Lpus eritematoso sistmico Autores Emlia Inoue Sato1 Alexandre
Wagner Silva de Souza2 Publicao: Mai-2007 1 - O que lpus
eritematoso sistmico ou lpus? Lpus eritematoso sistmico (LES) uma
doena inflamatria crnica, sistmica, de etiologia multifatorial, que
acomete vrios rgos ou sistemas. Caracteriza-se pelo desequilbrio do
sistema imunolgico, com presena de auto-anticorpos dirigidos
principalmente contra antgenos nucleares, alguns dos quais
participam da leso tecidual imunologicamente mediada. Existe um
variado espectro de apresentao clnica, tem evoluo crnica, com fases
de exacerbaes e perodos de remisses. Embora tenha um grande
predomnio em mulheres em idade frtil, o LES pode acometer indivduos
de ambos os sexos e de diversas faixas etrias. 2 - Qual a etiologia
do lpus eritematoso sistmico (LES)? A etiologia do LES
multifatorial e envolve predisposio geneticamente determinada
associada a diversos fatores ambientais. Agentes infecciosos (como
o Epstein-Barr vrus), algumas drogas (procainamida, hidralazina,
hidrazida etc.), radiao ultravioleta (luz solar) e fatores
hormonais (aumento da relao estrgeno/andrgeno) so alguns dos
fatores reconhecidos como possveis desencadeantes da doena. 3 -
Qual a patogenia do lpus eritematoso sistmico (LES)? Quanto
patogenia, decorre principalmente de processo inflamatrio
desencadeado pela ao de imunocomplexos circulantes, ou que se
formam in situ, e envolve sobretudo resposta imunolgica humoral. O
encontro dos auto-anticorpos com os respectivos antgenos leva a
formao de imunocomplexos, que levam ativao do sistema de
complemento e conseqente processo inflamatrio. As citopenias no LES
so devidas ao de auto-anticorpos dirigidos contra antgenos de
superfcie de membranas celulares, favorecendo sua destruio pelo
sistema retculoendotelial, alm de possvel ao de clulas
imunocompetentes e citotoxicidade, causando lise celular. O
paciente com LES apresenta distrbios imunolgicos caracterizados
pela produo e falha na depurao de vrios auto-anticorpos (auto-ac)
patognicos e imunocomplexos (IC). Dficit na depurao de material de
clulas apoptticas, propiciando situaes em que antgenos prprios
possam ser apresentados ao sistema imunolgico um dos mecanismos que
possivelmente contribuem para a perda de tolerncia imunolgica que
ocorre nesta doena. No se conhecem as causas que ocasionam as
anormalidades imunolgicas, mas admite-se que deve haver uma interao
entre mltiplos genes (que conferem susceptibilidade doena) e
fatores ambientais. Os imunocomplexos podem se depositar nos
tecidos levando resposta inflamatria e leso tecidual, causando as
manifestaes clnicas que dependem do tecido acometido. Por sua vez,
a leso tecidual liberaria mais auto-antgenos favorecendo a
perpetuao da resposta auto-imune. 4 - Quais as evidncias da
participao gentica no lpus eritematoso sistmico (LES)? Algumas
evidncias sugerem a participao gentica nesta doena: existe uma
maior freqncia de casos de LES em famlias com um caso de lpus ou de
outra doena auto-imune em familiares de primeiro grau, quando
comparada populao geral; os estudos em gmeos mostram concordncia
para LES em 24% a 58% nos monozigticos, contra 2% a 5% nos1 2
Professora Titular da Disciplina de Reumatologia da Unifesp
Escola Paulista de Medicina. Mdico assistente da Disciplina de
Reumatologia da Unifesp Escola Paulista de Medicina.
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dizigticos; h maior prevalncia de anticorpos antinucleares em
familiares (mesmo assintomticos) de pacientes com LES. Estudos de
famlias com mltiplos casos de LES sugerem a existncia de hapltipos
associados a maior suscetibilidade doena. A associao de LES com
outras doenas reconhecidamente genticas, como a deficincia de
componentes do sistema de complemento, como C1q, C2 e C4, outra
evidncia que aponta a participao gentica. A deficincia gentica de
C1q muito rara, entretanto, mais de 90% dos indivduos com este gene
de forma homozigtica desenvolvem LES. At o momento, no h um nico
gene de suscetibilidade associado ao LES, mas, os estudos mais
recentes mostram que h vrias regies de cromossomos que contm genes
de suscetibilidade ao LES. Parece que a ao aditiva de mltiplos
genes confere maior suscetibilidade, mas tambm importante a exposio
a fatores ambientais. Alm disso, h diversas linhagens de
camundongos com alteraes sugestivas de lpus humano, entre as quais
a mais conhecida e estudada o cruzamento da linhagem NZB (New
Zeland Black) e NZW (New Zeland White). A prole F1 (NZB X NZW)
desenvolve anticorpos antinucleares anti-DNA nativo e falecem de
insuficincia renal secundria a glomerulonefrite, sobretudo a do
sexo feminino. Este modelo experimental de lpus destaca a
importncia da gentica nesta doena. 5 - O que lpus induzido por
drogas (LID) e quais as drogas mais freqentemente implicadas neste
tipo de lpus eritematoso sistmico (LES)? O lpus induzido por drogas
um subgrupo de pacientes que desenvolveram lpus aps exposio a um
medicamento e cujas manifestaes clnicas e laboratoriais desaparecem
com a suspenso do mesmo. Nos EUA, estima-se que 10% dos casos de
LES sejam induzidos por drogas. Embora muitas dezenas de drogas
tenham sido descritas como possveis indutoras de lpus, muitas so
apenas descries de associao temporal espordicas. As drogas mais
freqentemente causam o aparecimento de auto-anticorpos e menos
freqentemente ocasionam sinais e sintomas clnicos. Os principais
medicamentos associados ao desenvolvimento de lpus esto listados na
tabela 1. Tabela 1. Drogas associadas ao desenvolvimento de lpus
Alto risco Mdio risco Baixo risco Procainamida Quinidina Metildopa
Hidralazina Captopril Acetabulol Clorpromazina Isoniazida
Minociclina Carbamazepina Propiltiuracil D-penicilamina
Sulfasalazina Estima-se que 15% a 20% de pacientes em uso crnico de
procainamida e 5% a 10% dos usurios de hidralazina possam
desenvolver LID. Pacientes com LID apresentam menor freqncia de
comprometimento renal e neurolgico e, geralmente, a pesquisa de
anticorpos antinucleares mostra padro homogneo de uorescncia, com
identificao de apenas um tipo de auto-anticorpo, que dirigido
principalmente contra a histona. Mais recentemente, vrios casos de
LID foram descritos associados ao uso de anti-hipertensivos como os
inibidores da enzima conversora da angiotensina (captopril e
enalapril), alguns dos quais associados a anticorpos anti-Ro/SS-A e
leses cutneas do tipo lpus cutneo subagudo. 6 - Qual a incidncia e
a prevalncia do lpus eritematoso sistmico (LES)? A incidncia da
doena em estudos internacionais realizados nas ltimas dcadas tem
variado de 3,7 a 5,5/100 mil habitantes. No nico estudo realizado
no Brasil, Vilar e Sato estimaram a incidncia em 8,7/100 mil
habitantes na cidade de Natal (RN), no ano de 2000. Embora no se
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possa excluir influncia gentica, especula-se sobre a possvel
participao da radiao ultravioleta para justificar incidncia to alta
de LES, pois a cidade de Natal tem um alto ndice de exposio a ela.
Quanto prevalncia, em estudos epidemiolgicos realizados nos Estados
Unidos, ela varia de 14,6 a 50,8 casos por 100 mil habitantes. 7 -
Em que faixa etria o lpus eritematoso sistmico (LES) mais freqente?
Em estudo multicntrico realizado com a participao de diversos pases
latino-americanos, com a incluso de 1.214 pacientes (Estudo
GLADEL), foi encontrada mdia de idade de incio dos primeiros
sintomas atribudos ao LES de 28 anos e mdia da idade do diagnstico
da doena de 30 anos. Estes dados so similares aos descritos na
maioria dos estudos brasileiros com grande casustica. Contudo, em
alguns estudos realizados na Europa, a mdia de idade por ocasio do
diagnstico foi mais alta, variando de 47 a 50 anos. Parece que o
LES tem incio mais precoce em pacientes de cor no branca. 8 - Quais
so as outras caractersticas demogrficas do lpus eritematoso
sistmico (LES)? O LES tem distribuio universal. Acometendo
indivduos de ambos os sexos e de qualquer raa ou cor, entretanto,
em estudos norte-americanos, sua prevalncia 3 a 4 vezes maior em
mulheres negras que brancas. Quanto ao sexo, o LES , de modo geral,
mais prevalente na mulher, acometendo 10 a 12 mulheres para cada
homem. O predomnio no sexo feminino ocorre em todas as faixas
etrias, mas menos marcante nas crianas e nos idosos. 9 - Por que o
lpus eritematoso sistmico (LES) incide preferencialmente em
mulheres? As doenas auto-imunes, em geral, acometem mais mulheres
do que homens. A anlise da incidncia do LES nas diferentes faixas
etrias em ambos os sexos mostra claramente que a doena incide
principalmente nas mulheres em que h maiores nveis de hormnios
femininos, entre os 15 e 45-50 anos de idade. Aumento da atividade
da doena durante a gravidez e os relatos de casos de LES aps uso de
plulas anticoncepcionais base de estrgenos so algumas das evidncias
da participao de estrgenos nesta doena. Estudos com dosagens
hormonais demonstraram nveis significativamente maiores de
16-hidroxiestrona e estriol em mulheres com LES do que em controles
saudveis. Nveis mais baixos de andrgenos tambm foram relatados em
mulheres com LES, principalmente em fase ativa da doena. Alm disso,
estudos experimentais em F1 (NZB X NZW) com castrao das fmeas
mostraram que o desenvolvimento da doena auto-imune era postergada
e a sobrevida aumentada, demonstrando ntida influncia dos hormnios
femininos como facilitadores da resposta autoimune neste modelo
animal. 10 - Quais as manifestaes clnicas mais freqentes do lpus
eritematoso sistmico (LES)? O LES uma doena crnica, que evolui com
perodos de atividade e perodos variados em que os pacientes ficam
assintomticos ou pouco sintomticos. O comprometimento de diversos
rgos ou sistemas pode ocorrer de forma simultnea ou seqencial. Os
comprometimentos mais freqentemente observados em pacientes com LES
so: cutneo: leso em vespertlio, fotossensibilidade; lpus cutneo
subagudo ou leso discide; articular: artralgia ou artrite; de
serosas: pericardite ou pleurite; hematolgico: leucopenia ou
linfopenia; alteraes do sedimento urinrio, que podem ocorrer em
mais de 50% dos pacientes, ao longo da evoluo da doena.
As queixas constitucionais como adinamia, mal-estar, fadiga,
perda de peso e/ou febre tambm so freqentemente observadas na fase
ativa da doena. A febre pode ser baixa e contnua ou alta, em picos,
e deve ser diferenciada de infeco intercorrente. A fadiga uma
queixa muito freqente e inespecfica. A coexistncia de fibromialgia
deve ser lembrada em pacientes com fadiga e dor difusa, que no
apresente outros sinais ou sintomas, nem alteraes laboratoriais
sugestivos de doena ativa. A perda de peso em pacientes com LES
ativo geralmente leve, www.medicinaatual.com.br
contudo, alguns casos de acentuado emagrecimento foram
descritos, denominado caquexia lpica. 11 - Como se faz o diagnstico
de lpus eritematoso sistmico (LES)? Sem manifestao clnica
patognomnica ou teste laboratorial sensvel e especfico, o
diagnstico de LES dificultado pelo pleiomorfismo de suas
manifestaes. Deve-se suspeitar deste diagnstico em pacientes com
manifestaes caractersticas como leses cutneas tpicas ou que
apresentem comprometimento de mltiplos rgos ou com queixas gerais,
sem causa aparente. Mundialmente, utilizam-se os critrios propostos
pelo American College of Rheumatology (ACR) para a classificao do
LES, modificado em 1982 e 1997. A presena de 4 ou mais desses
critrios tem sensibilidade e especificidade de 96% para o
diagnstico. Estes critrios so utilizados principalmente em estudos
clnicos e, embora muitas vezes ajudem a fazer o diagnstico, na
prtica clnica, algumas vezes, se faz o diagnstico em pacientes que
no preenchem os 4 critrios, desde que apresentem exames subsidirios
especficos, na presena de manifestaes sugestivas desta doena. De
qualquer forma, como esta uma situao mais rara, habitualmente
utilizam-se os critrios de classificao de LES tambm para o
diagnstico, o que de ajuda, principalmente se o mdico no tiver
grande experincia com a doena. Os critrios utilizados pelo ACR so:
1. Leso discide: placas eritematosas sobrelevadas, escamosas. Rolha
folicular e cicatriz atrfica podem ocorrer em leso mais antiga. 2.
Eritema malar: eritema malar fixo, plano ou sobrelevado. 3. Artrite
no-erosiva: evidenciada por dor, edema ou derrame articular em duas
ou mais articulaes. 4. Fotossensibilidade: erupo cutnea como reao
exposio solar, contada pelo paciente ou observada pelo mdico. 5.
lcera de mucosa oral ou nasal: lcera em regio oral ou nasofarngea
observado por mdico. 6. Pericardite ou pleurite: pleurite
caracterizada por histria convincente de dor pleurtica ou atrito
observado pelo mdico ou evidncia de derrame pleural; pericardite
documentada por ECG, atrito ou evidncia de derrame pericrdico. 7.
Comprometimento neurolgico: psicose ou convulso na ausncia de outra
causa. 8. Comprometimento renal: proteinria maior que 0,5 g/24h ou
maior que 3+ ou cilindrria anormal. 9. Comprometimento hematolgico:
anemia hemoltica, leucopenia (
