CAPÍTU LO

307--Coluna Lombar, Sacro e CóccixCO L A B O R A Ç Õ E S D E: CINDY MURPHY, ACR COLABORADOR NAS EDIÇÕES ANTERIORES:Alex Backus, MS, RT (R)Anatomia RadiográficaVértebras lombares, 308Sacro, 309Cóccix, 310Revisão da anatomia com radiografias, 3711Classificação das articulações, 312Forames intervertebrais versus articulações interapofisárias, 313

Posicionamento RadiográficoMarcos topográficos, 314Considerações sobre o posicionamento, 315Aplicações pediátricas e geriátricas, 316Modalidades e procedimentos alternativos, 316Indicações patológicas, 317Informações de pesquisas e incidências básicas e especiais, 318 Coluna lombar:AP ou (PA), 319Oblíquas, 320Lateral, 321Lateral L5-S 1, 322AP axial L5-S 1, 323Posicionamento Radiográfico- continuaçãoRotina para escoliose:PA (AP), 324Lateral ortostática, 325AP (método de Ferguson), 326AP (PA) com inclinação para a D e para a E,327Rotina para fusão vertebral:AP (PA) com inclinação à D ou à E, 327 Lateral - hiperextensão e hiperflexão, 328Sacro e cóccix:AP axial do sacro, 329AP axial do cóccix, 330Lateral do sacro, 331 Lateral do cóccix, 332Radiografias para crítica, 333

308-- COLUNA LOMBAR, SACRO E CÓCCIXEste capítulo descreve a anatomia e o posicionamento das seções lombar, sacral e do cóccix da coluna vertebral. Consultar o Capo 8 para obter informações mais detalhadas sobre a anatomia vertebral.

Vértebras LombaresAs maiores vértebras individuais são as cinco vértebras lombares. Essas vértebras são as mais resistentes na coluna vertebral, pois a sustentação do peso corporal aumenta em direção à extremidade inferior da coluna. Por essa razão, os discos cartilaginosos entre as vértebras lombares inferiores são os locais mais comuns de injúria e processos patológicos.VISTAS LATERAL E SUPERIOROs pacientes tipicamente têm cinco vértebras lombares localizadas imediatamente inferiores às 12 vértebras torácicas. A Fig. 9.1 ilustra a vista lateral de uma típica vértebra lombar. Os corpos das vértebras lombares são maiores em comparação aos corpos das vértebras torácicas e cervicais. O corpo mais inferior, L5, é o maior. Os processos transversos são bastante pequenos, enquanto o processo espinhoso projetado posteriormente é volumoso e áspero. A ponta inferior palpável de cada processo espinhoso lombar fica ao nível do espaço do disco intervertebral inferior a cada corpo vertebral.Forames Intervertebrais A Fig. 9.2 mostra o forame intervertebral com uma orientação de 90° em relação ao plano mediossagital. Forames intervertebrais são espaços ou aberturas entre os pedicuros quando duas vértebras estão em pilhadas uma sobre a outra. Ao longo da superfície superior de cada pedículo existe uma área em forma de meialua denominada incisura vertebral superior, e ao longo da superfície inferior de cada pedículo está outra área em forma de meia-lua denominada incisura vertebral inferior. Quando as vértebras estão empilhadas, as incisuras vertebrais superiores e inferiores alinham-se, e as duas áreas em forma de meia-lua formam uma abertura única, os forames intervertebrais (Fig. 8.9). Logo, entre cada duas vértebras existem dois forames intervertebrais, um em cada lado, através dos quais importantes nervos espinhais e vasos sangüíneos passam. Os forames intervertebrais na região lombar são mais bem demonstrados em uma imagem radiográfica lateral.Articulações Interapofisárias Cada vértebra típica possui quatro processosarticulares que se projetam da área de junção dos pedículos e lâminas. Os processos projeta dos superiormente são chamados de processos articulares superiores, e os processos projetados inferiormente são os processos articulares inferiores. O termo faceta ocasionalmente é usado como sinônimo do termo articulação interapofisária; a faceta é na verdade apenas a superfície articular, e não todo o processo articular superior ou inferior. A Fig. 9.1 mostra as posições relativas dos processos articulares lombares superiores e inferiores em vista lateral.As articulações interapofisárias formam um ângulo aberto de 30° a 50° em relação ao plano mediossagital, como mostrado na Fig. 9.2. As lombares superiores estão próximas ao ângulo de 50°, e as lombaresinferiores ou distais estão próximas de 30°. A demonstração radiográfica das articulações interapofisárias é conseguida colocando-se o corpo do paciente em obliqüidade média de 45°.As lâminas formam uma ponte entre os processos transversos, massas laterais e processo espinhoso (Fig. 9.2). A porção de cada lâmina entre os processos articulares superiores e inferiores é a parte interarticular. A parte interarticular é demonstrada radiograficamente na imagem lombar oblíqua.VISTAS POSTERIOR E ANTERIORA Fig. 9.3 mostra o aspecto global da vértebra lombar (vistas posterior e anterior). As incidências AP ou PA das radiografias da coluna lombar mostram os processos espinhosos superpostos aos corpos vertebrais. Vêem-se os processos transversos projetando-se lateralmente além dos limites do corpo vertebral.

309--COLUNA LOMBAR, SACRO E COCCIXSacroo sacro é inferior às vértebras lombares.

FACE ANTERIOR DO SACROA Fig. 9.4 mostra a superfície anterior côncava do sacro. Os corpos dos cinco segmentos originais estão fundidos em um único osso no adulto. O sacro possui a forma de uma pá, com o ápice apontado para baixo e para a frente. Quatro grupos de forames sacrais (similares aos forames intervertebrais nas porções mais superiores da coluna) pélvicos (anteriores) emitem nervos e vasos sangüíneos.As asas do sacro são grandes massas ósseas laterais ao primeiro segmento sacra!. Os dois processos articulares superiores do sacro formam articulações interapofisárias com os processos articulares inferiores da quinta vértebra lombar.

FACE LATERAL DO SACROA Fig. 9.5 ilustra claramente a curva côncava dominante do sacro e a protrusão do cóccix para a frente. Essas curvas determinam como o raio central tem de ser angulado de modo diferente nas incidências AP do sacro e do cóccix.A crista anterior do corpo do primeiro segmento sacra I ajuda a formar a parede posterior da entrada da pelve verdadeira, e é denominado promontório do sacro, mais bem visualizado na vista lateral (ver Fig. 9.5).Posterior ao corpo do primeiro segmento sacral está a abertura do canal sacra I, que é a continuação do canal vertebral e contém alguns nervos sacrais. A crista sacral mediana é formada pelos processos espinhosos fundidos das vértebras sacrais.As Figs. 9.5 e 9.6 ilustram a relativa aspereza e irregularidade da superfície posterior do sacro, se comparada à superfície anterior ou pélvica.O sacro articula-se com o ílio da pelve na superfície auricular (marcada com A nas Figs. 9.5 e 9.6). A superfície auricular é assim denominada devido ao seu formato semelhante à aurícula da orelha.Os cornos sacrais (marcados com D nas Figs. 9.5 e 9.6) são pequenos tubérculos representando os processos articulares inferiores projetados inferiormente de cada lado do quinto segmento sacra!. Eles projetam-se inferior e posteriormente para articularem-se com os cornos correspondentes do cóccix.

FACE POSTERIOR DO SACROA Fig. 9.6 é uma fotografia de um sacro verdadeiro, visto pela face posterior. A superfície auricular, grande e cuneiforme (A), é vista claramente e articula-se com uma superfície similar do ílio para formar a articulação sacroilíaca. Cada articulação sacroilíaca abre-se obliquamente para trás em um ângulo de 30°.As facetas articulares dos processos articulares superiores (B) também abrem-se para trás e são mostradas nessa fotografia. Há oito quatro de cada lado - forames sacrais posteriores (C), que correspondem ao mesmo número de forames sacrais anteriores.Os cornos sacrais (D) são vistos como pequenas projeções ósseas na região mais ínfero-posterior do sacro. Os remanescentes do canal sacral (E) também podem ser vistos. (A estrutura óssea em deterioração deixou o canal parcialmente aberto nessa amostra óssea.)

310- COLUNA LOMBAR, SACRO E CÓCCIX

CóccixFACE ANTERIOR DO CÓCCIXA porção mais distal da coluna vertebral é o cóccix. A superfície anterior do cóccix está ilustrada na Fig. 9.7. Essa porção da coluna vertebral regrediu muito nos seres humanos, de modo que resta pouca semelhança com as vértebras. Três a cinco segmentos coccígeos (uma média de quatro) fundiram-se no adulto para formar o cóccix único. O desenho na Fig. 9.7 mostra quatro segmentos previamente separados em um jovem, agora fundidos em um único osso no adulto. A fotografia do cóccix na Fig. 9.8 mostra cinco segmentos agora quase completamente fundidos no cóccix do adulto.O segmento mais superior é o maior e o mais largo das quatro seções e até possui duas protuberâncias laterais que são pequenos processos transversos. A extremidade distal pontiaguda do cóccix é denominada ápice, enquanto a porção superior, mais larga, é denominada base.Ocasionalmente o segundo segmento não se funde solidamente com o primeiro segmento maior (ver Fig. 9.8); no entanto, o cóccix usualmente é uma pequena e razoavelmente insignificante terminação da coluna vertebral.

FACE POSTERIOR DO CÓCCIXA face posterior de um cóccix verdadeiro é mostrada na Fig. 9.8, juntamente com um selo comum dos EUA, para permitir a comparação de tamanho entre os dois. (Note que está faltando uma porção do processo transverso na região superior direita desse espécime.)

RADIOGRAFIA LATERAL (PERFIL) DO SACRO E CÓCCIXA incidência lateral do sacro nessa radiografia (Fig. 9.9) mostra um grande osso sólido, em contraste com o cóccix, bem menor. O eixo longitudinal do sacro está angulado posteriormente, exigindo um ângulo cefálico do RC na incidência AP. Esse ângulo é maior em uma mulher de porte médio, se comparado com um homem do mesmo porte.De modo geral, o cóccix curva-se para a frente, como visto e identificadonessa incidência lateral, de modo que o ápice aponta em direção à sínfise púbica da pelve anterior. Essa curvatura anterior é freqüentemente mais pronunciada em homens e menos pronunciada, com curvatura menor, nas mulheres. O cóccix projeta-se para o interior do canal de parto na mulher e, se excessivamente angulado para a frente, pode impedir o trabalho de parto.A injúria mais comum associada ao cóccix resulta de um golpe direto na região inferior da coluna vertebral quando a pessoa está sentada. Uma corrida desenfreada em um tobogã pode fornecer o tipo de força necessária para angular o cóccix mais anteriormente que o normal e fazer com que a ação de sentar seja evitada por um período de tempo.

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Revisão da AnatomiaINCIDÊNCIA SÚPERO-INFERIOR (Fig. 9.10)Certas partes nessa radiografia de uma vértebra lombar individual feita a partir de um esqueleto desarticulado são identifica das como a seguir: A Processo espinhosoB. LâminaC. PedículoD. Forame intelVertebralE. CorpoF. Processo transverso

POSiÇÃO LATERALAs partes descritas de A até F na incidência lateral (Fig. 9.11) de uma vértebra lombar desarticulada são as seguintes:A. CorpoB. Incisura vertebral inferior, ou assoalho do pedículo, formando aporção superior do forame intervertebral circularC. Área da faceta articular do processo articular inferior (a verdadeira faceta articular não é vista nessa incidência lateral); forma as articulações interapofisárias quando as vértebras estão empilhadasD. Processo espinhosoE. Processo articular superiorF. PedículoNote que essa incidência lateral "abriria" e evidenciaria bem o forame intervertebral (a abertura circular maior diretamente abaixo de B, a incisura vertebral inferior). No entanto, não mostraria as articulações interapofisárias, que exigiriam uma incidência oblíqua a 45°.

INCIDÊNCIA APAs estruturas individuais são mais difíceis de identificar quando as vértebras estão sobrepostas pelas partes moles do abdome, como se vê nessa incidência AP da coluna lombar (Fig. 9.12). As estruturas identificadas de A a Fusão:A. Processo transverso de L5B. Porção lateral inferior do corpo de L4C. Parte inferior do processo espinhoso de L4, como visualizada de topoD. Processo articular inferior de L3E. Processo articular superior de L 4F. Espaço do disco intelVertebral de L 1-L2As facetas dos processos articulares inferiores e superiores (O e E) formam uma articulação interapofisária não-visualizada nessa incidência AP. A articulação é, no entanto, mostrada em uma incidência oblíqua a 45° das vértebras lombares (ver Fig. 9.16 na p. 312).

312-- UNA LOMBAR, SACRO E CÓCCIXINCIDÊNCIA LATERAL DA COLUNA LOMBOSSACRAA radiografia de toda a coluna lombossacra na incidência lateral (Fig. 9.13) mostra o seguinte:A Corpo de L 1 B. Corpo de L3

C. Espaço do disco intervertebral entre L4 e L5D. Corpo de L5E. Forames intervertebrais sobrepostos entre L2 e L3.

INCIDÊNCIA LATERAL (PERFIL) DA COLUNA LOMBOSSACRA EM APA incidência AP de toda a coluna lombossacra (Fig. 9.14) é descrita da seguinte forma:A Última vértebra torácica (T12)B. Primeira vértebra lombarC. Terceira vértebra lombarD. Quinta vértebra lombar

Vértebras Lombares OblíquasAPARÊNCIA DE "Fax TERRIER"Qualquer osso e suas partes, quando vistos em uma incidência oblíqua, são mais difíceis de reconhecer que o mesmo osso observado na incidência convencional frontal ou lateral. Uma vértebra não é exceção; no entanto, a imaginação pode nos ajudar no caso das vértebras lombares. Uma boa incidência oblíqua a 45° projeta as várias estruturas de tal forma que parece surgir o contorno de um fox terrier. A Fig. 9. 1 5 mostra os vários componentes do cão. A cabeça e o pescoço do cão são provavelmente as partes mais fáceis de reconhecer. O pescoço é a parte interarticular (parte da lâmina que basicamente forma a região do ombro do cão). A orelha do cão é o processo articular superior, enquanto o olho é formado pelo pedículo. O processo transverso forma o nariz. As patas dianteiras são formadas pelo processo articular inferior.

RADIOGRAFIA LOMBAR OBlÍQUAA Fig. 9.16 mostra a aparência de fox terrier que deve ser visível em uma boa radiografia oblíqua da coluna lombar. A radiografia é descrita a seguir:A Nariz do fox terrier, formado pelo processo transversoB. Olho, um pedículo visto de frenteC. Pescoço do cão, que é a parte interarticularD. Pata dianteira do animal, formada pelo processo articular superior E. Orelha pontuda, um dos processos articulares superioresF. Articulação interapofisária, formada pela pata dianteira do cão acimae a orelha do cão abaixoCada uma das cinco vértebras lombares deve assumir uma aparência semelhante a um fox terrier, com os espaços das articulações interapofisárias abertos em uma radiografia lombar com obliqüidade correta.

Classificação das ArticulaçõesDois tipos de articulações envolvem a coluna vertebral.

ARTICULAÇÕES INTERAPOFISÁRIAS (APOFISÁRIAS)As articulações interapofisárias entre os processos articulares superiores e inferiores são classificadas corno articulações sinoviais, que são diartrodiais, ou livremente móveis, com um tipo plano (deslizante) de movimento.

ARTICULAÇÕES INTERVERTEBRAISAs articulações intervertebrais entre os corpos de duas vértebras quaisquer contêm discos intervertebrais feitos de cartilagem que são apenas ligeiramente móveis. Essas articulações, que são firmemente unidas por cartilagem, são dessa maneira classificadas como articulações cartilaginosas. Elas são anfiartrodiais (ligeiramente móveis) da subclasse sínfise, similares à sínfise púbica da pelve.Não há grande movimentação entre quaisquer duas vértebras, mas o efeito combinado de todas as vértebras na coluna permite um considerável espectro de movimentação. Os movimentos possíveis são flexão, extensão, flexão lateral (inclinação) e rotação. Certos examesradiográficos da coluna vertebral envolvendo rotinas de hiperflexão e hiperextensão e/ou inclinação para a direita ou para a esquerda podem medir esse espectro de movimentação.

313-- COLUNA LOMBAR, SACRO E CÓCCIXForames Intervertebrais versus Articulações InterapofisáriasFORAMES INTERVERTEBRAIS - INCIDÊNCIA LATERAL (PERFIL) DA COLUNA LOMBAROs forames intervertebrais na coluna lombar são visualizados em uma posição lateral verdadeira, como demonstrado na radiografia da Fig. 9.13 na página anterior.

ARTICULAÇÕES INTERAPOFISÁRIAS - INCIDÊNCIA OBLÍQUA DA COLUNA LOMBARAs incidências oblíquas da coluna lombar exigem um bom conhecimento da anatomia das vértebras e das articulações interapofisárias. Isso é importante para saber a obliqüidade adotada pelos pacientes e qual articulação está sendo evidenciada.

Oblíqua Posterior Como bem mostram os desenhos e fotografias do esqueleto, as articulações inferiores são visualizadas nas incidências oblíquas posteriores. As articulações interapofisárias de baixo não são visíveis no esqueleto, pois estão "sob" os corpos das vértebras (Fig. 9.17), mas, como visto no desenho do corte ínfero-superior, as articulações de baixo seriam demonstradas em uma incidência oblíqua posterior. Isso é visto na radiografia OPO na Fig. 9.19, que mostra claramente as orelhas e as patas do Fax terrier, ou as articulações interapofisárias direitas (ver setas).

Oblíqua Anterior A posição oblíqua anterior pode ser mais confortável para o paciente e permitir que a curvatura lombar normal da coluna coincida com a divergência do feixe do raio X.Como demonstrado, uma incidência oblíqua anterior visualiza as articulações de cima. Logo, uma incidência oblíqua anterior direita (OAO) permite a visualização das articulações interapofisárias de cima, ou esquerdas (Figs. 9.20 e 9.22).O grau de obliqüidade depende da área da coluna lombar na qual se tem interesse particular. Uma incidência oblíqua a 45° serve para a região lombar como um todo, mas se o interesse é específico em L 1 ou L2, o grau de obliqüidade deve ser aumentado para no mínimo 50°. Se o interesse fosse na área de L5-S 1, a obliqüidade deveria ser de apenas cerca de 30° a partir de uma AP ou PA. Há alguma variação entre os pacientes, mas em geral as regiões lombares superiores exigem maiores graus de obliqüidade em comparação com as regiões inferiores. A razão é que as vértebras lombares superiores possuem algumas características do formato das vértebras torácicas, o que exige 70°de obliqüidade para demonstrar as articulações interapofisárias, como descrito no Capo 8.

SUMARIO DA COLUNA LOMBARFORAMES INTERVERTEBRAIS – 90º LATERAL

ARTICULAÇÕES INTERAPOSISÁRIAS – 45º OBLÍQUO

Lateral D ou E

Oblíquas posteriores - lado de baixoOPD - articulações direitas OPE - articulações esquerdasOblíquas anteriores - lado de cima OAD - articulações esquerdas OAE - articulações direitas

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COLUNA LOMBAR, SACRO E CÓCCIXPOSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO

Marcos Topográficoso posicionamento correto para o cóccix, o sacro e a coluna lombar exige um entendimento completo dos marcos topográficos específicos que podem ser facilmente palpados.Os marcos mais confiáveis para a coluna vertebral são várias proeminências ósseas palpáveis, bastante coerentes de uma pessoa para outra. No entanto, os marcos apresentados referem-se a um adulto de porte médio, do sexo masculino ou feminino, com desenvolvimento normal, saudável, e em posição ortostática. Esses marcos variam em pessoas com anomalias anatômicas e, especialmente, esqueléticas. As pessoas muito jovens ou muito idosas também possuem aspectosligeiramente diferentes que o adulto médio.

MARCOS DA COLUNA INFERIOROS desenhos à direita e as fotografias abaixo ilustram vários marcos relativos à coluna vertebral inferior. A. O nível A corresponde à margem superior da sínfise púbica. O tamanho e o formato do cóccix variam amplamente, mas o cóccix médio está aproximadamente ao nível da sínfise púbica ou do trocanter maior, que está cerca de 2,5 cm (1 polegada) superior ao nível da sínfise púbica.Note nas fotografias abaixo e nos desenhos que os trocanteres maiores estão aproximadamente 3 a 4 cm (1 a 1/2 polegadas) acima da borda superior da sínfise púbica ao nível do cóccix. B. A espinha ilíaca anterior superior (ElAS) está quase no mesmo nível (B) do primeiro ou segundo segmento sacra!. C. O nível C é a porção mais superior da crista ilíaca e está aproximadamente no mesmo nível da junção da quarta e quinta vértebras lombares. D. A margem mais inferior das costelas ou margem costal inferior (D) está no nível aproximado de L2 ou L3. E. O processo xifóide está aproximadamente ao nível de T9 ou T10.

315-- NA LOMBAR. SACRO E CÓCCIXConsiderações sobre o PosicionamentoPROTEÇÃO DO PACIENTE CONTRA A RADIAÇÃOo uso de proteção gonadal e colimação rigorosa é especialmente importante

na redução da dose devido à proximidade da coluna lombar, sacro e cóccix das gônadas. A proteção gonadal pode e deve sempre ser usada em homens em idade fértil nas radiografias de cóccix, sacro e coluna lombar. A proteção gonadal deve ser colocada com o limite superior do escudo na margem inferior da sínfise púbica.Se a área de interesse incluir o sacro e/ou o cóccix, a proteção gonadal nas mulheres pode não ser possível sem obscurecer a anatomia essencial.É obrigatório perguntar às mulheres em idade fértil se estão grávidas (ou se existe essa possibilidade) antes do início de qualquer exame radiográfico da coluna vertebral inferior.

POSiÇÃO DO PACIENTEAs incidências AP da coluna lombar são obtidas com os joelhos fletidos. A flexão dos joelhos (Fig. 9.28) reduz a curvatura lombar (lordose), trazendo o dorso mais próximo da mesa de exame radiográfico e a coluna vertebral lombar mais paralela ao filme. A posição incorreta é mostrada na Fig. 9.27, onde a pelve está ligeiramente inclinada para a frente quando os membros inferiores estão estendidos, exagerando a curvatura lombar.

Incidências PA versus AP Embora a incidência AP (com os joelhos fletidos) seja uma parte comum da rotina da coluna lombar, há uma vantagem na incidência PA O decúbito ventral coloca a coluna lombar com sua curvatura lombar natural, de modo que os espaços dos discosintervertebrais fiquem quase paralelos ao feixe divergente de raio X. Essa posição abre e fornece melhor visualização das margens dos espaços dos discos intervertebrais. Outra vantagem da incidência PA é a menor dose ovariana, 25% a 30% menor na incidência PA se comparada com uma AP. (Ver quadros de ícones de comparação da dose do paciente, na incidência lombar AP (ou PA), na p. 319 neste capítulo.) No entanto, uma desvantagem da incidência PA é a distância objeto-filme (DOF) aumentada das vértebras lombares, que resulta em ampliação com falta de nitidez, especialmente no paciente com um abdome amplo.

FATORES DE EXPOSiÇÃOA kVp exigida para radiografar a coluna vertebral inferior varia conforme a posição do paciente. Por exemplo, o decúbito lateral exige uma kVp mais alta que o decúbito ventral devido à espessura aumentada da parte. Alguns protocolos departamentais exigem o uso de técnicas de kVp alta.Aumentar a kVp e diminuir a mAs concomitantemente reduz a dose para o paciente, mas produz um imagem menos contrastada. Uma kVp mais alta também aumenta a radiação dispersa, que tende a degradar a imagem radiográfica. Uma colimação rigorosa é vital com a técnica de kVp alta para limitar a quantidade de radiação dispersa que alcança a imagem e, como sempre, reduzir a dose do paciente. Doses comparativas do paciente e kVprecomendada são arroladas nas páginas de posicionamento.

Esteira de Chumbo no Tampo da Mesa Ver p. 316, que detalha a importância dessa prática no caso de imagens digitais.

DISTÂNCIA FOCO-FILME (DFoFI)A DFoFi mínima é tipicamente 40 polegadas (100 cm), mas uma DFoFi aumentada de 42, 44 ou até 46 polegadas (107, 112 ou 117 cm) pode ser usada em alguns departamentos para reduzir a ampliação. Esse uso depende das especificações do equipamento, assim como do protocolo departamental.

316-- UNA LOMBAR, SACRO E CÓCCIX

ALINHAMENTO DA PARTE/FILMEO alinhamento correto da parte/filme é importante durante a radiografia da coluna vertebral inferior para garantir que o feixe atravesse os espaços dos discos intervertebrais. O alinhamento pode exigir que uma esponja radiotransparente seja colocada sob a cintura do paciente para assegurar que a coluna esteja paralela ao filme. Se a esponja for necessária, o tamanho exigido é determinado pela postura corporal do paciente.

IMAGEM DIGITALAssim como em outros exames radiográficos do esqueleto, radiografia computadorizada e radiografia digital podem ser usadas para se obter imagens da coluna lombar, sacro e cóccix. Devido à alta sensibilidade desses dispositivos de captação de imagem, colimação rigorosa e o uso de uma esteira de chumbo posterior ao paciente no posicionamento lateral da coluna lombar são importantes para reduzir a quantidade de dispersão que alcança o filme (ver Fig. 9.29), garantindo imagens de alta qualidade.

APLICAÇÕES PEDIÁTRICASComunicação Uma exposição clara do procedimento é necessária para se obter confiança e cooperação máximas do paciente e de seu guar -dião. Técnicas de distração que usem brinquedos, bichos de pelúcia etc. são também eficazes na manutenção da cooperação do paciente.Imobilização Pacientes pediátricos (dependendo da idade e da condição) são muitas vezes incapazes de permanecer nas posições exigidas. A utilização de dispositivos de imobilização para apoiar o paciente érecomendada para reduzir a necessidade de contenção do paciente, reduzindo assim a exposição à radiação. (O Capo 20 fornece uma descrição aprofundada desses dispositivos.) Se o paciente precisar ser con-tido pelo guardião, o técnico deve fornecer a ele um avental de chumbo e/ou luvas, e, se o guardião for uma mulher, assegure-se de que não há a possibilidade de gestação.Fatores Técnicos Os fatores técnicos variam devido aos diversos tamanhos dos pacientes. O uso de curtos períodos de exposição (associado com o uso de alta mA) é recomendado para reduzir o risco de movimentação do paciente.

APLICAÇÕES GERIÁTRICASComunicação e Conforto Perda sensorial (visão, audição etc.) associada ao envelhecimento pode levar o paciente geriátrico a exigir assistência, tempo e paciência adicionais para obter as posições exigidas para a radiografia vertebral. Atenção diminuída na posição pode levar esses pacientes a temer uma queda da mesa radiográfica quando estiverem sendo estudados na posição deitada. Confiança e cuidado adicional por parte do técnico capacitam o paciente a sentir-se seguro e confortável.Se o exame for realizado com o paciente deitado, uma almofada ou um colchão radiotransparente é colocado na mesa de exame para o paciente ficar mais confortável. Cobertores extras podem, também, ser necessários para aquecer o paciente. Os pacientes com cifose acentua -da podem ficar mais confortáveis se radiografados em posição ortostática.

Fatores Técnicos Devido à alta incidência de osteoporose nos pacientes geriátricos, as mAs podem necessitar de uma diminuição se fatores de exposição manuais estiverem sendo usados. (Um ajustamento mínimo de 25% a 30% é necessário para se ter um efeito visível na imagem.)Pacientes idosos podem apresentar tremores ou dificuldade em permanecer imóveis. O uso de curtos períodos de exposição (associado ao uso de mA alta) é recomendado para reduzir o risco de movimentação.

Modalidades e Procedimentos AlternativosTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)A TC é útil na avaliação da coluna vertebral. Um amplo espectro de condições patológicas é demonstrado nas imagens seccionais, incluindo a presença/extensão de fraturas, doenças do disco e doenças neoplásicaso

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)A RM é superior para avaliar as estruturas de partes moles da coluna lombar (ou seja, a medula vertebral e os espaços dos discos intervertebrais).

MEDICINA NUCLEARA tecnologia da medicina nuclear fornece um procedimento diagnóstico sensível (o exame ósseo com radionuclídeos) para a detecção de processos patológicos esqueléticos. Um elemento radiofarmacêutico marcado que possa ser rastreado é injetado, ficando concentrado nas áreas de atividade óssea aumentada, demonstrando um "local quente" na imagem de medicina nuclear. Qualquer área anormal é então inves -tigada posteriormente com radiografia.Comumente, pacientes que possuem risco ou que apresentam sintomas de metástases esqueléticas devem submeter-se a uma varredura óssea (pacientes com mieloma múltiplo são uma exceção a isso). A coluna vertebral é um local comum de metástases esqueléticas. Condi ções inflamatórias, doença de Paget, processos neoplásicos e osteomielite podem também ser indicados na varredura óssea.

DENSITOMETRIA ÓSSEAA densitometria óssea é a medida não-invasiva da massa óssea (ver Capo 23). A coluna lombar é uma área muitas vezes avaliada no estudo da densidade óssea. As causas de perda de massa óssea (osteoporose) incluem uso prolongado de esteróides, hiperparatireoidismo, deficiên -cia de estrogênio, idade avançada e fatores relacionados ao estilo de vida (tabagismo, sedentarismo, alcoolismo). A densitometria óssea é precisa em até 1 %, e a dose cutânea de radiação é muito baixa. A radiografia convencional não detecta perda óssea até que a massa óssea tenha sido reduzida em um mínimo de 30%.

MIELOGRAFIAA mielografia requer uma injeção de contraste no espaço subaracnóide através de punção lombar ou cervical a fim de visualizar as estruturas de partes moles do canal vertebral. Lesões do canal vertebral, raízes nervosas e discos intervertebrais são demonstradas.O aumento na disponibilidade da TC e da RM reduziu amplamente o número de mielogramas realizados. Além da qualidade diagnóstica superior dessas modalidades, é benéfico para o paciente que sejam evitadas punções e injeção de contraste invasivas.

317- LUNA LOMBAR. SACRO E CÓCCIX

Indicações PatológicasEscoliose é uma curvatura lateral da coluna vertebral, usualmente com alguma rotação da vértebra. Envolve as regiões torácica e lombar.Espinha bífida é uma condição congênita na qual as regiões posteriores das vértebras falham em seu desenvolvimento, expondo parte da medula vertebral. Essa condição varia amplamente de gravidade e ocorre mais freqüentemente em LS (ver Capo 20, Indicações Patológicas).Espondilite anquilosante é uma condição inflamatória que usualmente se inicia nas articulações sacroilíacas e progride proximalmente na coluna vertebral. A coluna pode se tornar completamente rígida enquanto as articulações intervertebrais e costovertebrais se fundem. É mais comum nos homens em seus 30 anos, e nenhuma causa é conhecida.Espondilólise é a dissolução de uma vértebra, como a que ocorre na aplasia (não-desenvolvimento) do arco vertebral e separação das partes interarticulares da vértebra. Na incidência oblíqua, o pescoço do Fax terrier parece quebrado. É mais comum em L4 ou LS.Espondilolistese envolve movimentação de uma vértebra para frente em relação à outra. É comumente devida a um defeito no desenvolvimento nas partes articulares ou pode resultar de espondilólise ou de osteoartrite grave. É comum em LS-S 1, mas também ocorre em L 4-LS. Os casos graves exigem fusão vertebral.Fraturas são uma perda na continuidade de uma estrutura:Fratura por compressão pode ser devida a trauma, osteoporose ou doença metastática. As superfícies superior e inferior do corpo vertebral são pressionadas umas contra as outras, produzindo uma vértebra cuneiforme. Para pacientes com osteoporose ou outros processos vertebrais patológicos, a força necessária para causar esse tipo de fratura pode ser bem menor (por exemplo, levantar objetos leves). Esse tipo de fratura raramente causa um déficit neurológico.Fraturas de Chance resultam de uma força de hiperflexão, causando fratura através do corpo vertebral e elementos posteriores (processo espinhoso, pedículos, facetas, processos transversos). Pacientes em uso de cinto de segurança abdominal estão sob risco, pois esses cintos atuam como uma escora durante a desaceleração súbita.Herniação de núcleo pulposo (HNP), também comumente conhecida como hérnia de disco lombar (disco deslocado), é usualmente devida a trauma ou levantamento de peso inadequado. A parte mole interna do disco intervertebral (núcleo pulposo) faz protrusão através da camada externa fibrosa, pressionando a medula vertebral ou nervos. Ocorre mais freqüentemente no nível de L4 a LS, causando dor ciática (irritação do nervo ciático que se irradia para a parte posterior da perna). Radiografias simples não demonstram essa condição, mas podem ser usadas para afastar outros processos patológicos, como neoplasia, espondilolistese etc. A mielografia era outrora indicada para visualizar esse processo patológico. TC e RM são agora as modalidades de escolha.Metástases são neoplasias malignas primárias que se disseminam para locais distantes através do sangue e dos linfáticos. As vértebras são locais comuns de lesões metastáticas, que podem ser caracterizadas e visualizadas como se segue:Osteolíticas - lesões destrutivas com margens irregulares.Osteoblásticas - lesões ósseas proliferativas com densidade aumentada.Combinação de osteolíticas e osteoblásticas - aspecto em "roído de traça" no osso, resultante da mistura de lesões destrutivas e blásticas.SUMÁRIO DAS INDICAÇÕES PATOLÓGICASCONDIÇÕES OU DOENÇAS PROCEDIMENTO DE IMAGEM

MAIS COMUM POSSIVAL APARENCIA RADIOGRÁFICA AJUSTE DO FATOR DE EXPOSIÇÃO MANUAL

Escoliose PA / AP ortostática e lateral da espinha Curvatura lateral da coluna vertebral Nenhum

Espinha bífidaUltra-sonografia pré-natal, PA e lateral da espinha, TC ou RM

Vértebra posterior "aberta", exposição de parte da medula vertebral Nenhum

Espondilite anquilosante

AP, lateral da coluna lombar, articulações sacroilíacas, varredura óssea por medicina nuclear

Coluna vertebral, aparência de "vértebras de bambu"; ligamentos longitudinais anteriores calcificados

Nenhum

Espondilólise AP, lateral, visões oblíquas da espinha, TC

Defeito na parte interarticular (Fax terrier parecendo usar uma coleira) Nenhum

Espondilolistese AP, lateral da coluna lombar, TC

Deslizamento para a frente de uma vértebra em relação à outra Nenhum

Fraturas: Compressão AP, lateral da coluna lombar, TC

Vértebra cuneiforme anteriormente; perda da altura do corpo

Nenhum ou ligeiramente diminuído, dependendo da gravidade

de Chance AP, lateral da coluna lombar, TC

Fratura através do corpo vertebral e elementos posteriores Nenhum

Herniação do núcleo pulposo (HNP) (Disco lombar herniado) AP, lateral da coluna lombar,

TC, RMPossível estreitamento dos espaços dos discos intervertebrais Nenhum

Metástases Varredura óssea, AP, lateral da espinha

Depende do tipo de lesãoDestrutiva - margens irregulares e densidade diminuídaLesões osteoblásticas - densidade aumentada -Combinação - aparência em roído de traça

Nenhum ou aumentado ou diminuído, dependendo do tipo de lesão e do estágio do processo patológico

Depende do estágio ou da gravidade da doença ou condição.

318-- UNA LOMBAR, SACRO E CÓCCIX

Informações de PesquisasVer Apêndice no final deste livro para diferenças regionais específicas nos EUA e modificações em 1999, em comparação com 1995 e 1989. Respostas canadenses também estão incluídas no levantamento de 1999.

RESUMO DOS RESULTADOS DE PESQUISAColuna Lombar As quatro incidências básicas ou rotineiras mais comuns da coluna lombar continuam a ser AP, lateral, lateral L5-S 1 e oblíqua. As oblíquas posteriores são consideradas básicas por 78% dos serviços de radiografia dos EUA, mas apenas 39% no Canadá. Oblí quas anteriores são menos comuns e consideradas básicas ou de rotina por 20% nos EUA e 28% no Canadá.O uso da incidência PA em vez da AP aumentou para 11 %, nos EUA como um todo, em 1999, a partir de apenas 5% em 1995. O uso da PA em 1999 foi muito maior nos estados do Oeste (27%) que nos do Meio-Oeste (10%) e do Leste (7%). No Canadá, o uso da PA foi de apenas 9%. As incidências especiais mais comuns para a coluna lombar, listadas em ordem de uso, são: flexão e extensão lateral (64% nos EUA, 46% no Canadá); fusão AP, inclinação para a D ou para a E (49% nos EUA, 34% no Canadá); incidência AP ou PA para escoliose (45% nos EUA, 51 % no Canadá); e AP axial de L5-S1 (26% nos EUA, 13% no Canadá).

Sacro e Cóccix As três incidências mais comuns são AP axial do sacro (98%-99%). AP axial do cóccix (94%-96%) e lateral do sacro e cóccix combinada (82% nos EUA, 91 % no Canadá). A combinada lateral do sacro e cóccix é muito mais comum (82% nos EUA, 91 % no Canadá) que as laterais separadas do sacro e cóccix (36% nos EUA, 22% no Canadá).Laterais separadas também não são recomendadas por este texto (pelo menos contra-indicadas) devido às doses gonadais relativamente altas dessas incidências.

Procedimentos Operacionais Padrões e EspeciaisProtocolos e procedimentos operacionais variam entre os locais, dependendo das estruturas administrativas, responsabilidades ete. Os técnicos devem estar familiarizados com os padrões atuais da prática, protocolos e incidências básicas, de rotina e especiais de qualquer local em que estejam trabalhando.Certas incidências básicas e especiais para a coluna lombar, sacro e cóccix são demonstradas e descritas nas páginas seguintes como sugerido pelas rotinas ou procedimentos departamentais padronizados básicos e especiais.

INCIDÊNCIAS BÁSICASIncidências básicas ou padrões, às vezes referidas como incidências de rotina ou rotinas departamentais, são aquelas incidências comumente feitas nos pacientes comuns que podem ajudar e cooperar na realização do procedimento.

INCIDÊNCIAS ESPECIAISIncidências especiais são aquelas incidências mais comuns feitas como incidências adicionais ou extras a fim de demonstrar melhor certas condições patológicas ou estruturas anatômicas específicas.

INCIDÊNCIAS BÁSICAS E ESPECIAIS

Coluna LombarBÁSICAAP (ou PA) 319Posterior ou oblíqua anterior 320Lateral321Lateral L5-S1 322 ESPECIALAP axial L5-S1 323

Rotina para EscolioseBÁSICAPA (AP)Ortostática e/ou deitada 324Ortostática lateral 325 ESPECIALAP (método de Ferguson) 326AP (PA)Inclinada para a D e para a E 327

Rotina para Fusão Vertebral5acro e CóccixBÁSICAAP axia! do sacro 329 . AP axial do cóccix 330 Lateral do sacro 331 Lateral do cóccix 332BÁSICAAP (PA)Inclinada para a D e para a E 327(mesma da rotina para escoliose)Lateralhiperextensão e hiperflexão 328

319-- NA LOMBAR, SACRO E CÓCCIXINCIDÊNCIA AP ( OU PA) : COLUNA LOMBARPatologia DemonstradaPatologia das vértebras lombares, incluindo fraturas, escoliose e processos neoplásicos

Coluna LombarBásicaAP (ou PA)Oblíquas – anterior ou posteriorLateralLateral L5-51Fatores TécnicosTamanho do filme - 35 x 43 em (14 x 17 polegadas ), em sentido longitudinal, ou 30 x 35 (11 x 14 polegadas)Grade móvel ou estacionáriaFaixa de 75-80 kVp (ou 85-92 kVp e redução de mAs e dose) Técnica e doseAP com 80 kVp: AP com 92 kVp: PA com 92 kVp:Proteção Colocar escudos de contato sobre as gônadas sem obscurecer a área de interesse. Escudos de proteção ovariana para mulheres obscurecem porções do sacro e do cóccix.Posição do Paciente O paciente deve estar em decúbito dorsal, com os joelhos fletidos e a cabeça no travesseiro (pode também ser feito na posição ortostática ou em decúbito ventral; ver Observações abaixo).Posição da Parte Alinhar o plano mediossagital ao RC e à linha média da mesa/grade. Colocar os braços do paciente ao lado do corpo ou sobre o tórax.Assegure-se de que não há rotação do tórax ou da pelve.Raio CentralDirecione o RC perpendicular ao filme, centralizado como a seguir:Maior filme (35 x 43): Centralizar ao nível da crista ilíaca (espaço entre L4-5). Esse filme maior incluirá vértebras lombares, sacro e possivelmente cóccix. Centralizar o filme em relação ao RCMenor filme (30 x 35): Centralizar ao nível de L3, que pode ser localizado pela palpação da margem costa I inferior (1 1/2 polegada ou 4 em acima da crista ilíaca). Esse filme menor incluirá basicamente as cinco vértebras lombares. Centralizar o filme em relação ao RCDFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimação dos quatro lados com bordas superior e inferior Respiração Prender a respiração na expiração.Observação: A flexão dos joelhos alinha a coluna, o que ajuda a abrir os Espaços dos discos intervertebrais.A radiografia pode ser feita em posição pronada como uma incidência PA, quesitua os interespaços mais proximamente da posição paralela aos raios divergentes.A posição ortostática pode ser útil para demonstrar a postura de carga da coluna.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Corpos vertebrais lombares, articulações intervertebrais, processos transversos e espinhosos, articulações SI e sacro são mostrados. . Filme de 35 x 43 (14 x 17 polegadas): aproximadamente T11 até o sacro distal devem ser incluídos. Filme de 0 x 35 (11 x 14 polegadas): T12 até S 1 devem ser incluídos.Posição: . A ausência de rotação do paciente é indicada pelo que se segue: articulações SI eqüidistantes dos processos espinhosos; processos espinhosos na linha média da coluna vertebral; processos transversos D e E, iguais em comprimento.Colimação e RC: . A coluna vertebral deve estar centralizada em relação ao filme/campo de colimação, no nível aproximado de L3-L4. . As margens laterais do campo de colimação devem incluir as articulações SI e os músculos psoas.Critérios de Exposição: . Densidade e contraste ótimos devemdemonstrar corpos vertebrais lombares, espaços dos discos intervertebrais, processos transversos e sombra do músculo psoas. . Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

320-- UNA LOMBAR, SACRO E CÓCCIXOBLÍQUAS – POSIÇÕES POSTERIORES ( OU ANTERIRES ) OBLÍQUAS : COLUNA LOMBARPatologia DemonstradaDefeitos da parte interarticular (por exemplo, espondilólise)As duas incidências oblíquas, direita e esquerda, devem ser obtidasColuna Lombar BAslCAAP (ou PA)Oblíquas – posterior ou anteriorlaterallateral lS-5 1

Fatores TécnicosTamanho do filme - 30 x 35 cm (11 x 14 polegadas), em sentido longitudinal, ou 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas)Grade móvel ou estacionáriaFaixa de 75-80 kVp (ou 85-90 kVp e redução de mAs e dose)Técnica e dose: 35 (30)Oblíqua posterior Oblíqua anterior

Proteção Posicionar o escudo de contato sobre as gônadas sem obscurecer a área de interesse.Posição do Paciente O paciente deve estar em posição de semidecúbito dorsal (OPD ou OPE) ou semidecúbito ventral (OAD ou OAE).

Posição da ParteFazer a rotação do corpo a 45° para situar a coluna vertebral diretamente sobrea linha média da mesa e/ou grade, alinhada ao RCFletir o Joelho para dar estabilidade e conforto.Dar suporte à parte inferior do dorso e pelve com esponjas radiotransparentespara manter a posição. (Esse suporte é fortemente recomendado para impedir que os pacientes segurem na borda da mesa, com risco de trauma dos dedos.)

Raio CentralDirecionar o RC perpendicular ao filme.Centralizar para L3 ao nível da margem costal inferior (4 cm ou polegada) acima da crista ilíaca.Centralizar 2 polegadas (5 cm) medial à ElAS do lado de cima.Centralizar o filme em relação ao RCDFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm). 1/2 polegada

Colimação Colimação dos quatro lados da área de interesse

Respiração Prender a respiração na expiração.Observação: Uma oblíqua a 50° a partir do plano da mesa visualiza melhor as articulações interapofisárias de LI a L2, e 30° para L5 a 51.

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Articulações interapofisárias são visíveis. (OPD e OPE mostram o lado de baixo; OAD e OAE mostram o lado de cima.). O fox terrier deve ser visualizado, e a articulação interapofisária deve parecer aberta.Posição: . A rotação do paciente correta a 45° resulta no pedículo ("olho") do fox terrier próximo do centro do corpo vertebral na imagem. O pedículo visualizado posteriormente no corpo vertebral indica rotação excessiva, e o pedículo demonstrado anteriormente no corpo vertebral indica rotação insuficiente.Colimação e RC: . A coluna vertebral deve estar na linha média do campo de colimaçãojfilme, que está centralizado em L3. Critérios de Exposição: . Densidade e contraste ótimos devem demonstrar claramente as articulações interapofisárias de L 1 a L5. . Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

321-- NA LOMBAR, SACRO E CÓCCIXCOLUNA LOMBARPatologia DemonstradaFraturas, espondilolistese, processos neoplásicos e osteoporose das vértebras lombares

Coluna Lombar BásicaAP (ou PA)Obliquas – posterior ou anteriorLateralLateral LS-SlFatores TécnicosTamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), em sentido longitudinal, ou 30 x 35 cm (11 x 14 polegadas)Grade móvel ou estacionáriaFaixa de 85-95 kVpEsteira de chumbo no tampo da mesa, atrás do pacienteTécnica e dose:(Mulher) (Homem) Proteção Proteger as gãnadas sem obscurecer a área de interesse,Posição do Paciente Posicionar o paciente em decúbito lateral, travesseiro para a cabeça, joelhos fletidos, com suporte entre os joelhos e tornozelos para melhor manter uma posição lateral verdadeira e garantir conforto ao paciente,Posição da ParteAlinhar o plano coronal médio em relação ao RC e à linha média da mesa e/ou grade,Colocar suporte radiotransparente sob a cintura, de modo necessário a colocaro eixo longitudinal da coluna quase paralelo à mesa (palpe o processo espinhoso para determinar; ver Observações).Assegurar-se de que a pelve e o tronco estão em posição lateral verdadeira.Raio CentralDirecionar o RC perpendicular ao eixo longitudinal da coluna.Maior filme (35 x 43): Centralizar ao nível da crista ilíaca (L4-5). Essa posição inclui vértebras lombares, sacro e possivelmente cóccix. Centralizar o filme em relação ao RCMenor filme (30 x 35): Centralizar em relação a L3 ao nível da margem costa I inferior (1 1/2 polegadas ou 4 cm acima da crista ilíaca). Essa posição inclui as cinco vértebras lombares. Centralizar o filme em relação ao RCDFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Fazer a colimação rigorosa das bordas laterais. (A luz do campo parece pequena devido à proximidade do paciente em relação ao tubo de raio X e ao princípio da linha de foco.)Respiração Prender a respiração na expiração.Observações: Embora o paciente masculino médio (e algumas pacientes femininas) não precise de angulação do RC, um paciente com uma pelve ampla e tórax estreito pode exigir um ângulo caudal de 5° a 10° e até mesmo um suporte, como mostrado na Fig. 9.37.Se o paciente tem uma curvatura lateral (escoliose) da coluna (determinada pela visualização da coluna por trás, com o paciente na posição ortostática e com o avental hospitalar aberto), o paciente deve ser colocado em ualquer posição lateral que coloque a curvatura, ou convexidade da coluna, para baixo, para mostrar melhor os espaços intervertebrais.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: Forames intervertebrais de L 1 a L4, corpos vertebrais, articulações intervertebrais, processos espinhosos e a junção de LS e S 1 são visíveis. Dependendo do tamanho do filme utilizado, todo o sacro podetambém ser incluído.Posição: Coluna vertebral alinhada paralelamente ao filme, como indicado pelo que se segue: farames intervertebrais abertos; espaços das articulações intervertebrais abertos. A ausência de rotação é indicada pelas incisuras isquiáticas maiores e corpos vertebrais posteriores sobrepostos.Colimação e RC: A coluna vertebral deve estar centralizada em relação ao campo de colimação/filme, ao nível de L3.Critérios de Exposição: Densidade e contraste ótimos devem demonstrar claramente os corpos vertebrais e espaços articulares. . Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

322-- UNA lOMBAR, SACRO E CÓCCIXPOSIÇÃO LATERAL L5 A S1 : COLUNA LOMBARPatologia DemonstradaEspondilolistese envolvendo L4 a L5 ou L5 a S 1 e outras patologias de L5 a S 1Coluna lombar BásicaAP (ou PA)Obliquas – posterior ou anteriorLaterallateral lS-SI

Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 95-100 kVpEsteira de chumbo no tampo da mesa, atrás do pacienteTécnica e dose:

Proteção Proteger as gônadas sem obscurecer a área de interesse.

Posição do Paciente O paciente deve estar na posição lateral deitada, com um travesseiro para a cabeça e os joelhos fletidos, com suporte entre os joelhos e tornozelos para melhor manter uma posição lateral verdadeira e garantir conforto ao paciente.

Posição da Parte Alinhar o plano coronal médio ao RC e à linha média da mesa e/ou à grade.Fletir os joelhos.Colocar suporte radiotransparente sob a cintura (ver Observações).Assegurar-se de que a pelve e o tronco estão em posição lateral verdadeira.

Raio CentralOirecionar o RC perpendicular ao filme com suporte suficiente para a cintura, ou angular 5° a 10° caudal com menos suporte (ver Observações abaixo). Centralizar o RC 1 1/2 polegada (4 cm) inferior à crista ilíaca e 2 polegadas (5cm) posterior à ElAS. Centralizar o filme em relação ao RCDFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Fazer a colimação rigorosa dos quatro lados na área de interesseRespiração Prender a respiração.Observações: Se a cintura não estiver suficientemente apoiada, resultando em uma envergadura da coluna vertebral, o RC deve ser angulado 5° a 10° caudal para estar perpendicular à região de L5-S 1. (O RC deve ser paralelo a uma linha imaginária entre as cristas ilíacas; ver Fig. 9.41.) Aas quantidades de radiação secundária/dispersa são geradas devido à spessura da parte. Colimação rigorosa é essencial, juntamente com a colocação de uma esteira de chumbo no tampo da mesa, atrás do paciente. (Isso é especialmente importante com o uso de um receptor digital de imagem.)

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: Espaços articulares de L4 a L5 e L5 a S 1 abertos.Posição: A ausência de rotação do paciente é evidenciada pelas dimensões AP sobrepostas das incisuras isquiáticas maiores da pelve posterior e pelas bordas posteriores sobrepostas dos corpos vertebrais. O correto alinhamento da coluna vertebral e do filme/RC é indicado pelos espaços articulares de L4 a L5 e L5 a S 1 abertos.Colimação e RC: Espaço articular de L5 a S 1 no centro do campo de colimação rigorosa/filme.Critérios de Exposição: Densidade e contraste ótimos devem demonstrar claramente o espaço articular de L5 a S 1 através dos ílios sobrepostos da pelve. . Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

323-- UNA LOMBAR, SACRO E CÓCCIXPOSIÇÃO AP AXIAL DE L5 A S1 : COLUNA LOMBAR

Patologia DemonstradaPatologia de L5 a S 1 e articulações sacroilíacas

Coluna LombarESPECIALAP axíal L5-S1

Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido transversalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 80-85 kVpTécnica e dose:

Proteção Proteger as gônadas sem obscurecer a área de interesse. Escudos ovarianos obscurecem parte das articulações sacroilíacas.

Posição do Paciente O paciente deve estar em decúbito ventral, com um travesseiro para a cabeça e as pernas estendidas, com suporte sob os joelhos para garantir conforto.Posição da ParteColocar os braços do paciente ao lado do corpo ou sobre o tórax.Alinhar o plano mediossagital em relação ao RC e à linha média damesa/grade.Assegurar-se de que não haja rotação da pelve e do tronco.

Raio CentralAngular o RC cefálico, 30° (homens) a 35° (mulheres).O RC deve entrar no nível da ElAS centralizado na linha média docorpo.Centralizar o filme em relação ao RC projetado.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).

Colimação Colimação rigorosa dos quatro lados da área de interesse

Respiração Prender a respiração durante a exposição.Observações: Incidência AP angulada "abre" a articulação L5-S 1. Vista lateral de L5-S 1 é geralmente mais informativa que a incidência AP.A radiografia também pode ser feita em posição pronada com angulação cefálica do RC (aumenta a distância objeto-filme).

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: Espaço articular de L5 a S 1 e articulações sacroilíacas na incidência AP.Posição: As articulações sacroilíacas demonstram distância igual da coluna vertebral, indicando que não há rotação pélvica. . O correto alinhamento do RC e de L5-S 1 é evidenciado por um espaço articular aberto.Colimação e RC: L5 a S 1 demonstrados no centro do campo bem colimado/filme.Critérios de Exposição: Densidade e contraste ótimos mostram a região de L5-S 1 e articulações sacroilíacas. . Margens ósseas nítidasindicam ausência de movimento.

324-- UNA LOMBAR, SACRO E CÓCCIX

Patologia DemonstradaO grau e a gravidade da escoliose são mostrados.Uma rotina para escoliose freqüentem ente inclui duas imagens AP (ou PA)feitas para comparação - uma ortostática e uma deitada.Rotina para Escoliose BásicaPA (AP) Ortostática e/ou decúbito dorsal Lateral ortostátieaFatores TécnicosTamanho do filme- 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), em sentido longitudinal; pacientes mais altos - 35 x 90 cm (14 x 36 polegadas), se disponívelGrade móvel ou estacionáriaFiltros de compensação para se obter uma densidade mais uniforme ao longo da coluna vertebralkVp apropriada para o tamanho/idade do paciente, a fim de fornecer uma imagem de ótimo contraste e baixa dose para o pacienteMarcador de ortostatismo para posição ortostáticaTécnica e dose em DFoFi de 60 polegadas (152 cm)Proteção Proteger a região gonadal sem obscurecer a área de interesse. Usar escudos mamários para mulheres jovens. Escudos de sombra colocados no colimador podem ser usados como mostrado na Fig. 9.48 e evidenciado na Fig. 9.50.Posição do Paciente Posicionar o paciente na posição ortostática e deitada, com peso distribuído igualmente em ambos os pés na posição ortostática.Posição da Parte . Alinhar o plano mediossagital ao RC e à linha média do filme, com osbraços ao lado do corpo.Assegurar-se de que não haja rotação do tronco ou da pelve. (Escoliose pode resultar em torção e rotação das vértebras, tornandoalguma rotação inevitável.)Posicionar a margem inferior do filme no mínimo de 1 a 2 polegadas (3 a 5 cm) abaixo da crista ilíaca (centralizar a altura determinada pelo tamanho do filme e/ou área de escoliose).Raio CentralRC perpendicular, direcionado para o ponto médio do filmeDFoFi de 40 a 60 polegadas (100 a 150 cm); DFoFi maior exigidacom filmes maiores para obter a colimação necessáriaColimação Fazer a colimação rigorosa dos quatro lados na área de interesse. Uma colimação muito estreita não é recomendada na imagem inicial, pois deformidades das áreas adjacentes das costelas e pelve também devem ser avaliadas.Respiração Prender a respiração na expiração.Observações: Uma incidência PA em vez de uma AP é recomendada devido à redução significativa na dose nas áreas radiossensíveis, como as mamas femininas e a glândula tireóide. Estudos mostraram que essaincidência resulta em aproximadamente 90% de redução na dosagem para as mamas* (ver também quadros de ícones de doses acima).Escoliose geralmente exige exames repetidos por vários anos na infância, com ênfase na necessidade de proteção cuidadosa.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: Vértebras lombares e torácicas, aproximadamente a 2 polegadas (5 cm) das cristas ilíacas. Posição: Vértebras torácicas e lombares são demonstradas em uma incidência AP o mais verdadeira possível. Alguma rotação da pelve e/ou tórax pode estar aparente, pois a escoliose geralmente se acompanha de torção ou rotação das vértebras envolvidas. Colimação e RC: A coluna vertebral deve estar no centro do campo de colimação/filme.Critérios de Exposição: Densidade e contraste suficientes devem demonstrar as vértebras torácicas e lombares em sua totalidade. Um filtro de compensação ajuda a obter uma densidade uniforme por todo o comprimento, se um filme de 14 x 36 polegadas (35 x 90 cm) for usado. Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

325-- NA LOMBAR, SACRO E COCClX

POSIÇÃO LATERAL ORTOSTÁTICA: ROTINA PARA ESCOLIOSEPatologia Demonstrada Espondilolitese, grau de cifose ou lordose

Rotina para Escoliose BásicaPA (AP) Ortostática e/ou decúbito dorsal Lateral ortostáticaFatores TécnicosTamanhodofilme-35 x 43 cm (14 x 17polegadas), em sentido longitudinal, ou 35 x 90 cm (14 x 36 polegadas) em pacientes mais altos, se disponívelGrade móvel ou estacionáriaMarcador de ortostatismoUso de filtros de compensação para obter uma densidade mais uniforme o longo dacoluna vertebralFaixa de 90- 100 kVpTécnica e dose em DFoFi de 60 polegadas (152 cm): em kVp mAs Cu!. LM. Mamas

Proteção Posicionar escudos de contato ou escudos de sombra sobre as gônadas sem obscurecer a área de interesse. Usar escudos mamários para mulheres jovens.

Posição do Paciente Posicionar o paciente em posição ortostática lateral com os braços elevados, ou se oscilante, segurando um suporte à sua frente. O lado convexo da curva é posicionado contra o filme.

Posição da Parte . Situar a pelve e o tronco em uma posição lateral verdadeira conforme possível.. Alinhar o plano coronal médio do corpo em relação ao RC e à linha média do filme.. A margem inferior do filme deve estar no mínimo de 1 a 2 polegadas (3 a 5 cm) abaixo do nível das cristas ilíacas (centralização determinada pelo tamanho do filme pelo tamanho do paciente).

Raio CentralRC perpendicular, direcionado para o ponto médio do filmeDFoFi de 40 a 60 polegadas (100 a 150 cm); DFoFi maior exigida com filmes maiores para se obter a colimação necessária

Colimação Fazer a colimação dos quatro lados da área de interesse. Usar colimação lateral cautelosamente a fim de evitar corte da coluna vertebral.Respiração Prender a respiração na expiração.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: Vértebras lombares e torácicas sãodemonstradas em uma posição lateral.Posição: Vértebras torácicas e lombares estão em uma incidência lateral o mais verdadeira possível. . Alguma rotação da pelve e/ou tórax pode estar aparente, pois escoliose geralmente é acompanhada por torção ou rotação das vértebras envolvidas.Colimação e RC: A coluna vertebral deve estar no centro do campo de colimação/filme. . No mínimo 1 polegada (2,5 cm) das cristas ilíacas devem ser incluídos.Critérios de Exposição: Densidade e contraste ótimos demonstram as vértebras torácicas e lombares. . Um filtro de compensação é útil para garantir uma densidade uniforme se um filme de 35 x 90 cm (14 x 36 polegadas) for usado. . Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

326-- COLUNA LOMBAR, SACRO E CÓCCIXINCIDENCIA PA ( AP) – MÉTODO DE FERGUSON: ROTINA PARA ESCOLIOSE

Patologia DemonstradaEsse método ajuda a diferenciar a curva deformante (primária) da curva compensatória.Duas imagens são obtidas - uma padrão ortostática AP ou PA e uma com o pé ou quadril elevado no lado convexo da curva elevada.

Rotina para Escoliose ESPECIALPA (AP) (método de FergusonAP (PA) – Inclinada para a D e para a EFatores TécnicosTamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas). em sentido longitudinal, ou 35 x 92 cm (14 x 36 polegadas)Grade móvel ou estacionáriaMarcador de ortostatismoUso de filtros de compensação para ajudar a obter uma densidade mais uniforme ao longo da coluna vertebralTécnica e dose, por exposição em DFoFi de 60 polegadas (152 em):PA 23 90Proteção Posicionar escudo de contato ou escudo de sombra sobre as gônadas sem obscurecer a área de interesse. Usar escudos mamários em mulheres jovens.Posição do PacientePosicionar o paciente, em pé ou sentado, com os braços ao lado do corpo.Para segunda imagem, colocar um bloco sob o pé (ou quadril, se sentado) no lado convexo da curva, de modo que o paciente mal possa se manter na posição sem assistência. Um bloco de 3 a 4 polegadas (8 a 10 cm) de qualquer tipo pode ser usado sob as nádegas se estiver sentado, ou sob os pés se estiver em pé (Fig. 9.55).Posição da ParteAlinhar o plano mediossagital em relação ao RC e à linha média damesa/grade, com os braços ao lado do corpo.Assegurar-se de que não haja rotação do tronco ou da pelve, se possível. O filme inclui no mínimo 1 a 2 polegadas (3 a 5 cm) abaixo da crista ilíaca.Raio CentralDirecionar o RC perpendicular, direcionado para o ponto médio do filme.DFoFi de 40 a 60 polegadas (100 a 150 cm); uma DFoFi maior é exigidapara obter a colimação adequada, se um filme de 14 x 36 polegadas(35 x 90 cm) estiver sendo usado.Colimação ,Colimação dos quatro lados da área de interesse.Respiração Prender a respiração em expiração.Observações: Nenhuma forma de suporte (por exemplo, faixa compressiva) deve ser usada nesse exame. Na segunda imagem, o paciente deve ficar sentado ou em pé com bloco sob um lado, sem assistência.Devem ser feitas incidências PA, que reduzem a dosagem para as áreas radiossensíveis da tireóide e da mama.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: Todas as vértebras torácicas e lombares devem ser demonstradas. . No mínimo 1 polegada (2,5 cm) das cristas ilíacas devem ser incluídos na imagem.Posição:Vértebras torácicas e lombares devem ser visualizadas em uma incidência PA ou AP o mais verdadeira possível. Colimação e RC: A coluna vertebral deve estar no centro do campo de colimação/filme.Critérios de Exposição: Densidade e contraste ótimos ajudam a visualizar claramente as vértebras torácicas e lombares. O uso de um filtro de compensação pode ser útil para se obter uma densidade uniforme ao longo da coluna vertebral. Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

327-- COLUNA LOMBAR, SACRO E CÓCCIX

INCIDÊNCIA AP (PA) -INCLlNAÇÃO PARA DIREITA E PARA ESQUERDA: ROTINA PARA ESCOLIOS.EPatologia DemonstradaO espectro de movimento da coluna vertebral é avaliado.Rotina para Escoliose ESPECIALPA (AP) (método de Ferguson)AP (PA) – Inclinada para a D e para a E

Fatores TécnicosTamanhodofilme-35 x 43 cm (14 x 17 pollegadas), em sentido longitudinal, ou 35 x 92cm (14 x 36 polegadas)Grade móvel ou estacionáriaMarcador de ortostatismo para posição ortostáticaUso de filtros de compensação para ajudar a obter uma densidade mais Uniforme ao longo da coluna vertebralTécnica e dose:Proteção Posicionar escudos de contato sobre as gônadas sem obscurecer a área de interesse.

Posição do Paciente Fazer a imagem com o paciente na posição ortostática ou deitada e como uma AP ou PA, com os braços do paciente ao lado do corpo.

Posição da ParteAlinhar o plano mediossagital ao RC e à linha média da mesa/grade.Assegurar-se de que não haja rotação do tronco ou da pelve, se possível. . Situar o limite inferior do filme a 1 a 2 polegadas (3 a 5 cm) abaixo da crista ilíaca.Com a pelve agindo como uma escora, peça ao paciente para inclinar-selateralmente (flexão lateral) o quanto for possível para cada lado.Se deitado, mova a parte superior do tronco e as pernas para alcançar flexão lateral máxima.Repita os passos acima no lado oposto.

Raio CentralRC perpendicular, direcionado para o ponto médio do filme.DFoFi de 40 a 60 polegadas (100 a 150 cm); DFoFi maior é exigida para obter a colimação adequada, se usar um filme de 35 x 90 cm (14 x 36 polegadas)

Colimação Fazer a colimação dos quatro lados nas bordas vizinhas do filme a fim de não cortar qualquer porção da coluna vertebral

Respiração Prender a respiração na expiração.Observações: A pelve deve permanecer o mais imóvel possível durante o posicionamento. A pelve age como uma escora (ponto de eixo) durante as mudanças de posição.As radiografias podem ser feitas como incidências PA se feitas na posição ortostática, para reduzir significativamente a exposição dos órgãos radiossensíveis.

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas:. Uma incidência AP/PA da coluna torácica e lombar, com o paciente em posições laterais fletidas; mínimo de 1 polegada (2,5 cm) visível das cristas ilíacas na imagem.Posição: . Vértebras torácicas e lombares devem ser demonstradas em flexão lateral (inclinação para a esquerda e para a direita).Rotação da pelve e/ou tórax pode ser visível na imagem, pois escoliose freqüentemente é acompanhada por rotação das vértebras envolvidas.Colimação e RC: . A coluna vertebral deve estar no centro do campo de colimação/filme.Critérios de Exposição: . Densidade e contraste ótimos ajudama demonstrar claramente as vértebras torácicas e lombares. O uso de um filtro de compensação pode ser útil para se obter uma densidade uniforme ao longo da coluna vertebral. . Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

328-- COLUNA LOMBAR, SACRO E CÓCCIXPOSIÇÃO LATERAL – HIPEREXTENSÃO E HIPERFLEXÃO: ROTINA PARA FUSÃO VERTEBRAL

Patologia DemonstradaA incidência é usada para avaliar mobilidade em um local de fusão vertebral.Duas imagens são obtidas com o paciente na posição lateral (uma em hiperflexão e outra em hiperextensão).Posições inclinadas para a direita e para a esquerda são também geralmente parte de uma rotina para fusão vertebral e são as mesmas feitas nas rotina para escoliose na p. 327.Rotina para Fusão VertebralBásicaAP (PA) - Inclinada para a D e para a E (p. 297)Lateral- hiperextensão e hiperflexãoFatores Técnicosamanhodofilme-35 x 43 cm (14 x 17 polegadas) . Grade móvel ou estacionáriaFaixa de 85-95 kVp; esteira de chumbo atrás do paciente se este estiver deitadoMarcadores de extensão e flexãoTécnica e dose, por incidência:Proteção Posicionar escudos de contato sobre as gônadas sem obscurecer a área de interesse.Posição do Paciente Posicionar o paciente na posição lateral deitada, com travesseiro para a cabeça e suporte entre os joelhos (ver Observações para possível posição ortostática).Posicionar a borda inferior do filme 1 a 2 polegadas (3 a 5 cm) abaixo da crista ilíaca.Posição da Parte Alinhar o plano coronal médio à linha média da grade.Híperflexão:Usando a pelve como uma estaca, peça ao paciente para assumir a posição fetal (inclinado para a frente) e puxar as pernas para cima o quanto for possível.Híperextensão:Usando a pelve como um ponto de apoio, peça ao paciente para mover o tronco e as pernas posteriormente o quanto for possível para hiperestender o eixo longitudinal do corpo.Assegurar-se de que não haja rotação do tórax ou da pelve.Raio CentralDirecionar o RC perpendicularmente ao filme.Centralizar o RC em relação ao local de fusão, se conhecido, ou em relação Ao centro do filme.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Fazer a colimação lateral da área de interesse.Respiração Prender a respiração na expiração.Observações: A radiografia também pode ser feita com o paciente em pé e ereto ou sentado em um tamborete, primeiro inclinando-se para a frente o quanto possível, segurando as pernas do tamborete, e então inclinando-se para trás o quanto possível, segurando a parte de trás do tamborete para manter-se na posição.A pelve deve permanecer o mais imóvel possível durante o posicionamento. A pelve age como um ponto de apoio (ponto de articulação ou eixo) durante as mudanças de posição.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Uma vista lateral das vértebras lombares em hiperflexão e hiperextensão.Posição: . Posição lateral verdadeira do paciente é indicada pela sobreposição dos corpos vertebrais posteriores.Colimação e RC: . A coluna vertebral deve estar no centro do campo de colimação/filme.Critérios de Exposição: . Densidade e contraste ótimos demonstram claramente as vértebras lombares e os espaços das articulações intervertebrais. Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

329-- UNA LOMBAR, SACRO E CÓCCIXINCIDENCIA AP AXIAL DO SACRO: SACRO

Patologia Demonstrada Patologia do sacro

Sacro e CóccixBAslCAAP axíal do sacro AP axial do cóccix

Lateral

Observação: O paciente deve urinar antes do exame. Além disso, é aconselhável que a porção inferior do cólon esteja sem gases ou fezes.Isso exigiria a prescrição de um enema laxante.

Fatores TécnicosTamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 75-80 kVp (ou de 85-90 kVp e redução mAs) em kVp mAsTécnica e dose com 80 kVp

Proteção Usar escudos gonadais para homens. A proteção ovariana nas mulheres não é possível sem obscurecer a área de interesse.

Posição do Paciente Colocar o paciente em decúbito dorsal, com um travesseiro para cabeça e as pernas estendidas, e suporte sob os joelhos para dar conforto ao paciente.

Posição da Parte Alinhar o plano mediossagital ao RC e à linha média da mesa/grade.Assegurar-se de que não haja rotação da pelve.

Raio CentralRC angulado 15° cefálico, para entrar no plano mediossagital, noponto médio entre o nível da sínfise púbica e a ElASFilme centralizado em relação ao RC projetadoDFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm)

Colimação Aplicar colimação rigorosa dos quatro lados da área de interesse

Respiração Prender a respiração na expiração.Observações: O técnico pode precisar aumentar a angulação do RC para 20° cefálico nos pacientes com uma curvatura posterior aparentemente maior ou com inclinação do sacro e da pelve.O sacro feminino é geralmente mais curto e mais largo que o sacromasculino (uma consideração na colimação rigorosa dos quatro lados).A radiografia pode ser feita em decúbito ventral (ângulo de 15° caudal), se necessário, devido às condições do paciente.

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Uma incidência AP não-encurtada do sacro,articulações SI e junção de L5-S 1.Posição: . A porção inferior do sacro deve estar centralizada na abertura pélvica, indicando ausência de rotação da pelve. . O correto alinhamento do sacro e do RC mostra o sacro livre de encurtamento, e o púbis e os forames sacrais não estão sobrepostos.Colimação e RC: . O sacro deve estar centralizado no filme e com colimação rigorosa.Critérios de Exposição: . Densidade e contraste ótimos devem demonstrar o sacro e as articulações SI. . Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

330--LUNA LOMBAR, SACRO E CÓCCIXINCIDENCIA AP AXIAL DO COCCIX: CÓCCIX

Patologia Demonstrada Patologia do cóccix

Sacro e Cóccix BaslCAAP axial do sacro AP axial do cóccix Lateral

Observação: A bexiga deve estar vazia antes do início do procedimento. É também aconselhável que a parte inferior do cólon esteja livre de gases e material fecal, o que pode exigir um enema para limpá-Io, orientado por

um médico.

Fatores TécnicosTamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 75-80 kVp (ou de 85-90 kVp e redução de mAs)Técnica e dose com 80 kVpProteção Usar escudos gonadais para homens. A proteção ovariana nas mulheres não é possível sem obscurecer a área de interesse.Posição do Paciente Colocar o paciente em decúbito dorsal, com umtravesseiro para cabeça e as pernas estendidas, e suporte sob os joelhos para dar conforto ao paciente.

Posição da Parte Alinhar o plano mediossagital à linha média da mesa/grade.Assegurar-se de que não haja rotação da pelve.

Raio CentralRC angulado a 10° caudal, para entrar 2 polegadas (5 cm) acima da sínfise púbica.Filme centralizado em relação ao RC projetado.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Aplicar colimação rigorosa dos quatro lados da área de interesse

Respiração Prender a respiração na expiração.Observações: Técnicos podem precisar aumentar a angulação do RC para 15° caudal se uma curvatura anterior maior do cóccix estiver aparente pela palpação ou se evidenciada pela lateral.A incidência pode ser feita em posição pronada (ângulo de 10° cefálico) se necessário devido às condições do paciente, com o RC centralizado no cóccix, que pode ser localizado usando o trocanter maior.

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Cóccix não-superposto sobre si mesmo e sem sobreposição da sínfise púbica.Posição: . O correto alinhamento do cóccix e do RC demonstra o cóccix sem sobreposição e projetado superiormente ao púbis. Segmentos coccígeos devem parecer abertos. Se não, eles podem estar fundidos, ou a angulação do RC pode necessitar de aumento. (Quanto maior a curvatura do cóccix, maior a angulação necessária.) . O cóccix deve parecer eqüidistante das paredes laterais da abertura pélvica, indicando ausência de rotação do paciente.Colimação e RC: . O cóccix deve estar centralizado no campo de colimação rigorosa.Critérios de Exposição: . Densidade e contraste ótimos demonstram o cóccix. . Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

331-- UNA _OMBAR, SACRO E CÓCCIXPOSIÇÃO LATERAL DO SACRO E DO CÓCCIX: SACRO E CÓCCIX

Patologia Demonstrada Patologia do sacro e do cóccixSacro e CóccixBÁSICAAP axial do sacro AP axial do cóccix LateralObservação: O sacro e o cóccix são comumente radiografados juntos.Incidências AP separadas são exigidas devido a diferentes angulaçães do RC, mas as laterais podem ser feitas com uma exposição centralizada para incluir tanto o sacro quanto o cóccix. Essa incidência é recomendada para diminuir as doses gonadais.Fatores TécnicosTamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 90 j: 5 kVpEsteira de chumbo na mesa, atrás do paciente, para reduzir a dispersão para o filmeSe o cóccix estiver incluído, um filtro tipo bumerangue é útil para garantir densidade ótimaTécnica e dose: Proteção Proteger as gônadas sem obscurecer a área de interesse. (A proteção ovariana completa nas mulheres pode obscurecer uma porção do sacro.)Posição do Paciente Posicionar o paciente na posição deitada lateral, com um travesseiro para a cabeça.Posição da Parte Fletir os joelhos.Colocar um suporte sob a cintura e entre os joelhos e os tornozelos para manter o paciente na posição e dar-lhe conforto.Alinhar o eixo longitudinal do sacro e do cóccix em relação ao RC e à linhamédia da mesa/grade.Assegurar-se de que a pelve e o corpo estão em posição lateral verdadeira.Raio CentralDirecionar o RC perpendicular ao filme.Centralizar o RC 3 a 4 polegadas (8 a 10 cm) posterior à ElAS (centralização para o sacro).Centralizar o filme em relação ao RCDFoFí mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Aplicar colimação rigorosa dos quatro lados da área de interesse.Respiração Prender a respiração na expiração.Observação: Altas quantidades de radiação secundária e dispersa são geradas. A colimação rigorosa é essencial para reduzir a dose do paciente e obter uma imagem de alta qualidade.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Vista lateral do sacro, articulação L5-S 1 e cóccix.Posição: . Margens posteriores da pelve (incisuras isquiáticas maiores e cabeças femorais) estão sobrepostas, indicando ausência de rotação do paciente.Colimação e RC: . Sacro e cóccix aparecem no centro do filme, com um campo de colimação rigorosa.Critérios de Exposição: . Densidade e contraste ótimos devem demonstrar claramente o sacro. O cóccix pode parecer ligeiramente superexposto, dependendo do tamanho do paciente e do uso de filtro. . Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

332-- COLUNA LOMBAR, SACRO E CÓCCIXPOSIÇÃO LATERAL DO CÓCCIX: CÓCCIX

Patologia Demonstrada Patologia do cóccix

Sacro e Cóccix BAslCAAP axial do sacro AP axial do cóccixLateral

Observação: O sacro e o cóccix são estudados juntos, e uma lateral única centralizada para incluir tanto o sacro quanto o cóccix pode ser feita. Essa incidência é recomendada para diminuir as doses gonadais.

Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 80 :t 5 kVpEsteira de chumbo na mesa, atrás do paciente, para reduzir a dispersão para o filme. Uso cauteloso de controle automático de exposição, se tiver que ser usado de qualquer modo, devido à localização da parte do corpo

Proteção Proteger as gônadas sem obscurecer a área de interesse. A proteção ovariana completa nas mulheres pode obscurecer uma porção do sacro e/ou do cóccix.

Posição do Paciente Colocar o paciente em decúbito lateral. com um travesseiro para a cabeça.

Posição da Parte Fletir os joelhos.Colocar um suporte sob a cintura e entre os joelhos e tornozelos.Alinhar o eixo longitudinal do cóccix com o RC, mesa/grade. (Lembre-se da localização superficial do cóccix.)Assegurar-se de que a pelve e o corpo estão em posição lateral verdadeira.

Raio CentralDirecionar o RC perpendicular à mesa/grade.Centralizar o RC 3 a 4 polegadas (8 a 10 cm) posterior e 2 polegadas (5 cm) distal à ElAS (centralização para o cóccix).Centralizar o filme em relação ao Rc.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).

Colimação Aplicar colimação rigorosa dos quatro lados da área de interesse

Respiração Prender a respiração na expiração.Observação: Quando os dois são radiografados separadamente, o cóccix exige uma kVp mais baixa e menor mAs que a imagem lateral do sacro.

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: Vista lateral do cóccix é visível (a concavidade anterior sendo demonstrada nesta posição). Os interespaços devem aparecer abertos, se não estiverem fundidos. Posição: A ausência de rotação do paciente é indicada pela sobreposição das incisuras isquiáticas maiores.Colimação e RC: . O cóccix deve aparecer no centro do campo de colimação rigorosa/filme.Critérios de Exposição: . Densidade e contraste ótimos demonstram claramente todos os segmentos do cóccix. Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

333--COLUNA LOMBAR, SACRO E CÓCCIXRadiografias para CríticaOs estudantes devem determinar quando podem criticar cada uma dessas cinco radiografias com base nas categorias descritas no livro e esboçadas à direita. Como um exercício crítico inicial, coloque uma marcação em cada categoria que demonstra um erro repetido para aquela radiografia.Os cadernos de exercícios. dos estudantes fornecem mais espaço para escrever comentários críticos e também fornecem respostas críticas completas para cada uma

dessas radiografias. As respostas são dadas no Apêndice B, no final deste livro.1. Estruturas mostradas A B C D E2. Posicionamento3. Colimação e RC4. Critérios de exposição5. Marcadores

*Disponíveis apenas na versão em inglês, diretamente da editora Mosby Inc.

RADIOGRAFIAS