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Manual de Lepra Clínica geral e especial Manual de Lepra Clínica geral e especial

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PARTE 1A DOENÇA: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTOINFORMAÇÃO GERALA Lepra é uma doença transmissível, causada por uma micobactéria, que afectaprimàriamente os nervos periféricos e a pele, e que secundàriamente provocaparalisias dos músculos que dependem dos nervos afectados e falta de sensibili-dade em algumas áreas do corpo. .Afirma-se geralmente que a causadora , micobactéria da lepra, tem altainfecciosidade mas de baixa patogenicidade; isto significa que entre as pessoasque entram em contacto com a bactéria muitas ficam infectadas, mas felizmentepoucas delas desenvolvem doença clinicamente evidente.A Lepra foi durante muitos anos uma das causas mais importantes demorbilidade e de invalidez no nosso país, assim como em vários outros paísesem via de desenvolvimento.Em Moçambique a situação epidemiológica no último dia do ano 2000 se poderesumir de seguinte maneira:- O país ocupa a sexta posição no mundo em termos de taxa de prevalênciamais alta, que é de 4,5 por 10.000 habitantes- É o segundo país em África com mais Lepra diagnosticada e em tratamento aseguir a Madagáscar.- Sendo um país com cerca de 17.579.585 habitantes, cerca de 10.560.654 habi-tantes,( 60%) vivem em províncias do país onde a doença é ainda problema desaúde pública (mais do que 1 caso por cada 10.000 habitantes).As restantes regi-ões , embora tenham Lepra em índices inferiores, não podem deixar de mere-cer atenção especial.- A taxa de cura é de 80%- A percentagem de casos novos em crianças (0-14 anos) é de 12 %- A percentagem de casos novos com deformidades visíveis, devido Lepra é de14,2%Nos últimos anos, com a introdução da Terapêutica de Medicamentos Associa-dos (TMA), evidenciou-se a possibilidade de eliminar a doença do nosso País edos outros continentes, o que significa reduzir a taxa de prevalência da Leprapara menos de um doente por cada dez mil habitantes. A eliminação deve ser

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Clínica geral e especial 3Fig.1: Mycobacterium leprae visto ao microscópio electrónico

Antes do tratamento

A MICOBACTÉRIA DA LEPRA O agente causador da Lepra, oMycobacterium leprae (Fig. 1), foi descobertopor G. A. Hansen, na Noruega, em 1873,e é chamado ainda hoje �Bacilo deHansen� (BH), usando o nome domédico que o descobriu.O Mycobacterium leprae é um parasita quevive obrigatoriamente no interior dascélulas, e tem uma especial afinidade pelas

alcançada até ao nível de aldeia.Moçambique aceitou a resolução da Organização Mundial da Saúde de 1991, de�eliminar a Lepra�, o que quer dizer, reduzir a sua prevalência para menos de 1caso em cada 10.000 habitantes.

Após o tratamento

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Fig. 3

células de Schwann e pelo sistema retículo-endotelial.As células de Schwann são aquelas células que envolvem as fibras nervosas e quecontribuem para a sua protecção e nutrição (Fig. 2).O sistema retículo-endotelial é umsistema de células destinado à defesa doorganismo humano contra a agressãopor parte de microrganismos estranhos.Em particular, estão envolvidos nestesmecanismos os macrófagos, células que(como indica o nome derivado do grego)têm a capacidade de �fagocitar� econsequentemente eliminar os microrga-nismos estranhos.Uma característica particular dainfecção pela bactériaMycobacterium leprae (ao contrárioda maioria das infecçõesprovocadas por outros germes) éque os macrófagosficam aptos a fagocitaros bacilos da lepra, masnão os eliminam,continuando a albergá-los vivos no seu interi-or, às vezes por muitosanos (Fig. 3).

TRANSMISSÃO DA LEPRA ERESISTÊNCIA INDIVIDUALHoje em dia, está cientificamente comprovado que a porta de saída principal dobacilo da Lepra,a partir de uma pessoa doente, é a mucosa nasal.A Lepra transmite-se duma pessoa para outra, sem intervenção de qualquervector, como por exemplo, qualquer tipo de insecto.A fonte de contágio mais importante é o doente de tipo lepromatoso

Fig.2: Estrutura duma fibra nervosa.O cilindro-eixo(A) está envolvido por três bainhas:1) a mielina2) a que se chama Bainha de Schwann3) a Bainha endoneural

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Fig.4: Um doente multibacilar não tratado pode transmitir a lepra a outra pessoa, quandotossir, falar ou espirrar(Multibacilar) não tratado farmacològicamente; ele possui biliões de bacilosvivos por cada grama de pele ou de mucosa nasal afectada e portanto podeespalhar fàcilmente os bacilos quando tosse, expirra ou fala. Calcula-se que nomuco nasal de um indivíduo multibacilar que não esteja em tratamento possamser encontrados cerca de 100 milhões de Micobactérias por dia (Fig. 4).Os bacilos podem permanecer vivos nas gotículas suspensas no ar e naquelasque caiem no chão por mais de 24 horas e, excepcionalmente, até uma semanaou mais, especialmente em condições de clima quente e húmido e ao abrigo daluz solar.Esta prolongada sobrevivência no meio ambiente, favorece a entrada dosbacilos através das vias respiratórias (Fig. 5) e da pele lesada em indivíduo são,embora esta segunda via de transmissão não seja a mais importanteAs pessoas podem inalar os bacilos ainda vivos e, após a inalação, a partir damucosa nasal as bactérias espalham-se para alcançar os tecidos alvos (pele enervos periféricos).

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Fig.: 6

Lembre-se que somente os bacilos vivospodem infectar outra pessoa. Os medica-mentos da Lepra actualmente existentes,têm a capacidade de matar quase todosos bacilos existentes num doente (umadose de Rifampicina mata 99,999% dosbacilos; a combinação Dapsona-Clofazimina administrada por 3-6 mesestambém mata todos os bacilos). Portan-to, uma pessoa com Lepra multibacilarque inicie o tratamento correcto deixa deser infecciosa dentro de pouco tempo enunca volta a ser infecciosa se continuara tomar o tratamento até completar ociclo previsto.A maioria das pessoas é natural-mente resistente à Lepra e quando éinfectada pelo bacilo, elimina-odesenvolvendo imunidade perma-nente.Tudo isto está resumi-do na Fig. 6.Só uma pequenapercentagem depessoas infectadas(5%) é susceptível decontrair a doença,porque nestas osmecanismos de resis-tência imunitária(defesas orgânicas)estão alterados. Empessoas diferentes, ograu da resistênciavaria, podendo serforte, moderada, fracaou estar completa-mente ausente, deter-minando assim osdiferentes aspectos, formas clínicas e classificação diferentes, da doença.Na pequena percentagem de pessoas que são susceptíveis à Lepra, após a

Fig.5: Os micróbios da Lepra entram numapessoa através das fossas nasais para depoisse instalarem na pele e nos nervos maispróximos da pele

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Fig.7: Sinais cardinais da Lepra

SINAIS CARDINAIS DA LEPRAOs sinais que caracterizam clínicamente a doença são (Fig. 7):Lesões da pele.Perda de sensibilidade: nas lesões da pele, ou nas extremidadesEngrossamento de alguns nervos periféricosPresença de bacilos da Lepra nos esfregaços da pele

infecção decorre um período assimptomático de incubação, de duração prolon-gada e variável; considera-se que o período de incubação da Lepra (desde ainfecção até ao aparecimento dos primeiros sinais clínicos) é em media de 5-7anos.

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Lesões da pele compatíveis com Lepra.O tipo, o número de lesões e a sua distribuição na pele, bem como as suascaracterísticas morfológicas (bordos, superfície) variam de acordo com a resis-tência do organismo para com a Mycobacterium leprae (Ml).A resistência condiciona também o número de bacilos que conseguem invadir oorganismo (número relativamente pequeno de bacilos, na Lepra com poucosbacilos - número muito elevado de bacilos, na Lepra com muitos bacilos).Lesões cutâneas e suas características.Tipo:mácula (mancha) = lesão planaplaca = lesão elevada de superfície ampla e infiltrada.pápula = lesão elevada de pequenas dimensões (diâmetro inferior a 1 cm)nódulo = lesão elevada de dimensões maiores de que a pápulainfiltração difusaDistribuição: assimétrica, simétricaBordos: bem definidos, mal definidosSuperfície: lisa, áspera.Cor: hipopigmentação, cor de cobreAs máculas (manchas) e as placas (lesõesligeiramente infiltradas) podem estar presentes emtodas as formas de Lepra (Fig. 8, Fig. 9, ).Os seus bordos podem estar:bem definidos (sinal de resistência para com oM.leprae), na Lepra compoucos bacilos, oumal definidos (sinal de resis-tência fraca ou ausente paracom o M.leprae), na Lepracom muitos bacilos.Ao tacto, a sua superfície pode parecer:áspera e seca (sinal de resistência imunitária alterada queafectou precocemente as fibras nervosas que inervam asglândulas sudoríparas existentes nas áreas das lesões, com

Fig.8: Mancha Hipocrómica

Fig.9: Placa

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consequente secura da pele lesada) na Lepra com poucos bacilos, ou lisa(nas formas em que a resistência está muito fraca ou ausente, as glândulassudoríparas continuam funcionando) na Lepra com muitos bacilos.Em pessoas de pele escura, a cor das lesões pode ser:mais clara do que a pele normal (hipopigmentação): quer dizer que nasmanchas a cor da pele apresenta-se mais clara do que na pele normal (masnunca apresenta perda total da cor) ou, cor de cobreAs pápulas (Fig. 10) estão presentes nas formas deLepra com elevada resistência imunitária ;Os nódulos (Fig. 11) são típicos das formas combaixa resistência imunitária . No seu interior estãosempre presentesbacilos álcool-ácido-resistentes. A pele emcima dos nódulos temuma cor normal.A infiltração difusa daface com perda dassobrancelhas, ou a infiltraçãodos membros, observa-se nasformas em que a resistência contra o M.leprae estácompletamente ausente; normalmente, estas áreasestão repletas de bacilos.A Lepra num paciente com forte resistência imunitária , pobre embacilos, caracteriza-se por lesões com distribuição assimétrica: máculas(manchas) ou placas que apresentam bordos bem definidos e superfície ásperaao tactoA Lepra num paciente com fraca resistência imunitária, caracteriza-se por lesões com distribuição simétrica: manchas ou placas com bordos maldefinidos, lisas ao tacto. Apresenta também outras lesões, como nódulos ouinfiltração difusa.

Perda da sensibilidadeA perda sensorial numa lesão cutânea individual ou numa área da pele, territóriode um determinado nervo periférico manifesta-se por uma diminuição parcial

Fig.10: PápulasFig.11: Nódulo

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Lepra paucibacilar (tuberculóide).Pequenas manchas hipopigmentadas naregião epigástrica e na região mamáriadireita, com bordos bem definidos ecura central. Duas pequenas lesõessatélites. Geralmente, com otratamento, lesões deste tipo curam-serapidamente, deixando apenas umacicatriz levemente hipopigmentada eenrugadaLepra paucibacilar (tubercolóide). Placa natesta, com marcada infiltração indicando activaresposta imunitária. A parte central estáparcialmente em vias de cura.

Lepra paucibacilar. Grandes manchashipopigmentadas na nádega esquerda eregião lombar,e nas coxas, com falta desensibilidade táctil e dolorosa.Lepra paucibacilar. Mancha hipopigmentada noombro esquerdo, com bordos irregulares mas bemdefinidos e sinais de cura central. Há tambémfalta de sensibilidade.

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ou total da sensibilidade ao calor, ao tacto e/ou à dor.Engrossamento dos nervosHá aumento da espessura dos nervos periféricos nos lugares de predilecção, istoé, o nervo Cubital imediatamente acima da fossa cubital; o nervo Radial cutâneono punho ou na face posterior do úmero; o nervo Mediano junto ao flexorretinaculum; o nervo Poplíteo externo ao circundar o colo do perónio; o nervoTibial posterior, atrás do maléolo interno; o nervo Grande auricular; o nervoSupraorbital; o nervo Facial. Além disso, os ramos cutâneos próximos de umalesão podem estar espessados.Bacilos nos esfregaços da pelePresença de bacilos álcool-ácido resistentes nos esfregaços da pele, principal-mente na Lepra com muitos bacilos ( imunidade muito baixa)Para confirmar o diagnóstico, num país, ou numa área endémica, como é ocaso de MOÇAMBIQUE, o diagnóstico de Lepra deve ser colocado se osuspeito apresenta pelo menos um dos sinais cardinais acima descritos.PROCEDIMENTOS A SEGUIR QUANDOAPARECE UM DOENTE COM SINAISDE SUSPEITA DE LEPRAO diagnóstico de Lepra é sempre um diagnóstico muito sério, por causa daspossíveis implicações sociais que dele poderão advir.O tratamento da doença é ainda feito por um período de tempo relativamentelongo e exige uma boa qualidade no seguimento dos doentes.É conveniente, portanto, que se sigam certos procedimentos para assegurar queestá sendo feito tudo o que é necessário para um bom atendimento ao doente.Resumidamente, os pontos que devem ser seguidos quando um doente seapresenta com sinais de suspeita de Lepra são os seguintes:Exame clínico para a lepra, que inclui os seguintes procedimentos:1. fazer uma história clínica resumida2. mandar despir o doente e observar o estado de toda a pele3. avaliar os nervos periféricos (tamanho dos troncos nervosos periféricos,presença ou ausência de dor à palpaçao suave e feita delicadamente)

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4. executar os testes de sensibilidade nas eventuais lesões da pele( manchashipocrómicas )5. executar os testes de sensibilidade nas extremidades (mãos e pés )6. efectuar baciloscopia nas lesões e nos lóbulos das orelhas (se possível)7. decidir se o doente tem Lepra (diagnóstico de lepra)8. classificar a forma de Lepra (classificação operacional)9. avaliar se a Lepra está em fase activa ou inactiva10.registar o doente, preenchendo correctamente a ficha clínica.11.avaliar a presença de complicações da Lepra (reacções, danos sensoriais, danosmotores), especialmente nos olhos, e registar o grau de deformidades do doente12.fazer educação sanitária individual, virada para os problemas encontradosespecíficamente em cada doente.13.iniciar a terapêutica de �medicamentos associados� (TMA) adequada14.avaliar a presença de complicações da Lepra (reacções, danos sensoriais, danosmotores), especialmente nos olhos, e registar o grau de deformidades do doente15.dar educação sanitária individual, orientada para os problemas encontrados.É muito importante ganhar o hábito, de seguir os pontos acima listadossempre na mesma ordem, para evitar esquecer alguns procedimentos.Os capítulos seguintes visam esclarecer os procedimentos acima listados.

EXAME CLÍNICO PARA A LEPRA(de: Manual para o controlo de lepra, II ed., O.M.S., com modificações)HistóriaUma história clínica do doente deve ser feita referindo a ocasião, o sitio e anatureza das primeiras lesões observadas.Da mesma forma é preciso obter informações detalhadas sobre tratamentosrecebidos anteriormente, respeitantes ao doente e seus familiares ; proucurarinformações sobre a possível fonte de infecção ( outras pessoas conhecidas,com Lepra) .A história geral deve incluir informações sobre doenças anteriores importantes,enfermidades intercorrentes e alergias medicamentosas.Todos estes dados devem ser registados na ficha clínica do doente.

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Exame clínico para a LepraObservação da peleO exame deve ser feito num local com boa iluminação, de preferência com luznatural. O doente deve estar despido virado para a luz. O clínico deve ficar decostas para a luz.Toda a pele do paciente deve ser examinada, tendo-se o necessário cuidado derespeitar a sua privacidade (Fig. 12).É preciso dar especial atenção às áreas onde as lesões da pele ocorrem commaior frequência, isto é, aface, as orelhas,o troncoanterior e posterior, asnádegas etc. Particular aten-ção deve ser dada à observa-ção das nádegas, pois muitasvezes a única lesão se encon-tra nesse local.Siga sempre a mesma ordemquando examina a pele dumdoente: sugere-se quecomeçe pela face,o troncoanterior e as faces anterioresdos membros superiores einferiores. A seguir mande opaciente virar-se, fazendouma rotação de 180 graus, expondo a face posterior do seu corpo à luz. Damema forma siga a sequência de observação de cima para baixo. Não se esqueçade observar as nádegas.O examinador deve procurar lesões cutâneas, como máculas, pápulas, nódulos,infiltrações, assim como qualquer atrofia muscular, e/ou úlceras tróficas.Das lesões cutâneas deve-se observar essencialmente a distribuição, o tipo e onúmero. Devem ser registados e assinalados na ficha clínica (num esboço docorpo humano):Distribuição: assimétrica ou simétrica das lesõesTipo de todas as lesões cutâneas existentes, sejam máculas, pápulas, placas,lesões anulares, nódulos ou infiltrações.Deve-se ter atenção particular na localização das lesões e na marcação da suaforma e do seu tamanho (dados essenciais para os futuros controles).

Fig. 12

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Execução dos testes de sensibilidade nas lesões cutâneasA perda de sensibilidade cutânea nas áreas afectadas pelas lesões cutâneas (ouem outras áreas inervadas por nervos periféricos) é um dos sinais de Lepra.A perda de sensibilidade cutânea pode ser em relação ao tacto, à dor ou ao calore ao frio. A avaliação da sensibilidade térmica é a mais difícil no trabalho derotina. Por essa razão, o teste sensorial efectua-se, geralmente, para o tacto, poisé o tipo de sensibilidade que resulta afectada de maneira mais precoce na Lepra.Examina-se a sensibilidade táctil através dum leve toque, utilizando um tampãode algodão, cuja extremidade foi enrolada por forma a ficar afunilada. Istopermite exercer sobre a pele uma pressão muito leve.(Em caso de falta de algodão, pode-se utilizar o toque muito leve de uma penade ave).Não se deve mexer o algodão nem fazê-lo escorregar sobre a pele: é mais fácilperceber a sensação duma coisa que se está a movimentar do que uma coisa queestá somente a tocar. Desta formapoder-se-ia perder uma área ondea sensibilidade está diminuída, masainda não completamente perdida.Dá-se o nome de anestesia à perdatotal de sensibilidade e dehipoestesia à sua diminuição.Para a execução de todos os TES-TES SENSITIVOS:Deve-se primeiro fazer uma de-monstração do teste, utilizandouma área de pele normalmentesensível, a fim de que o doenteveja e compreenda o que iráocorrer a seguir. Fig. 13: Teste de sensibilidade numa área de pelenormal. A doente consegue indicar exactamente osítio onde foi tocada

Número: até 5 lesões ou mais de 5 lesões.Deve-se anotar se existe actividade ou não das lesões cutâneas: presença ouausência de sinais de inflamação, o grau e a extensão da infiltração e a presençaou ausência de reacção, inclusive o edema e descamação de lesões, assim comoedema nas mãos e nos pés.A periferia de cada lesão cutânea, especialmente o bordo exterior, deve sercuidadosamente palpada para detectar a presença de nervos sensoriais cutâneosespessados.

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Os testes devem ser realizados com os olhos do doente vendados, para que elenão veja a aplicação do estímulo, ou pelo menos com a cabeça virada para olado oposto.O doente deverá apontar exactamente com o dedo indicador o lugar onde foiaplicado o estímulo táctil (ou doloroso) (Fig. 13); o erro máximo aceitável é de 2cm (é preciso sempre comparar com o outro lado simétrico do corpo).Se o doente não conseguir indicar o lugaronde foi tocado, ou o indicar com um erromaior de 2 cm, isto significa que aquelaárea apresenta diminuição ou perca dasensibilidade táctil (Fig.: 14).Se houver dúvidas sobre a presença dehipoestesia ou anestesia numa área da pele,é preciso repetir o teste com a máximacalma e cuidado.Sensibilidade nas lesões cutâneas: É oprimeiro passo a ser executado depois daobservação do estado da pele; é funda-mental avaliar a sensibilidade nas lesõescutâneas (manchas, pápulas, placas).Deve-se fazer o teste em várias lesõescutâneas, bem como nas extremidades(como a seguir especificado).Se a lesão cutânea for grande, deve-setestar a sensibilidade também emvários sítios da mesma lesão.RECORDAR QUE : A ausência ou a diminuição de sensibilidade numa lesãocutânea pode significar Lepra.

Fig. 14: Teste de sensibilidade cutânea numamancha de Lepra Paucibacilar. A doente nãopercebe o toque, porque a mancha apresentaanestesia.

Avaliação dos nervos periféricosOs principais troncos nervosos periféricos atingidos na Lepra devem então, serexaminados (Fig. 15). Deve-se registar:seu tamanho (seja normal ou aumentado de maneira ligeira, moderada ouacentuada) e sua consistência (seja elástica, firme ou dura).Também deve-se anotar se há dor à palpação.Para este fim, ao fazer a palpação, deve-se procurar distrair o doente (por ex.conversando com ele) enquanto se observa a sua face para ver se reage ou não(indicando que a palpação teria despertado sensação de dor).

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Cada um dos nervos dum ladodo corpo deve ser cuidadosa-mente comparado com onervo correspondente do ladooposto (lembrando que emqualquer pessoa, normalmenteexistem pequenas diferenças detamanho entre os nervos dosdois lados).Os achados devem serregistados na ficha clínica.Os nervos a serem palpadoscompreendem:O nervo Supraorbital O nervo Supraorbital,palpa-se passando o dedo indicador aolongo da fronte a partir da linhamediana em sentido lateral. (Fig.16)

O nervo Grande auricular.Palpa-se depois de virar a cabeça para um lado, gesto que distende o nervo aolongo do músculo Esternocleidomastóideo (Fig. 17).

Fig. 15: �Sítios de predilecção� pelo espessamentodos nervos na lepra

Fig. 16: Nervo SupraorbitalFig. 17: Palpação do nervo Grande auricolar

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O nervo Cubital.Palpa-se imediatamente acima da fossa Cubital (Fig. 18).Para a sua palpação, com o doente olhando para si, peça-lhe para dobrar umpouco o cotovelo e agarre a mão dele com a sua mão, por forma a suportar opeso do antebraço. Ponha o dedo mínimo da outra mão na fossa olecraniana(que é aquela pequena fossa que se encontra entre as duas cabeças ósseas nolado interno do cotovelo); os outros dedos ficam assim em contacto com a peledo braço. Deslize os dedos com muita suavidade, para dentro e para fora porforma a avaliar o tamanho do nervo e se o paciente sente ou não dor.

O ramo cutâneo do nervo Radial.Palpa-se no bordo lateral do Rádio, próximo da articulação do punho (Fig. 19)deslizando os dedos a partir da face dorsal do punho em direcção à face palmar;O nervo Poplíteo externo.Palpa-se atrás do joelho para sentir o nervo nafossa poplítea, medial ao tendão do bícepsfemoral; e onde ele passa em volta do colo doperónio (Fig. 20 e Fig. 21).Para a palpação deste nervo, ponha o doentesentado à sua frente; procure a cabeça doperónio. Normalmente, o nervo passa em tornodo colo do perónio, aproximadamente 1 cm embaixo e 1 cm atrás da cabeça do perónio; assimé possível palpá-lo passando os dedos por cima

Fig. 18: Palpação do nervo Cubital Fig. 19: Palpação do ramo cutâneo donervo Radial

Fig. 20: Palpação do nervo Poplíteo externo acima docolo do perónio

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Fig. 21: Palpação do nervo Tibial posterior

Avaliação da sensibilidade cutânea nas extremidades.Em seguida, passa-se a avaliar a sensibilidade cutânea nas extremidades (palmasdas mãos e plantas dos pés).Esta sensibilidade tem a finalidade de proteger as mãos. Avalia-se com o toqueda ponta de uma esferográfica ou de um lápis.MãosAs palmas das mãos são inervadas pelas fibras sensitivas do Cubital (dedosanelar e mínimo) e do Mediano (dedos polegar, indicador e médio) (Fig. 22).Uma lesão destas fibras provoca falta de sensibilidade na parte da pele corres-pondente.Tome a mão do doente na sua mão de modo a que os dedos do doente se

desta área (Fig. 20). Também pode pedir ao doente para que fique de pé, comos joelhos ligeiramente dobrados; ponha os seus polegares por cima das rótulase com os outros dedos circunde o joelho e palpe o nervo na fossa do poplitea,perto do tendão do Bicípite femoral.O nervo Tibial posterior.Palpa-se o nervo atrás e abaixo do maléolo interno, por trás da artéria Tibialposterior (Fig. 21). Além dos nervos acima listados, pode-se palpar também os ramos nervososperiféricos dos nervos seguintes:

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mantenham firmes (Fig. 23) e com aponta duma caneta toque nos 10 pontosindicados na ficha clínica, nomeada-mente:pontas dos dedoseminências tenareminências hipotenartrês pontos intermédios entre as cabe-ças do 2° e 3°, do 3° e 4°, do 4° e 5°metacárpios.A pressão deve ser moderada: o peso daesferográfica geralmente exerce umapressão suficiente. (Nota: o uso do pesoda caneta sem exercer pressãoadicional e os pontos fixos a seremavaliados são características funda-mentais para executar futuroscontroles duma forma comparável).É sempre preciso comparar osresultados com uma área de pelenormalmente sensível, para avaliarse a técnica está adequada e se odoente compreende o que vaiacontecer.Tome nota depois e de imediato,osresultados encontrados na fichaclínica.PésAs plantas dos pés são inervadaspelas fibras sensitivas do Tibialposterior.Uma lesão destas fibras provoca falta de sensibilidade na planta do pé.Para as plantas dos pés use também a ponta da esferografica como fez na Fig.23. O doente deve cruzar a perna correspondente ao pé a ser analisado, sobre acoxa do lado oposto. Coloque assim a sua mão na parte dorsal do pé do doentepara manter os dedos firmes e, com a ponta de uma caneta, examine a sensibili-

Fig. 22

Fig. 23

Fig. 23

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DIAGNÓSTICO DA LEPRAOs sinais cardinais para o diagnóstico clínico da Lepra são:lesões cutâneas com perda de sensibilidade (normalmente manchashipocrómicas mas podem ser papulas, nódulos e ou placas)espessamento dos nervos presença de bacilos álcool-ácido resistentes nos esfregaços da pele

Qualquer clínico deve fazer o diagnóstico depois de um minucioso exame esomente quando os sinais e sintomas forem claros e inequívocos.Se houver dúvidas, deve-se explicar ao doente os factos mais relevantes daLepra e mantido em observação,sem no entanto ser preciso interná-lo, (rever o�caso suspeito� após 3 meses, até que outras provas definam o diagnóstico).,explicando-lhe também a necessidade dele se apresentar à US imediatamente nocaso de agravamento dos sinais clínicos existentes.Quando o diagnóstico estiver formulado, o doente precisa de começar logo otratamento, que depende da sua classificação clínica.

CLASSIFICAÇÃO DA LEPRAPara muitas doenças é importante ter um sistema de classificação. A sua impor-tância é ainda maior para uma doença como a Lepra, que apresenta grandesmudanças nas suas manifestações clínicas e acentuadas diferenças na suaimunologia, histologia, evolução e epidemiologia.A principal importância da classificação para a estratégia de controlo da Lepra,relaciona-se com:a escolha do regime quimioterápico apropriado ao tratamento;a identificação dos doentes infecciosos, de suma importância epidemiológica eque, portanto, devem ser o principal alvo da quimioterapia;a identificação dos doentes mais aptos a desenvolverem complicações.

dade nos dez pontos que estão indicados na ficha clínica.

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O pilar principal para a classificação da Lepra é a clínica e faz-se de acordo como número e a morfologia das lesões cutâneas e as manifestações neurológicas.O exame bacteriológico dos esfregaços das lesões cutâneas constitui somenteum meio complementar para a classificação dos casos.Hoje, com uma finalidade eminentemente prático-operativa, (O.M.S.) os doen-tes são classificados em dois grupos, Paucibacilares (PB) ou Multibacilares(MB), que estão relacionados com as suas características clínicas e bacteriológi-cas.Classificação operacional (O.M.S.)Lepra Paucibacilar (PB).Os doentes têm um número relativamente baixo de bacilos (poucos bacilos =paucibacilar).Nestes, a resposta imunitária é boa, mas não completa; a defesa orgânica estáalterada mas é ainda forte: por isso a doença é limitada.A baciloscopia é geralmente negativa.Estão incluídos nesta classificação os casos antigosque foram diagnosticados, segundo a classificação deRidley e Jopling, como Indeterminados (I),Tuberculóides (TT) e os �borderline� ou DimorfosTuberculóides (BT, DT) com baciloscopia negativa.Estes doentes apresentam poucas lesões (manchasou placas; de 1 até 5 no máximo), com bordos bemdefinidos e às vezes elevados.A perda de sensibilidade nas lesões, ahipopigmentação e a cura central são característicasevidentes.Nas lesões, a superfície da pele fica seca e áspera aotacto, por falta de suor, e apresenta perda de pêlos. Adistribuição das lesões é assimétrica (Fig. 24). (Àsvezes podem estar presentes as lesões chamadas�satélites�).Os nervos periféricos geralmente não estão compro-metidos; contudo pode ser encontrado somente 1 nervo afectado.Estes doentes muitas vezes podem desenvolver reacções de tipo I, com ou semneurites. É esta a razão que provoca, com frequência e rapidez, o dano nervoso

Fig. 24

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(às vezes irreversível) e as incapacidades.Lepra Multibacilar (MB)São doentes que têm um grande número de bacilos (muitos bacilos = multi-bacilar). A resposta imunitária é fraca ou está ausente: a doença é geralmentedisseminada. Encontram-se bacilos em muitas ou em todas as áreas do corpo,inclusive no muco nasal.A baciloscopia é geralmente positiva nas lesões.Os casos que clínicamente parecem paucibacilares, mas que têmbaciloscopia positiva, são automaticamente casos multi-bacilares.Esta classificação inclui todos os casos classificados como �dimorfos� ou�borderline� (BB), �borderline lepromatosos� (BL) e lepromatosos (LL), pelaclassificação de Ridley e Jopling, assim como quaisquer outros tipos combaciloscopia da pele positiva.Existem lesões em número elevado e variadas, tais como manchas, placas,infiltrações e nódulos isoladas ou combinadas. Geralmente os bordos são maldefinidos e a superfície é lisa.Encontrar mais de 5 manchas indica Lepra Multibacilar; da mesma forma, ainfiltração cutânea e os nódulos são característicos da Lepra Multibacilar.Os olhos, o nariz e ou os testículos podem estar também afectadosOs nervos atingidos podem ser numerosos e o dano manifesta-se tàrdiamentedurante o decurso da doença. Quando se encontrarem 2 ou mais nervosengrossados, a doença tem de ser classificada como Lepra Multibacilar,ao contrários dos casos em que só há um tronco nervoso engrossado, classi-ficando-se a Lepra de PaucibacilarNa fase precoce da doença, a sensibilidade nas lesões mantêm-se, enquanto quena fase avançada se encontra diminuída ou ausente em grandes áreas do corpo,devido ao dano, tanto a nível dos troncos nervosos como das fibras nervosascutâneas.As lesões distribuem-se simétricamente (ou apresentam tendência à simetria)(Fig. 27).É a forma de Lepra mais contagiosa. Se não for tratada é uma grande fontede contágio para a comunidade e provoca graves danos nervosos no própriodoente.Podem aparecer complicaçoes, as �Reacções�, de que falaremos mais adiante.Resumindo:

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Lepra Paucibacilar Lepra Multibacilara) 1-5 lesões (manchas ou placas) a) mais de 5 lesões (manchas ou placas)b) hipopigmentadas ou eritematosas b) presença de nódulos e/ou infiltração da pelec) distribuição assimétrica c) distribuição mais simétricad) clara perda de sensibilidadeDano dos Nervos (com perda consequente da sensibilidade e/ou fraqueza dos músculos inervados pelo nervo afectado)

somente um tronco nervoso afectado mais de um tronco nervoso afectado

Lesões da pele

AVALIAÇÃO DA ACTIVIDADE DALEPRADefinição operacional de um caso de LepraUm caso de Lepra é:uma pessoa que apresenta sinais clínicos de actividade da doença, com ou semconfirmação bacteriológica, e que requer quimioterapia, ou que está a receberquimioterapia.

Isto é, um doente com a Lepra na fase activa.Isto significa que não são considerados �casos de Lepra� os doentes que te-nham completado o tratamento e que só necessitem estar ou estejam ainda sobvigilância, e aqueles com deformidades e incapacidades causadas pela lepra nopassado (embora necessitem também de cuidados por causa das suas incapaci-dades): todos estes doentes devem constar, eventualmente, em listas separadas.Como classificar o doente �activo� ou �não activo� na base de critérios clíni-cos?O doente é considerado em fase activa se apresentar:

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lesões da pele parcial ou totalmente elevadas (nódulos, pápulas, placas e infiltra-ções delimitadas ou difusas).presença de eritema nas lesões cutâneas.ulcerações das lesões cutâneas.manifestação de lesões novas ou aumento das dimensões das pré-existentes.presença de dores ao longo dos troncos nervosos, espontâneas ou provocadaspela palpação.presença de troncos nervosos de consistência mole (para além de estaremengrossados).nova área de anestesia nas extremidades ou aumento duma área anestésica pré-existente.aparecimento de novas paralisias em músculos anteriormente não afectados.(a baciloscopia revela bacilos �sólidos�).Todos os doentes em fase activa devem ser postos em tratamentofarmacológico com a terapêutica de medicamentos associados (TMA), segundoa sua classificação clínica.Deve-se recordar a necessidade de diferenciar estes sinais de actividade (quenos indicam que os doentes precisam de tratamento TMAA), da presença dumareacção (indicação de atitude terapêutica diferente); para o diagnóstico diferen-cial destas duas condições, ver mais adiante (Reacções - Recaídas).REGISTO DO DOENTEQuando é diagnosticado um caso de Lepra, (isto é, um doente em fase activaque precisa de tratamento), o doente deve ser imediatamente registado deforma apropriada.Por isso deve-se:1. abrir uma ficha clínica. Nela devem ser registados todos os dados pessoais dodoente, a sua história clínica (relacionada com a Lepra), a observação das lesõescutâneas, o estado dos nervos periféricos, a classificação operacional (PB ouMB) e o tipo de tratamento que o doente deve tomar. Além disso, na fichaclínica serão apontados outros dados essenciais, tais como a avaliação dos testessensoriais e motores e o grau de deformidades do doente.2. preencher o cartão de identificação do doente com Lepra, que serve paraidentificar o próprio doente e para registar o tipo de tratamento e as dosestomadas. Este cartão fica com o doente.3. registar o doente e os seus dados no livro de registo de doentes de Lepra.

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4. registar o doente no Registo de Tratamento, conforme o esquema de trata-mento recomendado (administrar logo o tratamento e marcar a dose tomada).5. apontar o nome e os dados dos doentes na �ficha de avaliação de resultadosde tratamento�, que será enviada ao Supervisor Provincial no fim do trimestre,juntamente com a notificação trimestral do distrito.A Lepra pode provocar frequentemente (até num terço dos doentes, ou mais)alterações das funções sensoriais e motoras, com consequentes deficiências epossivelmente deformidades graves, como paralisias, amputações e úlceras.AVALIAÇÃO DO GRAU DEDEFORMIDADES.O objectivo final do tratamento precoce dos doentes de Lepra é evitar o apare-cimento das deformidades e imcapacidades ou o seu agravamento. Portanto, éda máxima importância avaliar também o estado funcional dos órgãos que maisfrequentemente podem estar afectados pela Lepra; isto deve ser feito no pri-meiro contacto com o doente e regularmente durante o ciclo de tratamento.Dois tipos de testes devem sempre ser feitos a todos os doentes:testes de avaliação da sensibilidade (testes sensitivos) nas extremidades, etestes de avaliação da função motora ( testes motores) dos músculos voluntári-os.No fim, deve-se registar na ficha o grau de deformidades do doente, facto que émuito importante para a avaliação e o seguimento do doente.Testes sensitivos nas extremidadesAs técnicas de avaliação da sensibilidade cutânea nas extremidades já foramdescritas anteriormente, no capítulo sobre os sinais da Lepra.Em todos os doentes deve ser avaliada a sensibilidade cutânea das palmas dasmãos e das plantas dos pés, e os achados devem ser registados correctamentena ficha clínica do doente.Na mesma altura o examinador deve observar se a pele das mãos ou dos pésestá seca (sinal de possível dano das fibras nervosos autónomas).Se encontrar anestesia ou secura da pele ou outros danos evidentes, o clínicodeve fornecer ao doente educação sanitária adequada e orientada.Testes motoresEstes testes servem para avaliar a FUNÇÃO NEUROMOTORA, especialmen-te a dos nervos Cubital, Mediano, Facial e Poplíteo externo, utilizando-se os

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testes abreviados para os músculos voluntários.Dedo MínimoOs músculos deste dedo sãoinervados pelo nervo Cubital.Um dano neste nervo (Fig. 25) causafraqueza ou paralisia dos movimen-tos do dedo. O nervo Cubital é umdos primeiros nervos afectados.Peça ao doente que mova o dedomínimo para dentro e para fora. Seele não consegue fazer isso, significaque há paralisia.Caso consiga, mantenha firmementea mão do doente na sua mão (porforma a lhe impedir de fazer forçacom a articulação do punho), peça-lhe para desviar o dedo mínimo parafora com muita força e oponharesistência com o seu indicador nabase do dedo desviando.Se ele consegue manter o dedo mínimo nesta posição, a força é normal; casonão consiga, a força é fraca.Outro método, é mandar apertar um papel entre o dedo mínimo e o polegar.O clínico deve depois tentar tirar o papel e regitar depois se a força encotrada èforte, fraca ou ausente ( paralisia ). È importante fazer o mesmo teste na outramão , para comparar os resultados.PolegarOs músculos deste dedo sãoinervados pelo Mediano.Peça ao doente (Fig. 26) quemovimente para fora e levante opolegar (até alcançar uma posiçãoperpendicular à mão). Se ele nãoconseguir, há paralisia.Se conseguir, mantenha firmemen-te a mão do doente na sua mão(por forma a lhe impedir de fazer

Fig. 25

Fig. 26

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força com a articulação do punho), peça-lhe para manter esta posição comforça e oponha uma resistência com o seu indicador na ponta interna do pole-gar. Se ele mantém a posição, a força é normal; se não a mantém, é fraca.Outro método, que avalia simultaneamente os dedos polegar e mínimo, é man-dar juntar os dois dedos (polegar e mínimo) fazendo um O, e depois tentarmosabri-los com o uso do indicador e polegar do clínico. Se não conseguirmos abri-los ou existir uma certa dificuldade, significa que a força dos dois dedos dodoente é normal; caso contrário, um dos dois dedos ou ambos estão fracos. Seo doente não conseguir juntar os dois dedos e formar um O, isto significa queum dos dois dedos está paralisado.PéOs músculos que fazemlevantar e baixar o pé sãoinervados pelo nervo Poplíteoexterno.Um dano deste nervo determi-na fraqueza ou paralisia nestemovimento.Peça ao doente que levante ebaixe a ponta do pé (Fig. 27).Se não conseguir, há paralisia(pé caído).Caso consiga, peça-lhe para que o mantenha levantado com força. Com a ajudada sua mão empurre o pé para baixo. Se forpara o chão, o pé está fraco; caso nãoconseguir, está normal.PálpebrasOs músculos das pálpebras são inervadospelo nervo Facial.Peça ao doente que feche levemente osolhos.Se não conseguir (o globo ocular ficavisível) significa que há paralisia(LAGOFTALMIA); neste caso é precisomedir os milímetros de abertura das pálpe-bras (Fig. 28).

Fig. 27

Fig. 28

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Se conseguir fechar os olhos, peça-lheque o faça com muita força e tente abri-los com os dedos (Fig. 29). Caso consigaabri-los sem encontrar resistência,significa que a força dos músculospalpebrais está fraca.Caso não consiguir abri-los, é porqueencontra resistência e significa que aforça palpebral é normal.EXAMINE sempre a outra metade,simétrica do paciente e faça a compara-ção.Fig. 29Grau de deformidadesA presença e o grau de gravidade das deformidades, p.ex. lagoftalmia, mão emgarra, pé caído, ou em garra, etc. devem-se analisar cuidadosamente.A classificação das deformidades recomendada pela OMS fornece osparâmetros, a partir dos quais se podem classificar as incapacidades a fim de:1) no que diz respeito ao doente:

Fig. 30

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indicar as necessidades de tratamento e as actividades de prevenção,permitir uma avaliação sobre o avanço das complicações da doença2) no que diz respeito ao programa:avaliar o atraso no despiste dos casos (intervalo entre o início da doença e odiagnóstico),avaliar a qualidade do seguimento ou controlo do doente.O sistema de graduação compõe-se de três níveis (0, 1, 2), que têm rela-ção com a presença e a gravidade da incapacidade e as acções que aequipa sanitária poderá tomar.No que diz respeito às mãos e aos pés:Grau 0 = não se encontram deformidades, nem anestesia, nem paralisia.Grau 1 = presença de anestesia parcial ou total das mãos / pés ou fraqueza, massem deformidades ou lesões visíveis.Grau 2 = presença de paralisia / garras ou úlceras / gretas abertas ou mutila-ções (deformidades visíveis) (Fig. 30).Em relação aos olhos:Os olhos devem ser cuidadosamente examinados, inclusive as sobrancelhas, aspestanas, as pálpebras, as conjuntivas, a pupila e o cristalino.Grau 0 = nenhum problema com os olhos devido à lepra; nenhum sinal deperda de visão.Grau 1 = problemas com os olhos devido à lepra, mas a visão não está muitoafectada (o doente pode contar dedos a uma distância de seis metros); anestesiada córnea; fraqueza das pálpebras.Grau 2 = insuficiência visual grave (incapacidade em contar os dedos a umadistância de seis metros), lagoftalmia, cegueira (Fig. 31).

Fig. 31

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EDUCAÇÃO SANITÁRIA PARA ODOENTEO que é que o doente deve saber:

Antes de iniciar o tratamentoCausa, modo de transmissão e manifestações da doença.O que ele/ela deve esperar do tratamento (lembrar que os medicamentosmatam apenas os bacilos e páram o avanço da doença; as deformidades jáproduzidas permanecem assim como às vezes, também as manchas).Como tomar os medicamentos e a que horas.Duração do tratamento.Importância da regularidade na medicação mensal supervisada e naautoadministrada (em casa).Já que está em tratamento, a contagiosidade vai diminuir. Pode continuar a vidanormal na sua família.Possibilidade de reacções e sinais delas. No caso de reconhecer os sintomasduma reacção, é necessário que o doente volte a apresentar-se o mais depressapossível no Centro de Saúde onde está em tratamento.Causa das deformidades (as reacções são a causa principal das deformidades);normas simples para a prevenção e o tratamento das incapacidades.Possibilidade do aparecimento de efeitos secundários dos medicamentos (lem-brar que a Clofazimina escurece a pele e que a Rifampicina muda a cor da urina

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para vermelho).Necessidade de se examinar os familiares e encaminhar os suspeitos para oCentro de Saúde mais próximo.Além disso, o doente deve saber que pode sempre recorrer à ajuda do enfer-meiro, quando aparecer qualquer problema relacionado com a doença.Em cada sessão de tratamento mensal:Repetir a educação sanitária como no ponto anterior 1 e esclarecer as dúvidasdo doente.Indicar a data da próxima dose mensal supervisada; que pode ou não ser naUnidade Sanitária (deve ser anotada no cartão individual do doente).Se o doente estiver em tratamento com Prednisolona por uma reacção, deve-seeducá-lo para que não suspenda o tratamento de repente, por nenhuma razão(deve-se reduzir a dosagem muito devagar).Na altura da alta de tratamento:Explicar que:O desaparecimento das lesões residuais dar-se-á progressivamente; algumaslesões podem curar deixando cicatriz.Não é necessário ir procurar tratamento em qualquer outra parte.O tratamento recebido foi suficiente para matar todos os bacilos.Alertar sobre a possibilidade de recaída ou reacção (e explicar o que é recaídaou reacção): se novas lesões aparecerem ou se os sintomas voltarem, ele/eladeverá apresentar-se, imediatamente, para exame e orientação.Repetir os conselhos sobre prevenção e tratamento das deformidades.Se o doente tiver qualquer dúvida em relação à sua doença, é necessário quevolte a apresentar-se imediatamente no Centro de Saúde.Todas as informações de educação sanitária acima descritas podem ser dadas:Em sessões colectivas: no dia da �concentração dos doentes para o tratamen-to�, o clínico explica ao grupo de doentes reunidos os vários assuntos de inte-resse colectivo, baseando-se numa lista de tópicos prèviamente preparados aserem apresentados e discutidos. Sugere-se que o clínico agrupe os tópicos em 6grupos, por forma que um doente PB poderá ouvir todas as informações umavez durante o seu ciclo de tratamento, enquanto um doente MB terá a ocasiãode ouvir os mesmos assuntos 4 vezes durante o seu ciclo de tratamento.Em sessões individuais, viradas às necessidades específicas de cada doente, no

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momento em que se entrega a TMA.Logo após o diagnóstico, o registo e após ter feito a educação sanitária adequa-da à situaçao do doente, o caso de Lepra deve começar imediatamente o trata-mento conforme a sua classificação clínica.TRATAMENTO O tratamento da Lepra efectua-se com uma combinação de medicamentos(terapêutica de medicamentos associados, TMA).Tratamento acompanhado (TMAA)A entrega dos medicamentos �TMA� ao paciente deve ser sempre feita napresença de mais alguém da comunidade, a quem designamos por ACOMPA-NHANTE ou PADRINHO. Daí a designação TMAA (terapêutica de medica-mentos associados acompanhado ou apadrinhado).Vantagens do esquema de medicamentos asso-ciadosOs doentes contagiosos deixam de ser uma fonte de infecção para a comunida-de depois de terem tomado as primeiras doses.A actual duração do tratamento é bem definida: 12 meses para os doentesMultibacilares (MB) e 6 meses para os doentes Paucibacilares (PB), com capaci-dade de cura de aproximadamente 100% dos casos.A possibilidade de resistência a esta associação de medicamentos é praticamentenula.A TMAA traz também uma redução do número e da gravidade das reacçõeslepróticas, com consequente redução da incidência de deformidades e incapaci-dades.Estas vantagens só são efectivas se os doentes fizerem tratamento regulare em doses adequadas.Caso contrário, podem tornar-se novamente contagiosos e desenvolver resistên-cia aos medicamentos já utilizados (se o tratamento for irregular ou inadequa-do).Existem dois esquemas de tratamento poliquimioterápico para os doentes deLepra, que são utilizados de acordo com a sua classificação clínica.Em ambos os regimes, o medicamento mais importante é a Rifampicina, ao

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qual se acrescenta mais um ou dois outros medicamentos, para evitar o apareci-mento de resistências. É importante salientar que o tratamento da lepra so comum medicamento resulta sempre no desenvolvimento de resistência àquelemedicamento; portanto a monoterapia (com Dapsona ou com outro medica-mento sozinho) é uma prática médica não ética e está actualmente proibida.Doentes PB (Paucibacilares).O tratamento para doentes PB é constituído por dois medicamentos:Rifampicina, 600 mg em dose única (nos adultos), uma vez por mês, a sertomada sob supervisão.Dapsona, 100 mg (nos adultos), a ser tomada todos os dias, em casa, na dosa-gem de um comprimido diárioEste tratamento è constituído por 6 doses mensais a serem tomadas noperíodo máximo de 9 meses.Acabado este período, deve-se fazer a reavaliação clínica do doente (e abaciloscopia, caso seja possível):Se os doentes são clínicamente inactivos, têm alta de tratamento (ATT), mesmoque não tenham feito a baciloscopia. O importante é fazerem o tratamentocompleto e regular.Se a baciloscopia se tornar positiva, passam para a TMAA-Multibacilares (MB) edevem tomar um ciclo completo de 12 doses.Se os doentes apresentarem sinais de actividade clínica (especialmente se houveraparecimento de novas lesões e de novos nervos engrossados e/ou dolorosos),deve ser considerada a hipótese duma má classificação inicial e a necessidade deadministrar um novo ciclo completo de TMAA-MB. Neste caso, os doentesdeverão fazer baciloscopia com a determinação do índice morfológico.(I.M.)Devem também, ser observados o mais cedo possível pelo supervisor provinci-al, pelo médico ou outro pessoal qualificado e experiente.Se apresentarem sinais de �reacção� no fim do período de tratamento comTMAA-PB, este pode ser terminada normalmente, mas o doente deve recebertratamento adequado para a �reacção� durante todo o tempo necessário e ficarsob controle.Doentes MB (Multibacilares).O tratamento dum doente MB é um pouco mais complexo, sendo constituídopor três medicamentos, e com uma duração mais prolongada.Os medicamentos utilizados são:

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Rifampicina, 600 mg em dose única (nos adultos), a ser tomada sob supervisão.Clofazimina, 300 mg em dose única (nos adultos), a ser tomada sob supervisão.Clofazimina, 50 mg por dia (nos adultos), a partir do segundo dia do mês, a sertomada diàriamente, em casa;Dapsona, 100 mg (nos adultos), a ser tomada todos os dias, em casa.O tratamento é constituído por 12 doses mensais a serem tomadas num perío-do máximo de 18 meses.Após este período de tratamento os doentes são reavaliados clinicamente (efazem baciloscopia de controle, se for possível):Se forem clinicamente inactivos (e a baciloscopia negativar ou continuar positivamas com valores do Índice Baciloscópico não superiores aos da primeirabaciloscopia), são postos em ATT (alta de tratamento).Se apresentarem sinais de actividade clínica (ou a baciloscopia piorar o seuÍndice Baciloscópico), parar com o tratamento TMAA-MB, mas devem serobservados o mais cedo possível pelo Supervisor Provincial ou pessoal maisqualificado.Se apresentarem sinais de reacção no fim do período de tratamento comTMAA-MB, esta poderá ser terminada normalmente, mas o doente deveráreceber tratamento adequado para a reacção durante todo o tempo necessário.Nas seguintes páginas, encontra-se um quadro resumido dos dois esquemas detratamento, com as respectivas indicações.Esquemas de tratamentoLepra PaucibacilarDoentes com:poucas (1 até 5) manchasou pápulas ou placascutâneas e baciloscopianegativasòmente 1 nervo periféricoafectado e baciloscopianegativaDosagem para Adultos PB

Carteira para doente adulto Paucibacilar

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Tratamento Mensal: Dia 1Rifampicina 600 mg (2 cáps x 300 mg)Dapsona 100 mg (1 comp)Tratamento diário: Dias 2-28Dapsona 100 mg (1 comp)Duração do Tratamento:6 carteiras a serem tomadas num período compreendido de 6 a 9 meses.

Dosagem para Crianças PB (10-14 anos)Tratamento Mensal: Dia 1Rifampicina 450 mg (1 cáps 300 +1 cáps 150)Dapsona 50 mg (1 comp)Tratamento diário: Dias 2-28Dapsona 50 mg (1 comp)Duração do Tratamento:6 carteiras a serem tomadas num período compreendido de 6 a 9 meses.

Lepra MultibacilarDoentes com:mais de 5 lesões cutâneas (manchas ou placas), e/oupresença de nódulos, e/ou infiltração cutânea

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2 ou mais nervos periféricos afectadostodos os doentes com baciloscopia positiva.Dosagem para Adultos MBTratamento Mensal: Dia 1Rifampicina 600 mg(2 cáps x 300 mg)Clofazimina 300 mg(3 cáps x 100 mg)Dapsona 100 mg (1comp)Tratamentodiário: Dias 2-28Clofazimina 50 mg (1 cáps)Dapsona 100 mg (1 comp)Duração do Tratamento:12 carteiras a serem tomadas num período compreendido de 12 a 18 meses.

Dosagem para Crianças MB (10-14 anos)Tratamento Mensal: Dia 1Rifampicina 450 mg (1 cáps 300 +1 cáps 150)Clofazimina 150 mg (3 cáps x 50 mg)Dapsona 50 mg (1 comp)

Carteira para doente adulto Multibacilar

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Tratamento diário: Dias 2-28Clofazimina 50 mg 1 cáps em dias alternadosDapsona 50 mg, 1 comp, dose diáriaDuração do Tratamento:12 carteiras a serem tomadas num período compreendido de 12 a 18 meses.

Toma supervisada: significa que o doente deve tomar a dose de medicamentos àfrente de alguém, que pode ser o clínico, um familiar idóneo, um líder comuni-tário, etc.Para crianças de idade inferior a 10 anos, deve-se adequar a dosagem; porexemplo, Rifampicina 300 mg, dapsona 25 mg e Clofazimina 100 mg uma vezpor mês + 50 mg duas vezes por semana.Nota: As dosagens por kg de peso corporal são as seguintes:Rifampicina: 10-12 mg/kg de peso corporal, mensalmente.Dapsona: 1-2 mg/kg de peso corporal por dia.Clofazimina: a dose óptima e eficaz ainda não foi estabelecida (para as criançasé aproximadamente de 5 mg/kg de peso corporal por semana).Registo das tomas supervisadas pelo Clínico.Quando o clínico administra a dose mensal supervisada, deve registar o eventono Registo de tratamento.Da mesma forma, no fim de cada mês, deverá marcar como �faltosos� (F)todos aqueles doentes que não se apresentaram para receber o tratamento, eactivar todos os mecanismos possíveis para a sua procura.Nos distritos em que o tratamento é efectuado em dias fixos, uma vez por mês:Se o doente aparecer num dia que não é dia da �concentração mensal para otratamento�, deve-se dar imediatamente o tratamento e registar a presença (noregisto de tratamento e no cartão individual). Para facilitar o doente e fazer comque volte na ocasião seguinte na data certa, marca-se no cartão individual tam-bém a data da toma supervisada seguinte.

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Lembre: o intervalo mínimo entre uma dose supervisada e a seguinte é de 3semanas, e o intervalo máximo aceitável é de 6 semanas; intervalos superioresdevem ser considerados como faltas.Contraindicações dos Medicamentos e Precau-ções.A Rifampicina não deve ser administrada a doentes com insuficiência hepática ourenal grave.Em doentes com anemia grave, deve-se aguardar que o nível de hemoglobina sejaaumentado mediante tratamento adequado, antes de se iniciar a terapêutica comDapsona.Os doentes com alergia medicamentosa às sulfonas, como por exemplo : Fansidar,Cotrimoxazol, não devem tomar Dapsona.Quando houver dor abdominal e/ou diarreia crónica intermitente, deve-se evitar ouso da Clofazimina.Os doentes que sofram de Tuberculose pulmonar activa devem receberquimioterapia adicional adequada.

No caso de problemas com os medicamentos, deve-se consultar com urgência oSupervisor Provincial ELAL/ ELATl ou a Secção Nacional de TB/LEPRA , para receber sugestões e para organizar eventuais regimesterapêuticos alternativos.SEGUIMENTO DO DOENTE EREGULARIDADE À �TMAA� É muito importante recordar ao doente e ao seu padrinho ouacompanhante, seguir o tratamento de modo regular, durante todo o temponecessário. Isto deve ser claramente explicado a ambos no momento do início dotratamento; permite que a doença seja efectivamente curada e evita o possívelaparecimento de resistência bacteriana devida ao uso irregular dos medicamentos.Doente regularÉ considerado regular:o doente PB que consegue tomar 6 doses mensais num período máximo de 9meses;

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o doente MB que consegue tomar 12 doses mensais num período máximo de18 meses.Doente que abandonou e volta a apresentar-seSe o doente que abandonou reaparece, deve ser examinado clinicamente (e,caso seja possível, pedir-se a baciloscopia):Se apresentar sinais de actividade, deve reiniciar o tratamento completo, ou�completar� as doses, conforme as explicações do parágrafo anterior. No livrode registo é notificado como � REENTRADO APÓS ABANDONO�Se não apresentar sinais de actividade, é posto em Alta de Tratamento (ATT).Circunstâncias especiais.Em circunstâncias especiais, tais como problemas de distâncias, situações cultu-rais ou sociais, ocupações ou vida nómada, os doentes podem receber medica-mentos para mais de um mês e excepcionalmente para todos os seis meses nocaso dos doentes PB e 12 meses no caso dos MB.A prioridade absoluta deve ser a de completar as 6 doses mensais para PBdentro de 9 meses e as 12 doses mensais para MB dentro de 18 meses.É preciso explicar muito bem ao doente e ao padrinho ou acompanhante a:dosagem dos medicamentos e periodicidade das tomasduração do tratamento e possíveis efeitos secundários dos medicamentosduração do tratamento possível aparecimento de �Reacções�recomendar que o doente volte a apresentar-se imediatamente à US quandotiver qualquer problema ou dúvida.Controle inicial, durante o tratamento e na al-tura da ATT.No início do tratamento:Exame clínico completoBaciloscopia ( se possível)Educação sanitáriaCada seis meses:Exame clínico completo para todos os doentes

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Baciloscopia (se tiver sido feita no início )Na altura da (Alta de tratamento) A.T.T.:Exame clínico (e baciloscópico, se possível), no qual se deve verificar se:as lesões existentes não aumentaram de tamanho e nenhuma nova lesão apare-ceu;não há envolvimento de algum nervo até então não afectado (parestesia ouparalisia);as lesões mostram sinais de regressão. Estes achados devem ser registados naficha clínica do doente.No caso de aparecimento de um processo inflamatório agudo, de aparecimentosúbito, �reacção�, ou agravamento da doença:Exame clínico (e baciloscópico, se possível); na altura das tomas mensais super-visadas, deve-se sempre investigar a possível presença duma reacção.Controles após a Alta de TratamentoNão estão previstos controles específicos.Porém, antes de dar alta ao doente deve-se adverti-lo de que:o desaparecimento das lesões se dará gradualmente;não é necessário procurar tratamento em qualquer outra parte;se novas lesões aparecerem ou se os sintomas voltarem, ele/ela deverá apresentar-se, imediatamente, para exame e orientação.igualmente, se o doente tiver qualquer dúvida em relação à doença, é importanteque ele se apresente imediatamente na Unidade Sanitá.COMPLICAÇÕES DURANTE E APÓS OTRATAMENTOReacções.A reacção é uma inflamação aguda, que pode aparecer no decurso normal dadoença, causada por uma mudança da resposta imunitária individual contra obacilo. Às vezes, a reacção é o sinal inicial que leva o doente a se apresentar pelaprimeira vez à unidade sanitária.As reacções devem ser consideradas como uma emergência porque frequente-

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mente provocam dano nervoso e consequentes incapacidades.Logo desde o primeiro dia em que o doente inicia o tratamento anti-lepra e devez em quando durante o tratamento, é preciso lembrar que podem aparecerreacções e é preciso explicar sempre ao doente os principais sinais e sintomas.É preciso aconselhar para que ele se apresente o mais cedo possível ao Centrode Saúde mais próximo da sua residência.Também, tem que se explicar ao doente que, no caso aparecerem sinais dereacção, ele terá de continuar o tratamento antileprótico, pois a reacção não édevida a um efeito colateral dos medicamentos, nem exprime agravamento dadoença.Reacção do Tipo 1Esta reacção aparece em doentes PB bem como em doentes MB (com exclusãodas formas MB avançadas = LL).Pode aparecer em qualquer altura no decurso da doença, antes até do doenteiniciar o tratamento mas é mais frequente durante e nos primeiros 6 mesesdepois de ter completado o mesmo.Quando acontece uma Reacção tipo 1, muitas vezes a resposta imunitária doorganismo melhora e aumenta a �luta� do organismo contra o bacilo (upgrading).Em outros doentes, às vezes, especialmente durante a puberdade ou durante agravidez, a resposta imunitária diminui (down grading): mesmo nestes casospodem aparecer sintomas e sinais de reacção tipo I.A reacção pode durar muitas semanas ou meses (até 6-9 meses).A reacção do tipo I pode atingir a pele e os nervos, ao mesmo tempo ou sepa-radamente.A reacção é sempre grave quando é atingido um nervo.PeleA reacção inflamatória ocorre geralmente nas lesões pré-existentes; estas tor-nam-se edematosas, eritematosas, quentes e dolorosas ao toque. Algumas vezesocorre necrose com ulceração dos tecidos. As lesões, ao regredirem, podemdescamar quando a inflamação da pele desaparece.Algumas vezes há erupção de novas lesões na pele, ou podem-se revelar algu-mas lesões que antes não se estavam claramente visíveis.Nas mãos e nos pés, frequentemente aparece edema, especialmente se as lesõescutâneas se situam nas extremidades dos membros.

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Nas formas mais graves, podem estar presentes mal-estar, dores generalizadas efebre.NervosÉ comum haver envolvimento do nervo o que, muitas vezes, é o aspecto predo-minante durante este episódio.Quando a reacção se localiza no nervo chama-se NEURITE.NEURITE AGUDA:Nervo doloridoDor espontânea ou à palpaçãoNovas áreas de anestesiaNovos defeitos motoresTambém este caso é uma inflamação: um ou mais nervos espessam-se, algumasvezes muito rápidamente, havendo dor espontânea ou à palpação do nervolesado; este pode apresentar alteração da sua função sensitiva e/ou motora,especialmente onde os nervos são mais superficiais. Assim o doente podeapresentar perdas sensoriais, motoras e danificação da componente autónoma.A reacção de tipo I comporta frequentemente dano dos nervos nas suas com-ponentes sensorial, autonómica e motora.A lesão destas componentes tem como complicações primárias, respectivamen-te:a anestesia,a secura da pele,as paralisias.Os distúrbios motores que aparecem num ou mais nervos, como o Cubital, oPoplíteo externo e o Facial, levam à fraqueza dos músculos e o doente corre orisco de ficar com:�mão em garra� (paralisia do Cubital: garra do 4° e 5° dedos; garra completa e�polegar de macaco�: paralisia do Cubital e do Mediano),�pé caído� (paralisia do Poplíteo externo), ou paralisia facial (envolvimento donervo Facial), particularmente quando o tratamento é negligenciado ou insufici-ente.As complicações primárias levam por sua vez a algumas complicações secundá-rias:perda da sensibilidade.

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Diminuição da habilidade de fazer trabalhos finos ( doente mais desajeitado)Ausência de dorIncapacidade de usar pressões adequadas no desenvolvimento de actividadesmanuaisSurgimento de queimaduras, cortes, hematomas, feridas que podem passardespercebidasAparecimento de complicações secundárias como cicatrização com retracção,ou infecção secundáriaosteomielite perda de tecidos e ossos.dano das terminações autónomas .Pele seca, rígida e frágilgretas, feridas,cicatrização com retracção,ou possível infecção secundária, osteomielite perda de tecidos e ossos.atrofia muscular menor controlo dos movimentos,menor estabilidade, diminuição da habilidade em fazer actividades finas, doentemais desajeitado; anomalias na distribuição das pressões (por exemplo: quando o doente tentaagarrar um objecto) pressões anormais, ulcerações repetidas.Reacção do Tipo II (Eritema Nodoso Leprótico = E.N.L.)Este tipo de reacção sòmente aparece nos doentes com Lepra Multibacilaravançada (BL, LL). Pode surgir em qualquer altura, mas é mais frequente duran-te o tratamento e até 12-18 meses depois do fim do tratamento.É devida à deposição de Imunocomplexos (Antigénios, Anticorpos e Comple-mento), que causam uma inflamação aguda em qualquer tecido.A pele é o tecido mais visível e, quando atingido, apresenta-se com: nódulos ouplacas eritematosas (por isso esta reacção é geralmente conhecida por EritemaNodoso Leproso) e sensíveis (dolorosas), sobretudo na face, nos braços e nascoxas.Os grupos de nódulos eritematosos e dolorosos aparecem na pele e duram 2-3dias; depois desaparecem deixando uma marca azulada. Entretanto aparecemoutros grupos em áreas diferentes do corpo.O doente muitas vezes apresenta mal-estar geral, febre (elevada à tardinha) e osnódulos podem até ulcerar-se.

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A reacção pode durar semanas ou meses (até 6-9 meses ou mais). Alguns doen-tes sofrem duma reacção tipo II (E.N.L.) que �vai e vem� durante um períodode vários anos.Outras características da reacção, que podem ou não ocorrer, são:1. dores nos nervos (às vezes com perda da função motora);2. dores nos ossos e nas articulações;3. edema das pálpebras, mãos, pés e edema das articulações;4. orquite (dores e dano dos testículos); como complicação da orquite, ostestículos podem ficar destruídos, e pode aparecer ginecomastia;5. iridociclite (dores no olho e �olho vermelho�); a iridociclite pode-se compli-car com perfuração do globo ocular e cegueira.Se estes fenómenos acontecem como processo isolado, devem-se tratar damesma maneira como uma reacção.Neurite SilenciosaPode acontecer a perda progressiva da função sensitiva e/ou motora sem que odoente se queixe de dor, quer espontânea ou à palpação do nervo atingido.Esta neurite pode ser detectada sòmente efectuando os testes sensitivos emotores de forma periódica e regular.Se a alteração da função do nervo (ex. fraqueza do dedo mínimo) aconteceu hábastante tempo (geralmente há mais de 6 meses), o dano é irreversível, isto é,permanente.Caso a alteração tenha acontecido há pouco tempo (geralmente menos de 3semanas) a função pode ser recuperada com tratamento anti-reacção.Tratamento das ReacçõesÉ conhecido que em muitos casos as reacções aparecem em concomitânciacom outras patologias, tais como:stress emocional intenso,intervenções cirúrgicas,gravidez,infecções intercorrentes (Malária),infecções parasitárias intestinais,doenças de transmissão sexual,

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Tuberculose.Portanto, é sempre preciso controlar se o doente apresenta alguns sintomas deoutras patologias associadas, para tratá-las adequadamente enquanto se tratatambém a reacção.O tratamento das reacções tem o fim de prevenir o aparecimento de deformi-dades; por isso, deve ser iniciado com urgência.Os esquemas de tratamento diferem se se trata duma reacção grave ou dumareacção ligeira.Reacções gravesDevem ser consideradas reacções graves, quando há:1. inflamação ou dor no nervo,2. perda da função nervosa ( sensibilidade ou função motora),3. febre alta, mal-estar geral,4. lesões cutâneas muito inflamada e dolorosas, ou pustulosas e/ou ulceradas,5. iridociclite,6. orquite,7. edema das mãos, dos pés, da face ou das articulações,8. aquelas que iniciaram como ligeiras mas que continuam há mais que 6 sema-nas sem melhorias.Além das condições precedentes, deve-se considerar como grave tambémqualquer reacção que envolva o nervo Facial ou a pele por cima do seu percursona região malar (perto do canto do olho).

Antes de iniciar o tratamento anti-inflamatório, é sempre necessário pensarna possibilidade de haver uma Tuberculose associada. Assim, pergunte aodoente se tem tosse há mais de 3 semanas.Nas reacções graves, o tratamento anti-inflamatório é feito essencialmente comPrednisolona , na dose compreendida entre 1 a 2 mg/ kg peso/ dia. Cadacomprimido tem normalmente 5 mg de princípio activo.Em geral, a dosagem inicial é de 40 mg por dia (8 comprimidos de 5 mg, toma-dos todos de uma só vez, ao acordar de manhã).A duração do tratamento com Prednisolona não pode exceder os 4 meses e a

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sua dosagem tem de ser reduzida progressivamente, para evitar o possívelaparecimento de efeitos colaterais graves.O esquema de tratamento seguinte é geralmente eficaz nas reacções que apare-cem em doentes Paucibacilares e Multibacilares PAUCIBACILARES MULTIBACILARESDosagem Duração Dosagem Duração8 comp/dia 2 semanas 8 comp/dia 2 semanas6 comp/dia 2 semanas 6 comp/dia 4 semanas4 comp/dia 2 semanas 4 comp/dia 4 semanas3 comp/dia 2 semanas 3 comp/dia 4 semanas2 comp/dia 2 semanas 2 comp/dia 2 semanas1 comp/dia 2 semanas 1 comp/dia 1 semana

Contudo, o regime aconselhado pode ser adaptado às circunstâncias particularesde cada distrito (por exemplo, diminuições graduais em cada quatro semanas,por forma a coincidir com o dia da dose supervisada da TMAA).Em crianças e em pessoas de peso inferior a 40 kg, as dosagens devem seradequadamente ajustadas:a dosagem inicial será de 1 mg/kg de peso corporal, por dia, numa únicaadministração (por ex., numa pessoa de 25 kg a dosagem será de 5 comp/dia); estadosagem mantém-se por 2 semanas.em seguida. reduzir-se-á progressivamente a dosagem, até acabar o tratamento; aredução será de 5 mg (1 comp) em cada 2 semanas se o doente for PB, ou em cada4 semanas se o doente for MB.No E.N.L., cuja duração pode ser muito prolongada, aconselha-se para começaro tratamento com Prednisolona (cujas dosagem e duração irão obedecer aoesquema acima apresentado), e acrescentar Clofazimina 300 mg por dia (1cápsula 3 vezes por dia), a partir do início do segundo mês.A Clofazimina será administrada nestas dosagens diàriamente até que o quadroclínico melhore, geralmente durante as 6 primeiras semanas; em seguida, asdosagens poderão ser diminuídas para 200 mg/dia (2 cáps/dia) durante 2 a 6meses e mais tarde para 100 mg/dia (1 cáps/dia) durante 1-2 anos.Se aparecer nova deterioração do quadro clínico, não irá ser utilizada novamentea Prednisolona, mas sim será novamente aumentada a dose da Clofazimina.(Veja os possíveis efeitos colaterais da Clofazimina)CLOFAZIMINA 100 mg no E.N.L.

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Dosagem Duração� comp/dia primeiras 4 semanas de E.N.L. (tratar com Prednisolona)3 comp/dia 4-6 semanas2 comp/dia 2-6 meses1 comp/dia 1-2 anosOs doentes devem ser visitados com frequência e regularidade, pelo menos umavez em cada duas semanas, para os doentes que não estão internados no hospi-tal.Em cada uma destas visitas, é importante:examinar o estado dos nervos (seu tamanho, presença de dores),executar o teste sensitivo e motor regularmente e controlar os olhos para assegurarque o doente não esta a desenvolver iridociclite.O tratamento deve continuar até regressão da inflamação das lesões e da dor nonervo.

Lembre: Nunca suspender o tratamento com Prednisolona de repente;reduzir sempre as dosagens muito devagar!Reacções LigeirasQuando a reacção não envolve os nervos nem provoca ulcerações cutâneas ouos outros problemas maiores acima listados, considera-se reacção ligeira e odoente pode continuar a ser tratado na Unidade Sanitária em regime ambulató-rio., tomando Ácido-Acetil-Salicílico ou Paracetamol.Outros cuidadosSe houver dor no membro (ou membros) afectado, este deve ser imobilizado(na posição �fisiológica�: braço pendurado ao colo, mão com dedos ligeiramen-te flectidos, pé em ângulo recto com a perna), até o doente sentir alívio.Se houver iridociclite: tratar o doente com Prednisolona, mandar aplicar poma-da de tetraciclina oftálmica e enviar com urgência o doente ao Hospital para sertratado por especialista ou médico experiente. Qualquer demora na actuaçaopode conduzir o doente à cegueira..Se a reacção aparecer durante o tratamento com TMAA, é necessário reavaliarclinicamente (e baciloscopicamente) se a classificação inicial e o tratamento atéentão administrados eram correctos; de qualquer forma, o tratamento contra alepra deve continuar sem alteração.

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Quando o doente tiver alcançado o número de doses supervisadas previstas (6para os doentes PB, 12 para os doentes MB), deve-se dar alta ao tratamentoapesar de ainda estar sob tratamento anti-inflamatório com Prednisolona.Se a reacção aparecer depois do doente ter terminado o tratamento regular, nãoé preciso reiniciar a TMAA, mas é preciso manter o doente sob controlorigoroso para reconhecer o mais cedo possível eventuais recaídas. Aconselha-seassociar ao tratamento com Prednisolona acima descrito Clofazimina (na dosede 50 mg diários ou 100 mg em dias alternados), para aumentar os efeitos anti-inflamatórios e ter uma protecção contra possível reactivação da doença; se areacção for um E.N.L., siga o esquema descrito anteriormente.De qualquer maneira, não se deve registar novamente o doente.Além da avaliação regular durante o tratamento da reacção, depois desta teracabado é preciso reavaliar bem o estado geral do doente e a presença deeventuais complicações primárias (anestesias, secura, paralisias) que não tenhasido possível evitar com o tratamento.Neste caso é preciso ensinar ao doente as técnicas simples de prevenção dascomplicações secundárias (e repetir o ensino em todas as ocasiões): algunsminutos do nosso tempo podem ajudar o doente a evitar anos de sofrimento!Tratamento cirúrgico das neuritesNos casos em que a função dos nervos continua a deteriorar-se apesar dotratamento anti-inflamatório adequado e nos casos em que permanece dor nonervo que não melhora com tratamento farmacológico, é possível fazer umadescompressão cirúrgica do nervo lesado.Mais frequentemente faz-se esta intervenção para diminuir a compressão donervo Cubital, do Mediano, do Tibial posterior e do Poplíteo externo.Infelizmente, no nosso País este tipo de tratamento cirúrgico é actualmentedisponível em poucas Unidades Sanitárias, onde existe um cirurgião adequada-mente treinado para o efeito.Para os doentes que necessitem do tratamento cirúrgico, é preciso contactarcom urgência o Supervisor Provincial para obter as informações úteis.Recaída.É uma nova manifestação clínica (novos sinais de actividade) da doença emdoentes que já tenham recebido um curso terapêutico regular e completo comTMAA.NOTA: Não se pode falar de recaída para os doentes que anteriormente te-nham sido tratados somente com monoterapia, ou para aqueles que não te-

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nham completado o tratamento (abandonos) e que voltem com novos sinais deactividade da Lepra.A recaída é geralmente devida à reinfecção do doente, ou à reactivação debacilos �dormentes�.Outras causas que podem levar frequentemente para um quadro de �recaída�são:1. doente recebeu um tratamento inadequado nas doses (baixas).2. doente não tomou as doses auto-administradas.3. irregularidade ao tratamento com as doses supervisadas.4. administração de medicamentos depois de terminado o seu prazo de validade.5. resistência aos medicamentos.6. erro de classificação: casos MB classificados/tratados como PB.Os sinais clínicos de recaída incluem um ou mais dos seguintes:1. aparecimento de novas lesões cutâneas ou aumento de lesões preexistentes;2. novos sinais de actividade em lesões cutâneas preexistentes;3. nova perda de função nos nervos;4. sinais de actividade lepromatosa nos olhos;5. aumento de 2+ do Índice Baciloscópico em qualquer sítio, em comparaçãocom o IB registado na altura da ATT; este dado deve ser confirmado por duasbaciloscopias;6. sinais evidentes na biopsia da pele ou dos nervos.A recaída é uma situação bastante rara, acontecendo em menos do 1% dosdoentes, com um intervalo médio de 2-4 anos após o anterior tratamento comTMAA (e geralmente não mais de 6-7 anos).Portanto:Quando aparecer um antigo doente com novos sinais de actividade da Lepra(suspeita de recaída), é sempre preciso avaliar o intervalo que decorreu desde aATT. Um intervalo demasiado curto (poucos meses - um ano) ou muito longo(mais que 6-7 anos) dificilmente é compatível com recaída; nestes casos é maisprovável tratar-se de reacção (veja o parágrafo anterior).Os doentes que apresentam recaída devem ser minuciosamente examinados(clínica e bacteriologicamente,devendo a baciloscopia ser feita de maneira aindicar o ÍNDICE MORFOLÓGICO), para avaliar a exactidão do diagnósticoe do tratamento administrado, e/ou a presença de outra patologia simultânea.Como, às vezes, os sinais clínicos duma reacção (veja a seguir) podem ser con-

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fundidos com uma recaída, pode ser aconselhado um tratamento de prova de 1semana com Prednisolona 4-6 comp/dia: se o doente apresentar melhoriasclaras, é muito provável que se trate de uma Reacção. Caso contrario, se nãohouver melhorias ou estas forem pequenas, trata-se muito provavelmente dumaverdadeira recaída.Os doentes com recaída confirmada devem ser tratados com um novo ciclocompleto de TMAA-MB.

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Diferenças entre Reacções e RecaídasC a ra cte rí s ti cas Re acçã o do T i po I E.N .L. (Re a cção T i po II) Re ca ídaIn t ervalo de t em p o O corre geralm ent e du ran t e a qu im io t erap ia ou den t ro de s eis m es es ap ós t er com p let ad o o t rat am ent o (m as t am b ém em caso s não t rat ad os )

G eralm en t e de 1 -2 anos ap ós o in ício do t rat am en t o (m as t am b ém em caso s não t rat ad os )O corre no rm alm ent e m u ito dep o is de t erm inada a qu im io t erap ia, em geral dep o is de u m in t ervalo de 1 an oVelocid ad e n o ap arecim ent o R áp ida, in es p erada R áp ida Lent a, gradu al, ins id ios aC o nd ição geral À s v ez es m al-es t ar geral e feb re M al-es t ar geral, com es t ad o t óxico N o rm al

Lesõ es an t igas A lgu m as ou to das t o rnam -se erit em at os as , b rilhan t es ,quen t es e do loros as , com in filt ração .N ão m u dam A lgu m as p o dem ap res en t ar b ordo s erit em at os os

Inflam ação d as les ões P resen t e P resen t e A u sen t eLesõ es no vas Em geral v árias M uit os nód ulo s , qu e d es ap arecem dep o is de algu ns d ias e d eixam m anchas v io láceas p ass ageiras

P o ucas

U lceração das les ões M uit as vez es as les ões agrav am -s e e f icam u lcerad asÀ s v ez es bo rb u lhas , p ú s t u las , ú lceras R aram ent e

R egress ão C o m at ro fia da p ele (co m o p ergam inh o) e des cam açãoD eixa m an ch as v io láceas (av erm elh ad as ) p ass ageiras

N ão há descam açãoN eurit e M uit os nerv os p od em s er env olv id os rap id am en te, o co rrendo do r e p erd a de s en s ib ilidade e p ertu rb ações m o to ras (at é abces so s n os nervo s )

P o de ap arecer (m ais t arde) G eralm en t e aus en t e; p od e ser lim it ada a um ún ico nervo ; p ertu rb ações m o to ras o co rrem m u it o len t am ent eR esp os t a a es t eró id es Excelen t e (geralm en te a R . acab a d en t ro d e algun s m eses )

Eficaz , m as o EN L p o de p ers is t ir at é algun s ano sN ão clara

O u t ros s in t o m as À s v ez es ed em a das m ãos , p és , face F requen t e edem a das m ão s , p és , face. Irit e, ir ido ciclit e, o rq u iep id idem it e, p ro t ein úria

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PARTE 2PREVENÇÃO DAS DEFORMIDADESA Lepra é uma doença muito perigosa só porque ela causa deformidades.Se um doente ficar com os membros imobilizados ou com uma úlcera crónicano pé, não podemos esperar que ele se sinta feliz, mesmo que a baciloscopia sejanegativa ou que as lesões cutâneas já não estiverem activas.PREVENÇÃO DE DEFORMIDADESPRIMÁRIASSe a pessoa que apanhar Lepra iniciar o tratamento correcto, o mais cédopossivei e de forma regular, o aparecimento de deformidades primárias, tais comoanestesia ou paralisia será muito raro.Se um paciente tiver uma deformidade primária, deverá pensar como é que elapoderia ter sido prevenida. Será que o paciente apareceu para o tratamento numafase tardia? Será que ele teve uma reacção que não foi diagnosticada oudevidamente tratada a tempo? Devemos perguntar-nos a nós próprios onde é quefalhámos, para aprendermos como agir em futuros doentes.

PREVENÇÃO DE DEFORMIDADESSECUNDÁRIASSe um doente com uma deformidade primária, como paralisia ou anestesia, de-senvolver uma deformidade secundária, tal como contractura, úlcera, amputaçâode dedos ou cegueira, mais uma vez isto é culpa nossa. Estes aspectos sãopreveníveis não pelo próprio tratamento, mas por métodos que serão descritosneste capitulo.

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MÃOS E PES INSENSIVEISQuase sempre as úlceras e perda dos dedos são causadas pela falta do devidocuidado para com as mãos e pés que perderam a sensibilidade.A dôr protégé-nosQuando uma pessoa normal se pica na planta dos pés, ela pára para tirar o cor-po estranho. Se uma pedra por mais pequena que seja, entra para dentro do sapato,a pessoa pára, descalça o sapato e tira a pedra que lhe está a aleijar. Se a pessoa tiverum ferimento na planta do pé não andará normalmente, até que a ferida estejacurada. Se tiver um dedo infectado, a dôr obrigá-la-á a proteger esse dedo até queele fique curado, o que quer dizer que procurará tratá-lo. Em todas as situações é adôr que leva a pessoa a procurar tratamento adequado para a ferida. O tratamentocorrecto é muitas vezes fazer repousar a parte do membro traumatizado (dedo,mão ou pé).Imagine agora estas coisas acontecerem a quem tem mãos e pés insensíveis. Elainfelizmente continuará com o corpo estranho no pé, continuará a usar durantetodo o tempo os seus dedos infectados. Muito cêdo e ràpidamente terá úlcera eperderá os dedos.Há tres diferentes tipos de trauma sobremembros insensíveis.1. O tipo mais comum e mais difícil de compreender é o que é causado porpressões pequenas, mas repetitivas, ou continuas, por um período prolongado. Porexemplo: Se você se puser em pé assente numa só perna, no inicio seráconfortável. Passados cerca de meia hora, se não mudar para a outra perna,começará a ter dores. Você tem dores porque a pressão foi contínua no tempo. Omesmo acontece quando andamos. Embora não prestemos atenção, estamoscontinuamente mudando a parte do pé que suporta o peso do nosso corpo. Tente,por exemplo, caminhar apoiando sempre o seu peso num dos calcanhares. Passadoalgum tempo sentirá desconforto e por fim dôr. Uma pessoa com lepra, porqueperdeu a sensibilidade, não sentirá desconforto, não sentirá dôr, continuará a andarsempre da mesma maneira ferindo o seu pé cada vez mais.O primeiro sinal desse tipo de traumatismo será o aparecimento de uma zonaque ficará mais quente do que o normal, (por causa da infecção que se está ainstalar profundamente na pele). Se a pessoa continuar a andar da mesma maneira,antes da zona infectada estar curada, essa zona transformar-se-á em bolha e abolha depois evoluirá para uma úlcera.

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As causas mais frenquentes que levam as pessoas a terem este tipo de traumasão:1. Andar longas distâncias;2. Sentar ou ficar de pé durante muito tempo, sem mudar a posição dos seuspés;3. Trabalhar muito tempo com a enxada ou catana.Se uma pessoa andar, dando passos largos, ou se correr, fará maior pressão nasplantas dos pés e mais rapidamente irá desenvolver feridas.O tipo de trauma poderá ser um corte, uma ferida perfurante, uma queimaduraou uma bolha.Quando a mão ou o pé estão feridos, o processo infeccioso pode fácilmentecomeçar (infecção cansada por outro tipo de bactéria diferente do M.leprae).Pequenas pressões na zona ferida, tornam a infecção mais profunda, destruindomais o tecido cutâneo, e algumas vezes o osso é também afectado.Como cuidar das maos e pés insensíveisO nosso principal objectivo é evitar úlceras e a queda dos dedos, prevenindoo aparecimento de feridas, ou se isso não fôr possível, tratando as feridascorrectamente, logo que elas aparecem.Todo o doente com anestesia no pé ou na mão, deve saber o A - B - C daprevenção da úlcera.A. Afastar traumatismosLembre-se que pequenas pressões que actuam de forma repetitiva são a causamais comum e importante de trauma. Para prevenir isso, o doente deve:1 - Evitar sapatos ou sandálias rijos;2 - Andar com passos curtos;3 - Evitar correr;4 - Evitar percorrer grandes distância sem descansar;5 - Evitar ficar muito tempo de pé;6 - Enrolar tecido limpo nas mãos e pés para evitar magoá-los enquantotrabalha ou caminha.Para evitar ter feridas ele deve aprender a usar os seus olhos e o seu cérebro, emvez da sua sensibilidade, pois essa já está alterada. Deve aprender a não ficar pertodo fogo e a não andar em terreno com muitas pedrinhas. Se fôr possível calçar

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sandálias, isso ajudar-lhe-á. Se as sandálias forem feitas de borracha microcelular,isso será ainda mais benéfico.Quando os membros insensíveis ficam com úlceras ou se os dedos caíram, éporque primeiro houve uma ferida. Geralmente o doente não se lembra dessaferida, especialmente se ela foi do tipo causada por pequenas pressões. Sente-se econverse com o doente para juntos descobrirem o que terá sido a causa da ferida, ecomo prevenir outro ferimento semelhante.B. Buscar diariamente sinais de trauma.A melhor altura para fazê-lo é ao fim do dia, depois de ter lavado as mãos ou ospés.1 - O doente deve procurar vêr se tem pequenos ferimentos, zonas inflamadas ecom corpos estranhos;2 - Palpar para sentir se há zonas com sinais de inflamação: rubor + calor +edema. Se o doente já tem perda acentuada de sensibilidade, algum familiar deveráajudá-lo. Pressionar a pele, procurando encontrar zonas com hipersensibilidade.Se algum destes sinais for encontrado, o tratamento será o mesmo que se faz àsúlceras. O tratamento deve ser iniciado o mais rápidamente possível, pois fazendoisso a cura virá em alguns dias. Se o doente começar a tratar da ferida depois daúlcera se instalar, levará meses até ficar completamente curada.C. Cuidar da pele seca e fissurada ou com calosidades.O doente deve lavar todos os dias os seus pés, mergulhando-os durante mais oumenos trinta minutos em água fria. Se tiver calos, deve limá-los. Uma pedra podeser usada na ausência de outro instrumento. Depois de bem lavados, lubrifique-oscom óleo ou vaselina. O óleo ajuda a manter a água na pele, tornando-a mais mole.A água sózinha ou o óleo sózinho não são suficientes.Calçado para pés sem sensibilidadePara protecção dos pés, qualquer tipo de calçado serve, desde que sejam àmedida exacta, não apertados nem folgados.Uma sandália feita de pneu velho, protege perfeitamente os pés.Chinelos de borracha, pelo facto de serem muito moles, não são aconselháveis,pois podem fàcilmente ter pregos ou picos espetados e aleijarem as plantas dospés.O paciente deve aprender a inspeccionar diàriamente o seu calçado, para ver sealgum prego, pico ou outro objecto perfurante se encontra nele espetado.Para pés insensíveis que já tiveram muitas úlceras, ou já estão deformados, botas

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Fig. 32: Todo o tipo de sandália que se ajuste bem aos pés é bom

Fig. 33: Não use este tipo de chinelos em pés lesados

ortopédicas (especialmente feitas para o doente), serão provávelmente a melhorprotecção.

Como controlar se há úlcerasToma-se a mesma atitude, quer existam úlceras grandes, feridas pequenas erecentes, ou se existir infecção das mãos ou dos pés. Para se curar uma úlcera sãoduas coisas:1. Repouso.A parte que tem úlcera precisa de repouso absoluto.Para o pé: não andar.Para a mão: usar uma tala ou ligadura para suspendê-la.É muito importante colocar o membro em posição fisiológica, de modo que azona da úlcera tenha boa irrigação sanguínea. Isto permite uma aceleração do pro-cesso de cura.2. Manter a úlcera limpa.A úlcera deve ser mantida limpa para se impedir a sua infecção e evoluir para acura.A úlcera não cura se estiver infectada.Para fazer uma limpeza profunda e correcta da úlcera, o doente deve lavá-la nomínimo duas vezes por dia, durante cerca de 20 - 30 minutos de cada vez. Ele deveusar sabão ou água com sal.Depois de a lavar, o doente deve fechar a úlcera com um pano limpo para im-

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Fig. 34: Não desta forma Não sentado numa cadeira

Fig. 35: Assim Sentado no Chão ou numa cama

pedir que entrem poeiras.Um pano embebido em vaselina pode ser usado para tapar úlceras que estejam asupurar. A vaselina impede que o pano se cole á úlcera.Ligaduras servem para manter a compressa ou o pano limpo presos sobre aúlcera. Se não tiver ligaduras hospitalares, faça-as com outro material disponível. Oque importa é que a úlcera fique coberta. Pode-se, por exemplo, usar fitas da cascade bananeira. O importante não é o que vamos usar, mas sim, que o que iremosusar, esteja limpo.

Muitas úlceras podem ser curadas com duas simples atitudes: REPOUSO EHIGIENE.

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Quando usar um antibiotico?Dê antibiótico só quando houver sinais de que a infecção se está a expandir apartir da úlcera, para o resto do corpo. Sinais de disseminação da infecção são osseguintes:1. Vermelhidão, calor, edema ou dôr à volta da úlcera ou subindo ao longo damão ou do pé.2. Dôr ou inflamação dos gânglios inguinais ou axilares (membros inferiores emembros superiores).3. Febre.A PENICILINA E UMA DROGA SEGURA SE O DOENTE NÃO FÔRALÉRGICO.Existe osteomielite por baixo da úlcera?Se houver infecção do osso, partes desse osso podem-se fracturar e ficar retidasna úlcera.Com esses pequenos fragmentos a úlcera nunca mais irá cicatrizar.Essas pequenas partículas devem ser removidas para que a úlcera cure.Suspeitar que há uma Osteomielite associada se a úlcera continuar a supurarapós duas semanas de correcto tratamento.Tente remover os fragmentos de osso com uma pinça. Se não fôr capaz, envieo doente ao hospital.Quando enviar um doente ao hospital?1. Quando o repouso e a higiene só por si não ajudam;2. Quando o necessário repouso não é cumprido pelo doente, em casa;3. Quando há disseminação da infecção e o tratamento com Penicilina nãoajuda a curar.4. Quando houver suspeita de Osteomielite;5. Quando houver uma colecção de pús localizada profundamente. Chama-se aisto ABCESSO, e deve-se fazer uma ampla incisão para evacuar o pús.

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MÃOS E PÉS COM PARALISIAAs deformidades secundárias (contracturas), podem ser prevenidas comexercícios.Os exercícios podem ser activos ou passivos.Na mobilização activa, o paciente usa os seus próprios músculos, apesar defracos, para fazer o exercício.Na mobilização passiva, o paciente mexe o membro paralisado com o auxíliodo membro são. Por exemplo, usando a sua mão sã, para esticar os dedos da mãoparalisada.Porque é que os exercícios são úteis?Todos os exercícios previnem as contracturas e algumas vezes diminuem as quejá estão instaladas.Podem também dar maior força aos músculos que se encontram fracos.Os exercícios activos são mais benéficos do que os exercícios passivos. Use amobilização passiva só quando o paciente não pode sózinho fazer a mobilizaçãoactiva.Que tipo de doentes podem aprender osexercícios?Qualquer doente com fraqueza muscular ou paralisia deve aprender a fazerexercícios. Ele irá precisar deles até que a fraqueza tenha desaparecido ou peloresto da sua vida.Quando evitar exercícios?Quando o doente tiver uma Neurite. Não fazer exercícios até que a Neuriteesteja curada.Se o doente estiver em repouso por causa de uma úlcera ou ferida, não devefazer exercícios com esse membro.Quantas vezes devem fazer os exercícios?Exercícios com o objectivo de melhorar a força muscular (mobilização activa),ou exercícios com o objectivo de diminuir contracturas (mobilização passiva),

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Paralisia ou fraqueza do nervo cubital ou ulnarFig. 36: Mobilizaçãoactiva

Fgi. 37: Mobilização passiva

Paralisia ou fraqueza do nervo medianoFig. 38: Mobilizaçãoactiva

Fig. 39: Mobilizaçãopassiva

devem ser feitos no mínimo 3 vezes por dia, com a duração de 20 a 30 minutos decada vez.Como ensinar os exercícios.Ensinar várias vezes, de forma repetitiva, especialmente no início.Explicar exactamente o que você espera que o exercício lhe faça. Como no casoda toma de medicamentos, é mais provável que o doente cumpra, se souber quebenefício vai ter.

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Fig. 40: Mobilização passiva

Fig. 41: Queratite precocepor exposição

Pé caídoMobilização activaDoente pratica o exercício sentado, com os pés suspensos;Nessa posição deve tentar flectir o pé. Manter o pé flectido durante algunssegundos e depois relaxar.Mobilizaçao passivaO paciente põe-se de pé, próximo de uma parede com os seus braços esticadose as suas mãos na parede.Depois flete os cotovelos de forma que o seu corpo se mova para frente. Ficanessa posição durante alguns segundos, voltando depois à posição inicial.

CUIDANDO DOS OLHOSQualquer pessoa com olho vermelho, ou dôr, ou perda súbita de visão, precisade tratamento rápido.Se o olho ficar seco, muito provavelmente acabará por ulcerar e ficar com umacicatriz.Estas são causas frequentes de cegueira.Normalmente as pessoas mantem os seus olhoshúmidos pestanejando por alguns segundos. É um actoreflexo, que não é controlado pela vontade.- Um doente com anestesia da córnea não sente quea córnea está seca e por isso deixa de pestanejar osuficiente.- Um doente com lagoftalmos sente que a suacórnea está seca, tenta pestanejar, mas como osmúsculos das pálbebras estão fracos, é incapaz defazê-lo.

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- Por isso, doentes com anestesia da córnea ou com lagoftalmos sofrem ambosdo mesmo problema: córnea seca, que normalmente evolui para a Queratite.- QUERATITE é a inflamação da córnea seguidade opacificação, devido à exposição prolongada aosvários agentes externos por falta da capacidade depestanejar.- A Queratite começa normalmente por um pontode córnea, a parte mais exposta.- Quando evolui, a opacificação pode cobrir aparte da frente da pupila, levando à cegueira parcialou total. Queratite por exposição e cegueira podem ser prevenidas.Fig. 42: Queratite tardia porexposição (este olho está cego)

Doentes com anestesia da córnea.Doentes com anestesia da córnea devem aprender estas coisas:- Não se devem esquecer de pestanejar o maior número de vezes possível.- Todos os dias devem controlar os seus olhos, com a ajuda de um espelho, oupedindo a um familiar para olhar para eles. Como eles não sentem nenhuma dôr,devem procurar vêr se existe vermelhidão, sujidade ou poeiras nos olhos. Com umpedaço de pano limpo, devem, usando água limpa, remover toda a sujidade que es-tiver sobre a córnea.Não devem esperar sentir algo, pois a sensibilidade já não existe.Doentes com lagoftalmosHá três coisas que podem ajudar:1. Os exercícios são úteis se as pálpebras estão fracas e não totalmenteparalisadas.O doente deve tentar fechar os olhos o mais forte que puder, usando só osmúsculos à volta dos olhos. Não deve usar os músculos da face e da fronte.Deve depois manter os olhos fechados enquanto conta até cinco. Deve repetiro exercício o maior número de vezes possível. (Por exemplo, 40 ou 50 vezes demanhã, ao meio-dia e à noite).2. Proteger os olhos é necessário se o doente não consegue fazer as suaspálpebras se aproximarem, fechando perfeitamente os olhos.Tente levar o doente a fazer as seguintes coisas para proteger os seus olhos:- Durante o dia usar óculos para impedir a entrada de poeiras;- Ao ir dormir, cobrir os olhos com um pano limpo para impedir a entrada depoeiras e que qualquer insecto poise neles;

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Fig. 43: Antes da tarsorrafia Depois da tarsorrafia

Fig. 44: Na congiuntivite (e noglaucoma) toda a zona branca doolho fica vermelhada

- Se possível, aplicar gotas oftálmicas para prevenir a secura da córnea;- Doentes com olhos anestésicos não devem sózinhos aplicar ligaduras sobre osseus olhos. Como não têm sensibilidade, poderão aplicar força demasiado forte eulçerar a córnea.3. Uma operação simples poderá ser feita nestes casos por oftalmologista. Aoperação tem o nome de TARSORRAFIA.

Controle se os olhos estão vermelhos.Dois problemas podem levar o paciente à cegueira:Duas doenças que podem fazer o olho ficar vermelho e conduzir à cegueira anão ser que seja urgentemente tratado são:1 - IRIDOCICLITE AGUDA: geralmenteocorre em doentes com reacção do tipo II. Podetambém ser a única queixa e o único sinal de Leprado doente.2 � GLAUCOMA: pode ser consequência deuma Iridocidite mal tratada. O olho, nesta situaçãofica duro, tenso, a esclerótica fica vermelha ebrilhante e o doente tem dôr intensa.Duas situações podem ser aliviadas compomada de tetraciclina oftálmica.1- Conjuntivite é a inflamação da conjuntiva. Os sinais são a vermelhidão detoda a conjuntiva. Às vezes com alguma secreção de pús, o que torna os olhospesados, especialmente ao acordar, e algumas vezes edema das pestanas. AConjuntivite nunca dá dôr no interior do olho, nem piora a visão do paciente. Façao tratamento com pomada oftálmica de Tetraciclina, quatro vezes por dia até queos olhos fiquem curados.2 - Corpo estranho no olho é a presença de qualquer partícula de poeira ouareia que entra no olho. O paciente sente dôr, (a não ser que a córnea esteja

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Fig. 45: Lembre-se que na iridociclite a inflamação éprincipalmente ao redor da córnea

anestésica) e muitas vezes há lacrimejo.Pode haver sinais de Conjuntivite. Remova o corpo estranho com um pedaçode tecido limpo, ou lavando o olho com água limpa. Use depois pomada oftálmicade Tetraciclina, se continuar a haver dôr ou vermelhidão depois do corpo estranhoter sido removido.A tetraciclina é uma pomada segura;Cada doente deveria receber o seu próprio tubo para evitar partilhar com outrodoente.Isso impede que a infecção se espalhe.

Quais os problemas que exigem tratamento nohospital?Escolha um hospital que tenha gente treinada no tratamento de doenças dosolhos.Envie urgentemente o paciente se:1 - Houver um agravamento da visão num ou nos dois olhos;2 - Houver dôr profunda no interior do olho;3 - Se o olho estiver vermelho, principalmente ao redor da cornea;4 - Se o olho estiver vermelho, havendo sinais de reacção do tipo II (se vocêsuspeitar que há Iridociclite).5 - O lagoftalmo, o Entrópio (pálpebras invertidas para o interior) devem serenviadas ao hospital para correcção cirúrgica, mas não são urgências.RESUMO.- Podemos prevenir as deformidades na Lepra;- Podemos prevenir as deformidades primárias, encorajando os pacientes a seapresentarem cêdo para tratamento;- Podemos prevenir as deformidades secundárias, encorajando os pacientes aterem os seguintes cuidados:1 - Pacientes com anestesia correm o risco de ter úlceras, e eventualmenteperderem os dedos das mãos e dos pés.

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2 - Devem cuidar das suas mãos e pés da seguinte maneira (a regra do A-B-C):A - Afastando-se dos traumatismos;B - Buscando diáriamente os sinais de trauma;C - Cuidando da pele insensível e seca.- Controlando, se tem pequenas feridas (fissuras).- Se tiver, tratá-las como se fossem feridas graves (na Lepra não há feridas semimportância).- O tratamento para todas as úlceras consiste no repouso e em manter a úlceralimpa.- Alguns pacientes precisam de Penicilina, ou então de serem enviados para ohospital, se tiverem Osteomielite.- Pacientes com fraqueza ou paralisia muscular correm o risco dedesenvolverem contracturas.- Todos eles precisam de fazer exercícios a não ser que tenham Neurite ouÚlcera.- Devem fazer de preferência mais exercícios activos do que passivos.- Pacientes com Lagoftalmo ou anestesia da córnea correm o risco de teremQueratite por exposição que mais tarde pode conduzir à cegueira.- Os pacientes com córnea anestésica devem-se esforçar por pestanejar o maiornúmero de vezes possível por dia e controlar, vêr, se os seus olhos não apresentamnenhuma ferida.- Pacientes com Lagoftalmo geralmente precisam de fazer exercícios, precisamde protecção para os seus olhos, e podem precisar de ser operados.- Um paciente com olho vermelho ou Iridociclite ou Glaucoma. Qualquer umadestas situações pode levar à cegueira. Precisam de ser urgentemente enviados parao hospital.- Os medicamentos sózinhos não são suficientes para prevenir deformidadessecundárias em quem já tenha deformidades primárias. Planificar actividades deauto-tratamento é o mais realístico. Devemos dar o máximo de ensinamentos eencorajamento para que o paciente aprenda a se proteger.

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PARTE 3CASOS ESPECIAISCLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO DOSDOENTES ANTIGOSComo para os doentes novos, também os doentes antigos (os doentes anterior-mente tratados com monoterapia e os doentes que reentram em TMAA apósabandono ou por recaída) devem ser avaliados clinicamente e reclassificados emPaucibacilares (PB) ou Multibacilares (MB).Os que na altura do anterior diagnóstico da sua doença foram classsificados nogrupo multibacilar (dimorfos, ou BB, BL, LL da antiga classificação; MB daclassificação operacional; e todos os doentes que apresentaram baciloscopiapositiva) devem continuar a ser classificados como tal, independentemente dasua actual classificação clínica e do seu actual índice bacteriano.Portanto, têm que fazer o tratamento dos multi-bacilares (TMAA-MB).Os que inicialmente estavam no grupo paucibacilar devem ser reclassificados deacordo com a sua actual situação clínica e bacteriológica, podendo ser Pauci- ouMulti-bacilares.Recebem a TMAA para doentes Pauci- ou Multi-bacilares, conforme a suaclassificação.LEPRA E TUBERCULOSESe um doente com lepra queixar-se de tosse há mais de 3 semanas, lembre-seque pode ser Tuberculose pulmonar.Portanto, deve-se pensar nessa possibilidade e procurar a presença de Tubercu-lose (ou exclui-la) antes de iniciar a TMAA, pelas seguintes razões:1. o tratamento TMAA da lepra é inadequado para curar a tuberculose,2. existe perigo de se desenvolver resistência à Rifampicina nos doentes de TB quesejam tratados com doses inadequadas de Rifampicina.Como fazer o diagnóstico de TB pulmonar (expectoração positiva) num doenteque apresenta também lepra Multibacilar?A Mycobacterium leprae e a Mycobacterium tuberculosis apresentam uma estruturasemelhante.

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Por isso, é necessário discutir com o técnico do laboratório para confirmar aqualidade do exame da expectoração.O clínico deve examinar o doente de forma escrupulosa, para confirmar odiagnóstico. É sempre útil tirar uma radiografia do tórax.TratamentoSeguir as normas nacionais de tratamento da TuberculoseFazer o tratamento da Lepra de acordo com a classificação, mas tendo em contaque deverá , em relação à Rifampicina, guiar-se pela dose usada no tratamento daTuberculose. (Os comprimidos de Rifampicina que estão na carteira de tratamentoda Lepra, podem ser tomados na dose respeitante ao tratamento da Tuberculose)LEPRA E GRAVIDEZClínicaNão existem problemas de transmissão da micobactéria da Lepra por viatransplacentar, nem perigos de contaminação da criança no momento do parto.Existe porém alguma atenção que deve ser dada à mulher com Lepra durante edepois da gravidez.Devido às mudanças no estado imunológico provocadas pela gravidez (e talvezpela associação de outros factores concomitantes, como por ex. infecçõesintercorrentes e desnutrição), a gravidez numa mulher com Lepra pode estarassociasada algumas complicações ou agravamento do estado clínico com umafrequência bastante elevada (até 50% das mulheres). A probabilidade de amulher ter �Reacções� é maior.Durante o terceiro trimestre de gravidez1. Podem aparecer os primeiros sinais da doença numa mulher que estava comLepra em fase de incubação;2. Pode aparecer reactivação da doença ou recaída; isto pode acontecer quer emmulheres em tratamento TMAA (regular ou não) quer em mulheres que já tenhamrecebido alta do tratamento;3. Aparecimento de reacção tipo II (Eritema Nodoso Leproso), associada em 75%dos casos a Neurite aguda.

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Após o parto (no puerpério)Pode acontecer com maior facilidade:1. reacção tipo I, muitas vezes associada a Neurite (na sua forma aguda ou naforma silenciosa)2. na Lepra MB de tipo lepromatoso pode aparecer reacção tipo II (ENL).Durante a amamentaçãoAs reacções (quer de tipo I oude tipo II) podem permanecer activas durantemuito tempo.O Recém-nascido de mãe leprosa corre o risco de contrair lepra da mãe somen-te se esta for um caso de Lepra Multibacilar e se não estiver a fazer o tratamen-to regular e adequado.TratamentoTodos os dados ao nosso alcance indicam que a TMAA é segura durante agravidez e os medicamentos utilizados (Dapsona, Clofazimina, Rifampicina) nãotêm até hoje apresentado efeitos de toxicidade grave.Durante a amamentação, uma pequena quantidade de medicamentos passa aolactente através do leite materno: isto não provoca nenhum efeito negativo nacriança (excluindo hiperpigmentação da pele ligeira e reversível, devido àClofazimina).Em conclusão:1. Nas mulheres grávidas, a TMAA tem de ser administrada sempre comregularidade, sem interrupções, conforme os esquemas e as dosagensrecomendadas.2. Durante a gravidez e pelo menos nos primeiros três meses após o parto, asmulheres devem ser controladas cuidadosamente e com uma certa periodicidade(incluindo avaliação da sensibilidade e dos testes motores).3. Nos casos em que apresentem reacções, o tratamento com Prednisolona temque ser feito, segundo o esquema habitual.4. É preciso ter muita atenção para com as mulheres com Lepra e dar-lhes umaeducação sanitária repetida e pormenorizada, especialmente sobre as possíveiscomplicações anteriormente referidas, bem como sobre a necessidade de submetero seu filho à vacina de BCG logo após o nascimento.5. Uma mulher que tenha recebido informações adequadas pode também tornar-semuito útil para o reconhecimento precoce das reacções ou recaídas em si mesma enos seus familiares, e pode contribuir para a descoberta de formas iniciais de leprana sua comunidade.

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LEPRA E SIDAEpidemiologiaA seroprevalência do HIV em inquéritos conduzidos em vários países do mundoevidenciaram prevalências variáveis entre 0,29% no Rio de Janeiro e 33,3% naZâmbia. Ainda não temos dados sobre os doentes de Lepra do nosso País.Nos estudos publicados, não se encontraram diferenças estatisticamente signifi-cativas entre a seroprevalência de HIV nos doentes de Lepra e nos controlossadios (dadores de sangue).Não há evidência de que a infecção por HIV aumente o risco de contrair aLepra.Não se encontrou diferença significativa de seroprevalência entre doentes Paucie Multi-bacilares, com a excepção nos doentes da Uganda, onde aseroprevalência de HIV em doentes MB era quase três vezes superior à dosdoentes PB.Parece que a infecção por HIV não altera a proporção de PB/MB.Os aspectos anatomo-patológicos das lesões da pele e dos nervos são seme-lhantes nos doentes de lepra HIV+ e nos HIV .No estudo do Quénia, os doentes HIV+ parecem ter uma incidência de reacçãoligeiramente mais elevada em comparação aos HIV .Precisam-se mais estudos que se relacionam com a incidência e o decurso dasNeurites nos doentes HIV+.A resposta ao tratamento TMAA é igual nos doentes de Lepra HIV+ comonos HIV .Não há evidência de que a infecção por HIV possa aumentar o risco de recaídasapós tratamento.Ainda não há dados suficientes para avaliar se a Lepra pode acelerar a evoluçãoda infecção por HIV para o SIDA.Tratamento do doenteCom base nos dados acima mencionados, recomenda-se que:1. Os doentes de Lepra devem tomar o tratamento TMAA consoante a suaclassificação, independentemente de serem ou não seropositivos. O esquema detratamento TMAA não requer nenhuma modificação nestes doentes.2. È preciso ter para com os doentes que têm Lepra , os mesmos cuidados quese têm em relação à protecção contra a infecção pelo HIV.

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AS VACINAS NA LEPRANos anos passados foram feitos muitos estudos sobre a eficácia da BCG para aprevenção da Lepra. As conclusões destes estudos foram muito interessantes,demonstrando um efeito protector da BCG contra a Lepra, mas a eficáciaprotectora da vacina variava entre o 20% no estudo feito em Myanmar e o 80%no estudo feito na Uganda.Num estudo mais recente em Tamil Nadu, Índia, foi observado que a BCGoferece cerca de 61% de protecção contra a lepra borderline, enquanto aumentaa probabilidade de lepra indeterminada.A análise dos dados dum outro estudo efectuado na Venezuela mostra quevacinações repetidas com BCG reduzem sensivelmente o risco de Lepramultibacilar (que praticamente desaparece na população tratada com duas oumais doses). Resultados análogos foram recentemente encontrados num grandeestudo conduzido no Malawi, em que foi demonstrado que a vacina de BCGproduz uma protecção de 50% contra a Lepra e que uma segunda dose devacina aumenta ainda mais os resultados, alcançando uma protecção de 75%.Portanto, podemos considerar que as campanhas de vacinação conduzidas paraa prevenção da Tuberculose podem contribuir de forma significativa tambémpara a redução do problema da Lepra. Assim, acha-se útil (para fins de protec-ção contra a Lepra) continuar com as actuais campanhas de vacinação comBCG.Porém, como as duas doenças (Lepra e Tuberculose) têm períodos de incuba-ção e exposição diferentes, uma dose única de vacina pode não ser suficientepara proteger contra a Lepra. Ainda está em discussão o esquema mais apropri-ado de vacinação, (embora o estudo conduzido na Venezuela sugira pelo menosduas vacinações em intervalos de 6-12 meses), e o esquema ideal.As reacções adversas parecem ser as mesmas como na vacina com BCG para aTB; a vacinação parece ter efeitos positivos mesmo em pessoas com lepra activaou na fase de incubação.

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EFEITOS COLATERAIS DOSMEDICAMENTOS.Efeitos DDS CLF RIF PRD PARAnemiaColapso, ShockCor azul do doente (meta-hemoglob.)Cor escura/avermelhada da peleDermatiteDiabetesDiarreiaDispneiaDor abdominalErupção cutâneaFebre elevadaFebre ligeiraFezes pretasHepatiteHipertensãoInsóniaInsuficiência renalOsteoporoseProblemas no estômagoSangramento (epistaxe, púrpura)Secura da peleTonturasÚlcera da gargantaUrinas escurasUrinas vermelhasUrticáriaVómito com sangue

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Dapsona (DDS)Nas dosagens utilizadas na TMAA o medicamento é muito seguro e os efeitoscolaterais são praticamente raros.Atenção:Os doentes com anterior alergia às sulfonas não devem receber Dapsona.Para doentes com anemia grave, o nível de hemoglobina deve ser elevado,mediante tratamento apropriado, antes de se iniciar a terapêutica comdapsona.

Efeitos colaterais Medidas a serem tomadasPerturbações no estômago Tomar a DDS após as refeiçõesInsónia Tomar a DDS de manhãReacções da pele: Parar com a DDS. Urticária Se a a lergia for grave, enviar o doente ao hospital e tratar com Prednisolona.Erupção fixa Se a a lergia for leve, tratar com anti-histamínicos; após uma semana, pode-se reiniciar a DDS com doses baixas: 1/8 de comprimido (=12,5 mg), observar o doente por 1 dia. Dermatite (raramente esfoliativa) Se esta a lteração reaparecer ou permanecer grave, o tratamento com DDS deve ser Meta-hemoglobinemia (o doente aparece com a pele ligeiramente azulada)Parar com a DDS por uma semana e reiniciar com 50 mg (= ½ comprimido) controlando o doente semanalmente.Pode ter outras causas, que é preciso procurar (bilharziose, parasitoses intestinais, dieta inadequada, malária).Se for grave, suspender a DDS, administrar sulfato ferroso e controlar a Hemoglobina (Hb). Quando houver melhoria (Hb 10), reiniciar DDS controlando semanalmente a Hb.Agranulócitose (poucas células brancas). Frequentemente associada com úlceras da garganta e febre alta.Suspender DDS e enviar o doente ao hospital. A DDS não pode ser utilizada mais (o Supervisor Prov. pode avaliar a possibilidade de utilizar Clofazimina).Hepatite (escleróticas e pele amarelas) Suspender a DDS (e a Rifampicina) e enviar ao Hospital.

Anemia

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Clofazimina (Lamprene)A Clofazimina é geralmente bem tolerada e praticamente não tóxica nas dosa-gens utilizadas para a TMAA. A sua eficácia é maior quando administradadiàriamente.Atenção:Quando houver dor abdominal e/ou diarreia crónica intermitente, deve-seevitar o uso da Clofazimina.

Efeitos colaterais Medidas a serem tomadasColoração escura, avermelhada da pele, das palmas das mãos, das plantas dos pés, da esclerótica e das urinas.( o sol agrava estes efeitos)Coloração escura das lesões da pele.Secura da pele especialmente na face anterior das coxas. Não é séria. Untar com óleo a pele seca e continuar com a Clofazimina.

Não é um problema sério. Após terminar o tratamento, a cor regressa lentamente ao normal (em alguns meses).

NOS DOENTES QUE TOMAM DOSES DIÁRIAS ELEVADAS (200-300 mg) DECLOFAZIMINA:Efeitos colaterais Medidas a serem tomadasColoração muito escura do suor, saliva, urina, fezes, lágrimas. Se a saliva se apresentar muito escura, pensar na possível presença de sangue (por ex., devido a Tuberculose pulmonar).Parar com o medicamento e reiniciar o tratamento com doses menores após o desaparecimento dos sintomas.É possível tomar a Clofazimina após as refeições.

Perturbações abdominais (diarreia persistente, dor abdominal, perda de peso; raramente resultando em obstrução intestinal).Se um doente MB adulto não pode por qualquer razão tomar a Clofazimina,pode-se utilizar o seguinte regime terapêutico alternativo:

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Rifampicina 600 mg: 1 vez por mês,Ofloxacina 400 mg + Minociclina 100 mg: para 12 mesesEste regime terapêutico pode ser prescrito somente por médico, após aprova-ção da Secção Nacional de TB/Lepra.RifampicinaNão estão assinalados efeitos colaterais importantes na administração mensal,com exclusão do sindroma semi-gripe.

Atenção:Os doentes com insuficiência hepática ou renal grave não devem tomarRifampicina.A Rifampicina funciona melhor quando é tomada com estômago vazio (sepossível, não comer durante as 6 horas antes da toma da Rif. e durante a ½hora depois de a ter tomada).

Efe itos c ola te ra is M e did as a se rem tom adasUrina s av erme lha das (no d ia da tom a superv isa da , du rante a lgum a s hora s); lágrim as e ou tra s se creçõe s a v erm elhada s.N ão é e fe ito ne ga t ivo e é dev ido à e lim inaçã o do m edica me nto a trav é s da u rina . E xplic a r prev iam ente ao doente e c ont inua r com o tra tam e nto.Pru rido e pe le av e rm elhada , pa rticu la rm ente na fac e e c ouro ca be ludo, c om lac rim açã o e eritem a dos olhos.T ra nsitório e lev e : não inte rrom per o tra tam ento.

Pe rtu rbações no estôm ago (dor, náusea , à s ve ze s v óm ito, ra ra me nte d ia rre ia ; anorexia ).S e o incóm odo for gra ve , re ferir o doente ao H ospita l pa ra c onsu lta m éd ica .

LEMBRE: A Rifampicina não deve ser administrada a ninguém que não seja doente deLepra ou de Tuberculose. Se administrada duma forma incorrecta, podem surgir estirpes debacilos resistentes ao medicamento.Se um doente MB adulto não pode por qualquer razão tomar a Rifampicina,pode-se utilizar o seguinte regime terapêutico alternativo:

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Clofazimina 50 mg diariamente,Ofloxacina 400 mg para os primeiros 6 mesesMinociclina 100 mgClofazimina 50 mg diariamente,Este regime terapêutico pode ser prescrito somente pelo médico, apósconsultação com a Secção Nacional de TB/Lepra.PrednisolonaAtenção:A Prednisolona é contra-indicada aos doentes com úlcera gástrica ou duodenalactiva, com Diabetes ou com Hipertensão arterialEfeitos colaterais Medidas a serem tomadasActivação de infecções: virais, bacterianas, protozoárias (TB, ameba).Se o doente apresentar uma história de TB ou outras infecções crónicas graves, enviar ao Hospital para consulta médica.Hipertensão, problemas Enviar com urgência ao Hospital.Úlcera e sangramento do estômago (vómito com sangue, fezes pretas).Enviar com urgência ao Hospital.

LEMBRE: Nunca suspender a Prednisolona de repente: o doente pode ficar muito grave eaté morrer. As dosagens da Prednisolona devem ser reduzidas devagar (5 -10 mg em cada2 semanas).É preciso explicar isto também ao doente.ParacetamolO Paracetamol tem poucos efeitos colaterais.Não ultrapassar a dosagem de 3.000 mg/dia (= 6 comp/dia).Efeitos colaterais Medidas a serem tomadasManifestações alérgicas Suspender o tratamentoPerturbações no estômago (náusea, vómito) e secura da boca

Reduzir a dosagem ou suspender o medicamentoTonturas Reduzir ou suspender o medicamento

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INDICAÇÕES PARA A BACILOSCOPIAO diagnóstico e a classificação dos doentes de Lepra são feitos fundamental-mente com base em critérios clínicos.De facto, 90% dos casos de Lepra podem ser diagnosticados pelo exame clíni-co; contudo, o exame microscópico directo é necessário para:1. Diagnosticar alguns casos (Lepra MB na fase precoce)2. Classificar PB e MB nos casos duvidosos3. Avaliar o tratamento e dar alta de tratamento em alguns casos MB.NOTA IMPORTANTE: A Baciloscopia não tem utilidade nenhumapara fins de despiste da doença, pois todos os casos de Lepra paucibacilar têmbaciloscopia negativa, bem como alguns casos de Lepra multibacilar. Assim,se se encontrar na triagem um doente com suspeita de Lepra mas cujabaciloscopia é negativa, este resultado negativo não exclui a Lepra; o reconhe-cimento da doença tem de se basear nos sinais clínicos (sinais cardinais).

Colheita dos esfregaçosAntes de tirar o esfregaço para a baciloscopia, deve-se observar atentamente odoente para ver se tem lesões novas, elevadas ou eritematosas.Deve-se colher o esfregaço em 2 sítios:1. Nos doentes com lesões da pele (geralmente casos novos), deve-se tirar aamostra de:- Lóbulo da orelha- Uma lesão activa.Se apresentar lesões em ambos os lóbulos, escolhe-se o lóbulo mais infiltrado emais uma de uma lesão do corpo.2. Nos doentes sem lesões da pele (geralmente casos antigos), deve-se tirar aamostra de:- Lóbulo da orelha direita,- Lóbulo da orelha esquerda3. Nas baciloscopias de controlo:- Se possivel, tirar as amostras dos mesmos sítios de onde tinham sido colhidasna ocasião anterior.

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4. Onde colher o esfregaço da lesão:- Numa lesão plana com bordo bem definido e/ou elevado: colher o esfregaçono bordo.- Numa lesão plana com bordo mal definido: no centro e/ou no bordo dalesão.- Numa lesão elevada ou num nódulo: no centro.Quem deve colher o esfregaço para abaciloscopia?Na actual situação epidemiológica e na actual dificuldade logística, é preferívelque a recolha da baciloscopia seja efectuada por pessoal qualificado, e só quandoeste está disponível:Responsável Distrital, durante a visita periódica de supervisãotécnico microscopista do Centro de Saúde do Distrito.técnico microscopista, nos Hospitais Rurais e Provinciaisoutro pessoal eventualmente treinado para este exame.Se não existir Microlaboratório no Centro de Saúde onde o doente está em trata-mento, um enfermeiro treinado para a execução de colheitas pode fazê-lo e enviara amostra para o laboratório mais próximoTodos os pormenores relativos à técnica de colheita do esfregaço e sua colora-ção estão expostos num manual específico.Recomenda-se também o respeito pelas normas para a protecção do doente edo trabalhador de saúde contra o SIDA (veja as páginas 57-59).Controlo de qualidade da baciloscopiaTodas as lâminas de baciloscopia da Lepra devem ser guardadas por um tempomínimo de 3 meses, para permitir a execução de controlo da qualidade a serefectuada pela equipa nacional ou provincial durante as visitas de supervisão.É tarefa do responsável distrital do programa certificar junto ao colega dolaboratório que esta norma seja cumprida.Nos distritos em que o número de lâminas executadas é exíguo (menos de 20por ano), é preciso guardar todas as lâminas durante pelo menos um ano.Passado aquele período, pode-se eliminar as lâminas mais velhas, tendo contudoo cuidado de guardar as dos últimos 3 meses (ou 1 ano).

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GLOSSÁRIO(Parcialmente trazido do Glossário dos Módulos para o �Curso de Gestão de Programas daLepra�, OMS)ABANDONOÉ aquele doente que (devido às faltas acumuladas) já não vai conseguir acabar o tratamento TMAdentro do prazo previsto. Assim, um doente PB, se não toma as 6 doses num período máximo de 9meses torna-se abandono; um doente MB, se não toma as 12 doses num período máximo de 18meses, igualmente é considerado abandono.ACOMPANHAMENTO DOS CASOSOs métodos usados para garantir que os doentes de Lepra sigam o tratamento prescrito, no que dizrespéito à dose exacta e ao esquema correcto durante o período necessário de tempo.ALTA DE TRATAMENTOUm doente que completou o seu tratamento de acordo com os padrões, recebe oficialmente altade tratamento: o doente PB recebe alta quando completa 6 doses (num período máximo de 9meses) e o doente MB recebe alta quando completa 12 doses (num período máximo de 18 meses).ANESTESIANa Lepra, é a falta de sensibilidade numa área da pele, correspondente a uma lesão cutânea ou auma área de pele inervada por um nervo periférico (especialmente palmas das mãos, plantas dospés e outras partes distais dos membros, córnea). Pode ser anestesia táctil, térmica ou dolorosa.CASO DE LEPRAUm caso de Lepra é uma pessoa que apresenta sinais clínicos de actividade da doença, com ou semconfirmação bacteriológica, e que requer quimioterapia, ou que está a receber quimioterapia. Istoé, um doente com a Lepra na fase activa.CASO �INDICADOR�Os casos de lepra multibacilar que se encontram na comunidade �indicam� a possibilidade decontágio na área onde eles vivem; é na família e na comunidade destes casos (�indicadores� dumrisco elevado de Lepra) que o enfermeiro deve fazer o despiste activo de possíveis outros doentes.CEGUEIRAPara os fins do programa de controlo da Lepra, define-se como cegueira (ou grave diminuição dacapacidade visual) a situação em que o doente não consegue contar os dedos à distância de 3metros, mesmo com o uso do olho que tem a visão melhor.CONTACTOSSão as pessoas que convivem com o doente de Lepra. Devem ser submetidos a um controloclínico. Os contactos dos doentes MB devem constituir o grupo de maior atenção.CLASSIFICAÇÃO DOS DOENTES DE LEPRAUm sistema aceite de descrição das várias manifestações da Lepra em certas categorias definidas.Para os programas que aplicam a Terapêutica de Medicamentos Associados (TMA), os doentessão classificados em paucibacilares (PB) e multibacilares (MB) na base de critérios clínicos ebacteriológicos.

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COORTEUm grupo de pessoas que compartilham uma mesma experiência dentro dum período de tempodefinido. Na lepra, uma coorte de casos é geralmente definida como: todos os casos iniciando aTMA durante o mesmo período definido de tempo (o mesmo trimestre, ou o mesmo ano).DEFORMIDADEÉ qualquer alteração da função, ou do perfil anatómico, ou da posição dum segmento corporal. Asdeformidades podem regredir (deformidades reversíveis) ou ficarem permanentes (deformidadesirreversíveis). Podem provocar INCAPACIDADES (ver) (ver também GRAU DEDEFORMIDADES).DETECÇÃO DE CASOSÉ um método sistemático para se encontrar casos novos de Lepra na fase mais precoce possível dadoença.Há duas abordagens:1. detecção activa; por exemplo, inquérito populacional, despiste nas escolas ou examesistemático dos contactos domiciliários;2. detecção passiva, através da apresentação voluntária do doente (auto-apresentação).DOENÇA INFECCIOSA (ou CONTAGIOSA)Uma doença infecciosa ou contagiosa é uma doença como a Lepra, que pode ser trasmitida depessoa para pessoa.As pessoas que têm a capacidade de transmitir a sua infecção a outras chamam-se de �infecciosos�.FALTOSOUm doente que não volta para receber o tratamento (= toma supervisada dos medicamentos +recepção dos medicamentos para auto-administração em casa) dentro de um período de tempo de2 semanas após a data marcada. Os faltosos devem ser procurados pelo pessoal (enviando recados,visitas domiciliárias, etc.) quanto mais cedo possível, já dentro das primeiras duas semanas após afalta de comparência.GARRASequela da lesão de nervos periféricos (cubital, mediano para a mão; tibial posterior para o pé), queprovoca paralisia dos músculos por eles inervados e consequente flexão das falanges distais eextensão das articulações da falange proximal.GRAU DE DEFORMIDADESUm método de definição do tipo de deformidades em certo número de graus, de acordo comcertos critérios.O Comité de Especialistas em Lepra da OMS (1988) sugeriu um sistema simples de classificação,em três graus (0, 1 e 2), essencialmente para a recolha de dados gerais relacionados com asincapacidades e/ou os danos provocados pela Lepra.Mãos e PésGrau 0: sem anestesia, sem lesões ou deformidades visíveis.Grau 1: anestesia presente mas sem lesão ou deformidade visível.Grau 2: deformidade ou lesão visível presente.OlhosGrau 0: sem problemas oculares atribuídos à Lepra; sem evidência de perda visual.Grau 1: presença de problemas oculares atribuídos à Lepra, mas visão não severamente afectadacomo resultado desses problemas (pode contar dedos a seis metros de distância).Grau 2: severa lesão visual (incapacidade de contar dedos a seis metros de distância).

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Muitas vezes é necessário fornecer informações sobre uma avaliação geral das incapacidades dodoente. Neste caso, o grau de deformidades mais alto devido à Lepra para qualquer parte docorpo, será considerado como a avaliação final da incapacidade do doente.INACTIVOA Lepra é considerada inactiva quando o doente não apresenta mais sinais de actividade da doença:não há novas lesões, não há sinais de inflamação, etc. (Ver também REACTIVAÇÃO).INCAPACIDADEPerda ou redução da habilidade funcional devido à presença de deformidades.INCIDÊNCIANúmero de casos novos duma doença específica que ocorrem numa dada população ao longodum período específico de tempo (por exemplo, um mês ou um ano). A incidência é geralmenteexpressa por uma taxa, ou seja, o número de casos novos em relação à população média exposta aorisco durante o período específico de tempo.INDICADORUma variável que auxilia a medir as mudanças, directa ou indirectamente (quando as mudanças nãopodem ser medidas directamente). Como tais, os indicadores são seleccionados para representar aevolução do sistema. Os indicadores estão baseados em medidas, mas eles próprios são mais quemedidas. A principal característica de um indicador é que ele contém um numerador e umdenominador bem definidos.Os indicadores não são sinónimos de objectivos ou metas, mas são medidas para se saber até queponto as metas estão sendo alcançadas.INFILTRAÇÃO CUTÂNEAÉ quando o derme fica inflamado� (repleto de células inflamatórias e bacilos), nas formas deLepra MB avançada (lepromatosa e borderline lepromatosa). A pele apresenta-se edematosa,brilhante, cor de cobre e tem uma espessura aumentada em comparação com a normal. Um doenteque apresenta infiltração cutânea deve ser classificado sempre como MB.IRITE, e IRIDOCICLITEInflamação do iris (a parte colorida do olho), geralmente provocada pela ENL e caracterizada porgrave vermelhidão ao redor da córnea e pela sensação de dor profunda (dentro do olho),intolerância à luz, visão obnubilada, lacrimejo. Trata-se duma urgência médica. Se não tratadaurgente e convenientemente pode levar à cegueira.LAGOFTALMIAÉ a sequela da paralisia do músculo da pálpebra, devido a lesão do ramo superior do nervo facial:quando o doente tenta fechar os olhos ou pestanejar, a pálpebra não consegue fechar e o globoocular continua visível. A córnea e a conjunctiva continuam expostas ao ar e ficam secas e expostasa pequenos traumatismos. Assim, a complicação mais frequente da Lagoftalmia é a QUERATITEDE EXPOSIÇÃO.MADAROSEPerda dos cílios e ou das sobrancelhas.MANCHA CUTÂNEAAlteração circunscrita da cor da pele, não elevada em relação ao tecido circunvizinho; na Lepra, asmanchas são caracteristicamente hipopigmentadas (mais claras do que a pele normal, cor de cobre;

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nunca são acrómicas).MULTIBACILAR (LEPRA)É a forma de Lepra caracterizada pela presença de muitos bacilos no corpo do doente.Clinicamente apresenta-se com:

• muitas lesões cutâneas (mais que 5 manchas) ou com nódulos, ou com infiltração cutânea.• dois ou mais nervos periféricos engrossados.Todos os doentes com baciloscopia positiva devem-se considerar multibacilares.

NÓDULO CUTÂNEOInfiltração sólida circumscrita da pele, em forma de �caroço�, localizado na derme (na Lepra). Apele que o cobre é geralmente de cor normal. Os doentes de lepra que apresentam nóduloscutâneos devem ser classificados como MB.NOVO (CASO)É o doente que apresenta sinais clínicos (e laboratoriais) de actividade da lepra e que se apresentapela primeira vez ao serviço nacional de saúde para esta doença, não tendo nunca sido tratadoanteriormente com medicamentos antilepróticos.Este doente deve iniciar o tratamento logo e deve ser registado no livro de registo dos doentes deLepra e notificado como doente Novo.PAUCIBACILAR (LEPRA)É a forma de Lepra caracterizada por um número relativamente reduzido de bacilos no corpo dodoente. Clinicamente caracteriza-se por:

• poucas lesões cutâneas (até 5 manchas).• ausência de nódulos e de infiltração.• nenhum ou somente um nervo engrossado (0-1).• baciloscopia obrigatoriamente negativa.

POPULAÇÃOPopulação é o conjunto das pessoas vivendo numa determinada área.PREVALÊNCIARefere-se ao número total de casos de Lepra que existem numa área, num período específico(prevalência de período) ou num ponto específico no tempo (prevalência de ponto, ou pontual, ouinstantânea).PREVENÇÃO DAS INCAPACIDADESEsta componente do controlo da Lepra visa a prevenção das incapacidades, ou seja, o diagnósticoprecoce da deterioração da função dos nervos e das suas complicações, a educação em saúde aosdoentes, o fornecimento de luvas e calçados protetores, etc.PROCURA DE FALTOSOSActividade que visa localizar e contactar um doente de Lepra que não compareceu para tratamentona data marcada, nem dentro um período máximo de 2 semanas após a data prevista.QUERATITE DE EXPOSIÇÃOCicatrização e opacificação da córnea, devida a pequenas lesões, ulcerações e traumatismossecundários à lagoftalmia.

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QUIMIOTERAPIADoentes que estão a receber qualquer terapêutica farmacológica antibacteriana para tratamento daLepra. Inclui Monoterapia e TMA. O tratamento actual da Lepra é a TMA. Não se consideraquimioterapia o tratamento das complicações da Lepra (dores devido a neurites, úlceras, feridas,etc.).REACTIVAÇÃOA doença torna-se novamente activa num doente que está ainda sob tratamento mas que já estavainactivo. A reativação sugere uma resistência ao tratamento ou a não obediência estrita aotratamento por parte do doente (ver também RECAÍDA).RECAÍDAUm doente de Lepra que tinha recebido alta de tratamento mas que volta agora mais uma vez comnovos sinais e sintomas de actividade da doença, apresenta uma recaída (ver tambémREACTIVAÇÃO).REENTRADOÉ o doente que já foi tratado com medicamentos antilepróticos no passado, que deixou aqueletratamento por qualquer razão (sem porém ter completado um ciclo de TMA) e que agora éadmitido outra vez ao tratamento. Exemplos:1. o doente que abandonou e que volta a apresentar-se e a começar outra vez a TMA;2. o doente que estava a tomar monoterapia e que - após reavaliação clínica - começa otratamento de TMA;3. o doente que muda duma linha de tratamento para outra (de TMA-PB para TMA-MB).REFERÊNCIAÉ o caso do doente que é enviado de uma US para outra (Centro de Saúde de referência, Hospitalde Referência) para ser submetido a actividades clínicas diagnósticas e/ou terapêuticas específicas,não possíveis na US de origem (tratamento de complicações graves; falta de meios diagnósticos e/ou terapêuticos na US de origem, necessidade de consulta especialística, etc.) Após ter resolvido oproblema que originou a referência, o doente volta à US de origem.REGULARConsidera-se regular:1. o doente PB que consegue tomar 6 doses mensais num período máximo de 9 meses;2. o doente MB que consegue tomar 12 doses mensais num período máximo de 18 meses.ROPTURA DE STOCKSituação em que o estoque de reserva de medicamentos antilepróticos não é suficiente para otratamento dos doentes existentes na área, os quais ficam portanto sem receberem tratamento porum período mais ou menos prolongado. É uma situação que não deve acontecer nunca, sendoobrigatório providenciar um estoque mínimo de medicamentos de 3 meses em cada distrito.SENSIBILIDADE DA PELECapacidade de sentir (perceber estímulos). Na Lepra, podem ser afectadas a sensibilidade térmica,táctil e dolorosa.SERVIÇO DE SAÚDEUm sistema de serviço de saúde inclui todas as estruturas públicas ou privadas que fornecemcuidados de saúde a uma dada população, e que fornecem intervenções protectoras e preventivas afim de melhorar o meio ambiente físico e social.

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TAXA DE DETECÇÃOO número de casos de Lepra novos diagnosticados (detectados) por um serviço de saúdeespecífico, numa população específica, durante um período de tempo específico (por exemplo, umano), em relação à população média ao longo do mesmo período. Nas estatísticas para programasde Lepra, exprime-se como taxa por 100.000 habitantes.TAXA DE INCAPACIDADESProporção de doentes com um grau de incapacidade definido entre um determinado grupo dedoentes (por exemplo, proporção de incapacidades de grau 2 entre doentes recém-detectados).TAXA DE INCIDÊNCIANúmero de casos novos de lepra que aparecem numa determinada população durante um períodode tempo específico (por exemplo um ano), em relação à população média ao longo do período.Para doenças crónicas como a lepra, o denominador não inclui apenas as pessoas em risco, mas apopulação total.TAXA DE PREVALÊNCIAA prevalência em relação à média da população. Nas estatísticas para programas de Lepra,exprime-se como taxa por 10.000 habitantes.TMA (TERAPÊUTICA DE MEDICAMENTOS ASSOCIADOS)Terapêutica de Medicamentos Associados (ou Poliquimioterapia): o tratamento da Lepra utilizandoa combinação de dois ou mais medicamentos quimioterápicos.TRANSMISSÍVELSignifica que pode passar de uma pessoa para outra.TRANSFERÊNCIAÉ o caso dum doente que iniciou o tratamento numa US, onde foi registado, notificado e recebeuo NIT, e que em seguida é enviado desta US para outra definitivamente, por razões deoportunidade pessoal do doente (por ex. para reduzir as distâncias, aproximação à família, ...). Ociclo de tratamento iniciado na primeira US é completado na US de destino; o doente não regressaà orígem. Na primeira US é notificado como �Transferido para� (o destino regista-se no livro deregisto); na US de destino é notificado como �Transferido de� (a procedência regista-se no livro deregisto).ÚLCERAÉ uma lesão profunda da pele, que atinge a epiderme, a derme e - às vezes - a hipoderme, e quenão tem tendência à cura espontânea. Quando curar, geralmente cura com cicatriz.

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ContéudoPARTE 1 ........................................................................................................................................................... 2A DOENÇA: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO .............................................................................. 2INFORMAÇÃO GERAL ............................................................................................................................. 2A MICOBACTÉRIA DA LEPRA ............................................................................................................... 3TRANSMISSÃO DA LEPRA E RESISTÊNCIA INDIVIDUAL ........................................................ 4SINAIS CARDINAIS DA LEPRA ............................................................................................................. 7Lesões da pele compatíveis com lepra. ........................................................................................................ 8Lesões cutâneas e suas características. ......................................................................................................... 8Perda da sensibilidade ..................................................................................................................................... 9Engrossamento dos nervos .......................................................................................................................... 11Bacilos nos esfregaços da pele .................................................................................................................... 11PROCEDIMENTOS A SEGUIR QUANDO APARECE UM DOENTE COM SINAIS DESUSPEITA DE LEPRA ........................................................................................................................ 11EXAME CLÍNICO PARA A LEPRA ...................................................................................................... 12História ............................................................................................................................................................ 12Exame clínico para a lepra ........................................................................................................................... 13Observação da pele ....................................................................................................................................... 13Execução dos testes de sensibilidade nas lesões cutâneas ...................................................................... 14Avaliação dos nervos periféricos ................................................................................................................ 15O nervo Supraorbital ......................................................................................................................................... 16O nervo Grande auricular. ................................................................................................................................. 16O nervo Cubital. ................................................................................................................................................ 17O ramo cutâneo do nervo Radial. ....................................................................................................................... 17O nervo Poplíteo externo. ................................................................................................................................... 17O nervo Tibial posterior. .................................................................................................................................... 18Avaliação da sensibilidade cutânea nas extremidades. ............................................................................. 18Mãos ................................................................................................................................................................. 18Pés ..................................................................................................................................................................... 19DIAGNÓSTICO DA LEPRA ................................................................................................................... 20CLASSIFICAÇÃO DA LEPRA................................................................................................................. 20Classificação operacional (O.M.S.) .............................................................................................................. 21Lepra Paucibacilar (PB). ............................................................................................................................... 21Lepra Multibacilar (MB) ............................................................................................................................... 22AVALIAÇÃO DA ACTIVIDADE DA LEPRA...................................................................................... 23REGISTO DO DOENTE ......................................................................................................................... 24AVALIAÇÃO DO GRAU DE DEFORMIDADES. ............................................................................. 25Testes sensitivos nas extremidades ............................................................................................................. 25Testes motores ............................................................................................................................................... 25Dedo Mínimo ................................................................................................................................................. 26Polegar ............................................................................................................................................................. 26Pé ..................................................................................................................................................................... 27Pálpebras ......................................................................................................................................................... 27Grau de deformidades .................................................................................................................................. 28

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EDUCAÇÃO SANITÁRIA PARA O DOENTE .................................................................................. 30Antes de iniciar o tratamento ...................................................................................................................... 30Em cada sessão de tratamento mensal: ...................................................................................................... 31Na altura da alta de tratamento: .................................................................................................................. 31TRATAMENTO ........................................................................................................................................... 32Tratamento acompanhado (TMAA) ........................................................................................................... 32Vantagens do esquema de medicamentos associados ............................................................................. 32Doentes PB (Paucibacilares). ....................................................................................................................... 33Doentes MB (Multibacilares). ...................................................................................................................... 33Esquemas de tratamento .............................................................................................................................. 34Lepra Paucibacilar ......................................................................................................................................... 34Lepra Multibacilar ......................................................................................................................................... 35Registo das tomas supervisadas pelo Clínico. ........................................................................................... 37Contraindicações dos Medicamentos e Precauções. ................................................................................ 38SEGUIMENTO DO DOENTE E REGULARIDADE À �TMAA� ................................................ 38Doente regular ............................................................................................................................................... 38Doente que abandonou e volta a apresentar-se ........................................................................................ 39Circunstâncias especiais. ............................................................................................................................... 39Controle inicial, durante o tratamento e na altura da ATT. ................................................................... 39Controles após a Alta de Tratamento ......................................................................................................... 40COMPLICAÇÕES DURANTE E APÓS O TRATAMENTO .......................................................... 40Reacções. ......................................................................................................................................................... 40Reacção do Tipo 1 ......................................................................................................................................... 41Pele .................................................................................................................................................................... 41Nervos ............................................................................................................................................................... 42Reacção do Tipo II (Eritema Nodoso Leprótico = E.N.L.) .................................................................. 43Neurite Silenciosa .......................................................................................................................................... 44Tratamento das Reacções ............................................................................................................................. 44Reacções graves ................................................................................................................................................... 45Reacções Ligeiras ................................................................................................................................................ 47Outros cuidados ................................................................................................................................................. 47Tratamento cirúrgico das neurites ....................................................................................................................... 48Recaída. ........................................................................................................................................................... 48PREVENÇÃO DE DEFORMIDADES PRIMÁRIAS ........................................................................ 52PREVENÇÃO DE DEFORMIDADES SECUNDÁRIAS ................................................................. 52PARTE 2 ......................................................................................................................................................... 52PREVENÇÃO DAS DEFORMIDADES ............................................................................................... 52MÃOS E PES INSENSIVEIS ................................................................................................................... 53A dôr protégé-nos ......................................................................................................................................... 53Há tres diferentes tipos de trauma sobre membros insensíveis. ............................................................ 53Como cuidar das maos e pés insensíveis ................................................................................................... 54A. Afastar traumatismos ............................................................................................................................... 54B. Buscar diariamente sinais de trauma. .................................................................................................... 55Calçado para pés sem sensibilidade ............................................................................................................ 55C. Cuidar da pele seca e fissurada ou com calosidades. .......................................................................... 55Como controlar se há úlceras ...................................................................................................................... 56Existe osteomielite por baixo da úlcera? ................................................................................................... 58Quando enviar um doente ao hospital? ..................................................................................................... 58

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86 Clínica geral e especial

Quando usar um antibiotico? ...................................................................................................................... 58MÃOS E PÉS COM PARALISIA ............................................................................................................. 59Os exercícios podem ser activos ou passivos. ........................................................................................... 59Porque é que os exercícios são úteis? ........................................................................................................ 59Que tipo de doentes podem aprender os exercícios? .............................................................................. 59Quando evitar exercícios? ............................................................................................................................ 59Quantas vezes devem fazer os exercícios? ................................................................................................ 59Como ensinar os exercícios. ......................................................................................................................... 60Paralisia ou fraqueza do nervo cubital ou ulnar ....................................................................................... 60Paralisia ou fraqueza do nervo mediano ................................................................................................... 60CUIDANDO DOS OLHOS ...................................................................................................................... 61Pé caído ........................................................................................................................................................... 61Mobilização activa ............................................................................................................................................. 61Mobilizaçao passiva ........................................................................................................................................... 61Doentes com anestesia da córnea. .............................................................................................................. 62Doentes com lagoftalmos ............................................................................................................................ 62Controle se os olhos estão vermelhos. ....................................................................................................... 63Quais os problemas que exigem tratamento no hospital? ...................................................................... 64RESUMO. ....................................................................................................................................................... 64PARTE 3 ......................................................................................................................................................... 66CASOS ESPECIAIS..................................................................................................................................... 66CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO DOS DOENTES ANTIGOS ............................................ 66LEPRA E TUBERCULOSE ...................................................................................................................... 66Tratamento ..................................................................................................................................................... 67LEPRA E GRAVIDEZ ............................................................................................................................... 67Clínica .............................................................................................................................................................. 67Durante o terceiro trimestre de gravidez .................................................................................................. 67Após o parto (no puerpério) ........................................................................................................................ 68Durante a amamentação ............................................................................................................................... 68Tratamento ..................................................................................................................................................... 68LEPRA E SIDA ............................................................................................................................................ 69Epidemiologia ................................................................................................................................................ 69Tratamento do doente .................................................................................................................................. 69AS VACINAS NA LEPRA .......................................................................................................................... 70EFEITOS COLATERAIS DOS MEDICAMENTOS. ......................................................................... 71Dapsona (DDS) ............................................................................................................................................. 72Clofazimina (Lamprene) ............................................................................................................................... 73Rifampicina ..................................................................................................................................................... 74Prednisolona ................................................................................................................................................... 75Paracetamol .................................................................................................................................................... 75INDICAÇÕES PARA A BACILOSCOPIA ............................................................................................ 76Colheita dos esfregaços ................................................................................................................................ 76Quem deve colher o esfregaço para a baciloscopia? ............................................................................... 77Controlo de qualidade da baciloscopia ...................................................................................................... 77GLOSSÁRIO ................................................................................................................................................. 78

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ANEXOS

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As lesõesapareceram hápoucos dias?Com Febre? FORMA VIRALFORMA VIRALSim

NãoTem tomadoantibióticos nosúltimos dias? ALERGIA AMEDICAMENTOSALERGIA AMEDICAMENTOS

Esquema Esquema 11

OUTRA PATOLOGIAOUTRA PATOLOGIAEstão presentesdesde onascimento?

Manchasou Placas?

Nódulos ouinfiltração?Ver Esquema 2Ver Esquema 2

Mais clarado que a pelenormal

Lesõeselevadas comhyperqueratosee prurido

Já apareceram no passado apóster tomado medicamentos

Faltacompletada cor?

Cor de café-com-leite:NEUROFIBROMATOSECor de café-com-leite:NEUROFIBROMATOSE

VITILIGOVITILIGO

Provocamprurido Ver Esquema 3Ver Esquema 3

LIQUEN PLANOLIQUEN PLANO

ERITEMA FIXOMEDICAMENTOSOERITEMA FIXOMEDICAMENTOSOOUTRA PATOLOGIAOUTRA PATOLOGIA

MANCHA CONGÉNITAMANCHA CONGÉNITA

Mais clarado que a pelenormal

SimSim

Sim Sim

Sim Sim Sim

Sim

Sim

Não

NãoNão

NãoNão

Não

Não

Não

Não

Ver Esquema 4Ver Esquema 4Sim

Não

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Esquema Esquema 22Sim

NãoFirmes, muitos,tamanho variável?

Moles, tamanho variável,com raiz pequena?Cor violácea? Sangram comfacilidades nas mão e nos pés?Encontram-se na face, nosombros, � ? Grandes? Comprurido?

Há nervosengrossados?

Áreas de rarefação dospêlos? Pápulas naspalmas das mãos + pés?As lesões estãosobre as superfíciesósseas?

LEPRAMULTIBACILARLEPRAMULTIBACILAR

SÍFILIS SECUNDÁRIASÍFILIS SECUNDÁRIA

ONCOCERCOSEONCOCERCOSE

POSSÍVEL NEUROFIBROMATOSEPOSSÍVEL NEUROFIBROMATOSEPOSSÍVEL SARCOMA DE KAPOSIPOSSÍVEL SARCOMA DE KAPOSI

POSSÍVEL LEUCÉMIA - LINFOMAPOSSÍVEL LEUCÉMIA - LINFOMA

OUTRA PATOLOGIAOUTRA PATOLOGIA

OUTRA DOENÇAOUTRA DOENÇA

Sim

Sim

Sim

Sim

SimSim

NãoNão

Não

Não

Não

Não

NODULOS OU INFILTRAÇÃO

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Manual de Lepra

92 Clínica geral e especial

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Manual de Lepra

Clínica geral e especial 93

Esquema Esquema 33 AS LESÕES PROVOCAM PRURIDONumerosas pequenas vesículas?Nos punhos, cotovelos, � ?

Lesões redondas, anulares? Bordoselevados? + papulas e crostas?

Localizadas, secas ouhúmidas? Com escamas?Muitas, hipopigmentadas? Comprurido e descamação? No courocabeludo e retroauricolares?Crostas amareladase sorosas?

Manchas mal definidas, nascostas e nas nádegas, em áreaendémica de oncocerca?

Sim

Não

SARNASARNA

TINHATINHA

ECZEMAECZEMA

DERMATITE SEBORREICADERMATITE SEBORREICA

IMPÉTIGOIMPÉTIGO

ONCOCERCOSEONCOCERCOSE

Sim

Sim

Sim

SimSim

Não

Não

Não

Não

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Manual de Lepra

94 Clínica geral e especial

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Manual de Lepra

Clínica geral e especial 95

Esquema Esquema 44 As lesões NÃO provocam pruridoApresentam perda de sensibilidade?Eritematosas, infiltradas? Conúlceras e cicatrizes?

Lesões anulares?Têm tamanho duma lentilha? Comdescamação fina? No pescoço?São pequenas, arredondadas? Limitespouco precisos? Na face?

Crianças? Descamação da pele daspernas? Descoloração dos cabelos?Contacto com borracha?

Há pele atrofiada nometámero cutâneo?Pele cicatrizada dumaqueimadura? Queloide?

Área exposta à luz solar?�Asas de borboleta�emnariz e bochechas?

LEPRALEPRALUPUS VULGARIS � TBCUTÂNEALUPUS VULGARIS � TBCUTÂNEA

Prov. SÍFILIS SECUNDÁRIAProv. SÍFILIS SECUNDÁRIA

PITIRIASE VERSICOLORPITIRIASE VERSICOLOR

PITIRIASE ALBA ou DISCROMIANUTRICIONALPITIRIASE ALBA ou DISCROMIANUTRICIONALKWASHIOKORKWASHIOKOR

LEUCODERMIA OCUPACIONALLEUCODERMIA OCUPACIONALHERPES ZÓSTERHERPES ZÓSTER

SEQUELAS DE QUEIMADURASEQUELAS DE QUEIMADURA

PELAGRAPELAGRALUPUS ERITEMASOSOLUPUS ERITEMASOSO

Sim

Não

SimSim

SimSim

Sim

Sim

SimSim

Sim

Sim

Não

NãoNão

NãoNãoNãoNão

NãoNão

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96 Clínica geral e especial

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Clínica geral e especial 97

FICHA TÉCNICATÍTULO: Manual de LepraCONCEPÇÃO: Dr Alcino NdeveDr Leonida CompostellaDr Nicola CataliniEXECUÇÃO GRÁFICA: Dr Nicola CataliniREVISÃO: Dr Alcino NdeveDra Vincenza LorussoDr Wolfgang HippkeSr Afonso BenficaSr Juma MolideSUPERVISÃO: Dr Alfredo Mac Arthur Jr.EDIÇÃO: Programa Nacional de Controle de Tuberculose e Lepra, Ministérioda Saúde, República de MoçambiqueIMPRESSÃO E FINANCIAMENTO: AIFO (Associação Italiana Amigos deRaoul Follereau)NÚMERO DE TIRAGENS: 350 ExemplaresANO: 2001BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:- Manual de Lepra � MISAU 1993- A.Summers � Leprosy for Field Staff, L.Hunt Ed., 1993- Guide to Eliminated Leprosy � WHO, 2000