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LOMBALGIA CRÔNICA Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da dor 2015 Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clínicas FMUSP 10/06/2015

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LOMBALGIA CROcircNICA

Marcelo Alves Mouratildeo

FISIATRA

IMREA ( Instituto de Medicina Fiacutesica e Reabilitaccedilatildeo ) HCFMUSP

Programa de Educaccedilatildeo Continuada em Fisiopatologia e Terapecircutica da dor

2015 Equipe de Controle da Dor da Divisatildeo de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Cliacutenicas ndash FMUSP

10062015

bull Eacute a queixa mais comum em atendimentos meacutedicos de urgecircncia depois das infecccedilotildees de vias aeacutereas

bull Estima-se a ocorrecircncia em 75 da populaccedilatildeo durante o periacuteodo de vida em paiacuteses desenvolvidos

bull Nos EUA gasto em 2005 entre 100 e 200 bilhotildees de doacutelares

Katz J Lumbar disc disorders and low back pain J Bone Joint Surg Am 2006 88( 2) 21-24

bull Na Sueacutecia aacuterea enfermagem 6 x mais dias de afastamento que outras trabalhadoras

Pode ser definida como

bull Especiacutefica quando haacute alguma patologia evidenciada como causa do quadro sindrocircmico ( infecccedilatildeo neoplasia fratura osteoporose processo inflamatoacuterio espondilolistese)

bull Natildeo especiacutefica natildeo haacute evidecircncia definida sobre o componente determinante do quadro de dor

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

bull Porccedilatildeo anterior (corpo vertebral disco) suporte de carga

bull Porccedilatildeo posterior regulaccedilatildeo do movimento

suspensatildeo de um carro

bull Articulaccedilotildees inter-apofisaacuterias Estrutura meniscal= funccedilatildeo de tutoriar o movimento entre partes incongruentes dos processos articulares jaacute suportam grande pressatildeo

ESTRUTURA DISCAL

bull Acircnulo fibroso 10 lacircminas em 2 porccedilotildees com constituiccedilatildeo diferente

externa colaacutegeno tipo I ( lacircmina Sharpey) mais fibroso maior resistecircncia mecacircnica maior inervaccedilatildeo

interna colaacutegeno tipo II mais frouxo menor resistecircncia e pouca inervaccedilatildeo

bull Nuacutecleo pulposo proteoglicanos com capacidade de embebiccedilatildeo e efeito osmoacutetico

bull Placas vertebrais superior e inferior cartilagem hialina ligaccedilatildeo com veacutertebra

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

Disco intervertebral

bull Acircnulo fibroso porccedilotildees interna e externa

bull Nuacutecleo pulposo aacutegua e proteoglicanos

bull Sistema de preacute-tensatildeo ( ldquoconcreto armadordquo)

nuacutecleo pulposo selado

ligamentos longitudinais inter-espinhosos

supra-espinhoso e amarelo

bull EFEITO POISSON

Forccedila axial vertical Forccedila lateral horizontal

magnitude 15 F magnitude 5 F

INERVACcedilAtildeO

bull Nervos espinhais ramos ventral e dorsal

bull Ramo ventral

1) Nervo sinovertebral ( ramo recorrente ) acircnulo fibroso ligamento longitudinal posterior dura-maacuteter e vasos formam um plexo com extensatildeo para cima e para baixo

2) Membros inferiores e muacutesculos justa vertebrais

bull Ramo dorsal divisotildees lateral intermeacutedia e medial ( esta inerva articulaccedilatildeo inter-apofisaacuteria e ligamentos inter e supraespinhosos)

ARTICULACcedilAtildeO INTERAPOFISAacuteRIA

bull Funccedilatildeo de regulaccedilatildeo do movimento recebe pouca carga axial

bull Articulaccedilatildeo sinovial coeficiente de atrito deve ser muito baixo

- coef atrito accedilo- accedilo 01

- coef atrito accedilo- gelo 003

- coef atrito superf cartilagem + liacutequido sinovial 0005-002

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

Ligamentos e tendotildees

bull Alta densidade de fibras de colaacutegeno e terminaccedilotildees nervosas

bull Resiliecircncia de ateacute 6 do comprimento total

bull Estiramentos entre 6 e 8 mesmo apoacutes retirada a forccedila de tensatildeo deformaccedilatildeo residual permante

bull Estiramentos gt 8 ruptura

CONSEQUEcircNCIA= FROUXIDAtildeO LIGAMENTAR ACARRETANDO gt MOBILIDADE VEacuteRTEBRO DISCAL

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante

bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar

75 em L5 ndashS1

20 em L4-L5

5 demais niacuteveis

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos

intrabdominal paravertebrais

gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente

gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral

compensatoacuteria gt compressatildeo discal

tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse

HEacuteRNIA DISCAL

bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal

bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso

bull Doenccedila com alto estenose de canal

potencial de morbidade

HEacuteRNIA DISCAL

bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados

compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais

Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47

bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal

Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270

bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab

1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)

2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor

3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano

4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa

(inervada) DOR

2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres

Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over

substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais

IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas

trombose da vasa nervorum

resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo

raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos

Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42

bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada

LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR

bull Bastante reforccedilado

bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar

bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar

bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo

Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo

bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria

de caacutelcio intraneuronal amplificada

bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed

resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta

AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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bull Eacute a queixa mais comum em atendimentos meacutedicos de urgecircncia depois das infecccedilotildees de vias aeacutereas

bull Estima-se a ocorrecircncia em 75 da populaccedilatildeo durante o periacuteodo de vida em paiacuteses desenvolvidos

bull Nos EUA gasto em 2005 entre 100 e 200 bilhotildees de doacutelares

Katz J Lumbar disc disorders and low back pain J Bone Joint Surg Am 2006 88( 2) 21-24

bull Na Sueacutecia aacuterea enfermagem 6 x mais dias de afastamento que outras trabalhadoras

Pode ser definida como

bull Especiacutefica quando haacute alguma patologia evidenciada como causa do quadro sindrocircmico ( infecccedilatildeo neoplasia fratura osteoporose processo inflamatoacuterio espondilolistese)

bull Natildeo especiacutefica natildeo haacute evidecircncia definida sobre o componente determinante do quadro de dor

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

bull Porccedilatildeo anterior (corpo vertebral disco) suporte de carga

bull Porccedilatildeo posterior regulaccedilatildeo do movimento

suspensatildeo de um carro

bull Articulaccedilotildees inter-apofisaacuterias Estrutura meniscal= funccedilatildeo de tutoriar o movimento entre partes incongruentes dos processos articulares jaacute suportam grande pressatildeo

ESTRUTURA DISCAL

bull Acircnulo fibroso 10 lacircminas em 2 porccedilotildees com constituiccedilatildeo diferente

externa colaacutegeno tipo I ( lacircmina Sharpey) mais fibroso maior resistecircncia mecacircnica maior inervaccedilatildeo

interna colaacutegeno tipo II mais frouxo menor resistecircncia e pouca inervaccedilatildeo

bull Nuacutecleo pulposo proteoglicanos com capacidade de embebiccedilatildeo e efeito osmoacutetico

bull Placas vertebrais superior e inferior cartilagem hialina ligaccedilatildeo com veacutertebra

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

Disco intervertebral

bull Acircnulo fibroso porccedilotildees interna e externa

bull Nuacutecleo pulposo aacutegua e proteoglicanos

bull Sistema de preacute-tensatildeo ( ldquoconcreto armadordquo)

nuacutecleo pulposo selado

ligamentos longitudinais inter-espinhosos

supra-espinhoso e amarelo

bull EFEITO POISSON

Forccedila axial vertical Forccedila lateral horizontal

magnitude 15 F magnitude 5 F

INERVACcedilAtildeO

bull Nervos espinhais ramos ventral e dorsal

bull Ramo ventral

1) Nervo sinovertebral ( ramo recorrente ) acircnulo fibroso ligamento longitudinal posterior dura-maacuteter e vasos formam um plexo com extensatildeo para cima e para baixo

2) Membros inferiores e muacutesculos justa vertebrais

bull Ramo dorsal divisotildees lateral intermeacutedia e medial ( esta inerva articulaccedilatildeo inter-apofisaacuteria e ligamentos inter e supraespinhosos)

ARTICULACcedilAtildeO INTERAPOFISAacuteRIA

bull Funccedilatildeo de regulaccedilatildeo do movimento recebe pouca carga axial

bull Articulaccedilatildeo sinovial coeficiente de atrito deve ser muito baixo

- coef atrito accedilo- accedilo 01

- coef atrito accedilo- gelo 003

- coef atrito superf cartilagem + liacutequido sinovial 0005-002

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

Ligamentos e tendotildees

bull Alta densidade de fibras de colaacutegeno e terminaccedilotildees nervosas

bull Resiliecircncia de ateacute 6 do comprimento total

bull Estiramentos entre 6 e 8 mesmo apoacutes retirada a forccedila de tensatildeo deformaccedilatildeo residual permante

bull Estiramentos gt 8 ruptura

CONSEQUEcircNCIA= FROUXIDAtildeO LIGAMENTAR ACARRETANDO gt MOBILIDADE VEacuteRTEBRO DISCAL

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante

bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar

75 em L5 ndashS1

20 em L4-L5

5 demais niacuteveis

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos

intrabdominal paravertebrais

gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente

gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral

compensatoacuteria gt compressatildeo discal

tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse

HEacuteRNIA DISCAL

bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal

bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso

bull Doenccedila com alto estenose de canal

potencial de morbidade

HEacuteRNIA DISCAL

bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados

compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais

Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47

bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal

Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270

bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab

1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)

2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor

3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano

4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa

(inervada) DOR

2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres

Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over

substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais

IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas

trombose da vasa nervorum

resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo

raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos

Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42

bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada

LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR

bull Bastante reforccedilado

bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar

bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar

bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo

Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo

bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria

de caacutelcio intraneuronal amplificada

bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed

resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta

AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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Pode ser definida como

bull Especiacutefica quando haacute alguma patologia evidenciada como causa do quadro sindrocircmico ( infecccedilatildeo neoplasia fratura osteoporose processo inflamatoacuterio espondilolistese)

bull Natildeo especiacutefica natildeo haacute evidecircncia definida sobre o componente determinante do quadro de dor

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

bull Porccedilatildeo anterior (corpo vertebral disco) suporte de carga

bull Porccedilatildeo posterior regulaccedilatildeo do movimento

suspensatildeo de um carro

bull Articulaccedilotildees inter-apofisaacuterias Estrutura meniscal= funccedilatildeo de tutoriar o movimento entre partes incongruentes dos processos articulares jaacute suportam grande pressatildeo

ESTRUTURA DISCAL

bull Acircnulo fibroso 10 lacircminas em 2 porccedilotildees com constituiccedilatildeo diferente

externa colaacutegeno tipo I ( lacircmina Sharpey) mais fibroso maior resistecircncia mecacircnica maior inervaccedilatildeo

interna colaacutegeno tipo II mais frouxo menor resistecircncia e pouca inervaccedilatildeo

bull Nuacutecleo pulposo proteoglicanos com capacidade de embebiccedilatildeo e efeito osmoacutetico

bull Placas vertebrais superior e inferior cartilagem hialina ligaccedilatildeo com veacutertebra

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

Disco intervertebral

bull Acircnulo fibroso porccedilotildees interna e externa

bull Nuacutecleo pulposo aacutegua e proteoglicanos

bull Sistema de preacute-tensatildeo ( ldquoconcreto armadordquo)

nuacutecleo pulposo selado

ligamentos longitudinais inter-espinhosos

supra-espinhoso e amarelo

bull EFEITO POISSON

Forccedila axial vertical Forccedila lateral horizontal

magnitude 15 F magnitude 5 F

INERVACcedilAtildeO

bull Nervos espinhais ramos ventral e dorsal

bull Ramo ventral

1) Nervo sinovertebral ( ramo recorrente ) acircnulo fibroso ligamento longitudinal posterior dura-maacuteter e vasos formam um plexo com extensatildeo para cima e para baixo

2) Membros inferiores e muacutesculos justa vertebrais

bull Ramo dorsal divisotildees lateral intermeacutedia e medial ( esta inerva articulaccedilatildeo inter-apofisaacuteria e ligamentos inter e supraespinhosos)

ARTICULACcedilAtildeO INTERAPOFISAacuteRIA

bull Funccedilatildeo de regulaccedilatildeo do movimento recebe pouca carga axial

bull Articulaccedilatildeo sinovial coeficiente de atrito deve ser muito baixo

- coef atrito accedilo- accedilo 01

- coef atrito accedilo- gelo 003

- coef atrito superf cartilagem + liacutequido sinovial 0005-002

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

Ligamentos e tendotildees

bull Alta densidade de fibras de colaacutegeno e terminaccedilotildees nervosas

bull Resiliecircncia de ateacute 6 do comprimento total

bull Estiramentos entre 6 e 8 mesmo apoacutes retirada a forccedila de tensatildeo deformaccedilatildeo residual permante

bull Estiramentos gt 8 ruptura

CONSEQUEcircNCIA= FROUXIDAtildeO LIGAMENTAR ACARRETANDO gt MOBILIDADE VEacuteRTEBRO DISCAL

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante

bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar

75 em L5 ndashS1

20 em L4-L5

5 demais niacuteveis

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos

intrabdominal paravertebrais

gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente

gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral

compensatoacuteria gt compressatildeo discal

tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse

HEacuteRNIA DISCAL

bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal

bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso

bull Doenccedila com alto estenose de canal

potencial de morbidade

HEacuteRNIA DISCAL

bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados

compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais

Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47

bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal

Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270

bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab

1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)

2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor

3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano

4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa

(inervada) DOR

2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres

Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over

substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais

IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas

trombose da vasa nervorum

resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo

raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos

Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42

bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada

LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR

bull Bastante reforccedilado

bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar

bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar

bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo

Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo

bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria

de caacutelcio intraneuronal amplificada

bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed

resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta

AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

bull Porccedilatildeo anterior (corpo vertebral disco) suporte de carga

bull Porccedilatildeo posterior regulaccedilatildeo do movimento

suspensatildeo de um carro

bull Articulaccedilotildees inter-apofisaacuterias Estrutura meniscal= funccedilatildeo de tutoriar o movimento entre partes incongruentes dos processos articulares jaacute suportam grande pressatildeo

ESTRUTURA DISCAL

bull Acircnulo fibroso 10 lacircminas em 2 porccedilotildees com constituiccedilatildeo diferente

externa colaacutegeno tipo I ( lacircmina Sharpey) mais fibroso maior resistecircncia mecacircnica maior inervaccedilatildeo

interna colaacutegeno tipo II mais frouxo menor resistecircncia e pouca inervaccedilatildeo

bull Nuacutecleo pulposo proteoglicanos com capacidade de embebiccedilatildeo e efeito osmoacutetico

bull Placas vertebrais superior e inferior cartilagem hialina ligaccedilatildeo com veacutertebra

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

Disco intervertebral

bull Acircnulo fibroso porccedilotildees interna e externa

bull Nuacutecleo pulposo aacutegua e proteoglicanos

bull Sistema de preacute-tensatildeo ( ldquoconcreto armadordquo)

nuacutecleo pulposo selado

ligamentos longitudinais inter-espinhosos

supra-espinhoso e amarelo

bull EFEITO POISSON

Forccedila axial vertical Forccedila lateral horizontal

magnitude 15 F magnitude 5 F

INERVACcedilAtildeO

bull Nervos espinhais ramos ventral e dorsal

bull Ramo ventral

1) Nervo sinovertebral ( ramo recorrente ) acircnulo fibroso ligamento longitudinal posterior dura-maacuteter e vasos formam um plexo com extensatildeo para cima e para baixo

2) Membros inferiores e muacutesculos justa vertebrais

bull Ramo dorsal divisotildees lateral intermeacutedia e medial ( esta inerva articulaccedilatildeo inter-apofisaacuteria e ligamentos inter e supraespinhosos)

ARTICULACcedilAtildeO INTERAPOFISAacuteRIA

bull Funccedilatildeo de regulaccedilatildeo do movimento recebe pouca carga axial

bull Articulaccedilatildeo sinovial coeficiente de atrito deve ser muito baixo

- coef atrito accedilo- accedilo 01

- coef atrito accedilo- gelo 003

- coef atrito superf cartilagem + liacutequido sinovial 0005-002

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

Ligamentos e tendotildees

bull Alta densidade de fibras de colaacutegeno e terminaccedilotildees nervosas

bull Resiliecircncia de ateacute 6 do comprimento total

bull Estiramentos entre 6 e 8 mesmo apoacutes retirada a forccedila de tensatildeo deformaccedilatildeo residual permante

bull Estiramentos gt 8 ruptura

CONSEQUEcircNCIA= FROUXIDAtildeO LIGAMENTAR ACARRETANDO gt MOBILIDADE VEacuteRTEBRO DISCAL

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante

bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar

75 em L5 ndashS1

20 em L4-L5

5 demais niacuteveis

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos

intrabdominal paravertebrais

gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente

gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral

compensatoacuteria gt compressatildeo discal

tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse

HEacuteRNIA DISCAL

bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal

bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso

bull Doenccedila com alto estenose de canal

potencial de morbidade

HEacuteRNIA DISCAL

bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados

compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais

Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47

bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal

Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270

bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab

1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)

2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor

3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano

4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa

(inervada) DOR

2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres

Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over

substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais

IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas

trombose da vasa nervorum

resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo

raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos

Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42

bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada

LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR

bull Bastante reforccedilado

bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar

bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar

bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo

Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo

bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria

de caacutelcio intraneuronal amplificada

bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed

resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta

AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

Page 5: LOMBALGIA CRÔNICA - anestesiologiausp.com.br · LOMBALGIA CRÔNICA Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP ... Geralmente

ESTRUTURA DISCAL

bull Acircnulo fibroso 10 lacircminas em 2 porccedilotildees com constituiccedilatildeo diferente

externa colaacutegeno tipo I ( lacircmina Sharpey) mais fibroso maior resistecircncia mecacircnica maior inervaccedilatildeo

interna colaacutegeno tipo II mais frouxo menor resistecircncia e pouca inervaccedilatildeo

bull Nuacutecleo pulposo proteoglicanos com capacidade de embebiccedilatildeo e efeito osmoacutetico

bull Placas vertebrais superior e inferior cartilagem hialina ligaccedilatildeo com veacutertebra

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

Disco intervertebral

bull Acircnulo fibroso porccedilotildees interna e externa

bull Nuacutecleo pulposo aacutegua e proteoglicanos

bull Sistema de preacute-tensatildeo ( ldquoconcreto armadordquo)

nuacutecleo pulposo selado

ligamentos longitudinais inter-espinhosos

supra-espinhoso e amarelo

bull EFEITO POISSON

Forccedila axial vertical Forccedila lateral horizontal

magnitude 15 F magnitude 5 F

INERVACcedilAtildeO

bull Nervos espinhais ramos ventral e dorsal

bull Ramo ventral

1) Nervo sinovertebral ( ramo recorrente ) acircnulo fibroso ligamento longitudinal posterior dura-maacuteter e vasos formam um plexo com extensatildeo para cima e para baixo

2) Membros inferiores e muacutesculos justa vertebrais

bull Ramo dorsal divisotildees lateral intermeacutedia e medial ( esta inerva articulaccedilatildeo inter-apofisaacuteria e ligamentos inter e supraespinhosos)

ARTICULACcedilAtildeO INTERAPOFISAacuteRIA

bull Funccedilatildeo de regulaccedilatildeo do movimento recebe pouca carga axial

bull Articulaccedilatildeo sinovial coeficiente de atrito deve ser muito baixo

- coef atrito accedilo- accedilo 01

- coef atrito accedilo- gelo 003

- coef atrito superf cartilagem + liacutequido sinovial 0005-002

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

Ligamentos e tendotildees

bull Alta densidade de fibras de colaacutegeno e terminaccedilotildees nervosas

bull Resiliecircncia de ateacute 6 do comprimento total

bull Estiramentos entre 6 e 8 mesmo apoacutes retirada a forccedila de tensatildeo deformaccedilatildeo residual permante

bull Estiramentos gt 8 ruptura

CONSEQUEcircNCIA= FROUXIDAtildeO LIGAMENTAR ACARRETANDO gt MOBILIDADE VEacuteRTEBRO DISCAL

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante

bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar

75 em L5 ndashS1

20 em L4-L5

5 demais niacuteveis

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos

intrabdominal paravertebrais

gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente

gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral

compensatoacuteria gt compressatildeo discal

tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse

HEacuteRNIA DISCAL

bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal

bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso

bull Doenccedila com alto estenose de canal

potencial de morbidade

HEacuteRNIA DISCAL

bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados

compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais

Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47

bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal

Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270

bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab

1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)

2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor

3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano

4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa

(inervada) DOR

2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres

Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over

substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais

IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas

trombose da vasa nervorum

resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo

raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos

Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42

bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada

LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR

bull Bastante reforccedilado

bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar

bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar

bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo

Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo

bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria

de caacutelcio intraneuronal amplificada

bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed

resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta

AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

Disco intervertebral

bull Acircnulo fibroso porccedilotildees interna e externa

bull Nuacutecleo pulposo aacutegua e proteoglicanos

bull Sistema de preacute-tensatildeo ( ldquoconcreto armadordquo)

nuacutecleo pulposo selado

ligamentos longitudinais inter-espinhosos

supra-espinhoso e amarelo

bull EFEITO POISSON

Forccedila axial vertical Forccedila lateral horizontal

magnitude 15 F magnitude 5 F

INERVACcedilAtildeO

bull Nervos espinhais ramos ventral e dorsal

bull Ramo ventral

1) Nervo sinovertebral ( ramo recorrente ) acircnulo fibroso ligamento longitudinal posterior dura-maacuteter e vasos formam um plexo com extensatildeo para cima e para baixo

2) Membros inferiores e muacutesculos justa vertebrais

bull Ramo dorsal divisotildees lateral intermeacutedia e medial ( esta inerva articulaccedilatildeo inter-apofisaacuteria e ligamentos inter e supraespinhosos)

ARTICULACcedilAtildeO INTERAPOFISAacuteRIA

bull Funccedilatildeo de regulaccedilatildeo do movimento recebe pouca carga axial

bull Articulaccedilatildeo sinovial coeficiente de atrito deve ser muito baixo

- coef atrito accedilo- accedilo 01

- coef atrito accedilo- gelo 003

- coef atrito superf cartilagem + liacutequido sinovial 0005-002

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

Ligamentos e tendotildees

bull Alta densidade de fibras de colaacutegeno e terminaccedilotildees nervosas

bull Resiliecircncia de ateacute 6 do comprimento total

bull Estiramentos entre 6 e 8 mesmo apoacutes retirada a forccedila de tensatildeo deformaccedilatildeo residual permante

bull Estiramentos gt 8 ruptura

CONSEQUEcircNCIA= FROUXIDAtildeO LIGAMENTAR ACARRETANDO gt MOBILIDADE VEacuteRTEBRO DISCAL

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante

bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar

75 em L5 ndashS1

20 em L4-L5

5 demais niacuteveis

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos

intrabdominal paravertebrais

gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente

gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral

compensatoacuteria gt compressatildeo discal

tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse

HEacuteRNIA DISCAL

bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal

bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso

bull Doenccedila com alto estenose de canal

potencial de morbidade

HEacuteRNIA DISCAL

bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados

compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais

Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47

bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal

Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270

bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab

1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)

2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor

3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano

4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa

(inervada) DOR

2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres

Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over

substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais

IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas

trombose da vasa nervorum

resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo

raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos

Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42

bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada

LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR

bull Bastante reforccedilado

bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar

bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar

bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo

Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo

bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria

de caacutelcio intraneuronal amplificada

bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed

resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta

AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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bull EFEITO POISSON

Forccedila axial vertical Forccedila lateral horizontal

magnitude 15 F magnitude 5 F

INERVACcedilAtildeO

bull Nervos espinhais ramos ventral e dorsal

bull Ramo ventral

1) Nervo sinovertebral ( ramo recorrente ) acircnulo fibroso ligamento longitudinal posterior dura-maacuteter e vasos formam um plexo com extensatildeo para cima e para baixo

2) Membros inferiores e muacutesculos justa vertebrais

bull Ramo dorsal divisotildees lateral intermeacutedia e medial ( esta inerva articulaccedilatildeo inter-apofisaacuteria e ligamentos inter e supraespinhosos)

ARTICULACcedilAtildeO INTERAPOFISAacuteRIA

bull Funccedilatildeo de regulaccedilatildeo do movimento recebe pouca carga axial

bull Articulaccedilatildeo sinovial coeficiente de atrito deve ser muito baixo

- coef atrito accedilo- accedilo 01

- coef atrito accedilo- gelo 003

- coef atrito superf cartilagem + liacutequido sinovial 0005-002

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

Ligamentos e tendotildees

bull Alta densidade de fibras de colaacutegeno e terminaccedilotildees nervosas

bull Resiliecircncia de ateacute 6 do comprimento total

bull Estiramentos entre 6 e 8 mesmo apoacutes retirada a forccedila de tensatildeo deformaccedilatildeo residual permante

bull Estiramentos gt 8 ruptura

CONSEQUEcircNCIA= FROUXIDAtildeO LIGAMENTAR ACARRETANDO gt MOBILIDADE VEacuteRTEBRO DISCAL

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante

bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar

75 em L5 ndashS1

20 em L4-L5

5 demais niacuteveis

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos

intrabdominal paravertebrais

gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente

gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral

compensatoacuteria gt compressatildeo discal

tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse

HEacuteRNIA DISCAL

bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal

bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso

bull Doenccedila com alto estenose de canal

potencial de morbidade

HEacuteRNIA DISCAL

bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados

compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais

Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47

bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal

Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270

bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab

1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)

2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor

3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano

4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa

(inervada) DOR

2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres

Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over

substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais

IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas

trombose da vasa nervorum

resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo

raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos

Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42

bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada

LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR

bull Bastante reforccedilado

bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar

bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar

bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo

Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo

bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria

de caacutelcio intraneuronal amplificada

bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed

resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta

AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

Page 8: LOMBALGIA CRÔNICA - anestesiologiausp.com.br · LOMBALGIA CRÔNICA Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP ... Geralmente

INERVACcedilAtildeO

bull Nervos espinhais ramos ventral e dorsal

bull Ramo ventral

1) Nervo sinovertebral ( ramo recorrente ) acircnulo fibroso ligamento longitudinal posterior dura-maacuteter e vasos formam um plexo com extensatildeo para cima e para baixo

2) Membros inferiores e muacutesculos justa vertebrais

bull Ramo dorsal divisotildees lateral intermeacutedia e medial ( esta inerva articulaccedilatildeo inter-apofisaacuteria e ligamentos inter e supraespinhosos)

ARTICULACcedilAtildeO INTERAPOFISAacuteRIA

bull Funccedilatildeo de regulaccedilatildeo do movimento recebe pouca carga axial

bull Articulaccedilatildeo sinovial coeficiente de atrito deve ser muito baixo

- coef atrito accedilo- accedilo 01

- coef atrito accedilo- gelo 003

- coef atrito superf cartilagem + liacutequido sinovial 0005-002

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

Ligamentos e tendotildees

bull Alta densidade de fibras de colaacutegeno e terminaccedilotildees nervosas

bull Resiliecircncia de ateacute 6 do comprimento total

bull Estiramentos entre 6 e 8 mesmo apoacutes retirada a forccedila de tensatildeo deformaccedilatildeo residual permante

bull Estiramentos gt 8 ruptura

CONSEQUEcircNCIA= FROUXIDAtildeO LIGAMENTAR ACARRETANDO gt MOBILIDADE VEacuteRTEBRO DISCAL

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante

bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar

75 em L5 ndashS1

20 em L4-L5

5 demais niacuteveis

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos

intrabdominal paravertebrais

gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente

gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral

compensatoacuteria gt compressatildeo discal

tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse

HEacuteRNIA DISCAL

bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal

bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso

bull Doenccedila com alto estenose de canal

potencial de morbidade

HEacuteRNIA DISCAL

bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados

compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais

Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47

bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal

Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270

bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab

1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)

2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor

3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano

4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa

(inervada) DOR

2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres

Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over

substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais

IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas

trombose da vasa nervorum

resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo

raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos

Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42

bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada

LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR

bull Bastante reforccedilado

bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar

bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar

bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo

Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo

bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria

de caacutelcio intraneuronal amplificada

bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed

resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta

AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

Page 9: LOMBALGIA CRÔNICA - anestesiologiausp.com.br · LOMBALGIA CRÔNICA Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP ... Geralmente

ARTICULACcedilAtildeO INTERAPOFISAacuteRIA

bull Funccedilatildeo de regulaccedilatildeo do movimento recebe pouca carga axial

bull Articulaccedilatildeo sinovial coeficiente de atrito deve ser muito baixo

- coef atrito accedilo- accedilo 01

- coef atrito accedilo- gelo 003

- coef atrito superf cartilagem + liacutequido sinovial 0005-002

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

Ligamentos e tendotildees

bull Alta densidade de fibras de colaacutegeno e terminaccedilotildees nervosas

bull Resiliecircncia de ateacute 6 do comprimento total

bull Estiramentos entre 6 e 8 mesmo apoacutes retirada a forccedila de tensatildeo deformaccedilatildeo residual permante

bull Estiramentos gt 8 ruptura

CONSEQUEcircNCIA= FROUXIDAtildeO LIGAMENTAR ACARRETANDO gt MOBILIDADE VEacuteRTEBRO DISCAL

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante

bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar

75 em L5 ndashS1

20 em L4-L5

5 demais niacuteveis

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos

intrabdominal paravertebrais

gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente

gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral

compensatoacuteria gt compressatildeo discal

tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse

HEacuteRNIA DISCAL

bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal

bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso

bull Doenccedila com alto estenose de canal

potencial de morbidade

HEacuteRNIA DISCAL

bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados

compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais

Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47

bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal

Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270

bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab

1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)

2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor

3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano

4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa

(inervada) DOR

2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres

Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over

substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais

IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas

trombose da vasa nervorum

resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo

raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos

Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42

bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada

LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR

bull Bastante reforccedilado

bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar

bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar

bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo

Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo

bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria

de caacutelcio intraneuronal amplificada

bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed

resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta

AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

Page 10: LOMBALGIA CRÔNICA - anestesiologiausp.com.br · LOMBALGIA CRÔNICA Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP ... Geralmente

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

Ligamentos e tendotildees

bull Alta densidade de fibras de colaacutegeno e terminaccedilotildees nervosas

bull Resiliecircncia de ateacute 6 do comprimento total

bull Estiramentos entre 6 e 8 mesmo apoacutes retirada a forccedila de tensatildeo deformaccedilatildeo residual permante

bull Estiramentos gt 8 ruptura

CONSEQUEcircNCIA= FROUXIDAtildeO LIGAMENTAR ACARRETANDO gt MOBILIDADE VEacuteRTEBRO DISCAL

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante

bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar

75 em L5 ndashS1

20 em L4-L5

5 demais niacuteveis

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos

intrabdominal paravertebrais

gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente

gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral

compensatoacuteria gt compressatildeo discal

tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse

HEacuteRNIA DISCAL

bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal

bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso

bull Doenccedila com alto estenose de canal

potencial de morbidade

HEacuteRNIA DISCAL

bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados

compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais

Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47

bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal

Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270

bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab

1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)

2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor

3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano

4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa

(inervada) DOR

2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres

Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over

substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais

IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas

trombose da vasa nervorum

resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo

raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos

Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42

bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada

LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR

bull Bastante reforccedilado

bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar

bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar

bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo

Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo

bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria

de caacutelcio intraneuronal amplificada

bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed

resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta

AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

Page 11: LOMBALGIA CRÔNICA - anestesiologiausp.com.br · LOMBALGIA CRÔNICA Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP ... Geralmente

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

bull IMPORTANTE movimento miacutenimo de translaccedilatildeo global de 2 mm entre a flexatildeo e extensatildeo maacuteximas a estabilidade dinacircmico-estrutural eacute seu ponto mais importante

bull Movimento flexatildeo extensatildeo eacute realizado essencialmente na regiatildeo lombar

75 em L5 ndashS1

20 em L4-L5

5 demais niacuteveis

ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos

intrabdominal paravertebrais

gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente

gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral

compensatoacuteria gt compressatildeo discal

tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse

HEacuteRNIA DISCAL

bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal

bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso

bull Doenccedila com alto estenose de canal

potencial de morbidade

HEacuteRNIA DISCAL

bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados

compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais

Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47

bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal

Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270

bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab

1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)

2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor

3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano

4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa

(inervada) DOR

2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres

Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over

substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais

IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas

trombose da vasa nervorum

resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo

raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos

Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42

bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada

LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR

bull Bastante reforccedilado

bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar

bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar

bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo

Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo

bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria

de caacutelcio intraneuronal amplificada

bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed

resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta

AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR

gt pressatildeo gt ativaccedilatildeo muacutesculos

intrabdominal paravertebrais

gt traccedilatildeo gerada pelos m abdominais tenderaacute a provocar translaccedilatildeo vertebral e consequente

gt ativaccedilatildeo muscular paravertebral

compensatoacuteria gt compressatildeo discal

tal hipoacutetese eacute corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse

HEacuteRNIA DISCAL

bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal

bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso

bull Doenccedila com alto estenose de canal

potencial de morbidade

HEacuteRNIA DISCAL

bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados

compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais

Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47

bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal

Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270

bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab

1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)

2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor

3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano

4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa

(inervada) DOR

2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres

Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over

substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais

IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas

trombose da vasa nervorum

resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo

raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos

Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42

bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada

LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR

bull Bastante reforccedilado

bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar

bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar

bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo

Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo

bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria

de caacutelcio intraneuronal amplificada

bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed

resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta

AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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HEacuteRNIA DISCAL

bull Estaacutegio intermediaacuterio avanccedilado da evoluccedilatildeo da degeneraccedilatildeo veacutertebro discal

bull Sintomas se iniciam quando jaacute houve destruiccedilatildeo parcial da parte interna do acircnulo fibroso

bull Doenccedila com alto estenose de canal

potencial de morbidade

HEacuteRNIA DISCAL

bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados

compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais

Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47

bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal

Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270

bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab

1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)

2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor

3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano

4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa

(inervada) DOR

2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres

Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over

substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais

IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas

trombose da vasa nervorum

resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo

raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos

Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42

bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada

LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR

bull Bastante reforccedilado

bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar

bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar

bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo

Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo

bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria

de caacutelcio intraneuronal amplificada

bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed

resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta

AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

Page 14: LOMBALGIA CRÔNICA - anestesiologiausp.com.br · LOMBALGIA CRÔNICA Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP ... Geralmente

HEacuteRNIA DISCAL

bull Posturas estaacuteticas e forccediladas por periacuteodos prolongados

compressatildeo capilar microlesotildees por lt nutriccedilatildeo muscular e oxigenaccedilatildeo teciduais

Kumar S Theories of musculoskeletal injury causation Ergonomics 2001 44(1) 17-47

bull Maior risco de ruptura ( extrusatildeo ) pela manhatilde reidrataccedilatildeo discal

Adams et al Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance J Bone Joint Surg Br 1990 72(2) 266-270

bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab

1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)

2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor

3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano

4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa

(inervada) DOR

2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres

Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over

substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais

IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas

trombose da vasa nervorum

resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo

raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos

Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42

bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada

LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR

bull Bastante reforccedilado

bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar

bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar

bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo

Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo

bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria

de caacutelcio intraneuronal amplificada

bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed

resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta

AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

Page 15: LOMBALGIA CRÔNICA - anestesiologiausp.com.br · LOMBALGIA CRÔNICA Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP ... Geralmente

bull CLASSIFICACcedilAtildeO Macnab

1) Avanccedilo por deformaccedilatildeo ( ldquobulgingrdquo)

2) Prolapso gt deformaccedilatildeo com destruiccedilatildeo interna do acircnulo fibroso parte externa preservada ( fibras de Sharpey ) dor

3) Extrusatildeo Ruptura da parte externa do disco extravasamento do nuacutecleo para o espaccedilo raquidiano

4) Extrusatildeo sequestrada Separaccedilatildeo de fragmento do nuacutecleo com migraccedilatildeo para cima ou para baixo

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa

(inervada) DOR

2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres

Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over

substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais

IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas

trombose da vasa nervorum

resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo

raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos

Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42

bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada

LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR

bull Bastante reforccedilado

bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar

bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar

bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo

Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo

bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria

de caacutelcio intraneuronal amplificada

bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed

resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta

AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

1) Protusatildeo discal ruptura da parte interna do acircnulo gt forccedila de distensatildeo parte externa

(inervada) DOR

2) Proteoglicanos nuacutecleo pulposo inibem projeccedilatildeo fibras nervosas para as porccedilotildees internas do disco ( ceacutelulas discais podem produzir fatores de crescimento neural ) com a extrusatildeo nuclear haacute perda desta inibiccedilatildeo favorecendo a invasatildeo de terminaccedilotildees nervosas livres

Johnsn WE Sivan S Wright Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over

substrata of human intervertebral disc Spine 2006 31 1187-93

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais

IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas

trombose da vasa nervorum

resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo

raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos

Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42

bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada

LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR

bull Bastante reforccedilado

bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar

bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar

bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo

Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo

bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria

de caacutelcio intraneuronal amplificada

bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed

resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta

AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

Page 17: LOMBALGIA CRÔNICA - anestesiologiausp.com.br · LOMBALGIA CRÔNICA Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP ... Geralmente

INERVACcedilAtildeO

bull DOR DISCOGEcircNICA

3) Terminaccedilotildees nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais

IMPORTANTE Parte dos processos dolorosos natildeo envolve contato anatocircmico do nuacutecleo com a raiz nervosa mas

trombose da vasa nervorum

resposta autoimune contra proteoglicanos com inflamaccedilatildeo

raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa resposta agrave proteoglicanos

Yamashita M Koshi T Tumor necrosis factor in nucleos pulposus Spine 2008 331836-42

bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada

LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR

bull Bastante reforccedilado

bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar

bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar

bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo

Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo

bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria

de caacutelcio intraneuronal amplificada

bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed

resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta

AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

Page 18: LOMBALGIA CRÔNICA - anestesiologiausp.com.br · LOMBALGIA CRÔNICA Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP ... Geralmente

bull A lesatildeo do acircnulo fibroso provoca liberaccedilatildeo de glicofosfoliacutepides no espaccedilo extradiscal e resposta inflamatoacuteria associada

LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR

bull Bastante reforccedilado

bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar

bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar

bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo

Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo

bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria

de caacutelcio intraneuronal amplificada

bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed

resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta

AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

Page 19: LOMBALGIA CRÔNICA - anestesiologiausp.com.br · LOMBALGIA CRÔNICA Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP ... Geralmente

LIGAMENTO IacuteLEO-LOMBAR

bull Bastante reforccedilado

bull Ancoramento entre o osso iliacuteaco e a 5ordf veacutertebra lombar

bull Aumenta a capacidade de suportar as altas tensotildees biomecacircnicas na parte inferior da coluna lombar

bull Permite 8deg de inclinaccedilatildeo lateral entre L4 e S1 limitando tambeacutem movimentos de flexo-rotaccedilatildeo

Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo

bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria

de caacutelcio intraneuronal amplificada

bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed

resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta

AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

Page 20: LOMBALGIA CRÔNICA - anestesiologiausp.com.br · LOMBALGIA CRÔNICA Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP ... Geralmente

Sensibilizaccedilatildeo Fenocircmeno ldquoWIND UPrdquo

bull Despolarizaccedilatildeo repetida e prolongada de neurocircnios poacutes-sinaacutepticos remoccedilatildeo de magneacutesio ( bloqueia receptor NMDA)

permite influxo exagerado resposta excitatoacuteria

de caacutelcio intraneuronal amplificada

bull ldquoWDRrdquo neurocircnio polimodal lacircmina V Rexed

resposta agrave vaacuterios tipos estiacutemulos ( teacutermicos mecacircnicos nociceptivos C e A delta

AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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AVALIACcedilAtildeO

bull DIAGNOacuteSTICO

bull Histoacuteria cliacutenica bem feita perguntas dentro do contexto

bull Fatores desencadeantes e perpetuantes

bull Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnoacutestico e reduz sofrimento e custos de tratamento

bull Exame fiacutesico se possiacutevel detalhado

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

Page 22: LOMBALGIA CRÔNICA - anestesiologiausp.com.br · LOMBALGIA CRÔNICA Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP ... Geralmente

AVALIACcedilAtildeO

bull Foco na histoacuteria e exame fiacutesico

bull Lombociatalgia

SINAL DE LASEGUE

bull Meacutetodos imagem inespeciacutefico mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evoluccedilatildeo

Mandatoacuteriodeacuteficit neuroloacutegico forte suspeita de neoplasia paciente natildeo melhora

Chou R Qaseem A Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society Ann Intern Med 2007 147 478-491

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

Page 23: LOMBALGIA CRÔNICA - anestesiologiausp.com.br · LOMBALGIA CRÔNICA Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP ... Geralmente

AVALIACcedilAtildeO Espondilose degeneraccedilatildeo

bull Processo degenerativo com deformaccedilatildeo discal e vertebral natildeo necessariamente patoloacutegica

bull Sinais radioloacutegicos 50 anos 80 homens 60 mulheres 80 anos 100

bull Pobre correlaccedilatildeo objetiva ao quadro sindrocircmico doloroso e radioloacutegico

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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CLASSIFICACcedilAtildeO DAS ESPONDILOLISTESES

Wiltse LL Newman PH Macnab I Classification of spondylolysis and spondylolisthesis

Tipo I ndash Displaacutesica anormalidades congecircnitas dos elementos posteriores

Tipo II ndash Iacutestmica defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese)

Trecircs tipos

Liacutetica ndash fratura por fadiga da pars

Alongamento da pars

Fratura aguda da pars

Tipo III ndash Degenerativa degeneraccedilatildeo do disco e das facetas que gera

instabilidade e mobilidade no segmento

Tipo IV ndash Traumaacutetica fratura aguda dos pediacuteculos das facetas ou das lacircminas

(exceto pars)

Tipo V ndash Patoloacutegica por causa de processos neoplaacutesicos ou metaboacutelicos

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

Page 25: LOMBALGIA CRÔNICA - anestesiologiausp.com.br · LOMBALGIA CRÔNICA Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP ... Geralmente

AVALIACcedilAtildeO Escorregamento vertebral Olistese Espondilolistese ( decorrente de espondiloacutelise)

Deslocamento anterior da veacutertebra superior em relaccedilatildeo agrave inferior ( Meyerding)

bull Grau I 1ndash25

bull Grau II 26ndash50

bull Grau III 51ndash75

bull Grau IV 76ndash100

bull Grau V espondiloptose

Geralmente graus I e II satildeo de tratamento conservador e demais assim como com alteraccedilotildees neuroloacutegicas avaliaccedilatildeo ciruacutergica

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

Page 26: LOMBALGIA CRÔNICA - anestesiologiausp.com.br · LOMBALGIA CRÔNICA Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP ... Geralmente

Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows) (B) Spondylolysis

of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

Page 27: LOMBALGIA CRÔNICA - anestesiologiausp.com.br · LOMBALGIA CRÔNICA Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP ... Geralmente

AVALIACcedilAtildeO

bull Jamais se esquecer NEOPLASIAS

bull PONTOS IMPORTANTES

DOR NOTURNA

DOR NO MOVIMENTO ATIVO

bull Idosos histoacuteria familiar

bull Maior parte tumores oacutesseos eacute metastaacutetico mama proacutestata tireoacuteide pulmatildeo rim

bull MIELOMA MUacuteLTIPLO

bull Micrometaacutestase lesotildees ateacute 2 mm natildeo visualizadas em exames de imagem

AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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AVALIACcedilAtildeO GRAVIDEZ

bull Mais de 50 graacutevidas experimentam dor lombopeacutelvica mas dor lombar tem a mesma prevalecircncia entre graacutevidas e natildeo graacutevidas

bull Evidecircncia estudos RCs

maior benefiacutecio com acupuntura e uso de cinto peacutelvico

somente exerciacutecios terapecircuticos e preventivos com melhora em menor grau mas exerciacutecios especiacuteficos isoladamente mostraram baixo niacutevel de evidecircncia de melhora

Gutke A12 Betten C3Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand 2015 May 27

PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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PREVENCcedilAtildeO

bull Evitar movimentos bruscos de flexatildeo e rotaccedilatildeo da coluna vertebral principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga

bull Minimizar ao maacuteximo o momento flexor sobre a coluna vertebral

neutralizar o ldquovatildeo livrerdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

Page 30: LOMBALGIA CRÔNICA - anestesiologiausp.com.br · LOMBALGIA CRÔNICA Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP ... Geralmente

PREVENCcedilAtildeO

bull Na rotina diaacuteria flexatildeo maacutexima de 20 da amplitude lombar e jamais exceder 50

Vieira E Kumar S Working Postures A literature review J Occup Rehabil 2004 14(2) 143-159

bull Modelos experimentais ( gatos) sinais de disfunccedilatildeo neuromuscular lombar apoacutes flexatildeo forccedilada contiacutenua de 30 minutos

Sbricoli et al Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder a feline model J Electromyogr Kinesiol 2007 17(2) 142-152

bull Profissionais da aacuterea sauacutede Utilizar dispositivos de transferecircncia para pacientes ldquoliftsrdquo

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

Page 31: LOMBALGIA CRÔNICA - anestesiologiausp.com.br · LOMBALGIA CRÔNICA Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP ... Geralmente

PREVENCcedilAtildeO

bull Joelho articulaccedilatildeo ldquoguarda-costasrdquo da coluna vertebral recebendo e aliviando grande parte da carga

bull Prevenccedilatildeo primaacuteria

ldquoNem tudo que eacute liacutecito eacute convenienterdquo

bull Andar eacute melhor que do correr caminhada similar agrave marcha atleacutetica eacute um oacutetimo exerciacutecio

VO 2 marcha atleacutetica 70 mlkgmin

Atividade aeroacutebica reduz metabolismo glicoliacutetico lt produccedilatildeo de lactato

TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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TRATAMENTO

bull Prevenccedilatildeo secundaacuteria Evitar agravamento e a recorrecircncia da lesatildeo dessensibilizaccedilatildeo reduccedilatildeo influxo nociceptivo

bull Conceito de trauma cumulativo

bull Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento e que o natildeo seguimento das orientaccedilotildees eacute desperdiacutecio de muito tempo e dinheiro

TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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TRATAMENTO

Correccedilatildeo de atitudes posturais e posturas

bull Fletir a articulaccedilatildeo coxofemoral procurando manter a lordose lombar reduz as forccedilas de cizalhamento ( translaccedilatildeo) e consequente menor solicitaccedilatildeo ligamentar e muscular

bull Reduzir o momento flexor do tronco e com a menor sobrecarga externa possiacutevel

bull Evitar movimentos bruscos principalmente torsionais distensatildeo dos elementos ligamentares vertebrais

TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

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sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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TRATAMENTO

bull Correccedilatildeo de atitudes posturais

bull Alongamento ( teacutecnicas estaacutetica e facilitaccedilatildeo neuromuscular) preferecircncia na posiccedilatildeo deitada melhor relaxamento

o alongamento dos mm flexores do joelho eacute muito importante para a posiccedilatildeo sentada

lt tensatildeo reduz inclinaccedilatildeo posterior do quadril

permitindo melhor manutenccedilatildeo da lordose

bull Meios fiacutesicos Adjuvantes

TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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TRATAMENTO

bull Fortalecimento muscular lombar eacute imprescindiacutevel braccedilo de alavanca eacute curto

( entre 5 a 7 cm) preferecircncia por isomeacutetricos

bull Fortalecimento de grupos musculares gluacuteteos regulam o centro de gravidade do corpo

( promontoacuterio)

bull Fortalecimento mm quadriacuteceps aliacutevio de carga no uso multiarticular

TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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TRATAMENTO

bull Geneacutetica eacute muito importante

ldquoNatildeo herdamos somente dinheirordquo

Eacute importante sabermos o histoacuterico de problemas dos parentes

bull Evitar atividades de alto impacto dinacircmico correr descer escadas pular de estruturas

bull Evitar carregar sobrepeso

DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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DISCIPLINA

TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

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sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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TRATAMENTO

bull Educaccedilatildeo do paciente eacute fundamental diagnoacutestico curso da doenccedila tratamentos e sua seguranccedila prognoacutestico

bull Recursos auxiliares apoios coxins

bull Evitar repouso absoluto na cama

bull Evitar traumas repetidos na aacuterea acometida

Evitar traumas cumulativos

Chou R Snow V Diagnosis and treatment of low back pain A joint clinical practice

guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Inter Med 2007147 478-491

bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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bull ENCOSTO DA CADEIRA

muito importante

bull Usar apoio de braccedilos reduz ateacute 15 a carga na regiatildeo isquiaacutedica

bull Usar reclino e apoio lombar

TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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TRATAMENTO

bull Histoacuteria ocupacional e atividades no lar devem ser incluiacutedas

bull Bloqueios analgeacutesicos paraespinhosos

bull Analgeacutesicos dipirona relaxantes musculares

(cuidado com antiinflamatoacuterios principalmente sem diagnoacutestico etioloacutegico)

bull Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado eacute aumentar a possibilidade de fracasso

TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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TRATAMENTO

bull Trabalho de reabilitaccedilatildeo com equipe multiprofissional = evidecircncia de melhor resultado em comparaccedilatildeo com tratamentos isolados

Avaliaccedilatildeo de estudos randomizados controlados comparando diversos tratamentos ( laser escola de postura TENS traccedilatildeo terapia comportamental reabilitaccedilatildeo multidisciplinar exerciacutecio terapecircutico massagem) EVA McGill

Middelkoop M et al A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain Eur Spine J 2011 January 20(1) 19ndash39

TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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TRATAMENTO

bull Estudo com dentistas dor lombar predominante miofascial

melhor resultado cliacutenico ( melhora da mobilidade lt escore de dor e gt produtividade laboral) no grupo tratado com medicaccedilotildees combinado com exerciacutecios terapecircuticos e meios fiacutesicos comparados com somente tratamento medicamentoso

Sharan D1 Rajkumar JS Mohandoss M Ranganathan R Myofascial Low Back Pain Treatment Curr Pain Headache Rep 2014 Sep18(9)449

TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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TRATAMENTO

Exerciacutecios terapecircuticos Revisatildeo sistemaacutetica de estudos controlados aleatoacuterios ( RCTs)

bull Exerciacutecios de fortalecimento ( resistecircncia) e coordenaccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares combinados ( paravertebrais tocircnicos e faacutesicos obliacutequos e transverso abdominal)

promovem estabilidade veacutertebro-discal evitando trauma cumulativo no segmento e evitando degeneraccedilatildeo discal distensatildeo ligamentar e fratura ( espondilolistese)

Searle A1 Spink M2 Ho A3 Chuter V Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rehabil 2015 Feb 13

bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes

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bull As doenccedilas tem composiccedilatildeo multifatorial

Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial jamais de modo isolado

geneacutetica antecedentes familiares

histoacuteria cliacutenica e ocupacional

sensibilizaccedilatildeo neutralizar os fatores perpetuantes