MALÁRIADIAGNOSTICO CLÍNICOTRATAMENTOMALÁRIA GRAVE

Prof. Ms. Alex Miranda RodriguesMédico Infectologista – Hospital Regional de Cacoal - SESAU – ROMestre em Infectologia e Medicina Tropical – FCM-UFMTDoutorando em Infectologia e Medicina Tropical – FM-UFMGProfessor de Semiologia e Doenças Infecciosas e Parasitárias – FACIMED –Cacoal.

Caso 1.

Em uma unidade de atenção básica de você recebe José Carlos de 43 anos, garimpeiro, casado, natural de Montes Claros em Minas Gerais, residente no interior da Bahia há 15 anos. José relata ter retornado de Novo Progresso no Pará há 6 dias. José relata que há 12 dias passou a apresentar febre alta não termometrada, dores no corpo e cefaléia. No Pará, José trabalhava em um garimpo de diamantes onde aconteceram casos de malária. Ele nega outros sinais ou sintomas, bem como outras doenças associadas.

Ao EF: BEG, Descorado +/4, Hidratado, Acianótico, Anicterico, Febril, Eupneico. PA= 130 x 75mmHg. FC=90bpm. T=38,5ºC.

Sem outras alterações.

Perguntas:

a. Quais as principais hipóteses diagnósticas?

b. Como o diagnóstico poderá ser confirmado?

c. Qual deverá ser o tratamento?

Distribuição geográfica da malária no mundo

Alto risco detransmissão

Médio risco detransmissão

Baixo risco detransmissão

Sem risco detransmissão

Fonte: Fontes. CJF. 2009

AmazôniaLegal

99,7%

Distribuição da malária no Brasil

85% pelo Plasmodium vivax

Fonte: Fontes. CJF. 2009

O diagnóstico clínico da malária

Quando suspeitar de malária?

Febre + Procedência ou permanência em área de transmissão.

Ausência de sinais clínicos patognomônicosou que levem a alta suspeição.

Dados epidemiológicos são fundamentais.

Casos de malária conhecidos.

Áreas de transmissão.

Uso de quimioprofilaxia.

O diagnóstico clínico da malária

Cefaléia 68 42,0

Dor no corpo 51 31,5

Fraqueza 44 27,2

Febre 25 15,4

Epigastralgia 23 14,2

Lombalgia 22 13,6

Tonteira 10 6,2

Náusea 10 6,2

Calafrio 10 6,2

Principais sintomas referidos por 161 pacientescom malária aguda no HUJM, 1996

n %

Correa & Fontes, 1997

Sem utilidade na prática

Muito inespecífico

Não há diferença por espécieFonte: Fontes. CJF. 2009

Sintomas em pacientes com malária importada

Febre 96%

Calafrios 96%

Cefaléia 79%

Mialgias 60%

Hepatomegalia 33%

Esplenomegalia 28%

Náusea ou vômitos 23%

Dor abdominal /diarréia 6%

Fonte: Navy Environmental

Health Center, 2005.

CURVA TÉRMICA CLÁSSICA DA MALÁRIA

Malária terçã Malária quartã

Curvas térmicas dificilmente observadas atualmente, exceto se os

pacientes não forem diagnosticados e não tratados por muito tempo

Fonte: Fontes. CJF. 2009

Dia

1 2 3 4 5 6 7 8 9

__

__

__

__

__

40

39

38

37

36

CURVA TÉRMICA NA MALÁRIA AGUDA

Temperatura OC

Padrão observado hoje

Fonte: Fontes. CJF. 2009

Tratamento específico

CefaléiaDor no corpoFraquezaFebreEpigastralgiaLombalgiaTonteiraNáuseaCalafrio

SUSPEITA FORTE

Procedência no Brasil

Diagnóstico clínico

Fonte: Fontes. CJF. 2009

CefaléiaDor no corpoFraquezaFebreEpigastralgiaLombalgiaTonteiraNáuseaCalafrio

SUSPEITA FORTE

Procedência – Outras regiões

Diagnóstico clínico

Fonte: Fontes. CJF. 2010

Ao suspeitar de malária...

Confirmar por meio diagnostico adequado.

Pesquisa de parasitas na corrente sanguínea.

Identificação de enzimas parasitárias na corrente sanguínea por meio de testes rápidos.

Objetivos do diagnóstico.

Diagnóstico específico Terapêutica adequada.

Reduzir risco de infecção do vetor.

Reduzir risco de desenvolvimento de resistência.

Diagnóstico microscópico da malária

Gota

esp

essa

Fonte: Fontes. CJF. 2008

Diagnóstico microscópico da malária

Esfre

gaço

delg

ado

Fonte: Fontes. CJF. 2008

MÉTODOSALTERNATIVOS

Não-P.falcip

Imunocromatografia

Não-P.falcip

Fonte: Fontes. CJF. 2010

Caso 1.

Perguntas:

a. Quais as principais hipóteses diagnósticas?

b. Como o diagnóstico poderá ser confirmado?

c. Qual deverá ser o tratamento?

Caso 1.

a. Quais as principais hipóteses diagnósticas? Dengue.

Malária.

Infecções em fase prodrômica ou inespecífica.

Síndrome febril + Presença em área de transmissão de malária

PENSAR EM MALÁRIA!!!!!!!!!!!

O diagnóstico precoce e o Tratamento

correto e oportuno são os meios mais adequados

para reduzir a gravidade e a letalidade por malária.

Caso 1.

b. Como o diagnóstico poderá ser confirmado?

Exame parasitológico (gota espessa ou esfregaço fino) ou teste imunocromatográfico.

RESULTADO DA GOTA ESPESSA =

++ / 4 para Plasmodium vivax.

Tratamento da malária

Fonte: MS,2010.

Tratamento da maláriaCiclo sanguíneo.• Responsável pelos sintomas e quadros graves.•Deverá ser tratado em todas as espécies.•Drogas - Plasmodium vivax, Plasmodium malariae e Plasmodium ovale –Cloroquina•- Plasmodium falciparum –Artesunato + Mefloquina ouArtemeter + Lumefantrina

Hipnozoítas teciduais.•Responsáveis pelas recaídas.•Acontecem em infecções pelos Plasmodium vivax e Plasmodiumovale – Primaquina. Fonte: MS,2010.

Esquemas de tratamento –Plasmodium vivax / Plasmodium ovale em 7 dias.

Fonte: MS,2010.

Esquemas de tratamento –Plasmodium vivax / Plasmodium ovale em 14 dias.

Fonte: MS,2010.

Esquemas de tratamento –Plasmodium vivax / Plasmodium ovale ajuste de dose para o peso em adultos maiores de 70kg.

Dose total por kg de peso = 3,0 a 3,5mg/kg. Nesta situação mantemos a dose de primaquina em 15 ou 30 mg por dia e aumentamos o número de dias de tratamento

Fonte: MS,2010.

Esquemas de tratamento –Plasmodium vivax / Plasmodium ovale em gestantes e crianças com menos de 6 meses.

Fonte: MS,2010.

Particularidades do tratamento da malária causada por Plamodium vivax e Plasmodiumovale A cloroquina é segura na gravidez e em todas

as faixas etárias.

A Primaquina não deve ser utilizada em gestantes, crianças de até 6 meses e em nutrizes de crianças de até 3 meses.

Nestas situações realizar a supressão com dose semanal de cloroquina por 12 semanas.

Esquemas de tratamento –Plasmodium vivax / Plasmodium ovale em gestantes e crianças com menos de 6 meses – Dose semanal por 12 semanas.

Fonte: MS,2010.

Esquemas de tratamento –Plasmodium malariae

Fonte: MS,2010.

Esquemas de tratamento –Plasmodium falciparum – Casos sem sinais de gravidade

Tratamento com duas drogas.

Evitar o surgimento de resistência.

Derivado de artemisinina + Mefloquina ou Lumefantrina.

Esquemas de tratamento –Plasmodium falciparum – Casos sem sinais de gravidade. Artemeter + lumefantrina - Coartem®

Fonte: MS,2010.

Esquemas de tratamento –Plasmodium falciparum – Casos sem sinais de gravidade. Artesunato + mefloquina

Fonte: MS,2010.

Esquemas de tratamentoPlasmodium falciparum – Gestantes no primeiro trimestre e crianças com menos de 6 meses

Fonte: MS,2010.

Infecções mistas –Plasmodium falciparum + Plasmodium vivax ou ovale

Fonte: MS,2010.

Caso 1.

c. Qual deverá ser o tratamento?

O paciente pesava 92 kg. Assim foi prescrito:

Para: José Carlos Fake.

Uso Interno.1 . Cloroquina 150mg................10 comprimidos.

Tomar 4 comprimidos hoje, 3 comprimidos amanhã e 3 comprimidos depois de amanhã.

2. Primaquina 15mg..................20 comprimidos.

Tomar 2 comprimidos após o almoço por 10 dias.

Outras condutas...

Acompanhar e orientar o paciente: Efeitos adversos: Cloroquina. Prurido, dispepsia, raramente alterações cardíacas e

neurológicas.

Primaquina. Dispepsia, anemia hemolítica.

Evolução: Paciente com melhora progressiva e afebril com 3 dias de

evolução. Caso evolução insatisfatória sempre repetir a pesquisa de

plasmódio para identificar infecções mistas ou recaídas.

Lâmina de verificação de cura.

Caso 2. Em uma unidade de pronto atendimento da periferia de Salvador você

atende Sérgio de 33 anos, divorciado. Sérgio é fotógrafo e presta serviços para uma ONG que realiza trabalhos de educação profissionalizante em várias regiões do país e exterior. Há 23 dias ele apresenta febre, dores no corpo e mal estar geral. No início do quadro ele estava a serviço no Haiti, acompanhando trabalhos da ONG. Lá tomou paracetamol para febre, com melhora relativa. Há 15 dias ele retornou ao Brasil, tendo procurado a unidade de pronto atendimento já em 6 ocasiões e medicado com sintomáticos e dois cursos de antibióticos porém sem melhoras. Hoje ele dá entrada com febre elevada, rebaixamento de consciência e um episódio de convulsões observadas pela mãe. A mãe informa que ele é portador do vírus HIV, mas ainda não precisa de tratamento com o coquetel, pois sua imunidade está muito boa (Último CD4=377 cels/mm3).

Ao EF: REG, Glasgow 13(3/4/6), prostrado, desidratado, acianótico, ictérico ++/4, febril, taquipneico. T=40,2ºC PA=90x50mmHg. FC=112bpm.

Dor à palpação abdominal. Hepatomegalia e esplenomegalia discreta.

1. Quais as hipóteses diagnósticas?

2. Quais os fatores de risco que o paciente apresenta para esta evolução?

3. Como o caso pode ser investigado?

4. Qual o tipo de suporte necessário?

5. Qual o tratamento específico?

MALÁRIA GRAVE

Malária grave

Quase exclusivamente causada por Plasmodium falciparum.

Grupos de maior risco - necessidade de hospitalização do paciente com malária Criancas menores de 1 ano Idosos com mais de 70 anos Todas as gestantes Pacientes imunodeprimidos Pacientes com qualquer um dos sinais de perigo para malaria grave

Hiperpirexia (temperatura > 41oC) Convulsao Hiperparasitemia ( > 200.000/mm3) Vomitos repetidos Oliguria Dispneia Anemia intensa Ictericia Hemorragias Hipotensao arterial

Caso 2.1. Quais as hipóteses diagnósticas?

Salmonelose.

Dengue.

Hepatite.

Leptospirose.

Infecções oportunistas em portador de HIV/AIDS.

Outras....

Malária.

Quadro febril agudo

O Haiti é uma das principais áreas de transmissão de malária causada por Plasmodium falciparum para viajantes.

Caso 2.2. Quais os fatores de risco que o paciente

apresenta para esta evolução?

Morador de área não endêmica que visita área endêmica.

Primoinfectado.

Portador de doença imunodepressora – HIV.

Caso 2.3. Como o caso pode ser investigado?

Além da investigação e suporte geral, realizar pesquisa de plasmodium em amostra de sangue por gota espessa ou esfregaço fino ou teste imunocromatográfico.

Resultado da gota espessa:

++++/4 de Plasmodium falciparum

Caso 2.4. Qual o tipo de suporte necessário?

Internação hospitalar.

Investigação de infecções concomitantes.

Suporte geral.

5. Qual o tratamento específico?

Esquemas para malária grave.

Artemeter IM ou Artesunato EV

+ Clindamicina EV.

Sinais e sintomas de malária grave.

Fonte: MS,2010.

TratamentoExceto para gestantes e menores de 6 meses.

ou Mais

Fonte: MS,2010.

TratamentoGestantes e menores de 6 meses.

Mais

Fonte: MS,2010.

Conclusões

Malária é uma doença comum nas áreas endêmicas e potencialmente grave.

Residentes em áreas não endêmicas são susceptíveis e mais propensos a formas graves quanto visitam áreas endêmicas.

Quando não se pensa em malária: Não se suspeita de malária. Não se diagnostica malária. Não se trata malária. E alguém pode morrer de malária!!!!!!!!

A investigação com exame para o diagnóstico específico é mandatória em caso de suspeita.

O tratamento deve ser instituído assim que o diagnóstico for firmado, não se devendo aguardar a avaliação especializada ou encaminhamento.

OBRIGADO