Luccas José Krause Binda

Vitória – ES

20014

Tratamento da Hipertensão Arterial na Gestante

Conceito

A hipertensão arterial na gestação ocorre quando valores pressóricos atingem > 140/90 mmHg e pode estar relacionada a Hipertensão Arterial Crônica ( HAC) e a Doença Hipertensiva Específica da Gestação ( DHEG);

A HAC geralmente está presente antes do Período Gestacional ou surge antes da 20ª Semana e persiste após a 12ª semana pós-parto;

A DHEG surge após a 20ª semana de Gestação e desaparece até 12 semanas após a resolução do parto e pode ou não estar associada a proteinúria;

5ª edição. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília – DF. 2010; p 28 – p 45;Laura A. Magee , Anouk Pels, Michael Helewa, Evelyne Rey , Peter von Dadelszen ,

On behalf of the Canadian Hypertensive Disorders of Pregnancy (HDP) Working Group.

Curiosidade

Incidência Mundial de Complicações Obstétricas (2000).

The World Health Report – OMS, 2005

Medidas Terapêuticas

O tratamento definitivo da DHEG é a realização do Parto, porém devemos ficar atento caso a Idade Gestacional não seja compatível para a vida do Concepto, considerando:

• Terapia Anti-hipertensiva;

• Corticoterapia;

• Internação e Repouso Materno;

• Expansão Plasmática;*

• Terapia Anticonvulsivante com MgSO4;

• Resolução do Parto.

Rev Bras Ginecol Obstet. 2010; 32(9):459-68.

Tratamento Medicamentoso

O objetivo da terapia anti-hipertensiva é de manter a PAS entre 140 mmHg e 155 mmHg, e a diastólica entre 90 e 105 mmHg até ultrapassar a 34ª Semana de gestação;

Sempre atentar para as Emergências Hipertensivas (PAS>160 mmHg e/ou PAD>110 mmHg), e indicar internação hospitalar nesses casos;

Rev Bras Ginecol Obstet. 2010; 32(9):459-68

Tratamento Medicamentoso

Os anti-Hipertensivos mais utilizados na Hipertensão Arterial da Gestante são:

Alfa- Metildopa

Pindolol

Labetalol *

Nifedipino*

Hidralazina*

Nitroprussiato de Sódio*

Firoz T, Magee LA, MacDonell K, Payne BA, Gordon R, Vidler M, von Dadelszen P, for the Community Level Interventions for Pre-eclampsia (CLIP) Working Group. Oral antihypertensive therapy for severe hypertension in pregnancy and postpartum: a systematic review. BJOG 2014; DOI:

10.1111/1471 0528.12737.

Tratamento Medicamentoso Alfa – Metildopa:

a-agonista central ;

Segura e Efetiva* - Risco B pela FDA;

Utilizada para tto de manutenção da DHEG;

Permite adição de outros anti-HAS;

Dose inicial de 750 mg/dia até 3 g/dia divididos em até 3 a 4 x – Atente-se para as sub doses;

Diminui Incidência de Emergências Hipertensivas;

Pode Causar Hipotensão Postural ;

Contraindicadas nos casos de hepatopatias e/ ou intolerância ao uso prévio.

Magee LA et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Preg Hyper: An Int J Women’s Card Health (2014);

Com. Ciências Saúde - 22 Sup 1:S55-S68, 2011.

Tratamento Medicamentoso Pindolol:

Beta-Bloqueador ( B1 e B2)

10 – 30 mg/ dia, fracionada em 2 tomadas diárias;

Pode ser usado como droga de 1ªescolha no tto de Manutenção;

Menor necessidade de associação com outros fármacos;

Contra Indicados na Asma Brônquicas, bradicardia acentuada e BAV de 2º e 3º graus;

Está associado com menor risco de Baixo Peso ao Nascer comparado aos outros medicamentos;

Magee LA et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Preg Hyper: An Int J Women’s Card Health (2014);Com. Ciências Saúde - 22 Sup 1:S55-S68, 2011;

J. bras. ginecol;98(3):157-60, mar. 1988. Tab.

Tratamento Medicamentoso

Hidralazina VO/IV:

Vasodilatador direto;

VO é Medicamento de 2ª Linha p/ TTO de Manutenção;

VO é Associado a Metildopa ou Betabloqueadores - devido a taquicardia reflexa;

IV são considerados Medicamentos de 1ª linha para o TTO da Emergência Hipertensiva -5mg (IV) - ou 10mg (IM) -de 20/20 min ou até queda de 20% na PA - Dose Máxima de 20 mg IV ou 30 mg IM;

Maior Risco de Hipotensão Materna;

Maior risco de Hipertensão Persistente quando comparada a Nifedipina.Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for treatment of very high 18.blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD001449.

Firoz T, Magee LA, MacDonell K, Payne BA, Gordon R, Vidler M, von Dadelszen P, for the Community Level Interventions for Pre-eclampsia (CLIP) Working Group. Oral antihypertensive therapy for severe hypertension in pregnancy and postpartum: a systematic review. BJOG 2014; DOI: 10.1111/1471 0528.12737.

Tratamento Medicamentoso

Nifedipina:

Bloqueador de Canal de Cálcio;

Categoria C pela FDA nas crises hipertensivas;

Formulações de 10 mg - 3 x ao dia / até 120 mg/ dia;

Atua na musculatura vascular, com poucas alterações no miocárdio;

Emergências Hipertensivas - Cápsulas;

Cápsulas x Comprimidos x Hipotensão Materna;

No tratamento de manutenção, apresenta efeito similar a Metildopa;

Nifedipina x MgSO4Com. Ciências Saúde - 22 Sup 1:S55-S68, 2011;

Firoz T, Magee LA, MacDonell K, Payne BA, Gordon R, Vidler M, von Dadelszen P, for the Community Level Interventions for Pre-eclampsia (CLIP) Working Group. Oral antihypertensive therapy for severe hypertension in pregnancy and postpartum: a systematic review. BJOG 2014; DOI: 10.1111/1471 0528.12737.

Magee LA et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Preg Hyper: An Int J Women’s Card Health (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.preghy.2014.01.003.

Caso Clínico

M.G. H 19 anos, G2P1AO com Idade Gestacional de 28 semanas chega ao seu consultório com queixas de dor na nuca, e Edemas de MMII. Relata ter apresentado Picos Hipertensivos na Gestação Anterior e que Fez uso de “remédio de pressão” o qual não se lembra o nome e que Descontinuou após 6 Semanas do Parto, pela Orientação do seu Cardiologista, pois estava ficando hipotensa com o uso da Medicação. Ao Exame paciente com PA de 180/120 e FC de 120 bpm. Qual o Exame você deve solicitar para essa paciente e qual a terapia inicial e de manutenção que você indicaria?

M.G. H 19 anos, G2P1AO com Idade Gestacional de 28 semanas chega ao seu consultório com queixas de dor na nuca, e Edemas de MMII. Relata ter apresentado Picos Hipertensivos na Gestação Anterior e que Fez uso de “remédio de pressão” o qual não se lembra o nome e que Descontinuou após 6 Semanas doParto, pois estava ficando hipotensa com o uso da Medicação. Ao Exame paciente com PA de 180/120 e FC de 120 bpm. Qual o Exame você deve solicitar para essa paciente e qual a terapia inicial e de manutenção que você indicaria para essa paciente?

Exame : Proteinúria de 24 horas;

TTO Inicial - Nifedipina VO – 10 mg a cada 30’ ( Cápsulas/ Comprimidos);

OU

- Hidralazina EV – 5 mg a cada 20’ ou queda > 20% – até 20 mg no máximo;

OBS: Se insucesso poderá fazer associação de Medicação. Tomar cuidado para Hipotensão Súbita e quedas maiores que 20% na PA.

TTO manutenção:

-Aldomet 250 mg de 6/6 horas; - Nifedipino 10 mg de 8/8 horas / 12/12 horas; - Pindolol 10 mg de 12/12 horas; e Orientações quanto DLE para melhorar o retorno venoso;

Caso Clínico

Caso Clínico

Paciente 18 anos, G1P0, com 26 semanas de gestação, Asmática, relata surgimento de rubor facial, e palpitação precordial com edemas de MMII há 12 dias e que procurou a Médica do Pronto Atendimento do seu Bairro, que durante a consulta constatou PA= 200/130. Então, foi Prescrito Captopril 50 mg de 8/8 horas, liberou a paciente e encaminhou pro seu consultorio. Hoje , 3 semanas depois, ela chega com PA de 150/ 90.

1. Você concorda com a Conduta da médica?

2. Qual a sua conduta durante o caso?

3. Dos anti-HAS usados na DHEG qual você não usaria para o tto de manutenção?

Caso Clínico

Paciente 18 anos, G1P0, com 26 semanas de gestação, Asmática, relata surgimento de rubor facial, e palpitação precordial com edemas de MMII há 12 dias e que procurou a Médica do Pronto Atendimento do seu Bairro, que durante a consulta constatou PA= 200/130. Então, prescreveu Captopril 50 mg de 8/8 horas, e liberou a paciente com encaminhamento pro seu consultório. Hoje , 3 semanas depois, ela chega com PA de 150/ 90.

1. Você concorda com a Conduta da médica?

- Não, pois a paciente se encontra em Emergência Hipertensiva, necessitando imediatamente de Internação Hospitalar. Outra conduta errada é a prescrição de um IECA para tratamento de DHEG, devido seu efeito nocivo ao feto, como oligodramnia, hipoplasia pulmonar, retardo mental, e teratogenicidade.

Paciente 18 anos, G1P0, com 26 semanas de gestação, Asmática, relata surgimento de rubor facial, e palpitação precordial com edemas de MMII há 12 dias e que procurou a Médica do Pronto Atendimento do seu Bairro, que durante a consulta constatou PA= 200/130. Então, foi Prescrito Captopril 50 mg de 8/8 horas, liberou a paciente e encaminhou pro seu consultório. Hoje , 3 semanas depois, ela chega com PA de 150/ 90.

2. Qual a sua conduta durante o caso?

Solicitar Internação imediata da paciente;

Suspender a medicação prescrita anteriormente;

Iniciar TTO de Resgate: Hidralazina 5 mg EV a cada 20’

Nifedipina 10 mg a cada 30’

OBS: Se insucesso poderá fazer associação de Medicação. Tomar cuidado para Hipotensão Súbita e quedas maiores que 20% na PA.

Caso Clínico

Paciente 18 anos, G1P0, com 26 semanas de gestação, Asmática, relata surgimento de rubor facial, e palpitação precordial com edemas de MMII há 12 dias e que procurou a Médica do Pronto Atendimento do seu Bairro, que durante a consulta constatou PA= 200/130. Então, prescreveu Captopril 50 mg de 8/8 horas, liberou a paciente e encaminhou pro seu consultório. Hoje , 3 semanas depois, ela chega com PA de 150/ 90.

3. Dos anti-HAS usados na DHEG qual você usaria e qual contra-indicaria para o TTO de manutenção?

TTO de Manutenção:

- Aldomet VO 250 mg de 6/6 horas;

- Nifedipino VO 10 mg de 8/8 horas / 12/12 horas;

- Orientações quanto DLE para melhorar o retorno venoso;

O Pindolol deverá ser contra indicado nesse caso devido seu efeito Broncoconstrictor;

Caso Clínico

Caso Clínico

Paciente 28 anos, G4P1A2, com 31 semanas de gestação chega ao seu consultório relatando história prévia de Hipertensão na Gravidez associada com episódios repetidos de Convulsão seguidos de morte fetal nas duas últimas gravides. Atualmente está em uso de Aldomet 250 mg 1 x ao dia . Hoje se encontra em Bom Estado geral, com discreto edema de MMII e com PA= 190/ 110, negando episódios de convulsão nessa gravidez.

1. Qual a abordagem inicial para essa paciente?

2. Qual anti-hipertensivo você não usaria no tratamento inicial e por quê?

3. Qual o tratamento de Manutenção?

Caso Clínico Paciente 28 anos, G4P1A2, com 31 semanas de gestação chega ao seu

consultório relatando história prévia de Hipertensão na Gravidez associada com episódios repetidos de Convulsão seguidos de morte fetal nas duas últimas gravides. Atualmente está em uso de Aldomet 250 mg 1 x ao dia . Hoje se encontra em Bom Estado geral, com discreto edema de MMII e com PA= 190/ 110, negando episódios de convulsão nessa gravidez.

1. Qual a abordagem inicial para essa paciente?

Internação Hospitalar;

Hidralazina 5 mg EV a cada 20’ até controle da PA;

Sulfato de Magnésio 50% - Pritchard ou Zuspan;

Glicocorticóide para maturação pulmonar;

Caso Clínico

Paciente 28 anos, G4P1A2, com 31 semanas de gestação chega ao seu consultório relatando história prévia de Hipertensão na Gravidez associada com episódios repetidos de Convulsão seguidos de morte fetal nas duas últimas gravides. Atualmente está em uso de Aldomet 250 mg 1 x ao dia . Hoje se encontra em Bom Estado geral, com discreto edema de MMII e com PA= 190/ 110, negando episódios de convulsão nessa gravidez.

2. Qual anti-hipertensivo você não usaria no tratamento inicial e por quê?

Não usaria Nifedipina por ela potencializar o efeito anti-hipertensivo e o bloqueio neuromuscular do magnésio.

Se houver a necessidade de usar Nifedipina ficar atento ao reflexo patelar, depressão respiratória e parada cardíaca;

Caso Clínico

Paciente 28 anos, G4P1A2, com 31 semanas de gestação chega ao seu consultório relatando história prévia de Hipertensão na Gravidez associada com episódios repetidos de Convulsão seguidos de morte fetal nas duas últimas gravides. Atualmente está em uso de Aldomet 250 mg 1 x ao dia . Hoje se encontra em Bom Estado geral, com discreto edema de MMII e com PA= 190/ 110, negando episódios de convulsão nessa gravidez.

3. Qual o tratamento de Manutenção?

Aldomet 250 mg VO de 6/6 horas;

ou

- Pindolol 10 mg VO de 12/12 horas;

OBRIGADO.