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AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DENTOESQUELÉTICAS E TEGUME NTARES

DO TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II COM EXTRAÇ ÕES DE

DOIS PRÉ-MOLARES SUPERIORES, QUATRO PRÉ-MOLARES E S EM

EXTRAÇÕES

TASSIANA MESQUITA SIMÃO

Tese apresentada à Faculdade de

Odontologia de Bauru, Universidade de São

Paulo, como parte dos requisitos para a

obtenção do título de Doutor em Odontologia,

área de concentração Ortodontia.

Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson.

Co-orientador: Prof. Dr. Bryan Tompson.

Bauru

2010

Simão, Tassiana Mesquita

Si42a Avaliação das alterações dentoesqueléticas e tegumentares

do tratamento da má oclusã o de Classe II com extrações de

dois pré-molares superiore s, quatro pré-molares e sem

extrações . Bauru, 2010. 289 p.; 30 cm

Tese (Doutorado).

Faculdade de Odontologia de Bauru.

Universidade de São Paulo.

Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson.

Co-Orientador: Prof. Dr. Bryan Tompson.

Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos,

a reprodução total ou parcial desta tese, por processos

fotocopiadores e outros meios eletrônicos.

Assinatura da autora:

Data: 03 de setembro de 2010. Projeto de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru,

Universidade de São Paulo.

Processo nº 005/2008

Reunião realizada no dia 26 de fevereiro de 2008.

FOLHA DE APROVAÇÃO

DADOS CURRICULARES

Tassiana Mesquita Simão

03 de julho de 1977 Nascimento Goiânia - GO Filiação José Simão Neto Inemá Mesquita Simão 1996 - 2000 Graduação em Odontologia na Faculdade de

Odontologia“João Prudente”, Anápolis (GO) 2000 Aperfeiçoamento em Ortodontia na EAP

Escola de Aperfeiçoamento Profissional, Goiânia (GO)

2001 Aperfeiçoamento em Ortodontia no Instituto

Flávio Vellini, São Paulo (SP) 2001 - 2003 Aperfeiçoamento em Ortodontia na

ACOPEN, Assessoria e Consultoria em Ortodontia, Pesquisa e Ensino, Bauru, (SP)

2005 - 2006 Pós-Graduação em Ortodontia, em nível de

Mestrado, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo

2007 - 2010 Pós-Graduação em Ortodontia, em nível de Doutorado, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo

“Nada é pequeno, onde o amor é grande”.

(Sta Teresinha)

D edic a t ó ria

Dedico este trabalho

A Deus, minha fortaleza e inspiração a cada amanhecer. Aos meus queridos pais, Inemá e Simão, fonte inesgotável de

caráter, companheirismo, amor e compreensão, sem os quais esse

sonho não seria possível.

Aos meus queridos irmãos Marcelo e Luciano, às minhas cunhadas Janaína e Miriana pelo estímulo e apoio incondicionais. À minha querida sobrinha e afilhada Marcela: sua chegada abrilhantou mais ainda minha vida. Você me fez sentir uma felicidade imensurável de ser tia e madrinha.

Agradecimentos

Agradecimentos Especiais Ao meu orientador Professor Doutor Guilherme Janson

Que à luz de seus preceitos de ética e cientificismo, apoiou e viabilizou a concretização deste trabalho com seus valiosos ensinamentos e confiança em mim depositados. Meus sinceros agradecimentos pelas orientações constantes e paciência em trilhar este caminho, indispensáveis para o meu aperfeiçoamento profissional. Sua admirável competência e vivência científica são verdaderios exemplos e motivação aos seus discípulos. Agradeço-lhe também por permitir realizar um dos meus sonhos na elaboração de parte desta pesquisa em Toronto. Serei eternamente grata por tudo que aprendi, levando comigo muito respeito e admiração.

Ao meu co-orientador Professor Doutor Bryan Tompson

Meus sinceros agradecimentos pelas generosas assistências, orientações constantes, preciosas oportunidades concedidas em Toronto e por viabilizar a utilização do material desta pesquisa no Burlington Growth Centre, Faculdade de Odontologia, Universidade de Toronto, suportada com fundos provenientes do "Federal Department of Health and Welfare" (Canadá), N°. 605-7-299; Província de Ontário PR 33 e "Varsity Fund". Minha eterna gratidão.

Agradecimentos

Meus sinceros agradecimentos

Aos Professores da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru

Dr. Arnaldo Pinzan, Dra. Daniela Gamba Garib-Carreira, Dr.

Décio Rodrigues Martins, Dr. José Fernando Castanha Henriques, Dr. Marcos Roberto de Freitas e Dr. Renato Rodrigues de Almeida, pela incontestável dedicação e competência no direcionamento científico da prática docente, acrescentando experiência e cultura à nossa formação. Meus sinceros agradecimentos pela valiosa contribuição para a minha formação profissional e pela amizade proporcionada nesses anos. Ao prezado professor e amigo Dr.Décio Rodrigues Martins,

agradeço pelo carinho de me acolher como uma verdadeira neta com seus admiráveis conselhos e amizade constantes em minha vida. Minha valiosa admiração e gratidão à sua pessoa, à sua esposa,“tia”Tereza e à sua filha e querida amiga Elaine.

À professora e querida amiga Daniela Gamba Garib-Carreira, pelo constante compaheirismo nesta longa caminhada da vida ortodôntica. Deus me concedeu, desde o início da carreira ortodôntica, o brilho de tão admirável exemplo de pessoa e profissional.

Ao Professor Doutor José Roberto Lauris, pelos admiráveis

gestos de auxílio na análise estatística deste trabalho.

Agradecimentos

Meus sinceros agradecimentos

Aos amigos e colegas do curso de doutorado: Celso Tinoco Cavalcanti, Danilo Pinelli Valarelli, Fabiane Louly Baptista Santos Silva, Janine Della Valle Araki, Fábio Rogério Torres Maria, Lucelma Vilela Pieri, Luiz Filiphe Gonçalves Canuto, Mayara Paim Patel, Rachelle Simões Reis, Renata Cristina Gobbi de Oliveira, Ricardo Cesar Gobbi de Oliveira, pelos agradáveis momentos durante o curso. Aos queridos amigos, Sérgio e Kelly, pelo apoio, amizade, carinho e cordialidade sempre constantes. Ao queriodo amigo e técnico de informática, Daniel Francisco Rascão Selmo, “Bonné” pelo verdadeiro laço de amizade, auxílio e carinho aperfeiçoando minha vida pessoal e profissional. Você é um verdadeiro exemplo de luta, coragem e perserverança, além de uma educação admirável. Minha eterna gratidão pelos admiráveis conselhos. Felicidades a você, a Cléo e ao Nicolas! Às funcionárias do Departamento da Odontopediatria, em especial, às amigas Lia e Lílian, pela amizade, apoio, incentivo e carinho concedidos em todos esses anos. Às funcionárias do Departamento de Saúde Coletiva, Rosa e Silvia, pela atenção e serviços prestados. Em especial à querida amiga Rosa pela valiosa amizade e lições de vida.

Agradecimentos

Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia, Cris, Neide, “tia” Maria e Verinha, por todo o auxílio e atenção, além do carinho, amizade e agradável convivência. Em especial aos queridos amigos Wagner e Sérgio, pelos valiosos conselhos e lições de vida. Às funcionárias da ACOPEN, Luciana, e DªAdélia, pelos gestos de auxílio, pela cordialidade constante e valiosa amizade. Aos atenciosos e gentis funcionários da biblioteca e da pós-graduação. À professora Eloísa Pereira, pela revisão gramatical deste trabalho, por toda atenção, carinho e valiosa amizade. Minha eterna admiração. À querida amiga Dr.a Tathiany Mendonça, pelo apoio, incentivo e verdadeiros laços de amizade. Minha eterna gratidão. À querida amiga Dr.a Karina Freitas, pela agradável companhia em Toronto, juntamente com o seu filho Thiago. Aquele breve período foi o suficente para conhecê-los e constituir uma grande amizade. Às queridas amigas Luciana Pinzan e sua filha Giovanna, Marucia Rodrigues e seu filho Rodrigo e Nathália Diz, pelos ótimos momentos no curso de especialização da APCD e verdadeiros laços de amizade. Às queridas amigas Renata Biella, Nuria Branco e Thaís Maria Fernandes, pela valiosa amizade, apoio e cordialidade em sempre me ajudar. Minha eterna gratidão.

Agradecimentos

Aos Professores da Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto

Meu eterno agradecimento pelos ensinamentos profissionais,

experiência de vida, admirável convivência e por me acolherem com muito carinho e atenção no período em Toronto. Vocês são muito especiais.

Agradecimentos (In Memorian) ao Dr. Frank Popovich, Diretor do "Burlington Growth Centre" no

período de 1952 a 1995

Agradeço-lhe por ter proporcionado com esta documentação do crescimento craniofacial a realização da minha pesquisa, deixando um legado científico de imensurável valor para a ortodontia universal. Sua partida abre uma lacuna. Porém, o legado que deixa para o mundo científico, dificilmente será igualado ou superado.

Aos funcionários do Departamento de Ortodontia e da Faculdade de Odontologia, Universidade de Toronto pelos constantes gestos de auxílio, carinho muito acolhedores, além da preciosa amizade. Vocês são muito especiais. Minha eterna gratidão.

Aos alunos e queridos amigos da Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto, pelos verdadeiros laços de amizade, companhia e agradáveis momentos.

Agradecimentos

Aos professores da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás

Ao professor e amigo Dr. José Valladares Neto, meus sinceros agradecimentos pelos admiráveis conselhos, valiosa amizade e apoio imensurável no início da minha carreira ortodôntica, o qual possibilitou a minha motivação em seguir essa longa trajetória incentivando-me a cada dia com seu exemplo de pessoa e profissional. Minha eterna admiração e agradecimento.

Ao professor e amigo Dr.Marcos Augusto Lenza, agradeço-lhe pelos primeiros ensinamentos da ortodontia na minha vida, possibilitando com sua paciência nos seus cursos de aperfeiçoamemto o meu aprimoramento pessoal e profissional. Agradeço-lhe também pela amizade, apoio e carinho concedidos nesse período inesquecível da minha vida.

Aos professores da Universidade da Cidade de São Paulo

Aos professores, Dr. Flávio Vellini-Ferreira e Dr. Flávio Augusto Cotrim-Ferreira, agradeço-lhes pela amizade e pelos ensinamentos dessa complexa, mas cativante especialidade concedidos no inesquecível período do curso de aperfeiçoamento.

Agradecimentos

Aos pacientes, por me incentivarem e contribuírem para meu aprendizado constantemente. A todas as pessoas que contribuíram direta ou indiretamente para a

realização deste trabalho.

Agradecimentos

Agradecimentos Administrativos Ao Prof. Dr. José Carlos Pereira, Diretor da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP e à Profa Dra. Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado, Vice-Diretora desta mesma Instituição. À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pela concessão da bolsa de estudo durante o curso do doutorado.

Resumo

RESUMO

AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DENTOESQUELÉTICAS E TEGUME NTARES DO

TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II COM EXTRAÇÕES DE DOIS PRÉ-

MOLARES SUPERIORES, QUATRO PRÉ-MOLARES E SEM EXTRAÇ ÕES

O objetivo do estudo foi avaliar as estruturas dentoesqueléticas e

tegumentares finais, principalmente, a posição dos incisivos superiores de pacientes

submetidos ao tratamento sem extrações, com extrações de 2 pré-molares

superiores e 4 pré-molares no tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1. Um

grupo de oclusão normal também foi utilizado. A amostra de 120 indivíduos foi

dividida em quatro grupos, sendo três grupos experimentais e um grupo controle. O

grupo 1 constituiu-se de 30 pacientes (19 feminino e 11 masculino), com idade

média inicial e final de 12,38 e 14,95 anos, respectivamente, tratados sem

extrações. O grupo 2 constituiu-se de 30 pacientes (17 feminino e 13 masculino),

com idade média inicial e final de 12,68 e 15,28 anos, respectivamente, tratados

com extrações de 2 pré-molares superiores. O grupo 3 constituiu-se de 30 pacientes

(15 feminino e 15 masculino), com idade média inicial e final de 13,10 e 15,55 anos,

respectivamente, tratados com extrações de 4 pré-molares. O grupo 4 foi constituído

de 30 indivíduos (15 feminino e 15 masculino), com idade média de 14,93 anos e

oclusão normal derivado do Burlington Growth Centre, Departamento de Ortodontia

da Faculdade de Odontologia, Universidade de Toronto, Canadá. As condições

oclusais inicial e final dos grupos experimentais foram avaliadas nos modelos de

gesso utilizando o Índice Peer Assessment Rating (PAR), e as variáveis

cefalométricas finais da amostra foram obtidas em telerradiografias norma lateral e

comparadas pelo teste Análise de Variância (ANOVA). Os resultados demonstraram

que, o grupo 3 apresentou comprimento maxilar menor do que aquele dos grupos 1

e controle; padrão de crescimento mais vertical, incisivos superiores e inferiores

mais extruídos do que nos outros grupos. Os grupos experimentais apresentaram

maxila e mandíbula retruídas em relação ao grupo controle. Os incisivos superiores

apresentaram-se semelhantes entre os grupos experimentais, porém mais

verticalizados nos grupos 2 e 3 em relação ao grupo controle e os inferiores mais

vestibularizados no grupo 1 do que nos três grupos. O trespasse horizontal foi

Resumo

menor nos grupos tratados do que no grupo controle e o trespasse vertical foi menor

no grupo 2 em relação aos grupos 3 e 4. Os perfis ósseo e tegumentar mostraram-

se semelhantes entre os 4 grupos. Portanto, os três protocolos de tratamento foram

capazes de restringir o deslocamento anterior da maxila e apresentaram efeitos

semelhantes no componente mandibular, trespasse horizontal e, principalmente, na

posição dos incisivos superiores. Além disso, esses grupos demonstraram um ótimo

relacionamento entre as bases apicais, sem prejudicar o perfil facial em relação ao

grupo de oclusão normal.

Palavras-chave :

Má Oclusão de Classe II. Cefalometria. Protocolos de Tratamento.

Abstract

ABSTRACT

EVALUATION DENTOSKELETAL AND SOFT-TISSUE CHANGES OF CLASS II

MALOCCLUSION TREATMENT WITH TWO MAXILLARY PREMOLAR, FOUR

PREMOLAR AND NONEXTRACTION PROTOCOLS

The objective of this investigation was to evaluate the posttreatment

dentoskeletal and soft-tissue characteristics, mainly, the maxillary incisor position of

Class II, division 1 patients treated nonextraction, with two maxillary premolar and

with four premolar extraction protocols. A control group of normal occlusion was also

employed. The sample of 120 subjects was divided into four groups, three

experimental groups and one control group. Group 1 comprised 30 patients (19 girls,

11 boys) with initial and final mean age of 12.38 and 14.95 years, respectively, and

treated without extraction. Group 2 comprised 30 patients (17 girls, 13 boys) with

initial and final mean age of 12.68 and 15.28 years, respectively, treated with

extraction of 2 maxillary premolars. Group 3 comprised 30 patients (15 girls, 15 boys)

with initial and final mean age of 13.10 and 15.55 years, respectively, treated with

extraction of 4 premolars. Group 4 comprised 30 individuals (15 girls, 15 boys) with a

mean age of 14.93 years and with normal occlusion from the Burlington Growth

Centre, Orthodontics Department of the University of Toronto Dental School,

Canada. The initial and final occlusal features of the experimental groups were

evaluated on dental casts by Peer Assessment Rating (PAR) and the final

cephalometric characteristics of the sample were obtained in lateral cephalogram

and compared using ANOVA. The results demonstrated that the maxillary showed a

smaller length in group 3 than in group 1 and control group; greater vertical growth

pattern and greater maxillary and mandible incisors extrusion in group 3 than in the

other groups. The experimental group showed maxillary and mandible retrusion

regarding the control group. The maxillary incisors were similar among the

experimental groups; however they showed greater upright position in groups 2 and

3 than in the control group. The mandibular incisor presented greater buccal

displacement in group 1 than the three groups. The overjet was smaller in

experimental groups than in control group and the overbite was smaller in group 2

than in groups 3 and 4. The hard- and soft- tissue were similar in all groups.

Abstract

Therefore, the three treatment protocols were able to restrict the anterior

displacement of the maxillary and were similar regarding the mandibular component,

overjet, mainly, the maxillary incisor position. Besides that, these groups showed a

satisfatory maxillomandibular relationship without impairing the facial profile

regarding the normal occlusion group.

Key words: Class II malocclusion. Cephalometric. Treatment Protocols.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Ilustração de um paciente com má oclusão de Classe II, divisão 1, completa e bilateral. ............................................................. 124

Figura 2 Modelo de estudo inicial............................................................................. 125

Figura 3 Modelo de estudo final ............................................................................... 125

Figura 4 Telerradiografias em norma lateral. A. Inicial B. Final .......................... 126

Figura 5 Ilustração de um indivíduo com oclusão normal sem tratamento ortodôntico prévio.................................................................... 128

Figura 6 Modelo de estudo de um indivíduo com oclusão normal sem tratamento ortodôntico prévio ........................................................... 129

Figura 7 Telerradiografia em norma lateral de um indivíduo com oclusão normal sem tratamento ortodôntico prévio............................... 130

Figura 8 A régua PAR (Victoria University of Manchester). ................................. 133

Figura 9 Medição da oclusão posterior no sentido ântero-posterior. ....................................................................................................... 134

Figura 10 Medição do trespasse horizontal pelo PAR. A. Método de medição do trespasse horizontal com a régua PAR. B. Os incisivos laterais superiores se encontram cruzados, embora os incisivos centrais apresentem trespasse horizontal normal. ..................................................................... 135

Figura 11 Medição do trespasse vertical pelo PAR. A. Modelos superior e inferior em oclusão. B. Modelo inferior mostrando a altura dos incisivos inferiores. ............................................ 135

Figura 12 Medição da linha média pelo PAR. .......................................................... 136

Figura 13 Régua PAR utilizada para a medição do deslocamento dos pontos de contato entre os incisivos centrais ................................. 137

Figura 14 Material A: Negatoscópio; B: Telerradiografia em norma lateral; C: Folha de papel transparente ultraphan. ...................................................................................................... 140

Figura 15 Traçado Anatômico ..................................................................................... 141

Figura 16 Pontos Cefalométricos e Pontos de Referências Anatômicos................................................................................................... 144

Figura 17 Linha e Planos de Referências Horizontais ............................................ 145

Figura 18 Linhas e Planos de Referência Verticais................................................. 146

Figura 19 Grandezas Cefalométricas Esqueléticas Maxilares .............................. 147

Figura 20 Grandezas Cefalométricas Esqueléticas Mandibulares ....................... 148

Figura 21 Grandezas Cefalométricas Esqueléticas Maxilo-Mandibulares................................................................................................ 149

Figura 22 Grandezas Cefalométricas Esqueléticas do Padrão de Crescimento ................................................................................................. 150

Figura 23 Grandezas Cefalométricas dos Incisivos Superiores - Medidas Angulares ..................................................................................... 151

Figura 24 Grandezas Cefalométricas dos Incisivos Superiores - Medidas Lineares ........................................................................................ 152

Figura 25 Grandezas Cefalométricas dos Incisivos Inferiores -Medidas Angulares ..................................................................................... 153

Figura 26 Grandezas Cefalométricas dos Incisivos Inferiores - Medidas Lineares ........................................................................................ 154

Figura 27 Grandezas Cefalométricas das Relações Dentárias............................. 155

Figura 28 Grandezas Cefalométricas dos Perfis Ósseo e Tegumentar .................................................................................................. 156

Figura 29 Sobreposição em SN centrado em S dos traçados médios inicial dos grupos experimentais................................................. 182

Figura 30 Sobreposição em SN centrado em S dos traçados médios final dos grupos experimentais. .................................................. 187

Figura 31 Sobreposição em SN centrado em S dos traçados médios dos grupos experimentais e controle. ........................................ 188

Figura 32 Sobreposição no PP centrado em ENA dos traçados médios final dos grupos experimentais ................................................... 191

Figura 33 Sobreposição no PP centrado em ENA dos traçados médios dos grupos experimentais e controle ......................................... 191

Figura 34 Sobreposição no plano mandibular centrado na sínfise dos traçados médios final dos grupos experimentais ........................... 195

Figura 35 Sobreposição no plano mandibular centrado na sínfise dos traçados médios dos grupos experimentais e controle. ........................................................................................................ 195

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Critérios de aplicação dos escores para os componentes do índice PAR ..................................................................... 138

Tabela 2 Pontos cefalométricos e pontos de referências anatômicos ................................................................................................... 143

Tabela 3 Avaliação do erro intraexaminador (teste t pareado e a fórmula de Dahlberg para o erro sistemático e casual, respectivamente) para o índice PAR. ...................................................... 164

Tabela 4 Avaliação do erro intraexaminador (teste t pareado e a fórmula de Dahlberg para o erro sistemático e casual, respectivamente) para as variáveis cefalométricas............................... 165

Tabela 5 Compatibilidade quanto à idade inicial e severidade inicial da má oclusão dos grupos experimentais pelo teste Análise de Variância (ANOVA)........................................................ 166

Tabela 6 Compatibilidade quanto às características cefalométricas iniciais dos grupos experimentais pelo teste Análise de Variância (ANOVA)........................................................ 167

Tabela 7 Compatibilidade quanto ao gênero dos grupos experimentais e controle pelo teste Qui-Quadrado. .............................. 168

Tabela 8 Compatibilidade quanto à idade final dos grupos experimentais e faixa etária do grupo controle. ..................................... 168

Tabela 9 Comparação cefalométrica final dos grupos experimentais e de faixa etária compatível do grupo controle pelos testes ANOVA e Tukey. ................................................... 169

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................................55

2 REVISÃO DE LITERATURA............................ ................................................................61

2.1 Histórico da Oclusão e Cefalometria ..................................................................64

2.1.1 Classificação Oclusionista ......................................................................64

2.1.2 Craniometria ou Cefalometria .................................................................64

2.2 Má oclusão de Classe II, divisão 1 e Oclusão Normal.....................................66

2.3 Protocolos de Tratamento da Má Oclusão de Classe II ..................................77

2.3.1 Sem extrações...........................................................................................77

2.3.2 Extrações de 2 pré-molares superiores ................................................81

2.3.3 Extrações de 4 pré-molares ....................................................................85

2.4 Incisivos Superiores e Inferiores .........................................................................89

2.4.1. Características da Posição dos Incisivos Superiores ........................89

2.4.2. Relação da posição dos incisivos e dos protocolos

de tratamento da Classe II, divisão 1...................................................97

2.5 Avaliação das Extrações baseadas na Cefalometria e no

Perfil Facial ....................................................................................................... 102

2.6 Índice de Avaliação ............................................................................................ 106

2.7 Conclusões da Revisão de Literatura.............................................................. 110

3 PROPOSIÇÃO ................................................................................................................. 113

4 MATERIAL E MÉTODOS .............................. ................................................................ 117

4.1 Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ................................................. 119

4.2 Material ................................................................................................................. 119

4.2.1 Grupos Experimentais........................................................................... 120

4.2.2 Grupo Controle ....................................................................................... 126

4.3 Métodos ............................................................................................................... 130

4.3.1 Pastas Ortodônticas .............................................................................. 130

4.3.2 Análises de modelos ............................................................................. 132

4.3.3 Análise Cefalométrica ........................................................................... 139

4.3.4 Análise Estatística.................................................................................. 158

5 RESULTADOS ...................................... .......................................................................... 161

6 DISCUSSÃO .................................................................................................................... 171

6.1 Seleção da amostra............................................................................................ 174

6.1.1 Grupos Experimentais........................................................................... 174

6.1.2 Grupo Controle ....................................................................................... 175

6.2 Metodologia.......................................................................................................... 176

6.2.1 Modelo de Estudo .................................................................................. 177

6.2.2 Telerradiografia em norma lateral ....................................................... 178

6.3 Precisão da Metodologia ................................................................................... 178

6.4 Compatibilidade dos Grupos ............................................................................. 180

6.4.1 Gupos Experimentais ............................................................................ 180

6.4.2 Grupos Experimentais e Controle ....................................................... 183

6.5 Resultados .......................................................................................................... 184

6.5.1 Componente Maxilar ............................................................................. 184

6.5.2 Componente Mandibular....................................................................... 185

6.5.3 Relação Maxilo-Mandibular .................................................................. 186

6.5.4 Padrão de Crescimento ........................................................................ 186

6.5.5 Componente Dentoalveolar Superior ................................................. 189

6.5.6 Componente Dentoalveolar Inferior .................................................... 192

6.5.7 Relações Dentárias ............................................................................... 196

6.5.8 Perfis Ósseo e Tegumentar ................................................................. 198

6.6 Considerações Clínicas ..................................................................................... 198

7 CONCLUSÕES................................................................................................................ 201

REFERÊNCIAS................................................................................................................... 205

APÊNDICES ........................................................................................................................ 235

ANEXO ................................................................................................................................. 287

Introdução 57

1 INTRODUÇÃO

Atualmente, há uma tendência geral na ortodontia de muitos ortodontistas

apresentarem ainda grande influência dos princípios de ensinamentos de Angle

(ANGLE, 1906; ANGLE, 1928 ) e Tweed (TWEED, 1936a; TWEED, 1936b) por

finalizarem os tratamentos ortodônticos com molar em relação de Classe I. Embora

alguns estudos (BRAMBILLA, 2002; BARROS, 2004; JANSON et al., 2004a;

CAMARDELLA, 2006; LÉON-SALAZAR, 2006; ARAKI, 2007; JANSON et al., 2007a;

JANSON et al., 2009; JANSON et al., 2010) já tenham evidenciado que o tratamento

da Classe II, completa, com extrações de 2 pré-molares superiores é mais eficiente

em relação aos protocolos sem e com extrações de 4 pré-molares e apresentar-se

semelhante na estabilidade oclusal ao final do tratamento, algumas questões ainda

persistem.

Sabe-se que é imprescindível o conhecimento do parâmetro de normalidade

no tratamento da má oclusão. Sendo assim, as 6 Chaves estabelecidas por Andrews

(ANDREWS, 1972) para obtenção de oclusão normal facilitam a compreensão em

avaliar a qualidade da finalização do tratamento. Embora os ortodontistas almejem a

obtenção das 6 Chaves de Oclusão Normal de Andrews na finalização do

tratamento, muitas vezes essas dificilmente são alcançadas, dependendo do tipo e

da severidade da má oclusão.

Além de ressaltar a importância fundamental dessas chaves na oclusão

normal, Andrews (ANDREWS, 1972) enfatiza que a ausência de uma delas pode

resultar de forma negativa na oclusão. O autor (ANDREWS, 1972) afirmou que o

grau de inclinação da coroa dos incisivos influencia na estética da oclusão anterior e

posterior. A inclinação adequada dos incisivos contribui para overbite e oclusão

normal. Quando as coroas apresentam-se bastante verticalizadas, há ausência de

harmonia funcional e pode resultar em extrusão dentária (ANDREWS, 1972).

A avaliação histórica da ênfase do planejamento ortodôntico passou dos

molares para os incisivos inferiores e destes para os incisivos superiores, sendo que

a maioria dos casos ortodônticos requer alteração na posição dos incisivos

superiores para se atingir não somente o alinhamento harmonioso dos dentes, mas

também o posicionamento dentário no complexo facial, otimizando a estética facial

(MCLAUGHLIN et al., 2004).

58 Introdução

Sendo assim, a obtenção da 3ª Chave de Andrews é a questão

recentemente discutida na literatura (SANGCHAREARN; HO, 2007a;

SANGCHAREARN; HO, 2007b; WEYRICH; LISSON, 2009) em relação ao

tratamento da Classe II com os protocolos sem e com extrações. A inclinação dos

incisivos superiores apresenta um dos fatores essenciais para a obtenção da

oclusão normal após o tratamento ortodôntico. Com isso, especula-se que os

mesmos apresentam-se mais verticalizados, ou seja, torque vestibular inadequado

de coroa dos incisivos superiores no tratamento da Classe II, divisão 1 com

extrações de 2 pré-molares superiores em relação ao protocolo sem extrações. Esse

fato pode resultar nos overjet e overbite inadequados, fechamento incompleto do

espaço de extração ou ausência de ótima intercuspidação. Por outro lado, a

obtenção de overjet e overbite normais está diretamente relacionada com a

inclinação adequada dos incisivos superiores e inferiores (SANGCHAREARN; HO,

2007a).

Embora a severidade da discrepância ântero-posterior possa influenciar a

inclinação ideal dos incisivos, a compreensão deste relacionamento oclusal e seus

efeitos no overjet e overbite pode auxiliar o clínico no diagnóstico e plano de

tratamento (SANGCHAREARN; HO, 2007b).

Os protocolos de tratamento da Classe II, divisão 1, sem extrações e com

extrações de 2 e 4 pré-molares requerem a retração dos incisivos superiores para

corrigir o overjet acentuado, porém há uma tendência na literatura em afirmar que as

extrações de 2 pré-molares podem causar maior verticalização dos incisivos

superiores (WEYRICH; LISSON, 2009; SANGCHAREARN; HO, 2007a) e maior

retrusão do lábio, prejudicando mais o perfil facial do que no protocolo sem

extrações (PROFFIT et al., 1992; PROFFIT, 1994). Além disso, como o plano de

tratamento da Classe II envolvendo extrações de 2 pré-molares superiores

apresenta-se como efeito da compensação dos incisivos superiores e inferiores na

oclusão e a intercuspidação nos segmentos anterior e posterior é interdependente,

conclui-se que as alterações em um desses segmentos influenciam na

intercuspidação da oclusão total (SANGCHAREARN; HO, 2007b). Portanto, uma vez

que o objetivo do protocolo com extrações de 2 pré-molares superiores é corrigir a

relação de canino e manter o molar em Classe II (KESSEL, 1963; GIANELLY, 1998;

BRYK; WHITE, 2001; SFONDRINI et. al., 2002; JANSON et. al., 2004a), especula-se

Introdução 59

que, ao final do tratamento, esse protocolo resulta no posicionamento inadequado

do segmento anterior.

Diante disso, as investigações concernentes à posição dos incisivos

superiores, ao final do tratamento da Classe II, são escassas e ressalta a

importância de eliminar alguns dogmas que ainda persistem diante do protocolo com

extrações de 2 pré-molares superiores. Dessa forma, afirmar que a mecânica desse

protocolo poderia ocasionar a posição dos mesmos mais no sentido vertical é

contraditória aos estudos relatados na literatura e já comprovados cientificamente

quanto à qualidade de finalização com esses mesmos protocolos (BRAMBILLA,

2002; BARROS, 2004; JANSON et al., 2004a; CAMARDELLA, 2006; LÉON-

SALAZAR, 2006; ARAKI, 2007; JANSON et al., 2007a; JANSON et al., 2009;

JANSON et al., 2010). Sendo assim, embora os protocolos de tratamento com

extrações de 2 pré-molares superiores apresentem melhores resultados oclusais em

menor tempo de tratamento do que os protocolos sem e com extrações de 4 pré-

molares (JANSON et al., 2004a; JANSON et al., 2006a; JANSON et al., 2007a),

motivou-se a realizar um estudo que pudesse evidenciar especificamente o

comportamento dos incisivos, principalmente dos superiores, ao final do tratamento

nesses três protocolos com a oclusão normal.

Como a posição dos incisivos pode ser influenciada por outras

características dentoalveolares e pode influenciar o tecido mole, resolveu-se estudar

também essas características.

No intuito de investigar essa hipótese, propôs-se a avaliar as estruturas

dentoesqueléticas e tegumentar finais, principalmente dos incisivos superiores nos

melhores resultados oclusais dos protocolos sem e com extrações de 2 e 4 pré-

molares do tratamento da Classe II, divisão 1, completa e bilateral com o grupo de

oclusão normal sem tratamento ortodôntico prévio.

60 Introdução

Revisão de Literatura 63

2 REVISÃO DE LITERATURA

Considerando a natureza desta pesquisa, estudo cefalométrico do

tratamento da Classe II, divisão 1, com oclusão normal, a revisão de literatura

basear-se-á em uma perspectiva histórica dos estudos concernentes à oclusão

normal, má oclusão de Classe II, divisão 1, bem como os protocolos de tratamento,

destacando os seguintes tópicos:

2.1 Histórico da Oclusão e Cefalometria

2.1.1 Classificação Oclusionista

2.1.2 Craniometria ou Cefalometria

A. Radiográfica

B. Telerradiográfica

2.2 Má oclusão de Classe II, divisão 1 e Oclusão Normal

2.3 Protocolos de Tratamento da Má Oclusão de Cla sse II

2.3.1 Sem extrações

2.3.2 Extrações de 2 pré-molares superiores

2.3.3 Extrações de 4 pré-molares

2.4 Incisivos Superiores e Inferiores

2.4.1. Características da posição dos incisivos superiores

2.4.2. Relação da posição dos incisivos com os protocolos de

tratamento da Classe II, divisão 1

2.5 Avaliação das Extrações baseadas na Cefalomet ria e no Perfil

Facial

2.6 Índice de Avaliação

2.7 Conclusões da Revisão de Literatura

64 Revisão de Literatura

2.1 Histórico da Oclusão e Cefalometria

2.1.1 Classificação Oclusionista

O precursor da Ortodontia, Angle (ANGLE, 1899), em 1899, classificou as

más oclusões em três Classes distintas (Classe I, II e III) e proporcionou o primeiro

meio de diagnóstico ortodôntico científico. Em 1907, ao publicar a 7a edição de seu

livro (ANGLE, 1907), declarou que a base da ciência ortodôntica era a oclusão, e

que suas alterações só poderiam ser corrigidas conhecendo-se a sua normalidade.

Prosseguindo, definiu oclusão normal como sendo "as relações normais dos planos

inclinados oclusais dos dentes, quando os maxilares estão bem posicionados". Seus

estudos fundamentaram-se unicamente nas relações dento-oclusais e sua

classificação foi estática, com base na relação mésio-distal dos primeiros molares

permanentes e nas alterações da própria oclusão.

2.1.2 Craniometria ou Cefalometria

O estudo da cabeça como parte especializada da antropometria recebeu o

nome de craniometria ou cefalometria. Desde que Camper (1791) investigou o

prognatismo, craniometricamente, os antropólogos interessaram-se pela

determinação etnográfica da forma da face. A antropologia, estudando os diferentes

grupos raciais e étnicos, segundo a idade e o gênero, através de medidas das

variáveis, na posição e na forma das estruturas da face e do crânio, possibilitou o

estabelecimento de pontos e planos craniométricos. Certos pontos de referência e

medidas foram então determinados como auxílio aos antropólogos na interpretação

das relações crânio-faciais. Os ortodontistas da época aproveitaram-se desses

pontos como auxílio em seus diagnósticos.

Ainda com a pretensão de melhor diagnosticar e corrigir as más oclusões,

Hellman (1929) (HELLMAN, 1929), executando várias mensurações em crânios

secos de índios americanos, estudou a natureza das alterações ocorridas na face,

nos diferentes períodos de desenvolvimento, e em que extensão os dentes

participavam desse processo. Concluiu que a face deveria ser julgada unicamente

pela sua aparência externa, porém de um modo mais científico, pois constituía-se de

ossos, dentes e estruturas de suporte, em uma unidade anatômica organizada,


ensejando um funcionamento fisiologicamente perfeito e com boa aparência

estética. Afirmou que os dentes desempenham papel significante nas diversas

alterações que ocorrem na face, durante toda a vida. Finalmente, recomendou que

os dentistas deveriam considerar a face e os dentes como uma entidade biológica

interdependente, uma vez que as unidades dentárias ocupam posições no esqueleto

e contribuem para harmonizar esteticamente a face. Para isso, a época mais

importante para se estudar a interdependência dento-facial seria durante o

crescimento e o desenvolvimento.

Indiscutivelmente, muito do que se sabe a respeito dos tipos faciais e

alterações no crescimento e desenvolvimento foi publicado primeiramente na

literatura antropológica (GRABER, 1972).

A. Radiográfica

A partir de 1895, com a descoberta dos raios X, por Roentgen (ROMER,

1959), os estudos antropológicos realizados sobre o crânio evoluíram

consideravelmente.

Em 1922, Pacini (PACINI, 1922) publicou um trabalho sobre cefalometria,

denominado “Radiografias antropométricas do crânio”, onde modificou as técnicas

antropométricas existentes, empregando a radiografia e um posicionador de cabeça,

denominado craniostato.

Com o desenvolvimento da ortodontia, outros pesquisadores, percebendo

que não era possível considerar os arcos dentários interdependentes de suas

relações com o crânio e, no afã de ampliar os meios de diagnóstico com finalidade

ortodôntica, estudaram as íntimas relações dos arcos com as estruturas da cabeça.

Desenvolveram então as classificações craniofaciais. Segundo Guardo (GUARDO,

1967), as mais conhecidas foram as de Simon, Izard e Carrera as quais, baseadas

em pontos e planos craniofaciais, fixavam as posições dos dentes e estabeleciam as

anomalias nos três sentidos do espaço.

B. Telerradiográfica

A introdução da telerradiografia no campo ortodôntico abriu novas

perspectivas para pesquisar e ampliar o conhecimento das alterações ocorridas no


crânio, na face e nos dentes. Broadbent (1931,1937) (BROADBENT, 1931;

BROADBENT, 1937) foi quem introduziu o cefalostato e publicou sua técnica com a

qual realizou telerradiografias seriadas no grupo de crianças, dos 3 meses à idade

adulta, para pesquisar o crescimento e desenvolvimento crânio-facial. Nesse mesmo

ano, Hofrath (HOFRATH, 1931), na Alemanha, idealizou também uma técnica

similar, para obtenção de telerradiografias laterais da cabeça.

A partir dos estudos de Broadbent (BROADBENT, 1937; BUGG et al., 1973),

outros pesquisadores, utilizando-se de sua técnica, e baseados em diferentes

pontos de referência e combinações de dimensões angulares e lineares, procuraram

determinar padrões cefalométricos normais e que ensejassem melhor diagnóstico e

uma finalização de tratamento mais satisfatória.

2.2 Má Oclusão de Classe II, divisão 1 e Oclusão N ormal

Em 1928, Oppenheim (OPPENHEIM, 1928) comparou as medidas

antropométricas de uma série de crânios com oclusão normal e com Classe II

concluindo, com raras exceções, que a distoclusão consiste na falta de

desenvolvimento da mandíbula.

Defendendo o conceito de Classe II, divisão 1 de Angle, Brodie (1931)

(BRODIE, 1931) reafirmou que o primeiro molar superior constituía o ponto mais

estável da dentadura, ocupando uma relação definitiva com a anatomia craniana.

Por essa razão, a classficação das más oclusões baseava-se na posição assumida

pela mandíbula e não pela maxila, sendo a Classe II definida pelo posicionamento

distal do arco inferior.

Comparando estatisticamente certas características faciais de um grupo com

oclusão normal e outro com Classe II, divisão 1, Drelich (1948) (DRELICH, 1948)

encontrou que, nesse segundo grupo, o mento encontrava-se mais posteriormente,

com o comprimento mandibular menor, e que a altura facial posterior também era

menor, indicando um aumento do ângulo do plano mandibular e, consequentemente,

um aumento da altura facial ântero-inferior.

Nelson e Higley (NELSON; HIGLEY, 1948) realizaram, em 1948, um estudo

do comprimento do osso basal mandibular em casos normais e em Classe I,

comparando-os aos casos de Classe II, divisão 1, com o intuito de verificarem se


estes últimos apresentavam uma deficiência na dimensão ântero-posterior do corpo

da mandíbula. Os resultados confirmaram uma pequena diminuição do comprimento

mandibular nos casos de Classe II, divisão 1 os quais, associados com outras

deficiências de crescimento em outras regiões faciais, podem resultar em um fator

etiológico de significância clínica.

Dois anos mais tarde, Gilmore (1950) (GILMORE, 1950) avaliou a relação da

mandíbula com o crânio e a localização do primeiro molar permanente na

mandíbula, nos casos de Classe II, divisão 1. A análise dos resultados estatísticos

possibilitou ao autor concluir que, nos casos de Classe II, divisão 1, o tamanho

mandibular foi significantemente menor; a posição ântero-posterior da mandíbula

não apresentou alteração significante e o primeiro molar inferior permanente sofreu

variações de posição em relação à mandíbula.

Procurando determinar as diferenças existentes entre os padrões

esqueléticos que caracterizam as relações ântero-posteriores de Classe I e Classe

II, divisão 1, Craig (1951) (CRAIG, 1951) comparou dois grupos da mesma faixa

etária, o primeiro de Classe I, com 34 casos e o segundo de Classe II, divisão 1,

com 36 casos. A superposição das radiografias revelou que os dois grupos

apresentaram basicamente o mesmo padrão esquelético, exceto para o corpo

mandibular. Observou-se que, no segundo grupo, o corpo da mandíbula apresentou-

se menor, promovendo, consequentemente, um posicionamento posterior dos

molares inferiores.

Devido à diversidade de opiniões conflitantes, sobre a relação da maxila com

as outras estruturas faciais e cranianas, Riedel (1952) (RIEDEL, 1952), encetou uma

pesquisa com o fim de determinar a constância ou a variação dessa relação com o

crânio e a mandíbula. Comparando uma amostra de Classe II, divisão 1, com uma

oclusão normal, comprovou que as alterações mais significantes encontravam-se na

posição ântero-posterior da mandíbula, quando medida pelo SNB, e na relação entre

a maxila e a mandíbula, quando medida pelo ANB. Nos casos de Classe II, divisão

1, a mandíbula apresentou mais retrognata e o ângulo ANB maior do que na

amostra normal. Foi observado, ainda, que a posição da maxila em relação ao

crânio (SNA) e à inclinação axial dos incisivos superiores não apresentaram

diferenças significantes entre os dois grupos.

Altemus (1955) (ALTEMUS, 1955) comparou dois grupos de pacientes do

gênero feminino, o primeiro com oclusão “normal” e o segundo com Classe II,


divisão 1, com finalidade de determinar o componente responsável pela desarmonia

presente no segundo grupo. Os resultados demonstraram que as diferenças

angulares e dimensionais existentes entre os dois grupos são mínimas,

possivelmente em decorrência da índole de classificação de Angle que, por ser

dentária, não evidencia claramente o padrão esquelético apresentado da má

oclusão.

Henry (HENRY, 1957), em 1957, com uma análise comparativa entre 37

pacientes com oclusão “normal” e 103 com Classe II, divisão 1, propôs uma

classificação para a má oclusão de Classe II, divisão 1, dividindo-a em quatro tipos:

protrusão alveolar superior, protrusão basal superior, deficiência do tamanho

mandibular e retrusão mandibular.

Em um estudo cefalométrico, Kean (1958) (KEAN, 1958) comparou as

características faciais de dois grupos de crianças, um com oclusão “normal” e outro

com Classe II, divisão 1. Os resultados por ele obtidos demonstraram que, nos

casos de Classe II, divisão 1, a mandíbula se encontra posicionada mais

anteriormente em relação ao limite posterior da base craniana; que possui um

tamanho menor do que a média e que a sobressaliência acentuada resulta da

posição dos incisivos superiores e não dos inferiores.

As diferenças existentes entre os indivíduos com oclusão normal e aqueles

com Classe II, divisão 1, foram avaliadas estatisticamente por Martin (1958)

(MARTIN, 1958), através de traçados cefalométricos de 60 pacientes com idade

média de 12,69 anos. Os valores obtidos pela análise das linhas perpendiculares a

S-N revelaram que o segmento da linha que vai da espinha nasal anterior à borda

incisal do incisivo superior localiza-se mais para baixo e para frente nos casos de

Classe II. O ponto A posiciona-se mais para anteriormente nestes casos. A

mandíbula dos pacientes de Classe II, divisão 1, apresentou-se menor e com um

posicionamento mais para distal, em relação aos pacientes com oclusão normal, e a

lábioversão dos incisivos inferiores resultou numa diminuição do ângulo

interincisivos.

A comparação longitudinal entre os jovens que apresentam má oclusão de

Classe II, divisão 1 e oclusão “normal” tem sido o objetivo de várias pesquisas.

Assim, Frohlich (FROHLICH, 1962), em 1962, avaliou os modelos de estudo de 51

jovens com Classe II não tratados, dos 6 aos 12 anos, comparando-os a dados

normativos. Observou que os incrementos no comprimento dos arcos superior e


inferior das crianças com Classe II tendem a ser maiores em relação às crianças

com oclusão “normal”. Além disso, constatou que o trespasse vertical e,

especialmente, o trespasse horizontal demonstraram um aumento durante o período

observado. Porém houve uma acentuada variabilidade individual expressa pelo

grande valor do desvio-padrão. Deve-se considerar que a posição dos incisivos

apresenta-se sob a influência da perda de outros dentes e da pressão exercida

pelos lábios e língua. Geralmente, a relação sagital dos arcos dentários,

determinada pela classificação de Angle, não demonstra melhora com a idade,

permanecendo a mesma ou até mesmo intensificando-se ao longo do tempo.

Em 1963, Wieslander (WIESLANDER, 1963) realizou um estudo com o

objetivo de avaliar o efeito da ancoragem extrabucal no complexo dentofacial. Na

impossibilidade de se encontrar um grupo de pacientes com Classe II, não tratados,

utilizou um grupo de pacientes Classe I como controle. Alegou que os estudos mais

cuidadosos relatam que não há razão para se acreditar que o padrão de crescimento

em pacientes com Classe II seja diferente do padrão de crescimento observado em

pacientes com oclusão normal.

Schudy (SCHUDY, 1965), em 1965, baseando-se em artigos prévios, relatou

que há pouca ou nenhuma diferença no comprimento mandibular entre a Classe I e

a Classe II. Geralmente, as bases ósseas encontram-se normais, porém as suas

combinações resultam em desarmonias. O que se percebe é que, na maioria dos

casos de Classe II, predomina o crescimento vertical em relação ao horizontal,

limitando o movimento para anterior do mento. Quando os primeiros molares

irrompem em uma relação de cúspide de topo-a-topo, uma pequena variação na

altura vertical já se torna capaz de diferenciar a relação oclusal de Classe I e Classe

II.

Objetivando analisar e comparar as características morfológicas e o

crescimento facial de jovens com oclusão “normal” e com má oclusão de Classe II,

divisão 1, Rothstein (ROTHSTEIN, 1971), em 1971, utilizou uma amostra de 273

jovens com oclusão “normal” e 335 com Classe II, divisão 1. Após comparar as

medidas cefalométricas, concluiu que a amostra de Classe II, divisão 1, apresentou

uma maxila maior do que o normal, um maior comprimento da base craniana, uma

posição mais mesial dos dentes superiores, um plano palatino inclinado no sentido

anti-horário e uma mandíbula bem posicionada e com tamanho e formas normais.


Com o fim precípio de determinar os valores cefalométricos de adolescentes

brasileiros, leucodermas, de origem mediterrânea, Martins (MARTIN, 1979) em

1979, desenvolveu um estudo em 85 jovens com oclusão “normal”, comparando os

valores obtidos para essa amostra, com os valores cefalométricos das análises de

Downs, Tweed, Steiner e Alabama. O autor desenvolveu um padrão cefalométrico

para jovens brasileiros e concluiu que todas as análises avaliadas podem ser

utilizadas em amostras brasileiras, mas com reservas.

Em 1983, Lima (LIMA, 1983) desenvolveu um estudo cefalométrico para

verificar se existe correlação entre a medida Wits e o ângulo ANB, tanto para

oclusão “normal” quanto para a má oclusão. Utilizou uma amostra de 26 jovens com

oclusão normal e 30 com Classe II, divisão 1, leucodermas, brasileiros. Verificou que

ocorreu apenas uma discreta correlação entre o ANB e a Wits, tanto para a oclusão

normal quanto para a má oclusão.

Após duas décadas e, novamente, em 1986, Buschang et al. (BUSCHANG

et al., 1986), reportaram que o crescimento craniofacial de grande parte das crianças

que apresentam Classe II pode ser considerado de modo similar ao crescimento de

jovens com oclusão “normal”, a partir dos 11 anos de idade. Os autores avaliaram o

crescimento craniofacial de 40 jovens, do gênero masculino, dos 11 aos 14 anos de

idade, sendo que 20 desses jovens apresentavam má oclusão de Classe II e 20

oclusão normal. Observaram que, para a maioria das medidas (80%), os jovens com

oclusão normal não apresentaram diferenças significantes em relação aos jovens

com Classe II, divisão 1. Durante o período avaliado, a maxila demonstrou um

crescimento mínimo, sendo que seu posicionamento em relação à base do crânio

permaneceu estável. A velocidade do crescimento mandibular aumentou com a

idade, sugerindo que os jovens apresentavam-se no surto de crescimento puberal. À

medida que o crescimento mandibular foi acelerado, reduziu-se a discrepância

intermaxilar, o plano oclusal exibiu uma rotação anti-horária e reduziu-se a

convexidade facial. Porém a média da velocidade de crescimento da região básio-

násio apresentou-se significantemente maior para os jovens com Classe II, divisão

1. Além disso, constataram que as diferenças no comprimento mandibular e do

ângulo ANB confirmaram que os jovens com Classe II possuem mandíbulas

menores e maiores discrepâncias ântero-posteriores. Portanto, uma vez que os

grupos foram semelhantes em relação à velocidade e aceleração do crescimento

dos 11 aos 14 anos, pode-se concluir que as diferenças quanto ao tamanho


mandibular são estabelecidas antes dos 11 anos de idade e mantidas durante a

adolescência.

Levando-se em consideração que o crescimento se expressa de modo

semelhante para a oclusão normal e para a Classe II, qual característica craniofacial

melhor definiria a má oclusão de Classe II? Kerr e Hirst (KERR; HIRST, 1987), em

1987, avaliaram 85 telerradiografias (51 apresentavam oclusão “normal” e Classe I e

34 apresentavam má oclusão de Classe II) de jovens aos 5, 10 e 15 anos de idade.

Os resultados demonstraram que as características craniofaciais dos jovens com

oclusão normal e má oclusão tornam-se mais definidas com o aumento da idade.

Um considerável número de jovens que exibiram características anormais aos 5

anos de idade desenvolveram uma oclusão e características faciais normais aos 15

anos de idade. Porém somente um pequeno número de jovens demonstrou

alterações no sentido inverso. Observaram que o ângulo da base craniana, aos 5

anos, pode ser um bom parâmetro para definir a relação oclusal aos 15 anos de

idade, uma vez que esse ângulo praticamente não se altera com o crescimento

craniofacial. Os resultados desse estudo evidenciaram valores divergentes para

esse ângulo entre os jovens com Classe II (132º) e com oclusão normal (127º).

Portanto, o ângulo da base craniana, por ser relativamente constante, pareceu

determinar a relação intermaxilar entre os grupos. Na maioria dos jovens, essa

relação permaneceu inalterada, mas em aproximadamente 26% o crescimento

diferencial entre a maxila e mandíbula poderia compensar a relação subjacente,

conduzindo a uma melhora ou piora da harmonia facial.

Entretanto, mais uma vez Buschang et al. (BUSCHANG et al., 1988), em

1988, investigando o crescimento mandibular em crianças canadenses com oclusão

“normal” e má oclusão de Classe II, divisão 1, sem tratamento, dos 6 aos 15 anos,

observaram que a taxa de crescimento da mandíbula na má oclusão de Classe II,

divisão 1, era menor em comparação à oclusão normal (0,2mm/ano menor para o

gênero feminino e 0,4mm/ano para o gênero masculino) dos 6 aos 10 anos.

Provavelmente, esse fato pode definir uma deficiência mandibular, caracterizando a

má oclusão de Classe II. Porém, a partir dos 10 anos de idade, a velocidade de

crescimento para a oclusão normal e má oclusão de Classe II, divisão 1, não

apresentou diferença estatisticamente significante. Além disso, observaram uma

tendência para uma direção de crescimento mais vertical nas crianças com má

oclusão de Classe II, divisão 1, em relação às crianças com oclusão “normal”. O


ângulo NS.Gn, nesses jovens apresentou um maior aumento quando comparado

com o grupo de oclusão “normal”, ou seja, os indivíduos com Classe II apresentaram

uma direção de crescimento mais vertical, o que muitas vezes agrava a discrepância

ântero-posterior. Os autores ressaltam a importância de se identificar a direção de

crescimento, pois a direção de crescimento horizontal ou vertical torna-se cada vez

mais horizontal e vertical, respectivamente, com o decorrer dos anos. A discrepância

ântero-posterior tende a aumentar em indivíduos com má oclusão de Classe II e

padrão de crescimento vertical.

No início da década de 90, Janson (1990) (JANSON, 1990), realizou um

estudo longitudinal e comparativo do crescimento facial dos 13 aos 18 anos de idade

em jovens brasileiros, leucodermas, utilizando a análise cefalométrica de McNamara

Jr, concluindo que o padrão esquelético da amostra brasileira não apresentou

diferença significante em relação ao padrão da norte-americana, enquanto que o

padrão dentário mostrou-se ligeiramente mais protruído.

Em 1994, Karlsen (KARLSEN, 1994) avaliou a morfologia craniofacial na má

oclusão de Classe II, divisão 1, com ou sem mordida profunda. Para tanto, utilizou

um grupo controle composto por 25 jovens apresentando oclusão “normal” e dois

grupos experimentais de Classe II, divisão 1, divididos em 22 jovens com mordida

profunda e 24 sem esta característica. Os resultados demostraram que os jovens

com má oclusão de Classe II, independente do trespasse vertical, apresentavam um

comprimento mandibular diminuído e um retrognatismo, caracterizando a principal

causa da relação de distoclusão. A altura facial ântero-inferior mostrou-se diminuída

nos jovens com mordida profunda, em comparação com o grupo controle, porém

apresentou-se maior nos jovens com mordida aberta, bem como o ângulo do plano

mandibular.

Quase ao final da década de 90, novamente, ressaltou-se a importância de

se determinar se as características craniofaciais e oclusais estabelecidas na

dentadura decídua em pacientes com má oclusão de Classe II são mantidas,

melhoram ou pioram ao longo do tempo. Baccetti et al. (BACCETTI et al., 1997), em

1997, compararam um grupo de 25 pacientes com Classe II, não tratados, a um

grupo de 22 pacientes com oclusão “normal”. Os pacientes foram controlados por

um período de 2,5 anos (transição da dentadura decídua para a mista), durante o

qual nenhum tratamento ortodôntico foi realizado. Os resultados indicaram que os

sinais clínicos da má oclusão de Classe II são evidentes na dentadura decídua. As


características esqueléticas das crianças com Classe II incluíram uma retrusão

mandibular significante e um comprimento mandibular reduzido. Durante a transição

da dentadura decídua para a mista, as características oclusais da Classe II,

incluindo a discrepância tranversal interarcos são mantidas ou até mesmo pioram.

Durante esse período, as principais alterações decorrentes do crescimento dos

jovens com Classe II consistiram em incrementos menores no comprimento total

mandibular e incrementos significantemente maiores na protrusão maxilar quando

comparados aos jovens com oclusão normal.

Entretanto há uma possibilidade de ocorrer uma recuperação tardia do

crescimento mandibular em jovens com Classe II, divisão 1. Bishara et al (BISHARA

et al., 1997b), em 1997, compararam longitudinalmente as alterações que ocorrem

nas estruturas dentofaciais, a partir da dentadura decídua até a permanente, em

indivíduos com oclusão “normal” e Classe II, divisão 1 não tratada. Registros

completos de 65 jovens (30 Classe II, divisão 1 e 35 com oclusão “normal”) foram

reunidos em três estágios do desenvolvimento: final da dentadura decídua, após a

irrupção completa dos primeiros molares permanentes, e na fase de dentadura

permanente completa (exceto os terceiros molares). Em uma comparação de caráter

transversal, encontraram-se poucas diferenças consistentes entre os jovens com

Classe II, divisão 1 e oclusão normal. As diferenças encontradas, em relação ao

comprimento e posicionamento mandibular, foram mais evidentes nos estágios

precoces de desenvolvimento do que nos estágios mais tardios. No momento em

que a dentadura permanente já se encontrava completamente formada, as

diferenças no comprimento mandibular não foram mais significantes. A comparação

longitudinal indicou que a tendência de crescimento foi essencialmente similar entre

a Classe II, divisão 1, e a oclusão normal em vários parâmetros dentofaciais, exceto

para a protrusão do lábio superior. Todavia observaram que a magnitude de

crescimento evidenciou diferenças significantes entre os grupos. As alterações totais

no comprimento maxilar e mandibular foram maiores no grupo com oclusão normal,

indicando uma maior convexidade esquelética e de tecido mole, acompanhada por

uma mandíbula mais retruída para o grupo com Classe II, divisão 1.

Baccetti et al. (BACCETTI et al., 1997), em 1997, compararam um grupo

composto por 25 jovens com má oclusão de Classe II (presença de degrau distal,

relação de Classe II dos caninos decíduos e trespasse horizontal acentuado) e outro

grupo de 22 jovens com oclusão “normal” (plano terminal reto, relação de Classe I


dos caninos decíduos e mínimo trespasse horizontal e vertical). Estes foram

avaliados longitudinalmente (análise de modelos e cefalométrica), por um período

médio de 2 anos e 6 meses, sem tratamento ortodôntico prévio, desde a fase de

dentadura decídua à dentadura mista. Os autores observaram que a relação de

Classe II apresentada inicialmente, manteve-se ou agravou-se durante o período

avaliado. O padrão esquelético da Classe II caracterizou-se por uma maxila muito

estreita, em relação à mandíbula, por uma retrusão mandibular significante, por uma

deficiência no comprimento efetivo da mandíbula e uma rotação desse osso no

sentido horário. Observaram ainda que a maxila apresentou um maior incremento no

crescimento anterior e a mandíbula, um crescimento menor no grupo de Classe II

quando comparado ao grupo de oclusão “normal”. Concluíram que os sinais clínicos

da má oclusão de Classe II são evidentes na dentadura decídua e persistem na

dentadura mista.

Com o objetivo de avaliar cefalometricamente o crescimento craniofacial de

pacientes com más oclusões de Classe II comparados com indivíduos com oclusão

“normal”, durante a adolescência, Ursi; McNamara Júnior (URSI; MCNAMARA Jr,

1997), em 1997, estudaram um grupo de 29 jovens com Classe II e outro grupo de

30 jovens com oclusão “normal”, acompanhados dos 10,6 anos aos 12,6 anos.

Verificaram que os indivíduos com distoclusão apresentaram uma base de crânio

mais alongada, semelhança no posicionamento da maxila, maior retrogantismo

mandibular, porém com dimensões semelhantes, e uma AFAI aumentada

(crescimento mais vertical), além de uma maior desarmonia maxilo-mandibular e

uma maior convexidade facial. Quanto aos dentes, os incisivos e molares superiores

apresentaram-se mais extruídos e os incisivos inferiores mais protruídos e extruídos.

Sabe-se que a má oclusão de Classe II não constitui uma entidade

morfológica homogênea causada por alguma alteração específica na base craniana

ou nos maxilares. Ela é o resultado de vários desvios com variados graus de

gravidade que se somam. Desse modo, Karlsen e Krogstad (KARLSEN;

KROGSTAD, 1999), em 1999, compararam 2 grupos de jovens do gênero feminino,

não tratados, dos 6 aos 18 anos de idade, sendo que um grupo apresentava relação

ântero-posterior normal e o outro grupo apresentava uma relação de Classe II entre

as bases. Em geral, observaram que a relação de Classe II se caracterizou por uma

retrusão do pogônio em relação à base craniana. Um corpo mandibular pequeno e

um grande ângulo do plano mandibular foram as únicas diferenças significantes


entre os grupos estudados. A direção de crescimento vertical do corpo mandibular

contribuiu não somente para a retrusão esquelética da mandíbula, mas também para

o desenvolvimento excessivo da altura ântero-inferior. Além disso, verificaram que

os trespasses horizontal e vertical mostraram-se normais aos 18 anos, para o grupo

de Classe II. Essas relações normais foram obtidas, parcialmente, porque os

incisivos inferiores tornaram-se mais protruídos com a idade, compensando a

relação de Classe II entre as bases. Geralmente, a Classe II, divisão 1, apresenta-se

associada a incisivos superiores protruídos. Entretanto, nesse estudo, os incisivos

superiores apresentaram-se em uma posição ântero-posterior normal, o que

contribuiu também para a redução do trespasse horizontal. Essa posição normal,

provavelmente, pode ter sido influenciada pela competência da morfologia do lábio

inferior que cobria de 3 a 6mm a superfície vestibular dos incisivos superiores. Em

todos os pacientes estudados, o prognatismo mandibular aumentou mais do que o

prognatismo maxilar, resultando em um perfil mais reto em ambos os grupos, porém,

ainda um pouco mais convexo no grupo com Classe II. Portanto, concluíram que a

relação de Classe II não melhora com a idade, uma vez que ela é agravada quando

comparada à relação ântero-posterior normal. Esse agravamento deve-se, em parte,

ao crescimento inadequado do corpo mandibular dos 6 aos 12 anos e, também,

devido ao crescimento mais vertical da mandíbula após os 12 anos de idade, em

relação ao grupo com relação ântero-posterior normal.

Com o objetivo de descrever e analisar as características dentárias e

esqueléticas da má oclusão de Classe II, divisão 1, Rothstein; Yoon-tarlie

(ROTHSTEIN; YOON-TARLIE, 2000), em 2000, avaliaram 613 telerradiografias em

norma lateral, sendo 278 de jovens com oclusão “normal” e 335 de jovens com má

oclusão de Classe II, não tratados. Cada grupo foi dividido em seis subgrupos (três

do gênero feminino e três do masculino) de acordo com a idade cronológica (10, 12

e 14 anos). Discordando dos estudos de Angle (ANGLE, 1899; ANGLE, 1907), os

resultados demonstraram que a mandíbula apresentou o mesmo tamanho, forma e

posicionamento entre os grupos, enquanto que a maxila apresentou-se mais

protruída no grupo com Classe II, assim como os incisivos e os molares superiores

que se encontraram posicionados mais mesialmente em relação ao grupo controle.

Além disso, afirmaram que as displasias verticais não eram características comuns

nos indivíduos Classe II e que as medidas SNA, SNB e ANB deveriam ser

analisadas com bastante cautela.


Utilizando um grupo de 25 jovens com oclusão “normal” e outro com 19

jovens com Classe II, divisão 1, não tratados, Gurgel; Almeida; Pinzan (GURGEL et

al., 2000) desenvolveram, em 2000, um estudo cefalométrico comparativo das

dimensões maxilo-mandibulares entre esses dois grupos. Os autores verificaram

que, em relação ao ponto A, não houve diferença significante entre os grupos,

indicando que a protrusão maxilar, muitas vezes associada à má oclusão de Classe

II, divisão 1, não se manifestou nesse estudo. Não obstante os valores das medidas

horizontais da mandíbula mostrarem uma significante diferença, os valores verticais

não apresentaram valores equiparáveis entre os grupos. Assim, os autores

concluíram que a diferença mais evidente restringiu-se às dimensões ântero-

posteriores da mandíbula, enquanto que as dimensões da maxila equipararam-se

nos sentidos horizontal e vertical. Entretanto, o posicionamento da maxila

apresentou uma variabilidade, sendo possível encontrá-la protruída ou retruída em

diferentes casos.

You et al. (YOU et al., 2001), nesse mesmo ano, avaliaram as alterações

dentoesqueléticas relacionadas ao crescimento mandibular em jovens com má

oclusão de Classe II. A amostra constituiu de 40 jovens com Classe II não tratados,

que foram comparados a uma amostra de oclusão “normal” de Bolton. Os autores

não observaram diferenças estatísticas no crescimento mandibular entre as duas

amostras. No grupo com má oclusão de Classe II, o complexo dentoalveolar

posicionou-se para anterior em relação à maxila (ponto A) e para posterior em

relação à mandíbula (ponto P). Os resultados indicaram que o deslocamento para

anterior da mandíbula, e consequentemente o posicionamento dos dentes inferiores

no mesmo sentido, contribuem para a correção da Classe II.

Por meio de telerradiografias em norma lateral, Santos (SANTOS, 2003a),

em 2003, estudou a caracterização cefalométrica da má oclusão de Classe II,

divisão 1 esquelética. A amostra consistiu de 55 jovens brasileiros, leucodermas, de

ambos os gêneros, com média de idade de 13 anos e 6 meses. Os valores obtidos

foram comparados aos valores normativos (pacientes com oclusão “normal”). No

grupo de Classe II, observaram-se algumas características: a maxila bem

posicionada e a mandíbula retruída em relação à base do crânio; a mandíbula com

dimensão pequena e a maxila normal; o padrão facial demonstrou um

comportamento de crescimento vertical; os incisivos superiores e inferiores

apresentaram-se inclinados para vestibular.


2.3 Protocolos de Tratamento da Má Oclusão de Cla sse II

O tratamento da Classe II pode ser realizado por meio de diferentes

métodos, dependendo das características associadas à má oclusão como a

severidade da discrepância ântero-posterior, idade e colaboração do paciente.

Dentre as formas de correção da Classe II, destacam-se os aparelhos extrabucais

(AEB), aparelhos ortopédicos funcionais, aparelhos distalizadores fixos de molares

superiores e aparelhos fixos associados a elásticos de Classe II, sendo que o plano

de tratamento pode ou não envolver extrações. A seleção da abordagem terapêutica

mais vantajosa está relacionada com os diferentes estágios do desenvolvimento. Há

situações em que o tratamento da má oclusão de Classe II é realizado na época em

que o paciente ainda se encontra na fase ativa de crescimento e que, portanto, pode

permitir efeitos ortopédicos (HIRZEL ; GREWE, 1974; HENRIQUES et al., 1995;

HENRIQUES et al., 1996). Quando o tratamento ocorre na fase mais tardia do

desenvolvimento, o mesmo deve ser realizado por meio de aparelhos fixos,

envolvendo ou não extrações dentárias (TWEED, 1954; BAUMRIND et al., 1996b;

BARROS, 2004; JANSON et al., 2004a; JANSON et al., 2007a).

2.3.1 Sem extrações

O tratamento da Classe II sem extrações está indicado para os casos em

que o paciente se encontra na fase de crescimento, é bom colaborador e não

possuiu apinhamento ou discrepância cefalométrica na arcada dentária inferior. O

protocolo de tratamento, após um diagnóstico correto, pode englobar a restrição do

deslocamento da maxila ou dos molares superiores, distalização dos molares

superiores ou o avanço da mandíbula. Dentre os aparelhos utilizados podem-se

citar: o AEB (HENRIQUES et al., 1995; HENRIQUES et al., 1996; HENRIQUES et

al., 2000), os aparelhos ortopédicos funcionais removíveis ou fixos (PANCHERZ;

HANSEN, 1986; JANSON et al., 2000; JANSON et al., 2003b; JANSON et al.,

2004b; JANSON et al., 2004c), os aparelhos distalizadores fixos (HILGERS, 1992;

JONES; WHITE, 1992; CARANO; TESTA, 1996) e a aparelhagem fixa em conjunto

com elásticos de Classe II (NELSON et al., 2000). Os aparelhos têm sido

pesquisados e avaliados com relação aos seus efeitos sobre os dentes e estruturas

esqueléticas. Com o tratamento ortopédico ocorre restrição do crescimento maxilar e


aumento do crescimento mandibular, mas uma revisão da literatura demonstra

grandes variações nos resultados.

Muitos investigadores reportaram os efeitos da má oclusão de Classe II

tratada com aparelhos extrabucais (GLENN et al., 1987; PAQUETTE et al., 1992;

HARRIS; VADEN, 1994; FIDLER et al., 1995; ELMS et al., 1996a; ELMS et al.,

1996b; YAVARI et al., 2000; CIGER et al., 2005). Estudos clínicos demonstram que

a força extrabucal é efetiva na restrição do crescimento horizontal da maxila

(HENRIQUES et al., 1996). A reposição do complexo maxilar posterior e inferior

auxilia na redução da convexidade facial e melhora o relacionamento das bases

apicais. Utilizando-se da tração extrabucal cervical, os maiores efeitos

dentoalveolares são a distalização e a extrusão dos molares superiores

(HENRIQUES et al., 1995). O consequente aumento da altura facial promove a

rotação mandibular para baixo e para trás e, dessa forma, auxilia no tratamento de

casos com sobremordida profunda. O aparelho extrabucal permite a correção da

Classe II sem alteração no posicionamento dos dentes inferiores. Qualquer técnica

que requeira ancoragem recíproca entre os dois arcos dentários, como recurso para

movimentar os dentes superiores, simultaneamente irá protruir a dentadura inferior.

Nessa situação se encontram os aparelhos ortopédicos funcionais

(GRABER; NEUMANN, 1987) e idealmente indicados quando os dentes superiores

se encontram protruídos e os dentes inferiores se encontram retruídos em relação à

sua base apical. Os aparelhos ortopédicos funcionais não fornecem a mesma

resposta no complexo maxilar como o extrabucal, e estimulam o movimento

dentoalveolar mesial da mandíbula (HENRIQUES et al., 1996). De modo geral, os

vários tipos de aparelhos ortopédicos funcionais apresentam efeitos similares nas

estruturas dentoesqueléticas. Os aparelhos ortopédicos podem apresentar várias

áreas de atuação no complexo dentofacial as quais, quando observadas

coletivamente, auxiliam na correção da Classe II (HIRZEL; GREWE, 1974).

A correção da Classe II ocorre por meio de alterações na maxila, fossa

glenoide, nas estruturas dentoalveolares e no aumento imediato do comprimento

mandibular. Dentre as alterações, a inclinação acentuada dos incisivos inferiores é

frequentemente considerada um efeito desfavorável da terapia funcional (URSI et

al., 1999). A força em sentido distal do aparelho extrabucal sobre a maxila pode

contribuir como ancoragem adicional aos aparelhos funcionais na correção da

Classe II, como o ativador modificado (TEUSCHER, 1986), o Twin block (CLARK,


1988) e o Herbst (WIESLANDER, 1993). Para Ozturk e Tankuter (OZTURK;

TANKUTER, 1994), a força extrabucal aplicada a arco superior é mais eficiente na

restrição do deslocamento para anterior da maxila do que a força intrabucal

transmitida pelo ativador.

Os aparelhos ortopédicos funcionais podem ser removíveis ou fixos. As

vantagens do tratamento com o aparelho ortopédico fixo em relação ao removível

são a não necessidade da colaboração do paciente e a possibilidade de um menor

tempo de tratamento (NAHÁS, 2004). Entretanto apresenta como desvantagem a

protrusão mais acentuada do incisivo inferior ao final do tratamento (PANCHERZ,

1997; URSI et al., 1999). Dentre os dispositivos fixos intermaxilares se encontram o

Herbst (PANCHERZ, 1979), Jasper-Jumper (JASPER; MCNAMARA, 1995),

Adjustable Bite Corrector, Eureka Spring, Saif Springs e Klapper SUPER Spring. Em

geral esses aparelhos são indicados para o tratamento da má oclusão de Classe II

dentária ou esquelética com mordida profunda, e sua utilização é limitada aos

pacientes que podem tolerar a inclinação para vestibular dos incisivos inferiores. A

época ideal de instalação dos aparelhos ortopédicos fixos é na dentadura

permanente ou logo após o pico de crescimento pubescente, pois na dentadura

mista, a dificuldade em se alcançar uma intercuspidação estável após o tratamento

facilita o aparecimento de recidivas (PANCHERZ, 1997).

A falta de evidências científicas referentes à perpetuação dos efeitos

ortopédicos promovidos pelo aparelho extrabucal, ativador e aparelho de Herbst foi a

principal conclusão da extensa revisão de literatura realizada por Aelbers e Dermaut

(AELBERS; DERMAUT, 1996; DERMAUT; AELBERS, 1996), em 1996.

Considerando que: (1) as alterações dentoalveolares resultantes do tratamento

ortopédico são proporcionalmente maiores (DRAGE; HUNT, 1990) (2) a menor

proporção de alterações esqueléticas advindas do tratamento ortopédico tende a

não se perpetuar (DEVINCENZO, 1991; WIESLANDER, 1993; PANCHERZ;

FISCHER, 2003; VOUDOURIS et al., 2003) e (3) o tratamento ortodôntico com

aparelhos fixos são também acompanhados de alterações esqueléticas (EDWARDS,

1983; LIVIERATOS; JOHNSTON, 1995; DEMIR et al., 2005), pode-se especular que

essas duas modalidades terapêuticas não diferem significativamente quanto às

alterações estruturais ao final do tratamento. No tratamento da Classe II com

aparelho fixo sem extrações dentárias, o aparelho extrabucal é geralmente utilizado

na distalização dos molares superiores para a obtenção de uma relação molar


normal. A distalização do molar, assim como de todo o arco dentário superior, impõe

ao tratamento sem extrações um grau de dificuldade elevado, sobretudo em

pacientes com reduzido potencial de crescimento remanescente (HARRIS et al.,

1991; BARROS, 2004; JANSON et al., 2007a).

Dessa forma, sendo o principal recurso para a correção da relação molar, o

extrabucal é considerado parte essencial da terapia ortodôntica, e a falta de

cooperação pode reduzir a efetividade do melhor plano de tratamento e da mecânica

mais promissora utilizada (BARROS, 2004; JANSON et al., 2004a; JANSON et al.,

2007a).

Os elásticos intermaxilares podem ser utilizados durante o tratamento para

atenuar a necessidade de uso do extrabucal. Os elásticos de Classe II permitem

suaves alterações esqueléticas (EDWARDS, 1983), embora a maioria dos estudos

clínicos reporte que os efeitos sejam primariamente dentoalveolares (NELSON et al.,

2000). O componente horizontal dos elásticos intermaxilares favorece a correção da

relação ântero-posterior por meio da distalização dos molares superiores e

mesialização dos molares inferiores. A diminuição da inclinação acentuada para

vestibular dos incisivos superiores, característica comumente presente na Classe II,

divisão 1, e a protrusão dos incisivos inferiores são os maiores responsáveis pela

correção da sobressaliência. O aumento da altura facial ântero-inferior consequente

à extrusão dos molares inferiores, e a extrusão e a verticalização excessiva dos

incisivos superiores são consequências indesejáveis que comumente acompanham

o sua utilização (NELSON et al., 2000).

Tanto o aparelho extrabucal quanto o uso de elásticos de Classe II

dependem da colaboração do paciente; logo, problemas relacionados com essa

colaboração têm conduzido muitos clínicos a preferir sistemas de tratamento fixos,

não-dependentes e que se encontram sob o controle do ortodontista. As forças são

aplicadas utilizando-se dispositivos auxiliares intra ou interarcos. Vários dispositivos

distalizadores do molar superior têm sido propostos (HILGERS, 1992; JONES;

WHITE, 1992; CARANO; TESTA, 1996), e consistem esquematicamente de uma

unidade ativa e uma unidade de ancoragem (geralmente os pré-molares ou os

molares decíduos e um botão de acrílico de Nance).

Esses dispositivos distalizadores promovem a movimentação dos molares

superiores em direção posterior, com o intuito de corrigir a relação molar,

dispensando a necessidade de cooperação do paciente. Contudo, efeitos


indesejáveis dessa modalidade de tratamento foram evidenciados, e devem ser

ressaltados, como a perda de ancoragem com mesialização e angulação dos pré-

molares, a projeção dos incisivos superiores, a angulação distal da coroa dos

molares e o aumento da sobressaliência e da altura facial ântero-inferior (RUNGE et

al., 1999). Além disso, a classificação dos referidos aparelhos como um dispositivo

que elimine a necessidade de cooperação do paciente é questionável, porque após

a utilização desses aparelhos é necessário posicionar as raízes dos molares para

distal, utilizando-se o AEB com força posterior e superior (GHOSH; NANDA, 1996;

GIANCOTTI, 2000).

2.3.2 Extrações de 2 pré-molares superiores

Angle, considerado um dos homens mais influentes na Ortodontia, não

aceitava as extrações dentárias no tratamento das más oclusões, pois para ele, a

dentadura humana era inviolável e a natureza iria se encarregar na disponibilização

de espaço para todos os dentes (ANGLE, 1928 ). Para o tratamento da Classe II,

Angle aconselhava a distalização dos dentes superiores para que houvesse um

relacionamento correto dos primeiros molares permanentes (STEINER, 1932), pois,

segundo o autor, o tratamento com o avanço da mandíbula era muito instável

(ANGLE, 1906).

Case criticava a abordagem de não extrair dentes em hipótese alguma e

sugeria o tratamento da Classe II por meio da extração dos primeiros pré-molares

superiores e retração dos dentes anteriores, mantendo o primeiro molar permanente

em relação de Classe II (CASE, 2003). Esse tipo de abordagem já tinha sido

proposto por John Hunter em 1771 (HAHN, 1944). No entanto autores importantes

como Albin Oppenheim desaconselhavam a exodontia dos primeiros pré-molares

superiores para a correção da Classe II, pois segundo sua pesquisa, a grande parte

dos casos de Classe II devia-se à falta de desenvolvimento da mandíbula

(OPPENHEIM, 1928).

A severidade da má oclusão de Classe II, o reduzido potencial de

crescimento em relação à magnitude da discrepância ântero-posterior, a falta de

cooperação do paciente, a preocupação com o perfil, o padrão de crescimento,

constituem indicadores em potencial da necessidade de extrações dentárias

(BAUMRIND et al., 1996b). Ao submeter às documentações de 72 pacientes à


avaliação de cinco ortodontistas, sobre a necessidade ou não de extrações,

Baumrind et al. (BAUMRIND et al., 1996b) observaram que, em uma ordem

decrescente de prioridade, o apinhamento, a protrusão dos incisivos, a melhoria da

estética facial e a severidade da má oclusão de Classe II foram as quatro razões

mais citadas pelos avaliadores.

Embora não estivessem entre os mais citados, a falta de cooperação do

paciente, a qual é fortemente influenciada pela relação ortodontista-paciente

(NANDA; KIERL, 1992) e o reduzido ou ausente potencial de crescimento do

paciente constituem fatores sugestivos da necessidade de extrações dentárias. Em

casos de Classe II com biprotrusão ou apinhamento severo superior e inferior, a

melhor opção é a extração dos quatro pré-molares (TWEED, 1936a; BRUSOLA,

1989; BISHARA et al., 1995a; JANSON et al., 2003a; JANSON et al., 2004a).

Entretanto, quando o paciente possui boa estética facial e apinhamento inferior

suave ou ausente, a extração dos pré-molares superiores (KESSEl, 1963; TERRY,

1969; JANSON et al., 2004a) é bem indicada. Nessa situação, o objetivo é finalizar

os molares em relação de Classe II e obter um relacionamento normal dos caninos,

da sobressaliência e da sobremordida. A necessidade de ancoragem torna-se

parcial e recomenda-se o uso do aparelho extrabucal somente durante a noite.

Muitas vezes, as bandas dos molares superiores se encontram associadas à barra

transpalatina ou ao botão de Nance, utilizados como auxílio na manutenção da

posição desses molares durante a retração do segmento anterior. Embora a relação

molar de Classe II, ao final do tratamento, não preencha as características dentárias

normais (ANGLE, 1906), uma intercuspidação posterior satisfatória pode ser obtida

com o protocolo de extrações de dois pré-molares superiores, o qual apresenta

todas as demandas da oclusão funcional (GIANELLY et al., 1991; LUECKE;

JOHNSTON, 1992).

Um recente estudo (JANSON et al., 2004a) comparou a proporção de

sucesso oclusal no tratamento da Classe II completa com dois ou quatro pré-

molares. Os autores enfatizaram o fato de que não são todos os protocolos de

extrações igualmente bem sucedidos. Avaliando os modelos de estudo de 131

pacientes compatibilizados pelo Índice de Prioridade de Tratamento de Grainger

(IPT) (GRAINGER, 1967), o estudo demonstrou que o grupo com duas extrações

ofereceu maior proporção de sucesso oclusal. O protocolo de duas extrações

resultou em melhor sobressaliência, sobremordida e relação sagital do canino, além


de as alterações ocorridas durante o tratamento serem significantemente maiores.

Além disso, o protocolo de tratamento com extração de dois pré-molares superiores

apresentou um tempo de tratamento menor em comparação ao tratamento com

extrações de quatro pré-molares (JANSON et al., 2006a). A maior proporção de

sucesso apresentada pelo tratamento com extrações de pré-molares superiores não

apresenta influência das características cefalométricas ao início do tratamento

(JANSON, 2005; SIMÃO, 2006; JANSON et al., 2008).

O tratamento com extrações de dois pré-molares superiores também

apresenta maior proporção de sucesso oclusal em um menor tempo de tratamento,

comparado com o tratamento sem extrações, confirmando o seu maior grau de

eficiência (BARROS, 2004; JANSON et al., 2007a). Os resultados menos

satisfatórios do tratamento da Classe II sem extrações foram relacionados,

principalmente, à maior proporção de insucesso na correção da relação ântero-

posterior dos arcos dentários pela falta de colaboração do paciente. Apesar disso,

caso o paciente não deseje realizar as extrações dos pré-molares superiores para

corrigir a má oclusão de Classe II, deve ser elucidado que o tratamento sem

extrações diminui a probabilidade de espaço para a erupção dos terceiros molares

superiores (RAPE; JACOBSON, 1993; GHOSH; NANDA, 1996; JANSON et al.,

2006b), requerendo que os mesmos sejam extraídos posteriormente. As extrações,

nesses casos, geralmente devem ser realizadas por cirurgiões especializados e não

simplesmente pelo clínico geral, que poderia realizar as extrações dos pré-molares.

Assim, o paciente realizará as extrações de dois dentes de toda forma.

Alguns ortodontistas desaprovam o tratamento com extração de dois pré-molares

superiores, pois afirmam, mesmo sem apresentar evidências científicas, que os

casos finalizados com a relação molar em Classe II poderiam prejudicar a

estabilidade do tratamento (SERVOSS et al., ; MAILANKODY, 2004) ou desenvolver

disfunções têmporo-mandibulares (WITZIG, 1984; WYATT, 1987; LIVINGSTON,

1988).

Witzig e Spahl (WITZIG; SPAHL, 1987) ilustram em seu livro a correção da

má oclusão de Classe II com extrações de dois pré-molares superiores e a referem

como o mais drástico tipo de intercuspidação a produzir problemas de ATM.

Trabalhos utilizando amostras e metodologia adequada já suportam a tese de que

tratamentos com extração de pré-molares superiores não apresentam relação com

problemas de disfunção de ATM (BEATTIE et al., 1994; CARLTON; NANDA, 2002).


Uma desvantagem no tratamento da Classe II com extração de dois pré-

molares superiores parece ser o maior grau de reabsorção dos incisivos superiores

em virtude do movimento de retração e torque contra a cortical óssea (MIHALIK et

al., 2003), pois quanto maior o movimento de retração dos incisivos superiores,

maior o potencial de reabsorção radicular (DESHIELDS, 1969; HARRIS; BUTLER,

1992; BAUMRIND et al., 1996a). Em contrapartida, o uso do aparelho extrabucal ou

aparelhos ortopédicos funcionais em idades precoces diminuem a sobressaliência e,

consequentemente, diminuem o potencial de reabsorção radicular na segunda fase

de tratamento com aparelhagem fixa (BRIN et al., 2003).

No entanto, estudos mais recentes (PARKER; HARRIS, 1998; TANER et al.,

1999; SIMPLÍCIO, 2002) não relataram uma correlação entre o grau de reabsorção

dos incisivos superiores e a quantidade de movimento de retração dos referidos

elementos dentários. Outro inconveniente que pode ocorrer durante o tratamento da

Classe II é uma inclinação palatina excessiva dos incisivos superiores durante o

movimento de retração (DEMIR et al., 2005), no entanto esse fato pode ser

debelado com um correto controle de torque resistente.

A extração dos primeiros pré-molares superiores constitui o segundo

protocolo de extrações mais utilizado em ortodontia (20,2%), sendo inferior apenas

ao protocolo de extrações dos quatros primeiros pré-molares (42,9%) (GOTTLIEB et

al., 1991). Uma possível explicação para essa diferença pode não estar no grau de

eficiência de um ou outro protocolo de extração, mas sim na sua aplicabilidade, uma

vez que a extração dos primeiros pré-molares superiores está diretamente

relacionada à correção da má oclusão de Classe II, enquanto a extração de quatro

primeiros pré-molares é o principal protocolo de extração aplicado aos casos de má

oclusão de Classe I. Considerando que a prevalência da má oclusão de Classe I na

população é significativamente maior do que a prevalência da má oclusão de Classe

II, é de se esperar que o protocolo de extrações de quatro pré-molares tenha uma

aplicação mais frequente.

O paciente ideal para o protocolo com extrações de dois pré-molares

superiores é o que apresenta boa estética facial e má oclusão de Classe II com o

trespasse horizontal originado mais pela protrusão dos incisivos superiores do que

por uma retrusão mandibular (MIHALIK et al., 2003; SCOTT CONLEY; JERNIGAN,

2006). Quanto mais severa a deficiência mandibular e maior o trespasse horizontal,

maiores são as chances de o paciente obter uma correção da má oclusão por meio


cirúrgico, principalmente em caso de adultos (SCOTT CONLEY; JERNIGAN, 2006).

O argumento de que o tratamento ortodôntico com extrações causa danos ao perfil,

tornando-o excessivamente retruído, tem desestimulado esse protocolo de

tratamento (PROFFIT et al., 1992; PROFFIT, 1994). O tratamento com extrações de

dois pré-molares superiores produz uma suave diminuição da projeção do lábio

superior e um aumento do ângulo nasolabial, que são dificilmente observados pela

população e até mesmo por ortodontistas (SCOTT CONLEY; JERNIGAN, 2006).

Contudo, já foi demonstrado que as alterações tegumentares do tratamento sem ou

com extrações de pré-molares superiores em pacientes com Classe II são

semelhantes (FUZIY, 2005; JANSON et al., 2007b), pois o trespasse horizontal a ser

corrigido é o mesmo, visto que ele será sempre limitado pela posição ântero-

posterior dos incisivos inferiores que tendem a promover alterações semelhantes em

ambos os protocolos de tratamento.

A literatura é unânime em afirmar que os protocolos de tratamento sem e

com extrações podem resultar em benefícios ao perfil desde que todas as

características do paciente sejam consideradas e um correto planejamento seja

realizado (BISHARA; JAKOBSEN, 1997; ZIERHUT et al., 2000). Segundo Zierhut et

al. (ZIERHUT et al., 2000), o perfil facial tende a se tornar mais achatado durante e

após o tratamento, independente do mesmo envolver extrações dentárias. Essa

progressiva diminuição na convexidade facial é atribuída às alterações como o

contínuo crescimento mandibular e o desenvolvimento do nariz.

O protocolo com extrações dentárias é uma alternativa viável para o

tratamento da Classe II, no entanto como se trata de um procedimento irreversível,

deve ser indicado mediante a um plano de tratamento bem criterioso, onde é levado

em consideração o exame facial, clínico, radiográfico e de modelos.

2.3.3 Extrações de 4 pré-molares

O plano de tratamento ortodôntico pode variar de acordo com as

características dentárias, esqueléticas e faciais de cada paciente e da mecânica

utilizada por cada profissional. Estudos realizados sobre a má oclusão de Classe II

revelam que as extrações de 4 pré-molares devem constituir parte do tratamento

ortodôntico quando essa má oclusão for considerada verdadeira biprotrusão, casos

em que se necessita da correção da relação ântero-posterior dos arcos dentários e


apinhamento (STRANG, 1957; TULLEY; CAMPBELL, 1965; SHEPARD, 1969;

FOSTER, 1975; VADEN, 1991; BAUMRIND et al., 1996).

Além disso, na má oclusão de Classe II, há outros parâmetros que podem

ser observados e que influenciam a decisão pelas extrações, mas são mais

subjetivos e incluem a inclinação dos incisivos, a filosofia de tratamento do

profissional, os princípios biomecânicos praticados, o potencial de crescimento do

paciente e a severidade das discrepâncias dentofaciais: vertical, horizontal e ântero-

posterior (BISHARA et al., 1997).

Os principais casos de má oclusão de Classe II, divisão 1, que requerem

extrações segundo Case (CASE, 1964a; CASE, 1964b) são: 1. casos com protrusão

do lábio superior, com os dentes inferiores e a mandíbula bem posicionados

(BISHARA et al., 1995b) e 2. casos com protrusão superior acompanhados de

retrusão mandibular. Enfatiza ainda que as extrações não devem estar relacionadas

com apinhamento e sim com a obtenção de um perfil facial harmonioso (CASE,

1964a).

Graças à sua genialidade, Tweed revolucionou a ortodontia, apresentando

casos retratados com extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores,

provando indiscutivelmente a eficiência de sua mecânica, quando coadjuvada por

um diagnóstico correto. Tweed (TWEED, 1941a; TWEED, 1936b;), em 1936, admitiu

a possibilidade das extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores para

obter melhor posicionamento dos dentes em suas inclinações axiais corretas,

contrariando assim os princípios de seu mestre, Angle (ANGLE, 1907).

Posteriormente, em 1941, Tweed (TWEED, 1941a; TWEED, 1936b;), idealizou o

preparo de ancoragem, que sem dúvida, aliado às extrações dentárias, alterou todo

o sistema mecânico de Angle (ANGLE, 1907).

Em 1995, Bishara (BISHARA et al., 1995a) comparou as características

dentofaciais no pré-tratamento de indivíduos com má oclusão de Classe II, divisão 1

tratados com ou sem extrações. Segundo ele, algumas dessas características

podem auxiliar a identificar quais parâmetros influenciam na decisão de realizar

extrações. O grupo com os 4 primeiros pré-molares extraídos apresentava

significantemente maior discrepância dentária em ambos os arcos e os lábios

superior e inferior dos homens; e o lábio inferior das mulheres apresentavam-se

significantemente mais protruídos. Esses resultados indicam que, nesse grupo de


pacientes, o lábio protruído é uma das razões mais importantes para se optar pela

extração.

Os autores Strang (STRANG, 1957) e Brusola (BRUSOLA, 1989)

concordaram que o primeiro problema a ser resolvido nos casos de Classe II se

refere à seleção dos dentes a serem extraídos, mas difere quanto ao critério de

seleção. A decisão, segundo Strang (STRANG, 1957), depende dos seguintes

fatores: 1) A gravidade da má oclusão: se o caso de Classe II for uma biprotrusão,

se extraem geralmente os primeiros pré-molares de ambos os arcos ou os primeiros

pré-molares superiores e os segundos pré-molares inferiores; se o caso de Classe II

apresenta-se mais severo com um crescimento ósseo insuficiente e os segmentos

posteriores ocupam o espaço dos dentes anteriores indica-se a extração dos

primeiros pré-molares de ambos os arcos; 2) O crescimento dos maxilares: se a

mandíbula cresceu o bastante para dar lugar a todos os dentes, mas a maxila

apresenta apinhamento e rotações dentárias, é aconselhável extrair os segundos

molares superiores e utilizar o amplo espaço adquirido para a movimentação distal

de todo o arco superior; 3) Idade do paciente: em pacientes com idade relativamente

avançada, nos quais é conveniente diminuir ao máximo a duração do tratamento e

cujos dentes apresentam bem alinhados, as extrações se limitam aos primeiros pré-

molares superiores.

Para autores como Tulley e Campbell (TULLEY; CAMPBELL, 1965), o

apinhamento é uma das principais indicações para extrações no arco inferior em

tratamentos de Classe II, divisão 1. Eles afirmam que não é possível criar espaço

com aparelhos para corrigir o apinhamento sem realizar extrações no arco inferior.

Se os incisivos inferiores forem protruídos para obter espaço para os pré-molares,

eles irão recidivar pela ação contrária do lábio.

A terapêutica selecionada para o tratamento ortodôntico, dependerá entre

outros, da época da intervenção. Sendo esta realizada na fase da dentadura mista

tardia, a relação de má oclusão de Classe II pode ser completamente corrigida sem

a necessidade de extrações (GRABER, 1969; ARVYSTAS, 1985). Quando o

paciente não apresentar mais crescimento e possuir bom arco inferior, o tratamento

deverá ser realizado com extrações dos primeiros pré-molares superiores (GRABER,

1969) ou com a distalização dos dentes superiores (ARVYSTAS, 1985). Quando

houver um grande apinhamento no arco inferior, o tratamento deverá ser realizado


com extrações dos 4 primeiros pré-molares ou, dos primeiros pré-molares superiores

e dos segundos pré-molares inferiores (GRABER, 1969; BAUMRIND et al., 1996).

Partindo do princípio de que os maxilares dificilmente podem aumentar de

tamanho, as extrações são indicadas em três casos: 1) Para corrigir o apinhamento:

é mais difícil abrir espaço no arco inferior do que no superior e a idade do paciente

influencia o prognóstico da correção. Pode-se corrigir o apinhamento de três

maneiras: distalizando os molares, expandindo o arco ou inclinando e protruindo os

incisivos. Quando o apinhamento inferior é maior que 5mm, todas as possibilidades

conservadoras apresentam-se limitadas e a solução é as extrações; 2) Para reduzir

a protrusão dentoalveolar, melhorando a estética facial e funcional do paciente; 3)

Para relacionar adequadamente os arcos dentários em oclusão normal: na má

oclusão de Classe II em que é impossível reduzir a protrusão superior, algumas

vezes se recorre à extrações superiores (BRUSOLA, 1989).

Apinhamentos suaves no arco inferior podem ser aceitos, mas apinhamento

acentuado pode justificar as extrações dos primeiros pré-molares e alinhamento dos

dentes anteriores, sem permitir que esses assumam posição mais retruída (Rock,

1990).

Vaden (VADEN, 1991), em 1991, apresentou um caso em que a paciente

apresentava má oclusão de Classe II de Angle, com discreto apinhamento e

protrusão ântero-inferior. Entretanto, ele alegou a necessidade de ganhar espaço no

arco inferior para corrigir o pequeno apinhamento e a relação molar de Classe II por

meio da mesialização do primeiro molar inferior. Por essa razão, os segundos pré-

molares inferiores foram extraídos. Os primeiros pré-molares superiores foram

extraídos para facilitar a retração dos dentes ântero-superiores. Vaden acreditou que

essa combinação de extrações seria necessária para a correção da má oclusão e

manutenção dos dentes no osso basal restabelecendo assim a harmonia facial. Para

isso foi utilizado o sistema de força direcional de Tweed- Merrifield.

Vaden; Harris; Behrents (VADEN et al., 1995), em 1995, apresentaram dois

tratamentos de má oclusão de Classe II, um realizado em adolescente e o outro em

um paciente adulto. Para a correção desse tipo de má oclusão, eles trataram os dois

casos com extrações de quatro pré-molares, mas a seleção dos dentes extraídos

apresentaram razões diferentes. No paciente adolescente foi realizada as extrações

dos quatro primeiros pré-molares, enquanto que no adulto foram extraídos os

primeiros pré-molares superiores e segundos pré-molares inferiores. O protocolo de


extrações dos segundos pré-molares inferiores no paciente adulto segundo os

autores, foi para facilitar a movimentação mesial do primeiro molar inferior, corrigindo

assim a má oclusão, que no paciente adulto é obtida exclusivamente por

movimentação dentária.

Em contraste, Vaden (VADEN; KISER, 1996), em 1996, relatou que em

tratamento de pacientes que necessitam de extrações e não são tratados com esse

tipo de protocolo ocorre um aumento na dimensão vertical e um comprometimento

do perfil estético decorrente da rotação anti-horária da mandíbula.

Para Paquette; Beattie; Johnston (PAQUETTE et al., 1992), em 1992, a

correção da relação molar de Classe II em pacientes adultos ocorre em menor

escala, quando comparada ao mesmo tipo de correção em pacientes adolescentes.

Isto se deve ao fato de que em pacientes adultos não há crescimento mandibular

para facilitar a correção dos molares.

Brambilla (BRAMBILLA, 2002), em 2002, avaliou os modelos iniciais e finais

de 131 pacientes tratados, que apresentavam no início do tratamento Classe II

completa, divisão 1, sendo que 81 foram tratados com extrações de somente dois

pré-molares superiores e 50 tratados com extrações de quatro pré-molares. Em suas

conclusões, observou que os pacientes tratados com extrações de somente dois

pré-molares superiores apresentaram melhores resultados oclusais ao final do

tratamento em relação aos caninos, trespasse horizontal e sobremordida. Isso se

deve ao tratamento com quatro extrações necessitar de maior ancoragem superior

e, consequentemente, maior colaboração dos pacientes.

2.4 Incisivos Superiores e Inferiores

2.4.1 Características da posição dos incisivos supe riores

O posicionamento dos incisivos superiores geralmente consiste em uma

referência para a identificação da Classe II, divisão 1. Trabalhos prévios observaram

que, frequentemente, os incisivos superiores apresentam-se protruídos e com

inclinação excessiva para vestibular (PFEIFFER; GROBETY, 1975; MCNAMARA JR,

1981; VALE, 1985; CARTER, 1987; FELDMANN ET AL., 1999; ROTHSTEIN;

YOON-TARLIE, 2000; BRANDÃO et al., 2001; SANTOS, 2003b).


Noyes, Rushing e Sims (1943) (NOYES et al., 1943) avaliaram a inclinação

axial dos incisivos superiores e inferiores permanentes em uma amostra

telerradiográfica de 9 crânios secos de índios adultos, 14 adultos do gênero

masculino e 30 indivíduos leucodermas, sendo 21 do gênero masculino e 9 do

feminino. A amostra foi dividida em oclusão normal, Classe II divisão 1 e Classe III.

Relacionaram o incisivo superior com o plano palatino e oclusal e o incisivo inferior

com o plano mandibular e oclusal. Os ângulos dos incisivos superiores

demosntraram-se similares em todos os grupos.

Downs (1948) (DOWNS, 1948) publicou um artigo com objetivo de

determinar os padrões de normalidade dentro das variações faciais e dentárias. Para

isso, utilizou modelos ortodônticos, fotografias e telerradiografias de 20 indivíduos

com idades de 12 a 17 anos e determinou padrões médios de normalidade para 9

medidas angulares e 1 linear. Para o incisivo central superior destacou a medida

linear 1-AP, a qual media sua protrusão. Essa grandeza era obtida mensurando-se a

distância linear da borda incisal do incisivo central superior à linha formada pela

união entre os pontos A e P. No grupo controle, o autor encontrou variação de +5mm

a -1mm, com média de 2,7mm.

Riedel (1952) (RIEDEL, 1952) afirmou que a determinação do tamanho e da

posição ântero-posterior de maxila em relação ao complexo craniofacial seria um

dos maiores desafios encontrado pelos ortodontistas e antropologistas e, por essa

razão, publicou um estudo com o objetivo de determinar as variações da maxila em

relação à base do crânio e à mandíbula. Utilizou telerradiografias de 52 adultos com

oclusão excelente com idades, entre 18 e 36 anos, 24 crianças entre 7 e 11 anos de

idade e com oclusão ideal, 38 indivíduos com Classe II, divisão 1, 10 indivíduos com

Classe II, divisão 2 e 9 pacientes com má clusão de Classe III. Em relação ao

incisivo central superior, o autor definiu que o ângulo formado pelo seu longo eixo e

a linha sela-násio apresentaria como valor médio 103,5° em casos de oclusão

normal. Em relação ao plano de Frankfurt, o longo eixo do incisivo superior

apresentava um valor de 111,2° em adultos e 110° em crianças. O ângulo formado

pela intersecção de Frankfurt à linha desenhada de N até a borda incisal do incisivo

superior em adultos com oclusão normal e Classe II divisão 1 apresentava como

média o valor de 93,5°; e o ângulo formado pela bas e do crânio e linha N-borda

incisal do incisivo central superior era de 86° em oclusão normal e Classe II, divisão

1. A posição ântero-posterior do incisivo central superior era determinada pela sua


distância com a linha NP e demonstrou, nos indivíduos com oclusão normal, uma

variação entre 5,5 e 6,5mm. Em indivíduos com Classe II, divisão 2 os valores

encontrados eram ligeiramente menores e, nos casos de Classe III, muito menores.

O autor enfatizou que a inclinação dos incisivos superiores era uma das mais

importantes relações observadas na cefalometria e sugeriu que os ortodontistas

verificassem as grandezas cefalométricas desse dente em relação aos planos faciais

em busca de informações mais úteis para o diagnóstico e planejamento da terapia

ortodôntica.

Steiner (1953) (STEINER, 1953) propôs uma análise cefalométrica com o

objetivo de aplicá-la no diagnóstico e planificação ortodôntica, com linhas e planos

de fácil localização, buscando uma técnica simples para o clínico. Determinou como

referência a linha SN, afirmando que esta seria facilmente visível por localizar mais

próxima do plano sagital e apresentar menor variação do que o plano de Frankfurt.

Relacionou a maxila e mandíbula com a base do crânio e os elementos dentários

com suas respectivas bases. Em relação ao incisivo central superior, introduziu as

grandezas angulares e lineares relacionadas com a linha NA. Segundo o autor, o

incisivo superior deve se relacionar com a linha NA de tal maneira que o ponto mais

anterior de sua coroa clínica se encontre 4mm à frente e sua inclinação axial seja de

22°, e que o longo eixo do incisivo superior também deveria interceptar o ponto mais

póstero-inferior da órbita.

Após uma revisão crítica das análises cefalométricas, Graber (1954)

(GRABER, 1954) afirmou não existir uma variação exata do que seria normal e que

qualquer padrão normal deveria ser suficientemente amplo para englobar variações.

O autor sugeriu que o clínico poderia atuar na área dentária e alveolar e indicou que

a inclinação axial dos incisivos superiores com a base do crânio e sua posição

ântero-posterior eram importantes na delimitação da terapia ortodôntica. Estudos

datados de 1954, na Northwestern University, mostraram ampla variação na

inclinação axial dos incisivos inferiores em indivíduos com oclusão ideal e com

desvios-padrão maiores que os observados nos incisivos superiores. O autor sugeriu

que deveria ressaltar a grande importância do relacionamento linear dos incisivos

centrais superiores em relação à face.

Dois anos mais tarde, Graber (1956) (GRABER, 1956) discorreu sobre a

importância dos incisivos superiores no diagnóstico e planejamento ortodôntico. De

acordo com o autor, a inclinação desses dentes seria estatisticamente menos


variável em relação aos inferiores e manobras compensatórias poderiam ser

direcionadas a estes elementos em indivíduos prognatas ou retrognatas. Além do

exposto, os planos de Frankfurt e mandibular demonstravam grande variabilidade e

não deveriam ser utilizados no planejamento terapêutico.

Tuverson (1980) (TUVERSON, 1980) afirmou que a existência de

discrepância no comprimento do segmento anterior do arco era frequente nos

pacientes ortodônticos. Isso se deveria à diminuição no comprimento do arco

anterior superior. A falta de correção dessa discrepância determinava uma relação

de topo de incisivos, impedindo a realização da proteção mútua durante os

movimentos protrusivos mandibulares. Com o objetivo de corrigir as discrepâncias,

sugeriu como condutas clínicas o reposicionamento dos incisivos superiores

aumentando o comprimento do arco superior, desgastes interproximais nos incisivos

inferiores reduzindo o comprimento do arco inferior, tratamento com três incisivos

inferiores, que reduziria o comprimento do arco inferior, corrigindo o apinhamento e

diminuindo a protrusão dos dentes anteriores inferiores.

Baseando-se nos seus estudos na análise de Downs, Rezende e Telles

(1984) (REZENDE; TELLES, 1984) realizaram uma avaliação cefalométrica de 30

indivíduos, sendo 15 do gênero masculino e 15 do feminino, com idades entre 18 a

31 anos, leucodermas, brasileiros, com oclusão excelente e perfil adequado, e

obtiveram médias e desvios-padrão das medidas esqueléticas e dentárias. Os

autores não encontraram diferenças entre os gêneros e entre os padrões

esqueléticos propostos por Downs, entretanto, quando analisados os padrões

dentários, foram observadas diferenças significativas. Concluíram que adultos

brasileiros, leucodermas, apresentaram protrusão dentária em relação aos padrões

de Downs, e essa análise poderia ser aplicada em leucodermas brasileiros com

cautela na avaliação do padrão dentário.

McNamara Jr. (1984) (MCNAMARA JR, 1984) desenvolveu um sistema de

avaliação cefalométrica que utilizava o plano horizontal de Frankfurt como principal

referência. Uma linha perpendicular a este plano era projetada a partir do ponto

násio, denominada de Nperpendicular e outra paralela a esta era construída,

passando pelo ponto A perpendicularmente, denominada A-perpendicular. Segundo

o autor, esse método forneceria um diagnóstico preciso na determinação da terapia

ortodôntica, ortopédica ou cirúrgica-ortognática. O autor relatou que o

relacionamento ideal dos incisivos centrais superiores com a maxila independente


da idade do paciente, e sua posição poderia ser determinada utilizando-se

grandezas que relacionariam as estruturas dentárias com as esqueléticas da maxila.

Essa comparação foi realizada traçando-se uma linha vertical passando pelo ponto

A, paralela à linha N-perpendicular e mensurando-se a distância horizontal entre

esta e o ponto mais anterior da face vestibular do incisivo central superior. As

medidas consideradas normais variavam de 4,0 a 6,0mm. Em relação ao padrão

vertical dos incisivos superiores, o autor sugeriu a observação, durante o exame

clínico, da distância entre as bordas incisais dos incisivos centrais superiores e o

lábio superior em posição de repouso, que deveria apresentar entre 2,0 e 3,0mm

abaixo dessa posição. O autor indicou a realização de ajustes nas interpretações

dessa medida, através da observação da posição funcional da musculatura dos

lábios e da inclinação axial dos incisivos antes do tratamento.

Anos mais tarde, Miyamura (1997) (MIYAMURA, 1997) realizou um estudo

cefalométrico da posição dos incisivos superiores, em indivíduos com oclusão

normal, em relação a uma perpendicular à linha SN, que passava pelo ponto A. A

amostra foi composta por 60 telerradiografias de indivíduos brasileiros, leucodermas,

sendo 30 do gênero masculino, com idades entre 14 anos e 1 mês a 30 anos, e 30

do feminino com idades entre 13 e 29 anos e 5 meses. Todos apresentavam

assimetria facial normal, perfil facial agradável e lábios em contato com a

musculatura facial em repouso. Concluiu que a linha perpendicular à SN, que

passava em A projetada num plano oclusal virtual, localizava-se em média, a -

0,5mm da borda incisal do incisivo central superior em indivíduos do gênero feminino

e -1 mm para o masculino. A média total do estudo foi de 0,7mm. O autor afirmou

que um número considerável de indivíduos, 53, e uma porcentagem relativamente

alta, 88% da amostra, encontravam-se nessa faixa de variação.

Com o objetivo de desenvolver um método válido, reproduzível, simples e

não invasivo para medir as inclinações vestíbulo-linguais dos incisivos centrais nos

modelos em gesso e comparar com os ângulos dos incisivos em relação aos planos

maxilar e mandibular, derivados da cefalometria dos mesmos elementos, Richmond ,

Klufas e Sywanyk (1998) (RICHMOND et al., 1998) desenvolveram um aparelho

denominado TIP, que usava uma metodologia semelhante à proposta por Andrews

(1976) (ANDREWS, 1976). Utilizaram uma amostra de 47 modelos em gesso e suas

telerradiografias laterais correspondentes de 12 indivíduos com Classe I; 13 Classe

II, divisão 1; 10 Classe II, divisão 2; 10 Classe III e 2 com mordida aberta anterior.


Pelo método estatístico da análise de regressão linear, obtiveram a maior

associação (r=0,77) entre as medidas dos incisivos centrais superiores. Os autores

concluíram que o método demonstrava validade e reprodutibilidade.

No ano seguinte, Arnett et al. (1999) (ARNETT et al., 1999) avaliaram

cefalometricamente o perfil tegumentar e afirmaram que os fatores dentofaciais

apresentavam grande influência no perfil facial e que esses fatores, quando normais,

produziam balanço e harmonia à base do nariz, lábios, ponto A e B e mento. Além

disso, afirmaram que os ortodontistas e cirurgiões poderiam direcionar os

componentes dentoesqueléticos com precisão e influenciando positivamente o perfil

facial. Nesse trabalho, foi determinado que o valor do ângulo formado pelo longo

eixo do incisivo superior e o plano oclusal superior era de 56,8°, com desvio-padrão

de ± 32,5° em indivíduos do gênero feminino e 57,8° com desvio-padrão de ± 3° no

masculino. Para se realizar um plano de tratamento cefalométrico pela análise

cefalométrica do tecido tegumentar, os autores determinaram sete passos sendo

que o segundo citava que quando a posição dos incisivos era alcançada, a

verdadeira projeção esquelética era revelada sem o mascaramento pelas

compensações dentárias, e que a correta angulação incisal era necessária para os

resultados faciais ideais. Os autores enfatizaram que a posição do incisivo central

superior era a chave para a reconstrução dentofacial e que esse elemento deveria

ser posicionado no sentido horizontal, de acordo com os objetivos cefalométricos e

clínicos. Os incisivos e a maxila deveriam ser movimentados para anterior quando o

nariz apresentasse longo, o contorno facial médio reto, lábios superiores com

ausência de suporte incisal, lábio superior fino e o ângulo do lábio superior

verticalizado.

Ferrario et al. (2001) (FERRARIO et al., 2001) avaliaram as inclinações

tridimensionais dos eixos faciais das coroas clínicas e o tamanho das coroas clínicas

em 100 italianos leucodermas, sendo a amostra composta de 22 indivíduos do

gênero feminino e 21 do masculino, com idades de 13 a 15 anos, e 31 indivíduos do

gênero feminino e 26 masculino com idades de 16 até 26 anos. Concluíram que o

eixo vestibular da coroa clínica dos incisivos diverge da linha média. As inclinações

dos eixos faciais das coroas clínicas demostraram diferenças significativas em

relação ao gênero e à idade, e que as coroas clínicas foram significativamente

maiores no gênero masculino nos caninos, pré-molares, segundos molares, incisivos

superiores e primeiros molares superiores. Os autores demonstraram, também, a


relação da idade com o decréscimo na inclinação do eixo facial da coroa clínica dos

elementos dentários.

No mesmo ano, Lino (2001) (LINO, 2001) descreveu duas abordagens

diferentes para o diagnóstico do posicionamento dos incisivos centrais superiores

nos casos ortodônticos. A primeira citava que, quando as relações entre as bases

apicais do indivíduo apresentassem positivas, uma linha perpendicular à base do

crânio, tangente ao ponto A, projetada 1,0mm abaixo do plano oclusal, determinaria

a posição da borda incisal do incisivo central superior. Esta, quando posicionada

posteriormente ao ponto, determinaria uma discrepância cefalométrica positiva, e o

inverso, discrepância negativa. Quando a relação entre as bases apicais

apresentasse negativa, os incisivos superiores deveriam ser inclinados para

vestibular até a projeção de seu longo eixo se posicionar na metade do terço médio

da linha SN. Se corrigida a mordida anterior, o caso seria apenas de compensação

ortodôntica. Caso a mordida se apresentasse cruzada, a indicação seria de correção

cirúrgica-ortognática.

Arnett e Mclaughlin (ARNETT; MCLAUGHLIN, 2004), em 2004,

determinaram que o torque correto para os incisivos centrais superiores era de

56,8°± 2,5° para indivíduos do gênero feminino e 57 ,8°± 3° para o masculino. Esses

valores foram obtidos pelos ângulos formados pelos longos eixos dos incisivos

centrais superiores e o plano oclusal superior. Este foi obtido através da união dos

pontos cúspides mésio-vestibulares dos primeiros molares superiores e incisal dos

incisivos centrais superiores.

No mesmo ano, McLaughlin, Benett e Trevisi (2004) (MCLAUGHLIN et al.,

2004) citaram que, historicamente, a ênfase do planejamento ortodôntico passou

dos molares para os incisivos inferiores e destes para os incisivos superiores, e que

a maioria dos casos ortodônticos requeriam alteração na posição dos incisivos

superiores para se atingir não somente alinhamento harmonioso dos dentes mas

também o posicionamento dentário no complexo facial, otimizando a estética facial.

Com o aprimoramento ortodôntico-cirúrgico, como ponto de partida para o

planejamento ortodôntico, os autores descreveram o conceito de posição ideal dos

incisivos superiores, sendo possível a previsão de seu posicionamento e a

consequente adequação dos outros elementos em relação à sua posição. Dever-se-

ia observar, também, as características limitantes como as desproporções

esqueléticas solucionadas não somente com recursos ortodônticos, mas sim


combinando a terapia com manobras cirúrgicas-ortognáticas. Os autores afirmaram

ainda que, tradicionalmente, a posição ântero-posterior dos incisivos superiores foi

relacionada com a linha A-Po, com um valor médio de 6mm, e que o torque desses

dentes apresentava um valor médio de 110° a 115° em relação ao plano palatino.

Em relação ao movimento vestibular dos incisivos superiores, os autores

descreveram que essa alteração poderia ser obtida pelo movimento dentário e que,

na cefalometria ortodôntica, o ângulo SNA era utilizado para registrar a posição da

maxila no sentido ântero-posterior. Citaram que o movimento anterior da maxila

contribuía para melhorar a posição ântero-posterior dos incisivos superiores pelo

fato de o ponto A, ponto cefalométrico de difícil registro, seguir a alteração da

posição das raízes dos incisivos superiores durante o nivelamento de casos de

Classe II, divisão 2 de Angle (1899) (ANGLE, 1899).

Cabrera et al. (2005) (CABRERA et al., 2005) observaram o comportamento

das bases apicais, avaliadas pelo método de Wits e Andrews, com as inclinações

vestíbulo-linguais dos incisivos centrais superiores em telerradiografias laterais e

modelos em gesso de 57 brasileiros jovens tratados pela técnica Straight-Wire

padrão. Concluíram que havia correlação quanto ao comportamento da variação das

bases ósseas e as inclinações dos incisivos centrais superiores e inferiores e que,

quando estas se distanciavam positivamente, os incisivos superiores inclinavam-se

para lingual e os inferiores para vestibular. Observaram, também, que ocorria o

inverso quando as bases distanciavam-se negativamente. Encontraram nas

telerradiografias inclinações de 13,35° para os sup eriores e 5,14° para os inferiores.

Nos modelos, observaram 7,96° nos superiores e 5,03 ° nos inferiores.

Vigorito et al. (2006) (VIGORITO et al., 2006) verificaram a influência da

convexidade da face vestibular do incisivo central superior na prescrição do torque

dos bráquetes pré-ajustados quando seu posicionamento vertical apresentava

variação. Os autores utilizaram uma amostra de 50 incisivos centrais superiores que

apresentaram o contorno de suas faces vestibulares escaneadas e analisadas com

o auxílio de um programa de computador. Concluíram que a convexidade cérvico-

incisal da face vestibular do incisivo central superior pode influenciar

significativamente a prescrição do torque dos bráquetes pré-ajustados em

deslocamentos do centro da coroa maiores que 2mm, tanto para incisal como para

cervical.


No ano seguinte, Knösel, Kubein-Meesenburg e Sadat-Khonsari (2007)

(KNOSEL et al., 2007) avaliaram a relação entre o ângulo do longo eixo do incisivo

central superior com a linha NA e o torque dos incisivos centrais superiores

conforme descrição de Andrews. Os materiais desse estudo incluíram

telerradiografias laterais com seus respectivos modelos em gesso de 32 indivíduos

masculinos e 35 femininos, com idades entre 10 e 25 anos, leucodermas, e que não

foram submetidos ao tratamento ortodôntico. Foram utilizadas as telerradiografias

para medir o ângulo do incisivo com a linha NA. Esses dados foram comparados

com os torques dos incisivos obtidos diretamente dos modelos de estudo por meio

de um instrumento de mensuração da inclinação do dente. Os ângulos de torques

obtidos dos modelos em gesso foram em média 16,2° ( dp=5,3°) menor que a

inclinação axial em relação à linha NA. Nessa amostra, foi observada uma variação

de 42,7° do torque e de 47° do ângulo do incisivo, em relação à linha NA, com

correlação positiva forte (r=0,84) entre essas variáveis. Os autores concluíram que a

inclinação dos incisivos centrais poderia ser estimada reconhecendo-se a relação

entre torque e inclinação axial em relação à linha NA, e que a mensuração do torque

nos modelos ortodônticos poderia ser utilizada como um modo objetivo e rápido na

determinação da inclinação axial desse elemento.

Assim, Sangcharearn e Ho (SANGCHAREARN; HO, 2007a) avaliaram a

variação das inclinações dos incisivos e seus efeitos no comprimento do arco na

oclusão de Classe I. Concluíram que a variação da inclinação dos incisivos

superiores nos limites normais pode alterar significantemente a relação molar e,

provavelmente, resultar na intercuspidação inadequada. O posicionamento das

inclinações dos incisivos superiores e inferiores nos limites normais é uma

consideração muito importante durante o diagnóstico ortodôntico e o plano de

tratamento. Portanto, ssso deve ser supervisionado durante o tratamento e ser um

objetivo a ser alcançado nos estágios finais do tratamento.

2.4.2 Relação da posição dos incisivos com os proto colos de

tratamento da Classe II, divisão 1

As inclinações dos incisivos exercem critérios de fundamental importância

para a obtenção da oclusão normal durante o tratamento ortodôntico. As

características comuns associadas ao tratamento da má oclusão de Classe II com


extrações de dois pré-molares superiores são a inclinação mais vestibular dos

incisivos inferiores e insuficiente torque de raiz para palatino nos incisivos

superiores. Isso pode resultar nos overbite e overjet indequados, no fechamento

incompleto do espaço da extração e na inadequada intercuspidação dentária. A

inclinação final dos incisivos superiores e inferiores deve ser considerada quando

uma intercuspidação satisfatória é obtida com overjet e overbite normais

(SANGCHAREARN; HO, 2007a).

O plano de tratamento da Classe II com extrações de dois primeiros pré-

molares superiores considera o efeito de compensações dos incisivos superiores e

inferiores na oclusão. A oclusão total pode ser influenciada por alterações em

qualquer região do arco dentário. Além disso, as alterações do comprimento, a

coordenação dos arcos superior e inferior pode ser comprometida pela inadequada

atenção de detalhe na dobra de segunda e terceira ordem. Essas alterações podem

ser devidas a uma inclinação inadequada dos incisivos, espessura da borda

vestíbulo-lingual, rotação dos dentes, cúspide da coroa mésio-distal e discrepância

do tamanho dentário (SANGCHAREARN; HO, 2007a).

Sangcharearn e Ho (SANGCHAREARN; HO, 2007a) relataram que a

alteração em 20º na inclinação dos incisivos superiores altera a relação molar em

média de 1,8mm se o overjet e o overbite mantiverem-se inalterados. Embora essa

quantidade seja relativamente pequena, demonstrou que o torque de raiz apresenta

potencial para alterar significantemente a oclusão total através das alterações no

comprimento total do arco dentário superior. Os casos finalizados com torque de raiz

palatino inadequado nos incisivos superiores resultam na diminuição do

comprimento do arco superior. Nesses casos, quando o overjet e overbite são

finalizados de acordo com as médias normais, o efeito da inadequada inclinação dos

incisivos superiores pode ser observado posteriormente com condição inferior à

intercuspidação ideal nos segmentos posteriores.

É comum os clínicos proponham que a discrepância do tamanho dentário

seja responsável pela intercuspidação inadequada dos dentes nos casos em que o

overjet e o overbite apresentam normais (ANDREWS, 1972). Entretanto, isso não

ocorre sempre. Embora as inclinações corretas dos incisivos superiores e inferiores

sejam importantes para a obtenção do overjet, overbite e intrecuspidação ideais,

estas não são sempre alcançadas. No tratamento compensatório da Classe II, a

discrepância esquelética é camuflada por compensações dentárias. Embora se


reconheça que a severidade da discrepância ântero-posterior pode impossibilitar a

inclinação ideal dos incisivos superiores, a compreensão dessa intercuspidação

occlusal e seu efeito no overjet e no overbite podem auxiliar o clínico no diagnóstico

e planejamento de tratamento.

Com o objetivo de determinar a quantidade de overjet e overbite resultantes

das alterações nas inclinações de incisivos superiores e inferiores no tratamento de

Classe II esquelética, com extrações de dois pré-molares superiores, Sangcharearn

e Ho (SANGCHAREARN; HO, 2007a) realizaram um estudo em typodont.

Concluíram que o tratamento da Classe II com extrações de dois pré-molares

superiores apresentaram adequado torque palatino de raiz, intercuspidação e

relação dos incisivos adequadas; os incisivos superiores verticalizados podem

resultar na relação de topo a topo dos incisivos com permanência de espaço

residual de extração e/ou intercuspidação inadequada, e a inclinação excessiva dos

incisivos inferiores apresenta um potencial para contribuir com uma oclusão com

mínimo ou nenhum overjet e overbite.

A obtenção da relação de oclusão de Classe I pode não ser alcançada para

todos os tratamentos da má oclusão. Uma das variáveis que pode ser atingida ao

final do tratamento é a inclinação dos incisivos superiores e inferiores, a qual é uma

importante consideração durante o diagnóstico ortodôntico e plano de tratamento.

Andrews (ANDREWS, 1972) afirmou que o grau de inclinação da coroa dos

incisivos superiores e inferiores influencia na oclusão posterior e na estética anterior.

As coroas dos incisivos superiores inclinadas corretamente contribuem para o

overbite normal e oclusão posterior. Quando as coroas são muito verticalizadas, há

perda da harmonia funcional e pode resultar em extrusão dentária. A inclinação

inadequada dos incisivos pode resultar em todos os pontos de contato superiores

localizados mais para mesial ou mais para distal, conduzindo a oclusão inadequada,

significando que, muitas vezes, o problema não é a discrepância do tamanho

dentário.

O comprimento do arco é influenciado pela inclinação dos incisivos. Quando

há deficiência do comprimento do arco, a inclinação dos incisivos superiores deve

ser avaliada. Se os incisivos superiores se apresentam muito verticalizados, o

comprimento do arco superior pode ser aumentado pelo aumento de torque palatino

da raiz. O’Higgins et al (O'HIGGINS et al., 1999) construíram um modelo in vitro de

bráquetes de acrílico de dentes superiores para investigar a hipótese de Andrews


quanto à implicação do espaço quando os incisivos são inclinados

inadequadamente. Eles concluíram que a média da forma dos incisivos, o espaço

requerido de 1 mm pode ser esperado se em todos os quatro incisivos superiores

são aplicados os torques em 5º.

Na oclusão de relação de Classe I, a ausência de um adequado overbite e

overjet nos dentes anteriores pode ser associada com a inclinação inadequada dos

dentes anteriores superiores, discrepância do tamanho dentário ou combinação de

ambos. Os incisivos podem se apresentar relação de topo a topo, resultando na

redução da função anterior (TUVERSON, 1980). A inclinação inadequada dos

incisivos superiores e/ou a discrepânica do tamanho dentário apresentam não

somente efeito na oclusão anterior como também na intercuspidação da oclusão

posterior.

Não há pesquisas que investigaram se a grande variação da inclinação dos

incisivos superiores pode influir na relação de intercuspidação dentária com a

presença de overjet e overbite normais. Estudos recentes (STEADMAN, 1949;

HUSSELS; NANDA, 1987; CORDATO, 1998; HEUSDENS et al., 2000) investigaram

a relação entre o overbite, overjet, angulação e inclinação da coroa, mas não há

pesquisas que investigaram a variação da inclinação dos incisivos e seu efeito na

oclusão posterior.

Sabe-se que as extrações são amplamente utilizadas para a correção de

apinhamento e tratamento compensatório da má oclusão de Classe II, divisão 1.

Os prós e os contras da terapia ortodôntica extracionista têm sido um

assunto controvérso na literatura (PAQUETTE et al., 1992; BISHARA et al., 1995b;

BISHARA et al., 1997a; JAMES, 1998). Embora Angle era contra as extrações

dentárias no tratamento ortodôntico, esse tipo de tratamento foi muito aceito e

utilizado devido à influência de Tweed e Begg nos EUA entre os anos de 1950 e

1970, envolvendo em torno de 80% de toda a intervenção ortodôntica

(REICHENBACH, 1967). Essa tendência de extrações promoveu um aumento da

concavidade nos pacientes, fator referente aos países ingleses como “dish face”

(face em forma abandejada). Desde então, a frequência de extrações de pré-

molares nos EUA foram reduzidas significantemente, sendo essa terapêutica

realizada com a mesma frequência na Europa (PROFFIT, 1994). Com o decorrer

dos anos, dúvidas ainda persistiam quanto aos efeitos negativos das extrações no

perfil facial e também quanto à sua magnitude . Sendo assim, a atratividade do perfil


facial tem sido bastante discutido em diversos estudos (COUSLEY et al., 2003;

HONN; GOZ, 2007; ANIC-MILOSEVIC et al., 2008; HONN et al., 2008).

Com o objetivo de mostrar as alterações da posição dos incisivos superiores

e do lábio superior no tratamento da Classe II com extrações de 2 pré-molares e

avaliar, principalmente, se os lábios servem para predizer e se exercem influência

com esse tratamento, Tadic e Woods (TADIC; WOODS, 2007), em 2007, realizaram

um estudo em telerradiografias laterais, inicial e final, de 61 pacientes com idade de

11 a 18 anos, sendo 39 com Classe II, divisão 1 e 22 Classe II, divisão 2.

Concluíram que há uma grande variação na posição dos incisivos e lábios

superiores e que a morfologia inicial do perfil tegumentar seja provavelmente a

responsável pela posição do lábio ao final do tratamento.

Nesse mesmo ano, com o objetivo de determinar a quantidade de variação

no overjet e overbite que pode resultar das alterações na inclinação dos incisivos

superiores e inferiores com as extrações de 2 pré-molares superiores, no tratamento

da má oclusão de Classe II, Sangcharearn e Ho (2007) (SANGCHAREARN; HO,

2007a) realizaram um estudo em typodont simulando a má oclusão de Classe II

esquelética. A inclinação dos incisivos superiores foi alterada de 100o a 120o em

relação ao plano palatino acrescentando 2o. O overjet e o overbite foram

mensurados a cada 2o de alteração da inclinação dos incisivos superiores.

Concluíram que o tratamento da Classe II com extrações de 2 pré-molares

superiores requer que os incisivos se apresentem corretamente inclinados para se

obter ótima relação dos incisivos e intercuspidação dos posteriores. O torque lingual

de raiz e desgastes interproximais dos incisivos inferiores devem ser realizados

quando estes se encontram muito inclinados para vestibular.

Com o objetivo de investigar se as extrações dos pré-molares influenciariam

na posição dos incisivos e no perfil facial em pacientes com má oclusão de Classe II,

divisão1, Werich e Lisson (WEYRICH; LISSON, 2009), em 2009, realizaram um

estudo em telerradiografias norma lateral, inicial e final de tratamento de 103

pacientes, sendo que 34 foram submetidos ao tratamento com extrações de 2 pré-

molares, 37 com extrações de 4 pré-molares e 32 sem extrações. Concluíram que os

pacientes com extrações de 2 pré-molares superiores apresentaram incisivos

centrais superiores mais inclinados para palatino em relação ao protocolo com

extrações de 4 pré-molares e muito mais inclinados para palatino quando

comparados com os protocolos sem extrações. Além disso, os protocolos com


extrações de 2 pré-molares superiores e 4 pré-molares não prejudicaram a estética

facial.

Portanto, observa-se que os trabalhos na literatura são escassos no que diz

respeito ao estudo da posição dos incisivos nos protocolos de tratamento da má

oclusão de Classe II, divisão 1, o que motivou a elaboração deste estudo para a

elucidação e o esclarecimento de algumas questões ainda persistentes na literatura.

2.5 Avaliação das Extrações baseadas na Cefalometri a e no Perfil Facial

Os perfis ósseo e tegumentar, desde os primórdios da ortodontia (DOWNS,

1956; RICKETTS, 1960; STEINER, 1960; CASE, 1964a; RICKETTS, 1968; PECK;

PECK, 1970; TANG; WEI, 1993), sempre apresentaram não só para avaliar o

tratamento a ser utilizado, com aplicação da ortopedia (RUF et al., 1998), ortodontia

com ou sem extrações (DROBOCKY; SMITH, 1989; KLAPPER et al., 1992;

BISHARA et al., 1997A; ZIERHUT et al., 2000; AL-NIMRI, 2003) ou cirurgia

ortognática (ARNETT; BERGMAN, 1993; RUF; PANCHERZ, 2004), como também

para avaliar os resultados ao final do tratamento (BISHARA et al., 1997a; VAUGHT,

2000).

Os casos de Classe II completa tratados com as extrações de 4 pré-molares

necessitam de uma grande colaboração dos pacientes na utilização dos aparelhos

de reforço de ancoragem com a finalidade de obter-se um ótimo resultado oclusal.

Se estes mesmos casos forem tratados com as extrações de somente dois pré-

molares, a quantidade de uso de reforço de ancoragem é bem menor do que a

situação anterior. A utilização de reforço de ancoragem nos casos tratados com

extrações pode levar a uma maior retrusão superior e consequente achatamento do

perfil, levando a resultados cefalométricos insatisfatórios.

A cefalometria, durante longo tempo, baseou-se na posição dos incisivos

inferiores na base óssea para ditar o planejamento ortodôntico, definindo por esse

critério a necessidade ou não de extrações (STEINER, 1953; TWEED, 1954;

STEINER, 1960).

Para alcançar ótima estética e estabilidade, Tweed (TWEED, 1954) advogou

posicionar os incisivos inferiores verticalizados na base, isto é, em angulação de 90o

com o plano mandibular, com uma pequena variação para mais ou para menos,


dependendo do ângulo do plano mandibular, para manter um FMIA entre 65o e 68o,

e posicionar os incisivos superiores com trespasses horizontais, verticais e ângulo

interincisivos ideais em relação aos inferiores. Dessa forma, Tweed decidia a

posição dos incisivos e, consequentemente, a indicação de extrações somente pela

angulação dos incisivos inferiores.

STEINER (STEINER, 1953; STEINER, 1960) recomendava, em sua análise,

posições para os incisivos superiores e inferiores na face. Essas posições são

determinadas em relação às linhas NA e NB e variam de acordo com o

relacionamento dos maxilares indicados pelo ângulo ANB. Um ANB de 2o é

considerado ideal com os incisivos superiores em 22o e 4mm anterior à linha NA, e

os incisivos inferiores em 25o e 4mm anterior à linha NB. Os incisivos superiores

devem ser reposicionados a 1o e 1mm em relação à NA, e os inferiores a 1o e

somente ¼ mm em relação à NB para cada grau de variação do ANB no que diz

respeito à normalidade. Como o ANB em seus diagramas de referência varia de -1o

a +8o, a posição ideal dos incisivos superiores altera 9mm em relação à NA,

enquanto que a posição dos incisivos inferiores altera 1,75mm em relação à NB. De

acordo com Creekmore (CREEKMORE, 1997), isso mostra como a análise de

Steiner se baseia na posição dos incisivos inferiores para posicionar os dentes na

face. Suas posições permanecem quase constantes enquanto os superiores variam

bastante para se adequar a eles.

Devido à crescente preocupação da comunidade ortodôntica em tratar os

pacientes buscando ideais cefalométricos, em 1955, Wylie (WYLIE, 1955) criticou a

avaliação da finalização, bem como do próprio planejamento inicial, adquirindo como

base somente a inclinação do incisivo inferior com o plano mandibular ou com o

plano de Frankfurt. Alertou para a variabilidade de posição desses dentes, mesmo

diante de resultados com faces agradáveis. Argumentou que a qualidade do

resultado final está mais relacionada ao padrão favorável de crescimento do

paciente do que especificamente à inclinação dos incisivos, ou à alteração da

posição dos mesmos durante o tratamento.

Downs (DOWNS, 1956), em 1956, avaliando o relacionamento ideal dos

dentes e bases ósseas com o perfil, criticou o método utilizado por Tweed na

avaliação da posição dos incisivos inferiores, devido ao fato de sua análise basear-

se muito no plano de Frankfurk, o qual apresenta grande variabilidade decorrente da

difícil localização do ponto Po. Ainda relata que o uso do triângulo de Tweed


apresenta como característica o aplainamento da face, esta uma preferência do

próprio Tweed. Nesse mesmo trabalho (DOWNS, 1956), faz referência ao raciocínio

de Steiner (STEINER, 1953) que avalia a posição do incisivo inferior relativo à linha

NB em medida linear, posicionando o incisivo 4mm à frente dessa linha e também

angular, com média de 25o, relatando seu grande valor uma vez que é uma análise

direta da posição dentária com o perfil.

Holdaway (HOLDAWAY, 1956) observou um relacionamento importante

entre a medida dos incisivos inferiores em relação à linha NB e o pogônio medido

em relação à NB. Ele relatou que o contorno facial aproxima-se do ideal quando

essas duas medidas são iguais.

Riedel (RIEDEL, 1957), em 1957, relatou que os perfis de artistas de

Hollywood foram avaliados como apenas aceitáveis e apresentando biprotrusão, ao

serem submetidos ao julgamento de ortodontistas (estudo piloto). Entretanto, alertou

que as artistas poderiam estar em evidência por outra razão que não a estética

facial. Por isso, conduziu uma pesquisa com uma amostra selecionada pelo aspecto

estético propriamente dito, composta por 30 participantes do concurso de rainha e

princesas de Seattle de 1955. Após a avaliação dos traçados das telerradiografias

em norma lateral, observou que em 13 casos a intersecção entre as linhas axiais

dos incisivos superiores e inferiores coincidiu com a linha NA ou AP, e que em

outros 12 apresentava muito próxima. Em apenas cinco casos a intersecção

localizava à frente de NA ou AP. O IMPA apresentou a média de 94o, variando de

80º até 116º, enquanto o ANB médio foi de 3,4o, variando de 0,5o até 7o. O autor

concluiu que o conceito de estética facial dos leigos aproxima-se daquele dos

ortodontistas.

Burstone (BURSTONE, 1958) relacionou a necessidade de extrações e

retração dos dentes anteriores de acordo com a análise do perfil mole do paciente,

pois demonstrou que indivíduos apresentam as mesmas características

cefalométricas e má oclusão, podendo apresentar necessidades diferentes de

tratamento devido à espessura e tipo dos tecidos moles.

Contrariando o raciocínio convencional, Creekmore (CREEKMORE, 1997)

estabeleceu que o posicionamento ótimo dos dentes na face deve ser determinado

pela posição dos incisivos superiores, e não pelos incisivos inferiores, devido ao fato

de estes apresentarem muito a influência da rotação mandibular nos casos de

padrão de crescimento vertical ou horizontal, sendo, portanto, confiáveis somente


nos casos de pacientes com padrão facial equilibrado. Nos casos de pacientes que

não apresentam padrão normal, a utilização das análises de Steiner, Rickets e

Radney provocaria retrusão excessiva na face, com resultados não estéticos. Dessa

forma, propõe algumas modificações nas análises de Rickets, Steiner e Radney, e

sugere basear-se o posicionamento dos incisivos superiores e inferiores em suas

relações com a linha NA, apresentando idealmente os incisivos superiores 4 a 5mm

à sua frente e os incisivos inferiores coincidentes ou bem próximos à NA, quando há

alterações significativas no ângulo ANB. Para que se atinjam ótimos resultados em

casos fora do padrão normal, propõe também extrações estratégicas, como a

seleção do segundo pré-molar inferior no lugar do primeiro e as prescrições

individualizadas de bráquetes.

Em 1968, Ricketts (RICKETTS, 1968) estudou a aplicação do seu plano E

ou Plano Estético, formado por uma linha entre a ponta do nariz e o pogônio. Sobre

uma amostra de adultos, concluiu que o lábio inferior em condições normais

apresentava posicionado posteriormente ao Plano E, em média a –4mm, com desvio

padrão de 3mm. E nos pacientes em idade pubertária ou finalizando o tratamento

ortodôntico, com idades entre 12 e 14 anos, com boa estética, foi encontrada uma

média de -2mm, com desvio-padrão de 3mm.

No clássico trabalho sobre os conceitos da estética facial, em 1970, PECK &

PECK (PECK; PECK, 1970) examinaram 52 adultos jovens com boa estética facial,

sob o crivo da população leiga. A amostra provinha de vencedoras de concurso de

beleza, modelos profissionais e personalidades do mundo do entretenimento. As

análises cefalométricas de Downs e Steiner demonstraram que o público preferia

perfis mais cheios e padrões dentofaciais mais protrusos do que as medidas

normativas comumente empregadas.

Alvarez (ALVAREZ, 2001), assim como Creekmore (CREEKMORE, 1997),

também propôs basear-se o posicionamento dos dentes de acordo com a posição

dos incisivos superiores, pois estes suportam tanto o lábio superior como o inferior,

tão importantes na estética facial. Para isso idealizou um plano de referência, linha

A, que seria perpendicular ao plano horizontal da face, com a cabeça na posição

natural, posicionada no terço mais próximo do esqueleto entre o ponto A esquelético

e o ponto A no tecido mole. Os incisivos superiores deveriam estar posicionados

coincidentes a ela ou 1mm à sua frente. Já os incisivos inferiores deveriam se

acomodar dependendo do relacionamento sagital entre maxila e mandíbula.


2.6 Índice de Avaliação

A má oclusão tem interessado aos epidemiologistas durante 24 séculos,

desde que Hipócrates incluiu a condição de “dentes tortos” no seu sexto livro sobre

epidemias. Entretanto, foi só em 1899 que Angle empenhou-se em classificar os

tipos de más oclusões (TURNER, 1990).

Os métodos utilizados para descrever e mensurar as más oclusões podem

ser divididos em dois grandes grupos, os qualitativos e os quantitativos. Os métodos

qualitativos foram os primeiros desenvolvidos (TANG; WEI, 1993) e registram cada

detalhe da má oclusão, permitindo estimar sua prevalência em uma dada população

(SHAW et al., 1995). Como exemplo, podem ser citados os métodos de Angle

(ANGLE, 1899), Stallard (STALLARD, 1932), Maccall (MACCALL, 1944), Sclare

(SCLARE, 1945), Fisk (FISK, 1960 ), Björk; Krebs; Solow (BJORK et al., 1964), etc.

Os métodos quantitativos surgiram posteriormente, nas décadas de 50 e 60, e

buscam mensurar a severidade das más oclusões (TANG; WEI, 1993).

Atualmente, vários índices oclusais utilizados para mensurar as más

oclusões têm sido descritos na literatura norte-americana e alguns deles são

aplicados para determinar o acesso à assistência pública na área ortodôntica, visto

que nesse país, e em vários países da Europa, uma significativa parcela dos

tratamentos ortodônticos realizados apresenta relacionada aos serviços de saúde

pública. Além disso, mais recentemente, esses índices estão sendo utilizados em

pesquisas (SHAW et al., 1995).

Sendo assim, a aplicabilidade desses índices tem-se tornado cada vez mais

ampla. Segundo Shaw; Richmond; O’brien (SHAW et al., 1995), os índices oclusais,

de uma maneira geral, podem auxiliar: (1) na distribuição mais coerente dos

recursos destinados ao atendimento público, (2) na verificação e padronização dos

tratamentos ortodônticos, (3) na melhor identificação das más oclusões que

necessitam tratamento e (4) no consentimento por escrito do paciente nos casos em

que a relação custo/benefício é desfavorável. O autor conclui que o índice PAR e

INTO (Índice da Necessidade de Tratamento Ortodôntico) apresentam um

satisfatório desempenho das funções acima descritas

Há muito os modelos de estudo contribuem sobremaneira para o diagnóstico

do tratamento ortodôntico. Han et al. (HAN et al., 1991) concluíram que somente a

análise dos modelos de estudo (desconsiderando as informações da telerradiografia,


panorâmica e fotografias) proveu informações para planejar adequadamente mais

da metade (55%) dos casos que foram analisados por cinco ortodontistas.

Atualmente, a aplicação dos índices oclusais aos modelos de estudo para avaliar o

resultado (AL YAMI et al., 1998), a estabilidade (WOODS et al., 2000), a

necessidade (GRAINGER, 1967), e a complexidade (DANIELS; RICHMOND, 2000),

dos tratamentos, tem ressaltado ainda mais a importância desse registro de

diagnóstico na documentação ortodôntica.

Em geral, os índices são criados com propósitos específicos como a

avaliação de resultado, complexidade, necessidade do tratamento ou da severidade

(Hill, 1992) das más oclusões. A utilização de um índice para um propósito diferente

daquele inicialmente definido requer um estudo de validação do índice para essa

nova finalidade.

O índice de prioridade de tratamento (IPT), elaborado por Grainger

(GRAINGEr, 1967) (1967), teve como precursor o índice ESM (Estimativa da

Severidade da Má oclusão) desenvolvido pelo mesmo autor no Burlington

Orthodontic Research Center. O propósito inicial para o desenvolvimento do IPT foi

determinar se o tratamento ortodôntico reduzia a severidade da má oclusão abaixo

do nível de significância utilizado na saúde pública. Portanto, esse índice foi

elaborado no intuito de avaliar o grau de melhora decorrente do tratamento

ortodôntico. Mais recentemente, Ghafari; Locke; Bentley (GHAFARI et al., 1989)

(1989), ressaltaram que o IPT é um excelente indicador da presença de má oclusão.

Desde então, o índice IPT tem sido utilizado por outros autores, seja como

um eficiente indicador da presença e severidade da má oclusão, seja como um

confiável instrumento de avaliação da eficácia do tratamento ortodôntico (GHAFARI

et al., 1989; JANSON et al., 2003a; JANSON et al., 2004a).

Estudando a aplicação do IPT na dentadura mista, Turner (TURNER, 1990)

(1990) observou que um dos fatores responsáveis pela menor validade do IPT nesse

estágio de desenvolvimento da oclusão era o grau de sobremordida. De fato, a

medida de sobremordida, utilizada por Grainger (GRAINGER, 1967) na elaboração

do índice IPT, confirma que o grau de sobremordida varia com a idade e, para o

índice manter o seu grau de validade constante, ele teria que ajustar os seus valores

referenciais de acordo com a idade da amostra estudada.

De acordo com Shaw et al. (SHAW et al., 1991) (1991), um índice oclusal

deve deter alguns requisitos importantes tais como fácil aplicação, boa


reprodutibilidade, sensibilidade às alterações oclusais para melhor ou pior, mínimo

grau de subjetividade para aplicação, confiabilidade e validade para o objetivo a que

se propõe. Esses requisitos, segundo Richmond et al. (RICHMOND et al., 1992a)

(1992), são preenchidos pelo índice PAR, criado em 1987 com o intuito de fornecer

um único valor para todas as anomalias oclusais que podem ser encontradas em

uma mesma má oclusão. Esse índice, elaborado por um grupo de dez ortodontistas

britânicos, foi julgado válido e confiável para avaliar os resultados oclusais do

tratamento ortodôntico por um grupo de 74 examinadores, compostos por 48

especialistas em ortodontia e 26 clínicos gerais. Os autores concluíram que o índice

PAR oferece uniformidade e padronização em avaliar os resultados do tratamento

ortodôntico.

Os resultados do tratamento são estimados a partir da diferença calculada

entre os valores dos índices obtidos nas fases pré e pós-tratamento, sendo que o

valor numérico dessa diferença é inversamente proporcional ao grau de melhora

obtido com o tratamento ortodôntico (RICHMOND et al., 1992a) .

Com relação à utilização do índice PAR, Richmond et al. (RICHMOND et al.,

1995) (1995) demonstraram que cirurgiões-dentistas podem ser facilmente treinados

para aplicar satisfatoriamente esse índice. Um dos aspectos não abordados por

esse índice é a oclusão funcional, uma vez que os dados são obtidos

exclusivamente da análise dos modelos (RICHMOND et al., 1992a).

Uma outra importante particularidade do índice PAR, em relação aos demais

índices, é a forma de avaliar a relação ântero-posterior nos segmentos posteriores

dos arcos. Sabe-se que o tratamento da Classe II, divisão 1 com extrações de

apenas dois pré-molares superiores, é finalizado com os molares em relação de

Classe II e os caninos em Classe I. Embora essa oclusão não apresente qualquer

comprometimento funcional (DEANGELIS, 1973; ZACHRISSON, 1986), ela é

penalizada pelos índices oclusais tais como o IO (índice oclusal) e o IPT (índice de

prioridade de tratamento), devido à relação molar de Classe II presente ao final do

tratamento. Porém, em razão de o índice PAR não avaliar a relação molar, mas sim

a intercuspidação dos segmentos posteriores do arco, a relação molar de Classe II

não é considerada como uma característica preditiva de má oclusão (Buchanan et

al., 1993).

Posteriormente à sua elaboração e publicação, o índice PAR foi reavaliado

por um grupo de onze ortodontistas norte-americanos quanto à sua eficácia em


retratar o grau de severidade das más oclusões e o nível de complexidade do

tratamento. A eficácia do índice foi considerada melhor quando novos pesos foram

registrados a cada um dos componentes do índice. Mediante a essas modificações,

os autores concluíram que o índice PAR constituiu um eficiente método de

investigação da eficácia do tratamento ortodôntico a partir da avaliação das

alterações oclusais (DEGUZMAN et al., 1995). Certamente, a maior repercussão

desta nova distribuição dos pesos foi a eliminação do apinhamento ântero-inferior

como variável que contribui para a predição da severidade da má oclusão. A

explicação para essa questão foi a facilidade em alinhar os dentes após a realização

de extrações. Contudo, deve-se considerar que a necessidade de extrações já é um

premonitório da severidade da má oclusão (HOLMAN et al., 1998; TURBILL et al.,

2001), além de observar que em alguns casos a complexidade do tratamento

aumenta mediante a realização de extrações, como, por exemplo, no tratamento da

má oclusão de Classe II com indicação de extrações inferiores (JANSON et al.,

2004a).

Em 1990, Hamdan; Rock (HAMDAN; ROCK, 1999) concluíram que o índice

PAR apresentaria a sua validade aumentada se as diferentes Classes de más

oclusões fossem consideradas individualmente, recebendo pesos diferenciados e,

portanto, mais adequados às características morfológicas de cada uma delas. Como

exemplo, o autor ressalta que nas más oclusões de Classe II, divisão 2 e Classe III,

maior peso seria registrado ao grau de sobremordida; nas más oclusões de Classe I,

o maior peso seria designado para a avaliação da linha média e na Classe II, divisão

1 o trespasse horizontal continuaria a registrar o maior peso.

Embora Buchanan et al. (BUCHANAN et al., 1993) tenham observado que o

IO (Índice Oclusal de Summers) (SUMMERS, 1971) é igualmente confiável ao índice

PAR, na análise dos resultados do tratamento, Tang; Wei (TANG; WEI, 1990)

asseveram que o IO é inadequado à avaliação do resultado do tratamento

ortodôntico, visto que eles não consideram espaços residuais que podem perpetuar

nos arcos dentários após o tratamento.

Uma vez que esse estudo apenas visa à análise em modelos dos resultados

oclusais do tratamento da Classe II, outros índices como o INTO (SHAW et al., 1995)

(Índice da Necessidade de Tratamento Ortodôntico) e o ICON (DANIELS;

RICHMOND, 2000) (Índice da Complexidade Resultado e Necessidade) que


incorporam em sua análise componentes estéticos, funcionais e de saúde dentária

não serão considerados nesta revisão.

Considerando que o propósito de avaliação do índice PAR é mais

condizente com as características deste estudo e apresenta menor limitação

operacional, esse índice será aplicado aos modelos de estudo da amostra

selecionada nesta pesquisa.

2.7 Conclusões da Revisão de Literatura

A revisão da literatura demonstrou que dentre os protocolos de tratamento

da Classe II, as extrações de 2 pré-molares superiores apresentaram melhores

resultados oclusais em relação aos protocolos sem e com extrações de 4 pré-

molares. Porém, mesmo assim dúvidas persistem em relação à finalização dos

casos tratados com extrações de 2 pré-molares superiores em relação à posição,

principalmente, dos incisivos superiores.

A importância da obtenção da inclinação dos incisivos no final do tratamento

é evidenciada com a avaliação histórica da ênfase do planejamento ortodôntico que

passou dos molares para os incisivos inferiores e destes para os incisivos

superiores, sendo que a maioria dos casos ortodônticos requer alteração na posição

dos incisivos superiores para se atingir não somente alinhamento harmonioso dos

dentes, mas também o posicionamento dentário no complexo facial, otimizando a

estética facial (MCLAUGHLIN et al., 2004).

Sendo assim, se antes a preocupação consistia em finalizar o tratamento

com molar em Classe II, atualmente algumas dúvidas persistem em relação à

posição final, principalmente, dos incisivos superiores nos protocolos sem e com

extrações.

Sabendo-se da importância do relacionamento dos dentes e das bases

ósseas com o perfil facial, muitos estudos na literatura continuam sendo realizados

com o objetivo de esclarecer os efeitos dos protocolos de tratamento sem e com

extrações no perfil tegumentar, bem como o efeito da variação morfológica e da

espessura do tecido mole perante a estes protocolos.

Diante dos conhecimentos prévios e das dúvidas ainda persistentes em

relação especificamente à posição final dos incisivos superiores no tratamento da


Classe II, divisão 1, principalmente entre os protocolos sem e com extrações de 2

pré-molares superiores, foi planejado o desenvolvimento deste estudo, visando a

contribuir para a sua elucidação. Os resultados desta pesquisa poderão auxiliar o

ortodontista em sua decisão no plano de tratamento, principalmente quanto à

posição final dos incisivos superiores, para cada uma das três modalidades,

considerando-se especialmente entre os protocolos sem e com extrações de 2 pré-

molares superiores.


Proposição 115

3 PROPOSIÇÃO

O objetivo deste estudo é avaliar as estruturas dentoesqueléticas e

tegumentares finais, principalmente, a posição dos incisivos superiores de pacientes

submetidos aos protocolos sem extrações, com extrações de 2 pré-molares

superiores e 4 pré-molares no tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1 e de

indivíduos com oclusão normal.

Material e Métodos 119

4 MATERIAL E MÉTODOS

Como esta pesquisa utilizou-se de grupos experimentais e controle, a seção

de material e método foi dividida em grupos. Alguns itens foram semelhantes na

metodologia, sendo assim estes foram explanados em conjunto.

4.1 Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

O material da pesquisa foi utilizado após a aprovação deste estudo pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade

de São Paulo, sendo o número do Processo 005/2008 (Anexo 1).

4.2 Material

A amostra constituiu-se de 120 telerradiografias (90 final de tratamento e 30

de faixa etária compatível) em norma lateral e 210 modelos de gesso (180 modelos

inicial e final; e 30 de faixa etária compatível), divididos em quatro grupos, sendo 3

grupos experimentais e 1 grupo controle:

� Grupos Experimentais:

• Grupo 1: 30 pacientes



� Grupo Controle (oclusão normal)

• Grupo 4: 30 indivíduos

120 Material e Métodos

4.2.1 Grupos Experimentais

A. Seleção da amostra

A seleção da amostra do grupo experimental foi de caráter retrospectivo,

realizada a partir de registros de, aproximadamente, 4000 pacientes submetidos ao

tratamento ortodôntico nos cursos de Pós-Graduação (Lato e Stricto Sensu) do

arquivo da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru,

Universidade de São Paulo, Brasil.

B. Características da amostra

Os critérios básicos para a seleção da amostra dos grupos experimentais

incluíram as seguintes características:

� Má oclusão de Classe II, divisão 1, completa e bilateral sem outras

características dentoalveolares e esqueléticas;

� Pacientes submetidos aos três protocolos de tratamentos: sem extrações,

com extrações de 2 pré-molares superiores e 4 pré-molares;

� Presença de todos os dentes permanentes até os primeiros molares;

� Ausência de dentes supranumerários, impactados e anomalias quanto ao

tamanho e/ou forma dos dentes;

� Tratamento com aparelho fixo pela mecânica edgewise;

� Exclusão de casos tratados com cirurgia ortognática;

� Documentação ortodôntica completa;

� Não apresentar consideração referente à etnia durante a seleção dos casos;

� Presença de melhores resultados oclusais. Valor do índice PAR (Peer

Assessment Rating) ≤ 5 (RICHMOND et al., 1992a; BUCHANAN et al., 1993);

� Todos os grupos deveriam apresentar idade inicial, severidade inicial,

qualidades oclusais pós-tratamento e gênero compatíveis.


C. Divisão da amostra

A amostra dos três grupos experimentais foi dividida de acordo com o

protocolo de tratamento utilizado para a correção da má oclusão de Classe II,

divisão 1, completa e bilateral (ANDREWS, 1975; CREEKMORE, 1997; WHEELER

et al., 2002).

Portanto, os grupos foram assim diferenciados:

� Grupo 1 : Pacientes submetidos ao protocolo sem extrações.

� Grupo 2 : Pacientes submetidos ao protocolo com extrações

de 2 pré-molares superiores.

� Grupo 3 : Pacientes submetidos ao protocolo com extrações

de 4 pré-molares.

D. Quantidade de pacientes da amostra

Dentre as 4.000 documentações ortodônticas do arquivo da Disciplina de

Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, 90

pacientes preencheram os critérios de seleção para compor essa amostra de grupos

experimentais, sendo 30 pacientes constituídos em cada um dos três grupos.


E. Constituição dos Grupos Experimentais

� Grupo 1

O grupo 1 constituiu-se de 30 pacientes (19 do gênero feminino e 11 do

gênero masculino) com idade média inicial de 12,38 anos (mínima: 10,11, máxima

de 14,42 e desvio-padrão: 1,22) e final de 14,95 anos (mínima: 12,76, máxima:

18,82 e desvio-padrão: 1,58). A mecânica do tratamento sem extrações constituiu-se

de AEB para corrigir a relação ântero-posterior de Classe II e o uso de elásticos de

Classe II para auxiliar na obtenção da relação de Classe I de canino e molar.

� Grupo 2


gênero masculino) com idade média inicial de 12,68 anos (mínima: 10,67, máxima

de 14,67 e desvio-padrão: 1,08) e final de 15,28 anos (mínima: 12,43, máxima:

18,29 e desvio-padrão: 1,30). A mecânica do tratamento com extrações de 2 pré-

molares superiores constituiu-se de retração em massa dos dentes anteriores com o

fio retangular e o uso de elástico corrente para a correção do overjet e da relação de

Classe II de canino. Utilizou-se o AEB como reforço de ancoragem para manter a

relação de Classe II de molar. Quando necessário, os elásticos de Classe II foram

utilizados para auxiliar na correção da relação de canino.


� Grupo 3


gênero masculino) com idade média inicial de 13,10 anos (mínima: 11,08, máxima:

18,25 e desvio-padrão: 1,56) e final de 15,55 anos (mínima: 12,99, máxima: 19,39 e

desvio padrão: 1,56). O protocolo com extrações de 4 pré-molares apresentaram as

seguintes combinações: 23 pacientes com os primeiros pré-molares superiores e os

primeiros pré-molares inferiores, 6 pacientes com os primeiros pré-molares

superiores e segundos pré-molares inferiores, 1 paciente com os segundos pré-

molares superiores e segundos pré-molares inferiores. A mecânica constituiu-se de

uso intenso de AEB (IHG ou KHG) associados à PLA (Placa Lábio Ativa). Os

elásticos de Classe II foram também utilizados para auxiliar na correção dessa

discrepância ântero-posterior.

A mecânica ortodôntica em todos os grupos experimentais incluiu o aparelho

fixo edgewise com os bráquetes convencionais 0,022” x 0,028” e a sequência de fios

utilizada foi 0,015” Twist-Flex ou 0,016” Nitinol, seguidos de 0,016”; 0,018”; 0,020” e

0,021” x 0,025” ou 0,018” x 0,025” fios de aço inoxidável (Unitek 3M, Monrovia,

Calif). A sobremordida foi corrigida com curva de Spee acentuada e reversa.

F. Material da amostra

A amostra dos grupos experimentais, constituída inicialmente de pacientes

com má oclusão de Classe II, divisão 1, completa e bilateral (Fig.1), foi selecionada

a partir de modelos de estudo inicial e final (Figs. 2 e 3) e telerradiografias iniciais e

finais (Fig.4) em norma lateral. Realizou-se a calibração da examinadora (T.M.S.)

em modelos de estudos previamente mensurados em trabalho prévio (BARROS,

2004; JANSON et al., 2007a), anteriormente à realização das medidas do estudo,

para conferir precisão e confiabilidade dos critérios de seleção da amostra.


F.1 Má Oclusão de Classe II, divisão 1, completa e bilateral

Figura 1. Ilustração de um paciente com má oclusão de Classe II, divisão 1, completa e bilateral (Cortesia dos Dr. Janson, G. e Dr. Barros, S.E.C.).


F.2 Modelos de Estudo

• Inicial (Objetivo: calcular o índice PAR i para compatibilizar a severidade inicial

entre os grupos experimentais).

Figura 2. Modelo de estudo inicial.

• Final (Objetivo: calcular o índice PAR f para selecionar os melhores resultados

oclusais com o valor do índice PAR f ≤ 5).

Figura 3 . Modelo de estudo final.


F.3 Telerradiografias em norma lateral inicial e f inal

Figura 4. Telerradiografias em norma lateral. A. Inicial B. Final.

4.2.2 Grupo Controle

A. Seleção da amostra

A seleção da amostra do grupo controle, oclusão normal, foi obtida a partir

dos registros do Burlington Growth Centre, Departamento de Ortodontia da

Faculdade de Odontologia, Universidade de Toronto, Canadá. Esse material foi,

gentilmente, concedido pelo professor Dr. Bryan D. Tompson, responsável pela

mesma Instituição e sendo o co-orientador desta pesquisa.

A B


B. Características da amostra

Os critérios básicos para a seleção da amostra do grupo controle incluíram

as seguintes características:

• Presença de oclusão normal sem tratamento ortodôntico prévio;

• Presença de todos os dentes permanentes até o primeiro molar;

• Documentação ortodôntica completa;

• Todos os indivíduos deveriam apresentar-se compatíveis quanto à

idade final e ao gênero dos grupos experimentais.

C. Divisão da amostra

O critério utilizado para a divisão da amostra em grupo 4 (controle) foi o de

indivíduos com oclusão normal não submetidos ao tratamento ortodôntico prévio.

D. Quantidade de indivíduos da amostra

Dentre as documentações de crescimento craniofacial no Burlinghton

Growth Centre, Faculdade de Odontologia, Universidade de Toronto, 30 indivíduos

preencheram os critérios de seleção para compor essa amostra de grupo controle de

oclusão normal.

E. Constituição do Grupo Controle

O grupo 4 constituiu-se de 30 indivíduos (15 feminino e 15 masculino) com

idade média de 14,93 anos (mínima: 14, máxima: 16 e desvio-padrão: 1,01) com

oclusão normal sem tratamento ortodôntico prévio.

F. Material da amostra

Para a seleção da amostra do grupo controle, utilizaram-se telerradiografias

em norma lateral de indivíduos com oclusão normal (Figs. 5 a 7) .


F.1 Oclusão Normal

Figura 5. Ilustração de um indivíduo com oclusão normal sem tratamento ortodôntico prévio. (Cortesia do Prof. Dr. Janson, G.).


F.2 Modelo de Estudo

Figura 6. Modelo de estudo de um indivíduo com oclusão normal sem tratamento ortodôntico prévio.


F.3 Telerradiografia em norma lateral de Oclusão No rmal *

Figura 7. Telerradiografia em norma lateral de um indivíduo com oclusão normal sem tratamento ortodôntico prévio.

* Burlington Growth Centre, Toronto, Ontário, Canadá.

4.3 Métodos

4.3.1 Pastas Ortodônticas

A. Grupos Experimentais

As pastas ortodônticas relativas à amostra selecionada no arquivo da

Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de

São Paulo, foram utilizadas na primeira fase de seleção para a obtenção de alguns

dados relevantes à realização deste trabalho como:


� Utilizou-se da ficha de dados cadastrais para o registro do nome

completo dos pacientes, gênero e data de nascimento;

� A ficha do planejamento terapêutico inicial de cada paciente foi

consultada quanto ao protocolo de tratamento proposto para a correção da má

oclusão de Classe II;

� As pastas ortodônticas foram examinadas quanto à presença e

qualidade das telerradiografias em norma lateral inicial e final para permitir a

realização dos traçados cefalométricos.

B. Grupo Controle

As pastas ortodônticas relativas à amostra selecionada no Burlington Growth

Centre, Departamento de Ortodontia, Faculdade de Odontologia, Universidade de

Toronto, foram utilizadas na seleção para a obtenção de alguns dados relevantes à

realização deste trabalho como:

� Utilizou-se da ficha de dados cadastrais para o registro do nome

completo dos pacientes, gênero e data de nascimento;

� A ficha do planejamento terapêutico inicial de cada paciente foi

consultada quanto à ausência de tratamento ortodôntico prévio;

� As pastas ortodônticas foram examinadas quanto à avaliação de

telerradiografias em norma lateral de faixa etária compatível.


4.3.2 Análises de modelos

A. Grupos Experimentais

Os modelos de estudo inicial e final foram utilizados para avaliar a

severidade inicial da má oclusão e selecionar os melhores resultados oclusais,

respectivamente, de acordo com o PAR (Peer Assessment Rating) (RICHMOND et

al., 1992b; DEGUZMAN et al., 1995, RICHMOND et al., 1992a).

O critério de seleção dos melhores resultados oclusais foi o índice PAR ≤ 5.

De acordo com Richmond et. al. (RICHMOND et al., 1992a) e Buchanan et. al.

(BUCHANAN et al., 1993), quando o PAR é menor ou igual a 5, a oclusão é considerada

quase perfeita. Assim, todos os modelos de gesso finais avaliados com índice PAR ≤

5 foram selecionados e estabelecidos como bastante satisfatórios para final de

tratamento conforme DeGuzman et al., 1995 (DEGUZMAN et al., 1995); Richmond

et al., 1992a (RICHMOND et al., 1992a), 1992b (RICHMOND et al., 1992b).

� Avaliação do Índice Oclusal PAR

O índice oclusal PAR foi utilizado para avaliar quantitativamente as relações

oclusais intra e interarcos observadas nos modelos de estudo inicial e final do

tratamento dos 90 pacientes selecionados na amostra. Porém, como foi avaliado em

dois modelos, inicial e final, de cada paciente avaliou-se no total 180 modelos de

estudo. Esse índice foi elaborado em 1992 por Richmond et al., 1992a (RICHMOND

et al., 1992a), 1992b (RICHMOND et al., 1992b) e aperfeiçoado por DeGuzman et

al., 1995 (DEGUZMAN et al., 1995).

� Cálculo do PAR

O índice oclusal PAR foi calculado nos modelos de gesso nas fases inicial e

final do tratamento, a partir de uma tabela (Tabela 1) onde apresentam sintetizadas

as principais características da oclusão a serem avaliadas, bem como os parâmetros

necessários a essa avaliação.


O cálculo do índice oclusal PAR foi realizado através do somatório dos

escores atribuídos a cinco características observadas na oclusão: oclusão posterior,

sobressaliência, sobremordida, deslocamento (apinhamento, deslocamento e dentes

impactados) e linha média (Tabela 1) . Para todas as medidas obtidas, nos modelos

iniciais e finais, a régua PAR foi utilizada, consistindo em uma régua de plástico

desenvolvida especialmente para a medição desse índice (Richmond et al., 1992a)

(Figura 8) .

Figura 8. A régua PAR (Victoria University of Manchester).


1. Oclusão posterior

A oclusão posterior é registrada separadamente para os lados esquerdo e

direito. A relação dentária posterior é avaliada nos três planos do espaço e escores

são dados às discrepâncias ântero-posterior, vertical e transversal de acordo com a

Tabela 1 . Em seguida, esses escores são somados e o valor final, multiplicado por

dois.

Figura 9 . Medição da oclusão posterior no sentido ântero-posterior.

A. Relação molar de Classe II completa ao início do tratamento (escore 0).

B. Relação molar de ½ Classe II ao final do tratamento (escore 2).

2. Sobressaliência

São registradas as sobressaliências positivas e negativas, obtendo-se como

referência a face mais proeminente de qualquer incisivo. O valor medido da

sobressaliência é, em seguida, transformado em escore, de acordo com a Tabela 1 ,

e multiplicado por 5. Durante essa medição, a régua deve ser mantida paralela ao

plano oclusal e radial à linha do arco.

A B


Figura 10. Medição do trespasse horizontal pelo PAR.

A. Método de medição do trespasse horizontal com a régua PAR (escore 3).

B. Os incisivos laterais superiorese encontram cruzados, embora os

incisos centrais apresentem trespasse horizontal normal (escore 3).

3. Sobremordida

A sobremordida é registrada em relação à proporção da coroa dos incisivos

inferiores que se encontra recoberta pelos incisivos superiores, obtendo-se como

referência o dente com maior sobreposição. Nos casos de mordida aberta, avalia-se

em milímetros o grau de severidade. O escore é dado de acordo com a Tabela 1 e

multiplicado por 3 .

Figura 11. Medição do trespasse vertical pelo PAR.

A. Modelos superior e inferior em oclusão.

B. Modelo inferior ilustrando a altura dos incisivos inferiores (escore 2).

A B

A B


4. Linha média

Registra-se a discrepância da linha média em relação aos incisivos centrais

inferiores, sendo que o grau de desvio determina um escore que deve ser

multiplicado por 3 (Tabela 1) .

Figura 12. Medição da linha média pelo PAR (escore 2).

5. Apinhamento

O apinhamento é registrado apenas para a região ântero-superior dos arcos

dentários. As características oclusais mensuradas nesse item incluem apinhamento,

espaçamento e dentes impactados, sendo que as medidas são obtidas como

referência a menor distância dos pontos de contato dos dentes adjacentes. Em

seguida, essas medidas são transformadas em escores de acordo com os critérios

definidos na Tabela 1 e, então, somados. Um dente é considerado impactado

quando o espaço a ele destinado for menor do que 4mm.


Figura 13. Régua PAR utilizada para a medição do deslocamento dos pontos de

contato entre os incisivos centrais (no exemplo, a linha correspondente ao escore 1

se encontra suavemente diminuída; dessa forma, o escore tem o valor 2).


Tabela 1. Critérios de aplicação dos escores para os componentes do índice PAR.

RELAÇÕES OCLUSAIS

GRAU DE DISCREPÂNCIA ESCORE PESO

OC

LUS

ÃO

PO

ST

ER

IOR

Relação ântero-

posterior

Boa intercuspidação – Classe I, II ou III 0 2 Menor que a metade da largura de um pré-molar 1

Metade da largura de um pré-molar 2

Vertical Nenhuma discrepância 0 2 Mord. aberta post. de pelo menos 2 dentes e maior q ue 2mm 1

Transv ersal

Ausência de mordida cruzada 0 2 Tendência à mordida cruzada 1

Apenas um dente em mordida cruzada 2 Mais de um dente em mordida cruzada 3

Mais de um dente em mordida cruzada v estibular 4

SO

BR

ES

SA

LIÊ

NC

IA

Positiv o

0 – 3 mm 0 5 3,1 – 5 mm 1 5,1 – 7 mm 2 7,1 – 9 mm 3

Maior do que 9 mm 4

Negativ o

Nenhuma discrepância 0 5 Um ou mais dentes topo-a-topo 1

Um único dente em mordida cruzada 2 Dois dentes em mordida cruzada 3

Mais de dois dentes em mordida cruzada 4

SO

BR

EM

OR

DID

A

Negativ o

Não apresenta mordida aberta 0 3 Mordida aberta menor ou igual a 1mm 1

Mordida aberta de 1,1 a 2 mm 2 Mordida aberta de 2,1 a 3 mm 3

Mordida aberta maior ou igual a 4 mm 4

Positiv o

Menor ou igual a 1/3 da coroa do incisiv o inferior 0 3 Maior do que 1/3 e menor do que 2/3 da coroa 1 Maior do que 2/3 da coroa do incisiv o inferior 2

Maior ou igual ao comprimento da coroa do inc. inf. 3

DE

SLO

CA

ME

NT

O

APINHAMENTO ESPAÇAMENTO

IMPACÇÃO

0 a 1 mm de deslocamento 0 1

1,1 a 2 mm de deslocamento 1



Maior do que de 8 mm de deslocamento 4

Dente impactado 5

LINHA MÉDIA

Coincidente ou desviada até ¼ da largura do incisiv o 0 3

Desviada de ¼ à ½ da largura da coroa do incisivo inf. 1 Desviada mais da ½ da largura da coroa do incisivo

inf. 2


B. Grupo Controle

Os modelos de estudo no grupo controle foram utilizados para confirmar a

presença de oclusão normal sem tratamento ortodôntico prévio e avaliar a presença

de todos os dentes permanentes até os primeiros molares.

4.3.3 Análise Cefalométrica

A análise cefalométrica dos grupos experimentais e controle será

apresentada no mesmo tópico por apresentarem a mesma metodologia.

A. Radiografias Cefalométricas

As telerradiografias foram obtidas em norma lateral, com o auxílio do

cefalostato, em oclusão habitual e lábios em repouso, de acordo com a técnica

descrita por Broadbent (BROADBENT, 1931).

O processamento das telerradiografias foi submetido pelas normas utilizadas

na Disciplina de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, dos centros de

documentação ortodôntica da cidade de Bauru/SP, Brasil, assim como no Burlington

Growth Centre, Faculdade de Odontologia, Universidade de Toronto, Ontário,

Canadá.

B. Elaboração do Traçado Anatômico e Demarcação dos Pontos

Cefalométricos

Para a elaboração do traçado anatômico e demarcação dos pontos

cefalométricos, adaptou-se uma folha de papel transparente ultraphan, medindo

17,5cm x 17,5cm e 0,07mm de espessura em cada película radiográfica. Esses

procedimentos foram efetuados manualmente pela pesquisadora (T.M.S), com

lapiseira de 0,5mm, sobre um negatoscópio, em ambiente escurecido (Figura 14)

para a obtenção de uma maior precisão dos pontos cefalométricos, linhas e planos

de referência e das grandezas lineares e angulares.


Figura 14 . Material A: Negatoscópio. B: Telerradiografia em norma lateral.

C: Folha de papel transparente ultraphan.

C. Delimitação do Traçado Anatômico

O traçado anatômico apresentou as seguintes estruturas dentoesqueléticas:

(Figura 15 ):

• Perfil tegumentar;

• Perfil do osso frontal e dos ossos nasais;

• Limite posterior e inferior da cavidade órbitária;

• Fissura pterigomaxilar;

• Sela túrcica e corpo do esfenóide;

• Pório anatômico;

• Maxila;

• Mandíbula;

• Incisivos centrais superiores e inferiores.

Para todas as estruturas bilaterais foi efetuado o traçado médio.

A B

C


Figura 15. Traçado Anatômico.


D. Demarcação dos pontos cefalométricos, traçados d as linhas e

planos de referência

Após a delimitação do traçado anatômico, o papel ultraphan foi identificado e

removido das telerradiografias para a demarcação dos pontos cefalométricos.

� Pontos Cefalométricos e Pontos de Referência Anatôm icos

Os pontos cefalométricos foram demarcados seguindo as especificações de

Steiner (STEINER, 1953), Krogman & Sassouni (KROGMAN; SASSOUNI, 1957),

Riolo (RIOLO et al.,1974); Scheideman (SCHEIDEMAN et al., 1980); McNamara

(MCNAMARA JR, 1984) (Tabela 2 e Figura 16) .


Tabela 2. Pontos Cefalométricos e Pontos de Referências Anatômicos.

Nº Abrev. Nome Definição

1 S Sela Túrcica Ponto mais central da sela túrcica.

2 N Násio Ponto mais anterior da sutura frontonasal.

3 Or Orbitário Ponto mais inferior da margem infraorbitária.

4 ENA Espinha Nasal Anterior Ponto mais anterior da espinha nasal anterior.

5 ENP Espinha Nasal Posterior Ponto mais posterior do assoalho da fossa nasal.

6 A Subespinhal Ponto mais profundo da concavidade da pré-maxila, entre a espinha nasal anterior e o próstio.

7 B Supramentoniano Ponto mais profundo da concavidade da sínfise mentoniana.

8 Pog Pogônio Ponto mais anterior do contorno do mento ósseo.

9 Gn Gnátio Ponto mais inferior e anterior do contorno do mento ósseo, delimitado pela bissetriz das linhas NPog e o plano mandibular (GoMe).

10 Me Mentoniano Ponto médio mais inferior da sínfise mentoniana.

11 Go Gônio Ponto mais inferior e posterior do ângulo da mandíbula, formado pela bissetriz das tangentes às bordas inferior e posterior da mandíbula.

12 Po Pório Ponto mais superior do meato acústico externo.

13 Co Condílio Ponto mais superior e posterior do contorno do côndilo.

14 BIS Borda Incisal Superior Ponto mais inferior da borda incisal do incisivo central superior.

15 AIS Ápice Incisal Superior Ponto mais superior do ápice radicular do incisivo central superior.

16 BII Borda Incisal do Incisivo Inferior

Ponto mais superior da borda incisal do incisivo central inferior.

17 AII Ápice Incisal Inferior Ponto mais inferior do ápice radicular do incisivo central inferior.

18 Prn` Derivado do Pronasal Ponto mais proeminente da margem inferior da columela nasal, localizado entre o limite anterior do ápice nasal e o subnasal.

19 Sn Subnasal Ponto localizado na confluência entre a margem inferior da columela nasal e o f iltro labial.

20 Ls Lábio Superior Ponto localizado na junção muco-cutânea do lábio superior e f iltro labial.


Figura 16. Pontos Cefalométricos e Pontos de Referências Anatômicos.


� Linhas e Planos de Referência

Horizontais: A. Linha SN: Linha que passa do ponto Sela ao Násio;

B. Plano horizontal de Frankfurt (FH): Plano que passa do ponto Pório

anatômico ao Orbitário;

C. Plano palatino (PP): Plano que passa do ponto ENA ao ENP;

D. Plano mandibular (GoGn): Plano que passa do ponto Gônio ao Gnátio;

E. Plano mandibular (GoMe): Plano que passa do ponto Gônio ao Mentoniano.

Figura 17. Linha e Planos de Referências Horizontais.


Verticais: A. Linha NA: Linha que une o ponto Násio ao ponto A;

B. Linha NB: Linha que une o ponto Násio ao ponto B;

C. Linha BIS-AIS: Linha que passa pelos pontos correspondentes da borda

incisal ao ápice dos incisivos centrais superiores;

D. Linha BII-AII: Linha que une os pontos correspondentes da borda incisal ao

ápice dos incisivos centrais inferiores;

E. Linha Nperp: Linha perpendicular ao plano de Frankfurt, passando pelo

ponto Násio;

F. Linha Aperp: Linha perpendicular ao plano de Frankfurt passando pelo

ponto A;

G. Linha Pogperp: Linha perpendicular ao plano mandibular GoMe passando

pelo ponto Pogônio.

Figura 18. Linhas e Planos de Referência Verticais.


E. Obtenção das Grandezas Cefalométricas

Foram utilizadas grandezas cefalométricas esqueléticas, dentárias e

tegumentares.

E.1 Grandezas Cefalométricas Esq ueléticas

� Maxilares 1. SNA: Ângulo formado pelas linhas SN e NA;

2. CoA: Distância entre os pontos Condílio e A;

3. A-Nperp: Distância entre o ponto A e a linha Násio

perpendicular.

Figura 19. Grandezas Cefalométricas Esqueléticas Maxilares.


� Mandibulares

1. SNB: Ângulo formado pelas linhas SN e NB;

2. CoGn: Distância entre os pontos Condílio e Gnátio.

Figura 20. Grandezas Cefalométricas Esqueléticas Mandibulares.


� Maxilo-Mandibulares

1. ANB: Ângulo entre as linhas NA e NB.

Figura 21. Grandezas Cefalométricas Esqueléticas Maxilo-Mandibulares.


� Padrão de Crescimento

1. SN.GoGn: Ângulo formado pela linha SN e o plano mandibular GoGn.

Figura 22. Grandezas Cefalométricas Esqueléticas do Padrão de Crescimento.


E.2 Grandezas Cefalométricas Dentárias

� Incisivos Superiores

Angulares

1. 1.NA: Ângulo entre o longo eixo do incisivo central superior e a linha

NA;

2. 1.PP: Ângulo formado entre o longo eixo do incisivo central superior e

o plano palatino.

Figura 23. Grandezas Cefalométricas dos Incisivos Superiores - Medidas Angulares.


Lineares

1. 1-NA: Distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo central

superior e a linha NA;

2. 1- Aperp: Distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo

central superior e a linha A perpendicular ao plano de Frankfurt;

3. 1-PP: Distância entre a borda incisal do incisivo superior ao plano

palatino.

Figura 24. Grandezas Cefalométricas dos Incisivos Superiores - Medidas Lineares.


� Incisivos Inferiores

Angulares

1. 1. NB: Ângulo entre o longo eixo do incisivo central inferior e a linha NB;

2. IMPA: Ângulo formado entre o longo eixo do incisivo central inferior e o

plano mandibular (GoMe).

Figura 25. Grandezas Cefalométricas dos Incisivos Inferiores - Medidas Angulares.


Lineares

1. 1- NB: Ângulo entre o longo eixo do incisivo central inferior e a linha

NB;

2. 1- Pogperp: Distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo

central inferior e a linha Pogônio perpendicular ao plano de Frankfurt;

3. 1- GoMe: Distância entre a borda incisal do incisivo superior ao plano

mandibular (GoMe).

Figura 26. Grandezas Cefalométricas dos Incisivos Inferiores - Medidas Lineares.


E.3 Grandezas Cefalométricas das Relações Dentária s

1. 1.1: Ângulo entre o longo eixo do incisivo central inferior e a linha NB;

2. T hor (Trespasse horizontal): Distância da borda incisal do incisivo inferior

à borda incisal do incisivo superior, medida paralelamente ao plano de

Frankfurt;

3. T ver (Trespasse vertical): Distância da borda incisal do incisivo inferior à

borda incisal do incisivo superior, medida paralelamente ao plano de

Frankfurt.

Figura 27. Grandezas Cefalométricas das Relações Dentárias.


E.4 Grandezas Cefalométricas dos Perfis Ósseo e Te gumentar

1. NAP: Ângulo entre as linhas NA e Apog;

2. ANL: Ângulo nasolabial formado pelas linhas subnasal-columela e

subnasal-lábio superior.

Figura 28. Grandezas Cefalométricas dos Perfis Ósseo e Tegumentar.


F. Mensuração das Telerradiografias

� Digitalização dos Pontos Cefalométricos

Os pontos cefalométricos demarcados foram digitalizados em uma mesa

digitalizadora1, acoplada a um microcomputador. O programa utilizado para a

mensuração das grandezas cefalométricas foi o DentoFacial Planner2.

• Grupos Experimentais

O fator de magnificação da imagem radiográfica foi de 6,0 nas

telerradiografias obtidas na FOB-USP até o ano de 1994, e, no total, variaram entre

6,0 e 9,8% nos diferentes aparelhos utilizados na cidade de Bauru, São Paulo,

Brasil.

• Grupo Controle

A ampliação da imagem, ou seja, a porcentagem de magnificação utilizada

nas telerradiografias do grupo de oclusão normal foi de 9,84%, conforme registro no

Burlington Growth Centre, Toronto, Canadá, reportado por Popovich, Thompson

(POPOVICH; THOMPSON, 1983).

Uma vez obtidos os valores das variáveis cefalométricas para cada um dos

120 pacientes da amostra, realizou-se a disposição das medidas aferidas pelo

programa na planilha do Excel para a análise estatística dos resultados.

1 Numonics Accugrid XNT , modelo A30 T L.F, Corporation, Montgomeryville, PA, EUA. 2 Dentofacial Planner Software Inc., Version 7.02 Plus*, T oronto, Ontario, Canadá.


4.3.4 Análise Estatística

A. Avaliação do Erro do Método

Como todas as medidas mensuradas no estudo foram realizadas por apenas

um examinador (T.M.S.), realizou-se o erro do método intraexaminador.

A.1 Objetivo

Avaliar a confiabilidade do método utilizado, dos resultados obtidos e da

precisão do examinador.

A.2 Obtenção

• Modelo de Estudo: Realizaram-se novamente as mensurações de 20

modelos de estudo, inicial ou final, selecionados aleatoriamente após

um intervalo de 30 dias à primeira medição para a avaliação dos erros

casuais e sistemáticos;

• Telerradiografia em norma lateral: Os traçados cefalométricos

foram realizados novamente em 30 telerradiografias, inicial ou final,

selecionados aleatoriamente após um intervalo de 30 dias à primeira

medição para a avaliação dos erros casuais e sistemáticos.

A.3 Tipos

O erro intraexaminador é composto de erros sistemático e casual. Os erros

sistemáticos foram analisados pela realização do teste t dependente, de acordo com

Houston (1983) (HOUSTON, 1983). Os erros casuais foram avaliados pela fórmula

proposta por Dahlberg (1940) (DAHLBERG, 1940) (Se² = Σd²/2n), o qual demonstra

a variação média entre a primeira e a segunda medição, onde Se² é a variação do

erro, d representa a diferença entre a primeira e a segunda medição, e n é o número

de medições duplas. O cálculo do erro casual foi realizado mediante a utilização de


uma planilha do Microsoft Excel XPb. A magnitude do erro de medição nas

telerradiografias inicial e final foi calculada.

B. Análise comparativa entre os grupos e variáveis

A análise estatística descritiva (média, desvio-padrão, valores mínimo e

máximo) foi utilizada para todas as variáveis avaliadas. Utilizou-se a distribuição

normal para cada uma das variáveis cefalométricas pelo teste Kolmogorov-Smirnov,

para determinar se seriam realizados testes paramétricos ou não-paramétricos.

Houve distribuição normal para todas as variáveis estudadas. Os seguintes testes

estatísticos foram aplicados para a análise comparativa entre os grupos e variáveis:

B.1 Teste paramétrico, dados numéricos, Análise de Variância (ANOVA)

seguido do teste de Tukey: avaliar a compatibilidade dos grupos quanto à idade

inicial e severidade inicial da má oclusão (PAR inicial), comparação intergrupos das

grandezas cefalométricas inicial, final e de faixa etária compatível.

B.2 Teste não paramétrico ou categórico, dados nomi nais, Qui-quadrado

(X2): avaliar a compatibilidade dos grupos quanto às proporções dos gêneros.

Todos os testes estatísticos foram realizados com o programa

STATISTICA3, adotando-se um nível de significância de 5%.

b Copyright 1985-2003, M icrosoft Corporation, EUA. 3 Statistica for Windows 6.0, Statsoft, Inc. T ulsa, Okla, USA. http://www.statsoft.com


Resultados 163

5 RESULTADOS

Os resultados da avaliação dos erros sistemático e causal aplicado às

variáveis PAR e cefalométricas calculados pelo teste t pareado (HOUSTON, 1983) e

pela fórmula de Dahlberg (DAHLBERG, 1940), respectivamente, encontram-se

dispostos nas Tabelas 3 e 4.

As Tabelas 5 e 6 apresentam os resultados da compatibilidade dos grupos

experimentais quanto à idade inicial, severidade inicial e características

cefalométricas iniciais realizados pelo teste Análise de Variância (ANOVA).

Nas Tabelas 7 e 8 verificam-se os resultados da compatibilidade dos grupos

experimentais e controle quanto ao gênero e à idade realizados pelos testes Qui-

quadrado e ANOVA, respectivamente.

Os resultados da comparação cefalométrica final e de faixa etária compatível

dos grupos experimentais e controle realizados pelos testes ANOVA e Tukey

encontram-se dispostos na Tabela 9 .

164 Resultados

Tabela 3 . Avaliação do erro intraexaminador (teste t pareado e a fórmula de Dahlberg para o erro sistemático e casual, respectivamente) para o índice PAR.

Variável

1a Medição

2a Medição

Erro

sistemático

Erro

casual

n= 20 n= 20 Média D.P. Média D.P. p Dahlberg

PAR 23,10 8,22 22,55 7,39 0,1992 1,33

Resultados 165

Tabela 4. Avaliação do erro intraexaminador (teste t pareado e a fórmula de Dahlberg para o erro sistemático e casual, respectivamente) para as variáveis cefalométricas.

*Diferença estatisticamente significante (p < 0,05) .

Variáv eis

Cefalométricas

Unidade

1º Traçado

2º Traçado

Erro

sistemático

Erro

casual

n= 30 n= 30

Média D.P. Média D.P. p Dahlberg

Componente Maxilar

SNA graus 78,67 3,21 78,68 3,17 0,9155 0,35

CoA mm 84,03 4,76 84,15 4,76 0,3568 0,49

A-Nperp mm -3,92 2,98 -4,12 3,04 0,0277* 0,35

Componente Mandibular SNB graus 75,13 2,55 75,15 2,57 0,8215 0,27

CoGn mm 108,89 6,63 108,85 6,68 0,7173 0,41

Relação Maxilo -Mandibular

ANB graus 3,54 2,63 3,55 2,61 0,8741 0,23

Padrão de Crescimento

SN.GoGn graus 35,68 5,99 35,78 6,05 0,1986 0,27

Componente Dentoalv eolar Incisivo Superior: Medidas Angulares

1.NA graus 20,31 8,80 20,23 8,51 0,7316 0,88

1.PP graus 108,62 8,68 108,52 8,46 0,6406 0,86

Componente Dentoalv eolar Incisivo Superior: Medidas Lineares

1-NA mm 3,06 3,17 3,16 3,07 0,3408 0,37

1-Aperp mm 1,54 2,77 1,57 2,68 0,7613 0,33

1-PP mm 28,63 2,55 28,63 2,56 0,9738 0,38

Componente Dentoalv eolar Incisivo Inferior: Medidas Angulares

1.NB graus 27,49 6,40 27,06 6,30 0,1100 1,03

IMPA graus 94,66 8,38 94,03 8,19 0,0182* 1,05

Componente Dentoalv eolar Incisivo Inferior: Medidas Lineares

1-NB mm 5,21 2,37 5,23 2,33 0,7458 0,23

1-Pogperp mm -10,03 3,82 -10,08 3,81 0,5566 0,30

1-GoMe mm 38,89 3,47 39,11 3,34 0,0174* 0,36

Relações Dentárias

1 . 1 graus 128,64 9,03 129,15 8,82 0,0805 1,14

T hor mm 2,50 0,69 2,58 0,66 0,1679 0,20

T vert mm 2,32 1,09 2,34 1,02 0,8085 0,25

Perfis Osseo e Tegumentar

ANL graus 113,71 8,79 114,58 8,48 0,1775 2,47

NAP graus 4,80 6,81 4,88 6,76 0,5946 0,56

166 Resultados

Tabela 5. Compatibilidade quanto à idade inicial e severidade inicial da má oclusão dos grupos experimentais pelo teste Análise de Variância (ANOVA).

Variáveis

Grupo 1

Sem Extrações

Grupo 2

Extrações de dois

pré-molares superiores

Grupo 3

Extrações de quatro pré-

molares

Teste

ANOVA

n= 30 n= 30 n= 30 Média D.P. Média D.P. Média D.P. p Idade i 12,38 1,22 12,68 1,08 13,10 1,56 0,1099

PAR i 22,66 5,93 26,53 7,84 24,10 5,79 0,0770

Resultados 167

Tabela 6. Compatibilidade quanto às características cefalométricas iniciais dos grupos experimentais pelo teste Análise de Variância (ANOVA).

Variáv eis Cefalométricas

Iniciais

Grupo 1

Sem Extrações

Grupo 2

Extrações de dois pré-molares superiores

Grupo 3

Extrações de quatro

pré-molares

Teste

ANOVA

n= 30 n= 30 n= 30

Média D.P. Média D.P. Média D.P. p

Componente Maxilar SNA 81,42a 2,91 80,72a 3,46 80,93a 3,09 0,6910

CoA 85,26a 4,81 85,04a 5,68 82,60a 4,23 0,0751

A-Nperp -0,64a 2,88 -0,65a 3,47 -0,88a 2,74 0,9399

Componente Mandibular SNB 75,64a 2,51 76,01a 2,93 74,86a 2,44 0,2311

CoGn 103,64a 6,32 106,56a 7,17 103,65a 5,67 0,1346

Relação Maxilo -Mandibular ANB 5,77a 2,20 4,72a 2,07 6,08a 2,79 0,0722

Padrão de Cresci mento

SN.GoGn 32,13a 5,17 32,74a 5,27 36,84b 4,66 0,0008*

Componente Dentoalv eolar Superior: Medidas Angulare s

1.NA 27,24a 6,84 28,11a 6,81 25,56a 6,76 0,3405

1.PP 117,21a 6,81 115,92a 5,43 114,43a 7,03 0,2599

Componente Dentoalv eolar Superior: Medidas Lineares

1-NA 4,73a 2,07 6,17a 2,96 5,08a 3,18 0,1226

1-Aperp 4,53a 1,73 5,88a 2,80 4,68a 2,75 0,0786

1-PP 25,72a 2,70 27,40ab 2,96 27,85b 2,55 0,0094*

Component e Dentoalv eolar Inferior: Medidas Angulares

1.NB 26,15a 6,14 26,17a 5,95 27,55a 5,73 0,5825

IMPA 96,34a 7,06 95,23a 5,64 93,77a 7,09 0,3339

Componente Dentoalv eolar Inferior: Medidas Lineares

1-NB 4,38a 2,03 4,85ab 2,46 6,09b 2,77 0,0249*

1-Pogperp -7,96a 2,96 -8,75a 3,04 -8,55a 3,67 0,6254

1-GoMe 37,23a 3,03 38,74a 3,16 39,18a 3,35 0,0536


1 . 1 120,79a 7,73 121a 7,99 120,8a 9,96 0,9945

T hor 7,31a 2,42 7,31a 2,54 6,73a 2,83 0,6189

T ver 4,58a 2,25 3,59a 2,67 3,40a 2,03 0,1211

Perfis Ósseo e Tegumentar ANL 111,92a 11,41 109,21a 8,92 110,4a 11,40 0,6215

NAP 10,16ab 6,01 6,92a 5,04 10,84b 5,61 0,0176*

*Diferença estatisticamente significante (p<0,05). Teste de Tukey representado pelas letras a e b, sendo que as letras di ferentes evidenciam di ferenças estatisticamente significantes entre os grupos.

168 Resultados

Tabela 7. Compatibilidade quanto ao gênero dos grupos experimentais e controle pelo teste Qui-Quadrado.

Gênero

Grupo 1

Sem

Extrações

Grupo 2

Extrações

de dois pré-molares superiores

Grupo 3


pré-molares

Grupo 4

Oclusão Normal

Total

Teste

Qui-Quadrado

Feminino 19 17 15 15 66 Χ2 =1,48 df = 3 p =0,6865

Masculino 11 13 15 15 54

Total 30 30 30 30 120

Tabela 8. Compatibilidade quanto à idade final dos grupos experimentais e faixa etária do grupo controle.

Variável

Grupo 1

Sem Extrações

Grupo 2

Extrações de dois

pré-molares superiores

Grupo 3


pré-molares

Grupo 4

Oclusão Normal

Teste

ANOVA

n= 30 n= 30 n= 30 n=30

Média D.P. Média D.P. Média D.P. Média D.P. p Idade 14,95 1,58 15,28 1,30 15,55 1,56 14,93 1,01 0,2541

Resultados 169

Tabela 9. Comparação cefalométrica final dos grupos experimentais e de faixa etária compatível do grupo controle pelos testes ANOVA e Tukey.

Variáv eis Cefalométricas

Grupo 1

Sem Extrações

Grupo 2

Extrações de 2 pré-molares

superiores

Grupo 3

Extrações de 4 pré-molares

Grupo 4

Oclusão Normal

Teste

ANOVA

n=30 n=30 n=30 n=30

Média D.P Média D.P. Média D.P Média D.P. p

Componente Maxilar

SNA 79,77a 3,70 80,05a 3,37 78,81a 3,21 84,04b 4,20 0,0000*

CoA 86,23a 4,47 85,32ab 5,05 82,30b 4,00 86,05a 5,18 0,0048*

A-Nperp -3,22a 3,61 -2,88a 3,43 -4,59a 3,35 -0,46b 3,17 0,0001*

Componente Mandibular

SNB 76,58a 2,69 76,94a 3,14 75,45a 2,76 81,56b 3,87 0,0000*

CoGn 109,39a 5,92 110,46a 6,38 107,80a 5,67 111,21a 6,44 0,1584

Relação Maxilo -Mandibular ANB 3,18a 2,96 3,09a 1,77 3,36a 2,08 2,47a 1,91 0,4473


SN.GoGn 31,63a 5,65 32,34a 5,41 36,71b 5,33 29,32a 4,24 0,0000*

Componente Dentoalv eolar Superior: Medidas Angulare s

1.NA 22,24a 9,10 23,45a 6,45 21,46a 7,86 24,10a 5,22 0,5014

1.PP 111,20ab 8,86 110,49a 7,61 109,34a 6,95 115,80b 5,75 0,0055*

Componente Dentoalv eolar Superior: Medidas Lineares

1-NA 3,97a 3,64 4,07a 2,23 3,07a 2,73 4,62a 1,91 0,1717

1-Aperp 2,75a 2,78 2,94ab 2,67 1,32a 2,45 4,45b 1,69 0,0000*

1-PP 27,60ab 3,05 27,52ab 3,31 28,68a 3,18 26,29b 2,93 0,0361*

Componente Dentoalv eolar Inferior: Medidas Angulare s

1.NB 30,22a 6,44 28,48ab 5,85 25,55b 5,22 26,24ab 6,28 0,0116*

IMPA 99,80a 7,08 97,02ab 7,30 91,27c 5,87 93,07bc 7,13 0,0000*

Componente Dentoalv eolar Inferior: Medidas Lineares

1-NB 5,67a 2,30 5,49ab 1,96 4,72ab 2,08 4,26b 2,43 0,0479*

1-Pogperp -7,56a 3,42 -9,39ab 2,89 -11,13b 3,39 - 9,99b 3,37 0,0006*

1-GoMe 37,84a 3,52 39,70ab 3,26 39,77b 2,99 37,84a 3,32 0,0213*


1 . 1 124,34a 7,44 124,96a 8,74 129,62a 8,62 127,17a 8,98 0,0709

T hor 2,38a 0,52 2,58a 0,78 2,70a 0,57 3,41b 1,19 0,0000*

T v ert 2,29ab 1,15 1,82a 0,78 2,62b 0,87 3,04b 1,60 0,0007*

Perfis Ósseo e Tegumentar

ANL 112,66a 10,67 113,43a 11,48 113,15a 11,32 114,66a 14,31 0,9296

NAP 4,27a 7,90 3,26a 4,48 4,84a 5,20 2,44a 5,10 0,3920

*Diferença estatisticamente significante (p<0,05). Teste de Tukey representado pelas letras a, b e c , sendo que as letras di ferentes evidenciam di ferenças estatisticamente signi ficantes entre os grupos.

170 Resultados

Discussão 173

6 DISCUSSÃO

Considerando-se os vários fatores relacionados ao desenvolvimento deste

estudo, e almejando uma melhor compreensão dos resultados obtidos, a discussão

será dividida nos seguintes tópicos:

6.1 Seleção da amostra



6.2 Metodologia

6.2.1 Modelos de Estudo

6.2.2 Telerradiografia em norma lateral

6.3 Precisão da Metodologia

6.4 Compatibilidade dos Grupos

6.4.1 Gupos Experimentais

A. Idade inicial

B. Severidade inicial da má oclusão

C. Características cefalométricas iniciais

6.4.2 Grupos Experimentais e Controle

A. Gênero

B. Idade

6.5 Resultados

6.6 Considerações Clínicas

174 Discussão

6.1 Seleção da amostra


Embora as amostras compostas por grandes números de pacientes sejam

preferíveis, muitas vezes elas não relatam com exatidão que os dados coletados

sejam extrapolados para a população. Entretanto, o correto dimensionamento da

amostra é uma tarefa complexa (VALLADARES NETO et al., 2000) que muitas

vezes independe do pesquisador.

Vários fatores influenciam no tamanho da amostra. No presente trabalho, a

seleção de casos também ocasionou uma diminuição do número de componentes

da mesma. Um dos critérios utilizados baseou-se na obtenção de melhores

resultados ao final do tratamento, ressaltando-se que a colaboração dos pacientes e

a realização da fase corretiva sem extrações e extrações de 2 pré-molares

superiores e 4 pré-molares constituíam critérios decisivos para a inclusão na

amostra, o que dificultou, em grande parte, a obtenção de uma amostra maior.

Após avaliar o arquivo da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de

Odontologia de Bauru-USP, verificou-se uma amostra de 90 pacientes com valor do

PAR final menor ou igual a 5, o que significa que um dos critérios de seleção da

amostra foi a seleção de melhores resultados oclusais (RICHMOND et al., 1992a;

BUCHANAN et al., 1993). Desses 90 pacientes, 30 foram submetidos aos protocolos

sem extrações, 30 com extrações de 2 pré-molares superiores e 30 com extrações

de 4 pré-molares para o tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1, completa

e bilateral. Contudo, esses grupos foram selecionados exclusivamente pela relação

ântero-posterior inicial dos arcos dentários e não pelas características cefalométricas

dentoalveolares e esqueléticas (DE FREITAS et al., 2004; JANSON et al., 2006a).

A dificuldade em encontrar a amostra já era esperada, principalmente para

os pacientes tratados sem extrações e com extrações de 4 pré-molares, visto que,

nesses casos, a colaboração do paciente seria fundamental para se alcançar

excelentes resultados oclusais ao final do tratamento, além do fator de crescimento.

Isso ocorre porque para a obtenção da relação molar de Classe I há necessidade de

maior reforço de ancoragem com aparelhos removíveis e da colaboração dos

pacientes .

Discussão 175

Adicionalmente, houve dificuldade da seleção da amostra devido à

documentação incompleta, seja pela falta de modelos de estudo ou perda dos

mesmos e/ou ausência de telerradiografias iniciais ou finais, o que apresentou

demanda maior de tempo nessa etapa inicial da pesquisa.

Portanto, buscando em trabalhos anteriores (JANSON et al., 2004a;

JANSON et al., 2007a; JANSON et al., 2008) de Classe II, completa, bilateral e

refinando alguns pacientes com má oclusão de Classe II, divisão 1, observou-se a

facilidade de conseguir pacientes com PAR final menor ou igual a 5 nos protocolos

com extrações de 2 pré-molares superiores. Dos 69 pacientes utilizados no estudo

de Barros (JANSON et al., 2007a) com esse protocolo, 35 apresentaram má oclusão

de Classe II, divisão 1, sendo que desses 35 pacientes apenas 3 apresentaram PAR

> 5, demonstrando um maior número de casos com excelentes resultados oclusais,

nesse protocolo, quando comparado com os protocolos sem e com extrações de 4

pré-molares.

Apesar da facilidade de encontrar os pacientes mencionados acima, o

número de pacientes foi reduzido após utilizado outro critério de seleção, a

compatibilização dos pacientes quanto à idade e ao gênero, sendo que os pacientes

com extrações de 2 pré-molares superiores apresentavam maior idade quando

comparados com os pacientes submetidos ao tratamento sem e com extrações de 4

pré-molares e maior quantidade de gênero feminino, o que poderiam influenciar nos

resultados.


Levando-se em consideração que seria interessante na avaliação do

tratamento da Classe II, divisão 1, completa e bilateral com os protocolos sem

extrações, com extrações de 2 pré-molares superiores e 4 pré-molares tentar

descobrir até que ponto os casos com excelentes resultados oclusais são capazes

de apresentar semelhanças com as características normais de oclusão, não há

dúvida sobre a enorme importância de se utilizar um grupo controle o mais

compatível possível ao grupo experimental, em qualquer trabalho científico.

Entretanto, verificando-se a literatura, observa-se que esse constitui-se em um dos

grandes problemas e limitações relacionados às pesquisas.

176 Discussão

Assim, observa-se que alguns trabalhos utilizam um grupo controle com má

oclusão de Classe I ou oclusão normal (WIESLANDER, 1963; KNIGHT, 1988;

DEGUCHI, 1991), sendo que vários estudos utilizam amostras selecionadas a partir

de estudos realizados pelos grandes centros de crescimento, como os de Burlington,

Bolton e Michigan (MILLS et al., 1978; EDWARDS, 1983; DEVINCENZO, 1991;

FRANCHi et al., 1999; MILLS; MCCULLOCH, 2000).

A obtenção do grupo de oclusão normal, não submetido ao tratamento, é

extremamente difícil. Uma das razões para tamanha dificuldade é conseguir

pacientes, uma vez que essa oclusão não envolve problemas estéticos e funcionais,

sem necessidade de tratamento. Além disso, deve-se considerar a difícil coleta

longitudinal desses dados, já que os pacientes seriam examinados apenas com o

propósito de pesquisa.

A amostra controle deve ser cuidadosamente selecionada, observando-se,

além das características oclusão normal, a idade e o gênero, uma vez que o

crescimento craniofacial relaciona-se a esses dois fatores.

Inicialmente, realizou-se a coleta de dados do grupo controle no arquivo da

Disciplina de Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, USP. Devido à

dificuldade de obter dados compatíveis da idade com os grupos experimentais,

optou-se pela amostra selecionada a partir de estudos realizados no Burlington

Growth Centre (COOPER, 1975; FASKEN, 1977; LO; HUNTER, 1982; EDWARDS,

1983; MCNAMARA JR, 1984; DEVINCENZO, 1991; JANSON et al., 1994; MILLS;

MCCULLOCH, 2000; RAMOS; LIMA, 2005; DIB, 2007).

Dentre as documentações do Burlington Growth Centre, selecionaram-se 30

indivíduos com idade e proporção entre os gêneros compatíveis com os grupos

experimentais.

6.2 Metodologia

Como o objetivo deste trabalho consistia em avaliar os resultados

cefalométricos de casos melhores finalizados, quanto aos aspectos oclusais,

utilizaram-se os modelos de estudo finais dos casos para a seleção dos casos bem

finalizados e as telerradiografias finais em normal lateral para a avaliação dos

resultados cefalométricos finais. As severidades oclusais iniciais das más oclusões

Discussão 177

também foram avaliadas nos modelos iniciais para que os casos apresentassem

uma severidade semelhante ao início do tratamento e não interferissem nos

resultados finais.

6.2.1 Modelos de Estudo

Uma vez que o principal propósito deste estudo foi comparar

cefalometricamente os melhores resultados oclusais obtidos nos três diferentes

protocolos de tratamento com oclusão normal, o índice oclusal PAR foi selecionado

dentre outros índices que permeiam a literatura pela comprovada validade que

possui em expressar quantitativamente uma determinada condição oclusal, pela

confiabilidade e reprodutibilidade que imprime aos resultados, por ser elaborado e

largamente utilizado com o propósito de avaliar os resultados do tratamento

ortodôntico e de aplicação simples e objetiva (GRAINGER, 1967; GRAY;

DEMIRJIAN, 1977; LEWIS et al., 1982; SHAW et al., 1991; HILL, 1992; RICHMOND

et al., 1992b; BUCHANAN et al., 1993; DEGUZMAN et al., 1995; RICHMOND et al.,

1995; SHAW et al., 1995; BIRKELAND et al., 1997; AL YAMI et al., 1998;

MCGUINNESS; MCDONALD, 1998; DYKEN et al., 2001; JANSON et al., 2003a;

JANSON et al., 2004a).

O IOTN e o ICON avaliam os componentes estético, funcional e de saúde

dentária, enquanto o PAR e o IPT avaliam exclusivamente o relacionamento estático

da oclusão. Como foram investigados os melhores resultados oclusais escolheu-se

apenas o PAR que satisfez o propósito do presente estudo com benefícios

significantes além de ser amplamente divulgado e utilizado em mais de 80

publicações científicas. As avaliações clínicas exigidas em outros índices (SHAW et

al., 1991; DANIELS; RICHMOND, 2000; RICHMOND, 2000) não condizem com o

caráter retrospectivo deste estudo.

Muito embora sejam semelhantes, o PAR e o IPT avaliam algumas

características distintas e, para a finalidade deste estudo, utilizou-se apenas o

método de avaliação oclusal PAR, por já ter sido validado (DEGUZMAN et al., 1995).

178 Discussão

6.2.2 Telerradiografias em norma lateral

O traçado cefalométrico confeccionado manualmente em sala escurecida foi

conferido por um examinador antes da demarcação dos pontos a serem utilizados

para a sua digitalização (SADOWSKY et al., 1994; ORMISTON et al., 2005). A

medição digital das grandezas cefalométricas otimizou esse trabalho, pois permitiu

que se trabalhasse com um maior número de dados em um menor período de

tempo, além de diminuir a probabilidade de ocorrerem erros durante a obtenção dos

valores (BAUMRIND; FRANTZ, 1971b; SAVARA; TAKEUCHI, 1979; RICHARDSON,

1981).

O programa utilizado neste estudo, o Dentofacial Planner, é amplamente

utilizado e apresenta grande confiabilidade, pois realiza as medições com precisão

de décimos de milímetros ou de graus, o que seria inviável de se obter com a

medição manual (PAQUETTE et al., 1992; JANSON et al., 1994; BISHARA et al.,

1995c; BRAUN, 1996). Além disso, permite que se realize a correção dos valores de

magnificação das telerradiografias, possibilitando que essas realizadas em

diferentes aparelhos de raios X possam ser precisamente comparadas (HOUSTON,

1983).

Considerando todos os fatores já mencionados, a respeito da metodologia

aplicada, admitiu-se que a utilização dos modelos de estudo e telerradiografias em

normal lateral como material de pesquisa cumpre perfeitamente os objetivos deste

estudo.

6.3 Precisão da Metodologia

Têm-se ressaltado a necessidade de minimizar e controlar os erros

operacionais que invariavelmente surgem quando a metodologia envolve medições

em telerradiografias (BAUMRIND; FRANTZ, 1971A; BAUMRIND; FRANTZ, 1971b;

HOUSTON, 1983). Embora determinados fatores, como a imprecisão na marcação

de certos pontos possa agregar às medições radiográficas um maior nível de

dificuldade e subjetividade, algum grau de julgamento também pode ocorrer por

parte do examinador durante a medição dos modelos e aplicação dos índices

oclusais (TANG; WEI, 1993), ressaltando, assim, a importância da análise dos erros

metodológicos nessas circunstâncias.

Discussão 179

Segundo Houston (HOUSTON, 1983), não é suficiente que a metodologia

utilizada seja válida para o propósito a que foi requisitada. É necessário que ela seja

especificamente precisa para permitir sua reprodução. Quando essa precisão

encontra-se, por algum motivo, comprometida, surgem os erros que podem ser de

natureza sistemática ou casual. Esses erros, quando significativos, prejudicam a

confiabilidade dos resultados, exagerando ou obscurecendo as verdadeiras

diferenças entre as variáveis estudadas.

O erro sistemático ocorre quando uma determinada medida é continuamente

sub ou superestimada. Se as medições são realizadas por um único examinador,

esse tipo de erro em geral resulta de uma alteração na técnica de mensuração ou de

uma tendenciosidade subconsciente do examinador em direcionar os resultados de

acordo com as próprias expectativas (HOUSTON, 1983). Por outro lado, Houston

(HOUSTON, 1983) considera que a principal fonte de erros casuais é representada

pela dificuldade e pela imprecisão em identificar ou definir certos pontos. Deve-se

ressaltar que esses fatores também podem prejudicar significativamente a

possibilidade de ocorrência dos erros sistemáticos, visto que o examinador pode

alterar inadvertidamente a sua técnica de mensuração devido à imprecisão ou falta

de padronização da metodologia aplicada.

Sabe-se que a avaliação do erro intraexaminador é um recurso

indispensável em toda pesquisa científica. De acordo com a metodologia utilizada,

seja em modelos ou telerradiografias, a realização aleatória, novamente, das

medições permite confiabilidade na precisão dos resultados da pesquisa.

O erro casual, calculado pela fórmula proposta por Dahlberg (1940)

(DAHLBERG, 1940), quantifica a imprecisão do operador durante a demarcação dos

pontos cefalométricos. Os erros casuais não irão prejudicar a média da amostra,

mas geralmente aumentam a variância e, dessa forma, os desvios-padrão. Isso não

invalidará os resultados, mas constituirão uma diferença estatisticamente significante

mais difícil de ser obtida. Os requisitos para o tamanho da amostra serão maiores se

a forma de medição oferecer baixa confiabilidade.

A ausência de significância dos erros sistemáticos e o reduzido valor dos

erros casuais decorrem tanto da padronização quanto da precisão das medições,

imprimindo uma baixa variabilidade aos valores das medidas utilizadas (Tabela 3) .

Esse grau de precisão e padronização talvez possa, em grande parte, ser explicado

pela simplicidade e objetividade com que o índice PAR é aplicado aos modelos de

180 Discussão

estudo, tornando os resultados bastante confiáveis e facilmente reproduzíveis. Além

disso, uma importante contribuição para a redução dos erros metodológicos foi a

calibração do examinador anteriormente à realização das medidas.

Constatou-se satisfatória a precisão da metodologia com apenas 3 medidas

(A-Nperp, IMPA, 1-GoMe), dentre as 22, apresentando erros sistemáticos

significantes. E com apenas 4 medidas (1.NB, IMPA, 1.1, e ANL) dentre as 22,

apresentando erros causais com valores maiores que 1º. Dessa forma, pode-se

cons iderar que a metodologia utilizada apresentou satis fatória precisão, o que dá

confiabilidade aos resultados des ta pesquisa (Tabela 4) .

6.4 Compatibilidade dos Grupos


A. Idade inicial

Quando se trata de es tudo cefalométrico, é de fundamental importância

realizar a compatibilização das idades dos grupos comparados devido idades

semelhantes apresentarem semelhança no potencial de crescimento. Portanto, a

ausência de compatibilidade inicial entre os grupos implicaria na falta de precisão da

avaliação de es truturas cefalométricas , uma vez que a grupos com idades

diferentes , es tatis ticamente s ignificantes , implicaria em diferentes potenciais de

crescimento, evidenciando, ass im , ausência de precisão dos resultados

cefalométricos (Tabela 5) .

B. Severidade inicial da má oclusão

A compatibilidade entre os grupos, quanto à severidade inicial da

discrepância ântero-posterior, foi determ inada no momento da seleção da amostra,

uma vez que todos os pacientes deveriam apresentar má oclusão de Classe II,

divisão 1, completa e bilateral. Portanto, o grau de dificuldade de correção da

relação ântero-pos terior não diferiu entre os grupos. Além disso, o índice PAR,

Discussão 181

obtido a partir dos modelos pré-tratamento, mostrou que ao se adicionar outras

caracterís ticas oclusais como overb ite, overjet, apinhamento e linha média, os

grupos continuaram a ser compatíveis (Tabela 5) . É importante que a severidade

inicial da má oclusão nos grupos seja semelhante para que essa variável não

interfira nos resultados (GRABER, 1955; O'BRIEN et al., 1995), principalmente, no

pos icionamento dentário final. Ass im , somente os diferentes protocolos de

tratamento apresentarão influência no pos icionamento dentário final.

C. Características cefalométricas iniciais

Além de as severidades oclusais dos grupos experimentais serem

semelhantes , eles também se apresentaram bastante semelhantes

cefalometricamente (KEELING et al., 1989), de forma que somente 4 variáveis

dentre as 22 analisadas foram estatisticamente diferentes entre os grupos (Tabela 6

e Fig.29) .

182 Discussão

Grupo 1: Sem extrações

Grupo 2: Extrações de 2 pré-molares superiores

Grupo 3: Extrações de 4 pré-molares

Figura 29. Sobrepos ição em SN centrado em S dos traçados médios inicial dos grupos experimentais .

Discussão 183

6.4.2 Grupos Experimentais e Controle

A. Gênero

Sabe-se que o gênero fem inino apresenta época de maturação mais

precoce do que o gênero masculino. Sendo ass im , as melhores respostas ao

tratamento ortodôntico ocorrem em uma idade cronológica menor no grupo fem inino

do que no masculino (BISHARA et al., 1981; HAGG; TARANGER, 1982; JAMISON

et al., 1982; BISHARA et al., 1984; FOLEY; MAMANDRAS, 1992; MARTINS et al.,

1998, WEST; MCNAMARA, 1999). Portanto, como os gêneros diferentes

apresentam para uma mesma idade cronológica idades biológicas dis tintas , foi de

grande importância a compatibilidade entre os grupos quanto ao gênero em relação

a esse fator (Tabela 7) .

Além de os gêneros mostrarem diferenças importantes quanto à época de

maturação e ritmo de crescimento, produzindo respostas dis tintas a um mesmo

protocolo de tratamento ortodôntico (BISHARA et al., 1981; HAGG; TARANGER,

1982; JAMISON et al., 1982; BISHARA et al., 1984; FOLEY; MAMANDRAS, 1992;

MARTINS et al., 1998; WEST; MCNAMARA, 1999), alguns autores advogam que

gêneros diferentes podem apresentar níveis dis tintos de colaboração, beneficiando

ou comprometendo as metas do tratamento (GABRIEL, 1965; STARNBACH;

KAPLAN, 1975; CUCALON; SMITH, 1990).

Cons iderando que o potencial de crescimento presente é um importante

fator na correção da Classe II e que o sucesso dos diversos métodos de correção

dessa má oclusão depende, em algum grau, da cooperação do paciente

(DEANGELIS, 1973; ANDERSON, 1975; EDWARDS, 1983; HARRIS et al., 1991;

HASHIM, 1991; BARTON; COOK, 1997; FERREIRA, 1998; JOHNSTON, 1998;

COLE, 2002; WHEELER et al., 2002; ENOKI et al., 2003; JANSON et al., 2004a), a

compatibilidade entre os grupos quanto ao gênero perm itiu elim inar também esta

variável e, portanto, a poss ibilidade de sua influência nos resultados (Tabela 7 ) .

184 Discussão

B. Idade

Os grupos experimentais apresentaram idades finais semelhantes entre s i e

compatíveis com a faixa etária do grupo controle. Isso é essencial para que essa

variável não interferisse nos pos icionamentos dentoesqueléticos pós-tratamento e

para que poss ibilitasse a comparação com um grupo controle de oclusão normal em

faixa etária semelhante (Tabela 8) .

6.5 Resultados

Os resultados cefalométricos encontram-se na Tabela 9 e nas Figuras 30 a

35. Es tas ilus tram a sobreposição dos traçados médios dos grupos experimentais e

des tes com o grupo controle para a melhor visualização das semelhanças e

diferenças entre eles .

6.5.1 Componente Maxilar

A única diferença s ignificante entre os grupos experimentais foi que o grupo

3 apresentou menor comprimento da maxila em relação ao grupo 1 (Tabela 9 e

Fig.30) . Isso muito provavelmente se deveu às extrações de pré-molares no grupo 3

e subsequente da maior retração dos incis ivos superiores e do ponto A, dim inuindo

mais o tamanho da base apical nesse grupo (MAGGIONCALDA, 1997; ZIERHUT et

al., 2000).

Em relação ao grupo controle, os grupos experimentais apresentaram a

maxila s ignificantemente mais retruída (Tabela 9 e Fig.31) , o que pode ser atribuído

à mecânica para a correção da má oclusão de Classe II com os diferentes

protocolos de tratamento. Além disso, o grupo 3 também apresentou a maxila

s ignificantemente menor que o grupo de oclusão normal, provavelmente pelos

mesmos motivos acima explicados, em relação ao grupo 1.

Discussão 185

6.5.2 Componente Mandibular

Os grupos experimentais não apresentaram diferença s ignificante entre eles

em relação ao comportamento da mandíbula (Tabela 9 e Fig.30) . Vis to que na

mecanoterapia utilizada não constava o uso de aparelhos ortopédicos funcionais

para protrusão mandibular, os efeitos maiores que a terapêutica sem ou com

extrações no arco inferior podem causar, no sentido sagital, ficam res tritos à rotação

da mandíbula no sentido horário ou anti-horário (BAHADOR; HIGLEY, 1944;

SCHUDY, 1965; SCHUDY, 1966; CREEKMORE, 1967; KUHN, 1968; BJORK, 1969;

BARTON, 1972; ENGEL et al., 1980; FIELDS et al., 1984), e também às alterações

no ponto B, decorrentes do pos icionamento dos incis ivos inferiores (Webster et al.,

1996). Portanto, verifica-se que o comportamento da mandíbula entre os grupos

experimentais foi semelhante e demonstrando que todos são Classe II por

deficiência mandibular, o que já era esperado, corroborando os es tudos

(MCNAMARA JR, 1981; KARLSEN; KROGSTAD, 1999; PROFFIT; TULLOCH,

2002) que demonstraram que a maioria dos pacientes que exibe uma relação

oclusal de Classe II, de moderada a severa, apresentam, concom itantemente, algum

tipo de discrepância esquelética, advinda, principalmente, de uma deficiência

mandibular. Sendo ass im , tanto o protocolo sem e com extrações não são capazes

de produzir alterações s ignificantemente diferentes no tamanho e pos icionamento

mandibular ântero-pos terior.

Em relação ao grupo controle, os grupos experimentais apresentaram

mandíbula s ignificantemente mais retruída (Tabela 9 e Fig.31) , o que pode ser

atribuído a um dos principais componentes da má oclusão de Classe II. O

comportamento do componente mandibular merece uma atenção especial,

cons iderando-se que o retrognatismo (DRELICH, 1948; RENFROE, 1948;

SALZMANN, 1949; MCNAMARA JR, 1981; KERR; HIRST, 1987; KARLSEN;

KROGSTAD, 1999) é um dos principais componentes da má oclusão de Classe II.

Entretanto, apesar de apresentar mandíbula mais retruída, o tamanho não foi menor

quando comparado com o grupo controle, contrariando alguns trabalhos (DRELICH,

1948; NELSON; HIGLEY, 1948; GILMORE, 1950; CARTER, 1987; PROFFIT, 1993;

KARLSEN, 1994; BACCETTI et al., 1997; FELDMANN et al., 1999; KARLSEN;

KROGSTAD, 1999) que demonstraram a deficiência do tamanho mandibular como

um dos principais componentes da má oclusão de Classe II.

186 Discussão

6.5.3 Relação Maxilo-Mandibular

Observa-se que o ângulo ANB não foi es tatis ticamente s ignificante entre os

grupos experimentais e des tes com o grupo controle (Tabela 9 e Figs.30 e 31) , o

que pode ser atribuído às mecânicas para a correção da má oclusão de Classe II

nos grupos experimentais . Essas semelhanças entre as discrepâncias das bases

apicais , ao final do tratamento da Classe II, com esses diferentes protocolos , já

foram observados em es tudos prévios (BISHARA et al., 1995a; BISHARA, 1998;

JANSON, 2005; JANSON et al., 2007b). E também é de se esperar que, após o

tratamento da Classe II, as discrepâncias entre as bases apicais sejam semelhantes

à oclusão normal, devido à correção executada (DEMIR et al., 2005).

6.5.4 Padrão de Crescimento

O grupo experimental com extrações de 4 pré-molares apresentou um

padrão de crescimento s ignificantemente mais vertical que os outros três grupos

(Tabela 9 e Fig. 31) . Isso é compreensível porque um padrão mais vertical é mais

favorável para o tratamento com extrações e isso deve ter contribuído para a

realização do protocolo com extrações nesse grupo (PARK; BURSTONE, 1986;

YAMAGUCHI; NANDA, 1991; KLAPPER et al., 1992; VADEN, 1998; TANER-

SARISOY; DARENDELILER, 1999; LAI et al., 2000; VAUGHT, 2000; FOGLE et al.,

2004).

Es te es tudo corrobora o es tudo de Dem ir, em 2005, (DEMIR et al., 2005)

onde o padrão de crescimento no grupo tratado com extrações de 2 pré-molares

superiores na má oclusão de Classe II, divisão 1 não apresentou diferença

s ignificante quando comparado com o grupo de oclusão normal.

Discussão 187




Figura 30. Sobrepos ição em SN centrado em S dos traçados médios final dos

grupos experimentais .

188 Discussão




Grupo 4: Oclusão Normal

Figura 31. Sobrepos ição em SN centrado em S dos traçados médios dos grupos

experimentais e controle.

Discussão 189

6.5.5 Componente Dentoalveolar Superior

Os grupos experimentais apresentaram semelhanças entre s i quanto à

pos ição angular e linear dos incisivos superiores (Tabela 9 e Fig.32) , demonstrando

que, independentemente dos protocolos de tratamento da Classe II, os incis ivos

apresentarão um pos icionamento semelhante, contrariamente ao trabalho de

Weyrich (2009) (WEYRICH; LISSON, 2009), onde os incis ivos superiores

apresentaram-se mais verticalizados nos protocolos com extrações de 2 e 4 pré-

molares do que quando tratados sem extrações. Ainda, no trabalho do autor

(WEYRICH; LISSON, 2009), o grupo com extrações de 2 pré-molares superiores

apresentaram os incis ivos mais verticalizados do que os grupos tratados com

extrações de 4 pré-molares e muito mais verticalizados do que o grupo tratado sem

extrações. Porém, sua pesquisa comparou somente casos ao final do tratamento,

sem mencionar suas caracterís ticas oclusais finais. Isso difere bas tante do critério de

comparação do presente es tudo, que selecionou os melhores resultados oclusais . A

diferença dos resultados do es tudo de Weyrich (WEYRICH; LISSON, 2009) com a

presente pesquisa é notória, pois uma vez que não se selecionaram casos bem

finalizados, é de se esperar que dentre esses pacientes alguns casos

apresentassem bem finalizados e outros não. Consequentemente, os incis ivos

superiores podem ter s ido finalizados com torque ves tibular de coroa inadequado.

Bishara (BISHARA et al., 1997a) também verificou que os incis ivos superiores

apresentaram-se ligeiramente mais verticalizados no grupo com extrações de 4 pré-

molares , em relação ao grupo de oclusão normal, mas também não selecionou

casos bem finalizados.

Além disso, o resultado do presente es tudo contraria também o trabalho de

Tadic (TADIC; WOODS, 2007), em 2007, onde o tratamento ortodôntico envolvendo

extrações de 2 pré-molares superiores resultou em diversos tipos de pos ição dos

incis ivos superiores. Portanto, seu es tudo não demonstrou com exatidão a pos ição

dos mesmos nos casos tratados com extrações de 2 pré-molares na má oclusão de

Classe II. É perfeitamente compreensível o resultado da sua pesquisa, pois uma vez

que sua amostra foi composta de Classe II, divisão 1 e 2, é evidente que a pos ição

final dos incis ivos apresentarão comportamentos variáveis . Conclui-se que a falta de

critério na seleção da sua amostra resultou na falta de homogeneidade nos

190 Discussão

resultados (VIG et al., 1990; FINK; SMITH, 1992; O'BRIEN et al., 1995; HOLMAN et

al., 1998; VIG et al., 1998; TURBILL et al., 2001).

Quando comparados ao grupo com oclusão normal, os incis ivos superiores

não apresentaram diferenças quanto à variável 1.NA, semelhante a es tudo anterior

(DEMIR et al., 2005), mas apresentaram-se mais verticalizados quanto à 1.PP nos

grupos 2 e 3 (Tabela 9 e Fig 33) . Essa verticalização dos incis ivos superiores é

altamente favorável nos casos com trespasse horizontal acentuado e incis ivos

superiores muito inclinados para ves tibular (COLE, 1948; BARTON, 1972; GÓMEZ

AMEZCUA, 1982), caracterís ticas frequentemente apresentadas na má oclusão de

Classe II, divisão 1 acentuada (DRELICH, 1948; CARTER, 1987; VALE; MARTINS,

1987). Esse comportamento foi um pouco dis tinto, em relação à pos ição linear (1-

Aperp), porque os grupos 1 e 3 mostraram maior retrusão dos incis ivos em relação

ao controle, mas o grupo 2 não. Isso demonstra que no grupo com extrações de 2

pré-molares a retração dos incis ivos superiores não é maior que nos outros dois

protocolos . Já, em relação à pos ição vertical (1-PP), o grupo 3 demonstrou maior

altura dentoalveolar que os demais grupos, provavelmente devido ao seu padrão de

crescimento mais vertical (SASSOUNI, 1969; ISAACSON et al., 1971; SCHENDEl et

al., 1976; FIELDS et al., 1984; LOPEZ-GAVITO et al., 1985; JANSON et al., 1994).

Discussão 191




Figura 32. Sobrepos ição no plano palatino centrado em ENA dos traçados médios final dos grupos experimentais .





Figura 33. Sobrepos ição no plano palatino centrado em ENA dos traçados médios dos grupos experimentais e controle.

192 Discussão

6.5.6 Componente Dentoalveolar Inferior

Entre os grupos experimentais, os incisivos inferiores (1.NB) apresentaram-

se mais inclinados para ves tibular no grupo 1 do que no 3 (Tabela 9) . Esses

resultados corroboram, em parte, o es tudo de Weyrich (WEYRICH; LISSON, 2009),

onde os incis ivos inferiores (1.NB) apresentam-se mais inclinados para ves tibular

nos grupos sem extrações e com extrações de 2 pré-molares superiores em relação

ao grupo com extrações de 4 pré-molares . Isso pode ser atribuído ao tipo de

mecânica dos protocolos sem e com extrações de 2 pré-molares superiores. Embora

o tipo de correção da mesma má oclusão seja diferente entre esses dois protocolos ,

ambos não apresentam extrações no arco inferior. Portanto, uma vez que não há

extrações no arco inferior, há uma tendência de os incis ivos inferiores inclinarem-se

mais para ves tibular durante o alinhamento. Ao contrário do protocolo com extrações

de 4 pré-molares onde es ta inclinação para ves tibular dos incis ivos inferiores

durante o alinhamento e nivelamento é controlada com a movimentação pos terior

dos dentes ântero-inferiores para o espaço da extração.

Os resultados des te es tudo corroboram os trabalhos de Bishara et al.

(BISHARA et al., 1995b; BISHARA et al., 1997a), Finnoy (FINNOY et al., 1987) e

Paquette et. al (PAQUETTE et al., 1992), onde os incis ivos inferiores apresentaram-

se mais verticalizados no grupo com extrações de 4 pré-molares do que no grupo

sem extrações. Segundo esses autores (FINNOY et al., 1987; PAQUETTE et al.,

1992; BISHARA et al., 1997a), não há diferença s ignificante da inclinação dos

incis ivos inferiores entre os grupos sem e com extrações de 2 pré-molares

superiores .

Em relação ao grupo controle, os incis ivos inferiores (1.NB) não

apresentaram diferença s ignificante dos grupos experimentais , o que corrobora o

es tudo de Dem ir (DEMIR et al., 2005), onde esses dentes (1.NB) não apresentam

diferença s ignificante entre os grupos com extrações de 2 pré-molares superiores e

oclusão normal.

Ao se comparar a inclinação dos incis ivos inferiores expressa pela variável

IMPA, entre os grupos experimentais , observa-se que os incis ivos inferiores

apresentaram-se mais inclinados para ves tibular nos grupos 1 e 2, em relação ao

grupo 3 (Tabela 9 e Fig.34) , o que pode ser atribuído também pelo tipo de mecânica

Discussão 193

requerido nos protocolos sem (CIGER et al., 2005) e com extrações de 2 pré-

molares superiores pelo mesmo motivo explanado anteriormente. Esses resultados

corroboram o es tudo de Weyrich (WEYRICH; LISSON, 2009), onde comparou

também com os três protocolos de tratamento. Os resultados do presente es tudo

confirmaram, também, o es tudo de Dem ir (DEMIR et al., 2005), onde os incis ivos

inferiores (IMPA) não apresentaram diferença s ignificante entre o grupo tratado com

extrações de 2 pré-molares com oclusão normal.

Em relação ao grupo de oclusão normal, os incisivos inferiores apresentam-

se mais inclinados para ves tibular no grupo sem extrações, o que pode ser atribuído

à maior inclinação dos incisivos inferiores, geralmente presentes nas más oclusões

de Classe II como mecanismo de compensação da discrepância ântero-pos terior

(Tabela 9 e Fig. 35) .

Os resultados des te es tudo expressos pela variável 1-NB, onde os incis ivos

inferiores não apresentaram diferença s ignificante entre os três protocolos de

tratamento corroboram os es tudos de Janson (JANSON, 2005; JANSON et al.,

2007b), onde os mesmos (1-NB) não apresentaram diferença entre os grupos sem e

com extrações de 2 pré-molares superiores e entre os grupos com extrações de 2 e

4 pré-molares . Entretanto, contraria o es tudo de Bishara (BISHARA et al., 1997a),

onde os incis ivos inferiores (1-NB) apresentam-se mais retruídos no grupo com

extrações de 4 pré-molares em relação ao grupo sem extrações.

Ao comparar a pos ição dos incis ivos inferiores expressa pela medida 1-

Pogperp, observa-se que o grupo com extrações de 4 pré-molares apresentou-se

mais retruído em relação ao grupo sem extrações, confirmando o es tudo de Janson

(JANSON, 2005) em que se utilizou dessa mesma variável. Isso pode ser atribuído

pelo tipo de mecânica requerido no protocolo com extrações de 4 pré-molares onde

os incis ivos inferiores apresentam a tendência de inclinarem-se mais para lingual e

retruírem-se ocupando o espaço da extração. É importante ressaltar que, apesar de

ambos os protocolos sem e com extrações de 2 pré-molares superiores

apresentarem o mesmo tipo de mecânica no arco inferior, ou seja, sem extrações, o

grupo 3 diferiu apenas do grupo 1, entre os grupos experimentais . Isso se jus tifica

porque, uma vez que não se extraem os dentes , há uma tendência de os mesmos

se inclinarem mais para ves tibular e protruírem durante o nivelamento e,

consequentemente, o arco inferior acompanha esse movimento perm itindo maior

194 Discussão

inclinação dos incis ivos inferiores para ves tibular e movimento de protrusão. Com

isso, quando há extrações de 2 pré-molares superiores , ocorre também maior

inclinação para ves tibular e protrusão dos dentes ântero-inferiores com o

alinhamento e nivelamento (Tabela 9) .

Em relação à pos ição linear dos incis ivos inferiores , entre os grupos

experimentais e controle, ambas as variáveis (1-NB e 1-Pogperp) expressaram

diferenças s ignificantes entre os grupos 1 e 4, demonstrando que os incis ivos

inferiores apresentaram-se mais protruídos no grupo sem extrações em relação ao

grupo de oclusão normal. Isso pode ser atribuído à maior protrusão dos incis ivos

inferiores , geralmente presentes nas más oclusões de Classe II, como mecanismo

de compensação da discrepância ântero-pos terior. Esses resultados corroboram o

es tudo de Dem ir (DEMIR et al., 2005), onde os incis ivos inferiores (1-NB) não

apresentaram diferença entre os grupos com extrações de 2 pré-molares superiores

e oclusão normal.

Quanto à pos ição dos incis ivos inferiores no sentido vertical (1-GoMe),

observa-se que entre os grupos experimentais e des tes com o grupo controle, a

única diferença s ignificante foi no grupo 3 em relação aos demais grupos. Isso pode

ser atribuído ao desenvolvimento mais vertical do processo alveolar pelo fato de

esse grupo apresentar padrão de crescimento mais vertical em relação aos demais

grupos (SASSOUNI, 1969; ISAACSON et al., 1971; SCHENDEL et al., 1976;

FIELDS et al., 1984; LOPEZ-GAVITO et al., 1985; JANSON et al., 1994).

Discussão 195




Figura 34. Sobrepos ição no plano mandibular centrado na s ínfise dos traçados médios final dos grupos experimentais .





Figura 35. Sobrepos ição no plano mandibular centrado na s ínfise dos traçados médios dos grupos experimentais e controle.

196 Discussão

6.5.7 Relações Dentárias

A. Ângulo Interincisivos

Não se observou diferença s ignificante em relação ao comportamento do

ângulo interincis ivos entre os grupos experimentais e des tes com o grupo controle

(Tabela 9 e Figs 30 e 31) . Pela inclinação es tatis ticamente s ignificante dos incis ivos

superiores (1.PP) para palatino dos grupos 2 e 3 com o 4, poder-se-ia esperar que o

ângulo interincis ivos apresentasse um aumento s ignificante nesses grupos. Porém,

a inclinação dos incis ivos inferiores (1.NB e IMPA) desses grupos foi a mesma.

Portanto, apesar de os incis ivos superiores apresentarem-se mais verticalizados nos

grupos com extrações de 2 e 4 pré-molares em relação ao grupo de oclusão normal,

esse fator continua sendo uma relação interincisal adequada (TWEED, 1944;

TWEED, 1954; LITT; NIELSEN, 1984; BRAMBILLA, 2002).

Os resultados des te es tudo corroboram o es tudo de Dem ir (DEMIR et al.,

2005), onde o ângulo interincis ivos não apresentou diferença s ignificante entre os

grupos tratados com extrações de 2 pré-molares superiores e oclusão normal. É

importante ressaltar que o presente es tudo confirma o es tudo de Janson (JANSON

et al., 2007b) onde o ângulo interincis ivos (1. 1) não apresentou diferença s ignificante

entre os grupos tratados sem e com extrações de 2 pré-molares superiores .

B. Trespasse Horizontal

Observa-se que, ao final do tratamento, o trespasse horizontal não

apresentou diferença s ignificante entre os grupos experimentais (Tabela 9 e Fig.30) .

Isso demonstra que, independente do protocolo utilizado, os casos que se

mostrarem bem finalizados apresentarão o trespasse horizontal semelhante entre os

grupos experimentais, evidenciando assim a importância na qualidade de finalização

dos casos tratados.

Observa-se também que a correção dessa má oclusão, com esses

protocolos , tende a corrigir o trespasse horizontal sem, por sua vez, prejudicar a

inclinação dos incis ivos superiores (CIGER et al., 2005) (Tabela 9 e Fig.30) .

Discussão 197

Em relação ao grupo controle, os grupos experimentais apresentaram menor

trespasse horizontal (Tabela 9 e Fig.31) , provavelmente devido à sobrecorreção

geralmente realizada no tratamento da má oclusão de Classe II. Essa sobrecorreção

geralmente dim inui alguns meses após o térm ino do tratamento, quando então os

trespasses serão mais semelhantes à oclusão normal (WALTER, 1953; STACKLER,

1958; BRESONIS; GREWE, 1974; LITTLE et al., 1981; GÓMEZ AMEZCUA, 1982;

UHDE et al., 1983; FIDLER et al., 1995; KAWAUCHI, 1995; KAWAUCHI et al., 2000;

FREITAS et al., 2006).

É importante ressaltar que o presente es tudo corrobora o es tudo de Janson

(JANSON et al., 2007b) onde o trespasse horizontal não apresentou diferença

s ignificante entre os grupos tratados sem e com extrações de 2 pré-molares

superiores .

C. Trespasse vertical

O trespasse vertical, s ignificantemente maior obtido no grupo 3 em relação

ao grupo 2 (Tabela 9 e Fig.30) , provavelmente se deva à maior tendência de

aprofundamento da mordida com a maior quantidade de extrações (STACKLER,

1958; SCHUDY, 1965; LUDWIG, 1966; SCHUDY, 1966; THOMPSON, 1966;

GRABER, 1969B; HERNANDEZ, 1969; CASTALDO, 1971; LUECKE; JOHNSTON,

1992; BRAVO et al., 1997; DARENDELILER; TANER-SARISOY, 2001) e à

tendência a um menor trespasse vertical no protocolo com duas extrações

superiores na má oclusão de Classe II (GRABER, 1969b; PARKER et al., 1995).

Essa tendência a um menor trespasse vertical se deve a uma pequena discrepância

entre os tamanhos dentários superior e inferior provocado pelas extrações de 2 pré-

molares superiores (SANGCHAREARN; HO, 2007a).

Em relação ao grupo de oclusão normal, o grupo 2 apresentou menor

trespasse vertical em relação aos grupos 3 e 4, o que pode ter s ido atribuído pelos

mesmos motivos citados anteriormente (Tabela 9 e Fig.31) .

É importante ressaltar que o presente es tudo es tá de acordo com o es tudo

de Janson (JANSON et al., 2007b), onde o trespasse vertical não apresentou

diferença s ignificante entre os grupos tratados sem e com extrações de 2 pré-

molares superiores .

198 Discussão

6.5.8 Perfis Ósseo e Tegumentar

Os resultados demonstraram que, independente do protocolo sem e com

extrações de 2 ou 4 pré-molares , os perfis ósseo e tegumentar apresentam-se

s im ilares entre os grupos experimentais (LO; HUNTER, 1982; BOLEY et al., 1998;

BASCIFTCI; USUMEZ, 2003; FUZIY, 2005; JANSON et al., 2007b), e des tes com o

grupo controle (Tabela 9 e Figs. 30 e 31) . Sendo ass im , os resultados des ta

pesquisa corroboram o es tudo de Janson (FUZIY, 2005; JANSON et al., 2007b),

onde os protocolos sem e com extrações de 2 pré-molares apresentaram-se efeitos

semelhantes no perfil tegumentar. Além disso, apesar de o es tudo de Dem ir (DEMIR

et al., 2005) utilizar a medida do eixo facial, confirma também os resultados do

presente es tudo que não apresentou diferença do grupo tratado com extrações de 2

pré-molares superiores com o grupo de oclusão normal.

6.6 Considerações Clínicas

Diante do que foi discutido, torna-se evidente que o tratamento da má

oclusão de Classe II divisão 1, completa e bilateral com os protocolos sem e com

extrações de 2 e 4 pré-molares apresentam semelhante inclinação dos incis ivos

superiores e semelhantes efeitos no perfil tegumentar. Portanto, independente do

protocolo de tratamento, o ortodontis ta é capaz de finalizar bem seus casos clínicos .

Se antes havia muitos dogmas, na literatura, de que o protocolo de

tratamento da Classe II com extrações de 2 pré-molares superiores ocas ionava

desordens têmporo-mandibulares (PERRY, 1973; EIREW, 1976; BOWBEER, 1986;

BOWBEER, 1987; SPAHL; WITZIG, 1987); ins tabilidade na relação molar de Classe

II (LOUGHLIN, 1952; REITAN, 1958; GRABER; VANARSDALL, 2000;

MAILANKODY, 2004); a finalização em relação molar de Classe I (ANGLE, 1907;

TWEED, 1936A; TWEED, 1936B; TWEED, 1944; STRANG, 1957); maior retrusão

do lábio, prejudicando mais o perfil tegumentar do que sem extrações (BOLEY et al.,

1998; ZIERHUT et al., 2000; STEPHENS et al., 2005; CRUIKSCHANK, 2006;

SCOTT CONLEY; JERNIGAN, 2006); maior reabertura dos espaços das extrações

(Williams, 1979; Safirs tein, 1996); não há evidência, na literatura, de que a

finalização de molar em Classe II apresente desordens têmporo-mandibulares

Discussão 199

(GIANELLY et al., 1991; ARTUN et al., 1992; KREMENAK et al., 1992a; KREMENAK

et al., 1992b; LUECKE; JOHNSTON, 1992; SADOWSKY, 1992; O'REILLY et al.,

1993); ins tabilidade no tratamento (OWMAN et al., 1989; DE FREITAS et al., 2004,

FREITAS et al., 2004; CAMARDELLA, 2006; ARAKI, 2007) e a reabertura dos

espaços das extrações (VALARELLI, 2010).

Portanto, es te trabalho colabora mais uma desm is tificação de alguns

dogmas presentes na literatura (SANGCHAREARN; HO, 2007a; WEYRICH;

LISSON, 2009) e especulações de que no tratamento da Classe II com extrações de

2 pré-molares apresenta-se incis ivos superiores mais verticalizados em relação ao

protocolo com 4 extrações e, principalmente, sem extrações.

Sabe-se que os protocolos com extrações de 2 pré-molares apresentam

melhores resultados oclusais em menor tempo de tratamento (JANSON et al.,

2006a; JANSON et al., 2007a), porém não é devido a isso que todos os casos

deverão ser tratados apenas com esse tipo de protocolo. Isso serve para orientar os

ortodontis tas quando se deparam com pacientes adultos em que o tratamento sem

extrações é des favorável e pacientes não colaboradores em que o protocolo com

extrações de 2 pré-molares requer menos colaboração do que sem extrações

(ANDREWS, 1975; BRYK; WHITE, 2001). Sendo ass im , além de a redução do

tempo de tratamento ser um objetivo do tratamento, valorizado pelos pacientes e/ou

responsável, explicar aos pacientes que há os mesmos efeitos sem e com extrações

de 2 pré-molares no perfil tegumentar torna-se um argumento para realizar

extrações dentárias no tratamento ortodôntico, haja vis ta que muitos pacientes e

responsáveis apresentam algumas res trições ao tratamento com extrações.

O mesmo acontece com a pos ição dos incis ivos superiores , em que a

mecânica com extrações de 2 pré-molares poderia ocas ionar a pos ição dos mesmos

mais no sentido vertical. Mas é importante lembrar que, diante de uma má oclusão

de Classe II, divisão 1, completa e bilateral, os incis ivos apresentam-se inclinados

para ves tibular, podendo variar de pouco a muito inclinado para ves tibular e

consequentemente com trespasse horizontal normal a acentuado de acordo com

es tudo de Canuto (CANUTO, 2009).

Sabe-se que as caracterís ticas cefalométricas podem influenciar na

modalidade de tratamento durante o diagnóstico e planificação do tratamento

ortodôntico. Nesse contexto de evidência científica, pode-se afirmar que o

es tabelecimento de planos de tratamento es tritamente ortodôntico nos três

200 Discussão

protocolos de tratamento irá cons is tir, frequentemente, em abordagens terapêuticas

compensatórias . Portanto, com certeza, os incis ivos superiores apresentar-se-ão

mais verticalizados ao final do tratamento da Classe II, divisão 1 em relação à sua

pos ição inicial, porém sem efeitos des favoráveis nos diferentes protocolos . Quando

isso acontece, deve-se provavelmente à dificuldade de controle do torque ves tibular

na coroa dos incis ivos superiores pelo ortodontis ta, nes te caso envolvendo não o

protocolo do tratamento, mas a habilidade, o conhecimento e a experiência do

ortodontis ta.

Sugestão para futuros trabalhos

Comparar a influência da quantidade de trespasse horizontal e inclinação

dos incis ivos superiores nos excelentes resultados oclusais do tratamento da Classe

II sem e com extrações.

Conclusões 203

7 CONCLUSÕES

De acordo com a metodologia es tabelecida e após análise criteriosa dos

resultados torna-se lícito concluir que:

7.1 Componente Maxilar

Entre os grupos experimentais, a maxila apresentou comprimento menor no

grupo 3 em relação ao grupo 1. Entre os grupos experimentais e controle, mais

retruída nos grupos experimentais e comprimento menor no grupo 3 em relação ao

grupo 1 e controle.

7.2 Componente Mandibular

A mandíbula apresentou semelhante entre os grupos experimentais e mais

retruída nos grupos experimentais em relação ao grupo controle.

7.3 Relação Maxilo-Mandibular

A pos ição da maxila e da mandíbula apresentou-se semelhante e bem

pos icionada entre os grupos experimentais e des tes com o grupo controle.

7.4 Padrão de Crescimento

O grupo 3 apresentou padrão de crescimento mais vertical do que os

grupos experimentais e controle.

7.5 Componente Dentoalveolar Incisivo Superior

Os incis ivos superiores apresentaram pos ições angular e linear

semelhantes entre os grupos experimentais . Em relação ao grupo controle, eles se

204 Conclusões

apresentaram mais verticalizados nos grupos 2 e 3, mais extruídos no grupo 3 e

mais retruídos nos grupos 1 e 3.

7.6 Componente Dentoalveolar Incisivo Inferior

Os incis ivos inferiores apresentaram-se, entre os grupos experimentais ,

mais inclinados para ves tibular nos grupos 1 e 2 em relação ao grupo 3 e mais

extruídos e retruídos no grupo 3 em relação ao grupo 1. Em relação ao grupo

controle, apresentaram-se mais inclinados para ves tibular e mais protruídos no

grupo 1 e mais extruídos no grupo 3.

7.7 Relações Dentárias

O trespasse horizontal apresentou-se semelhante entre os grupos

experimentais e menor nos grupos experimentais em relação ao grupo controle. O

trespasse vertical apresentou-se menor no grupo 2 em relação aos grupos 3 e 4,

quando se comparam os grupos experimentais entre s i e es tes com o grupo

controle.

7.8 Perfis Ósseo e Tegumentar

Os perfis ósseo e tegumentar apresentaram-se semelhantes entre os

grupos experimentais e es tes com o grupo controle.

Referências 207

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234 Referências

Apêndices 237

SUMÁRIO

� Tabela 1. Avaliação do erro do método intraexaminad or para a variável

PAR inicial (1 a Medição e 2 a Medição)

� Tabela 2. Avaliação do erro do método intraexaminad or para as variáveis

cefalométricas (1 o Traçado e 2 o Traçado)

• Tabela 2.1 - Componentes: Maxilar e Mandibular

- Tabela 2.1.1 – 1o Traçado


• Tabela 2.2 - Relação Maxilo-Mandibular e Padrão de Crescimento



• Tabela 2.3 - Componente Dentoalveolar Superior



• Tabela 2.4 - Componente Dentoalveolar Inferior



• Tabela 2.5 - Relações Dentárias, Perfis Ósseo e Tegumentar



� Tabela 3. Valores dos índices PAR inicial e final dos grupos

experimentais

238 Apêndices

� Tabela 4. Variáveis cefalométricas iniciais no gru po 1 (sem extrações)






� Tabela 5. Variáveis cefalométricas iniciais no gru po 2 ( extrações de 2

pré-molares superiores)






� Tabela 6. Variáveis cefalométricas iniciais no grup o 3 (extrações de 4

pré-molares)





• Tabela 6.5 - Relações Dentárias e Perfis Ósseo e Tegumentar

� Tabela 7. Variáveis cefalométricas finais no grupo 1 (sem extrações)






Apêndices 239

� Tabela 8. Variáveis cefalométricas finais no grupo 2 (extrações de 2 pré-

molares superiores)







molares)






� Tabela 10. Variáveis cefalométricas no grupo 4 (ocl usão normal)






240 Apêndices

� Tabela 1. Avaliação do erro do método intraexaminad or para a variável

PAR inicial ( 1aMedição e 2a Medição ).

Grupos Experimentais PAR inicial

N=20 1a Medição 2a Medição

1 23 24

2 30 31

3 33 32

4 11 11

5 21 22

6 22 25

7 23 22

8 23 20

9 40 37

10 27 25

11 26 24

12 15 16

13 19 21

14 15 14

15 41 37

16 23 23

17 11 12

18 18 16

19 24 22

20 17 17

Apêndices 241

Tabela 2. Avaliação do erro do método intraexaminad or para as variáveis cefalométricas (1o Traçado e 2o Traçado ).

• Tabela 2.1 Componentes: Maxilar e Mandibular.

- Tabela 2.1.1- 1o Traçado.

Grupos Seleção Aleatória

Variáveis Cefalométricas

N=30

Componente Maxilar


SNA Co-A A- Nperp SNB CoGn 1 81,3 79,4 -2 76,3 106,8

2 75,9 78,2 -6,7 75,2 101,8

3 81,2 91 -0,7 76,1 113,5

4 72,3 87,6 -7,3 70,4 116,7

5 80,2 79,7 -1,9 73,7 98

6 80,3 88,3 -2,9 76,2 111,6

7 78,7 84,3 -5,6 74,8 105,5

8 78,5 76,7 -2 70 100,8

9 82,2 83,7 -2,4 75 112,1

10 81 80,7 -1,9 74,3 103,2

11 75,1 80,2 -6,1 73,5 98,4

12 78,2 78,9 -5,4 75,9 111,6

13 80 88,2 -5,3 75 115,1

14 86,2 88,7 1,5 79,5 108,6

15 82,5 86,1 1,8 78,2 105,2

16 79,1 82,8 -4,8 76,3 104

17 81,4 87,6 -2,3 77,3 106,7

18 75,2 80,1 -4,6 71,1 104,8

19 81,3 93,8 1 77,4 118

20 80,7 87,3 -0,6 77,1 113,9

21 76,8 86,2 -4,9 78,9 124

22 76,5 80,8 -3,4 75,6 108,3

23 74,9 79,6 -8,1 73,3 102,2

24 77,6 87,6 -3,3 69,9 106,4

25 72,1 80,9 -8,4 72,4 114,9

26 77,1 84,1 -5,8 74,8 110

27 82 85,5 -5,3 75,9 113,9

28 79,9 93,2 -2,9 79,3 120,4

29 77,4 75,3 -6,9 75,7 99,4

30 74,7 84,4 -10,4 74,9 111

242 Apêndices

- Tabela 2.1.2 – 2o Traçado. Grupos

Seleção Aleatória


N=30

Componente Maxilar


SNA Co-A A- Nperp SNB CoGn

1 80,3 78,7 -2,8 76 106,3

2 75,9 78,2 -7,7 76 102,4

3 81,3 91,2 -0,7 76 113,9

4 72,4 87,3 -7,7 71 116,6

5 80,5 80,9 -2,3 74 97,9

6 80,4 88,6 -3 76 112

7 78,7 84,6 -6,4 75 106,4

8 78,4 77,2 -2 70 100,9

9 82,5 84,2 -2,1 75 111,9

10 80,5 80,5 -1,9 74 103,1

11 75,6 80,5 -5,8 74 98,5

12 78,4 78,8 -5,5 76 111,5

13 78,7 88,9 -6,7 75 116,6

14 86,7 89,1 1,8 80 108,7

15 81,2 86,3 0,9 77 105,7

16 79,6 81,6 -4,8 77 103,1

17 81,7 87,4 -2,2 77 105,9

18 75,5 79,6 -4,6 71 104,1

19 81,8 93,6 1,2 77 117,8

20 80,6 87,5 -0,8 77 113,9

21 76,6 86 -5,8 79 123,7

22 76,8 82,7 -3,3 75 109,1

23 75,2 78,9 -7,6 74 101,7

24 78,1 87,8 -2,9 70 106,2

25 72,3 81,6 -8,1 72 114,9

26 76,6 82,5 -6,3 74 108,5

27 81,7 85,1 -5,8 76 113,4

28 80,7 93,7 -3 80 120,8

29 77,3 76,4 -7,2 76 99,7

30 74,6 85,1 -10,5 75 110,4

Apêndices 243

• Tabela 2.2 Relação Maxilo-Mandibular e Padrão de Crescimento.

- Tabela 2.2.1 – 1o Traçado.



N=30

Relação Maxilo -Mandibular Padrão de Crescimento

ANB SN. GoGn 1 5 37,7

2 0,7 36,5

3 5,1 38,9

4 1,9 39

5 6,5 39,4

6 4,1 27,6

7 3,9 28,9

8 8,5 44,4

9 7,2 41,1

10 6,7 45,3

11 1,5 34,4

12 2,2 44,1

13 5 38,6

14 6,7 32,9

15 4,3 28,4

16 2,8 28,1

17 4,1 28,1

18 4,1 40,7

19 3,9 31,2

20 3,6 37,3

21 -2,1 33,4

22 0,9 36,1

23 1,6 33,2

24 7,7 43,6

25 -0,3 38,6

26 2,3 33,5

27 6,2 40,7

28 0,6 26,2

29 1,8 40

30 -0,2 22,7

244 Apêndices




N=30


ANB SN. GoGn 1 4,3 38,1

2 0,4 36,5

3 5,1 39,6

4 1,8 39,3

5 6,6 38,9

6 4 27,5

7 3,8 29,6

8 8,5 44,5

9 7,5 41,5

10 6,7 45,5

11 1,9 35

12 2,4 44,3

13 3,9 38,2

14 6,8 32,7

15 4 29

16 2,5 28,1

17 4,4 27,6

18 4,3 40,5

19 4,4 31,1

20 3,9 37,1

21 -2,1 33,8

22 1,5 36

23 1,6 33,4

24 7,8 43,6

25 0,1 38,6

26 2,3 33,8

27 6,1 41

28 0,4 25,2

29 1,7 40,3

30 0 23,1

Apêndices 245

• Tabela 2.3 Componente Dentoalveolar Superior.




N=30

Incisivo Superior 1.NA 1.PP 1-NA 1-Aperp 1-PP

1 17,7 107,3 3,1 2,1 31,1

2 24,2 116,3 2,8 0,9 23

3 32,8 128,7 5,7 5,5 27,2

4 19,3 100,3 3,5 0,1 32,3

5 9 103,1 -1,6 -2,4 30,3

6 14 102,9 1,1 0,2 27,6

7 24,1 117,8 4,8 2,9 26,7

8 9,3 101,4 -0,1 -0,8 29,8

9 8,4 95,4 -0,5 -1,5 30,9

10 5,4 97 -1,6 -2,4 30,1

11 26,9 107,4 7,1 4,1 31

12 28,6 111,7 6,2 4,1 31,7

13 10,3 104,8 1,1 -1 29,2

14 15,1 106,9 -0,5 0 27,1

15 24,2 116,2 0,5 1,2 23,8

16 24,5 108,9 3,3 1,6 27,1

17 23,4 119,1 4,4 3,7 24,7

18 17,8 100,2 3,1 1,2 29,4

19 11,2 103,2 1,5 2 32,9

20 17,4 108,5 0,8 0,6 27,4

21 36,3 121,8 10,4 8,5 30,4

22 19,4 101,4 5,4 3,9 30,6

23 23,4 108,3 3,2 0,2 26,9

24 10,3 104 -1,6 -2,8 29,2

25 39,1 126,5 9,3 6,7 26

26 31,1 115,8 6,4 4,3 25,4

27 11 97,9 -0,3 -2,4 31,9

28 28,2 115,1 4,3 3,2 27,9

29 26,2 110,7 4,6 2 27,8

30 20,9 100,2 5,6 0,7 29,6

246 Apêndices




N=30


1 20,3 110 4,5 3,2 31,4

2 25,2 117 3,1 1 22,4

3 32,9 129 5,3 5,1 26,9

4 19,2 99,5 4 0,4 32,5

5 7,2 101 -2 -3 30,2

6 13,8 102 1,1 0,2 27,6

7 25 119 5,4 3,3 26,2

8 9,2 102 -0,1 -0,8 30

9 9,6 96,9 -0,7 -1,6 31,4

10 5,9 97,2 -1,4 -2,2 30,3

11 26,4 108 6,7 4 29,8

12 27,4 111 6,5 4,3 32,2

13 11,2 105 2,4 -0,2 29,1

14 14,4 107 -0,3 0,3 27,2

15 22,1 114 0,9 1,2 24

16 26,3 110 4 2,3 26,5

17 21,5 117 4,2 3,5 25,1

18 16,4 100 2,9 1 28,4

19 12,2 104 1,7 2,3 31,9

20 19,5 110 1,1 0,8 28,1

21 36,7 122 10,1 8 30

22 17,8 99,5 4,3 2,8 30,2

23 23 109 3,8 1 26,7

24 10,1 104 -1,7 -2,7 29,1

25 37,6 125 8,6 6 26,3

26 29,6 115 6,5 4,2 26,1

27 12,7 99,9 -0,4 -2,7 32,7

28 27,2 113 4,6 3,5 29

29 26,1 111 4,5 1,8 28

30 20,6 100 5,2 0,2 29,8

Apêndices 247

• Tabela 2.4 Componente Dentoalveolar Inferior.




N=30

Incisivo Inferior 1.NB IMPA 1-NB 1-Pogperp 1-GoMe

1 28 92 8 -7,5 42,1

2 17,9 84,8 0,9 -12,6 32,1

3 32 94,9 10 -7,2 44

4 15,3 84,1 1,5 -15,1 43,8

5 32,4 95,2 5 -8 40,1

6 32,3 106,2 3,4 -11 35,7

7 32,9 106,9 7,7 -3,9 38,5

8 33 96,8 10,3 -6,4 41,1

9 28,7 90,1 7,6 -14,9 44,9

10 23,2 81 5,7 -14,1 40,2

11 33,5 103,2 6,4 -4,3 35,9

12 24,1 81,8 5,5 -15,7 41,8

13 23,3 87,5 5,4 -14,5 45,5

14 30,5 95,2 5,7 -8,8 35,1

15 21 92,6 2,9 -7,3 35,1

16 23,2 97,3 3,1 -8,8 33,4

17 42,3 115,3 8,9 -1,3 35,2

18 22,5 89,2 6,1 -11,6 39,1

19 30,4 99,2 4,8 -6,4 39,5

20 23,2 87,7 2,6 -13 36,8

21 29 95,5 5,2 -14,4 37,9

22 27,3 93,1 3,5 -11,7 39,8

23 17,7 89,2 2,5 -8,9 36,1

24 40,7 104,8 7,2 -6,6 38,7

25 21,5 88,9 4,8 -14,6 42,9

26 31,5 101,4 6,3 -9,3 39,2

27 33,1 94,8 5,3 -13,9 42,1

28 22,2 95,1 3,1 -9 37,1

29 24 86,6 4,1 -12,7 36,4

30 28,1 109,5 2,9 -7,5 36,7

248 Apêndices




N=30


1 26,9 90,9 7,8 -7,9 42,1

2 16,5 83,1 0,8 -12,5 32,7

3 32,5 94,7 9,5 -7,2 43,6

4 17,3 85,6 2,2 -15,3 44,5

5 32 95,1 4,5 -8,4 39,9

6 30,9 104,7 3,3 -10,7 35,6

7 32,1 105,3 7,8 -4 39,2

8 33 96,8 10,5 -5,9 41,4

9 26,6 87,9 7,8 -15 44,9

10 22,3 80,4 5,3 -15 40,2

11 34,5 102,9 6,6 -4,1 37,3

12 25,9 83,4 6,1 -14,9 41,5

13 20,9 85,6 5 -15 45,5

14 32,4 96,8 5,4 -9 35,3

15 18,9 90,7 2,5 -7,5 34,9

16 22,3 95,2 3,4 -8,2 33,7

17 41,7 114,9 9,2 -2,1 35,7

18 22,4 89,2 5,9 -11,7 38,9

19 29 97,8 5,1 -7 40,3

20 22,6 87,7 3 -12,8 37,2

21 25 91 4,9 -14,7 38,2

22 28,3 94,6 3,8 -11,1 39,4

23 20,1 90,7 3,1 -8 36,6

24 39,5 102,9 7,3 -6,7 39,6

25 20,7 88,5 4,7 -14,9 42,7

26 31,6 101,4 6,3 -9,3 39

27 31,7 93,5 5,4 -14,1 42,2

28 23 94,9 3,2 -8,9 38,3

29 23,5 85,9 3,8 -12,8 36,4

30 27,8 109 2,8 -7,7 36,5

Apêndices 249

• Tabela 2.5 Relações Dentárias , Perfis Ósseo e Tegumentar.




N=30



1.1 T hor T vert ANL NAP 1 129,2 1,6 2,4 113,1 8,7

2 137,2 2,5 2,1 122,3 -1,1

3 110,2 2,9 1,8 110,4 11,6

4 143,4 4,4 3,4 115,8 1,1

5 132,2 2,1 1,9 120,6 13,8

6 129,6 3 2,1 113,6 1,9

7 119,1 2,3 1,8 102,8 5,7

8 129,3 1,8 2,6 106,7 18,5

9 135,7 1,7 2,4 118,2 10,5

10 144,7 1,9 2,8 103,2 12

11 118 2,3 3,2 100,3 3,5

12 125,1 3,9 1,3 124,3 1,7

13 141,4 2,4 5 120,8 7,6

14 127,7 2,5 2,3 116,7 11,4

15 130,5 2,9 2,7 112,2 8,8

16 129,5 3,2 4,4 108,9 1,4

17 110,2 1,1 0,2 128 6,9

18 135,6 2,3 1,9 117,9 4,7

19 134,4 2,3 3 101,6 7,7

20 135,8 2,8 1,9 111,1 4,1

21 116,7 2,2 0,1 114,3 -10,7

22 132,3 2,9 3,7 110,8 -1,2

23 137,3 2,4 2,8 114,7 0,9

24 121,3 2,1 1,4 130,4 17

25 119,7 3,7 3,4 110,4 -4,5

26 115,1 2,8 1,8 110,2 -0,6

27 129,7 2,7 2,5 114,8 10

28 129 2 1,2 131,1 -2

29 128,1 2,6 0,7 92,7 1,5

30 131,2 1,9 3 113,4 -6,7

250 Apêndices

- Tabela 2.5.2 – 2o Traçado .



N=30




2 137,9 2,6 2 123,7 -1,9

3 109,5 3,1 1,2 108,3 11,9

4 141,6 4 3,8 112 0,7

5 134,2 2,3 2 120,7 14,5

6 131,3 3 2 116,8 2,1

7 119,2 2,6 1,9 107 5

8 129,3 1,6 2,6 107,1 18,8

9 136,3 1,8 2,6 121,2 11,2

10 145,1 2,3 3,2 108,2 11,8

11 117,3 2,2 2,7 102,7 4,5

12 124,3 3,8 0,8 124,7 1,9

13 144 2,5 5,1 120,7 5,2

14 126,3 3,1 2 116,5 11,9

15 135 3,2 2,4 112 7,8

16 128,9 3,3 3,8 112,6 0,8

17 112,4 1 0,8 126,2 7,5

18 136,9 2,4 1,9 118,6 5

19 134,3 2,9 2,7 98,6 8,4

20 134 3,1 2,3 115,5 5,3

21 120,5 2,2 0,2 111 -10,4

22 132,4 2,3 3,1 114 0,1

23 135,4 2,3 3 115,5 0,7

24 122,7 2 1,9 128,6 16,9

25 121,6 3,7 3,2 109,2 -3,3

26 116,5 2,9 2 115 -0,4

27 129,5 2,4 3,3 113,5 10

28 129,5 1,9 1,3 127,5 -2,5

29 128,8 2,7 1,1 92,9 1,8

30 131,5 1,9 2,8 111,2 -6

Apêndices 251

� Tabela 3. Valores dos índices PAR inicial e final dos grupos experimentais.

Grupos Experimentais

Índices PAR inicial e final

N=30

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 PAR i PAR f PAR i PAR f PAR i PAR f

1 21 0 26 2 18 2

2 17 4 18 0 16 4

3 23 4 34 0 31 2

4 19 0 17 0 21 4

5 20 4 35 4 25 4

6 11 4 20 0 28 0

7 31 0 27 0 24 4

8 24 4 12 0 29 3

9 22 0 25 4 21 4

10 22 0 22 2 21 2

11 40 3 19 0 25 0

12 23 4 41 0 24 2

13 25 2 23 5 26 2

14 18 2 18 2 25 4

15 20 2 22 4 19 0

16 12 4 20 0 33 0

17 28 0 33 2 32 2

18 28 3 26 4 31 0

19 15 4 23 0 12 0

20 24 0 31 4 17 4

21 27 0 31 5 26 2

22 26 4 18 4 24 2

23 23 0 22 4 25 4

24 21 2 42 0 15 2

25 20 4 31 0 31 2

26 32 2 33 2 18 5

27 21 0 20 0 31 2

28 17 0 35 0 26 4

29 22 0 39 0 17 2

30 28 4 33 0 32 0

252 Apêndices

� Tabela 4. Variáveis cefalométricas iniciais no grup o 1 (sem extrações).


Grupo 1 Sem Extrações Variáveis Cefalométricas Iniciais

N=30

Componente Maxilar Componente Mandibular

SNA Co-A A- Nperp SNB CoGn 1 80,5 79,6 -1,8 76 99,1

2 81,5 92,8 1,3 75,5 112,5

3 84,1 87,5 -0,3 77,4 99

4 80,5 77,6 -0,5 72,6 92,6

5 81,9 80,7 -3,2 77 96,9

6 77,7 85,4 -2,3 75,5 109,5

7 80,5 85 0,9 73,5 103,7

8 78,1 85,2 -2,4 70,8 99,7

9 79,6 84 -3,7 74,2 99,9

10 78,1 80,7 -5,2 75,7 103,3

11 80,3 88,7 -2,6 72,4 100,4

12 86,6 93,9 0,5 80,2 111,1

13 79,8 90,4 -8,5 77,2 108,7

14 84,2 77,2 0 77,5 94,2

15 76,1 79,2 -3,7 73 95,6

16 77,7 82,5 -0,4 71,3 99,6

17 87,8 89,6 4,8 79,4 107,5

18 81,6 83 -2,6 75,9 99,8

19 80,5 82 0,9 74,5 102,7

20 81,9 84,7 0,2 75,1 100,4

21 85,5 91,7 4,7 77 107,6

22 80,2 85,4 1,3 74,1 109,8

23 80,4 82,8 -1,1 79,4 111,4

24 79,4 90,7 -1,1 71,1 109

25 85,9 83 1,3 77,2 99,7

26 82,9 81,1 1,2 76 98,5

27 82 89,4 -1,1 76,1 108,8

28 82,4 83,6 2,5 76,6 102,5

29 85,2 83 4 78,5 105,5

30 78,8 94,4 -0,8 77,6 119,5

Apêndices 253


Grupo 1 Sem Extrações Variáveis Cefalométricas Iniciais

N=30

Relação Maxilo -Mandibular Padrão de Crescimento ANB SN. GoGn

1 4,5 33,2

2 6,1 42,1

3 6,7 26,7

4 7,9 40,1

5 4,9 25,8

6 2,2 28,7

7 7 30,7

8 7,3 38,9

9 5,4 27,3

10 2,4 33,5

11 8 23,6

12 6,3 23,5

13 2,6 28,2

14 6,7 34,9

15 3,1 36,1

16 6,4 38,8

17 8,4 32,1

18 5,7 28,3

19 4,9 25,8

20 6,8 29,9

21 8,4 31,3

22 6,1 38,8

23 1 33,1

24 8,4 41,3

25 8,8 30,2

26 6,9 27,9

27 5,8 32,5

28 5,8 33,8

29 6,7 33,5

30 1,2 27,2

254 Apêndices


Grupo 1 Sem Extrações

Variáveis Cefalométricas Iniciais

N=30

Incisivo Superior

1.NA 1.PP 1-NA 1-Aperp 1-PP

1 38,6 128,7 6,9 6,4 20,6

2 21,4 116,3 4,2 4,7 28,2

3 30,1 126,9 3,9 3,8 21,7

4 24,9 117,5 2,4 2,2 21,7

5 23,3 112,2 3,9 2,7 22,2

6 34,9 121,6 7,7 6,8 26,1

7 30,8 119,8 4,8 5,1 25,7

8 25,6 110,9 5,5 4,6 30,3

9 31 124 6,7 5,4 23,2

10 34 118,5 7,9 5,9 26,9

11 34,9 121,4 6,1 5,3 24,5

12 34,1 131,7 7,1 7,3 21,5

13 32,1 119,1 6,5 3,8 24,5

14 29,2 117,9 5 5 24,2

15 27,5 111,2 6,5 5 27,1

16 23,2 110,6 1,3 1,1 26,2

17 18,8 111,3 1,5 3,2 27,1

18 35,1 120,6 5,6 4,7 25

19 35,1 131,7 7,1 7,3 21,5

20 29,8 124,3 5,4 5,5 23

21 31,8 125,9 5,6 7,4 27,4

22 21,1 107,2 4,2 4,8 31

23 31,9 117,3 7,5 7 27,7

24 19,3 112,8 1,4 1 26,4

25 16,1 111,1 2,1 2,6 25,9

26 29,8 120,3 5,1 5,6 25,4

27 19,5 109,6 3,2 2,7 29,6

28 16,7 106 1,8 2,9 27,9

29 12,3 107,1 1,7 3,5 28,7

30 32,4 117,3 5,7 5,5 26,2

Apêndices 255




N=30

Incisivo Inferior

1.NB IMPA 1-NB 1-Pogperp 1-GoMe 1 18,2 87,4 1,7 -11,4 34,2

2 33,4 93,8 6,9 -10 44,9

3 29,6 103,3 3,7 -5,1 33,6

4 26,1 91,5 5,1 -8 35,3

5 24,7 100,2 3,3 -8,3 32,6

6 24,2 97,9 5,1 -6,3 42

7 30,6 104,5 4 -11,1 37,3

8 23,4 91,2 5,4 -7,5 39,8

9 31,9 108,1 5,6 -4,2 36,4

10 13,9 82,8 0,5 -12,4 35,5

11 17,5 100 1,5 -6,4 35,4

12 34,3 109,4 6,8 -3,9 38,9

13 19,6 92,2 2,4 -9,5 37,3

14 31,5 96,7 6,1 -5,4 36

15 34,7 103,5 6,1 -4 36,1

16 23,9 91,2 4,7 -5,6 35,9

17 19,4 85,5 1,9 -14 36,1

18 25,6 100,3 2,8 -7,3 31,9

19 18,5 100 1,5 -6,4 35,4

20 30,6 104,2 6,1 -5,1 36,9

21 31,2 100,3 5,2 -5,5 38,2

22 26,2 90,8 4,2 -11 39,3

23 18,6 84,4 2,4 -12,9 34,6

24 34,5 100,2 6,1 -8,2 37,7

25 33,5 104 8,5 -4,1 38,4

26 23,9 97,4 3,3 -6,9 37,9

27 25,2 93,6 4,4 -10,4 43,5

28 25,3 93,2 3,8 -9,5 35,8

29 31,6 97,2 7,9 -5,6 41,7

30 15,4 89,1 1,6 -11,3 37,5

256 Apêndices

• Tabela 4.5 Relações Dentárias, Perfis Ósseo e Tegumentar

Grupo 1 Sem

Extrações


N=30



1.1 T hor T vert ANL NAP

1 118,7 10,1 4,1 122,7 6

2 119,1 5,8 3,7 107,7 15,6

3 113,6 7,7 6,1 110,8 15,4

4 121 6,4 2,9 108,1 15,4

5 127,2 5,5 6 110,9 5

6 118,6 5,3 3,2 113,6 1,5

7 111,5 9 4,9 112,6 8

8 123,7 9,2 8,6 112 17,1

9 111,7 7,2 5,3 106,1 9,5

10 129,6 10,1 3,6 119,1 0,7

11 119,7 13,5 9,3 97,7 11,8

12 105,2 8 4,5 90,9 11,9

13 125,6 6,5 6,5 88,1 1,6

14 112,6 6,8 1,3 99,6 14

15 114,7 3,9 3,4 107,2 7,3

16 126,4 4,6 3,9 122,8 13,3

17 133,4 10,1 6,1 114,9 14,9

18 113,5 8,7 5,9 111 8,6

19 111,6 6,8 1,3 99,6 14

20 112,8 7,6 6 137,8 12,8

21 108,6 11,1 3,6 92,7 17,1

22 126,6 8,7 -1 117,6 10,5

23 128,4 6,3 2 128,7 -3,1

24 117,8 6,5 2,5 121,2 17,6

25 121,6 4,3 5,6 122,5 17,9

26 119,3 9,8 6,3 106,7 12,5

27 129,5 5,8 7,7 121 10,6

28 132,2 5 5,9 119,2 10,2

29 129,4 2,8 3,7 101,8 13,8

30 131 5,7 1,3 120,8 -2,7

Apêndices 257

� Tabela 5. Variáveis cefalométricas iniciais no gru po 2 ( extrações de 2

pré-molares superiores).


Grupo 2 Extrações 2PMS Variáveis Cefalométricas Iniciais

N=30

Componente Maxilar


SNA Co-A A- Nperp SNB CoGn 1 78,4 81,4 -4,5 72,9 105,2

2 78,5 74,8 -10,3 76,8 101,4

3 80,1 86,9 1,3 74,4 104,4

4 83,1 88,9 3,1 77,8 109,8

5 74,5 86,5 -5,5 72 110,7

6 84,7 79,8 1,2 79 101,1

7 87,4 92 4 82,8 118,7

8 82,4 83,8 -0,4 74,3 111,2

9 77,1 77,4 0,1 72,7 100,1

10 80,8 81,8 1,3 75 102,9

11 82,8 91,2 4,3 75,8 108,3

12 81,6 88,2 4,5 78,4 115,2

13 80,4 84,4 1,2 77,8 107,7

14 78,5 86,4 -0,5 74,9 103,9

15 75,9 79,9 -4,4 73,4 96,7

16 83,8 95,7 0,3 78,5 114,8

17 76,5 77,8 -2,6 70,9 96,9

18 77,2 82,8 -4,6 76,7 110,3

19 83,5 99,8 -1,5 78 131,2

20 79,5 82,3 -1,6 77,2 102,9

21 84,5 86,5 1,8 76,1 101,6

22 78,3 80,9 -4,1 77,2 109,4

23 81,6 82,1 3,7 77,1 103

24 73,1 77,9 -3,7 69 96,7

25 81 82,6 -1,7 73,5 100,6

26 83,2 85,3 -0,9 79 104,6

27 83,4 92,8 -1,4 78,4 110

28 84,5 90,8 2 75,7 107,2

29 85,8 84,9 3,3 80,3 105,7

30 79,7 85,8 -3,9 74,9 104,8

258 Apêndices


Grupo 2 Extrações

2PMS Variáveis Cefalométricas Iniciais

N=30



ANB SN. GoGn 1 5,5 38,9

2 1,7 34,4

3 5,7 32,6

4 5,3 24,1

5 2,5 37,6

6 5,8 33,4

7 4,7 28,6

8 8,1 43,5

9 4,4 39,7

10 5,8 36,1

11 7 30,8

12 3,2 33

13 2,6 30,1

14 3,6 31,1

15 2,5 32,5

16 5,3 27,1

17 5,6 41,3

18 0,5 30,5

19 5,5 35,7

20 2,4 27,6

21 8,4 35,2

22 1,1 29,3

23 4,5 29,3

24 4,1 38,6

25 7,5 40,3

26 4,2 26

27 4,9 32,6

28 8,8 34,1

29 5,5 24,6

30 4,9 23,7

Apêndices 259


Grupo 2 Extrações

2PMS


N=30


1 32,9 121,3 9,8 7,7 31

2 22,1 106,5 5,8 0,8 31,3

3 20,3 111,9 1,9 2,5 26,8

4 23 113,9 2,3 3,6 23,3

5 38 118,7 10,4 8,2 29,9

6 20,1 115,5 1,5 2 24,6

7 31,1 121,3 9,1 10,8 30

8 15,7 104,5 3,1 2,9 31,6

9 29 114,2 5,2 5,2 25

10 26,9 108,8 6,3 6,9 31,1

11 24,3 113,8 2,9 4,5 27,8

12 29,7 116,6 9,7 11,8 33,5

13 36,4 124,8 7,1 7,6 25,6

14 29,6 118,5 3,4 3,3 21,7

15 35,2 119,9 9,1 7,4 24,8

16 20 112,9 3,2 3,3 25,8

17 28,5 109,8 4,6 3,7 25

18 34,1 114,3 10,3 8,3 27,3

19 30,4 122,3 7,7 7 32,4

20 31,3 121 7,7 7 23,9

21 8,1 104,9 -0,6 0,2 27,8

22 32 111 9,5 7,8 29,1

23 36 122,4 7,6 9,1 25,1

24 36,6 117,6 8,1 6,7 24,7

25 25,6 117,9 4,7 4 27,4

26 33,6 123,7 7,8 7,4 26,4

27 24,1 117,4 5,7 5,2 27,1

28 27,9 116,8 6,7 7,5 27,1

29 29 120 5,6 7 25,3

30 31,9 115,6 8,9 7 29,6

260 Apêndices


Grupo 2 Extrações

2PMS


N=30

Incisivo Inferior

1.NB IMPA 1-NB 1-Pogperp 1-GoMe

1 29,9 95,7 9,1 -7,8 43,8

2 26,9 92,9 5,4 -9,8 38,1

3 23,5 93,9 5,1 -5,9 37,9

4 22,1 98,1 3,7 -6,3 39

5 16,5 84,8 2,1 -13,5 43,8

6 27,9 93,4 5,7 -7,5 36,7

7 30,6 97,5 7,2 -9 42,4

8 32,9 92,6 9,4 -12,2 44,2

9 21,5 87 3 -11,6 35,5

10 34,3 101,4 9 -4,8 38,4

11 29,7 99,7 5,2 -5,8 39,4

12 24,3 90,6 5,2 -9,4 44,2

13 26,1 95,9 4,1 -8,7 36,8

14 21,5 93,3 1,5 -9,1 34,1

15 29,3 100,5 5 -6,3 36,9

16 30,2 102,8 5,9 -4,6 40,4

17 31,5 97,9 6,5 -8,5 34,4

18 16,7 87,3 2,4 -12 39,7

19 22,1 87 5,5 -17,2 44,9

20 18,2 91,6 0,6 -9,9 35,9

21 21,2 87,6 3,3 -10,2 36,2

22 22,1 93,6 2,5 -11,3 36,8

23 31,1 102,3 4,6 -7,3 36,9

24 22,3 92,7 2,2 -11,3 34,2

25 26 90,1 4,7 -11,7 37,9

26 28,9 101,5 4,8 -5,6 36,8

27 38,1 104,4 8,2 -5,3 41,5

28 38,4 106,3 9 -3,5 40,4

29 25,2 97,7 3,9 -7,3 37,2

30 16,3 96,8 0,8 -9,2 38

Apêndices 261

• Tabela 5.5 Relações Dentárias, Perfis Ósseo e Tegumentar .

Grupo 2 Extrações 2PMS


N=30

Relações Dentárias Perfis Ósseo e Tegumentar

1.1 T hor T vert ANL NAP

1 111,7 7,6 4,8 99,3 111,7

2 129,3 2,7 0,8 113,3 129,3

3 130,5 3,8 4,3 119,8 130,5

4 129,6 4,9 0,1 107,7 129,6

5 123 11,5 3,6 103,7 123

6 126,2 3,1 2,7 105,4 126,2

7 113,6 8,4 5,7 88,8 113,6

8 123,2 5,1 2 118 123,2

9 125,1 7,5 0,6 116,2 125,1

10 113 4,6 3,6 102,6 113

11 119 7,2 3,6 124,9 119

12 122,8 9,3 6,5 121,2 122,8

13 114,9 6,3 3,6 103 114,9

14 125,4 6,3 2,4 110,3 125,4

15 113,1 6,7 4,5 107,8 113,1

16 124,6 4,3 4,9 114,5 124,6

17 114,4 5,6 -3,8 122,1 114,4

18 128,7 8,2 3,8 116,5 128,7

19 121,9 10,1 2,8 104,5 121,9

20 128,1 9,6 6,4 99,1 128,1

21 142,4 6,9 7,1 116 142,4

22 124,9 8,4 1,3 107,3 124,9

23 108,4 8,6 5 102 108,4

24 117,1 10,6 2,5 113,4 117,1

25 120,9 9,3 6 118 120,9

26 113,3 8,2 7,2 106,6 113,3

27 112,8 4 4,4 91,9 112,8

28 104,9 9,1 -1,5 103,4 104,9

29 120,3 8,4 4 116,9 120,3

30 126,9 13,1 8,8 102,3 126,9

262 Apêndices

� Tabela 6. Variáveis cefalométricas iniciais no grup o 3 (extrações de 4

pré-molares).


Grupo 3 Extrações

4 PM Variáveis Cefalométricas Iniciais

N=30



1 77,5 79,5 1,8 73,3 102,7

2 85,3 86 0,9 74,8 101,6

3 78 79,6 -4 73,6 102,5

4 79,1 79,9 -1,5 75,4 104,8

5 79,5 80,4 0,2 76,3 99,2

6 84,8 84,6 4,7 74,7 103

7 81,1 76,6 -0,1 70,8 95,4

8 82,4 84,3 -4 73,2 102,8

9 80,8 89 -2,8 74,3 116,1

10 84,5 80,2 0,4 77,5 100,7

11 81,6 81,6 -0,4 74,8 102,7

12 79,7 77,2 -1,8 76,6 104,3

13 80,2 80,6 -4,5 77,1 100,6

14 89,1 92,5 4,1 75,5 108,4

15 78,9 85,4 -2 73,1 99,2

16 82,6 83,6 1,2 75,4 100,7

17 82,8 86,1 -0,7 77,4 112,6

18 83,5 83,9 1,2 76,6 102,5

19 82,8 88,4 2,7 73,6 110,2

20 79,2 81,2 -3,5 76,2 105

21 74,4 79 -7,8 71,1 99,1

22 76,9 77,6 -4 72,4 95

23 81,8 83,3 -2,4 79,6 104,7

24 76,8 85,6 3 71,9 111

25 84 83,4 -0,1 79,9 103,8

26 82,3 82,2 0 75,3 100,1

27 77,3 87,3 -1,1 69,5 107,8

28 82,8 87,7 -1,3 77 118,3

29 79,2 77 -2 72,8 95,1

30 79,1 74,3 -2,8 76,2 99,6

Apêndices 263


Grupo 3 Extrações

4PM Variáveis Cefalométricas Iniciais

N=30

Relação Maxilo -Mandibular Padrão de Crescimento ANB SN. GoGn

1 4,2 40,2

2 10,5 38,1

3 4,4 42,4

4 3,7 32,6

5 3,3 32,8

6 10,1 40

7 10,4 42,1

8 9,2 38,1

9 6,4 35,8

10 7 34,8

11 6,8 45,2

12 3,1 42,8

13 3,1 35,7

14 13,6 37,2

15 5,9 28

16 7,3 32,4

17 5,4 40,2

18 6,9 37,3

19 9,2 35,7

20 3 34,4

21 3,3 40

22 4,5 33,3

23 2,2 24,6

24 4,9 39,1

25 4,1 33

26 7 33,2

27 7,9 44,5

28 5,8 39

29 6,4 33,5

30 3 39,3

264 Apêndices


Grupo 3 Extrações

4PM


N=30


1 31,9 115,6 8,9 7 29,6

2 18,2 107,9 1,5 2,2 26,2

3 16,9 113,1 0,7 1,1 28,2

4 17,4 108,3 1,4 -0,2 27

5 34,6 117,1 6,7 6,1 27,9

6 29,3 118,2 4,4 4,5 23,6

7 33,4 126,7 6,6 8,7 30,7

8 24,5 116 4,4 4,4 27,4

9 32,1 118,7 10,4 8,5 32

10 26 107,4 5,5 4,3 33

11 22,9 112 5,2 5,4 26,3

12 20,2 112,1 1,8 1,7 27,9

13 29,3 114,1 7,6 6,8 30,7

14 35,6 121 8,8 6,8 27,8

15 30,5 127,4 3,3 4,8 27,2

16 20,7 107,5 5,2 4,3 27,6

17 23,9 117,8 4 4,5 26,8

18 29,1 117,3 8,3 7,9 31,2

19 21,3 110,8 7,8 8,4 31,6

20 18,2 109,8 -0,2 1 25,8

21 23,2 104,4 3,8 2,1 29,5

22 37,6 120,3 13,9 10,6 28,6

23 33,9 120 8,4 6,7 26,2

24 32 116,7 6,4 5,4 23,4

25 20 112 2,1 3,2 26,4

26 33,6 130,6 6,4 6,4 22,3

27 18,4 109,6 2,3 2,3 27,3

28 20,2 108,2 3 2,5 31,3

29 30,5 118,5 7,2 6,7 28,2

30 20,2 111 4 3,1 27,3

Apêndices 265


Grupo 3 Extrações 4PM


N=30


1 24,2 89 4,8 -8,6 34,8

2 34,9 99,3 7 -6,4 39,9

3 24,6 85,9 3,7 -11,7 37,6

4 25,3 95,1 4,3 -8,9 37,7

5 18,6 88,2 1,6 -8,8 31,6

6 37,1 99,6 9,2 -7,1 40,4

7 32,5 98 11 -3,9 41,2

8 32,5 98,8 11,6 -7,2 48,3

9 22,3 91 5 -11,4 43,7

10 28,5 94 6,1 -7,4 38,7

11 25,9 83,5 5,9 -13,3 38,9

12 22,7 80,5 4,6 -14,6 39,1

13 31,4 96,3 7,6 -7,3 39

14 26,5 92,2 6,7 -13 42,5

15 29,7 106,8 6,4 -2,6 35,8

16 35 105 8,9 -2,1 37,7

17 32,4 92,3 7,4 -9,6 45,2

18 38,3 102,7 12,8 -1,4 40

19 24,6 94,2 2,3 -13,3 36,9

20 27,3 93,9 5,1 -9,9 39,8

21 30,4 96,8 8,5 -4,6 41,4

22 28,7 101,4 6,4 -5,2 38,1

23 17,8 92,2 2,1 -7,6 35,9

24 26,2 93,7 4,8 -8,2 40,5

25 17,4 81,8 2,4 -13,3 37,4

26 24,6 93,8 5,6 -6,8 38,5

27 30 93,7 5,4 -10,6 39,6

28 27,1 90 6,7 -14 43,7

29 33,5 104,5 6,3 -5,8 36,6

30 16,7 79,1 2,5 -12 34,9

266 Apêndices

• Tabela 6.5 Relações Dentárias, Perfis Ósseo e Tegumentar.

Grupo 3 Extrações 4PM


N=30

Relações Dentárias Perfis Ósseo e Tegumentar

1.1 T hor T vert ANL NAP 1 133,4 2 1,2 113,5 8,1

2 117,6 7,8 0,9 111,9 21,7

3 133,6 3,2 2,8 96,8 8,2

4 116,4 7,2 1,4 108,4 5,1

5 128,8 6,8 4,1 108,7 5,1

6 99,4 11 1,1 88,9 19,2

7 112,7 6,8 5,2 105,8 21,5

8 106,2 9,9 8,8 112,7 16

9 125,3 9,5 1,8 125,1 10

10 121,6 7,3 2,6 113,7 12,4

11 127,1 5 1,9 101,3 13,4

12 124,9 7 3,7 117,1 4,9

13 109,9 4,7 3 116,3 6,4

14 109,4 14,9 1,7 121 23,6

15 123,7 5,5 6,4 118 10,7

16 113,8 3,9 4,4 104,8 14,5

17 113,1 8,4 1,2 91,5 9,8

18 113,5 4,2 3,8 87,2 14,7

19 127,9 9,2 0,4 115,3 12,9

20 126,5 2,4 3 120 3,4

21 108,7 9,2 5 119,8 6,5

22 112,9 6,8 6,1 103 7,8

23 128 6,7 3,7 98,4 2,5

24 128,9 4,4 3,4 115,8 9,9

25 125 8,7 6,8 109,5 5,3

26 130,1 5,4 5,2 135,9 12,7

27 121,9 8,3 4,2 117 15,1

28 116,6 8,3 1,3 110 8,7

29 120 5,3 4,9 128,6 10,4

30 147,2 2,3 2 98,9 4,9

Apêndices 267

� Tabela 7. Variáveis cefalométricas finais no grupo 1 (sem extrações).


Grupo 1 Sem Extrações Variáveis Cefalométricas Finais

N=30


SNA Co-A A- Nperp SNB GoGn 1 75,9 78,2 -6,7 75,2 70,9

2 81,2 91,0 -0,7 76,1 71,2

3 84,5 88,9 -2,6 80,1 69,9

4 79,8 86,7 -6,7 79,4 67,3

5 78,6 78,7 -0,9 73,8 65,8

6 72,1 80,7 -12,2 76,8 74,8

7 80,3 88,3 -2,9 76,2 71,3

8 75,6 87,3 -5,9 71,6 75,8

9 78,7 84,3 -5,6 74,8 66,0

10 77,7 82,7 -5,6 76,1 74,6

11 75,3 88,7 -8,2 74,4 78,9

12 84,9 94,8 -0,3 79,1 78,7

13 76,1 89,0 -9,2 78,6 75,1

14 81,7 80,2 -3,3 79,3 65,2

15 75,1 80,2 -6,1 73,5 61,5

16 74,9 81,9 -4,2 72,2 69,1

17 86,2 88,7 1,5 79,5 72,8

18 79,1 82,8 -4,8 76,3 69,6

19 81,4 87,6 -2,3 77,3 67,9

20 82,7 93,6 -2,0 77,7 69,3

21 81,3 93,8 1,0 77,4 70,3

22 79,4 85,4 1,3 74,3 70,0

23 76,8 86,2 -4,9 78,9 78,8

24 77,6 87,6 -3,3 69,9 69,7

25 86,7 85,4 1,5 78,8 63,4

26 81,2 83,8 -1,5 75,6 69,3

27 80,6 88,3 -4,1 75,9 70,6

28 81,7 85,1 0,5 79,5 71,4

29 86,3 84,0 4,3 80,0 70,2

30 79,9 93,2 -2,9 79,3 74,2

268 Apêndices


Grupo 1 Sem Extrações Variáveis Cefalométricas Finais

N=30


ANB SN. GoGn 1 0,7 36,5

2 5,1 38,9

3 4,4 23,5

4 0,4 23,7

5 4,7 40,6

6 -4,8 28,9

7 4,1 27,6

8 4,0 41,9

9 3,9 28,9

10 1,7 33,2

11 0,9 20,6

12 5,8 23,7

13 -2,5 27,9

14 2,3 31,6

15 1,5 34,4

16 2,7 39,5

17 6,7 32,9

18 2,8 28,1

19 4,1 28,1

20 5,0 31,0

21 3,9 31,2

22 5,1 36,2

23 -2,1 33,4

24 7,7 43,6

25 8,0 29,0

26 5,5 31,6

27 4,8 30,7

28 2,2 32,9

29 6,3 32,7

30 0,6 26,2

Apêndices 269



Variáveis Cefalométricas Finais

N=30

Inci sivo Superior


1 24,2 116,3 2,8 0,9 23,0

2 32,8 128,7 5,7 5,5 27,2

3 23,1 118,1 2,5 1,6 23,2

4 33,1 120,3 6,7 4,4 23,1

5 18,1 108,3 2,2 1,9 24,0

6 39,6 118,0 15,2 9,1 31,8

7 14,0 102,9 1,1 0,2 27,6

8 17,0 100,4 4,8 2,5 33,8

9 24,1 117,8 4,8 2,9 26,7

10 21,8 106,3 3,0 0,8 28,7

11 29,1 112,8 4,3 1,8 25,6

12 20,3 117,1 3,4 3,3 23,0

13 41,6 129,3 10,5 7,6 24,7

14 19,0 104,2 4,9 3,5 26,6

15 26,9 107,4 7,1 4,1 31,0

16 18,2 102,1 6,0 4,2 27,9

17 15,1 106,9 -0,5 0,0 27,1

18 24,5 108,9 3,3 1,6 27,1

19 23,4 119,1 4,4 3,7 24,7

20 21,7 108,1 5,6 4,7 30,7

21 11,2 103,2 1,5 2,0 32,9

22 8,3 93,8 -1,1 -0,5 32,9

23 36,3 121,8 10,4 8,5 30,4

24 10,3 104,0 -1,6 -2,8 29,2

25 10,0 104,7 -0,6 0,0 27,4

26 13,8 106,0 0,4 -0,2 27,3

27 8,3 97,9 0,5 -1,3 29,2

28 32,8 120,6 4,1 4,3 25,6

29 20,6 115,9 3,4 5,2 27,9

30 28,2 115,1 4,3 3,2 27,9

270 Apêndices




N=30

Incisivo Inferior

1.NB IMPA 1-NB 1-Pogperp 1-GoMe

1 17,9 84,8 0,9 -12,6 32,1

2 32,0 94,9 10,0 -7,2 44,0

3 36,1 109,8 5,0 -4,1 32,6

4 24,3 99,8 3,9 -8,6 33,8

5 31,4 94,9 5,8 -9,7 37,2

6 28,1 100,8 6,0 -7,7 42,9

7 32,3 106,2 3,4 -11,0 35,7

8 35,8 98,1 7,9 -8,8 48,1

9 32,9 106,9 7,7 -3,9 38,5

10 19,9 88,2 2,2 -14,5 38,4

11 24,6 106,8 3,0 -7,5 35,9

12 32,7 108,2 7,9 -2,6 37,4

13 17,5 89,2 3,9 -10,7 37,2

14 27,2 93,5 5,3 -6,4 37,5

15 33,5 103,2 6,4 -4,3 35,9

16 38,9 104,8 7,5 -4,2 36,4

17 30,5 95,2 5,7 -8,8 35,1

18 23,2 97,3 3,1 -8,8 33,4

19 42,3 115,3 8,9 -1,3 35,2

20 29,6 98,8 8,8 -7,1 43,8

21 30,4 99,2 4,8 -6,4 39,5

22 30,8 97,9 4,3 -9,5 38,0

23 29,0 95,5 5,2 -14,4 37,9

24 40,7 104,8 7,2 -6,6 38,7

25 37,7 107,2 8,4 -2,1 35,5

26 30,6 100,9 5,8 -5,2 38,6

27 32,4 104,0 4,9 -8,7 39,4

28 24,1 89,0 3,9 -11,6 37,5

29 38,0 103,7 9,3 -3,7 41,9

30 22,2 95,1 3,1 -9,0 37,1

Apêndices 271




N=30



1.1 T hor T vert ANL NAP 1 137,2 2,5 2,1 122,3 -1,1

2 110,2 2,9 1,8 110,4 11,6

3 116,4 2,8 2,4 111,0 8,6

4 122,3 2,8 3,7 100,0 -6,0

5 125,7 2,5 0,7 111,7 8,3

6 117,1 2,4 1,9 112,6 -12,7

7 129,6 3,0 2,1 113,6 1,9

8 123,2 2,7 3,5 114,3 9,1

9 119,1 2,3 1,8 102,8 5,7

10 136,6 2,6 3,2 122,4 -3,1

11 125,4 2,1 4,0 108,0 -7,6

12 121,2 2,9 2,2 100,0 10,4

13 123,4 2,8 2,2 91,0 -9,8

14 131,5 2,3 2,2 94,3 4,8

15 118,0 2,3 3,2 100,3 3,5

16 120,3 1,9 1,8 118,5 5,7

17 127,7 2,5 2,3 116,7 11,4

18 129,5 3,2 4,4 108,9 1,4

19 110,2 1,1 0,2 128,0 6,9

20 123,7 3,2 4,3 107,3 8,2

21 134,4 2,3 3,0 101,6 7,7

22 135,8 2,0 2,0 130,2 9,1

23 116,7 2,2 0,1 114,3 -10,7

24 121,3 2,1 1,4 130,4 17,0

25 124,3 1,3 1,6 122,1 16,0

26 130,0 1,8 0,6 113,2 9,4

27 134,5 1,5 4,2 117,3 8,2

28 120,9 2,9 2,6 122,3 1,6

29 115,1 2,5 2,1 103,3 14,7

30 129,0 2,0 1,2 131,1 -2,0

272 Apêndices


molares superiores).


Grupo 2 Extrações 2PMS


N=30

Componente Maxilar



2 78 78,3 -9,8 75,4 107,3

3 80,4 81,8 0,4 76 100,3

4 78,9 85,5 -1 78,1 109,7

5 72,3 87,6 -7,3 70,4 116,7

6 81,4 79,3 -1,7 79,3 106,4

7 87,6 91,7 3,1 84,1 119,4

8 82,2 83,7 -2,4 75 112,1

9 75,5 81,6 -2,8 71,5 106,3

10 79,1 81,7 -1,2 75,6 107

11 78,9 90,4 -1,2 77 117,1

12 83,1 87,3 1,5 82,2 121,7

13 81,1 84,4 2,1 78,4 108,8

14 79,6 90,9 -3 76,9 110,4

15 77,7 82,9 -7,2 74,5 101,8

16 83,4 97 -0,4 80,4 120,7

17 75,2 80,1 -4,6 71,1 104,8

18 76,4 84,1 -7,7 76,3 112,9

19 83,9 98,1 -0,1 78,1 128,2

20 78,9 82,5 -3,8 76,9 105,4

21 81,7 84,9 -3,7 76,5 105,1

22 79,7 81,4 -3,5 77,7 109,4

23 81,7 83,2 1,8 78,1 106,6

24 77,1 84,1 -5,8 74,8 110

25 77,9 80,6 -6,5 73,9 106,1

26 83 83,5 -5 81,8 105,2

27 83 92,7 -2,6 80,1 118,2

28 83,3 90,2 -1,4 77 109,7

29 84,6 86,5 -0,4 80 108,9

30 74,7 84,4 -10,4 74,9 111

Apêndices 273


Grupo 2 Extrações

2PMS


N=30




2 2,6 35,2

3 4,4 32

4 0,8 23,1

5 1,9 39

6 2,1 32,6

7 3,5 27,2

8 7,2 41,1

9 4 40,2

10 3,5 36,4

11 1,9 31,8

12 0,8 31,5

13 2,6 30,9

14 2,7 29,8

15 3,2 32,2

16 3 24,9

17 4,1 40,7

18 0,1 29,9

19 5,8 36,3

20 1,9 27,6

21 5,1 35,7

22 1,9 30,6

23 3,6 30,6

24 2,3 33,5

25 4 40,9

26 1,1 21,9

27 2,9 33,5

28 6,3 33,5

29 4,6 27,3

30 -0,2 22,7

274 Apêndices


Grupo 2 Extrações

2PMS


N=30


1 17,7 107,3 3,1 2,1 31,1

2 18,4 101,1 4,1 -0,6 34

3 18,8 109,2 2,3 2,5 26,7

4 29,1 117,5 4,6 4,2 24,7

5 19,3 100,3 3,5 0,1 32,3

6 30,1 121,7 6,4 5,8 22,9

7 25,8 115,6 4,9 6,1 27,8

8 8,4 95,4 -0,5 -1,5 30,9

9 23,2 107,6 3,8 2,8 26,7

10 29 109,3 6,9 6,4 32,3

11 29,5 115,8 4,4 4 26,2

12 23 110,6 9,7 10,5 33,7

13 25,4 112,9 5,2 6 26,1

14 29,5 118,7 3,5 2,6 22,6

15 17,6 101,3 2,8 0,2 25,4

16 30,9 125,3 3,4 3,3 24,7

17 17,8 100,2 3,1 1,2 29,4

18 32 110,8 7,8 4,9 28,5

19 14 104,5 0 0 32,7

20 30,6 118,6 4 2,8 22,9

21 13,2 108,1 1,3 -0,1 24,8

22 22,8 104,9 2,9 1,7 28,2

23 27,9 112,9 5,4 6 24,7

24 31,1 115,8 6,4 4,3 25,4

25 26,2 116,1 2,1 0 26,8

26 27,1 116,3 6,2 4,5 23,3

27 29,6 122,6 5,5 4,6 26

28 21,7 109,7 2 1,5 28,1

29 13 104,5 1,9 1,8 27,3

30 20,9 100,2 5,6 0,7 29,6

Apêndices 275


Grupo 2 Extrações

2PMS


N=30


1 28 92 8 -7,5 42,1

2 24,6 91,3 5,1 -11,2 40,8

3 27,6 97,3 5,7 -4,5 36,8

4 24,1 100,3 3 -7,5 38,4

5 15,3 84,1 1,5 -15,1 43,8

6 29,4 95,4 6,5 -9,9 38,6

7 27,3 93,9 6,9 -8,1 41,1

8 28,7 90,1 7,6 -14,9 44,9

9 25,2 91,6 4,5 -11,2 38,9

10 37 102,4 9,8 -5,6 40,2

11 19 87,8 3,5 -10 42,2

12 35,4 99,2 8,1 -10,1 45,4

13 30,2 98,5 5,3 -8,3 37,2

14 26,3 97,5 3,7 -8,4 37

15 30,1 100,3 4,2 -8,1 36,7

16 29,4 102,1 4,5 -7,9 43,3

17 22,5 89,2 6,1 -11,6 39,1

18 31,2 102,9 4,5 -11 39,9

19 30,3 94,3 6,1 -15,1 44

20 24,8 98,1 2,3 -10,9 34,6

21 24,2 90,2 5,3 -10 38,9

22 20,4 90,2 3,6 -13,3 37,4

23 34,2 103,3 6,7 -6,9 36,3

24 31,5 101,4 6,3 -9,3 39,2

25 25,5 88,7 5,5 -12,7 40,3

26 45,7 120 5,2 -5,1 32,9

27 33,2 96,4 8,1 -7,4 45,5

28 31,5 98,4 8,3 -6,2 42,4

29 33,7 104,3 6,1 -6,5 36,5

30 28,1 109,5 2,9 -7,5 36,7

276 Apêndices


Grupo 2 Extrações

2PMS


N=30




2 134,4 2,4 1,9 107,8 2

3 129,2 2 1,8 112,4 8,8

4 126 2,5 2 154,8 -2,1

5 143,4 4,4 3,4 115,8 1,1

6 118,3 2,5 2,2 113,3 0,6

7 123,4 2,8 1,8 103,6 4,9

8 135,7 1,7 2,4 118,2 10,5

9 127,6 4,5 1,3 112,6 5,3

10 110,5 1,7 1,2 105,2 5,3

11 129,6 3,5 1,3 123,8 1,8

12 120,8 2,8 2 124,9 0

13 121,8 3,3 0,9 102,7 1,8

14 121,4 3,1 1,3 97 3

15 129,2 2,5 1,7 110 4,2

16 116,7 3 2,8 114 4,4

17 135,6 2,3 1,9 117,9 4,7

18 116,7 3,2 2,4 122,8 -5,1

19 129,9 2,4 1,2 88,7 6,5

20 122,7 3,9 1,6 110,7 -1,9

21 137,5 2,3 3,3 118,7 8,7

22 134,9 1,9 0,6 116,1 -1,3

23 114,2 3,1 2,6 108,4 2,9

24 115,1 2,8 1,8 110,2 -0,6

25 124,3 1,9 1,9 122,4 6,1

26 106 2,3 1,9 107,6 -0,8

27 114,3 1,5 -0,1 97,3 5,8

28 120,5 2 1,3 118,8 12,4

29 128,7 1,8 0,9 120,7 6,9

30 131,2 1,9 3 113,4 -6,7

Apêndices 277

� Tabela 9. Variáveis cefalométricas finais no grupo 3 ( extrações de 4 pré-

molares).


Grupo 3 Extrações

4 PM


N=30

Compone nte Maxilar



1 77,5 78,4 -3,9 74,5 106,8

2 80,2 79,7 -1,9 73,7 98

3 77,7 80,5 -5,6 75,2 106,7

4 76,4 80,6 -7,4 74,1 108,6

5 83,9 82,4 0,3 80,6 104,9

6 80,3 86,7 1,8 76,6 113,8

7 78,5 76,7 -2 70 100,8

8 74,2 80,5 -12,9 72,8 113,5

9 76,3 85,3 -7,4 74,9 118,7

10 81,4 77,6 -5,4 78,4 102,1

11 81 80,7 -1,9 74,3 103,2

12 78,2 78,9 -5,4 75,9 111,6

13 77,5 81,4 -8,4 77,1 105

14 80 88,2 -5,3 75 115,1

15 78,4 89,7 -4,9 75 109,6

16 82,5 86,1 1,8 78,2 105,2

17 82,7 90,3 -3,6 78,9 119

18 85,4 83,9 -0,6 79,3 104,2

19 80,7 87,3 -0,6 77,1 113,9

20 76,5 80,8 -3,4 75,6 108,3

21 75,7 82,7 -9,1 72 102,6

22 74,9 79,6 -8,1 73,3 102,2

23 81,1 83,2 -3,7 80,7 109,4

24 72,1 80,9 -8,4 72,4 114,9

25 79,6 84,5 -6,2 75,9 106

26 82,2 82,1 -2,7 77 106,1

27 73 84,8 -6,1 68,8 109,6

28 82 85,5 -5,3 75,9 113,9

29 77 74,7 -4,6 74,6 100,9

30 77,4 75,3 -6,9 75,7 99,4

278 Apêndices


Grupo 3 Extrações

4PM Variáveis Cefalométricas Finais

N=30

Relação Maxilo - Mandibular



2 6,5 39,4

3 2,6 41,1

4 2,2 33

5 3,3 27,8

6 3,7 35,8

7 8,5 44,4

8 1,4 39,8

9 1,4 35,7

10 3 34,1

11 6,7 45,3

12 2,2 44,1

13 0,4 36,2

14 5 38,6

15 3,4 26,8

16 4,3 28,4

17 3,7 39,1

18 6,1 36,1

19 3,6 37,3

20 0,9 36,1

21 3,7 38,3

22 1,6 33,2

23 0,4 23,8

24 -0,3 38,6

25 3,7 34,9

26 5,2 33,9

27 4,2 45,2

28 6,2 40,7

29 2,4 33,1

30 1,8 40

Apêndices 279


Grupo 3 Extrações

4PM


N=30

Incisivo Superior


1 15 104 1,3 -0,2 28,1

2 9 103,1 -1,6 -2,4 30,3

3 23 110,7 2,8 1 26,8

4 17,6 100,1 3,1 -0,2 31,8

5 23,2 113,3 2 2,1 24

6 21,1 110,6 3 3,8 33,8

7 9,3 101,4 -0,1 -0,8 29,8

8 26,2 108,7 4,6 -0,6 33,9

9 24,1 104,7 5,3 2 33,4

10 31,4 120 4,4 2,4 26,4

11 5,4 97 -1,6 -2,4 30,1

12 28,6 111,7 6,2 4,1 31,7

13 31 116,8 7,9 4,6 26,4

14 10,3 104,8 1,1 -1 29,2

15 18 104,6 0,7 -1 27

16 24,2 116,2 0,5 1,2 23,8

17 21,2 109,5 3 1,7 32,5

18 21,9 111,4 5,2 4,9 32

19 17,4 108,5 0,8 0,6 27,4

20 19,4 101,4 5,4 3,9 30,6

21 32,2 115,3 6,5 3,6 26,5

22 23,4 108,3 3,2 0,2 26,9

23 27,7 114,1 3,9 2,5 22,9

24 39,1 126,5 9,3 6,7 26

25 15 109,4 0,9 -1,4 24,2

26 24,1 114,7 2,5 1,4 27,9

27 17,9 104,5 1 -1,2 31,9

28 11 97,9 -0,3 -2,4 31,9

29 29,9 120,4 6,5 4,7 25,6

30 26,2 110,7 4,6 2 27,8

280 Apêndices


Grupo 3 Extrações

4PM


N=30


1 23,6 86,8 4,1 -11,8 38

2 32,4 95,2 5 -8 40,1

3 25,2 86,3 3,8 -13,5 39,5

4 19,9 89,6 3,3 -10,5 39,5

5 19,1 88,1 2,8 -10,4 35

6 27,1 92,5 5,3 -9,4 41,1

7 33 96,8 10,3 -6,4 41,1

8 23,5 88,8 3,5 -16,9 42,5

9 22,1 91 4,6 -14,2 45,3

10 26 91,2 4,9 -9,6 40,1

11 23,2 81 5,7 -14,1 40,2

12 24,1 81,8 5,5 -15,7 41,8

13 25,5 90,6 5,1 -8,5 39,1

14 23,3 87,5 5,4 -14,5 45,5

15 24,1 100,6 2,4 -7,4 35,1

16 21 92,6 2,9 -7,3 35,1

17 25,3 84,7 4,7 -17,3 45,5

18 35 97,8 9,9 -4,5 41,7

19 23,2 87,7 2,6 -13 36,8

20 27,3 93,1 3,5 -11,7 39,8

21 35,1 103 8,7 -6,2 41,7

22 17,7 89,2 2,5 -8,9 36,1

23 18 92,5 1,6 -9,7 36,6

24 21,5 88,9 4,8 -14,6 42,9

25 20,2 86,2 2,5 -13,7 36,6

26 30 97 6,2 -9,5 38,9

27 26,3 89,3 4 -13,3 40,1

28 33,1 94,8 5,3 -13,9 42,1

29 36,7 106,9 6,6 -6,9 39,1

30 24 86,6 4,1 -12,7 36,4

Apêndices 281


Grupo 3 Extrações

4PM


N=30




2 132,2 2,1 1,9 120,6 13,8

3 129,2 2,2 1,7 100,9 3

4 140,2 2,5 2,9 109,4 1,9

5 134,5 3,2 3 111,6 3,8

6 128 3,2 3,2 94,3 6,6

7 129,3 1,8 2,6 106,7 18,5

8 128,9 2,6 3,5 125,9 -1,6

9 132,3 2,4 2,4 133 0,3

10 119,5 2,9 1,9 117,3 5,5

11 144,7 1,9 2,8 103,2 12

12 125,1 3,9 1,3 124,3 1,7

13 123,1 3 2,7 117,3 0,6

14 141,4 2,4 5 120,8 7,6

15 134,5 2,5 2,2 118,2 4,4

16 130,5 2,9 2,7 112,2 8,8

17 129,8 3,5 2,8 101,4 6,4

18 117 3,2 4 88,7 13,3

19 135,8 2,8 1,9 111,1 4,1

20 132,3 2,9 3,7 110,8 -1,2

21 109 2,7 2,2 116,9 6,2

22 137,3 2,4 2,8 114,7 0,9

23 133,9 2,5 3,3 101,2 -2,8

24 119,7 3,7 3,4 110,4 -4,5

25 141,1 2,6 3,3 127,6 3,3

26 120,7 3,3 1,6 134 7,7

27 131,6 2,8 3 126,5 6,9

28 129,7 2,7 2,5 114,8 10

29 111 2,7 2,1 118,8 1,6

30 128,1 2,6 0,7 92,7 1,5

282 Apêndices

� Tabela 10. Variáveis cefalométricas no grupo 4 (oc lusão normal).


Grupo 4 Oclusão Normal


N=30

Componente Maxilar



2 78,9 85,8 -2,6 79,2 111,9

3 82,2 82,6 -3,2 81,7 106,1

4 78,9 83 -3,6 78,8 114,5

5 88,2 80,6 0,6 84,6 107,7

6 81,4 92,9 -4,9 79 116,5

7 85,1 93,5 5,7 79 110,8

8 80,3 92,2 -0,3 76,6 113,6

9 93 96,3 5,9 85,9 120

10 76,9 87,4 -4,8 77,3 116

11 84,2 84,6 -1,1 81,6 108,9

12 85,9 80,1 0,6 81,8 103

13 77,8 78,6 -3,6 76,1 99

14 82,4 78 -2,1 81,3 107,9

15 85,4 87,5 -3,4 84,9 116

16 92,4 80 -1,8 90 100,9

17 83,1 83,4 -3,3 80,9 110,5

18 81,6 86,8 -2,2 79 111

19 90,4 85,6 3,8 89,8 110,8

20 86,8 83,1 5,9 85,4 111,5

21 84,3 96,1 -0,5 82,5 122,2

22 86,9 89,5 5,1 84,3 121,6

23 81,9 87,2 -3,4 79,6 115,5

24 79,3 78,6 -3 74,2 100,4

25 87,9 93,8 -0,2 83,2 117,5

26 79,6 80,7 0 76,6 101,1

27 86,8 86 0,2 87 121,8

28 83,3 88,2 -0,3 80,3 108,1

29 82,2 86,7 1,2 79,5 114,5

30 89,8 85 2,5 84,2 107

Apêndices 283




N=30



ANB SN. GoGn 1 1,8 23,6

2 -0,3 29,3

3 0,6 27,7

4 0,1 28,3

5 3,6 31,2

6 2,4 27,2

7 6,1 30,2

8 3,7 32,1

9 7,1 35,6

10 -0,4 31,5

11 2,6 31

12 4,1 32,1

13 1,7 30,7

14 1 34,5

15 0,5 27,6

16 2,5 21

17 2,2 29,8

18 2,5 33,6

19 0,6 18,9

20 1,4 34,8

21 1,7 24,7

22 2,6 25,1

23 2,3 33,3

24 5,1 38,5

25 4,8 26,7

26 2,9 26,4

27 -0,2 28,4

28 3 28,7

29 2,7 27,9

30 5,5 29,4

284 Apêndices




N=30


1 29,3 120,6 2,9 2,6 21,9

2 18,7 106,6 2,9 1,9 26,3

3 26,6 113,4 5,4 4,1 27,3

4 28,4 116,6 6,6 5,3 27,8

5 34,4 124,1 7,5 7,8 27,6

6 32,1 123,3 7,7 6 25,2

7 22,6 118,4 3,3 5,2 26,4

8 18,2 110,1 0,4 0,3 27,3

9 15,2 113,7 1,8 4,6 31,4

10 25 110,6 7,7 5,5 29,6

11 25,9 121,4 3,8 3,4 24,8

12 15,3 110,7 3,4 3,7 25,7

13 21,4 112,5 3,7 2,3 26,6

14 22,8 110,4 3,6 2,7 25,8

15 28,4 123,6 5,2 4 24,2

16 32,6 126,5 8,1 7,3 21,6

17 27,4 117,7 6,9 5,5 27,8

18 28,9 119,3 6 5,2 27,5

19 30,6 125 4,2 5,5 20,9

20 21,1 115,2 4 6,5 23,3

21 22 112,9 3,6 3,4 24,6

22 20,5 108,3 3,5 5,5 29,5

23 17,7 105,1 4,5 3 31,2

24 24,1 111,4 5,4 4 29,3

25 19 112,6 3,4 3,3 26,8

26 25,2 120,7 4,1 4,1 18,6

27 25,8 117 7,3 7,4 27,9

28 26,7 117,6 5,4 5,3 25,9

29 19,9 118,7 3,8 4,3 28,4

30 17,3 110,1 2,7 3,8 27,6

Apêndices 285




N=30


1 20,1 91,9 2 -8,8 35

2 13,6 82,4 -1,4 -14 36,1

3 25,9 93,7 3,2 -8,4 37,1

4 28,1 98,7 4,3 -10,2 40,2

5 25,9 87,6 4,5 -14,2 37,3

6 28,8 100,4 5,7 -7,4 39,6

7 39,7 107,4 7,5 -3,1 40,4

8 20,4 89,3 2 -12,2 37,9

9 32,2 87,5 8,9 -10,8 48,3

10 25,9 94,7 4,3 -9,6 39,4

11 28,8 94,6 4,1 -8,7 34,6

12 26,3 90,6 4,9 -10,1 35,1

13 18,4 88,4 1,4 -9,4 34,8

14 16,6 79 1,4 -16,9 36,6

15 19,1 84,4 2 -13,4 37,5

16 37,8 104,6 7,6 -4,6 33,8

17 25,9 92,1 3,9 -12,4 40

18 28,1 93 6,7 -8,2 38,6

19 21,4 91 1 -10,3 31,7

20 17,4 75,4 1,8 -17 34,2

21 22,8 93,5 2 -12,9 37,5

22 29,7 98,3 4,7 -9,7 41,4

23 26,5 91,3 4,7 -11,6 39,7

24 29,6 94,5 8,1 -6,9 40,9

25 25,3 93,5 5,7 -11,4 41,8

26 25,3 100,9 3 -8,9 32,8

27 32,2 94,4 6,3 -10,8 40,2

28 30,7 99,6 6,8 -3,5 36,3

29 26,7 97,2 4,3 -8,2 39,8

30 38,2 102,2 6,4 -6,2 36,6

286 Apêndices

• Tabela 10.5 Relações Dentárias, Perfis Ósseo e Tegumentar.



N=30




2 148,1 3,6 5,6 98,2 -4,8

3 126,9 2,7 3,5 114,6 -0,7

4 123,4 2,3 1,6 136,9 -4,3

5 116,1 7,3 0,2 107,8 3,5

6 116,7 5,2 0,1 126,9 1,7

7 111,6 4 2,1 114,1 13,6

8 137,7 3,1 4,7 134,1 3,2

9 125,5 2,9 1,7 149,6 16,5

10 129,5 2,7 2,8 114,9 -2,7

11 122,6 2,8 2,2 100,7 3,1

12 134,3 3,2 4,5 121,5 6

13 138,5 4,1 5,5 112,8 2,2

14 139,7 3,3 3,2 106,9 -2,1

15 132 3,6 2,4 128,1 -2,1

16 107,1 3 2,6 92,5 2,7

17 124,4 5,6 4,8 88,7 0,6

18 120,4 2,4 2 117,3 3,2

19 127,4 4,1 3 111,1 -2,7

20 140,1 4,4 4,1 104,1 0,5

21 133,5 3,7 4,5 117,5 -2,4

22 127,2 2,4 1,2 132,3 2,5

23 133,5 2,8 3,4 118,7 2,6

24 121,2 3,2 4,7 93,6 9,9

25 130,9 3,6 5,7 130 5,9

26 126,6 4,5 3,4 111,8 0,4

27 122,2 0,8 -0,5 102,7 -3,4

28 119,6 2,3 2,3 118,2 5,6

29 130,6 3 3 97,1 3,6

30 119,1 2,9 3,1 112,2 10,5

Anexo

289

ANEXO. Carta do Com itê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, com o parecer de aprovação do projeto de pesquisa

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Livros Grátislivros01.livrosgratis.com.br/cp147479.pdf · Ao prezado professor e amigo Dr.Décio Rodrigues Martins, ... juntamente com o seu filho Thiago. Aquele breve período foi