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MANUAL DE

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

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Dez/2005

MANUAL DE

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Assessoria de Aprimoramento & Desenvolvimento

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ÍNDICE06. Objetivo

07. Conceito

07. Finalidade

08. Legislação Vigente

09. Padrão Institucional - Checagem

10. Padrão Institucional - Siglas

15. Padrão Institucional - Normas

17. Admissão

18. Alta

19. Admissão na SO (Sala Operatória)

20. Admissão na RA (Recuperação Pós- Anestésica)

21. Alta da SO (Sala Operatória)

22. Alta da RA (Recuperação Pós-Anestésica)

23. Anotação de Enfermagem no Trans-Operatório em SO (Sala Operatória)

25. Anotação de Enfermagem na RA (Recuperação Anestésica)

26. Acesso Venoso

27. Administração de Dietas

28. Aspiração

29. Assistência de Enfermagem na Instalação de Cateter Central

30. Assistência de Enfermagem na Punção (Paracentese, Toracocentese, Amniocentese)

31. Assistência de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico (Pré-Operatório)

32. Assistência de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico (Pós-Operatório)

33. Assistência de Enfermagem na Lavagem (Gástrica – Intestinal)

PAG.

55

34. Administração de Medicamento

35. Balanço Hídrico

37. Controle de Sinais Vitais

38. Controle de Glicemia Capilar

39. Controle de Eliminações (Diurese)

40. Controle de Eliminações (Evacuação)

41. Controle de Drenos

42. Controle de Dor

43. Controle de Irrigação Contínua

44. Cuidados com Higiene

45. Curativos

46. Dados Antropométricos (Peso e Altura)

47. Dados Antropométricos (Circuferência Abdominal)

48. Drenagem de Tórax

49. Equipamentos (Bombas de Infusão)

50. Hemoterapia

51. Imobilização

52. Isolamento

53. Óbito

54. Oxigenioterapia

55. Permeabilização de Cateter Venoso

56. Pressão Venosa Central (PVC)

57. Preparo de Cólon

58. Punção e Curativo de Port-o-Cath

59. Sondagem

60. Suturas

61. Terapia de Rehidratação Oral

62. Transferência Externa e Interna (Encaminhamento)

63. Terminologias

75. Bibliografia Consultada

76. Expediente

PAG.

66

Nortear a prática para realização da anotação de enfermagem na instituição, garantindo a precisão e qualidade das informações constantes em prontuário.

OBJETIVO

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Conceito: É o registro de informações relativas ao paciente, organizadas de forma a reproduzir os fatos na ordem em que se sucedem.(Fortes 1997)

Finalidade: Fornecer informações, assegurando a comunicação e garantindo a continuidade das informações nas 24h.

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

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NORMAS LEGISLAÇÃO VIGENTE

Decisão COREN-SP-Dir/001/2000

“ Normatiza no Estado de São Paulo os Princípios Gerais para Ações que Constituem a Documentação de Enfermagem”

Art.1 O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras.

Art.2 Após o registro deve constar a identificação do autor com nome, COREN-SP e carimbo. O carimbo deve ser colocado ao final das anotações, a fim de não prejudicar a

sua leitura.

Art.3 O registro deve constar em impresso devidamente identificado com dados do cliente ou paciente e complementado com data e hora.

Art.4 O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional.

Art.5 O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para auditoria em enfermagem.

Art.6 O registro deve fazer parte do prontuário do cliente e servir de fonte de dados para o processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa.

Art.7 Os registros podem ser do tipo: manual-escrito a tinta e nunca a lápis e eletrônico – de acordo com a legislação vigente.

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PADRÃO INSTITUCIONAL

CHECAGEM

Significados dos símbolos

/ Realizado e deve ser utilizado para checar a prescrição médica e de enfermagem.

Não realizado

Ø Zero de volume

Determinação de tempo/período

+ Pequena quantidade

++ Média quantidade

+++ Grande quantidade

OBS: Para o gerenciamento de dor a anotação deve ser referente ao valor correspondente a escala de dor aplicada. Devendo ser registrado o controle numérico de 0 à 10.

Significados dos termos

Ciente Estar ciente da situação

Cont. Permanece em utilização

SND O serviço de nutrição e dietética está ciente da dieta

Atenção Reforça algum item da prescrição

Solicitado A solicitação foi encaminhada

Realizado A solicitação foi atendida

1010

AAA - Aneurisma de aorta abdominalAAI - Abdome agudo inflamatórioAAP - Abdome agudo perfurativoAIT - Acidente isquêmico transitórioAU - Altura uterinaAVC - Acidente vascular cerebralAVCH - Acidente vascular cerebral hemorrágicoAVCI - Acidente vascular cerebral isquêmicoBAV - Bloqueio atrioventricularBAVT - Bloqueio atrioventricular totalBCE - BroncoespasmoBCF - Batimento cárdio-fetalBCP - BroncopneumoniaBEG - Bom estado geralBI - Bomba de infusãoBI - Bolsa íntegraCAPD - Diálise peritoneal ambulatorial contínuaCEC - Circulação extracorpóreaCIA - Comunicação intra-arterialCID - Comunicação intravascular disseminadaCINE - CinecoronariografiaCIV - Comunicação intraventricularCIVD - Coagulação intravascular disseminadaCT - Tomografia computadorizadaD - Indicação do lado direitoDC - Débito cardíacoDDH - Decúbito dorsal horizontalDLD ou DLE - Decúbito lateral direito ou esquerdo respectivamente

PADRÃO INSTITUCIONAL

SIGLAS

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DM - Diabetes mellitusDMH - Doença da membrana hialinaDNV - Distúrbio neurovegetativoDPC - Desnutrição protéico calóricaDPI - Diálise peritoneal intermitenteDPOC - Doença pulmonar obstrutiva crônicaDPP - Data provável do parto DPP - Descolamento prematuro da placentaDU - Dinâmica uterinaDUM - Data da última menstruaçãoDVP - Derivação ventrículo-peritonealE - Indicação do lado esquerdoEAO - Estenose AorticaEAP - Edema agudo de pulmãoEDA - Endoscopia digestiva altaEDB - Endoscopia digestiva baixaELA - Esclerose lateral amiotróficaESV - Extrassístole supraventricularEV - Infusão endovenosaFA - Fibrilação atrialFAB - Ferimento por arma brancaFAF - Ferimento por arma de fogoFC - Freqüência cardíaca FCC - Ferimento corto-contusoFD ou FE - Flanco direito ou esquerdoFR - Freqüência respiratória FV - Fibrilação ventricularGECA - Gastroenterocolite agudaGO - Ginecologia e obstetríciaHAS - Hipertensão arterial sistêmicaHDA - Hemorragia digestiva altaHDB - Hemorragia digestiva baixaHIC - Hipertensão intracranianaHP - Hipertensão pulmonarIAM - Infarto agudo do miocárdioIC - Índice cardíaco

1212

ICC - Insuficiência cardíaca congestivaICO - Insuficiência coronariana obstrutivaID - IntradérmicaIG - Idade gestacionalIM - IntramuscularIMC - Índice de massa corpóreaIMO - Insuficiência de múltiplos órgãosIRA - Insuficiência renal agudaIRC - Insuficiência renal crônicaITU - Infecção do trato urinárioIU - Incontinência urináriaIVA - Infecção de vias aéreasIVAS - Infecção de vias aéreas superioresLER - Lesão por esforços repetitivosLLA - Leucemia linfóide agudaLLC - Leucemia linfóide crônicaLMA - Leucemia mieloide aguda LMC - Leucemia mieloide crônicaMEG - Mal-estar geralMF - Movimentação fetalMID ou MIE - Membro inferior direito ou esquerdo respectivamenteMMHg - Milímetros de mercúrioMMII - Membros inferioresMMSS - Membros superioresMPP - Má perfusão periféricaMSD ou MSE - Membro superior direito ou esquerdo respectivamenteNA - Não aplicável NI - Não investigadoNM - Neoplasia malignaNPT - Nutrição parenteral totalOAC - Obstrução arterial crônicaOFIU - Óbito fetal intra-uterinoPA - Pressão arterialPAD - Pressão de átrio direito

1313

PAF - Perfuração por arma de fogoPAM - Pressão arterial médiaPAP - Pressão de artéria pulmonarPC - Paralisia cerebralPCA - Bomba de Infusão para Analgesia ControladaPCP - Pressão capilar pulmonarPCR - Parada cardiorespiratóriaPE - Prescrição de enfermagemPM - Prescrição médica PMD - Psicose maníaco depressivoPO - Pós-operatórioPOI - Pós-operatório imediatoPOT - Pós-operatório tardioPRES - Presente PSO - Pronto socorro obstétricoPT - Pré-termoPV - Perdas vaginaisPVC - Pressão venosa centralQT - QuimioterapiaRA - Sala de Recuperação AnestésicaRCP - Ressuscitação cardiorespiratóriaRGE - Pefluxo gastroesofagianoRL - Soro Ringer LactatoRM - Ressonância magnéticaRN - Recém-nascidoRNT - Recém-nascido de termoRPP - Regular perfusão periféricaRTX - RadioterapiaRVS - Resistência vascular periféricaRX - Raio xSaO2 - Saturação de oxigênio arterialSARA - Síndrome da angústia respiratória do adultoSARC - Síndrome da angústia respiratória da criançaSARF - Síndrome da angústia respiratória fetalSC - SubcutâneaSC - Superfície corpórea

1414

SCD ou SCE - Subclávia direita ou esquerdaSF - Soro fisiológicoSG - Soro glicosadoSIRS - Síndrome de resposta inflamatória sistêmicaSNC - Sistema nervoso centralSNE - Sonda nasoenteralSNG - Sonda nasogástricaSO - Sala OperatóriaSpO2 - Saturação de oxigênio periféricaSSVV - Sinais vitais SV - Sonda vesicalSvcO2 - Saturação de oxigênio da veia subcláviaSVD - Sonda vesical de demora SvO2 - Saturação de oxigênio da artéria pulmonarTAA - Trombose arterial agudaTB - TuberculoseTCE - Traumatismo crânio encefálicoTEMP - TemperaturaTEP - Tromboembolismo pulmonarTIA - Ataque isquêmico transitório TP - Trabalho de partoTRO - Terapia de rehidratação oralTSV - Taquicardia supraventricularTVP - Trombose venosa profundaTX - TransplanteTX-CD - Transplante com doador mortoTX-VI - Transplante com doador vivoTXR - Transplante renalUSG - Ultra-sonografiaVJD ou VJE - Veia jugular direita ou esquerdaVO - Via oral

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PADRÃO INSTITUCIONAL NORMAS

• Todos os impressos de SAE devem conter a identificação do paciente (etiqueta);

• Todas as anotações devem conter:- Data: devendo ser colocada na primeira anotação do dia- Hora: todas as anotações devem sempre ser precedidas de horário e

realizadas em caneta azul em todos os períodos, seguindo o Modelo Assistencial adotado – GAR (Gerenciamento da Assistência

por Resultado):

Ex.: 10h - Afebril, eupneico, referindo algia em MIE. Comunicado enfermeira Lucia e medicado conforme item 1 da PM. @@@@ Coren-SP.

• O uso da caneta vermelha deve ser utilizada somente nos controles e nas alterações hemodinâmicas que necessitam de ênfase no monitoramento.

Ex.: 11h - Apresentou pico febril, comunicado a Enfª Lúcia, colhido 2 pares de hemocultura e após medicado conforme item 6 da PM. @@@@ Coren-SP.

• O carimbo profissional e assinatura devem ser colocados ao término de cada anotação. No caso de sua falta; descrever o nome completo, nº do COREN/SP e a sigla da Função:

Ex.: 12h – Apresenta melhora do quadro febril 36,2ºC, após medicado conforme item 1 da PM. @@@@ Coren – SP TE.

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• Não utilizar corretivos e evitar rasuras. Em caso de engano usar “digo” entre vírgulas:

Ex.: 17h - Apresentou 1 episódio de êmese, sendo medicado com item 5 da PM, digo, item 6 e comunicado enfermeira Lúcia. @@@@ Coren-SP.

• Em caso de anotação incorreta e extensa, escrever ao lado da anotação, SEM EFEITO, registrando na primeira linha subseqüente com horário, que a anotação anterior esta errada e/ou não corresponde a aquele paciente:

Ex.: 10h -1º PO de prótese total de quadril, afebril, eupneico, referindo algia. Comunicado enfermeira Lucia e medicado conforme item 1 da PM. @@@@Coren-SP SEM EFEITO.

10h10 - A anotação acima não se refere ao paciente. @@@@ Coren-SP.

• Todas orientações fornecidas ao paciente e/ou familiar, devem ser registradas desde a sua admissão na unidade até a alta hospitalar.

Ex.1: 10h - Fornecido as orientações de admissão e preparo para o procedimento cirúrgico a ser realizado às 14 h, sendo reforçado o jejum. @@@@Coren-SP.

Ex.2: 11h - Saiu de alta hospitalar às 10:45 horas, acompanhado

de familiar em cadeira, sendo reforçado as orientações quanto ao receituário médico, necessidade de repouso relativo e realização do curativo em domicílio. @@@@Coren-SP.

• Realizar anotação de enfermagem salientando as condições clínicas do paciente no início e ao final de cada período.

Ex.: 07h30 – Encontra-se calmo, consciente, orientado, mantendo venóclise em MSE permeabilizado sem sinais flogísticos, refere ter passado bem no período noturno. @@@@Coren-SP.

1717

Admissão

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Horário;• quem veio acompanhando;• nível de consciência;• condições gerais (em cadeira, em maca, deambulando, presença de

lesões, venóclise);• orteses, próteses e pertences – deve ser anotado para quem foi entregue;• antecedentes – referência de alergias, cirurgias e patologias

anteriores, uso de medicamentos (dose, horário e via);• orientações – sobre a unidade, rotina e procedimentos a serem realizados;• peso e altura – deve ser anotada na folha de controle.

Como anotar? Ex.: 30/02/04 08h – Admitido na unidade às 7h30, proveniente

da internação em cadeira de roda, acompanhado pela esposa Sra. Ligia, para submeter-se a cirurgia de videoartroscopia. Consciente, orientado, afebril, nega algia e alergia medicamentosa e alimentar. Refere ser diabético insulinodependente, mantendo jejum desde às 22h do dia 29/02. Fornecido as orientações de admissão, aplicado o termo de orientação admissional e orientado quanto ao preparo para o procedimento cirúrgico a ser realizado às 14h, sendo reforçado o jejum, trouxe RM de joelho e exames laboratoriais que foram anexados ao prontuário. @@@@Coren-SP.

1818

Alta

Onde anotar?• Impresso de orientação assistencial de alta e impresso específico da SAE.

O que anotar?• Tipo de Alta – médica ou a pedido;• horário da alta hospitalar;• médico responsável; • condições clínicas do paciente;• destino;• orientações.

Como anotar? Ex.: 11h - Saiu de alta hospitalar às 10h45, acompanhado de

familiares em cadeira. Orientado quanto aos cuidados em domicílio e receituário médico, entregue exames ao Sr. XXX, filho do paciente. @@@@Coren-SP.

1919

Admissão na SO

Onde anotar?• Impresso específico da SAE e impresso de trans-operatório.

OBS.: As anotações realizadas no impresso de trans-operatório não necessitam ser transcritas para o impresso da SAE, TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM

SER PREENCHIDOS.

O que anotar?• Data;• horário;• antecedentes – referência de alergias;• nível de consciência;• coloração da pele;• presença de lesões de pele;• presença de cateteres, drenos, sondas, curativos, trações, pertences e exames.

Como anotar? Ex.: 08h - Admitido em SO, para submeter-se a cirurgia de

videoartroscopia, alérgico a dipirona. Consciente, porém sonolento sob efeito de pré-anestésico, mucosas coradas. Apresentando hiperemia em região sacra, comunicado cirurgião, acesso periférico em MSD recebendo SF 0,9%, veio com prótese dentária, que foi retirada e entregue a Enf.ª Eva. Veio com exames laboratoriais, anexos ao prontuário. @@@@Coren-SP.

2020

Admissão na RA

Onde anotar?• Impresso específico da SAE e impresso de trans-operatório.

OBS.: As anotações realizadas no impresso de trans-operatório não necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM

SER PREENCHIDOS.

O que anotar?• Horário;• nível de consciência;• presença de lesões de pele;• presença de cateteres e infusões (anotar quando houver bombas de

infusão e PCA), drenos, sondas, curativos, trações e imobilizações;• tipo, aspecto e região do curativo;• anotar débito e aspecto das secreções de drenos e sondas;• exames (laboratoriais e/ou imagens);• admitido com anexos: cálculos, fitas de vídeo, medicações e/ou pertences.

Como anotar? Ex.: 08h – Admitido na RA, em POI de laminectomia cervical,

responde a estímulos verbal e tátil, porém sonolento, mucosas coradas. Apresentando hiperemia em região de cristas ilíacas, cirurgião e enfª Vera cientes. Mantendo acesso periférico em MSD recebendo RL, curativo oclusivo em região cervical ocluido com tegaderm pad, limpo e seco externamente, SVD com diurese em pequena quantidade amarelo claro. Mantido em decúbito dorsal sem travesseiros, conforme orientação do cirurgião. Veio com exames laboratoriais, anexo ao prontuário. @@@@Coren-SP.

2121

Alta da SO

Onde anotar?• Impresso específico da SAE e impresso de trans-operatório.

OBS.: As anotações realizadas no impresso de trans-operatório não necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM SER PREENCHIDOS.

O que anotar?• Horário;• nível de consciência;• presença de lesões de pele;• presença de cateteres e infusões (anotar quando houver bombas de

infusão e PCA), drenos, sondas, curativos, trações e imobilizações• tipo, aspecto e região do curativo;• anotar débito e aspecto das secreções de drenos e sondas• exames (laboratoriais e/ou imagens);• encaminhado com Anexos: cálculos, fitas de vídeo, medicações e/ou pertences;• destino (RA, unidades de terapias intensivas, PSI, litotripsia,

hemodiálise ou unidade de origem);• anotar o nome do funcionário que recebeu o plantão quando o

anestesista der alta para o paciente da SO para a unidade origem.

Como anotar? Ex.1: 11h - Alta da SO pelo anestesista, encaminhado para a RA,

sonolento, com acesso venoso periférico em MSE recebendo RL, curativo oclusivo com gaze e micropore limpo e seco externamente em região inguinal D. Passado plantão para Teresinha. Exames em anexo. @@@@Coren-SP.

Ex.2: 11h45 - Recebeu alta da SO pelo anestesista. Encaminhado para a unidade de origem, acordado, com acesso venoso periférico em MSE, recebendo RL, curativo oclusivo com steri-strip limpo e seco em região nasal. Passado plantão para Enf.ª Sônia do 5º andar. Exames em anexo. @@@@Coren-SP.

2222

Alta da RA

Onde anotar?• Impresso específico da SAE e impresso de trans-operatório.

OBS.: As anotações realizadas no impresso de trans-operatório não necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM

SER PREENCHIDOS.

O que anotar?• Horário;• nível de consciência;• presença de lesões de pele;• presença de cateteres e infusões (anotar quando houver bombas de

infusão e PCA), drenos, sondas, curativos, trações e imobilizações• tipo, aspecto e região do curativo;• anotar débito e aspecto das secreções de drenos e sondas• exames (laboratoriais e/ou imagens);• encaminhado com Anexos: cálculos, fitas de vídeo, medicações e/ou pertences;• destino (Unidades de terapias intensivas, PSI, litotripsia, hemodiálise

ou unidade de origem);• anotar o nome do funcionário que recebeu o plantão.

Como anotar? Ex.: 11h45 – Recebeu alta da RA pelo anestesista. Encaminhado

para a unidade de origem, acordado, com acesso venoso periférico em MSE, recebendo RL, curativo oclusivo em região abdominal com Tegaderm limpo e seco externamente. Passado plantão para Enf.ª Sônia do 5º andar. Exames em anexo. @@@@Coren-SP.

2323

Anotação de Enfermagem no Trans-operatório em SO

Onde anotar?• Impresso específico da SAE e impresso de trans-operatório.

0BS.: As anotações realizadas no impresso de trans-operatório não necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM

SER PREENCHIDOS.

O que anotar?• Tipo de anestesia e dispositivos utilizados;• anotar os acessórios e equipamentos utilizados;• posicionamento cirúrgico e o nome do responsável;• localização dos coxins de posicionamento e conforto;• região da antissepsia;• anotar controles como: balanço hídrico, contagem de compressas,

débito de drenos e sondas;• anotar os serviços utilizados : RX, USG, EDA, medicina nuclear,

laboratório e banco de sangue;• anotar anátomo-patológico com número de peças e laboratório a ser encaminhado;• anotar infusões venosas, sangue e derivados;• anotar intercorrências ocorridas durante o ato anestésico cirúrgico.

OBS.: A anotação de enfermagem deve ser pontual e cronológica.

2424

Como anotar? Ex.: 09h45 – Realizado anestesia geral, intubado com TOT aramado

nº 7,5 c/ cuff s/ intercorrências pelo Dr. João. Puncionado 2º acesso venoso em MSE, após 2 tentativas (utilizado dispositivo intravenoso nº 16 e nº18). @@@@Coren-SP;

10h - Cateterizado artéria radial em MSD para PAM e passado acesso central com cateter duplo lúmen 7 FR em região de SCD pelo Dr. João. Realizado SVD com foley nº 14 com retorno de diurese amarelo claro. @@@@Coren-SP;

10h15 - Posicionado em decúbito ventral sobre coxim de artrodese protegido com colchão de silicone, colocado coxins de conforto em joelhos pelo Dr. Antonio. Cabeça posicionada voltada para o lado esquerdo sobre rodilha de silicone pelo Dr. João. Realizado tricotomia em região lombar, feito antissepsia. @@@@Coren-SP

13h45 - Encaminhado 2 frascos de peça de anátomo-patológico para o laboratório Cardoso. Feito RX de controle. @@@@Coren SP

14h15 - Término da cirurgia. Transferido o paciente para a maca. Extubado sem intercorrências. @@@@Coren-SP.

Anotação de Enfermagem no Trans-operatório em SO (continuação)

2525

Anotação de Enfermagem na RA

Onde anotar?• Impresso específico da SAE e impresso de trans-operatório.

OBS.: As anotações realizadas no impresso de trans-operatório não necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM SER PREENCHIDOS.

O que anotar?• Preencher índice de Aldrete-Kroulik;• seguir e checar a prescrição de enfermagem da RA;• anotar os acessórios e equipamentos utilizados;• checar medicação quando prescrita; • anotar aspecto e troca de curativos quando realizados;• anotar controles como: balanço hídrico, irrigação, débito de drenos e sondas;• anotar os serviços utilizados : RX, ECG, laboratório e banco de sangue;• anotar infusões venosas, sangue e derivados;• anotar as intercorrências.

Como anotar? Ex.: 09h45 – Apresenta hipotermia, aquecido com manta térmica,

conforme prescrito pelo anestesista. Referindo dor intensa de score 9 em região abdominal, comunicado anestesista, medicado conforme item 3 da PM. @@@@Coren-SP

10h30 - Apresenta sangramento em grande quantidade na incisão cirúrgica, comunicado cirurgião que solicitou a troca do curativo. Feito curativo de incisão cirúrgica com SF 0,9%, ocluido com tegaderm pad, apresentando grande quantidade de secreção sanguinolenta em 1/3 da incisão cirúrgica. @@@@Coren-SP

11h - Refere melhora da dor para score 3. @@@@Coren-SP.

2626

Acesso Venoso

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Local;• tipo e número do dispositivo intravenoso;• condições do local da punção (pele e rede venosa local);• número de punções e quantidade de materiais utilizados intercorrências.

Como anotar? Ex.1: 16h – Puncionado acesso venoso periférico em MSE com 01

Jelco nº 24, local da inserção com pele integra. @@@@Coren-SP.

OBS.: Nos casos de perda do acesso venoso deve-se justificar o motivo da troca e registrar a troca no quadro de dispositivos, com a data da próxima troca.

Ex.2: 17h – Repuncionado acesso venoso em MSD devido a presença

flebite em MSE, sendo utilizado 1 Jelco nº 20 e 1 nº 22, devido a dificuldade da punção por fragilidade capilar.

@@@@Coren-SP.

2727

Administração de Dietas

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Tipo - enteral e/ou parenteral (NPT – deve ser preenchido o

impresso próprio para solicitação);• anotar a aceitação de Dieta VO, quantidade e intercorrências, dos

pacientes que fazem uso concomitante;• intercorrências - suspensão. Perda de acesso (parenteral), perda da

sonda, atrasos e modificações.

OBS.: Toda a dieta a ser administrada deve estar prescrita e checada em PM a cada horário instalado, assim como deve ser bolada a sua suspensão. Se necessário infusão de água por BI a mesma deve estar prescrita em PM ou PE.

Como anotar? Ex.: 17h - Apresentou período de agitação e confusão mental,

sacando a SNE, não sendo instalado o frasco de dieta de 300 ml do horário. Comunicada a Enfª Vera, aguardando conduta.

@@@@Coren-SP.

Atenção O uso de bomba de infusão deve ser cobrado por hora de uso.

2828

Aspiração

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Localização – VAS, traqueostomia ou tubo endotraqueal;• característica e quantidade da secreção;• profissional que realizou o procedimento;• nas traqueostomias, anotar o tipo e nº da cânula e as condições da

pele peri-estoma.

OBS.: PARA AS UNIDADES INFANTIS, durante o procedimento de intubação anotar o número da cânula e a marcação de altura da fixação do tubo.

Como anotar? Ex.1: 10h – Aspirado traqueostomia, com saída de secreção em

grande quantidade de cor amarelada com presença de sangue, pele peri-estoma com discreta hiperemia. @@@@ Coren-SP.

Ex.2: 12h – Mantendo cânula endotraqueal número 2,5 fixada em 7,5, sendo aspirado, apresentando secreção em grande quantidade de aspecto esverdeado. @@@@ Coren-SP.

Atenção: A aspiração deve ser cobrada a cada procedimento realizado pela equipe de enfermagem e o uso do vácuo deve ser cobrado 15 min. por procedimento realizado. Unidades Infantis anotar em impresso próprio.

2929

Assistência de Enfermagem na Instalação de Cateter Central

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Localização;• intercorrências no procedimento – repunção;• condições clinicas do paciente antes, durante e após a realização do procedimento;• profissional que realizou o procedimento;• uso do material não convencional e ou excedente do habitual;• registrar no quadro de dispositivos a data de instalação do cateter e o local de inserção. EX.: 25/01 VJD.

Como anotar? Ex.1: 10h - Realizado passagem de cateter duplo lúmen em SCE, pelo Dr. Mauro, sem intercorrências, realizado curativo convencional oclusivo. @@@@Coren- SP.

Ex.2: 12h - Cliente comunicativo, orientado quanto ao procedimento de instalação de cateter de duplo lúmen. Realizado passagem de cateter duplo lúmem pelo Dr. Mauro, havendo 2 tentativos, sendo uma com sucesso em VSCE, feito curativo convencional oclusivo, utilizado 2 cateteres duplo lúmem, realizado RX de controle. @@@@Coren-SP.

3030

Assistência de Enfermagem na Punção (Paracentese – Toracocentese – Amniocentese)

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Localização;• profissional que realizou o procedimento;• intercorrências na punção – repunção;• condições clínicas do paciente antes, durante e após a realização do procedimento;• solicitação e encaminhamento de material para laboratório.

Como anotar? Ex.: 12h - Realizado punção abdominal (paracentese) pelo Dr. Mauro, com uso de dispositivo intravenoso nº 18 com drenagem de 1000 ml de líquido seroso. Realizado curativo convencional oclusivo-compressivo. Encaminhado material para exames laboratorial. @@@@Coren-SP.

Atenção O procedimento deve constar em PM e ser cobrado a taxa de assistência de enfermagem na realização do procedimento.

3131

Assistência de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico (Pré-Operatório)

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Preparo cirúrgico realizado – tricotomia e preparo da pele, anotar o nº de lâminas utilizadas no procedimento, em caso de utilização de mais de 1 lâmina durante o procedimento;• condições de encaminhamento para o CC.

Como anotar? Ex.1: 07h30 - Realizado tricotomia sendo utilizado 2 lâminas. @@@@Coren-SP;

Ex.2: 8h30 - Encaminhado ao CC de maca, sonolento sob efeito anestésico. @@@@Coren-SP.

3232

Assistência de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico (Pós-Operatório)

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Condições clínicas do paciente – nível de consciência, SSVV, padrão respiratório, integridade cutânea, presença de sangramentos, etc;• condições gerais – uso de dispositivos, posicionamento, aspecto do curativo, etc;• orientações – quanto ao posicionamento no leito, repouso e solicitações a enfermagem.

Como anotar? Ex.: 14h - Retornou do CC em POI de artrodese de coluna lombar, em maca, sonolento, afebril, eupneico, mantendo venóclise em MSE com Ringer em bomba de infusão a 50 ml/hora, curativo oclusivo em região lombar limpo e seco externamente. Orientado paciente e esposa sobre manter decúbito dorsal horizontal até liberação médica e solicitar a enfermagem sempre que necessário. @@@@Coren-SP.

3333

Assistência de Enfermagem na Lavagem (Gástrica - Intestinal)

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Tipo (gástrica / intestinal);• intercorrências no procedimento, resistência na passagem da sonda, sangramentos, etc;• condições clínicas do paciente – antes, durante e após o procedimento;• orientações – quanto ao posicionamento no leito, repouso e solicitações a enfermagem.

Como anotar? Ex.: 14h - Cliente, com distensão abdominal e dor de escore 6, comunicado Dr. Rui que solicitou uma lavagem intestinal com 500 ml de soro glicerinado.@@@@Coren-SP; 14h30 - Feito lavagem intestinal conforme item 08 da PM, com saída de grande quantidade de fezes endurecidas. @@@@Coren-SP.

Atenção A taxa de lavagem deve ser cobrada quantas vezes for realizado o procedimento e deve constar em PM.

3434

Administração de Medicamento

• Circular o horário da medicação e anotar o motivo no espaço reservado para anotação de enfermagem (impresso específico da SAE);

Ex.: 10 10h - O item 3 da PM no horário das 10, não foi administrado por recusa do paciente após preparo. Informado o Enf. Raul. @@@@Coren-SP.

• Checar e rubricar o horário do medicamento administrado durante plantão. Ex.: 10 @ OBS.: Usar o espaço para checagem de forma que não atrapalhe a interpretação e leitura do horário da medicação.

Código de Ética - Das Proibições Art. 64 - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que outro profissional assine as que executou.

3535

Balanço Hídrico

Onde anotar?• Folha de controle específica da unidade.

O que anotar?• Ganhos: todos os líquidos administrados no paciente por via oral, endovenosa, medicação VO ou EV e hemoderivados. Positivo; • perdas: todos os líquidos eliminados pelo paciente: urina, drenagem por sondas ou drenos, vômitos, evacuações, coleta de sangue(dados mensuráveis). Negativo; • peso diário.

Cuidados a serem considerados nas Perdas• Fralda: Pesar a fralda e os lençóis secos. Pesar as trocas e realizar o diferencial de peso;• podemos colocar o peso da fralda seca na própria fralda (local da fixação).

TODOS OS PACIENTES COM SVD, DEVEM TER CONTROLE DO VOLUME DE DIURESE CONFORME ROTINA ESPECÍFICA DO SETOR.

3636

Como anotar?• Registrar e somar os volumes em cada período: manhã / tarde / noite o que infundiu e o que drenou;• Valores positivos = é tudo que for infundido e ou/retido pelo paciente que é mensurável por período. Deve-se somar todos os balanços parciais dos turnos no campo de infusão (valor de tudo que foi infundido);• Valores negativos = é tudo que foi eliminado pelo paciente e que é mensurável por período. Deve-se somar todos os balanços parciais dos turnos no campo de drenagem (valor de tudo que drenou / eliminou);• após obter os dados, basta fazer a diferença: Volume Recebido - Volume Eliminado = Volume + / - Estes valores são obtidos nos três turnos e recebe o nome de Balanço Hídrico Parcial.• Balanço Hídrico das 24 horas: devemos somar os resultados

parciais e fazer a diferença do dia anterior: Resultado Parcial (total) - Resultado do Dia Anterior (24 horas) = + / - Resultado /24horas (volume ml).

OBS.: este exemplo de fechamento de balanço hidrico deve ser realizado em todas as Unidades, com excessão da

Unidade Neonatal que não subtrai o resultado do balanço anterior.

Balanço Hídrico (continuação)

3737

Controle de Sinais Vitais

Onde anotar?• Folha de controle específica da unidade.

Como anotar?• Data e horário devem ser realizados em caneta de cor vermelha e os

demais campos em azul, PARA AS FOLHAS DE CONTROLE QUE NÃO POSSUEM O HORÁRIO PRÉ-IMPRESSO;

• toda e qualquer anormalidade identificada dever ser registrada com caneta de cor vermelha;

• toda intercorrência deve ser relatada de forma descritiva.

Ex.:

Data Hora Temp. F.C. F.R. PA Score - Dor principal

21/10 08h 38.2 80 16 12/8 Dormindo

21/10 08h40 36.4 78 16 12/8 4

08h – Apresentou hipertermia, comunicada Enf. Luiza, colhido hemocultura e medicado conforme item 2 da PM. @@@@Coren-SP.

3838

Controle de Glicemia Capilar

Onde anotar?• Folha de controle específica da unidade.

O que anotar?• Deve ser realizada com aparelho determinado pela instituição conforme PM (Prescrição Médica), devendo ser anotada o valor na folha de controles do setor.

Como anotar? Ex.:

Data Hora Temp.

21/10 10h 210

21/10 11h 132

10h - Apresentou pico hiperglicêmico de, comunicada Enf.ª Luíza, sendo suplementado com 3U insulina simples, conforme item 7 PM. @@@@Coren-SP;10h - Realizado glicemia capilar em calcâneo aquecido D, com valor de 59 mg/dl. @@@@Coren-SP.

Atenção A taxa de cobrança deve ser cobrada a cada procedimento, devendo constar em PM.

3939

Controle de Eliminações (Diurese)

Onde anotar?• Folha de controle específica da unidade.

O que anotar?• Diurese;• em caso de pacientes sem controle prescrito, deve ser anotada a

presença e/ou ausência na folha de controle;• paciente com controle de diurese prescrito, anotar o volume em ml

ou peso em fralda em grama, totalizando as 24 h de acordo com a rotina específica de fechamento de balanço de cada setor, anotando o volume total das 24 horas em campo específico;

• a anotação dissertativa deve conter as características da urina (cor, odor e aspecto).

Como anotar? Ex.1:

Data Hora Diurese

21/10 12h PRES

Ex.2:

Data Hora Diurese

21/10 12h 1000 ml

21/10 12h 500 gr

12h - Apresentou diurese espontânea de coloração AE, com odor característico e com presença de grumos. @@@@Coren-SP.

Atenção Utilizar as Siglas: AC Amarelo Cítrino/claro AE Amarelo Escuro HE Hematúrica P Piúrica

4040

Controle de Eliminações (Evacuação)

Onde anotar?• Folha de controle específica da unidade.

O que anotar?• Evacuação;• anotar a presença (PRES) e/ou ausência (O) na folha de controle;• setores Pediátricos, realizar o controle de evacuação pela diferença do peso em fralda em gramas (gr);• a anotação dissertativa deve conter as características das fezes (cor, odor e aspecto).

Como anotar? Ex.1:

Data Hora Evacuação

21/10 12h PRES

Ex.2:

Data Hora Evacuação

21/10 12h 200 gr

12h - Apresentou evacuação SP em +/+++ de aspecto marrom, com odor característico. @@@@Coren-SP.

Atenção Utilizar as Siglas: + Pq. Quant. ++ Méd. Quant. +++ Grande Quant M Marrom A Amarelo V Verde MEC Mecônio L Líquida SP Semi-pastosa E Endurecida P Pastosa

4141

Controle de Drenos

Onde anotar?• Folha de controle específica da unidade espaço reservado para perdas e impresso específico da SAE.

O que anotar?• Tipo de dreno – JP, Port-o-Vac, penrose, etc;• local de inserção;• volume e aspecto; • condições da pele peri-inserção;• troca de bolsa coletora e o motivo da troca.

Como anotar? Ex.:

Data Hora Dreno Penrose

21/10 12h 10 ml

12h - Dreno de penrose em porção distal de incisão cirúrgica de região abdominal com débito em pequena quantidade de aspecto seroso. Pele peri-inserção com discreta hiperemia, sendo utilizado protetor cutâneo Cavilon® 1 vez ao dia, mantendo dreno ocluso com bolsa coletora. @@@@Coren-SP.

4242

Controle de Dor

Onde anotar?• Impresso gerenciamento de enfermagem em dor, folha de controle específica da unidade e impresso específico da SAE.

O que anotar?• Localização (se aplicável);• escala de dor utilizada (de acordo com a faixa etária);• score – valor numérico;• medidas utilizadas para alívio da dor;• acompanhamento do quadro evolutivo da dor;• é proibido deixar o campo de registro do escore de dor em branco e ou utilizar traço. Quando paciente estiver dormindo escrever no campo de registro do score da dor a palavra DORMINDO. Pacientes comatosos e confusos, sem condições de resposta, anotar NA no espaço destinado a DOR.

Como anotar?• Preencher todos o campos do impresso de gerenciamento da dor, utilizando as legendas padronizadas;• anotação descritiva no impresso específico da SAE.

Ex.: 13h – Refere dor em região abdominal, comunicado enfª Lúcia que orientou medicar conforme item 3 da PM. @@@@Coren-SP.

Atenção PARA AS UNIDADES ADULTO, abrir impresso de gerenciamento da dor a partir do SCORE 4 ou conforme PE. PARA AS UNIDADES INFANTIS abrir impresso de gerenciamento da dor para todos os pacientes.

4343

Controle de Irrigação Contínua

Onde anotar?• Impresso específico para controle de irrigação das unidades adulto e folha de controle específica da unidade.

O que anotar?• Volume – infundido, drenado;• aspecto da urina – AE, AC, HE, PI e presença de sedimentos;• intercorrências – obstrução, sangramentos, perda da sonda;• condições Clínicas – dor abdominal (score), distensão, etc.

Como anotar?

Hora Volume Infundido

Volume Drenado

Balanço Parcial

Balanço Total Aspecto Nome

07h 2000 ml 1500 ml + 500 + 500 HE Vera

10h 2000 ml 1800 ml + 200 + 700 HE Vera

12h 2000 ml 2500 ml - 500 + 200 HE Vera

Atenção A taxa de cobrança deve ser cobrada 1 vez/dia, enquanto o paciente permanecer com irrigação.

4444

Cuidados com a Higiene

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Local: (oral, corpórea, íntima);• condições gerais da pele ou mucosas: coloração, edemas, temperatura, turgor, secreção, lesões, hidratação e higiene• produtos utilizados; • orientações: antes, durante e após o procedimento.

Como anotar? Ex.1: 9h - Realizado higiene corporal com água e sabão . Apresenta edema e hiperemia em região glútea D, feito hidratação da pele com creme hidratante , comunicado enfa Lúcia. Orientado paciente e familiares quanto a necessidade de mudança de decúbito @@@@Coren-SP

Ex.2: 16h - Realizado higiene íntima com água e sabão, períneo íntegro e sem edema. @@@@Coren-SP.

4545

Curativos

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Local;• aspecto – tipo de tecido (granulação, esfacelo,necrose), exsudato (seroso, sanguinolento, purulento) e a pele peri-lesão;• produtos e materiais especiais utilizados e suas quantidades.

Como anotar? Ex.: 10h - Realizado curativo em: inserção de cateter de duplo lúmen

em SCD, com ausência de sinais flogísticos, mantendo ocluso com curativo convencional. Deiscência cirúrgica abdominal, com presença de esfacelo e exsudato purulento em média quantidade de odor ácido, realizado curativo com SF 0,9% e banho de papaína à 6% por 5 minutos, ocluido com alginato de cálcio em corda e ocluido com gaze algodonada e fixado com micropore. @@@@Coren-SP.

OBS.: Neste exemplo devemos cobrar 1 curativo pequeno (cateter central) e 1 curativo especial. Materiais especiais devem ser prescritos pela Enfª a quantidade a ser utilizado no curativo.

AtençãoA cobrança deve ser realizada a cada procedimento, especificando o tamanho:• PEQUENO - cateteres semi-implantáveis e implantáveis, drenos, cirurgias por videolaparoscopia, etc;• MÉDIO - úlceras de pressão estágio I e II, queimados Grau I, cirurgias limpas ou com pequena quantidade de exsudato que necessitem de curativos com cobertura convencional, ferimento corto contuso, escoriações ,abcesso de pequenas cavidades, etc;• ESPECIAL - úlceras de pressão estágio III e IV, queimados Grau II e III, deiscências cirúrgicas com ou sem evisceração, e lesões de alta complexidade / drenagem que requeiram um tipo de cobertura não convencional.

Todos os Curativos devem constar na PE.

4646

Dados Antropométricos(Peso e Altura)

Onde anotar?• Folha de controle específica da unidade-espaço reservado para peso e altura.

O que anotar?• Data; • hora.

Como anotar?

Ex.1: Gluco Sat O2 Peso

- - 71 kg

Ex.2:

Peso atual Peso Habitual Altura

70 kg 60 kg 1,65

Atenção PARA AS UNIDADES DE INTERNAÇÃO, cobrar taxa quando for realizado peso na balança Scalitronic®, devendo estar prescrito em PE.

4747

Dados Antropométricos(Circunferência Abdominal)

Onde anotar?• Folha de controle específica da unidade (utilizar campo vazio para o registro da circunferência abdominal).

O que anotar?• Data; • hora; • indicação;• posicionamento do paciente.

OBS.: Deve ser realizada em decúbito dorsal horizontal, sempre no mesmo horário (preferencialmente antes do café da manhã), posicionando a fita métrica acima da crista ilíaca antero-superior.

Como Anotar? 15/09 - 06h - Realizado medida de circunferência abdominal em decúbito dorsal horizontal com 120 cm de diâmetro, para acompanhamento do quadro ascítico. @@@@Coren-SP.

4848

Drenagem de Tórax

Onde anotar?• Impresso específico da SAE;• folha de controle específica da unidade.

O que anotar?• Local da inserção do dreno;• condições da inserção do dreno;• aspecto e características da secreção drenada – serosa, hemática, purulenta, com sedimentos;• volume drenado;• volume do selo d’água;• oscilação;• intercorrências – contaminação do material e/ou sistema, desconexão acidental;• condições clínicas – dor (score), padrão respiratório;• troca do frasco coletor/refil.

Como anotar? Ex.: 10h - Realizada troca do sistema de drenagem torácica e selo d’água com volume de 500 ml em hemitórax direito, sem intercorrências. Realizado curativo convencional na inserção do dreno, sem sinais flogísticos, volume drenado de 250 ml de secreção hemática. @@@@Coren-SP.

Atenção A assistência de enfermagem na passagem do dreno de tórax, deve ser cobrada por procedimento, devendo constar em PM.

4949

Equipamentos (Bombas Infusão)

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Finalidade;• início e término do uso; • período: uso;• orientações pacientes e/ou familiares.

OBS.: O uso da Bomba de Infusão deve estar em PM ou PE, com exceção das UTI`S adulto, infantil e neonatal e unidades infantis.

Como anotar? Ex.1: 12h - Recebendo reposição de potássio em bomba de infusão a 83 ml/h por 12h. @@@@Coren-SP.

Ex.2: 14h - Suspenso NPP, desligado bomba de infusão conforme orientação da Enfa Rita. @@@@Coren-SP.

Atenção A taxa de cobrança da bomba de infusão é por hora e por nº de bombas utilizadas ao término de cada plantão.

5050

Hemoterapia

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Horário de término da infusão;• intercorrências: reações adversas durante e após administração.

Como anotar? Ex.1: 10h - Paciente apresenta tremores, avisado Dr. Rui que suspendeu a infusão de sangue, comunicado banco de sangue para retirada da bolsa;

Ex.2: 12h - Término da bolsa de concentrado de hemácias, sem intercorrências. @@@@ Coren – SP.

5151

Imobilização

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Localização;• tipo: enfaixamento, talafix; • grau / tipo lesão; • condições locais: coloração pele, perfusão, edema, parestesia, dor, presença pulso, presença calor local; • orientação – paciente e familiares.

Como anotar? Ex.: 20h - Realizado imobilização tipo Velpeau em MSD, conforme orientação médica. @@@@ Coren-SP.

Atenção A taxa de imobilização deve ser cobrada por procedimento realizado no plantão e deve constar em PM.

5252

Isolamento

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Tipo;• justificativa;• orientação - paciente e familiares.

Como anotar? Ex.: 20h - Paciente colocado em isolamento de contato após cultura positiva para pseudomona multiresistente. Orientado paciente e esposa quanto a necessidade e cuidados relativos ao quadro. @@@@ Coren-SP.

Doenças de Notificação Compulsória devem ser comunicadas a SCIH.

Atenção O Isolamento deve constar na PM com data de início e data da suspensão. A taxa de isolamento deve ser cobrada diariamente enquanto estiver em isolamento.

5353

Óbito

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Cuidados e procedimentos realizados anteriormente - atendimento de

urgências e emergência (PCR); • horário; • médico que constatou; • horário que foi desligado aparelhos e gases; • curativos realizados;• materiais utilizados no preparo do corpo;• encaminhamento ao necrotério e horário.

OBS.: Informar-se antes de realizar o preparo do corpo sobre a religião do paciente, se o mesmo for de origem judaica, confirmar com a família a religião e não realizar o tampanonamento do corpo, somente o preparo e a higienização do corpo.

Como anotar? Ex.: 16h - Acionado sistema médico de emergência após constatado

PCR. Realizado procedimento de RCP pelo Dr José Paulo e equipe de enfermagem da unidade durante 20 minutos sem sucesso. Declarado óbito às 16h20. Entrado em contato com a família, realizado preparo do corpo - retirado SNE, SVD, dreno de tórax, dispositivos intravenosos e realizado curativo em região sacra e tamponamento com 01 pacote de algodão e 02 ataduras de 10 cm.

@@@@Coren-SP.

5454

Oxigenioterapia

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

OBS.: Deve constar na PM.

O que anotar?• Tipo de dispositivo – cateter, mascara ou nebulização, tenda, CPAP, BIPAP, etc;• horário de instalação e de suspensão da oxigenioterapia;• permanência de utilização em todos os plantões.

Como anotar? Ex.1: 10h - apresentou dispnéia e desaturação 86%, comunicado Enfª Patrícia que entrou em contato com o médico, que orientou a instalação de cateter de O2 a 3L/min. @@@@Coren-SP;

Ex.2: 14h - Mantendo cateter de O2 a 3L/min, saturando 93%. @@@@Coren-SP;

Ex.3: 20h – Suspenso cateter de O2 por ordem médica Dr. Arthur. @@@@Coren-SP.

Atenção O uso do Oxigênio, deve ser cobrado por hora de uso, sendo debitado a cada período manhã (6h) / tarde (6h) e noturno (12h). A cada 4 inalações cobrar 1 hora de oxigênio.

5555

Permeabilização de Cateter Venoso

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Localização;• local de inserção do cateter: presença de sinais flogísticos;• permeabilidade do cateter.

Como anotar? Ex.: 10h - Mantendo cateter venoso periférico permeabilizado em MSD, sem sinais flogísticos. @@@@ Coren-SP.

Atenção A taxa de permeabilização de cateter deve ser cobrada 1 vez ao dia enquanto o paciente permanecer com o cateter e deve constar em PM ou de PE.

5656

Pressão Venosa Central (PVC)

Onde anotar?• Folha de controle específica da unidade e impresso específico da SAE.

O que anotar?• Data e hora da instalação;• local – cateter central;• mensuração – valor (folha de controle);

OBS.: A mensuração deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal horizontal com a cama totalmente nivelada, utilizando a linha média axilar como PONTO ZERO.

Como anotar? Ex.: 11h - Instalada controle de PVC em cateter de duplo lúmen em SCD na via proximal utilizando-se da linha média axilar em decúbito a 0º. @@@@Coren-SP.

Data Hora PVC

05/10 20h 07

Atenção A taxa de controle de PVC deve ser cobrada 1 vez ao dia nas Unidades de Internação adulto e infantil e deve constar em PM. Não cobrar a taxa de PVC nas UTI´s.

5757

Preparo de Cólon

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Finalidade: exames, procedimentos cirúrgicos; • início e término: administração; • quantidade e características das eliminações intestinais;• orientações aos pacientes e familiares.

Como anotar? Ex.: 8h - Iniciado preparo do cólon, conforme item 3 da PM para colonoscopia. Orientado paciente e esposa quanto ao preparo e exame. @@@@Coren-SP; 9h30 - Apresentou um episódio de fezes líquidas com presença de resíduos. @@@@Coren-SP.

Atenção A taxa de preparo de Cólon deve ser cobrada 1 vez por dia enquanto o paciente estiver em preparo de colón, devendo constar em PM. PARA ESTES CASOS NÃO COBRAR A TAXA DE LAVAGEM INTESTINAL.

5858

Punção e Curativo de Port-o-cath

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Finalidade: administração de quimioterápicos;• intercorrências: contaminação, obstrução do cateter;• complicações: infecção, extravasamento do quimioterápico;• curativo: local da inserção do cateter; sinais flogísticos, permeabilidade. Como anotar? Ex.: 10h Realizado punção de port-o-cath para administração de quimioterápicos sem intercorrências. Feito curativo no local da inserção do cateter conforme PE que se encontra sem sinais flogísticos, ocluido com curativo transparente. @@@@ Coren-SP.

Atenção A taxa de punção e curativo de Port-o-cath deve ser cobrada no procedimento da punção e deve constar em PE. Para as trocas posteriores do curativo do port-o-cath cobrar 1 curativo pequeno por procedimento realizado. Cobrar 1 máscara no procedimento de punção.

5959

Sondagem

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Tipo de dispositivo - sonda gástrica, enteral, vesical de látex ou siliconada e/ou retal;• indicação;• intercorrências – resistência, sangramento, contaminação do material• condições clínicas durante o procedimento.

Como anotar? Ex.: 10h - Apresentou retenção urinária, comunicado Dr. João que orientou passagem de SVD. @@@@ Coren-SP. 10h - Passado SVD de látex nº 14 sem intercorrência, com drenagem de 500 ml urina AC. @@@@ Coren-SP.

Atenção A cobrança deve ser realizada por procedimento e deve constar em PM.

6060

Suturas

Onde anotar?• Boletim de atendimento do pronto socorro;• carimbo de sala do PSA.

O que anotar?• Horário;• local do ferimento;• aspecto;• produtos utilizados;• material especial (fios utilizados, band-aid, steri-strip, sutura química, etc);• quantidade de pontos;• intercorrências.

Como anotar? Ex.: 16h - criança com FCC em região frontal, lesão de 1 cm, profundo, linear, com sangramento ativo. Feito limpeza com SF+PVPI e realizado sutura pelo Dr. Rui com quatro pontos . Ocluido com gaze+micropore. @@@@Coren-SP.

OBS.: No PSA a anotação deve seguir as orientações do carimbo da sala.

Atenção O procedimento deve constar em PM e deve ser cobrado taxa de sala, Kit e material utilizado.

6161

Terapia de Rehidratação Oral

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Horário;• quem está acompanhando a criança;• nível de consciência;• condições gerais;• sinais vitais;• balanço hídrico;• peso;• alergias;• orientações – sobre a unidade, rotina e procedimentos a serem realizados;• intercorrências.

Como anotar? Ex.1: 16h - Admitido na sala de TRO com diagnóstico de vômito, acompanhado da mãe. Apresenta-se consciente, contactuante, descorado, hipohidratado com olhos levemente encovados, mucosa oral seca, saliva pouco espessa, hipoativo. Medicado conforme PM. Acompanhante orientada quanto aos procedimentos e jejum. @@@@Coren-SP;

Ex.2: 17h30 – Aceitou líquido oferecido, apresentando-se ativo, corado, hidratado. Avaliado pelo Dr. Rui, recebendo alta hospitalar, saindo deambulando em companhia da mãe. @@@@Coren-SP.

Atenção O procedimento deve constar em PM e deve ser cobrado Kit de TRO correspondente a PM.

6262

Transferência Externa e Interna (Encaminhamento)

Onde anotar?• Impresso específico da SAE.

O que anotar?• Transferência; • motivo;• horário;• médico responsável;• condições clínicas do paciente;• destino.

Como anotar? Ex.: 16h - Encaminhado para a unidade de terapia intensiva por

solicitação do Dr. José Paulo, após apresentar sinais de choque hipovolêmico, em maca, inconsciente com PA 70/50 mmHg, monitorizado com oxímetro de pulso – FC 98 e Sat 92 % com cateter de O2 à 3 litros/min, por solicitação do Dr. José Paulo, sendo acompanhado pelo mesmo e a enfermeira da unidade. Mantendo acesso venoso em MSE com Ringer. @@@@Coren-SP.

6363

TERMINOLOGIAS

6464

COURO CABELUDO

SEBORRÉIA: processo funcional das glândulas sebáceas caracterizado pela secreção excessiva ou alteração qualitativa do sebo, que coleta sobre a pele, sob a forma de camada oleosa, de crostas ou de escamas.

OUVIDO

OTITE: inflamação do ouvido

OTORRAGIA: hemorragia pelo meato auditivo externo

OTORRÉIA: extravasamento de líquor através do meato auditivo externo

OTALGIA = OTODINIA: dor de ouvido

OTOPLASTIA: cirurgia plástica do ouvido externo

OTOSCOPIA: visibilização do canal auditivo e da membrana do tímpano por meio do otoscópio

OTOTOMIA: dissecção do ouvido

LÍNGUA

SABURROSA: estado da mucosa lingual, apresentado revestimento branco-amarelado

SIALORRÉIA: salivação

NARIZ

EPISTAXE: hemorragia nasal

NASOFARINGITE = RINOFARINGITE: inflamação das vias nasais e da faringe

NASOGÁSTRICO: referente ao nariz e ao estômago

6565

RINOPATIA: qualquer processo patológico do nariz

RINITE: inflamação da mucosa nasal

RINORRÉIA: corrimento nasal mucoso

RINOPLASTIA: operação plástica efetuada no nariz

RINORRAFIA: redução plástica do tamanho do nariz

CORIZA: inflamação das mucosas nasais, assinalada geralmente por espirros e secreção de muco aquoso

HEMOPTISE: ato de expectorar sangue proveniente das vias aéreas inferiores (pulmões, traquéia ou brônquios)

VOZ

AFONIA: perda da voz por lesão periférica, como na paralisia da laringe ou nos tumores

AFASIA: perda da habilidade de falar ou às vezes de entender a palavra falada

DISFASIA: dificuldade para falar ou compreender a linguagem

DISFONIA: comprometimento da voz

DISFEMIA: gagueira.

DISLALIA: comprometimento da capacidade de falar, por defeito da língua

SOLILÓQUIO: falar sozinho

PRESSÃO

HIPERTENSO: elevação anormal da pressão sangüínea na parte arterial do sistema circulatório

NORMOTENSO: pressão sangüínea normal

HIPOTENSO: pressão arterial anormalmente baixa

6666

TEMPERATURA

FEBRE: elevação da temperatura do corpo acima do normal

FEBRÍCULA: semelhante ao estado febril

AFEBRIL: sem febre

HIPERTERMIA: temperatura anormalmente elevada

HIPOTERMIA: temperatura anormalmente baixa

PIROGÊNICO: substância que produz febre

ANTIPIRÉTICO: medicamento que reduz febre

PULSO

BRADICARDIA: batimentos cardíacos lentos, com freqüência inferior à 60 batimentos por segundo

TAQUICARDIA: atividade cardíaca excessivamente rápida

RITMICO: ação que se repete em intervalos regulares

ARRITMICO: usa-se para designar uma alteração ou anomalia do ritmo cardíaco normal

FILIFORME: semelhante a um fio

RESPIRAÇÃO

EUPNÉIA: respiração normal

ESTERTOROSA: respiração ruidosa

BRADIPNÉIA: ritmo respiratório anormalmente lento

APNÉIA: parada transitória respiração

ASFIXIA: perda da concorrência devido ao suprimento inadequado de oxigênio

DISPNÉIA: dificuldade para respirar

6767

ORTOPNÉIA: dificuldade para respirar, exceto quando em posição sentado ou ereto

TAQUIPNÉIA: aumento anormal da freqüência respiratória

CHEYNE-STOKES: respiração com variação rítmica na intensidade ocorrendo em ciclos geralmente com período de apnéia.

URINA

POLIÚRIA: aumento na quantidade de urina

OLIGÚRIA: diminuição da quantidade excretada de urina

DISÚRIA: dificuldade / dor para à micção

ANÚRIA: ausência da produção de urina pelos rins

HEMATÚRIA: presença de sangue na urina

PIÚRIA: presença de pus na urina

NICTÚRIA: micção excessiva à noite

MICÇÃO: ato de urinar

POLACIÚRIA: micção anormalmente freqüente, aumento na quantidade de urina

PROTEINÚRIA: presença de proteína na urina

ALBUMINÚRIA: presença de albumina na urina

INCONTINÊNCIA: impossibilidade de reter a excreção de urina e fezes

COLÚRIA: urina cor de coca-cola

FEZES

CONSTIPAÇÃO: obstipação, prisão de ventre

ENEMA: clister, lavagem intestinal, introdução de líquidos no reto

FLATO: gás ou ar no trato intestinal

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FLATULÊNCIA: acumulação anormal de gases no estômago e nos intestinos

MELENA: evacuações de fezes de cor negra, por modificação sangue

MECÔNIO: massa pastosa e esverdeada, composta de muco, células epiteliais descamadas, bile, pêlos de lanugem e vérnix caseoso, que coleta no intestino do feto

ODOR

MEDICAMENTOSO: da natureza de um medicamento

ALIMENTÍCIO: que alimenta, que sustenta, nutritivo

AMONÍACO: com odor de amônia

HALITOSE: mal hálito

ETÍLICO: alcoólico

CETÔNICO: excesso de cetona no sangue

SUOR

SUDORESE: transpiração

DIAFORESE: sudorese excessiva

BROMIDOSE: excreção de suor com cheiro desagradável

ALIMENTAÇÃO

BULIMIA: apetite constante, exagerado e insaciável

ANOREXIA: perda do apetite

DISFAGIA: dificuldade para engolir ou incapacidade de deglutir

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AFAGIA: incapacidade de deglutir, de origem orgânica ou psíquica

APETITE: qualquer desejo ou avidez de satisfazer uma necessidade psíquica

PIROSE: azia, sensação de ardência subesternal ou epigástrica, acompanhada pela eructação de líquido

DISPEPSIA: digestão perturbada

EMESE: vômito

NAÚSEA: desconforto gástrico, acompanhado de impulso para vomitar

HEMATÊMESE: vômito com sangue

REGURGITAÇÃO: refluxo da comida do estômago para a boca, sem vômito

HIPEREMESE: vômito excessivo

POLIFAGIA: comer exageradamente

CAQUEXIA: quadro grave de má nutrição e péssimo estado geral

MUSCULATURA

ATROFIA: perda ou diminuição do tamanho de uma célula, músculo, etc.

DISTROFIA: desenvolvimento deficiente ou anômalo

EUTROFIA: musculatura normal

MIALGIA: dor nos músculos

HIPERTROFIA: órgão ou tecido, resultando do aumento do tamanho da célula

ASTENIA: fraqueza do corpo ou parte do corpo

PARALISIA: perda da função ou sensação muscular produzida pela lesão dos nervos ou pela destruição dos neurônios

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PUERPÉRIO

PUERPERA: mulher em trabalho de parto ou que pariu recentemente

PRIMIGESTA: mulher grávida pela primeira vez

PRIMÍPARA: mulher que dá a luz ao primeiro filho

MULTIGESTA: mulher em sua terceira ou nas seguintes

MULTÍPARA: mulher que já pariu um ou mais filhos

NULÍPARA: mulher que jamais pariu um filho

LÓQUIOS: descarga ou corrimento do útero e da vagina durante as primeiras semanas após o parto

CIESE: gravidez

PSEUDOCIESE: falsa gravidez

PELE

DERMATITE: inflamação da pele

ERITEMA: rubor cutâneo que ocorre em placas de tamanho e forma variáveis

ERUPÇÃO: aparecimento súbito de lesões cutâneas

EQUIMOSE: extravasamento de sangue nos tecidos, levando à coloração violácea ou azulada

URTICÁRIA: pápulas acompanhadas de prurido intenso

HEMATOMA: coleção extravascular circunscrita de sangue, habitualmente coagulado, formando uma massa.

ESCORIAÇÃO: arranhaduras intensas da pele

ERISIPELA: forma de celulite estreptocócica aguda que atinge a pele, constituindo uma zona vermelha bem delimitada e ligeiramente saliente

ESCABIOSE: moléstia cutânea contagiosa, causada por Sarcoptes scabiei

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IMPETIGO: doença inflamatória aguda da pele, causada por estreptococos ou por estafilococos e caracterizada por vesícula e bolhas que se rompem e desenvolvem crostas amarelas

PÁPULA: lesão primária da pele, com variação de tamanho

PETÉQUIAS: manchas ou hemorragia minúscula e arredondadas em uma superfície, como pele, mucosa, seros, ou em uma superfície de corte de um órgão

PRURIDO: coceira, sensação desagradável devida a irritação de um nervo sensitivo periférico

ABCESSO: coleção localizada de pús em cavidade formada pela necrose tecidual

ADIPOSO: gorduroso

OUTROS

ADERÊNCIA: acolamento anormal de duas superfícies, particularmente após cirurgias

ANAFILÁTICO: que diminui a suscetibilidade a determinada infecção ao invés de aumentá-la, pode ser devida a introdução de proteínas estranhas aos organismos, em conseqüência a uma infecção

ANALGESIA: perda ou ausência de sensibilidade a dor

ANESTESIA: perda da sensibilidade

ANÓXIA: redução do suprimento de oxigênio aos tecidos

ANTISSEPSIA: ato de se destruir ou inibir germes patogênicos que se encontram à superfície da pele e mucosas

ARTROSE: degeneração de uma articulação

ASCITE: acúmulo de líquido seroso dentro da cavidade abdominal ou peritoneal

ATELECTASIA: expansão incompleta dos pulmões no nascimento ou colapso pulmonar do adulto

ATRESIA: ausência ou fechamento de um orifício corpóreo

AUSCULTA: observação dos ruídos do corpo: coração, pulmão, etc

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BIOPSIA: remoção e exame de tecidos ou outro material do organismo vivo

CHOQUE: colapso circulatório periférico, de caráter agudo

CIANOSE: aspecto azulado escuro da pele, lábios e unhas devida a má oxigenação do sangue

COMA: estado de inconsciência

CONGESTÃO: acúmulo anormal de sangue em alguma parte do corpo

DESINFECÇÃO: destruição e remoção de organismos patogênicos, principalmente através do uso de agentes químicos

EDEMA: acúmulo de líquidos em vários locais, principalmente tecidos frouxos das extremidades

EMBOLO: trombo ou coágulo circulante, peça internas das seringas

EMPIEMA: presença de pús em uma cavidade, um órgão oco ou um espaço

ENTORSE: torção de uma articulação que leva a lesão de seus ligamentos

INTUBAÇÃO: inserção de um tubo principalmente na traquéia

ESCLEROSE: endurecimento

ESPASMO: contração involuntária, violenta e repentina

ESTASE: estagnação de sangue e outros líquidos

ESTENOSE: estreitamento ou constricção

ESTOMATITE: inflamação da mucosa oral

ESTUPOR: inconsciência total ou parcial

EXPECTORAR: eliminar o muco dos pulmões e traquéia

FISSURA: sulco ou fresta, como os sulcos cerebrais. Algumas são anormais como as fissuras da pele

FLÁCIDO: mole largado

FLEBOTOMIA: incisão de uma veia

FRICÇÃO: atrito

GANGRENA: morte tecidual, necrose, com putrefação

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GASTROENTERITE: processo inflamatório agudo das mucosas gástricas e intestinal

GASTROSCOPIA: exame do estômago com instrumento dotado de fonte luminosa

HEMIPLEGIA: paralisia de um só lado do corpo

HEMORRAGIA: sangramento

HEMOSTASIA: processo para conter a hemorragia

HEMOTÓRAX: coleção de sangue na cavidade torácica

HIPEREMIA: existência de uma quantidade excessiva de sangue nos vasos de uma região

HIPÓXIA: diminuição da concentração normal de oxigênio dos tecidos e do sangue

ICTERÍCIA: coloração amarelada da pele, das mucosas e do tecido profundo, devida ao aumento da quantidade da bilirrubina

ISQUEMIA: obstrução localizada do fluxo sanguíneo

LETARGIA: torpor, inatividade

MEATO: abertura, orifício

METÁSTASE: propagação de um processo de um local para outro do organismo

NECROSE: morte do tecido

PALIATIVO: que propicia alívio, mas não cura

PALPAÇÃO: exame manual por toques

PARACENTESE: drenagem do conteúdo anormal coletado em cavidades do organismo

PARENTERAL: que ocorre fora do trato alimentar

PERITONITE: inflamação do peritônio

PNEUMOTÓRAX: acúmulo de ar na cavidade pleural.

POLIDIPSIA: sede excessiva

PRIAPRISMO: ereção involuntária do órgão sexual masculino

PROSTAÇÃO: exaustão

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PURULENTO: contendo pús

RADIOPACO: que não permite a passagem dos raios x

SUPINO: deitado de costas com o rosto para cima

TÔNUS: estado muscular normal

TRAQUEOSTOMIA: incisão cirúrgica com visualização da traquéia

TUMOR: qualquer massa anormal, resultante da multiplicação celular excessiva

VASOCONSTRICÇÃO: contrição dos vasos sanguíneos

VENÓCLISE: punção de uma veia periférica ou central

VERTIGEM: tontura, estado no qual os objetos parecem girar em torno do indivíduo

ZUMBIDO: ruído característico do aparelho auditivo

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Cianciarullo,T.I; Gualda,D.M. Melleiro,M.M.; Anabuki,

M.H.Sistema de Assistência de Enfermagem: Evolução e Tendências, São Paulo, Ícone, 2001.

Cianciarullo, TI. Teoria e prática em auditoria de cuidados. São Paulo: Ícone; 1997.

Horta, V. Processo de enfermagem, Ed.

Campadelli,M.C. Processo de enfermagem na prática, Ed.Atica.1989.

Código de Ética de Enfermagem

Lei do Exercício Profissional 7.498/86

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Expediente

Edição Sociedade Hospital Samaritano – São Paulo

ElaboraçãoCláudia M. Bittencourt

Patrícia S. Laurino Simone C. Garcia

Maria Fernanda Ferreira Dib Solange Scaramuzza Viviane E. Iwamoto

Ifigênia A B. Marques

Validação/RevisãoAndrea de Campos Canesin

Carla D. G. Siebra Gladys Antonioli

Iraci Nunes dos Santos Márcia A de Oliveira Silvia H. F. Mendonça

Joely L. Malachia Maria Fernanda Z. Gatti

Ana Paula Mikaro Edna A. Bussotti

Patrícia Vendramim Anaile dos Santos Albuquerque

Débora Tonezzi

Coordenação e OrganizaçãoAssessoria de Aprimoramento e Desenvolvimento

ApoioAssessoria de Comunicação Corporativa

AprovaçãoGerencia dos Serviços de Enfermagem

Superintendência Médica

PublicaçãoDezembro de 2005 - 1ª Edição

Designer GráficoCarol Patitucci

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78

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