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Y0070_NA029587_WCM_FOR_SPA_FINAL_05 CMS Approved 07202015 EC6V05FOR73767S_0716 ©WellCare 2016 NA_07_16 Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Esta lista de medicamentos fue actualizada el 07/01/2016. Para la información más reciente o cualquier pregunta, por favor comuníquese con Easy Choice al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista o visite www.easychoicehealthplan.com. Archivo de la lista de medicamentos aprobada por HPMS ID de la presentación: 16186 Número de la versión: 12 LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 2016 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE EASY CHOICE HEALTH PLAN Easy Choice Best Plan (HMO) Easy Choice Value Plan (HMO) H5087-011, H5087-012, H5087-014, H5087-016 H5087-010

Lista ampLia de medicamentos paRa 2016€¦ · Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | I EC6V05FOR73767S_0716 Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado

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Y0070_NA029587_WCM_FOR_SPA_FINAL_05 CMS Approved 07202015 EC6V05FOR73767S_0716©WellCare 2016 NA_07_16

Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan.

Esta lista de medicamentos fue actualizada el 07/01/2016. Para la información más reciente o cualquier pregunta, por favor comuníquese con Easy Choice al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista o visite www.easychoicehealthplan.com.

Archivo de la lista de medicamentos

aprobada por HPMS ID de la presentación: 16186

Número de la versión: 12

Lista ampLia de medicamentos paRa 2016

(Lista de medicamentos cubieRtos)pLanes de medicaRe adVantaGe

easY cHoice HeaLtH pLanEasy Choice Best Plan (HMO)

Easy Choice Value Plan (HMO)H5087-011, H5087-012,H5087-014, H5087-016

H5087-010

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California: Easy Choice Best Plan (HMO)Easy Choice Value Plan (HMO) ............................................. 1-866-999-3945

El horario de atención es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de

lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., o visítenos en cualquier momento en www.easychoicehealthplan.com.

Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) ....................1-800-581-9952 (Las 24 horas, los 7 días de la semana)

TTY para todos los anteriores................................................................................................1-800-735-2929

¡siempre estamos a solo una llamada de distancia! Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame al

1-866-999-3945, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana.

Si usted ya es un miembro, llame al número de su estado/plan que se lista a continuación.

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Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | I EC6V05FOR73767S_0716

Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos se refiere a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa Easy Choice. Cuando se refiere al “plan” o a “nuestro plan”, significa Easy Choice para 2016.

Este documento incluye una lista de los medicamentos de nuestro plan vigente desde el 07/01/2016. Para obtener una lista de medicamentos actualizada, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización de la lista, se indica en las cubiertas frontal y posterior.

En general, usted debe usar farmacias de la red para obtener sus beneficios de medicamentos con receta. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2017 y ocasionalmente durante el año.

¿Qué es La Lista ampLia de medicamentos de easY cHoice best (Hmo) Y easY cHoice VaLue (Hmo)?Una lista de medicamentos es un listado de medicamentos cubiertos seleccionados por Easy Choice en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud. La lista contiene los medicamentos con receta que consideramos que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Easy Choice cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista siempre que:

1. el medicamento sea médicamente necesario,2. la receta sea dispensada en una farmacia de la red de Easy Choice, y 3. se sigan otras reglas del plan.

Para más información sobre cómo obtener sus recetas, por favor consulte su Evidencia de Cobertura.

¿puede cambiaR La Lista de medicamentos?En general, si usted está tomando un medicamento de nuestra lista de medicamentos para 2016 que estaba cubierto a principio del año, no suspenderemos ni reduciremos su cobertura durante el año de cobertura 2016. Sin embargo, hay algunas situaciones en las que podemos suspender o reducir la cobertura. Estas son:

• cuando se encuentra disponible un nuevo medicamento genérico menos costoso, o • cuando se publica nueva información adversa acerca de la seguridad o la efectividad

de un medicamento.

Otros tipos de cambios en la lista, tales como eliminar un medicamento de la misma, no afectarán a los miembros que actualmente lo estén tomando. Para esos miembros, el medicamento continuará estando disponible al mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted pueda continuar recibiendo durante el resto del año de cobertura los medicamentos de la lista que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan. Las únicas excepciones son los casos en que usted puede ahorrar más dinero o en que podemos garantizar su seguridad.

Cuando introducimos ciertos cambios en nuestra lista de medicamentos, debemos notificar a los miembros que se verán afectados por ellos. Esto incluye si nosotros:

• eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos;• agregamos restricciones a un medicamento, como autorización previa, límites de cantidad y/o

terapia escalonada; • cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto.

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Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | II

Si hacemos alguno de estos cambios, debemos notificar a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia. También notificaremos al miembro en el momento en que él o ella solicite una renovación del medicamento. En ese caso, el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días.

Si la Administración de Medicamentos y Alimentos anuncia que uno de los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si un fabricante lo retira del mercado, lo eliminaremos de la lista de manera inmediata y notificaremos a los miembros que estén utilizándolo.

La lista de medicamentos adjunta tiene vigencia a partir del 07/01/2016. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Easy Choice, por favor visite nuestro sitio web en www.easychoicehealthplan.com o llame a Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos.

Nuestra lista amplia de medicamentos impresa será actualizada todos los meses. Por favor comuníquese con Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web en www.easychoicehealthplan.com para más información.

¿cómo utiLizo La Lista de medicamentos? Existen dos maneras para buscar su medicamento en la lista:

Condición médicaLa lista de medicamentos comienza en la página 1. Los medicamentos en esta lista están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una condición cardíaca están incluidos en la categoría “Agentes cardiovasculares”. Si usted sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego, busque el medicamento en dicha categoría.

Listado por orden alfabéticoSi no está seguro en qué categoría buscar el medicamento, búsquelo en el índice que comienza en la página 121. El índice provee una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos están enumerados en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Junto al medicamento verá el número de página donde podrá encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página indicada en el índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son Los medicamentos GenéRicos?Easy Choice cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA por contener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿HaY aLGuna RestRicción en mi cobeRtuRa?Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o limitaciones adicionales. Estos requisitos y limitaciones pueden incluir:

• Autorización previa: Easy Choice requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener aprobación de nosotros antes de obtener sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.

• Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, Easy Choice provee 18 tabletas para 30 días por receta para rizatriptan de 5 mg. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses.

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Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | III

• Terapia escalonada: En algunos casos, Easy Choice requiere que usted pruebe primero determinados medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para tratar esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B pueden tratar su condición médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe antes el medicamento A. Si el medicamento. A no es adecuado para usted, cubriremos entonces el medicamento B.

Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o limitaciones adicionales consultando la lista de medicamentos que comienza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a los medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web en www.easychoicehealthplan.com. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización de la lista, se indica en las cubiertas frontal y posterior.Usted puede solicitar a Easy Choice que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedirle una lista de otros medicamentos similares que permitan tratar su condición de salud. Vea la sección “¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de Easy Choice?” en la página III para información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mi medicamento no está incLuido en La Lista?Si su medicamento no está incluido en esta lista (lista de medicamentos cubiertos), comuníquese primero con Servicio al Cliente y pregunte si su medicamento está cubierto. Puede comunicarse con Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos.Si se entera de que Easy Choice no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones:

• Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por Easy Choice. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Easy Choice.

• Puede solicitar a Easy Choice que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea más abajo información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué Vacunas cubRimos?Su beneficio de recetas puede cubrir muchas vacunas. Para detalles, consulte la sección Agentes inmunológicos. El costo de las vacunas varía en función del centro donde usted las recibe. Para una mejor cobertura, utilice una farmacia de la red.

Todas las vacunas disponibles en el mercado están cubiertas por la Parte D, a excepción de aquellas que están cubiertas por la Parte B de Medicare, como las vacunas contra la influenza o neumocócica.

¿cómo soLicito una excepción a La Lista de medicamentos de easY cHoice best (Hmo) Y easY cHoice VaLue (Hmo)?Puede solicitar a Easy Choice que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones a la lista de medicamentos que nos puede solicitar.Excepción a la decisión sobre cobertura inicialPuede solicitarnos la cobertura de un medicamento, aun si no está incluido en nuestra lista de medicamentos. Si su solicitud es aprobada, el medicamento quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.

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Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | IV

Excepción a la restricción de usoPuede solicitarnos exceptuar las restricciones o limitaciones de cobertura sobre el medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, la cantidad del medicamento que cubrimos es limitada. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que renunciemos a ese límite y cubramos más.

Excepción a la asignación de nivelUsted puede pedirnos que cubramos un medicamento de la lista a un nivel de costo compartido más bajo si el medicamento no está en el nivel de medicamentos genéricos preferidos, medicamentos de marca preferidos o medicamentos específicos. Si es aprobado, esto reducirá el monto que usted debe pagar por su medicamento.

Por lo general, Easy Choice solo aprobará su solicitud de excepción si:

• los medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos del plan no serían tan efectivos para tratar su condición;

• el medicamento de costo compartido más bajo no sería tan efectivo para tratar su condición;

• las restricciones de uso adicionales no serían tan efectivas para tratar su condición y/o;

• los medicamentos alternativos le provocarían efectos médicos adversos.

Debe comunicarse con nosotros para solicitar una excepción a la lista de medicamentos para una decisión de cobertura inicial, para una asignación de nivel o para una restricción de uso. Cuando solicite alguna de estas excepciones, deberá presentar una declaración de la persona que expide la receta o el médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de respaldo del médico que expide la receta. Puede solicitar una excepción abreviada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría resultar seriamente perjudicada por esperar una decisión hasta 72 horas. Si su solicitud para una revisión rápida es otorgada, debemos comunicarle nuestra decisión no más de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de la persona o del médico que expide la receta.

¿Qué debo HaceR antes de HabLaR con mi médico aceRca de cambiaR mis medicamentos o soLicitaR una excepción?Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra lista. O puede estar tomando un medicamento que esté en nuestra lista, pero su posibilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nosotros antes de obtener su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestra lista o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) cuando usted vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aun si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días.

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Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | V

Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición para 93 días de conformidad con las instrucciones de entrega (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos por los primeros 93 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra lista o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han transcurrido los primeros 93 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) mientras trata de obtener una excepción a la lista.

Si usted experimenta un cambio en el nivel de cuidado (por ejemplo, si está siendo dado de alta de un establecimiento de cuidado a largo plazo o ingresa a dicho establecimiento), su médico o farmacia pueden llamar a nuestro Centro de Servicio a Proveedores y solicitar una anulación por única vez. Esta anulación por única vez corresponderá a un suministro para hasta 31 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días).

paRa más infoRmaciónPara más detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de Easy Choice, por favor consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene preguntas sobre Easy Choice, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos la lista de medicamentos por última vez, se encuentra en las cubiertas interiores anterior y posterior de este documento. O visite www.easychoicehealthplan.com.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite www.medicare.gov.

Lista de medicamentos de easY cHoiceLa lista amplia de medicamentos que comienza en la página 1 provee información acerca de la cobertura sobre los medicamentos cubiertos por Easy Choice. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, diríjase al índice que comienza en la página 121.

La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se muestran en MAYÚSCULA (por ejemplo, COUMADIN) y los medicamentos genéricos se muestran en letra cursiva minúscula (por ejemplo, simvastatin).

La información en la columna de Requisitos/Limitaciones indica si Easy Choice tiene requisitos especiales de cobertura para su medicamento.

• GC significa intervalo sin cobertura: Proveemos cobertura adicional de este medicamento con receta durante el intervalo sin cobertura. Para más información sobre esta cobertura, por favor consulte su Evidencia de Cobertura

• NM significa que el medicamento no está disponible mediante su beneficio mensual de servicio por correo. Esto se indica en la columna de Requisitos/Límites de su lista de medicamentos. Por medio del servicio por correo, es posible que pueda recibir un suministro de la mayoría de los medicamentos en la lista de medicamentos para más de 1 mes a un costo compartido reducido. Para más información, por favor vea el Capítulo 5 de su Evidencia de Cobertura.**

• PA significa autorización previa: Para detalles, por favor vea la página II.

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Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | VI

• B/D significa cubierto por la Parte B o D de Medicare: Este medicamento puede ser elegible para el pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) tiene la obligación de obtener una autorización previa de Easy Choice para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de obtener la receta correspondiente. Sin una aprobación previa, es posible que Easy Choice no cubra este medicamento.

• QL significa límites de cantidad: Para detalles, por favor vea la página II.• LA significa un medicamento de acceso limitado. Este medicamento es posible que se encuentre

disponible en otras farmacias determinadas. Para más información, por favor consulte la sección de Farmacia de Medicamentos Específicos de su Directorio de Farmacias o comuníquese con Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos.

• ST significa terapia escalonada: Para detalles, por favor vea la página III.• ^ = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días.

** Usted tiene la opción de inscribirse para la entrega automática del servicio por correo. Usted puede solicitar que se le envíen sus medicamentos con receta a su domicilio a través de nuestro programa de entrega del servicio por correo de la red. Recibirá sus medicamentos con receta dentro de los 7 a 10 días hábiles a partir del momento en que la farmacia de servicio por correo recibe su pedido. Si usted no recibe sus medicamentos con receta dentro de este plazo, por favor comuníquese con nosotros llamando al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de este formulario o visite wwww.easychoicehealthplan.com.

montos de copaGo/coseGuRo coRRespondientes aL niVeL deL medicamentoLa lista de medicamentos de Easy Choice está dividida en cinco niveles.

• Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos – Medicamentos que están disponibles al costo compartido más bajo para este plan.

• Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos – Medicamentos que Easy Choice le ofrece a un costo más alto que los medicamentos genéricos preferidos.

• Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos – Medicamentos que Easy Choice puede ofrecerle a un menor costo que los medicamentos de marca no preferidos.

• Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos – Medicamentos que Easy Choice le ofrece a un costo más alto que los medicamentos de marca preferidos.

• Nivel 5: Medicamentos específicos – Algunos medicamentos inyectables y otros medicamentos de alto costo. ^ Indica que el medicamento específico está disponible solo para un suministro de hasta 30 días.

Los medicamentos de marca pueden estar disponibles en los Niveles 3, 4 y 5. Los medicamentos genéricos están disponibles en todos los niveles.Consulte su Evidencia de Cobertura o su Resumen de Beneficios para obtener los montos aplicables de copagos/coseguro y deducible.

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Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | VII

Nivel del medicamento

Códigos de requisitos/limitaciones:GC = Intervalo sin coberturaLA = Acceso limitadoNM = No disponible para servicio

por correoPA = Autorización previaB/D = Cubierto por la Parte B o D de

MedicareQL = Límites de cantidad

ST = Terapia escalonada

^ = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días

cómo LeeR La Lista de medicamentos:

Encuentre su

medicamento

rápidamente en el

índice en la parte

posterior de este libro.

Clase terapéutica

Nombre del medicamento Requisitos/LimitacionesNivel del med.

Categoría terapéuticaSISTEMA NERVIOSO CENTRALANTICONVULSIVOS

Nombre del medicamentoMAYÚSCULA = Medicamentos de marca

cursiva minúscula = Medicamentos genéricos

BANZEL, TABLETA, 200 MG 4 PABANZEL, TABLETA, 400 MG 5^ PAcarbamazepine sr, cápsula 12 h, 100 mg 4carbamazepine sr, cápsula 12 h, 200 mg 4

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1

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

ANALGÉSICOS

GOTA

allopurinol, tableta oral, 100 mg, 300 mg 1 GC

ALOPRIM, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG 4

colchicine-probenecid, tableta oral, 0.5-500 mg 2

COLCRYS, TABLETA ORAL, 0.6 MG 3 QL (120 por cada 30 días)

probenecid, tableta oral, 500 mg 2

ULORIC, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG 3 ST

VARIOS

diclofenac-misoprostol, tableta oral de liberación retardada, 50-0.2 mg, 75-0.2 mg 2

DUEXIS, TABLETA ORAL, 800-26.6 MG 5^

VIMOVO, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 375-20 MG, 500-20 MG 5^

NSAIDS

celecoxib, cápsula oral, 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg 2

diclofenac potassium, tableta oral, 50 mg 2

diclofenac sodium er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 100 mg 2

diclofenac sodium, tableta oral de liberación retardada, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2

diflunisal, tableta oral, 500 mg 2

etodolac er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 400 mg, 500 mg, 600 mg 2

etodolac, cápsula oral, 200 mg, 300 mg 2

etodolac, tableta oral, 400 mg, 500 mg 2

fenoprofen calcium, cápsula oral, 400 mg 2

fenoprofen calcium, tableta oral, 600 mg 2

flurbiprofen, tableta oral, 100 mg, 50 mg 2

ibuprofen, suspensión oral, 100 mg/5 ml 2

ibuprofen, tableta oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 GC

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2

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

ketoprofen er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 200 mg 2

ketoprofen, cápsula oral, 50 mg, 75 mg 2

mefenamic acid, cápsula oral, 250 mg 2

meloxicam, suspensión oral, 7.5 mg/5 ml 2

meloxicam, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg 1 GC

nabumetone, tableta oral, 500 mg, 750 mg 2

NAPRELAN, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 375 MG, 750 MG 5^

naproxen dr, tableta oral de liberación retardada, 375 mg, 500 mg 1 GC

naproxen, suspensión oral, 125 mg/5 ml 2

naproxen, tableta oral, 250 mg, 375 mg, 500 mg 1 GC

NAPROXEN SODIUM ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 375 MG, 500 MG 5^

naproxen sodium, tableta oral, 275 mg, 550 mg 1 GC

oxaprozin, tableta oral, 600 mg 2

piroxicam, cápsula oral, 10 mg, 20 mg 2

sulindac, tableta oral, 150 mg, 200 mg 1 GC

tolmetin sodium, cápsula oral, 400 mg 2

tolmetin sodium, tableta oral, 200 mg, 600 mg 2

VIVLODEX, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 5 MG 4

ZIPSOR, CÁPSULA ORAL, 25 MG 4

ZORVOLEX, CÁPSULA ORAL, 18 MG, 35 MG 4

ANALGÉSICOS OPIOIDES, CIIABSTRAL, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 100 MCG, 200 MCG, 300 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 5^ PA; QL (120 por cada 30 días)

codeine sulfate, tableta oral, 15 mg 2 QL (720 por cada 30 días)

codeine sulfate, tableta oral, 30 mg 2 QL (360 por cada 30 días)

codeine sulfate, tableta oral, 60 mg 2 QL (180 por cada 30 días)

DILAUDID-HP, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 250 MG 4 B/D

duramorph, solución inyectable, 0.5 mg/ml, 1 mg/ml 2 B/D

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3

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

EMBEDA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 100-4 MG, 20-0.8 MG, 30-1.2 MG, 50-2 MG, 60-2.4 MG, 80-3.2 MG

4 QL (60 por cada 30 días)

endocet, tableta oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 2 QL (360 por cada 30 días)

fentanyl citrate, piruleta bucal, 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg 5^ PA; QL (120 por cada 30 días)

fentanyl, parche transdérmico 72 h, 100 mcg/h, 12 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h 2 QL (10 por cada 30 días)

FENTORA, TABLETA BUCAL, 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 5^ PA; QL (120 por cada 30 días)

hydrocodone-acetaminophen, solución oral, 7.5-325 mg/15 ml 2 QL (5400 ML por 30 días)

hydrocodone-acetaminophen, tableta oral, 10-300 mg, 5-300 mg, 7.5-300 mg 2 QL (400 por cada 30 días)

hydrocodone-acetaminophen, tableta oral, 10-325 mg, 2.5 -325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 2 QL (360 por cada 30 días)

hydrocodone-ibuprofen, tableta oral, 10-200 mg, 2.5-200 mg, 5-200 mg, 7.5-200 mg 2 QL (150 por cada 30 días)

hydromorphone hcl er, para uso oral, 12 mg, 8 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

hydromorphone hcl er, para uso oral, 16 mg 5^ QL (60 por cada 30 días)

HYDROMORPHONE HCL ER, PARA USO ORAL, 32 MG 5^ QL (60 por cada 30 días)

hydromorphone hcl, solución inyectable, 1 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml 2 B/D

hydromorphone hcl, líquido† para uso oral, 1 mg/ml 2

hydromorphone hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg, 8 mg 2 QL (270 por cada 30 días)

hydromorphone hcl pf, solución inyectable, 500 mg/50 ml 2 B/D

HYSINGLA ER, PARA USO ORAL, 100 MG, 120 MG, 80 MG 5^ QL (30 por cada 30 días)

HYSINGLA ER, PARA USO ORAL, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

ibudone, tableta oral, 10-200 mg, 5-200 mg 2 QL (150 por cada 30 días)

INFUMORPH 200, SOLUCIÓN INYECTABLE, 200 MG/20 ML (10 MG/ML) 4 B/D

INFUMORPH 500, SOLUCIÓN INYECTABLE, 500 MG/20 ML (25 MG/ML) 4 B/D

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4

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

KADIAN, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 200 MG, 40 MG 5^ QL (60 por cada 30 días)

LAZANDA, SOLUCIÓN NASAL, 100 MCG/ACT, 400 MCG/ACT 5^ PA; QL (30 por cada 30 días)

levorphanol tartrate, tableta oral, 2 mg 2 QL (180 por cada 30 días)

lorcet hd, tableta oral, 10-325 mg 2 QL (360 por cada 30 días)

lorcet, tableta oral, 5-325 mg 2 QL (360 por cada 30 días)

lorcet plus, tableta oral, 7.5-325 mg 2 QL (360 por cada 30 días)

lortab, tableta oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 2 QL (360 por cada 30 días)

METHADONE HCL, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10 MG/ML 4

methadone hcl intensol, concentrado para administración oral, 10 mg/ml 2 QL (120 ML por 30 días)

methadone hcl, solución oral, 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml 2 QL (600 ML por 30 días)

methadone hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 2 QL (240 por cada 30 días)

morphine sulfate, solución oral (concentrada), 100 mg/5 ml, 20 mg/ml 2

morphine sulfate, solución inyectable sin conservantes (pf), 0.5 mg/ml, 1 mg/ml 2 B/D

morphine sulfate, solución intravenosa* sin conservantes (pf), 10 mg/ml, 15 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml 2 B/D

morphine sulfate er, perlas en cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg

2 QL (60 por cada 30 días)

morphine sulfate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

morphine sulfate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg, 80 mg 5^ QL (60 por cada 30 días)

morphine sulfate er, tableta oral de liberación prolongada*, 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

morphine sulfate er, tableta oral de liberación prolongada*, 200 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

morphine sulfate, solución intravenosa*, 1 mg/ml 2 B/D

morphine sulfate, solución oral, 10 mg/5 ml, 20 mg/5 ml 2

morphine sulfate, tableta oral, 15 mg, 30 mg 2 QL (180 por cada 30 días)

NUCYNTA ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 H*, 100 MG, 50 MG 4 QL (120 por cada 30 días)

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5

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

NUCYNTA ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 H*, 150 MG, 200 MG, 250 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

NUCYNTA, TABLETA ORAL, 100 MG 4 QL (180 por cada 30 días)

NUCYNTA, TABLETA ORAL, 50 MG 4 QL (360 por cada 30 días)

NUCYNTA, TABLETA ORAL, 75 MG 4 QL (240 por cada 30 días)

OPANA ER, PARA USO ORAL,10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 7.5 MG 3 QL (120 por cada 30 días)

oxycodone hcl, cápsula oral, 5 mg 2 QL (180 por cada 30 días)

oxycodone hcl, concentrado para administración oral, 100 mg/5 ml 2

oxycodone hcl, solución oral, 5 mg/5 ml 2

oxycodone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 2 QL (180 por cada 30 días)

oxycodone-acetaminophen, tableta oral, 10-325 mg, 2.5 -325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 2 QL (360 por cada 30 días)

oxycodone-aspirin, tableta oral, 4.8355-325 mg 2 QL (360 por cada 30 días)

oxycodone-ibuprofen, tableta oral, 5-400 mg 2 QL (28 por cada 30 días)

oxymorphone hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 2 QL (180 por cada 30 días)

reprexain, tableta oral, 10-200 mg 2 QL (150 por cada 30 días)

roxicet, solución oral, 5-325 mg/5 ml 3 QL (1800 ML por 30 días)

roxicet, tableta oral, 5-325 mg 2 QL (360 por cada 30 días)

SUBSYS, LÍQUIDO† SUBLINGUAL, 100 MCG, 1200 (600 X 2) MCG, 1600 (800 X 2) MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG

5^ PA; QL (120 por cada 30 días)

vicodin es, tableta oral, 7.5-300 mg 2 QL (400 por cada 30 días)

vicodin hp, tableta oral, 10-300 mg 2 QL (400 por cada 30 días)

vicodin, tableta oral, 5-300 mg 2 QL (400 por cada 30 días)

XARTEMIS XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 7.5-325 MG 4 QL (120 por cada 30 días)

xylon, tableta oral, 10-200 mg 2 QL (150 por cada 30 días)

zamicet, solución oral, 10-325 mg/15 ml 2 QL (5400 ML por 30 días)

ZOHYDRO ER, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG 4 QL (120 por cada 30 días)

ZOHYDRO ER, TABLETA ORAL, 30 MG, 40 MG, 50 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

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6

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

ANALGÉSICOS OPIOIDES

acetaminophen-codeine #2, tableta oral, 300-15 mg 2 QL (400 por cada 30 días)

acetaminophen-codeine #3, tableta oral, 300-30 mg 2 QL (400 por cada 30 días)

acetaminophen-codeine #4, tableta oral, 300-60 mg 2 QL (400 por cada 30 días)

acetaminophen-codeine, solución oral, 120-12 mg/5 ml 2 QL (5000 ML por 30 días)

apap-caff-dihydrocodeine, cápsula oral, 320.5-30-16 mg 2 QL (360 por cada 30 días)

aspirin-caff-dihydrocodeine, cápsula oral, 356.4-30-16 mg 2 QL (360 por cada 30 días)

BELBUCA, TIRA BUCAL, 150 MCG, 300 MCG, 450 MCG, 75 MCG 4 PA; QL (120 por cada 30 días)

BELBUCA, TIRA BUCAL, 600 MCG, 750 MCG, 900 MCG 4 PA; QL (60 por cada 30 días)

butorphanol tartrate, solución inyectable, 1 mg/ml, 2 mg/ml 2

butorphanol tartrate, solución nasal, 10 mg/ml 2 QL (10 ML por 30 días)

BUTRANS, PARCHE TRANSDÉRMICO SEMANAL, 10 MCG/H, 7.5 MCG/H 3 QL (8 por cada 28 días)

BUTRANS, PARCHE TRANSDÉRMICO SEMANAL, 15 MCG/H, 20 MCG/H 3 QL (4 por cada 28 días)

BUTRANS, PARCHE TRANSDÉRMICO SEMANAL, 5 MCG/H 3 QL (16 por cada 28 días)

capital/codeine, suspensión oral, 120-12 mg/5 ml 4 QL (5000 ML por 30 días)

CONZIP, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 100 MG 4 QL (90 por cada 30 días)

CONZIP, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 200 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

CONZIP, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 300 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

nalbuphine hcl, solución inyectable, 10 mg/ml, 20 mg/ml 2

tramadol hcl er (bifásico), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 100 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

tramadol hcl er (bifásico), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 200 mg, 300 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

tramadol hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

tramadol hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 200 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

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7

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

tramadol hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 300 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

tramadol hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 100 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

tramadol hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 200 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

tramadol hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 300 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

tramadol hcl, tableta oral, 50 mg 2 QL (240 por cada 30 días)

tramadol-acetaminophen, tableta oral, 37.5-325 mg 2 QL (240 por cada 30 días)

trezix, cápsula oral, 320.5-30-16 mg 4 QL (360 por cada 30 días)

ANESTÉSICOS

ANESTÉSICOS LOCALES

lidocaine hcl, solución inyectable sin conservantes (pf) 0.5 %, 1 %, 2 % 2 B/D

lidocaine hcl, solución inyectable sin conservantes (pf) 4 % 2

lidocaine hcl, solución inyectable 0.5 %, 1 %, 1.5 %, 2 % 2 B/D

ANTINFECCIOSOS

ANTIBACTERIANOS - VARIOS

amikacin sulfate, solución inyectable, 1 g/4 ml, 500 mg/2 ml 2

BETHKIS, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN POR NEBULIZADOR, 300 MG/4 ML 5^ B/D

gentamicin en saline, solución intravenosa* 0.8-0.9 mg/ml-%, 0.9-0.9 mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml-%, 1.2-0.9 mg/ml-%, 1.4-0.9 mg/ml-%, 1.6-0.9 mg/ml-%, 2-0.9 mg/ml-%

2

gentamicin sulfate, solución inyectable, 10 mg/ml, 40 mg/ml 2

gentamicin sulfate, solución intravenosa*, 10 mg/ml 2

neomycin sulfate, tableta oral, 500 mg 2

paromomycin sulfate, cápsula oral, 250 mg 2

streptomycin sulfate, solución intramuscular* reconstituida, 1 g 2

sulfadiazine, tableta oral, 500 mg 4

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8

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

TOBI PODHALER, CÁPSULA PARA INHALACIÓN, 28 MG 5^ PA; LA

tobramycin, solución para inhalación por nebulización, 300 mg/5 ml 5^ B/D

tobramycin sulfate, solución inyectable, 1.2 g/30 ml, 10 mg/ml, 2 g/50 ml, 80 mg/2 ml 2

tobramycin sulfate , solución inyectable reconstituida, 1.2 g 2

ANTIFÚNGICOS

ABELCET, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA*, 5 MG/ML 5^ B/D

AMBISOME, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG 5^ B/D

amphotericin b, solución inyectable reconstituida, 50 mg 2 B/D

CANCIDAS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG, 70 MG 5^

CRESEMBA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 372 MG 5^

CRESEMBA, CÁPSULA ORAL, 186 MG 5^

ERAXIS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 50 MG 5^

fluconazole en dextrose, solución intravenosa*, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml 2

fluconazole en sodium chloride, solución intravenosa*, 100-0.9 mg/50 ml-%, 200-0.9 mg/100 ml-%, 400-0.9 mg/200 ml-%

2

fluconazole, suspensión oral reconstituida, 10 mg/ml, 40 mg/ml 2

fluconazole, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg 2

flucytosine, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 5^

griseofulvin microsize, suspensión oral, 125 mg/5 ml 2

griseofulvin microsize, tableta oral, 500 mg 2

griseofulvin ultramicrosize, tableta oral, 125 mg, 250 mg 2

itraconazole, cápsula oral, 100 mg 2 PA

ketoconazole, tableta oral, 200 mg 2 PA

LAMISIL, PAQUETE ORAL, 125 MG, 187.5 MG 4

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9

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

MYCAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 50 MG 5^

NOXAFIL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 300 MG/16.7 ML 5^

NOXAFIL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML 5^

NOXAFIL, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 100 MG 5^

nystatin, tableta oral, 500000 unidades 2

ONMEL, TABLETA ORAL, 200 MG 5^ PA

SPORANOX, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML 5^

terbinafine hcl, tableta oral, 250 mg 1 GC; QL (90 por cada 365 días)

voriconazole, solución intravenosa* reconstituida, 200 mg 2

voriconazole, suspensión oral reconstituida, 40 mg/ml 5^

voriconazole, tableta oral, 200 mg, 50 mg 5^

ANTINFECCIOSOS - VARIOS

ALBENZA, TABLETA ORAL, 200 MG 4

ALINIA, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML 4

ALINIA, TABLETA ORAL, 500 MG 4

atovaquone, suspensión oral, 750 mg/5 ml 5^

AZACTAM EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 G 4

AZACTAM EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2 G 5^

aztreonam, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g 2

BILTRICIDE, TABLETA ORAL, 600 MG 3

CAYSTON, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 75 MG 5^ PA; LA

clindamycin hcl, cápsula oral, 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 GC

clindamycin palmitate hcl, solución oral reconstituida, 75 mg/5 ml 2

clindamycin phosphate en d5w, solución intravenosa*, 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml 2

clindamycin phosphate, solución inyectable, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 9 g/60 ml, 900 mg/6 ml, 9000 mg/60 ml 2

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10

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

clindamycin phosphate, solución intravenosa*, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml 2

colistimethate sodium, solución inyectable reconstituida, 150 mg 2

CUBICIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG 5^

DALVANCE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG 5^

dapsone, tableta oral, 100 mg, 25 mg 2

DARAPRIM, TABLETA ORAL, 25 MG 4

DORIBAX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 250 MG, 500 MG 4

imipenem-cilastatin, solución intravenosa* reconstituida, 250 mg, 500 mg 2

INVANZ, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 G 4

INVANZ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1 G 4

ivermectin, tableta oral, 3 mg 2

linezolid en sodium chloride, solución intravenosa*, 600-0.9 mg/300 ml-% 5^

linezolid, solución intravenosa*, 600 mg/300 ml 5^

LINEZOLID, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML 5^

LINEZOLID, TABLETA ORAL, 600 MG 5^

MACRODANTIN, CÁPSULA ORAL, 25 MG 4 PA

meropenem, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 500 mg 2

meropenem-sodium chloride, solución intravenosa* reconstituida 1 g/50 ml, 500 mg/50 ml 2

methenamine hippurate, tableta oral, 1 g 2

METRO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 500-0.74 MG/100 ML-% 3

metronidazole en nacl, solución intravenosa*, 500-0.79 mg/100 ml-% 2

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11

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

metronidazole, cápsula oral, 375 mg 2

metronidazole, tableta oral, 250 mg, 500 mg 1 GC

NEBUPENT, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 300 MG 4 B/D

nitrofurantoin macrocrystal, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

nitrofurantoin monohyd macro, cápsula oral, 100 mg 4 PA

nitrofurantoin, cápsula oral, 100 mg 4 PA

nitrofurantoin, suspensión oral, 25 mg/5 ml 2 PA

PENTAM, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 300 MG 4

polymyxin b sulfate, solución inyectable reconstituida, 500000 unidades 2

PRIMSOL, SOLUCIÓN ORAL, 50 MG/5 ML 4

SIVEXTRO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 200 MG 5^

SIVEXTRO, TABLETA ORAL, 200 MG 5^

sulfamethoxazole-tmp ds, tableta oral, 800-160 mg 1 GC

sulfamethoxazole-trimethoprim, solución intravenosa*, 400-80 mg/5 ml 2

sulfamethoxazole-trimethoprim, suspensión oral, 200-40 mg/5 ml 2

sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta oral, 400-80 mg 1 GC

sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta oral, 800-160 mg 1

SYNERCID, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 150-350 MG 5^

trimethoprim, tableta oral, 100 mg 1 GC

TYGACIL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG 5^

vancomycin hcl, solución intravenosa* reconstituida, 10 g, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg 2

vancomycin hcl, cápsula oral, 125 mg, 250 mg 5^

XIFAXAN, TABLETA ORAL, 200 MG 5^

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12

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

ZYVOX, TABLETA ORAL, 600 MG 5^

ANTIMALÁRICOS

atovaquone-proguanil hcl, tableta oral, 250-100 mg, 62.5 -25 mg 2

chloroquine phosphate, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2

COARTEM, TABLETA ORAL, 20-120 MG 4

mefloquine hcl, tableta oral, 250 mg 2

PRIMAQUINE PHOSPHATE, TABLETA ORAL, 26.3 MG 3

quinine sulfate, cápsula oral, 324 mg 2 PA

AGENTES ANTIRRETROVIRALES

abacavir sulfate, tableta oral, 300 mg 2

APTIVUS, CÁPSULA ORAL, 250 MG 5^

APTIVUS, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML 5^

CRIXIVAN, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 400 MG 4

didanosine, cápsula oral de liberación retardada, 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg 2

EDURANT, TABLETA ORAL, 25 MG 5^

EMTRIVA, CÁPSULA ORAL, 200 MG 3

EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML 3

FUZEON, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 90 MG 5^

INTELENCE, TABLETA ORAL, 100 MG, 200 MG 5^

INTELENCE, TABLETA ORAL, 25 MG 4

INVIRASE, CÁPSULA ORAL, 200 MG 5^

INVIRASE, TABLETA ORAL, 500 MG 5^

ISENTRESS, PAQUETE ORAL, 100 MG 3

ISENTRESS, TABLETA ORAL, 400 MG 5^

ISENTRESS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 100 MG 5^

ISENTRESS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 25 MG 3

lamivudine, solución oral, 10 mg/ml 2

lamivudine, tableta oral, 150 mg, 300 mg 2

LEXIVA, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML 4

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13

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

LEXIVA, TABLETA ORAL, 700 MG 5^

nevirapine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 100 mg, 400 mg 2

nevirapine, suspensión oral, 50 mg/5 ml 2

nevirapine, tableta oral, 200 mg 2

NORVIR, CÁPSULA ORAL, 100 MG 3

NORVIR, SOLUCIÓN ORAL, 80 MG/ML 3

NORVIR, TABLETA ORAL, 100 MG 3

PREZISTA, SUSPENSIÓN ORAL, 100 MG/ML 5^

PREZISTA, TABLETA ORAL, 150 MG, 75 MG 3

PREZISTA, TABLETA ORAL, 600 MG, 800 MG 5^

RESCRIPTOR, TABLETA ORAL, 100 MG, 200 MG 4

RETROVIR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/ML 3

REYATAZ, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 200 MG, 300 MG 5^

REYATAZ, PAQUETE ORAL, 50 MG 5^

SELZENTRY, TABLETA ORAL, 150 MG, 300 MG 5^

stavudine, cápsula oral, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2

stavudine, solución oral reconstituida, 1 mg/ml 2

SUSTIVA, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 50 MG 3

SUSTIVA, TABLETA ORAL, 600 MG 5^

TIVICAY, TABLETA ORAL, 50 MG 5^

TYBOST, TABLETA ORAL, 150 MG 3

VIDEX, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 2 G, 4 G 4

VIRACEPT, TABLETA ORAL, 250 MG, 625 MG 5^

VIRAMUNE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 100 MG 4

VIREAD, POLVO PARA USO ORAL, 40 MG/G 5^

VIREAD, TABLETA ORAL, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG 5^

VITEKTA, TABLETA ORAL, 150 MG, 85 MG 5^

ZIAGEN, SOLUCIÓN ORAL, 20 MG/ML 3

zidovudine, cápsula oral, 100 mg 2

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14

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

zidovudine, jarabe oral, 50 mg/5 ml 2

zidovudine, tableta oral, 300 mg 2

AGENTES DE COMBINACIÓN ANTIRRETROVIRALESabacavir-lamivudine-zidovudine, tableta oral, 300-150 -300 mg 5^

ATRIPLA, TABLETA ORAL, 600-200-300 MG 5^

COMPLERA, TABLETA ORAL, 200-25-300 MG 5^

DESCOVY, TABLETA ORAL, 200-25 MG 5^

EPZICOM, TABLETA ORAL, 600-300 MG 5^

EVOTAZ, TABLETA ORAL, 300-150 MG 5^

GENVOYA, TABLETA ORAL, 150-150-200-10 MG 5^

KALETRA, SOLUCIÓN ORAL, 400-100 MG/5 ML 5^

KALETRA, TABLETA ORAL, 100-25 MG 3

KALETRA, TABLETA ORAL, 200-50 MG 5^

lamivudine-zidovudine, tableta oral, 150-300 mg 5^

ODEFSEY, TABLETA ORAL, 200-25-25 MG 5^

PREZCOBIX, TABLETA ORAL, 800-150 MG 5^

STRIBILD, TABLETA ORAL, 150-150-200-300 MG 5^

TRIUMEQ, TABLETA ORAL, 600-50-300 MG 5^

TRUVADA, TABLETA ORAL, 200-300 MG 5^ QL (30 por cada 30 días)

AGENTES ANTITUBERCULOSOSCAPASTAT SULFATE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 G 4

cycloserine, cápsula oral, 250 mg 5^

ethambutol hcl, tableta oral, 100 mg, 400 mg 2

isoniazid, solución inyectable, 100 mg/ml 2

isoniazid, jarabe oral, 50 mg/5 ml 2

isoniazid, tableta oral, 100 mg, 300 mg 1 GC

paser, paquete oral, 4 g 3

PRIFTIN, TABLETA ORAL, 150 MG 4

pyrazinamide, tableta oral, 500 mg 2

rifabutin, cápsula oral, 150 mg 2

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15

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

rifamate, cápsula oral, 150-300 mg 4

rifampin, solución intravenosa* reconstituida, 600 mg 2

rifampin, cápsula oral, 150 mg, 300 mg 2

RIFATER, TABLETA ORAL, 50-120-300 MG 4

SIRTURO, TABLETA ORAL, 100 MG 5^ PA; LA

TRECATOR, TABLETA ORAL, 250 MG 4

ANTIVIRALES

acyclovir, cápsula oral, 200 mg 1 GC

acyclovir, suspensión oral, 200 mg/5 ml 2

acyclovir, tableta oral, 400 mg, 800 mg 1 GC

acyclovir sodium, solución intravenosa*, 50 mg/ml 2 B/D

acyclovir sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg 2 B/D

adefovir dipivoxil, tableta oral, 10 mg 5^

BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL, 0.05 MG/ML 3

cidofovir, solución intravenosa*, 75 mg/ml 5^

DAKLINZA, TABLETA ORAL, 30 MG, 60 MG 5^ PA

entecavir, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg 5^

EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL, 5 MG/ML 4

famciclovir, tableta oral, 125 mg, 250 mg, 500 mg 2

ganciclovir sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg 2 B/D

HARVONI, TABLETA ORAL, 90-400 MG 5^ PA

lamivudine, tableta oral, 100 mg 2

MODERIBA 1200, PAQUETE DE DOSIS, TABLETA ORAL, 600 MG 5^

moderiba 800, paquete de dosis, tableta oral, 400 mg 5^

moderiba, para uso oral, 200 y 400 mg, 400 y 600 mg 5^

moderiba, tableta oral, 200 mg 2

PEGASYS PROCLICK, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 135 MCG/0.5 ML, 180 MCG/0.5 ML 5^ PA

PEGASYS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 180 MCG/0.5 ML, 180 MCG/ML 5^ PA

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16

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

PEG-INTRON REDIPEN, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML

5^ PA

PEGINTRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML

5^ PA

PEG-INTRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 50 MCG/0.5 ML 5^ PA

REBETOL, SOLUCIÓN ORAL, 40 MG/ML 5^

RELENZA DISKHALER, POLVO PARA INHALACIÓN EN AEROSOL ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 5 MG/AMPOLLA 3

ribasphere, cápsula oral, 200 mg 2

ribasphere, tableta oral, 200 mg, 400 mg 2

ribasphere, tableta oral, 600 mg 5^

ribasphere ribapak, tableta oral, 200 y 400 mg, 400 y 600 mg, 400 mg, 600 mg 5^

ribavirin, cápsula oral, 200 mg 2

ribavirin, tableta oral, 200 mg 2

rimantadine hcl, tableta oral, 100 mg 2

SOVALDI, TABLETA ORAL, 400 MG 5^ PA

TAMIFLU, CÁPSULA ORAL, 30 MG, 45 MG, 75 MG 3

TAMIFLU, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 6 MG/ML 3

TYZEKA, TABLETA ORAL, 600 MG 5^

valacyclovir hcl, tableta oral, 1 g, 500 mg 2

VALCYTE, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 50 MG/ML 5^

valganciclovir hcl, tableta oral, 450 mg 5^

CEFALOSPORINASAVYCAZ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 2.5 (2-0.5) G 5^

cefaclor er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 500 mg 3

cefaclor, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 2

cefaclor, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml 2

cefadroxil, cápsula oral, 500 mg 1 GC

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17

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

cefadroxil, suspensión oral reconstituida, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml 2

cefadroxil, tableta oral, 1 g 2

cefazolin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 20 g, 500 mg 2

cefazolin sodium, solución intravenosa* 1-5 g-% 3

cefazolin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g 2

CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 2-4 G/100 ML-% 3

cefdinir, cápsula oral, 300 mg 2

cefdinir, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2

cefepime hcl, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g 2

CEFEPIME HCL, SOLUCION INTRAVENOSA*, 1 G/50 ML, 2 G/100 ML 4

CEFEPIME-DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1 G/50 ML, 2 G/50 ML 4

cefixime, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml 2

cefotaxime sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 500 mg 2

cefotetan disodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g 2

cefoxitin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g 2

cefoxitin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 2 g 2

CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA 1-4 G-%, 2-2.2 G-% 4

cefpodoxime proxetil, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml 2

cefpodoxime proxetil, tableta oral, 100 mg, 200 mg 2

cefprozil, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2

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18

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

cefprozil, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2

CEFTAZIDIME Y DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1 G/50 ML, 2 G/50 ML 4

ceftazidime, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 6 g 2

ceftibuten, cápsula oral, 400 mg 2

ceftibuten, suspensión oral reconstituida, 180 mg/5 ml 2

CEFTIN, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 125 MG/5 ML, 250 MG/5 ML 4

ceftriaxone sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 250 mg, 500 mg 2

ceftriaxone sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g 2

cefuroxime axetil, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml 2

cefuroxime axetil, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2

cefuroxime sodium, solución inyectable reconstituida, 1.5 g, 7.5 g, 750 mg 2

cefuroxime sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1.5 g, 7.5 g 2

cephalexin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 1 GC

cephalexin, cápsula oral, 750 mg 2

cephalexin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2

cephalexin, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2

CLAFORAN EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2 G/50 ML 4

claforan, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 2 g 4

FORTAZ EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1-5 G/50 ML-%, 2-5 G/50 ML-% 4

FORTAZ, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 500 MG 4

MAXIPIME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1 G, 2 G 4

SUPRAX, CÁPSULA ORAL, 400 MG 3

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19

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

SUPRAX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 500 MG/5 ML 3

suprax, tableta oral masticable, 100 mg, 200 mg 4

tazicef, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 6 g 2

tazicef, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 2 g 2

TEFLARO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 400 MG, 600 MG 4

ZERBAXA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1.5 (1-0.5) G 5^

ZINACEF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 750 MG 4

ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS

azithromycin, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg 2

azithromycin, paquete oral, 1 g 2

azithromycin, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml 2

azithromycin, tableta oral, 250 mg, 250 mg (paquete de 6), 500 mg, 600 mg 1 GC

clarithromycin er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg 2

clarithromycin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2

clarithromycin, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2

DIFICID, TABLETA ORAL, 200 MG 5^

e.e.s. 400, tableta oral, 400 mg 2

E.E.S., GRÁNULOS PARA SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 200 MG/5 ML 4

ERYPED 200, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 200 MG/5 ML 4

ERYPED 400, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 400 MG/5 ML 4

ery-tab, tableta oral de liberación retardada, 250 mg, 333 mg, 500 mg 2

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20

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

erythrocin lactobionate, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg 4

erythrocin stearate, tableta oral, 250 mg 2

erythromycin base, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 250 mg 2

erythromycin base, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2

erythromycin ethylsuccinate, tableta oral, 400 mg 2

PCE, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 333 MG, 500 MG 4

ZMAX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 2 G 4

FLUOROQUINOLONAS

AVELOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 400 MG/250 ML 4

ciprofloxacin hcl, tableta oral, 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 GC

ciprofloxacin en d5w, solución intravenosa*, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml 2

ciprofloxacin, solución intravenosa*, 200 mg/20 ml, 400 mg/40 ml 2

ciprofloxacin, suspensión oral reconstituida, 250 mg/5 ml (5 %), 500 mg/5 ml (10 %) 2

ciprofloxacin-ciproflox hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 1000 mg, 500 mg 2

levofloxacin en d5w, solución intravenosa*, 250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml 2

levofloxacin, solución intravenosa*, 25 mg/ml 2

levofloxacin, solución oral, 25 mg/ml 2

levofloxacin, tableta oral, 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 GC

MOXIFLOXACIN HCL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 400 MG/250 ML 4

moxifloxacin hcl, tableta oral, 400 mg 2

PENICILINAS

amoxicillin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 1 GC

amoxicillin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml 1 GC

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21

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

amoxicillin, tableta oral, 500 mg, 875 mg 1 GC

amoxicillin, tableta oral masticable, 125 mg, 250 mg 1 GC

amoxicillin-pot clavulanate er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 1000-62.5 mg 2

amoxicillin-pot clavulanate, suspensión oral reconstituida, 200-28.5 mg/5 ml, 250-62.5 mg/5 ml, 400 -57 mg/5 ml, 600-42.9 mg/5 ml

2

amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral, 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg 2

amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral masticable, 200 -28.5 mg, 400-57 mg 2

ampicillin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 1 GC

ampicillin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2

ampicillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 125 mg, 2 g, 250 mg, 500 mg 2

ampicillin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g 2

ampicillin-sulbactam sodium, solución inyectable reconstituida, 1.5 (1-0.5) g, 15 (10-5) g, 3 (2-1) g 2

ampicillin-sulbactam sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1.5 (1-0.5) g, 15 (10-5) g, 3 (2-1) g 2

AUGMENTIN, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 125-31.25 MG/5 ML 4

BACTOCILL EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 G/50 ML 4

BACTOCILL EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2 G/50 ML 5^

BICILLIN C-R 900/300, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 900000-300000 UNIDADES/2 ML 4

BICILLIN C-R, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1200000 UNIDADES/2 ML 4

BICILLIN L-A, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1200000 UNIDADES/2 ML, 2400000 UNIDADES/4 ML, 600000 UNIDADES/ML

4

dicloxacillin sodium, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 2

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22

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

NAFCILLIN SODIUM EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 G/50 ML 4

nafcillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g 2

nafcillin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g, 2 g 5^

nafcillin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g 2

nafcillin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 2 g 5^

NALLPEN EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2 G/100 ML 4

oxacillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g 2

oxacillin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g 5^

PENICILLIN G POT EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 20000 UNIDADES/ML, 40000 UNIDADES/ML, 60000 UNIDADES/ML

4

penicillin g potassium, solución inyectable reconstituida, 20000000 unidades, 5000000 unidades 2

penicillin g procaine, suspensión intramuscular*, 600000 unidades/ml 3

penicillin g sodium, solución inyectable reconstituida, 5000000 unidades 2

penicillin v potassium, solución oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 1 GC

penicillin v potassium, tableta oral, 250 mg, 500 mg 1 GC

pfizerpen-g, solución inyectable reconstituida, 20000000 unidades, 5000000 unidades 2

piperacillin sod-tazobactam so, solución intravenosa* reconstituida, 2.25 (2-0.25) g, 3.375 (3-0.375) g, 4.5 (4-0.5) g, 40.5 (36-4.5) g

2

ZOSYN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2-0.25 G/50 ML, 3-0.375 G/50 ML, 4-0.5 G/100 ML 4

TETRACICLINAS

demeclocycline hcl, tableta oral, 150 mg, 300 mg 2

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23

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

doxy 100, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg 2

doxycycline hyclate, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg 2

doxycycline hyclate, cápsula oral, 100 mg, 50 mg 2

doxycycline hyclate, tableta oral, 100 mg, 20 50, 20 mg 2

doxycycline hyclate, tableta oral de liberación retardada, 100 mg, 150 mg, 75 mg 2

doxycycline monohydrate, cápsula oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg 2

doxycycline monohydrate, suspensión oral reconstituida, 25 mg/5 ml 2

doxycycline monohydrate, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg 2

minocycline hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 135 mg, 45 mg, 90 mg 2

minocycline hcl, cápsula oral, 100 mg, 50 mg, 75 mg 2

minocycline hcl, tableta oral, 100 mg, 50 mg, 75 mg 2

SOLODYN, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 105 MG, 115 MG, 55 MG, 65 MG, 80 MG 5^

tetracycline hcl, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 2

VIBRAMYCIN, JARABE ORAL, 50 MG/5 ML 4

AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

AGENTES ALKILANTES

BENDEKA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/4 ML 5^ B/D

BICNU, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG 4 B/D

BUSULFEX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 6 MG/ML 5^ B/D

cyclophosphamide, solución inyectable reconstituida, 1 g, 500 mg 5^ B/D

cyclophosphamide, solución inyectable reconstituida, 2 g 2 B/D

CYCLOPHOSPHAMIDE, CÁPSULA ORAL, 25 MG, 50 MG 4 B/D

dacarbazine, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg, 200 mg 2 B/D

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24

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

EMCYT, CÁPSULA ORAL, 140 MG 4

GLEOSTINE, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 100 MG, 40 MG, 5 MG 4

HEXALEN, CÁPSULA ORAL, 50 MG 5^

IFEX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 3 G 4 B/D

ifosfamide, solución intravenosa*, 1 g/20 ml, 3 g/60 ml 2 B/D

ifosfamide, solución intravenosa* reconstituida, 1 g 2 B/D

IFOSFAMIDE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 3 G 4 B/D

LEUKERAN, TABLETA ORAL, 2 MG 4

melphalan hcl, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg 5^ B/D

MUSTARGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10 MG 4 B/D

thiotepa, solución inyectable reconstituida, 15 mg 5^ B/D

TREANDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 180 MG/2 ML, 45 MG/0.5 ML 5^ B/D

TREANDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 25 MG 5^ B/D

ZANOSAR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1 G 4 B/D

ANTRACICLINAS

daunorubicin hcl, para uso inyectable intravenoso*, 5 mg/ml 2 B/D

doxorubicin hcl, solución intravenosa*, 2 mg/ml 2 B/D

doxorubicin hcl, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg 2 B/D

doxorubicin hcl liposomal, para uso inyectable intravenoso*, 2 mg/ml 5^ B/D

epirubicin hcl, solución intravenosa*, 200 mg/100 ml, 50 mg/25 ml 2 B/D

idarubicin hcl, solución intravenosa*, 10 mg/10 ml, 20 mg/20 ml, 5 mg/5 ml 5^ B/D

ANTIBIÓTICOS

bleomycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 15 unidades, 30 unidades 2 B/D

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25

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

COSMEGEN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 0.5 MG 5^ B/D

mitomycin, solución intravenosa* reconstituida, 20 mg, 40 mg, 5 mg 2 B/D

ANTIMETABOLITOS

adrucil, solución intravenosa*, 2.5 g/50 ml, 5 g/100 ml, 500 mg/10 ml 2 B/D

ALIMTA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 500 MG 5^ B/D

ARRANON, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 5 MG/ML 5^ B/D

azacitidine, suspensión inyectable reconstituida, 100 mg 5^ B/D

cladribine, solución intravenosa*, 10 mg/10 ml 5^ B/D

CLOLAR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 MG/ML 5^ B/D

cytarabine, solución inyectable sin conservantes (pf), 100 mg/ml 2 B/D

cytarabine, solución inyectable, 20 mg/ml 2 B/D

decitabine, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg 5^ B/D

fludarabine phosphate, solución intravenosa*, 50 mg/2 ml 2 B/D

fludarabine phosphate, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg 2 B/D

fluorouracil, solución intravenosa*, 1 g/20 ml, 2.5 g/50 ml, 5 g/100 ml, 500 mg/10 ml 2 B/D

GEMCITABINE HCL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 G/26.3 ML, 2 G/52.6 ML, 200 MG/5.26 ML 5^ B/D

gemcitabine hcl, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 2 g, 200 mg 5^ B/D

mercaptopurine, tableta oral, 50 mg 2

methotrexate sodium, solución inyectable sin conservantes (pf), 1 g/40 ml, 100 mg/4 ml, 200 mg/8 ml, 250 mg/10 ml, 50 mg/2 ml

2 B/D

methotrexate sodium, solución inyectable, 250 mg/10 ml, 50 mg/2 ml 2 B/D

methotrexate sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g 2 B/D

NIPENT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 10 MG 5^ B/D

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26

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

PURIXAN, SUSPENSIÓN ORAL, 2000 MG/100 ML 5^

TABLOID, TABLETA ORAL, 40 MG 4

ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES

ABRAXANE, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG 5^ B/D

docetaxel, concentrado para administración intravenosa*, 140 mg/7 ml 5^ B/D

DOCETAXEL, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 20 MG/ML, 80 MG/4 ML 5^ B/D

DOCETAXEL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 160 MG/16 ML 200 MG/20 ML, 80 MG/8 ML 5^ B/D

docetaxel, solución intravenosa*, 20 mg/2 ml 2 B/D

paclitaxel, concentrado para administración intravenosa*, 100 mg/16.7 ml, 150 mg/25 ml, 30 mg/5 ml, 300 mg/50 ml 2 B/D

ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA

vinblastine sulfate, solución intravenosa*, 1 mg/ml 3 B/D

vincasar pfs, solución intravenosa*, 1 mg/ml 2 B/D

vincristine sulfate, solución intravenosa*, 1 mg/ml 2 B/D

vinorelbine tartrate, solución intravenosa*, 10 mg/ml, 50 mg/5 ml 2 B/D

MODIFICADORES DE RESPUESTA BIOLÓGICA

ARZERRA, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/5 ML, 1000 MG/50 ML 5^ B/D

AVASTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/4 ML, 400 MG/16 ML 5^ B/D; LA

BELEODAQ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG 5^ PA

ERBITUX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/50 ML, 200 MG/100 ML 5^ B/D

ERIVEDGE, CÁPSULA ORAL, 150 MG 5^ PA; LA

FARYDAK, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG 5^ PA; LA

HERCEPTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 440 MG 5^ B/D

IBRANCE, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 125 MG, 75 MG 5^ PA; LA

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Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

ISTODAX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 10 MG 5^ B/D

KADCYLA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 160 MG 5^ B/D

KEYTRUDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/4 ML 5^ PA

KEYTRUDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG 5^ PA

LYNPARZA, CÁPSULA ORAL, 50 MG 5^ PA; LA

NINLARO, CÁPSULA ORAL, 2.3 MG, 3 MG, 4 MG 5^ PA

PERJETA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 420 MG/14 ML 5^ PA

PROLEUKIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 22000000 UNIDADES 5^ B/D

RITUXAN, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/ML 5^ PA; LA

RITUXAN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/10 ML, 500 MG/50 ML 5^ PA; LA

TORISEL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 25 MG/ML 5^ B/D

VECTIBIX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/5 ML, 400 MG/20 ML 5^ B/D

VELCADE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 3.5 MG 5^ B/D

YERVOY, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 200 MG/40 ML, 50 MG/10 ML 5^ PA

ZOLINZA, CÁPSULA ORAL, 100 MG 5^ PA

AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES

anastrozole, tableta oral, 1 mg 2

bicalutamide, tableta oral, 50 mg 2

DEPO-PROVERA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 400 MG/ML 4 B/D

ELIGARD, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 22.5 MG, 30 MG, 45 MG, 7.5 MG 4 B/D

exemestane, tableta oral, 25 mg 2

FARESTON, TABLETA ORAL, 60 MG 5^

FASLODEX, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 250 MG/5 ML 5^ B/D

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28

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

FIRMAGON, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 120 MG 5^ B/D

FIRMAGON, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 80 MG 4 B/D

flutamide, cápsula oral, 125 mg 2

letrozole, tableta oral, 2.5 mg 2

leuprolide acetate, kit de inyección, 1 mg/0.2 ml 2 PA

LUPRON DEPOT, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR*, 11.25 MG, 22.5 MG, 3.75 MG, 30 MG, 7.5 MG 5^ PA

LUPRON DEPOT-PED, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR*, 11.25 MG, 11.25 MG (PED), 15 MG, 30 MG (PED), 7.5 MG 5^ PA

LYSODREN, TABLETA ORAL, 500 MG 3

megestrol acetate, suspensión oral, 40 mg/ml 4 PA

MEGESTROL ACETATE, SUSPENSIÓN ORAL, 625 MG/5 ML 5^ PA

megestrol acetate, tableta oral, 20 mg, 40 mg 4 PA

NILANDRON, TABLETA ORAL, 150 MG 5^

SOLTAMOX, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML 4

tamoxifen citrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg 1 GC

TRELSTAR MIXJECT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 11.25 MG, 22.5 MG, 3.75 MG 5^ PA

XTANDI, CÁPSULA ORAL, 40 MG 5^ PA; LA

ZYTIGA, TABLETA ORAL, 250 MG 5^ PA; LA

INHIBIDORES DE QUINASAS

AFINITOR DISPERZ, TABLETA ORAL SOLUBLE, 2 MG, 3 MG, 5 MG 5^ PA

AFINITOR, TABLETA ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 5^ PA

ALECENSA, CÁPSULA ORAL, 150 MG 5^ PA; LA

BOSULIF, TABLETA ORAL, 100 MG, 500 MG 5^ PA

CAPRELSA, TABLETA ORAL, 100 MG, 300 MG 5^ PA; LA

COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 100 MG) KIT PARA USO ORAL, 1 X 80 Y 1 X 20 MG 5^ PA; LA

COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 140 MG) KIT PARA USO ORAL, 1 X 80 Y 3 X 20 MG 5^ PA; LA

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29

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 60 MG) KIT PARA USO ORAL, 20 MG 5^ PA; LA

COTELLIC, TABLETA ORAL, 20 MG 5^ PA; LA

GILOTRIF, TABLETA ORAL, 20 MG, 30 MG, 40 MG 5^ PA; LA

ICLUSIG, TABLETA ORAL, 15 MG, 45 MG 5^ PA; LA

imatinib mesylate, tableta oral, 100 mg, 400 mg 5^ PA

IMBRUVICA, CÁPSULA ORAL, 140 MG 5^ PA; LA

INLYTA, TABLETA ORAL, 1 MG, 5 MG 5^ PA; LA

IRESSA, TABLETA ORAL, 250 MG 5^ PA; LA

JAKAFI, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5^ PA; LA

LENVIMA 10 MG, DOSIS DIARIA PARA USO ORAL, 10 MG 5^ PA; LA

LENVIMA 14 MG, DOSIS DIARIA PARA USO ORAL, 10 Y 4 MG 5^ PA; LA

LENVIMA 20 MG, DOSIS DIARIA PARA USO ORAL, (2) 10 MG 5^ PA; LA

LENVIMA 24 MG, DOSIS DIARIA PARA USO ORAL, (2) 10 Y 4 MG 5^ PA; LA

MEKINIST, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 2 MG 5^ PA; LA

NEXAVAR, TABLETA ORAL, 200 MG 5^ PA; LA

SPRYCEL, TABLETA ORAL, 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 5^ PA

STIVARGA, TABLETA ORAL, 40 MG 5^ PA; LA

SUTENT, CÁPSULA ORAL, 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG 5^ PA

TAFINLAR, CÁPSULA ORAL, 50 MG, 75 MG 5^ PA; LA

TAGRISSO, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG 5^ PA; LA

TARCEVA, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 25 MG 5^ PA; LA

TASIGNA, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 200 MG 5^ PA

TYKERB, TABLETA ORAL, 250 MG 5^ PA; LA

VOTRIENT, TABLETA ORAL, 200 MG 5^ PA; LA

XALKORI, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 250 MG 5^ PA; LA

ZELBORAF, TABLETA ORAL, 240 MG 5^ PA; LA

ZYDELIG, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG 5^ PA; LA

ZYKADIA, CÁPSULA ORAL, 150 MG 5^ PA; LA

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Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

VARIOS

bexarotene, cápsula oral, 75 mg 5^ PA

DROXIA, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 300 MG, 400 MG 3

HALAVEN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 MG/2 ML 5^ B/D

hydroxyurea, cápsula oral, 500 mg 2

IXEMPRA, KIT DE SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 15 MG, 45 MG 5^ B/D

LONSURF, TABLETA ORAL, 15-6.14 MG, 20-8.19 MG 5^ PA

MATULANE, CÁPSULA ORAL, 50 MG 5^ LA

mitoxantrone hcl, concentrado para administración intravenosa*, 20 mg/10 ml, 25 mg/12.5 ml, 30 mg/15 ml 2 B/D

ODOMZO, CÁPSULA ORAL, 200 MG 5^ PA; LA

POMALYST, CÁPSULA ORAL, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 5^ PA; LA

SYLATRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 200 MCG, 300 MCG, 4 X 200 MCG, 4 X 300 MCG, 600 MCG 5^ PA

SYNRIBO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 3.5 MG 5^ PA

tretinoin, cápsula oral, 10 mg 5^

TRISENOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/10 ML 5^ B/D

UVADEX, SOLUCIÓN INYECTABLE, 20 MCG/ML 4 B/D

AGENTES BASADOS EN PLATINO

carboplatin, solución intravenosa*, 150 mg/15 ml, 450 mg/45 ml, 50 mg/5 ml, 600 mg/60 ml 2 B/D

cisplatin, solución intravenosa*, 100 mg/100 ml, 200 mg/200 ml, 50 mg/50 ml 2 B/D

ELOXATIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/20 ML, 50 MG/10 ML 5^ B/D

oxaliplatin, solución intravenosa*, 100 mg/20 ml, 50 mg/10 ml 5^ B/D

oxaliplatin, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg, 50 mg 5^ B/D

AGENTES PROTECTORES

amifostine, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg 5^ B/D

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Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

dexrazoxane, solución intravenosa* reconstituida, 250 mg 5^ B/D

ELITEK, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1.5 MG, 7.5 MG 5^ B/D

FUSILEV, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG 5^ B/D

KEPIVANCE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 6.25 MG 5^ B/D

leucovorin calcium, solución inyectable reconstituida, 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg 2 B/D

leucovorin calcium, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg 2

levoleucovorin calcium, solución intravenosa*, 175 mg/17.5 ml 5^ B/D

levoleucovorin calcium pf, solución intravenosa*, 250 mg/25 ml 5^ B/D

mesna, solución intravenosa*, 100 mg/ml 2 B/D

MESNEX, TABLETA ORAL, 400 MG 5^

INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA

CAMPTOSAR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 300 MG/15 ML 4 B/D

ETOPOPHOS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG 4 B/D

etoposide, solución intravenosa*, 500 mg/25 ml 2 B/D

irinotecan hcl, solución intravenosa*, 100 mg/5 ml, 40 mg/2 ml, 500 mg/25 ml 2 B/D

toposar, solución intravenosa*, 1 g/50 ml 2 B/D

topotecan hcl, solución intravenosa* reconstituida, 4 mg 5^ B/D

CARDIOVASCULARES

COMBINACIONES DE INHIBIDORES ACE

amlodipine besy-benazepril hcl, cápsula oral, 10-20 mg, 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg 1 GC

benazepril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg 1 GC

captopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 25-15 mg, 25 -25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg 1 GC

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Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

enalapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-25 mg, 5 -12.5 mg 1 GC

fosinopril sodium-hctz, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg 1 GC

lisinopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg 1 GC

moexipril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg 1 GC

quinapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg 1 GC

trandolapril-verapamil hcl er, tableta oral de liberación prolongada*, 1-240 mg, 2-180 mg, 2-240 mg, 4-240 mg 1 GC

INHIBIDORES ACE

benazepril hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 GC

captopril, tableta oral, 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC

enalapril maleate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg 1 GC

fosinopril sodium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 GC

lisinopril, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg 1 GC

moexipril hcl, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg 1 GC

perindopril erbumine, tableta oral, 2 mg, 4 mg, 8 mg 1 GC

quinapril hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 GC

ramipril, cápsula oral, 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 GC

trandolapril, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 GC

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA

eplerenone, tableta oral, 25 mg, 50 mg 2

spironolactone, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC

BLOQUEADORES ALFA

doxazosin mesylate, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 2

prazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, 2 mg, 5 mg 2

terazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 GC

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Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

COMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II

amlodipine besylate-valsartan, tableta oral, 10-160 mg, 10-320 mg, 5 -160 mg, 5-320 mg 1 GC

amlodipine-valsartan-hctz, tableta oral, 10-160-12.5 mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg, 5-160-12.5 mg, 5-160-25 mg

1 GC

AZOR, TABLETA ORAL, 10-20 MG, 10-40 MG, 5-20 MG, 5-40 MG 3

BENICAR HCT, TABLETA ORAL, 20-12.5 MG, 40-12.5 MG, 40-25 MG 3

candesartan cilexetil-hctz, tableta oral, 16-12.5 mg, 32-12.5 mg, 32-25 mg 1 GC

EDARBYCLOR, TABLETA ORAL, 40-12.5 MG, 40-25 MG 4

ENTRESTO, TABLETA ORAL, 24-26 MG, 49-51 MG, 97-103 MG 4 PA

irbesartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, 150-12.5 mg, 300-12.5 mg 1 GC

losartan potassium-hctz, tableta oral, 100-12.5 mg, 100 -25 mg, 50-12.5 mg 1 GC

telmisartan-amlodipine, tableta oral, 40-10 mg, 40-5 mg, 80-10 mg, 80-5 mg 1 GC

telmisartan-hctz, tableta oral, 40-12.5 mg, 80-12.5 mg, 80-25 mg 1 GC

TRIBENZOR, TABLETA ORAL, 20-5-12.5 MG, 40-10 -12.5 MG, 40-10-25 MG, 40-5-12.5 MG, 40-5-25 MG 3

valsartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, 160-12.5 mg, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg, 80-12.5 mg 1 GC

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II

BENICAR, TABLETA ORAL, 20 MG, 40 MG, 5 MG 3

candesartan cilexetil, tableta oral, 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg 1 GC

EDARBI, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG 4

eprosartan mesylate, tableta oral, 600 mg 1 GC

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Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

irbesartan, tableta oral, 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 GC

losartan potassium, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC

telmisartan, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC

valsartan, tableta oral, 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC

ANTIARRÍTMICOSamiodarone hcl, solución intravenosa*, 150 mg/3 ml, 450 mg/9 ml, 900 mg/18 ml 2

amiodarone hcl, tableta oral, 100 mg, 400 mg 2

amiodarone hcl, tableta oral, 200 mg 1 GC

disopyramide phosphate, cápsula oral, 100 mg, 150 mg 4 PA

flecainide acetate, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg 2

mexiletine hcl, cápsula oral, 150 mg, 200 mg, 250 mg 2

MULTAQ, TABLETA ORAL, 400 MG 4NORPACE CR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 100 MG, 150 MG 4 PA

pacerone, tableta oral, 100 mg, 400 mg 2

pacerone, tableta oral, 200 mg 1 GCpropafenone hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 225 mg, 325 mg, 425 mg 2

propafenone hcl, tableta oral, 150 mg, 225 mg, 300 mg 2quinidine gluconate er, tableta oral de liberación prolongada*, 324 mg 2

quinidine sulfate, tableta oral, 200 mg, 300 mg 2

sorine, tableta oral, 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 2

sotalol hcl (af), tableta oral, 120 mg, 160 mg, 80 mg 2

sotalol hcl, tableta oral, 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 1 GC

TIKOSYN, CÁPSULA ORAL, 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG 4ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASAALTOPREV, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 20 MG, 40 MG, 60 MG 4

atorvastatin calcium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC

CRESTOR, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG 3

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35

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

fluvastatin sodium er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 80 mg 1 GC

fluvastatin sodium, cápsula oral, 20 mg, 40 mg 1 GC

LESCOL XL, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 80 MG 4

LIVALO, TABLETA ORAL, 1 MG, 2 MG, 4 MG 4

lovastatin, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 GC

pravastatin sodium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC

simvastatin, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 GC

simvastatin, tableta oral, 80 mg 1 GC; QL (30 por cada 30 días)

ANTILIPÉMICOS, VARIOS

ANTARA, CÁPSULA ORAL, 30 MG, 90 MG 4

cholestyramine, paquete oral liviano, 4 g 2

cholestyramine, paquete oral, 4 g 2

cholestyramine, polvo para uso oral, 4 g/dosis 2

colestipol hcl, gránulos para uso oral, 5 g 2

colestipol hcl, paquete oral, 5 g 2

colestipol hcl, tableta oral, 1 g 2

fenofibrate micronized, cápsula oral, 130 mg, 134 mg, 200 mg, 43 mg, 67 mg 2

fenofibrate, cápsula oral, 150 mg, 50 mg 2

fenofibrate, tableta oral, 120 mg, 40 mg 2

fenofibrate, tableta oral, 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg 2

fenofibric acid, cápsula oral de liberación retardada, 135 mg, 45 mg 2

fenofibric acid, tableta oral, 105 mg, 35 mg 2

FENOGLIDE, TABLETA ORAL, 120 MG, 40 MG 4

gemfibrozil, tableta oral, 600 mg 1 GC

JUXTAPID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG 5^ PA; LA

KYNAMRO, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 200 MG/ML 5^ PA

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36

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

niacin er (antihiperlipidémico), tableta oral de liberación prolongada*, 1000 mg, 500 mg, 750 mg 2

niacor, tableta oral, 500 mg 2

omega-3-acid ethyl esters, cápsula oral, 1 g 2

PRALUENT, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 150 MG/ML, 75 MG/ML 5^ PA

prevalite, paquete para uso oral, 4 g 2

prevalite, polvo para uso oral, 4 g/dosis 2

TRIGLIDE, TABLETA ORAL, 160 MG 4

VASCEPA, CÁPSULA ORAL, 1 G 4

VYTORIN, TABLETA ORAL, 10-10 MG, 10-20 MG, 10-40 MG, 10-80 MG 4 ST

WELCHOL, PAQUETE ORAL, 3.75 G 3

WELCHOL, TABLETA ORAL, 625 MG 3

ZETIA, TABLETA ORAL, 10 MG 3

COMBINACIONES DE BLOQUEADORES BETA/DIURÉTICOS

atenolol-chlorthalidone, tableta oral, 100-25 mg, 50-25 mg 2

bisoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg 1 GC

DUTOPROL, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 100-12.5 MG, 25-12.5 MG, 50-12.5 MG 4

metoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, 100-25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg 2

nadolol-bendroflumethiazide, tableta oral, 40-5 mg, 80-5 mg 2

propranolol-hctz, tableta oral, 40-25 mg, 80-25 mg 2

BLOQUEADORES BETA

acebutolol hcl, cápsula oral, 200 mg, 400 mg 1 GC

atenolol, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC

betaxolol hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg 2

bisoprolol fumarate, tableta oral, 10 mg, 5 mg 2

BYSTOLIC, TABLETA ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG 4

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37

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

carvedilol, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg 1 GC

COREG CR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 10 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG 4

labetalol hcl, solución intravenosa*, 5 mg/ml 2

labetalol hcl, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 300 mg 2

metoprolol succinate er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2

metoprolol tartrate, solución intravenosa*, 1 mg/ml, 5 mg/5 ml 2

metoprolol tartrate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC

nadolol, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg 2

pindolol, tableta oral, 10 mg, 5 mg 2

propranolol hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg 2

propranolol hcl, solución intravenosa*, 1 mg/ml 2

propranolol hcl, solución oral, 20 mg/5 ml, 40 mg/5 ml 2

propranolol hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 1 GC

SOTYLIZE, SOLUCIÓN ORAL, 5 MG/ML 5^

timolol maleate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg 2

COMBINACIONES DE BLOQUEADORES DEL CANAL DE CALCIO/ANTILIPÉMICOS

amlodipine-atorvastatin, tableta oral, 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg, 5-80 mg

1 GC

BLOQUEADORES DEL CANAL DE CALCIO

afeditab cr, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 30 mg, 60 mg 2

amlodipine besylate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 GC

CARDIZEM LA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 120 MG 4

cartia xt, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg 2

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38

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

diltiazem hcl er, perlas en cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg

2

diltiazem hcl er, perlas recubiertas en cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg

2

diltiazem hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 120 mg, 60 mg, 90 mg 2

diltiazem hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 240 mg 2

diltiazem hcl, solución intravenosa*, 125 mg/25 ml, 25 mg/5 ml, 50 mg/10 ml 2

diltiazem hcl, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg 4

diltiazem hcl, tableta oral, 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg 1 GC

dilt-xr, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg 2

felodipine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2

isradipine, cápsula oral, 2.5 mg, 5 mg 2

matzim la, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg 2

nicardipine hcl, cápsula oral, 20 mg, 30 mg 2

nifedical xl, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 30 mg, 60 mg 2

nifedipine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 30 mg, 60 mg, 90 mg 2

nifedipine er, tableta oral osmótica de liberación prolongada 24 h*, 30 mg, 60 mg, 90 mg 2

nimodipine, cápsula oral, 30 mg 5^

nisoldipine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 17 mg, 20 mg, 25.5 mg, 30 mg, 34 mg, 40 mg, 8.5 mg 2

NYMALIZE, SOLUCIÓN ORAL, 60 MG/20 ML 5^

taztia xt, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg 2

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39

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

verapamil hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg 2

verapamil hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 360 mg 2

verapamil hcl er, tableta oral de liberación prolongada*, 120 mg (24 h) 1

verapamil hcl er, tableta oral de liberación prolongada*, 120 mg, 180 mg, 240 mg 1 GC

verapamil hcl, solución intravenosa*, 2.5 mg/ml 2

verapamil hcl, tableta oral, 120 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC

GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS

digitek, tableta oral, 125 mcg 2 QL (30 por cada 30 días)

digitek, tableta oral, 250 mcg 2 PA

digox, tableta oral, 0.125 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

digox, tableta oral, 0.25 mg 2 PA

digoxin, solución inyectable, 0.25 mg/ml 2

digoxin, solución oral, 0.05 mg/ml 2 PA

digoxin, tableta oral, 125 mcg 2 QL (30 por cada 30 días)

digoxin, tableta oral, 250 mcg 2 PA

LANOXIN, TABLETA ORAL, 0.0625 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

LANOXIN, TABLETA ORAL, 187.5 MCG 4 PA

LANOXIN PEDIATRIC, SOLUCIÓN INYECTABLE, 0.1 MG/ML 4

COMBINACIONES/INHIBIDORES DIRECTOS DE RENINATEKTURNA HCT, TABLETA ORAL, 150-12.5 MG, 150-25 MG, 300-12.5 MG, 300-25 MG 3

TEKTURNA, TABLETA ORAL, 150 MG, 300 MG 3

DIURÉTICOSacetazolamide er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 500 mg 2

acetazolamide, tableta oral, 125 mg, 250 mg 2

acetazolamide sodium, solución inyectable reconstituida, 500 mg 2

ALDACTAZIDE, TABLETA ORAL, 50-50 MG 4

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40

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

amiloride hcl, tableta oral, 5 mg 2

amiloride-hydrochlorothiazide, tableta oral, 5-50 mg 1 GC

bumetanide, solución inyectable, 0.25 mg/ml 2

bumetanide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2

chlorothiazide, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2

chlorthalidone, tableta oral, 25 mg, 50 mg 2

DIURIL, SUSPENSIÓN ORAL, 250 MG/5 ML 4

DYRENIUM, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 50 MG 4

EDECRIN, TABLETA ORAL, 25 MG 4

furosemide, solución inyectable, 10 mg/ml 2

furosemide, solución inyectable, 10 mg/ml (jeringa de 4 ml) 2

furosemide, solución oral, 10 mg/ml, 8 mg/ml 1 GC

furosemide, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC

hydrochlorothiazide, cápsula oral, 12.5 mg 1 GC

hydrochlorothiazide, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC

indapamide, tableta oral, 1.25 mg, 2.5 mg 1 GC

methazolamide, tableta oral, 25 mg, 50 mg 2

methyclothiazide, tableta oral, 5 mg 2

metolazone, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2

spironolactone-hctz, tableta oral, 25-25 mg 2

torsemide, solución intravenosa*, 50 mg/5 ml 2

torsemide, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg 1 GC

triamterene-hctz, cápsula oral, 37.5-25 mg, 50-25 mg 1 GC

triamterene-hctz, tableta oral, 37.5-25 mg, 75-50 mg 1 GC

VARIOS

BIDIL, TABLETA ORAL, 20-37.5 MG 3

clonidine hcl, tableta oral, 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg 1 GC

clonidine hcl, parche transdérmico semanal, 0.1 mg/24 h, 0.2 mg/24 h, 0.3 mg/24 h 2

clorpres, tableta oral, 0.1-15 mg, 0.2-15 mg, 0.3-15 mg 2

CORLANOR, TABLETA ORAL, 5 MG, 7.5 MG 4

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41

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

DEMSER, CÁPSULA ORAL, 250 MG 5^

DIBENZYLINE, CÁPSULA ORAL, 10 MG 5^

hydralazine hcl, solución inyectable, 20 mg/ml 2

hydralazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

KEVEYIS, TABLETA ORAL, 50 MG 5^ PA

midodrine hcl, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2

minoxidil, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg 2

PHENOXYBENZAMINE HCL, CÁPSULA ORAL, 10 MG 5^

RANEXA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 H*, 1000 MG, 500 MG 3

NITRATOS

DILATRATE-SR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 40 MG 4

ISORDIL TITRADOSE, TABLETA ORAL, 40 MG 4

isosorbide dinitrate er, tableta oral de liberación prolongada*, 40 mg 2

isosorbide dinitrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 2

isosorbide mononitrate er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 120 mg, 30 mg, 60 mg 1 GC

isosorbide mononitrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg 1 GC

minitran, parche transdérmico 24 h, 0.1 mg/h, 0.2 mg/h, 0.4 mg/h, 0.6 mg/h 2

nitro-bid, ungüento para uso transdérmico 2 % 3

NITRO-DUR, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 0.3 MG/H, 0.8 MG/H 4

nitroglycerin, parche transdérmico 24 h, 0.1 mg/h, 0.2 mg/h, 0.4 mg/h, 0.6 mg/h 2

nitroglycerin, aerosol para uso translingual, solución, 400 mcg/aerosol 2

nitroglycerin, solución para uso translingual, 0.4 mg/aerosol 2

NITROSTAT, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG 3

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42

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR

ADCIRCA, TABLETA ORAL, 20 MG 5^ PA

ADEMPAS, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG 5^ PA; LA

LETAIRIS, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG 5^ PA; LA

OPSUMIT, TABLETA ORAL, 10 MG 5^ PA; LA

ORENITRAM, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 0.125 MG 4 PA; LA

ORENITRAM, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 0.25 MG, 1 MG, 2.5 MG 5^ PA; LA

REMODULIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML 5^ B/D; LA

REVATIO, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 10 MG/ML 5^ PA

sildenafil citrate, tableta oral, 20 mg 2 PA

TRACLEER, TABLETA ORAL, 125 MG, 62.5 MG 5^ PA; LA

TYVASO, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN, 0.6 MG/ML 5^ B/D

UPTRAVI, PARA USO ORAL, 200 Y 800 MCG 5^ PA; LA

UPTRAVI, TABLETA ORAL, 1000 MCG, 1200 MCG, 1400 MCG, 1600 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 5^ PA; LA

VENTAVIS, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN, 10 MCG/ML, 20 MCG/ML 5^ B/D

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ANTIANSIEDAD

alprazolam intensol, concentrado para administración oral, 1 mg/ml 2 QL (300 ML por cada 30 días)

alprazolam, tableta oral, 0.25 mg 1 GC; QL (480 por cada 30 días)

alprazolam, tableta oral, 0.5 mg 1 GC; QL (240 por cada 30 días)

alprazolam, tableta oral, 1 mg 1 GC; QL (120 por cada 30 días)

alprazolam, tableta oral, 2 mg 1 GC; QL (150 por cada 30 días)

buspirone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg 2

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43

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

fluvoxamine maleate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

fluvoxamine maleate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 150 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

fluvoxamine maleate, tableta oral, 100 mg 2

fluvoxamine maleate, tableta oral, 25 mg, 50 mg 2 QL (45 por cada 30 días)

lorazepam, solución inyectable, 2 mg/ml, 4 mg/ml 2lorazepam intensol, concentrado para administración oral, 2 mg/ml 2 QL (150 ML por 30 días)

lorazepam, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 GC; QL (150 por cada 30 días)

ANTICONVULSIVOS

APTIOM, TABLETA ORAL, 200 MG 4

APTIOM, TABLETA ORAL, 400 MG, 600 MG, 800 MG 5^

BANZEL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML 5^ PA

BANZEL, TABLETA ORAL, 200 MG 4 PA

BANZEL, TABLETA ORAL, 400 MG 5^ PAcarbamazepine er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 100 mg, 200 mg, 300 mg 2

carbamazepine er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 100 mg, 200 mg, 400 mg 2

carbamazepine, suspensión oral, 100 mg/5 ml 2

carbamazepine, tableta oral, 200 mg 2

carbamazepine, tableta oral masticable, 100 mg 2

CELONTIN, CÁPSULA ORAL, 300 MG 4

clonazepam, tableta oral, 0.5 mg 1 GC; QL (240 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral, 1 mg 1 GC; QL (120 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral, 2 mg 1 GC; QL (300 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 0.125 mg 2 QL (960 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 0.25 mg 2 QL (480 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 0.5 mg 2 QL (240 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 1 mg 2 QL (120 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 2 mg 2 QL (300 por cada 30 días)

clorazepate dipotassium, tableta oral, 15 mg 2 PA; QL (180 por cada 30 días)

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44

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

clorazepate dipotassium, tableta oral, 3.75 mg, 7.5 mg 2 PA; QL (120 por cada 30 días)

diazepam, gel, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg 2

diazepam, solución inyectable, 5 mg/ml 2

diazepam intensol, concentrado para administración oral, 5 mg/ml 2 PA; QL (240 ML por 30 días)

diazepam, solución oral, 1 mg/ml 2 PA; QL (1200 ML por 30 días)

diazepam, tableta oral, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 PA; GC; QL (120 por cada 30 días)

dilantin infatabs, tableta oral masticable, 50 mg 3

dilantin, cápsula oral, 100 mg, 30 mg 3

DILANTIN, SUSPENSIÓN ORAL, 125 MG/5 ML 3

divalproex sodium er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 250 mg, 500 mg 2

divalproex sodium, para uso oral, 125 mg 2

divalproex sodium, tableta oral de liberación retardada, 125 mg, 250 mg, 500 mg 2

epitol, tableta oral, 200 mg 2

ethosuximide, cápsula oral, 250 mg 2

ethosuximide, solución oral, 250 mg/5 ml 2

felbamate, suspensión oral, 600 mg/5 ml 5^

felbamate, tableta oral, 400 mg, 600 mg 2

FYCOMPA, TABLETA ORAL, 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG 4 PA

gabapentin, cápsula oral, 100 mg 1 GC; QL (1080 por cada 30 días)

gabapentin, cápsula oral, 300 mg 1 GC; QL (360 por cada 30 días)

gabapentin, cápsula oral, 400 mg 1 GC; QL (270 por cada 30 días)

gabapentin, solución oral, 250 mg/5 ml 2 QL (2160 ML por 30 días)

gabapentin, tableta oral, 600 mg 2 QL (180 por cada 30 días)

gabapentin, tableta oral, 800 mg 2 QL (120 por cada 30 días)

GABITRIL, TABLETA ORAL, 12 MG, 16 MG 4

LAMICTAL ODT, KIT PARA USO ORAL, 25 Y 50 Y 100 MG, 25 (21)-50 (7) MG, 50 (42)-100 (14) MG 4

LAMICTAL, KIT DE INICIO PARA USO ORAL, 25 (35) MG, 25 (42)-100 (7) MG, 25 (84)-100 (14) MG 4

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45

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

LAMICTAL XR, KIT PARA USO ORAL, 25 Y 50 Y 100 MG, 25 (21)-50 (7) MG, 50 Y 100 Y 200 MG 4

lamotrigine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg 2

lamotrigine, kit para uso oral, 25 y 50 y 100 mg, 25 (21)-50 (7) mg, 50 (42)-100 (14) mg 2

lamotrigine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 1 GC

lamotrigine, tableta oral masticable, 25 mg, 5 mg 2

lamotrigine, tableta oral dispersable, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2

levetiracetam er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg, 750 mg 2

LEVETIRACETAM EN NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1000 MG/100 ML, 1500 MG/100 ML, 500 MG/100 ML 4

levetiracetam, solución intravenosa*, 500 mg/5 ml 2

levetiracetam, solución oral, 100 mg/ml 2

levetiracetam, tableta oral, 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg 2

LYRICA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 3 QL (120 por cada 30 días)

LYRICA, CÁPSULA ORAL, 200 MG 3 QL (90 por cada 30 días)

LYRICA, CÁPSULA ORAL, 225 MG, 300 MG 3 QL (60 por cada 30 días)

LYRICA, SOLUCIÓN ORAL, 20 MG/ML 3 QL (946 ML por 30 días)

ONFI, SUSPENSIÓN ORAL, 2.5 MG/ML 5^ PA

ONFI, TABLETA ORAL, 10 MG 4 PA

ONFI, TABLETA ORAL, 20 MG 5^ PA

oxcarbazepine, suspensión oral, 300 mg/5 ml 2

oxcarbazepine, tableta oral, 150 mg, 300 mg, 600 mg 2

OXTELLAR XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 150 MG, 300 MG, 600 MG 4

PEGANONE, TABLETA ORAL, 250 MG 4

phenobarbital, elixir oral, 20 mg/5 ml 4 PA

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46

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

phenobarbital, tableta oral, 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg 4 PA

phenobarbital sodium, solución inyectable, 130 mg/ml 4 PA

PHENOBARBITAL SODIUM, SOLUCIÓN INYECTABLE, 65 MG/ML 4 PA

phenytek, cápsula oral, 200 mg, 300 mg 3

phenytoin, suspensión oral, 125 mg/5 ml 2

phenytoin, tableta oral masticable, 50 mg 2

phenytoin sodium, cápsula oral de liberación prolongada, 100 mg, 200 mg, 300 mg 2

phenytoin sodium, solución inyectable, 50 mg/ml 2

POTIGA, TABLETA ORAL, 200 MG 5^ QL (180 por cada 30 días)

POTIGA, TABLETA ORAL, 300 MG, 400 MG 5^ QL (90 por cada 30 días)

POTIGA, TABLETA ORAL, 50 MG 4

primidone, tableta oral, 250 mg, 50 mg 2

roweepra, tableta oral, 500 mg 2

SABRIL, PAQUETE ORAL, 500 MG 5^ PA; LA; QL (180 por cada 30 días)

SABRIL, TABLETA ORAL, 500 MG 5^ PA; LA; QL (180 por cada 30 días)

SPRITAM, PARA USO ORAL, 1000 MG, 250 MG, 500 MG, 750 MG 4

TEGRETOL, SUSPENSIÓN ORAL, 100 MG/5 ML 4

TEGRETOL, TABLETA ORAL, 200 MG 4

TEGRETOL-XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 H*, 100 MG, 200 MG, 400 MG 4

tiagabine hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg 2

topiramate er, para uso oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2

topiramate, cápsula oral espolvoreable, 15 mg, 25 mg 2

topiramate, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC

TROKENDI XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 100 MG, 25 MG, 50 MG 4

TROKENDI XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 200 MG 5^

valproate sodium, solución intravenosa*, 500 mg/5 ml 2

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47

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

valproic acid, cápsula oral, 250 mg 2

valproic acid, jarabe oral, 250 mg/5 ml 2

VIMPAT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 200 MG/20 ML 4

VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML 4

VIMPAT, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG 5^

VIMPAT, TABLETA ORAL, 50 MG 4

zonisamide, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

ANTIDEMENCIA

donepezil hcl, tableta oral, 10 mg, 23 mg, 5 mg 2

donepezil hcl, tableta oral dispersable, 10 mg, 5 mg 2

exelon, parche transdérmico 24 h, 13.3 mg/24 h, 4.6 mg/24 h, 9.5 mg/24 h 2

galantamine hydrobromide er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 16 mg, 24 mg, 8 mg 2

galantamine hydrobromide, solución oral, 4 mg/ml 2

galantamine hydrobromide, tableta oral, 12 mg, 4 mg, 8 mg 2

memantine hcl, solución oral, 2 mg/ml 2 PA

memantine hcl, tableta oral, 10 mg 2 PA

memantine hcl, tableta oral, 5 mg 2 PA

NAMENDA XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG 4 PA

NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 7 Y 14 Y 21 4 PA

NAMZARIC, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 14-10 MG, 28-10 MG 4

rivastigmine tartrate, cápsula oral, 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg 2

ANTIDEPRESIVOS

amitriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA

amoxapine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg 2

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48

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

APLENZIN, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 174 MG, 348 MG, 522 MG 5^

BRINTELLIX, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 5 MG 4

bupropion hcl er (sr), tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 100 mg, 150 mg, 200 mg 2

bupropion hcl er (xl), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 150 mg, 300 mg 2

bupropion hcl, tableta oral, 100 mg, 75 mg 2

citalopram hydrobromide, solución oral, 10 mg/5 ml 2

citalopram hydrobromide, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 GC

clomipramine hcl, cápsula oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA

desipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2

doxepin hcl, cápsula oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA

doxepin hcl, concentrado para administración oral, 10 mg/ml 4 PA

duloxetine hcl, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 20 mg, 30 mg, 60 mg 2

EMSAM, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 12 MG/24 H, 6 MG/24 H, 9 MG/24 H 5^ PA

escitalopram oxalate, solución oral, 5 mg/5 ml 2

escitalopram oxalate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg 2

FETZIMA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG 4

FETZIMA, AJUSTE DE DOSIS PARA USO ORAL, 20 Y 40 MG 4

fluoxetine hcl, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 GC

fluoxetine hcl, cápsula oral de liberación retardada, 90 mg 2

fluoxetine hcl, solución oral, 20 mg/5 ml 2

fluoxetine hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg 2

FLUOXETINE HCL, TABLETA ORAL, 60 MG 4

FORFIVO XL, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 450 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

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49

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

imipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

imipramine pamoate, cápsula oral, 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg 4 PA

maprotiline hcl, tableta oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2

MARPLAN, TABLETA ORAL, 10 MG 4

mirtazapine, tableta oral, 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg 1 GC

mirtazapine, tableta oral dispersable, 15 mg, 30 mg, 45 mg 2

nefazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg 2

nortriptyline hcl, cápsula oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 GC

nortriptyline hcl, solución oral, 10 mg/5 ml 2

paroxetine hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg 2

paroxetine hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 1 GC

PAXIL, SUSPENSIÓN ORAL, 10 MG/5 ML 4

PEXEVA, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG 4

phenelzine sulfate, tableta oral, 15 mg 2

PRISTIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 100 MG, 25 MG, 50 MG 3

protriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 2

sertraline hcl, concentrado para administración oral, 20 mg/ml 2

sertraline hcl, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC

SURMONTIL, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 25 MG, 50 MG 4 PA

tranylcypromine sulfate, tableta oral, 10 mg 2

trazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg 1 GC

trazodone hcl, tableta oral, 300 mg 2

trimipramine maleate, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

TRINTELLIX, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 5 MG 4

venlafaxine hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 150 mg, 37.5 mg, 75 mg 2

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Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

venlafaxine hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 150 mg, 37.5 mg, 75 mg 2

venlafaxine hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 225 mg 2

venlafaxine hcl, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg 2

VIIBRYD, KIT PARA USO ORAL, 10 Y 20 Y 40 MG 4

VIIBRYD, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG 4

VIIBRYD, KIT DE PAQUETE DE INICIO PARA USO ORAL, 10 Y 20 MG 4

AGENTES ANTIPARKINSONIANOS

amantadine hcl, cápsula oral, 100 mg 2

amantadine hcl, jarabe oral, 50 mg/5 ml 2

amantadine hcl, tableta oral, 100 mg 2

APOKYN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/ML 5^ PA; LA

AZILECT, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG 3

benztropine mesylate, solución inyectable, 1 mg/ml 2

benztropine mesylate, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 4 PA

bromocriptine mesylate, cápsula oral, 5 mg 2

bromocriptine mesylate, tableta oral, 2.5 mg 2

carbidopa, tableta oral, 25 mg 5^

carbidopa-levodopa er, tableta oral de liberación prolongada*, 25 -100 mg, 50-200 mg 2

carbidopa-levodopa, tableta oral, 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg 2

carbidopa-levodopa, tableta oral dispersable, 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg 2

carbidopa-levodopa-entacapone, tableta oral, 12.5-50-200 mg, 18.75-75-200 mg, 25-100-200 mg, 31.25-125-200 mg, 37.5-150-200 mg, 50-200-200 mg

2

DUOPA, SUSPENSIÓN, 4.63-20 MG/ML 4 B/D

entacapone, tableta oral, 200 mg 2

MIRAPEX ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 0.375 MG, 2.25 MG, 3 MG, 3.75 MG, 4.5 MG 4

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Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

MIRAPEX, TABLETA ORAL, 0.75 MG 4

NEUPRO, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 1 MG/24 H, 2 MG/24 H, 3 MG/24 H, 4 MG/24 H, 6 MG/24 H, 8 MG/24 H 4

pramipexole dihydrochloride er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 2.25 mg, 3 mg, 4.5 mg

2

pramipexole dihydrochloride, tableta oral, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg 2

ropinirole hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 12 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg 2

ropinirole hcl, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg 2

RYTARY, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 23.75-95 MG, 36.25-145 MG, 48.75-195 MG, 61.25-245 MG 4

selegiline hcl, cápsula oral, 5 mg 2

selegiline hcl, tableta oral, 5 mg 2

ZELAPAR, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 1.25 MG 5^

ANTIPSICÓTICOS

ABILIFY DISCMELT, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 10 MG 5^ QL (60 por cada 30 días)

ABILIFY MAINTENA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 300 MG, 300 MG (JERINGA DE 1.5 ML), 400 MG

5^ QL (1 por cada 28 días)

aripiprazole, solución oral, 1 mg/ml 5^ QL (900 ML por 30 días)

aripiprazole, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 2 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 5^ QL (30 por cada 30 días)

aripiprazole, tableta oral dispersable, 10 mg, 15 mg 5^ QL (60 por cada 30 días)

ARISTADA, INTRAMUSCULAR*, 441 MG/1.6 ML 5^ QL (1.6 ML por 28 días)

ARISTADA, INTRAMUSCULAR*, 662 MG/2.4 ML 5^ QL (2.4 ML por 28 días)

ARISTADA, INTRAMUSCULAR*, 882 MG/3.2 ML 5^ QL (3.2 ML por 28 días)

chlorpromazine hcl, solución inyectable, 25 mg/ml, 50 mg/2 ml 4

chlorpromazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2

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Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

clozapine, tableta oral, 100 mg 2 QL (270 por cada 30 días)

clozapine, tableta oral, 200 mg 2 QL (135 por cada 30 días)

clozapine, tableta oral, 25 mg, 50 mg 2

clozapine, tableta oral dispersable, 100 mg 2 PA; QL (270 por cada 30 días)

clozapine, tableta oral dispersable, 12.5 mg, 25 mg 2 PA

CLOZAPINE, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 150 MG 5^ PA; QL (180 por cada 30 días)

CLOZAPINE, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 200 MG 5^ PA; QL (135 por cada 30 días)

FANAPT, TABLETA ORAL, 1 MG, 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG 4 ST; QL (60 por cada 30 días)

FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, TABLETA ORAL, 1 Y 2 Y 4 Y 6 MG 4 ST

FAZACLO, TABLETA ORAL DISPERSABLE,150 MG 5^ PA; QL (180 por cada 30 días)

FAZACLO, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 200 MG 5^ PA; QL (135 por cada 30 días)

fluphenazine decanoate, solución inyectable, 25 mg/ml 2

fluphenazine hcl, solución inyectable, 2.5 mg/ml 2

fluphenazine hcl, concentrado para administración oral, 5 mg/ml 2

fluphenazine hcl, elixir oral, 2.5 mg/5 ml 2

fluphenazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2

GEODON, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 20 MG 4 QL (6 por cada 3 días)

haloperidol decanoate, solución intramuscular*, 100 mg/ml, 50 mg/ml 2

haloperidol lactate, solución inyectable, 5 mg/ml 2

haloperidol lactate, concentrado para administración oral, 2 mg/ml 2

haloperidol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg 2

INVEGA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 1.5 MG, 3 MG, 9 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

INVEGA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 6 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 117 MG/0.75 ML 5^ QL (0.75 ML por 28 días)

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Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 156 MG/ML 5^ QL (1 ML por 28 días)

INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 234 MG/1.5 ML 5^ QL (1.5 ML por 28 días)

INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 39 MG/0.25 ML 4 QL (0.25 ML por 28 días)

INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 78 MG/0.5 ML 5^ QL (0.5 ML por 28 días)

INVEGA TRINZA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 273 MG/0.875 ML 5^ QL (0.875 ML por 90 días)

INVEGA TRINZA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 410 MG/1.315 ML 5^ QL (1.315 ML por 90 días)

INVEGA TRINZA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 546 MG/1.75 ML 5^ QL (1.75 ML por 90 días)

INVEGA TRINZA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 819 MG/2.625 ML 5^ QL (2.625 ML por 90 días)

LATUDA, TABLETA ORAL, 120 MG, 40 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

LATUDA, TABLETA ORAL, 20 MG 4 QL (240 por cada 30 días)

LATUDA, TABLETA ORAL, 60 MG, 80 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

loxapine succinate, cápsula oral, 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg 2

molindone hcl, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 5 mg 2

olanzapine, solución intramuscular* reconstituida, 10 mg 2 QL (3 por cada 1 día)

olanzapine, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 20 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

olanzapine, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

olanzapine, tableta oral dispersable, 10 mg, 15 mg, 20 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

olanzapine, tableta oral dispersable, 5 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

paliperidone er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

paliperidone er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 6 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

perphenazine, tableta oral, 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 2

pimozide, tableta oral, 1 mg, 2 mg 2

quetiapine fumarate, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

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Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

REXULTI, TABLETA ORAL, 0.25 MG 5^ ST; QL (360 por cada 30 días)

REXULTI, TABLETA ORAL, 0.5 MG 5^ ST; QL (180 por cada 30 días)

REXULTI, TABLETA ORAL, 1 MG 5^ ST; QL (90 por cada 30 días)

REXULTI, TABLETA ORAL, 2 MG 5^ ST; QL (60 por cada 30 días)

REXULTI, TABLETA ORAL, 3 MG, 4 MG 5^ ST; QL (30 por cada 30 días)

RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 12.5 MG, 25 MG 4 QL (2 por cada 28 días)

RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 37.5 MG, 50 MG 5^ QL (2 por cada 28 días)

risperidone, solución oral, 1 mg/ml 2 QL (240 ML por 30 días)

risperidone, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

risperidone, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 3 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

risperidone, tableta oral, 4 mg 2 QL (120 por cada 30 días)

risperidone, tableta oral dispersable, 0.25 mg, 0.5 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

risperidone, tableta oral dispersable, 1 mg, 2 mg, 3 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

risperidone, tableta oral dispersable, 4 mg 2 QL (120 por cada 30 días)

SAPHRIS, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 10 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

SAPHRIS, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 2.5 MG 4 QL (240 por cada 30 días)

SAPHRIS, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 5 MG 4 QL (120 por cada 30 días)

SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 150 MG, 200 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 300 MG, 400 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 50 MG 4 QL (120 por cada 30 días)

thioridazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

thiothixene, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 2

trifluoperazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 2

VERSACLOZ, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML 5^ PA; QL (600 ML por 30 días)

VRAYLAR, PARA USO ORAL, 1.5 Y 3 MG 4 ST

VRAYLAR, CÁPSULA ORAL, 1.5 MG 5^ ST; QL (120 por cada 30 días)

VRAYLAR, CÁPSULA ORAL, 3 MG 5^ ST; QL (60 por cada 30 días)

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55

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

VRAYLAR, CÁPSULA ORAL, 4.5 MG, 6 MG 5^ ST; QL (30 por cada 30 días)

ziprasidone hcl, cápsula oral, 20 mg, 40 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

ziprasidone hcl, cápsula oral, 60 mg, 80 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 210 MG, 300 MG 5^ PA; QL (2 por cada 28 días)

ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 405 MG 5^ PA; QL (1 por cada 28 días)

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

amphetamine-dextroamphet er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 10 mg, 5 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphet er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 10 mg 2 QL (180 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 12.5 mg 2 QL (144 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 15 mg 2 QL (120 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 20 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 30 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 5 mg 2 QL (360 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 7.5 mg 2 QL (240 por cada 30 días)

APTENSIO XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

APTENSIO XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 40 MG, 50 MG, 60 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

DAYTRANA, PARCHE TRANSDÉRMICO, 10 MG/9 H, 15 MG/9 H, 20 MG/9 H, 30 MG/9 H 4 QL (30 por cada 30 días)

guanfacine hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg 4 PA

metadate er, tableta oral de liberación prolongada*, 20 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

methylphenidate hcl er (cd), cápsula oral de liberación prolongada*, 10 mg, 20 mg, 30 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

methylphenidate hcl er (cd), cápsula oral de liberación prolongada*, 40 mg, 50 mg, 60 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

methylphenidate hcl er (la), cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 20 mg, 30 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

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56

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

methylphenidate hcl er (la), cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 40 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

methylphenidate hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 18 mg, 27 mg, 36 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

methylphenidate hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 54 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

methylphenidate hcl er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 mg, 20 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

methylphenidate hcl, solución oral, 10 mg/5 ml 2 QL (900 ML por 30 días)

methylphenidate hcl, solución oral, 5 mg/5 ml 2 QL (1800 ML por 30 días)

methylphenidate hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 2 QL (180 por cada 30 días)

methylphenidate hcl, tableta oral, 20 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

methylphenidate hcl, tableta oral masticable, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 QL (180 por cada 30 días)

QUILLIVANT XR, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 25 MG/5 ML 4 QL (360 ML por 30 días)

RITALIN LA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 10 MG 4 QL (180 por cada 30 días)

RITALIN LA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 60 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 18 MG, 25 MG 4 QL (120 por cada 30 días)

STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 60 MG, 80 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 40 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

VYVANSE, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 20 MG, 30 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

VYVANSE, CÁPSULA ORAL, 40 MG, 50 MG, 60 MG, 70 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

HIPNÓTICOS

HETLIOZ, CÁPSULA ORAL, 20 MG 5^ PA; LA

ROZEREM, TABLETA ORAL, 8 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

SILENOR, TABLETA ORAL, 3 MG 3 QL (60 por cada 30 días)

SILENOR, TABLETA ORAL, 6 MG 3 QL (30 por cada 30 días)

temazepam, cápsula oral, 15 mg 2 PA; QL (60 por cada 30 días)

temazepam, cápsula oral, 7.5 mg 2 PA; QL (30 por cada 30 días)

zolpidem tartrate, tableta oral, 10 mg, 5 mg 4 PA; QL (30 por cada 30 días)

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57

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

MIGRAÑA

almotriptan malate, tableta oral, 12.5 mg, 6.25 mg 2 QL (12 por cada 30 días)

AXERT, TABLETA ORAL, 12.5 MG, 6.25 MG 4 ST; QL (12 por cada 30 días)

cafergot, tableta oral, 1-100 mg 4

dihydroergotamine mesylate, solución inyectable, 1 mg/ml 2

DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE, SOLUCIÓN NASAL, 4 MG/ML 5^ QL (8 ML por 30 días)

ergomar, sublingual, tableta sublingual, 2 mg 4

FROVA, TABLETA ORAL, 2.5 MG 4 ST; QL (18 por cada 30 días)

frovatriptan succinate, tableta oral, 2.5 mg 2 QL (18 por cada 30 días)

migergot, supositorio, 2-100 mg 5^

naratriptan hcl, tableta oral, 1 mg, 2.5 mg 2 QL (9 por cada 30 días)

RELPAX, TABLETA ORAL, 20 MG, 40 MG 3 QL (12 por cada 30 días)

rizatriptan benzoate, tableta oral, 10 mg, 5 mg 2 QL (18 por cada 30 días)

rizatriptan benzoate, tableta oral dispersable, 10 mg, 5 mg 2 QL (18 por cada 30 días)

sumatriptan, solución nasal, 20 mg/act 2 QL (12 por cada 30 días)

sumatriptan, solución nasal, 5 mg/act 2 QL (24 por cada 30 días)

sumatriptan succinate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 QL (9 por cada 30 días)

sumatriptan succinate, recarga para uso subcutáneo*, 4 mg/0.5 ml 2 QL (6 ML por 30 días)

sumatriptan succinate, recarga para uso subcutáneo*, 6 mg/0.5 ml 2 QL (6 ML por 30 días)

sumatriptan succinate, para uso subcutáneo*, 4 mg/0.5 ml 2 QL (6 ML por 30 días)

sumatriptan succinate, para uso subcutáneo*, 6 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml (autoinyección) 2 QL (6 ML por 30 días)

sumatriptan succinate, solución subcutánea*, 6 mg/0.5 ml 2 QL (6 ML por 30 días)

SUMAVEL DOSEPRO, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 4 MG/0.5 ML, 6 MG/0.5 ML 5^ QL (6 ML por 30 días)

TREXIMET, TABLETA ORAL, 85-500 MG 5^ ST; QL (9 por cada 30 días)

zolmitriptan, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg 2 QL (12 por cada 30 días)

zolmitriptan, tableta oral dispersable, 2.5 mg, 5 mg 2 QL (12 por cada 30 días)

ZOMIG, SOLUCIÓN NASAL, 2.5 MG, 5 MG 4 QL (12 por cada 30 días)

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58

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

VARIOS

BRISDELLE, CÁPSULA ORAL, 7.5 MG 4EQUETRO, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 100 MG, 200 MG, 300 MG 4

GRALISE, TABLETA ORAL, 300 MG 3 QL (180 por cada 30 días)

GRALISE, TABLETA ORAL, 600 MG 3 QL (90 por cada 30 días)

GRALISE, DE INICIO PARA USO ORAL, 300 Y 600 MG 3HORIZANT, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 300 MG, 600 MG 4

lithium carbonate er, tableta oral de liberación prolongada*, 300 mg, 450 mg 2

lithium carbonate, cápsula oral, 150 mg, 300 mg, 600 mg 1 GC

lithium carbonate, tableta oral, 300 mg 1 GC

LITHIUM, SOLUCIÓN ORAL, 8 MEQ/5 ML 3

MESTINON, JARABE ORAL, 60 MG/5 ML 4MESTINON, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 180 MG 4

NUEDEXTA, CÁPSULA ORAL, 20-10 MG 3 PApyridostigmine bromide er, tableta oral de liberación prolongada*, 180 mg 2

pyridostigmine bromide, tableta oral, 60 mg 2

riluzole, tableta oral, 50 mg 2

SAVELLA, TABLETA ORAL, 100 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

SAVELLA, TABLETA ORAL, 12.5 MG 4 QL (480 por cada 30 días)

SAVELLA, TABLETA ORAL, 25 MG 4 QL (240 por cada 30 días)

SAVELLA, TABLETA ORAL, 50 MG 4 QL (120 por cada 30 días)SAVELLA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS PARA USO ORAL, 12.5 Y 25 Y 50 MG 4

tetrabenazine, tableta oral, 12.5 mg 5^ PA; QL (240 por cada 30 días)

tetrabenazine, tableta oral, 25 mg 5^ PA; QL (120 por cada 30 días)

AGENTES DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLEAMPYRA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 H*, 10 MG 5^ PA; LA

AUBAGIO, TABLETA ORAL, 14 MG, 7 MG 5^ PA; LA; QL (30 por cada 30 días)

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Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

AVONEX, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR*, 30 MCG 5^ PA; QL (4 por cada 28 días)AVONEX PEN, PARA USO INTRAMUSCULAR*, 30 MCG/0.5 ML 5^ PA; QL (4 por cada 28 días)AVONEX, PRECARGADO PARA USO INTRAMUSCULAR*, 30 MCG/0.5 ML 5^ PA; QL (4 por cada 28 días)

BETASERON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 0.3 MG 5^ PA; QL (14 por cada 28 días)COPAXONE, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 20 MG/ML 5^ PA; QL (30 ML por 30 días)COPAXONE, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 40 MG/ML 5^ PA; QL (12 ML por 28 días)EXTAVIA, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 0.3 MG 5^ PA; QL (15 por cada 30 días)GILENYA, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG 5^ PA; QL (28 por cada 28 días)LEMTRADA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 12 MG/1.2 ML 5^ PA; LAPLEGRIDY, PAQUETE DE INICIO PARA USO SUBCUTÁNEO*, 63 Y 94 MCG/0.5 ML 5^ PA; QL (1 ML por 28 días)

PLEGRIDY, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 125 MCG/0.5 ML 5^ PA; QL (1 ML por 28 días)REBIF REBIDOSE, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML 5^ PA; QL (6 ML por 28 días)

REBIF REBIDOSE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML 5^ PA; QL (6 ML por 28 días)

REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS PARA USO SUBCUTÁNEO*, 6 X 8.8 Y 6 X 22 MCG 5^ PA; QL (6 ML por 28 días)

REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 6 X 8.8 Y 6 X 22 MCG 5^ PA; QL (6 ML por 28 días)

REBIF, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML 5^ PA; QL (6 ML por 28 días)

REBIF, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML 5^ PA; QL (6 ML por 28 días)

REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS PARA USO SUBCUTÁNEO*, 6 X 8.8 Y 6 X 22 MCG 5^ PA; QL (6 ML por 30 días)

REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 6 X 8.8 Y 6 X 22 MCG 5^ PA; QL (6 ML por 30 días)

TECFIDERA, PARA USO ORAL, 120 Y 240 MG 5^ PA; LATECFIDERA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 120 MG 5^ PA; LA; QL (14 por cada 7 días)

TECFIDERA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 240 MG 5^ PA; LA; QL (60 por cada 30 días)

TYSABRI, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 300 MG/15 ML 5^ PA; LA

AGENTES PARA LA TERAPIA MUSCULOESQUELÉTICAbaclofen, tableta oral, 10 mg, 20 mg 2

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60

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

BOTOX, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 100 UNIDADES, 200 UNIDADES 5^ PA

dantrolene sodium, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

tizanidine hcl, cápsula oral, 2 mg, 4 mg, 6 mg 2

tizanidine hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg 2

XEOMIN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 100 UNIDADES, 200 UNIDADES 5^ PA

XEOMIN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 50 UNIDADES 4 PA

NARCOLEPSIA/CATAPLEXIA

modafinil, tableta oral, 100 mg 2 PA; QL (30 por cada 30 días)

modafinil, tableta oral, 200 mg 5^ PA; QL (60 por cada 30 días)

NUVIGIL, TABLETA ORAL, 150 MG 4 PA; QL (60 por cada 30 días)

NUVIGIL, TABLETA ORAL, 200 MG, 250 MG 4 PA; QL (30 por cada 30 días)

NUVIGIL, TABLETA ORAL, 50 MG 4 PA; QL (150 por cada 30 días)

XYREM, SOLUCIÓN ORAL, 500 MG/ML 5^ PA; LA; QL (540 ML por 30 días)

PSICOTERAPÉUTICOS-VARIOS

acamprosate calcium, tableta oral de liberación retardada, 333 mg 2

BUNAVAIL, TIRA BUCAL, 2.1-0.3 MG, 4.2-0.7 MG 4 PA; QL (120 por cada 30 días)

BUNAVAIL, TIRA BUCAL, 6.3-1 MG 4 PA; QL (60 por cada 30 días)

buprenorphine hcl, sublingual, tableta sublingual, 2 mg, 8 mg 2 PA

buprenorphine hcl-naloxone hcl, sublingual, tableta sublingual, 2-0.5 mg, 8-2 mg 2 PA; QL (120 por cada 30 días)

buproban, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 150 mg 2

bupropion hcl er (disuasivo del tabaquismo), tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 150 mg 2

CHANTIX, PAQUETE DE CONTINUACIÓN MENSUAL, TABLETA ORAL, 1 MG 4

CHANTIX, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG 4

CHANTIX, PAQUETE DE INICIO MENSUAL, TABLETA ORAL, 0.5 MG X 11 Y 1 MG X 42 4

disulfiram, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2

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Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

naloxone hcl, solución inyectable, 0.4 mg/ml, 1 mg/ml 2

naltrexone hcl, tableta oral, 50 mg 2

NICOTROL, INHALADOR, 10 MG 4

NICOTROL NS, SOLUCIÓN NASAL, 10 MG/ML 4

SARAFEM, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG 4

SUBOXONE, TIRA SUBLINGUAL, 12-3 MG 4 PA; QL (60 por cada 30 días)

SUBOXONE, TIRA SUBLINGUAL, 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG 4 PA; QL (120 por cada 30 días)

VIVITROL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 380 MG 5^

ZUBSOLV, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 1.4-0.36 MG, 2.9-0.71 MG, 5.7-1.4 MG 4 PA; QL (120 por cada 30 días)

ZUBSOLV, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 11.4-2.9 MG, 8.6-2.1 MG 4 PA; QL (60 por cada 30 días)

ENDOCRINOS Y METABÓLICOS

ANDRÓGENOS

ANDRODERM, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 2 MG/24 H, 4 MG/24 H 4 PA; QL (30 por cada 30 días)

ANDROGEL, DISPENSADOR DE GEL PARA USO TRANSDÉRMICO, 20.25 MG/ACT (1.62 %) 4 PA; QL (150 G por 30 días)

ANDROGEL, GEL PARA USO TRANSDÉMICO, 20.25 MG/1.25 G (1.62 %), 40.5 MG/2.5 G (1.62 %) 4 PA; QL (150 G por 30 días)

ANDROGEL, GEL PARA USO TRANSDÉMICO, 25 MG/2.5 G (1 %), 50 MG/5 G (1 %) 4 PA; QL (300 G por 30 días)

AXIRON, SOLUCIÓN TRANSDÉRMICA, 30 MG/ACT 3 PA; QL (440 ML por 30 días)

depo-testosterone, solución intramuscular*, 100 mg/ml 4

FORTESTA, GEL PARA USO TRANSDÉMICO, 10 MG/ACT (2 %) 4 PA; QL (120 G por 30 días)

oxandrolone, tableta oral, 10 mg 5^ PA

oxandrolone, tableta oral, 2.5 mg 2 PA

STRIANT, PARA USO BUCAL, 30 MG 4 PA; QL (60 por cada 30 días)

TESTIM, GEL PARA USO TRANSDÉMICO, 50 MG/5 G (1 %) 4 PA; QL (300 G por 30 días)

testosterone cypionate, solución intramuscular*, 100 mg/ml, 200 mg/ml 2

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Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

testosterone enanthate, solución intramuscular*, 200 mg/ml 2

testosterone, gel para uso transdérmico, 10 mg/act (2 %) 2 PA; QL (120 G por 30 días)testosterone, gel transdérmico, 12.5 mg/act (1 %), 25 mg/2.5 g (1 %), 50 mg/5 g (1 %) 2 PA; QL (300 G por 30 días)

VOGELXO, DISPENSADOR DE GEL PARA USO TRANSDÉRMICO, 12.5 MG/ACT (1 %) 4 PA; QL (300 G por 30 días)

VOGELXO, GEL PARA USO TRANSDÉRMICO, 50 MG/5 G (1 %) 4 PA; QL (300 G por 30 días)

ANTIDIABÉTICOS INYECTABLES

APIDRA, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 UNIDADES/ML 4APIDRA SOLOSTAR, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML 4

ASSURE ID, JERINGA DE INSULINA CON DISPOSITIVO DE SEGURIDAD, 29 G X 1/2” 1 ML 3

BYDUREON, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 2 MG 3 QL (4 por cada 28 días)BYETTA 10 MCG, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 10 MCG/0.04 ML 4 QL (2.4 ML por 30 días)

BYETTA 5 MCG, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 5 MCG/0.02 ML 4 QL (1.2 ML por 30 días)

COMFORT ASSIST, JERINGA DE INSULINA, 29 G X 1/2” 1 ML 3

CVS, GASA ESTÉRIL, 2” X 2” 3

EXCEL COMFORT POINT, AGUJA PARA PLUMA, 29 G X 12 MM 3

EXEL, AGUJAS PARA PLUMA, 1/2” 29 G X 12 MM 3

GLOBAL, TOALLITAS CON ALCOHOL AL 70 % 3HUMALOG KWIKPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIT/ML, 100 UNIT/ML (JERINGA DE 3 ML), 200 UNIT/ML 4

HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO* (50-50), 100 UNIDADES/ML 4

HUMALOG MIX 50/50, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (50-50), 100 UNIDADES/ML 4

HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO* (75-25), 100 UNIDADES/ML 4

HUMALOG MIX 75/25, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (75-25), 100 UNIDADES/ML 4

HUMALOG, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML 4

HUMALOG, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML 4HUMULIN 70/30 KWIKPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO* (70-30), 100 UNIDADES/ML 4

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Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

HUMULIN 70/30, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (70-30), 100 UNIDADES/ML 4

HUMULIN N KWIKPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML 4

HUMULIN N, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML 4

HUMULIN R, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 UNIDADES/ML 4HUMULIN R U-500, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* (CONCENTRADA), 500 UNIDADES/ML 5^ B/D

HUMULIN R U-500 KWIKPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 500 UNIDADES/ML 5^

JERINGA DE INSULINA, 29 G X 1/2” 0.3 ML, 29 G X 1/2” 1 ML 3LANTUS SOLOSTAR, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML 3

LANTUS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML 3LEVEMIR FLEXTOUCH, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML 3

LEVEMIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML 3NOVOLIN 70/30 RELION, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (70-30), 100 UNIDADES/ML 4

NOVOLIN 70/30, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (70-30), 100 UNIDADES/ML 3

NOVOLIN N RELION, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML 4

NOVOLIN N, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML 3

NOVOLIN R, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 UNIDADES/ML 3NOVOLIN R RELION, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 UNIDADES/ML 4

NOVOLOG FLEXPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML 3

NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO* (70-30), 100 UNIDADES/ML 3

NOVOLOG MIX 70/30, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (70-30), 100 UNIDADES/ML 3

NOVOLOG PENFILL, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML 3

NOVOLOG, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML 3

PREFERRED PLUS, JERINGA DE INSULINA, 28 G X 1/2” 0.5 ML 3

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64

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

RA, TOALLITA ESTÉRIL, 2”X2” 3

RELI-ON, JERINGA DE INSULINA, 29 G 0.3 ML 3

SYMLINPEN 120, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 2700 MCG/2.7 ML 5^ PA

SYMLINPEN 60, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 1500 MCG/1.5 ML 4 PA

TANZEUM, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 30 MG, 50 MG 4 QL (4 por cada 28 días)

TOUJEO SOLOSTAR, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 300 UNIDADES/ML 3

TRESIBA FLEXTOUCH, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML, 200 UNIDADES/ML 3

TRULICITY, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 0.75 MG/0.5 ML, 1.5 MG/0.5 ML 4 QL (4 ML por 28 días)

VICTOZA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 18 MG/3 ML 3 QL (9 ML por 30 días)

ANTIDIABÉTICOS ORALES

acarbose, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

ACTOPLUS MET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 15-1000 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

ACTOPLUS MET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 30-1000 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

FARXIGA, TABLETA ORAL, 10 MG 3 QL (30 por cada 30 días)

FARXIGA, TABLETA ORAL, 5 MG 3 QL (60 por cada 30 días)

glimepiride, tableta oral, 1 mg 1 GC; QL (240 por cada 30 días)

glimepiride, tableta oral, 2 mg 1 GC; QL (120 por cada 30 días)

glimepiride, tableta oral, 4 mg 1 GC; QL (60 por cada 30 días)

glipizide er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg 1 GC; QL (60 por cada 30 días)

glipizide er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 2.5 mg 1 GC; QL (240 por cada 30 días)

glipizide er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 5 mg 1 GC; QL (120 por cada 30 días)

glipizide, tableta oral, 10 mg 1 GC; QL (120 por cada 30 días)

glipizide, tableta oral, 5 mg 1 GC; QL (240 por cada 30 días)

glipizide xl, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 2.5 mg 1 GC; QL (240 por cada 30 días)

glipizide xl, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 5 mg 1 GC; QL (120 por cada 30 días)

glipizide-metformin hcl, tableta oral, 2.5-250 mg 1 GC; QL (240 por cada 30 días)

glipizide-metformin hcl, tableta oral, 2.5-500 mg, 5-500 mg 1 GC; QL (120 por cada 30 días)

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65

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

GLUMETZA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 1000 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

GLUMETZA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 500 MG 4 QL (120 por cada 30 días)

GLYSET, TABLETA ORAL, 100 MG, 25 MG, 50 MG 4

GLYXAMBI, TABLETA ORAL, 10-5 MG, 25-5 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

INVOKAMET, TABLETA ORAL, 150-1000 MG, 150 -500 MG, 50-1000 MG 3 QL (60 por cada 30 días)

INVOKAMET, TABLETA ORAL, 50-500 MG 3 QL (120 por cada 30 días)

INVOKANA, TABLETA ORAL, 100 MG 3 QL (90 por cada 30 días)

INVOKANA, TABLETA ORAL, 300 MG 3 QL (30 por cada 30 días)

JANUMET, TABLETA ORAL, 50-1000 MG, 50-500 MG 3 QL (60 por cada 30 días)

JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 100-1000 MG 3 QL (30 por cada 30 días)

JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 50-1000 MG, 50-500 MG 3 QL (60 por cada 30 días)

JANUVIA, TABLETA ORAL, 100 MG, 25 MG, 50 MG 3 QL (30 por cada 30 días)

JARDIANCE, TABLETA ORAL, 10 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

JARDIANCE, TABLETA ORAL, 25 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

JENTADUETO, TABLETA ORAL, 2.5-1000 MG, 2.5 - 500 MG, 2.5-850 MG 3 QL (60 por cada 30 días)

KAZANO, TABLETA ORAL, 12.5-1000 MG, 12.5-500 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

KOMBIGLYZE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 2.5-1000 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

KOMBIGLYZE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 5-1000 MG, 5-500 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

metformin hcl er (mod), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 1000 mg 1 GC; QL (60 por cada 30 días)

metformin hcl er (mod), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg 1 GC; QL (120 por cada 30 días)

metformin hcl er (osm), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 1000 mg 1 GC; QL (75 por cada 30 días)

metformin hcl er (osm), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg 1 GC; QL (150 por cada 30 días)

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66

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

metformin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg 1 GC; QL (120 por cada 30 días)

metformin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 750 mg 1 GC; QL (60 por cada 30 días)

metformin hcl, tableta oral, 1000 mg 1 GC; QL (75 por cada 30 días)

metformin hcl, tableta oral, 500 mg 1 GC; QL (150 por cada 30 días)

metformin hcl, tableta oral, 850 mg 1 GC; QL (90 por cada 30 días)

nateglinide, tableta oral, 120 mg, 60 mg 1 GC; QL (90 por cada 30 días)

NESINA, TABLETA ORAL, 12.5 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

NESINA, TABLETA ORAL, 25 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

NESINA, TABLETA ORAL, 6.25 MG 4 QL (120 por cada 30 días)

ONGLYZA, TABLETA ORAL, 2.5 MG, 5 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

OSENI, TABLETA ORAL, 12.5-15 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

OSENI, TABLETA ORAL, 12.5-30 MG, 12.5-45 MG, 25-15 MG, 25-30 MG, 25-45 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

pioglitazone hcl, tableta oral, 15 mg, 30 mg, 45 mg 1 GC; QL (30 por cada 30 días)

pioglitazone hcl-glimepiride, tableta oral, 30-2 mg, 30-4 mg 1 GC; QL (30 por cada 30 días)

pioglitazone hcl-metformin hcl, tableta oral, 15-500 mg, 15-850 mg 1 GC; QL (90 por cada 30 días)

PRANDIMET, TABLETA ORAL, 1-500 MG, 2-500 MG 4 QL (150 por cada 30 días)

repaglinide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg 1 GC; QL (120 por cada 30 días)

repaglinide, tableta oral, 2 mg 1 GC; QL (240 por cada 30 días)

repaglinide-metformin hcl, tableta oral, 1-500 mg, 2-500 mg 1 GC; QL (150 por cada 30 días)

RIOMET, SOLUCIÓN ORAL, 500 MG/5 ML 4 QL (946 ML por 30 días)

SYNJARDY, TABLETA ORAL, 12.5-1000 MG, 12.5-500 MG, 5-1000 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

SYNJARDY, TABLETA ORAL, 5-500 MG 4 QL (120 por cada 30 días)

TRADJENTA, TABLETA ORAL, 5 MG 3 QL (30 por cada 30 días)

XIGDUO XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 10-1000 MG, 10-500 MG 3 QL (30 por cada 30 días)

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67

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

XIGDUO XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 5-1000 MG, 5-500 MG 3 QL (60 por cada 30 días)

ANTIDIABÉTICOS, SUMINISTROS PARA PRUEBA

ONETOUCH ULTRA 2, KIT CON DISPOSITIVO Parte B NDC (53885044801); QL (1 por cada 365 días)

ONETOUCH ULTRA BLUE, TIRA IN VITRO Parte BNDC (53885024450, 53885024510, 53885099425); QL (100 por cada 25 días)

ONETOUCH ULTRA MINI, KIT CON DISPOSITIVO Parte B

NDC (53885042101, 53885042001, 53885020801, 53885091101, 53885091201, 53885041901); QL (1 por cada 365 días)

ONETOUCH VERIO, TIRA IN VITRO Parte BNDC (53885027210, 53885027150, 53885027025); QL (100 por cada 25 días)

ONETOUCH VERIO IQ, KIT DE SISTEMA CON DISPOSITIVO Parte B NDC (53885026701); QL (1 por cada 365 días)

ONETOUCH VERIO, KIT CON DISPOSITIVO Parte B NDC (53885065701); QL (1 por cada 365 días)

ONETOUCH VERIO SYNC, KIT DE SISTEMA CON DISPOSITIVO Parte B NDC (53885039601); QL (1 por cada 365 días)

BIFOSFONATOS

alendronate sodium, solución oral, 70 mg/75 ml 2 QL (300 ML por 28 días)

alendronate sodium, tableta oral, 10 mg, 35 mg, 40 mg, 5 mg, 70 mg 1 GC

BINOSTO, TABLETA ORAL EFERVESCENTE, 70 MG 4

FOSAMAX PLUS D, TABLETA ORAL, 70-2800 MG-UNIDADES, 70-5600 MG-UNIDADES 4 ST

ibandronate sodium, solución intravenosa*, 3 mg/3 ml 2 B/D; QL (3 ML por 90 días)

ibandronate sodium, tableta oral, 150 mg 2 B/D

pamidronate disodium, solución intravenosa*, 30 mg/10 ml, 6 mg/ml, 90 mg/10 ml 2 B/D

risedronate sodium, tableta oral, 150 mg, 35 mg, 35 mg (paquete de 4) 2

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68

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

risedronate sodium, tableta oral, 30 mg, 35 mg (paquete de 12), 5 mg 2

risedronate sodium, tableta oral de liberación retardada, 35 mg 2

zoledronic acid, concentrado para administración intravenosa*, 4 mg/5 ml 2 B/D

zoledronic acid, solución intravenosa*, 5 mg/100 ml 2 B/D

ZOMETA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 4 MG/100 ML 5^ B/D

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DEL CALCIO

SENSIPAR, TABLETA ORAL, 30 MG 3

SENSIPAR, TABLETA ORAL, 60 MG, 90 MG 5^

AGENTES QUELANTES

CHEMET, CÁPSULA ORAL, 100 MG 4

DEPEN TITRATABS, TABLETA ORAL, 250 MG 5^

EXJADE, TABLETA ORAL SOLUBLE, 125 MG, 250 MG, 500 MG 5^ PA; LA

FERRIPROX, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML 5^ PA; LA

FERRIPROX, TABLETA ORAL, 500 MG 5^ PA; LA

JADENU, TABLETA ORAL, 180 MG, 360 MG, 90 MG 5^ PA

kionex, polvo para uso oral 2

kionex, suspensión oral, 15 g/60 ml 2

sodium polystyrene sulfonate, polvo para uso oral 2

sodium polystyrene sulfonate, suspensión oral, 15 g/60 ml 2

sps, suspensión oral, 15 g/60 ml 2

SYPRINE, CÁPSULA ORAL, 250 MG 5^

VELTASSA, PAQUETE ORAL, 16.8 G, 25.2 G, 8.4 G 4 LA

ANTICONCEPTIVOS

altavera, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg 2

amethia, tableta oral, 0.15-0.03 y 0.01 mg 2

amethyst, tableta oral, 90-20 mcg 2

apri, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg 2

aranelle, tableta oral, 0.5/1/0.5-35 mg-mcg 2

ashlyna, tableta oral, 0.15-0.03 y 0.01 mg 2

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69

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

aubra, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2

aviane, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2

balziva, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg 2

bekyree, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2

BEYAZ, TABLETA ORAL, 3-0.02-0.451 MG 4

blisovi 24 fe, tableta oral, 1-20 mg-mcg (24) 2

blisovi fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg 2

blisovi fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg 2

briellyn, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg 2

camila, tableta oral, 0.35 mg 2

camrese lo, tableta oral, 0.1-0.02 y 0.01 mg 2

cryselle-28, tableta oral, 0.3-30 mg-mcg 2

cyclafem 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg 2

cyclafem 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg 2

cyred, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg 2

deblitane, tableta oral, 0.35 mg 2

delyla, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2

DEPO-SUBQ PROVERA 104, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA*, 104 MG/0.65 ML 4

desogestrel-ethinyl estradiol, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2

drospirenone-ethinyl estradiol, tableta oral, 3-0.02 mg, 3-0.03 mg 2

ELLA, TABLETA ORAL, 30 MG 4

emoquette, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg 2

enpresse-28, tableta oral 2

errin, tableta oral, 0.35 mg 2

estarylla, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg 2

falmina, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2

gianvi, tableta oral, 3-0.02 mg 2

gildagia, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg 2

gildess 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg 2

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70

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

gildess 24 fe, tableta oral, 1-20 mg-mcg (24) 2

heather, tableta oral, 0.35 mg 2

introvale, tableta oral, 0.15-0.03 mg 2

jolessa, tableta oral, 0.15-0.03 mg 2

jolivette, tableta oral, 0.35 mg 2

juleber, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg 2

junel 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg 2

junel 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg 2

junel fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg 2

junel fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg 2

junel fe 24, tableta oral, 1-20 mg-mcg (24) 2

kaitlib fe, tableta oral masticable, 0.8-25 mg-mcg 2

kariva, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2

kelnor 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg 2

kimidess, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2

larin 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg 2

larin 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg 2

larin fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg 2

larin fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg 2

layolis fe, tableta oral masticable, 0.8-25 mg-mcg 2

leena, tableta oral, 0.5/1/0.5-35 mg-mcg 2

lessina, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2

levonest, tableta oral 2

levonorgest-eth estrad, tableta oral para 91 días, 0.15-0.03 y 0.01 mg, 0.15-0.03 mg 2

levonorgestrel, tableta oral, 0.75 mg, 1.5 mg 2

levonorgestrel-ethinyl estrad, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg, 90-20 mcg 2

levonorg-eth estrad triphasic, tableta oral 2

levora 0.15/30 (28), tableta oral, 0.15-30 mg-mcg 2

LO LOESTRIN FE, TABLETA ORAL, 1 MG-10 MCG / 10 MCG 4

lomedia 24 fe, tableta oral, 1-20 mg-mcg (24) 2

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71

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

loryna, tableta oral, 3-0.02 mg 2

low-ogestrel, tableta oral, 0.3-30 mg-mcg 2

lutera, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2

lyza, tableta oral, 0.35 mg 2

marlissa, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg 2

medroxyprogesterone acetate, suspensión intramuscular*, 150 mg/ml 2

microgestin 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg 2

microgestin 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg 2

microgestin fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg 2

microgestin fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg 2

MINASTRIN 24 FE, TABLETA ORAL MASTICABLE, 1-20 MG-MCG (24) 4

mono-linyah, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg 2

mononessa, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg 2

myzilra, tableta oral 2

necon 0.5/35 (28), tableta oral, 0.5-35 mg-mcg 2

necon 1/35 (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg 2

necon 1/50 (28), tableta oral, 1-50 mg-mcg 2

necon 10/11 (28), tableta oral, 35 mcg 3

necon 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg 2

nikki, tableta oral, 3-0.02 mg 2

nora-be, tableta oral, 0.35 mg 2

norethin ace-eth estrad-fe, tableta oral, 1-20 mg-mcg (24) 2

norethindrone, tableta oral, 0.35 mg 2

norethin-eth estradiol-fe, tableta oral masticable, 0.8-25 mg-mcg 2

norgestimate-eth estradiol, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg 2

norgestim-eth estrad triphasic, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2

norlyroc, tableta oral, 0.35 mg 2

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72

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

nortrel 0.5/35 (28), tableta oral, 0.5-35 mg-mcg 2

nortrel 1/35 (21), tableta oral, 1-35 mg-mcg 2

nortrel 1/35 (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg 2

nortrel 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg 2

NUVARING, ANILLO VAGINAL, 0.12-0.015 MG/24 H 4

ocella, tableta oral, 3-0.03 mg 2

ogestrel, tableta oral, 0.5-50 mg-mcg 2

orsythia, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2

ORTHO TRI-CYCLEN LO, TABLETA ORAL, 0.18/0.215/0.25 MG-25 MCG 4

philith, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg 2

pimtrea, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2

pirmella 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg 2

portia-28, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg 2

previfem, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg 2

QUARTETTE, TABLETA ORAL, PARA 42-21-21-7 DÍAS 4

quasense, tableta oral, 0.15-0.03 mg 2

reclipsen, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg 2

setlakin, tableta oral, 0.15-0.03 mg 2

sharobel, tableta oral, 0.35 mg 2

sprintec 28, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg 2

sronyx, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2

syeda, tableta oral, 3-0.03 mg 2

tarina fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg 2

tri-legest fe, tableta oral, 1-20/1-30/1-35 mg-mcg 2

tri-lo-estarylla, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 2

tri-lo-marzia, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 2

tri-lo-sprintec, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 2

trinessa (28), tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2

trinessa lo, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 2

tri-previfem, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2

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73

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

tri-sprintec, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2

trivora (28), tableta oral 2

velivet, tableta oral, 0.1/0.125/0.15 -0.025 mg 2

vestura, tableta oral, 3-0.02 mg 2

vienva, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2

viorele, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2

vyfemla, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg 2

wymzya fe, tableta oral masticable, 0.4-35 mg-mcg 2

xulane, parche transdérmico semanal, 150-35 mcg/24 h 2

zarah, tableta oral, 3-0.03 mg 2

zenchent fe, tableta oral masticable, 0.4-35 mg-mcg 2

zenchent, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg 2

zovia 1/35e (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg 2

zovia 1/50e (28), tableta oral, 1-50 mg-mcg 2

ENDOMETRIOSIS

danazol, cápsula oral, 100 mg, 200 mg, 50 mg 2

LUPANETA PACK, KIT COMBINADO, 11.25 Y 5 MG, 3.75 Y 5 MG 5^ PA

SYNAREL, SOLUCIÓN NASAL, 2 MG/ML 5^

REEMPLAZO DE ENZIMAS

ADAGEN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 250 UNIDADES/ML 5^ PA; LA

ALDURAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2.9 MG/5 ML 5^ PA; LA

CARBAGLU, TABLETA ORAL, 200 MG 5^ PA; LA

CERDELGA, CÁPSULA ORAL, 84 MG 5^ PA

CEREZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 200 UNIDADES, 400 UNIDADES 5^ PA; LA

CYSTADANE, POLVO PARA USO ORAL 5^ LA

CYSTAGON, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 50 MG 4 PA; LA

ELAPRASE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 6 MG/3 ML 5^ PA; LA

ELELYSO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 200 UNIDADES 5^ PA

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74

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

FABRAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 35 MG, 5 MG 5^ PA; LA

KUVAN, PAQUETE ORAL, 100 MG, 500 MG 5^ PA; LA

KUVAN, TABLETA ORAL SOLUBLE, 100 MG 5^ PA; LA

levocarnitine, solución intravenosa*, 200 mg/ml 2 B/D

levocarnitine, solución oral, 1 g/10 ml 2 B/D

levocarnitine, tableta oral, 330 mg 2 B/D

LUMIZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG 5^ PA; LA

MYOZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG 5^ PA; LA

NAGLAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 MG/ML 5^ PA; LA

ORFADIN, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 2 MG, 5 MG 5^ PA; LA

PROCYSBI, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 25 MG, 75 MG 5^ PA; LA

RAVICTI, LÍQUIDO† PARA USO ORAL, 1.1 G/ML 5^ PA

sodium phenylbutyrate, polvo para uso oral, 3 g/cucharadita 5^

VIMIZIM, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 5 MG/5 ML 5^ PA

VPRIV, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 400 UNIDADES 5^ PA

ZAVESCA, CÁPSULA ORAL, 100 MG 5^ PA; LA

ESTRÓGENOS

ALORA, PARCHE TRANSDÉRMICO BISEMANAL, 0.025 MG/24 H, 0.05 MG/24 H, 0.075 MG/24 H, 0.1 MG/24 H

4 PA

DELESTROGEN, ACEITE INTRAMUSCULAR*, 10 MG/ML 4

depo-estradiol, aceite intramuscular*, 5 mg/ml 4

estrace, crema vaginal, 0.1 mg/g 4

estradiol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 4 PA

estradiol, parche transdérmico bisemanal, 0.025 mg/24 h, 0.0375 mg/24 h, 0.05 mg/24 h, 0.075 mg/24 h, 0.1 mg/24 h 4 PA

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75

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

estradiol, parche transdérmico semanal, 0.025 mg/24 h, 0.0375 mg/24 h, 0.05 mg/24 h, 0.06 mg/24 h, 0.075 mg/24 h, 0.1 mg/24 h

4 PA

estradiol valerate, aceite intramuscular*, 20 mg/ml, 40 mg/ml 2

ESTRING, ANILLO VAGINAL, 2 MG 4

FEMRING, ANILLO VAGINAL, 0.05 MG/24 H, 0.1 MG/24 H 4

fyavolv, tableta oral, 1-5 mg-mcg 4 PA

jinteli, tableta oral, 1-5 mg-mcg 4 PA

MENOSTAR, PARCHE TRANSDÉRMICO SEMANAL, 14 MCG/24 H 4 PA

MINIVELLE, PARCHE TRANSDÉRMICO BISEMANAL, 0.025 MG/24 H, 0.0375 MG/24 H, 0.05 MG/24 H, 0.075 MG/24 H, 0.1 MG/24 H

4 PA

norethindrone-eth estradiol, tableta oral, 1-5 mg-mcg 4 PA

PREMARIN, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 25 MG 4

PREMARIN, CREMA VAGINAL, 0.625 MG/G 4

VAGIFEM, TABLETA VAGINAL, 10 MCG 4

GLUCOCORTICOIDES

a-hydrocort, solución inyectable reconstituida, 100 mg 2

cortisone acetate, tableta oral, 25 mg 2

DEPO-MEDROL, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 20 MG/ML 4

dexamethasone intensol, concentrado para administración oral, 1 mg/ml 2

dexamethasone, elixir oral, 0.5 mg/5 ml 2

dexamethasone, solución oral, 0.5 mg/5 ml 2

dexamethasone, tableta oral, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg 1 GC

dexamethasone sod phosphate pf, solución inyectable, 10 mg/ml 2

dexamethasone sodium phosphate, solución inyectable, 10 mg/ml, 100 mg/10 ml, 120 mg/30 ml, 20 mg/5 ml 2

dexpak, tableta oral para 10 días, 1.5 mg (35) 4

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76

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

dexpak 13 días, para uso oral, 1.5 mg (51) 4

dexpak 6 días, para uso oral, 1.5 mg (21) 4

fludrocortisone acetate, tableta oral, 0.1 mg 2

hydrocortisone, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg 2

MEDROL, TABLETA ORAL, 2 MG 4

methylprednisolone acetate, suspensión inyectable, 40 mg/ml, 80 mg/ml 2

methylprednisolone, para uso oral, 4 mg 2

methylprednisolone, tableta oral, 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg 2

methylprednisolone sodium succ, solución inyectable reconstituida, 1 g, 125 mg, 40 mg 2

millipred dp, tableta oral, 5 mg (21), 5 mg (48) 4

millipred, solución oral, 10 mg/5 ml 4

millipred, tableta oral, 5 mg 4

prednisolone, solución oral, 15 mg/5 ml 1 GC

prednisolone sodium phosphate, solución oral, 15 mg/5 ml, 25 mg/5 ml, 6.7 (base de 5) mg/5 ml 2

prednisolone sodium phosphate, tableta oral dispersable, 10 mg, 15 mg, 30 mg 2

prednisone intensol, concentrado para administración oral, 5 mg/ml 3

prednisone, para uso oral, 10 mg (21), 10 mg (48), 5 mg (21), 5 mg (48) 2

prednisone, solución oral, 5 mg/5 ml 2

prednisone, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 50 mg 1 GC

RAYOS, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 1 MG, 2 MG, 5 MG 5^

SOLU-CORTEF, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 100 MG, 1000 MG, 250 MG, 500 MG 4

SOLU-MEDROL, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 2 G 4

veripred 20, solución oral, 20 mg/5 ml 4

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77

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

AGENTES ELEVADORES DE GLUCOSA

GLUCAGEN HYPOKIT, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 MG 3

GLUCAGON, KIT DE INYECCIÓN DE EMERGENCIA, 1 MG 3

KORLYM, TABLETA ORAL, 300 MG 5^ PA; LA

PROGLYCEM, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML 4

HORMONAS DE CRECIMIENTO HUMANO

GENOTROPIN MINIQUICK, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 0.2 MG 4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 0.4 MG, 0.6 MG, 0.8 MG, 1 MG, 1.2 MG, 1.4 MG, 1.6 MG, 1.8 MG, 2 MG

5^ PA

GENOTROPIN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 12 MG, 5 MG 5^ PA

HUMATROPE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 12 MG, 24 MG, 5 MG, 6 MG 5^ PA

NORDITROPIN FLEXPRO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/1.5 ML, 15 MG/1.5 ML, 30 MG/3 ML, 5 MG/1.5 ML 5^ PA

NORDITROPIN NORDIFLEX, PLUMA CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 30 MG/3 ML 5^ PA

NUTROPIN AQ NUSPIN 10, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/2 ML 5^ PA; LA

NUTROPIN AQ NUSPIN 20, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 20 MG/2 ML 5^ PA; LA

NUTROPIN AQ NUSPIN 5, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 5 MG/2 ML 5^ PA; LA

NUTROPIN AQ, PLUMA CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/2 ML, 20 MG/2 ML 5^ PA; LA

OMNITROPE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/1.5 ML, 5 MG/1.5 ML 5^ PA; LA

OMNITROPE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 5.8 MG 5^ PA; LA

SAIZEN CLICK.EASY, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 8.8 MG 5^ PA; LA

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78

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

SAIZEN, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 5 MG, 8.8 MG 5^ PA; LA

SEROSTIM, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 4 MG, 5 MG, 6 MG 5^ PA; LA

ZOMACTON, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 10 MG, 5 MG 5^ PA

ZORBTIVE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 8.8 MG 5^ PA

VARIOS

AFREZZA, POLVO PARA INHALACIÓN, 4 (30) Y 8 (60) UNIDADES, 4 (60) Y 8 (30) UNIDADES, 4 UNIDADES, 8 (60) Y 12 (30) UNIDADES

4

cabergoline, tableta oral, 0.5 mg 2

calcitonin (salmón), solución nasal, 200 unidades/act 2

chorionic gonadotropin, solución intramuscular* reconstituida, 10000 unidades 2 PA

EGRIFTA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 1 MG 5^ PA; LA

FORTICAL, SOLUCIÓN NASAL, 200 UNIDADES/ACT 3

HP ACTHAR, GEL INYECTABLE, 80 UNIDADES/ML 5^ PA; LA; QL (1.5 ML por 1 día)

INCRELEX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 40 MG/4 ML 5^ PA; LA

methylergonovine, tableta oral, 0.2 mg 2

MIACALCIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 200 UNIDADES/ML 5^ B/D

novarel, solución intramuscular* reconstituida, 10000 unidades 2 PA

octreotide acetate, solución inyectable, 100 mcg/ml, 50 mcg/ml 2 PA

octreotide acetate, solución inyectable, 1000 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml 5^ PA

pregnyl, solución intramuscular* reconstituida, 10000 unidades 2 PA

PROLIA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 60 MG/ML 4 QL (1 ML por 180 días)

raloxifene hcl, tableta oral, 60 mg 2

SAMSCA, TABLETA ORAL, 15 MG, 30 MG 5^ PA

SANDOSTATIN LAR DEPOT, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR*, 10 MG, 20 MG, 30 MG 5^ PA

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79

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

SIGNIFOR LAR, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 20 MG, 40 MG, 60 MG 5^ PA; LA

SIGNIFOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 0.3 MG/ML, 0.6 MG/ML, 0.9 MG/ML 5^ PA; LA

SOMATULINE DEPOT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 120 MG/0.5 ML, 60 MG/0.2 ML, 90 MG/0.3 ML 5^ PA

SOMAVERT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 30 MG 5^ PA; LA

XGEVA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 120 MG/1.7 ML 5^ PA

HORMONAS PARATIROIDEAS

FORTEO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 600 MCG/2.4 ML 5^ PA

NATPARA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG 5^ PA

AGENTES AGLUTINANTES DE FOSFATO

AURYXIA, TABLETA ORAL, 210 MG 5^

calcium acetate (aglutinante de fosfato), cápsula oral, 667 mg 2

calcium acetate (aglutinante de fosfato), tableta oral, 667 mg 2

FOSRENOL, PAQUETE ORAL, 1000 MG, 750 MG 5^

FOSRENOL, TABLETA ORAL MASTICABLE, 1000 MG, 500 MG, 750 MG 5^

PHOSLYRA, SOLUCIÓN ORAL, 667 MG/5 ML 4

RENAGEL, TABLETA ORAL, 400 MG 4

RENAGEL, TABLETA ORAL, 800 MG 5^

RENVELA, PAQUETE ORAL, 0.8 G, 2.4 G 5^

RENVELA, TABLETA ORAL, 800 MG 5^

VELPHORO, TABLETA ORAL MASTICABLE, 500 MG 5^

PROGESTINAS

CRINONE, GEL VAGINAL 4 %, 8 % 4

medroxyprogesterone acetate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 GC

norethindrone acetate, tableta oral, 5 mg 2

progesterone micronized, cápsula oral, 100 mg, 200 mg 2

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80

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

AGENTES TIROIDEOSlevothyroxine sodium, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1 GC

levoxyl, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1 GC

liothyronine sodium, solución intravenosa*, 10 mcg/ml 2

liothyronine sodium, tableta oral, 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg 2

methimazole, tableta oral, 10 mg, 5 mg 1 GC

propylthiouracil, tableta oral, 50 mg 2SYNTHROID, TABLETA ORAL, 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

4

TIROSINT, CÁPSULA ORAL, 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 13 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

4

unithroid, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1 GC

VASOPRESINASdesmopressin ace, tubo para la nariz con solución nasal 0.01 % 2

desmopressin ace, aerosol refrigerado de solución nasal 0.01 % 2

desmopressin acetate, solución inyectable, 4 mcg/ml 2

desmopressin acetate, tableta oral, 0.1 mg, 0.2 mg 2

desmopressin acetate, aerosol de solución nasal 0.01 % 2

STIMATE, SOLUCIÓN NASAL, 1.5 MG/ML 5^

GASTROINTESTINAL

ANTIEMÉTICOS

AKYNZEO, CÁPSULA ORAL, 300-0.5 MG 4 B/D

ALOXI, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 0.25 MG/5 ML 5^

CESAMET, CÁPSULA ORAL, 1 MG 5^ B/D; QL (60 por cada 30 días)

compro, supositorio, 25 mg 2

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81

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

dronabinol, cápsula oral, 10 mg 5^ B/D; QL (60 por cada 30 días)

dronabinol, cápsula oral, 2.5 mg, 5 mg 2 B/D; QL (60 por cada 30 días)EMEND, CÁPSULA ORAL, 125 MG, 40 MG, 80 Y 125 MG, 80 MG 4 B/D

granisetron hcl, solución intravenosa*, 0.1 mg/ml, 1 mg/ml, 4 mg/4 ml 2

granisetron hcl, tableta oral, 1 mg 2 B/D

meclizine hcl, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg 2

metoclopramide hcl, solución inyectable, 5 mg/ml 2

metoclopramide hcl, solución oral, 5 mg/5 ml 1 GC

metoclopramide hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 1 GC

metoclopramide hcl, tableta oral dispersable, 10 mg, 5 mg 2ondansetron hcl, solución inyectable, 4 mg/2 ml, 4 mg/2 ml (jeringa de 2 ml), 40 mg/20 ml 2

ondansetron hcl, solución oral, 4 mg/5 ml 2

ondansetron hcl, tableta oral, 24 mg, 4 mg, 8 mg 2

ondansetron, tableta oral dispersable, 4 mg, 8 mg 2

phenadoz, supositorio, 12.5 mg, 25 mg 4 PA

phenergan, supositorio, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

prochlorperazine edisylate, solución inyectable, 5 mg/ml 2

prochlorperazine maleate, tableta oral, 10 mg, 5 mg 1 GC

prochlorperazine, supositorio, 25 mg 2

promethazine hcl, solución inyectable, 25 mg/ml, 50 mg/ml 4 PA

promethazine hcl, jarabe oral, 6.25 mg/5 ml 4 PA

promethazine hcl, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

promethazine hcl, supositorio, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

promethegan, supositorio, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

SANCUSO, PARCHE TRANSDÉRMICO, 3.1 MG/24 H 5^ QL (4 por cada 30 días)

TRANSDERM-SCOP (1.5 MG), PARCHE TRANSDÉRMICO 72 H, 1 MG/3 DÍAS 4 PA; QL (10 por cada 30 días)

VARUBI, TABLETA ORAL, 90 MG 4 B/D

ZUPLENZ, TIRA PARA USO ORAL, 4 MG, 8 MG 5^

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82

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

ANTIESPASMÓDICOS

atropine sulfate, solución inyectable, 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml 2

BENTYL, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 10 MG/ML 4

CANTIL, TABLETA ORAL, 25 MG 4

CUVPOSA, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/5 ML 4

dicyclomine hcl, solución intramuscular*, 10 mg/ml 2

dicyclomine hcl, cápsula oral, 10 mg 1 GC

dicyclomine hcl, solución oral, 10 mg/5 ml 2

dicyclomine hcl, tableta oral, 20 mg 1 GC

glycate, tableta oral, 1.5 mg 4

glycopyrrolate, solución inyectable, 0.2 mg/ml, 0.4 mg/2 ml, 1 mg/5 ml, 4 mg/20 ml 2

glycopyrrolate, tableta oral, 1 mg, 2 mg 2

methscopolamine bromide, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg 2

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2

cimetidine hcl, solución oral, 300 mg/5 ml 2

cimetidine, tableta oral, 200 mg, 300 mg, 400 mg, 800 mg 2

famotidine, solución intravenosa*, 20 mg/2 ml, 200 mg/20 ml, 40 mg/4 ml 2

famotidine, suspensión oral reconstituida, 40 mg/5 ml 2

famotidine, tableta oral, 20 mg, 40 mg 1 GC

famotidine, solución intravenosa* premezclada, 20-0.9 mg/50 ml-% 2

nizatidine, cápsula oral, 150 mg, 300 mg 2

nizatidine, solución oral, 15 mg/ml 2

ranitidine hcl, solución inyectable, 150 mg/6 ml, 50 mg/2 ml 2

ranitidine hcl, cápsula oral, 150 mg, 300 mg 2

ranitidine hcl, jarabe oral, 15 mg/ml 2

ranitidine hcl, tableta oral, 150 mg, 300 mg 1 GC

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83

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALAPRISO, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 0.375 G 3

ASACOL HD, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 800 MG 4

balsalazide disodium, cápsula oral, 750 mg 2budesonide, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 3 mg 5^

CANASA, SUPOSITORIO, 1000 MG 5^

colocort, enema, 100 mg/60 ml 2DELZICOL, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 400 MG 4

DIPENTUM, CÁPSULA ORAL, 250 MG 5^

ENTYVIO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 300 MG 5^ PA

GIAZO, TABLETA ORAL, 1.1 G 5^

hydrocortisone, enema, 100 mg/60 ml 2

LIALDA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 1.2 G 4

mesalamine, enema, 4 g 2

mesalamine, kit de limpieza, 4 g 2PENTASA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 250 MG, 500 MG 4

SFROWASA, ENEMA, 4 G/60 ML 5^

sulfasalazine, tableta oral, 500 mg 2

sulfasalazine, tableta oral de liberación retardada, 500 mg 2

UCERIS, ESPUMA, 2 MG/ACT 4UCERIS, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 9 MG 5^

LAXANTESCOLYTE, CON PAQUETES SABORIZADOS, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 227.1 G 4

constulose, solución oral, 10 g/15 ml 2

enulose, solución oral, 10 g/15 ml 2

gavilyte-c, solución oral reconstituida, 240 g 1 GC

gavilyte-g, solución oral reconstituida, 236 g 1 GC

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84

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

gavilyte-h, kit para uso oral, 5-210 mg-g 2

gavilyte-n, con paquetes saborizados, solución oral reconstituida, 420 g 2

generlac, solución oral, 10 g/15 ml 2

GOLYTELY, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 227.1 G, 236 G 3

kristalose, paquete oral, 10 g, 20 g 3

lactulose, solución oral para la encefalopatía, 10 g/15 ml 2

lactulose, solución oral, 10 g/15 ml 2

MOVIPREP, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 G 4

NULYTELY, CON PAQUETES SABORIZADO, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 420 G 3

OSMOPREP, TABLETA ORAL, 1.102-0.398 G 4

peg 3350/electrolytes, solución oral reconstituida, 240 g 1 GC

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl, solución oral reconstituida, 420 g 2

peg-3350/electrolytes, solución oral reconstituida, 236 g 1 GC

polyethylene glycol 3350, paquete oral 2

polyethylene glycol 3350, polvo para uso oral 2

PREPOPIK, PAQUETE ORAL, 10-3.5-12 MG-G-G 4

RELISTOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 12 MG/0.6 ML, 12 MG/0.6 ML (JERINGA DE 0.6 ML), 8 MG/0.4 ML 5^ PA

SUCLEAR, KIT PARA USO ORAL 4

SUPREP, SOLUCIÓN ORAL PARA PREPARACIÓN INTESTINAL 4

trilyte, solución oral reconstituida, 420 g 2

VARIOS

alosetron hcl, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg 5^ PA

AMITIZA, CÁPSULA ORAL, 24 MCG, 8 MCG 3

amoxicill-clarithro-lansopraz, para uso oral 2

CARAFATE, SUSPENSIÓN ORAL, 1 G/10 ML 4

cromolyn sodium, concentrado para administración oral, 100 mg/5 ml 5^

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85

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

diphenoxylate-atropine, líquido† para uso oral, 2.5-0.025 mg/5 ml 2

diphenoxylate-atropine, tableta oral, 2.5-0.025 mg 2

GATTEX, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 5 MG 5^ PA; LA

LINZESS, CÁPSULA ORAL, 145 MCG, 290 MCG 3

loperamide hcl, cápsula oral, 2 mg 1 GC

misoprostol, tableta oral, 100 mcg, 200 mcg 2

MOVANTIK, TABLETA ORAL, 12.5 MG, 25 MG 3

OMECLAMOX-PAK, PARA USO ORAL, 500-500-20 MG 4

PYLERA, CÁPSULA ORAL, 140-125-125 MG 5^

SUCRAID, SOLUCIÓN ORAL, 8500 UNIDADES/ML 5^ LA

sucralfate, tableta oral, 1 g 2

ursodiol, cápsula oral, 300 mg 2

ursodiol, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2

VIBERZI, TABLETA ORAL, 100 MG, 75 MG 5^ PA

XIFAXAN, TABLETA ORAL, 550 MG 5^ PA

ENZIMAS PANCREÁTICASCREON, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 12000 UNIDADES, 24000 UNIDADES, 3000-9500 UNIDADES, 36000 UNIDADES, 6000 UNIDADES

3

PANCREAZE, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 10500 UNIDADES, 16800 UNIDADES, 21000 UNIDADES, 4200 UNIDADES

4

PERTZYE, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 16000 UNIDADES, 8000 UNIDADES 4

ULTRESA, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 13800 UNIDADES, 20700 UNIDADES, 23000 UNIDADES

4

VIOKACE, TABLETA ORAL, 10440 UNIDADES 4

VIOKACE, TABLETA ORAL, 20880 UNIDADES 5^

ZENPEP, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 10000 UNIDADES, 15000 UNIDADES, 20000 UNIDADES, 25000 UNIDADES, 3000-10000 UNIDADES, 40000 UNIDADES, 5000 UNIDADES

4

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONESACIPHEX SPRINKLE, CÁPSULA ORAL ESPOLVOREABLE, 10 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

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86

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

ACIPHEX SPRINKLE, CÁPSULA ORAL ESPOLVOREABLE, 5 MG 4

DEXILANT, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 30 MG, 60 MG 3 QL (30 por cada 30 días)

esomeprazole sodium, solución intravenosa* reconstituida, 20 mg, 40 mg 2

lansoprazole, cápsula oral de liberación retardada, 15 mg, 30 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

nexium, cápsula oral de liberación retardada, 20 mg, 40 mg 2

NEXIUM, PAQUETE ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG 3 QL (30 por cada 30 días)

NEXIUM, PAQUETE ORAL, 2.5 MG, 5 MG 3

omeprazole, cápsula oral de liberación retardada, 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 GC

omeprazole-sodium bicarbonate, cápsula oral, 20-1100 mg, 40-1100 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

pantoprazole sodium, solución intravenosa* reconstituida, 40 mg 2

pantoprazole sodium, tableta oral de liberación retardada, 20 mg, 40 mg 1 GC

PREVACID SOLUTAB, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 15 MG, 30 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

PRILOSEC, PAQUETE ORAL, 10 MG, 2.5 MG 3

PROTONIX, PAQUETE ORAL, 40 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

rabeprazole sodium, tableta oral de liberación retardada, 20 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

ZEGERID, PAQUETE ORAL, 20-1680 MG, 40-1680 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

AGENTES GENITOURINARIOS

DISFUNCIÓN ERÉCTIL

VIAGRA, TABLETA ORAL, 100 MG, 25 MG, 50 MG 3 ED; QL (4 por cada 30 días)

GENITOURINARIOS

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

alfuzosin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg 2

CARDURA XL, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 4 MG, 8 MG 4

dutasteride, cápsula oral, 0.5 mg 2

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87

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

dutasteride-tamsulosin hcl, cápsula oral, 0.5-0.4 mg 2

finasteride, tableta oral, 5 mg 1 GC

RAPAFLO, CÁPSULA ORAL, 4 MG, 8 MG 4 ST

tamsulosin hcl, cápsula oral, 0.4 mg 2

VARIOS

bethanechol chloride, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg 2

ELMIRON, CÁPSULA ORAL, 100 MG 4

potassium citrate er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq (1080 mg), 5 meq (540 mg) 2

potassium citrate er, tableta oral de liberación prolongada*, 15 meq (1620 mg) 2

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS

darifenacin hydrobromide er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 15 mg, 7.5 mg 2

ENABLEX, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 15 MG, 7.5 MG 4 ST

GELNIQUE, GEL PARA USO TRANSDÉMICO 10 %, 3 (28) % (MG/ACT) 4 ST

MYRBETRIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 25 MG, 50 MG 4

oxybutynin chloride er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg, 15 mg, 5 mg 2

oxybutynin chloride, jarabe oral, 5 mg/5 ml 1 GC

oxybutynin chloride, tableta oral, 5 mg 2

OXYTROL, PARCHE TRANSDÉRMICO BISEMANAL, 3.9 MG/24 H 4

tolterodine tartrate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 2 mg, 4 mg 2

tolterodine tartrate, tableta oral, 1 mg, 2 mg 2

TOVIAZ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 4 MG, 8 MG 3

trospium chloride er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 60 mg 2

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88

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

trospium chloride, tableta oral, 20 mg 2

VESICARE, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG 4

ANTINFECCIOSOS VAGINALES

AVC VAGINAL, CREMA VAGINAL 15 % 4

CLEOCIN, SUPOSITORIO VAGINAL, 100 MG 4

clindamycin phosphate, crema vaginal 2 % 2

CLINDESSE, CREMA VAGINAL 2 % 4

metronidazole, gel vaginal 0.75 % 2

miconazole 3, supositorio vaginal, 200 mg 2

NUVESSA, GEL VAGINAL 1.3 % 4

terconazole, crema vaginal 0.4 %, 0.8 % 2

terconazole, supositorio vaginal, 80 mg 2

vandazole, gel vaginal 0.75 % 2

zazole, crema vaginal 0.8 % 2

HEMATOLÓGICOS

ANTICOAGULANTES

COUMADIN, TABLETA ORAL, 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG 4

ELIQUIS, TABLETA ORAL, 2.5 MG, 5 MG 3

enoxaparin sodium, solución inyectable, 300 mg/3 ml 2

enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 100 mg/ml, 120 mg/0.8 ml, 150 mg/ml 5^

enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 30 mg/0.3 ml, 40 mg/0.4 ml, 60 mg/0.6 ml, 80 mg/0.8 ml 2

fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 10 mg/0.8 ml, 5 mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml 5^

fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 2.5 mg/0.5 ml 2

FRAGMIN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10000 UNIDADES/ML, 12500 UNIDADES/0.5 ML, 15000 UNIDADES/0.6 ML, 18000 UNDADES/0.72 ML, 7500 UNIDADES/0.3 ML, 95000 UNIDADES/3.8 ML

5^

FRAGMIN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 2500 UNIDADES/0.2 ML, 5000 UNIDADES/0.2 ML 4

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89

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

HEPARIN (PORCINE) EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 40-5 UNIDADES/ML-%, 50-5 UNIDADES/ML-% 3

HEPARIN (PORCINE) EN NACL, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100-0.45 UNIDADES/ML-%, 50-0.45 UNIDADES/ML-% 3

HEPARIN SOD (PORCINE) EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 UNIDADES/ML 3

heparin sodium (porcine), solución inyectable, 1000 unidades/ml, 10000 unidades/ml, 20000 unidades/ml, 5000 unidades/ml

2 B/D

HEPARIN SODIUM (PORCINE), SOLUCIÓN INYECTABLE, 2500 UNIDADES/ML 3 B/D

HEPARIN SODIUM (PORCINE), SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2000 UNIDADES/ML 3 B/D

heparin sodium (porcine) pf, solución inyectable, 5000 unidades/0.5 ml 2 B/D

jantoven, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg 1 GC

PRADAXA, CÁPSULA ORAL, 110 MG, 150 MG, 75 MG 3

SAVAYSA, TABLETA ORAL, 15 MG, 30 MG, 60 MG 4

warfarin sodium, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg 1 GC

XARELTO, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG 3

XARELTO, PAQUETE DE INICIO PARA USO ORAL, 15 Y 20 MG 3

FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICOS

ARANESP (LIBRE DE ALBÚMINA), INYECCIÓN, 100 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.3 ML, 200 MCG/0.4 ML, 300 MCG/0.6 ML, 500 MCG/ML

5^ PA

ARANESP (LIBRE DE ALBÚMINA), INYECCIÓN, 25 MCG/0.42 ML, 40 MCG/0.4 ML, 60 MCG/0.3 ML 3 PA

ARANESP (LIBRE DE ALBÚMINA), SOLUCIÓN INYECTABLE, 10 MCG/0.4 ML, 25 MCG/0.42 ML, 25 MCG/ML, 40 MCG/0.4 ML, 40 MCG/ML, 60 MCG/0.3 ML, 60 MCG/ML

3 PA

ARANESP (LIBRE DE ALBÚMINA), SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 MCG/0.5 ML, 100 MCG/ML, 150 MCG/0.3 ML, 150 MCG/0.75 ML, 200 MCG/0.4 ML, 200 MCG/ML, 300 MCG/0.6 ML, 300 MCG/ML, 500 MCG/ML

5^ PA

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90

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

EPOGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML

4 PA

EPOGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 20000 UNIDADES/ML 5^ PA

GRANIX, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 300 MCG/0.5 ML, 480 MCG/0.8 ML 5^ PA

LEUKINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 250 MCG 5^ PA

MIRCERA, INYECCIÓN, 100 MCG/0.3 ML, 200 MCG/0.3 ML, 50 MCG/0.3 ML, 75 MCG/0.3 ML 4 PA

MIRCERA, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 MCG/0.3 ML, 200 MCG/0.3 ML, 50 MCG/0.3 ML, 75 MCG/0.3 ML 4 PA

MOZOBIL, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 24 MG/1.2 ML 5^ PA

NEULASTA ONPRO, PARA USO SUBCUTANEO*, 6 MG/0.6 ML 5^ PA

NEULASTA, PARA USO SUBCUTANEO*, 6 MG/0.6 ML 5^ PA

NEULASTA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 6 MG/0.6 ML 5^ PA

NEUMEGA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 5 MG 5^

NEUPOGEN, INYECCIÓN, 300 MCG/0.5 ML, 480 MCG/0.8 ML 5^ PA

NEUPOGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 300 MCG/0.5 ML, 300 MCG/ML, 480 MCG/0.8 ML, 480 MCG/1.6 ML 5^ PA

PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML 3 PA

PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 20000 UNIDADES/ML, 40000 UNIDADES/ML 5^ PA

VARIOS

anagrelide hcl, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg 2

cilostazol, tableta oral, 100 mg, 50 mg 2

CINRYZE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 UNIDADES 5^ PA; LA

FIRAZYR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 30 MG/3 ML 5^ PA

pentoxifylline er, tableta oral de liberación prolongada*, 400 mg 2

PROMACTA, TABLETA ORAL, 12.5 MG 5^ PA; LA; QL (360 por cada 30 días)

PROMACTA, TABLETA ORAL, 25 MG 5^ PA; LA; QL (180 por cada 30 días)

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91

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

PROMACTA, TABLETA ORAL, 50 MG 5^ PA; LA; QL (90 por cada 30 días)

PROMACTA, TABLETA ORAL, 75 MG 5^ PA; LA; QL (60 por cada 30 días)

RUCONEST, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 2100 UNIDADES 5^ PA

tranexamic acid, solución intravenosa*, 1000 mg/10 ml 2

tranexamic acid, tableta oral, 650 mg 2

INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA

aggrenox, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 25-200 mg 2

BRILINTA, TABLETA ORAL, 60 MG, 90 MG 3

clopidogrel bisulfate, tableta oral, 300 mg 2

clopidogrel bisulfate, tableta oral, 75 mg 1 GC

DURLAZA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 162.5 MG 4

EFFIENT, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG 4

ZONTIVITY, TABLETA ORAL, 2.08 MG 4

AGENTES INMUNOLÓGICOS

ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (DMARDS)

ACTEMRA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 200 MG/10 ML, 400 MG/20 ML, 80 MG/4 ML 5^ PA

ACTEMRA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 162 MG/0.9 ML 5^ PA

CIMZIA, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO* PRECARGADO, 2 X 200 MG/ML 5^ PA

CIMZIA, KIT DE INICIO, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 6 X 200 MG/ML 5^ PA

CIMZIA, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 2 X 200 MG 5^ PA

ENBREL, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 25 MG/0.5 ML, 50 MG/ML 5^ PA

ENBREL, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 25 MG 5^ PA

ENBREL SURECLICK, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 50 MG/ML 5^ PA

HUMIRA, TERAPIA PEDIÁTRICA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN PARA USO SUBCUTÁNEO*, 40 MG/0.8 ML, 40 MG/0.8 ML (PAQUETE DE 6)

5^ PA

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92

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

HUMIRA, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 40 MG/0.8 ML 5^ PA

HUMIRA, PLUMA DE TERAPIA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN PARA USO SUBCUTÁNEO*, 40 MG/0.8 ML 5^ PA

HUMIRA, PLUMA DE TERAPIA INICIAL PARA PSORIASIS PARA USO SUBCUTÁNEO*, 40 MG/0.8 ML 5^ PA

HUMIRA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML 5^ PA

hydroxychloroquine sulfate, tableta oral, 200 mg 2

KINERET, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 MG/0.67 ML 5^ PA

leflunomide, tableta oral, 10 mg, 20 mg 2

methotrexate, tableta oral, 2.5 mg 2

ORENCIA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 250 MG 5^ PA

ORENCIA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 125 MG/ML 5^ PA

OTEZLA, PARA USO ORAL, 10 Y 20 Y 30 MG 5^ PA

OTEZLA, TABLETA ORAL, 30 MG 5^ PA

REMICADE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG 5^ PA

RHEUMATREX, TABLETA ORAL, 2.5 MG, 2.5 MG (PAQUETE DE 12 DOSIS), 2.5 MG (PAQUETE DE 16 DOSIS), 2.5 MG (PAQUETE DE 20 DOSIS), 2.5 MG (PAQUETE DE 8 DOSIS)

4

SIMPONI ARIA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 50 MG/4 ML 5^ PA

SIMPONI, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 MG/ML, 50 MG/0.5 ML 5^ PA

trexall, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 5 mg, 7.5 mg 4 B/D

XELJANZ, TABLETA ORAL, 5 MG 5^ PA

XELJANZ XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 11 MG 5^ PA

INMUNOGLOBULINAS

BIVIGAM, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 G/100 ML, 5 G/50 ML 5^ PA

CARIMUNE NF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 12 G, 6 G 5^ PA

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93

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

FLEBOGAMMA DIF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 0.5 G/10 ML, 10 G/100 ML, 10 G/200 ML, 2.5 G/50 ML, 20 G/200 ML, 20 G/400 ML, 5 G/100 ML, 5 G/50 ML

5^ PA

FLEBOGAMMA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 0.5 G/10 ML 5^ PA

GAMASTAN S/D, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR* 3 B/D

GAMMAGARD, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10 ML, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 20 G/200 ML, 30 G/300 ML, 5 G/50 ML

5^ PA

GAMMAGARD S/D, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 2.5 G 5^ PA

GAMMAGARD S/D LESS IGA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 10 G, 5 G 5^ PA

GAMMAKED, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10 ML, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 20 G/200 ML, 5 G/50 ML 5^ PA

GAMMAPLEX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 G/200 ML, 5 G/100 ML 5^ PA

GAMUNEX-C, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10 ML, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 20 G/200 ML, 40 G/400 ML, 5 G/50 ML

5^ PA

OCTAGAM, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 G/20 ML, 10 G/200 ML, 2 G/20 ML, 2.5 G/50 ML, 25 G/500 ML, 5 G/100 ML

5^ PA

PRIVIGEN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 G/100 ML, 20 G/200 ML, 40 G/400 ML, 5 G/50 ML 5^ PA

INMUNOMODULADORES

ACTIMMUNE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 2000000 UNIDADES/0.5 ML 5^ PA; LA

ARCALYST, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 220 MG 5^ PA

GRASTEK, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 2800 BAU 4 PA

INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10000000 UNIDADES/ML, 6000000 UNIDADES/ML 5^ B/D

INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10000000 UNIDADES, 18000000 UNIDADES, 50000000 UNIDADES

5^ B/D

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94

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

RAGWITEK, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 12 AMB A 1-U 4 PA

REVLIMID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5^ PA; LA

THALOMID, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 5^ PA

INMUNOSUPRESORES

ASTAGRAF XL, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 0.5 MG, 1 MG 4 B/D

ASTAGRAF XL, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 5 MG 5^ B/D

ATGAM, PARA USO INYECTABLE INTRAVENOSO*, 50 MG/ML 5^ B/D

azasan, tableta oral, 100 mg, 75 mg 4 B/D

azathioprine, tableta oral, 50 mg 2 B/D

azathioprine sodium, solución inyectable reconstituida, 100 mg 2 B/D

BENLYSTA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 120 MG, 400 MG 5^ PA

CELLCEPT, INTRAVENOSO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG 4 B/D

cyclosporine, solución intravenosa*, 50 mg/ml 2 B/D

cyclosporine modified, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 B/D

cyclosporine modified, solución oral, 100 mg/ml 2 B/D

cyclosporine, cápsula oral, 100 mg, 25 mg 2 B/D

ENVARSUS XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 0.75 MG, 1 MG, 4 MG 4 B/D

gengraf, cápsula oral, 100 mg, 25 mg 2 B/D

gengraf, solución oral, 100 mg/ml 2 B/D

mycophenolate mofetil, cápsula oral, 250 mg 2 B/D

mycophenolate mofetil, suspensión oral reconstituida, 200 mg/ml 5^ B/D

mycophenolate mofetil, tableta oral, 500 mg 2 B/D

mycophenolic acid, tableta oral de liberación retardada, 180 mg 2 B/D

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95

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

mycophenolic acid, tableta oral de liberación retardada, 360 mg 5^ B/D

NEORAL, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 25 MG 3 B/D

NEORAL, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML 3 B/D

NULOJIX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 250 MG 5^ B/D

PROGRAF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 5 MG/ML 4 B/D

PROGRAF, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG, 1 MG 4 B/D

PROGRAF, CÁPSULA ORAL, 5 MG 5^ B/D

RAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/ML 5^ B/D

SANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML 3 B/D

SIMULECT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 10 MG 4 B/D

SIMULECT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 20 MG 5^ B/D

sirolimus, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg 2 B/D

SIROLIMUS, TABLETA ORAL, 2 MG 5^ B/D

tacrolimus, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg 2 B/D

tacrolimus, cápsula oral, 5 mg 5^ B/D

THYMOGLOBULIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 25 MG 5^ B/D

ZORTRESS, TABLETA ORAL, 0.25 MG 4 B/D

ZORTRESS, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 0.75 MG 5^ B/D

VACUNAS

ACTHIB, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA 3 NM

ADACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 5-2 -15.5 LF-MCG/0.5 3 NM

BCG, VACUNA, INYECCIÓN 3 NM

BEXSERO, PARA USO INTRAMUSCULAR* 3 NM

BOOSTRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 5-2.5-18.5, 5-2.5-18.5 (JERINGA DE 0.5 ML) 3 NM

CERVARIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 3 NM

COMVAX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 7.5-5 MCG/0.5 ML 3 NM

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96

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

DAPTACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*,10 -15-5 3 NM

DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 25-5 LFU/0.5 ML 3 B/D; NM

ENGERIX-B, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 10 MCG/0.5 ML, 10 MCG/0.5 ML (JERINGA DE 0.5 ML), 20 MCG/ML 3 B/D; NM

GARDASIL 9, PARA USO INTRAMUSCULAR* 3 NM

GARDASIL 9, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 3 NM

GARDASIL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, (JERINGA DE 0.5 ML) 3 NM

HAVRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1440 EL U/ML, 720 EL U/0.5 ML 3 NM

HIBERIX, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10 MCG 3 NM

IMOVAX, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR* CONTRA LA RABIA, 2.5 UNIDADES/ML 3 NM

INFANRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 25 -58-10 3 NM

IPOL, INYECCIÓN 3 NM

IXIARO, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 3 NM

KINRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 3 NM

MENACTRA, PARA USO INYECTABLE INTRAMUSCULAR* 3 NM

MENOMUNE, PARA USO SUBCUTÁNEO* INYECTABLE 3 NM

MENVEO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA 3 NM

M-M-R II, PARA USO SUBCUTÁNEO* INYECTABLE 3 NM

PEDIARIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 3 NM

PEDVAX HIB, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 7.5 MCG/0.5 ML 3 NM

PENTACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA 3 NM

PROQUAD, PARA USO SUBCUTÁNEO* INYECTABLE 3 NM

QUADRACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 3 NM

RABAVERT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA 3 NM

RECOMBIVAX HB, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 10 MCG/ML, 10 MCG/ML (JERINGA DE 1 ML), 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 3 B/D; NM

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97

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

ROTARIX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA 3 NM

ROTATEQ, SOLUCIÓN ORAL 3 NM

SYNAGIS, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 100 MG/ML, 50 MG/0.5 ML 5^ NM

TENIVAC, PARA USO INYECTABLE INTRAMUSCULAR*, 5-2 LFU 3 B/D; NM

TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 2-2 LF/0.5 ML 3 B/D; NM

TRUMENBA, PARA USO INTRAMUSCULAR* 3 NM

TWINRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 720 -20 3 NM

TYPHIM VI, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 25 MCG/0.5 ML, 25 MCG/0.5 ML (JERINGA DE 0.5 ML) 3 NM

VAQTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 25 UNIDADES/0.5 ML, 50 UNIDADES/ML 3 NM

VARIVAX, PARA USO SUBCUTÁNEO* INYECTABLE, 1350 PFU/0.5 ML 3 NM

YF-VAX, PARA USO SUBCUTÁNEO* INYECTABLE 3 NM

ZOSTAVAX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 19400 UNIDADES/0.65 ML 3 NM

NUTRICIONALES/SUPLEMENTOS

ELECTROLITOS

ammonium chloride, solución intravenosa*, 5 meq/ml 4

klor-con 10, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq 2

klor-con m10, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq 2

klor-con m15, tableta oral de liberación prolongada*, 15 meq 2

klor-con m20, tableta oral de liberación prolongada*, 20 meq 2

klor-con, paquete para uso oral, 20 meq 2

klor-con, tableta oral de liberación prolongada*, 8 meq 2

klor-con, cápsula oral espolvoreable de liberación prolongada*, 10 meq, 8 meq 2

MAGNESIUM SULFATE EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10-5 MG/ML-%, 20-5 MG/ML-% 3

MAGNESIUM SULFATE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 40 MG/ML, 80 MG/ML 3

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98

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

magnesium sulfate, solución inyectable 50 % 2

magnesium sulfate, solución inyectable 50 % (jeringa de 10 ml) 2

MAGNESIUM SULFATE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2 G/50 ML, 20 G/500 ML, 4 G/100 ML, 4 G/50 ML, 40 G/1000 ML

3

potassium chloride crys er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq, 20 meq 2

potassium chloride er, cápsula oral de liberación prolongada*, 10 meq, 8 meq 2

potassium chloride er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq 2

potassium chloride er, tableta oral de liberación prolongada*, 20 meq, 8 meq 2

potassium chloride, líquido† para uso oral, 20 meq/15 ml (10 %) 2

potassium chloride, solución oral, 20 meq/15 ml (10 %), 40 meq/15 ml (20 %) 2

sodium chloride, solución inyectable, 2.5 meq/ml 2

sodium fluoride, tableta oral, 2.2 (1 f) mg 2

TPN ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4 B/D

NUTRICIÓN INTRAVENOSA

AMINOSYN II, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 7 %, 8.5 % 4 B/D

AMINOSYN II/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8.5 % 4 B/D

AMINOSYN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 8.5 % 4 B/D

AMINOSYN M, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3.5 % 4 B/D

AMINOSYN/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 7 %, 8.5 % 4 B/D

AMINOSYN-HBC, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 7 % 4 B/D

AMINOSYN-PF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 7 % 4 B/D

AMINOSYN-RF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5.2 % 4 B/D

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 2.75 % 4 B/D

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99

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 2.75 % 4 B/D

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 % 4 B/D

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 % 4 B/D

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 2.75 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (5/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (5/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 % 4 B/D

clinisol sf, solución intravenosa* 15 % 2 B/D

FREAMINE HBC, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 6.9 % 4 B/D

FREAMINE III, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 % 4 B/D

HEPATAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8 % 4 B/D

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100

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

INTRALIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 20 %, 30 % 4 B/D

LIPOSYN III, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 10 % 4 B/D

NEPHRAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5.4 % 4 B/D

NUTRILIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 20 % 4 B/D

plenamine, solución intravenosa* 15 % 2 B/D

premasol, solución intravenosa* 10 % 4 B/D

premasol, solución intravenosa* 6 % 2 B/D

PROCALAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3 % 4 B/D

PROSOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 20 % 4 B/D

TRAVASOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 % 4 B/D

TROPHAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 % 4 B/D

SOLUCIONES INTRAVENOSAS DE REEMPLAZODEXTROSE 5 %/ELECTROLYTE #48, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3

dextrose en lactated ringers, solución intravenosa* 5 % 2

dextrose, solución intravenosa* 10 %, 5 %, 50 %, 70 % 2

DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10-0.2 % 3

dextrose-nacl, solución intravenosa* 10-0.45 %, 2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %, 5-0.3 %, 5-0.33 %, 5-0.45 %, 5-0.9 %

2

IONOSOL-B EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4

IONOSOL-MB EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4

ISOLYTE-P EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4

ISOLYTE-S, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4

KCL EN D5W LACTATED RINGERS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 40 MEQ/L 4

kcl en dextrose-nacl, solución intravenosa*, 10-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.2 meq/l- %-%, 20-5-0.33 meq/l-%-%, 20-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.9 meq/l-%-%, 30-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5 -0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.9 meq/l-%-%

2

KCL EN DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 20-5-0.225 MEQ/L-%-% 3

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101

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

KCL-LACTATED RINGERS-D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 20 MEQ/L 4

lactated ringers, solución intravenosa* 2

normosol-m en d5w, solución intravenosa* 2

NORMOSOL-R EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4

NORMOSOL-R PH 7.4, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4

PLASMA-LYTE 148, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4

PLASMA-LYTE A, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4

PLASMA-LYTE-56 EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4

potassium chloride en dextrose, solución intravenosa*, 20-5 meq/l-%, 40-5 meq/l-% 2

potassium chloride en nacl, solución intravenosa*, 20-0.45 meq/l-% 2

potassium chloride en nacl, solución intravenosa*, 20-0.9 meq/l-%, 40-0.9 meq/l-% 2

potassium chloride, solución intravenosa*, 0.4 meq/ml, 10 meq/100 ml, 10 meq/50 ml, 20 meq/100 ml, 40 meq/100 ml

2

potassium chloride, solución intravenosa*, 2 meq/ml 2

ringers, solución intravenosa* 2

sodium chloride, solución intravenosa* 0.45 %, 0.9 %, 3 %, 5 % 2

VITAMINAS

calcitriol, solución intravenosa*, 1 mcg/ml 2 B/D

calcitriol, cápsula oral, 0.25 mcg, 0.5 mcg 2 B/D

calcitriol, solución oral, 1 mcg/ml 2 B/D

doxercalciferol, solución intravenosa*, 4 mcg/2 ml 2 B/D

doxercalciferol, cápsula oral, 0.5 mcg 2 B/D

doxercalciferol, cápsula oral, 1 mcg, 2.5 mcg 5^ B/D

HECTOROL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2 MCG/ML 4 B/D

paricalcitol, solución intravenosa*, 2 mcg/ml, 5 mcg/ml 2 B/D

paricalcitol, cápsula oral, 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg 2 B/D

prenatal, tableta oral, 27-1 mg 2

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102

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

ZEMPLAR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2 MCG/ML 4 B/D

OFTÁLMICO

ANTIALÉRGICOS

ALOCRIL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 2 % 4

ALOMIDE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1 % 4

azelastine hcl, solución oftálmica 0.05 % 2

BEPREVE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 1.5 % 3

cromolyn sodium, solución oftálmica 4 % 1 GC

EMADINE, SOLUCIÓN OFTÁMICA 0.05 % 4

epinastine hcl, solución oftámica 0.05 % 2

LASTACAFT, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.25 % 4

olopatadine hcl, solución oftálmica 0.1 % 2

PATADAY, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.2 % 3

PATANOL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1 % 4

PAZEO, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.7 % 3

ANTIGLAUCOMA

ALPHAGAN P, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1 % 3

AZOPT, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1 % 3

betaxolol hcl, solución oftálmica 0.5 % 2

BETIMOL, SOLUCIÓN OFTÁMICA 0.25 %, 0.5 % 4

BETOPTIC-S, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.25 % 3

brimonidine tartrate, solución oftálmica 0.15 % 2

brimonidine tartrate, solución oftálmica 0.2 % 1 GC

carteolol hcl, solución oftálmica 1 % 1 GC

COMBIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.2-0.5 % 3

COSOPT PF, SOLUCIÓN OFTÁLMICA, 22.3-6.8 MG/ML 4

dorzolamide hcl, solución oftálmica 2 % 2

dorzolamide hcl-timolol mal, solución oftálmica, 22.3 -6.8 mg/ml 2

ISTALOL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 % 3

latanoprost, solución oftálmica 0.005 % 1 GC

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103

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

levobunolol hcl, solución oftálmica 0.5 % 2

LUMIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.01 % 3

metipranolol, solución oftálmica 0.3 % 2

PHOSPHOLINE IODIDE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA RECONSTITUIDA 0.125 % 4

pilocarpine hcl, solución oftálmica 1 %, 2 %, 4 % 2

SIMBRINZA, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1-0.2 % 3

timolol maleate, solución de formación de gel oftálmico 0.25 %, 0.5 % 2

timolol maleate, solución oftálmica 0.25 %, 0.5 % 1 GC

TIMOPTIC OCUDOSE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.25 %, 0.5 % 4

TRAVATAN Z, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.004 % 3

ZIOPTAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.0015 % 4 ST

ANTINFECCIOSOS/ANTINFLAMATORIOS

bacitra-neomycin-polymyxin-hc, ungüento oftálmico 1 % 2

BLEPHAMIDE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 10-0.2 % 4

blephamide s.o.p., ungüento oftálmico 10-0.2 % 4

neomycin-polymyxin-dexameth, ungüento oftálmico, 3.5-10000-0.1 2

neomycin-polymyxin-dexameth, suspensión oftálmica, 3.5-10000-0.1 2

neomycin-polymyxin-hc, suspensión oftálmica, 3.5-10000-1 2

PRED-G, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.3-1 % 4

PRED-G S.O.P., UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.3-0.6 % 4

sulfacetamide-prednisolone, solución oftálmica 10 -0.23 % 2

TOBRADEX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.3-0.1 % 3

TOBRADEX ST, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.3 -0.05 % 3

tobramycin-dexamethasone, suspensión oftálmica 0.3 -0.1 % 2

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104

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

ZYLET, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5-0.3 % 3

ANTINFECCIOSOS

AZASITE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 1 % 4

bacitracin, ungüento oftálmico, 500 unidades/g 2

bacitracin-polymyxin b, ungüento oftálmico, 500-10000 unidades/g 2

BESIVANCE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.6 % 3

CILOXAN, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.3 % 3

ciprofloxacin hcl, solución oftálmica 0.3 % 2

erythromycin, ungüento oftálmico, 5 mg/g 1 GC

gatifloxacin, solución oftálmica 0.5 % 2

gentak, ungüento oftálmico 0.3 % 2

gentamicin sulfate, ungüento oftálmico 0.3 % 2

gentamicin sulfate, solución oftálmica 0.3 % 1 GC

ilotycin, ungüento oftálmico, 5 mg/g 1 GC

levofloxacin, solución oftálmica 0.5 % 2

MOXEZA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 % 3

NATACYN, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 5 % 4

neomycin-bacitracin zn-polymyx, ungüento oftálmico, 5-400-10000 2

neomycin-polymyxin-gramicidin, solución oftálmica, 1.75-10000-0.25 2

ofloxacin, solución oftálmica 0.3 % 2

polymyxin b-trimethoprim, solución oftálmica, 10000 - 0.1 unidades/ml-% 1 GC

sulfacetamide sodium, ungüento oftálmico 10 % 2

sulfacetamide sodium, solución oftálmica 10 % 2

tobramycin, solución oftálmica 0.3 % 1 GC

TOBREX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.3 % 4

trifluridine, solución oftálmica 1 % 2

VIGAMOX, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 % 3

ZIRGAN, GEL OFTÁLMICO 0.15 % 4

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105

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

ANTINFLAMATORIOS

ACUVAIL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.45 % 4

ALREX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.2 % 3

bromfenac sodium (una vez al día), solución oftálmica 0.09 % 2

bromfenac sodium, solución oftálmica 0.09 % 2

dexamethasone sodium phosphate, solución oftálmica 0.1 % 2

diclofenac sodium, solución oftálmica 0.1 % 2

DUREZOL, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 % 3

FLAREX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.1 % 4

fluorometholone, suspensión oftálmica 0.1 % 2

flurbiprofen sodium, solución oftálmica 0.03 % 1 GC

FML FORTE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.25 % 4

FML, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.1 % 4

ILEVRO, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.3 % 3

ketorolac tromethamine, solución oftálmica 0.4 %, 0.5 % 2

LOTEMAX, GEL OFTÁLMICO 0.5 % 3

LOTEMAX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.5 % 3

LOTEMAX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5 % 3

MAXIDEX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.1 % 3

PRED MILD, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.12 % 4

prednisolone acetate, suspensión oftálmica 1 % 2

prednisolone sodium phosphate, solución oftálmica 1 % 3

VEXOL, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1 % 4

VARIOS

LACRISERT, INSERTO OFTÁLMICO, 5 MG 4

naphazoline hcl, solución oftálmica 0.1 % 1 GC

PROLENSA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.07 % 3

proparacaine hcl, solución oftálmica 0.5 % 1 GC

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106

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

RESTASIS, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 % 3

VÍAS RESPIRATORIAS

COMBINACIONES DE ANTICOLINÉRGICOS/ AGONISTAS BETAANORO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 62.5-25 MCG/INH 3 QL (60 por cada 30 días)

COMBIVENT RESPIMAT, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 20-100 MCG/ACT 4 QL (8 G por 30 días)

ipratropium-albuterol, solución para inhalación, 0.5-2.5 (3) mg/3 ml 2 B/D

STIOLTO RESPIMAT, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 2.5-2.5 MCG/ACT 4 QL (4 G por 30 días)

UTIBRON NEOHALER, CÁPSULA PARA INHALACIÓN, 27.5-15.6 MCG 4 QL (60 por cada 30 días)

ANTICOLINÉRGICOS

ATROVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 17 MCG/ACT 4 QL (25.8 G por 30 días)

INCRUSE ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 62.5 MCG/INH 3 QL (30 por cada 30 días)

ipratropium bromide, solución para inhalación 0.02 % 2 B/D

ipratropium bromide, solución nasal 0.03 %, 0.06 % 2

SEEBRI NEOHALER, CÁPSULA PARA INHALACIÓN, 15.6 MCG 4 QL (60 por cada 30 días)

SPIRIVA HANDIHALER, CÁPSULA PARA INHALACIÓN, 18 MCG 4 QL (30 por cada 30 días)

SPIRIVA RESPIMAT, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 1.25 MCG/ACT, 2.5 MCG/ACT 4 QL (4 G por 30 días)

TUDORZA PRESSAIR, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 400 MCG/ACT 4 QL (1 por cada 30 días)

TUDORZA PRESSAIR, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 400 MCG/ACT (30 ACTIVACIONES)

4 QL (2 por cada 30 días)

COMBINACIONES DE ANTIHISTAMÍNICOS

CLARINEX-D 12 HORAS, TABLETA ORAL DELIBERACIÓN PROLONGADA 12 H*, 2.5-120 MG 4

DYMISTA, SUSPENSIÓN NASAL, 137-50 MCG/ACT 4 QL (23 G por 30 días)

SEMPREX-D, CÁPSULA ORAL, 8-60 MG 4

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107

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

ANTIHISTAMÍNICOS

ASTEPRO, SOLUCIÓN NASAL 0.15 % 3

azelastine hcl, solución nasal 0.1 %, 0.15 % 2

cetirizine hcl, jarabe oral, 1 mg/ml 2

CLARINEX, JARABE ORAL, 0.5 MG/ML 4

desloratadine, tableta oral, 5 mg 2

desloratadine, tableta oral dispersable, 2.5 mg, 5 mg 2

diphenhydramine hcl, solución inyectable, 50 mg/ml 2

hydroxyzine hcl, solución intramuscular*, 25 mg/ml, 50 mg/ml 4 PA

levocetirizine dihydrochloride, solución oral, 2.5 mg/5 ml 2

levocetirizine dihydrochloride, tableta oral, 5 mg 2

olopatadine hcl, solución nasal 0.6 % 2

AGONISTAS BETA

albuterol sulfate er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 4 mg, 8 mg 2

albuterol sulfate, solución para inhalación por nebulización, (2.5 mg/3 ml) 0.083 %, (5 mg/ml) 0.5 %, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml

2 B/D

albuterol sulfate, jarabe oral, 2 mg/5 ml 1 GC

albuterol sulfate, tableta oral, 2 mg, 4 mg 2

ARCAPTA NEOHALER, CÁPSULA PARA INHALACIÓN, 75 MCG 4 QL (30 por cada 30 días)

BROVANA, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN POR NEBULIZACIÓN, 15 MCG/2 ML 4 B/D

FORADIL AEROLIZER, CÁPSULA PARA INHALACIÓN, 12 MCG 4 QL (60 por cada 30 días)

levalbuterol hcl, solución para inhalación por nebulización, 0.31 mg/3 ml, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/0.5 ml 2 B/D

levalbuterol hcl, solución para inhalación por nebulización, 1.25 mg/3 ml 2 B/D

PERFOROMIST, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN POR NEBULIZACIÓN, 20 MCG/2 ML 4 B/D

PROAIR HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 108 (BASE DE 90) MCG/ACT 4 QL (17 G por 30 días)

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108

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

PROAIR RESPICLICK, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 108 (BASE DE 90) MCG/ACT 4 QL (2 por cada 30 días)

PROVENTIL HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 108 (BASE DE 90) MCG/ACT 4 QL (13.4 G por 30 días)

SEREVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 50 MCG/DOSIS 3 QL (60 por cada 30 días)

STRIVERDI RESPIMAT, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 2.5 MCG/ACT 4 QL (4 G por 30 días)

terbutaline sulfate, solución inyectable, 1 mg/ml 5^

terbutaline sulfate, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg 2

VENTOLIN HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 108 (BASE DE 90) MCG/ACT 3 QL (36 G por 30 días)

XOPENEX HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 45 MCG/ACT 3 QL (30 G por 30 días)

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENO

montelukast sodium, paquete oral, 4 mg 2

montelukast sodium, tableta oral, 10 mg 2

montelukast sodium, tableta oral masticable, 4 mg, 5 mg 2

zafirlukast, tableta oral, 10 mg, 20 mg 2

ZYFLO CR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 H*, 600 MG 5^

ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS

cromolyn sodium, solución para inhalación por nebulización, 20 mg/2 ml 2 B/D

VARIOS

acetylcysteine, solución para inhalación 10 %, 20 % 2 B/D

ARALAST NP, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1000 MG, 500 MG 5^ PA; LA

DALIRESP, TABLETA ORAL, 500 MCG 4

epinephrine, inyección, 0.15 mg/0.15 ml, 0.3 mg/0.3 ml 2

EPIPEN 2-PAK, INYECCIÓN, 0.3 MG/0.3 ML 3

EPIPEN JR 2-PAK, INYECCIÓN, 0.15 MG/0.3 ML 3

ESBRIET, CÁPSULA ORAL, 267 MG 5^ PA

GLASSIA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1000 MG/50 ML 5^ PA; LA

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109

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

KALYDECO, PAQUETE ORAL, 50 MG, 75 MG 5^ PA

KALYDECO, TABLETA ORAL, 150 MG 5^ PA

NUCALA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 100 MG 5^ PA; LA

OFEV, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG 5^ PA

ORKAMBI, TABLETA ORAL, 200-125 MG 5^ PA

PROLASTIN-C, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1000 MG 5^ PA; LA

PULMOZYME, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN, 1 MG/ML 5^ B/D

tyzine, solución nasal 0.05 % 4

XOLAIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 150 MG 5^ PA; LA

ZEMAIRA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1000 MG 5^ PA; LA

ESTEROIDES NASALES

BECONASE AQ, SUSPENSIÓN NASAL, 42 MCG/AEROSOL 4 QL (50 G por 30 días)

budesonide, suspensión nasal, 32 mcg/act 2 QL (17.2 G por 30 días)

flunisolide, solución nasal, 25 mcg/act (0.025 %) 2 QL (50 ML por 30 días)

fluticasone propionate, suspensión nasal, 50 mcg/act 2 QL (16 G por 30 días)

NASONEX, SUSPENSIÓN NASAL, 50 MCG/ACT 4 QL (34 G por 30 días)

OMNARIS, SUSPENSIÓN NASAL, 50 MCG/ACT 4 QL (12.5 G por 30 días)

QNASL, AEROSOL NASAL PARA NIÑOS, SOLUCIÓN, 40 MCG/ACT 4 QL (4.9 G por 30 días)

QNASL, AEROSOL NASAL, SOLUCIÓN, 80 MCG/ACT 4 QL (8.7 G por 30 días)

triamcinolone acetonide, aerosol† nasal, 55 mcg/act 2 QL (16.5 G por 30 días)

VERAMYST, SUSPENSIÓN NASAL, 27.5 MCG/AEROSOL 4 QL (10 G por 30 días)

ZETONNA, AEROSOL NASAL, SOLUCIÓN, 37 MCG/ACT 4 QL (6.1 G por 30 días)

ESTEROIDES INHALANTES

AEROSPAN, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 80 MCG/ACT 4 QL (17.8 G por 30 días)

ALVESCO, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 160 MCG/ACT, 80 MCG/ACT 4 QL (12.2 G por 30 días)

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110

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

ARNUITY ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT 3 QL (30 por cada 30 días)

ASMANEX, 120 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 220 MCG/INH 4 QL (2 por cada 30 días)

ASMANEX, 14 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 220 MCG/INH 4 QL (2 por cada 30 días)

ASMANEX, 30 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 110 MCG/INH, 220 MCG/INH

4 QL (2 por cada 30 días)

ASMANEX, 60 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 220 MCG/INH 4 QL (2 por cada 30 días)

ASMANEX HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 100 MCG/ACT 4 QL (26 G por 30 días)

ASMANEX HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 200 MCG/ACT 4 QL (13 G por 30 días)

budesonide, suspensión para inhalación, 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml, 1 mg/2 ml 2 B/D

FLOVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100 MCG/AMPOLLA, 50 MCG/AMPOLLA

3 QL (120 por cada 30 días)

FLOVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 250 MCG/AMPOLLA 3 QL (240 por cada 30 días)

FLOVENT HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 110 MCG/ACT, 220 MCG/ACT 3 QL (24 G por 30 días)

FLOVENT HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 44 MCG/ACT 3 QL (21.2 G por 30 días)

PULMICORT FLEXHALER, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 180 MCG/ACT, 90 MCG/ACT

3 QL (2 por cada 30 días)

PULMICORT, SUSPENSIÓN PARA INHALACIÓN, 1 MG/2 ML 5^ B/D

QVAR, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 40 MCG/ACT 4 QL (8.7 G por 30 días)

QVAR, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 80 MCG/ACT 4 QL (17.4 G por 30 días)

COMBINACIONES DE ESTEROIDES/AGONISTAS BETA

ADVAIR DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100-50 MCG/DOSIS, 250-50 MCG/DOSIS, 500-50 MCG/DOSIS

3 QL (60 por cada 30 días)

ADVAIR HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 115-21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT 3 QL (12 G por 30 días)

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111

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

BREO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100-25 MCG/INH, 200-25 MCG/INH

3 QL (60 por cada 30 días)

DULERA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 100-5 MCG/ACT, 200-5 MCG/ACT 4 QL (13 G por 30 días)

SYMBICORT, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 160-4.5 MCG/ACT, 80-4.5 MCG/ACT 3 QL (10.2 G por 30 días)

XANTINAS

aminophylline, solución intravenosa*, 25 mg/ml 2

elixophyllin, elixir oral, 80 mg/15 ml 4

theo-24, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg 4

theophylline er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 100 mg, 200 mg, 300 mg, 450 mg 2

theophylline er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 400 mg, 600 mg 2

theophylline, solución oral, 80 mg/15 ml 2

TÓPICOS

DERMATOLÓGICOS, PARA EL ACNÉABSORICA, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 20 MG, 25 MG, 30 MG, 35 MG, 40 MG 5^

ACANYA, GEL PARA USO EXTERNO 1.2-2.5 % 4

ACZONE, GEL PARA USO EXTERNO 5 % 4

adapalene, crema para uso externo 0.1 % 2

adapalene, gel para uso externo 0.1 %, 0.3 % 2

amnesteem, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg 2

ATRALIN, GEL PARA USO EXTERNO 0.05 % 4

avita, crema para uso externo 0.025 % 2

avita, gel para uso externo 0.025 % 2

AZELEX, CREMA PARA USO EXTERNO 20 % 4

benzoyl peroxide-erythromycin, gel para uso externo 5-3 % 2

claravis, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2

CLINDAGEL, GEL PARA USO EXTERNO 1 % 4

clindamax, gel para uso externo 1 % 2

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112

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

clindamycin phos-benzoyl perox, gel para uso externo 1-5 %, 1.2-5 % 2

clindamycin phosphate, espuma para uso externo 1 % 2

clindamycin phosphate, gel para uso externo 1 % 2

clindamycin phosphate, loción para uso externo 1 % 2

clindamycin phosphate, solución para uso externo 1 % 2

clindamycin phosphate, hisopillo para uso externo 1 % 2

DIFFERIN, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 0.1 % 4

EPIDUO, GEL PARA USO EXTERNO 0.1-2.5 % 4

EPIDUO FORTE, GEL PARA USO EXTERNO 0.3-2.5 % 4

ery, toallita para uso externo 2 % 2

erythromycin, gel para uso externo 2 % 2

erythromycin, solución para uso externo 2 % 2

FABIOR, ESPUMA PARA USO EXTERNO 0.1 % 4

myorisan, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2

neuac, gel para uso externo 1.2-5 % 2

ONEXTON, GEL PARA USO EXTERNO 1.2-3.75 % 4

RETIN-A MICRO, DISPENSADOR DE GEL PARA USO EXTERNO 0.08 % 4

sulfacetamide sodium, suspensión para uso externo 10 % 2

tretinoin, crema para uso externo 0.025 %, 0.05 %, 0.1 % 2

tretinoin, gel para uso externo 0.01 %, 0.025 % 2

tretinoin, gel para uso externo 0.05 % 2

tretinoin microsphere, gel para uso externo 0.04 % 2

tretinoin microsphere, gel para uso externo 0.1 % 2

tretin-x, crema para uso externo 0.0375 %, 0.075 % 4

VELTIN, GEL PARA USO EXTERNO 1.2-0.025 % 4

zenatane, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2

ZIANA, GEL PARA USO EXTERNO 1.2-0.025 % 4

DERMATOLÓGICOS, ANTIBIÓTICOS

ALTABAX, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO 1 % 4

BACTROBAN NASAL, UNGÜENTO NASAL 2 % 4

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113

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

CENTANY, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO 2 % 4

CORTISPORIN, CREMA PARA USO EXTERNO, 3.5-10000-0.5 4

CORTISPORIN, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO 1 % 4

gentamicin sulfate, crema para uso externo 0.1 % 2

gentamicin sulfate, ungüento para uso externo 0.1 % 2

mupirocin calcium, crema para uso externo 2 % 2

mupirocin, ungüento para uso externo 2 % 1 GC

silver sulfadiazine, crema para uso externo 1 % 2

ssd, crema para uso externo 1 % 2

SULFAMYLON, CREMA PARA USO EXTERNO, 85 MG/G 4

SULFAMYLON, PAQUETE PARA USO EXTERNO 5 % 5^

DERMATOLÓGICOS, ANTIFÚNGICOS

ciclopirox, gel para uso externo 0.77 % 2

ciclopirox, champú para uso externo 1 % 2

ciclopirox olamine, crema para uso externo 0.77 % 2

ciclopirox olamine, suspensión para uso externo 0.77 % 2

clotrimazole, crema para uso externo 1 % 2

clotrimazole, solución para uso externo 1 % 2

econazole nitrate, crema para uso externo 1 % 2

ERTACZO, CREMA PARA USO EXTERNO 2 % 4

EXELDERM, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % 4

EXELDERM, SOLUCIÓN PARA USO EXTERNO 1 % 4

ketoconazole, crema para uso externo 2 % 2

ketoconazole, espuma para uso externo 2 % 2

ketodan, espuma para uso externo 2 % 2

LUZU, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % 4

MENTAX, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % 4

naftifine hcl, crema para uso externo 1 % 2

naftifine hcl, crema para uso externo 2 % 2

NAFTIN, CREMA PARA USO EXTERNO 1 %, 2 % 4

NAFTIN, GEL PARA USO EXTERNO 1 %, 2 % 4

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Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

NAFTIN-MP, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % 4

nyamyc, polvo para uso externo, 100000 unidades/g 2

nystatin, crema para uso externo, 100000 unidades/g 2

nystatin, ungüento para uso externo, 100000 unidades/g 2

nystatin, polvo para uso externo 100000 unidades/g 2

nystop, polvo para uso externo, 100000 unidades/g 2

oxiconazole nitrate, crema para uso externo 1 % 2

OXISTAT, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % 4

OXISTAT, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 1 % 4

DERMATOLÓGICOS, ANTIPRURIGINOSOCORTIFOAM, ESPUMA 10 % 4

doxepin hcl, crema para uso externo 5 % 2

procto-pak, crema 1 % 2

proctosol hc, crema 2.5 % 2

proctozone-hc, crema 2.5 % 2

prudoxin, crema para uso externo 5 % 2

DERMATOLÓGICOS, ANTIPSORIÁSICOS

8-MOP, CÁPSULA ORAL, 10 MG 4

acitretin, cápsula oral, 10 mg, 17.5 mg, 25 mg 5^ PA

calcipotriene, crema para uso externo 0.005 % 2calcipotriene, ungüento para uso externo 0.005 % 2

calcipotriene, solución para uso externo 0.005 % 2

calcitrene, ungüento para uso externo 0.005 % 2

calcitriol, ungüento para uso externo, 3 mcg/g 2COSENTYX SENSOREADY, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 150 MG/ML 5^ PA

COSENTYX, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 150 MG/ML 5^ PA

methoxsalen rapid, cápsula oral, 10 mg 5^

SORILUX, ESPUMA PARA USO EXTERNO 0.005 % 4STELARA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 45 MG/0.5 ML, 90 MG/ML 5^ PA

TAZORAC, CREMA PARA USO EXTERNO 0.05 %, 0.1 % 4 PA

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115

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

TAZORAC, GEL PARA USO EXTERNO 0.05 %, 0.1 % 4 PA

DERMATOLÓGICOS, ANTISEBORREICOSketoconazole, champú para uso externo 2 % 1 GC

selenium sulfide, loción para uso externo 2.5 % 1 GC

DERMATOLÓGICOS, CORTICOSTEROIDESala cort, crema para uso externo 1 % 1 GC

alclometasone dipropionate, crema para uso externo 0.05 % 2alclometasone dipropionate, ungüento para uso externo 0.05 % 2amcinonide, crema para uso externo 0.1 % 2amcinonide, loción para uso externo 0.1 % 2amcinonide, ungüento para uso externo 0.1 % 4apexicon e, crema para uso externo 0.05 % 4betamethasone dipropionate aug, crema para uso externo 0.05 % 2

betamethasone dipropionate aug, gel para uso externo 0.05 % 2betamethasone dipropionate aug, loción para uso externo 0.05 % 2

betamethasone dipropionate aug, ungüento para uso externo 0.05 % 2

betamethasone dipropionate, crema para uso externo 0.05 % 2betamethasone dipropionate, loción para uso externo 0.05 % 2betamethasone dipropionate, ungüento para uso externo 0.05 % 2betamethasone valerate, crema para uso externo 0.1 % 2betamethasone valerate, espuma para uso externo 0.12 % 2betamethasone valerate, loción para uso externo 0.1 % 2betamethasone valerate, ungüento para uso externo 0.1 % 2calcipotriene-betameth diprop, ungüento uso externo 0.005-0.064 % 5^

CAPEX, CHAMPÚ PARA USO EXTERNO 0.01 % 4clobetasol propionate e, crema para uso externo 0.05 % 2clobetasol propionate, emulsión en espuma para uso externo 0.05 % 2

clobetasol propionate, crema para uso externo 0.05 % 2clobetasol propionate, espuma para uso externo 0.05 % 2clobetasol propionate, gel para uso externo 0.05 % 2

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116

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

clobetasol propionate, líquido† para uso externo 0.05 % 2

clobetasol propionate, loción para uso externo 0.05 % 2

clobetasol propionate, ungüento para uso externo 0.05 % 2

clobetasol propionate, champú para uso externo 0.05 % 2

clobetasol propionate, solución para uso externo 0.05 % 2

clocortolone pivalate, crema para uso externo 0.1 % 2clocortolone pivalate, dispensador de crema para uso externo 0.1 % 2

clodan, champú para uso externo 0.05 % 2

CORDRAN, CINTA PARA USO EXTERNO, 4 MCG/SQCM 4

cormax, solución de aplicación capilar para uso externo 0.05 % 2

DESONATE, GEL PARA USO EXTERNO 0.05 % 4

desonide, crema para uso externo 0.05 % 2

desonide, loción para uso externo 0.05 % 2

desonide, ungüento para uso externo 0.05 % 2

desoximetasone, crema para uso externo 0.05 %, 0.25 % 2

desoximetasone, gel para uso externo 0.05 % 2

desoximetasone, ungüento para uso externo 0.05 % 2

desoximetasone, ungüento para uso externo 0.25 % 2

diflorasone diacetate, crema para uso externo 0.05 % 2

diflorasone diacetate, ungüento para uso externo 0.05 % 2

ENSTILAR, ESPUMA PARA USO EXTERNO 0.005-0.064 % 5^fluocinolone acetonide, aceite para el cuerpo para uso externo 0.01 % 2

fluocinolone acetonide, crema para uso externo 0.01 %, 0.025 % 2

fluocinolone acetonide, ungüento para uso externo 0.025 % 2

fluocinolone acetonide, solución para uso externo 0.01 % 2fluocinolone acetonide, aceite para el cuero cabelludo para uso externo 0.01 % 2

fluocinonide, crema para uso externo 0.05 % 2

fluocinonide, crema para uso externo 0.1 % 5^

fluocinonide, gel para uso externo 0.05 % 2

fluocinonide, ungüento para uso externo 0.05 % 2

fluocinonide, solución para uso externo 0.05 % 2

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117

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

fluocinonide-e, crema para uso externo 0.05 % 2

flurandrenolide, crema para uso externo 0.05 % 2

fluticasone propionate, crema para uso externo 0.05 % 2

fluticasone propionate, loción para uso externo 0.05 % 2

fluticasone propionate, ungüento para uso externo 0.005 % 2

halobetasol propionate, crema para uso externo 0.05 % 2

halobetasol propionate, ungüento para uso externo 0.05 % 2

HALOG, CREMA PARA USO EXTERNO 0.1 % 4

HALOG, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO 0.1 % 4

hydrocortisone butyrate lipo base, crema para uso externo 0.1 % 2

hydrocortisone butyrate, crema para uso externo 0.1 % 2

hydrocortisone butyrate, ungüento para uso externo 0.1 % 2

hydrocortisone butyrate, solución para uso externo 0.1 % 2

hydrocortisone, crema para uso externo 1 %, 2.5 % 1 GC

hydrocortisone, loción para uso externo 2.5 % 2

hydrocortisone, ungüento para uso externo 1 %, 2.5 % 1 GC

hydrocortisone valerate, crema para uso externo 0.2 % 2

hydrocortisone valerate, ungüento para uso externo 0.2 % 2

LOCOID, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 0.1 % 4

lokara, loción para uso externo 0.05 % 2

mometasone furoate, crema para uso externo 0.1 % 2

mometasone furoate, ungüento para uso externo 0.1 % 2

mometasone furoate, solución para uso externo 0.1 % 2

PANDEL, CREMA PARA USO EXTERNO 0.1 % 4

prednicarbate, crema para uso externo 0.1 % 2

prednicarbate, ungüento para uso externo 0.1 % 2

TACLONEX, SUSPENSIÓN PARA USO EXTERNO 0.005-0.064 % 5^

texacort, solución para uso externo 2.5 % 4

TOPICORT, LÍQUIDO† EN AEROSOL PARA USO EXTERNO 0.25 % 4

triamcinolone acetonide, solución en aerosol para uso externo, 0.147 mg/g 2

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118

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

triamcinolone acetonide, crema para uso externo 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % 1 GC

triamcinolone acetonide, loción para uso externo 0.025 %, 0.1 % 2

triamcinolone acetonide, ungüento para uso externo 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % 1 GC

trianex, ungüento para uso externo 0.05 % 4

triderm, crema para uso externo 0.1 % 1 GC

ULTRAVATE, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 0.05 % 4

DERMATOLÓGICOS, ANESTÉSICOS LOCALES

lidocaine, ungüento para uso externo 5 % 2

lidocaine, parche para uso externo 5 % 2

lidocaine hcl, gel para uso externo 2 %, 2 % (aplicador de 10 ml), 2 % (aplicador de 5 ml) 2

lidocaine hcl, solución para uso externo 4 % 1 GC

lidocaine-prilocaine, crema para uso externo 2.5-2.5 % 2 B/D

SYNERA, PARCHE PARA USO EXTERNO, 70-70 MG 4

DERMATOLÓGICOS, VARIOS PARA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSASacyclovir, ungüento para uso externo 5 % 2

ammonium lactate, crema para uso externo 12 % 2

ammonium lactate, loción para uso externo 12 % 2

CONDYLOX, GEL PARA USO EXTERNO 0.5 % 4

DENAVIR, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % 5^

diclofenac sodium, gel para uso transdérmico 3 % 5^ PA

diclofenac sodium, solución transdérmica 1.5 % 2

doxycycline, cápsula oral de liberación retardada, 40 mg 2

ELIDEL, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % 4 PA

FINACEA, ESPUMA PARA USO EXTERNO 15 % 4

FINACEA, GEL PARA USO EXTERNO 15 % 4

FLUOROURACIL, CREMA PARA USO EXTERNO 0.5 % 5^

fluorouracil, crema para uso externo 5 % 2

fluorouracil, solución para uso externo 2 %, 5 % 2

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119

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

imiquimod, crema para uso externo 5 % 2

metronidazole, crema para uso externo 0.75 % 2

metronidazole, gel para uso externo 0.75 %, 1 % 2

metronidazole, loción para uso externo 0.75 % 2

NORITATE, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % 5^

ORACEA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 40 MG 4

PANRETIN, GEL PARA USO EXTERNO 0.1 % 5^

PENNSAID, SOLUCIÓN TRANSDÉRMICA 2 % 4

PICATO, GEL PARA USO EXTERNO 0.015 %, 0.05 % 5^

podofilox, solución para uso externo 0.5 % 2

RECTIV, UNGÜENTO 0.4 % 4

rosadan, crema para uso externo 0.75 % 2

SOOLANTRA, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % 4

tacrolimus, ungüento para uso externo 0.03 %, 0.1 % 2 PA

TARGRETIN, GEL PARA USO EXTERNO 1 % 5^ PA

TOLAK, CREMA PARA USO EXTERNO 4 % 4

VALCHLOR, GEL PARA USO EXTERNO 0.016 % 5^ PA; LA

VOLTAREN, GEL PARA USO TRANSDÉRMICO 1 % 3

XERESE, CREMA PARA USO EXTERNO 5-1 % 5^

ZOVIRAX, CREMA PARA USO EXTERNO 5 % 5^

ZYCLARA, CREMA PARA USO EXTERNO 3.75 % 5^

ZYCLARA, DISPENSADOR DE CREMA PARA USO EXTERNO 2.5 %

5^

DERMATOLÓGICOS, ESCABICIDAS Y PEDICULICIDASEURAX, CREMA PARA USO EXTERNO 10 % 4

EURAX, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 10 % 4

malathion, loción para uso externo 0.5 % 2

permethrin, crema para uso externo 5 % 2

SKLICE, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 0.5 % 4

DERMATOLÓGICOS, AGENTES PARA EL CUIDADO DE HERIDASacetic acid, solución para irrigación 0.25 % 1 GC

agua estéril para irrigación, solución para irrigación 2

neomycin-polymyxin b gu, solución para irrigación, 40-200000 2

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120

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII.

REGRANEX, GEL PARA USO EXTERNO 0.01 % 5^ PA

SANTYL, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO, 250 UNIDADES/G 4

sodium chloride, solución para irrigación 0.9 % 1 GC

AGENTES DE LA BOCA/GARGANTA/DENTALEScevimeline hcl, cápsula oral, 30 mg 2

chlorhexidine gluconate, solución para la boca/garganta 0.12 % 1 GC

clotrimazole, pastillas para disolver en la boca/garganta, 10 mg 2

lidocaine viscous, solución para la boca/garganta 2 % 1 GCnystatin, suspensión para la boca/garganta, 100000 unidades/ml 2

ORAVIG, TABLETA BUCAL, 50 MG 5^

paroex, solución para la boca/garganta 0.12 % 1 GC

periogard, solución para la boca/garganta 0.12 % 1 GC

pilocarpine hcl, tableta oral, 5 mg 2

pilocarpine hcl, tableta oral, 7.5 mg 2

triamcinolone acetonide, pasta para la boca/garganta 0.1 % 2

ÓTICOSacetasol hc, solución ótica 2-1 % 2

acetic acid, solución ótica 2 % 2

acetic acid-aluminum acetate, solución ótica 2 % 2

CIPRO HC, SUSPENSIÓN ÓTICA 0.2-1 % 4

CIPRODEX, SUSPENSIÓN ÓTICA 0.3-0.1 % 3

COLY-MYCIN S, SUSPENSIÓN ÓTICA, 3.3-3-10-0.5 MG/ML 4

CORTISPORIN-TC, SUSPENSIÓN ÓTICA, 3.3-3-10-0.5 MG/ML 4

fluocinolone acetonide, aceite ótico 0.01 % 2

hydrocortisone-acetic acid, solución ótica 1-2 % 2

neomycin-polymyxin-hc, solución ótica 1 % 2

neomycin-polymyxin-hc, suspensión ótica, 3.5-10000-1 2

ofloxacin, solución ótica 0.3 % 2

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121

Índice de medicamentos

8-MOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114abacavir sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12abacavir-lamivudine- zidovudine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ABELCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8ABILIFY DISCMELT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ABILIFY MAINTENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ABRAXANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ABSORICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111ABSTRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2acamprosate calcium . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60ACANYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111acarbose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64acebutolol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36acetaminophen-codeine . . . . . . . . . . . . . . . 6acetaminophen-codeine #2 . . . . . . . . . 6acetaminophen-codeine #3 . . . . . . . . . 6acetaminophen-codeine #4 . . . . . . . . . 6acetasol hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120acetazolamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39acetazolamide er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39acetazolamide sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 39acetic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119, 120acetic acid-aluminum acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120acetylcysteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108ACIPHEX SPRINKLE . . . . . . . . . . . . . 85, 86acitretin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114ACTEMRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91ACTHIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95ACTIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93ACTOPLUS MET XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64ACUVAIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105acyclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15, 118acyclovir sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15ACZONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111ADACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95ADAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73adapalene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111ADCIRCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42adefovir dipivoxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15ADEMPAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42adrucil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ADVAIR DISKUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110ADVAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110AEROSPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109

afeditab cr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37AFINITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28AFINITOR DISPERZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28AFREZZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78aggrenox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91agua estéril para irrigación . . . . . . 119a-hydrocort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75AKYNZEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80ala cort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115ALBENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9albuterol sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107albuterol sulfate er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107alclometasone dipropionate . . . . . . . 115ALDACTAZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ALDURAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73ALECENSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28alendronate sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67alfuzosin hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86ALIMTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ALINIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9allopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1almotriptan malate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ALOCRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102ALOMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102ALOPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1ALORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74alosetron hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84ALOXI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80ALPHAGAN P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102alprazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42alprazolam intensol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ALREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105ALTABAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112altavera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68ALTOPREV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ALVESCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109amantadine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50AMBISOME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8amcinonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115amethia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68amethyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68amifostine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30amikacin sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7amiloride hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40amiloride-hydrochlorothiazide . . . 40aminophylline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

AMINOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98AMINOSYN II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98AMINOSYN II/ELECTROLYTES . . . . 98AMINOSYN M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98AMINOSYN/ELECTROLYTES . . . . . 98AMINOSYN-HBC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98AMINOSYN-PF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98AMINOSYN-RF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98amiodarone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34AMITIZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84amitriptyline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47amlodipine besy-benazepril hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31amlodipine besylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37amlodipine besylate-valsartan . . . 33amlodipine-atorvastatin . . . . . . . . . . . . . . 37amlodipine-valsartan-hctz . . . . . . . . . 33ammonium chloride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97ammonium lactate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118amnesteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111amoxapine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47amoxicill-clarithro-lansopraz . . . . . . . 84amoxicillin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20, 21amoxicillin-pot clavulanate . . . . . . . . 21amoxicillin-pot clavulanate er . . . 21amphetamine-dextroamphet er . . . 55amphetamine-dextroamphetamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55amphotericin b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8ampicillin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ampicillin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ampicillin-sulbactam sodium . . . . 21AMPYRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58anagrelide hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90anastrozole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ANDRODERM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ANDROGEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ANDROGEL, DISPENSADOR . . . . . . 61ANORO ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106ANTARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35apap-caff-dihydrocodeine . . . . . . . . . . . . 6apexicon e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115APIDRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62APIDRA SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62APLENZIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48APOKYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

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apri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68APRISO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83APTENSIO XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55APTIOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43APTIVUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ARALAST NP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108aranelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68ARANESP (LIBRE DE ALBÚMINA) . . . . . . . . . . . . . . . . 89ARCALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93ARCAPTA NEOHALER . . . . . . . . . . . . . . . . 107aripiprazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ARISTADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ARNUITY ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110ARRANON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ARZERRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ASACOL HD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83ashlyna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68ASMANEX, 120 DOSIS MEDIDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110ASMANEX, 14 DOSIS MEDIDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110ASMANEX, 30 DOSIS MEDIDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110ASMANEX, 60 DOSIS MEDIDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110ASMANEX HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110aspirin-caff-dihydrocodeine . . . . . . . . . 6ASSURE ID, JERINGA DE INSULINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62ASTAGRAF XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94ASTEPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107atenolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36atenolol-chlorthalidone . . . . . . . . . . . . . . . 36ATGAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94atorvastatin calcium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34atovaquone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9atovaquone-proguanil hcl . . . . . . . . . . . 12ATRALIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111ATRIPLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14atropine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82ATROVENT HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106AUBAGIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58aubra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69AUGMENTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21AURYXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79AVASTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

AVC VAGINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88AVELOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20aviane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69avita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111AVONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59AVONEX PEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59AVONEX, PRECARGADA . . . . . . . . . . . . . 59AVYCAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16AXERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57AXIRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61azacitidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25AZACTAM EN DEXTROSE . . . . . . . . . . . . 9azasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94AZASITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104azathioprine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94azathioprine sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94azelastine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102, 107AZELEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111AZILECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50azithromycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19AZOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102AZOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33aztreonam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9bacitracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104bacitracin-polymyxin b . . . . . . . . . . . . . .104bacitra-neomycin- polymyxin-hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103baclofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59BACTOCILL EN DEXTROSE . . . . . . . 21BACTROBAN NASAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 112balsalazide disodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83balziva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69BANZEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43BARACLUDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15BCG, VACUNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95BECONASE AQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109bekyree . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69BELBUCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6BELEODAQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26benazepril hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32benazepril- hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31BENDEKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23BENICAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33BENICAR HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33BENLYSTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94BENTYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

benzoyl peroxide- erythromycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111benztropine mesylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50BEPREVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102BESIVANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104betamethasone dipropionate . . . 115betamethasone dipropionate aug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115betamethasone valerate . . . . . . . . . . . 115BETASERON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59betaxolol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36, 102bethanechol chloride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87BETHKIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7BETIMOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102BETOPTIC-S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102bexarotene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30BEXSERO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95BEYAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69bicalutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27BICILLIN C-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21BICILLIN C-R 900/300 . . . . . . . . . . . . . . . . 21BICILLIN L-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21BICNU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23BIDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40BILTRICIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9BINOSTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67bisoprolol fumarate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36bisoprolol-hydrochlorothiazide . . . . 36BIVIGAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92bleomycin sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24BLEPHAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103blephamide s.o.p. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103blisovi 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69blisovi fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69blisovi fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69BOOSTRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95BOSULIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28BOTOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60BREO ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111briellyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69BRILINTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91brimonidine tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102BRINTELLIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48BRISDELLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58bromfenac sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105bromfenac sodium (una vez al día) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Page 132: Lista ampLia de medicamentos paRa 2016€¦ · Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | I EC6V05FOR73767S_0716 Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado

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bromocriptine mesylate . . . . . . . . . . . . . . . 50BROVANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107budesonide . . . . . . . . . . . . . . . . . 83, 109, 110bumetanide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40BUNAVAIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60buprenorphine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60buprenorphine hcl-naloxone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60buproban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60bupropion hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48bupropion hcl er (disuasivo del tabaquismo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60bupropion hcl er (sr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48bupropion hcl er (xl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48buspirone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42BUSULFEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23butorphanol tartrate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6BUTRANS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6BYDUREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62BYETTA 10 MCG, PLUMA. . . . . . . . . . . 62BYETTA 5 MCG, PLUMA . . . . . . . . . . . . . 62BYSTOLIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36cabergoline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78cafergot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57calcipotriene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114calcipotriene-betameth diprop . . . 115calcitonin (salmón) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78calcitrene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114calcitriol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101, 114calcium acetate (aglutinante de fosfato) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79camila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69CAMPTOSAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31camrese lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69CANASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83CANCIDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8candesartan cilexetil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33candesartan cilexetil-hctz . . . . . . . . . . 33CANTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82CAPASTAT SULFATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14CAPEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115capital/codeine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6CAPRELSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28captopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32captopril-hydrochlorothiazide . . . 31CARAFATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84CARBAGLU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

carbamazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43carbamazepine er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43carbidopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50carbidopa-levodopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50carbidopa-levodopa er . . . . . . . . . . . . . . . . 50carbidopa-levodopa- entacapone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50carboplatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30CARDIZEM LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37CARDURA XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86CARIMUNE NF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92carteolol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102cartia xt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37CAYSTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9cefaclor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16cefaclor er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16cefadroxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 17cefazolin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17CEFAZOLIN SODIUM- DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefdinir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefepime hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17CEFEPIME HCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17CEFEPIME-DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefixime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefotaxime sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefotetan disodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefoxitin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17CEFOXITIN SODIUM- DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefpodoxime proxetil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefprozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17, 18ceftazidime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18CEFTAZIDIME Y DEXTROSE . . . . . . 18ceftibuten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18CEFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ceftriaxone sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18cefuroxime axetil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18cefuroxime sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18celecoxib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1CELLCEPT, PARA USO INTRAVENOSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94CELONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43CENTANY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113cephalexin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18CERDELGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

CEREZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73CERVARIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95CESAMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80cetirizine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107cevimeline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120CHANTIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60CHANTIX, PAQUETE DE CONTINUIDAD MENSUAL . . . . . . . . . . 60CHANTIX, PAQUETE DE INICIO MENSUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60CHEMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68chlorhexidine gluconate . . . . . . . . . . . . 120chloroquine phosphate . . . . . . . . . . . . . . . . 12chlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40chlorpromazine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51chlorthalidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40cholestyramine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35cholestyramine, liviano . . . . . . . . . . . . . . . . 35chorionic gonadotropin . . . . . . . . . . . . . . . . 78ciclopirox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113ciclopirox olamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113cidofovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15cilostazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90CILOXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104cimetidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82cimetidine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82CIMZIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91CIMZIA, PRECARGADO . . . . . . . . . . . . . . . 91CIMZIA, KIT DE INICIO . . . . . . . . . . . . . . . . 91CINRYZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90CIPRO HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120CIPRODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120ciprofloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ciprofloxacin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20, 104ciprofloxacin en d5w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ciprofloxacin-ciproflox hcl er . . . . . . . . 20cisplatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30citalopram hydrobromide . . . . . . . . . . . . 48cladribine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25claforan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18CLAFORAN EN D5W . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18claravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111CLARINEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107CLARINEX-D 12 HORAS . . . . . . . . . . 106clarithromycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19clarithromycin er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19CLEOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Page 133: Lista ampLia de medicamentos paRa 2016€¦ · Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | I EC6V05FOR73767S_0716 Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado

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CLINDAGEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111clindamax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111clindamycin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9clindamycin palmitate hcl . . . . . . . . . . . . . 9clindamycin phos-benzoyl perox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112clindamycin phosphate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 10, 88, 112clindamycin phosphate en d5w . . . 9CLINDESSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) . . . 99CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) . . . 99CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) . . . 99CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) . . . 99CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) . . . 99CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) . . . . . 99CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) . . . . . 99CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) . . . . . 99clinisol sf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99clobetasol propionate . . . . . . . . . 115, 116clobetasol propionate e . . . . . . . . . . . . . 115clobetasol propionate, emulsión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115clocortolone pivalate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116clocortolone pivalate, dispensador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116clodan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116CLOLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25clomipramine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48clonazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43clonidine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

clopidogrel bisulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91clorazepate dipotassium . . . . . . . 43, 44clorpres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40clotrimazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113, 120clozapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52CLOZAPINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52COARTEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12codeine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2colchicine-probenecid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1COLCRYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1colestipol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35colistimethate sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . 10colocort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83COLY-MYCIN S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120COLYTE, CON PAQUETES SABORIZADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83COMBIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102COMBIVENT RESPIMAT . . . . . . . . . . . 106COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 100 MG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 140 MG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 60 MG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29COMFORT ASSIST, JERINGA DE INSULINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62COMPLERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14compro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80COMVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95CONDYLOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118constulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83CONZIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6COPAXONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59CORDRAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116COREG CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37CORLANOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40cormax, para aplicación capilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116CORTIFOAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114cortisone acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75CORTISPORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113CORTISPORIN-TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120COSENTYX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114COSENTYX SENSOREADY, PLUMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114COSMEGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25COSOPT PF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

COTELLIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29COUMADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88CREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85CRESEMBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8CRESTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34CRINONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79CRIXIVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12cromolyn sodium . . . . . . . 84, 102, 108cryselle-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69CUBICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10CUVPOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82CVS, GASA ESTÉRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62cyclafem 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69cyclafem 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69cyclophosphamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23CYCLOPHOSPHAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . 23cycloserine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14cyclosporine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94cyclosporine modified . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94cyred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69CYSTADANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73CYSTAGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73cytarabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25cytarabine (pf) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25dacarbazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23DAKLINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15DALIRESP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108DALVANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10danazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73dantrolene sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60dapsone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10DAPTACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96DARAPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10darifenacin hydrobromide er . . . . . . . 87daunorubicin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24DAYTRANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55deblitane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69decitabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25DELESTROGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74delyla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69DELZICOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83demeclocycline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22DEMSER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41DENAVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118DEPEN TITRATABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68depo-estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74DEPO-MEDROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

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DEPO-PROVERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27DEPO-SUBQ PROVERA 104 . . . . . . 69depo-testosterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61DESCOVY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14desipramine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48desloratadine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107desmopressin ace, tubo para la nariz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80desmopressin ace, aerosol refrigerado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80desmopressin acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . 80desmopressin acetate, aerosol . . . 80desogestrel-ethinyl estradiol . . . . . . . . 69DESONATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116desonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116desoximetasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116dexamethasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75dexamethasone intensol . . . . . . . . . . . . . 75dexamethasone sod phosphate pf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75dexamethasone sodium

phosphate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75, 105DEXILANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86dexpak, para 10 días . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75dexpak, para 13 días . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76dexpak, para 6 días . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76dexrazoxane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31dextrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100DEXTROSE 5 %/ ELECTROLYTE #48 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100dextrose en lactated ringers . . . 100DEXTROSE-NACL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100dextrose-nacl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100diazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44diazepam intensol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44DIBENZYLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41diclofenac potassium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1diclofenac sodium . . . . . . . 1, 105, 118diclofenac sodium er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1diclofenac-misoprostol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1dicloxacillin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21dicyclomine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82didanosine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12DIFFERIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112DIFICID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19diflorasone diacetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116diflunisal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

digitek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39digox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39digoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39dihydroergotamine mesylate . . . . . . . 57DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57dilantin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44DILANTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44dilantin infatabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44DILATRATE-SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41DILAUDID-HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2diltiazem hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38diltiazem hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38diltiazem hcl er, perlas . . . . . . . . . . . . . . . . 38diltiazem hcl er, perlas recubiertas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38dilt-xr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38DIPENTUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83diphenhydramine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . 107diphenoxylate-atropine . . . . . . . . . . . . . . . . 85DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96disopyramide phosphate . . . . . . . . . . . . 34disulfiram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60DIURIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40divalproex sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44divalproex sodium er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44docetaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26DOCETAXEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26donepezil hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47DORIBAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10dorzolamide hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102dorzolamide hcl-timolol mal . . . . 102doxazosin mesylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32doxepin hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48, 114doxercalciferol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101doxorubicin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24doxorubicin hcl liposomal . . . . . . . . . . . 24doxy 100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23doxycycline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118doxycycline hyclate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23doxycycline monohydrate . . . . . . . . . . . 23dronabinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81drospirenone-ethinyl estradiol . . . 69DROXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30DUEXIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1DULERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

duloxetine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48DUOPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50duramorph . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2DUREZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105DURLAZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91dutasteride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86dutasteride-tamsulosin hcl . . . . . . . . 87DUTOPROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36DYMISTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106DYRENIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40e.e.s. 400 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19E.E.S., GRÁNULOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19econazole nitrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113EDARBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33EDARBYCLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33EDECRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40EDURANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12EFFIENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91EGRIFTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78ELAPRASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73ELELYSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73ELIDEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118ELIGARD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ELIQUIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88ELITEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31elixophyllin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111ELLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ELMIRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87ELOXATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30EMADINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102EMBEDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3EMCYT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24EMEND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81emoquette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69EMSAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48EMTRIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ENABLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87enalapril maleate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32enalapril-hydrochlorothiazide . . . . . . 32ENBREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91ENBREL SURECLICK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91endocet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3ENGERIX-B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96enoxaparin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88enpresse-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ENSTILAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116entacapone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Page 135: Lista ampLia de medicamentos paRa 2016€¦ · Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | I EC6V05FOR73767S_0716 Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado

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entecavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15ENTRESTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ENTYVIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83enulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83ENVARSUS XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94EPIDUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112EPIDUO FORTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112epinastine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102epinephrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108EPIPEN 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108EPIPEN JR 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108epirubicin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24epitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44EPIVIR HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15eplerenone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32EPOGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90eprosartan mesylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33EPZICOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14EQUETRO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58ERAXIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8ERBITUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ergomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ERIVEDGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26errin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ERTACZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113ery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112ERYPED 200 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ERYPED 400 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ery-tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19erythrocin lactobionate . . . . . . . . . . . . . . . . 20erythrocin stearate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20erythromycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104, 112erythromycin base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20erythromycin ethylsuccinate . . . . . . . . 20ESBRIET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108escitalopram oxalate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48esomeprazole sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . 86estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69estrace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74, 75estradiol valerate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75ESTRING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75ethambutol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ethosuximide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44etodolac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1etodolac er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1ETOPOPHOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

etoposide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31EURAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119EVOTAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14EXCEL COMFORT POINT, AGUJA PARA PLUMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62EXEL, AGUJAS PARA PLUMA, 1/2” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62EXELDERM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113exelon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47exemestane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27EXJADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68EXTAVIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59FABIOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112FABRAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74falmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69famciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15famotidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82famotidine, premezclada . . . . . . . . . . . . 82FANAPT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52FARESTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27FARXIGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64FARYDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26FASLODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27FAZACLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52felbamate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44felodipine er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38FEMRING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75fenofibrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35fenofibrate micronized . . . . . . . . . . . . . . . . . 35fenofibric acid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35FENOGLIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35fenoprofen calcium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1fentanyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3fentanyl citrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3FENTORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3FERRIPROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68FETZIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48FETZIMA, AJUSTE DE DOSIS. . . . . 48FINACEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118finasteride. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87FIRAZYR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90FIRMAGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28FLAREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105FLEBOGAMMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93FLEBOGAMMA DIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

flecainide acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34FLOVENT DISKUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110FLOVENT HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110fluconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8fluconazole en dextrose . . . . . . . . . . . . . . . . 8fluconazole en sodium chloride . . . 8flucytosine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8fludarabine phosphate . . . . . . . . . . . . . . . . . 25fludrocortisone acetate . . . . . . . . . . . . . . . . 76flunisolide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109fluocinolone acetonide . . . . 116, 120fluocinolone acetonide, para el cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116fluocinolone acetonide, para el cuero cabelludo. . . . . . . . . . . . . 116fluocinonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116fluocinonide-e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117fluorometholone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105fluorouracil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25, 118FLUOROURACIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118fluoxetine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48FLUOXETINE HCL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48fluphenazine decanoate . . . . . . . . . . . . . . 52fluphenazine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52flurandrenolide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117flurbiprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1flurbiprofen sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105flutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28fluticasone propionate . . . . . . . 109, 117fluvastatin sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35fluvastatin sodium er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35fluvoxamine maleate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43fluvoxamine maleate er . . . . . . . . . . . . . . . 43FML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105FML FORTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105fondaparinux sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88FORADIL AEROLIZER . . . . . . . . . . . . . . . . 107FORFIVO XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48FORTAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18FORTAZ EN D5W. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18FORTEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79FORTESTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61FORTICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78FOSAMAX PLUS D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67fosinopril sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32fosinopril sodium-hctz . . . . . . . . . . . . . . . . . 32FOSRENOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Page 136: Lista ampLia de medicamentos paRa 2016€¦ · Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | I EC6V05FOR73767S_0716 Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado

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FRAGMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88FREAMINE HBC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99FREAMINE III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99FROVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57frovatriptan succinate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57furosemide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40FUSILEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31FUZEON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12fyavolv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75FYCOMPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44gabapentin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44GABITRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44galantamine hydrobromide . . . . . . . . 47galantamine hydrobromide er . . . 47GAMASTAN S/D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93GAMMAGARD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93GAMMAGARD S/D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93GAMMAGARD S/D LESS IGA . . . . 93GAMMAKED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93GAMMAPLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93GAMUNEX-C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93ganciclovir sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15GARDASIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96GARDASIL 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96gatifloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104GATTEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85gavilyte-c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83gavilyte-g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83gavilyte-h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84gavilyte-n, con paquete saborizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84GELNIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87GEMCITABINE HCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25gemcitabine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25gemfibrozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35generlac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84gengraf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94GENOTROPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77GENOTROPIN MINIQUICK . . . . . . . . . . . . 77gentak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104gentamicin en saline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7gentamicin sulfate . . . . . . . . . 7, 104, 113GENVOYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14GEODON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52gianvi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69GIAZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83gildagia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

gildess 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69gildess 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70GILENYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59GILOTRIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29GLASSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108GLEOSTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24glimepiride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64glipizide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64glipizide er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64glipizide xl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64glipizide-metformin hcl. . . . . . . . . . . . . . . . 64GLOBAL, TOALLITAS CON ALCOHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62GLUCAGEN HYPOKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77GLUCAGON, EMERGENCIA . . . . . . . . 77GLUMETZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65glycate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82glycopyrrolate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82GLYSET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65GLYXAMBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65GOLYTELY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84GRALISE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58GRALISE, DE INICIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58granisetron hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81GRANIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90GRASTEK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93griseofulvin microsize . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8griseofulvin ultramicrosize . . . . . . . . . . . . 8guanfacine hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55HALAVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30halobetasol propionate . . . . . . . . . . . . . . 117HALOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117haloperidol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52haloperidol decanoate . . . . . . . . . . . . . . . . . 52haloperidol lactate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52HARVONI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15HAVRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96heather . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70HECTOROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101HEPARIN (PORCINE) EN D5W . . . . . . 89HEPARIN (PORCINE) EN NACL . . . 89HEPARIN SOD (PORCINE) EN D5W . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89heparin sodium (porcine) . . . . . . . . . . . . 89HEPARIN SODIUM (PORCINE) . . . . . 89heparin sodium (porcine) pf . . . . . . . 89HEPATAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

HERCEPTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26HETLIOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56HEXALEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24HIBERIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96HORIZANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58HP ACTHAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78HUMALOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62HUMALOG KWIKPEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62HUMALOG MIX 50/50 . . . . . . . . . . . . . . . . . 62HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62HUMALOG MIX 75/25 . . . . . . . . . . . . . . . . . 62HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62HUMATROPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77HUMIRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92HUMIRA, TERAPIA PEDIÁTRICA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91HUMIRA, PLUMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92HUMIRA, PLUMA DE TERAPIA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92HUMIRA, PLUMA DE TERAPIA INICIAL PARA PSORIASIS . . . . . . . . . . 92HUMULIN 70/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63HUMULIN 70/30 KWIKPEN . . . . . . . . 62HUMULIN N. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63HUMULIN N KWIKPEN . . . . . . . . . . . . . . . . . 63HUMULIN R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63HUMULIN R U-500, (CONCENTRADA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63HUMULIN R U-500 KWIKPEN . . . 63hydralazine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40hydrocodone-acetaminophen . . . . . . . 3hydrocodone-ibuprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . 3hydrocortisone . . . . . . . . . . . . . . 76, 83, 117hydrocortisone butyr lipo base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117hydrocortisone butyrate . . . . . . . . . . . . 117hydrocortisone valerate . . . . . . . . . . . . . 117hydrocortisone-acetic acid . . . . . . . . 120hydromorphone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3hydromorphone hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3HYDROMORPHONE HCL ER . . . . . . . . 3hydromorphone hcl pf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

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hydroxychloroquine sulfate . . . . . . . . 92hydroxyurea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30hydroxyzine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107HYSINGLA ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3ibandronate sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67IBRANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ibudone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3ibuprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1ICLUSIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29idarubicin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24IFEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ifosfamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24IFOSFAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ILEVRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105ilotycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104imatinib mesylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29IMBRUVICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29imipenem-cilastatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10imipramine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49imipramine pamoate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49imiquimod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119IMOVAX, CONTRA LA RABIA . . . . . 96INCRELEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78INCRUSE ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106indapamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40INFANRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96INFUMORPH 200 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3INFUMORPH 500 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3INLYTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29INTELENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12INTRALIPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100INTRON A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93introvale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70INVANZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10INVEGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52INVEGA SUSTENNA . . . . . . . . . . . . . . 52, 53INVEGA TRINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53INVIRASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12INVOKAMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65INVOKANA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65IONOSOL-B EN D5W . . . . . . . . . . . . . . . . . 100IONOSOL-MB EN D5W . . . . . . . . . . . . . 100IPOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96ipratropium bromide . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106ipratropium-albuterol . . . . . . . . . . . . . . . . 106irbesartan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34irbesartan-hydrochlorothiazide . . . 33

IRESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29irinotecan hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ISENTRESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ISOLYTE-P EN D5W . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100ISOLYTE-S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100isoniazid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ISORDIL TITRADOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41isosorbide dinitrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41isosorbide dinitrate er . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41isosorbide mononitrate . . . . . . . . . . . . . . . . 41isosorbide mononitrate er . . . . . . . . . . 41isradipine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ISTALOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102ISTODAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27itraconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8ivermectin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10IXEMPRA KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30IXIARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96JADENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68JAKAFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29jantoven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89JANUMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65JANUMET XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65JANUVIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65JARDIANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65JENTADUETO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65JERINGA DE INSULINA . . . . . . . . . . . . . . . 63jinteli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75jolessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70juleber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70jolivette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70junel 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70junel 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70junel fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70junel fe 1/20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70junel fe 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70JUXTAPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35KADCYLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27KADIAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4kaitlib fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70KALETRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14KALYDECO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109kariva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70KAZANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65KCL EN D5W LACTATED RINGERS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100kcl en dextrose-nacl . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

KCL EN DEXTROSE-NACL . . . . . . 100KCL-LACTATED RINGERS- D5W . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101kelnor 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70KEPIVANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ketoconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 113, 115ketodan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113ketoprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2ketoprofen er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2ketorolac tromethamine . . . . . . . . . . . . 105KEVEYIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41KEYTRUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27kimidess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70KINERET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92KINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96kionex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68klor-con . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97klor-con 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97klor-con m10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97klor-con m15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97klor-con m20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97klor-con, espolvoreable . . . . . . . . . . . . . . . 97KOMBIGLYZE XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65KORLYM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77kristalose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84KUVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74KYNAMRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35labetalol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37LACRISERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105lactated ringers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101lactulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84lactulose, para la encefalopatía . . . 84LAMICTAL ODT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44LAMICTAL, KIT DE INICIO . . . . . . . . . . 44LAMICTAL XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45LAMISIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8lamivudine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12, 15lamivudine-zidovudine . . . . . . . . . . . . . . . . . 14lamotrigine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45lamotrigine er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45LANOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39LANOXIN PEDIATRIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39lansoprazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86LANTUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63LANTUS SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63larin 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70larin 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Page 138: Lista ampLia de medicamentos paRa 2016€¦ · Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | I EC6V05FOR73767S_0716 Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado

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larin fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70larin fe 1/20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70LASTACAFT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102latanoprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102LATUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53layolis fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70LAZANDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4leena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70leflunomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92LEMTRADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59LENVIMA 10 MG, DOSIS DIARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29LENVIMA 14 MG, DOSIS DIARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29LENVIMA 20 MG, DOSIS DIARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29LENVIMA 24 MG, DOSIS DIARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29LESCOL XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35lessina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70LETAIRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42letrozole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28leucovorin calcium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31LEUKERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24LEUKINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90leuprolide acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28levalbuterol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107LEVEMIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63LEVEMIR FLEXTOUCH. . . . . . . . . . . . . . . . . 63levetiracetam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45levetiracetam er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45LEVETIRACETAM EN NACL . . . . . . . 45levobunolol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103levocarnitine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74levocetirizine dihydrochloride . . . 107levofloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20, 104levofloxacin en d5w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20levoleucovorin calcium . . . . . . . . . . . . . . . . 31levoleucovorin calcium pf . . . . . . . . . . . 31levonest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70levonorgest-eth estrad, para 91 días . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70levonorgestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70levonorgestrel-ethinyl estrad . . . . . 70levonorg-eth estrad triphasic. . . . . . . . 70levora 0.15/30 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70levorphanol tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

levothyroxine sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80levoxyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80LEXIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12, 13LIALDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83lidocaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118lidocaine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7, 118lidocaine hcl (pf) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7lidocaine viscous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120lidocaine-prilocaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118linezolid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10LINEZOLID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10linezolid en sodium chloride . . . . . . 10LINZESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85liothyronine sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80LIPOSYN III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100lisinopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32lisinopril-hydrochlorothiazide . . . . . 32LITHIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58lithium carbonate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58lithium carbonate er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58LIVALO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35LO LOESTRIN FE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70LOCOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117lokara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117lomedia 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70LONSURF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30loperamide hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85lorazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43lorazepam intensol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43lorcet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4lorcet hd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4lorcet plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4lortab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4loryna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71losartan potassium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34losartan potassium-hctz . . . . . . . . . . . . . 33LOTEMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105lovastatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35low-ogestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71loxapine succinate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53LUMIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103LUMIZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74LUPANETA PACK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73LUPRON DEPOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28LUPRON DEPOT-PED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28lutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71LUZU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

LYNPARZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27LYRICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45LYSODREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28lyza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71MACRODANTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10MAGNESIUM SULFATE . . . . . . . . 97, 98magnesium sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98MAGNESIUM SULFATE EN D5W . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97malathion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119maprotiline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49marlissa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71MARPLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49MATULANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30matzim la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38MAXIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105MAXIPIME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18meclizine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81MEDROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76medroxyprogesterone acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71, 79mefenamic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2mefloquine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12megestrol acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28MEGESTROL ACETATE . . . . . . . . . . . . . . . . 28MEKINIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29meloxicam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2melphalan hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24memantine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47MENACTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96MENOMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96MENOSTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75MENTAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113MENVEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96mercaptopurine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25meropenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10meropenem-sodium chloride . . . . 10mesalamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83mesalamine-limpieza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83mesna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31MESNEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31MESTINON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58metadate er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55metformin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66metformin hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66metformin hcl er (mod) . . . . . . . . . . . . . . . . 65metformin hcl er (osm) . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Page 139: Lista ampLia de medicamentos paRa 2016€¦ · Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | I EC6V05FOR73767S_0716 Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado

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METHADONE HCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4methadone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4methadone hcl intensol . . . . . . . . . . . . . . . . . 4methazolamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40methenamine hippurate . . . . . . . . . . . . . . 10methimazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80methotrexate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92methotrexate sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25methotrexate sodium (pf) . . . . . . . . . . . . 25methoxsalen rapid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114methscopolamine bromide . . . . . . . . 82methyclothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40methylergonovine maleate . . . . . . . . . 78methylphenidate hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56methylphenidate hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . 56methylphenidate hcl er (cd) . . . . . . . 55methylphenidate hcl er (la) . . . . 55, 56methylprednisolone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76methylprednisolone acetate . . . . . . . 76methylprednisolone sodium succ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76metipranolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103metoclopramide hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81metolazone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40metoprolol succinate er . . . . . . . . . . . . . . 37metoprolol tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37metoprolol-hydrochlorothiazide . . . 36METRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10metronidazole . . . . . . . . . . . . . . . . 11, 88, 119metronidazole en nacl . . . . . . . . . . . . . . . . . 10mexiletine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34MIACALCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78miconazole 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88microgestin 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71microgestin 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71microgestin fe 1.5/30. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71microgestin fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71midodrine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41migergot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57millipred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76millipred dp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76MINASTRIN 24 FE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71minitran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41MINIVELLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75minocycline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23minocycline hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23minoxidil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

MIRAPEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51MIRAPEX ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50MIRCERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90mirtazapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49misoprostol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85mitomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25mitoxantrone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30M-M-R II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96modafinil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60moderiba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15MODERIBA 1200, PAQUETE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15moderiba 800, paquete de dosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15moexipril hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32moexipril-hydrochlorothiazide . . . 32molindone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53mometasone furoate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117mono-linyah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71mononessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71montelukast sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . .108morphine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4morphine sulfate (concentrada) . . . 4morphine sulfate (pf) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4morphine sulfate er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4morphine sulfate er, perlas . . . . . . . . . . 4MOVANTIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85MOVIPREP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84MOXEZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104MOXIFLOXACIN HCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20moxifloxacin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20MOZOBIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90MULTAQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34mupirocin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113mupirocin calcium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113MUSTARGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24MYCAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9mycophenolate mofetil . . . . . . . . . . . . . . . . 94mycophenolic acid . . . . . . . . . . . . . . . . 94, 95myorisan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112MYOZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74MYRBETRIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87myzilra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71nabumetone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2nadolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37nadolol-bendroflumethiazide . . . . . 36nafcillin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

NAFCILLIN SODIUM EN DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22naftifine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113NAFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113NAFTIN-MP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114NAGLAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74nalbuphine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6NALLPEN EN DEXTROSE . . . . . . . . . . . 22naloxone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61naltrexone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61NAMENDA XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . 47NAMZARIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47naphazoline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105NAPRELAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2naproxen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2naproxen dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2naproxen sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2NAPROXEN SODIUM ER . . . . . . . . . . . . . . . 2naratriptan hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57NASONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109NATACYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104nateglinide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66NATPARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79NEBUPENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11necon 0.5/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71necon 1/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71necon 1/50 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71necon 10/11 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71necon 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71nefazodone hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49neomycin sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7neomycin-bacitracin zn-polymyx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104neomycin-polymyxin b gu . . . . . . . . 119neomycin-polymyxin- dexameth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103neomycin-polymyxin- gramicidin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104neomycin-polymyxin-hc . . . 103, 120NEORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95NEPHRAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100NESINA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66neuac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112NEULASTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90NEULASTA ONPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

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NEUMEGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90NEUPOGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90NEUPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51nevirapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13nevirapine er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13NEXAVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29nexium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86NEXIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86niacin er (antihiperlipidémico) . . . . 36niacor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36nicardipine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38NICOTROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61NICOTROL NS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61nifedical xl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38nifedipine er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38nifedipine er, osmótica de liberación prolongada . . . . . . . . . . . . 38nikki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71NILANDRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28nimodipine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38NINLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27NIPENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25nisoldipine er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38nitro-bid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41NITRO-DUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41nitrofurantoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11nitrofurantoin macrocrystal . . . . . . . . 11nitrofurantoin monohyd macro . . . 11nitroglycerin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41NITROSTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41nizatidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82nora-be . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71NORDITROPIN FLEXPRO . . . . . . . . . . . . 77NORDITROPIN NORDIFLEX, PLUMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77norethin ace-eth estrad-fe . . . . . . . . . 71norethindrone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71norethindrone acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79norethindrone-eth estradiol . . . . . . . 75norethin-eth estradiol-fe . . . . . . . . . . . . . 71norgestimate-eth estradiol . . . . . . . . . 71norgestim-eth estrad triphasic . . . 71NORITATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119norlyroc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71normosol-m en d5w . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101NORMOSOL-R EN D5W . . . . . . . . . . . . . 101NORMOSOL-R PH 7.4 . . . . . . . . . . . . . . . . 101

NORPACE CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34nortrel 0.5/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72nortrel 1/35 (21) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72nortrel 1/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72nortrel 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72nortriptyline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49NORVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13novarel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78NOVOLIN 70/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63NOVOLIN 70/30 RELION . . . . . . . . . . . . . 63NOVOLIN N. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63NOVOLIN N RELION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63NOVOLIN R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63NOVOLIN R RELION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63NOVOLOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63NOVOLOG FLEXPEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63NOVOLOG MIX 70/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63NOVOLOG PENFILL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63NOXAFIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9NUCALA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109NUCYNTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5NUCYNTA ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4, 5NUEDEXTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58NULOJIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95NULYTELY, CON PAQUETES SABORIZADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84NUTRILIPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100NUTROPIN AQ NUSPIN 10 . . . . . . . . . 77NUTROPIN AQ NUSPIN 20 . . . . . . . . . 77NUTROPIN AQ NUSPIN 5 . . . . . . . . . . . . 77NUTROPIN AQ, PLUMA . . . . . . . . . . . . . . . 77NUVARING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72NUVESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88NUVIGIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60nyamyc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114NYMALIZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38nystatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 114, 120nystop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114ocella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72OCTAGAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93octreotide acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78ODEFSEY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ODOMZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30OFEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109ofloxacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104, 120

ogestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72olanzapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53olopatadine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102, 107OMECLAMOX-PAK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85omega-3-acid ethyl esters . . . . . . . . . 36omeprazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86omeprazole-sodium bicarbonate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86OMNARIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109OMNITROPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77ondansetron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81ondansetron hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81ONETOUCH ULTRA 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67ONETOUCH ULTRA BLUE . . . . . . . . . . . 67ONETOUCH ULTRA MINI . . . . . . . . . . . . . 67ONETOUCH VERIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67ONETOUCH VERIO IQ, SISTEMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67ONETOUCH VERIO SYNC, SISTEMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67ONEXTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112ONFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ONGLYZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66ONMEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9OPANA ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5OPSUMIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ORACEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119ORAVIG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120ORENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92ORENITRAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ORFADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74ORKAMBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109orsythia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72ORTHO TRI-CYCLEN LO . . . . . . . . . . . . . 72OSENI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66OSMOPREP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84OTEZLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92oxacillin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22oxaliplatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30oxandrolone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61oxaprozin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2oxcarbazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45oxiconazole nitrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114OXISTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114OXTELLAR XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45oxybutynin chloride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87oxybutynin chloride er . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Page 141: Lista ampLia de medicamentos paRa 2016€¦ · Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | I EC6V05FOR73767S_0716 Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado

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oxycodone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5oxycodone-acetaminophen . . . . . . . . . . 5oxycodone-aspirin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5oxycodone-ibuprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5oxymorphone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5OXYTROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87pacerone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34paclitaxel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26paliperidone er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53pamidronate disodium . . . . . . . . . . . . . . . . . 67PANCREAZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85PANDEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117PANRETIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119pantoprazole sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86paricalcitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101paroex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120paromomycin sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7paroxetine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49paroxetine hcl er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49paser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14PATADAY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102PATANOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102PAXIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49PAZEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102PCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20PEDIARIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96PEDVAX HIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96peg 3350/electrolytes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84peg 3350-kcl-na bicarb-nacl . . . . . . . 84peg-3350/electrolytes. . . . . . . . . . . . . . . . . . 84PEGANONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45PEGASYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15PEGASYS PROCLICK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15PEGINTRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16PEG-INTRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16PEG-INTRON REDIPEN . . . . . . . . . . . . . . . . 16PENICILLIN G POT EN DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22penicillin g potassium . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22penicillin g procaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22penicillin g sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22penicillin v potassium . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22PENNSAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119PENTACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96PENTAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11PENTASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83pentoxifylline er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

PERFOROMIST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107perindopril erbumine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32periogard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120PERJETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27permethrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119perphenazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53PERTZYE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85PEXEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49pfizerpen-g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22phenadoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81phenelzine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49phenergan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81phenobarbital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45, 46phenobarbital sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46PHENOBARBITAL SODIUM . . . . . . . . 46PHENOXYBENZAMINE HCL . . . . . . . 41phenytek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46phenytoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46phenytoin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46phenytoin sodium, prolongada . . . 46philith . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72PHOSLYRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79PHOSPHOLINE IODIDE . . . . . . . . . . . . . .103PICATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119pilocarpine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103, 120pimozide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53pimtrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72pindolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37pioglitazone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66pioglitazone hcl-glimepiride . . . . . . . 66pioglitazone hcl-metformin hcl . . . 66piperacillin sod-tazobactam so . . . 22pirmella 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72piroxicam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2PLASMA-LYTE 148 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101PLASMA-LYTE A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101PLASMA-LYTE-56 EN D5W . . . . . . 101PLEGRIDY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59PLEGRIDY, PAQUETE DE INICIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59plenamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100podofilox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119polyethylene glycol 3350 . . . . . . . . . . . . 84polymyxin b sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11polymyxin b-trimethoprim . . . . . . . .104POMALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30portia-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

potassium chloride . . . . . . . . . . . . . 98, 101potassium chloride crys er . . . . . . . . . 98potassium chloride er . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98potassium chloride en dextrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101potassium chloride en nacl . . . . . . . . 101potassium citrate er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87POTIGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46PRADAXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89PRALUENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36pramipexole dihydrochloride . . . . . . . . 51pramipexole dihydrochloride er . . . 51PRANDIMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66pravastatin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35prazosin hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32PRED MILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105PRED-G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103PRED-G S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103prednicarbate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117prednisolone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76prednisolone acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105prednisolone sodium phosphate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76, 105prednisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76prednisone intensol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76PREFERRED PLUS, JERINGA DE INSULINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63pregnyl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78PREMARIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75premasol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100prenatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101PREPOPIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84PREVACID SOLUTAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86prevalite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72PREZCOBIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14PREZISTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13PRIFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14PRILOSEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86PRIMAQUINE PHOSPHATE . . . . . . . . . 12primidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46PRIMSOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11PRISTIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49PRIVIGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93PROAIR HFA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107PROAIR RESPICLICK . . . . . . . . . . . . . . . . . .108probenecid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Page 142: Lista ampLia de medicamentos paRa 2016€¦ · Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | I EC6V05FOR73767S_0716 Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado

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PROCALAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100prochlorperazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81prochlorperazine edisylate . . . . . . . . . . 81prochlorperazine maleate . . . . . . . . . . . 81PROCRIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90procto-pak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114proctosol hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114proctozone-hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114PROCYSBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74progesterone micronized . . . . . . . . . . . . 79PROGLYCEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77PROGRAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95PROLASTIN-C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109PROLENSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105PROLEUKIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27PROLIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78PROMACTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90, 91promethazine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81promethegan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81propafenone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34propafenone hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34proparacaine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105propranolol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37propranolol hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37propranolol-hctz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36propylthiouracil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80PROQUAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96PROSOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100PROTONIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86protriptyline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49PROVENTIL HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108prudoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114PULMICORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110PULMICORT FLEXHALER . . . . . . . . . 110PULMOZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109PURIXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26PYLERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85pyrazinamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14pyridostigmine bromide. . . . . . . . . . . . . . . 58pyridostigmine bromide er . . . . . . . . . 58QNASL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109QNASL, PARA NIÑOS . . . . . . . . . . . . . . . .109QUADRACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96QUARTETTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72quasense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72quetiapine fumarate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53QUILLIVANT XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

quinapril hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32quinapril-hydrochlorothiazide . . . . 32quinidine gluconate er . . . . . . . . . . . . . . . . . 34quinidine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34quinine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12QVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110RA, TOALLITA ESTÉRIL . . . . . . . . . . . . . . 64RABAVERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96rabeprazole sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86RAGWITEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94raloxifene hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78ramipril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32RANEXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ranitidine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82RAPAFLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87RAPAMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95RAVICTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74RAYOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76REBETOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16REBIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59REBIF REBIDOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . 59REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59reclipsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72RECOMBIVAX HB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96RECTIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119REGRANEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120RELENZA DISKHALER . . . . . . . . . . . . . . . . . 16RELI-ON, JERINGA DE INSULINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64RELISTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84RELPAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57REMICADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92REMODULIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42RENAGEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79RENVELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79repaglinide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66repaglinide-metformin hcl . . . . . . . . . . 66reprexain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5RESCRIPTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13RESTASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106RETIN-A MICRO, DISPENSADOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112RETROVIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13REVATIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

REVLIMID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94REXULTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54REYATAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13RHEUMATREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92ribasphere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16ribasphere ribapak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16ribavirin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16rifabutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14rifamate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15rifampin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15RIFATER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15riluzole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58rimantadine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16ringers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101RIOMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66risedronate sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 67, 68RISPERDAL CONSTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54risperidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54RITALIN LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56RITUXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27rivastigmine tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47rizatriptan benzoate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ropinirole hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ropinirole hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51rosadan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119ROTARIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97ROTATEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97roweepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46roxicet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5ROZEREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56RUCONEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91RYTARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51SABRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46SAIZEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78SAIZEN CLICK.EASY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77SAMSCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78SANCUSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81SANDIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95SANDOSTATIN LAR DEPOT . . . . . . . 78SANTYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120SAPHRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54SARAFEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61SAVAYSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89SAVELLA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58SAVELLA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . 58SEEBRI NEOHALER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Page 143: Lista ampLia de medicamentos paRa 2016€¦ · Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | I EC6V05FOR73767S_0716 Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado

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selegiline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51selenium sulfide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115SELZENTRY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13SEMPREX-D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106SENSIPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68SEREVENT DISKUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108SEROQUEL XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54SEROSTIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78sertraline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49setlakin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72SFROWASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83sharobel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72SIGNIFOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79SIGNIFOR LAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79sildenafil citrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42SILENOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56silver sulfadiazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113SIMBRINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103SIMPONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92SIMPONI ARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92SIMULECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95simvastatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35sirolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95SIROLIMUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95SIRTURO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15SIVEXTRO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11SKLICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119sodium chloride . . . . . . . . . 98, 101, 120sodium fluoride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98sodium phenylbutyrate . . . . . . . . . . . . . . . . 74sodium polystyrene sulfonate . . . . 68SOLODYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23SOLTAMOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28SOLU-CORTEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76SOLU-MEDROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76SOMATULINE DEPOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79SOMAVERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79SOOLANTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119SORILUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114sorine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34sotalol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34sotalol hcl (af) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34SOTYLIZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37SOVALDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16SPIRIVA HANDIHALER . . . . . . . . . . . . . . 106SPIRIVA RESPIMAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106spironolactone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

spironolactone-hctz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40SPORANOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9sprintec 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72SPRITAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46SPRYCEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29sps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68sronyx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72ssd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113stavudine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13STELARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114STIMATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80STIOLTO RESPIMAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106STIVARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29STRATTERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56streptomycin sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7STRIANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61STRIBILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14STRIVERDI RESPIMAT . . . . . . . . . . . . . . .108SUBOXONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61SUBSYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5SUCLEAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84SUCRAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85sucralfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85sulfacetamide sodium . . . . . 104, 112sulfacetamide-prednisolone . . . .103sulfadiazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7sulfamethoxazole-tmp ds . . . . . . . . . . . 11sulfamethoxazole-trimethoprim . . . 11SULFAMYLON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113sulfasalazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83sulindac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2sumatriptan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57sumatriptan succinate . . . . . . . . . . . . . . . . . 57sumatriptan succinate, recarga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57SUMAVEL DOSEPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57SUPRAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 19suprax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19SUPREP, PARA PREPARACIÓN INTESTINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84SURMONTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49SUSTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13SUTENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29syeda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72SYLATRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30SYMBICORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111SYMLINPEN 120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

SYMLINPEN 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64SYNAGIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97SYNAREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73SYNERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118SYNERCID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11SYNJARDY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66SYNRIBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30SYNTHROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80SYPRINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68TABLOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26TACLONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117tacrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95, 119TAFINLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29TAGRISSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29TAMIFLU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16tamoxifen citrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28tamsulosin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87TANZEUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64TARCEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29TARGRETIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119tarina fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72TASIGNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29tazicef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19TAZORAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114, 115taztia xt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38TECFIDERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59TEFLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19TEGRETOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46TEGRETOL-XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46TEKTURNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39TEKTURNA HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39telmisartan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34telmisartan-amlodipine . . . . . . . . . . . . . . . 33telmisartan-hctz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33temazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56TENIVAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97terazosin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32terbinafine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9terbutaline sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108terconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88TESTIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61testosterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62testosterone cypionate . . . . . . . . . . . . . . . . 61testosterone enanthate. . . . . . . . . . . . . . . . 62TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97tetrabenazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Page 144: Lista ampLia de medicamentos paRa 2016€¦ · Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | I EC6V05FOR73767S_0716 Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado

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tetracycline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23texacort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117THALOMID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94theo-24. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111theophylline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111theophylline er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111thioridazine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54thiotepa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24thiothixene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54THYMOGLOBULIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95tiagabine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46TIKOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34timolol maleate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37, 103TIMOPTIC OCUDOSE . . . . . . . . . . . . . . . . .103TIROSINT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80TIVICAY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13tizanidine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60TOBI PODHALER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TOBRADEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103TOBRADEX ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103tobramycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 104tobramycin sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8tobramycin-dexamethasone . . . .103TOBREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104TOLAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119tolmetin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2tolterodine tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87tolterodine tartrate er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87TOPICORT, AEROSOL . . . . . . . . . . . . . . . . 117topiramate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46topiramate er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46toposar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31topotecan hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31TORISEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27torsemide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40TOUJEO SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64TOVIAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87TPN ELECTROLYTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98TRACLEER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42TRADJENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66tramadol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7tramadol hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 7tramadol hcl er (bifásico) . . . . . . . . . . . . . . 6tramadol-acetaminophen . . . . . . . . . . . . . 7trandolapril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32trandolapril-verapamil hcl er . . . . . . . 32tranexamic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) . . . . . 81tranylcypromine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . 49TRAVASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100TRAVATAN Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103trazodone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49TREANDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24TRECATOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15TRELSTAR MIXJECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28TRESIBA FLEXTOUCH . . . . . . . . . . . . . . . . . 64tretinoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30, 112tretinoin microsphere . . . . . . . . . . . . . . . . . 112tretin-x . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112trexall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92TREXIMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57trezix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7triamcinolone acetonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109, 117, 118, 120triamterene-hctz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40trianex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118TRIBENZOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33triderm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118trifluoperazine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54trifluridine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104TRIGLIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36tri-legest fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72tri-lo-estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72tri-lo-marzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72tri-lo-sprintec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72trilyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84trimethoprim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11trimipramine maleate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49trinessa (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72trinessa lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72TRINTELLIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49tri-previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72TRISENOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30tri-sprintec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73TRIUMEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14trivora (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73TROKENDI XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46TROPHAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100trospium chloride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88trospium chloride er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87TRULICITY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64TRUMENBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97TRUVADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14TUDORZA PRESSAIR . . . . . . . . . . . . . . . . 106

TWINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97TYBOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13TYGACIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11TYKERB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29TYPHIM VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97TYSABRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59TYVASO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42TYZEKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16tyzine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109UCERIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83ULORIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1ULTRAVATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118ULTRESA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85unithroid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80UPTRAVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ursodiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85UTIBRON NEOHALER. . . . . . . . . . . . . . . . 106UVADEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30VAGIFEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75valacyclovir hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16VALCHLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119VALCYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16valganciclovir hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16valproate sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46valproic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47valsartan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34valsartan-hydrochlorothiazide . . . 33vancomycin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11vandazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88VAQTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97VARIVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97VARUBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81VASCEPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36VECTIBIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27VELCADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27velivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73VELPHORO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79VELTASSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68VELTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112venlafaxine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50venlafaxine hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49, 50VENTAVIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42VENTOLIN HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108VERAMYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109verapamil hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39verapamil hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39veripred 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Page 145: Lista ampLia de medicamentos paRa 2016€¦ · Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | I EC6V05FOR73767S_0716 Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado

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VERSACLOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54VESICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88vestura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73VEXOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105VIAGRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86VIBERZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85VIBRAMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23vicodin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5vicodin es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5vicodin hp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5VICTOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64VIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13vienva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73VIGAMOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104VIIBRYD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50VIIBRYD, PAQUETE DE INICIO . . . . . 50VIMIZIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74VIMOVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1VIMPAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47vinblastine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26vincasar pfs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26vincristine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26vinorelbine tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26VIOKACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85viorele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73VIRACEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13VIRAMUNE XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13VIREAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13VITEKTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13VIVITROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61VIVLODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2VOGELXO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62VOGELXO, DISPENSADOR . . . . . . . . . 62VOLTAREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119voriconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9VOTRIENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29VPRIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74VRAYLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54, 55vyfemla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73VYTORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36VYVANSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56warfarin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89WELCHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36wymzya fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73XALKORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29XARELTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89XARELTO, PAQUETE DE INICIO . . . 89

XARTEMIS XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5XELJANZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92XELJANZ XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92XEOMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60XERESE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119XGEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79XIFAXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11, 85XIGDUO XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66, 67XOLAIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109XOPENEX HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108XTANDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28xulane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73xylon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5XYREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60YERVOY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27YF-VAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97zafirlukast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108zamicet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5ZANOSAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24zarah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73ZAVESCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74zazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88ZEGERID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86ZELAPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ZELBORAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ZEMAIRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109ZEMPLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102zenatane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112zenchent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73zenchent fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73ZENPEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85ZERBAXA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ZETIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36ZETONNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109ZIAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13ZIANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112zidovudine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 14ZINACEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ZIOPTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103ziprasidone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55ZIPSOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2ZIRGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104ZMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ZOHYDRO ER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5zoledronic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68ZOLINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27zolmitriptan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

zolpidem tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ZOMACTON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78ZOMETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68ZOMIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57zonisamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47ZONTIVITY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91ZORBTIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78ZORTRESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95ZORVOLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2ZOSTAVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97ZOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22zovia 1/35e (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73zovia 1/50e (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73ZOVIRAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119ZUBSOLV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ZUPLENZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81ZYCLARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119ZYCLARA, DISPENSADOR . . . . . . . 119ZYDELIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ZYFLO CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108ZYKADIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ZYLET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104ZYPREXA RELPREVV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55ZYTIGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ZYVOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

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California: Easy Choice Best Plan (HMO)Easy Choice Value Plan (HMO) ............................................. 1-866-999-3945

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¡siempre estamos a solo una llamada de distancia! Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame al

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Esta lista de medicamentos fue actualizada el 07/01/2016. Para la información más reciente o cualquier pregunta, por favor comuníquese con Easy Choice al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y

posterior de esta lista, o visite www.easychoicehealthplan.com.

Easy Choice Health Plan (HMO), una compañía de WellCare, es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en Easy Choice (HMO) depende de la renovación del contrato. La lista

de medicamentos, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá una notificación cuando sea necesario. Algunos planes están disponibles para aquellos que tienen

asistencia médica del estado y de Medicare. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Por favor comuníquese con el plan para más detalles. Esta

información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/el

coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año.