Liquidos y Electrolitos en Cirugia

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  • LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIADr. Ernesto Lopez CoreaHospital Militar Dr. ADB

  • Anatomia de los lquidos corporales.

  • Lquido Intracelular (LIC).Sus principales electrlitos son el Potasio, magnesio y aniones (Fosfato, sulfato y protenas).Cationes: Potasio principalmente (150 meq/L) y magnesio.Aniones principales: Fosfato, sulfato y protenas.

  • Lquido Extracelular (LEC).Se encuentran los iones y nutrientes para mantener la vida celular.Conocido tambin como Medio Interno.Contiene grandes cantidades de iones: sodio, cloro y bicarbonato.Nutrientes: Oxgeno, glucosa, cidos grasos y aminocidos.Cationes: Sodio 130-150 meq/L (principal).Aniones: Cloruro y bicarbonato.

  • Lquido extracelularLas diferencias leves en la composicin inica del plasma y del lquido intersticial se derivan principalmente de la concentracin de protenas (aniones orgnicos), ms alta en el plasma

  • Agua transcelular El volumen total 1 a 2% del LEC.Rodeada por membrana epitelial cuyo volumen y composicin estn determinados por la actividad celular de la membrana.LCR, Oculares, auditivos, sinovial, orina en tubos colectores, conductos glandulares, TD, peritonela y pericardico.

  • Presin Osmtica.Moles o milimoles.Equivalentes o miliequivalentes.Osmoles o miliosmoles.

    Un Mol de una sustancia es el peso molecular de esta expresado en g., el milimol es expresado en mg.Un Equivalente es el peso atmico de una sustancia expresado en gramos, dividido entre su valencia; el miliequivalente es el expresado el miligramos.

  • Osmolalidad.Fuerza ejercida por el nmero de solutos por unidad de volumen en el LEC.Determinada por las concentraciones de:- Sodio (principal).- Glucosa.- Urea.Tonicidad: Osmolalidad efectiva (280-290 mosm/L), determinada por las concentraciones de Na.

  • Generalidades de los fluidos.1. Requerimientos diarios de:Agua: 30 a 35 ml/Kg (2000-2500 cc).Sodio y potasio: 1 mEq/Kg.Cloruro: 1.5 mEq/Kg.2. Prdidas normales diarias de agua:Orina: 1200 a 1500 cc (25-30 ml/Kg).Piel: 200 a 400 cc.Respiratorias: 500 a 700 ml.Heces: 100 a 200 ml.3. Pdidas normales de electrlitos:Sodio y potasio: 100 mEqCloruro: 150 mEq.

  • Prdidas insensibles: piel 75%, respiratoria 25% = 600 a 900 ml en 24 hras

    PI = 10 a 12 ml x Kg de peso en 24 hras.

    500 ml x mt

  • Principales soluciones IV.Solucin Salina Normal (SSN 0.9%):154 mEq de Na y Cl.Solucin Salina Medio Normal (SS1/2N 0.45%) 77:77 mEq de Na y Cl.Lactato de Ringer (LR):130 mEq de Na.110 de Cl.28 de lactato.4 de potasio.3 de calcio.Dw 5% + NaCl 0.45%:50 g/L de glucosa.77 meq de NaCl.

  • Clasificacin de las alteraciones de los lquidos corporales.1. Trastornos del volumen:Dficit de volumen (hipovolemia).Exceso de volumen (hipervolemia)2. Trastornos de la concentracin:Hiponatremia.Hipernatremia.3. Cambios en la composicin:Trastornos del equilibrio cido base.Trastornos de potasio, magnesio y calcio.

  • Dficit de volumen (hipovolemia):Trastorno ms frecuente en ciruga.Producto de la prdida de agua y electrlitos en proporciones similares al LEC.Causas:Renales: Diurticos, dficit de aldosterona, nefropatias, diuresis osmtica.Gastrointestinales: vmito, diarrea, aspiracin gstrica y drenaje por fstulas.Secuestro de lquidp en tercer espacio: lesiones e infecciones de tejidos blandos, patologas inflamatorias intraabdominales y retroperitoneales, peritonitis, obstruccin intestinal y quemaduras

  • III espacio:Se encuentra entre las celulas, para distinguirlo de el intracelular y el intravascular.

  • Manifestaciones clnicas:Dependiente de la intensidad.Pueden ser del:SNC.Gastrointestinales.Cardiovasculares.Tejidos.Metablicos.

  • Diagnstico.Clnica y examen fsico.Oliguria prerrenal o renal.Na en orina:< 20 mEq/L no renal.> 20 mEq/L renal.Indice de insuficiencia renal: 1.5 renal.Excreccin fraccionada de Na (FENa):1.5 renal.

  • Exceso de volumen.Iatrognico.Secundario a insuficiencia renal.Hay aumento tanto del volumen intersticial como del plasmtico.Manifestaciones clnicas secundarias a sobrecarga circulatoria o de volumen, principalmente gastrointestinales, cardiovasculares y tisularesDiagnstico clnico, Historia Clx. Y examen fsico.Tratamiento:Restriccin en la ingesta de lquidos y alimentos.Tratar enfermedad de base.Diurticos (furosamide).

  • Cambios en la concentracin.Producto de cambios en la osmolalidad de un compartimientoParmetro utilizado: Sodio.

    Hiponatremia:Na plasmtico menor de 130 meq/LHiponatremia sintomtica: Na < 120 meq/LLeve: Na < 130 meq/LModerada: 120-125 meq/LSevera: < 120 meq/LExiste expansin del LIC a expensas de una disminucin en la tonicidad del LEC.

  • Hiponatremia.Clnica:Caracterizada por signos del SNC de hipertensin intracraneal y datos tisulares de exceso de agua intracelular.Mayora asintomticos, mientras sodio no sea menor a 120 meq/lManifestaciones:SNC.Cardiovasculares.Tisulares.Renales.

  • Hipernatremia.Causa ms frecuente de hipertonicidad.Ocurre cuando se experimenta un perodo sostenido de equilibrio negativo neto de agua.Manifestaciones del SNC, cardiovasculares, tisulares, renales y metablicas.Unica alteracin carcterizada por mucosas secas y pegajosas.Aumento importante de temperatura corporal (puede ser letal).

  • Composicin de las secreciones gastrointestinales.

    VOLUMEN

    Ml/24 h

    SODIO

    mEq/L

    POTASIO

    mEq/L

    CLORO

    mEq/L

    HCO3

    mEq/L

    SALIVAL

    1500

    10

    26

    10

    30

    GASTRICAS

    1500

    60

    10

    130

    ---------------

    DUODENAL

    1000

    140

    5

    80

    --------------

    ILIALES

    3000

    140

    5

    104

    30

    COLON

    ---------------

    60

    30

    40

    ---------------

    PANCREAS

    800

    140

    5

    75

    115

    BILIARES

    800

    145

    5

    100

    35

  • Cambios en la composicin.Potasio:Ingesta diaria: 50-100 meq/L.98% intracelular (150 meq/L).2% extracelular (3.5-5 meq/L).Distribucin depende de:Bomba Na-K ATPasa.Ph (alcalsis o acidsis).Lesiones graves o estrs quirrgico.Funcin renal.

  • Hipercaliemia.Potasio srico > 5 meq/L.Leve: 5.0 - 6.5 meq/L.Moderada: 6.5 8 meq/L.Severa: > 8 meq/L.Valores > a 6.5 meq/L considerados crticos. Causas:Insuficiencia renal.Iatrognica.Transfusiones sanguneas.Diurticos.Destruccin tisular.Acidsis.Hipoglucemia.Estrs

  • Hipercaliemia.Mx. Clx:Alt. Neurolgicas: hiporreflexia, debilidad, hipotona muscular, parestesia, estupor.Trastornos digestivos: nuseas, vmitos, clicos y diarrea.Cardiovasculares: arritmias, bloqueo cardiaco y paro.ECG: Ondas T altas (pico) y acuminadas, prolongacin del QRS, depresin del segmento ST, PR prolongado, bradicardia, fibrilacin ventricular.

  • Hipercaliemia.Tratamiento:Reducir cifra srica de potasio.Suprimir aporte exgeno.Corregir causa subyacente.

    Gluconato de calcio al 10% IV + ECG.Bicarbonato de sodio al 8.4%Solucin polarizante (glucosa + insulina)Sulfonato de poliestireno sdico.Furosemide.Dilisis peritoneal y hemodilisis.

  • Hipocaliemia.Potasio < 3.5 meq/L.Trastorno ms frecuentes en px. Operados.Causas:Aumento de prdidas extrarrenales.Aumento de prdidas renales.Lquidos parenterales sin potasio (dilucin del LEC).Alcalosis.

  • Hipocaliemia.Signos y sntomas:Debilidad.Tetania.Parlisis flccida.Reflejos OTD disminudos o desaparecidos.Ileo paraltco.ECG: Ondas T aplanadas, ondas U, depresin segmento ST.

  • Hipocaliemia.Tratamiento:Administracin de KCl IV PO.KCl IV:No ms de 40 meq en 1 L de lquido.Ritmo de administracin:10 meq/hora en vena perifrica.20 meq/hora (mximo) en vena central.

  • Anomalas del calcio.1000-1200 g de Ca en el organimos.Ingesta diaria normal: 1-3 g.Valor srico normal: 8.5-10.5 mg/dl.50% unido a una protena (albmina).5% unido a fosfatos y citratos.45% es Ca ionizado.Cambios segn Ph.Determinacin del nivel de Ca en caso deHipoalbuminemia:(4 nivel de albumina) 0.8, agregar resultado al nivel de Ca

  • Hipocalcemia.Ca < 8.5 mg/dl.Causas:Pancreatitis aguda.Infecciones.IRA, IRC.Fstula pancretica y de intestino delgado.Hipoparatiroidismo.Sndrome de intestino corto.Rabdomilisis.Hipomagnesemia

  • Hipocalcemia.Mx. Clx:Adormecimiento y hormigueo alrededor de la boca y punta de los dedos de extremidades.Hiperreflexia, tetania, Sg. De Chvostek y Trousseaus positivos; calambres, clicos.ECG: Intervalo QT y ST prolongados.Tratamiento:Agudo: Gluconato o cloruro de calcio IV.Crnico: Calcio PO, vitamina D.

  • Hipercalcemia.Ca > de 11 mg/dl.Causas:Hiperparatiroidismo.Cncer con metstasis en hueso.Suplemento de Ca IV.Iatrognica (diurticos).Enfermedad de Addison, acromegalia.Sndrome de Zollinger-Ellison.Exceso de vitamina A y D.

  • Hipercalcemia.Mx. Clx:Imprecisos.Polidpsia, poliuria, constipacin, fatiga, astenia, anorexia, nuseas, vmitos.Cifra crtica de calcio: > 16 mg/dl.Dficit volumtrico extracelular.Tratamiento:Agudo: Expansin volumtrica con SSN y Furosemida IV.Otros: Fosfatos inorgnicos PO IV.Fsforo IV: admon. Lento, en 12 hrs. ID por 2-3 d.Corticoesteroides.Plicamicina (cititxico).

  • Anomalas del magnesio.Valor normal: 1.5-2.5 meq/L50% en hueso.Ion de predominio intracelular.Ingesta diaria normal: 20 meq/L (240 mg/d).Fundamental en funcionamiento enzimtico.

  • Hipomagnesemia.Mg < 1.5 meq/L.Causas:Nutricin parenteral total.Inanicin.Sd. de malabsorcin.Prdidas digestivas crnicas.Mx. Clx:Hiperreflexia.Asterixis, tetania.Sg. Chvostek (+).Delirio y convulsiones.Diagnstico:Clnico.

  • Hipomagnesemia.Tratamiento:Sulfato o cloruro de magnesio parenteral POSulf. de magnesio IV IM

    Efectos indeseables del medicamento:

    Cloruro o gluconato de CaNo administrar Mg en pacientes oligricos o con grave dficit de volumen

  • Hipermagnesemia.Mg > 2.5 meq/LPoco frecuenteCausas:IR grave, aguda o crnicaQuemadurasTraumatismosIntervenciones qx. de gran magnitud

  • Hipermagnesemia.Mx. Clx:Letargo, debilidadHiporreflexia progresivaECG: Similar a hipocaliemia (Onda T elevada, prolongacin del intervalo PR, ensanchamiento de QRS)Etapa tarda: Somnolencia, coma, parlisis muscular y muerte

  • Hipermagnesemia.Tratamiento:Reducir el Mg sricoEvitar posible acidsisCorregir dficit del LECSuspender ingreso exgeno de MgGluconato o cloruro de Ca (5-10 meq)Dilisis

  • Intercambio Hdrico.

    Sheet1

    Volumen diario

    promedio (ml)

    Ganancia de H2O:

    Sensible

    Liquidos bucales800-1500

    Alimentos slidos500-700

    Insensible

    Agua de oxidacin250

    Agua de soluciones0

    TOTAL1500-2500

    Prdida de H2O:

    Sensible

    Orina800-1500

    Heces0-250

    Insensible

    Pulmones y piel600-900

    TOTAL1400-2650

    Sheet2

    Sheet3

  • Agua endgena:Procede de la oxidacin de las sustancias del metabolismo Celular (hidrato de carbono y protenas, en solucin acuosa dentrode la clula)Representa unos 300 ml en 24 hrs.

  • Soluciones parenterales.Ringer LactatoClNa al 0.9% (SSN)ClNa al 5%Glucosa al 3% con NaCl al 0.45%

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