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LUIZ ADRIANO ESTEVES

AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DAS LESÕES TRAUMÁTICAS DA JUNÇÃO CRANIOCERVICAL

CAMPINAS

2015

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

Faculdade de Ciências Médicas

LUIZ ADRIANO ESTEVES

AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DAS LESÕES TRAUMÁTICAS DA JUNÇÃO CRANIOCERVICAL

Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas, área de concentração Neurologia.

ORIENTADOR: PROF. DR. HELDER TEDESCHI

CO-ORIENTADOR: PROF. DR. ANDREI FERNANDES JOAQUIM

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO

DEFENDIDA PELO ALUNO LUIZ ADRIANO ESTEVES, ORIENTADO PELO

PROF. DR. HELDER TEDESCHI.

CAMPINAS

2015

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Ficha catalográficaUniversidade Estadual de Campinas

Biblioteca da Faculdade de Ciências MédicasMaristella Soares dos Santos - CRB 8/8402

Esteves, Luiz Adriano, 1972- Es85a EstAvaliação do tratamento das lesões traumáticas da junção craniocervical / Luiz

Adriano Esteves. – Campinas, SP : [s.n.], 2015.

EstOrientador: Helder Tedeschi. EstCoorientador: Andrei Fernandes Joaquim. EstDissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de

Ciências Médicas.

Est1. Traumatismos do sistema nervoso. 2. Ferimentos e lesões. 3. Classificação.

4. Terapêutica. I. Tedeschi, Helder,1960-. II. Joaquim, Andrei Fernandes,1980-. III.Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. IV. Título.

Informações para Biblioteca Digital

Título em outro idioma: Evaluation of traumatic injuries of the craniocervical junctionPalavras-chave em inglês:Trauma, Nervous systemWounds and injuriesClassificationTherapeuticsÁrea de concentração: NeurologiaTitulação: Mestre em Ciências MédicasBanca examinadora:Helder Tedeschi [Orientador]Cassio Eduardo Adami Raposo do AmaralEnrico GhizoniData de defesa: 03-07-2015Programa de Pós-Graduação: Ciências Médicas

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Resumo

INTRODUÇÃO: As lesões traumáticas da junção craniocervical constituem um

grupo heterogêneo de afecções relativamente raras que acometem os ossos da

base do crânio, o atlas, o áxis e as estruturas ligamentares que os estabilizam.

OBJETIVOS: Avaliar a correlação entre o tratamento empregado, as

características das lesões e o resultado clínico em pacientes com diagnóstico de

lesões traumáticas na junção craniocervical. MÉTODO: Realizou-se estudo

retrospectivo de pacientes maiores de 18 anos com diagnóstico de trauma na

junção craniocervical tratados em um hospital terciário. RESULTADOS: Foram

analisados 37 pacientes, sendo a maioria do sexo masculino (73%), com idade

média de 41,7 anos. Doze pacientes (32%) foram submetidos à cirurgia precoce

quando do diagnóstico das lesões e 24 (68%) a tratamento conservador com

órtese cervical rígida. Sete pacientes (29%) do grupo conservador foram

submetidos posteriormente à tratamento cirúrgico devido à falha no tratamento

conservador (não consolidação da fratura). No grupo cirúrgico, houve sete casos

de fratura de odontóide tipo II, dois casos de fratura de elementos posteriores do

áxis, um caso de luxação C1-C2, um caso de deslocamento occipito-cervical e um

caso de fraturas de C1 e C2, associado com luxação facetária. Apenas um

paciente apresentava déficit neurológico incompleto que melhorou após o

tratamento. Houve dois casos de complicações cirúrgicas, uma fístula liquórica e

uma infecção de ferida operatória, sendo que a infecção requereu reabordagem

para debridamento. No grupo conservador predominaram as fraturas do odontóide

(oito casos) e as fraturas dos elementos posteriores de C2 (cinco casos). Em dois

casos, além das lesões da junção craniocervical, havia fraturas em outros

segmentos da coluna. Nenhum dos pacientes do grupo de tratamento

conservador, inclusive aqueles submetidos à cirurgia posteriormente, apresentou

deterioração neurológica. CONCLUSÃO: As lesões da junção craniocervical são

raras, sendo mais frequentes as fraturas do odontóide e dos elementos

posteriores do áxis. Os resultados obtidos nos levam a sugerir o tratamento

cirúrgico precoce para as fraturas do odontóide tipo II (mesmo na ausência de

viii

fatores de risco) e para os pacientes com lesões ligamentares. Para as demais

lesões, o tratamento conservador com órtese cervical rígida, mostrou-se

adequado.

Palavras chave: traumatismos do sistema nervoso, ferimentos e lesões,

classificação, terapêutica.

ix

Abstract

INTRODUCTION: Traumatic injuries of the craniocervical junction are a

heterogeneous group of injuries, affecting the bones of the skull base, the atlas

and the axis and their stabilizing ligaments. OBJECTIVES: Evaluate the correlation

between the treatment used, the characteristics of the lesions and the clinical

outcome of patients with traumatic injuries in the craniocervical junction. METHOD:

A retrospective study of patients older than 18 years of age with traumatic injury in

the craniocervical junction treated at a tertiary hospital. RESULTS: We analyzed

37 patients, mostly male (73%), with a mean age of 41.7 years. Twelve patients

(32%) were submitted to surgical treatment at the time of diagnosis and 24

received conservative treatment (24%). Of these, seven (29%) were posteriorly

submitted to surgery due to failure of the conservative treatment. In the surgical

group, there were seven cases of odontoid type II fractures, two cases of fracture

of the posterior elements of the axis, one case of C1-2 dislocation (with associated

fracture of C2), one case of occipitocervical dislocation, and one case of fractures

of C1, C2 and facet dislocation. Only one patient had an incomplete neurological

deficit which improved after treatment. In the group treated conservatively,

odontoid fractures (eight cases) and the fracture of the posterior elements of C2

(five cases) predominated. In two cases, in addition to the injuries of the

craniocervical junction, there were fractures in other segments of the spine. None

of the patients who underwent conservative treatment, including those undergoing

surgery later presented neurological deterioration. CONCLUSION: Injuries of the

craniocervical junction are rare, and frequently present as fractures of the odontoid

and the posterior elements of the axis. Our results recommend early surgical

treatment for type II odontoid fractures, even in the absence of risk factors and for

patients with ligament injuries. For other injuries, conservative treatment, with rigid

cervical collar, was adequate.

Keywords: nervous system trauma, wounds and injuries, classification,

therapeutics.

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xi

Sumário

Abstract   ix  

Dedicatória   xiii  

Agradecimentos   xv  

Epígrafe   xvii  

Lista  de  ilustrações   xix  

Lista  de  tabelas   xxi  

Lista  de  abreviaturas  e  siglas   xxiii  

Introdução   1  

Revisão  anatômica   2  

Mobilidade   3  Elementos  ósseos  da  junção  craniocervical   3  

Elementos  da  articulação  occipito-­‐atlanto-­‐axial   6  

Classificação  das  lesões  e  propostas  de  tratamento   9  

Deslocamento  atlanto-­‐occipital  (DAO)   9  

Fraturas  do  côndilo  occipital   10  

Fraturas  do  atlas   11  

Fraturas  do  áxis   12  

Fraturas  do  odontóide   12  

Fraturas  dos  elementos  posteriores  ou  espondilolistese  traumática  do  áxis  ou  fratura  de  

Hangman  ou  fratura  do  enforcado   14  

Fraturas  do  corpo  do  áxis   16  

Epidemiologia   16  

Objetivos   18  Primário   18  

Secundário   18  

Material  e  metódo   19  

xii

Classificação  morfológica   19  

Dados  clínicos  analisados   19  

Critérios  de  inclusão   20  

Critérios  de  exclusão   21  

Análise  dos  resultados   21  

Ilustrações   21  

Aprovação  pelo  Comitê  de  Ética  em  Pesquisa  (CEP)   22  

Termo  de  Consentimento  Livre  e  Esclarecido  (TCLE)   22  

Resultados   23  

Tratamento  conservador  inicial   24  

Falha  no  tratamento  conservador  inicial   25  

Pacientes  submetidos  a  tratamento  cirúrgico  inicial   26  Análise  estatística   28  

Discussão   30  

Fratura  do  odontóide   30  

Fratura  dos  elementos  posteriores  do  áxis   34  

Fraturas  do  côndilo  occipital   35  

Fraturas  do  atlas  e  áxis  sem  lesão  ligamentar   37  

Fraturas  do  atlas  e  áxis  com  lesão  ligamentar   38  

Conclusões   40  

Referências   41  

ANEXO  I  –  Análise  estatística   46  

ANEXO  II  –  Parecer  do  CEP   50  

xiii

Dedicatória

“A Sofia, que nunca se cansa de me ensinar a respeito das coisas que realmente

são importantes”

“A Juliana, que sempre está presente. Uma mistura de amiga, mulher, amante,

companheira, secretária e guia de viagem”

“Aos meus pais. Sem vocês eu nunca teria chegado a lugar algum”

“A todas as vítimas de trauma, que num instante veem suas vidas desmoronar,

tendo que reconstruí-las a partir dos destroços”

xiv

xv

Agradecimentos

Ao Professor Helder, mais que professor, um exemplo. Por compartilhar sua

experiência de vida e de neurocirurgia.

A Andrei e Enrico. Colegas na vida e na cirurgia. Mais pela amizade do que pela

ajuda profissional. Apesar da ajuda na neurocirurgia ser sempre imensa.

A Solange e Marcinha, que nos guiam no labirinto dos requerimentos, formulários,

autorizações, etc...

A Marcelo e Fernando pela amizade e pela ajuda estatística.

A Mario André, pelos desenhos, pela amizade e pelos lanches nos tempos de

pouco dinheiro.

Ao Galdino, pela diagramação e também pelos cafés e discussões político-

filosófico-religiosas.

A Irineu e Daniel, companhia nas intermináveis discussões sobre todo e qualquer

assunto.

Aos BIC’s, Marcilio, Queijinho, Fernando, Tony, Kan, Bu, Véio, Mauricio e

Carlinhos, afinal me aturar por mais de trinta anos não é para fracos.

A todos os trabalhadores dos hospitais da Aeronáutica, de Franco da Rocha, de

São José e da Unicamp, que apesar de todas as adversidades fazem as coisas

acontecerem.

xvi

xvii

Epígrafe

A ignorância gera mais frequentemente confiança do que conhecimento: são os

que sabem pouco, e não aqueles que sabem muito, que afirmam de uma forma

tão categórica que este ou aquele problema nunca será resolvido pela ciência.

(Charles Darwin)

Três paixões, simples mas irresistivelmente fortes, governam minha vida: o desejo

imenso de amar, a procura do conhecimento e a insuportável compaixão pelo

sofrimento da humanidade.

(Bertrand Russell)

Nada é impossível. É tudo questão de tempo. Com o tempo, o impossível se torna

possível, o possível se torna provável, o provável quase certo. E o que é quase

certo, acaba acontecendo. O único milagre do universo é o tempo.

(Aleksandr Oparin)

xviii

xix

Lista de ilustrações

Figura 1 Base do crânio 04

Figura 2 Atlas 05

Figura 3 Áxis 05

Figura 4 Atlas e áxis 07

Figura 5 Junção craniocervical – ligamento cruciforme 07

Figura 6 Junção craniocervical – ligamentos alares e apical 08

Figura 7 Articulação C1-C2 08

Figura 8 Deslocamento atlanto-occipitai ou craniocervical 09

Figura 9 Fraturas do côndilo occipital 11

Figura 10 Fratura do atlas 12

Figura 11 Fratura do odontóide 13

Figura 12 Fratura de Hangman 15

Figura 13 Fluxograma de tratamento dos pacientes com lesão na junção craniocervical

20

Figura 14 Fratura de odontóide tipo II – tratamento cirúrgico precoce 30

Figura 15 Colar de Philadelphia 32

Figura 16 Halo vest 32

Figura 17 Fratura de odontóide tipo II – tratamento cirúrgico tardio 33

Figura 18 Fratura de Hangman tipo I – tratamento conservador 35

Figura 19 Fratura do corpo de C2 e arco anterior de C1 – tratamento conservador

38

xx

xxi

Lista de tabelas

Tabela 1 – ASIA Impairment Scale (AIS) 20

Tabela 2 – Distribuição etiológica das lesões craniocervicais 23

Tabela 3 – Distribuição dos pacientes em função da conduta terapêutica 24

Tabela 4 – Distribuição de frequência das fraturas tratadas de forma

conservadora 25

Tabela 5 – Distribuição de frequência das fraturas nos pacientes com falha do

tratamento conservador 26

Tabela 6 – Distribuição de frequência das fraturas nos pacientes tratados

cirurgicamente 26

Tabela 7 – Pacientes com fratura de odontóide tipo II com fatores de risco para

não consolidação 27

Tabela 8 – Complicações no peri-operatório 27

Tabela 9 – Status neurológicos nos pacientes tratados cirurgicamente (AIS) 28

Tabela 10 – Fratura de odontoide tipo II - Distribuição de frequência das

condutas terapêuticas em função do grupo de tratamento 28

Tabela 11 – Distribuição de frequência no número de fatores de risco em função

das condutas terapêuticas 28

Tabela 12 – Distribuição de frequência dos resultados da tomografia em função

do grupo de tratamento 29

xxii

xxiii

Lista de abreviaturas e siglas

AIS – ASIA Impairment Scale

ASIA – American Spine Injury Association

CEP – Comitê de Ética em Pesquisa

TCLE – Termo de consentimento livre e esclarecido

DAO – Deslocamento atlanto-occipital

FCM-UNICAMP – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de

Campinas

HC-UNICAMP – Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas

RMC – Região Metropolitana de Campinas

RM – Ressonância magnética

SUS – Sistema Único de Saúde

TC – Tomografia de crânio

TRM – Traumatismo raquimedular

xxiv

1

Introdução

As lesões traumáticas da coluna vertebral são potencialmente graves por

causarem enormes repercussões físicas, psíquicas e sociais aos indivíduos

acometidos. Neste grupo, as lesões da coluna cervical, cada vez mais frequentes

em decorrência do número crescente de acidentes de alta energia, têm grande

importância clínica por atingirem principalmente indivíduos jovens e em idade

economicamente ativa (1, 2).

Nas últimas décadas houve uma diminuição na mortalidade decorrente

desse tipo de lesão, em virtude principalmente da melhora do atendimento inicial e

da rapidez no resgate desses pacientes (3).

As lesões traumáticas da junção craniocervical constituem um grupo

diverso dentro das lesões da coluna cervical, caracterizando-se por afetarem a

base do crânio, o atlas e o áxis (3). Este grupo de lesões tem baixa prevalência e

apresenta várias peculiaridades que o distingue do trauma da coluna cervical

subaxial (C3-C7), dentre as quais se ressaltam a complexa anatomia óssea e

vascular, a relação do atlas e do áxis com a base do crânio e a grande

dependência da integridade ligamentar para a manutenção da estabilidade dessa

região (2).

O tratamento das lesões da junção craniocervical tem como objetivos a

restauração e proteção da função neurológica, e o restabelecimento da

biomecânica normal da coluna cervical (2). Nos últimos anos houve uma

verdadeira revolução técnica no tratamento dessas lesões, devido ao

desenvolvimento de novas formas de fixação rígida com imobilização imediata

através de parafusos e hastes e ao advento de melhorias nas técnicas de imagem

(4).

2

No entanto, a complexa anatomia dessa região, associada à vasta gama de

apresentação das lesões, levam a propostas de classificação fracionadas para o

trauma da junção craniocervical, dificultando uma abordagem objetiva na

orientação do tratamento (5). Muitos sistemas de classificação independentes têm

sido propostos para lesões de cada um dos componentes anatômicos do

complexo que vai do occipital a C2, como o proposto por Anderson e Alonzo (6),

em 1974, para fraturas do processo odontóide, o sistema de Effendi (7), em 1981,

para fraturas dos elementos posteriores do arco do áxis e o de Traynelis (8), em

1986, para o deslocamento atlanto-occipital. Esses sistemas foram propostos

anteriormente à utilização rotineira da ressonância magnética (RM) na avaliação

das lesões traumáticas, o que leva a subestimação da lesão ligamentar na

indicação da melhor forma de tratamento.

Outro fator presente no Brasil que dificulta a elaboração de consensos

sobre o manejo dessa patologia é a fragmentação dos serviços de neurocirurgia.

Na Região Metropolitana de Campinas (RMC) existem dez hospitais públicos e

privados contratados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que contam com

equipes de neurocirurgia, todos podendo realizar cirurgias para lesões na junção

craniocervical (9).

Nesse contexto, surge a necessidade de se avaliar continuamente a

correlação entre o tratamento empregado (conservador versus cirúrgico), as

características das lesões (existência de lesões ligamentares, alinhamento ósseo,

classificação da lesão) e a condição neurológica nos pacientes com trauma na

junção craniocervical. Tais informações são fundamentais para se aprimorar o

atendimento e diminuir a morbidade e mortalidade decorrentes dessas lesões.

Revisão anatômica

A base do crânio, o atlas e o áxis formam uma região anatômica

denominada junção craniocervical. Articulações altamente especializadas e um

complexo ligamentar fazem com que essa região funcione como uma unidade

3

funcional.

Mobilidade

A coluna cervical alta é responsável por 60% da rotação no plano axial, e

cerca de 40% da flexão e extensão do pescoço. O atlas roda sobre o áxis cerca de

80º a 88º. A amplitude de flexo-extensão entre occipito-C1 e C1-C2 é de 20 a 30º.

A inclinação lateral é de aproximadamente 20° entre C1 e C2. Essa grande

amplitude de movimento é o resultado de restritores ósseos de menor importância

em relação às estruturas ligamentares. Os ligamentos alares, que vão do básio ao

odontóide, restringem primariamente a rotação. Em estudos em cadáver foi

observado que a secção de um ligamento alar aumenta entre 30 e 40% a flexão,

rotação e inclinação lateral. O ligamento cruciforme e a sua porção que forma o

ligamento transverso são importantes na movimentação entre C1 e C2, conferindo

estabilidade a este segmento (10, 11).

Elementos ósseos da junção craniocervical

Occipital É um osso membranoso em forma de disco situado na porção póstero-

inferior do crânio (Figura 1). Os acidentes anatômicos do osso occipital relevantes

em nosso estudo são o forame magno, situado ântero-medialmente em sua base,

por onde passa a medula espinhal, as meninges, raízes espinhais do XI par

craniano (nervo acessório), ramos meníngeos do primeiro ao terceiro nervo

cervical, artérias vertebrais e artérias espinhais e os côndilos que são duas

formações ovaladas localizadas látero-anteriormente ao forame magno e se

articulam com a primeira vértebra cervical (12).

4

Figura 1 – Base do crânio

Visão da base do crânio com a superfície externa-inferior do osso occipital Fonte: arquivo pessoal do autor

Atlas O atlas é a primeira vértebra cervical (Figura 2). O nome atlas refere-se a

um titã, que na mitologia grega carregava o mundo sobre os ombros. No caso da

vértebra, o mundo é representado pelo crânio. É uma vértebra cervical atípica,

pois não possui processo espinhoso, nem corpo vertebral. É também a mais larga

vértebra cervical, possuindo tubérculos anterior e posterior que nenhuma outra

vértebra tem (12).

O atlas é constituído por duas massas laterais, as apófises articulares, que

se articulam com os côndilos occipitais e apresentam um prolongamento lateral,

as apófises transversas, que se unem entre si através dos arcos anterior e

posterior. As apófises transversas são mais desenvolvidas no atlas do que em

qualquer outra vértebra, possuindo um forame transversal dividido em dois pelo

ligamento transverso. A porção anterior é ocupada pelo dente do áxis e a porção

posterior pela medula espinhal (12).

5

Figura 2 – Atlas

Vista superior do atlas Fonte: arquivo pessoal do autor

Áxis O áxis é a segunda vértebra cervical (Figura 3). Tem este nome por servir

de eixo para a rotação do atlas e do crânio que ele suporta. Também é uma

vértebra atípica por apresentar uma estrutura em formato de dente (processo

odontóide) que se articula com o atlas e um processo espinhoso ascendente. As

demais características do áxis são comuns às das outras vértebras cervicais (12).

Figura 3 – Áxis

Vista superior do áxis Fonte: arquivo pessoal do autor

6

Elementos da articulação occipito-atlanto-axial

A articulação superior do atlas se faz com os côndilos occipitais, auxiliando

na flexão e extensão. São responsáveis pela estabilidade dessa articulação, as

membranas atlanto-occipital anterior e posterior que se inserem nas margens do

forame magno e nas bordas dos arcos anterior e posterior do atlas e os

ligamentos atlanto-occipitais laterais que se inserem no processo jugular do osso

occipital e na base do processo transverso do atlas (2, 12).

O atlas articula-se ântero-inferiormente com o processo odontóide e

póstero-inferiormente também com o áxis através do processo articular do áxis

(Figura 4). Essa primeira articulação é responsável pelo movimento de rotação da

cabeça, sendo responsáveis por sua estabilidade os ligamentos alares que se

inserem de cada lado do ápice do dente do áxis até a parte medial rugosa dos

côndilos do occipital e o ligamento apical do dente que estende do ápice do dente

do áxis até a margem posterior do forame magno, entre os ligamentos alares

(Figura 5, 6, 7). A segunda articulação auxilia na flexão e extensão do crânio. São

responsáveis por sua estabilidade o ligamento atlanto-axial anterior, que se insere

na margem inferior do arco posterior do atlas e na face ventral do corpo do áxis o

ligamento atlanto-axial posterior, que se insere na borda inferior do arco posterior

do atlas e na margem superior das lâminas do áxis e o ligamento transverso do

atlas, que se insere na região basilar do osso occipital e na face posterior do corpo

do áxis. O ligamento transverso divide o anel de C1 em dois compartimentos, o

anterior, ocupado pelo dente do áxis e o posterior, ocupado pela medula. O

ligamento transverso do atlas e os fascículos longitudinais superior e inferior

formam o ligamento cruciforme (2, 12) (Figuras 6, 7).

7

Figura 4 – Atlas e áxis

Fonte: Arquivo pessoal do autor

Figura 5 – Junção craniocervical – ligamento cruciforme

Vista posterior da articulação occipito-C1-C2 Fonte: arquivo pessoal do autor

8

Figura 6 – Junção craniocervical – ligamentos alares e apical

Vista posterior da articulação occipito-C1-C2, removido o ligamento cruciforme Fonte: arquivo pessoal do autor Figura 7 – Articulação C1-C2

Vista superior da articulação C1-C2 Fonte: arquivo pessoal do autor

Ligamento alar

Atlas (C1)

Áxis (C2)

Face articular do dente para o Ligamento transverso do Atlas

Ligamento do ápice do dente

9

Classificação das lesões e propostas de tratamento

Deslocamento atlanto-occipital (DAO)

É uma lesão rara, geralmente associada a acidentes fatais e diagnosticada

em autópsias (13, 14, 15). Com a melhora no atendimento pré-hospitalar e de

emergência, houve um aumento na sobrevida desses pacientes, com maior

diagnóstico destas lesões. O tipo de deslocamento foi descrito por Traynelis e cols

(8) em 1987, baseando-se no deslocamento do crânio em relação à coluna:

deslocamento anterior (tipo I), vertical (tipo II) ou posterior do crânio (tipo III)

(Figura 8). O tratamento do DAO consiste na fixação craniocervical, dada à alta

instabilidade dessa lesão (5, 16, 17). Pacientes não tratados apresentam alto risco

de deterioração neurológica e óbito (5).

Figura 8 – Classificação de Traynelis dos deslocamentos atlanto-occipitais

Fonte: Arquivo pessoal do autor

10

Fraturas do côndilo occipital

Até o advento da tomografia esse tipo de fratura era subdiagnosticada, uma

vez que a manifestação clínica é variável, o exame físico é inespecífico e a

radiografia simples é de baixa sensibilidade para o diagnóstico. São fraturas

muitas vezes associadas a lesões da base do crânio, traumatismo

cranioencefálicos graves e/ou lesões medulares altas, em decorrência de

mecanismos de alto impacto e com elevada energia cinética (18). A classificação

mais utilizada para estas lesões é a proposta por Anderson e Montesano (19), em

1988, baseada na morfologia e mecanismo do trauma, que as divide em três tipos

(Figura 9):

I: fratura cominutiva, impactada, sem desvio. O mecanismo de trauma

geralmente é secundário a uma carga axial sobre o atlas com sobrecarga do

crânio sobre o atlas. É considerada estável, devido à membrana tectorial e

ligamento alar contralateral estarem intactos. Se for bilateral pode cursar com

instabilidade.

II: fratura basilar do crânio estendendo-se ao côndilo occipital. É uma

fratura baso-occipital mais extensa, podendo envolver um ou os dois côndilos. É

causada por trauma direto na região. Geralmente a membrana tectorial e o

ligamento alar não são afetados, o que preserva a estabilidade.

III: fratura com desvio medial para dentro do forame magno. É uma fratura

do tipo avulsão, próxima ao ligamento alar, resultando num desvio medial do

fragmento. O mecanismo do trauma é rotação forçada, associada à inclinação

lateral. O ligamento alar contralateral e a membrana tectorial podem estar lesados,

sendo uma fratura potencialmente instável. Quando bilateral, associa-se ao DAO,

sendo altamente instável. A parte inferior do clívus também pode estar lesada.

As fraturas do côndilo occipital, em sua maioria, podem ser tratadas de modo

conservador, desde que não estejam associadas as lesões ligamentares (16, 17).

11

Figura 9 – Fratura do côndilo occipital

Classificação de Anderson-Montesano para fraturas do côndilo occipital. Linha 1 : vista inferior; Linha 2: vista frontal Fonte: Arquivo pessoal do autor

Fraturas do atlas

As fraturas do atlas podem acometer o arco anterior ou posterior

isoladamente, serem combinadas ou mesmo envolverem a massa lateral (Figura

10). Jefferson (20), em 1920, descreveu a fratura em explosão do atlas,

caracterizada pelo acometimento em quatro partes do arco anterior e posterior do

atlas. O mecanismo da lesão é uma carga axial sobre o crânio. Em geral, quando

não há lesão ligamentar associada, essas lesões são tratadas através de

imobilização com órtese cervical rígida por 8 a 12 semanas (21). As lesões

ligamentares em geral ocorrem com a ruptura do ligamento transverso e das

facetas articulares, levando a instabilidade atlanto-axial. Quando ocorre

associação com outras lesões (comumente com fraturas do áxis), o tratamento é

definido com base na lesão associada, especialmente se esta é instável (5, 22).

12

Figura 10 – Fraturas do atlas

Fonte: Arquivo pessoal do autor Fraturas do áxis

A anatomia diferenciada do áxis torna essa vértebra a parte mais vulnerável

da transição craniocervical, apresentando assim a maior incidência de lesões. As

fraturas do áxis são divididas em fraturas do odontóide, do corpo da vértebra e dos

elementos posteriores (5).

Fraturas do odontóide

São fraturas que envolvem o processo odontóide do áxis. A classificação

mais conhecida para as fraturas do odontóide foi proposta por Anderson e

D’Alonzo (5), em 1970, definindo três tipos de lesão (Figura 11):

I: fraturas próximas ao ápice do odontóide, ocorrendo acima do ligamento

transverso. Geralmente ocorrem por avulsão do ligamento apical ou alar, sendo

lesões infrequentes e geralmente estáveis;

II: fratura entre o ligamento transverso e o corpo do áxis, na base do dente,

sem extensão para as facetas articulares de C2. É o tipo mais comum de fratura,

sendo relativamente instável devido à dificuldade de consolidação por ocorrer

13

numa região de menor vascularização. Apresenta alta taxa de pseudoartrose

associada ao tratamento conservador (5,16, 22).

III: fratura que se estende pelo corpo de C2, sendo mais estável do que as

fraturas do tipo II, além de receber um aporte sanguíneo maior. Pode ser tratada

com imobilização externa ou cirurgia, sendo esta última reservada aos casos onde

haja desalinhamento importante ou não consolidação com o tratamento

conservador.

Figura 11 – Fratura de Odontóide

Classificação de Anderson & D’Alonzo para fratura do odontóide: Tipo I – Fratura acima do ligamento transverso; Tipo II – fratura abaixo do ligamento transverso e acima da base; Tipo III – fratura acometendo a base do áxis. Fonte: Arquivo pessoal do autor

14

Fraturas dos elementos posteriores ou espondilolistese traumática do áxis ou fratura de Hangman ou fratura do enforcado

A espondilolistese traumática do áxis, também conhecida como Hangman´s

fracture (fratura do enforcado) é a lesão dos elementos posteriores (pedículo) do

áxis. Existe uma série de classificações na literatura para essas lesões, sendo as

mais difundidas as propostas por Effendi (7), Levine e Edwards (23) e Francis

(24).

A classificação de Francis (24) propõe uma classificação de cinco tipos de

lesões, baseada no deslocamento dos fragmentos e na angulação do dente:

Tipo I: deslocamento menor que 3,5 mm e angulação menor que 11°;

Tipo II: deslocamento menor que 3,5 mm e angulação maior que 11°;

Tipo III: deslocamento maior que 3,5 mm e angulação menor que 11°;

Tipo IV: deslocamento maior que 3,5 mm e angulação maior que 11°;

Tipo V: rotura do disco.

Effendi (7) propõe uma classificação baseada no deslocamento do corpo de

C2, integridade do espaço discal e acometimento facetário:

Tipo I: fratura linear do anel do áxis e deslocamento mínimo do corpo de

C2, com espaço discal normal e estável;

Tipo II: fratura com deslocamento de fragmento anterior e

comprometimento do espaço discal abaixo de C2;

Tipo III: fratura com deslocamento de fragmento anterior com o corpo de C2

em posição fletida, deslocamento e bloqueio facetário entre C2 e C3.

Levine e Edwards (23) propõem uma modificação na classificação de

Effendi, incluindo o mecanismo de trauma, inferido através de critérios radiológicos

(Figura 12).

Tipo I: fraturas alinhadas, com desvio de até 3 mm e sem angulação. O

mecanismo do trauma seria uma carga axial associada com hiperextensão;

15

Tipo II: fraturas com deslocamento maior que 3 mm, com pequena

angulação. O mecanismo do trauma seria um movimento de hiperextensão e

flexão rebote.

Tipo IIa: fraturas com deslocamento maior que 3 mm, com angulação

importante. O mecanismo do trauma seria um movimento de flexão associado com

distração;

Tipo III: fratura bilateral do arco posterior, associada com deslocamento

facetário unilateral ou bilateral. O mecanismo da lesão seria uma flexão primária e

extensão rebote

Como regra geral, o tratamento dessas fraturas é realizado utilizando-se

imobilização externa, salvo em deslocamentos facetários ou lesões do disco

intervertebral entre C2-C3 onde o tratamento cirúrgico é indicado (22, 23, 24).

Figura 12 – Classificação de Levine-Edwards para fratura de Hangman

Fonte: Arquivo pessoal do autor

16

Fraturas do corpo do áxis

As fraturas do corpo de C2 possuem apresentação variada e, em geral,

podem ser tratadas de forma conservadora, utilizando-se de órtese cervical rígida,

especialmente quando há proximidade entre os fragmentos ósseos e não há lesão

ligamentar associada, como subluxação facetária, lesão de ligamento transverso

ou de cápsula articular (25).

Epidemiologia

A incidência de traumatismo raquimedular nos Estados Unidos é de 15-60

casos novos/ano/milhão, o que representa aproximadamente 10000-12000 casos

novos por ano (26, 27, 28). Desses pacientes, 4000 vão a óbito antes de

chegarem ao hospital e outros 1000 irão falecer durante a internação (3, 27).

Estima-se que entre 30-45% das lesões da coluna ocorram no segmento cervical,

e dessas entre 20-30% em C1 e C2 (29). A proporção de lesões cervicais vem

crescendo, ao passo que a incidência e a mortalidade vem diminuindo (26).

A incidência de lesão medular traumática no Brasil é desconhecida e não

existem dados precisos a respeito da sua prevalência, uma vez que esta condição

não é sujeita a notificação (30, 31). D’Andrea et col (32), estimam que a incidência

de traumatismo raquimedular no Brasil é de 40 casos novos/ano/milhão de

habitantes, ou seja cerca de 6 a 8 mil casos novos por ano, sendo que destes 80%

das vítimas são homens e 60% se encontram entre 10 e 30 anos de idade. A

maior incidência nesse grupo se dá possivelmente pela maior exposição do adulto

jovem do sexo masculino aos fatores causais, como a prática de esportes radicais,

acidentes de trânsito e violência interpessoal. Trata-se definitivamente de uma

doença de alto impacto sócio-econômico em nosso país (30, 31, 32).

Em nossa casuística, encontramos 72,9% de pacientes do sexo masculino

e 56,76% dos pacientes com idade entre 18 e 40 anos de idade.

Estudos em centros de reabilitação revelam que a maior parte dos casos de

trauma na junção craniocervical relaciona-se a acidentes automobilísticos, seguido

17

por ferimentos decorrentes de projétil de arma de fogo (30). Já em levantamentos

realizados em centros de referência em traumatologia da cidade de São Paulo (31,

32), as causas mais comuns encontradas foram as quedas (em especial queda de

laje). Foi também observada uma diminuição progressiva nas taxas de lesão por

acidentes automobilísticos, acompanhada por um aumento nas taxas de lesão por

acidentes motociclísticos.

Em nossa casuística, os principais agentes etiológicos foram os acidentes

de trânsito e as quedas. Destacamos a alta incidência de acidentes de trânsito em

nossa região, possivelmente devido ao fato do Hospital de Clínicas atender a um

grande entroncamento rodoviário da região de Campinas e ser referência em

politraumatizados graves. As quedas também possuíram incidência expressiva,

similar aos dados da National Spinal Cord Injury Statistical Center (27).

18

Objetivos

Primário Avaliar a correlação entre o tratamento empregado, as características das

lesões (classificação da lesão, presença de lesões ligamentares, alinhamento

ósseo, status clínico e neurológico) e o desfecho clínico (consolidação da fratura,

melhora, piora ou manutenção do quadro clínico e neurológico) nos pacientes

tratados no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-

UNICAMP) com diagnóstico de lesão traumática na junção craniocervical.

Secundário Conhecer a epidemiologia do traumatismo da junção craniocervical no HC-

UNICAMP.

19

Material e metódo

Foi realizado estudo retrospectivo, analisando os pacientes com trauma na

junção craniocervical atendidos entre 2010 e 2013, no HC-UNICAMP pela equipe

de neurocirurgia.

Dados clínicos e radiológicos foram avaliados, classificando o trauma de

acordo com o estado neurológico, o padrão morfológico e as principais escalas de

classificação da lesão.

Classificação morfológica • Localização anatômica da lesão;

• Avaliação da integridade ligamentar;

• Alinhamento das estruturas da junção craniocervical.

Dados clínicos analisados • Idade;

• Gênero;

• Etiologia do trauma;

• Localização da fratura, determinada através de exame radiológico;

• Status neurológico admissional e na alta hospitalar, determinado através

da classificação da American Spine Injury Association (ASIA) (33) que

classifica os pacientes em 5 grupos de acordo com o déficit neurológico

(Tabela 1);

• Tratamento empregado;

• Classificação da lesão pelo neurocirurgião, através das diversas escalas

propostas na literatura;

• Descrição do tratamento cirúrgico;

• Complicações.

20

Tabela 1: ASIA Impairment Scale (AIS)

AIS Características A Sem função motora ou sensitiva preservadas B Função sensitiva preservada abaixo nível neurológico

C Função motora preservada abaixo do nível neurológico e mais da metade dos músculos principais tem força menor que grau III

D Função motora preservada abaixo do nível neurológico e mais da metade dos músculos principais tem força maior que grau III

E Função motora e sensitiva normais Fonte:International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association Spinal Cord. 1997

O tratamento inicialmente empregado é definido a partir da análise do tipo

de fratura, da presença de lesão ligamentar e fatores de risco para consolidação

(figura 13).

Figura 13 – Fluxograma de decisão de tratamento dos pacientes com lesão na junção craniocervical – Neurocirurgia – HC-Unicamp

Fonte: Joaquim AF et al in Upper cervical inuries: Clinical results using a new treatment algorithm

Critérios de inclusão • Pacientes atendidos no HC-UNICAMP, no período entre 2010 e 2013,

com diagnóstico de lesão traumática da junção craniocervical, tratados

de forma conservadora ou cirúrgica

21

Critérios de exclusão • Pacientes com menos de 18 anos;

• Pacientes cujos prontuários não continham dados clínicos e exames

radiológicos suficientes para a avaliação do trauma cervical e

classificação da fratura;

• Pacientes com fraturas patológicas (osteoporose, neoplasia, infecção);

• Pacientes que foram a óbito antes do tratamento.

Todos os pacientes foram seguidos ambulatorialmente após o diagnóstico,

independentemente do tratamento (conservador ou cirúrgico) das lesões. Os

retornos se davam após 15 dias, um mês, três meses e, a partir de então, de seis

em seis meses. Após cerca de três meses foi realizada TC com reconstrução para

avaliação de consolidação óssea (formação de ponte óssea entre os fragmentos

ou artrodese nos casos operados) e radiografias dinâmicas para se avaliar

instabilidade oculta. Além disso, em todos os retornos foram realizadas

radiografias simples em incidência ântero-posterior e em perfil para controle

radiológico.

Análise dos resultados Os dados epidemiológicos foram apresentados de forma estatística

descritiva, sendo comparados com a literatura.

Os dados específicos foram analisados utilizando-se o programa IBM

Statistical Package for Social Sciences (SPSS Statistics 21 for Windows®) (34).

Para a comparação dos grupos em relação às variáveis categóricas foi utilizado o

Teste Exato de Fisher. Para a comparação dos grupos em relação às variáveis

numéricas foi usado teste não-paramétrico de Mann-Whitney (comparação das

idades). O nível de significância adotado foi p ≤ 0,05.

Ilustrações As fotos de exames são do banco de dados do autor e foram obtidas a

partir de peças anatômicas.

22

As figuras de estruturas anatômicas e das fraturas são do banco de dados

do autor e foram elaboradas para esse trabalho a partir da observação de peças

anatômicas, exames de imagem, trabalhos originais de autores e atlas de

anatomia.

As fotos de exames de imagem são do banco de dados de doenças de

coluna do departamento de Neurologia da FCM-Unicamp.

Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) O projeto foi submetido e aprovado pelo CEP da Faculdade de Ciências

Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP). Parecer

574.524.

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Foi dispensada a necessidade do TCLE por tratar-se de análise

retrospectiva de dados de prontuário de pacientes, não implicando em qualquer

ganho ou prejuízo direto ou indireto, nem exposição da identidade dos mesmos.

Além disso, os dados analisados constam do banco de dados de doenças de

coluna do departamento de Neurologia da FCM-UNICAMP, autorizado pelo CEP.

Parecer 412.654.

23

Resultados

Foram avaliados 43 pacientes com traumatismo raquimedular (TRM) na

junção craniocervical, selecionados no banco de dados do ambulatório de coluna

da disciplina de neurocirurgia do HC-UNICAMP, abrangendo o período de janeiro

de 2010 a dezembro de 2013. Destes casos, foram excluídos seis pacientes,

sendo dois por dados insuficientes no prontuário, um por óbito precoce

(traumatismo cranioencefálico grave) antes de qualquer tratamento e três por

terem menos de 18 anos. No total, foram incluídos em nossa análise 37 pacientes.

A distribuição conforme gênero foi de 10 pacientes do sexo feminino

(27,1%) e 27 do sexo masculino (72,9%). A distribuição por idade foi de 20 a 93

anos (média de 41,70, mediana de 37 e desvio padrão de ± 16,72 anos).

Os principais agentes etiológicos de trauma encontrados em nossa série

foram os acidentes de trânsito, seguidos das quedas (Tabela 2)

Tabela 2: Distribuição etiológica das lesões craniocervicais Etilologia N % Acidentes de trânsito 22 (59,46%)

Quedas 10 (27,03%)

Lesões por armas 4 (10,81%)

Lesões esportivas 1 (2,7%)

Total 37 (100%)

Inicialmente, 24 pacientes (64,9%) foram submetidos a tratamento

conservador com colar cervical rígido (Philadelphia) e 12 pacientes (32,4%) foram

submetidos a tratamento cirúrgico. Houve ainda um paciente (2,7%) com

traumatismo cranioencefálico grave (TCE), que foi encaminhado para tratamento

tardio em nossa instituição, com luxação C1-C2 não diagnosticada no atendimento

inicial no serviço de origem. Durante o seguimento, sete pacientes inicialmente

submetidos a tratamento conservador (29,2% dos pacientes tratados

24

conservadoramente) foram submetidos a tratamento cirúrgico, por falha do

tratamento conservador (não consolidação da fratura documentada em estudo

tomográfico após oito a doze semanas, onde não se observava ponte óssea entre

os fragmentos com fratura). Nenhum desses seis pacientes apresentou déficits

neurológicos tardios (Tabela 3).

Tabela 3: Distribuição dos pacientes em função da conduta terapêutica Tratamento N

Tratamento conservador 24

Falha de tratamento conservador e cirurgia tardia (7) -

Tratamento cirúrgico indicado no diagnóstico 12

Tratamento cirúrgico tardio (não diagnóstico da lesão) 1

Total de pacientes 37

Tratamento conservador inicial

Entre os 24 pacientes inicialmente submetidos a tratamento conservador,

cinco pacientes eram do sexo feminino (20,8%) e 19 do sexo masculino (79,1%).

Quanto a faixa etária, a idade dos mesmos variou de 21 a 93 anos (média de 42,5

anos, mediana de 37,5 anos e desvio padrão de ± 17,25).

Em 21 pacientes (87,5%) houve fraturas em um único segmento da

transição craniocervical e em três pacientes (12,5%) houve fraturas múltiplas

(Tabela 4).

Em dois casos (8,3%), além das lesões da transição craniocervical, houve

lesão em outros segmentos da coluna – sendo um caso de lesão em rotação na

coluna torácica (T3-T4), tratado cirurgicamente com artrodese instrumentada por

via posterior e outro caso com fratura do tipo compressão nos corpos de L1 e L2

na coluna lombar, tratado de forma conservadora com órtese tóraco-lombar.

25

Tabela 4: Distribuição de frequência das fraturas tratadas de forma conservadora Descrição da Lesão N % Fratura de odontóide

Tipo II (baixo risco para não consolidação) 7 29,2 Tipo III 1 4,2

Fratura de Hangman Tipo I 2 8,3 Tipo II 3 12,5

Fratura do côndilo occipital Tipo I 2 8,3 Tipo II 2 8,3

Fratura da massa lateral de C1 1 4,2 Fratura arco posterior de C1 1 4,2 Fratura de Corpo de C2 2 8,3 Fraturas múltiplas - Hangman tipo I + arco posterior de C1 - Côndilo tipo I + faceta superior de C2 - Arco anterior de C1 + corpo de C2

3 12,5

Total de pacientes 24 100%

Todos os pacientes utilizaram colar de Philadelphia por oito a doze

semanas, sendo submetidos a exame tomográfico após oito semanas para avaliar

a consolidação da fratura.

Nenhum desses pacientes apresentava déficit neurológico devido à lesão

da junção craniocervical. Um paciente apresentava déficit neurológico devido à

lesão medular decorrente de traumatismo da coluna torácica. Não houve óbitos

durante o seguimento nem deterioração neurológica tardia.

Falha no tratamento conservador inicial

Entre os pacientes submetidos inicialmente a tratamento conservador, sete

pacientes foram posteriormente submetidos à cirurgia por falha no tratamento

conservador (não consolidação da fratura ao exame tomográfico entre oito e doze

semanas). Destes pacientes, dois eram mulheres (28,6%) e cinco eram homens

(71,4%). A distribuição por idade foi de 23 a 64 anos, com média de 36,5 anos,

26

mediana de 39,5 anos e desvio padrão de ± 12,95. Nenhum dos pacientes

apresentou déficit neurológico (Tabela 5).

Tabela 5: Distribuição de frequência das fraturas nos pacientes com falha do tratamento conservador

Lesão N Falha consolidação % Fratura de odontóide Tipo II 7 6 25%* Fratura de Hangman Tipo II 3 1 4,2%** Demais lesões 14 0 0% TOTAL DE PACIENTES 24 7 29,2%

* 85,7% dos pacientes com fratura de odontóide tipo II tratados conservadoramente ** 33,3% dos pacientes com fratura de Hangman tipo II tratados conservadoramente

Pacientes submetidos a tratamento cirúrgico inicial

Dos 12 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico precoce, dois eram do

sexo feminino (16,7%) e 10 do sexo masculino (83,3%). A distribuição por idade

foi de 20 a 64 anos (média de 40,33 anos, mediana de 37 anos e desvio padrão

de ± 13,24) (Tabela 6).

Tabela 6: Distribuição de frequência das fraturas nos pacientes tratados cirurgicamente

Descrição da Lesão N % Fratura de odontóide tipo II com alto risco de não consolidação (subluxação C1-2, desalinhamento grave, pacientes > 50 anos, cominução na base)

7 58,3

Fratura de massa lateral de C1 + luxação C12 1 8,3 Fratura de hangman e elementos posteriores do áxis Tipo IIa 1 8,3 Tipo III 1 8,3 Fratura de côndilo bilateral com luxação occipito-C1 e C1-C2 1 8,3 Fraturas múltiplas Fratura de corpo de C1 e C2 e luxação facetária 1 8,3

Total de pacientes 12 100

Os pacientes com fratura de odontóide, classificados como tipo II foram

submetidos a tratamento cirúrgico quando apresentavam um ou mais fatores de

risco para não consolidação da fratura (Tabela 7).

27

Tabela 7: Pacientes com fratura de odontóide tipo II com fatores de risco para não consolidação

NOME COMINUÇÃO GRAVE

IDADE > 60 ANOS

LESÃO ASSOCIADA

DESVIO > 6MM

GS NÃO NÃO SIM* NÃO ALS NÃO SIM NÃO NÃO SLR** NÃO SIM NÃO SIM IRR NÃO NÃO NÃO SIM DR** SIM NÃO NÃO SIM DA NÃO NÃO NÃO SIM FSF SIM NÃO NÃO NÃO TOTAIS 2 2 1 4

* Distração C1-C2 + fratura de C1 ** Pacientes com dois fatores de risco associados

Dois pacientes apresentaram complicações pós-operatórias (16,6%)

(Tabela 8), sendo um caso de fístula liquórica tratada com cola biológica e

interposição de gordura no intraoperatório e um caso de infecção do sítio

operatório que foi tratada com reabordagem cirúrgica para desbridamento e

antibioticoterapia.

Tabela 8: Complicações no peri-operatório (N = 12 pacientes) Complicação N Fístula 1 Infecção 1 Total 2 (16,7%)

Apenas um paciente apresentava déficit neurológico. Não houve piora do

déficit neurológico ou óbitos em nenhum dos casos e o paciente com déficit

apresentou melhora durante o seguimento (Tabela 9).

Todos pacientes foram seguidos ambulatorialmente por um período mínimo

de oito semanas.

28

Tabela 9: Status neurológico nos pacientes tratados cirurgicamente (AIS) AIS Pré Pós B 1 0

C 0 1

E 11 11

Análise estatística O alto índice de insucesso do tratamento conservador nas fraturas de

odontóide tipo II, nos levou a correlacionar a não consolidação da fratura com o

tratamento conservador. Observamos que houve significância estatística

(p=0,001) (Tabelas 10 e 11). A análise estatística é descrita no Anexo I

Tabela 10: Fratura de odontóide tipo II - Distribuição de frequência das condutas terapêuticas em função do grupo de tratamento

Condutas

Grupos N

f (%) pa Cirurgia

precoce f (%)

Conservador f (%)

Cirurgia precoce 7 (100) 0 7 (50) Conservador 0 1 (14) 1 (7) 0,001* Cirurgia após falha 0 6 (86) 6 (43) Total 7 (100) 7 (100) 14 (100)

Nota: aTeste Exato de Fischer; *p<0,01

Tabela 11: Fratura de odontóide tipo II - Distribuição de frequência no número de fatores de risco em função das condutas terapêuticas Número de fatores de risco

Condutas terapêuticas

Total pa Cirurgia precoce Conservador

Cirurgia após falha do

conservador Nenhum 0 1 (100) 6 (100) 7 (50)

0,001* Um 5 (71) 0 0 5 (36) Dois 2 (29) 0 0 2 (14) Total 7 (100) 1 (100) 6 (100) 14 (100)

Nota: aTeste Exato de Fischer; *p<0,01

29

Tabela 12: Distribuição de frequência dos resultados da tomografia em função do grupo de tratamento

Resultados Grupos

Total pa Cir. precoce Conservador

Consolidou 7 (100) 1 (14) 8 (57)

0,005 Não consolidou 0 5 (71) 5 (36)

Não consolidou / desvio 0 1 (14) 1 (7)

Total 7 (100) 7 (100) 14 (100)

Nota: aTeste Exato de Fisher; *p<0,01

30

Discussão

Fratura do odontóide

A lesão encontrada com maior frequência foi a fratura de odontóide, com 15

pacientes (40,54%) em nossa série. Desses, em 14 pacientes a fratura foi

classificada, conforme Anderson e D’Alonzo (6), como tipo II e em um caso como

tipo III. Sete casos receberam indicação precoce de tratamento cirúrgico, uma vez

que apresentavam alto risco para não consolidação (16, 17) (Figura 14). Os

demais pacientes foram tratados com imobilização com colar de Philadelphia.

Figura 14 – Fratura de odontóide tipo II – tratamento cirúrgico precoce

Artrodese posterior com parafuso de C1-C2. A – Corte coronal; B – Corte sagital; C – RX – intra-operatório. Fonte: Banco de dados de doenças de coluna do departamento de Neurologia da FCM-UNICAMP

Em relação ao tratamento das fraturas de odontóide, Clark et col (35)

reportaram que o tratamento com imobilização das fraturas do tipo II e III é

imprescindível para se obter a consolidação. Contudo, as taxas de consolidação

nas fraturas do tipo II com tratamento conservador são ao redor de 43%,

diferentemente do que ocorre nas fraturas do tipo III, em que a consolidação é

observada em quase 87% dos casos.

Traynelys et col (36), na maior série publicada de fraturas do áxis, com

340 casos (199 fraturas do odontóide) tratados com halo vest, obteve 100% de

cicatrização nas fraturas do tipo I e 82% no tipo III. Nas fraturas do tipo II, houve

falha de tratamento em 28% dos casos, com aumento para 84%, nos casos de

31

deslocamento do fragmento fraturado maior que 6 mm. Sugeriram que pacientes

que apresentam fratura com deslocamento maior do que 6 mm sejam submetidos

a tratamento cirúrgico precoce.

Em pacientes com indicação cirúrgica, a instrumentação com artrodese

posterior tem alta eficácia (37, 38, 39). Em revisão de literatura elaborada por

Julien et col (37), foram analisados retrospectivamente 147 pacientes com fratura

do tipo II e III, obtendo 87% de consolidação nas fraturas tipo II e 100% de

consolidação nas fraturas do tipo III tratadas dessa forma.

Como alternativa, para pacientes com boa qualidade óssea e baixo risco de

disfagia pós-operatória, a fixação por via anterior com parafuso de odontóide é

uma boa opção, também com taxas de consolidação entre 89% e 100% nas

fraturas do tipo II e III respectivamente. Esta técnica tem como vantagem a

preservação da mobilidade entre C1-2, mas é contraindicada em fraturas crônicas

(16, 17).

Nos pacientes idosos, com mais de 60 anos, diversos autores (37, 40)

sugerem que a consolidação das fraturas com imobilização externa não é uma

boa opção de tratamento, uma vez que as taxas de consolidação são em geral

inferiores a 30%.

Com relação à imobilização utilizando colar tipo Philadelphia ou halo vest

(Figuras 15, 16), Lewis et col (41) avaliaram 67 pacientes com fraturas de

odontóide, sendo 32 tratados com colar de Philadelphia e 37 com halo vest. A

consolidação após três meses foi de 60% para o grupo com halo vest versus 35%

para o grupo com colar cervical. Por outro lado, cerca de 60% dos pacientes

tratados com halo vest apresentaram uma ou mais complicações clínicas em

comparação com 6% para o grupo que utilizou colar rígido. Concluíram que não

houve superioridade de uma imobilização comparada a outra dadas as diferentes

vantagens e desvantagens de cada uma delas.

Van Middendorp et col (42) em estudo prospectivo com 239 pacientes não

encontrou aumento com significância estatística na mortalidade e infecção

pulmonar em pacientes com uso de halo vest. Por outro lado, a incidência de

complicações menores (lesões cutâneas, infecção dos pontos de fixação no

crânio, dor e desconforto) foram significativas.

32

Figura 15 – Colar de Philadelphia

Fonte: Arquivo pessoal do autor

Figura 16 – Fixação tipo halo vest

Fonte: Arquivo pessoal do autor

Em nossa série, dos sete pacientes tratados inicialmente de forma

conservadora, seis foram submetidos posteriormente à cirurgia devido a não

consolidação da fratura, diagnosticada por tomografia de controle após oito

semanas (Figura 17). Embora o tratamento conservador seja aceito em pacientes

sem fatores de risco para não consolidação, observamos que isso não ocorreu em

cerca de 83% dos casos. Contudo, nenhum dos pacientes apresentou déficit

33

neurológico tardio, demonstrando que o tratamento conservador é seguro, mesmo

quando não há consolidação da fratura.

Figura 17 – Fratura de odontóide tipo II

Falha no tratamento conservador (A e B – Fratura de odontóide sem desvio ou cominução significativa em paciente jovem. C e D – Tomografia de controle após oito semanas sem consolidação; E e F – Exame após artrodese posterior de C1-C2) Fonte: Banco de dados de doenças de coluna do departamento de Neurologia da FCM-UNICAMP

O tratamento cirúrgico precoce para fraturas do odontóide do tipo II foi

proposto em pacientes com alto risco de não consolidação com colar, como

34

pacientes idosos, com fragmentos afastados ou associados a lesão ligamentar. Os

pacientes operados tiveram consolidação das lesões. A despeito da alta taxa de

falha do tratamento conservador (6 de 7 casos) na consolidação, a morbidade do

mesmo foi baixa, o que não o inviabiliza como opção terapêutica desde que o

paciente seja informado da probabilidade de necessitar de um procedimento tardio

e da importância do seguimento clínico e radiológico.

Foi observada uma vantagem estatisticamente significativa em favor do

tratamento cirúrgico. No entanto, devem ser consideradas as limitações

decorrentes de uma amostra pequena e do estudo ser retrospectivo. Outro ponto a

ser ressaltado é que os grupos de tratamento cirúrgico e conservador não foram

definidos aleatoriamente. Acrescenta-se que os pacientes com maior risco de não

consolidação foram direcionados ao tratamento cirúrgico, o que fortalece a tese da

superioridade do tratamento cirúrgico.

Não tivemos nenhum paciente com déficit neurológico secundário à fratura

do odontóide em nossa série. No total, 13 pacientes, de um total de 15 avaliados,

foram submetidos a tratamento cirúrgico.

Fratura dos elementos posteriores do áxis

A segunda lesão mais encontrada foi a espondilolistese traumática do áxis,

também conhecida como lesão dos elementos posteriores do áxis ou fratura de

Hangman (fratura do enforcado). Foram nove casos, representando 24,32% de

toda a casuística.

O tratamento das fraturas dos elementos posteriores do áxis está

relativamente bem estabelecido (43, 44). O mesmo é primariamente conservador,

preferencialmente com utilização de colar de Philadelphia, ficando a conduta

cirúrgica restrita aos casos de falha do tratamento conservador ou fraturas

classificadas como do tipo III. A via posterior é a preferida nos trabalhos

analisados, podendo ser utilizada fixação com amarria ou parafusos pediculares. A

utilização de parafusos é a primeira escolha, pois permite a fixação imediata e

está associada a uma maior taxa de artrodese. A via anterior, com fixação de C2-

35

C3, pode ser utilizada quando houver necessidade de dissectomia ou forem

observados grandes deslocamentos no estudo radiológico dinâmico. Não há

consenso sobre a superioridade de uma técnica em relação à outra (16, 43, 44).

Em nossa série, três casos foram tratados cirurgicamente, dois devido à

listese C2-C3 com lesão ligamentar e um devido a não consolidação. Os demais

seis casos foram tratados com sucesso de forma conservadora. (Figura 18).

Assim como nos casos de fraturas de odontóide, nenhum paciente apresentava

déficit neurológico devido à fratura do áxis. Um dos pacientes apresentava déficit

neurológico medular (AIS C), porém secundário à fratura da vértebra T4. Esse

paciente foi submetido à artrodese torácica e tratamento conservador da fratura do

áxis com colar de Philadelphia. Apresentou consolidação da fratura cervical e, em

relação ao seu déficit pela fratura torácica, apresentou melhora clínica no

seguimento (AIS C para D), recobrando deambulação no seguimento. Esse caso

demonstra a importância da suspeita de fraturas em múltiplos segmentos da

coluna vertebral.

Figura 18 – Fratura de Hangman tipo I – tratamento conservador

Tratamento conservador (A – Corte sagital; b – Corte coronal; C - RX de controle após 8 semanas com consolidação da fratura) Fonte: Arquivo pessoal do autor

Fraturas do côndilo occipital

As fraturas do côndilo occipital foram diagnosticadas em seis pacientes

(16,22%).

A fratura de côndilo é provavelmente subdiagnosticada, uma vez que a

manifestação clínica é variável e o exame físico inespecífico. São fraturas da base

36

do crânio, associadas a traumas cranioencefálicos graves e/ou traumas

raquimedulares altos, devido a alto impacto e/ou aceleração (45, 46).

Saternus et col (46), em estudo recente, envolvendo todas as vítimas de

acidentes com mecanismo de lesão compatível com fratura do côndilo, encontrou

uma incidência de 16%.

Revisão de literatura realizada pela American Association of Neurological

Surgeons (21, 46) concluiu que o não tratamento das fraturas de côndilo é

inaceitável. Nessa revisão foram identificados 23 pacientes que não receberam

tratamento. Nove destes apresentaram déficits neurológicos na sua evolução

(lesão dos nervos cranianos hipoglosso, glossofaríngeo e vago). Seis outros

desenvolveram déficits tardios, além de vertigem e nistagmo. Vários pacientes

com paralisia de nervos cranianos tiveram o déficit melhorado com a imobilização

e em um paciente o sintoma de visão dupla regrediu após cirurgia descompressiva

(21), porém vários pacientes com lesões em nervos cranianos não apresentaram

melhora (46). Nesta mesma revisão, foram identificados 44 pacientes que foram

tratados com imobilização (colar de Philadelphia e halo vest) e cinco pacientes

submetidos a tratamento cirúrgico.

Em geral, com exceção das fraturas bilaterais associadas a deslocamento

atlanto-occipital, as fraturas de côndilos podem ser tratadas com colar cervical

rígido (14, 17, 21, 46).

Em nossa série, um paciente apresentou fratura de côndilo bilateral,

associada à luxação occipito-C1 e C1-C2, sendo submetido à fixação occipito-C2-

C3 uma vez que não há possibilidade de consolidação em DAO, devido à grave

lesão ligamentar. Houve ainda um caso de fratura de côndilo associada à fratura

de massa lateral de C1, que assim como os demais quatro casos de fratura

unilateral do côndilo, foram submetidos a tratamento conservador com colar de

Philadelphia. Nenhum dos pacientes apresentava déficit neurológico, nem

apresentou piora durante o segmento.

37

Fraturas do atlas e áxis sem lesão ligamentar

Nos demais casos de nossa série, encontramos uma fratura de corpo de

C2, uma fratura de C1 linear e uma fratura de arco posterior de C2. Destacamos

que em um dos casos ocorreu lesão combinada: fratura linear de C1 associada à

fratura de corpo de C2.

As fraturas do atlas ocorrem isoladamente ou associadas a outras fraturas.

Correspondem a cerca de 1% a 2% das fraturas totais da coluna e de 13% a 22%

quando avaliamos apenas a coluna cervical (21, 45, 47). Estas fraturas podem

comprometer isoladamente o arco anterior, posterior, ou ambos (explosão), a

massa lateral (processo articular) e o processo transverso, podendo estar

associadas às lesões do ligamento transverso do atlas. Thakar et col, (48) em uma

série prospectiva de fraturas de C1 tratadas com colar de Philadelfia (sem

deslocamento das massas laterais) e com halo vest (com deslocamento das

massas laterais), obteve 94% de bons resultados sem necessidade de intervenção

cirúrgica, sugerindo que o tratamento com imobilização é o de escolha nas lesões

do atlas.

As fraturas do corpo do áxis (não-hangman) constituem um grupo pouco

descrito. Hadley e cols (21) reportaram ótimos resultados com o tratamento

conservador, ficando o tratamento cirúrgico reservado aos casos de fratura do tipo

burst ou em que hajam outras lesões associadas.

Em nossa série, o paciente com fratura de C1, com luxação facetária, foi o

único caso em que foi necessário tratamento cirúrgico, através de artrodese com

instrumentação de massa lateral de C1, pars de C2 e massa lateral de C3. As

demais lesões foram tratadas com sucesso, conservadoramente, com

imobilização através de colar de Philadelphia. Nenhum paciente apresentava

déficit neurológico, nem apresentou piora durante o seguimento (Figura 19).

38

Figura 19 – Fratura do corpo de C2 e arco anterior de C1 – tratamento conservador

Tratamento conservador (Linha 1: A – Corte coronal, B – Corte axial, C – Corte sagital; Linha 2: Fratura consolidada após 8 semanas. A – Corte coronal, B – Corte axial, C – Corte sagital). Fonte: Arquivo pessoal do autor

Fraturas do atlas e áxis com lesão ligamentar

Em nossa série foram ainda verificados quatro casos de pacientes com

lesão ligamentar associada evidente. Um caso de fratura de C1 e C2 com luxação

das facetas C1-C2 direitas, tratado com fixação através de parafuso de massa

lateral em C1, pars de C2 e massa lateral de C3. Um caso de fratura de massa

lateral C1 com luxação facetária C1-C2 unilateral, tratado através de fixação

occipito – C2 (parafuso de pars) – C3 parafusos de massa lateral (bilateral). Nesse

caso o occipício foi fixado com amarria, pois a espessura do osso não permitiu a

colocação de parafuso. O paciente apresentava dor intensa que melhorou no pós-

operatório. Um caso de fratura de odontóide com fratura de C1 e distração de C1-

C2, submetido à fixação C1 (massa lateral) e lâmina de C2, após tração. Um caso

de distração de C1-C2, associada com fratura de côndilo bilateral, submetida à

39

fixação de occipício-C2 (pars)-C3. Todos os pacientes evoluíram sem piora

neurológica durante o seguimento.

Em casos de suspeita de lesão ligamentar, dada à necessidade de

tratamento cirúrgico, o exame radiológico dinâmico (com tomografia ou

radiografia) associados à ressonância magnética pode ser útil para o diagnóstico

dessas lesões quando não há deslocamento ou luxações evidentes. Como regra,

todo paciente com lesão ligamentar é submetido a tratamento cirúrgico (16, 17).

40

Conclusões

Em nossa série de lesões da junção craniocervical, predominaram as

fraturas de odontóide e as fraturas dos elementos posteriores do áxis.

Nossos resultados sugerem que a cirurgia precoce nas fraturas do

odontóide do tipo II deve ser considerada devido à alta taxa de não consolidação

com o uso de colar, mesmo na ausência de fatores de risco para falha do

tratamento conservador.

A indicação cirúrgica precoce para realizar a estabilização dos pacientes

com lesão ligamentar mostrou-se adequada para preservação da função

neurológica.

Excetuando-se as fraturas do odontóide tipo II e fraturas com luxação de

facetas de C2-C3, o tratamento conservador com colar rígido mostrou-se

adequado nas fraturas da junção craniocervical onde não houve lesão ligamentar.

41

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46

ANEXO I – Análise estatística

Organização do banco de dados

(a) Atribuição de números para a presença (=1) ou ausência (=0) de fatores de

risco por paciente;

(b) Criação de variável “Grupo de tratamento” (1 = Cirurgia precoce; 2 =

Tratamento conservador);

(c) Criação de variável “Risco” obtida pela soma de fatores de risco por

paciente;

NOME IDADE SEXO COMINUÇÃO IDADE LESÃO ASSOC DESVIO GRUPO

TRATAMENTO TRAT.

GS 26 0 0 0 1 0 1 1

ALS 77 1 0 1 0 0 1 1

SLR 60 1 0 1 0 1 1 1

MGGS 36 0 0 0 0 0 2 3

ARMS 38 0 0 0 0 0 2 2

IRR 46 0 0 0 0 1 1 1

DR 37 0 1 0 0 1 1 1

STS 23 0 0 0 0 0 2 3

DA 27 0 0 0 0 1 1 1

SSC 31 1 0 0 0 0 2 3

MIR 46 1 0 0 0 0 2 3

RBB 24 1 0 0 0 0 2 3

FSF 31 0 1 0 0 0 1 1

JKMC 37 0 0 0 0 0 2 3

0=Masc 0=Não 0=Não 0=Não 0=Não 1=Cirurgia precoce

1=Cirurgia precoce

1=Fem 1=Sim 1=Sim 1=Sim 1=Sim 2=Conservador 2=Conservador

3=Cirugia

tardia

47

Análise dos dados

Foi utilizado o programa IBM Statistical Package for Social Sciences (SPSS

Statistics 21 for Windows®. Para a comparação dos grupos em relação às

variáveis categóricas foi utilizado o Teste Exato de Fisher. Para a comparação

dos grupos em relação às variáveis numéricas foi usado teste não-paramétrico

de Mann-Whitney (somente para comparação das idades). O nível de

significância adotado foi p ≤ 0,05.

Distribuição de frequência das variáveis na amostra total

Variáveis f %

Masculino 9 64 Feminino 5 36

Cominução

Ausência 12 86 Presença 2 14

Idade avançada

Ausência 12 86 Presença 2 14

Lesão associada

Ausência 13 93 Presença 1 7

Desvio

Ausência 10 71 Presença 4 29

Total 14 100

48

Distribuição de frequência dos fatores de risco por grupo de tratamento

Variáveis Cirurgia precoce Conservador Total pa

Cominução f (%) f (%) f (%) 0,462 Ausência 5 (71) 7 (100) 12 (86)

Presença 2 (29) 0 2 (14) Idade avançada f (%) f (%) f (%)

0,462 Ausência 5 (71) 7 (100) 12 (86) Presença 2 (29) 0 2 (14)

Lesão associada f (%) f (%) f (%) 1,000 Ausência 6 (86) 7 (100) 13 (93)

Presença 1 (14) 0 1 (7) Desvio f (%) f (%) f (%)

0,070 Ausência 3 (43) 7 (100) 10 (71) Presença 4 (57) 0 4 (29)

Total 7 (100) 7 (100) 14 (100) Nota: aTeste Exato de Fisher

Distribuição de frequência das condutas terapêuticas em função do grupo de tratamento

Condutas Grupos

Total f (%) pa Cirurgia

precoce f (%)

Conser- vador f (%)

Cirurgia precoce 7 (100) 0 7 (50) Conservador 0 1 (14) 1 (7) 0,001* Cirurgia após falha 0 6 (86) 6 (43) Total 7 (100) 7 (100) 14 (100) Nota: aTeste Exato de Fisher; *p<0,01

49

Distribuição de frequência no número de fatores de risco em função das condutas terapêuticas Número de fatores de risco

Condutas terapêuticas Total pa Cirurgia

precoce Conservador Cirurgia após

falha do conservador

0 0 1 (100) 6 (100) 7 (50) 0,001* 1 5 (71) 0 0 5 (36)

2 2 (29) 0 0 2 (14)

Total 7 (100) 1 (100) 6 (100) 14 (100)

Nota: aTeste Exato de Fisher; *p<0,01

Distribuição de frequência dos resultados da tomografia em função do grupo de tratamento

Resultados Grupos

Total pa Cirurgia precoce

Conservador

Sucesso 7 (100) 1 (14) 8 (57)

0,005 Não consolidou 0 5 (71) 5 (36)

Não consolidou /

desvio 0 1 (14) 1 (7)

Total 7 (100) 7 (100) 14 (100)

Nota: aTeste Exato de Fisher; *p<0,01

Comparação das médias de idade entre os grupos Grupos N M DP Min Max pa Cirurgia precoce 7 43,43 19,05 26 77

0,370 Conservador 7 33,57 8,18 23 46

Total 14 38,50 14,99 23 77

Legenda: M – Média; DP – Desvio Padrão; Min – mínimo; Max - máximo. Nota: aTeste de Mann-Whitne

50

ANEXO II – Parecer do CEP

FACULDADE DE CIENCIASMEDICAS - UNICAMP(CAMPUS CAMPINAS)

PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

Pesquisador:

Título da Pesquisa:

Instituição Proponente:

Versão:CAAE:

AVALIAÇÃO DA CORRELAÇÃO ENTRE O TRATAMENTO EFETUADO E ASCARACTERÍSTICAS DAS LESÕES TRAUMÁTICAS DA JUNÇÃO CRANIOCERVICAL

Luiz Adriano Esteves

Hospital de Clínicas da UNICAMP

224566614.4.0000.5404

Área Temática:

DADOS DO PROJETO DE PESQUISA

Número do Parecer:Data da Relatoria:

574.52431/03/2014

DADOS DO PARECER

Trata-se da resposta à pendência emitida em parecer anterior.Esta pesquisa de doutorado é observacional e pretende fazer um estudo retrospectivo da correlação entre otratamento efetuado e as características das lesões em pacientes com diagnóstico de trauma na junçãocraniocervical, atendidos entre 2008 e 2011, no HC-UNICAMP.

Apresentação do Projeto:

Avaliar a correlação entre o tratamento empregado, as características das lesões (existência de lesõesligamentares, alinhamento ósseo, status clínico e neurológico) e odesfecho clínico (melhora, piora ou manutenção do quadro) dos pacientes tratados noHospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas ¿ UNICAMP com diagnóstico de lesõa naregião craniocervical.

Objetivo da Pesquisa:

Riscos:Por se tratar de análise retrospectiva de dados de pacientes, não existem implicações terapêuticas ouprejuízo de qualquer natureza aos sujeitos da pesquisa, bem como será mantida a confidencialidade dosdados dos mesmos pelos pesquisadores.

Avaliação dos Riscos e Benefícios:

Financiamento PróprioPatrocinador Principal:

13.083-887

(19)3521-8936 E-mail: cep@fcm.unicamp.br

Endereço:Bairro: CEP:

Telefone:

Rua Tessália Vieira de Camargo, 126Barão Geraldo

UF: Município:SP CAMPINASFax: (19)3521-7187

Página 01 de 03

51

FACULDADE DE CIENCIASMEDICAS - UNICAMP(CAMPUS CAMPINAS)

Continuação do Parecer: 574.524

Benefícios:Por se tratar de análise retrospectiva de dados de pacientes, não existem benefícios diretos para ospacientes.

Com o projeto enviado agora reformulado, as dúvidas puderam ser esclarecidas e os métodos empregadose a consequente dispensa do TCLE estão escritos de maneira clara. Da mesma maneira, o orçamento e ocronograma agora estão em concordância no projeto e na Plataforma Brasil.

Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:

O projeto reformulado foi anexado e com realces, como pedido.Foram apresentados: projeto original, o formulário gerado pela Plataforma Brasil, Folha de Rostodevidamente assinada e o TCLE; todos condizentes com as premissas da Resolução 466-2012, CNS,MS.Cronograma adequado

Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:

--Recomendações:

Projeto aprovado, após resolução de pendências.Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:

AprovadoSituação do Parecer:

NãoNecessita Apreciação da CONEP:

Discutido na reunião do colegiado do dia 25 de março de 2014.Cabe ao pesquisador desenvolver o projeto conforme delineado, elaborar e apresentar os relatórios parciaise final, bem como encaminhar os resultados para publicação com os devidos créditos aos pesquisadoresassociados e ao pessoal técnico participante do projeto (Resolução 466/2012 CNS/MS).

Considerações Finais a critério do CEP:

13.083-887

(19)3521-8936 E-mail: cep@fcm.unicamp.br

Endereço:Bairro: CEP:

Telefone:

Rua Tessália Vieira de Camargo, 126Barão Geraldo

UF: Município:SP CAMPINASFax: (19)3521-7187

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52

FACULDADE DE CIENCIASMEDICAS - UNICAMP(CAMPUS CAMPINAS)

Continuação do Parecer: 574.524

CAMPINAS, 31 de Março de 2014

Fátima Aparecida Bottcher Luiz(Coordenador)

Assinador por:

13.083-887

(19)3521-8936 E-mail: cep@fcm.unicamp.br

Endereço:Bairro: CEP:

Telefone:

Rua Tessália Vieira de Camargo, 126Barão Geraldo

UF: Município:SP CAMPINASFax: (19)3521-7187

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