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LUIZ ANTONIO CASTILHO TENO Análise comparativa da estimulação cardíaca ventricular com a atrioventricular na troca eletiva do gerador de pulsos em pacientes com cardiopatia chagásica e bloqueio atrioventricular Tese apresentada ao Departamento de Cardio-Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências SÃO PAULO 2005

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LUIZ ANTONIO CASTILHO TENO

Análise comparativa da estimulação cardíaca ventricularcom a atrioventricular na troca eletiva do gerador de

pulsos em pacientes com cardiopatia chagásica ebloqueio atrioventricular

Tese apresentada ao Departamentode Cardio-Pneumologia da Faculdadede Medicina da Universidade de SãoPaulo para obtenção do título deDoutor em Ciências

SÃO PAULO2005

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LUIZ ANTONIO CASTILHO TENO

Análise comparativa da estimulação cardíaca ventricularcom a atrioventricular na troca eletiva do gerador de

pulsos em pacientes com cardiopatia chagásica ebloqueio atrioventricular

Tese apresentada ao Departamentode Cardio-Pneumologia da Faculdadede Medicina da Universidade de SãoPaulo para obtenção do Título deDoutor em Ciências

Área de concentração: CirurgiaTorácica e Cardiovascular.Orientador: Prof. Dr. Roberto Costa

SÃO PAULO2005

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DEDICATÓRIA

À Rosana, minha esposa,Thiago, Daniela e André, meus filhos,que são os motivos de tudo valer apena.

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RECONHECIMENTO

Ao Prof. Dr. Roberto Costa, quealém de amigo, soube transmitirexperiência com sabedoria,competência e humildade, semnunca deixar faltar o incentivo eapoio. Cumpriu com brilhantismoseu papel: meu orientador.

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Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Noedir Stolf, Prof. Dr. Luiz Felipe Moreira, Prof.

Dr. Fábio Jatene e Prof. Dr. Sérgio Almeida de Oliveira, pelo apoio

e pela carinhosa acolhida na Pós-Graduação.

Ao Prof. Dr. Domingo Marcolino Braile, Prof. Dr. José Carlos

de Andrade e Prof. Dr. Reinaldo B. Bestetti, pela revisão deste

trabalho e sugestões , sempre precisas e oportunas.

Aos colegas do INCOR, Dr. Ivan Ruiz, Dra. Elizabeth Sartori

Crevelari e Dr. Wagner Tetsuji Tamaki pela colaboração direta no

estudo dos pacientes.

Às secretárias Neide Romão e Maria do Socorro, à Enf. Kátia

Regina da Silva e à Dra. Regina Valério Costa, da Unidade cirúrgica

de marcapassos do INCOR, pela atenção e ajuda sempre disponível.

À Dra. Silvana D’Orio Nishioka, Engenheiro Sérgio Freitas

de Siqueira e secretária Janete Caetano da Silva, por me abrirem

as portas do ambulatório de marcapassos do INCOR.

Aos parceiros, que atuaram diretamente na avaliação dos

pacientes no Hospital Beneficência Portuguesa de Ribeirão Preto, Dr.

Ulisses Bruno Stella, Paulo César Bosio e Cristiane K. P. Souza,

sem os quais este trabalho não seria possível.

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Ao querido Prof. Dr. Oswaldo Teno Castilho, irmão e

companheiro de longas jornadas e ao - Dr. Fabian C. Teno Castilho,

colegas de trabalho no dia a dia, minha gratidão, pois sem nossa

cumplicidade a disponibilidade para esse trabalho não existiria.

À minha secretária Jane Mendes dos Santos, pelo auxílio na

organização deste trabalho, desde quando não passava de um simples

projeto, e ao Sr. Carlos Armando Faustino Silva, pela digitação e

edição da tese.

Às Sras. Neuza Rodrigues Dini e Juliana Lattari Sobrinho, da

secretaria da Pós-Graduação, pelo auxílio na normatização e

organização no preparo da tese.

À Sra. Maria Aparecida de Lourdes C. Santos, do Serviço de

Biblioteca e Documentação da Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo, pela colaboração na confecção da ficha catalográfica.

Um agradecimento muito especial ao Prof. Dr. Martino

Martinelli Filho, por nunca ter se omitido ou negado-me seu imenso

conhecimento no assunto, e mais importante, por ser meu amigo.

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SUMÁRIO

Lista de figuras e tabelas

Lista de abreviaturas, unidades, símbolos e expressões estrangeiras

Resumo

Summary

1. INTRODUÇÃO............................................................................. 1

2. OBJETIVO ................................................................................... 4

3. REVISÃO DA LITERATURA........................................................ 6

4. MÉTODOS................................................................................... 15

4.1 Critérios de inclusão e de exclusão ........................................... 16

4.2 Casuística .................................................................................. 17

4.3 Desenho do estudo.................................................................... 18

4.3.1 Avaliação da condição basal dos pacientes ........................... 19

4.3.2 Fase I ...................................................................................... 19

4.3.3 Fase II ..................................................................................... 20

4.3.4 Término do estudo .................................................................. 20

4.4 Programação do marcapasso.................................................... 20

4.5 Técnica operatória ..................................................................... 23

4.6 Padronização das avaliações .................................................... 24

4.6.1 Avaliação clínica ..................................................................... 24

4.6.2 Avaliação e programação do marcapasso.............................. 25

4.6.3 Qualidade de vida ................................................................... 25

4.6.4 Ecocardiograma ..................................................................... 26

4.6.5 Teste de caminhada de seis minutos...................................... 26

4.7 Análise estatística ...................................................................... 27

5. RESULTADOS............................................................................. 28

5.1 Procedimento cirúrgico .............................................................. 29

5.2 Avaliação clínica ........................................................................ 31

5.3 Achados ecocardiográficos........................................................ 32

5.4 Teste de caminhada de seis minutos......................................... 35

5.5 Qualidade de vida ...................................................................... 39

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6. DISCUSSÃO................................................................................ 42

7. CONCLUSÕES............................................................................ 50

8. ANEXOS...................................................................................... 52

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................. 69

10. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA................................................. 85

Apêndices

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LISTA DE FIGURAS E TABELAS

Figura 1. Desenho do estudo.......................................................... 22

Figura 2. Distribuição dos pacientes agrupados por classefuncional (NYHA) ............................................................. 31

Figura 3. Avaliação ecocardiográfica transorácica da fração deejeção .............................................................................. 33

Figura 4. Avaliação ecocardiográfica transtorácica do diâmetrodiastólico do ventrículo esquerdo e diâmetro do átrioesquerdo,......................................................................... 33

Figura 5. Avaliação da distância percorrida no teste decaminhada de seis minutos ............................................. 36

Figura 6. Avaliação da freqüência cardíaca inicial no teste decaminhada de seis minutos ............................................. 38

Figura 7. Avaliação da freqüência cardíaca final no teste decaminhada de seis minutos ............................................. 39

Figura 8. Qualidade de vida avaliada pela capacidade funcional,pelo estado geral e pela vitalidade .................................. 40

Tabela 1. Avaliação ecocardiográfica transtorácica da fração deejeção, diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdoe diâmetro do átrio esquerdo ........................................... 34

Tabela 2. Dados referentes ao teste de caminhada de seisminutos ............................................................................ 37

Tabela 3. Avaliação das dimensões de qualidade de vidasegundo o protocolo SF-36.............................................. 41

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LISTA DE ABREVIATURAS, UNIDADES, SÍMBOLOS EEXPRESSÕES ESTRANGEIRAS

AE Átrio esquerdo

AV Atrioventricular

BAVT Bloqueio atrioventricular do terceiro grau

bpm Batimentos por minuto

CF Classe funcional

DDD Modo atrioventricular universal

DDD,C Modo atrioventricular multiprogramável, sembiosensor

DDDR Modo atrioventricular multiprogramáveldotado de sensor

DDFVE Diâmetro diastólico final de ventrículoesquerdo

DNS Doença do nó sinusal

et al. e outros

F Sexo feminino

FC Freqüência cardíaca

FE Fração de ejeção

FEVE Fração de ejeção do ventrículo esquerdo

ICC Insuficiência cardíaca congestiva

IECA Inibidores de enzima de conversão daAngiotensina

M Sexo masculino

min. Minuto

mmHg Milímetro de mercúrio

mS Milésimo de segundo

mV Milivolt

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NYHA New York Heart Association

P Nível de significância estatística

PA Pressão arterial

PAD Pressão arterial diastólica

PAS Pressão arterial sistólica

ppm Pulso por minuto

QV Qualidade de vida

Seg Segundo

upgrade Substituição de uma equipamento por ummodelo mais aprimorado

V Volt

VE Ventrículo esquerdo

VVI Modo ventricular inibido pela onda R

VVI,C Modo ventricular multiprogramável, sembiosensor

VVIR Modo ventricular multiprogamável dotado desensor

% Percentual

> Maior que

< Menor que

< Menor ou igual, abaixo ou igual

(-) Ausente

(+) Presente

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RESUMO

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Teno LAC. Análise comparativa da estimulação cardíaca ventricularcom a atrioventricular na troca eletiva do gerador de pulsos empacientes com cardiopatia chagásica e bloqueio atrioventricular [tese].São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo;2005.

Introdução: Existe no Brasil um grande número de pacientes commarcapasso cardíaco ventricular permanente, por bloqueioatrioventricular chagásico e, pela falta de evidências, não há umconsenso quanto à necessidade de mudança do modo de estimulaçãopara atrioventricular no momento da troca eletiva do gerador de pulsos.Objetivo: Comparar o comportamento clínico e funcional dos modosde estimulação ventricular e atrioventricular na troca eletiva do geradorde pulsos em pacientes com cardiopatia chagásica e bloqueioatrioventricular. Métodos: No período de 8 de setembro de 2001 a 18de março de 2004 no Instituto do Coração da Faculdade de Medicinada Universidade de São Paulo e no Hospital de BeneficênciaPortuguesa de Ribeirão Preto, foram estudados comparativamente sobestimulação ventricular e atrioventricular, 27 pacientes com cardiopatiachagásica e bloqueio atrioventricular com indicação de troca eletiva dogerador de pulsos. O procedimento cirúrgico constou de implante deum cabo-eletrodo atrial e troca do gerador de câmara única para dupla-câmara. Os pacientes foram analisados na inclusão do estudo ealternadamente no modo ventricular e atrioventricular em duas fasescom duração de 90 dias, considerando: o comportamento clínico,avaliado pela qualidade de vida e classe funcional; o comportamentofuncional, avaliado pela ecocardiografia transtorácica e pelo teste decaminhada de seis minutos e a ocorrência de complicações. A análiseestatística foi realizada na condição basal, modo ventricular e modoatrioventricular, utilizando o teste qui-quadrado e a análise de variânciapara medidas repetidas, considerando-se nível de significância de 0,05.Resultados: Não houve óbitos no período estudado e ocorreramquatro casos de complicações, sendo três associadas à mudança demodo de estimulação: um caso de deslocamento de cabo-eletrodoatrial e dois de arritmias conduzidas pelo marcapasso (flütter atrial etaquicardia atrial). Não foram detectadas diferenças de comportamentona qualidade de vida e classe funcional, na ecocardiografia e no testede caminhada de seis minutos entre os dois modos de estimulaçãocardíaca estudados. Conclusões: A análise comparativa daestimulação ventricular com a atrioventricular demonstrou que nãohouve diferença de comportamento clínico, avaliado pela qualidade devida e classe funcional e de comportamento funcional, avaliado pelaecocardiografia e pelo teste de caminhada de seis minutos, e ascomplicações que ocorreram foram relacionadas ao modo deestimulação.

Descritores: miocardiopatia chagásica, bloqueio cardíaco, marca-passo artificial, estimulação cardíaca artificial, qualidade de vida

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SUMMARY

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Teno LAC. Comparative analysis of ventricular versus dual-chamberpacing mode at elective pulse generator replacement in patients withChagas’ cardiomiopahty and atrioventricular block [thesis]. São Paulo:Faculty of Medicine, São Paulo University;2005.

Introduction: There is a great number of patients in Brazil, with chronicChagas’ atrioventricular block and implanted ventricular pacemaker andthe upgrade procedures at the time of elective pulse generator changeare not currently performed. The evidence for deciding to upgrade thepacing system is not yet available. Objective: Evaluation of clinical andhemodynamic effects of ventricular and atrioventricular pacing modesby means of upgrade to a dual-chamber system at the elective pulsegenerator change. Methods: From September 8, 2001 to March 18,2004, at the Instituto do Coração da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo and Hospital de Beneficência Portuguesade Ribeirão Preto, a total of 27 patients with chronic Chagas’cardiopathy with high degree atrioventricular block and implantedventricular pacemaker were upgrated to a dual-chamber pacing mode.At the beginning of the study and after a period of 90 days of bothpacing modes, the patients’ quality of life and clinical conditions wereevaluated, and echocardiography and a six minute walking test wasperformed. The complications related to the procedure were alsostudied. Patients acted as their own controls, and comparisons weremade at basal, ventricular and atrioventricular conditions using the qui-square test and analysis of repetitive measures. Results: There wasn’tpatients’ death in the period of the study and four complications werenoticed, three of them related to atrial lead: lead displacement, atrialflutter and atrial tachycardia. There was no significant difference in thehealth-related quality of life seen between Ventricular andatrioventricular pacing and the echocardiographic findings and the sixminute walking test did not differ either. Conclusions: This studydemonstrated no clinical and hemodynamic differences betweenpatients on Ventricular and atrioventricular pacing, based on the qualityof life, ecochardiography’s findings and six minute walking test, mostcomplications were related to atrioventricular mode.

Key Words: Chagas’ cardiomiopathy, atrioventricular block, Cardiacpacemaker,quality of life

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1. INTRODUÇÃO

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O uso de marcapassos cardíacos artificiais, iniciado em 1958 com

a estimulação ventricular (VVI), modificou radicalmente a evolução

natural dos pacientes com bloqueios atrioventriculares por evitar seus

efeitos mais temidos: as crises de Stokes-Adams e a morte súbita1,2,3,4.

A evolução tecnológica ocorrida nas quatro últimas décadas propiciou a

incorporação de muitos recursos a esses dispositivos. Dentre eles, a

estimulação seqüencial de átrios e ventrículos foi um marco na

estimulação cardíaca por permitir a reconstituição do sincronismo

atrioventricular, perdido com a instalação do bloqueio da condução e

não recuperado com a estimulação VVI5. As principais vantagens

desses aparelhos, também denominados de dupla-câmara (DDD), são:

o melhor enchimento ventricular pela contribuição da sístole atrial e o

controle fisiológico da freqüência cardíaca pelo aproveitamento das

ondas “P” espontâneas do paciente6. Existem evidências de que o

modo de estimulação DDD seja superior ao VVI em pacientes

portadores da doença do nó sinusal, proporcionando maior longevidade

e menor morbidade, porém o mesmo não se aplica aos pacientes com

bloqueios atrioventriculares7.

A despeito dessa falta de evidências, as diretrizes nacionais e

internacionais publicadas a partir de consensos das sociedades

médicas, sugerem, para o implante inicial em pacientes com bloqueio

atrioventricular, o uso de marcapassos de dupla-câmara, por serem

estes, teoricamente, mais fisiológicos que os marcapassos unicamente

ventriculares8,9. Entretanto, a estimulação ventricular tem predominado

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mundialmente, segundo registros do “World Survey of Cardiac Pacing

And Cardioverter Defibrillators”, especialmente nos países em

desenvolvimento, em que a indicação mais freqüente para implante de

marcapasso é o bloqueio atrioventricular.10,11 No Brasil, a doença de

Chagas representa uma das suas principais causas12,13 e dados

específicos do ano de 2002 mostram que a proporção desses modos

de estimulação no implante inicial se inverteu, com taxa de utilização

de 57,7% para os marcapassos atrioventriculares e de 41,6% para os

ventriculares, sem que houvesse mudança do perfil epidemiológico dos

pacientes que justificasse essa diferença de conduta14,15,16,17,18,19,20,21.

Nas trocas eletivas de gerador de pulsos, não existe consenso na

conduta adotada e a manutenção do modo ventricular ou a sua

mudança para o modo atrioventricular (“upgrade”) é realizada de forma

não padronizada, conforme a rotina de cada profissional. Os dados

nacionais confirmam que no período de 1995 a 2003, em pacientes

com doença de Chagas, marcapassos ventriculares foram utilizados

em 77% das trocas de aparelhos13. A atualização do modo de

estimulação no momento da troca eletiva, embora possa representar

um beneficio teórico, implica em maior custo do sistema, maior

permanência hospitalar, maior tempo operatório e risco de

complicações relacionadas à introdução de um cabo-eletrodo adicional.

Este estudo busca responder se as conseqüências e efeitos clínico-

hemodinâmicos, decorrentes do implante de um cabo-eletrodo atrial na

troca eletiva do gerador de pulsos com mudança do modo de estimulação

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ventricular para atrioventricular em pacientes com cardiopatia chagásica e

bloqueio atrioventricular, justificam a sua utilização de rotina.

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2. OBJETIVO

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Analisar comparativamente a estimulação ventricular com a

atrioventricular em pacientes com cardiopatia chagásica e bloqueio

atrioventricular, e indicação eletiva de troca do gerador de pulsos,

considerando:

1) o comportamento clínico, avaliado pela qualidade de vida e classe

funcional;

2) o comportamento funcional, avaliado pela ecocardiografia

transtorácica e pelo teste de caminhada de seis minutos;

3) a ocorrência de complicações.

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3. REVISÃO DA LITERATURA

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Em 1932, nos Estados Unidos, Albert Hyman idealizou o primeiro

sistema de marcapasso externo em animais para ressuscitação

cardíaca22 e iniciou a estimulação cardíaca artificial. Zoll, em 1952,

publicou a primeira aplicação clínica de marcapasso externo em

humanos23. Em 1958, Elmqyst e Senning realizaram por toracotomia, o

primeiro implante de marcapasso definitivo em um ser humano24.

Entretanto, o desenvolvimento da estimulação cardíaca artificial

se deu nesse mesmo ano, com o primeiro implante de eletrodo

endocárdico temporário realizado por Furman e Schweedel1, iniciando

a era moderna da estimulação cardíaca 25,26.

Antes da introdução da estimulação cardíaca artificial no arsenal

terapêutico da cardiologia, os pacientes portadores de distúrbios de

condução elétrica do coração, caracterizados classicamente pelo

bloqueio atrioventricular, tinham um péssimo prognóstico.

Aproximadamente 50% dos pacientes morriam dentro de 1 ano e de 75

a 90% estavam mortos nos 5 anos após o início dos sintomas2. Os

pacientes que sobreviviam eram submetidos a freqüentes episódios de

síncope, pré-síncope, insuficiência cardíaca e outros tipos de

sintomatologia relacionadas ao baixo débito cardíaco promovido pela

freqüência cardíaca diminuída. A estimulação cardíaca foi, portanto,

utilizada para prevenir o risco de morte súbita e gerou uma melhora

acentuada na curva de sobrevivência dos pacientes, possibilitando

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taxas de 81 a 93% no primeiro ano e 48 a 66% nos 5 anos seguintes3,4.

Porém, com o desenvolvimento científico e tecnológico, outras

câmaras do coração, além dos ventrículos, puderam ser estimuladas e

novos modos de estimulação foram idealizados, principalmente o

atrioventricular, que teve grande repercussão no campo da estimulação

cardíaca. Mudava assim o objetivo de buscar apenas a redução da

mortalidade com a estimulação cardíaca, para visar também à melhora

na qualidade de vida dos pacientes.

Os marcapassos passaram a ser reconhecidos pelas câmaras

que estimulavam e “sentiam”, e pelo tipo de resposta à contração atrial

ou ventricular espontânea. Para a padronização foi estabelecido um

código internacional de classificação dos modos de estimulação

cardíaca 27, que identifica o tipo do marcapasso por letras:

- A 1ª letra refere-se à câmara estimulada: A = átrio, V =

ventrículo, D = átrio e ventrículo;

- A 2ª letra refere-se à câmara “sentida”: A = átrio, V = ventrículo,

D = átrio e ventrículo;

- A 3ª letra refere-se ao modo de funcionamento: O = Freqüência

fixa, assincrônico, I = inibido, demanda, T = deflagrado, D = inibido e/ou

deflagrado (deflagrado pelo átrio e inibido pelo ventrículo);

- A 4ª letra refere-se ao parâmetro programável: O = Não

programável, P = Programável, M = Multiprogramável/telemetria

unidirecional, C = Multiprogramável/telemetria bidirecional, R =

Multiprogramável / dotado de sensor;

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- A 5ª letra refere-se a funções anti-taquicárdicas: O = Sem

função, P = Pulsos anti-taquicárdicos, S = Desfibrilador implantável,

D = Dupla função (P + S).

Rotineiramente, são utilizadas as três primeiras letras. A escolha

do modo de estimulação cardíaca ideal para um determinado paciente

deve levar em consideração a sua condição atrial, a condução

atrioventricular e a presença de condução VA (ventriculoatrial).

O modo AAI com resposta de freqüência pode ser considerado o

tipo mais fisiológico e deve ser utilizado na doença do nó sinusal com

condução AV normal e ausência de hipersensibilidade dos seios

carotídeos ou síncope vagal. A despolarização ventricular neste tipo é

realizada pelas vias normais. Porém a estimulação torna-se deficiente

se houver deterioração da condução AV porque se restringe à câmara

atrial.

O modo VVI é a única opção de estimulação nos casos de

fibrilação atrial crônica ou paralisia atrial e foi o mais utilizado

mundialmente.

O modo VDD utiliza as duas câmaras, porém não possibilita a

estimulação atrial, apenas, a sensibilidade e só deve ser utilizado nos

bloqueios atrioventriculares com função sinusal normal.

O modo DDD é indicado na maioria dos pacientes com boa

condição atrial e tem a possibilidade de ser programado para todos os

outros tipos de estimulação.

A utilização inicial em larga escala da estimulação ventricular em

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qualquer tipo de distúrbio de condução deixou claro que a perda do

sincronismo AV, que é bastante tolerada na maioria dos casos, em

alguns pacientes levava a alterações clínicas e hemodinâmicas. Essas

alterações são provocadas pela contração atrial com as valvas

atrioventriculares fechadas, provocando regurgitação venosa,

distensão atrial e prejuízo da função diastólica ventricular, descritas

como Síndrome de marcapasso por Erbel, em 197928. Os sintomas

incluem desconforto pela pulsação venosa, zonzeira, fadiga, pré-

síncope, síncope e hipotensão e pode ser considerada uma

complicação iatrogênica, se entendermos que ocorre pelo implante do

sistema inadequado de estimulação cardíaca artificial. O quadro

clássico acomete os pacientes portadores de marcapasso ventricular

(VVI) que apresentam condução retrógrada ventriculoatrial e ondas “p”

retrógradas após a estimulação dos ventrículos. Aparece

freqüentemente em pacientes portadores da Doença do Nó Sinusal

estimulados com marcapasso ventricular. Tem uma freqüência de

ocorrências entre 7% e 21%, dependendo do grupo de pacientes

estudados e dos critérios na identificação diagnóstica29,30,31,32.

O tratamento desta complicação inicia-se na sua prevenção, com

a escolha adequada do modo de estimulação cardíaca. O tratamento

paliativo pode ser tentado pela reprogramação do marcapasso e

utilização de medicamentos, porém o tratamento definitivo é obtido

através da ressincronização atrioventricular com a mudança do modo

de estimulação para atrioventricular. A mudança do modo de

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estimulação VVI para DDD no tratamento dessa síndrome foi a primeira

demonstração de vantagem do modo DDD em relação ao VVI em

casos específicos e suscitou vários estudos comparativos entre os dois

modos. A maioria deles tratava de pacientes com doença do nó

sinusal33,34,35,36.

Os grandes estudos comparativos de estimulação ventricular

versus atrioventricular são as publicações de Andersen et al., o estudo

PASE, o estudo Mattioli, o estudo CTOPP e o MOST7,37,38,39,40,41.

Andersen et al. publicaram, em 1994, o primeiro estudo

prospectivo randomizado comparando estimulação atrial com

ventricular em um grupo de 225 pacientes com disfunção do nó

sinusal37. O objetivo primário do estudo foi a avaliação da mortalidade,

embolismo, fibrilação atrial e insuficiência cardíaca. Esse estudo teve

uma extensão do seguimento até 1997 completando 5,5 anos de

acompanhamento e os resultados mostraram que a mortalidade global

foi menor no modo AAI, assim como menor incidência de fibrilação

atrial, fenômenos tromboembólicos e insuficiência cardíaca38. Esses

autores concluíram que a estimulação ventricular está contra-indicada

na disfunção do nó sinusal e sugeriram, pela primeira vez, que nas

reoperações para troca eletiva do gerador nos pacientes com doença

do nó sinusal deva ser feito o “upgrade” para estimulação DDD.

O PASE (The Pacemaker Selection in the Elderly) é um estudo

randomizado realizado em 29 centros nos Estados Unidos, envolvendo

407 pacientes com diagnóstico de DNS ou BAVT no momento do

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implante39. Comparou o modo VVIR versus DDDR com o objetivo

primário de estudar a qualidade de vida em pacientes com mais de 65

anos. Houve a necessidade de mudança do modo de estimulação

ventricular para atrioventricular por síndrome de marcapasso em 26%

dos pacientes. Os resultados mostraram melhora da qualidade de vida

independente do tipo de estimulação utilizado e no grupo de pacientes

portadores de disfunção do nó sinusal observou-se a superioridade dos

resultados dos marcapassos DDD no que diz respeito à atividade física

(P=0,02), atividade social (P=0,03), situação emocional (P=0,002) e

classe funcional (P=0,002). No subgrupo de pacientes portadores de

bloqueio atrioventricular não houve diferença significativa em nenhum

dos parâmetros estudados. As críticas e as limitações do estudo foram

a alta freqüência de ocorrência de síndrome de marcapasso (26%) e o

número insuficiente de pacientes.

O estudo Mattioli, de 1998, acompanhou 210 pacientes com DNS

ou BAVT, sem história prévia de fibrilação atrial, que foram submetidos

a implante de marcapasso e randomizados para o modo fisiológico

(AAI, DDD, DDDR ou VDD) ou ventricular (VVI ou VVIR). O objetivo

primário foi avaliar a incidência de fibrilação atrial crônica e o resultado

mostrou menor incidência no modo fisiológico, porém significativa

apenas nos pacientes com doença do nó sinusal (P<0,02)40.

O estudo CTOPP (The Canadian Trial of Physiologic Pacing)

publicado em 2000 foi realizado por Connolly et al. e envolveu 2.568

pacientes com idade média de 73 anos, portadores de bloqueio

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atrioventricular ou doença do nó sinusal em 32 centros canadenses,

com um acompanhamento de três anos41. Foram randomizados para o

modo fisiológico (AAI, AAIR, DDD, DDDR) ou ventricular (VVI, VVIR). O

objetivo primário foi a mortalidade cardiovascular, ou acidente vascular

cerebral, e os resultados mostraram que não houve evidência

significativa de diferença entre os modos de estimulação (P=0,33). A

incidência anual de fibrilação atrial foi significativamente menor com o

marcapasso fisiológico (P=0,05), em concordância com os estudos

anteriores42. Os objetivos secundários mostraram que a incidência de

internações hospitalares por insuficiência cardíaca e a mortalidade total

não mostraram diferença entre os tipos. Um importante dado revelado

no estudo foi o número maior de complicações que ocorreu nos

implantes de marcapassos DDD (9%) em relação aos ventriculares

(3,8%). A diferença foi significativa (P<0,001) e as complicações mais

freqüentes foram deslocamento de eletrodo e comando ou

sensibilidade inadequados.

O MOST (The Mode Selection Trial), o mais recente dos grandes

estudos, analisou a mortalidade global em 2010 pacientes com doença

do nó sinusal e o resultado não mostrou diferença entre os modos

VVIR e DDDR (P=0,32)7.

Prech et al. analisaram 20 pacientes portadores de marcapasso

VVI, que foram submetidos a “upgrade” para restauração do

sincronismo atrioventricular e avaliaram o débito cardíaco, a

capacidade ao exercício e a qualidade de vida após 2 meses e após 1

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ano da intervenção. Os resultados mostraram que apesar de haver

alguma melhora hemodinâmica e na capacidade de exercício, a

qualidade de vida mostrou melhora apenas nos pacientes com

disfunção do nó sinusal e não nos pacientes com bloqueio

atrioventricular total43.

Já em outro estudo realizado por Jahangir et al., em que foram

observados os resultados a longo prazo de um grupo de pacientes

octogenários e nonagenários, a sobrevida após implante de

marcapasso cardíaco em pacientes com doença do nó sinusal ou

bloqueio atrioventricular não foi diferente entre os modos de

estimulação selecionados. Por se tratar de um estudo retrospectivo não

randomizado, pode-se observar um viés de seleção, em que os

pacientes mais idosos e com doenças associadas receberam

marcapasso ventricular, provavelmente por se tratar de procedimento

mais simples 44.

No Brasil, a estimulação cardíaca se desenvolveu principalmente

para atender a grande população de pacientes com doença de

Chagas45,46,47,48,49,50,51,52 Dados epidemiológicos mostram que há no

Brasil seis milhões de indivíduos infectados pelo Trypanosoma cruzi e

que 30 a 40% evoluem para a forma crônica com manifestações de

distúrbios elétricos cardíacos como doença do nó sinusal, bloqueios

atrioventriculares, bloqueios de ramos e arritmias ventriculares. As

repercussões clínicas se manifestam com quadro de insuficiência

cardíaca, baixo fluxo cerebral e morte súbita cardíaca. A alteração

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eletrocardiográfica na indicação do implante é de predomínio de BAV

3º Grau (54,2%), seguido de doença do nó sinusal (18,01%), BAV 2º

Grau (11,9%), fibrilação atrial (9,78%), bloqueios de ramos (4,13%) e

outros (1,93%), segundo o Registro Brasileiro de Marcapassos13.

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4. MÉTODOS

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Foram estudados 27 pacientes com cardiopatia chagásica,

bloqueio atrioventricular e marcapasso cardíaco artificial definitivo do

tipo ventricular exclusivo, que necessitavam troca eletiva do gerador de

pulsos.

Os pacientes foram orientados quanto ao tipo de procedimento

que seria realizado, seus riscos e potenciais benefícios. Após

convenientemente esclarecidos, concordaram em participar do

protocolo de pesquisa, tendo assinado Termo de Consentimento Livre

e Esclarecido.

O estudo foi realizado no Instituto do Coração da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo e no Hospital de Beneficência

Portuguesa de Ribeirão Preto, no período de 8 de setembro de 2001 a

18 de março de 2004 (Anexo A).

4.1 Critérios de Inclusão e de Exclusão

Foram incluídos pacientes com:

- reação sorológica positiva para doença de Chagas;

- bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro graus;

- ritmo sinusal estável;

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- idade acima de 18 e abaixo de 80 anos, de qualquer sexo; e

- marcapasso cardíaco artificial permanente, do tipo ventricular,

implantado há pelo menos 24 meses.

Foram excluídos pacientes com:

- fibrilação ou flütter atrial, paroxístico, persistente ou permanente;

- sintomas sugestivos de má adaptação ao tipo ventricular (síndrome

do marcapasso);

- doença associada que implicasse em limitação aos testes funcionais

ou reduzida expectativa de vida;

- gravidez confirmada ou

- condições que indicassem urgência para a realização da troca de

gerador de pulsos.

4.2 Casuística

A idade dos pacientes variou de 29 a 79 anos, com média de 55,9

± 12,7 e mediana de 54 anos. O sexo era feminino em 15 e masculino

em 12 enfermos. A cor era branca em 14 pacientes, preta em oito e

parda em cinco (Anexo A).

Os pacientes eram portadores de marcapasso ventricular

permanente por períodos que variaram de 3 a 30 anos com média de

11 ± 6 anos e mediana de 10 anos. Em 13 enfermos, o procedimento

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de troca iria substituir o primeiro sistema de estimulação implantado;

em sete, o segundo gerador de pulsos utilizado; em três, o terceiro e

em quatro o quarto (Anexo B).

Na avaliação clínica pré-operatória (Condição basal), segundo os

critérios estabelecidos pela New York Heart Association 14 pacientes

estavam em classe funcional I, 11 em classe II e dois em classe III.

Apenas sete pacientes não estavam em uso de medicamentos. Os

demais pacientes utilizavam um ou mais fármacos com atuação no

sistema cardiovascular: anti-hipertensivos (14), diuréticos (13), digital e

antiarrítmico, seis pacientes.

A pressão arterial sistólica variou de 100 a 180 mmHg, com média

de 128,2 ± 18,9 e a diastólica variou de 60 a 100 mmHg com média de

81,5 ± 8,6.

O ritmo próprio de todos os pacientes era sinusal para os átrios

com bloqueio completo da condução atrioventricular, constatado com o

teste de diminuição da freqüência de estimulação do marcapasso.

4.3 Desenho do estudo

Trata-se de estudo clínico controlado, prospectivo, randomizado e

duplo-cego. Todos os pacientes selecionados foram submetidos ao

mesmo tipo de procedimento cirúrgico: implante de cabo-eletrodo atrial

e troca do gerador de pulsos unicameral por outro, porém, dupla-

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câmara. A seguir, o gerador era programado para o modo de

estimulação selecionado pela randomização. Para permitir a

comparação dos dois modos de estimulação e minimizar o efeito da

tendência do primeiro modo de estimulação programado, os pacientes

foram subdivididos em duas condições, segundo randomização gerada

por computador (figura 1).

Na condição A, os pacientes permaneceram no modo de

estimulação ventricular durante 90 dias (fase I) após a operação.

Posteriormente foram reprogramados para o modo arioventricular e

mantidos por outros 90 dias (fase II);

Na condição B, os pacientes foram programados, após a

operação, no modo de estimulação atrioventricular, sendo mantidos

durante 90 dias (fase I) e posteriormente reprogramados para o modo

ventricular e mantidos por mais 90 dias (fase II).

4.3.1 Avaliação da Condição Basal dos pacientes

O paciente foi avaliado, na condição basal, com a programação e

condições do gerador de pulsos que indicaram a troca. O modo de

estimulação, portanto, era o ventricular e a freqüência de estimulação

variou de 56 a 74 ppm, dependendo da programação utilizada e das

condições da bateria.

4.3.2 Fase I

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Esta fase teve um período de 90 dias após o procedimento

cirúrgico. Os pacientes randomizados para a condição A tinham o seu

marcapasso programado após a cirurgia para o modo ventricular (VVI)

e os pacientes da condição B para o modo atrioventricular (DDD). Ao

final desta fase os pacientes foram submetidos a avaliação clínica e

funcional e o marcapasso foi reprogramado.

4.3.3 Fase II

Esta fase teve um período de 90 dias após a reprogramação do

marcapasso para o segundo modo de estimulação. Ao final desta fase

os pacientes foram submetidos a nova avaliação clínica e funcional.

4.3.4 Término do estudo

Ao final do estudo todos os pacientes tiveram seu marcapasso

reprogramado para o modo atrioventricular, segundo padronizado em

4.4.

4.4 Programação do marcapasso

Todos os geradores utilizados na substituição foram do tipo dupla-

câmara, dotados de telemetria para mudança não invasiva de

parâmetros programáveis. Os modos de estimulação comparados no

estudo foram o ventricular e o atrioventricular, identificados segundo o

Código Internacional de Padronização dos Modos de Estimulação

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Cardíaca Artificial por VVI e DDD, respectivamente.

Modo VVI: Permite estimular apenas ventrículos em freqüência de

estimulação fixa pré-determinada, sem resposta de freqüência. Na

presença de ritmo próprio do paciente com freqüência maior que a

programada no gerador, o marcapasso reconhece o batimento e se

inibe. A freqüência programada foi de 70bpm e como os pacientes

tinham bloqueio atrioventricular de grau avançado não houve em

nenhum momento o sincronismo AV.

Modo DDD: Neste tipo, é mantido o sincronismo AV pela estimulação

seqüencial dos átrios e dos ventrículos ou pela estimulação apenas

ventricular porém sincronizada à onda “p” espontânea sentida pelo

aparelho. A freqüência mínima de estimulação foi de 70bpm, sem

resposta de freqüência, e a freqüência máxima foi calculada com base

em 80% da freqüência máxima para a idade. O intervalo AV não foi

individualizado e foi programado para 120ms após uma onda “p”

espontânea e 180ms após uma onda “p” estimulada. A sensibilidade

atrial foi programada em 0,5mV e a ventricular em 2,5mV

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Condição A Condição B

VVI DDD

DDD VVI

FASE I

Avaliação Clínico - Funcional

Randomização

Avaliação Clínico-Funcional

Condição BasalVVI

Seleção de Pacientes

Procedimento cirúrgicoImplante de cabo-eletrodo + gerador DDD

FASE II

Avaliação Clínico - Funcional

90 dias

90 dias

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Figura 1. Desenho do Estudo

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4.5 Técnica operatória

O procedimento cirúrgico foi realizado de maneira convencional,

segundo a rotina dos dois Centros envolvidos53. No hospital

Beneficência Portuguesa de Ribeirão Preto, o procedimento cirúrgico

foi realizado no laboratório de hemodinâmica e no InCor, São Paulo, no

centro cirúrgico. Em ambos, o procedimento foi realizado sob anestesia

local e sedação.

A técnica cirúrgica foi semelhante nos dois Centros com a incisão

realizada no mesmo local da cirurgia anterior. Após a disseçcão por

planos, o gerador e o cabo-eletrodo foram isolados. O gerador foi

desconectado e o cabo-eletrodo submetido aos testes de avaliação de

rotina.

Após a confirmação das condições favoráveis do eletrodo

ventricular, com limiares crônicos de estimulação menores que 3,0V,

sensibilidade acima de 4,0mV e impedância de 400 a 1300 ohms, um

novo cabo-eletrodo foi introduzido (por punção de veia subclávia ou

jugular) e fixado no átrio direito. O cabo-eletrodo utilizado, sempre de

fixação ativa, foi posicionado na aurícula ou na região mais favorável

do átrio direito, de acordo com os melhores limiares de estimulação e

de sensibilidade obtidos. Os limiares agudos de estimulação atrial

considerados satisfatórios foram abaixo de 1,5V, sensibilidade acima

de 1,0mV e impedância de 300 a 1300ohm. As medidas foram

realizadas nas situações unipolares e bipolares, quando os eletrodos

tinham as duas configurações. A seguir, ambos os cabos foram

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conectados ao gerador de pulsos e a porção excedente dos cabo-

eletrodos foi posicionada atrás do gerador, e o mesmo acondicionado e

fixado na loja em uma posição confortável sem tensão na pele. A

incisão foi fechada por planos com sutura contínua no subcutâneo e

intradérmica também contínua, ambas com fios absorvíveis.

Diferentes modelos de geradores e cabo-eletrodos foram

utilizados, conforme Anexos C e D. Quando se tratava de eletrodo

ventricular com conector de diâmetro diferente do gerador, era utilizado

um redutor adaptador para 3,2 mm.

A antibioticoterapia profilática foi feita com dose única de

cefazolina (2.0 g) administrada por via intravenosa antes do início do

procedimento.

4.6 Padronização das avaliações

As avaliações clínicas, a aplicação do questionário de qualidade

de vida, o ecocardiograma e o teste de caminhada de seis minutos

foram realizados no início do estudo (basal), no final da fase I e no final

da fase II. Os responsáveis pelas avaliações não eram informados do

modo de estimulação programado para o paciente.

4.6.1 Avaliação clínica

Os pacientes foram examinados pelo mesmo avaliador em cada

instituição e a condição clínica foi estabelecida pela classificação da

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NYHA.

4.6.2 Avaliação e reprogramação do marcapasso

A avaliação e reprogramação do marcapasso foi realizada na

condição basal e ao final das fases I e II, por profissional diferente dos

que realizavam as avaliações funcionais, por conhecerem a

programação estabelecida pela randomização. Para a confirmação do

funcionamento normal do marcapasso, foi feita a avaliação de rotina:

analisadas a sensibilidade da onda “p”, o limiar de estimulação atrial, a

sensibilidade e o limiar de estimulação ventricular e a impedância dos

eletrodos.

4.6.3 Qualidade de vida

O instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida

utilizado neste estudo foi o protocolo Medical Outcomes Study SF-36

Health Survey, que é um questionário multidimensional de fácil

administração e compreensão e avalia tanto os aspectos positivos

quanto os negativos da saúde e bem estar. Foi desenvolvido nos

Estados Unidos e validado para pacientes brasileiros. É uma das

medidas internacionais mais usadas em medicina54,55,56. As respostas

do questionário foram avaliadas num banco de dados (software

específico) que mensurou as dimensões de qualidade de vida numa

escala (Raw Scale) que varia de 0 (pior estado de saúde) a 100

(melhor estado de saúde). As perguntas foram realizadas em uma

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entrevista individual com o paciente, de forma simples e clara, para que

as respostas não sofressem nenhum tipo de indução mesmo que

involuntária.

4.6.4 Ecocardiograma transtorácico

Foram realizados ecocardiogramas transtorácicos em repouso,

segundo normatização das técnicas de exames ecocardiográficos do

Departamento de Ecocardiografia da SBC, em todos os pacientes nas

mesmas ocasiões das avaliações clínicas. Foi solicitada ao

ecocardiografista a exclusão da monitorização do eletrocardiograma

durante o exame para não possibilitar a identificação do modo de

programação. Os exames foram Bidimensionais com Doppler e

mapeamento de fluxo em cores usando um equipamento da marca

PHYLIPS SONUS (InCor) e marca Esaote, modelo Caris (H.

Beneficência Portuguesa/RP). Foram obtidas imagens em cortes

convencionais para obtenção dos diâmetros diastólico e sistólico final

do ventrículo esquerdo, tamanho do átrio esquerdo e cálculo da fração

de ejeção com utilização do método de Teicholz57,58,59.

4.6.5 Teste de caminhada de seis minutos

O teste de caminhada de seis minutos foi utilizado para a

avaliação funcional dos pacientes e a distância caminhada foi o

marcador da condição clínica. Este teste tem sido utilizado em outros

estudos como forma de avaliação, em pacientes chagásicos e não

chagásicos60,61,62 Foi utilizada a padronização do INCOR nas duas

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instituições e um fisioterapeuta foi previamente treinado para que o

teste fosse reproduzido fielmente em Ribeirão Preto. Foi utilizado um

corredor medindo 30m de comprimento e 2m de largura, bastante

arejado com boa luminosidade, localizado no Setor de Cardiologia do

hospital, onde foram feitas marcas a cada metro no chão com fita

adesiva.

Foram medidas a freqüência cardíaca antes do início e no final do

teste e a distância que o paciente percorreu em 6 minutos de

caminhada. A velocidade foi controlada pela escala de Borg, que visa

avaliar o índice de esforço perceptível do paciente durante o teste.

O avaliador se posicionava na metade do corredor, sempre

questionando a sintomatologia do paciente e também anotando o

horário que se realizava o teste.

4.7 Análise Estatística

A análise estatística dos efeitos da mudança do modo de

estimulação foi realizada na condição basal, modo VVI e modo DDD.

Foi realizada também a análise em separado para cada condição de

seqüência de programação (A e B), de fração de ejeção (acima e

abaixo ou igual 40%) e tempo de uso do marcapasso (maior e menor

ou igual 10 anos).

A variável classe funcional (CF), foi apresentada em tabela

contendo freqüências absolutas (n) e relativas (%) e analisadas pelo

teste qui-quadrado.

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As variáveis quantitativas foram apresentadas em tabelas

contendo médias e desvio padrão e comparadas com a análise de

variância para medidas repetidas. Quando significantes, realizou-se

teste complementar de contraste para discriminar as diferenças.63,64,65.

Os valores de p<0.05 foram considerados significantes.

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5. RESULTADOS

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5.1 Procedimento cirúrgico

Os procedimentos cirúrgicos de troca dos geradores de pulsos,

com mudança do tipo de estimulação, foram realizados com sucesso

em todos os pacientes incluídos no estudo. Não houve óbitos no

período estudado.

Além da troca do gerador e do implante do eletrodo atrial, foi feita

a ampliação da bolsa do gerador. Um dos pacientes teve também o

eletrodo ventricular substituído por não estar em boas condições. Em

seis pacientes foi utilizado adaptador para a redução da medida do

cabo-eletrodo de 5 para 3,2 mm.

A via de acesso para a introdução do eletrodo atrial foi a punção

da veia subclávia em 25 pacientes (92,5%) da veia jugular interna em

dois (7.5%) (Anexo E).

Nos eletrodos ventriculares, na situação unipolar, a impedância

variou de 380 a 950 Ohms com média de 609,5 Ohms; a sensibilidade

para a onda R foi de 5,3 a 16,6 mV com média de 9,3 mV e o limiar de

estimulação ventricular foi de 0,2 a 3,6 V com média de 1,3 V. Na

situação bipolar, a impedância foi de 440 a 910 Ohms com média de

647,9 Ohms; a sensibilidade para a onda R foi de 5,8 a 20 mV com

média 10,6 mV e o limiar de estimulação foi de 0,7 a 1,5 V com média

de 1,1 V. Em nove casos não foi possível a verificação das medidas na

situação bipolar pois os eletrodos eram de configuração unipolar.

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Para os eletrodos atriais, na situação unipolar, a medida da

impedância variou de 300 a 930 Omhs com média de 497,7 Ohms; a

sensibilidade para a onda “p” de 1.0 a 7,3 mV com média de 2,4 mV e

o limiar de estimulação atrial de 0,4 a 2,0 V com média de 1,0 V. Na

situação bipolar, a medida da impedância foi de 310 a 930 Ohms com

média de 576,3 Ohms; a sensibilidade para onda”p”, de 1,1 a 6,4 mV

com média 3,2 mV e o limiar de estimulação, de 0,5 a 2,0 V com média

1,1 V. Apenas em um paciente (caso 3) as medidas não foram

realizadas na situação bipolar (Anexo F).

As complicações observadas foram:

- Deslocamento do eletrodo atrial............ 1 caso (3.7%)

- Taquicardia atrial ...................................1 caso (3.7%)

- Flütter atrial............................................ 1 caso (3.7%)

- Hematoma de bolsa do gerador.............1 caso (3.7%)

O deslocamento do eletrodo foi corrigido cirurgicamente com o

reposicionamento no terceiro mês após o implante e o paciente

reiniciou o protocolo do estudo.

A taquicardia atrial ocorreu no ato operatório e o flütter atrial duas

semanas após. Ambas as arritmias foram tratadas por estimulação

atrial rápida.

O hematoma de loja ocorreu no pós-operatório imediato (24

horas) e foi causado pelo uso de heparina subcutânea profilática. Foi

tratado apenas com suspensão da heparina e acompanhamento

clínico.

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5.2 Avaliação clínica

Na avaliação basal, 14 pacientes apresentavam-se em classe

funcional I, 11 em classe II e dois em classe III. Os dois de CF III

referiram uso irregular dos medicamentos prescritos, e retornaram a CF

II após a regularização da medicação, permanecendo até o final do

estudo. Não houve diferença no número de pacientes agrupados por

classe funcional nas condições de avaliação Pré (basal), VVI e DDD

(P=0,334). Nos dois modos havia 16 pacientes em CF I e 11 em CF II.

Os pacientes de classe funcional III, por serem apenas dois, no período

basal, foram analisados juntamente com os de classe funcional II

(Figura 2 e Anexo G).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Pré(basal) VVI DDD

Dis

trib

uiç

ão p

or

CF

I II / III

P=0,334

DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; P: nível descritivo do teste qui-quadrado; PRÉ: condição do paciente em estimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI:condição do paciente após 90 dias de estimulação unicameral ventricular

Figura 2. Distribuição dos pacientes com cardiopatia chagásica ebloqueio atrioventricular nas condições de avaliação

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Pré(basal), VVI e DDD, agrupados por classe funcional(NYHA) I e II/III

As medidas de Pressão Arterial Sistólica (PAS) e Diastólica (PAD)

não mostraram diferença estatística em suas médias entre as

diferentes condições de avaliação: Pré (basal), VVI e DDD (Anexo H).

Não foi necessária intervenção medicamentosa para tratamento

de ICC no período do estudo. Apenas em 4 pacientes foi necessário

otimização do tratamento da hipertensão arterial com suspensão do

diurético em dois pacientes e a suspensão e introdução de uma

medicação do grupo de inibidores da enzima de conversão da

Angiotensina ; dois pacientes foram medicados com antiarrítmicos. Os

pacientes que não faziam uso de medicação na condição basal

continuaram sem medicação (Anexo I).

5.3 Achados ecocardiográficos

A medida de fração de ejeção (TEICHOLZ) realizada no início do

estudo (basal), variou de 26 a 77% com média de 50,74%; ao final do

modo VVI variou de 30 a 71% com uma média de 52.52%, enquanto que

ao final do modo DDD variou de 22 a 74% com uma média de 51,78%,

não apresentando, portanto, diferença entre as médias (Figura 3).

A medida do DDFVE não mostrou diferença entre as médias nas diferentes

fases: 51,78mm (basal), 53,04 mm (VVI) e 52,37mm (DDD) (P=0,095).

O tamanho do átrio esquerdo não se modificou na comparação

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das médias nas diferentes fases: 37,56mm (basal), 38,63mm (VVI) e

38,48mm (DDD) (P = 0.290) (Figura 4). As medidas individualizadas

são apresentadas na tabela 1.

Valores representados em média e desvio-padrão; DDD: condição do paciente após 90 dias deestimulação atrioventricular; P: nível descritivo do teste de variância para medidas repetidas; PRÉ:condição do paciente em estimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI: condição dopaciente após 90 dias de estimulação ventricular

Figura 3. Avaliação ecocardiográfica transtorácica, nas condiçõesPré(basal), VVI e DDD, da fração de ejeção dos pacientescom cardiopatia chagásica com bloqueio atrioventricular

Valores representados em média e desvio-padrão; DDD: condição do paciente após 90 dias de

52,3753,0451,78

38,4838,6337,56

0

1020

3040

50

6070

8090

100

Pré (basal) VVI DDD

Condições de avaliação

mm

DDFVE (P=0,095) AE (P=0,290)

50,7452,52 51,78

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pré (basal) VVI DDD

Condição de Avaliação (P=0,216)

Fraç

ão d

e E

jeçã

o (%

)

Page 55: LUIZ ANTONIO CASTILHO TENO - incor.usp.br · Teno LAC. Análise comparativa da estimulação cardíaca ventricular com a atrioventricular na troca eletiva do gerador de pulsos em

estimulação atrioventricular; P: nível descritivo do teste de variância para medidas repetidas; PRÉ:condição do paciente em estimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI: condição dopaciente após 90 dias de estimulação unicameral ventricular

Figura 4. Avaliação ecocardiográfica transtorácica, nas condiçõesPré(basal), VVI e DDD do diâmetro diastólico do ventrículoesquerdo e diâmetro do átrio esquerdo, dos pacientes comcardiopatia chagásica e bloqueio atrioventricular

Tabela 1. Avaliação ecocardiográfica transtorácica da fração de ejeção,diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo e tamanho doátrio esquerdo nas condições basal, VVI e DDD

Pré(basal) VVI DDD

de C

asos

FE(T

EIC

HO

LZ)

DD

FVE

(mm

)

AE

(m

m)

FE(T

EIC

HO

LZ)

DD

FVE

(mm

)

AE

(m

m)

FE(T

EIC

HO

LZ)

DD

FVE

(mm

)

AE

(mm

)

1 61 46 45 61 45 45 61 46 452 38 54 37 41 51 35 40 51 343 61 49 34 63 52 34 60 50 354 70 41 31 69 42 31 68 45 375 60 44 29 62 45 27 60 47 276 67 38 37 67 38 37 67 39 357 70 46 39 71 47 36 72 44 378 27 62 37 35 58 37 35 58 349 57 53 40 62 53 38 69 54 38

10 65 37 37 67 43 43 64 41 4011 34 60 44 32 59 47 28 60 4812 62 45 32 67 43 33 69 42 3213 35 53 40 42 53 38 57 53 3614 59 48 34 54 50 34 54 50 3815 51 47 42 54 50 40 53 42 4016 31 60 39 37 64 38 40 62 4117 46 57 42 57 61 43 56 60 4018 43 58 35 42 55 34 44 56 4019 63 48 36 55 52 36 54 50 3620 63 49 34 54 50 34 58 49 3421 33 54 45 40 63 52 26 61 4822 77 49 35 71 50 38 74 47 3423 26 62 30 30 64 41 22 62 3624 46 63 41 40 65 43 35 61 4825 40 53 36 43 58 46 37 59 4426 47 59 42 54 57 41 53 58 40

Média 50,7 51,8 37,6 52,5 53,0 38,6 51,8 52,4 38,5DesvioPadrão 14,8 7,6 4,4 12,8 7,7 5,4 14,9 7,8 5,1Mínimo 26,0 37,0 29,0 30,0 38,0 27,0 22,0 39,0 27,0Máximo 77,0 63,0 45,0 71,0 65,0 52,0 74,0 67,0 48,0

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AE: átrio esquerdo; DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; DFVE:diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; FE: fração de ejeção; PRÉ: condição do paciente emestimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI: condição do paciente após 90 dias deestimulação ventricular

Foram comparados os dados ecocardiográficos (fração de ejeção,

diâmetro diastólico final de ventrículo esquerdo e diâmetro do átrio

esquerdo) obtidos separadamente nas situações A e B, com fração de

ejeção do VE acima e abaixo ou igual 40% e do tempo de uso de

marcapasso maior e menor ou igual 10 anos. Não houve diferença

entre os modos de estimulação em nenhuma das situações (Anexos J,

K, L).

5.4 Teste de caminhada de seis minutos

A distância percorrida durante os seis minutos do teste pelos

pacientes durante a condição basal foi de 210 a 525m e média de

407,5m, de estimulação ventricular (VVI) foi de 230 a 625m e média de

463,4m, e a de estimulação atrioventricular (DDD) foi de 375 a 650m e

média de 462,6m. Não houve diferença significativa entre a média de

caminhada percorrida nos dois modos (P=0,945) porém a distância

percorrida em ambos foi significantemente superior à condição basal

(P=0,0006) (Figura 5 e Tabela 2).

Quando se comparou o efeito da tendência ao primeiro modo de

programação manteve-se o mesmo perfil de semelhança entre os dois

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modos de estimulação com melhora da distância percorrida apenas em

relação à condição basal. O resultado foi semelhante na comparação

de pacientes com fração de ejeção acima e abaixo ou igual 40% e do

tempo de uso de marcapasso maior e menor ou igual 10 anos (Anexo M).

Valores da distância percorrida em metros, representados em média e desvio-padrão; DDD: condição dopaciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; P: nível descritivo do teste de variância para medidasrepetidas e teste complementar de contraste (*); PRÉ: condição do paciente em estimulação ventricularexclusiva na seleção do estudo; VVI: condição do paciente após 90 dias de estimulação ventricular

Figura 5. Avaliação da distância percorrida no teste de caminhada deseis minutos, nas condições Pré(basal), VVI e DDD dospacientes com cardiopatia chagásica e bloqueioatrioventricular

A média da freqüência cardíaca inicial do teste não mostrou

diferença estatística entre os dois modos de estimulação, porém a

média da freqüência na condição basal foi significativamente menor

407,52 463,44 462,59

0

100

200

300

400

500

600

700

Pré (basal) VVI DDD

Condição de Avaliação

Tes

te d

e 6

min

uto

sD

istâ

nci

a p

erco

rrid

a (m

)

**

P =0,0006*Basal x VVI (P =0,0005); *Basal x DDD (P =0,0002); VVI x DDD (P =0,945)

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que nas fases VVI e DDD. (Figura 6)

Tabela 2. Dados referentes ao teste de caminhada de seis minutos nascondições basal, VVI e DDD

Pré(basal) VVI DDD

de C

asos

FC (I

nici

al)

FC (F

inal

)

Dis

tânc

ia(M

etro

s)

FC (I

nici

al)

FC (F

inal

)

Dis

tânc

ia(M

etro

s)

FC (I

nici

al)

FC (F

inal

)

Dis

tânc

ia(M

etro

s)

1 56 72 360 70 76 450 76 96 4002 62 68 350 60 64 460 60 68 4353 69 78 280 64 69 495 84 92 4354 72 76 420 70 77 430 68 80 4805 56 64 435 64 68 450 65 72 4656 72 76 420 70 72 372 72 76 4207 70 72 435 70 72 490 70 76 4608 68 72 210 64 70 230 68 74 4209 62 68 378 70 72 450 74 78 470

10 74 80 225 70 75 420 72 76 42011 68 68 435 70 70 465 67 70 46012 74 78 420 80 85 450 82 86 46513 70 74 415 64 70 440 69 73 48014 72 76 300 70 76 450 70 80 40015 68 68 300 76 76 400 70 76 37516 60 64 375 70 84 375 70 80 37517 60 68 450 70 76 450 70 76 40018 70 88 500 70 84 625 70 80 65019 70 76 450 70 76 550 70 76 45020 60 68 450 70 76 450 70 80 47521 60 68 450 70 80 450 70 78 40022 60 64 525 70 76 500 70 80 55023 64 76 500 70 80 600 70 76 55024 74 80 450 70 76 350 70 80 50025 68 80 450 76 84 576 70 80 550

Page 59: LUIZ ANTONIO CASTILHO TENO - incor.usp.br · Teno LAC. Análise comparativa da estimulação cardíaca ventricular com a atrioventricular na troca eletiva do gerador de pulsos em

26 72 84 500 72 78 615 74 76 54027 60 68 520 60 67 520 64 66 465

Média 66,3 73,1 407,5 69,3 75,1 463,4 70,6 77,8 462,6DesvioPadrão 5,8 6,3 84,3 4,4 5,5 84,7 4,8 6,3 63,4Mínimo 56,0 64,0 210,0 60,0 64,0 230,0 60,0 66,0 375,0Máximo 74,0 88,0 525,0 80,0 85,0 625,0 84,0 96,0 650,0DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; ; FC: freqüência cardíaca;PRÉ: condição do paciente em estimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI:condição dopaciente após 90 dias de estimulação ventricular

Valores da freqüência cardíaca inicial em pulsos por minuto, representados em média e desvio-padrão;DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; P: nível descritivo do teste devariância para medidas repetidas e teste complementar de contraste (*); PRÉ: condição do paciente emestimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI: condição do paciente após 90 dias deestimulação ventricular

Figura 6. Avaliação da freqüência cardíaca inicial no teste decaminhada de seis minutos, nas condições Pré(basal), VVIe DDD, dos pacientes com cardiopatia chagásica ebloqueio atrioventricular

70,5669,2666,33

40

45

50

55

60

65

70

75

80

Pré (basal) VVI DDD

Condição de Avaliação

Tes

te d

e 6

min

uto

sF

C in

icia

l

* *

P =0,0087*B asal x VVI (P =0 ,016) ; *B asa l x D D D (P =0 ,001) ; VVI x D D D (P =0 ,160)

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A freqüência cardíaca final no modo DDD não mostrou um

aumento importante, porém a média foi maior em relação a condição

basal e ao modo VVI (Figura 7).

Valores da freqüência cardíaca final em pulsos por minuto, representados em média e desvio-padrão;DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; P: nível descritivo do teste devariância para medidas repetidas e teste complementar de contraste (*); PRÉ: condição do paciente emestimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI: condição do paciente após 90 dias deestimulação ventricular

Figura 7. Avaliação da freqüência cardíaca final no teste de caminhadade seis minutos, nas condições Pré(basal), VVI e DDD, dospacientes com cardiopatia chagásica e bloqueioatrioventricular

5.5 Qualidade de vida

A qualidade de vida avaliada pela capacidade funcional, pelo

estado geral e pela vitalidade não mostrou diferença significativa na

40

50

60

70

80

90

100

Pré (basal) VVI DDD

Condição de Avaliação

Tes

te d

e 6

min

uto

sF

C f

inal

*#

P =0,013B asa l x VVI (P =0,120) ; *B asal x D D D (P =0,003) ; *VVIx D D D (P =0,035)

Page 61: LUIZ ANTONIO CASTILHO TENO - incor.usp.br · Teno LAC. Análise comparativa da estimulação cardíaca ventricular com a atrioventricular na troca eletiva do gerador de pulsos em

média dessas dimensões em nenhuma condição do estudo (Figura 8,

Tabela 3).

A capacidade funcional média foi de 68,0 (35 a 95) na condição

basal, 71,3 (20 a 100) no modo VVI e 69,3 (30 a 95) no modo DDD,

O estado geral teve média de 73,9 na condição basal (35 a 97),

68,1 (10 a 97) em VVI e 69,4 (17 a 97) em DDD.

A vitalidade teve média de 63,5 (20 a 100) na condição basal,

64,8 (0 a 100) em VVI e 67,6 (0 a 100) em DDD.

Total de pontos (SF36) da avaliação da capacidade funcional, do estado geral e da vitalidade1representados em média e desvio-padrão; DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulaçãoatrioventricular; P: nível descritivo do teste de variância para medidas repetidas; Pré (basal) condição dopaciente em estimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI: condição do paciente após 90dias de estimulação ventricular

Figura 8. Qualidade de vida, avazliada pela capacidade funcional, estadogeral e vitalidade nas condições Pré(basal), VVI e DDD, dospacientes com cardiopatia chagásica e bloqueio atrioventricular

Não houve efeito de tendência ao primeiro modo de estimulação

programado, observado pela análise separada das situações A e B

68,0

71,3

69,3

73,9

68,169,4

63,5 64,8 67,6

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

Pré (basal) VVI DDD

Condição de avaliação

SF

36

Capacidade funcional (P = 0,489)

Estado geral (P = 0,546)

Vitalidade (P = 0,593)

Page 62: LUIZ ANTONIO CASTILHO TENO - incor.usp.br · Teno LAC. Análise comparativa da estimulação cardíaca ventricular com a atrioventricular na troca eletiva do gerador de pulsos em

(Anexo N). Os resultados foram semelhantes na análise dos pacientes

com fração de ejeção acima e abaixo ou igual 40% e com tempo de

uso de marcapasso maior ou menor ou igual 10 anos (Anexos O e P).

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Tabela 3. Avaliação das dimensões de qualidade de vida (Raw Scale)segundo o protocolo SF-36

Pré (Basal) VVI DDD

de C

asos

Cap

acid

ade

Func

iona

l

Est

ado

Ger

al

Vita

lidad

e

Cap

acid

ade

Func

iona

l

Est

ado

Ger

al

Vita

lidad

e

Cap

acid

ade

Func

iona

l

Est

ado

Ger

al

Vita

lidad

e

1 65 42 55 65 42 55 60 62 552 45 87 45 55 67 35 45 67 553 50 57 100 65 27 55 35 45 554 60 80 85 55 82 90 80 87 955 75 82 60 75 42 65 45 37 156 90 77 70 95 77 95 95 77 957 90 57 75 90 62 75 90 62 858 55 82 50 20 10 0 30 17 09 95 87 85 90 82 95 90 62 90

10 75 97 95 90 72 100 80 47 9511 35 35 50 85 87 100 95 77 10012 95 82 60 90 60 60 95 72 5513 80 72 60 75 62 60 80 62 6014 45 47 35 75 95 80 90 80 8015 50 72 50 65 67 60 75 47 5516 50 87 80 55 72 90 50 87 9017 60 67 45 50 72 40 70 50 4018 95 80 80 100 77 80 95 85 8019 70 97 65 75 97 60 65 97 6020 60 60 25 85 82 30 75 82 4521 95 97 75 55 92 80 40 92 10022 75 57 55 70 72 80 55 92 7023 40 75 20 60 25 30 90 65 6024 55 92 70 60 87 65 50 92 9525 60 52 55 75 77 60 65 77 6026 95 82 70 95 80 70 75 82 8527 75 92 100 55 72 40 55 72 50

Média 68,0 73,9 63,5 71,3 68,1 64,8 69,3 69,4 67,6DesvioPadrão 19,1 17,5 20,7 18,2 21,8 24,6 20,4 19,4 25,5Mínimo 35,0 35,0 20,0 20,0 10,0 0,0 30,0 17,0 0,0Máximo 95,0 97,0 100,0 100,0 97,0 100,0 95,0 97,0 100,0

DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; ; FC: freqüência cardíaca; PRÉ:condição do paciente em estimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; SF36: Short Form(questionário de qualidade de vida de 36 perguntas); VVI:condição do paciente após 90 dias deestimulação ventricular

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6. DISCUSSÃO

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O presente estudo incluiu apenas pacientes com cardiopatia

chagásica, característica diferencial e única dentre os ensaios que

comparam os efeitos dos diversos modos de estimulação cardíaca

artificial66,67,68,69,70,71,72,73. Ensaios controlados com casuística reduzida

como a de nosso estudo, não permitem heterogeneidade da

cardiopatia de base. Aliás, a cardiopatia chagásica apresenta

características clinicas e eletrofisiológicas tão próprias que, ao

delinearmos esse estudo, nos preocupamos com os aspectos

funcionais dos acometimentos do sistema de condução dos pacientes

incluídos. Isto porque a doença de Chagas provoca denervação

cardíaca intrínseca, na maioria das vezes imprevisível74,75,76. Vários

estudos demonstraram que ocorre redução da atividade simpática,

sendo que recentemente esses achados foram corroborados por

Guzzetti e col77, analisando a variabilidade da freqüência cardíaca em

pacientes com cardiopatia chagásica sem insuficiência cardíaca. A

conseqüência clínico-funcional mais expressiva desse comportamento

é a insuficiência cronotrópica, manifestação do predomínio

parassimpático sobre o nódulo sino-atrial.

Considerando o desenho de nosso estudo que sinteticamente

comparou modos de estimulação sem biosensor, ventricular isolado

(VVI,C) e atrioventricular (DDD,C), nosso delineamento inicial incluía

uma passagem com ativação de sensor para variação de freqüência.

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Entretanto, declinamos dessa opção em função da complexidade

exigida para uniformização de programação ótima de cada dispositivo,

que ainda assim seria criticável porque não dispomos de diretrizes que

tornem esses resultados superponíveis (sensores com concepções

tecnológicas muito diferentes). Ademais, nossas observações prévias

ao estudo, sugeriam que chagásicos com bloqueio atrioventicular total

e marcapasso definitivo apresentavam comprometimento da função

sinusal (insuficiência cronotrópica). De fato, a análise da freqüência de

estimulação dos nossos pacientes, sob programação DDD,C,

comprovou essa tendência ao revelar discreta variação cronotrópica no

teste de caminhada de seis minutos. Nesse modelo, depreende-se

concretamente que achados comparativos entre as programações VVI

isolada e DDD são conseqüências da contribuição do sincronismo

atrioventricular recuperado. As evidencias cientificas invariavelmente

fundamentam essas vantagens na melhora da capacidade física ao

teste máximo de exercício. Sabe-se, entretanto, que a maioria dos

pacientes não realizam exercícios tão intensos durante sua atividade

diária. Ademais essas correlações estão mal definidas entre os

pacientes com cardiopatia chagásica, sobretudo na presença de

marcapasso, e por isso optamos por valorizar a avaliação da qualidade

de vida (QV). Esta sim, em primeira instância, pode estar de tal forma

mascarada que pacientes considerados assintomáticos podem ser

pontuados com baixo escore (rebaixado grau de QV).

Desta forma, para pacientes com cardiopatia chagásica, BAVT e

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marcapasso ventricular, característica de nossa casuística, o

comportamento da QV obtido por comparação de avaliações realizadas

em intervalos inferiores a 6 meses parece ter sido muito apropriado

porque não observamos influência do curso natural, em geral

desfavorável, da doença de Chagas.

Existe muita polêmica a respeito do tema central deste estudo78.

Alguns autores entendem que o procedimento de mudança do modo de

estimulação não deve ser efetuado rotineiramente na troca eletiva do

gerador porque, em geral, envolve pacientes idosos e com estilo de

vida sedentário.

Em editorial do European Heart Journal, Daubert e Leclercq

revisaram esse tema e deixaram as conclusões em aberto79. Outros

autores entendem que se deva aproveitar a oportunidade para realizar

profilaxia de taquiarritmias supraventriculares, introduzindo um cabo-

eletrodo atrial (“upgrade” para DDD). Este procedimento foi proposto

pela primeira vez em 1992, por Sulke e col, através de um estudo

randomizado incluindo 16 pacientes assintomáticos, com marcapasso

VVI implantado há mais de três anos por doença do nó sinusal e

bloqueio atrioventricular. O modo DDD promoveu melhora da

capacidade física e de bem estar (avaliação subjetiva), mas não foi

diferente do ponto de vista ecocardiográfico80.

Hildick-Smith et al., em 1998, avaliando retrospectivamente 44

casos de “upgrade” de MP ventricular observaram que apenas os

sintomáticos (maioria dos incluídos) se beneficiaram, mas a taxa de

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complicações de 45% foi considerada muito elevada81. Gribbin e col,

em avaliação de sua experiência, observaram também taxa exagerada

(36%)82, e por isso concluíram que a mudança do modo de estimulação

na troca eletiva do gerador deveria ser realizada apenas por motivos

bem definidos. Outras complicações relacionadas ao manuseio dos

cabos-eletrodos têm sido descritas na literatura, porém com menor

freqüência83,84,85,86,87. No presente estudo, as complicações foram

muito menos expressivas, talvez porque, diferentemente dos estudos

retrospectivos, o estudo prospectivo permite a escolha de

examinadores pré-selecionados e a possibilidade de melhores

resultados .

Nessa discussão, entre as duas opões terapêuticas, é preciso

considerar que os tipos de procedimentos cirúrgicos envolvidos diferem

muito em relação ao grau de complexidade. Uma simples troca de

gerador é um procedimento em geral rápido e bem sucedido. Por outro

lado, o implante de cabo-eletrodo atrial, além de ser um ato cirúrgico

mais complexo, pode não ter sucesso, devido a obstrução da veia

subclávia, freqüente em pacientes com marcapasso transvenoso83,87.

Evidentemente, as complicações relativas à abordagem da bolsa do

gerador são comuns aos dois procedimentos, sendo que as mais

freqüentes são hematoma e infecção. De fato, em nosso estudo, dentre

as quatro complicações cirúrgicas observadas, três se relacionaram à

mudança do modo de estimulação. Tanto o deslocamento do cabo-

eletrodo atrial como a ocorrência de taquiarritmias atriais conduzidas

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pelo marcapasso são exclusivamente inerentes ao sistema de

estimulação atrioventricular. A outra complicação, hematoma de bolsa

do gerador, foi decorrência da anticoagulação realizada no paciente.

Recentemente, Hoijer e col publicaram os achados de 19

pacientes submetidos a mudança do modo VVI para atrioventricular,

após randomização e mostraram maior preferência dos pacientes pelo

tipo DDDR, assim como melhor qualidade de vida e função cardíaca 88.

A nosso ver, entretanto, esse estudo incluiu inadequadamente

pacientes com síndrome de marcapasso, o que significa um viés de

seleção que compromete os achados de qualquer avaliação

comparativa de modos de estimulação. Esse efeito pôde ser observado

no estudo MOST em que a qualidade de vida melhorou após implante

de MP, com discreta vantagem para a estimulação atrioventricular.

Entretanto a avaliação realizada com exclusão do grupo que realizou

“crossover”, por intolerância ao modo VVI, não revelou diferença entre

as duas situações89. Nossos pacientes eram adaptados ao modo de

estimulação ventricular, o que isenta o estudo dessas críticas.

O presente estudo aborda casuística e estratégia metodológica

muito peculiares por tratar de pacientes portadores de cardiopatia

chagásica com BAV , adaptados à estimulação crônica ventricular, que

nunca foram antes estudados, e portanto sem evidências cientificas

para comparações comportamentais. Evidentemente, o fato de termos

submetido pacientes pouco sintomáticos à avaliação clínica evolutiva

permitiu avaliar as conseqüências clínicas das possíveis co-

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morbidades provocadas pelos procedimentos intervencionais. De fato,

pelas poucas complicações, não houve nenhuma diferença de classes

funcionais (NYHA), o que foi corroborado pelo comportamento das

medidas ecocardiográficas, também praticamente inalteradas.

Com relação ao teste de caminhada de seis minutos, apesar de

não ter havido diferença estatística entre a distância percorrida nos

dois modos de estimulação, ficou claro que existe um efeito de treino

pelo aprendizado do teste pelo paciente, pois nos dois modos a

distância percorrida foi significativamente maior comparada à condição

basal. A média da freqüência cardíaca inicial na condição basal foi

significativamente menor comparada aos modos VVI e DDD pela

falência do gerador de pulsos, principal motivo para a indicação eletiva

da troca. A freqüência cardíaca final foi maior na condição DDD, porém

não suficiente para repercutir clinicamente, provavelmente por se tratar

de atividade física sem grande esforço e também pela própria

cardiopatia de base.

Por outro lado, com relação à avaliação da qualidade de vida pelo

questionário SF 36, a escolha dirigida das dimensões capacidade

funcional, estado geral e a vitalidade, certamente propiciou achados

confiáveis porque estabelecem as correlações mais consistentes com

pacientes com boa evolução clínica. Não foi descrito até o momento o

valor desses achados para pacientes com cardiopatia chagásica e

marcapasso, entretanto, futuras evidências poderão sustentar

avaliações comparativas. Martinelli et al., em 2001, apresentaram os

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resultados preliminares do ESBRAMAF (Estudo Brasileiro de

Marcapasso Fisiológico), em que avaliaram os benefícios da

estimulação cardíaca artificial e compararam o comportamento clínico-

funcional dos modos de estimulação ventricular e atrioventricular e

concluíram que, em seguimento a curto prazo, não houve diferença

entre os modos51. Em 2003, Newman et al., em um sub-estudo do

CTOPP, com o mesmo protocolo para qualidade de vida, também

obtiveram resultados semelhantes aos nossos90.

As sub-análises comparativas das condições que poderiam

influenciar os resultados, situação A e B, FE (≤ e > 40) e tempo de uso

de marcapasso (≤ ou > 10 anos), corroboraram os resultados clínico-

funcionais (semelhança estatística) e deram mais consistência às

nossas observações iniciais.

Portanto, o presente estudo demonstrou que, quando se trata de

pacientes com cardiopatia chagásica, bloqueio atrioventricular e

marcapasso VVI , evoluindo clinicamente bem e sem intolerância ao

modo ventricular, o implante de cabo-eletrodo atrial adicional, além de

não ser isento de riscos, não proporcionou mudanças clínico-funcionais

que justifiquem seu emprego rotineiro.

Torna-se importante ressaltar, finalmente, que a mudança de

modo de estimulação, ventricular para atrioventricular, tem indicação

absoluta quando houver intolerância ao primeiro, o que não foi objeto

do presente trabalho. Estudos em andamento como o STOP-AF

(Systematic Trial of Pacing to Prevent AF), o ADEPT (Advanced

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Elements of Pacing Trial), o UKPACE (UKPACE Trial) e o DANPACE

(Danish Pacemaker Trial) podem trazer novos subsídios a essa

questão.

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7. CONCLUSÕES

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A análise comparativa da estimulação ventricular com a

atrioventricular na troca eletiva do gerador de pulsos em 27 pacientes

com cardiopatia chagásica e bloqueio atrioventricular, demonstrou que:

1) Não houve diferença de comportamento clínico, avaliado pela

qualidade de vida e classe funcional;

2) Não houve diferença de comportamento funcional, avaliado

pela ecocardiografia transtorácica e pelo teste de caminhada de seis

minutos;

3) Houve complicações relacionadas à mudança do modo de

estimulação.

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8. ANEXOS

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Anexo A. Dados Pessoais dos pacientes, local de atendimento erandomização

Nº deCasos

ID.Paciente

Idade(anos) Sexo Cor Hospital Randomiza

ção1 FIG 56 M Branca BP/RP B2 CMS 69 F Branca BP/RP A3 CMR 51 M Parda BP/RP B4 IDAM 75 F Branca BP/RP A5 AOM 52 F Branca BP/RP A6 IAS 72 F Branca BP/RP A7 MMPV 60 F Branca BP/RP B8 ABS 67 M Branca BP/RP A9 GSP 61 M Preta BP/RP B10 MLBS 74 F Branca BP/RP B11 URM 43 M Preta BP/RP A12 EAS 53 F Branca BP/RP B13 EBS 66 F Branca BP/RP A14 MLXS 50 F Preta INCOR/SP B15 LSC 79 F Branca INCOR/SP B16 MLA 54 M Preta INCOR/SP A17 AJOE 50 F Parda INCOR/SP B18 ESD 46 M Preta INCOR/SP A19 VJS 29 M Parda INCOR/SP B20 MSL 33 F Parda INCOR/SP B21 MRXJ 41 F Parda INCOR/SP B22 LCP 46 M Preta INCOR/SP A23 JBM 67 M Branca INCOR/SP B24 SLR 53 F Branca INCOR/SP A25 LGS 62 F Branca INCOR/SP B26 JOJF 43 M Preta BP/RP A27 AFA 59 M Preta BP/RP A

A: situação A (VVI-DDD); B: Situação B (DDD-VVI); BP/RP: Beneficência Portuguesa de Ribeirão Preto; F::sexo feminino; ID: identificação do paciente; INCOR/SP: Instituto do Coração da FMUSP; M: sexomasculino

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Anexo B. Tempo de uso de marcapasso, do gerador trocado e númerode trocas efetuadas

Nº de Casos Tempo de uso demarcapasso Nº de trocas Gerador trocado

(meses de uso)1 12a 2 692 20a 4 903 14a4m 3 694 20a9m 4 845 13a 2 716 6a 1 727 6a2m 1 748 3a7m 1 439 5a8m 1 6810 16a 3 6111 3a11m 1 4712 6a2m 1 7413 12a8m 3 7214 10a9m 2 5315 7a7m 1 9116 12a9m 2 8117 16a5m 2 11218 12a10m 2 5619 8a5m 1 10120 8a8m 1 10421 5a10m 1 7022 30a5m 4 7023 6a7m 1 7924 14a 2 8425 7a10m 1 9426 6a9m 1 8127 20a5m 4 89

Tempo de uso de marcapasso: tempo total em que o paciente se encontrava sob estimulação cardíacaartificial; Nº de trocas: nº de trocas já realizadas pelo paciente; Gerador trocado: tempo de uso do geradorsubstituído

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Anexo C. Aparelhos utilizados

Nº deCasos Gerador Retirado Gerador Implantado Analisador

1 Biotronik/Pikos Pacesetter/Affinity DR Teletronics 24102 Biotronik/Nanos Pacesetter/Affinity DR Teletronics 24103 Biotronik/Pikos Pacesetter/Affinity DR Teletronics 24104 Biotronik/Neos Pacesetter/Affinity DR Teletronics 24105 Biotronik/Pikos Pacesetter/Affinity DR Teletronics 24106 Biotronik/Pikos Pacesetter/Affinity DR Teletronics 24107 Biotronik/Pikos Pacesetter/Affinity DR Teletronics 24108 Teletronics/Tempo V Pacesetter/Affinity DR Teletronics 24109 Teletronics/Reflex Pacesetter/Affinity DR Teletronics 2410

10 Teletronics/Reflex Pacesetter/Affinity DR Teletronics 241011 Teletronics/Tempo V Pacesetter/Affinity DR Teletronics 241012 Biotronik/Dromos SR Pacesetter/Affinity DR Teletronics 241013 Teletronics/Reflex Pacesetter/Affinity DR Teletronics 241014 Teletronics/Meta III Pacesetter/Integrity DR Pace Medical15 Biotronik/Pikos Biotronik/Philos DR Biotronik ERA 2016 CPI/ Vigor SR CPI/Pulsar DR CPI 426017 Biotronik/Ergos 01 Pacesetter/Integrity DR Biotronik ERA 30018 CPI/ Vigor SR Biotronik/Philos DR Biotronik ERA 2019 Teletronics/Reflex Pacesetter/Integrity DR Biotronik ERA 30020 Sorin/Orium Biotronik/Philos DR Biotronik ERA 30021 Sorin/Minor 100 Biotronik/Philos DR Biotronik ERA 2022 CPI/ Vigor SR Pacesetter/Affinity DR Biotronik ERA 30023 Sorin/Minor 100 Biotronik/Philos DR Biotronik ERA 30024 Pacesetter/2040 Pacesetter/Integrity DR Biotronik ERA 30025 Teletronics/Reflex Biotronik/Philos DR Biotronik ERA 2026 Biotronik/Dromos SR Pacesetter/Affinity DR Teletronics 241027 Biotronik/Pikos Pacesetter/Affinity DR Teletronics 2410

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Anexo D. Marcas e Modelos dos cabos-eletrodos atrial e ventricularutilizados

Nº deCasos Eletrodo Ventricular Eletrodo Atrial

1 Medtronic 5025 Pacesetter Tendril DX 1488T2 Biotronik Pacesetter Tendril DX 1488T3 Medtronic 4011 Pacesetter Tendril DX 1488T4 Medtronic Pacesetter Tendril DX 1488T5 Medtronic 4011 Pacesetter Tendril DX 1488T6 Biotronik TIR Pacesetter Tendril DX 1488T7 Biotronik TIR Pacesetter Tendril DX 1488T8 Pacesetter 1346T Pacesetter Tendril DX 1488T9 Teletronics 033-444 Pacesetter Tendril DX 1488T10 Biotronik TIR Pacesetter Tendril DX 1488T11 Pacesetter 1388T Pacesetter Tendril DX 1488T12 Biotronik TIR Pacesetter Tendril DX 1488T13 Sorin S100 Pacesetter Tendril DX 1488T14 Telectronics Pacesetter Tendril DX 1488T15 Sorin S100 Biotronik Elox 53 BP16 CPI 4260 CPI 424417 Pacesetter 1488T Pacesetter Tendril DX 1488T18 Telectronics 033-284 Guidant 424519 Telectronics 033-301 Pacesetter Tendril DX 1488T20 Sorin/Orium Biotronik Elox 53 BP21 Sorin S80 Biotronik Elox 53 BP22 Telectronics 030-400 Pacesetter Tendril DX 1488T23 Sorin S80 Biotronik Elox 53 BP24 CPI 4260 Pacesetter Tendril DX 1488T25 Telectronics 033-448 CPI 447326 Biotronik TIR Pacesetter Tendril DX 1488T27 Medtronic Pacesetter Tendril DX 1488T

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Anexo E. Dados do procedimento cirúrgico: data e local, via de acessoendovenoso e procedimento adicional

Nº deCasos

Data daCirurgia Hospital Via de Acesso Procedimento Adicional

1 10/08/01 BP/RP Punção V. Subclávia 2 10/08/01 BP/RP Punção V. Subclávia 3 23/08/01 BP/RP Punção V. Subclávia 4 28/09/01 BP/RP Punção V. Subclávia 5 22/11/01 BP/RP Punção V. Subclávia 6 25/01/02 BP/RP Punção V. Subclávia 7 08/02/02 BP/RP Punção V. Subclávia 8 27/03/02 BP/RP Punção V. Subclávia 9 16/05/02 BP/RP Punção V. Subclávia

10 29/10/02 BP/RP Punção V. Subclávia Ampliação da Bolsa doGerador

11 06/09/02 BP/RP Punção V. Subclávia 12 27/11/02 BP/RP Punção V. Subclávia 13 11/07/03 BP/RP Punção V. Subclávia

14 13/09/02 INCOR/SP Punção V. Subclávia Ampliação da Bolsa doGerador

15 16/09/02 INCOR/SP Punção V. Subclávia

16 26/09/02 INCOR/SP Punção V. Jugular Interna Ampliação da Bolsa doGerador

17 25/10/02 INCOR/SP Punção V. Subclávia Implante de EletrodoVentricular

18 03/10/02 INCOR/SP Punção V. Subclávia

19 07/11/02 INCOR/SP Punção V. Subclávia Ampliação da Bolsa doGerador

20 02/12/02 INCOR/SP Punção V. Subclávia 21 11/02/03 INCOR/SP Punção V. Subclávia 22 28/02/03 INCOR/SP Punção V. Subclávia 23 19/03/03 INCOR/SP Punção V. Subclávia 24 22/05/03 INCOR/SP Punção V. Subclávia 25 11/08/03 INCOR/SP Punção V. Jugular Interna 26 29/08/03 BP/RP Punção V. Subclávia 27 09/09/03 BP/RP Punção V. Subclávia

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Anexo F. Parâmetros de resistência, sensibilidade e limiares deestimulação ventricular e atrial analisados no ato cirúrgico

Eletrodo Ventricular Eletrodo AtrialNº decasos Resistência

(Ohms)Onda R

(mV)

Limiar deEstimulação

(V)

Resistência(Ohms)

Onda P(mV)

Limiar deEstimulação

(V) Uni Bi Uni Bi Uni Bi Uni Bi Uni Bi Uni Bi1 630 - 16,6 - 1,0 - 480 420 1,7 1,7 1,5 1,52 950 - 6,4 - 2,5 - 440 500 1,1 3,8 1,5 1,53 580 - - - 1,5 - 510 - 2,0 - 1,0 -4 500 - - - 1,5 - 300 310 5,1 6,4 2,0 2,05 400 - - 1,5 - 930 930 2,9 4,2 1,5 1,56 800 745 10,2 10,2 0,8 0,8 560 580 1,2 3,3 1,2 1,47 860 580 - - 1,5 1,5 500 520 2,6 3,4 2,0 2,08 740 650 9,0 10,0 1,5 0,8 490 450 1,9 3,6 1,5 1,59 500 480 - - 1,5 1,5 400 520 1,4 1,3 2,0 1,8

10 500 580 13,1 11,0 1,2 1,3 480 580 1,3 2,7 2,0 2,011 420 440 - - 1,0 1,0 520 580 2,8 3,4 1,5 1,512 780 600 - - 0,6 0,8 525 700 3,2 6,2 0,8 1,013 540 - 6,6 - 1,5 - 350 540 1,3 2,8 0,5 0,514 560 748 - - 0,8 1,1 426 600 3,6 2,6 0,4 0,615 580 650 12,0 13,0 0,9 0,8 500 450 1,5 3,5 0,7 0,716 790 910 - - 1,3 1,5 610 830 1,4 1,2 0,7 0,917 520 748 10,0 14,0 0,7 0,8 532 532 1,0 1,1 0,8 0,718 620 735 15,6 20,0 0,9 1,0 530 700 4,3 2,4 0,6 0,719 380 506 - - 0,9 1,3 516 772 1,4 1,9 0,5 0,620 425 - - - 2,2 - 440 490 2,0 3,0 0,4 0,521 560 740 6,0 6,3 1,0 1,5 330 420 2,0 3,5 0,5 0,722 556 - - - 1,0 - 560 760 3,8 4,8 0,4 0,623 560 630 5,9 5,8 1,0 1,1 820 820 2,6 3,0 0,7 0,724 676 850 - - 0,2 1,4 418 550 1,8 1,9 0,6 0,725 670 550 6,0 7,0 1,0 1,1 350 370 2,3 2,0 0,9 0,826 540 520 7,0 9,0 0,9 0,7 520 580 7,3 5,3 0,8 0,827 820 - 5,3 - 3,6 - 400 480 1,9 3,8 0,5 0,5

Bi: eletrodo de configuração bipolar; ID: Identificação do paciente; mV: milivolt; OHMS: unidade deimpedância; ONDA P: Identificação do complexo atrial; ONDA R: identificação do complexo ventricular;UNI: Eletrodo de configuração unipolar; V: volt

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Anexo G. Distribuição dos pacientes segundo a classe funcional(NYHA) nas condições Pré (basal), VVI e DDD

N° de Casos Pré (Basal) VVI VVI (3 meses) DDD (3 meses)1 I I I2 II II I3 I I I4 I I I5 I I I6 I I I7 II I I8 II II I9 I I I10 I I I11 II I I12 I I I13 I I I14 III II II15 I I II16 II II II17 II II II18 I I I19 I II II20 I II II21 II II II22 II II II23 III II II24 II II II25 II I II26 I I I27 II I I

DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; NYHA: New York HeartAssociation; Pré: condição do paciente em estimulação ventricular exclusiva na inclusão do estudo; VVI:condição do paciente após 90 dias de estimulação ventricular

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Anexo H. Medidas da pressão arterial na condição Pré (basal), VVI eDDD

Nº de Casos Pré (Basal)(mmHg)

VVI(mmHg)

DDD(mmHg)

1 130/80 120/80 130/802 110/80 130/80 110/703 150/90 180/120 180/904 120/80 110/80 140/905 120/70 110/70 120/706 120/80 130/90 120/807 130/80 100/80 130/708 100/60 100/60 90/609 100/80 100/80 100/7010 180/100 120/90 130/10011 100/70 120/80 110/7012 120/80 120/80 120/8013 120/80 120/80 140/8014 120/80 120/80 140/8015 130/70 140/90 170/7016 130/90 120/80 150/8017 140/80 140/80 150/9018 140/90 140/80 130/8019 160/90 150/90 120/9020 130/80 110/80 110/6021 130/90 140/80 160/10022 130/80 180/100 140/9023 120/80 130/80 140/8024 140/80 140/80 160/9025 160/100 140/90 130/9026 120/80 120/80 130/10027 110/80 110/70 110/70

DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; mmHg: milímetros de mercúrio;Pré: condição do paciente em estimulação ventricular exclusiva na inclusão do estudo; VVI: condição dopaciente após 90 dias de estimulação ventricular

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Anexo I. Medicação em uso durante as fases: Pré (basal), VVI e DDD

Nº deCasos Digital Diurético Antiarrítmico IECA Vasodilatador Anti-Hiper

1 X O + X O +23 X O +45 X O + X O +6 X O + O +78 X O + O X O + X O +9 X O + X O +1011 X O X O12 X O + X O +13 X O +14 X X O + X O +15 X O + X O + X16 X O + X O +17 X O + X O +18 X O +1920 O +21 X O + O+ X O +22 +23 X O + X O + X O +24 X O O X O +25 X O + X O + X O +26 X O +27 X O + X

X = basal; O = VVI; + = DDD

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Anexo J. Medidas ecocardiográficas avaliadas por situação derandomização (A e B)

Situação A Situação B

N Média Desviopadrão N Média Desvio

padrãoFração de Ejeção (%)

Pré (basal) 13 47,15 16,19 14 54,07 13,09

VVI 13 49,23 13,77 14 55,57 11,40

DDD 13 49,46 14,66 14 53,93 15,38

DDFVE

Pré (basal) 13 54,15 8,61 14 49,57 6,01

VVI 13 53,92 8,56 14 52,21 6,96

DDD 13 54,15 8,00 14 50,71 7,43

AE

Pré (basal) 13 37,54 4,31 14 37,57 4,72

VVI 13 37,54 5,21 14 39,64 5,65

DDD 13 38,15 5,89 14 38,79 4,46AE: átrio esquerdo; DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; DFVE:diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; FE: fração de ejeção; PRÉ: condição do paciente emestimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI: condição do paciente após 90 dias deestimulação ventricular

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Anexo K. Medidas ecocardiográficas avaliadas por fração de ejeção

FE ≤ 40 FE > 40

N Média Desviopadrão N Média Desvio

padrãoFração de Ejeção (%)

Pré (basal) 9 33,56 4,88 18 59,33 9,46

VVI 9 38,67 5,70 18 59,44 9,02

DDD 9 36,33 10,43 18 59,50 10,00

DDFVE

Pré (basal) 9 57,89 4,28 18 48,72 7,07

VVI 9 59,33 4,90 18 49,89 6,87

DDD 9 59,22 4,84 18 48,94 6,61

AE

Pré (basal) 9 38,78 4,52 18 36,94 4,40

VVI 9 41,78 5,56 18 37,06 4,78

DDD 9 40,33 5,61 18 37,56 4,72AE: átrio esquerdo; DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; DFVE:diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; FE: fração de ejeção; PRÉ: condição do paciente emestimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI: condição do paciente após 90 dias deestimulação ventricular

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Anexo L. Medidas ecocardiográficas avaliadas por tempo de uso demarcapasso

Tempo MP ≤ 10 anos Tempo MP >10 anos

N Média Desviopadrão N Média Desvio

padrãoFração de Ejeção (%)

Pré (basal) 14 49,93 15,34 13 51,62 14,77

VVI 14 51,29 13,38 13 53,85 12,46

DDD 14 49,79 17,20 13 53,92 12,34

DDFVE

Pré (basal) 14 51,71 7,15 13 51,85 8,35

VVI 14 53,00 7,40 13 53,08 8,25

DDD 14 52,00 7,94 13 52,77 7,85

AE

Pré (basal) 14 37,71 4,50 13 37,38 4,56

VVI 14 39,43 5,56 13 37,77 5,40

DDD 14 38,57 5,00 13 38,38 5,41AE: átrio esquerdo; DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; DFVE:diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; FE: fração de ejeção; PRÉ: condição do paciente emestimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; VVI: condição do paciente após 90 dias deestimulação ventricular

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Anexo M. Distância percorrida no teste de caminhada de seis minutosnas condições basal, VVI e DDD e avaliadas por situaçãode randomização, fração de ejeção e tempo de uso demarcapasso

TC DistânciaPré (basal) VVI DDD

N 13 13 13Situação A Média 427,31 448,62 480,00

Desvio padrão 84,42 106,52 70,06

N 14 14 14Situação B Média 389,14 477,21 446,43

Desvio padrão 83,01 58,86 54,01

N 9 9 9FE ≤≤≤≤ 40 Média 411,67 457,33 459,44

Desvio padrão 92,77 110,25 60,90

N 18 18 18FE > 40 Média 405,44 466,50 464,17

Desvio padrão 82,55 72,34 66,25

N 14 14 14Tempo MP ≤≤≤≤ 10 anos Média 407,00 467,71 459,64

Desvio padrão 82,81 100,01 55,93

N 13 13 13Tempo MP > 10 anos Média 408,08 458,85 465,77

Desvio padrão 89,34 68,41 72,74DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; FE: fração de ejeção; PRÉ:condição do paciente em estimulação ventricular exclusiva na seleção do estudo; Situação A: seqüência deprogramação VVI-DDD; Situação B: seqüência de programação DDD-VVI; Tempo MP: tempo de uso demarcapasso pelo paciente; VVI:condição do paciente após 90 dias de estimulação ventricular

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Anexo N. Avaliação das dimensões de QV por randomização (situaçãoA e B)

Situação A Situação B

N Média Desviopadrão N Média Desvio

padrãoSF36Capacidade Funcional

Pré (basal) 13 68 20 14 68 19

VVI 13 69 22 14 74 14

DDD 13 65 22 14 73 19

SF36Estado Geral

Pré (basal) 13 77 16 14 71 19

VVI 13 68 21 14 68 23

DDD 13 72 22 14 67 17

SF36Vitalidade

Pré (basal) 13 67 16 14 60 24

VVI 13 67 28 14 63 21

DDD 13 68 32 14 67 19DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; Pré: condição do paciente emestimulação ventricular exclusiva na inclusão do estudo; SF36: Short Form health survey (Questionário dequalidade de vida de 36 perguntas); VVI: condição do paciente após 90 dias de estimulação ventricular

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Anexo O. Avaliação das dimensões de QV por fração de ejeção

FE ≤≤≤≤ 40 FE > 40

N Média Desviopadrão N Média Desvio

padrãoSF36Capacidade Funcional

Pré (basal) 9 59 20 18 72 18

VVI 9 59 19 18 77 15

DDD 9 61 23 18 73 18

SF36Estado Geral

Pré (basal) 9 75 20 18 73 17

VVI 9 63 27 18 71 19

DDD 9 68 22 18 70 19

SF36Vitalidade

Pré (basal) 9 59 23 18 66 20

VVI 9 55 32 18 70 19

DDD 9 64 31 18 69 23DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; Pré: condição do paciente emestimulação ventricular exclusiva na inclusão do estudo; SF36: Short Form health survey (Questionário dequalidade de vida de 36 perguntas); VVI: condição do paciente após 90 dias de estimulação ventricular

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Anexo P. Avaliação das dimensões de QV por tempo de uso demarcapasso

Tempo MP ≤≤≤≤ 10 anos Tempo MP > 10 anos

N Média Desviopadrão N Média Desvio

padrãoSF36Capacidade Funcional

Pré (basal) 14 70 23 13 66 14

VVI 14 75 20 13 67 15

DDD 14 76 21 13 62 18

SF36Estado Geral

Pré (basal) 14 72 19 13 76 16

VVI 14 71 25 13 65 18

DDD 14 71 20 13 68 19

SF36Vitalidade

Pré (basal) 14 56 19 13 72 20

VVI 14 64 28 13 66 21

DDD 14 69 27 13 66 25DDD: condição do paciente após 90 dias de estimulação atrioventricular; Pré: condição do paciente emestimulação ventricular exclusiva na inclusão do estudo; SF36: Short Form health survey (Questionário dequalidade de vida de 36 perguntas); VVI: condição do paciente após 90 dias de estimulação ventricular

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10. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de

Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações,

teses e monografias. Elaborado por Anelise Carneiro da Cunha, Maria

Julia de A. L. Fredi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão,

Sucely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de

Biblioteca e Documentação; 2004.

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9+

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APÊNDICES

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QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDAINICIAIS DO PACIENTE: _________________

FORMULÁRIO SF-36__/__/__ __/__/__ __/__/__

Pré 3m 6m

1. Em geral, você diria que sua saúde é: (Excelente=1, Muito boa=2,Boa=3, Ruim=4, Muito Ruim=5)

|___| |___| |___|

2. Comparando a um ano atrás, como você classifica sua saúdeem geral, agora? (Muito melhor=1, Um pouco melhor=2, Quase amesma=3, Um pouco pior=4, Muito pior=5)

|___| |___| |___|

3.Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum.Devido sua saúde, você tem dificuldades para fazer essas atividades? Neste caso, quanto? (sim,dificulta muito=1, sim, dificulta um pouco=2, Não, não dificulta de modo algum=3)

a. Atividades vigorosas, que exigem muito esforço, tais comocorrer, levantar objetos pesados, participar em esportes árduos. |___| |___| |___|

b. Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passaraspirador de pó, jogar bola, varrer a casa. |___| |___| |___|

c. Levantar ou carregar mantimentos. |___| |___| |___|

d. Subir vários lances de escada. |___| |___| |___|

e. Subir um lance de escada. |___| |___| |___|

f. Curvar-se, ajoelhar ou dobrar-se. |___| |___| |___|

g. Andar mais de um quilômetro. |___| |___| |___|

h. Andar vários quarteirões. |___| |___| |___|

i. Andar um quarteirão. |___| |___| |___|

j. Tomar banho ou vestir-se. |___| |___| |___|

4. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho oucom alguma atividade regular diária, como conseqüência de sua saúde física? (Sim=1, Não=2)

a. Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seutrabalho ou outras atividades? |___| |___| |___|

b. Realizou menos tarefas do que você gostaria? |___| |___| |___|

c. Esteve limitado no tipo de trabalho ou em outras atividades? |___| |___| |___|

d. Teve dificuldade em fazer seu trabalho ou outras atividades (p. ex.necessitou de um esforço extra)? |___| |___| |___|

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__/__/__ __/__/__ __/__/__

Pré 3m 6m5. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ououtras atividades regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como sentir-sedeprimido ou ansioso)? (Sim=1, Não=2)

a. Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seutrabalho ou outras atividades?

|___| |___| |___|

b. Realizou menos tarefas do que você gostaria? |___| |___| |___|

c. Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tantocuidado como faz regularmente? |___| |___| |___|

6. Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde físicaou problemas emocionais interferiram em suas atividades sociaisnormais, em relação a família, vizinhos, amigos ou em grupos?(De forma nenhuma=1, Ligeiramente=2, Moderadamente=3,Bastante=4, Extremamente=5)

|___| |___| |___|

7. Quanta dor no corpo você teve durante as 4 últimas semanas?(Nenhuma=1, Muito leve =2, Leve=3, Moderada=4, Grave =5, Muito Grave=6)

|___| |___| |___|

8. Durante as últimas 4 semanas, quanta dor interferiu com o seutrabalho normal (incluindo tanto o trabalho fora e dentro de casa)(De maneira alguma =1, Um pouco=2, Moderadamente=3, Bastante=4,Extremamente=5)

|___| |___| |___|

9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante asúltimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime da maneiracomo você se sente em relação as 4 últimas semanas (Todo tempo=1, A maior parte do tempo=2, Umaboa parte do tempo=3, Alguma parte do tempo=4, Uma pequena parte do tempo=5, Nunca=6)

a. Quanto tempo você tem se sentido cheio de vigor, cheio devontade, cheio de força?

|___| |___| |___|

b. Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa? |___| |___| |___|

c. Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido que nada possaanimá-lo?

|___| |___| |___|

d. Quanto tempo você tem se sentido calmo e tranqüilo? |___| |___| |___|

e. Quanto tempo você tem se sentido com muita energia? |___| |___| |___|

f. Quanto tempo você tem se sentido desanimado e abatido? |___| |___| |___|

g. Quanto tempo você tem se sentido esgotado? |___| |___| |___|

h. Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz? |___| |___| |___|

i. Quanto tempo você tem se sentido cansado? |___| |___| |___|

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__/__/__ __/__/__ __/__/__

Pré 3m 6m10. Durante as últimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua

saúde física ou problemas emocionais interferiram com suasatividades sociais(como visitar amigos, parentes, etc)? Todotempo=1 A maior parte do tempo=2 Alguma parte do tempo=3 Umapequena parte do tempo=4 Nenhuma parte do tempo=5

|___| |___| |___|

11. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você? (Definitivamenteverdadeira=1, A maioria das vezes verdadeiro=2, Não sei=3, A maioria das vezes falsa=4, Definitiva/tefalsa=5)

a. Eu costumo adoecer um pouco mais facilmente que outraspessoas.

|___| |___| |___|

b. Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que conheço. |___| |___| |___|

c. Eu acho que minha saúde vai piorar. |___| |___| |___|

d. Minha saúde é excelente. |___| |___| |___|

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GABARITO

Questões Possíveis Respostas

1 Excelente=1Muito boa=2Boa=3Ruim=4Muito ruim=5

2 Muito melhor=1Um pouco melhor=2Quase a mesma=3Um pouco pior=4Muito ruim=5

3 Sim, dificulta muito=1Sim, dificulta um pouco=2Não, não dificulta de modo algum=3

4 e 5 Sim=1Não=2

6 De forma nenhuma=1Ligeiramente=2Moderadamente=3Bastante=4Extremamente=5

7 Nenhuma=1Muito leve=2Leve=3Moderada=4Grave=5Muito grave=6

8 De maneira alguma=1Um pouco=2Moderadamente=3Bastante=4Extremamente=5

9 Todo tempo=1A maior parte do tempo=2Uma boa parte do tempo=3Alguma parte do tempo=4Uma pequena parte do tempo=5Nunca=6

10 Todo tempo=1A maior parte do tempo=2Alguma parte do tempo=3Uma pequena parte do tempo=4Nenhuma parte do tempo=5

11 Definitivamente verdadeiro=1A maioria das vezes verdadeiro=2Não sei=3A maioria das vezes falsa=4Definitivamente falsa=5

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Pontuação do questionário SF - 36

Questão Pontuação01 1 = 5 2 = 4,4 3 = 3,4 4 = 2,0 5 = 1,002 Soma normal03 Soma normal04 Soma normal05 Soma normal06 1 = 5 2 = 4 3 = 3 4 = 2 5 = 107 1 = 6,0 2 = 5,4 3 = 4,2 4 = 3,1 5 = 2,2 6 = 1,008 Se 8 = 1 e 7 = 1 = 6

Se 8 = 1 e 7 = 2 a 6 = 5Se 8 = 2 e 7 = 2 a 6 = 4Se 8 = 3 e 7 = 2 a 6 = 3Se 8 = 4 e 7 = 2 a 6 = 2Se 8 = 5 e 7 = 2 a 6 = 1Se a questão 7 não foi respondida, o escore da questão 6 passa a ser oseguinte:1 = 6,02 = 4,753 = 3,54 = 2,255 = 1,0

09 a, d, e, h = valores contrários (1=6 2=5 3=4 4=3 5=2 6=1)Vitalidade = a + e + g + i saúde mental = b + c + d + f + h

10 Soma normal11 a, c = valores normais

b, d = valores contrários (1=5 2=4 3=3 4=2 5=1)

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Cálculo do RAW SCALE

QuestãoLimites

Inferior –superior

Variação

Capacidadefuncional

3 (a + b + c + d + e+ f + g + h + i + j) 10__________30 20

Aspectos físicos 4 (a + b + c + d) 4__________8 4

Dor 7 + 8 2__________12 10

Estado geral desaúde

1 + 11 5__________25 20

Vitalidade 9 (a + e + g + i) 4__________24 20

Aspectos sociais 6 + 10 2__________10 8

Aspecto emocional 5 (a + b + c) 3__________6 3

Saúde mental 9 (b + c + d + f + h) 5__________30 25

Raw Scale

Variação x100baixo) mais valor - obtido (

:valor

itemEx =

Ex: capacidade funcional = 21Valor mais baixo = 10Variação = 20

5520

x100)1021(: =−

Ex

Obs.: a questão nº. 2 não entra no cálculo das dimensõesDados perdidos: se responder mais de 50% = substituir valor pelamédia.

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HOSPITAL DAS CLÍNICASDA

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE

I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OURESPONSÁVEL LEGAL

1. Nome do paciente:..........................................................................................Documento de identidade nº.:.................... Sexo: ( ) M ( ) FData nascimento: ...../...../ ........Endereço:................................................ nº.: ................ apto.: ..........Bairro: ................................................. Cidade: ..................................CEP: ........................... Telefone: (......) ..............................................

2. Responsável Legal:.........................................................................................Natureza (grau de parentesco, tutor, curadoretc.):.........................................Documento de identidade nº.:.................... Sexo: ( ) M ( ) FData nascimento: ...../...../ ........Endereço:.................................................. nº.: ................ apto.: ........Bairro: ................................................... Cidade: ................................CEP: ........................... Telefone: (......) ..............................................

II – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

1. Título do protocolo de pesquisa: Efeitos clínicos e funcionaisrelacionadas ao modo de Estimulação Cardíaca em PacientesChagásicos

2. Pesquisador: Luiz Antonio Castilho TenoCargo/função: Pós-graduando Inscrição Conselho Regional nº.:23880Unidade do HCFMUSP: InCor – Unidade Cirurgia de Marcapassos

3. Avaliação do risco da pesquisa

( ) sem risco ( ) risco mínimo ( X) risco médio

( ) risco baixo ( ) risco maior

(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia doestudo)

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4. Duração da pesquisa: 6 mesesIII - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO

PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A

PESQUISA, CONSIGNANDO:

Nós queremos saber se com um marcapasso mais sofisticado do que oSr. (a) tem hoje vai ser melhor para você. Para trocar o seumarcapasso vai ser feita uma anestesia local, mas também vai receberum remédio para dormir durante a cirurgia. O nosso coração tem umaparte superior (os átrios) e uma parte inferior (os ventrículos). Omarcapasso que você tem hoje funciona com um fio só, que estácolocado na parte inferior do seu coração (no ventrículo). Omarcapasso que vai ser colocado para substituir o antigo, vai tertambém um fio colocado na parte superior do seu coração (no átrio)para que o seu coração funcione de um modo bem parecido com ocoração normal. A cirurgia vai demorar um pouco mais de tempo. Osriscos vão ser os mesmo que da primeira cirurgia (sangramento,infecção). Com o novo marcapasso você vai ter provavelmente umavida melhor. Além da cirurgia você vai realizar alguns exames comoecocardiograma, teste de caminhada e um relatório de perguntas parater certeza de qual é o melhor modo de funcionamento para o seumarcapasso. Você pode recusar a participação no estudo e continuarcom um marcapasso mais simples, igual ao que já tem.

IV – ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBREGARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA

1. O Sr.(a) terá acesso, a qualquer tempo, às informações sobreprocedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa,inclusive para dirimir eventuais dúvidas.

2. O Sr.(a) terá liberdade de retirar seu consentimento a qualquermomento e de deixar de participar do estudo, sem que isso tragaprejuízo à continuidade da assistência.

3. O Sr.(a) terá salvaguarda da confidencialidade, sigilo eprivacidade

4. O Sr.(a) terá disponibilidade de assistência do HCFMUSP, poreventuais danos à saúde, decorrentes da pesquisa.

5. O Sr.(a) terá viabilidade de indenização por eventuais danos à

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saúde decorrente da pesquisa.

V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOSRESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA,PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICASE REAÇÕES ADVERSAS

Prof. Dr. Roberto Costa – InCor – Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar,44, 2 andar Bloco B – 3069-5284

Dr. Luiz Antonio Castilho Teno – Idem

Em caso de emergência dirigir-se ao pronto socorro do InCor

VI - OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES

VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO

Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador eter entendido o que me foi explicitado, consinto em participar dopresente Protocolo de Pesquisa.

São Paulo, ......... de ................................... de 200........

_________________________ _________________________Assinatura do sujeito ou Assinatura do pesquisador

Responsável legal (carimbo ou nome legível)