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Manual de condutas para pacientes oncológicos
Protocolo Nutricional
Prefácio 4
I.Introdução 5
II.Efeitos adversos da terapia antineoplasica 7
III.Terapia nutricional nos efeitos adversos ao tratamento oncológico 10
IV.Sistema imunológico e contaminação alimentar 18
V.Terapia nutricional no Transplante de Medula Óssea 22
VI.Condutas nutricionais na Iodoterpia 25
VII.Nível de assistência nutricional em oncologia 29
VIII.Estratégias nutricionais 1: 31 “Cardápio alternativo: opção diferencial” 31
IX.Estratégias nutricionais 2: 32 “Sobremesas moduladas com suplemento nutricional” 32
X.Estratégias nutricionais 3: 33 “Suplementos nutricionais” 33
XI.Estratégias nutricionais 4: 37 “Sucos antieméticos” 37
XII.Estratégias nutricionais 5: 40 “Receitas e recomendações nutricionais” 40
XIII.Cuidados nutricionais no paciente em cuidados paliativos 42
XIV.Educação ao paciente 47
XV.Referências bibliográfi cas 52
Sumário
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Prefácio
O avanço da ciência em novas tecnologias e abordagens terapêuticas tem aberto, a cada dia, novos horizontes na perspectiva de vida do paciente oncológico, tanto na longevidade quanto na qualidade de vida. Essa última, muitas vezes, seriamente comprometida não somente pelo evoluir da doença, como também em decorrência das diversas formas de abordagem terapêutica, principalmente, a cirurgia, quimioterapia e a radioterapia.
Diante desta realidade, o Hospital Samaritano, sempre atento aos pacientes com doenças oncológicas crônicas, progressivas e até terminais, sem banalizar o termo humanização, procura desempenhar atenção holística, fazendo participante do processo assistencial, toda uma equipe multiprofi ssional, fi el aos princípios estabelecidos pela Instituição, com amplos investimentos, focados também nos cuidados paliativos.
Como resultado da visão institucional, a iniciativa e o empenho de uma equipe comprometida com toda diretriz da qualidade assistencial, nasce o “Manual de Condutas para Pacientes Oncológicos”, lastreado não somente em ampla pesquisa bibliográfi ca, como também na vasta experiência da equipe do Serviço de Gastronomia e Nutrição, sendo elaborado de forma extremamente didática que, seguramente, muito contribuirá para a melhoria na qualidade de vida desses pacientes.
Dr. Luiz Eduardo Bettarello Superintendente Médico
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I. Introdução
A desnutrição é a principal complicação nutricional nos pacientes com câncer, havendo maior risco em pacientes com doenças em estágio avançado e com práticas terapêuticas mais agressivas. O câncer é uma doença catabólica que consome as reservas nutricionais do paciente devido ao aumento do gasto energético pela atividade tumoral presente (Garófolo, 2005; Luisi, 2006; Sawada, 2006).
A desnutrição vem sendo apontada como fator de pior prognóstico. A melhora do estado nutricional parece estar associada com melhor qualidade de vida e aumento dos escores que medem a capacidade funcional dos pacientes (Bauer, 2005). Os dados da literatura sugerem que o estado nutricional adequado esteja associado com maior sobrevida, menor tempo de hospitalização e maior tolerância ao tratamento oncológico proposto (Jain, 2003; Garófolo, 2005; Kruizenga, 2005; Odelli, 2005).
A quimioterapia e a radioterapia causam efeitos adversos aos pacientes, dentre eles as toxicidades ao trato gastrintestinal como náusea, vômito, mucosite, diarreia, constipação, alteração no paladar, xerostomia e alteração na absorção de nutrientes. Ambos os tratamentos podem acarretar em redução da ingestão alimentar, além de instalação de aversões a alimentos específi cos (Langdana, 2001; Sapolnik, 2003; Williams, 2004; Garófolo 2005c; Ravasco, 2005; Silva, 2005; Garófolo, 2006; Luisi, 2006; Sawada, 2006; Garófolo, 2007).
As toxicidades decorrentes do tratamento e à presença da própria doença são fatores de risco nutricional importantes para o comprometimento da ingestão dietética e, consequentemente,
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evolução para a desnutrição. Portanto, faz-se necessário empregar terapia nutricional precoce, visando garantir a ingestão em quantidades adequadas de energia, macro e micronutrientes (Garófolo, 2005a; Garófolo, 2005b; Bauer, 2005; Woien, 2006).
A introdução de suplementos orais pode melhorar o aporte nutricional que fi ca comprometido com a redução do consumo alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia, proteína e outros nutrientes, podendo ser um bom método para alcançar as necessidades nutricionais e, assim, manter ou até mesmo recuperar o estado nutricional (Langdana, 2001; Ravasco, 2005).
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II. Efeitos adversos da terapia antineoplásica
1. Escala para classifi cação do grau de toxicidade gastrintestinal
Sítio de toxicidade
Grau 0Grau 1
LeveGrau 2
ModeradaGrau 3Grave
Grau 4Inaceitável
Mucosite AusenteEritema ou
leve dor
Doloroso / edema
consegue comer
Não consegue comer ou beber
Requer suporte enteral ou parenteral
Constipação (pete sem
colostomia)
Sem mudança
Requer formador de bolo fecal ou alteração da
dieta
Requer o uso de laxantes
Requer evacuação manual ou enema
Obstrução ou megacólon
tóxico
Diarreia Ausente2 a 4
evacuações / dia
4 a 6 evac / dia ou evac noturnas
> ou = 7 evac ou incontinência ou necessidade de
suporte parenteral p/ desidratação
Requer cuidado intensivo
ou colapso hemodinâmico
Náusea AusenteIngestão razoável
Redução signifi cante da ingestão
Ingestão não signifi cativa
Não ingeriu nada
Vômitos Ausente 1 x / dia 2 a 5 x / dia> ou = x / dia ou
requer hidratação
Requer NPT ou cuidado
intensivo ou colapso
Fonte: National Cancer Institute, 1999.
O acompanhamento nutricional do paciente oncológico tem como parte do objetivo a avaliação das toxicidades secundárias ao tratamento, portanto, faz-se necessário conhecer os efeitos colaterais com impacto nutricional das terapias antineoplásicas (Garófolo, 2002).
Aplicar a escala de toxicidade gastrintestinal para avaliar as toxicidades que poderão interferir direta ou indiretamente na alimentação e estado nutricional do paciente.
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2. Efeitos adversos das terapias antineoplásicas:
2.1. Radioterapia e os possíveis efeitos colaterais relacionados com a nutrição
Área do corpo irradiada Efeito colateral
Cérebro e coluna Náusea e vômitos
Língua, cordas vocais, amígdalas, glândulas salivares, cavidade nasal e faringe
Xerostomia, difi culdade ou dor para deglutir, alteração do paladar, dor na cavidade oral, saliva espessa
Pulmão, esôfago e mama Difi culdade e dor para deglutir
Intestino, próstata, útero, reto e pâncreas Inapetência, náusea, vômito, diarreia, gases, inchaço
Fonte: National Comprehensive Cancer Network
2.2.Como a tratamento oncológico pode afetar a alimentação
Tratamento oncológico
Como pode afetar a alimentação
Sintomas
Cirurgia Aumenta a necessidade de boa nutrição. Pode lentifi car a digestão. Pode comprometer a capacidade da boca, garganta, e estômago para funcionar corretamente. Nutrição adequada ajuda a cicatrização e recuperação.
Se o paciente apresentar baixo peso ou estiver fraco, deve-se ser prescrita para antes do procedimento uma dieta rica em proteína e de alto teor energético. Após a cirurgia, em um primeiro momento, alguns pacientes podem não conseguir comer normalmente. Eles podem receber nutrientes por meio de sonda ou de nutrição parenteral.
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Radioterapia Assim como destrói as células cancerígenas, também pode afetar células saudáveis.
Radioterapia em região de cabeça, pescoço, peito ou mama pode causar:
• xerostomia;• dor na cavidade oral;• odinofagia;• disfagia; • alteração de paladar; • problemas dentários;
Radioterapia em região de pelve ou estomago pode causar:
• vômitos• diarreia• cãibras• inchaço
Quimioterapia Tal como ele destrói as células cancerígenas, também pode afetar o sistema digestivo e causar alteração de apetite.
1. náuseas2. vômitos3. inapetência4. diarreia5. constipação intestinal6. mucosite7. alteração de peso8. alteração de paladar
Fonte: National Cancer Institute
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III. Terapia nutricional nos efeitos adversos ao tratamento oncológico
1.Mucosite
A mucosite é caracterizada por lesão em cavidade oral ou esofágica, podendo apresentar desde pequenas feridas até lesões mais generalizadas e infectadas (Luo, 2006). • Introdução de módulo de glutamina.• Dieta sem alimentos ácidos.• Dieta com menos sal.• Dieta com alimentos em temperatura morna ou fria.• Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada.• Dieta sem alimentos de consistência dura e seca.
1.1.Glutamina
Algumas condições como trauma, sepse e câncer diminuem em até 50% a concentração intracelular e plasmática de glutamina (Curi, 2000).
Sua importância está relacionada com o crescimento e manutenção de células como substrato energético para a proliferação celular. Sendo importante para os macrófagos, linfócitos e demais células do sistema imunológico, além de ser avidamente consumida pelas células de divisão rápida, podendo auxiliar na recuperação das mucosas que são lesadas após a administração de alguns quimioterápicos (Luo, 2006, Langdana, 2001, Crowther, 2009).
A glutamina é fonte energética para os enterócitos e para manter a integridade da mucosa intestinal (Curi R, 2000; Albertini, 2001; Langdana 2001; Leandro, 2006; Pacifi co, 2005; Ziegler, 1992).
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1.2. Conduta: introduzir módulo de glutamina no paciente oncológico quando:• Diagnosticada mucosite com grau maior que dois. • Pacientes que internarem para realização de transplante de
medula óssea (iniciar antes do condicionamento).• Pacientes que forem iniciar quimioterapia com droga de alta
toxicidade em mucosa.
2. Diarreia
A diarreia é uma anormalidade no transporte de água e eletrólitos secundário a agressão que a quimioterapia ou radioterapia local podem causar na mucosa intestinal (Quintana, 2000).
• Controle de ingestão de sacarose.• Controle da ingestão de alimentos gordurosos.• Restrição de lactose.• Restrição de alimentos ricos em fi bras insolúveis ou laxativos• Inclusão de módulo simbiótico ou probióticos. O uso destes
fi ca indicado mesmo nos casos de pacientes neutropênicos ou transplantados de medula óssea, exceto quando diagnosticado clostridium, ou em pacientes submetidos a controle clínico por meio do exame de galacto-manan. Este módulo pode resultar em falso positivo para este exame.
• Aumento da ingestão hídrica para reidratação.• Uso de bebidas repositoras de eletrólitos com isotônicos ou água de coco.
3. Constipação
A constipação intestinal não causa perdas nutricionais importantes como há com a diarreia, entretanto é um sintoma que ocasiona desconforto considerável nos pacientes (Tassinari, 2008).
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• Aumento da ingestão hídrica• Inclusão de módulo de fi bra solúvel (10g por dia) • Inclusão de alimentos como:
- grãos integrais; - pipoca;- frutas (preferencialmente com casca);- verduras (preferencialmente cruas);- suco laxativo (estratégias nutricionais 5 - receita 1);- iogurte com probiótico.
4. Náuseas e vômitos
A presença de náuseas e vômitos são sintomas que impactam negativamente e de maneira muito importante na ingestão alimentar (Ernst, 2000).
• Fracionamento das refeições em 6 a 8 por dia.• Evitar alimentos com odor forte.• Preferir alimentos menos quentes.• Posicionamento reclinado por no mínimo uma hora após as
refeições.• Evitar alimentos muito doces ou gordurosos.• Preferir alimentos de mais fácil digestão.• Preferir realizar as refeições em locais arejados, evitando locais
quentes e abafados.• Introdução de bebidas contendo gengibre (sucos antieméticos).
5. Xerostomia
A xerostomia é um sintoma secundário a alguns quimioterápicos e a radioterapia de cabeça e pescoço (Dias, 2005).
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• Aumento da ingestão hídrica.• Melhor mastigação dos alimentos.• Evitar o consumo de alimentos duros, crocantes e secos.• Uso de balas e chicletes para estimular a salivação.• Uso de alimentos cítricos como limão para estimular a salivação.• Evitar líquidos como cafés, chás, refrigerantes tipo cola e chocolates.
6. Dor e difi culdade para deglutir (odinofagia e disfagia)
Alguns procedimentos de tratamento podem causar dor para deglutir e consequentemente reduzem a ingestão alimentar. Nestas situações recomenda-se:
• Fracionamento das refeições em 6 a 8 vezes por dia.• Alteração da consistência dos alimentos.• Inclusão de líquidos com maior densidade energética.• Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada.• Uso de alimentos e bebidas em temperaturas mornas e frias• Diminuição do uso de sal.• Suco de alívio para auxiliar no controle da dor local (estratégias
nutricionais 5 - receita 2). A introdução de uma bebida que possa conferir sensação mentolada e refrescante tende a anestesiar a região oral e do esôfago, ajudando o paciente a ingerir outros alimentos. A receita desta bebida foi desenvolvida e é aplicada com sucesso nos pacientes do Hospital Samaritano de São Paulo.
7. Alteração do paladar
As alterações de paladar com gosto metálico e até mesmo acerbação do sabor doce dos alimentos é relatada como um dos efeitos adversos ao tratamento oncológico (Epstein, 2003).
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• Uso de frutas cítricas.• Uso de condimentos e especiarias.• Uso de alimentos em temperaturas frias ou mornas, pois tende a
reduzir o sabor e melhorar a tolerância.• Para redução do sabor doce: incluem-se gotas de limão e toque de sal.
A gustação é dependente de uma proteína salivar chamada gustina. Ela está envolvida com a percepção de sabor, ou seja, com o paladar. O zinco é componente da gustina e, portanto, sua defi ciência pode comprometer o paladar dos pacientes. Considerando a alteração de paladar secundária ao tratamento e a baixa ingestão alimentar que estes pacientes apresentam, acredita-se que a suplementação do zinco, sempre respeitando as recomendações, pode conferir benefícios na sensação de sabor dos pacientes (Mafra, 2004). A recomendação de zinco para adultos é de 8 mg para mulher e 11mg para homem (Institute of Medicine, 2000).
Conduta nutricional: Suplementação com Plurimineral (10g por dia) oferta parte desta recomendação e pode auxiliar neste efeito adverso do tratamento.
Plurimineral Porção - 1 envelope (10g)
Nutriente Quantidade Nutriente Quantidade
Cálcio 635mg Zinco 9,9mg
Ferro 11,9mg Manganês 1,94mg
Sódio 8mg Cobre 1,32mg
Potássio 0,11mg Iodo 99mcg
Cloro 10,7mg Selênio 60mcg
Fósforo 500mg Molibdênio 82mcg
Magnésio 150mg Cromo 82mcg
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8. Hipovitaminose
É comum a presença de sinais de hipovitaminoses em pacientes oncológico. Essa defi ciência pode ocorrer devido ao aumento das necessidades nutricionais, das eventuais perdas que podem ocorrer com a existência de vômitos e diarreia e principalmente pela diminuição da ingestão alimentar (Donabedian, 2006; Williams, 2004).
8.1 Conduta nutricional de suplementação vitamínica:
A inclusão de Módulo de vitaminas é indicada aos pacientes com sinais de hipovitaminose, bem como para aqueles com:
• Desnutrição.• Ingestão alimentar insufi ciente há mais de 5 dias. • Restrição de alimentos como frutas e verduras cruas.• Comprometimento imunológico.
Conduta nutricional: incluir 10g do módulo Plurivitamin ao dia, com oferta de:
PlurivitaminPorção - 1 envelope (10g)
Nutriente Quantidade Nutriente Quantidade
Sódio 1,5mg Niacina 10mg
Vitamina A (RE) 500mcg Ácido Pantotênico 5mg
Vitamina D 4mcg Vitamina B6 1,5mg
Vitamina E 8mg Ácido Fólico 150mcg
Vitamina K 40mcg Vitamina B12 0,5mcg
Vitamina B1 1mg Biotina 120mcg
Vitamina B2 1mg Vitamina C 50mg
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9. Inapetência*
Todas as estratégias que possam auxiliar nos quadros de inapetência devem ser encorajadas. A introdução de suplementos nutricionais e módulos de proteínas e de gorduras aumenta a densidade energética e de micronutrientes (Garófolo, 2007; Ferreira, 2002).
• Ofertar alimentos em quantidades menores a cada uma a duas horas.
• Diminuição da ingestão de líquidos junto das refeições. • Introdução de suplementos nutricionais*.• Cardápio alternativo com uso de lanches (possuem menos odor)*.• Modulação das refeições para maior ofertar de energia e proteína. • Suplementação proteica: Albumina em pó. • Suplementação proteica: Quinua. • Suplementação proteica: Caseical. • Suplementação lipídica: Calogen. • Suplementação lipídica: TCM (triglicerídeo de cadeia média).• Suplementação lipídica: Azeite de oliva.
* Ver as estratégias nutricionais propostas neste manual.
10. Qualidade de vida no paciente oncológico
A qualidade de vida de pacientes com câncer tem sido alvo de muitos estudos. A existência ou progressão da doença gera sintomas que impedem o paciente de manter suas atividades diárias. O tratamento oncológico tem o objetivo de curar ou aumentar a sobrevida e reduzir os sintomas ocasionados pela presença do tumor e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida destes pacientes (Ravasco, 2005a; Norman, 2006; Read, 2007). O estado nutricional também possui impacto direto nas atividades
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diárias dos pacientes, ou seja, quanto mais depletados menor seria a qualidade de vida deles. A capacidade funcional dos pacientes é um indicador indireto da qualidade de vida. Para medi-la foram propostos alguns instrumentos, dentre eles a escala de ECOG (European Cooperative Oncology Group) (Oken, 1982).
ECOG Zubrod Capacidade funcional
0 Assintomático
1 Sintomático, totalmente ambulatorial.
2 Sintomático, na cama < 50% do dia.
3 Sintomático, na cama > 50% do dia.
4 Acamado
Fonte: Oken, et al, 1982.
A aplicação desta escala ocorrerá a cada 10 dias.
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IV. Sistema imunológico e contaminação alimentar
1. Comprometimento imunológico
O tratamento antineoplásico deprime o sistema imunológico, diminuindo o número de células de defesa que atuam combatendo microrganismos como bactérias, fungos e vírus (Kirshbaum, 1998; NCI, 1999; Sawada, 2006; DeMile, 2006; Segel, 2008). Na ausência de células de defesa, o organismo fi ca mais suscetível a infecções. Estas podem ser provenientes da fl ora intestinal, da pele, do trato respiratório, genitourinário e gastrintestinal (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006; Segel, 2008). Infecções em pacientes imunocomprometidos podem refl etir negativamente na qualidade de vida, com impacto signifi cante na morbidade e mortalidade dos pacientes (Schwartzerg, 2006, 2008; Mank, 2008).
O National Institute of Cancer estabeleceu um corte para classifi cação da leucopenia e neutropenia grave, considerando o sistema imunológico comprometido, assim como segue abaixo: (NCI, 1999).
• leucopenia: <1000mm3 de leucócitos • neutropenia: <500mm3 de neutrófi los
2. Composição do leucograma:
As células do sistema imunológico são verifi cadas pelo leucograma, onde se verifi ca a contagem total dos leucócitos (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006).
Esta contagem contém as seguintes células:
• Monócitos.• Linfócitos.• Eosinófi los.
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• Basófi los.• Neutrófi los.
Os linfócitos correspondem de 30 a 40% dos leucócitos, os granulócitos (eusinófi los, basófi los e neutrófi los) de 50 a 60% e os monócitos em torno de 7%. A leucopenia ocorre, principalmente, pela redução dos neutrófi los (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006).
3. Dieta específi ca para paciente com comprometimento imunológico
Os alimentos podem conter microrganismos e conferir risco infeccioso aos pacientes. Portanto, é indispensável que se adote uma dieta com baixa contagem de microrganismos para os pacientes leucopênicos (Kirshbaum, 1998; DeMile, 2006; Segel, 2008).
As restrições sugeridas na literatura ainda são contraditórias. Um estudo avaliando 201 centros verifi cou que 10% dos hospitais não utilizavam protocolos com padronização de dieta de pacientes neutropênicos. Dentre as instituições que possuíam padronizações, os autores observaram importantes diferenças entre as restrições (Mank, 2008).
Este manual padroniza a nomenclatura e os valores de corte, bem como as condutas e restrições alimentares.
1. Nomenclatura: Dieta para neutropênico.2. Valores de corte (NCI, 1999):
- Leucócitos: < 1000mm3 - Neutrófi los: <500mm3
3. Condutas e restrições alimentares:
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Restrições alimentares
Alimentos provenientes de locais poucos seguros do ponto de vista sanitário como bares, barracas e alguns restaurantes.
Salgadinhos de pacote de marcas não idôneas.
Ovos crus ou mal passados e preparação com estes.
Carnes, salsichas e linguiças mal passados.
Frios fatiados em bar, padaria ou mercado, podendo usar fatiador doméstico esterilizado ou peças inteiras fatiadas com facas limpas.
Ervas e temperos desidratados que não sofreram cocção, como canela em pó, orégano, pimenta do reino, louro em pó, alho desidratado entre outros.
Frutas secas ou cristalizadas cruas.
Oleaginosas cruas.
Leite de saquinho não fervido.
Queijo branco não pasteurizado ou ricota crua.
Chás em infusão, podendo consumir o chá preparado com a fervura do sache.
Legumes crus.
Folhas cruas.
Couve fl or e brócolis (mesmo quando cozidos).
Frutas de casca fi nas e/ou difíceis de higienizar (amora, morango, uva, cereja, jabuticaba).
Frutas com casca média a grossa e sem esterilização, podendo ingerir frutas de casca média a grossa após esterilização e descascadas.*
Água de coco sem pasteurização.
Caldo de cana.
* Procedimento adequado para ingestão de frutas1. Observar se a casca está íntegra, sem furos, amassados ou escoriações.2. Lavar os alimentos em água corrente e potável para remover sujidades aderidas e reduz o número de
bactérias. 3. Sanitização dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que indica soluções cloradas para a desinfecção
de alimentos. Dentre as opções recomendadas, o hipoclorito de sódio a 1% pode ser utilizado com diluição de 20 ml de solução em 1 litro de água (Figueredo, 2001).
4. Após a desinfecção descascar estes alimentos antes de servir ao paciente.
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Condutas de higiene com os utensílios dos pacientes
1. Lavar normalmente os talheres, bules e louças.
2. Passar pela máquina de lavar louça (alta temperatura).
3. Borrifar álcool 70% antes de servir ao paciente.
4. Uso de canudos embalados individualmente.
Estas recomendações foram elaboradas com base nas seguintes fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000; Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008.
As restrições alimentares destinadas aos pacientes neutropênicos são medidas de segurança adotadas, entretanto, vale lembrar, que na literatura, não há evidencias concretas sobre a proteção desta dieta aos pacientes neutropênicos. Portanto, a importância destas restrições deve ser rediscutida sempre que existirem novas publicações acerca do assunto (Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008, Mank, 2008).
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V. Transplante de Medula Óssea
Para a realização do transplante de medula óssea (TMO) são utilizados medicamentos em doses muito superiores às convencionais, acarretando maiores toxicidades aos pacientes (INCA; Seber, 1991). Dentre as toxicidades pode ocorrer maior comprometimento imunológico e, portanto, maiores riscos infecciosos, sendo necessários cuidados específi cos com a alimentação (Seber, 1991; INCA, Vose & Armitage, 1992; Moody, 2006).
As toxicidades gastrintestinais apresentam-se, geralmente, com maior importância e, consequentemente, ocasionando maior impacto nutricional.
As condutas para tais toxicidades serão as mesmas adotadas para todos os pacientes em tratamento oncológico (capítulo III).
1. Conduta nutricional para pacientes transplantados de medula óssea
• Recuperação do estado nutricional no caso do paciente estar desnutrido.
• Introdução de módulo de glutamina antes de iniciar o condicionamento para o transplante.
• Não ingerir nenhum alimento cru durante o período do transplante e enquanto não ocorrer a recuperação dos leucócitos, incluindo caldo de cana, água de coco em natura, sucos de polpa, alimentos crus, leites não pasteurizados e queijos crus.
• Após a recuperação leucocitária e por um período de 6 a 12 meses após o transplante, os pacientes deverão seguir as seguintes orientações:
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- Frutas de casca média a grossa poderão ser oferecidas cruas após higienização com hipoclorito de sódio**. Exemplo: laranja, mexerica, melão, melancia, banana, manga, mamão e maçã.
- Não consumir alimentos com maior risco de contaminação ou com maior difi culdade para realizar a desinfecção. Exemplo: brócoli e couve fl or, mesmo quando cozidos e frutas de casca fi na (morango, ameixa, pêssego, uva, framboesa, jabuticaba).
- Consumir água mineral para evitar problemas de purifi cação que ocasionalmente ocorrem com os fi ltros de água.
- Os alimentos industrializados após abertos não devem ser consumidos. Deve-se preferir o consumo destes em embalagens individuais ou desprezar o restante do alimento após aberto.
- Frios fatiados em lâminas de padarias e mercados. Comprá-los em peças inteiras e lacradas, preferencialmente embalados a vácuo.
- Nunca consumir ovos crus ou mal passados, sendo importante atentar-se para preparações que contenham em sua composição a gema ou a clara do ovo crua.
- As carnes devem estar bem cozidas, sendo importante não consumi-las sob a forma mal passada ou crua, inclusive os defumados como as salsichas.
- Consumir legumes e folhas sempre cozidas, evitando os alimentos crus.
- As conservas devem ser cozidas antes de consumidas. Exemplo: milho, aspargo, palmito, champignon.
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- Preferir pipocas preparadas em microondas.
- Temperos desidratados não devem ser consumidos sem cocção. Exemplo: orégano, canela em pó, pimenta do reino.
- Não consumir frutas secas, cristalizadas e oleaginosas.
- Não consumir salgadinhos de pacotes de marcas não idôneas.
- Os saquinhos de chás devem ser fervidos para prepará-los.
- Alimentar-se em âmbito familiar ajuda a garantir a qualidade alimentar e controle microbiológico dos alimentos ingeridos. Evitar alimentar-se em estabelecimentos onde pode haver dúvidas quanto à competência higiênico sanitária do local.
2. Procedimento adequado para ingestão de frutas
1. Observar se a casca está íntegra, sem furos, amassados ou com escoriações.
2. Lavar os alimentos em água corrente e potável para remover sujidades aderidas e reduzir o número de bactérias.
3. Sanitização dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que indica soluções cloradas para a desinfecção de alimentos. Dentre as opções recomendadas, o hipoclorito de sódio a 1% pode ser utilizado com diluição de 20 ml de solução em 1 litro de água (Figueredo, 2001).
4. Após a desinfecção descascar estes alimentos antes de servir ao paciente.
Estas recomendações foram elaboradas com base nas seguintes fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000; Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008.
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VI. Condutas nutricionais na iodoterapia
A terapia com iodo radioativo tem sido utilizada para tratamento de câncer da tireoide. O iodo é administrado na forma líquida, sendo ingerido por via oral, onde as glândulas da tireoide captam o iodo. Após a iodoterapia é necessária boa ingestão de líquidos. Esta indicação terá benefícios:
• Na função intestinal, que após o procedimento tende a constipação.• No aumento do volume urinário e, consequentemente, melhor
excreção do iodo.• Auxiliando no controle da retenção do iodo nas glândulas salivares.
Para este último tópico também é necessário uso de limão, cujo efeito é estimular a produção de saliva, evitando retenção no iodo nas glândulas salivares (Bionuclear, INCA, 2002).
1. Assistência nutricional:
• Os pacientes serão visitados pela nutricionista antes do procedimento.
• Após receberem a iodoterapia o contato com a nutricionista poderá ser realizado via telefone.
2. Dieta específi ca até o dia da iodoterapia:
• Os pacientes recebem dieta isenta de iodo no período de aproximadamente trinta dias antes da iodoterapia.
• A dieta sem iodo será mantida até o dia do procedimento.
3. Dieta para o dia subsequente ao procedimento:
• Os pacientes receberão dieta geral sem as restrições anteriores.
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• Estimulação da salivação com limão em todos os horários de refeição e limonada no desjejum.
• A constipação é um efeito adverso da terapia com o iodo. Os pacientes receberão:
- suco laxativo duas vezes ao dia; - iogurte com probiótico uma vez ao dia.
4. Alimentos permitidos e proibidos até receberem iodoterapia:
Não permitidos Permitidos
SalSal iodadoSalgadinho ou batata frita industrializado
Sal não iodado
Peixes
Peixes de água salgadaFrutos do marCamarão ou ostrasAlgas
Peixes de água doce
Lacticínios
LeiteQueijos ou requeijãoIogurtesCreme de leiteLeite condensadoSorveteLeite de soja ou tofu
Leite em pó desnatadoManteiga sem sal
Carnes
Carne defumada ou carne de solCaldo de carnePresuntoBaconEmbutidosSalsichaChucrute
Carnes frescas:VacaAvesSuínas
Ovos e molhos
Gema de ovoMaioneseMolho de soja
Clara de ovoTempero sem salÓleo ou azeiteVinagre
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FrutasFrutas enlatadas ou em caldasFrutas secas salgadas
Frutas in natura ou sucos naturaisFrutas secas sem sal
Vegetais
AgriãoAipoCouve de BruxelasRepolhoEnlatados e conservasBatata com casca
AlfaceBatata sem cascaBeterrabaBrócoliCebolaCenouraCouve ou espinafreNaboPepinoTomateVagem
Pães, massas, cereais e grãos
Pães industrializadosPizzaCereais em caixa
Pão caseiro ou pão francêsBolacha integral ou cream crackerMacarrão ou massas simplesArrozFeijão ou lentilha ou Ervilha ou sojaFarinhaMilho ou aveiaCevadaTrigo
Doces
Doces com gema de ovoDoces com leiteDoces com chocolateCorante vermelho
Açúcar ou adoçante a base de aspartameMelGeleia caseiraGelatina amarela ou verdeDoce de fruta caseira
Bebidas
Café instantâneo ou café solúvelChá pretoChá mateChá verde
Café fi ltradoSucos naturaisRefrigerantes
Fonte: www.bionuclear.com.br/dieta-imp.htm
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5. Cardápio para pacientes pré iodoterapia. Dieta isenta de sal iodado:
Desjejum
Pão francêsManteiga sem salLeite desnatadoCafé de fi ltroAçúcar ou adoçante a base de aspartameMamão Limão
Almoço
Arroz brancoFilé de frango grelhadoSuco naturalSobremesa: fruta fresca Salada de alface e tomate (azeite e limão)Vagem ou espinafre refogadoLimão
Lanche
Pão francês Manteiga sem salLeite desnatadoCafé de fi ltroAçúcar ou adoçante a base de aspartameLimão
Jantar
Arroz brancoIscas de carne vermelhaBatata ou cenoura sautêSuco naturalSobremesa: fruta frescaSalada de alface e pepinoLimão
Ceia
Suco de laranjaBolacha cream crakerManteiga sem salLimão
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VII. Nível de assistência nutricional
Defi nição de risco nutricional para paciente oncológico
A classifi cação do nível de assistência para triagem e atendimento dos pacientes é um instrumento utilizado para pacientes com clínicas diversas (Maculevicius, 1994). Entretanto, neste não há classifi cação específi ca para acompanhamento nutricional do paciente oncológico. Portanto, baseado no modelo de assistência padrão e considerando as adversidades e os sintomas que o paciente com câncer cursa, propusemos um instrumento específi co para acompanhamento nutricional desta população.
Nível de assistência
Fatores de risco que defi nem o nível de assistência
Retorno nutricional
Primário
Não há assistência em nível primário para pacientes oncológicos, isso porque a própria patologia de base já desqualifi ca este nível.
-
Secundário
Paciente oncológico com boa ingestão oral, sem antecedentes clínicos e sem alterações gastrintestinais.
Em até 96 horas
Iodoterapia
Terciário
Antecedente clínico como nefropatia e hepatopatia, HAS ou DM descompensados
Em até 72 horas
Xerostomia
Edema
Intolerância a lactose
Idosos acima de 80 anos
Crianças até 10 anos
Necessidade de terapia nutricional (oral, enteral ou parenteral)
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Quaternário
Distúrbio de mastigação ou deglutição associado a desnutrição
Diário
Inapetência / anorexia
Alteração do paladar (disgeusia) com impacto na ingestão alimentar
Náuseas e vômitos
Diarreia associada a outros sintomas de nível quartenário ou terciário
Mucosite oral
Perda de peso (Blackburn, 1977)
Desnutrição
Sinais de hipovitaminose
Leucopenia associada a outros sintomas de nível quartenário ou terciário
Distúrbios absortivos
Em quimioterapia ou radioterapia com toxicidades gastrintestinais
Transplante de Medula Óssea
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VIII. Estratégias nutricionais 1
Cardápio alternativo: opção diferencial
A opção diferencial contém diversas preparações que foram desenvolvidas para pacientes que estejam com inapetência, alterações do paladar e com quadro de náuseas.
Considerando as condutas nutricionais que devem ser adotadas, idealizamos preparações diferentes das refeições usuais e, portanto, são consideradas como um diferencial.
As preparações desta opção são compostas por alimentos que podem ser consumidos em temperaturas mais frias, minimizando os odores que os alimentos quentes exalam.
Para a montagem foram considerados os aspetos da gastronomia hospitalar, resultando em pratos com aparência sofi sticada e mais apetitosa.
As receitas são levemente condimentadas o que implica em alimentos mais palatáveis que podem melhorar a ingestão alimentar de pacientes com alteração do paladar.
Quando a situação clínica ou os sintomas secundários ao tratamento impactam na ingestão alimentar, a nutricionista orienta quanto a esta opção e sobre todos os aspectos da opção diferencial que podem minimizar as difi culdades em alimentar-se (Schiffman, 1996; Clydesale, 1994).
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IX. Estratégias nutricionais 2
Sobremesas moduladas com suplemento nutricional
Pensando em aumentar a oferta de macro e micronutrientes dos pacientes, suplementamos a sobremesa de todos os pacientes oncológicos que apresentem situação de risco nutricional como inapetência ou perda de peso.
A sobremesa será rotulada como “sobremesa vitaminada” e cada preparação receberá 18g do suplemento em pó (nutridrink pó sem sabor). O suplemento utilizado é isento de lactose, glúten e sacarose.
Esta modulação incrementa a sobremesa com:Energia 83 Kcal
Carboidratos 9.66 g
Proteínas 3,29 g
Gorduras totais 3,10 g
Gorduras saturadas 1,44 g
Gorduras trans não contém 0 g
Fibra 0 g
Sódio 80.69 mg
Potássio 121,29 mg
Cloreto 100,57 mg
Cálcio 63,94 mg
Ferro 1,27 mg
Fósforo 57,54 mg
Magnésio 18,13mg
Iodo 10,71mcg
Cobre 143,77 mcg μg
Zinco 0,96 mg
Manganês 0,24 mg
Selênio 4,65 mcg
Molibidênio 8,11 mcg
Cromo 0,57mcg
Vitamina A 80,00μg
Vitamina D 0,58 μg
Vitamina E 0,99 mg TE
Vitamina K 4,32 μg
Vitamina C 8,30 mg
Vitamina B1 0,11 mg
Vitamina B2 0,13 mg
Niacina 0,74 mg
Vitamina B6 0,13 mg
Ácido fólico 21,43 μg
Ácido pantotênico 0,44 mg
Vitamina B12 0,16 μg
Biotina 2,29 μg
Colina 29,38 mg
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X. Estratégias nutricionais 3
Suplementos nutricionais:
• Algoritmo• Cardápio de opção para suplemento oral
1. Algoritmo
A introdução de suplementos orais pode melhorar o aporte nutricional que fi ca comprometido com a redução do consumo alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia, proteína e outros nutrientes, podendo ser um bom método para alcançar as necessidades nutricionais e, assim, manter ou até mesmo recuperar o estado nutricional (Ravasco, 2005a; Langdana, 2001; Garófolo, 2002). Entretanto, a introdução nunca deve ser realizada de maneira empírica. A padronização desta conduta, protocolando esta prescrição direciona para resultados mais efi cientes (Woein, 2006).
A conduta nutricional é baseada em algoritmo para indicação de introdução de suplemento nutricional oral. Algoritmos auxiliam na tomada da conduta para terapia nutricional mais assertiva (Woein, 2006).
O algoritmo proposto foi desenvolvido conforme observação clínica e seu modelo foi aprimorado ao longo do atendimento nutricional dos pacientes.
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2. Algoritmo para introdução de terapia nutricional com suplemento oral em pacientes oncológicos
Paciente desnutrido
Baixa ingestão alimentar (<50%) há mais de 5 dias
Perda de peso maior
que 3%
Baixa ingestão alimentar (<50%)
há mais de 10 dias
Perda de peso maior
que 5%
Suplemento oral
1 a 2x por dia
2x por dia
1x por dia
Paciente eutrófi co
Paciente acima do peso
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3. Cardápio de opções para suplementos nutricionais orais
Ingredientes: • Nutridrink Protein de morango (200ml)• Sorvete de morango (100ml)
Descrição da receita:Liquidifi car o Nutridrink gelado com o sorvete até fi car homogêneo.
Rendimento:1 copo de 250ml com 500kcal.
Ingredientes:• Forticare de capuccino (125ml)• Sorvete de creme (100g)
Descrição da receita:Liquidifi car o Forticare de capuccino gelado com o sorvete de creme até fi car homogêneo.
Rendimento: 1 copo de 200ml com 400 kcal.
Oferta nutricionalVolume 200ml
Energia 400kcal
Proteínas 14,8g
Carboidratos 48,7g
Lipídios 14,3g
Oferta nutricionalVolume 250ml
Energia 500kcal
Proteínas 15,8g
Carboidratos 61,7g
Lipídios 19,3g
DICA: O nutrishake pode ser feito com outros sabores do suplemento e do sorvete.Sugestões: Nutridrink Baunilha + sorvete de coco; Nutridrink Chocolate + sorvete de fl ocos; Nutridrink de Morango com sorvete de chocolate.
Milk shake de capuccino
Nutrishake de morango
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Ingredientes:• Nutridrink de chocolate (200ml)• Sorvete de chocolate (100g)• Espessante Nutilis® (17g)• Achocolatado em pó (20g)
Descrição da receita:Liquidifi car os ingredientes até se obter uma massa cremosa. Porcionar na taça e levar para gelar.
Rendimento:1 taça com 475kcal.
DICA: Os achocolatados contêm açúcar e podem deixar a preparação mais doce, neste caso a dica é trocá-lo por chocolate amargo. Para a decoração use raspas de chococlate. Sugestão: Esta preparação pode ser realizada com Nutridrink e sorvete de morango, espessante Nutilis® e achocolatado em pó sabor morango. Obs: O espessante Nutilis é encontrado nas mesmas lojas revendedoras dos suplementos nutricionais.
Oferta nutricionalVolume 300ml
Energia 475kcal
Proteínas 14,97g
Carboidratos 72,6g
Lipídios 14g
Mousse de chocolate
Ingredientes:• Calogen de morango (60ml)• Sorvete de morango (100g)• Espessante Nutilis®(5g)
Descrição da receita:Liquidifi car os ingredientes até a obtenção de uma consistência homogênea. Porcionar na taça e levar para gelar.
Rendimento:1 taça 170ml com 480kcal.
DICA: Para conferir um toque especial à preparação, acrescente por cima do espumone geleia de framboesa ou gomos de uva cortados.Observação: O espessante Nutilis® é encontrado nas mesmas lojas revendedoras dos suplementos nutricionais.
Oferta nutricionalVolume 170mlEnergia 480kcalProteínas 2,8gCarboidratos 31,9gLipídios 57,1g
Espumone de morango
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XI. Estratégias nutricionais 4
Sucos antieméticos
O gengibre tem sido apontado como antiemético natural. Nossa proposta não tem intuito medicamentoso, mas sim de auxiliar na contenção dos sintomas. Para tal foram elaboradas receitas de sucos não ácidos, preparados com associação de ingredientes neutros e refrescantes, sendo incluído 1g de gengibre na composição. As bebidas devem ser ofertadas geladas e ingeridas em pequenos goles (Ryan 2009, Ernst, 2000; WHO, 1999, Sharma, 1997; Manusirivithaya, 2004; Lien, 2003).
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Ingredientes:• Suco de uva industrializado (50ml)• Suco de morango industrializado (150ml)• Gengibre (1g)
Descrição da receita:Misturar os sucos e liquidifi cá-los com o gengibre.
Rendimento: 1 copo de 200ml.
Suco de frutas vermelhas
DICA: A bebida fi ca ainda mais refrescante se utilizar os sucos bem gelados. Para diabéticos utilize o suco na versão sem açúcar.
Ingredientes:• Suco de manga industrializado (150ml)• Água de coco (50ml)• Gengibre (2g)
Descrição da receita:Liquidifi car as bebidas com o gengibre.
Rendimento: 1 copo de 200ml.
Suco de manga
DICA: O suco fi ca mais refrescante com a utilização das duas bebidas bem geladas. Açúcar ou adoçante a gosto. Para diabéticos utilize o suco na versão sem açúcar.
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*Pacientes neutropênicos não receberão sucos com ingredientes in natura e para este grupo o gengibre será cozido.
DICA: A bebida fi ca ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparação. O suco pode ser peneirado e adoçado a gosto. Para diabéticos utilize adoçante ou experimente-o ao natural.
Ingredientes: • Água de coco (15ml)• Abacaxi (1 fatia)• Hortelã (4 folhas)• Gengibre (1g)
Descrição da receita:Liquidificar a água de coco gelada com os demais ingredientes e por fim adicionar o gengibre.
Rendimento: 1 copo de 150ml.
Suco de abacaxi
Ingredientes:• Suco de laranja lima (150ml)• Suco de ½ limão (10ml)• Hortelã (1 folha)• Gengibre (1g)
Descrição da receita:Misturar os sucos e liquidifi car com o gengibre e a hortelã.
Rendimento: 1 copo de 160ml.
Suco cítrico de limão
DICA: A bebida fi ca ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparação. Para diabéticos utilize adoçante ou experimente-o ao natural.
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XII. Estratégias nutricionais 5
Receitas e recomendações para suplementação nutricional
1. Receitas
Receita 1:
Suco laxativo
Ingredientes: • Suco de Laranja (150ml)• Ameixa seca (2 unidades)• Mamão (30g)
Receita 2:
Suco de alívio
Ingredientes: • Água de coco (50ml)• Gengibre (2g)• Bala extra forte - eucalipto (0,5 unidade)• Suco de soja sabor maçã (100ml)
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2. Recomendações para suplementação nutricional
Suplemento Recomendação
Módulo de glutamina (Glutamin) 0,57g por kg peso
Módulo de vitaminas (Plurivitamin) 10g ao dia
Módulo de minerais (Plurimineral) 10g ao dia
Módulo simbiótico * 6g duas vezes ao dia
Módulo probiótico ** 1g três vezes ao dia
Módulo prebiótico (fi bra) 5g duas vezes ao dia
Suplementação proteica (albumina em pó) 10g duas vezes ao dia
Suplementação proteica (quinua) 15g duas vezes ao dia
Suplementação proteica (Caseical) 6g duas vezes ao dia
Suplementação lipídica (TCM ou TCL - azeite) 10ml duas vezes ao dia
Suplementação lipídica (Calogen)20ml quatro vezes ao dia ou 30ml três vezes ao dia
Suplementação de sobremesas (Nutridrink Pó sem sabor)
18g em cada sobremesa
Suplementos nutricionais(aplicação conforme algoritimo)
Nutridrink Protein
Forticare
Calogen
* Módulo simbiótico (fi bras + lactobacilos e bifi dobactéria)** Módulo probiótico (lactobacilos e bifi dobactéria)
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XIII. Cuidados nutricionais nos pacientes oncológicos sob cuidados paliativos
Os cuidados paliativos são defi nidos pelo cuidado prestado ao paciente e sua família quando a terapia curativa não é mais o objetivo do tratamento. O tratamento oncológico paliativo tem objetivo de aumentar a sobrevida e/ou reduzir os sintomas ocasionados pela presença do tumor e consequentemente melhorar a qualidade de vida dos pacientes (NCI).
O paciente oncológico sob cuidados paliativos pode ser acompanhado em três fases. A fase inicial que é assintomática, a fase sintomática, onde a doença encontra-se em estágio mais avançado e, por fi m, a fase terminal, onde a expectativa de vida é curta (INCA; Bachmann, 2003). Segundo Bachmann, pacientes com expectativa de vida menor que um mês, são considerados em fase terminal, enquanto os com mais de três meses ou não respondedores da terapia curativa recebem o tratamento paliativo (não curativo) (Bachmann, 2003).
Na fase inicial a terapia adotada tem como objetivo reduzir o crescimento tumoral, aumentando a sobrevida do paciente. Já em estágios avançados da doença, a terapia objetiva reduzir os sintomas ocasionados pela doença e, consequentemente, conferindo qualidade de vida. Em estágios terminais, o objetivo é proporcionar conforto ao paciente (Correa-Velez, 2005; Hawley, 2008).
A progressão da doença gera sintomas que impedem o paciente de manter suas atividades diárias. Dentre os sintomas mais relevantes para o cuidado nutricional estão (Corrêa, 2007; Pimenta, 1997; Miyashita, 2009):
• Constipação secundária ao uso de opioides.• Dor.• Hiperglicemia secundária a corticoterapia.
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• Inapetência. • Desnutrição.• Xerostomia.
Além dos sintomas descritos os pacientes podem apresentar alterações gastrintestinais devido a toxicidades secundárias a quimioterapia e radioterapia. Essa terapêutica pode ser prescrita pelos oncologistas com objetivos não curativos, mas de proporcionar ao paciente maior sobrevida e/ou melhor qualidade de vida (Miyashita, 2009).
A dor é frequente em pacientes com câncer (Pimenta, 1997; Miyashita, 2009; Silva, 2001). Segundo Pimenta, a dor crônica acomete cerca de 50% dos pacientes e 70% nos estágios mais avançados da doença. Ela parece intervir diretamente na qualidade de vida destes pacientes (Pimenta, 1997). Os resultados deste estudo demonstram que a dor também interfere na ingestão alimentar e, portanto, deve ser considerada durante a avaliação e acompanhamento nutricional de todos os pacientes com câncer (Pimenta, 1997; Corrêa, 2007; Miyashita, 2009; Silva, 2001).
Para controle da dor, muitos pacientes fazem uso de opioides que como efeito colateral, causam quadro importante de constipação intestinal (Correa-Velez, 2005; Hawley, 2008; Tassinari, 2008).
Todos os sintomas existentes devem ser monitorados e realizada terapia nutricional específi ca para alívio do quadro (capítulo III).
A capacidade funcional dos pacientes é medida por meio de escalas, sendo um indicador indireto da qualidade de vida (Oken, 1992; Miyashita, 2009). A melhora do estado nutricional parece estar associada com melhor qualidade de vida e aumento dos escores que medem a capacidade funcional dos pacientes (Bauer, 2005).
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Este instrumento, assim como para os pacientes em tratamento curativo, é aplicado a cada dez dias nos pacientes em cuidados paliativos (capítulo III).
A desnutrição em pacientes oncológicos é mais frequente quando fazem uso de terapias mais agressivas ou em estágios mais avançados da doença (Garófolo, 2005; Luise, 2006; Sawada, 2006). Nas fases terminais encontramos um quadro nutricional descrito como a síndrome da caquexia. Esta tem sido descrita, em alguns trabalhos de revisão, como uma das complicações mais frequentes de pacientes com câncer em estagio avançado (Dewys, 1979; Tisdale, 1999; Tisdale, 2001, Sanz, 2004; Argiles, 2006; Planas, 2006; Silva, 2006; Neto, 2007).
A caquexia tem como manifestação inicial, a perda de peso acentuada, fraqueza e consumo aumentado de massa muscular, com balanço nitrogenado intensamente negativo. Ocorre redução progressiva da capacidade funcional, défi cit imunológico, intolerância à quimioterapia e radioterapia e complicações infecciosas (Tisdale, 1999; Tisdale, 2001; Sanz, 2004; Fluentes, 2007).
A desnutrição ou o quadro de caquexia direcionam a equipe para discussões sobre introdução de terapia nutricional. Esta deve ser adotada considerando a fase de cuidado paliativo. A terapia nutricional em pacientes em estágios terminais deve ser avaliada e seus objetivos deverão ser modifi cados conforme a evolução clínica do paciente e a progressão da doença (INCA).
É importante considerar que existem situações onde terapias agressivas não serão efetivas e podem tornar o tratamento ainda mais estressante para o paciente (Correa-Velez, 2005; Pimenta, 2007). Os efeitos adversos que a passagem de sonda ou, até mesmo, os riscos do uso de nutrição parenteral devem ser considerados em
45
fases terminais, pois podem impactar na queda da qualidade de vida dos pacientes (SBNP; Morss, 2006).
Considerando estas questões apresentamos um algoritmo para auxiliar na decisão de terapia nutricional dos pacientes oncológicos sob cuidados paliativos. Nosso algoritmo foi baseado em discussões e guidelines atualmente existentes para esta proposta (SBNP; Morss, 2006; Bachmann, 2003; Correa-Velez, 2005; Pimenta, 2007; Miyashita, 2009; Shibuya, 2005).
Algoritmo para terapia nutricional via sonda ou nutrição parenteral
Expectativa de vida < 3 meses Expectativa de vida > 6 meses
Indicação: Indicação:
Dieta Enteral
Nutrição Parenteral
Dieta Enteral
Nutrição Parenteral
Possibilidades de ingestão
alimentar por via oral
Avaliar benefícios que a dieta enteral ou
nutrição parenteral podem conferir ao
paciente dentro dos objetivos de terapia
dos pacientes em cuidados paliativos
Sim Não
Sem Indicação
Sem Indicação
ComIndicação
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Apesar da gravidade nutricional observada em alguns pacientes, é de extrema relevância lembrar que o objetivo da terapia paliativa é conferir conforto e qualidade de vida ao doente. Portanto, estratégias nutricionais para reduzir sintomas gastrintestinais (capítulo III) irão melhorar a qualidade de vida e podem conferir condições para que o paciente alimente-se por via oral.
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XIV. Educação ao paciente
Material utilizado: folder de orientação nutricional
Os pacientes devem ter conhecimento das estratégias nutricionais propostas como terapia às adversidades do tratamento oncológico. A educação ao paciente auxilia na adesão da conduta nutricional durante a internação e orienta o paciente sobre quais devem ser as direções nutricionais quando receber alta hospitalar.
ALIMENTOS FUNCIONAISEducação alimentarAE
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ALIMENTAÇÃO SAUDÁVELEducação alimentar
IODOTERAPIAOrientação nutricional para pacientes em iodoterapia
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HIGIENE ALIMENTAROrientações para boas práticas na preparação de alimentos em casa
NEUTROPENIAOrientação nutricional para pacientes com comprometimento imunológico
50
TMOOrientação nutricional para pacientes transplantados de medula óssea
SINTOMAS GASTRINTESTINAISOrientações dietéticas para controles de sintomas gastrintestinais
51
OPÇÃO DIFERENCIALOrientações das preparações alimentares que podem ser consumidas com melhor tolerância
s
52
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EdiçãoSociedade Hospital Samaritano
AutoriaFernanda Rodrigues Alves
Organização, Elaboração e EdiçãoFernanda Rodrigues AlvesLarissa LinsWeruska Davi Barrios
ColaboraçãoCristhiano DursoMaíra LadeiraTatiana Rubio
RevisãoAssessoria de Pesquisa Científi caAssessoria de Aprimoramento e DesenvolvimentoAssessoria de Comunicação Corporativa
ApoioSupport Produtos Nutricionais Ltda.
PublicaçãoJaneiro de 2010
DiagramaçãoID&A Studio e Arte
RealizaçãoHospital Samaritano de São Paulo
Rua Conselheiro Brotero, 1486Higienópolis | 01232 010São Paulo | SP | BrasilTel. 55 11 3821 5300Fax. 55 11 3824 0070www.samaritano.org.br
Serviço de Gastronomia e Nutrição
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