Manejo endoscopico del sangrado digestivo alto

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Manejo endoscopico Manejo endoscopico del sangrado del sangrado digestivo altodigestivo alto

Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto

2

Sangrado digestivo altoGeneralidades

100 - 170/ 100.000* MORBILIDAD / MORTALIDAD 11 % ---- 33%** ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

– Pronostico– Tratamiento– Estratificación– Hospitalización– Morbimortalidad


*Ann Intern Med. 2003; 139;843_857

**Gut 2002;51(suppl IV)

3


Clasificación EVDA < 24 horas Resangrado Segunda EVDA Optimización manejo no Endoscopico. MORTALIDAD 6 – 8 %*


*Ann Intern Med. 2003; 139;843_857

4


HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO

A B C– Broncoaspiración ( 70 % vs. 4 % )**

Definiciones– Hematemesis– Vomito en concho de café– Melenas– Hematoquezia


**

5


ETIOLOGIAETIOLOGIA % N=745

Ulcera gástrica 29.7 222

Ulcera duodenal 22.2 166

Gastritis erosiva 15.8 118

Varases esofágicas 11.4 85

Sx. Mallory_Weiss 4 30

Duodenitis erosiva 2.8 21

Neoplasia gástrica 2.7 20

Esofagitis 1.6 12

No clara 5.9 44

otros 3.6 27

Servicio de Gastroenterologia y Endoscopia Digestiva, HUV, 1992-1994 (Mariño G, Espinosa R,

Barrazas M, de Lima E)

Mizrachi M, Moreno CH; EMERGENCIAS Y URGENCIAS EN MI, 3ºed 2002, 177-194

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Servicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, HUV, 1992-1994 (Mariño G, Espinosa R,

Barrazas M, de Lima E)

Mizrachi M, Moreno CH; EMERGENCIAS Y URGENCIAS EN MI, 3ºed 2002, 177-194

MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONES CLINICAS % %

Hematemesis 54.5

Melenas 19.8

Hematemesis y melenas 25

Hematoquezia 0.9

Hematoquezia y melenas 0.7

Hematoquezia y hematemesis 0.1

7

Sangrado digestivo y la Clínica

80% Autolimitado 20% Continúan o resangran** Riesgo


> 60 años Pobre estado de salud

Choque Melenas

Nivel de Hb Enfermedades concomitantes

Sangrado rutilante sng. Transfusiones

Sangre fresca

* Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857

** Pais y Yang.Current Gastroenterology Report 2003,5:476-481

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Preeditores de persistencia o recurrencia de sangrado

Factores de riesgo– Factores clínicos

– Edad• >65

• > o = 75

– TAS < 100

– ASA de 1 Vs 2-5

– Comorbilidad

– Alteración SNC

– Sangrado activo

Rata de incremento–

– • 1.3

• 2.3

– 1.2 – 3.6

– 1.9 – 7.6

– 1.9 – 7.6

– 3.2

– 3.14

Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857

9

Preeditores de persistencia o recurrencia de sangrado

Factores de riesgoo Presencia de sangrado– Aspirado de sangre

– Hematemesis

– Sangrado rutilante TR

– Sangrado intrahospitalario

o laboratorios– NUB

– Cr

– Transaminasas

– Sepsis

Rata de incremento

– 0.4 – 18

– 2

– 2.95

– 2.77

– 5.5 – 18

– 14.8

– 4.2 – 20

– 5.4


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Clasificación Clínica ( B – II 2 )



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Puntaje de Rockall


Menor o igual a 2

– Riesgo de Resangrado < 5%– Riesgo de mortalidad < 1%

Mayor o igual a 8– Riesgo de Resangrado > 52 %– Riesgo de mortalidad > 30 %


American journal pf gastroenterology 2004 12

Reanimación Intensiva.


Grupo Grupo controlcontrol

N = 36N = 36

Reanimación Reanimación intensivaintensiva

N = 36N = 36

PP

Hemodinamia 260 +/-88 111+/-33 0.002

Hcto.> 28 243 +/- 109 188+/- 39 0.03

INR < 1.8 277 +/-74 213 +/- 89 0.04

EVDA 765 +/- 232 861+/- 312 0.21

Los valores representan tiempo en minutos

American journal pf gastroenterology 2004 13

Reanimación Intensiva.Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto

Tiempo en minutos

Control

N = 36

Reanimación intensiva N = 36 p

Días de hospitalización

7.2 +/- 13.8 5.8+/-8.3 0.06

Días de UCI 2.4+/-2.4 3.9+/-3.8 0.04

Unidades de GR 2.5+/-2.7 2.6+/-2.9 0.22

IMA 5 2 0.04

Resangrado 7 8 0.33

Cx. 6 4 0.09

Mortalidad 4 1 0.04

14


15


16

La temprana clasificación en alto o bajo riesgo de resangrado clínico y

endoscopico A - I

Laine y Peterson (37 prospectivos)– Sin manejo endoscopico

• Forrest III 5%

• Forrest II c 10%

• Forrest II d 22%

• Forrest II a 43%

• Forrest I a y b 55%


Laine l, Peterson WL.Bleeding peptic ulcers.N Engl j Med. 1994;331:717-27

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La endoscopia temprana, en pacientes de bajo riesgo, es segura la pronta salida

A - I Endoscopia temprana Transfusiones Estancia hospitalaria Costos


•Laine l, Peterson WL.Bleeding peptic ulcers.N Engl j Med. 1994;331:717-27

•Cipolletta L, Bianco MA Rotondano G.

Gastrointest endosc. 2002;55 :1-5

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Cipolletta L, Bianco MA Rotondano G.

Gastrointest endosc. 2002;55 :1-5

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Endoscopia de urgencias


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Variable

Sangrado act.

N =51

No act.

N = 139

Riesgo relativo P

Hematemesis 19 (37%) 24 (17%) 1.4 <0.01

Malignidad o cirrosis 11 (22%) 8 (6%) 1.8 <0.01

Sangrado sng 37 (73%) 7 (5%) 5.7 < 0.001

Tas < 100 28 (55%) 16(12%) 2.3 < 0.001

Pulso > 100 36 (71%) 20 (14%) 2.5 < 0.001

Inest. hemodinamica 43 (84%) 27 (19%) 2.4 < 0.001

Hb < de 8 g/dl 33 (65%) 20 (14%) 2.3 < 0.001

Leu > 12000 31 ( 61%) 25 (18%) 1.9 < 0.001

BUN > 90 32 (63%) 24 (17%) 1.2 < 0.001

21


Nº factoresNº factores Nº Ptes.

( % )

Sangrado activo(%)

0 78( 41) 0

1 51 (27) 5(10)

2 24 (13) 14(58)

3 21 (11) 17 (81)

4 15 (8) 15(100)

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Nº puntosNº puntos Nº Ptes.

( % )

Sangrado activo(%)

0-3 95( 50) 0

4-6 35 (18) 5(14)

7-10 24 (13) 14(58)

11-17 39 (18) 32(89)

Sangrado por sonda =6; Inestabilidad hemodinámica =4;

hb. < 8g = 4; Leucos > de 12000= 3

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Manejo endoscopico

Forrest III y II c No hemostasia. ( A-I )

Forrest I y II a hemostasia inmediata (A-I)

Forrest II b – Era controvertido– Riesgo de resangrado 8-29%



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Manejo Forrest II bManejo Endoscopico Del Sangrado Alto

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY VOLUME 56,Nº. 1, 2002

25

Manejo Forrest II b


GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY VOLUME 56,Nº. 1, 2002

n= 56n= 56 NNT= 4

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Manejo Forrest II b


Brian L. MD,FRCPC, Chistopher J.GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY VOLUME 56,Nº. 1, 2002

La recurrencia bajo de un 34 % a 5% (p< 0.002)

Inyección de adrenalina Sonda caliente

NNT = 4

27

Manejo Forrest II b


28

Manejo Forrest II b


BRIAN L. BLEAU,MD,FRCPC, CHRISTOPHER J. GOSTOUT, MD GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY VOLUME

56,Nº. 1, 2002

29

Manejo Forrest II b


NNT= 3

30

Manejo Forrest II b

Adrenalina mas Electro coagulación con bipolar

Manejo Endoscopico reduce el resangrado

Reduce costos de hospitalización


31

¿ Que Hacer: inyectar, calentar o grapar ?

Inyectables– SS hipertónica 3.6%– Adrenalina 1 : 10000– Alcohol– Polidocanol– Etc

Vasoconstricción mas efecto mecánico Trombisis


32


Métodos térmicos– Sin contacto tisular

• Laser de argon

• Nd YAG ( neodymiun: ytrium-aluminiun-garnet)

– Con contacto tisular• Electrocoagulación monopolar

• Electrocoagulación bipolar

• Sonda de calor


33


Métodos mecánicos– Ligadura endoscopica con bandas– Hemoclip


34

Sangrado digestivo alto, Hemostasis endoscopica


Ningún método inyectable es superior a otro para hemostasisA_- I*

Inyección - Termo coagulación B-I

Combinados son superiores B-I

•Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857

•

35


NNT=6

36


37

-


Adrenalina n=32

Electrocoag. n=32

Combinado

N=32

Transfusión cc 1548 1105 497*

Hemostasis inicial 31 30 30

resangrado (11) 9 (2)**

Fracaso 12 11 4***

Cx de emergencia 5 2 1

Estancia hosp. 8.3 8.6 6.2

Muertes 3 1 1

*P <0.0001/0.01 **<0.011/0.04 ***<0.04 (NNT=4)

Lin H-J,Tseng G,Gut 1999;44;715-719

38


39

Endoscopia de segunda vista de rutina

Recomendación E , evidencia I– Buena evidencian contra

Solo en sangrado recurrente Indicado en ptes estudio previo fue

incompleto


40

Endoscopia de segunda mirada en RESANGRADO

Recomendación A Evidencia I

Reduce las Cx

Mortalidad


Lau JY, Sung JJ N Engl J Med. 1999; 340:751-6


41


.

.

.

..

Segunda mirada Volume 57 • Number 1 • January 2003

Copyright © 2003 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Gastrointestinal Endoscopy

42

Segunda mirada

Mortalidad 5 10% Si recurre 50%

– Manejo multidisciplinario– EVDA temprana– Hemostasis adecuada– Alta dosis de Inhibidores de protones

La EVDA de segunda mirada NO recomendada


Digestive Desease;May 15 2004 New Orleans


43

En caso de resangrado, EVDA primero


Digestive Desease;May 15 2004 New Orleans

Recomendación A Evidencia IReduce la necesidad de Cx La mortalidadEvita complicaciones. Costos


44


45


46

La Cx cuando hay falla en la EVDA

Recomendación B evidancia II-2

Del 14% que continúan sangrando o resangran 6.5 % necesitan Cx.


47


48


49

Farmacoterapia

Los antagonistas H-2 No estan recomendados D-I– Mete-analisis 1985 Collins yLaugman

• 27

• N= 2500

• ResangradoResangrado (10%), Cx (20%), muerte (30%)

– Meta-analisis Levine y col• 7.2%- 6.7 %- 3.2%

– Comparado con Inhibidor de bomba


50

Farmacoterapia

Los pacientes con HVDA con evidencia de H pylori debe ser tratado, A-I

Predicto de resangrado Reduce resangrado Reduce complicaciones


51


Gastointestinal Endoscopy January 1995 • Volume 41 • Number 1

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MENO R SANG RADO*O b servacion G en eral*En d oscop ia E lectiva*Hosp italizacion Tem p ran a

Con sid erar H .p yloriE rrad icarlo y NSAIDS

ESTABLE

EXITO SA

REPETIR TERAPIA ENDO SCO PICA

RESANG RADO

EXITO EN LA HEMO STACIA

F ALLA

SUG IERE O PERACIO N

F RACASO

TERAPIA ENDO SCO PICA

MAYO R SRH

G G HHAF H

VARICES

O BSERVACIO N G ENERAL

NO SRH

ENDO SCO PIA

MAYO R SANG RADOResu citacion Activa

HEMATEMESIS / MELENAValoracion in ic ial y tom a d e p araclin icos


53

Gracias

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