Manejo Clínico Hospitalar da Insuficiência Respiratória em Tempos de

Influenza

DR. BERNARDO MONTESANTI MACHADO DE ALMEIDA

I N FEC TOLOGISTA - HOSPI TAL DE CL Í N ICAS/UFPR

- S E R V I Ç O D E U R G Ê N C I A E E M E R G Ê N C I A A D U LTO

- N Ú C L EO D E V I G I L Â N C I A E P I D E M I O LÓ G I C A

Objetivos

1. RELEVÂNCIA DOS VÍRUS RESPIRATÓRIOS NO CONTEXTO DAS PNEUMONIAS

2. QUANDO PENSAR EM INFLUENZA

1. TRATAMENTO PARA INFLUENZA

2. PARTICULARIDADES DO PACIENTE CRÍTICO COM INFLUENZA

1. Pneumonia ◦ 470 milhões de casos/ano 1 ◦ 4 milhões de óbitos 1

2. CID 10 – Capítulo X – Doenças do Aparelho Respiratório

◦ 4ª principal causa de óbito no Brasil em 2013: Doenças do Aparelho Respiratório 2

◦ Principal causa de óbito em crianças até 4 anos (excluindo causas perinatais) 2

Introdução

1 – OMS, 2004 2 – Ministério da Saúde; DataSUS; Acesso em 05/2016

Etiologia das Pneumonias

Mandel and Bennet; Principles and Practice of Infectious Diseases; 2011

E

T

I

O

L

O

G

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A

S

VÍRUS

Mandel and Bennet; Principles and Practice of Infectious Diseases; 2011

Uso de vacina para Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae

Novos métodos diagnósticos: PCR

Pneumonia Viral – um novo conceito

Mudanças no conhecimento da epidemiologia das Pneumonias Comunitárias

Generalidades...

1. Pode ser causa primária de pneumonia

2. Pode ocorrer em coinfecção com bactérias

3. Pode predispor a infecções bacterianas secundárias

Questões em aberto

1. O isolamento viral significa que ele é o agente etiológico?

2. Quais é sua reprentatividade na PAC?

3. Qual a implicação do isolamento viral em mudanças na conduta clínica?

PNM viral em crianças

≤ 1 ano 76,1% viral

6 – 19 anos 27,9% viral

Wang M.; Incidence of viral infection detected by PCR and real-time PCR in childhood community-acquired pneumonia: A meta-analysis; Respirology (2015) 20, 405–412

1o – Rinovírus 2o – RSV 3o – Bocavírus 4o – Parainfluenza 5o - Influenza

Etiologia de PAC em pacientes internados

Jain S. et al; Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults; N Engl J Med 2015;373:415-27. DOI: 10.1056/NEJMoa1500245

0,5 1,7

2,5 8,5

3X

5X 17X

Etiologia de PAC em pacientes internados

Jain S. et al; Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults; N Engl J Med 2015;373:415-27. DOI: 10.1056/NEJMoa1500245

Wu, et al; Respiration; Incidence of Respiratory Viral Infections Detected by PCR and Real-Time PCR in Adult Patients with Community-Acquired Pneumonia: A Meta-Analysis; Respiration; march, 2015

Etiologia viral nas PAC em Adultos

• Metanálise

• 23 estudos de todos os continentes

• 6404 pacientes

• Ambulatoriais e hospitalares

TOTAL

internados ambulatoriais

Wu, et al; Respiration; Incidence of Respiratory Viral Infections Detected by PCR and Real-Time PCR in Adult Patients with Community-Acquired Pneumonia: A Meta-Analysis; Respiration; march, 2015

CONCLUSÕES

1. Importante etiologia de PAC em adultos (27%)

2. Principal patógeno – Influenza (8,9%)

3. Maior importância para casos internados

4. Mais de 50% ocorrem em coinfecção com outros patógenos

Etiologia viral nas PAC em Adultos

Fatores associados a pior prognóstico em pacientes internados

• Fatores associado a internamento em UTI

1. Idade > 65 anos

2. Não uso de oseltamivir

3. Não vacinação prévia

4. Doença respiratória de base

5. Tabagismo

P. Loubet et al. Factors associated with poor outcomes among adults hospitalized forinfluenza in France: A three-year prospective multicenter study; Journal of Clinical Virology 79 (2016) 68–73

Influenza Nosocomial

Huzly et al; Characterisation of nosocomial and community-acquired influenza ina large university hospital during two consecutive influenza seasons; Journal of Clinical Virology 73 (2015) 47–51

- De 218 isolados em 2013/2014, 24% foram nosocomiais

- Fatores de risco: > idade; imunossupressão; pós TX

Juntando as peças

1. VÍRUS E PAC

Os vírus são importantes agentes nas PAC em crianças e adultos e DEVEM ser pensadas no diagnóstico diferencial de TODAS as PAC

2. INFLUENZA

O vírus influenza está entre os vírus mais relevantes, ganhando importância nos casos MAIS GRAVES, AUMENTO DA IDADE e SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

COMO IDENTIFICAR VÍRUS E INFLUENZA?

VÍRUS X BACTÉRIA

S. pneumoniae

INFLUENZA

INFLUENZA Pneumoimagem.com.br – acesso em 10/06/2016

S. pneumoniae Pneumoimagem.com.br – acesso em 10/06/2016

Pneumocistose

PADRÃO RADIOLÓGICO DA PNEUMONIA POR H1N1

Airi Jartti et al; Chest imaging findings in hospitalized patients with H1N1 influenza; Acta Radiologica 2011; 52: 297–304

Conclusão: Achados variáveis que não podem ser distinguidos das infecções bacterianas

PADRÃO RADIOLÓGICO DA PNEUMONIA POR H1N1

Airi Jartti et al; Chest imaging findings in hospitalized patients with H1N1 influenza; Acta Radiologica 2011; 52: 297–304

Como diferenciar??

- Não há protocolos nem fluxos para diagnóstico e terapêutica de Pneumonia Viral x Bacteriana

Isoladamente não ajudam, mas em conjunto.....

Ruuskanen et al; Viral pneumonia; Lancet 2011; 377: 1264–75

VAMOS À VIDA REAL...

Pneumonia Viral no Hospital de Clínicas

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

0

100

200

300

400

500

600

<1 1-5 5-10 10-18 18-50 >50

No de notificações X Coleta X Positividade

Casos

Coletados

Positivos

1 – Serviço de Epidemiologia Hospitalar; Hospital de Clínicas – UFPR; Dados internos

Rinovirus 28%

Influenza 26%

VSR 17%

Coronavírus 8%

Parainfluenza 7%

Enterovirus 6%

Adenovírus 4%

Metapneumovírus 4%

Vírus encontrados em adultos

1 – Serviço de Epidemiologia Hospitalar; Hospital de Clínicas – UFPR; Dados internos

TRATAMENTO

1. OSELTAMIVIR FUNCIONA? EM QUE DOSE?

2. QUANDO TRATAR EMPIRICAMENTE?

3. QUAL O MANEJO CLÍNICO DO PACIENTE COM INFLUENZA?

Metanálise – Lancet

o Avaliou impacto do tratamento em PACIENTES INTERNADOS!

o 29234 pacientes de 78 estudos

o Mortalidade e relevância do tempo do início de tratamento

Muthuri et al; PRIDE Consortium Investigators. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. Lancet Respir Med. 2014;2(5):395-404.

1. Oseltamivir X SEM tratamento – OR 0,81 (p=0,0024) 2. ≤ 2 dias (precoce) X > 2 dias (tardio) – OR 0,48 (p<0,0001) 3. Aumento na mortalidade para cada dia de atraso no

tratamento a partir de 2 dias – HR 1,23 (p<0,0001)

o Grupos em que houve benefício do tratamento 1. Adultos (> 16 anos) – OR 0,75

2. Gestantes – OR 0,46

3. Adultos internados em UTI – OR 0,72

o Relevância do tempo (precoce x tardio) 1. Benefício em TODOS os grupos, exceto crianças

a) Adultos – OR 0,45

b) Getantes – OR 0,27

c) Adultos internados em UTI – OR 0,62

Metanálise – Lancet

Muthuri et al; PRIDE Consortium Investigators. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. Lancet Respir Med. 2014;2(5):395-404.

o Relevância do tempo (precoce x SEM tto) 1. Benefício em TODOS os grupos, exceto crianças

a) Adultos – OR 0,38

b) Getantes – OR 0,16

c) Adultos internados em UTI – OR 0,31

o Relevância do tempo (tardio x SEM tto) 1. Adultos em UTI – OR 0,65

Metanálise – Lancet

Muthuri et al; PRIDE Consortium Investigators. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. Lancet Respir Med. 2014;2(5):395-404.

DOSE PADRÃO X DOBRADA

Coorte retrospectiva

57 pacientes com influenza confirmada incluídos

27 dose padrão x 30 dose dobrada

Noel et al; Comparison of High-Dose Versus Standard Dose Oseltamivir in Critically Ill Patients With Influenza; Journal of Intensive Care Medicine; Feb 2016

TRATAMENTO EXTENDIDO

o Sem estudos randomizados que avaliaram a prorrogação do tempo

o Racional: 1. A queda do PCR está associado a melhora dos sintomas 2. Há pacientes que após 5 dias de tto, mantém PCR

positivo (imunossupromidos; comorbidades; críticos)

o Hipótese prorrogar terapia pode ser benéfico para imunossuprimidos ou pacientes críticos com comorbidades

McQuade et al; Influenza treatment with oseltamivir outside of labeled recommendations; Am J Health-Syst Pharm. 2015; 72:112-6

CONCLUSÕES

1. TRATAMENTO DE PACIENTES INTERNADOS o Há evidência de redução de mortalidade com tratamento

precoce (até 2 dias) para adultos, adultos em UTI e gestantes (estudos observacionais) o Para adultos em UTI, há benefício da terapia iniciada até 5

dias

2. DOSE DOBRADA o Não há evidências para uso rotineiro de dose dobrada

3. TEMPO EXTENDIDO o Não há estudos que demonstram benefício em desfecho

clínico

McQuade et al; Influenza treatment with oseltamivir outside of labeled recommendations; Am J Health-Syst Pharm. 2015; 72:112-6

Não deve ser rotina!

Não deve ser rotina!

Na Prática

Paciente de 65 anos, diabético e hipertenso.

Febre, tosse há 2 dias. “Respiração pesada” – FR=31; FC=92; SatO2=89% em AA; PA = 105 x 70.

LIBERAR OU INTERNAR? COMO TRATAR?

Estratificação de risco PSI

Estratificação de risco – CURB-65

Esquema de prescrição para Pneumonia Comunitária

1. Antibioticoterapia ◦ Esquema com cobertura para S.

pneumoniae e atípicos

◦ Em tempos de influenza – associar Oseltamivir 75mg de 12/12h

CEFALOSPORINA DE 3ag + MACROLÍDEO - Ceftriaxona + Azitromicina/Claritromicina QUINOLONA RESPIRATÓRIA - Levofloxacino

Paciente crítico com H1N1

1. Piora clínica em 4-5 dias hipoxemia; choque e disfunções orgânicas

2. 60% dos casos em VNI evoluem para IOT

3. SARA fatores do vírus; inflamatórios; coinfecção

4. Manejo da SARA ◦ Baixo volume corrente

◦ Evitar sobrecarga volêmica

◦ Peep mais altos

5. Manejo da SARA grave ◦ Posição prona

◦ ECMO (Oxigenação extra-corpórea)

◦ Bloqueio neuromuscular

◦ Manobras de recrutamento

Napolitano et al; Critically Ill Patients With Influenza A(H1N1)pdm09 Virus Infection in 2014; JAMA April 2, 2014 Volume 311, Number 13

Venkategowda et al; Prone position and pressure control inverse ratio ventilation in H1N1 patients with severe acute respiratory distress syndrome; Indian J Crit Care Med. 2016 Jan; 20(1): 44–49

Ventilação Não Invasiva

o 148 UTI´s – 2223 pacientes

o VNI em 44,3% Falha em 60,7%

o Fatores associados com maior mortalidade 1. Apache

2. IRA

3. Imunodeficiência

4. Falha na VNI

Ferri et al; Impact of non-invasive mechanical ventilation (niv) in critical patients with influenza (H1N1) PDM09; Intensive Care Medicine Experimental20153(Suppl 1):A702

Posição Prona para SARA grave

• SARA grave PaO2/FiO2 < 150)

FiO2 ≥ 60%

Peep ≥ 5mmHg

Vt = 6ml/kg

Mortalidade 28 dias - 16% X 32,8% (HR=0,39)

90 dias - 23,6% X 41% (HR=0,44)

Complicações Mais parada cardíaca no grupo

supino

Guérin, et al; Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome; N Engl J Med 2013;368:2159-68

Posição Prona no H1N1

Opção para terapia de resgate na SARA grave

Após 12 horas sem critérios de sucesso 1. PaO2/FiO2 < 150mmHg

2. FiO2 > 60%

3. Peep > 10mmHg

Venkategowda et al; Prone position and pressure control inverse ratio ventilation in H1N1 patients with severe acute respiratory distress syndrome; Indian J Crit Care Med. 2016 Jan; 20(1): 44–49

Posição Prona no H1N1

Venkategowda et al; Prone position and pressure control inverse ratio ventilation in H1N1 patients with severe acute respiratory distress syndrome; Indian J Crit Care Med. 2016 Jan; 20(1): 44–49

Venkategowda et al; Prone position and pressure control inverse ratio ventilation in H1N1 patients with severe acute respiratory distress syndrome; Indian J Crit Care Med. 2016 Jan; 20(1): 44–49

Corticóide

AUMENTO NA MORTALIDADE

Zhang et al; Do corticosteroids reduce the mortality of influenza A (H1N1) infection? A meta-analysis; Critical Care (2015) 19:46 Nedel et al; Corticosteroids for severe influenza pneumonia: A critical appraisal; World J Crit Care Med 2016 February 4; 5(1): 89-95

Tempo de VM e internamento; Pneumonia hospitalar

RESUMINDO, NA UTI...

1. Garantir terapia rápida

2. Monitorização

3. Atenção para rápida evolução Não postergar IOT

4. Manejo de SARA

5. Comum necessitar de manejo de resgate ◦ Posição prona; Bloqueio neuromuscular; Recrutamento

6. O que não fazer de rotina ◦ Corticóide

◦ Dose dobrada

◦ Dose extendida*

E A BRIGA CONTINUA.......

OBRIGADO!