Livreto Sae

CCOOMMIISSSSÃÃOO DDEE SSIISSTTEEMMAATTIIZZAAÇÇÃÃOO DDAA AASSSSIISSTTÊÊNNCCIIAA DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMM ((CCOOMMIISSAAEE))

CURITIBA 2014

ANAMNESE E EXAME FISICO (ADULTO, CRIANÇA E GESTANTE)

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ Hospital de Clínicas

Diretoria de Enfermagem Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (COMISAE)

Diretora de Enfermagem

Prof. Dra. Marilene Loewen Wall

Coordenadora da COMISAE

Enfa. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva

Autores

Profª. Dra. Marilene Loewen Wall (DE)

Enfª. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva (DE)

Enfª. Mda. Anna Carolina G. Ribeiro (UCP)

Enfª. Esp. Daniele C. R. Bolmowc (UCIR)

Enfª. Esp. Débora C. P. Zatoni (UHHO)

Enfª. Esp. Elaine Zen (UNICLIN)

Enfª. MSc. Élide Vaccari (UNICLIN)

Enfª. MSc. Gisela Maria Assis (CCP)

Enfº Esp. Jossandro Rodrigues Cruz (UUEA)

Enfª. Msc. Kaoana Lima (UHHO)

Profª Dra. Márcia Helena de S. Freire (DEnf)

Profº Dr. Marcio Roberto Paes (UCP/DEnf)

Enfª. Esp. Mariá Comparin Machado (UHHO)

Enfª. MSc. Maria Luiza Segui (UNP)

Enfª. Esp. Mariana Bertotti (UHHO)

Enfª. MSc. Maísa Arantes da Silva (UHHO)

Enfª. Mda. Rosane Maria dos Santos (UCIR)

Enfª. Dda. Sandra Maria Sheffer (UMRN)

Enfª. R-2 Eunice Maria Aquino (residência

multiprofissional)

Enfª. R-2 Bruna Savio (residência

multiprofissional)

Ficha catalográfica

Universidade Federal do Paraná. Hospital de Clínicas, Diretoria de Enfermagem – Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (COMISAE). Avaliação de enfermagem: anamnese e exame físico (adulto, criança e gestante). – Curitiba: Hospital de Clínicas, 2014. 35p.: il. ISBN XXXXXXXXX 1. Enfermagem . 2. Avaliação em Enfermagem. 3 Cuidados de Enfermagem. 4. Processos de Enfermagem. I. Universidade Federal do Paraná II. Título

AVALIAÇÃO DE

ENFERMAGEM

COMISSÃO DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM(COMISAE)

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁHospital de Clínicas

Diretoria de EnfermagemComissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (COMISAE)

Diretora de Enfermagem Prof. Dra. Marilene Loewen Wall

Coordenadora da COMISAE Enfa. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva

Design Final: Ana Paula Patruni

Ficha catalográfica

Universidade Federal do Paraná. Hospital de Clínicas, Diretoria de Enfermagem – Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (COMISAE). Aval-iação de enfermagem: anamnese e exame físico (adulto, criança e gestante). – Curitiba: Hospital de Clínicas, 2014.

35p.: il.

1. Enfermagem . 2. Avaliação em Enfermagem. 3 Cuidados de Enfermagem. 4. Processos de Enfermagem. I. Universidade Federal do Paraná II. Título

AutoresProfª. Dra. Marilene Loewen Wall (DE)Enfª. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva (DE)Enfª. Mda. Anna Carolina G. Ribeiro (UCP)Enfª. Esp. Daniele C. R. Bolmowc (UCIR)Enfª. Esp. Débora C. P. Zatoni (UHHO)Enfª. Esp. Elaine Zen (UNICLIN)Enfª. MSc. Élide Vaccari (UNICLIN)Enfª. MSc. Gisela Maria Assis (CCP)Enfº Esp. Jossandro Rodrigues Cruz (UUEA)Enfª. Msc. Kaoana Lima (UHHO)Profª Dra. Márcia Helena de S. Freire (DEnf)

Profº Dr. Marcio Roberto Paes (UCP/DEnf)Enfª. Esp. Mariá Comparin Machado (UHHO)Enfª. MSc. Maria Luiza Segui (UNP)Enfª. Esp. Mariana Bertotti (UHHO)Enfª. MSc. Maísa Arantes da Silva (UHHO)Enfª. Mda. Rosane Maria dos Santos (UCIR)Enfª. Dda. Sandra Maria Sheffer (UMRN)Enfª. R-2 Eunice Maria Aquino (residência multiprofissional)Enfª. R-2 Bruna Savio (residência multiprofis-sional)

3

Prefácio Em 2012 criou-se no Hospital de Clínicas (HC), por meio da Diretoria de Enfermagem, a Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem – COMISAE, para implementar um dos projetos do planejamento estratégico desta Instituição, cujo o foco é dar maior qualidade à assistência desenvolvida pela equipe de enfermagem no HC. Este projeto visa a implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que busca operacionalizar por meio do processo de enfermagem, ações fundamentadas em conhecimentos científicos, para alcançar o nível de qualidade compatível com as necessidades do paciente, da família e da co-munidade. Os enfermeiros têm um método para desempenhar suas atividades profissionais, repetindo-o toda vez que age. Este método pode ser empírico, apreendido com as vivências diárias, embasado em conhecimento científico e sistematizado, que visa sempre a organizar, direcionar e facilitar o trabalho, assegurando efetividade na assistência prestada. Ao longo de sua trajetória, a COMISAE tem estudado, planejado, treinado e capacitado a equipe profissional, para a utilização do processo de enfermagem, ressaltando que a fun-ção da enfermagem é cuidar das pessoas numa base persona-lizada, humana e técnica, mediante o uso de ciência e arte, u-nindo teoria, tecnologia e interação. É nossa esperança e expectativa que este livreto seja um dos guias para incentivá-lo na busca de uma enfermagem de excelência por meio da implementação do Processo de Enferma-gem no desenvolvimento diário de sua profissão.

Profa. Dra. Marilene Loewen WallDiretora de Enfermagem HC/UFPR

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Lista de Ilustrações

QUADRO 1 - ESCALA DE COMA DE GLASGOW..............................................................................................14

QUADRO 2 - ESCALA DE RAMSEY......................................................................................................................15

FIGURA 1 - ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA) DE DOR.........................................................................15

QUADRO 3 - ESCALA DE AVALIAÇÃO DE MUCOSITE..................................................................................16

QUADRO 4 - ESCALA DE BRADEN.....................................................................................................................18

FIGURA 2 - REGIÕES DO ABDOME.................................................................................................................19

FIGURA 3 - AVALIAÇÃO DE SINAL DE HOMANS..................................................... ...................................20

FIGURA 4 - AVALIAÇÃO DE SINAL DE BANDEIRA.......................................................................................21

QUADRO 5 - VOLUME URINARIO DE 24 H, DE ACORDO COM A IDADE...............................................22

QUADRO 6 - ESCALA DE MORSE........................................................................................................................24

QUADRO 7 - VALORES DE TEMPERATURA AXIAL E SUA TERMINOLOGIA............................................26

QUADRO 8 - VALORES DE FREQUENCIA CARDIACA NORMAL (BATIMENTOS POR MINUTO SEGUNDO A IDADE E ATIVIDADE BASAL..............................................................................26

QUADRO 9 - VALORES DE FREQUENCIA RESPIRATORIA, SEGUNDO A IDADE....................................27

QUADRO 10 - VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL, SEGUNDO A IDADE.....................................................27

QUADRO 11 - VALORES DE TAMANHOS DE MANGUITOS PARA AFERIÇÃO DE PRESSÃO ARTE- RIAL,SEGUNDO ESTAGIO DE DESENVOLVIMENTO E CIRCUNFERÊNCIA BRAQUIAL........................................................................................................................................27

QUADRO 12 - ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVO DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD) – ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO..........................................................................................28

FIGURA 5 - DESENHO PARA LOCALIZAÇÃO DE DOR EM ADOLESCENTES.......................................30

FIGURA 6 - MANOBRAS DE LEOPOLD...........................................................................................................31.FIGURA 7 - MENSURAÇÃO DA ALTURA UTERINA......................................................................................32

FIGURA 8 - MENSURAÇÃO DA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL...........................................................33

FIGURA 9 - PALPAÇÃO DO FUNDO UTERINO..............................................................................................36

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Lista de Abreviaturas

A - AvaliaçãoAVP - Acesso venoso periféricoBCNFSS - Bulhas cardíacas normofonéticas sem soproC/P - Cabeça e pescoçoCOMISAE - Comissão de Sistematização da Assistência de EnfermagemdL - Decilitro ECG - EletrocardiogramaECOD - Escala comportamental objetiva de dor em criançasEVA - Escala visual analógicaFC - Frequência cardíacaFR - Frequência respiratóriaHAS - Hipertensão arterial sistêmicaHS - Histórico de saúdeIAM - Infarto agudo do miocárdioID - IdentificaçãomL - Mililitro MMII - Membros inferioresMMSS - Membros superioresMSD - Membro superior direitoMV - Murmúrios vesicularesO - Dados objetivosP - Plano terapêuticoRA - Ruídos adventícios RHA - Ruídos hidroaéreos S - Dados subjetivosSAE - Sistematização da Assistência de EnfermagemSAMU - Serviço de atendimento médico de urgênciaSatO2 - Saturação de oxigênioSCA - Síndrome coronariana agudaSIH - Sistema de informação hospitalarSOAP - Subjetivo, objetivo, avaliação, plano terapêutico SSVV - Sinais vitaisST - Intervalo do eletrocardiogramaT - TemperaturaUPA - Unidade de Pronto AtendimentoUBS - Unidade básica de saúdeUP - Úlceras por pressão

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Sumário

INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 7AVALIAÇÃO DO ENFERMEIRO............................................................................ 9EXAME FISICO......................................................................................................... 12ELIMINAÇÕES.......................................................................................................... 22EXAME FISICO: particularidades em pediatria............................................ 25EXAME FÍSICO: particularidades em gestantes.......................................... 31EXAME FISICO: particularidades em puérperas.......................................... 34REFERENCIAS.......................................................................................................... 39APENDICES.............................................................................................................. 43ANEXOS..................................................................................................................... 45

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A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma metodologia ordenada e deliberada que possi-bilita ao enfermeiro e sua equipe desenvolverem o Processo de Enfermagem por meio do conhecimento técnico, cientí-fico e humanos, conferindo-lhe autonomia, respaldo cientí-fico, legal e satisfação profissional em suas ações. O desenvolvimento da SAE nos serviços de saúde converge com preceitos ético-legais da profissão do Enfer-meiro previstos na Lei do Exercício Profissional 7498/86, Código de Ética da Profissão e nas Resoluções 272/2002 e 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem, que in-stituem a SAE nos serviços de saúde. Para tanto, a Comissão de Sistematização da As-sistência de Enfermagem (COMISAE – HC/UFPR) foi insti-tuída em 2012. Desde então, vem trabalhando com diversas atividades com o objetivo de implementar o Processo de Enfermagem no HC, embasada em um referencial teórico que norteie os cuidados de enfermagem, segundo o perfil da clientela atendida nesta instituição. A COMISAE é formada por um grupo de enfermeiros voluntários das diversas áreas da instituição, que se reúne continuamente para planejar e desenvolver atividades com o intuito de instrumentalizar os demais profissionais de enfermagem nos aspectos teórico-práticos para a efetiva implantação do Processo de Enferma-gem. Este manual é um instrumento de apoio para a re-alização do exame físico e padronização dos registros nos prontuários dos pacientes pelos enfermeiros, poderá ser uti-

Introdução

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lizado diariamente ou sempre que houver dúvidas relaciona-das ao exame físico e/ou registros no prontuário. Diariamente o Enfermeiro deverá realizar o exame físico dos pacientes sobre sua responsabilidade, elencar os diagnósticos de enfermagem prioritários e realizar as prescrições de enfermagem, bem como, reavaliar e regis-trar estes dados no prontuário, seguindo o conteúdo deste manual.

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Avaliação do Enfermeiro

Registro na folha de evolução clínica

Admissão

A avaliação inicial do enfermeiro (anamnese e o exame físi-co) deverá ser documentada no prontuário nas primeiras 24 horas da internação.Iniciar anotando Data – horário – e os termos “Pela Enfermagem” – nome da Unidade (opcional)

Anamnese Identificação do paciente

ID# Nome, idade, estado civil, religião, profissão, naturali-dade, procedência, escolaridade, diagnóstico médico e mo-tivo do internamento.

Histórico de saúde

HS# (somente no dia da internação). Descrever: início dos sintomas, tempo de diagnóstico, medicações em uso no do-micílio, adesão ao tratamento, protocolos e cirurgias ante-riores, internamentos anteriores, outras doenças associadas ao histórico familiar da doença (no caso de doenças crôni-cas). Uso de álcool, tabaco ou outras drogas

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Envolve questões como: potencialidades e limitações, hábi-tos alimentares, padrão de eliminações, padrão de sono e re-pouso, presença de desconforto/dor/ansiedade, efeitos ad-versos da terapêutica, sexualidade, lazer, família, condições para o autocuidado e resgate das informações relevantes.

Exame físico# céfalo-caudal com foco nas alterações. Descrever a presença de dispositivos.

Diagnóstico de Enfermagem

A partir da anamnese e do exame físico, o enfermeiro terá inúmeras informações, que lhe servirão de pistas para iden-tificar os problemas de enfermagem e estabelecer os diag-nósticos de enfermagem. Os diagnósticos de enfermagem serão estabelecidos por meio da Taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA-Internacional).

Plano de cuidados

Um conjunto de ações de enfermagem, fundamentado pelos diagnósticos de enfermagem, que auxiliam o paciente a pro-gredir em direção ao resultado desejado, podem ser diretas e indiretas. As prescrições enfermagem são elaboradas a partir dos diagnósticos de enfermagem listados no SIH.

Ex.: Diagnóstico de Enfermagem: AnsiedadePrescrição de enfermagem 1. Permitir a presença de acompanhante durante a noite;2. Evitar barulho excessivo.

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Veja o exemplo no Apêndice 1

Registros diários, a partir da segunda avaliação

Data – Horário – Pela Enfermagem (Unidade)

ID# Nome e idade, dia de internamento ou procedimento/diagnóstico médico.

A partir da segunda avaliação, o registro na folha de evolução clínica deve ser realizado no modelo SOAP.

S-O-A-P é um acrônimo utilizado para documentar o pro-gresso de um paciente durante o tratamento e é um dos muitos formatos possíveis que podem ser usados por um profissional de saúde. Servem para padronizar os registros dos pacientes, facilitar a comunicação entre os profissionais e fornecer evidências do processo de cuidado.

S# Dados subjetivos

Envolve questões do que o paciente sente, observa e/ou acredita ser, além de informações dos acompanhantes. Os dados subjetivos referem-se a uma narrativa de auto-relato de sua situação atual em termos de sua função, invalidez, sintomas e história. Ele também pode incluir informações da família ou cuidadores e quando utilizar a frase relatada exata-mente, deve ser colocada entre aspas.

O# Dados objetivos

Exame físico focado nos problemas já identificados, nas alte-

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rações e nas queixas novas. - SSVV, SatO2, fluxo e método de oxigenoterapia, vazão de medicamentos em infusão contínua, exames laboratoriais (alterações), controle de eliminações, volume de drenos, dis-positivos, procedimentos, exames, transfusões.- Escalas: Dor, Glasgow, Ramsay, Escala de Braden, Escala de Morse, conforme especificidade da unidade.

A# Avaliação

É a avaliação das respostas do paciente, deve-se inserir os Diagnósticos de Enfermagem na primeira avaliação. Nos dias seguintes, deve-se relatar se estão: mantidos, excluídos ou melhorados, ou incluir outro diagnóstico de enfermagem conforme necessidade relacionada às respostas do paciente.

P# Plano Terapêutico

Realizar as alterações necessárias, conforme a melhora ou piora do quadro anterior apresentado pelo paciente.

Veja o exemplo no Apêndice 2

REGULAÇÃO NEUROLÓGICA

Categorias principais de avaliação:Aparência (postura e posição; movimentos corporais; ves-tuário; asseio e higiene).Comportamento (nível de consciência; expressão facial; fala; humor/afeto).

Exame Físico

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Cognição (orientação – tempo, lugar, espaço; atenção; memória remota; julgamento).Processos de pensamento (conteúdo do pensamento; per-cepções).

Níveis de consciência:

Alerta: acordado ou facilmente despertado, orientado, com-pletamente consciente de estímulos externos e internos eresponde de forma adequada, conduz interações interpes-soais significativas.

Letárgico/sonolento: não totalmente alerta, dorme se não estimulado, pode ser despertada pelo nome quando pro-nunciado em voz normal, mas parece sonolento, responde adequadamente às perguntas ou comandos, mas o pensa-mento parece lento e confuso, desatento, perde a linha de pensamento, os movimentos espontâneos são reduzidos.

Estupor ou Semicoma: inconsciente, responde apenas à agitação vigorosa ou à dor, tem resposta motora adequada (retira o membro para evitar a dor), caso contrário pode so-mente gemer murmurar ou mover sem descanso, mas man-tém atividade reflexa.

Coma: completamente inconsciente, não responde à dor ou a qualquer estímulo interno ou externo.

14

Escala de Coma de Glasgow

A monitorização do nível de sedação é necessária para per-mitir o melhor ajuste de doses. Por isso, a escala de Ramsay deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados vitais do paciente.

11

Letárgico/sonolento: não totalmente alerta, dorme se não estimulado, pode ser

despertada pelo nome quando pronunciado em voz normal, mas parece sonolento,

responde adequadamente às perguntas ou comandos, mas o pensamento parece lento e

confuso, desatento, perde a linha de pensamento, os movimentos espontâneos são

reduzidos.

Estupor ou Semicoma: inconsciente, responde apenas à agitação vigorosa ou à dor, tem

resposta motora adequada (retira o membro para evitar a dor), caso contrário pode

somente gemer murmurar ou mover sem descanso, mas mantém atividade reflexa.

Coma: completamente inconsciente, não responde à dor ou a qualquer estímulo interno

ou externo.


PARAMETROS RESPOSTA OBSERVADA PONTUAÇÃO

ABERTURA OCULAR

Espontânea 4 Estímulos verbais 3 Estímulos dolorosos 2 Nenhuma 1 Não testável NT

MELHOR RESPOSTA VERBAL

Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Palavras incompreensíveis 2 Nenhuma 1 Não testável NT

MELHOR RESPOSTA MOTORA

Obedece comandos verbais 6 Localiza da dor 5 Movimento de retirada 4 Flexão anormal 3 Extensão anormal 2 Nenhuma 1 Não testável NT

Escore máximo Escore mínimo Critério para entubação

Glasgow 15 Glasgow 3 Glasgow 8

Paciente em melhor condição possível Paciente comatoso

QUADRO 1 – ESCALA DE COMA DE GLASGOW FONTE: KOIZUME; ARAUJO (2005)

12

A monitorização do nível de sedação é necessária para permitir o melhor ajuste de

doses. Por isso, a escala de Ramsay deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados

vitais do paciente.

Escala de Ramsay

Escore Descrição

1 Paciente ansioso, agitado, impaciente ou ambos.

2 Paciente cooperativo, orientado e tranqüilo

3 Paciente que responde somente ao comando verbal

4 Paciente que demonstra resposta ativa a um toque leve na glabela

ou a um estímulo sonoro auditivo.

5 Paciente que demonstra resposta débil a um toque leve na glabela

ou a um estimulo sonoro auditivo

6 Paciente que não responde aos mesmos estímulos dos itens 4 ou 5.

QUADRO 2 – ESCALA DE RAMSAY FONTE: NASCIMENTO et al (2007)

PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS E SENTIDOS

Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e olfativas.

Intensidade da dor na Escala Visual Analógica de Dor (EVA) de 0 – 10, localização,

características, fatores de melhora e piora, tratamento utilizado).

Dicas sobre como interrogar o paciente:

• Você tem dor?

• Como você classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente e apresentar quadro e

escala)

ESCALA DE DOR

FIGURA 1 – ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA) DE DOR

FONTE: MATTANA et al (2011)

15


Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e olfativas. Intensidade da dor na Escala Visual Analógica de Dor (EVA) de 0 – 10, localização, características, fatores de melhora e piora, tratamento utilizado. Dicas sobre como interrogar o paciente:• Você tem dor?• Como você classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente e apresentar quadro e escala)

ESCALA DE DOR

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Letárgico/sonolento: não totalmente alerta, dorme se não estimulado, pode ser

despertada pelo nome quando pronunciado em voz normal, mas parece sonolento,

responde adequadamente às perguntas ou comandos, mas o pensamento parece lento e

confuso, desatento, perde a linha de pensamento, os movimentos espontâneos são

reduzidos.

Estupor ou Semicoma: inconsciente, responde apenas à agitação vigorosa ou à dor, tem

resposta motora adequada (retira o membro para evitar a dor), caso contrário pode

somente gemer murmurar ou mover sem descanso, mas mantém atividade reflexa.

Coma: completamente inconsciente, não responde à dor ou a qualquer estímulo interno

ou externo.


PARAMETROS RESPOSTA OBSERVADA PONTUAÇÃO

ABERTURA OCULAR

Espontânea 4 Estímulos verbais 3 Estímulos dolorosos 2 Nenhuma 1 Não testável NT

MELHOR RESPOSTA VERBAL

Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Palavras incompreensíveis 2 Nenhuma 1 Não testável NT

MELHOR RESPOSTA MOTORA

Obedece comandos verbais 6 Localiza da dor 5 Movimento de retirada 4 Flexão anormal 3 Extensão anormal 2 Nenhuma 1 Não testável NT

Escore máximo Escore mínimo Critério para entubação

Glasgow 15 Glasgow 3 Glasgow 8

Paciente em melhor condição possível Paciente comatoso

QUADRO 1 – ESCALA DE COMA DE GLASGOW FONTE: KOIZUME; ARAUJO (2005)

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A monitorização do nível de sedação é necessária para permitir o melhor ajuste de

doses. Por isso, a escala de Ramsay deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados

vitais do paciente.

Escala de Ramsay

Escore Descrição

1 Paciente ansioso, agitado, impaciente ou ambos.

2 Paciente cooperativo, orientado e tranqüilo

3 Paciente que responde somente ao comando verbal

4 Paciente que demonstra resposta ativa a um toque leve na glabela

ou a um estímulo sonoro auditivo.

5 Paciente que demonstra resposta débil a um toque leve na glabela

ou a um estimulo sonoro auditivo

6 Paciente que não responde aos mesmos estímulos dos itens 4 ou 5.

QUADRO 2 – ESCALA DE RAMSAY FONTE: NASCIMENTO et al (2007)


Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e olfativas.

Intensidade da dor na Escala Visual Analógica de Dor (EVA) de 0 – 10, localização,

características, fatores de melhora e piora, tratamento utilizado).

Dicas sobre como interrogar o paciente:

• Você tem dor?

• Como você classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente e apresentar quadro e

escala)

ESCALA DE DOR

FIGURA 1 – ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA) DE DOR

FONTE: MATTANA et al (2011)

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CABEÇA E PESCOÇO

Inspeção e palpação do crânio: alterações e assimetrias, avaliação das artérias, presença de lesões.

Inspeção e palpação da face: expressão, simetria, edema, sensibilidade dolorosa.

Inspeção e palpação do pescoço: observar linfadenopatias, glândula tireóide (observar consistência, simetria e presença de nódulos, palpação de artéria carótida, observar ingurgita-mento de jugulares).

Inspeção: olhos, ouvidos, nariz e garganta alterações.

Inspeção da cavidade oral: observar alterações.Atentar uso de sondas, próteses e outros.

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CABEÇA E PESCOÇO

Inspeção e palpação do crânio: alterações e assimetrias, avaliação das artérias,

presença de lesões.


Inspeção e palpação do pescoço: observar linfadenopatias, glândula tireóide (observar

consistência, simetria e presença de nódulos, palpação de artéria carótida, observar

ingurgitamento de jugulares).


Inspeção da cavidade oral: observar alterações.

Atentar uso de sondas, próteses e outros.

GRAUS DE MUCOSITE

GRAU ZERO Ausência de mucosite

Cavidade oral sadia; gengivas normais, rosadas, rugosas e firmes, sem alterações clínicas visuais; mucosa rosada, úmida, sem lesões ou crostas.

GRAU 1 Mucosite discreta

Mucosa oral e gengivas edemaciadas, podendo apresentar-se eritematosas e brilhantes ou com velamento branco-azulado; poderá apresentar placas brancas; língua edemaciada, avermelhada e saburrosa; presença de placas dentárias. Queixa principal: sensação de espessamento, desconforto ou queimaduras.

GRAU 2 Mucosite moderada

Mucosa e gengivas edemaciadas, eritematosas, brilhantes, com ulcerações locais; lesão inicial ocorre geralmente em freio lingual; poderá apresentar sialorreia. Queixa principal: dificuldade para se alimentar devido à dor ao mastigar ou deglutir.

GRAU 3 Mucosite severa

Eritema intenso; ulcerações generalizadas, confluentes, com placas pseudomembranosas; sangramento; saliva viscosa e grande quantidade de sialorreia. Queixa principal: dor intensa e insuportável, sem condições para mastigar ou deglutir.

GRAU 4 Sangramento e alimentação oral impossível. QUADRO 3 – ESCALA DE AVALIAÇÃO DE MUCOSITE

FONTE: VOLTARELI et al. (2009)

PELE E ANEXOS

Inspeção e palpação: cor, áreas com alteração de coloração; temperatura; umidade;

turgor; vascularização ou hematomas; lesões (local, tamanho, exsudato, leito da lesão,

margem e pele perilesional). Inspeção do cabelo, unhas (formato e contorno, consistência

e cor).

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Úlceras por pressão (UP):

Estágio I: hiperemia localizado, não branqueável, com pele íntegra.

Estágio II: rompimento de epiderme, exposição da derme, flictena rompida ou íntegra.

Estágio III: rompimento de derme, exposição de tecido subcutâneo ou outras estruturas,

dependendo do local.

Estágio IV: exposição de tecido muscular, ósseo, tendinoso ou outras estruturas mais

profundas que tecido adiposo.

Não estagiável: UP em que não é possível observar a profundidade real, por esta estar

bloqueada por tecido desvitalizado.

Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada, escurecida, com consistência ou

temperatura diferenciada do tecido subjacente, pele íntegra.

Obs.: Não se classifica UP reversamente

A escala de Braden é adotada na instituição para avaliação de pacientes adultos,

quanto ao risco para desenvolvimento de úlceras por pressão (UP). Deve ser aplicada

diariamente, no momento do exame físico, quando a inspeção da pele também realizada

ESCALA DE BRADEN – RISCO PARA ULCERA POR PRESSÃO (Avaliar somente na ausência de UP)

1 2 3 4 Percepção Sensorial

Totalmente Limitado

Muito limitado Pouco limitado Nenhuma limitação

Umidade Completamente molhado

Muito molhado Ocasionalmente Molhado

Raramente úmido

Atividade Acamado Confinado à cadeira

Anda Ocasionalmente

caminha

Mobilidade Totalmente imóvel

Muito limitado Pouco limitado Sem limitação

Nutrição Muito pobre Inadequada Adequada excelente Fricção e cisalhamento

Problema Problema em potencial

Sem problemas ----

QUADRO 4 – ESCALA DE BRADEN FONTE: SILVA et al (2010)

VALORES DA AVALIAÇÃO PELA ESCALA DE BRADEN

Abaixo de 12 13 ou 14 16 ou 16 Risco elevado Risco moderado Risco mínimo

17

PELE E ANEXOS

Inspeção e palpação: cor, áreas com alteração de coloração; temperatura; umidade; turgor; vascularização ou hemato-mas; lesões (local, tamanho, exsudato, leito da lesão, mar-gem e pele perilesional). Inspeção do cabelo, unhas (formato e contorno, consistência e cor).




Estágio III: rompimento de derme, exposição de tecido sub-cutâneo ou outras estruturas, dependendo do local.

Estágio IV: exposição de tecido muscular, ósseo, tendinoso ou outras estruturas mais profundas que tecido adiposo.Não estagiável: UP em que não é possível observar a pro-fundidade real, por esta estar bloqueada por tecido desvita-lizado.

Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada, escu-recida, com consistência ou temperatura diferenciada do tecido subjacente, pele íntegra.Obs.: Não se classifica UP reversamente

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A escala de Braden é adotada na instituição para avaliação de pacientes adultos, quanto ao risco para desenvolvimento de úlceras por pressão (UP). Deve ser aplicada diariamente, no momento do exame físico, quando a inspeção da pele também realizada

TÓRAX

Função pulmonarInspeção: alterações e assimetrias, padrão respiratório (rit-mo, frequência e profundidade), posicionamento no leito observar expansão e simetria, durante o movimento respi-ratório. Palpação: Presença de nódulo, massas ou sensibilidade, frêmito tóraco-vocal.

Percussão: percutir os campos pulmonares e estimar a ex-cursão diafragmática.

13

CABEÇA E PESCOÇO










GRAUS DE MUCOSITE











PELE E ANEXOS




e cor).

14


















Totalmente Limitado




Raramente úmido


Anda Ocasionalmente

caminha





Sem problemas ----




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Ausculta: observe os sons respiratórios e alterações. Ex.: ron-cos, sibilos, crepitações.

Função cardio/vascular

Ausculta: observa as bulhas cardíacas, frequência e ritmo, atentar para sopros.Descrever a presença de drenos e cateteres.

ABDOME

Inspeção: contorno, simetria, pele, pulsação ou movimento.

Ausculta: ruídos hidroaéreos, vasculares.

Percussão: percutir todos os quadrantes, margem do fígado e do baço.

Palpação: atentar para massas, regiões dolorosas, deformi-dades, herniações.Descrever presença de dispositivos.

13

CABEÇA E PESCOÇO










GRAUS DE MUCOSITE











PELE E ANEXOS




e cor).

14


















Totalmente Limitado




Raramente úmido


Anda Ocasionalmente

caminha





Sem problemas ----




FIGURA 2 – REGIÕES DO ABDOMEFONTE: ADAM (2014)

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MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES:

Inspeção: cor, tamanho, alterações, deformidades, atrofias.

Palpação: pulsos (radiais, braquiais, femorais, poplíteas, pediosos); avaliação dos linfonodos, avaliação da tempera-tura, força muscular, edema (1+ para edema leve até 4+ para edema depressível profundo), perfusão periférica, força e mobilidade avaliar presença de empastamento de pantur-rilhas.

Testes para confirmação da Trombose Venosa Profunda

Sinal de Homans: consiste na dorsiflexão do pé sobre a per-na e o paciente vai referir dor na massa muscular da pantur-rilha.

FIGURA 3 – AVALIAÇÃO DE SINAL DE HOMANSFONTE: http://semiologiaufrn.wordpress.com/tvp

21

FIGURA 4 – AVALIAÇÃO DE SINAL DE BANDEIRAFONTE: http://semiologiaufrn.wordpress.com/tvp/

SISTEMA GENITURINÁRIO MASCULINO

Inspeção e palpação: palpe o pênis, o escroto, na presença de massa, observe os sinais associados. Verifique se há hérnia inguinal e/ou linfonodos.

SISTEMA GENITURINÁRIO FEMININO

Inspeção: observe a genitália externa, os lábios vaginais e as glândulas uretrais e vestibulares maiores. Se necessário, use o espéculo para inspecionar o colo do útero e vagina.

PERIANAL: observe presença de fissuras, lesões, hemorroi-das.

Sinal da Bandeira: consiste em menor mobilidade da panturrilha empastada ao se comparar um membro inferior com outro, durante a palpação.

22

Eliminações

EVACUAÇÃO: Atentar para aspecto, consistência e odor das fezes (líquidas, semipastosas, pastosas, melenas, hemato-quesia, presença de muco, etc).

DIURESE: O volume urinário de 24 horas em várias idades é dado na tabela abaixo:Volume urinário de 24 horas em relação a idade.

17


Inspeção e palpação: palpe o pênis, o escroto, na presença de massa, observe os sinais

associados. Verifique se há hérnia inguinal e/ou linfonodos.


Inspeção: observe a genitália externa, os lábios vaginais e as glândulas uretrais e

vestibulares maiores. Se necessário, use o espéculo para inspecionar o colo do útero e

vagina.

PERIANAL: observe presença de fissuras, lesões, hemorroidas.

EVACUAÇÃO: Atentar para aspecto, consistência e odor das fezes (líquidas,

semipastosas, pastosas, melenas, hematoquesia, presença de muco, etc).

DIURESE: O volume urinário de 24 horas em várias idades é dado na tabela abaixo:

Volume urinário de 24 horas em relação a idade.

Idade Volume urinário de 24 h (mL)

1 a 2 dias 30 a 60

3 a 10 dias 100 a 300

10 a 60 dias 250 a 450

60 a 360 dias 400 a 500

1 a 3 anos 500 a 600

3 a 5 anos 600 a 700

5 a 8 anos 650 a 1400

8 a 14 anos 800 a 1400

Adulto 800 a 1800

QUADRO 5 – VOLUME URINARIO DE 24H, DE ACORDO COM A IDADE FONTE: MOTTA (2009)

Eliminações

18

Alterações do Volume Urinário

• Oligúria: volume igual ou inferior 400 ml/24h;

• Poliúria: volume igual ou superior 2500 ml/24h;

• Anúria: volume igual ou inferior a 100 ml/24h.

Alterações da Micção

• Polaciúria: aumento da freqüência com pequeno volume;

• Urgência miccional: necessidade imperiosa de urinar;

• Disúria: dor à micção;

• Noctúria ou nictúria: predomínio da diurese noturna;

• Incontinência urinária: perda involuntária da urina.

• Enurese noturna: micção durante sono

Alterações de aspecto de diurese

• Aspecto normal: deve ser transparente, podendo variar de amarelo claro ao

amarelo escuro, conforme esteja diluída ou concentrada

• Hematúria: diurese com aspecto hemático

• Colúria: diurese de aspecto chá ou coca-cola devido a presença de bilirrubina na

urina, geralmente associada à icterícia e acolia (fezes esbranquiçadas)

• Diurese turva: urina com alteração da cor devido à supersaturação de cristais, ou

depósitos por infecção.

• Piúria: diurese com presença de pus

DISPOSITIVOS:

Descrever os dispositivos tais como cateteres, drenos, entre outros.

O exame físico, realizado diariamente, é um momento oportuno para a avaliação

do paciente, quanto a riscos para incidentes evitáveis como quedas e úlceras por

pressão.

Institucionalmente, o risco de quedas é avaliado por meio da escala de Morse, que

deve ser aplicada na admissão do paciente (ou até 24 horas depois de dar entrada na

unidade), semanalmente ou quando houver importantes alterações no quadro clínico.

23


• Oligúria: volume igual ou inferior 400 ml/24h;• Poliúria: volume igual ou superior 2500 ml/24h;• Anúria: volume igual ou inferior a 100 ml/24h.


• Polaciúria: aumento da freqüência com pequeno volume.• Urgência miccional: necessidade imperiosa de urinar.• Disúria: dor à micção.• Noctúria ou nictúria: predomínio da diurese noturna.• Incontinência urinária: perda involuntária da urina.• Enurese noturna: micção durante sono.


• Aspecto normal: deve ser transparente, podendo variar de amarelo claro ao amarelo escuro, conforme esteja diluída ou concentrada.• Hematúria: diurese com aspecto hemático.• Colúria: diurese de aspecto chá ou coca-cola devido a pre-sença de bilirrubina na urina, geralmente associada à icterí-cia e acolia (fezes esbranquiçadas).• Diurese turva: urina com alteração da cor devido à super-saturação de cristais ou depósitos por infecção.• Piúria: diurese com presença de pus.

DISPOSITIVOS:


17


Inspeção e palpação: palpe o pênis, o escroto, na presença de massa, observe os sinais

associados. Verifique se há hérnia inguinal e/ou linfonodos.


Inspeção: observe a genitália externa, os lábios vaginais e as glândulas uretrais e

vestibulares maiores. Se necessário, use o espéculo para inspecionar o colo do útero e

vagina.

PERIANAL: observe presença de fissuras, lesões, hemorroidas.

EVACUAÇÃO: Atentar para aspecto, consistência e odor das fezes (líquidas,

semipastosas, pastosas, melenas, hematoquesia, presença de muco, etc).

DIURESE: O volume urinário de 24 horas em várias idades é dado na tabela abaixo:

Volume urinário de 24 horas em relação a idade.

Idade Volume urinário de 24 h (mL)

1 a 2 dias 30 a 60

3 a 10 dias 100 a 300

10 a 60 dias 250 a 450

60 a 360 dias 400 a 500

1 a 3 anos 500 a 600

3 a 5 anos 600 a 700

5 a 8 anos 650 a 1400

8 a 14 anos 800 a 1400

Adulto 800 a 1800

QUADRO 5 – VOLUME URINARIO DE 24H, DE ACORDO COM A IDADE FONTE: MOTTA (2009)

Eliminações

18


• Oligúria: volume igual ou inferior 400 ml/24h;

• Poliúria: volume igual ou superior 2500 ml/24h;

• Anúria: volume igual ou inferior a 100 ml/24h.


• Polaciúria: aumento da freqüência com pequeno volume;

• Urgência miccional: necessidade imperiosa de urinar;

• Disúria: dor à micção;

• Noctúria ou nictúria: predomínio da diurese noturna;

• Incontinência urinária: perda involuntária da urina.

• Enurese noturna: micção durante sono


• Aspecto normal: deve ser transparente, podendo variar de amarelo claro ao

amarelo escuro, conforme esteja diluída ou concentrada

• Hematúria: diurese com aspecto hemático

• Colúria: diurese de aspecto chá ou coca-cola devido a presença de bilirrubina na

urina, geralmente associada à icterícia e acolia (fezes esbranquiçadas)

• Diurese turva: urina com alteração da cor devido à supersaturação de cristais, ou

depósitos por infecção.

• Piúria: diurese com presença de pus

DISPOSITIVOS:


O exame físico, realizado diariamente, é um momento oportuno para a avaliação

do paciente, quanto a riscos para incidentes evitáveis como quedas e úlceras por

pressão.

Institucionalmente, o risco de quedas é avaliado por meio da escala de Morse, que

deve ser aplicada na admissão do paciente (ou até 24 horas depois de dar entrada na

unidade), semanalmente ou quando houver importantes alterações no quadro clínico.

24

O exame físico, realizado diariamente, é um mo-mento oportuno para a avaliação do paciente, quanto a riscos para incidentes evitáveis como quedas e úlceras por pressão. Institucionalmente, o risco de quedas é avaliado por meio da escala de Morse, que deve ser aplicada na ad-missão do paciente (ou até 24 horas depois de dar entrada na unidade), semanalmente ou quando houver importantes alterações no quadro clínico.

19

ITENS OPÇÕES PONTUAÇÃO

História de queda até há

três meses atrás

Não: 00

__________ Sim: 25

Diagnóstico secundário

Não: 00

__________ Sim: 15

Deambulação

Normal/ Restrito ao leito: 00

___________

Muleta/ bengala/ andador: 15

Se apoia nos móveis: 30

Dispositivo intravenoso

Não: 00

__________ Sim: 20

Marcha

Normal/ Imóvel: 00

__________

Marcha fraca: 10

Marcha prejudicada: 20

Estado mental

Orientado para sua capacidade: 00

__________ Esquece de suas limitações: 15

QUADRO 6 – ESCALA DE MORSE FONTE: URBANETTO et al (2013)

Aproximar-se da criança e família com segurança e cordialidade, apresentando-se.

De preferência, utilizar intervenções lúdicas ou com brinquedo terapêutico, de maneira a

propiciar um canal de comunicação inteligível pela criança, conforme sua faixa etária (a

brincadeira/brinquedos, sua imaginação, os personagens de desenhos animados e filmes

infantis, os heróis, etc).

A abordagem para o exame físico, isto é, o toque, deverá ser sempre anunciado

para a criança como não causadora de dor (se assim o for de fato, nunca mentir para a

criança), além de solicitar sua colaboração como: mostrar as partes a serem examinadas,

apontar o local da dor, abrir a boca, etc. Permitir tempo para brincar e familiarizar-se com

os instrumentos utilizados (estetoscópio, fita métrica, etc – os que não oferecerem risco

de quebrar).

Exame Físico

Particularidades em Pediatria

20

Iniciar o processo de maneira decidida, independente da reação da criança,

sempre com a colaboração da mãe/pai/acompanhante, inclusive o exame poderá ser

realizado no colo dos mesmos, discutir os achados com a família e indagar sobre as

condições anteriores à internação.

Atenção: devemos evitar explicações cansativas aos familiares e

crianças (ou seja, oferecer informações para as quais os envolvidos não

tenham interesse); realizar o exame o mais rápido possível; e avaliar

áreas dolorosas por último.

Sempre: tranquilizar a criança durante todo o exame; elogiar a criança pela cooperação

durante o exame e, se possível sempre recompensá-la; evitar forçar a criança, tentar

conseguir sua colaboração - em especial, com pré-escolares e escolares; não expor a

constrangimentos, respeitar seus costumes, de preferência utilizar locais mais reservados.

Dados vitais na pediatria:

QUADRO 7 – VALORES DE TEMPERATURA AXIAL E SUA TERMINOLOGIA

FONTE: WONG’S (2009)

QUADRO 8 – VALORES DE FREQUENCIA CARDIACA NORMAL (BATIMENTOS/MINUTO), SEGUNDO

A IDADE E ATIVIDADE BASAL FONTE: WONG’S (2009)

25

Exame Físico

Particularidades em Pediatria Aproximar-se da criança e família com segurança e cordialidade, apresentando-se. De preferência, utilizar inter-venções lúdicas ou com brinquedo terapêutico, de maneira a propiciar um canal de comunicação inteligível pela criança, conforme sua faixa etária (a brincadeira/brinquedos, sua imaginação, os personagens de desenhos animados e filmes infantis, os heróis, etc). A abordagem para o exame físico, isto é, o toque, deverá ser sempre anunciado para a criança como não causadora de dor (se assim o for de fato, nunca mentir para a criança), além de solicitar sua colaboração como: mostrar as partes a serem examinadas, apontar o local da dor, abrir a boca, etc. Permitir tempo para brincar e familiarizar-se com os instrumentos utilizados (estetoscópio, fita métrica, etc – os que não oferecerem risco de quebrar). Iniciar o processo de maneira decidida, indepen-dente da reação da criança, sempre com a colaboração da mãe/pai/acompanhante, inclusive o exame poderá ser rea-lizado no colo dos mesmos, discutir os achados com a família e indagar sobre as condições anteriores à internação.

26

Atenção: devemos evitar explicações cansati-vas aos familiares e crianças (ou seja, oferecer informações para as quais os envolvidos não tenham interesse); realizar o exame o mais rápido possível; e avaliar áreas dolorosas por último.

Sempre: tranquilizar a criança durante todo o exame; elogiar a criança pela cooperação durante o exame e, se possível sempre recompensá-la; evitar forçar a criança, tentar con-seguir sua colaboração - em especial, com pré-escolares e escolares; não expor a constrangimentos, respeitar seus cos-tumes, de preferência utilizar locais mais reservados.


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ITENS OPÇÕES PONTUAÇÃO

História de queda até há

três meses atrás

Não: 00

__________ Sim: 25

Diagnóstico secundário

Não: 00

__________ Sim: 15

Deambulação

Normal/ Restrito ao leito: 00

___________

Muleta/ bengala/ andador: 15

Se apoia nos móveis: 30

Dispositivo intravenoso

Não: 00

__________ Sim: 20

Marcha

Normal/ Imóvel: 00

__________

Marcha fraca: 10

Marcha prejudicada: 20

Estado mental

Orientado para sua capacidade: 00

__________ Esquece de suas limitações: 15

QUADRO 6 – ESCALA DE MORSE FONTE: URBANETTO et al (2013)

Aproximar-se da criança e família com segurança e cordialidade, apresentando-se.

De preferência, utilizar intervenções lúdicas ou com brinquedo terapêutico, de maneira a

propiciar um canal de comunicação inteligível pela criança, conforme sua faixa etária (a

brincadeira/brinquedos, sua imaginação, os personagens de desenhos animados e filmes

infantis, os heróis, etc).

A abordagem para o exame físico, isto é, o toque, deverá ser sempre anunciado

para a criança como não causadora de dor (se assim o for de fato, nunca mentir para a

criança), além de solicitar sua colaboração como: mostrar as partes a serem examinadas,

apontar o local da dor, abrir a boca, etc. Permitir tempo para brincar e familiarizar-se com

os instrumentos utilizados (estetoscópio, fita métrica, etc – os que não oferecerem risco

de quebrar).

Exame Físico

Particularidades em Pediatria

20

Iniciar o processo de maneira decidida, independente da reação da criança,

sempre com a colaboração da mãe/pai/acompanhante, inclusive o exame poderá ser

realizado no colo dos mesmos, discutir os achados com a família e indagar sobre as

condições anteriores à internação.

Atenção: devemos evitar explicações cansativas aos familiares e

crianças (ou seja, oferecer informações para as quais os envolvidos não

tenham interesse); realizar o exame o mais rápido possível; e avaliar

áreas dolorosas por último.

Sempre: tranquilizar a criança durante todo o exame; elogiar a criança pela cooperação

durante o exame e, se possível sempre recompensá-la; evitar forçar a criança, tentar

conseguir sua colaboração - em especial, com pré-escolares e escolares; não expor a

constrangimentos, respeitar seus costumes, de preferência utilizar locais mais reservados.


QUADRO 7 – VALORES DE TEMPERATURA AXIAL E SUA TERMINOLOGIA


QUADRO 8 – VALORES DE FREQUENCIA CARDIACA NORMAL (BATIMENTOS/MINUTO), SEGUNDO

A IDADE E ATIVIDADE BASAL FONTE: WONG’S (2009)

27

21

IDADE FR / MINUTO

RN 30 – 60

< 1 ano 25 – 35

1- 3 anos 20 – 30

4 - 5 anos 20 – 25

6 - 10 nos 18 – 20

> 10 anos 12 – 16

IDADE Pressão arterial (mmHg)

1 ano 106/58

2 anos 110/63

3 anos 113/67

4 anos 115/71

5 anos 116/74

6 anos 117/76

7 anos 119/78

8 anos 120/80

QUADRO 9 – VALORES DE FREQUENCIA RESPIRATORIA, SEGUNDO A IDADE


QUADRO 10 – VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL, SEGUNDO A IDADE


ESTÁGIO DESENVOLVIMENTO

CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (cm)

LARGURA DO MAGUITO (cm)

COMPRIMENTO DA BOLSA (cm)

RN 10 4 8

Criança 15 6 12

Infantil 22 9 18

Adulto pequeno 26 10 24

QUADRO 11 – VALORES DE TAMANHOS DE MANGUITOS PARA AFERIÇÃO DA PRESSAO ARTERIAL, SEGUNDO ESTAGIO DE DESENVOLVIMENTO E CIRCUNFERÊNCIA BRAQUIAL


22

ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD)

ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO

Utilizada para crianças que não conseguem verbalizar sua DOR ou não a

consegue analisar (dizer seu escore) mediante uma Escala Numérica ou Escala Visual

Analógica (EVA). Pode também ser utilizada para confrontar o escore indicado pela

criança com as suas reações perante a dor, em situações de discordância avaliativa.

PARÂMETRO ACHADO ECOD PONTUAÇAO

CHORO

Ausente Consolável ou intermitente Inconsolável ou contínuo

0 1 2

ATITUDE PSICOLÓGICA

Dormindo ou tranquilo Vigilante ou inquieto Agitado ou histérico

0 1 2

RESPIRAÇÃO OBS: Em RN pode haver redução da FR na presença de dor.

Rítmica e pausada Rápida e superficial

Arrítmica

0 1 2

TONO POSTURAL

Relaxado Indiferente Contraído

0 1 2

OBSERVAÇÃO FACIAL

Contente ou dormindo Sério Triste

0 1 2

TOTAL Consolável ou intermitente Inconsolável ou contínuo

0 - 10

QUADRO 12 – ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD) ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO

FONTE: WONG’S et al. (2009); HERRERAS J.L. et al.

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Utilizada para crianças que não conseguem ver-balizar sua DOR ou não a consegue analisar (dizer seu escore) mediante uma Escala Numérica ou Escala Visual Analógica (EVA). Pode também ser utilizada para confrontar o escore indicado pela criança com as suas reações perante a dor, em situações de discordância avaliativa

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IDADE FR / MINUTO

RN 30 – 60

< 1 ano 25 – 35

1- 3 anos 20 – 30

4 - 5 anos 20 – 25

6 - 10 nos 18 – 20

> 10 anos 12 – 16

IDADE Pressão arterial (mmHg)

1 ano 106/58

2 anos 110/63

3 anos 113/67

4 anos 115/71

5 anos 116/74

6 anos 117/76

7 anos 119/78

8 anos 120/80

QUADRO 9 – VALORES DE FREQUENCIA RESPIRATORIA, SEGUNDO A IDADE


QUADRO 10 – VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL, SEGUNDO A IDADE


ESTÁGIO DESENVOLVIMENTO

CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (cm)

LARGURA DO MAGUITO (cm)

COMPRIMENTO DA BOLSA (cm)

RN 10 4 8

Criança 15 6 12

Infantil 22 9 18

Adulto pequeno 26 10 24

QUADRO 11 – VALORES DE TAMANHOS DE MANGUITOS PARA AFERIÇÃO DA PRESSAO ARTERIAL, SEGUNDO ESTAGIO DE DESENVOLVIMENTO E CIRCUNFERÊNCIA BRAQUIAL


22



Utilizada para crianças que não conseguem verbalizar sua DOR ou não a

consegue analisar (dizer seu escore) mediante uma Escala Numérica ou Escala Visual

Analógica (EVA). Pode também ser utilizada para confrontar o escore indicado pela

criança com as suas reações perante a dor, em situações de discordância avaliativa.

PARÂMETRO ACHADO ECOD PONTUAÇAO

CHORO

Ausente Consolável ou intermitente Inconsolável ou contínuo

0 1 2

ATITUDE PSICOLÓGICA

Dormindo ou tranquilo Vigilante ou inquieto Agitado ou histérico

0 1 2

RESPIRAÇÃO OBS: Em RN pode haver redução da FR na presença de dor.

Rítmica e pausada Rápida e superficial

Arrítmica

0 1 2

TONO POSTURAL

Relaxado Indiferente Contraído

0 1 2

OBSERVAÇÃO FACIAL

Contente ou dormindo Sério Triste

0 1 2

TOTAL Consolável ou intermitente Inconsolável ou contínuo

0 - 10

QUADRO 12 – ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD) ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO

FONTE: WONG’S et al. (2009); HERRERAS J.L. et al.

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Vale lembrar que as crianças e também os adolescen-tes podem ter dificuldade para localizar a dor, e para tanto bonecas e desenhos poderão ser utilizados em uma intervenção terapêu-tica de enfermagem para aferição da dor como quinto sinal vital. Assim, os mesmos poderão apontar o local do corpo que sente dor; e/ou colocar um pedaço de fita no local, neste caso pode-se traba-

lhar com fitas coloridas para indicar intensidade da dor (tipo semáforo); ou pintar a região que dói, nesta situação pode-se estabelecer a relação da cor com a intensidade também.

Registros necessários:• Registrar o tipo de escala de escore de dor utilizada e sua quantificação pela criança ou pela enfermagem por perío-dos (frequência vai ser determinada pela intensidade). Data e horários sempre.• Registrar os possíveis sinais ou efeitos da dor: respiração, náusea, vômito, solicitação de alívio da dor, limitação de movimento, fácies, intensidade do choro, humor, interação, qualidade do sono, inapetência etc.• Registrar intervenções (farmacológica com ou não): com-pressas, analgesia prescrita, mudança de posição, brincadei-ra, caminhada, jogos, etc.• Registrar avaliação dos resultados das ações.

30

• Registrar a comunicação ao profissional médico respon-sável nos horários de maior expressão da dor e a conduta tomada.

INSTRUMENTO PEDIÁTRICO PARA DOR EM

ADOLESCENTE (APPT)

Instruções:Pinte nos desenhos os locais onde você sente dor. Certifique-se de pintar todas as áreas (grandes e pequenas) onde sente dor.

31

Exame Físico

Particularidades em Gestantes

Altura uterina: fixar a fita métrica no meio da borda superior da sínfise púbica, deslizá-la sobre a superfície mediana da parede abdominal, com a borda cubital da mão, até o encon-tro do fundo uterino. Através da palpação do corpo uterino avalia-se a forma e a consistência do útero; bem como, o tô-nus muscular uterino.

A partir do segundo trimestre, entre a 18ª e a 32ª semana a medida do fundo do útero correlaciona-se muito bem com a idade da gestação (1 cm = 1 semana).

FIGURA 7 – MENSURAÇÃO DA ALTURA UTERINAFONTE: http://i3.redemae.com.br/2012/06/IMG-58-e1339664183601.jpg

32

FIGURA 8 – MENSURAÇÃO DA CIRCUNFERENCIA ABDOMINALFONTE: http://www.misodor.com/clip_image014_0001.jpg

Circunferência abdominal: Medido com fita métrica na al-tura da cicatriz umbilical. Através da palpação percebe-se a consistência, contratilidade e movimentos fetais.Se os valores da circunferência abdominal ou do fundo do útero são maiores que aquelas normais, poderemos con-siderar a possibilidade de gestação gemelar, fetos macros-somos, ou excesso de líquido amniótico.

Manobras de Leopold: a partir de 30 semanas, quando o tamanho do feto possibilita a exploração da apresentação. A manobra é apresentada em quatro tempos, conforme demonstrada na Figura 6:

FIGURA 6 – MANOBRAS DE LEOPOLDFONTE: BRASIL (2011); FREITAS et al. (2012)

33

Batimentos Cardiofetais (BCF): Tem por objetivo constatar a cada consulta a presença, o ritmo, a frequência e a normali-dade dos batimentos cardíacos fetais (BCF). Deve-se posicio-nar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen desco-berto; identificar o dorso fetal. Além de realizar a palpação, deve-se perguntar à gestante em qual lado ela sente mais os movimentos fetais; o dorso estará no lado oposto. Procu-rar o ponto de melhor ausculta dos BCF na região do dorso fetal; controlar o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos são os do feto, já que as frequências são diferentes, contar os batimentos cardíacos fetais por um minuto, observando sua frequência e ritmo e anotar.

34

Exame Físico

Particularidades em Puérperas Os sinais vitais, a inspeção das mucosas, de edema em face tronco e membros, de varizes em membros infe-riores, e a ausculta cardiopulmonar deverão ser avaliados no período pós-parto, para que tenha a detecção prévia de quadros hemorrágicos e/ou febris. Neste período, a mulher deverá ter uma avaliação mais específica que englobe a inspeção das mamas, a palpação uterina, avaliação da ferida cirúrgica em região suprapúbica ou em períneo, avaliação da genitália externa e das eliminações uterinas (lóquios) e da urina, pois muitas vezes, são elementos preditivos de in-fecções.

Inspeção das mamas e mamilos Visa a identificar e a distinguir as alterações fi-siológicas puerperais das patológicas. As anormalidades mais comuns e que merecem atenção são: a nodularidade mamária bilateral, o ingurgitamento, a vasocongestão acom-panhada de calor, sendo associadas à dificuldade ou recusa ao aleitamento materno, e por última, a mastite.

Com a puérpera em decúbito dorsal a inspeção será realizada da seguinte forma:

1. Avaliar a simetria, coloração, turgor, consistência das ma-mas e dos mamilos;2. Identificar a presença da rede de Haller e do sinal de Hunter;

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3. Verificar a presença de vasocongestão, calor, ingurgita-mento e algia mamária;4. Avaliar a pele, elasticidade e formato dos mamilos; a pre-sença de sinais flogísticos (dor,calor, rubor) e/ou infecciosos, e de fissuras nos mamilos;5. Aplicar a manobra de expressão ou descarga papilar, ava-liando as características da secreção ejetada.6. Detectar a presença de nódulos nos linfonodos cervi-cal, infra/supraclavicular e axilar, com intuito de averiguar a instalação de um quadro infeccioso.

Palpação uterina

Tem por objetivo acompanhar a involução uterina até o estado não gravídico. A involução uterina deve acom-panhar os períodos puerperais, isto é, pós-parto imediato (após a expulsão da placenta até o 10º dia), pós-parto tardio (11º - 45º dia) e pós-parto remoto (46º dia).

1. Posicionar a puérpera em decúbito dorsal, com o abdô-men descoberto;2. Inspecionar se há presença de ferida operatória em região suprapúbica (resultante da cesárea) e observar sinais flogísti-cos ou de infecção; 3. Delimitar o fundo uterino e sínfise púbica para avaliar a lo-calização (acima ou abaixo da cicatriz umbilical) e consistên-cia (amolecido ou contraído) do fundo uterino (Figura 9);4. A partir da 12ª hora ao 10º dia pós-parto, o globo de segu-rança de Pinard encontra-se palpável;5. Anotar no prontuário localização da ferida operatória e de suas características, a presença do globo de segurança de Pi-nard, a localização do fundo uterino e sua consistência.

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Atentara. Se o útero estiver amolecido e acima da cicatriz umbilical, no pós-parto imediato, verificar a possibilidade de atonia ou hipotonia uterina e avaliar atentamente os SSVV, buscando evidências de infecção;b. Na segunda semana pós-parto, o útero deverá retornar a uma posição em que dificulte a palpação. Caso ocorra, con-siderar atonia/hipotonia uterina e retenção de fragmentos placentários e verificar a presença de quadro infeccioso.

FIGURA 9 – PALPAÇÃO DO FUNDO UTERINOFONTE: CRUM, 2006

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Inspeção da genitália e dos lóquios Visa a inspecionar a genitália em busca de lesões ou lacerações pós-parto e, bem como, acompanhar a in-volução uterina diante do fluxo de fragmentos placentários (lóquios). 1. Posicionar a puérpera em decúbito dorsal e expor a geni-tália exterior, mantendo-a coberta com lençol;2. Avaliar coloração, edema, lacerações e/ou lesões, pre-sença de sinais flogísticos e de infecção na vagina e períneo; verificar os reparos de episiotomia ou de lacerações e se há hemorroidas;3. Averiguar a localização da episiotomia e/ou la-cerações, bem como a presença de sinais flogísticos e de infecção;4. Averiguar quantidade, consistência, coloração e odor dos lóquios e comparar as suas características de acordo com a involução uterina. Suspeitar de infecção a partir de modifica-ções nas características dos lóquios;5. Os lóquios deverão ser descritos de tal forma: lóquios ru-bro (pequenos coágulos de coloração avermelhada), lóquios seroso (surgem no 5º dia pós-parto, têm aspecto rosado ou marrom), lóquios alba (após o 10º dia, apresentam aspecto amarelado a esbranquiçado);6. No pós-parto imediato deve-se distinguir o fluxo de restos placentários e hemorragia, para isso, preconiza-se a verifica-ção do peso da fralda (hemorragia pós-parto há perda san-guínea de aproximadamente 500 mL, após o parto, e 1000 mL, após cesárea);

Atentar:a. Para as eliminações placentárias com odor fétido, alter-ações na cor e quantidade, acompanhadas de febre superior

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com 38°C, são indicativos de infecção. Será preciso reforçar a verificação contínua dos sinais vitais;b. Para a quantidade e coloração da eliminação urinária. Sus-peitar de atonia vesical quando observada oligúria ou anúria;c. Para os sinais de hemorragia: hemorragia exsanguinante (perda abrupta de mais de 1500 mL), sangramento intenso (perda brusca ≥ 150 ml ou mais de 02 absorventes noturnos em 20 minutos), sangramento moderado (60 a 150 ml em 20 minutos ou 01 absorvente noturno), sangramento leve (≥ 60 ml em 6 horas = 01 absorvente normal).

Além disso, atentar para:a. Alterações visuais acompanhadas ou não de migrânea, pois são sinais relacionados à hipertensão; b. Monitorar sinais de embolia, como tosse, dispneia, taqui-pneia e dor torácica;c. Rubor, calor, queixa álgica e presença de exsudato puru-lento em ferida operatória; d. Os curativos com gaze ou as coberturas especiais deverão ser aplicados nos casos de feridas infectadas, lembrando que as trocas ocorrerão de acordo com o fluxo do exsudato e/ou aspecto da ferida;e. Queixas urinárias, como disúria acompanhada de febre acima de 38°C;f. Na suspeita de doença tromboembólica tais medidas de-verão ser adotadas: avaliação de edema em membros inferi-ores, mensuração da circunferência dos membros inferiores, sinal de Homans (positivo: quando há queixa álgica) e palpa-ção dos pulsos periféricos.

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Referências

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Apêndice 1 – Exemplo de Avaliação inicial do Enfermeiro

Serviço de Arquivo Médico e Estatística

EXAME FISICO OU EVOLUÇÃO CLÍNICA

Cliente:____________________________________________________ Registro: |__|__|__|__|__|__|__|__| 10/10/14 – 16 hs – Pela Enfermagem – Unidade coronariana.ID# João da Silva, 56 anos, casado, sem religião, carpinteiro, natural de São Miguel do Iguaçu-Pr, procedente de Curitiba PR, primário completo, interna por SCA, trazido pela equipe do SAMU. .HS# Refere dor torácica típica. EVA 8 com inicio há cerca de quatro horas quando estava descansando do almoço. Procurou a UPA Boa Vista, onde foi realizado ECG que detectou supradesnivelamento do segmento ST em V4 e V6. Apresenta HAS, diabetes, hipotireoidismo, obesidade e depressão moderada. Faz uso de Carvedilol 12,5mg/dia, Enalapril 10mg/dia, Levotiroxina 75mcg/dia, Omeprazol 20mg/dia e Fluoxetina 20mg/diacom boa adesão ao tratamento medicamentoso e acompanhamento freqüente da equipe de saúde da UBS da sua região. Vem apresentando tonturas freqüentes há três meses, tendo duas quedas de mesmo nível em casa. Teve um internamento por pneumonia em 2007, nega cirurgias anteriores, nega uso de álcool, nega uso de tabaco – fumou por 14 anos – parou há sete anos, nega uso de outras drogas. Alimenta-se bem, uso contínuo de alimentos gordurosos, tem diminuído o consumo de sódio devido a HAS, bebe pouca água, prefere suco. Não tem conseguido dormir bem há duas semanas, devido dores nas costas, tem sono leve, prefere dormir com a luz acesa. Refere ser ansioso, tem pouca atividade de lazer, faz serviços extras para complementar a renda familiar, mora em casa de alvenaria, própria, com banheiro e água encanada. É independente para o autocuidadoem casa._SSVV – PA=189/104 mmHg FC=98bpm FR=18rpm T=37,1ºC, Sat02= 92% em ar ambiente glicemia capilar= 168mg/dL (jejum de 4hs). Restrito ao leito .

Ao Exame Físico: CP – couro cabeludo integro, face hipercorada, pupilas isocóricas e fotorreagentes, cavidade oral sem lesão, uso de prótese superior, halitose, ausência de ingurgitamento de jugulares, pequena elevação da tireóide, verbaliza bem. .Tórax anterior – simétrico, MV+ bilateral ausência de RA, ausculta cardíaca BCNFSS.Tórax posterior – cicatriz de ferida em região dorsal. .Abdômen - Distendido, indolor a palpação, presença de RHA. .MMSS- apresenta equimose em ambos braços por tentativas de punção anteriores, AVP MSD salinizado. . MMII- com varizes, região hipercrômica em tornozelo direito, ausência de edema, calcâneos íntegros sem evidencia de UP .A# Risco de glicemia instável

Padrão de sono prejudicado Déficit de autocuidado para banho AnsiedadeRisco de queda Integridade da pele prejudicada Dor aguda

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P# Realizar preparo para exame de cateterismo cardíaco. Demais cuidados de enfermagem, conforme prescrição no SIH.

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Apêndice 2 – Exemplo da Avaliação diária

Serviço de Arquivo Médico e Estatística

EXAME FISICO OU EVOLUÇÃO CLÍNICA

Cliente:____________________________________________________ Registro: |__|__|__|__|__|__|__|__| 11/10/14 – 13 hs – Pela Enfermagem – Unidade coronariana .ID# João da Silva, 56 anos, 2º dia de internamento pós IAM -20ª hora pós cateterismo cardíaco . .S# No momento negas dor torácica – EVA 1. Dormiu bem durante a noite, sem queixas de desconforto. Refere diminuição no nível de ansiedade. .O#_SSVV – PA=128/84 FC=81bpm FR=16rpm T=38,1ºC, Sat02= 98% com suporte de oxigênio umidificado por cateter nasal tipo óculos a 2L/min, glicemia capilar= 198mg/dL. Mantém-se restrito ao leito com mobilização sob auxilio da equipe de enfermagem, consciente Glasgow 15, verbaliza. Com monitorização cardíaca, pressórica não invasiva e oximetria de pulso contínuos, AVP em MSD com infusão de nitroglicerina com infusão controlada a 5ml/h, sem sinais flogisticos com curativo limpo e seco trocado hoje as 8:30hs. Diurese espontânea de coloração e aspecto normais controlado por volume em urinol, ausência de evacuação há dois dias. Realizado higiene corporal por banho no leito pela equipe da tarde, mantidas as grades do leito levantadas.

Ao Exame Físico: C/P – face corada, pupilas isocóricas e fotorreagentes, melhora da halitose, mantém pequena elevação da tireóide. Tórax anterior – MV+ bilateral, –ausência de RA Tórax posterior – cicatriz de ferida em região dorsal. Abdômen - Mantém-se distendido, indolor a palpação, RHA diminuídos . MMSS - diminuição de equimose em ambos braços, realizado compressas mornas -MMII- com curativo compressivo em região inguinal direita sem presença de hematoma,equimose ou dor local ..A# Risco de glicemia instável (mantido)

Padrão de sono prejudicado (melhorado) Déficit de autocuidado para banho (mantido) Ansiedade (melhorado) Risco de queda (mantido) Integridade da pele prejudicada (melhorado) Dor aguda (resolvido)

P# Cuidados de enfermagem, conforme prescrição no SIH.

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Apêndice 2 – Exemplo da Avaliação diária

Serviço de Arquivo Médico e Estatística EXAME FISICO OU EVOLUÇÃO CLÍNICA Cliente:____________________________________________________ Registro: |__|__|__|__|__|__|__|__|

#

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Anexo 1 – Diagnósticos de Enfermagem –Taxonomia II da NANDA- I, utilizados no HC/UFPR

Domínio Classe Diagnóstico de Enfermagem n .SIH

2 - NUTRIÇÃO 2 1 Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades

corporais 271

2 1 Deglutição prejudicada 272 2 4 Risco de glicemia instável 316 2 4 Risco icterícia neonatal 286 2 4 Icterícia neonatal 287 2 5 Risco de função hepática prejudicada 268 2 5 Volume de líquidos excessivo 270

3 - ELIMINIÇÃO E TROCA 3 1 Eliminação urinária prejudicada 291 3 2 Constipação 273 3 2 Diarreia 274 3 4 Troca de gases prejudicada 288

4 - ATIVIDADE/REPOUSO 4 1 Padrão de sono prejudicado 317 4 2 Mobilidade física prejudicada 299 4 2 Mobilidade física prejudicada (equipamento de tração) 300 4 2 Mobilidade física prejudicada (gesso) 301 4 3 Fadiga 278 4 4 Débito cardíaco diminuído 314 4 4 Intolerância a atividade 318 4 5 Déficit de auto cuidado - alimentação 276 4 5 Déficit de auto cuidado - banho 277

5 - PERCEPÇÃO/COGNIÇÃO 5 1 Negligência unilateral 280 5 4 Confusão aguda 281 5 5 Comunicação verbal prejudicada 282

7 - PAPÉIS E RELACIONAMENTO 7 1 Amamentação ineficaz 306 7 1 Amamentação interrompida (definitiva) 307 7 1 Tensão do papel do cuidador 319

8 - SEXUALIDADE 8 2 Padrão de sexualidade ineficaz 283

9 - ENFRENTAMENTO/TOLERÂNCIA AO ESTRESSE 9 2 Ansiedade 137 9 3 Comportamento desorganizado do lactente 321

11 - SEGURANÇA/PROTEÇÃO 11 1 Risco de infecção 322 11 2 Risco de aspiração 323 11 2 Risco de quedas 279 11 2 Mucosa oral prejudicada 285 11 2 Risco de choque 292 11 2 Recuperação cirúrgica retardada 293 11 2 Integridade tissular prejudicada (ferida cirúrgica não

complicada) 294

11 2 Integridade tissular prejudicada (ferida complexa) 295 11 2 Integridade tissular prejudicada (cateteres e drenos) 296 11 2 Integridade tissular prejudicada (dermatite por

incontinência) 297

11 2 Integridade tissular prejudicada (estomas intestinais) 298

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11 2 Risco de integridade da pele prejudicada (UPP) 302 11 2 Risco de integridade da pele prejudicada (dermatite por

umidade) 303

11 2 Risco de integridade pele prejudicada (dermatite periestomal)

304

11 2 Risco de trauma vascular 305 11 2 Desobstrução ineficaz de vias aéreas (via aérea superior) 309 11 2 Desobstrução ineficaz de vias aéreas (tubo orotraqueal) 310 11 2 Desobstrução ineficaz de vias aéreas (traqueostomia) 311 11 3 Risco de suicídio 284 11 2 Risco de síndrome de morte súbita do lactente 324 11 5 Risco de resposta adversa a meio de contraste com iodo 315 11 6 Termorregulação ineficaz 325

12 – CONFORTO 12 1 Conforto Prejudicado 264 12 1 Dor crônica 265 12 1 Dor aguda 266 12 1 Náusea 267

PROBLEMAS DE ENFERMAGEM Cuidados de Enfermagem no período pré-operatório 312

Cuidados de Enfermagem no período pós – operatório 313

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