Manejo cirúrgico conservador da adenomiose uterina difusa

Conservative surgical management for diffuse

uterine adenomyose

Fertility and Sterility Vol. 94, No 2, July 2010

Adenomiose uterina

• Multíparas nos 30 ou 40 anos

• Tto padrão > histerectomia simples

• Pode ocorrer em nulíparas ( tto complicado > preservação do útero)

• Danazol, agonistas do GnRH e baixas doses de contraceptivosnão produzem efeitos satisfatórios.

Adenomiose uterina

• Classificação:

A) Focal > lesões na parede posterior ou anterior

B) Difusa

MATERIAIS E MÉTODOS

• 19/05/2005 – 19/12/2007• 44 mulheres com diagnóstico de

adenomiose uterina (RNM)• Critérios de diagnóstico:

– Alargamento no exame pélvico,– Cavidade uterina centralizada,– Hipertrofia das paredes anterior e posterior, – Perda da zona de junção na RNM sagital

• As imagens avaliadas por um dos autores + vários radiologistas

• Consentimento informado

• Respeito ao desejo da paciente de evitar histerectomia,

• Média de idade: 37,1 +- 3.8 anos (escala, 29-45 anos)



Das 44 pacientes

• 15 pacientes tinham cirurgia prévia

• 30 casadas, 11 solteiras, 3 divorciadas

• 23 nulíparas, 17 multigestas, 4 multíparas

• 3 haviam sofrido FIV sem êxito.

• Queixa principal: dismenorréia

• Todas expressavam o desejo de engravidar.

• Apenas foi administrado GnRHa em algumas pacientes para parar sangramento antes da cirurgia e melhorar a anemia.

• A cirurgia foi realizada o mais breve após a menstruação quando o endométrio estava mais fino.


Procedimento cirúrgico

• Incisão transversa baixa, e a mobilidade uterina assegurada após ressecção de aderências,

• Uma trompa de Falópio foi sacrificada para a trompa normal ser preservada. Se as duas estivessem normais, a trompa do lado do interstício mais fino do miométrio seria preservada.


• Injeção de vasopressina (1:100) 20-30mL• Retração do fundo uterino com fio de seda nº 1

seguida de dissecção longitudinal com bisturi elétrico para dividir dentro e fora.

• Dissecção assimétrica do útero preservando a cavidade e as artérias uterinas, permitindo ótima excisão da lesão

• A trompa de Falópio foi cortada na porção intersticial.

• A incisão da serosa formou uma linha entre a altura do orifício interno da parede anterior/posterior e fundo uterino (Fig. A).


• Da incisão, o miométrio foi dissecado diagnonalmente, como se esvaziasse a cavidade uterina.Durante esse processo, a cavidade uterina pode ser aberta no corno da trompa de Falópio esquerda e a dissecção longitudinal assimétrica do útero realizada.


• Em seguida, uma incisão transversa foi feita para abrir a cavidade uterina (Fig. B).


• Ao inserir o dedo indicador na cavidade uterina, usando o laço do eletrodo de alta freqüência, a lesão adenomiótica foi excisada numa espessura de 5 mm do miométrio interior do lado uterino direito (Fig. A).



• Excisão da lesão numa espessura de 5mm do miométrio seroso do lado uterino esquerdo (Fig. B).


• A cavidade uterina foi suturada e fechada usando fio absorvível 3-0, seguido por rejuntamento uterino, com o lado esquerdo cobrindo o lado direito, usando fio absorvível 1-0 (Fig. A).



• Para evitar espaço morto na área de sutura, a agulha de sutura foi inserida na superfície serosa do lado esquerdo, através da superficie serosa do lado esquerdo para a ligadura.

• A serosa foi suturada continuamente com a mesma sutura pra rejuntar o útero (Fig. B).



• Antes de fechar o abdome, materiais antiadesivos como o Interceed ou Seprafilm foram usados sobre a linha de sutura no útero.

• Não foi usado torniquete.

• No pós-operatório, para prevenir adesões, nós não colocamos nada na cavidade endometrial.

• Nenhum medicamento foi administrado durante a cirurgia.


• Três meses após a cirurgia, dismenorréia e menorragia foram avaliados, achados de RNM foram checados em todas as pacientes, e gravidez foi permitida.

• Não realizamos histerosalpingografia no pós-op.


RESULTADOS

•Tuba Uterina D mantida em 29 pacientes,•Tuba Uterina E mantida em 15 pacientes,•Tempo médio de cirurgia foi de 159 +- 43,7 minutos (escala, 107-305 minutos)•Perda sanguínea média foi 745 +- 56g (escala, 50-2951g)•7 pacientes foram transfundidas•A média do peso de tecido adenomiótico ressecado foi 281 +- 231g (escala, 46-1300g)

•Avaliação Histológica revelou adenomiose em todas as pacientes,•21pacientes realizaram apenas a cirurgia,•13 pacientes realizaram adenomiotomia uterina,•8 pacientes realizaram uma miomectomia,•3pacientes realizaram cistectomia a chocolate,•2 pacientes realizaram salpingoplastia,•1 paciente realizou uma septoplastia uterina.

RESULTADOS

RESULTADOS

• 11 dias de internação • Menstruação retornou em todas as

mulheres dentro de 3 meses após a cirurgia,

• Dismenorréia foi comparada em 40 pacientes:–A média escala visual analógica

(10) da dismenorréia diminuiu de 9,4 para 0,8 no pré-operatório após a cirurgia.

• Perda de sangue menstrual diminuiu no pós-operatório e anemia devido à menorragia melhorou em todas as mulheres,

• A média de CA125 caiu de 820,9 no pré-operatório para 51,7 no pós-op.

• Duas mulheres ficaram grávidas após a cirurgia.

RESULTADOS

• Um ano da cirurgia, apenas três dos 32 pacientes tiveram recorrência dos sintomas como dismenorréia.

• Os três pacientes apresentaram recorrências,

• O volume da adenomiose foi grande nas 3 pacientes (550, 465, e 186g)

RESULTADOS

DISCUSSÃO• Problema importante no Japão > elevado

número de mulheres que casam com mais idade,

• Até dezembro/2007, haviam sido feitas 225 cirurgias conservadoras para adenomiose,

• Destas, 44 dos 53 pacientes com adenomiose difusa se submeteram ao procedimento conservador mencionado nessa pesquisa.

DISCUSSÃO

• Nosso procedimento inicial para adenomiose difusa foi excisar a lesão adenomiótica das paredes anterior e posterior e cobrir a parte restante do útero com miométrio,

• Entretanto, estas mulheres rapidamente desenvolveram adenomiose, levando a uma histerectomia em um ano.

•O procedimento seguinte, para mulheres com grandes cavidades uterinas, foi dissecar o útero longitudinalmente na linha média, excisar a lesão do centro das paredes anterior/posterior, e suturar a junção dos lados direito e esquerdo do útero,

DISCUSSÃO

• Embora a cavidade uterina não é aumentada em todos os casos de adenomiose generalizada, então esse procedimento tem indicações limitadas.

• Havia receio que a dismenorréia e menorragia seria persistente uma vez que a excisão da lesão inteira é impossível,

• No entanto nosso procedimento mostrou bons resultados com melhora dos sintomas e baixa recorrência.

DISCUSSÃO

• A gravidez foi permitida a partir de 3 meses após a cirurgia, mas a taxa de gestação foi baixa. Isso pode ser atribuído à redução do volume uterino após a retirada de adenomiose e tensão muscular uterina enfraquecida após os danos ao útero

• Adenomiose generalizada deste modo reduz marcadamente a fertilidade, e mesmo nossa cirurgia não melhorou este efeito.

DISCUSSÃO

• Este procedimento cirúrgico pode assim ser mais indicado em mulheres que querem alívio da dismenorréia e menorragia, enquanto que ainda preserva o útero do que as mulheres que querem engravidar.

• Isso pode levar a alterações como aderências trompa de falópio na área de sutura, o que contribue para uma taxa de gravidez diminuiu no pós-operatório

DISCUSSÃO

DISCUSSÃO

• Apesar de uma baixa taxa de prenhez no pós-operatório, o nosso procedimento cirúrgico proporciona alívio dramático da dismenorréia e melhora a anemia por redução da perda de sangue menstrual.

• Os principais benefícios de nosso procedimento cirúrgico são alívio da dismenorréia e menorragia, levando a melhora na qualidade de vida física e psicológica.

DISCUSSÃO

• Nossa nova técnica apresenta bons resultados em mulheres com sintomas da adenomiose difusa do útero e deve ser considerada como uma opção de tratamento útil.

• Isabella Marques– Rodízio de Ginecologia HC-UFPE

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