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Lombalgias e estabilidade segmentar: Causas comuns e prevenção.

Rosilândia da Silva Nunes

rose.nunes1978@hotmail.com

Dayana Priscila Maia Meija

Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia – Faculdade FASAM

Resumo

A estabilidade segmentar visa à estabilização de um segmento do corpo. Ela depende da

interação entre três sistemas: passivo ativo e neural. A interação entre os sistemas garante

uma grande gama de possibilidades de movimentos, sem que a estabilidade seja comprometida,

cabendo aos músculos garantir o sucesso desse processo independente da distribuição e

magnitude da carga externa até um limite biológico. Distúrbios no sistema de controle podem

comprometer a capacidade de manter uma estabilidade suficiente, assim a estabilidade que

vem da rigidez, é perdida com danos nos tecidos, e toda a amplitude de movimento pode ser

comprometida por padrões motores perturbados. Alguns eventos como a gestação,

sedentarismo e baixa aptidão muscular podem ter grandes efeitos sobre a prevalência de

lombalgias. Este trabalho visa uma análise sistematizada da estabilização segmentar e

lombalgias, alicerçada em informações encontradas em livros, jornais, revistas, redes

eletrônicas principalmente em sites oficiais e plataformas de pesquisa de literatura científica,

buscando a compreensão de conceitos fundamentais ligados ao conhecimento das ferramentas

e técnicas utilizadas tratamentos e prevenção de patologias relacionadas a falhas na

estabilização segmentar, ressaltando o exercício físico e seu papel no tratamento dos

distúrbios.

Palavras-chave: Estabilização Segmentar; Lombalgias; Exercícios.

1. Introdução

Uma importante função mecânica da coluna lombar é apoiar a parte superior do corpo,

transmitindo compressão e cisalhamento para a parte inferior do corpo durante a realização de

atividades diárias. Para possibilitar a transmissão bem sucedida destas forças, a estabilidade

mecânica do sistema vertebral deve ser assegurada.

A prevalência ao longo da vida de lombalgias não específicas ou mecânico-postural (mais

comum) é estimada em 60-70% em países industrializados, sendo uma das causas mais

frequentes de atendimento médico e a segunda causa de afastamento do trabalho. Episódios de

lombalgia aguda (LBP) resolvem-se em apenas duas a quatro semanas para 90% dos pacientes.

No entanto, após o primeiro episódio da LBP, a recorrência da dor lombar ocorre em 60-80%

dos pacientes (TOLEDO et al. 2010).

Ao longo da última década, uma série de estudos têm relatado uma disfunção entre a ativação

voluntária dos músculos do tronco com lombalgia recorrente ou crônica. Quando comparado o

início da ativação muscular abdominal durante os movimentos rápidos do braço ou da perna de

indivíduos saudáveis e com lombalgia, constatou-se que a ativação muscular abdominal de

lombálgicos é tardia, ou seja, a função de antecipação involuntário foi comprometida. Não só a

função de antecipação, mas também a capacidade de ativar-se voluntariamente durante

exercícios padronizados (MANNION et al. 2012).

É grande a diversidade de distúrbios clínicos relacionados à presença de dor lombar. Segundo

Toscano (2001) vida sedentária é reconhecida, mais fortemente, como sendo importante fator

contribuinte na ausência de saúde e morte precoce, neste sentido, o sedentarismo contribui para

a falta de tônus muscular que pode contribuir com o aparecimento e prevalência de lombalgias.

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Lombalgias também são frequentemente atribuídas à fadiga e às deficiências musculares

proporcionadas em posturas inadequadas e repetitivas, como determinadas atividades

ocupacionais, sobretudo aquelas em que o trabalhador permanece sentado em condições

antiergonômicas por tempo prolongado (BARROS, 2011). A lombalgia também é amplamente

relatada no período gestacional. Estima-se que que lombalgias sejam prevalentes em metade

das gestantes, principalmente a partir do terceiro trimestre, e a frequência é mais elevada quando

a mulher apresenta essa queixa antes da gravidez, podendo perdurar no período pós-parto. Em

estudos realizados em algumas maternidades do Brasil, a prevalência encontrada foi de 48 a

83% (MADEIRA et al. 2013).

Devido a lombalgia representar uma ameaça para a estabilidade segmentar da coluna,

predispondo indivíduos a contínuos episódios de dor, exercícios específicos de estabilização da

coluna, visando a restauração desses vários aspectos da função dos músculos do tronco

profundo tornaram-se um conceito popular em fisioterapia.

2. Estabilização segmentar: Um breve histórico

O termo estabilização lombar começou a ser cunhado por Barr (1951), que atribuiu a origem

de dores lombares ao desgaste do disco vertebral. Este desgaste ocasiona a perda de altura do

disco que diminui a restrição de estabilizadores passivos, resultando nas lombalgias. Embora o

uso de exercícios terapêuticos para a dor lombar tenha sido descrito na literatura no início de

1950, um modelo matemático da função muscular da coluna só foi discutido em 1977, quando

Farfan e Gracovetsky calcularam através de um modelo matemático a função muscular ao redor

da coluna lombar de um levantador de peso. Com base neste modelo, foi sugerido que as

estruturas passivas da coluna lombar são melhores adaptadas para resistir à compressão do que

à forças de cisalhamento segmentares. A resistência as forças de cisalhamento ocorre pela

contração da parede abdominal e músculos extensores das costas que fornecem estabilidade a

coluna lombar sob carga (BEAZELL, 2010).

No ano de 1982, a International Society of the Study of the Lumbar Spine (Sociedade

Internacional de Estudos para a Coluna Lombar) realizou uma conferência sobre a instabilidade

lombar, que incluiu uma série de especialistas de medicina e fisioterapia. O conceito de cascata

degenerativa da coluna vertebral foi apresentado pela primeira vez nesta conferência. Também

foi proposto que a instabilidade, do ponto de vista biomecânico, fosse definida como uma perda

de rigidez da coluna vertebral. Sendo a rigidez, por sua vez, definida como a quantidade de

movimento no interior de um sistema em relação a uma carga aplicada à estrutura. Isso iria

permitir a comparação de respostas diferentes em segmentos da coluna adjacentes para

aplicações de cargas semelhantes, que, nessa conjectura, pode ser difícil para um estudo in vivo

(BEAZELL, 2010).

Estudando as causas de degenerações dos segmentos da coluna em cadáveres com lesões leves

e moderados Gertzbein (1976) reuniram evidências de que apenas 33% dessas lesões foram

causadas por movimentos excessivos de flexão e extensão. Sendo a irregularidade dos

movimentos o principal responsável pelas lesões do tipo, que ocasionaram mudanças no eixo

de rotação em movimentos de flexão e extensão.

Ainda na década de 70, Paris (1976) publicou um manual de avaliação subjetiva da

instabilidade, na perspectiva de um fisioterapeuta, onde foi proposto uma distinção entre

instabilidade lombar e hipermobilidade, que ele definiu como o movimento excessivo de uma

articulação determinada pela idade e atividade do sujeito. Neste mesmo trabalho Paris, propôs

que a análise de análise de raios-X, que até então não eram úteis na identificação da

instabilidade, fosse utilizada na identificação de hipermobilidade. Ele descreveu a

hipermobilidade como uma medida quantitativa e instabilidade como uma medida qualitativa.

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No ano 1992 o conceito de estabilidade da coluna vertebral foi revisto em dois artigos por

Panjabi (1992A e 1992B). O autor discutiu a ideia de que a estabilidade de várias articulações

do corpo é mantido por uma combinação do sistema estrutural (passiva), sistema muscular

(ativo) e o sistema de controle neural. A interação entre esses sistemas é necessário para o

controle neuromuscular dos segmentos da coluna e a perturbação desta interação pode levar a

uma falta de controle segmentar.

3. Conceitos fundamentais

3.1 Estabilidade segmentar

A estabilidade segmentar visa à estabilização de um segmento do corpo e depende da interação

entre três sistemas: passivo ativo e neural. O sistema passivo compõe-se das vértebras, discos

intervertebrais, articulações e ligamentos, que fornecem a maior parte da estabilidade pela

limitação passiva no final do movimento. O segundo, ativo, constitui-se dos músculos e

tendões, que fornecem suporte e rigidez no nível intervertebral, para sustentar forças exercidas

no dia-a-dia. Em situações normais, apenas uma pequena quantidade de coativação muscular,

cerca de 10% da contração máxima, é necessária para a estabilidade. Em um segmento lesado

pela frouxidão ligamentar ou pela lesão discal, um pouco mais de coativação pode ser

necessária. O último sistema, o neural, é composto pelos sistemas nervosos central e periférico,

que coordenam a atividade muscular em resposta a forças esperadas ou não, fornecendo assim

estabilidade dinâmica. Esse sistema deve ativar os músculos corretos no tempo certo, para

proteger a coluna de lesões e permitir o movimento (FRANÇA et al. 2008).

3.2 Mecânica da estabilidade segmentar

Do ponto de vista mecânico o sistema espinhal é altamente complexo, contendo um grande

número de componentes, passivos e ativos. Na verdade, mesmo se os componentes ativos (os

músculos) fossem trocadas por componentes passivos, o número total de elementos excederia

consideravelmente o mínimo necessário para manter o equilíbrio estático. Ou seja, o sistema é

estaticamente indeterminado. Neste sentido os músculos, dentro dos limites fisiológicos,

permitem uma ampla gama de postura, independente da distribuição e magnitude da carga

externa. Essa amplidão dificulta o processo de entendimento da distribuição das forças ao longo

dos diferentes elementos (BERGMARK, 1989).

Um ponto de vista particularmente útil sobre os princípios das distribuições de força, parece ser

a distinção entre um sistema de músculos local e um global, que estão envolvidos no equilíbrio

da coluna lombar. O sistema local é constituído por músculos com inserção, origem (ou ambos)

em vértebras lombares, enquanto que o sistema global é constituído por músculos com origem

na pelve e inserções na caixa torácica. Dada a postura da coluna lombar, a distribuição de força

ao longo do sistema local parece ser essencialmente independente da carga exterior do corpo,

embora a magnitude da força seja dependente da magnitude da carga (FRANÇA et al. 2008).

Diferentes distribuições da carga externa no corpo são atendidas por diferentes distribuições de

forças no sistema global. Assim, a grosso modo, o sistema global parece cuidar de diferentes

distribuições de forças externas sobre o corpo, ao passo que o sistema local executa uma ação,

que é essencialmente em determinado local, ou seja, a postura da coluna lombar (BERGMARK,

1989).

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3.2.1 Papel dos músculos na estabilidade

No sistema global os grandes músculos produtores de torque, atuam no tronco e na coluna

estando indiretamente ligados a ela. Sendo eles o reto abdominal, o oblíquo externo e a parte

torácica do iliocostal lombar. Estes fornecem estabilidade ao tronco, não sendo capazes de

influenciar diretamente a coluna. O sistema local é formado por músculos ligados diretamente

à vértebra e responsáveis pela estabilidade e controle segmentar. Os músculos que compõe este

sistema são o multífido lombar, o transverso do abdome e as fibras posteriores do oblíquo

interno (figura 1). O quadrado lombar também tem funções estabilizadoras (FRANÇA et al.

2008).

Figura 1: Alguns grupos musculares envolvidos da estabilidade segmentar.

O reto abdominal possui um papel chave na postura do indivíduo. Sendo também importante

na respiração. São dois músculos paralelos, separados por uma faixa de tecido conjuntivo

chamada de linha alba. Ocorre verticalmente em ambos lados da parede anterior do abdome

humano e se estende da sínfise púbica inferiormente e ao processo xifoide e cartilagens costais

inferiores superiormente. Conferem estabilidade e são responsáveis por uma boa parte do

trabalho relacionado a carga. Em sujeitos lombálgicos, o reto abdominal raramente precede o

movimento do ombro, deixando a entender que exista uma diferença de função entre os

abdominais superficiais e profundos (HARKAPAA et al, 1991).

Por ter origem na borda das oito costelas inferiores no lado do tórax interdigitando-se com o

músculo serrátil anterior; e inserção na metade anterior da crista do ílio, ligamento inguinal,

crista do púbis e fáscia do músculo reto do abdômen na frente inferior; o músculo oblíquo

externo do abdome tem a função de fazer a flexão lombar. Do lado direito, faz a flexão lateral

lombar para a direita e rotação para a esquerda. Do lado esquerdo, a flexão lateral lombar é para

a esquerda e a rotação para a direita. Este músculo é mais superficial e para sua palpação, basta

localizá-lo no lado lateral do abdômen, esquerdo ou direito. Trabalhando em cada lado do

abdome, os músculos oblíquos externos do abdome ajudam na rotação do tronco quando

trabalhar independentemente um do outro. Trabalhando juntos, ajudam o músculo reto do

abdome na sua ação descrita. O músculo oblíquo externo esquerdo do abdome entra em

contração vigorosa nos exercícios abdominais durante o sentar quando o tronco gira para a

direita, como ao tocar o cotovelo esquerdo no joelho direito. Girar para a esquerda põem em

ação o oblíquo externo direito (THOMPSON, 1997).

Fonte: www.pilatesclinicofuncional.com.br

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O iliocostal lombar insere-se, por seis ou sete tendões achatados, nas regiões inferiores dos

ângulos das seis ou sete costelas inferiores. Ele é um dos músculos extensores dorsais que

mantem a postura ereta. Junto ao quadrado lombar e ao epiespinoso, formando os músculos

eretores da espinha. O músculo eretor da espinha é ativo durante a flexão da coluna vertebral,

tendo como função principal nesse movimento controlar a descida do tronco, realizando uma

contração excêntrica (ALLEN,1948).

O multifídio lombar pode fornecer rigidez e controle de movimento em pequenos feixes

dirigidos do sacro à C2, com máximo desenvolvimento na lombar. Ele contribui com 2/3 do

acréscimo da rigidez segmentar resultante da contração. Assim, qualquer lesão no segmento

pode comprometer a estabilidade. Após um primeiro episódio de lombalgia unilateral ocorre

uma disfunção do multifídio lombar, que também pode apresentar uma ligeira atrofia no local

de dor, mas sua recuperação não ocorre espontaneamente na remissão da dor, podendo ser esta

uma explicação para a alta taxa de recidivas em lombalgias, comprometendo a estabilidade. A

recuperação do volume muscular pode ser obtida com exercícios específicos (FRANÇA et al.

2008).

O transverso do abdome é um músculo profundo localizado abaixo do reto do abdome e dos

oblíquos externos e internos na região do abdome. Tendo como inserção superior, a face externa

e inferior da 5º à 7º cartilagens costais e processo xifóide e como inserção inferior o corpo do

púbis e sínfise púbica. A ativação desse músculo durante exercícios, confere-lhe um papel

fundamental na coluna, estabilizando-a e dando suporte para toda a biomecânica da postura

humana, prevenindo a aparição de lesões na coluna (CALLAGHAN, 1995). Ele atua

primariamente na manutenção da pressão intra-abdominal, conferindo tensão à vértebra lombar

por meio da fáscia toracolombar. Há evidencias de que o TA e os músculos profundos lombares

são preferencialmente afetados na presença de lombalgia, dor lombar crônica e instabilidade.

Ele se ativa antes do deltóide na flexão, extensão e abdução do ombro em indivíduos sem

lombalgia, demonstrando a antecipação desse músculo na região lombar para os movimentos

do membro superior. Em sujeitos lombálgicos, sua ativação é mais lenta que o deltoide nos

mesmos movimentos (FRANÇA et al. 2008).

O oblíquo interno é um músculo de forma triangular e menor e mais delgado que o externo que

o cobre. Se origina do ligamento inguinal e internamente a crista ilíaca. Os dois terços abaixo

da inserção deste músculo é encontrado comumente, inseridos com as fibras do oblíquo externo

e abaixo do transverso abdominal, na linha alba. O terço superior insere-se por dentro das

últimas seis costelas (THOMPSON, 1997).

O músculo quadrado lombar atua como estabilizador lateral lombar da coluna (FRANÇA et al.

2008).

3.2.2 Ativação dos músculos na estabilidade

O quantitativo de ativação muscular necessário para garantir a estabilidade depende da tarefa.

Geralmente, para a maioria das tarefas da vida diária, os baixos níveis de atividade da parede

abdominal é suficiente, assim, os músculos extensores (incluindo quadrado lombar e dorsal) e

do abdômen (reto abdominal, oblíquos e transverso abdominal) garantirão a estabilidade. Mas

se um conjunto perder a rigidez passiva devido a danos, uma maior cocontração será necessária

para compensar a deficiência (JANEVIC et al, 1999).

Vários grupos clínicos focam a ação de um ou dois músculos no aumento da estabilidade.

Contudo, a ação de determinados músculos podem ajudar ou ser prejudicial no equilíbrio da

rigidez necessária para garantir a estabilidade em tarefas que exigem mudança. Os grupos

musculares enfatizados por esses grupos clínicos, tem sido o multífido e transverso abdominal.

Esses músculos contribuem de forma ideal, uma vez que eles também podem impor uma carga

de compressão da coluna vertebral no momento da contração (MCGILL et al. 2003).

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3.3 Instabilidade

Instabilidade pode ser definida como diminuição na capacidade de estabilizar os sistemas da

coluna para manter as zonas neutras dentro de limites fisiológicos, sem deformidade, sem

déficit neurológico ou sem dor incapacitante. A instabilidade lombar tem sido sugerida como

causa de desordens funcionais e tensões, assim como dor. A instabilidade poderia ser o

resultado de uma lesão tecidual, tornando o segmento mais instável, com força ou resistência

(endurance) insuficientes, ou fraco controle muscular (FRANÇA et al. 2008).

A coluna vertebral é inerentemente instável. Um papel crítico da musculatura é enrijecer a

coluna em todos os modos possíveis de instabilidade em todos os movimentos de rotação e de

translação de cada articulação intervertebral (MCGILL et al. 2003). Devido a ampla gama de

exigências físicas, questões sobre qual o melhor equilíbrio entre estabilidade e mobilidade ainda

estão sendo respondidas. Vários grupos já começaram a difícil tarefa de investigar elementos

críticos do controle motor necessário para manter a estabilidade ou resistir a eventos instáveis.

Gardner-Morse (1995), iniciaram investigações intuindo prever padrões de deformação da

coluna. Eles procuraram a rigidez muscular crítica ou proporcionalidade que chamaram de

constante 'q' que garantiria uma coluna estável (MCGILL et al. 2003).

Obviamente uma rigidez insuficiente torna a articulação instável, mas uma grande coativação

impõe enormes cargas sobre as articulações e evita movimento, penalizando-a. Entende-se por

estabilidade suficiente, como a quantidade de rigidez muscular necessária para a estabilidade,

mais uma modesta quantidade de estabilidade extra para formar uma margem de segurança.

Granata e Marras (2000) demonstraram que a coativação simultânea de diversos grupos

musculares para gerar a rigidez da coluna não ocorre de forma instantânea. Curiosamente, o

rápido aumento da rigidez articular ocorre com o emprego de uma força mediana. Grandes

forças musculares raramente são necessárias para garantir a estabilidade.

Cholewicki (1996) demonstrou que a estabilidade da coluna lombar é alcançada com uma

postura neutra, com níveis modestos de coativação dos músculos da parede abdominal e

paravertebrais. Isso significa que as pessoas, de lombálgicos à atletas, devem ser capazes de

manter uma estabilidade em todas as atividades com baixa, mas contínua, ativação muscular.

Assim, a manutenção de uma margem de segurança na estabilidade ao executar tarefas,

particularmente as tarefas da vida diária, não é comprometida pela falta de força, mas de

resistência. Contudo, músculos devidamente trabalhados podem reduzir o risco de futuros

problemas nas costas.

Distúrbios no sistema de controle após lesão podem comprometer a capacidade de manter uma

estabilidade suficiente. Em resumo, a estabilidade vem de rigidez, rigidez passiva se perde com

danos nos tecidos, e rigidez ativa durante toda a amplitude de movimento pode ser

comprometida por padrões motores perturbados após lesão (MCGILL et al. 2003).

4. Metodologia

A análise da importância da estabilização segmentar foi realizada de forma sistematizada,

alicerçada em informações encontradas em livros, jornais, revistas, redes eletrônicas

principalmente em sites oficiais e plataformas de pesquisa de literatura científica. A construção

iniciou-se com a busca de definições e teorizações que deem suporte a compreensão de

conceitos fundamentais ligados ao conhecimento das ferramentas e técnicas utilizadas

tratamentos e prevenção de patologias relacionadas a falhas na estabilização segmentar.

Partindo da premissa de que ações corretivas não constituem a melhor abordagem na promoção

da saúde e do vigor físico, analisou-se o uso das técnicas estudadas visando à prevenção e

fortalecimento da musculatura envolvida no processo e posteriormente enfatizaram-se

abordagens corretivas.

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A descrição dos resultados alcançados foi sistematizada, intuindo levar o leitor a compreensão

de aspectos fundamentais relacionado a saúde. Antes de alcançar o objetivo final deste estudo,

será apresentado ao leitor dados e informações pertinentes ao tema abordado, que o levará a

uma análise crítica e independente permitindo um processo de formação de conhecimento

sólido.

5. Lombalgias e a estabilidade segmentar

A lombalgia é definida como toda e qualquer condição de dor ou rigidez, localizada na região

inferior do dorso, situada entre o último arco costal e a prega glútea, podendo apresentar ou não

irradiação para um, ou ambos os membros inferiores. Esta pode manifestar-se de três formas,

sendo elas: dor lombar, dor pélvica posterior ou dor combinada. É importante a diferenciação

entre dor lombar e dor na região da cintura pélvica, por apresentarem etiologias diferentes e

necessitarem de estratégias de tratamento específicas (MADEIRA et al. 2013).

Segundo Van (2006), a disfunção muscular ao longo do tempo pode levar a lombalgia crônica

via lesão adicional de mecanoreceptores localizados nos tecidos passivos posteriores a coluna

e, por conseguinte, inflamação do tecido neural. Os músculo transverso do abdome e multífido

lombar foram relacionados a dores lombares, tal relação foi estabelecida por Cornwalla et al

(2006) que injetou solução salina hipertônica (5%) no nível do processo espinhoso de L5 em

indivíduos que não apresentavam quadro de dor, na tentativa de estimular dor induzida

experimentalmente. Constataram que todos os pacientes relataram dor lombar após a

estimulação do ramo medial dorsal, afirmando que os multífidos lombares podem ser fonte de

lombalgia. Lee et al, (2011) associaram a cronicidade da dor lombar com alterações na área de

secção transversa dos músculos paravertebrais (Multífidos e Eretores Espinhais) e Psoas.

Através da ressonância magnética observaram que o corte transversal do músculo Eretor

Espinhal e a proporção dele para os músculos lombares a nível de L5 pode ser considerado

fatores de cronicidade da dor lombar. Portanto o músculo Multífido Lombar está fortemente

associado com quadros de lombalgias, porém não é o único fator (Muniz and Rodrigues 2013).

5.1 Lombalgias e sedentarismo

Apesar de numerosas causas e fatores de risco que estão relacionados com a lombalgia, vários

pesquisadores a caracterizam como uma doença de pessoas com vida sedentária; a inatividade

física estaria relacionada direta ou indiretamente com dores na coluna; a maior parte da tenção

dirige-se a considerá-la um subproduto da combinação da aptidão músculo-esquelética

deficiente e uma ocupação que force essa região.

O excesso de gordura no abdômen dos indivíduos com sobrepeso é apontado como fator de

risco para o de- senvolvimento de lombalgia por deslocar o centro de gravidade corporal

(BARROS et al. 2011).

Algumas indicações são de que baixos níveis de aptidão músculo-esquelética são fatores

premonitórios da lombalgia recorrente, com o fortalecimento dos grupos musculares que

protegem a coluna; apesar de não se poder prevenir futuras lombalgias, seguramente o número

de episódios será menor. Indivíduos com lombalgia recorrente, que visitaram o médico pelo

menos uma vez, 93,7% eram caracterizados como sedentários. (TOSCANO, 2001).

5.2 Lombalgia ocupacional

A lombalgia é frequente na população economicamente ativa, podendo estar associada à

determinadas atividades ocupacionais em que o trabalhador permanece sentado em condições

antiergonômicas por tempo prolongado. O homem moderno permanece, em média, um terço

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da sua vida na postura sentada, o que pode acarretar alterações biomecânicas, como

desequilíbrio muscular entre força extensora e flexora do tronco e diminuição da estabilidade e

mobilidade do complexo lombo-pelve-quadril, responsáveis pelo desenvolvimento de dores na

porção inferior da coluna. A ausência de momentos de repouso pode agravar o quadro clínico

dos funcionários portadores de lombalgia, interferindo diretamente na execução das atividades

de vida diária e profissional. Considerando que o trabalho executado na postura sentada parece

atuar como fator nocivo, provocando um desequilíbrio mecânico dos componentes da coluna,

seria interessante a realização de medidas preventivas para minimizar o quadro

sintomatológico; e, principalmente, evitar o risco de surgimento de distúrbios

musculoesqueléticos nos indivíduos saudáveis. É importante o reconhecimento do ambiente de

trabalho antes da implantação de qualquer programa de intervenção, seja ele preventivo e/ou

terapêutico, além do acompanhamento regular dos projetos executados para estimular

mudanças de comportamento em longo prazo (BARROS et al. 2011).

5.3 Lombalgias durante a gravidez

A lombalgia é bem comum durante a gestação, contudo, sua etiologia ainda é desconhecida e a

fisiopatologia, mal compreendida. A etiologia da lombalgia na gestação é multifatorial e que a

gestação por si só pode contribuir para agravar quadros dolorosos prévios ou para o

desencadeamento dos casos que se iniciam nesse período, porém a escassez de estudos sobre

outros determinantes perpetua a lombalgia como evento próprio da gestação, diminuindo as

possibilidades de que sejam adotadas medidas eficazes de alívio (FERREIRA, 2001). Uma

hipótese bem aceita é que estas dores estão associadas a alterações hormonais e biomecânicas,

que ocorrem durante a gestação. Assim, o aumento na flexibilidade e extensibilidade articular

é promovida principalmente pela ação do hormônio relaxina, o crescimento e anteriorização do

útero dentro da cavidade abdominal, somados ao aumento de peso e tamanho das mamas, que

ocasionarão o deslocamento do centro de gravidade da gestante, no sentido posteroanterior,

intensificando a curvatura lombar (FERREIRA, 2001). Todas essas alterações resultam em uma

sobrecarga na musculatura lombar, levando à tensão e ao desenvolvimento de lombalgia.

Alguns estudos, porém, não encontraram associação entre altas concentrações de relaxina e dor

lombar (MADEIRA et al. 2013).

Madeira et al, (2013) relata que a prevalência de dor lombar nas gestantes está em torno de

73%, com as seguintes características: em pontada com irradiação para nádegas, abdome, coxa

e perna, de frequência diária, duração em torno de uma hora, iniciando geralmente no período

noturno, onde a dor também era mais intensa. Apresentava melhora com o repouso e piora com

posição ortostática ou sentada por longo tempo e atividades domésticas. O grau de incapacidade

chega a ser moderado e, neste estudo, a presença de infecção urinária e os maiores escores de

incapacidade foram associados a maior intensidade de lombalgia.

Apesar de ser um sintoma bastante comum durante a gestação, apresentando alta prevalência e

ser tema de estudo em diversos países, o que tem se observado é que esse problema tem sido

negligenciado, sendo considerada por muitos profissionais da área da saúde como um

desconforto comum na gestação, que não necessita de medidas de prevenção ou de alívio.

Existem medidas preventivas à serem adotadas antes e durante a gestação, que deveriam ser

difundidas por todos os que trabalham com a saúde da mulher. No entanto, percebemos que o

maior empecilho para a indicação dessas medidas é o fato dos próprios profissionais de saúde

não considerarem esta queixa importante (FERREIRA, 2001).

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6. Resultados e Discussão

A contração de músculos como o transverso do abdômen melhora a estabilização da região

lombo-pélvica. Esta contração ocorre antes de um movimento e independe da direção do

movimento realizado. Porém, o início da contração do transverso abdominal está

significativamente retardada em pacientes com dor lombar, sendo necessária maior perturbação

para iniciar sua ativação, resultando em um déficit de controle motor e estabilização muscular

ineficiente da coluna vertebral (TOLEDO et al., 2010 apud HODGES, 2001).

Evidências encontradas em revisões sistemáticas sugerem que exercícios de estabilização

segmentar que promovem cocontracão dos músculos transverso do abdômen e multífido são

eficazes para reduzir a dor e a incapacidade em lombalgias crônicas e para aumentar o retorno

às atividades diárias normais e ao trabalho. Exercícios de estabilização parecem também ser

mais eficazes do que o exercício de fortalecimento tradicional em dores lombares crônicas

(FERREIRA et al, 2006; VAN et al., 2000; KASAI et al., 2006). A dor e a incapacidade

funcional podem ser significativamente reduzidas com exercícios de estabilização segmentar.

Toledo et al, (2010) realizaram um tratamento de estabilização segmentar em pacientes com

idade média de 20,66 anos (18-32 anos) que apresentaram dor lombar crônica inespecífica. Este

consistiu em duas sessões semanais com duração aproximadamente de 35 minutos durante o

período de seis semanas, com o terapeuta dando estímulos auditivos e táteis para a realização

correta dos exercícios. O protocolo de tratamento consistiu em seis etapas progressivas de

exercícios, realizando a contração isométrica do transverso do abdômen e multífido, assim

como a contração da musculatura do assoalho pélvico seguindo as seguintes orientações do

terapeuta: puxe o ar - solte - prenda a respiração; vagarosamente puxe sua barriga para dentro

e segure; puxe para cima e para dentro seu esfíncter.

Cada exercício foi realizado em 12 repetições mantendo a contração durante 10 segundos. Os

pacientes foram também orientados a realizar os exercícios diariamente em suas residências.

- Etapa 1 (1º semana): sem carga, estático, sem equilíbrio/perturbação

Em supino, com os joelhos flexionados em adução, ativação do músculo transverso do

abdômen.

Em prono, joelhos estendidos e braços ao longo do corpo, ativação do músculo multífido.

- Etapa 2 (2º semana): sem carga, com movimento, sem equilíbrio/perturbação

Em supino, joelhos flexionados, movimentos com o membro inferior (deslizamento do

calcanhar).

Em supino, movimentos alternados dos membros, elevação unilateral do membro superior e

flexão do membro inferior contralateral (dead bug).

- Etapa 3 (3º semana): sem carga, com movimento, com equilíbrio/perturbação

Ponte, com os pés apoiados no solo e joelhos flexionados, elevar a pelve mantendo a contração

da musculatura profunda do tronco.

Posição de gatos com movimentos alternados em diagonal dos membros superiores (flexão) e

inferior (extensão).

- Etapa 4 (4º semana): com carga, sem movimento, sem equilíbrio/perturbação

Sentado, realiza rolamento pélvico (empinar os glúteos sem empinar o tórax) e contração da

musculatura profunda do tronco.

Em pé estático, realiza a contração do transverso do abdômen e multífido.

- Etapa 5 (5º e 6º semana): core training – exercícios mais intensos ativando toda a musculatura

que envolve a coluna vertebral, promovendo assim maior estabilidade

Ponte unilateral: elevação da pelve associada à elevação de um membro inferior que é mantido

em extensão, mantendo a contração do transverso do abdômen e multífido.

Ponte lateral: em decúbito lateral, realiza elevação lateral da pelve com apoio nos pés e

cotovelo, mantendo a contração do transverso do abdômen e multífido.

10

Prancha: em decúbito ventral, realiza elevação da pelve com apoio nos pés e cotovelo,

mantendo a contração do transverso do abdômen e multífido.

Este programa de exercícios de estabilização segmentar com frequência de duas vezes semanais

foi efetivo na redução da dor e na incapacidade funcional na dor lombar mecânico-postural em

mulheres, demonstrando assim ser um método eficaz de tratamento de lombalgias.

8. Conclusões

A obtenção de equilíbrio nas estruturas que compõem a pilastra de sustentação humana (coluna

vertebral), evitando quadros dolorosos a ela relacionados, não se constitui em tarefa fácil,

devido principalmente às constantes mudanças de posturas realizadas diariamente pelo homem,

expondo sua estrutura morfofuncional a uma série de agravos. Muitos são os fatores que podem

influenciar no aparecimento e prevalência de lombalgias.

Por ser a lombalgia uma síndrome de característica multicausal, seu tratamento ideal demonstra

ser complexo, apresentando grande variedade de opiniões entre os profissionais de saúde.

Quando a etiologia é associada a fatores mecânicos, pudemos constatar certa unanimidade entre

os especialistas na eficácia da prática de exercícios de fortalecimento e alongamento do

aparelho locomotor, mas a indicação de um programa de exercícios ainda é restrita e pouco

difundida.

A lombalgia gestacional tem sua origem principalmente na pela ação hormonal, ou à frouxidão

de colágeno mais pronunciada. Durante este período também há alterações no centro de

gravidade da gestante, devido ao crescimento do volume de sua barriga. Esse sintoma necessita

de tratamento específico, dadas as implicações negativas que podem causar na vida da mulher

no período gestacional e puerpério.

Neste trabalho constatamos a eficácia da estabilização segmentar nas lombalgias e,

principalmente, na prevenção de sua recidiva, por atuar diretamente no controle motor,

devolvendo a função protetora dos músculos profundos. Contudo, mesmo que vários estudos

tenham comprovado a eficácia do uso de exercícios no tratamento desta enfermidade, a adoção

de hábitos preventivos é o melhor caminho para a manutenção da saúde. Assim faz-se

necessária a elaboração de programas educativos de prevenção e recorrência da lombalgia

através da atividade física, que deve ser direcionada no sentido de desencadear conhecimentos,

atitudes e comportamentos compatíveis com uma dinâmica social fisicamente ativa e

desenvolvida no quotidiano, independente da sua área de atuação.

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