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1 MANUAL DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Manual de anotação de enfermagem hospital samaritano - 2005

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Text of Manual de anotação de enfermagem hospital samaritano - 2005

  • 1. MANUAL DEANOTAO DE ENFERMAGEM1

2. 2 3. MANUAL DEANOTAO DE ENFERMAGEMAssessoria de Aprimoramento & DesenvolvimentoDez/20053 4. NDICEPAG.06.Objetivo07.Conceito07.Finalidade08.Legislao Vigente09.Padro Institucional - Checagem10.Padro Institucional - Siglas15.Padro Institucional - Normas17.Admisso18.Alta19.Admisso na SO (Sala Operatria)20.Admisso na RA (Recuperao Ps- Anestsica)21.Alta da SO (Sala Operatria)22.Alta da RA (Recuperao Ps-Anestsica)23.Anotao de Enfermagem no Trans-Operatrio em SO (Sala Operatria)25.Anotao de Enfermagem na RA (Recuperao Anestsica)26.Acesso Venoso27.Administrao de Dietas28.Aspirao29.Assistncia de Enfermagem na Instalao de Cateter Central30.Assistncia de Enfermagem na Puno (Paracentese, Toracocentese, Amniocentese)31.Assistncia de Enfermagem ao Paciente Cirrgico (Pr-Operatrio)32.Assistncia de Enfermagem ao Paciente Cirrgico (Ps-Operatrio)33.Assistncia de Enfermagem na Lavagem (Gstrica Intestinal)4 5. PAG.34.Administrao de Medicamento35.Balano Hdrico37.Controle de Sinais Vitais38.Controle de Glicemia Capilar39.Controle de Eliminaes (Diurese)40.Controle de Eliminaes (Evacuao)41.Controle de Drenos42.Controle de Dor43.Controle de Irrigao Contnua44.Cuidados com Higiene45.Curativos46.Dados Antropomtricos (Peso e Altura)47.Dados Antropomtricos (Circuferncia Abdominal)48.Drenagem de Trax49.Equipamentos (Bombas de Infuso)50.Hemoterapia51.Imobilizao52.Isolamento53.bito54.Oxigenioterapia55.Permeabilizao de Cateter Venoso56.Presso Venosa Central (PVC)57.Preparo de Clon58.Puno e Curativo de Port-o-Cath59.Sondagem60.Suturas61.Terapia de Rehidratao Oral62.Transferncia Externa e Interna (Encaminhamento)63.Terminologias75.Bibliograa Consultada76.Expediente 5 6. OBJETIVONortear a prtica para realizao da anotaode enfermagem na instituio, garantindo apreciso e qualidade das informaes constantesem pronturio. 6 7. ANOTAO DEENFERMAGEMConceito: o registro de informaes relativas ao paciente,organizadas de forma a reproduzir os fatos naordem em que se sucedem.(Fortes 1997)Finalidade:Fornecer informaes, assegurando a comunicaoe garantindo a continuidade das informaesnas 24h.7 8. NORMASLEGISLAO VIGENTE Deciso COREN-SP-Dir/001/2000 Normatiza no Estado de So Paulo os Princpios Gerais para Aesque Constituem a Documentao de EnfermagemArt.1 O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legvel esem rasuras.Art.2 Aps o registro deve constar a identicao do autor comnome, COREN-SP e carimbo. O carimbo deve ser colocadoao nal das anotaes, a m de no prejudicar asua leitura.Art.3 O registro deve constar em impresso devidamente identicadocom dados do cliente ou paciente e complementado com datae hora.Art.4 O registro deve conter subsdios para permitir a continuidade doplanejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fasese para o planejamento assistencial da equipe multiprossional.Art.5 O registro deve permitir e favorecer elementos administrativose clnicos para auditoria em enfermagem.Art.6 O registro deve fazer parte do pronturio do cliente e servir defonte de dados para o processo administrativo, legal, de ensinoe pesquisa.Art.7 Os registros podem ser do tipo: manual-escrito a tinta e nuncaa lpis e eletrnico de acordo com a legislao vigente.8 9. PADRO INSTITUCIONAL CHECAGEMSignicados dos smbolos/Realizado e deve ser utilizado para checar a prescrio mdica e de enfermagem. No realizadoZero de volume Determinao de tempo/perodo+Pequena quantidade++ Mdia quantidade+++Grande quantidade OBS: Para o gerenciamento de dor a anotao deve ser referente ao valor correspondente a escala de dor aplicada. Devendo ser registrado o controle numrico de 0 10. Signicados dos termosCienteEstar ciente da situaoCont. Permanece em utilizaoSND O servio de nutrio e diettica est ciente da dietaAteno Refora algum item da prescrioSolicitado A solicitao foi encaminhadaRealizado A solicitao foi atendida 9 10. PADRO INSTITUCIONAL SIGLASAAA - Aneurisma de aorta abdominalAAI - Abdome agudo inamatrioAAP - Abdome agudo perfurativoAIT - Acidente isqumico transitrioAU - Altura uterinaAVC - Acidente vascular cerebralAVCH - Acidente vascular cerebral hemorrgicoAVCI - Acidente vascular cerebral isqumicoBAV - Bloqueio atrioventricularBAVT - Bloqueio atrioventricular totalBCE - BroncoespasmoBCF - Batimento crdio-fetalBCP - BroncopneumoniaBEG - Bom estado geralBI - Bomba de infusoBI - Bolsa ntegraCAPD - Dilise peritoneal ambulatorial contnuaCEC - Circulao extracorpreaCIA - Comunicao intra-arterialCID - Comunicao intravascular disseminadaCINE - CinecoronariograaCIV - Comunicao intraventricularCIVD - Coagulao intravascular disseminadaCT - Tomograa computadorizadaD - Indicao do lado direitoDC - Dbito cardacoDDH - Decbito dorsal horizontalDLD ou DLE - Decbito lateral direito ouesquerdo respectivamente 10 11. DM - Diabetes mellitusDMH - Doena da membrana hialinaDNV - Distrbio neurovegetativoDPC - Desnutrio protico calricaDPI - Dilise peritoneal intermitenteDPOC - Doena pulmonar obstrutiva crnicaDPP - Data provvel do partoDPP - Descolamento prematuro da placentaDU - Dinmica uterinaDUM - Data da ltima menstruaoDVP - Derivao ventrculo-peritonealE - Indicao do lado esquerdoEAO - Estenose AorticaEAP - Edema agudo de pulmoEDA - Endoscopia digestiva altaEDB - Endoscopia digestiva baixaELA - Esclerose lateral amiotrcaESV - Extrassstole supraventricularEV - Infuso endovenosaFA - Fibrilao atrialFAB - Ferimento por arma brancaFAF - Ferimento por arma de fogoFC - Freqncia cardacaFCC - Ferimento corto-contusoFD ou FE - Flanco direito ou esquerdoFR - Freqncia respiratriaFV - Fibrilao ventricularGECA - Gastroenterocolite agudaGO - Ginecologia e obstetrciaHAS - Hipertenso arterial sistmicaHDA - Hemorragia digestiva altaHDB - Hemorragia digestiva baixaHIC - Hipertenso intracranianaHP - Hipertenso pulmonarIAM - Infarto agudo do miocrdioIC - ndice cardaco11 12. ICC - Insucincia cardaca congestivaICO - Insucincia coronariana obstrutivaID - IntradrmicaIG - Idade gestacionalIM - IntramuscularIMC - ndice de massa corpreaIMO - Insucincia de mltiplos rgosIRA - Insucincia renal agudaIRC - Insucincia renal crnicaITU - Infeco do trato urinrioIU - Incontinncia urinriaIVA - Infeco de vias areasIVAS - Infeco de vias areas superioresLER - Leso por esforos repetitivosLLA - Leucemia linfide agudaLLC - Leucemia linfide crnicaLMA - Leucemia mieloide agudaLMC - Leucemia mieloide crnicaMEG - Mal-estar geralMF - Movimentao fetalMID ou MIE - Membro inferior direito ouesquerdo respectivamenteMMHg - Milmetros de mercrioMMII - Membros inferioresMMSS - Membros superioresMPP - M perfuso perifricaMSD ou MSE - Membro superior direito ouesquerdo respectivamenteNA - No aplicvelNI - No investigadoNM - Neoplasia malignaNPT - Nutrio parenteral totalOAC - Obstruo arterial crnicaOFIU - bito fetal intra-uterinoPA - Presso arterialPAD - Presso de trio direito 12 13. PAF - Perfurao por arma de fogoPAM - Presso arterial mdiaPAP - Presso de artria pulmonarPC - Paralisia cerebralPCA - Bomba de Infuso para Analgesia ControladaPCP - Presso capilar pulmonarPCR - Parada cardiorespiratriaPE - Prescrio de enfermagemPM - Prescrio mdicaPMD - Psicose manaco depressivoPO - Ps-operatrioPOI - Ps-operatrio imediatoPOT - Ps-operatrio tardioPRES - PresentePSO - Pronto socorro obsttricoPT - Pr-termoPV - Perdas vaginaisPVC - Presso venosa centralQT - QuimioterapiaRA - Sala de Recuperao AnestsicaRCP - Ressuscitao cardiorespiratriaRGE - Peuxo gastroesofagianoRL - Soro Ringer LactatoRM - Ressonncia magnticaRN - Recm-nascidoRNT - Recm-nascido de termoRPP - Regular perfuso perifricaRTX - RadioterapiaRVS - Resistncia vascular perifricaRX - Raio xSaO2 - Saturao de oxignio arterialSARA - Sndrome da angstia respiratria do adultoSARC - Sndrome da angstia respiratria da crianaSARF - Sndrome da angstia respiratria fetalSC - SubcutneaSC - Superfcie corprea 13 14. SCD ou SCE - Subclvia direita ou esquerdaSF - Soro siolgicoSG - Soro glicosadoSIRS - Sndrome de resposta inamatria sistmicaSNC - Sistema nervoso centralSNE - Sonda nasoenteralSNG - Sonda nasogstricaSO - Sala OperatriaSpO2 - Saturao de oxignio perifricaSSVV - Sinais vitaisSV - Sonda vesicalSvcO2 - Saturao de oxignio da veia subclviaSVD - Sonda vesical de demoraSvO2 - Saturao de oxignio da artria pulmonarTAA - Trombose arterial agudaTB - TuberculoseTCE - Traumatismo crnio enceflicoTEMP - TemperaturaTEP - Tromboembolismo pulmonarTIA - Ataque isqumico transitrioTP - Trabalho de partoTRO - Terapia de rehidratao oralTSV - Taquicardia supraventricularTVP - Trombose venosa profundaTX - TransplanteTX-CD - Transplante com doador mortoTX-VI - Transplante com doador vivoTXR - Transplante renalUSG - Ultra-sonograaVJD ou VJE - Veia jugular direita ou esquerdaVO - Via oral14 15. PADRO INSTITUCIONAL NORMAS Todos os impressos de SAE devem conter a identicao dopaciente (etiqueta); Todas as anotaes devem conter:- Data: devendo ser colocada na primeira anotao do dia- Hora: todas as anotaes devem sempre ser precedidas de horrio erealizadas em caneta azul em todos os perodos, seguindo o ModeloAssistencial adotado GAR (Gerenciamento da Assistnciapor Resultado):Ex.: 10h - Afebril, eupneico, referindo algia em MIE. Comunicadoenfermeira Lucia e medicado conforme item 1 da [email protected]@@@ Coren-SP. O uso da caneta vermelha deve ser utilizada somente noscontroles e nas alteraes hemodinmicas que necessitamde nfase no monitoramento.Ex.: 11h - Apresentou pico febril, comunicado a Enf Lcia,colhido 2 pares de hemocultura e aps medicado conforme item 6da PM. @@@@ Coren-SP. O carimbo prossional e assinatura devem ser colocados ao trminode cada anotao. No caso de sua falta; descrever o nome completo,n do COREN/SP e a sigla da Funo:Ex.: 12h Apresenta melhora do quadro febril 36,2C, apsmedicado conforme item 1 da PM. @@@@ Coren SP TE. 15 16. No utilizar corretivos e evitar rasuras. Em caso de engano usardigo entre vrgulas:Ex.: 17h - Apresentou 1 episdio de mese, sendo medicado comitem 5 da PM, digo, item 6 e comunicado enfermeiraLcia. @@@@ Coren-SP. Em caso de anotao incorreta e extensa, escrever ao lado daanotao, SEM EFEITO, registrando na primeira linha subseqentecom horrio, que a anotao anterior esta errada e/ou nocorresponde a aquele paciente:Ex.: 10h -1 PO de prtese total de quadril, afebril, eupneico,referindo algia. Comunicado enfermeira Lucia e medicado conformeitem 1 da PM. @@@@Coren-SP SEM EFEITO.10h10 - A anotao acima no se refere ao paciente. @@@@Coren-SP. Todas orientaes fornecidas ao paciente e/ou familiar, devem serregistradas desde a sua admisso na unidade at a alta hospitalar.Ex.1: 10h - Fornecido as orientaes de admisso e preparo parao procedimento cirrgico a ser realizado s 14 h, sendo reforado ojejum. @@@@Coren-SP.Ex.2: 11h - Saiu de alta hospitalar s 10:45 horas, acompanhadode familiar em cadeira, sendo reforado as orientaes quanto aoreceiturio mdico, necessidade de repouso relativo e realizao docurativo em domiclio. @@@@Coren-SP. Realizar anotao de enfermagem salientando as condies clnicasdo paciente no incio e ao nal de cada perodo.Ex.: 07h30 Encontra-se calmo, consciente, orientado, mantendovenclise em MSE permeabilizado sem sinais ogsticos, refere terpassado bem no perodo noturno. @@@@Coren-SP.16 17. AdmissoOnde anotar? Impresso especco da SAE.O que anotar? Horrio; quem veio acompanhando; nvel de conscincia; condies gerais (em cadeira, em maca, deambulando, presena deleses, venclise); orteses, prteses e pertences deve ser anotado para quemfoi entregue; antecedentes referncia de alergias, cirurgias e patologiasanteriores, uso de medicamentos (dose, horrio e via); orientaes sobre a unidade, rotina e procedimentos aserem realizados; peso e altura deve ser anotada na folha de controle.Como anotar? Ex.: 30/02/04 08h Admitido na unidade s 7h30, proveniente da internao em cadeira de roda, acompanhado pela esposa Sra. Ligia, para submeter-se a cirurgia de videoartroscopia. Consciente, orientado, afebril, nega algia e alergia medicamentosa e alimentar. Refere ser diabtico insulinodependente, mantendo jejum desde s 22h do dia 29/02. Fornecido as orientaes de admisso, aplicado o termo de orientao admissional e orientado quanto ao preparo para o procedimento cirrgico a ser realizado s 14h, sendo reforado o jejum, trouxe RM de joelho e exames laboratoriais que foram anexados ao pronturio. @@@@Coren-SP. 17 18. AltaOnde anotar? Impresso de orientao assistencial de alta e impresso especcoda SAE.O que anotar? Tipo de Alta mdica ou a pedido; horrio da alta hospitalar; mdico responsvel; condies clnicas do paciente; destino; orientaes.Como anotar?Ex.: 11h - Saiu de alta hospitalar s 10h45, acompanhado de familiares em cadeira. Orientado quanto aos cuidados em domiclio e receiturio mdico, entregue exames ao Sr. XXX, lho do paciente. @@@@Coren-SP.18 19. Admisso na SOOnde anotar? Impresso especco da SAE e impresso de trans-operatrio.OBS.: As anotaes realizadas no impresso de trans-operatriono necessitam ser transcritas para o impresso da SAE, TODOS OSCAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATRIO DEVEMSER PREENCHIDOS.O que anotar? Data; horrio; antecedentes referncia de alergias; nvel de conscincia; colorao da pele; presena de leses de pele; presena de cateteres, drenos, sondas, curativos, traes, pertencese exames.Como anotar?Ex.: 08h - Admitido em SO, para submeter-se a cirurgia de videoartroscopia, alrgico a dipirona. Consciente, porm sonolento sob efeito de pr-anestsico, mucosas coradas. Apresentando hiperemia em regio sacra, comunicado cirurgio, acesso perifrico em MSD recebendo SF 0,9%, veio com prtese dentria, que foi retirada e entregue a Enf. Eva. Veio com exames laboratoriais, anexos ao pronturio. @@@@Coren-SP.19 20. Admisso na RAOnde anotar? Impresso especco da SAE e impresso de trans-operatrio.OBS.: As anotaes realizadas no impresso de trans-operatriono necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OSCAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATRIO DEVEMSER PREENCHIDOS.O que anotar? Horrio; nvel de conscincia; presena de leses de pele; presena de cateteres e infuses (anotar quando houver bombas deinfuso e PCA), drenos, sondas, curativos, traes e imobilizaes; tipo, aspecto e regio do curativo; anotar dbito e aspecto das secrees de drenos e sondas; exames (laboratoriais e/ou imagens); admitido com anexos: clculos, tas de vdeo, medicaese/ou pertences.Como anotar?Ex.: 08h Admitido na RA, em POI de laminectomia cervical, responde a estmulos verbal e ttil, porm sonolento, mucosas coradas. Apresentando hiperemia em regio de cristas ilacas, cirurgio e enf Vera cientes. Mantendo acesso perifrico em MSD recebendo RL, curativo oclusivo em regio cervical ocluido com tegaderm pad, limpo e seco externamente, SVD com diurese em pequena quantidade amarelo claro. Mantido em decbito dorsal sem travesseiros, conforme orientao do cirurgio. Veio com exames laboratoriais, anexo ao pronturio. @@@@Coren-SP.20 21. Alta da SOOnde anotar? Impresso especco da SAE e impresso de trans-operatrio. OBS.: As anotaes realizadas no impresso de trans-operatrio no necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATRIO DEVEM SER PREENCHIDOS.O que anotar? Horrio; nvel de conscincia; presena de leses de pele; presena de cateteres e infuses (anotar quando houver bombas deinfuso e PCA), drenos, sondas, curativos, traes e imobilizaes tipo, aspecto e regio do curativo; anotar dbito e aspecto das secrees de drenos e sondas exames (laboratoriais e/ou imagens); encaminhado com Anexos: clculos, tas de vdeo, medicaese/ou pertences; destino (RA, unidades de terapias intensivas, PSI, litotripsia,hemodilise ou unidade de origem); anotar o nome do funcionrio que recebeu o planto quando oanestesista der alta para o paciente da SO para a unidade origem.Como anotar?Ex.1: 11h - Alta da SO pelo anestesista, encaminhado para a RA, sonolento, com acesso venoso perifrico em MSE recebendo RL, curativo oclusivo com gaze e micropore limpo e seco externamente em regio inguinal D. Passado planto para Teresinha. Exames em anexo. @@@@Coren-SP. Ex.2: 11h45 - Recebeu alta da SO pelo anestesista. Encaminhado para a unidade de origem, acordado, com acesso venoso perifrico em MSE, recebendo RL, curativo oclusivo com steri-strip limpo e seco em regio nasal. Passado planto para Enf. Snia do 5 andar. Exames em anexo. @@@@Coren-SP. 21 22. Alta da RAOnde anotar? Impresso especco da SAE e impresso de trans-operatrio.OBS.: As anotaes realizadas no impresso de trans-operatriono necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OSCAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATRIO DEVEMSER PREENCHIDOS.O que anotar? Horrio; nvel de conscincia; presena de leses de pele; presena de cateteres e infuses (anotar quando houver bombas deinfuso e PCA), drenos, sondas, curativos, traes e imobilizaes tipo, aspecto e regio do curativo; anotar dbito e aspecto das secrees de drenos e sondas exames (laboratoriais e/ou imagens); encaminhado com Anexos: clculos, tas de vdeo, medicaese/ou pertences; destino (Unidades de terapias intensivas, PSI, litotripsia, hemodiliseou unidade de origem); anotar o nome do funcionrio que recebeu o planto.Como anotar?Ex.: 11h45 Recebeu alta da RA pelo anestesista. Encaminhado para a unidade de origem, acordado, com acesso venoso perifrico em MSE, recebendo RL, curativo oclusivo em regio abdominal com Tegaderm limpo e seco externamente. Passado planto para Enf. Snia do 5 andar. Exames em anexo. @@@@Coren-SP.22 23. Anotao de Enfermagem no Trans-operatrio em SOOnde anotar? Impresso especco da SAE e impresso de trans-operatrio.0BS.: As anotaes realizadas no impresso de trans-operatrio nonecessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OSCAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATRIO DEVEMSER PREENCHIDOS.O que anotar? Tipo de anestesia e dispositivos utilizados; anotar os acessrios e equipamentos utilizados; posicionamento cirrgico e o nome do responsvel; localizao dos coxins de posicionamento e conforto; regio da antissepsia; anotar controles como: balano hdrico, contagem de compressas,dbito de drenos e sondas; anotar os servios utilizados : RX, USG, EDA, medicina nuclear,laboratrio e banco de sangue; anotar antomo-patolgico com nmero de peas e laboratrio aser encaminhado; anotar infuses venosas, sangue e derivados; anotar intercorrncias ocorridas durante o ato anestsico cirrgico.OBS.: A anotao de enfermagem deve ser pontual e cronolgica. 23 24. Anotao de Enfermagem no Trans-operatrio em SO (continuao)Como anotar?Ex.: 09h45 Realizado anestesia geral, intubado com TOT aramado n 7,5 c/ cuff s/ intercorrncias pelo Dr. Joo. Puncionado 2 acesso venoso em MSE, aps 2 tentativas (utilizado dispositivo intravenoso n 16 e n18). @@@@Coren-SP; 10h - Cateterizado artria radial em MSD para PAM e passado acesso central com cateter duplo lmen 7 FR em regio de SCD pelo Dr. Joo. Realizado SVD com foley n 14 com retorno de diurese amarelo claro. @@@@Coren-SP; 10h15 - Posicionado em decbito ventral sobre coxim de artrodese protegido com colcho de silicone, colocado coxins de conforto em joelhos pelo Dr. Antonio. Cabea posicionada voltada para o lado esquerdo sobre rodilha de silicone pelo Dr. Joo. Realizado tricotomia em regio lombar, feito antissepsia. @@@@Coren-SP 13h45 - Encaminhado 2 frascos de pea de antomo-patolgico para o laboratrio Cardoso. Feito RX de controle. @@@@Coren SP14h15 - Trmino da cirurgia. Transferido o paciente para a maca. Extubado sem intercorrncias. @@@@Coren-SP.24 25. Anotao de Enfermagem na RAOnde anotar? Impresso especco da SAE e impresso de trans-operatrio.OBS.: As anotaes realizadas no impresso de trans-operatriono necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOSOS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATRIO DEVEM SERPREENCHIDOS.O que anotar? Preencher ndice de Aldrete-Kroulik; seguir e checar a prescrio de enfermagem da RA; anotar os acessrios e equipamentos utilizados; checar medicao quando prescrita; anotar aspecto e troca de curativos quando realizados; anotar controles como: balano hdrico, irrigao, dbito de drenose sondas; anotar os servios utilizados : RX, ECG, laboratrio e bancode sangue; anotar infuses venosas, sangue e derivados; anotar as intercorrncias.Como anotar?Ex.: 09h45 Apresenta hipotermia, aquecido com manta trmica, conforme prescrito pelo anestesista. Referindo dor intensa de score 9 em regio abdominal, comunicado anestesista, medicado conforme item 3 da PM. @@@@Coren-SP 10h30 - Apresenta sangramento em grande quantidade na inciso cirrgica, comunicado cirurgio que solicitou a troca do curativo. Feito curativo de inciso cirrgica com SF 0,9%, ocluido com tegaderm pad, apresentando grande quantidade de secreo sanguinolenta em 1/3 da inciso cirrgica. @@@@Coren-SP 11h - Refere melhora da dor para score 3. @@@@Coren-SP. 25 26. Acesso VenosoOnde anotar? Impresso especfico da SAE.O que anotar? Local; tipo e nmero do dispositivo intravenoso; condies do local da puno (pele e rede venosa local); nmero de punes e quantidade de materiaisutilizados intercorrncias.Como anotar?Ex.1: 16h Puncionado acesso venoso perifrico em MSE com 01 Jelco n 24, local da insero com pele integra. @@@@Coren-SP.OBS.: Nos casos de perda do acesso venoso deve-se justificar omotivo da troca e registrar a troca no quadro de dispositivos, com adata da prxima troca.Ex.2: 17h Repuncionado acesso venoso em MSD devido a presenaflebite em MSE, sendo utilizado 1 Jelco n 20 e 1 n 22, devido adificuldade da puno por fragilidade [email protected]@@@Coren-SP.26 27. Administrao de DietasOnde anotar? Impresso especfico da SAE.O que anotar? Tipo - enteral e/ou parenteral (NPT deve ser preenchido oimpresso prprio para solicitao); anotar a aceitao de Dieta VO, quantidade e intercorrncias, dospacientes que fazem uso concomitante; intercorrncias - suspenso. Perda de acesso (parenteral), perda dasonda, atrasos e modificaes.OBS.: Toda a dieta a ser administrada deve estar prescrita e checadaem PM a cada horrio instalado, assim como deve ser bolada a suasuspenso. Se necessrio infuso de gua por BI a mesma deve estarprescrita em PM ou PE.Como anotar?Ex.: 17h - Apresentou perodo de agitao e confuso mental, sacando a SNE, no sendo instalado o frasco de dieta de 300 ml do horrio. Comunicada a Enf Vera, aguardando conduta. @@@@Coren-SP.AtenoO uso de bomba de infuso deve ser cobrado por hora de uso.27 28. AspiraoOnde anotar? Impresso especfico da SAE.O que anotar? Localizao VAS, traqueostomia ou tubo endotraqueal; caracterstica e quantidade da secreo; profissional que realizou o procedimento; nas traqueostomias, anotar o tipo e n da cnula e as condies dapele peri-estoma. OBS.: PARA AS UNIDADES INFANTIS, durante o procedimento de intubao anotar o nmero da cnula e a marcao de altura da fixao do tubo.Como anotar? Ex.1: 10h Aspirado traqueostomia, com sada de secreo em grande quantidade de cor amarelada com presena de sangue, pele peri-estoma com discreta hiperemia. @@@@ Coren-SP. Ex.2: 12h Mantendo cnula endotraqueal nmero 2,5 fixada em 7,5, sendo aspirado, apresentando secreo em grande quantidade de aspecto esverdeado. @@@@ Coren-SP. Ateno: A aspirao deve ser cobrada a cada procedimento realizado pela equipe de enfermagem e o uso do vcuo deve ser cobrado 15 min. por procedimento realizado. Unidades Infantis anotar em impresso prprio.28 29. Assistncia de Enfermagem naInstalao de Cateter CentralOnde anotar? Impresso especfico da SAE.O que anotar? Localizao; intercorrncias no procedimento repuno; condies clinicas do paciente antes, durante e aps a realizaodo procedimento; profissional que realizou o procedimento; uso do material no convencional e ou excedente do habitual; registrar no quadro de dispositivos a data de instalao do cateter eo local de insero. EX.: 25/01 VJD.Como anotar?Ex.1: 10h - Realizado passagem de cateter duplo lmen em SCE,pelo Dr. Mauro, sem intercorrncias, realizado curativo convencionaloclusivo. @@@@Coren- SP.Ex.2: 12h - Cliente comunicativo, orientado quanto ao procedimentode instalao de cateter de duplo lmen. Realizado passagem decateter duplo lmem pelo Dr. Mauro, havendo 2 tentativos,sendo uma com sucesso em VSCE, feito curativoconvencional oclusivo, utilizado 2 cateteres duplo lmem, realizadoRX de controle. @@@@Coren-SP. 29 30. Assistncia de Enfermagem na Puno (Paracentese Toracocentese Amniocentese)Onde anotar? Impresso especfico da SAE.O que anotar? Localizao; profissional que realizou o procedimento; intercorrncias na puno repuno; condies clnicas do paciente antes, durante e aps a realizaodo procedimento; solicitao e encaminhamento de material para laboratrio.Como anotar?Ex.: 12h - Realizado puno abdominal (paracentese) pelo Dr. Mauro, com uso de dispositivo intravenoso n 18 com drenagemde 1000 ml de lquido seroso. Realizado curativo convencionaloclusivo-compressivo. Encaminhado material para exameslaboratorial. @@@@Coren-SP.AtenoO procedimento deve constar em PM e ser cobrado a taxa deassistncia de enfermagem na realizao do procedimento.30 31. Assistncia de Enfermagem ao Paciente Cirrgico (Pr-Operatrio)Onde anotar? Impresso especfico da SAE.O que anotar? Preparo cirrgico realizado tricotomia e preparo da pele, anotaro n de lminas utilizadas no procedimento, em caso de utilizao demais de 1 lmina durante o procedimento; condies de encaminhamento para o CC.Como anotar?Ex.1: 07h30 - Realizado tricotomia sendo utilizado 2lminas. @@@@Coren-SP;Ex.2: 8h30 - Encaminhado ao CC de maca, sonolento sob efeitoanestsico. @@@@Coren-SP.31 32. Assistncia de Enfermagem ao Paciente Cirrgico (Ps-Operatrio)Onde anotar? Impresso especfico da SAE.O que anotar? Condies clnicas do paciente nvel de conscincia, SSVV, padrorespiratrio, integridade cutnea, presena de sangramentos, etc; condies gerais uso de dispositivos, posicionamento, aspecto docurativo, etc; orientaes quanto ao posicionamento no leito, repouso esolicitaes a enfermagem.Como anotar?Ex.: 14h - Retornou do CC em POI de artrodese de coluna lombar,em maca, sonolento, afebril, eupneico, mantendo venclise em MSEcom Ringer em bomba de infuso a 50 ml/hora, curativo oclusivo emregio lombar limpo e seco externamente. Orientado paciente eesposa sobre manter decbito dorsal horizontal at liberao mdicae solicitar a enfermagem sempre que necessrio. @@@@Coren-SP.32 33. Assistncia de Enfermagem na Lavagem (Gstrica - Intestinal)Onde anotar? Impresso especfico da SAE.O que anotar? Tipo (gstrica / intestinal); intercorrncias no procedimento, resistncia na passagem da sonda,sangramentos, etc; condies clnicas do paciente antes, durante e apso procedimento; orientaes quanto ao posicionamento no leito, repouso esolicitaes a enfermagem.Como anotar?Ex.: 14h - Cliente, com distenso abdominal e dor de escore 6,comunicado Dr. Rui que solicitou uma lavagem intestinal com 500 mlde soro [email protected]@@@Coren-SP;14h30 - Feito lavagem intestinal conforme item 08 da PM, com sadade grande quantidade de fezes endurecidas. @@@@Coren-SP.AtenoA taxa de lavagem deve ser cobrada quantas vezes for realizado oprocedimento e deve constar em PM.33 34. Administrao de Medicamento Circular o horrio da medicao e anotar o motivo no espaoreservado para anotao de enfermagem (impresso especcoda SAE);Ex.: 10 10h - O item 3 da PM no horrio das 10, no foiadministrado por recusa do paciente aps preparo. Informado o Enf.Raul. @@@@Coren-SP. Checar e rubricar o horrio do medicamento administradodurante planto.Ex.: 10 @OBS.: Usar o espao para checagem de forma que no atrapalhe ainterpretao e leitura do horrio da medicao.Cdigo de tica - Das ProibiesArt. 64 - Assinar as aes de enfermagem que no executou, bemcomo permitir que outro prossional assine as que executou. 34 35. Balano HdricoOnde anotar? Folha de controle especca da unidade.O que anotar? Ganhos: todos os lquidos administrados no paciente por via oral,endovenosa, medicao VO ou EV e hemoderivados. Positivo; perdas: todos os lquidos eliminados pelo paciente: urina, drenagempor sondas ou drenos, vmitos, evacuaes, coleta de sangue(dadosmensurveis). Negativo; peso dirio.Cuidados a serem considerados nas Perdas Fralda: Pesar a fralda e os lenis secos. Pesar as trocas e realizar odiferencial de peso; podemos colocar o peso da fralda seca na prpria fralda (localda xao).TODOS OS PACIENTES COM SVD, DEVEM TER CONTROLEDO VOLUME DE DIURESE CONFORME ROTINA ESPECFICADO SETOR.35 36. Balano Hdrico (continuao)Como anotar? Registrar e somar os volumes em cada perodo:manh / tarde / noite o que infundiu e o que drenou; Valores positivos = tudo que for infundido e ou/retido pelopaciente que mensurvel por perodo. Deve-se somar todos osbalanos parciais dos turnos no campo de infuso (valor de tudo quefoi infundido); Valores negativos = tudo que foi eliminado pelo paciente e que mensurvel por perodo. Deve-se somar todos os balanosparciais dos turnos no campo de drenagem (valor de tudo quedrenou / eliminou); aps obter os dados, basta fazer a diferena:Volume Recebido - Volume Eliminado = Volume + / -Estes valores so obtidos nos trs turnos e recebe o nome deBalano Hdrico Parcial. Balano Hdrico das 24 horas: devemos somar os resultadosparciais e fazer a diferena do dia anterior:Resultado Parcial (total) - Resultado do Dia Anterior (24 horas) =+ / - Resultado /24horas (volume ml).OBS.: este exemplo de fechamento de balano hidrico deve serrealizado em todas as Unidades, com excesso daUnidade Neonatal que no subtrai o resultado do balano anterior. 36 37. Controle de Sinais VitaisOnde anotar? Folha de controle especca da unidade.Como anotar? Data e horrio devem ser realizados em caneta de cor vermelha e osdemais campos em azul, PARA AS FOLHAS DE CONTROLE QUE NOPOSSUEM O HORRIO PR-IMPRESSO; toda e qualquer anormalidade identicada dever ser registrada comcaneta de cor vermelha; toda intercorrncia deve ser relatada de forma descritiva.Ex.:Score - Dor Data HoraTemp.F.C. F.R.PA principal21/1008h38.2 80 16 12/8Dormindo21/10 08h4036.478 16 12/8 408h Apresentou hipertermia, comunicada Enf. Luiza, colhidohemocultura e medicado conforme item 2 da PM. @@@@Coren-SP.37 38. Controle de Glicemia CapilarOnde anotar? Folha de controle especfica da unidade.O que anotar? Deve ser realizada com aparelho determinado pela instituioconforme PM (Prescrio Mdica), devendo ser anotada o valor nafolha de controles do setor.Como anotar?Ex.: DataHoraTemp.21/1010h 21021/1011h13210h - Apresentou pico hiperglicmico de, comunicada Enf. Luza,sendo suplementado com 3U insulina simples, conforme item 7 [email protected]@@@Coren-SP;10h - Realizado glicemia capilar em calcneo aquecido D, com valorde 59 mg/dl. @@@@Coren-SP.AtenoA taxa de cobrana deve ser cobrada a cada procedimento,devendo constar em PM.38 39. Controle de Eliminaes (Diurese)Onde anotar? Folha de controle especca da unidade.O que anotar? Diurese; em caso de pacientes sem controle prescrito, deve ser anotada apresena e/ou ausncia na folha de controle; paciente com controle de diurese prescrito, anotar o volume em mlou peso em fralda em grama, totalizando as 24 h de acordo com arotina especca de fechamento de balano de cada setor, anotandoo volume total das 24 horas em campo especco; a anotao dissertativa deve conter as caractersticas da urina (cor,odor e aspecto).Como anotar?Ex.1: DataHoraDiurese21/1012hPRESEx.2: DataHoraDiurese21/1012h1000 ml21/1012h 500 gr12h - Apresentou diurese espontnea de colorao AE, com odorcaracterstico e com presena de grumos. @@@@Coren-SP.Ateno Utilizar as Siglas:AC Amarelo Ctrino/claroAE Amarelo EscuroHE HematricaPPirica 39 40. Controle de Eliminaes (Evacuao)Onde anotar? Folha de controle especca da unidade.O que anotar? Evacuao; anotar a presena (PRES) e/ou ausncia (O) na folha de controle; setores Peditricos, realizar o controle de evacuao pela diferenado peso em fralda em gramas (gr); a anotao dissertativa deve conter as caractersticas das fezes (cor,odor e aspecto).Como anotar?Ex.1: DataHora Evacuao21/1012hPRESEx.2: DataHora Evacuao21/1012h 200 gr12h - Apresentou evacuao SP em +/+++ de aspecto marrom,com odor caracterstico. @@@@Coren-SP.Ateno Utilizar as Siglas:+ Pq. Quant.++Md. Quant.+++ Grande QuantM MarromA AmareloV VerdeMEC MecnioL LquidaSPSemi-pastosaE EndurecidaP Pastosa 40 41. Controle de DrenosOnde anotar? Folha de controle especfica da unidade espao reservado paraperdas e impresso especfico da SAE.O que anotar? Tipo de dreno JP, Port-o-Vac, penrose, etc; local de insero; volume e aspecto; condies da pele peri-insero; troca de bolsa coletora e o motivo da troca.Como anotar?Ex.: Dreno DataHoraPenrose21/1012h 10 ml12h - Dreno de penrose em poro distal de inciso cirrgicade regio abdominal com dbito em pequena quantidade de aspectoseroso. Pele peri-insero com discreta hiperemia, sendo utilizadoprotetor cutneo Cavilon 1 vez ao dia, mantendo dreno ocluso combolsa coletora. @@@@Coren-SP. 41 42. Controle de DorOnde anotar? Impresso gerenciamento de enfermagem em dor, folha de controleespecfica da unidade e impresso especfico da SAE.O que anotar? Localizao (se aplicvel); escala de dor utilizada (de acordo com a faixa etria); score valor numrico; medidas utilizadas para alvio da dor; acompanhamento do quadro evolutivo da dor; proibido deixar o campo de registro do escore de dor em brancoe ou utilizar trao. Quando paciente estiver dormindo escrever nocampo de registro do score da dor a palavra DORMINDO. Pacientescomatosos e confusos, sem condies de resposta, anotar NA noespao destinado a DOR.Como anotar? Preencher todos o campos do impresso de gerenciamento da dor,utilizando as legendas padronizadas; anotao descritiva no impresso especfico da SAE.Ex.: 13h Refere dor em regio abdominal, comunicadoenf Lcia que orientou medicar conforme item 3 daPM. @@@@Coren-SP.AtenoPARA AS UNIDADES ADULTO, abrir impresso de gerenciamentoda dor a partir do SCORE 4 ou conforme PE. PARA AS UNIDADESINFANTIS abrir impresso de gerenciamento da dor para todosos pacientes. 42 43. Controle de Irrigao ContnuaOnde anotar? Impresso especfico para controle de irrigao das unidades adulto efolha de controle especfica da unidade.O que anotar? Volume infundido, drenado; aspecto da urina AE, AC, HE, PI e presena de sedimentos; intercorrncias obstruo, sangramentos, perda da sonda; condies Clnicas dor abdominal (score), distenso, etc.Como anotar?Volume VolumeBalano Balano HoraAspectoNome Infundido Drenado ParcialTotal 07h2000 ml1500 ml + 500 + 500 HE Vera 10h2000 ml1800 ml + 200 + 700 HE Vera 12h2000 ml2500 ml- 500+ 200 HE VeraAtenoA taxa de cobrana deve ser cobrada 1 vez/dia, enquanto o pacientepermanecer com irrigao. 43 44. Cuidados com a HigieneOnde anotar? Impresso especco da SAE.O que anotar? Local: (oral, corprea, ntima); condies gerais da pele ou mucosas: colorao, edemas,temperatura, turgor, secreo, leses, hidratao e higiene produtos utilizados; orientaes: antes, durante e aps o procedimento.Como anotar?Ex.1: 9h - Realizado higiene corporal com gua e sabo .Apresenta edema e hiperemia em regio gltea D, feito hidrataoda pele com creme hidratante , comunicado enfa Lcia. Orientadopaciente e familiares quanto a necessidade de mudana de [email protected]@@@Coren-SPEx.2: 16h - Realizado higiene ntima com gua e sabo,perneo ntegro e sem edema. @@@@Coren-SP.44 45. CurativosOnde anotar? Impresso especco da SAE.O que anotar? Local; aspecto tipo de tecido (granulao, esfacelo,necrose), exsudato(seroso, sanguinolento, purulento) e a pele peri-leso; produtos e materiais especiais utilizados e suas quantidades.Como anotar?Ex.: 10h - Realizado curativo em: insero de cateter de duplo lmenem SCD, com ausncia de sinais flogsticos, mantendo ocluso comcurativo convencional. Deiscncia cirrgica abdominal, com presenade esfacelo e exsudato purulento em mdia quantidade de odorcido, realizado curativo com SF 0,9% e banho de papana 6% por5 minutos, ocluido com alginato de clcio em corda e ocluido comgaze algodonada e fixado com micropore. @@@@Coren-SP.OBS.: Neste exemplo devemos cobrar 1 curativo pequeno (catetercentral) e 1 curativo especial. Materiais especiais devem serprescritos pela Enf a quantidade a ser utilizado no curativo.AtenoA cobrana deve ser realizada a cada procedimento, especificandoo tamanho: PEQUENO - cateteres semi-implantveis e implantveis, drenos,cirurgias por videolaparoscopia, etc; MDIO - lceras de presso estgio I e II, queimados GrauI, cirurgias limpas ou com pequena quantidade de exsudato quenecessitem de curativos com cobertura convencional, ferimento cortocontuso, escoriaes ,abcesso de pequenas cavidades, etc; ESPECIAL - lceras de presso estgio III e IV, queimados Grau IIe III, deiscncias cirrgicas com ou sem eviscerao, e leses dealta complexidade / drenagem que requeiram um tipo de coberturano convencional.Todos os Curativos devem constar na PE.45 46. Dados Antropomtricos (Peso e Altura)Onde anotar? Folha de controle especfica da unidade-espao reservado para pesoe altura.O que anotar? Data; hora.Como anotar?Ex.1:GlucoSat O2 Peso- - 71 kgEx.2:PesoPeso atualAltura Habitual70 kg60 kg1,65AtenoPARA AS UNIDADES DE INTERNAO, cobrar taxa quando forrealizado peso na balana Scalitronic, devendo estar prescritoem PE.46 47. Dados Antropomtricos(Circunferncia Abdominal)Onde anotar? Folha de controle especfica da unidade (utilizar campo vazio para oregistro da circunferncia abdominal).O que anotar? Data; hora; indicao; posicionamento do paciente.OBS.: Deve ser realizada em decbito dorsal horizontal, sempreno mesmo horrio (preferencialmente antes do caf da manh),posicionando a fita mtrica acima da crista ilaca antero-superior.Como Anotar?15/09 - 06h - Realizado medida de circunfernciaabdominal em decbito dorsal horizontal com 120 cm de dimetro,para acompanhamento do quadro asctico. @@@@Coren-SP. 47 48. Drenagem de TraxOnde anotar? Impresso especfico da SAE; folha de controle especfica da unidade.O que anotar? Local da insero do dreno; condies da insero do dreno; aspecto e caractersticas da secreo drenada serosa, hemtica,purulenta, com sedimentos; volume drenado; volume do selo dgua; oscilao; intercorrncias contaminao do material e/ou sistema,desconexo acidental; condies clnicas dor (score), padro respiratrio; troca do frasco coletor/refil.Como anotar?Ex.: 10h - Realizada troca do sistema de drenagem torcicae selo dgua com volume de 500 ml em hemitrax direito, semintercorrncias. Realizado curativo convencional na insero dodreno, sem sinais flogsticos, volume drenado de 250 ml de secreohemtica. @@@@Coren-SP.AtenoA assistncia de enfermagem na passagem do dreno de trax, deveser cobrada por procedimento, devendo constar em PM.48 49. Equipamentos (Bombas Infuso)Onde anotar? Impresso especfico da SAE.O que anotar? Finalidade; incio e trmino do uso; perodo: uso; orientaes pacientes e/ou familiares.OBS.: O uso da Bomba de Infuso deve estar em PM ou PE, comexceo das UTI`S adulto, infantil e neonatal e unidades infantis.Como anotar?Ex.1: 12h - Recebendo reposio de potssio em bomba de infusoa 83 ml/h por 12h. @@@@Coren-SP.Ex.2: 14h - Suspenso NPP, desligado bomba de infuso conformeorientao da Enfa Rita. @@@@Coren-SP.AtenoA taxa de cobrana da bomba de infuso por hora e por n debombas utilizadas ao trmino de cada planto. 49 50. HemoterapiaOnde anotar? Impresso especfico da SAE.O que anotar? Horrio de trmino da infuso; intercorrncias: reaes adversas durante e aps administrao.Como anotar?Ex.1: 10h - Paciente apresenta tremores, avisado Dr. Rui que suspendeu a infuso de sangue, comunicado banco de sangue pararetirada da bolsa;Ex.2: 12h - Trmino da bolsa de concentrado dehemcias, sem intercorrncias. @@@@ Coren SP.50 51. ImobilizaoOnde anotar? Impresso especfico da SAE.O que anotar? Localizao; tipo: enfaixamento, talafix; grau / tipo leso; condies locais: colorao pele, perfuso, edema, parestesia, dor,presena pulso, presena calor local; orientao paciente e familiares.Como anotar?Ex.: 20h - Realizado imobilizao tipo Velpeau em MSD, conformeorientao mdica. @@@@ Coren-SP.AtenoA taxa de imobilizao deve ser cobrada por procedimento realizadono planto e deve constar em PM. 51 52. IsolamentoOnde anotar? Impresso especfico da SAE.O que anotar? Tipo; justificativa; orientao - paciente e familiares.Como anotar?Ex.: 20h - Paciente colocado em isolamento de contato apscultura positiva para pseudomona multiresistente. Orientado pacientee esposa quanto a necessidade e cuidados relativos aoquadro. @@@@ Coren-SP.Doenas de Notificao Compulsria devem ser comunicadasa SCIH.AtenoO Isolamento deve constar na PM com data de incio e data dasuspenso. A taxa de isolamento deve ser cobrada diariamenteenquanto estiver em isolamento.52 53. bitoOnde anotar? Impresso especco da SAE.O que anotar? Cuidados e procedimentos realizados anteriormente - atendimento deurgncias e emergncia (PCR); horrio; mdico que constatou; horrio que foi desligado aparelhos e gases; curativos realizados; materiais utilizados no preparo do corpo; encaminhamento ao necrotrio e horrio. OBS.: Informar-se antes de realizar o preparo do corpo sobre a religio do paciente, se o mesmo for de origem judaica, conrmar com a famlia a religio e no realizar o tampanonamento do corpo, somente o preparo e a higienizao do corpo.Como anotar?Ex.: 16h - Acionado sistema mdico de emergncia aps constatado PCR. Realizado procedimento de RCP pelo Dr Jos Paulo e equipe de enfermagem da unidade durante 20 minutos sem sucesso. Declarado bito s 16h20. Entrado em contato com a famlia, realizado preparo do corpo - retirado SNE, SVD, dreno de trax, dispositivos intravenosos e realizado curativo em regio sacra e tamponamento com 01 pacote de algodo e 02 ataduras de 10 cm. @@@@Coren-SP.53 54. OxigenioterapiaOnde anotar? Impresso especco da SAE.OBS.: Deve constar na PM.O que anotar? Tipo de dispositivo cateter, mascara ou nebulizao, tenda, CPAP,BIPAP, etc; horrio de instalao e de suspenso da oxigenioterapia; permanncia de utilizao em todos os plantes.Como anotar?Ex.1: 10h - apresentou dispnia e desaturao 86%, comunicadoEnf Patrcia que entrou em contato com o mdico, que orientou ainstalao de cateter de O2 a 3L/min. @@@@Coren-SP;Ex.2: 14h - Mantendo cateter de O2 a 3L/min, saturando93%. @@@@Coren-SP;Ex.3: 20h Suspenso cateter de O2 por ordem mdica Dr. [email protected]@@@Coren-SP.AtenoO uso do Oxignio, deve ser cobrado por hora de uso, sendodebitado a cada perodo manh (6h) / tarde (6h) e noturno (12h). Acada 4 inalaes cobrar 1 hora de oxignio.54 55. Permeabilizao deCateter VenosoOnde anotar? Impresso especco da SAE.O que anotar? Localizao; local de insero do cateter: presena de sinais flogsticos; permeabilidade do cateter.Como anotar?Ex.: 10h - Mantendo cateter venoso perifrico permeabilizado emMSD, sem sinais flogsticos. @@@@ Coren-SP.AtenoA taxa de permeabilizao de cateter deve ser cobrada 1 vez ao diaenquanto o paciente permanecer com o cateter e deve constar emPM ou de PE.55 56. Presso Venosa Central (PVC)Onde anotar? Folha de controle especfica da unidade e impresso especcoda SAE.O que anotar? Data e hora da instalao; local cateter central; mensurao valor (folha de controle);OBS.: A mensurao deve ser realizada com o paciente em decbitodorsal horizontal com a cama totalmente nivelada, utilizando a linhamdia axilar como PONTO ZERO.Como anotar?Ex.: 11h - Instalada controle de PVC em cateter de duplo lmen emSCD na via proximal utilizando-se da linha mdia axilar em decbitoa 0. @@@@Coren-SP. DataHoraPVC05/1020h07AtenoA taxa de controle de PVC deve ser cobrada 1 vez ao dia nasUnidades de Internao adulto e infantil e deve constar em PM. Nocobrar a taxa de PVC nas UTIs.56 57. Preparo de ClonOnde anotar? Impresso especco da SAE.O que anotar? Finalidade: exames, procedimentos cirrgicos; incio e trmino: administrao; quantidade e caractersticas das eliminaes intestinais; orientaes aos pacientes e familiares.Como anotar?Ex.: 8h - Iniciado preparo do clon, conforme item 3 da PM paracolonoscopia. Orientado paciente e esposa quanto ao preparo eexame. @@@@Coren-SP;9h30 - Apresentou um episdio de fezes lquidas compresena de resduos. @@@@Coren-SP.AtenoA taxa de preparo de Clon deve ser cobrada 1 vez por dia enquantoo paciente estiver em preparo de coln, devendo constar emPM. PARA ESTES CASOS NO COBRAR A TAXA DELAVAGEM INTESTINAL. 57 58. Puno e Curativo de Port-o-cathOnde anotar? Impresso especco da SAE.O que anotar? Finalidade: administrao de quimioterpicos; intercorrncias: contaminao, obstruo do cateter; complicaes: infeco, extravasamento do quimioterpico; curativo: local da insero do cateter;sinais flogsticos, permeabilidade.Como anotar?Ex.: 10h Realizado puno de port-o-cath para administraode quimioterpicos sem intercorrncias. Feito curativo no localda insero do cateter conforme PE que se encontra sem sinaisflogsticos, ocluido com curativo transparente. @@@@ Coren-SP.AtenoA taxa de puno e curativo de Port-o-cath deve ser cobradano procedimento da puno e deve constar em PE. Para as trocasposteriores do curativo do port-o-cath cobrar 1 curativo pequenopor procedimento realizado. Cobrar 1 mscara no procedimentode puno. 58 59. SondagemOnde anotar? Impresso especco da SAE.O que anotar? Tipo de dispositivo - sonda gstrica, enteral, vesical de ltex ousiliconada e/ou retal; indicao; intercorrncias resistncia, sangramento, contaminao do material condies clnicas durante o procedimento.Como anotar?Ex.: 10h - Apresentou reteno urinria, comunicado Dr. Joo queorientou passagem de SVD. @@@@ Coren-SP.10h - Passado SVD de ltex n 14 sem intercorrncia, com drenagemde 500 ml urina AC. @@@@ Coren-SP.AtenoA cobrana deve ser realizada por procedimento e deve constarem PM.59 60. SuturasOnde anotar? Boletim de atendimento do pronto socorro; carimbo de sala do PSA.O que anotar? Horrio; local do ferimento; aspecto; produtos utilizados; material especial (fios utilizados, band-aid, steri-strip, suturaqumica, etc); quantidade de pontos; intercorrncias.Como anotar?Ex.: 16h - criana com FCC em regio frontal, leso de 1 cm,profundo, linear, com sangramento ativo. Feito limpeza com SF+PVPIe realizado sutura pelo Dr. Rui com quatro pontos . Ocluido comgaze+micropore. @@@@Coren-SP.OBS.: No PSA a anotao deve seguir as orientaes do carimboda sala.AtenoO procedimento deve constar em PM e deve ser cobrado taxa desala, Kit e material utilizado. 60 61. Terapia de Rehidratao OralOnde anotar? Impresso especfico da SAE.O que anotar? Horrio; quem est acompanhando a criana; nvel de conscincia; condies gerais; sinais vitais; balano hdrico; peso; alergias; orientaes sobre a unidade, rotina e procedimentos aserem realizados; intercorrncias.Como anotar?Ex.1: 16h - Admitido na sala de TRO com diagnstico de vmito,acompanhado da me. Apresenta-se consciente, contactuante,descorado, hipohidratado com olhos levemente encovados, mucosaoral seca, saliva pouco espessa, hipoativo. Medicado conformePM. Acompanhante orientada quanto aos procedimentos e [email protected]@@@Coren-SP;Ex.2: 17h30 Aceitou lquido oferecido, apresentando-se ativo,corado, hidratado. Avaliado pelo Dr. Rui, recebendo alta hospitalar,saindo deambulando em companhia da me. @@@@Coren-SP.AtenoO procedimento deve constar em PM e deve ser cobrado Kit de TROcorrespondente a PM. 61 62. Transferncia Externa e Interna(Encaminhamento)Onde anotar? Impresso especco da SAE.O que anotar? Transferncia; motivo; horrio; mdico responsvel; condies clnicas do paciente; destino.Como anotar?Ex.: 16h - Encaminhado para a unidade de terapia intensiva por solicitao do Dr. Jos Paulo, aps apresentar sinais de choque hipovolmico, em maca, inconsciente com PA 70/50 mmHg, monitorizado com oxmetro de pulso FC 98 e Sat 92 % com cateter de O2 3 litros/min, por solicitao do Dr. Jos Paulo, sendo acompanhado pelo mesmo e a enfermeira da unidade. Mantendo acesso venoso em MSE com Ringer. @@@@Coren-SP. 62 63. TERMINOLOGIAS 63 64. COURO CABELUDOSEBORRIA: processo funcional das glndulas sebceas caracterizadopela secreo excessiva ou alterao qualitativa do sebo, quecoleta sobre a pele, sob a forma de camada oleosa, de crostas oude escamas.OUVIDOOTITE: inflamao do ouvidoOTORRAGIA: hemorragia pelo meato auditivo externoOTORRIA: extravasamento de lquor atravs do meatoauditivo externoOTALGIA = OTODINIA: dor de ouvidoOTOPLASTIA: cirurgia plstica do ouvido externoOTOSCOPIA: visibilizao do canal auditivo e da membrana do tmpanopor meio do otoscpioOTOTOMIA: disseco do ouvidoLNGUASABURROSA: estado da mucosa lingual, apresentado revestimentobranco-amareladoSIALORRIA: salivaoNARIZEPISTAXE: hemorragia nasalNASOFARINGITE = RINOFARINGITE: inflamao das vias nasais eda faringeNASOGSTRICO: referente ao nariz e ao estmago 64 65. RINOPATIA: qualquer processo patolgico do narizRINITE: inflamao da mucosa nasalRINORRIA: corrimento nasal mucosoRINOPLASTIA: operao plstica efetuada no narizRINORRAFIA: reduo plstica do tamanho do narizCORIZA: inflamao das mucosas nasais, assinalada geralmente porespirros e secreo de muco aquosoHEMOPTISE: ato de expectorar sangue proveniente das vias areasinferiores (pulmes, traquia ou brnquios)VOZAFONIA: perda da voz por leso perifrica, como na paralisia da laringeou nos tumoresAFASIA: perda da habilidade de falar ou s vezes de entender apalavra faladaDISFASIA: dificuldade para falar ou compreender a linguagemDISFONIA: comprometimento da vozDISFEMIA: gagueira.DISLALIA: comprometimento da capacidade de falar, por defeitoda lnguaSOLILQUIO: falar sozinhoPRESSOHIPERTENSO: elevao anormal da presso sangnea na parte arterialdo sistema circulatrioNORMOTENSO: presso sangnea normalHIPOTENSO: presso arterial anormalmente baixa65 66. TEMPERATURAFEBRE: elevao da temperatura do corpo acima do normalFEBRCULA: semelhante ao estado febrilAFEBRIL: sem febreHIPERTERMIA: temperatura anormalmente elevadaHIPOTERMIA: temperatura anormalmente baixaPIROGNICO: substncia que produz febreANTIPIRTICO: medicamento que reduz febrePULSOBRADICARDIA: batimentos cardacos lentos, com freqncia inferior 60 batimentos por segundoTAQUICARDIA: atividade cardaca excessivamente rpidaRITMICO: ao que se repete em intervalos regularesARRITMICO: usa-se para designar uma alterao ou anomalia do ritmocardaco normalFILIFORME: semelhante a um fioRESPIRAOEUPNIA: respirao normalESTERTOROSA: respirao ruidosaBRADIPNIA: ritmo respiratrio anormalmente lentoAPNIA: parada transitria respiraoASFIXIA: perda da concorrncia devido ao suprimento inadequadode oxignioDISPNIA: dificuldade para respirar66 67. ORTOPNIA: dificuldade para respirar, exceto quando em posiosentado ou eretoTAQUIPNIA: aumento anormal da freqncia respiratriaCHEYNE-STOKES: respirao com variao rtmica na intensidadeocorrendo em ciclos geralmente com perodo de apnia.URINAPOLIRIA: aumento na quantidade de urinaOLIGRIA: diminuio da quantidade excretada de urinaDISRIA: dificuldade / dor para micoANRIA: ausncia da produo de urina pelos rinsHEMATRIA: presena de sangue na urinaPIRIA: presena de pus na urinaNICTRIA: mico excessiva noiteMICO: ato de urinarPOLACIRIA: mico anormalmente freqente, aumento na quantidadede urinaPROTEINRIA: presena de protena na urinaALBUMINRIA: presena de albumina na urinaINCONTINNCIA: impossibilidade de reter a excreo de urina e fezesCOLRIA: urina cor de coca-colaFEZESCONSTIPAO: obstipao, priso de ventreENEMA: clister, lavagem intestinal, introduo de lquidos no retoFLATO: gs ou ar no trato intestinal67 68. FLATULNCIA: acumulao anormal de gases no estmago enos intestinosMELENA: evacuaes de fezes de cor negra, por modificao sangueMECNIO: massa pastosa e esverdeada, composta de muco, clulasepiteliais descamadas, bile, plos de lanugem e vrnix caseoso, quecoleta no intestino do fetoODORMEDICAMENTOSO: da natureza de um medicamentoALIMENTCIO: que alimenta, que sustenta, nutritivoAMONACO: com odor de amniaHALITOSE: mal hlitoETLICO: alcolicoCETNICO: excesso de cetona no sangueSUORSUDORESE: transpiraoDIAFORESE: sudorese excessivaBROMIDOSE: excreo de suor com cheiro desagradvelALIMENTAOBULIMIA: apetite constante, exagerado e insacivelANOREXIA: perda do apetiteDISFAGIA: dificuldade para engolir ou incapacidade de deglutir68 69. AFAGIA: incapacidade de deglutir, de origem orgnica ou psquicaAPETITE: qualquer desejo ou avidez de satisfazer umanecessidade psquicaPIROSE: azia, sensao de ardncia subesternal ou epigstrica,acompanhada pela eructao de lquidoDISPEPSIA: digesto perturbadaEMESE: vmitoNASEA: desconforto gstrico, acompanhado de impulso para vomitarHEMATMESE: vmito com sangueREGURGITAO: refluxo da comida do estmago para a boca,sem vmitoHIPEREMESE: vmito excessivoPOLIFAGIA: comer exageradamenteCAQUEXIA: quadro grave de m nutrio e pssimo estado geralMUSCULATURAATROFIA: perda ou diminuio do tamanho de uma clula,msculo, etc.DISTROFIA: desenvolvimento deficiente ou anmaloEUTROFIA: musculatura normalMIALGIA: dor nos msculosHIPERTROFIA: rgo ou tecido, resultando do aumento do tamanhoda clulaASTENIA: fraqueza do corpo ou parte do corpoPARALISIA: perda da funo ou sensao muscular produzida pelaleso dos nervos ou pela destruio dos neurnios 69 70. PUERPRIOPUERPERA: mulher em trabalho de parto ou que pariu recentementePRIMIGESTA: mulher grvida pela primeira vezPRIMPARA: mulher que d a luz ao primeiro filhoMULTIGESTA: mulher em sua terceira ou nas seguintesMULTPARA: mulher que j pariu um ou mais filhosNULPARA: mulher que jamais pariu um filhoLQUIOS: descarga ou corrimento do tero e da vagina durante asprimeiras semanas aps o partoCIESE: gravidezPSEUDOCIESE: falsa gravidezPELEDERMATITE: inflamao da peleERITEMA: rubor cutneo que ocorre em placas de tamanho eforma variveisERUPO: aparecimento sbito de leses cutneasEQUIMOSE: extravasamento de sangue nos tecidos, levando colorao violcea ou azuladaURTICRIA: ppulas acompanhadas de prurido intensoHEMATOMA: coleo extravascular circunscrita de sangue,habitualmente coagulado, formando uma massa.ESCORIAO: arranhaduras intensas da peleERISIPELA: forma de celulite estreptoccica aguda que atinge apele, constituindo uma zona vermelha bem delimitada eligeiramente salienteESCABIOSE: molstia cutnea contagiosa, causada porSarcoptes scabiei 70 71. IMPETIGO: doena inflamatria aguda da pele, causada porestreptococos ou por estafilococos e caracterizada por vescula e bolhasque se rompem e desenvolvem crostas amarelasPPULA: leso primria da pele, com variao de tamanhoPETQUIAS: manchas ou hemorragia minscula e arredondadas emuma superfcie, como pele, mucosa, seros, ou em uma superfcie decorte de um rgoPRURIDO: coceira, sensao desagradvel devida a irritao de umnervo sensitivo perifricoABCESSO: coleo localizada de ps em cavidade formada pelanecrose tecidualADIPOSO: gordurosoOUTROSADERNCIA: acolamento anormal de duas superfcies, particularmenteaps cirurgiasANAFILTICO: que diminui a suscetibilidade a determinada infecoao invs de aument-la, pode ser devida a introduo de protenasestranhas aos organismos, em conseqncia a uma infecoANALGESIA: perda ou ausncia de sensibilidade a dorANESTESIA: perda da sensibilidadeANXIA: reduo do suprimento de oxignio aos tecidosANTISSEPSIA: ato de se destruir ou inibir germes patognicos que seencontram superfcie da pele e mucosasARTROSE: degenerao de uma articulaoASCITE: acmulo de lquido seroso dentro da cavidade abdominalou peritonealATELECTASIA: expanso incompleta dos pulmes no nascimento oucolapso pulmonar do adultoATRESIA: ausncia ou fechamento de um orifcio corpreoAUSCULTA: observao dos rudos do corpo: corao, pulmo, etc 71 72. BIOPSIA: remoo e exame de tecidos ou outro material doorganismo vivoCHOQUE: colapso circulatrio perifrico, de carter agudoCIANOSE: aspecto azulado escuro da pele, lbios e unhas devida a moxigenao do sangueCOMA: estado de inconscinciaCONGESTO: acmulo anormal de sangue em alguma parte do corpoDESINFECO: destruio e remoo de organismos patognicos,principalmente atravs do uso de agentes qumicosEDEMA: acmulo de lquidos em vrios locais, principalmente tecidosfrouxos das extremidadesEMBOLO: trombo ou cogulo circulante, pea internas das seringasEMPIEMA: presena de ps em uma cavidade, um rgo oco ouum espaoENTORSE: toro de uma articulao que leva a leso deseus ligamentosINTUBAO: insero de um tubo principalmente na traquiaESCLEROSE: endurecimentoESPASMO: contrao involuntria, violenta e repentinaESTASE: estagnao de sangue e outros lquidosESTENOSE: estreitamento ou constricoESTOMATITE: inflamao da mucosa oralESTUPOR: inconscincia total ou parcialEXPECTORAR: eliminar o muco dos pulmes e traquiaFISSURA: sulco ou fresta, como os sulcos cerebrais. Algumas soanormais como as fissuras da peleFLCIDO: mole largadoFLEBOTOMIA: inciso de uma veiaFRICO: atritoGANGRENA: morte tecidual, necrose, com putrefao72 73. GASTROENTERITE: processo inflamatrio agudo das mucosas gstricase intestinalGASTROSCOPIA: exame do estmago com instrumento dotado defonte luminosaHEMIPLEGIA: paralisia de um s lado do corpoHEMORRAGIA: sangramentoHEMOSTASIA: processo para conter a hemorragiaHEMOTRAX: coleo de sangue na cavidade torcicaHIPEREMIA: existncia de uma quantidade excessiva de sangue nosvasos de uma regioHIPXIA: diminuio da concentrao normal de oxignio dos tecidos edo sangueICTERCIA: colorao amarelada da pele, das mucosas e do tecidoprofundo, devida ao aumento da quantidade da bilirrubinaISQUEMIA: obstruo localizada do fluxo sanguneoLETARGIA: torpor, inatividadeMEATO: abertura, orifcioMETSTASE: propagao de um processo de um local para outro doorganismoNECROSE: morte do tecidoPALIATIVO: que propicia alvio, mas no curaPALPAO: exame manual por toquesPARACENTESE: drenagem do contedo anormal coletado em cavidadesdo organismoPARENTERAL: que ocorre fora do trato alimentarPERITONITE: inflamao do peritnioPNEUMOTRAX: acmulo de ar na cavidade pleural.POLIDIPSIA: sede excessivaPRIAPRISMO: ereo involuntria do rgo sexual masculinoPROSTAO: exausto73 74. PURULENTO: contendo psRADIOPACO: que no permite a passagem dos raios xSUPINO: deitado de costas com o rosto para cimaTNUS: estado muscular normalTRAQUEOSTOMIA: inciso cirrgica com visualizao da traquiaTUMOR: qualquer massa anormal, resultante da multiplicaocelular excessivaVASOCONSTRICO: contrio dos vasos sanguneosVENCLISE: puno de uma veia perifrica ou centralVERTIGEM: tontura, estado no qual os objetos parecem girar em tornodo indivduoZUMBIDO: rudo caracterstico do aparelho auditivo 74 75. BIBLIOGRAFIA CONSULTADACianciarullo,T.I; Gualda,D.M. Melleiro,M.M.; Anabuki,M.H.Sistema de Assistncia de Enfermagem: Evoluoe Tendncias, So Paulo, cone, 2001.Cianciarullo, TI. Teoria e prtica em auditoria decuidados. So Paulo: cone; 1997.Horta, V. Processo de enfermagem, Ed.Campadelli,M.C. Processo de enfermagem na prtica,Ed.Atica.1989.Cdigo de tica de EnfermagemLei do Exerccio Profissional 7.498/86 75 76. Expediente EdioSociedade Hospital Samaritano So Paulo Elaborao Cludia M. BittencourtPatrcia S. LaurinoSimone C. Garcia Maria Fernanda Ferreira DibSolange Scaramuzza Viviane E. Iwamoto Ifignia A B. Marques Validao/Reviso Andrea de Campos Canesin Carla D. G. SiebraGladys Antonioli Iraci Nunes dos SantosMrcia A de Oliveira Silvia H. F. MendonaJoely L. Malachia Maria Fernanda Z. Gatti Ana Paula MikaroEdna A. BussottiPatrcia VendramimAnaile dos Santos Albuquerque Dbora Tonezzi Coordenao e OrganizaoAssessoria de Aprimoramento e DesenvolvimentoApoioAssessoria de Comunicao CorporativaAprovaoGerencia dos Servios de EnfermagemSuperintendncia Mdica PublicaoDezembro de 2005 - 1 Edio Designer Grco Carol Patitucci76 77. 77 78. Hospital SamaritanoRua Conselheiro Brotero, 1486Higienpolis 01232 010So Paulo SP Brasil Tel. 11 3821 5300 Fax 11 3824 0070 www.samaritano.com.br 78