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BLOQUEIO DA TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR: OS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES M. Cristina S. de Almeida Prof. Associada da U.F.S.C Doutora pela Universidade Johannes Gutenberg/Alemanha CURSO INTRODUTÓRIO PARA ME1 RESIDÊNCIA EM ANESTESIOLOGIA UFSC, 2015

M. Cristina S. de Almeida Prof. Associada da U.F.S.C Doutora pela Universidade Johannes Gutenberg/Alemanha CURSO INTRODUTÓRIO PARA ME1 RESIDÊNCIA EM ANESTESIOLOGIA

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BLOQUEIO DA TRANSMISSO NEUROMUSCULAR: OS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARESM. Cristina S. de Almeida

Prof. Associada da U.F.S.CDoutora pela Universidade Johannes Gutenberg/AlemanhaCURSO INTRODUTRIO PARA ME1 RESIDNCIA EM ANESTESIOLOGIA UFSC, 2015

Laboratrio de Pesquisa de Pseudocolinesterase Atpica

http://labcol.paginas.ufsc.brTel. 0800 643 5252U F S C2

Grande variao nas respostas aos BNMKatz, 19713CLASSIFICAO PELO MECANISMO DE AO: 1- BNM DESPOLARIZANTES2-BNM ADESPOLARIZANTESCLASSIFICAO PELA DURAO DE AO(MMG): 1- BNM DE CURTA DURAO2-BNM DE DURAO INTERMEDIRIA3- BNM DE LONGA DURAOUso DE BNM: NO SE PODE FALAR DE USO DE RELAXANTES SEM MONITORIZAR A TRANSMISSO NEUROMUSCULARA FORMA INTELIGENTE DE USAR RELAXANTE :1- conhecer a farmacologia dos BNM2- conhecer o distrbio farmacolgico que a doena do paciente acarreta3- conhecer as interaes medicamentosas com BNM4- saber particularidades da cirurgia(tempo,imobilidade)vd6Intubao traquealRelaxamento trans-operatrioFinal da anestesia: a curarizao residualINDICAES DO USO DE BNMIntubar SEM relaxante ocasiona maior nmero de falhas ou dificuldades de intubao, com maior nmero de leses do laringe Intubar COM relaxante: cirurgias eletivas ou noIntubao traquealCordas vocais relaxadas=Dose elevada ! Durao prolongadaO USO DE BNM IMPLICA NECESSARIAMENTE UMA VIA AREA SEM DIFICULDADETENHO PRESSA PARA INTUBAR(ESTMAGO CHEIO) Intubao traquealCordas vocais relaxadas=1- SUCINILCOLINA2- ROCURNIOIntubao traqueal no estmago cheioAdespolarizante: SUCCINILCOLINASuccinilcolinaGene atpico: 1/25 - 1/10 000

PseudocolinesteraseSuccinilcolinaEfeitos colaterais fatais (crianas!)Efeitos colaterais graves! (K+)Qual a dose correta para meu paciente?1mg/Kg (mais de 3x a DE95 !)USAR SOMENTE EM SITUAES DE ESTMAGO CHEIO/OU SITUAES ESPECIAISInsuficienteExcessiva Resistncia Succinilcolina,Atividade de pseudocolinesterase aumentadaAtividade de pseudocolinesterase diminuda

?MONITORIZAR !!

nAChR neuronal32nAChR muscular11msculoDoses normais de SuccinilcolinaDoses elevadas de succinilcolinaFadiga ao TOF: Bloq. Fase II ou dual

Activation and Inhibition of Human Muscular and Neuronal Nicotinic Acetylcholine Receptors by SuccinylcholineMalim Jonsson et al.Anesthesiology 2006;104:724-33

Succinilcolina2431RECEPTORES NICOTNICOSPs-sinpticos ou muscularesPr-sinpticos ou neuronaisExtra-juncionaisGanglionares: SNAK+REAES ADRENRGICAS OU COLINRGICAS Intubao traqueal no estmago cheioDespolarizante: ROCURNIODOSES ALTAS

nAChR neuronal32nAChR muscular11msculoBloqueio por adespolarizaoDoses convencionaisFadiga ao TOF

Rocurnio

ROCURNIOReceptor nicotnico muscular 1

RECEPTOR NICOTNICO MUSCULARMECANISMO DA ATIVAO DO RECEPTORA+R AR AOk+1k-1A+R AR+ A A2R A2O k+1k-1k+2k-2CLASSIFICAO PELO MECANISMO DE AO: 1- BNM DESPOLARIZANTES2-BNM ADESPOLARIZANTESCLASSIFICAO PELA DURAO DE AO(MMG): 1- BNM DE CURTA DURAO2-BNM DE DURAO INTERMEDIRIA3- BNM DE LONGA DURAORocurnioRocurnioTRMINO DO EFEITO: MONITORIZAO DA TNM DESCURARIZAO COM NEOSTIGMINAOU ANTAGONISMO COM SUGAMADEXNO SE DEVE EXTUBAR UM PACIENTE SEM AFERIR O T.O.F, SOB PENA DE HAVER CURARIZAO RESIDUAL.DOSES PARA INTUBAO

SUCCINILCOLINA : 1mg.kg-1ROCURNIO : 0,6 - 1,0 mg.kg-1Succinilcolina:Frascos de 100 e de 500 mg, liofilizado. O mais prtico diluir para 10ml.Rocurnio:Frascos de 50mg/5ml

TENHO PRESSA PARA INTUBAR(ESTMAGO CHEIO) Intubao traqueal

Cordas vocais relaxadas=NO TENHO PRESSA PARA INTUBAR 1- ATRACRIO2- CISATRACRIO(3-MIVACRIO)4- ROCURNIO5-VECURNIOTODOS SO BNM DE AO INTERMEDIRIA1- ATRACRIO2- CISATRACRIO(3-MIVACRIO)4- ROCURNIO5-VECURNIO

DOSES PARA INTUBAO TRAQUEAL 0,5mg.kg-11-1,2mg.kg-1

0,6 -1,2mg.kg-10,1mg.kg-1

Intubao traquealRelaxamento trans-operatrioFinal da anestesia: a curarizao residualINDICAES DO USO DE BNMIntubao traquealDurao da cirurgiaCurtaLonga SUCCINILCOLINAXDespolarizanteIntubao traqueal(estmago cheio)Durao da cirurgiaCurtaAdespolarizante: SUCCINILCOLINAXTIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAO Usar dose menor (1xDE50)se possvel for.Reverter o relaxamento no final do procedimento de acordo com o TOFANTES DE INJETAR O ADESPOLARIZANTE, TER A ABSOLUTA CERTEZA QUE HOUVE RECUPERAO DA SUCCINILCOLINA !!Intubao traqueal(estmago cheio)Durao da cirurgiaAdespolarizante: SUCCINILCOLINAXTIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAO Usar dose suficiente para o tipo de cirurgiaReverter o relaxamento no final do procedimento de acordo com o TOFANTES DE INJETAR O ADESPOLARIZANTE, TER A ABSOLUTA CERTEZA QUE HOUVE RECUPERAO DA SUCCINILCOLINA !!LongaIntubao traqueal(estmago cheio)Durao da cirurgiaCurtaXDespolarizante: ROCURNIOTIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAO Usar dose menor se possvel forReverter o relaxamento no final do procedimento de acordo com o TOFIntubao traqueal(estmago cheio)Durao da cirurgiaLongaXDespolarizante: ROCURNIOTIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAO Usar dose suficiente para o tipo de cirurgiaReverter o relaxamento no final do procedimento de acordo com o TOFIntubao traqueal(cirurgia eletiva)Durao da cirurgiaCurtaXAdespolarizantes TIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAO Usar dose menor para relaxar, se possvel for.Reverter o relaxamento no final do procedimento de acordo com o TOFUsar dose menor (1xDE50)Aguardar maior tempo para intubao(>3 minutos)

Intubao traqueal(cirurgia eletiva)Durao da cirurgiaLongaXAdespolarizantes TIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAO Usar dose suficiente para o tipo de cirurgiaReverter o relaxamento no final do procedimento de acordo com o TOFUso inteligente dos BNM: Profundidade x NecessidadeIntubao traquealFinal da anestesia:a curarizao residualRelaxamento trans-operatrioOs anestesistas tendem a administrar mais relaxantes do que a necessidade dos cirurgies...Adequar a profundidade do relaxamento de acordo com o tipo de cirurgia: oferecer conforto ao operador Relaxamento intenso : Cirurgias com robots, sobre a traquia, de andar superior do abdome,neurocirurgias, cirurgias oftalmolgicas

Relaxamento trans-operatrioFinal da anestesia: a curarizao residualUso inteligente dos BNM: Profundidade x NecessidadeIntubao traquealRelaxamento trans-operatrio...e o abdome est duro... Negociar com o cirurgioAprofundar a anestesia sem usar mais relaxante(PPF) Fazer mais relaxante e aguardar at que se possa descurarizarEm caso de se estar usando Rocurnio : SugammadexFinal da anestesia: a curarizao residualFinal da anestesia: a curarizao residualContinua a ser um problema em anestesia, com graves repercusses para o pacienteBai YH et al. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 2010Varposhti, M. R. et al.J Res Med Sci 2011de Souza, C. M. Rev Bras Anestesiol 2011Della Rocca et al Minerva Anestesiol 2012;78:767-73 Staals, L. M.et al Acta Anaesthesiol Scand 2011[Sugammadex recupera primeiro o TOF]Sauer M et al. Eur J Anaesthesiol 2011[Curarizao residual causa hipoxemia na SRPA]Schreiber, J. U. et al Acta Anaesthesiol Scand 2011[Resultados semelhanates com TOF calibrado ou no]

TOF O,8PACIENTE SEM RELAXANTE1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0050100150200250300350400Relao TOFTempo (min)706050403020100% PacientesTOF