THAS PROTA HUSSEIN PINCELLI

Manifestaes orais da doena inflamatria intestinal: estudo clnico-patolgico retrospectivo

Dissertao apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Mestre em Cincias

rea de Concentrao: Dermatologia Orientador: Prof. Dr. Marcello Menta Simonsen Nico

So Paulo 2010

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Pincelli, Thas Prota Hussein Manifestaes orais da doena inflamatria intestinal : estudo clnico-patolgico retrospectivo / Thas Prota Hussein Pincelli. -- So Paulo, 2010.

Dissertao(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Programa de: Dermatologia.

Orientador: Marcello Menta Simonsen Nico.

Descritores: 1. Doena de Crohn 2.Estomatite aftosa 3.Pnfigo 4.Doena inflamatria intestinal 5.Retocolite ulcerativa 6.Pioestomatite vegetante 7.Manifestaes bucais

USP/FM/DBD-124/10

Esta tese est de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento

desta publicao:

Referncias: sistema autor-data; adaptado de International Committee of

Medical Journals Editors (Vancouver).

Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de Biblioteca e

Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias.

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi,

Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso,

Valria Vilhena. 2a ed. So Paulo: Servio de Biblioteca e Documentao;

2005.

DEDICO ESTA TESE...

Aos meus pais

Mamed,

que onde estiver, com certeza estar orgulhoso e

Maria Beatriz,

exemplo de trabalho e determinao,

sem o esforo e a dedicao de vocs, eu jamais teria chegado at aqui.

Vocs so os grandes responsveis por minha formao moral e

profissional.

Ao meu irmo Guilherme,

pelo carinho e amizade.

minha irm Renata,

pelo apoio, cumplicidade e carinho,

que este trabalho sirva de estmulo para sua vida profissional.

Ao meu marido Andr,

pelo companheirismo e apoio constantes,

e pela compreenso nos momentos difceis.

minha tia Rita,

pelo amor e presena em todos os momentos.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Doutor Marcello Menta Simonsen Nico, orientador dessa

dissertao e exemplo de mestre, agradeo pelos ensinamentos, dedicao

e pacincia no desenvolvimento deste trabalho, alm do constante incentivo

ao meu progresso acadmico.

Professora Doutora Slvia Vanessa Loureno, pela amizade, carinho

e dedicao e pela imensa ajuda na confeco desta tese.

Ao Professor Doutor Evandro Ararigbia Rivitti, por sua importncia

no meu aprendizado dermatolgico e por ter me permitido iniciar o mestrado

em Dermatologia durante o ano complementar de minha formao.

s Professoras Doutoras Valria Aoki, Celina Wakisaka Maruta, Zilda

Najjar Prado de Oliveira e Neusa Yuriko Sakai Valente, pelas valiosas

sugestes.

Dona Eli Maria, pela pacincia e fundamental ajuda nas questes

da ps-graduao.

Doutora Sheyla Batista Bologna, pela enorme contribuio na

seleo de doentes para esse trabalho.

minha querida sogra Angelina Pugliese Pincelli, pela brilhante

correo desta tese.

A todos os meus mestres do Departamento de Dermatologia do

Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So

Paulo, exemplos de sabedoria, dedicao e seriedade, agradeo pelos

valiosos ensinamentos e pela fundamental participao na minha formao

dermatolgica.

A todos os meus colegas de residncia, na pessoa da Dra. Juliana

Dumt Fernandes, que me auxiliou na confeco final desta tese.

Aos doentes, pois sem a participao deles, este trabalho no teria

acontecido.

Ao Hospital das Clnicas e Faculdade de Medicina da Universidade

de So Paulo, por me proporcionarem aprendizado constante e

enriquecimento intelectual dirio.

SUMRIO

SUMRIO

Resumo

Summary

1. INTRODUO 01

2. OBJETIVOS 06

3. REVISO DA LITERATURA 08

3.1 Retocolite ulcerativa 10

3.2 Doena de Crohn 11

3.3. Manifestaes extra-intestinais da doena

inflamatria intestinal 13

3.4. Manifestaes tegumentares da doena

inflamatria intestinal 14

3.4.1. Leses cutneas especficas 16

3.4.1.1. Fissuras, abscessos e fstulas perianais 16

3.4.1.2. Doena de Crohn por contigidade

e metasttica 17

3.4.2. Leses orais especficas 17

3.4.2.1. lceras lineares e leses polipides 18

3.4.2.2. Hiperplasia da mucosa com aspecto em

paraleleppedo 18

3.4.2.3. Queilite granulomatosa 19

3.4.3. Leses cutneas no-especficas 19

3.4.3.1. Eritema nodoso 19

3.4.3.2. Pioderma gangrenoso 21

3.4.3.3. Sndrome de Sweet 22

3.4.4. Leses orais no-especficas 23

3.4.4.1. Afta 23

3.4.4.2. Edema labial e gengival 24

3.4.4.3. Pioestomatite vegetante 25

3.5. Tratamento da doena inflamatria intestinal 27

4. CASUSTICA E MTODOS 30

5. RESULTADOS 33

6. DISCUSSO 54

6.1. Manifestaes cutneo-mucosas de doenas sistmicas 55

6.2. Anlise geral dos casos 57

6.3. Afta 59

6.4. Pioestomatite vegetante 60

6.5. Doena de Crohn oral 65

6.6. Consideraes finais 66

7. CONCLUSES 68

8. ANEXOS 70

9. REFERNCIAS 72

APNDICE

RESUMO

Resumo

Pincelli, TPH. Manifestaes orais da doena inflamatria intestinal: estudo

clnico-patolgico retrospectivo. [dissertao]. So Paulo: Faculdade de

Medicina, Universidade de So Paulo; 2010.

O termo doena inflamatria intestinal engloba duas doenas inflamatrias

crnicas, imunologicamente mediadas, envolvendo o trato gastrointestinal: a

doena de Crohn e a retocolite ulcerativa. Os sintomas intestinais so

predominantes, porm, durante o curso da doena, podem ocorrer

manifestaes extraintestinais, incluindo o envolvimento da cavidade oral. O

envolvimento oral na doena inflamatria intestinal pode se dar por

diferentes tipos de leses, sendo o tipo mais comum a afta. Leses menos

frequentes incluem, entre outras, a pioestomatite vegetante e as leses

granulomatosas da doena de Crohn. Apresentamos dez casos de doentes

com manifestaes orais de doena inflamatria intestinal, sendo que, em

alguns desses casos, essas foram essenciais para o diagnstico definitivo

da doena, alm de reviso detalhada da literatura. O envolvimento da

cavidade oral pode ser prvio ou simultneo aos sintomas gastrointestinais.

Porm, na maior parte dos casos, a doena inflamatria intestinal precede o

incio das leses orais em meses ou anos. Em muitos doentes, a

sintomatologia intestinal pode ser mnima ou mesmo ausente, o que justifica

exame minucioso do trato gastrointestinal em todos os doentes com leses

orais suspeitas, mesmo na ausncia de sintomas evidentes. Geralmente, o

curso clnico das leses orais paralelo atividade da doena inflamatria

intestinal, por isso as manifestaes orais so consideradas bons

marcadores cutneos da doena.

Descritores: 1.Doena de Crohn 2.Estomatite aftosa 3.Pnfigo 4.Doena

inflamatria intestinal 5.Retocolite ulcerativa 6.Pioestomatite vegetante

7.Manifestaes bucais

SUMMARY

Summary

Pincelli, TPH. Oral manifestations of inflammatory bowel disease:

retrospective clinical-pathologic study. [dissertation]. So Paulo: Faculdade

de Medicina, Universidade de So Paulo; 2010.

Inflammatory bowel disease comprises two chronic, tissue-destructive,

clinical entities: Crohns disease and ulcerative colitis, both immunologically

based. Bowel symptoms are predominant, but extra-intestinal complications

may occur, including involvement of the oral cavity. Oral involvement during

Inflammatory bowel disease includes several types of lesions: the most

common are aphthae; uncommon lesions include, among others,

pyostomatitis vegetans and granulomatous lesions of Crohns disease.

Starting with a presentation of ten patients with oral manifestations, which

were crucial for the final diagnosis of inflammatory bowel disease, a review

on the subject is presented. Oral involvement in inflammatory bowel disease

may be previous or simultaneous to the gastrointestinal symptoms. However,

in the majority of cases, bowel disease precedes the onset of oral lesions by

months or years. In many patients, the intestinal symptoms may be minimal

and can go undetected; thus, most authors believe that the bowel must be

thoroughly examined in all patients with suspected inflammatory bowel

disease even in the absence of specific symptoms. Usually, the clinical

course of oral lesions is parallel to the activity of inflammatory bowel disease;

therefore, oral manifestations are a good cutaneous marker of inflammatory

bowel disease.

Descriptors: 1.Crohn disease 2.Aphtous stomatitis 3.Pemphigus

4.Inflammatory bowel disease 5.Ulcerative colitis 6.Pyostomatitis vegetans

7.Oral manifestations

1. INTRODUO

2

1. INTRODUO

Sob o termo doena inflamatria intestinal estudam-se duas

doenas inflamatrias crnicas, imunologicamente mediadas, que envolvem

as diferentes pores do tubo digestivo: a doena de Crohn e a retocolite

ulcerativa.

A retocolite ulcerativa acomete primariamente a mucosa colnica,

com extenso e gravidade variveis. A inflamao tipicamente no

transmural e pode provocar quadro de proctite ou pancolite, dependendo da

extenso do envolvimento. Raramente, pode ser observada inflamao ileal,

o que torna difcil a diferenciao com a doena de Crohn (BAUMGART e

SANDBORN, 2007). Os sintomas intestinais caractersticos incluem dores

abdominais em clica e diarreia muco-sanguinolenta. O comprometimento

sistmico pode estar presente, com perda de peso e anemia.

A doena de Crohn uma doena granulomatosa que envolve

geralmente a poro terminal do leo e inicial do clon, porm, qualquer

poro do trato gastrointestinal pode estar acometida. O acometimento

transmural descontnuo de vrias pores do trato caracterstico. A

apresentao clnica depende da localizao da doena, e pode se

caracterizar por diarreia, dor abdominal, febre e obstruo intestinal. O

desenvolvimento de complicaes como fstulas, abscessos e doena

3

perianal grave frequente na doena de Crohn (BAUMGART e

SANDBORN, 2007).

Os sintomas intestinais so predominantes nas duas doenas, porm,

durante seu curso, podem ocorrer manifestaes extraintestinais, incluindo o

envolvimento da pele e da cavidade oral. Vinte e cinco por cento a um tero

dos doentes com doena inflamatria intestinal iro desenvolver

manifestaes ou complicaes extraintestinais (BAUMGART e

SANDBORN, 2007).

O envolvimento da cavidade oral pode ser prvio ou simultneo aos

sintomas gastrointestinais. Na maior parte dos casos, a doena inflamatria

intestinal precede o incio das leses orais em meses ou anos. s vezes,

porm, o doente se apresenta com importante comprometimento da mucosa

oral, com sintomatologia intestinal mnima ou mesmo ausente, o que justifica

exame minucioso do trato gastrointestinal em todos os doentes com leses

orais suspeitas. Geralmente, o curso clnico das leses orais paralelo

atividade da doena inflamatria intestinal, por isso as manifestaes orais

so consideradas bons marcadores tegumentares (TROST e MCDONNELL,

2005).

A cavidade oral mais comumente envolvida na doena de Crohn,

com um comprometimento que varia de 0,5% a 20% (GREGORY e HO,

1992). Tais manifestaes podem ser especficas (granulomatosas) e no-

4

especficas (no granulomatosas, podendo ocorrer tambm em outras

situaes clnicas). Estas ltimas incluem as aftas, a pioestomatite vegetante

e o edema gengival, bucal ou labial difuso (HARTY et al, 2005).

Leses orais especficas (diagnsticas) da doena de Crohn

apresentam aspecto granulomatoso histopatologia, so incomuns e

incluem as lceras lineares profundas com margens hiperplsicas, a

hiperplasia da mucosa bucal com aspecto em paraleleppedo e a queilite

granulomatosa (BASU e ASQUITH, 1980; PLAUTH et al, 1991). Essas

leses podem ocorrer em qualquer momento durante o curso da doena

intestinal, podendo preceder os sintomas intestinais por muitos anos

(GREENSTEIN et al, 1976; BERNSTEIN e MCDONALD, 1978; TALBOT et

al, 1984; EKBOM et al, 1991; LISCIANDRANO et al, 1996).

No curso da retocolite ulcerativa podem ser observadas

manifestaes de afta e, mais raramente, pioestomatite vegetante, sendo

esta ltima considerada como sendo importante marcador da doena.

(THORNHILL et al, 1992; PHILPOT et al, 1992; STORWICK et al, 1994;

CALOBRISI et al, 1995; SORIANO et al, 1999).

A pioestomatite vegetante um achado oral raro e exclusivo

caracterizado por abscessos pustulosos miliares e eroses acometendo a

mucosa oral (THORNHILL et al, 1992). As pstulas podem se tornar

confluentes, formando ulceraes lineares caractersticas (SORIANO et al,

5

1999). Os locais mais comumente envolvidos so a mucosa bucal e labial, o

palato duro e mole e a mucosa gengival, enquanto o assoalho da boca e a

lngua so tipicamente poupados (SORIANO et al, 1999).

No Ambulatrio de Estomatologia da Diviso de Dermatologia do

Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So

Paulo temos observado vrios casos de manifestaes orais ligadas a

doena inflamatria intestinal, inclusive alguns casos onde tais

manifestaes foram as primeiras a ocorrerem, tendo sido assim indicativas

para que se realizasse investigao colonoscpica. Dessa forma, decidimos

realizar o presente estudo.

6

2. OBJETIVOS

7

2. OBJETIVOS

1. Apresentar os casos de manifestaes orais ligadas doena

inflamatria intestinal diagnosticados e acompanhados na Diviso de

Dermatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo.

2. Correlacionar os aspectos clnicos, histopatolgicos e endoscpicos

com a atividade e evoluo da doena inflamatria intestinal.

8

3. REVISO DA LITERATURA

9

3. REVISO DA LITERATURA

A etiopatogenia da doena de Crohn e da retocolite ulcerativa

complexa e apenas parcialmente compreendida, mas acredita-se que

decorra de uma ativao inapropriada e sustentada do sistema imunolgico

da mucosa do trato gastrointestinal (PODOLSKY, 2002; GAYA et al, 2006).

Fatores genticos parecem contribuir apenas parcialmente para seu

desenvolvimento. Parentes de primeiro grau de doentes afetados

apresentam um risco absoluto de 7% de desenvolverem a doena em

qualquer das formas, enquanto que a concordncia entre gmeos

monozigticos de 45% para a doena de Crohn e de 10% para a retocolite

ulcerativa (CHUTKAN, 2001; GAYA et al, 2006; BAUMGART e SANDBORN,

2007). Nota-se que a contribuio gentica para o desenvolvimento de

doena inflamatria intestinal parece ser mais importante na doena de

Crohn que na retocolite ulcerativa. A ausncia de um padro mendeliano de

herana entre gmeos indica que outros fatores genticos ou ambientais

ainda no identificados participem do desenvolvimento da doena. O

tabagismo parece exercer efeito protetor na retocolite ulcerativa, porm

aumenta o risco de desenvolver doena de Crohn (PODOLSKY, 2002).

Tem sido proposto ultimamente um modelo multifatorial para a

etiopatogenia da doena inflamatria intestinal, estando possivelmente

envolvidos fatores genticos, ambientais e imunolgicos (imunidade inata X

10

adaptativa), com ampliao da resposta imune seguida de perpetuao e

regulao atravs dos linfcitos T reguladores (MAYER, 2010).

Tanto a retocolite ulcerativa quanto a doena de Crohn demonstram

um padro de distribuio etria bimodal, com um pico na segunda ou

terceira dcada de vida e outro durante a sexta dcada. Trinta por cento dos

doentes com doena inflamatria intestinal so diagnosticados durante a

infncia (PONSKY et al, 2007).

3.1. Retocolite ulcerativa

A retocolite ulcerativa acomete quase exclusivamente a mucosa

colnica e a inflamao extensa, porm superficial (MOSES et al, 1998;

CHUTKAN, 2001; XAVIER e PODOLSKY, 2007). Uma combinao de

fatores genticos e ambientais parece estar envolvida em sua causa.

Estudos recentes demonstraram uma taxa de 44% de concordncia entre

gmeos monozigticos, em contraste com 3,8% de concordncia entre

gmeos dizigticos (TYSK et al, 1988). A histria familiar se mostrou um

fator de risco importante para o desenvolvimento de retocolite ulcerativa, e

sugere-se que a incidncia da doena seja maior em judeus Ashkenazi

(ROTH et al, 1989). A mucosa retal invariavelmente envolvida, e a

inflamao se estende no sentido proximal de maneira contnua e

confluente. A extenso proximal da retocolite ulcerativa com o acometimento

11

de todo o intestino grosso (pancolite) ocorre em at 20% dos casos (MOSES

et al, 1998). Sinais e sintomas comuns da retocolite ulcerativa incluem

diarreia sanguinolenta, dor abdominal, perda de peso, anemia e urgncia

retal (CHUTKAN, 2001). A gravidade dos sintomas paralela atividade da

doena. O diagnstico pode ser suspeitado pela radiografia contrastada do

intestino que demonstra ulceraes mucosas, pseudoplipos e perda de

haustraes. Entretanto, o mais importante procedimento diagnstico o

exame colonoscpico seguido de biopsia da mucosa. Os achados

histopatolgicos incluem a presena de mucosite ulcerativa com

microabscessos no epitlio e numerosos neutrfilos na lmina prpria e nas

criptas (XAVIER e PODOLSKY, 2007; PONSKY et al, 2007).

3.2. Doena de Crohn

A doena de Crohn uma doena inflamatria crnica que afeta mais

comumente o trato gastrointestinal baixo, porm todas as pores do tubo

digestivo podem estar envolvidas, do reto cavidade oral. Mais raramente,

pode haver manifestaes na pele, no sistema msculo-esqueltico e nos

olhos. Sua causa permanece desconhecida, apesar de diversos

mecanismos terem sido propostos (KORZENIK, 2005). Acredita-se que o

desenvolvimento da doena de Crohn resulte da exposio da mucosa do

trato gastrointestinal a fatores ambientais que, num hospedeiro

geneticamente susceptvel, desencadeariam uma ativao inapropriada do

12

sistema imune da mucosa, provocando inflamao transmural

granulomatosa (BOUMA e STROBER, 2003). Uma alta taxa de

concordncia entre gmeos monozigticos tem sido observada (TYSK et al,

1988). Alm disso, parentes de primeiro grau de doentes com doena de

Crohn apresentam risco 4 a 20 vezes maior de desenvolverem a doena

quando comparados populao geral (TYSK et al, 1988; ORHOLM et al,

1991). Anlises genticas detalhadas em famlias afetadas identificaram

vrios loci de susceptibilidade para a doena de Crohn (BRANT e

SHUGART, 2004). A mais importante associao atribuda ao gene

CARD15 localizado no lcus IBD1 (OGURA et al, 2001). O gene CARD15

codifica uma protena citoplasmtica, a NOD2, que se expressa nos

fagcitos mononucleares (INOHARA et al, 2003). Polimorfismos no gene

CARD15 inibem a via NOD2, provocando um desvio para a via da resposta

imune inata (MARKS et al, 2006). A mucosa de indivduos com doena de

Crohn dominada por uma populao de linfcitos T CD4, que produzem

interferon gama e interleucina 2. A ativao da imunidade celular

acompanhada pela produo de ampla variedade de mediadores

inflamatrios. Tais mediadores intensificam o processo inflamatrio e

provocam dano tecidual, que ser responsvel pelas manifestaes clnicas

da doena (FIOCCHI, 1998). A doena de Crohn se caracteriza tipicamente

por ulceraes transmurais regionais (PONSKY et al, 2007), com formao

de fstulas e ulceraes mucosas (RUOCCO et al, 2007). As lceras so

comuns na doena de Crohn inicial e geralmente ocorrem sobre as placas

de Peyer no intestino delgado. Elas podem coalescer formando ulceraes

13

longitudinais. Inflamao crnica em placas, irregularidade focal das criptas

e granulomas so os achados microscpicos que permitem o diagnstico de

doena de Crohn (STANGE et al, 2006). A doena de Crohn est restrita ao

intestino delgado em aproximadamente 30% dos indivduos, sendo que 95%

apresentam apenas acometimento do leo terminal (ilete regional). Quarenta

por cento dos doentes apresentam envolvimento do intestino delgado e

grosso e, em 27% dos casos, a doena de Crohn restrita ao clon. Doena

de localizao gstrica ou duodenal incomum. Envolvimento jejunal

descrito em at 10% dos casos (STANGE et al, 2006). Diarreia crnica o

sintoma inicial mais frequente. Dor abdominal e perda de peso so

observados em 60 a 70% dos doentes antes do diagnstico. A presena de

sangue ou muco nas fezes ocorre em at 50% dos indivduos.

Frequentemente, sintomas sistmicos como febre, anorexia e anemia esto

presentes. Fstulas perianais ocorrem em 10% dos doentes no momento do

diagnstico (SCHWARTZ et al, 2002). As caractersticas histopatolgicas da

doena de Crohn incluem infiltrado inflamatrio com agregao macrofgica

e granulomas no caseosos (XAVIER e PODOLSKY, 2007).

3.3. Manifestaes extra-intestinais da doena inflamatria

intestinal

Numerosos achados extraintestinais tm sido observados em

associao com a doena inflamatria intestinal e so eles, muitas vezes,

14

que motivam o doente a procurar ajuda mdica (GITNICK, 1989). As

principais manifestaes incluem alteraes articulares (semelhantes

artrite reumatoide, espondilite anquilosante e atrite das grandes

articulaes), irite, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, dficits

nutricionais, colecistopatia calculosa, nefrolitase, alteraes hepticas e

doena tromboemblica. Muitas vezes, o controle dessas condies

associadas obtido com o tratamento adequado da doena intestinal

associada (HUBER, 2008).

A ocorrncia de uma manifestao extraintestinal na doena de Crohn

parece aumentar a predisposio para o aparecimento de outras (RUOCCO

et al, 2007; ARDIZZONE et al, 2008). Algumas manifestaes

extraintestinais, tais como: artrite perifrica, eritema nodoso, aftas orais e

episclerite, esto temporalmente relacionadas atividade da doena de

Crohn. Outras, como pioderma gangrenoso, uvete, espondiloartropatia e

colangite primria esclerosante, seguem usualmente um curso independente

da atividade da doena intestinal (RUOCCO et al, 2007).

3.4. Manifestaes tegumentares da doena inflamatria

intestinal

Um espectro de achados cutneo-mucosos tem sido relatado em

associao com a doena inflamatria intestinal e postula-se que essas

15

leses possam servir como marcadores da presena e atividade da doena

(BEITMAN et al, 1981; ROONEY, 1984; LISCIANDRANO et al, 1996; KATZ

et al, 2003).

A cavidade oral mais frequentemente acometida na doena de

Crohn com um comprometimento que varia de 0,5 a 20% (GREGORY e HO,

1992). As leses orais podem se apresentar como manifestao inicial da

doena em at 10% dos indivduos. Acredita-se que a incidncia de leses

orais seja maior quanto mais precoce o incio da doena (HARTY et al,

2005). Alguns estudos demonstraram 48% de envolvimento oral na

populao infantil com doena de Crohn (PITTOCK et al, 2001; HARTY et al,

2005).

A predominncia da doena de Crohn oral em doentes masculinos j

est bem estabelecida (PLAUTH et al, 1991), em contraste com a maior

incidncia de doena de Crohn em mulheres.

As leses cutneas e orais relacionadas doena de Crohn podem

ser classificadas em manifestaes especficas, quando a histologia

demonstra um padro de inflamao granulomatoso no caseoso com

predomnio de clulas epiteliides, ou no especficas, quando o substrato

histolgico no do tipo granulomatoso (RUOCCO et al, 2007).

16

3.4.1. Leses cutneas especficas

3.4.1.1. Fissuras, abscessos e fstulas perianais

As fissuras anais, os abscessos isquioretais e as fstulas perianais

so as leses cutneas mais comuns da doena de Crohn. As fstulas

geralmente precedem a doena intestinal clinicamente sintomtica em

aproximadamente 4 anos. As leses perianais esto mais frequentemente

associadas doena de Crohn de localizao colnica do que doena do

intestino delgado. As leses geralmente se iniciam com eritema anal ou

perianal que se torna progressivamente edematoso com colorao

eritmato-violcea. Em casos mais avanados, a inflamao das criptas

anais provoca o surgimento de plipos eritmato-edematosos, que podem

progredir para a formao de fstulas anais e mltiplos abscessos

acometendo a regio do perneo, base do pnis ou vulva, coxas e parede

abdominal (BURGDORF, 1981). A regio umbilical, conectada ao intestino

por uma estrutura vestigial, tambm pode estar envolvida (MCLELLAND e

GRIFFIN, 1996). Na periferia das fstulas e abscessos, a pele se apresenta

eritematosa, ulcerada e com cicatrizes irregulares (RUOCCO et al, 2007).

17

3.4.1.2. Doena de Crohn por contiguidade e metasttica

Cicatrizes na parede abdominal, como de laparotomias, colostomias

ou ileostomias tambm podem ser eventuais localizaes da doena de

Crohn, caracterizando a doena de Crohn por contiguidade. A doena de

Crohn cutnea tambm pode acometer locais separados do trato

gastrointestinal por tecido normal, situao denominada doena de Crohn

metasttica. Esse tipo de leso cutnea pode ou no seguir curso paralelo

atividade gastrointestinal. As leses aparecem como lceras, ndulos e

placas eritematosas envolvendo as regies inframamria, axilar e

retroauricular, a face e as extremidades, especialmente inferiores (RUOCCO

et al, 2007). A vulva e a regio escrotal podem ser acometidas por lceras

solitrias ou mltiplas sobre base eritmato-edematosa.

3.4.2. Leses orais especficas

As leses orais podem ocorrer em qualquer momento durante o curso

da doena inflamatria intestinal, podendo preceder os sintomas intestinais

por muitos anos (GREENSTEIN et al, 1976; BERNSTEIN e MCDONALD,

1978; TALBOT et al, 1984; EKBOM et al, 1991; LISCIANDRANO et al,

1996). Por isso, o diagnstico de leses orais isoladas com alteraes

granulomatosas histologia, pode ser bastante difcil (LOURENO et al,

2006).

18

3.4.2.1. lceras lineares e leses polipoides

Dentre as leses especficas, as lceras lineares e as leses

polipoides hiperplsicas so as mais frequentemente observadas (DUPUY et

al, 1999; PITTOCK et al, 2001; ALAWI, 2005). As lceras lineares de bordas

hipertrficas so mais comuns na mucosa vestibular, podendo se apresentar

com aspecto multifocal. Raramente, leses polipoides podem ser

observadas na mucosa bucal (VERBOV, 1973; NOBLE et al, 1983).

Plauth revisou 79 casos de manifestaes orais da doena de Crohn

de diversas publicaes prvias, encontrando um total de 228 leses orais.

Segundo esse autor, o edema bucal o tipo de leso oral mais comum,

seguido pelas lceras orais e pela hiperplasia mucosa. Os locais mais

frequentemente acometidos so os lbios, a gengiva, o sulco vestibular e a

mucosa bucal, nesta ordem. A deteco de granulomas bastante elevada

nas leses orais (67-77%) (PLAUTH et al, 1991).

3.4.2.2. Hiperplasia da mucosa com aspecto em paraleleppedo

Mltiplas leses papulosas ou polipoides envolvendo a mucosa bucal

e os vestbulos tambm so caractersticas e, quando alinhadas com grande

proximidade, do mucosa um aspecto em paraleleppedo (ALAWI, 2005).

Tambm conhecida por nodularidade mucosa ou cobblestoning, a

hiperplasia em paraleleppedo pode ser bastante dolorosa, dificultando a fala

19

e a alimentao. Constitui manifestao rara, porm altamente especfica da

doena de Crohn (PLAUTH et al, 1991; HALME et al, 1993; LISCIANDRANO

et al, 1996). Geralmente, o tratamento da doena intestinal suficiente para

o controle das leses orais (TROST e MCDONNELL, 2005).

3.4.2.3. Queilite granulomatosa

A queilite granulomatosa se caracteriza clinicamente por edema firme,

no doloroso e persistente dos lbios, da mucosa bucal ou da face. Fissuras

labiais verticais podem estar presentes, como consequncia do intenso

edema labial. A queilite granulomatosa pode se apresentar de forma isolada

(queilite granulomatosa de Miescher) ou associada a diversas condies

clnicas, como a doena de Melkerson-Rosenthal, a doena de Crohn e a

sarcoidose (granulomatose orofacial) (ALAWI, 2005).

3.4.3. Leses cutneas no-especficas

3.4.3.1. Eritema nodoso

Caracteriza-se por placas e ndulos eritmato-violceos inflamatrios

localizados na superfcie extensora das extremidades, particularmente na

regio pr-tibial das pernas. Pode se acompanhar de febre, mal estar e dor

articular (YKSEL et al, 2009). dermatose sindrmica de mltiplas causas;

quando relacionado doena inflamatria intestinal, est intimamente

20

relacionado atividade da doena (ARDIZZONE et al, 2008) e presena

de artrite (TROST e MCDONNELL, 2005). De acordo com alguns estudos,

a manifestao cutnea mais comum das doenas inflamatrias intestinais,

sendo mais comum em mulheres (APGAR, 1991; TROMM et al, 2001;

MENDOZA et al, 2005). Est associado doena inflamatria intestinal em

11% dos casos, e mais frequente em doentes com doena de Crohn que

naqueles com retocolite ulcerativa (GREENSTEIN et al, 1976; YKSEL et al,

2009).

Jose e colaboradores estudaram retrospectivamente 1649 indivduos

com doena inflamatria intestinal quanto prevalncia de manifestaes

extraintestinais e observaram prevalncia de eritema nodoso de 7,5% (JOSE

et al, 2009).

Histologicamente se caracteriza por paniculite predominantemente

septal, com infiltrado inflamatrio composto principalmente por neutrfilos na

fase aguda. Nas fases mais tardias, os neutrfilos so substitudos por

linfcitos e histicitos, com o desenvolvimento de infiltrado inflamatrio

granulomatoso com clulas gigantes. Hemorragia comum. Leses mais

antigas podem apresentar fibrose septal (WINKELMANN e FRSTRM,

1975; WHITE e HITCHCOCK, 1999).

21

3.4.3.2. Pioderma gangrenoso

As leses so geralmente precedidas por trauma local, caracterizando

fenmeno de patergia. O quadro tem incio como ppula eritematosa ou

pstula, nica ou mltipla, que evolui com necrose da derme e surgimento

de lceras profundas com bordas solapadas e centro purulento estril

(ARDIZZONE et al, 2008).

A incidncia de pioderma gangrenoso nos 700 indivduos com doena

inflamatria intestinal estudados por Greenstein de 5% no grupo com

retocolite ulcerativa e de 1,4% no grupo com doena de Crohn

(GREENSTEIN et al, 1976).

Yksel e colaboradores encontraram prevalncia de 2,3% em 352

indivduos com doena inflamatria intestinal.

Jose e colaboradores estudaram retrospectivamente 1649 indivduos

com doena inflamatria intestinal quanto prevalncia de manifestaes

extraintestinais e observaram prevalncia de pioderma gangrenoso de 7,5%

(JOSE et al, 2009).

Histologicamente nota-se ulcerao, necrose e infiltrado inflamatrio

neutroflico proeminente, com supurao. Pode ser observada

leucocitoclasia (BLITZ e RUDIKOFF, 2001).

22

3.4.3.3. Sndrome de Sweet

doena do espectro das dermatoses neutroflicas. Caracteriza-se

por surtos agudos de placas e ndulos eritmato-edmato-infiltrados de

aspecto suculento, acometendo mais frequentemente os membros

superiores, a poro superior do tronco e a face. Tem forte predileo pelo

sexo feminino (87%) (TRAVIS et al, 1997; ARDIZZONE et al, 2008). Ocorre

em distintas situaes clnicas e, quando relacionado doena inflamatria

intestinal, parece ser mais comum na doena de localizao colnica, sendo

mais frequentemente associado com outras manifestaes extraintestinais

(TRAVIS et al, 1997; YTTING et al, 2005; ARDIZZONE et al, 2008). A

sndrome de Sweet se associa atividade da doena intestinal em at 80%

dos casos, mas pode preceder o incio dos sintomas intestinais em 21% dos

doentes (ARDIZZONE et al, 2008).

Histologicamente a sndrome de Sweet se caracteriza por intenso

infiltrado inflamatrio predominantemente neutroflico na derme reticular, de

distribuio difusa e tambm perivascular. A derme papilar mostra edema

importante, que pode resultar em vesiculao subepidrmica. Nota-se ainda

vasodilatao e edema endotelial (GOING et al, 1987; JORDAAN, 1989).

23

3.4.4. Leses orais no-especficas

3.4.4.1. Afta

Cinco a dez por cento dos doentes com doena de Crohn apresentam

ulceraes aftosas orais. A dor e dificuldade alimentar por elas ocasionada

piora o quadro de desnutrio (RUOCCO et al, 2007).

A afta observada em at 10% dos doentes com doena inflamatria

intestinal e geralmente ocorre durante a fase ativa da doena intestinal

(DANESE et al, 2005). Caracteriza-se clinicamente por lceras

arredondadas com halo eritematoso e pseudomembrana central de fibrina.

Tem carter recorrente e normalmente apresenta boa resposta ao

tratamento da doena intestinal (DANESE et al, 2005). As aftas associadas

doena inflamatria intestinal so clinicamente idnticas s aftas comuns

(GREGORY e HO, 1992). Tambm podem se associar a outras doenas,

como doena celaca, HIV, doena de Behet e sndrome de Reiter. O

diagnstico diferencial inclui o herpes simples oral e as lceras orais pelo

vrus Coxsackie (TROST e MCDONNELL, 2005).

Greenstein e colaboradores estudaram as manifestaes

extraintestinais especficas e no especficas da doena de Crohn e da

retocolite ulcerativa em 700 doentes e as aftas orais representam o tipo mais

comum de leso oral nesses doentes. A incidncia de 4%, semelhante

24

incidncia de 6% observada em estudo similar realizado por Croft e

Wilkinson. Greenstein e colaboradores observaram ainda, que as aftas so

mais comumente encontradas em doentes com outras manifestaes

extraintestinais, tais como leses articulares e cutneas (GREENSTEIN et

al, 1976).

Basu e Asquith relataram incidncia de aftas orais de 9% na doena

de Crohn e de 2% na retocolite ulcerativa (BASU e ASQUITH, 1980).

Histologicamente observa-se ulcerao da mucosa recoberta por

espessa camada de fibrina entremeada por neutrfilos. O leito da lcera

consiste de tecido de granulao com infiltrado inflamatrio misto, rico em

neutrfilos (SCHROEDER et al, 1984).

3.4.4.2. Edema labial e gengival

Plauth e colaboradores observaram, em sua reviso de 79 casos de

manifestaes orais da doena de Crohn, que o edema bucal o tipo de

leso mais comumente observado, representando 27% do total de leses

orais estudadas (PLAUTH et al, 1991).

Harty e colaboradores, por sua vez, encontraram edema labial em

apenas trs dos 20 doentes com doena de Crohn oral includos em sua

srie, o que representa 15% dos casos. As ulceraes e as leses

25

polipoides da mucosa so os achados orais mais frequentes nesses doentes

(HARTY et al, 2005).

3.4.4.3. Pioestomatite vegetante

A pioestomatite vegetante um quadro oral raro, caracterizado por

leses mucosas vegetantes e pustulosas (RUIZ-ROCA et al, 2005). Foi

descrita pela primeira vez em 1898 por Hallopeau, sendo atualmente

considerada anlogo mucoso do pioderma gangrenoso cutneo

(MARGOLES e WENGER, 1961; AL-RIMAWI et al, 1998). Uma forte

associao com doena inflamatria intestinal bem documentada,

principalmente com a retocolite ulcerativa (RUIZ-ROCA et al, 2005).

Pioestomatite vegetante associada doena de Crohn rarssimo, havendo

poucos relatos (CATALDO et al, 1981; HANSEN et al, 1983; NEVILLE et al,

1985; FICARRA et al, 1993). As leses consistem de mltiplas pstulas

miliares estreis sobre uma mucosa oral eritmato-edematosa, resultando

em eroses superficiais alongadas, aspecto que tem sido comparado, na

literatura, a um caminho de caracol (snail track). As leses podem afetar

qualquer rea da mucosa oral, sendo os locais menos envolvidos a lngua e

o assoalho da boca (MEHRAVARAN et al, 1997; RUIZ-ROCA et al, 2005).

Leses cutneas de pioderma gangrenoso podem estar presentes nos

doentes com pioestomatite vegetante, corroborando a hiptese de

identidade entre esses processos (PLAUTH et al, 1991; DELAPORT et al,

1998; HEGARTY et al, 2004). Leses cutneas vegetantes podem estar

26

presentes nas reas intertriginosas, cuja denominao, na literatura, tem

variado: pioderma vegetante, piodermite vegetante e pnfigo vegetante,

havendo confuso na classificao, inclusive com o pnfigo vulgar em sua

variante vegetante (BALLO et al, 1989; SORIANO et al, 1999; RUIZ-ROCA

et al, 2005). Mehravaran e Hegarty consideram a negatividade das provas

de imunofluorescncia direta essencial na diagnose diferencial com o

pnfigo vegetante (MEHRAVARAN et al, 1997; HEGARTY et al, 2004).

Geralmente, o curso clnico paralelo atividade da doena intestinal, por

isso a pioestomatite vegetante um bom marcador cutneo de atividade

intestinal (MEHRAVARAN et al, 1997). Segundo Ruiz Roca e colaboradores,

a histopatologia da pioestomatite vegetante revela acantose do epitlio com

ulcerao superficial. Na lmina prpria, nota-se infiltrao de neutrfilos e

eosinfilos, com presena de abscessos miliares em alguns casos (RUIZ-

ROCA et al, 2005). De acordo com Mehravaran e colaboradores, os

microabscessos intra e subepiteliais, com predomnio de neutrfilos e

eosinfilos representam o achado mais importante. Infiltrado inflamatrio

perivascular intenso na regio da lmina prpria, com neutrfilos, linfcitos e

eosinfilos tambm so um achado frequente (MEHRAVARAN et al, 1997).

Storwick e Mehravaran observaram tambm hiperplasia epitelial e acantlise

focal, sendo eles os nicos autores a descreverem esse ltimo achado.

(STORWICK et al, 1994; MEHRAVARAN et al, 1997). Mc Carthy e Cataldo

relatam a presena de infiltrao eosinoflica em leses antigas (MC

CARTHY e SHKLAR, 1963; CATALDO et al, 1981).

27

3.6. Tratamento da doena inflamatria intestinal

O manejo da doena inflamatria intestinal deve ser baseado no

diagnstico correto da mesma e na avaliao da gravidade do quadro e

envolvimento de locais especficos (BEITMAN et al, 1981; ROONEY, 1984;

GITNICK, 1989; THORNHILL et al, 1992; PHILPOT et al, 1992; STORWICK

et al, 1994; CALOBRISI et al, 1995; LISCIANDRANO et al, 1996; MOSES et

al, 1998; SORIANO et al, 1999; PODOLSKY, 2002; KATZ et al, 2003;

XAVIER e PODOLSKY, 2007; PONSKY et al, 2007).

Os compostos com 5-aminosalicilato ainda representam a principal

linha de tratamento para a doena inflamatria intestinal leve a moderada

(PODOLSKY, 2002). Estes agentes parecem atuar em vrias fases do

processo inflamatrio e diferentes formulaes esto disponveis. Os

corticoesteroides so geralmente reservados para os casos de falha

teraputica aos 5-aminosalicilatos. Podem ser utilizados na forma tpica

(leses orais) ou sistmica, e o seu emprego se limita aos surtos agudos da

doena. A terapia de manuteno com corticoesteroides no se mostrou

benfica e se associa a efeitos colaterais srios, tais como hipertenso,

diabetes e osteoporose (CHUTKAN, 2001; PODOLSKY, 2002).

Drogas imunomoduladoras e imunossupressoras, como azatioprina,

metotrexate, ciclosporina, tacrolimus e micofenolato mofetil so utilizadas

quando h necessidade de reduo da corticoterapia (PODOLSKY, 2002;

28

PONSKY et al, 2007). A azatioprina e o seu metablito ativo a

mercaptopurina so os agentes imunossupressores mais comumente

utilizados (RUOCCO et al, 2007). O mecanismo de ao dessas drogas

envolve a supresso de subgrupos de clulas T especficos, o que explica o

tempo prolongado necessrio para uma resposta teraputica (GOULDING,

2004). O metotrexate tambm se mostrou eficaz no tratamento da doena de

Crohn ativa cortico-dependente e na manuteno da remisso (FEAGAN et

al, 2000).

Os agentes biolgicos so as mais novas drogas em estudo para o

manejo das doenas inflamatrias intestinais. A disponibilidade dessas

novas molculas ofereceu um importante avano para os doentes. O

infliximab um anticorpo monoclonal quimrico anti-TNF-, cujo mecanismo

de ao ainda no est totalmente compreendido (VAN DULLEMEN et al,

1995). Acredita-se que ele se ligue ao precursor do TNF da superfcie

celular, provocando a apoptose dos moncitos (LUGERING et al, 2001).

Diversos estudos demonstraram a eficcia do infliximab em doentes com

doena de Crohn, principalmente naqueles com fstulas e com doena

refratria ou cortico-dependente (PRESENT et al, 1999; HANAUER et al,

2002). As possveis complicaes decorrentes do uso do infliximab incluem

hipersensibilidade e reaes infuso, tuberculose e sepse (GARDAM et al,

2003; COLOMBEL et al, 2004).

29

At 30% dos doentes com retocolite ulcerativa e 75% daqueles com

doena de Crohn requerem interveno cirrgica para o manejo de sua

doena (CHUTKAN, 2001). As indicaes de cirurgia nos casos de retocolite

ulcerativa incluem transformao neoplsica, hemorragia abundante e

perfurao. Nesses casos, a proctocolectomia geralmente curativa. J na

doena de Crohn, a cirurgia no curativa e a necessidade de sucessivas

intervenes cirrgicas comum. As indicaes cirrgicas incluem

obstruo intestinal, perfurao, fstulas e abscessos (CHUTKAN, 2001).

Os corticoesteroides tpicos e sistmicos representam o tratamento

de escolha para os doentes com doena inflamatria intestinal e

pioestomatite vegetante (SORIANO et al, 1999). Alm disso, o bom controle

da doena inflamatria intestinal contribui para a remisso da pioestomatite

vegetante.

O tratamento das manifestaes orais das doenas inflamatrias

intestinais depende da intensidade da manifestao intestinal. Geralmente, o

tratamento da doena intestinal associada suficiente para o controle das

leses orais e cutneas (MEHRAVARAN et al, 1997; RUIZ-ROCA et al,

2005). Na ausncia de doena inflamatria intestinal, corticoesteroides e

imunomoduladores tpicos podem ser empregados, mas a maioria dos

autores considera como tratamento de escolha os corticoesteroides

sistmicos em doses moderadas a elevadas, com rpida remisso (TROST

e MCDONNELL, 2005; DANESE et al, 2005).

30

4. CASUSTICA E MTODOS

31

4. CASUSTICA E MTODOS

Os casos includos neste estudo resultaram do atendimento de

doentes na Diviso de Dermatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade

de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP).

O perodo de coleta de casos foi de Janeiro de 2005 a Janeiro de

2009.

Foram includos doentes com manifestaes orais que levaram

diagnose de doena inflamatria intestinal ou com doena inflamatria

intestinal previamente diagnosticada que, no curso de sua enfermidade,

vieram a apresentar leses orais, cuja investigao demonstrou estarem

relacionadas atividade da doena.

Dez doentes foram includos, sendo anotados os seguintes dados:

sexo, cor, idade, tipo de leso oral, histopatologia, imunofluorescncia direta

da leso oral (quando realizada) e imunofluorescncia indireta (quando

realizada). Foi tambm estudada a presena de outros achados clnicos

relacionados doena inflamatria intestinal, assim como anormalidades

laboratoriais, tratamento realizado, resposta clnica ao tratamento e tempo

de remisso das leses orais.

As leses orais foram analisadas quanto morfologia, disposio e

topografia, dando-se nfase s leses elementares e frequncia com que

ocorreram. Foram obtidas fotografias clnicas dos aspectos gerais ou de

detalhes de interesse, utilizando-se cmera Nikon.

32

Obtiveram-se biopsias das leses orais com punch nmero quatro em

todos os casos, procedendo-se s tcnicas histolgicas de rotina

(hematoxilina-eosina) e de imunofluorescncia direta em trs casos.

Foi realizada investigao sistmica do trato gastrointestinal atravs

de exame colonoscpico com biopsia da mucosa em todos os doentes.

Os doentes em que a diagnose da doena inflamatria intestinal foi

feita a partir das manifestaes mucosas foram encaminhados para

tratamento na Diviso de Gastroenterologia do Hospital das Clnicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Os doentes

previamente diagnosticados com doena inflamatria intestinal foram

reencaminhados para adequao do tratamento, sendo todos eles

posteriormente reavaliados quanto s leses orais e sintomas intestinais.

33

5. RESULTADOS

34

5. RESULTADOS

CASO 1

Doente feminina branca de 41 anos, com diagnstico prvio de retocolite

ulcerativa.

Apresentava mltiplas ulceraes aftoides na mucosa oral, alm de mltiplas

placas eritmato-edematosas suculentas acometendo a pele da face, tronco

e extremidades. Apresentava tambm febre, queda do estado geral e

diarreia.

A anlise histopatolgica da biopsia da leso oral revelou ulcerao com

intenso infiltrado inflamatrio neutroflico na lmina prpria.

A histopatologia das leses cutneas revelou dermatose neutroflica.

Foi iniciado tratamento com prednisona 60mg/dia, mesalazina 3g/d e

infliximabe uma vez a cada dois meses trs doses, com melhora completa

das leses.

Durante quatro anos de seguimento, no foi observada recidiva.

Diagnose: afta e sndrome de Sweet associadas retocolite ulcerativa.

36

CASO 2

Doente feminina branca de 23 anos, apresentando, h trs semanas,

mltiplas ulceraes aftoides na mucosa oral, acompanhadas de eritema

nodoso nos membros inferiores, perda de peso de 13 quilos em seis meses

e dores abdominais.

Foi realizada biopsia de uma leso da mucosa oral, cuja anlise

histopatolgica revelou mucosite ulcerativa com infiltrado inflamatrio

neutroflico na lmina prpria.

O exame colonoscpico do trato gastrointestinal associado ao exame

histopatolgico da biopsia da mucosa intestinal levou diagnose de

retocolite ulcerativa.

Foi iniciado tratamento com infliximabe uma vez a cada dois meses trs

doses, ciprofloxacino 1g/dia, cido flico e triamcinolona tpica, com melhora

completa das leses.

Durante trs anos de seguimento, no foi observada recidiva.

Diagnose: afta associada retocolite ulcerativa.

38

CASO 3

Doente feminina branca de 25 anos, apresentando fraqueza, perda de peso

de 20 quilos em seis meses, vmitos e diarria muco-sanguinolenta.

O exame colonoscpico associado ao exame histopatolgico da biopsia da

mucosa intestinal favoreceu a diagnose de doena de Crohn.

Foi iniciado tratamento sistmico com metronidazol (1,5g/dia) e

ciprofloxacino (1,0g/dia), assim como infliximabe a cada dois meses.

Durante o tratamento, apresentou mltiplas ulceraes aftosas na mucosa

do lbio inferior.

O exame histopatolgico da bipsia de uma das leses orais revelou

ulcerao com intenso infiltrado inflamatrio misto na lmina prpria.

O tratamento foi modificado por infliximabe uma vez a cada dois meses

trs doses, metronidazol 1,5g/dia e ciprofloxacino 1g/dia, com melhora

completa das leses.

Durante dois anos de seguimento, foi observado um episdio de recidiva

aps um ano.

Diagnose: afta associada doena de Crohn.

40

CASO 4

Doente masculino pardo de 35 anos, apresentando mltiplas ulceraes na

mucosa bucal e do lbio inferior, associadas a surtos de diarreia e perda de

peso, relacionados a crise de retocolite ulcerativa previamente

diagnosticada.

Relatava ainda perda de peso e diarreia importante.

A anlise histopatolgica da biopsia de uma leso oral revelou mucosite

ulcerativa com intenso infiltrado inflamatrio misto na lmina prpria.

Foi iniciado tratamento com prednisona 70mg/dia, com melhora completa do

quadro.

Durante trs anos de seguimento, no foi observada recidiva.

Diagnose: afta associada retocolite ulcerativa.

42

CASO 5

Doente feminina branca de 38 anos, com diagnose de retocolite ulcerativa

h seis meses.

Apresentava mltiplas ulceraes aftoides na mucosa labial superior e

inferior, no palato mole a na regio da vula. Concomitantemente

apresentava piora do quadro intestinal com diarreia.

O exame colonoscpico em associao com o exame histopatolgico de

leso da mucosa intestinal favoreceu a diagnose de retocolite ulcerativa.

Foi realizada biopsia de uma leso oral e a anlise histopatolgica revelou

mucosite ulcerativa com infiltrado inflamatrio neutroflico na lmina prpria.

Diagnstico: afta associada retocolite ulcerativa.

44

CASO 6

Doente masculino branco de 16 anos, apresentando leses orais dolorosas

h cinco meses. Relatava ainda perda de peso de trs quilos em trs meses

e artralgia do quadril ocasional h um ano.

O exame oral revelou duas lceras de configurao linear de bordas

vegetantes localizadas nos sulcos vestibulares bilateralmente.

A histopatologia das leses revelou a presena de granulomas no

caseosos na lmina prpria. A pesquisa de fungos e bactrias por

coloraes especficas resultou negativa.

A anlise endoscpica do trato gastrointestinal revelou ulceraes e eroses

em vrias pores, cuja anlise histopatolgica mostrou infiltrado

granulomatoso, compatvel com doena de Crohn.

Foi iniciado tratamento com mesalazina 3g/dia, azatioprina, budesonida

9mg/dia, sulfato ferroso, cido flico e zinco, com melhora completa do

quadro.

Durante trs anos de seguimento, no foi observada recidiva.

Diagnose: doena de Crohn oral e intestinal.

46

CASO 7

Doente feminina branca de 22 anos, apresentava, h dois anos, leses

cutneas e orais.

O exame oral mostrou uma rea de aderncia mucosa, linear e de aspecto

cicatricial, circunscrevendo uma pequena cavidade epitelizada, localizada no

sulco vestibular.

Ao exame dermatolgico apresentava lceras profundas lineares de bordas

induradas localizadas nas pregas das regies inframamria, axilar, inguinal,

intergltea e coxogltea.

O exame histopatolgico da biopsia da borda de uma lcera cutnea revelou

dermo-epidermite crnica com esboo granulomatoso focal. A pesquisa de

fungos e bactrias por coloraes especficas resultou negativa.

O exame histopatolgico da leso oral revelou infiltrado inflamatrio misto

com esboo de granuloma na lmina prpria, alm de fibrose.

Na vigncia das leses orais e cutneas foi diagnosticada doena de Crohn

intestinal atravs de colonoscopia com biopsia colnica.

Diagnose: doena de Crohn intestinal e cutnea.

48

CASO 8

Doente feminina branca de 63 anos, apresentando, h trs meses, leses

nos lbios associadas a dor importante e dificuldade em se alimentar.

O exame dermatolgico revelou extensas leses vegetantes exofticas com

pequenas pstulas confluentes e eroses superficiais sobre base

edematosa, acometendo o vermilio e a mucosa labial superior e inferior,

recobertas por pseudomembranas friveis e crostas.

Apresentava ainda uma placa vegetante ulcerada e destrutiva sobre a

falange distal do hlux esquerdo, associada a onicodistrofia.

A histopatologia da biopsia da leso mucosa revelou acantlise suprabasal

focal, com microabscessos neutroflicos no epitlio e intenso infiltrado

inflamatrio misto rico em eosinfilos.

A imunofluorescncia direta revelou depsitos de IgM em corpos citoides na

lmina prpria papilar. A imunofluorescncia indireta resultou negativa.

A avaliao laboratorial demonstrou anemia e eosinofilia.

A colonoscopia mostrou colite crnica leve e retite crnica leve.

Foi iniciado tratamento sistmico com prednisona 70mg/d e dapsona

100mg/d.

Aps uma semana foi observada melhora significativa e aps 15 dias de

tratamento houve cicatrizao completa das leses.

Aps um ano, houve recidiva do quadro oral. Nova investigao

colonoscpica nessa ocasio revelou pancolite compatvel com retocolite

ulcerativa.

Diagnose: pioestomatite vegetante associada retocolite ulcerativa.

50

CASO 9

Doente feminina branca de 33 anos, com diagnstico de retocolite ulcerativa

h oito anos. Queixava-se de leses orais dolorosas h oito meses

acompanhando quadro de intensa diarreia.

O exame da cavidade oral demonstrou pstulas e eroses superficiais sobre

base edematosa acometendo os lbios, alm de exulceraes e edema na

mucosa jugal, gengivas e base da lngua.

A anlise histopatolgica de uma leso da mucosa labial revelou mucosite

acantoltica suprabasal.

A imunofluorescncia direta e indireta revelaram depsito de IgG intercelular

(ttulo - 1/320).

O exame colonoscpico revelou processo inflamatrio difuso do clon e reto.

A anlise histopatolgica das biopsias de mucosa intestinal revelou colite e

retite crnicas erosivas.

Foi iniciado tratamento com prednisona 60mg/dia, com melhora completa do

quadro.

Durante trs anos de seguimento, houve recidivas ocasionais responsivas a

baixas doses de medicamentos.

Diagnose: pnfigo / pioestomatite vegetante associada retocolite

ulcerativa.

52

CASO 10

Doente masculino branco de 34 anos, apresentando leses orais h um ano.

O exame oral revelou mltiplas pstulas miliares isoladas e confluentes

acometendo as gengivas, base da lngua e palato, alm de edema mucoso.

Apresentava retardo mental importante, sendo a me a informante. Esta

referia que o doente apresentava diarreia muco-sanguinolenta havia mais de

dez anos, sem diagnose.

O exame colonoscpico seguido de biopsia da mucosa intestinal, realizado

na vigncia das leses orais, revelou colite e retite crnica intensa com

eroso, criptite aguda e eosinofilia, compatveis com retocolite ulcerativa.

A biopsia de uma leso gengival revelou mucosite com clivagem suprabasal.

A imunofluorescncia direta demonstrou depsito de IgG e C3 intercelular e

a imunofluorescncia indireta mostrou-se positiva para IgG intercelular

(ttulo - 1/2560).

Foi iniciado tratamento com prednisona 70mg/dia, com melhora completa do

quadro.

Durante trs anos de seguimento, no foi observada recidiva.

Diagnose: pnfigo/ pioestomatite vegetante associada retocolite

ulcerativa.

54

6. DISCUSSO

55

6. DISCUSSO

6.1. Manifestaes cutneo-mucosas de doenas sistmicas

O estudo das manifestaes tegumentares das doenas sistmicas

tem ganhado grande impulso nas ltimas dcadas e tem contribudo

significativamente para a insero da Dermatologia em sua inter-relao

com as diversas especialidades mdicas. As formas como a pele e as

mucosas reagem aos processos patolgicos tm se mostrado por muitas

vezes similares s dos outros rgos; sendo assim o tegumento, por seu

fcil acesso, um excelente indicador clnico e til ferramenta para o estudo

das doenas sistmicas. Alis, nesse sentido, o termo doena sistmica

pode ser prefervel a doena interna, j que o tegumento (externo)

tambm est envolvido. Em nossa viso, a existncia dessas manifestaes

inclusive depe contra a clssica separao entre doena cutnea e

doena sistmica, se encararmos o sistema tegumentar como um

componente ativo e participante no funcionamento do organismo.

A manifestao dermatolgica pode ser devida ao do processo

geral diretamente no tegumento, apresentando ento aspecto

histopatolgico superponvel ao que se apresenta nos outros rgos

(manifestao doena-especfica); ou se dever atividade geral da doena,

por liberao de mediadores inflamatrios, mediadores vasoativos ou por

fenmenos imunolgicos secundrios ao processo geral. Essas ltimas

56

podem ser observadas ocorrendo durante a evoluo de diferentes doenas

sistmicas no relacionadas, sendo, ento, consideradas manifestaes

doena no-especficas. Exemplos abundam nos dois grupos:

manifestaes cutneas especficas de sarcoidose, lpus eritematoso e

sfilis exemplificam bem o primeiro grupo; assim, como sendo pertencentes

ao segundo grupo, podemos elencar vasculite leucocitoclsica, eritema

nodoso e fenmeno de Raynaud.

Na prtica clnica h duas principais situaes onde o mdico se

depara com manifestaes dermatolgicas de doenas sistmicas. A

primeira, algo mais frequente, quando um doente j previamente

diagnosticado com uma enfermidade e, no decorrer de seu processo, vem a

apresentar um quadro cutneo-mucoso, sendo solicitada ao dermatologista

uma opinio sobre se este tem ou no relao com o processo geral. A

segunda, mais desafiadora, a diagnose de uma doena sistmica

previamente no suspeitada, a partir de um quadro tegumentar. Tal

oportunidade no muito frequente, pois necessria a conjuno de

alguns fatores para que ocorra: a doena sistmica deve estar manifestada

de forma mais intensa (ou caracterstica) no tegumento em um doente ainda

sem sintomas gerais, ou com um quadro geral ainda incaracterstico,

devendo a correta diagnose dermatolgica e sua consequente correlao

com um quadro geral ser suspeitada com presteza. Para isso, o

dermatologista e o patologista responsvel devem ser precisos na diagnose

57

e ter um conhecimento abrangente quanto insero do sistema tegumentar

na economia geral do organismo.

6.2. Anlise geral dos casos

As manifestaes cutneo-mucosas das doenas do sistema

digestrio so mltiplas, sendo objeto de estudos de diversas publicaes e

captulos de livros (CALLEN e JORIZZO, 1995; BRAVERMAN, 1998). As

publicaes dermatolgicas sobre esse assunto tratam-se, em sua grande

maioria, de casos isolados ou sries diminutas; as maiores casusticas vm

de estudos retrospectivos e compilaes de vrios artigos em publicaes

de Gastroenterologia ou Odontologia (BERNSTEIN e MCDONALD, 1978;

PLAUTH et al, 1991). Um estudo prospectivo em crianas foi recentemente

publicado (HARTY et al, 2005). Os casos aqui estudados compareceram

todos Clinica Dermatolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de So Paulo, independentemente de terem ou

no sua doena inflamatria intestinal previamente diagnosticada. Com o

intuito de tentar aumentar nossa casustica, um dos membros do nosso

Grupo frequentou a Clnica de Gastroenterologia por vrios meses

examinando a cavidade oral dos doentes com doena inflamatria intestinal;

curiosamente, porm, nenhum outro caso foi detectado. Esse dado em

nossa opinio refora a importncia do dermatologista na abordagem dessas

manifestaes.

58

Dos nossos 10 casos, em cinco as leses orais foram observadas em

doentes j previamente diagnosticados com doena inflamatria intestinal, e

apresentaram tais leses na vigncia de surtos dessa. No entanto, em

quatro, a correta diagnose da leso oral levou suspeita de doena

inflamatria intestinal ainda no diagnosticada, com posterior confirmao.

Em um desses (caso dois), a suspeita se deveu associao do quadro oral

exuberante com uma sintomatologia geral sugestiva (febre, perda de peso,

edema). Nos casos seis e oito, porm, as leses orais vinham

desacompanhadas de qualquer sintoma geral bvio que levantasse suspeita,

sendo a investigao conduzida com base em slida hiptese clnico-

patolgica.

No caso seis, a correlao da dor no quadril (sintoma significativo,

porm relatado de forma pouco objetiva pelo doente) com a atividade da

doena de Crohn foi feita apenas aps a confirmao colonoscpica da

diagnose.

No caso sete, a diagnose de doena de Crohn foi suspeitada a partir

das leses cutneas; seu comprometimento oral era clinicamente discreto,

porm foi observado esboo de granuloma histopatologia, apesar do

predomnio de quadro fibro-cicatricial.

No caso oito, a diagnose de retocolite ulcerativa se fez apenas aps

um ano da caracterizao do quadro dermatolgico como pioestomatite/

59

piodermite vegetante, j que a primeira colonoscopia mostrava apenas sinais

de colite leve no especfica, considerada no diagnstica. Aps um ano,

frente a um novo surto de leses orais, acompanhada de diarreia mais

intensa, uma nova colonoscopia confirmou a diagnose. Esse caso

exemplifica bem a possibilidade de, frente a uma diagnose clnico-patolgica

bem constituda, se suspeitar fundamentadamente de uma doena sistmica

mesmo antes de uma sintomatologia caracterstica se instalar.

O doente 10 apresentava retardo mental grave, sua me relacionava

sua diarreia de longa evoluo a uma incapacidade de reter as fezes, nunca

tendo procurado assistncia para esse sintoma. A diagnose de pioestomatite

vegetante levou investigao colonoscpica e correta diagnose.

6.3. Afta

As lceras aftosas representam um distrbio na reatividade da

mucosa oral, e mais raramente de outras mucosas ou at da pele, a diversos

estmulos patognicos conhecidos ou no (FIELD e ALLAN, 2003). Diversas

doenas sistmicas podem cursar com aftas na sua evoluo, como doena

de Behet, neutropenia cclica, AIDS e doena inflamatria intestinal

(TROST e MCDONNELL, 2005). Em todas essas situaes, o espectro

clnico-patolgico da afta o mesmo, podendo ento ser ela considerada

uma manifestao cutneo-mucosa caracterstica, mas no especfica, de

atividade daquelas doenas. Acreditamos que da mesma forma devemos

60

considerar outros padres clnico-patolgicos de distrbios da reatividade

cutneo-mucosa, como o pioderma gangrenoso, a piodermite/ pioestomatite

vegetante e a sndrome de Sweet. Todos esses processos se caracterizam

inicialmente por um afluxo macio de polimorfonucleares neutrfilos que iro

provocar destruio tissular em maior ou menor grau, ocorrendo em

perodos de atividade de diversas doenas sistmicas (FIELD e ALLAN,

2003). A possvel identidade entre a afta, o pioderma gangrenoso, a

piodermite/ pioestomatite vegetante e a sndrome de Sweet levantada

quando se analisam no s seus substratos histopatolgicos como tambm

as situaes clnicas em que ocorrem, sendo a doena inflamatria intestinal

uma das mais caractersticas (NIGEN et al, 2003; TROST e MCDONNELL,

2005; ARDIZZONE et al, 2008;). Em nossa doente nmero um, inclusive, as

aftas orais eram acompanhadas de um quadro cutneo tpico de sndrome

de Sweet. Quanto histopatologia nesse caso, tanto na pele quanto na

mucosa observou-se um infiltrado inflamatrio rico em neutrfilos, cuja nica

diferena foi a ulcerao presente na leso da mucosa. O aparecimento

simultneo das leses cutneas e mucosas, e o quadro histopatolgico

quase idntico das aftas e das leses da pele contribuem ainda mais para a

nossa impresso quanto similaridade patogentica entre esses quadros.

6.4. Pioestomatite vegetante

Formas superficiais de pioderma gangrenoso so descritas na

Literatura como semelhantes sndrome de Sweet (GIBSON, 2005), assim

61

como a piodermite vegetante considerada a forma vegetante do pioderma

gangrenoso, sendo a pioestomatite vegetante sua expresso mucosa (AL-

RIMAWI et al, 1998). Esses nomes refletem provavelmente diferentes

expresses morfolgicas de um mesmo processo patolgico, caracterizado

por uma reatividade cutneo-mucosa alterada e mediada por neutrfilos,

devido a uma doena sistmica subjacente. Em nossa doente oito, a

coexistncia da pioestomatite vegetante com uma leso destrutiva no hlux,

que pode ser diagnosticada tanto como pioderma gangrenoso ou piodermite

vegetante, refora essa hiptese.

Como dissemos, a pioestomatite vegetante pode ser considerada o

anlogo mucoso do pioderma gangrenoso. Porm, ao contrrio do pioderma

gangrenoso cutneo, que observado na vigncia de diversos processos

sistmicos (desde artrite reumatide, discrasias plasmocitrias, at doena

inflamatria intestinal) (BENNETT et al, 2000; TROST e MCDONNELL,

2005), a pioestomatite vegetante tem sido descrita quase sempre associada

retocolite ulcerativa, o que ocorreu nos nossos trs doentes (MARGOLES

e WENGER, 1961; MCCARTHY e SHKLAR, 1963; FORMAN, 1965; BALLO

et al, 1989; CHAN et al, 1991; HEALY et al, 1994; CALOBRISI et al, 1995).

Na Literatura, principalmente em publicaes mais antigas, a

pioestomatite vegetante possivelmente confundida com formas vegetantes

de pnfigo vulgar (pnfigo vegetante) (HALLOPEAU, 1898). O quadro

histopatolgico da pioestomatite vegetante caracteriza-se por infiltrado

62

inflamatrio rico em neutrfilos e eosinfilos, podendo ser observados graus

variveis de acantlise (STORWICK et al, 1994; MEHRAVARAN et al, 1997).

A incluso em nossa casustica dos casos nove e dez pode ser considerada

controversa por vrias razes. Nesses dois casos foi observada acantlise

suprabasal do epitlio, alm de presena intensa de anticorpos IgG

intercelulares no exame de imunofluorescncia direta, achados

caractersticos de pnfigo vulgar. Acantlise ocorrendo em casos de

pioestomatite vegetante foi observada por Storwick e Mehravaran, sendo

esses os nicos autores a descreverem tais achados e, mesmo assim, num

padro focal (STORWICK et al, 1994; MEHRAVARAN et al, 1997). Em

nosso caso oito, a acantlise era focal, porm, nos casos nove e dez, era

extensa. A imunofluorescncia indireta nesses dois casos revelou tambm a

presena de auto anticorpos do tipo IgG circulantes em ttulos elevados.

Essas caractersticas so diagnsticas do pnfigo vulgar, e dessa forma

esses doentes tenderiam a ser categorizados como tal; no entanto algumas

peculiaridades clnico-evolutivas merecem uma reflexo mais

pormenorizada. Nos dois casos o quadro clnico se caracterizava por leses

obviamente pustulosas por toda a mucosa, onde o sinal de Nikolsky no era

obtido, e no por eroses e bolhas como no pnfigo. Alm disso, os dois

apresentavam as leses havia bastante tempo, sendo essas sempre

restritas mucosa e nunca progredindo para a pele, como se esperaria em

casos de pnfigo no tratado. Mais significativamente ainda, o quadro

mucoso tinha ntido paralelismo clnico com a atividade da doena

inflamatria intestinal, inclusive respondendo ao tratamento da mesma com

63

as drogas antiinflamatrias. Quando se utilizaram os corticoesteroides

sistmicos, fez-se em doses baixas, o que provavelmente no levaria a

melhora em se tratando de pnfigo, que exige doses imunossupressoras de

ataque.

Esses dois casos levam-nos a tecer algumas especulaes quanto

surpreendente observao da ocorrncia de autoanticorpos em casos de

pioestomatite vegetante, e mesmo sobre uma possvel identidade entre essa

e o pnfigo vulgar. Como j dissemos, autores antigos utilizavam uma

nomenclatura confusa para manifestaes clinicamente semelhantes cuja

natureza era desconhecida, como: pnfigo vegetante de Neumann,

pnfigo vegetante de Hallopeau, piodermite vegetante de Azua, alm de

pioderma vegetante e pioestomatite vegetante (HALLOPEAU, 1898;

MCCARTHY, 1949; NELSON et al, 1977; NEVILLE et al, 1985). O advento

das reaes de imunofluorescncia contribuiu em muito para a adequada

distino entre essas doenas no sentido de se reconhecer quais seriam

mediadas por autoanticorpos (portanto, variantes de pnfigo) e quais no

(NELSON et al, 1977; NEUMANN e FABER, 1980; STORWICK et al, 1994;

MEHRAVARAN et al, 1997; SORIANO et al, 1999). Casos como os nossos

podem explicar a confuso dos antigos autores, assim como traz-la aos

dias de hoje. Podemos conjecturar tambm que algumas formas do fentipo

pioestomatite vegetante possam representar manifestaes mucosas

mediadas por neutrfilos (e a anlogas ao pioderma gangrenoso), enquanto

outras possam ser variantes de pnfigo.

64

Na Literatura, acantlise tem sido observada em alguns casos de

pioestomatite vegetante (STORWICK et al, 1994; MEHRAVARAN et al,

1997), sendo considerada um epifenmeno possivelmente devido

exposio do epitlio mucoso ao de enzimas proteolticas do infiltrado

inflamatrio; tais enzimas agiriam nas molculas que promovem a coeso

epitelial, provocando a acantlise. Porm, a deteco de autoanticorpos anti-

epiteliais em nossos casos nove e 10 indica que, ao menos em alguns

casos, essa acantlise deva ser imunologicamente mediada, com significado

patolgico distinto. Os ttulos elevados imunofluorescncia indireta, aliados

acantlise significativa ao exame histopatolgico, indicam fortemente que

tais achados possam no ser simplesmente um epifenmeno, sugerindo

existir mesmo uma reao tipo pnfigo com expresso clnica de

pioestomatite vegetante e relacionada doena inflamatria intestinal. O

significado da coexistncia da doena inflamatria intestinal e produo de

autoanticorpos antiepiteliais ainda desconhecido, mas a observao dessa

ocorrncia levanta diversos questionamentos que merecem ser investigados.

Pode-se especular que uma exposio de antgenos epiteliais da mucosa

intestinal ao sistema imune durante a atividade da doena inflamatria

intestinal poderia levar formao, atravs de um mecanismo de epitope-

spreading, de autoanticorpos contra a desmoglena presente nos epitlios

escamosos estratificados. Outra hiptese, um tanto simples, porm, no

deve deixar de ser considerada: a da simples coexistncia da doena

65

inflamatria intestinal com o pnfigo vulgar, que se apresentaria clinicamente

de forma no usual, devido a uma reatividade mucosa j alterada.

Tais achados levam-nos a propor novas perspectivas. Para dar

continuidade a essa nova observao ainda no descrita, nosso grupo se

propor a realizar um estudo experimental com o soro desses doentes, j

estocado, com o intuito de se verificar o real significado patognico desses

autoanticorpos circulantes. Paralelamente, tentaremos identificar a natureza

do antgeno epitelial ao qual tais autoanticorpos esto dirigidos, no intuito de

se confirmar ou no a identidade desse com o antgeno do pnfigo clssico

(desmoglenas).

6.5. Doena de Crohn oral

A ocorrncia de leses granulomatosas histopatologia, localizadas

distncia das pores terminais do tubo digestivo bem documentada em

alguns casos de doena de Crohn (RUOCCO et al, 2007). Leses como a do

nosso doente seis, caracterizadas como lceras de bordas hipertrficas

seguindo o sulco vestibular so muito raras, sendo, porm, muito

caractersticas (DUPUY et al, 1999; PITTOCK et al, 2001; ALAWI, 2005).

Sua observao, mesmo na ausncia de sinais sistmicos significativos,

como ocorreu nesse doente, deve levantar suspeitas fortes e indicar

investigao apropriada. O aspecto morfolgico dessas, lembra em muito as

leses de doena de Crohn na pele, que se apresentam frequentemente

66

como lceras de formato linear comprometendo as pregas cutneas

(RUOCCO et al, 2007). A doente sete apresentava extensas lceras

flexurais com tal aspecto; no sulco vestibular observava-se uma leso de

configurao semelhante, porm pequena. A histopatologia dessa leso

revelou um pequeno esboo de granuloma em uma lmina prpria de

aspecto predominantemente cicatricial. Interpretamos que nesse caso o

aspecto observado possa representar a resoluo de uma leso especfica

idntica do doente seis, no s por seu formato e topografia, como pela

presena, na mesma doente, de mltiplas leses cutneas de aspecto

similar, tanto ativas quanto cicatrizadas.

6.6. Consideraes finais

No foi objetivo do presente trabalho estudar detalhadamente os

esquemas teraputicos utilizados, mesmo porque foram todos institudos

pela equipe de Gastroenterologia; porm significativo observar que, em

todos os doentes, a abordagem da doena de base foi suficiente para que

fossem controladas as leses orais, ressaltando a relao das leses orais

com o quadro geral.

A observao e apresentao desses casos tm como intuito salientar

o papel da pele e das mucosas como parte integrante do funcionamento do

organismo, podendo ser alvo, como qualquer outro rgo, dos processos

patolgicos gerais. Alm disso, o reconhecimento dessas manifestaes

67

mostra-se importante na prtica clnica: algumas dessas leses apareceram

na vigncia de doena sistmica j diagnosticada; porm, em diversos deles,

a correta diagnose clnico-patolgica da manifestao mucosa foi

determinante na revelao da doena sistmica subjacente.

De modo a nosso ver ainda mais significativo, interessantes questes

foram levantadas, que devero ser investigadas e elucidadas por futuros

estudos: so elas a aparente sntese de autoanticorpos antiepiteliais durante

a atividade da doena inflamatria intestinal, alm de uma possvel

heterogeneidade no mecanismo fisiopatolgico da pioestomatite vegetante.

Nessa ltima, alguns casos parecem estar relacionados ligao de

autoanticorpos circulantes ao epitlio da mucosa, aproximando-os assim do

pnfigo vulgar, mas dele aparentemente diferindo pelo aspecto nitidamente

pustuloso e pelo paralelismo clnico-evolutivo com a atividade do processo

sistmico.

68

7. CONCLUSES

69

7. CONCLUSES

1. Apresentamos 10 casos de manifestaes orais ligadas doena

inflamatria intestinal: trs ligados doena de Crohn e sete ligados

retocolite ulcerativa. As manifestaes orais foram: afta (cinco casos),

pioestomatite vegetante (trs casos) e doena de Crohn oral/cutnea

(dois casos).

2. Em dois casos, as leses orais apareceram e foram diagnosticadas,

levando suspeita de doena inflamatria intestinal clinicamente

oculta, sendo diagnosticada somente por colonoscopia.

Em um caso, a correta diagnose das leses orais levou suspeita de

doena inflamatria intestinal, porm essa se manifestou apenas aps

vrios meses.

Em dois casos, as leses orais apareceram concomitantemente aos

sinais e sintomas sistmicos, que levaram diagnose de doena

inflamatria intestinal.

Em cinco casos, as leses orais apareceram durante surto de doena

inflamatria intestinal previamente diagnosticada.

Em todos eles, o tratamento da doena de base controlou as leses

orais.

72

9. REFERNCIAS

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