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MANUAL DE ORIENTAÇÃOAO CREDENCIADO
Índice:1. Apresentação2. Endereços e contatos.3. Atendimento ao pacienteA. Identi� cação do associadoB. Tipo de planosC. Período de CarênciaD. Serviços cobertos e não cobertosE. Marcação de ConsultasF. Não comparecimento a consultaG. Atendimento em casos de emergência. H. Fornecimento de atestados, receituários e guia de encaminhamento.
4. Guia de referencia para atendimentoA. Consulta inicialB. Preenchimento da Guia de Tratamento Odontológico (GTO)C. Envio da GTO para autorizaçãoD. Liberação da senhaE. Alteração de plano de tratamentoF. Radiogra� as necessárias para comprovação de tratamentoG. Realização do tratamentoH. Procedimento de OrtodontiaI. Envio da GTO para pagamentoJ. Garantia/ Repetição de procedimentos5. Radiologia6. Atualizações cadastrais7. Reposição de formulários8. Recurso de GlosaA. Tabela de GlosasB. Manual prático para evitar Glosas9. Dúvidas mais freqüentes10. Portal Crown Odonto11. Credenciamento sobre indicação12. Atendimento ao associado Santamália13. Anexos1-) Tabela Crown Odontologia- Descrição de serviços e reembolso
MANUAL DO CREDENCIADO
1. Apresentação:Temos a satisfação de poder contar com sua participação em nossa rede credenciada.Criada e dirigida por cirurgiões dentistas, a Crown Odonto tem como compromisso a saúde bucal, através do alto nível de atendimento e qualidade de tratamento dispensado aos nossos clientes. Para isso, contamos com a sua fundamental colaboração ética e profi ssional.
A Crown Odontologia elaborou este Manual de Orientação com o intuito de facilitar o relacionamento entre o Cirurgião Dentista credenciado e a Crown Odonto, apresentando a você os procedimentos adequados para uma integração perfeita com o padrão de atendimento da Crown Odontologia, dispondo de instruções operacionais e administrativas. Este manual deverá ser consultado sempre que necessário como forma de orientação e resolução de dúvidas. Desta forma, mantenha-o sempre ao seu alcance. Sempre que houver dúvida, ligue para nossa Central de Atendimento, com a certeza de que estaremos sempre ao seu dispor para atendê-lo.2. Endereço e ContatosEndereço:Crown OdontoRua Pequetita 145 - 10°andar - Conjunto 101.Vila Olímpia - São Paulo - SPCEP: 04552-060
Via telefone: Central de Atendimento (011) 2813-2000Fax: (011) 2813-2001Horário: de segunda a sexta-feira das 8:00 às 18:00 horas.
Via e-mail:Setor de Credenciamento: [email protected]: [email protected]ço de auxílio aos dentistas: [email protected] Administrativo: [email protected] Financeiro: [email protected]
Via Portal Crown Odonto:www.crownodonto.com.br
3. Atendimento ao pacienteA. Identifi cação do Usuário:Solicite do associado à apresentação da carteira do convênio odontológico CROWN ODONTO juntamente com um documento de identifi cação com foto (Documento de Identidade ou Certidão de Nascimento no caso do Associado ser menor de idade). No caso de pessoa física solicite o comprovante do último boleto de pagamento ou entre em contato através do Tel.:(11) 2813-2000 de segunda à sexta-feira das 8:00 às 17:00 horas para confi rmar o atendimento, ou através do nosso site www.crownodonto.com.br onde poderá verifi car a elegibilidade do associado através da conectividade em “Dentistas”.Obs.: Não atenda o Associado sem a Identifi cação correta, pois a sua garantia de receber o pagamento dos procedimentos realizados é através da perfeita identifi cação do Associado.A Crown Odonto realiza parcerias com algumas empresas de Cartões de Créditos, Planos Médicos e outros.Quando houver o logo da Crown Odonto no canto inferior direito, como o cartão da Santamália Odonto, com o texto “Parceria Rede Credenciada” ou “Plano Odontológico”, signifi ca que é um associado da Crown Odonto e poderá ser atendido dentro da nossa sistemática de funcionamento.
MODELOS DE CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO:
B. Tipos de planosA Crown Odonto comercializa planos Empresariais (destinados a funcionários de empresas) e planos Individuais /Familiares. Através da parceria com o plano médico Santamália Saúde, prestamos serviços odontológicos terceirizados. Estes denominados de Planos Associados à Empresa Médica que podem ser Empresarial ou Individual/ Familiar.C. Período de CarênciaA carência corresponde ao período que o associado deve aguardar para ser atendido, de acordo com a especialidade, desde a sua adesão ao Plano. Como temos diversos tipos de planos, a Crown odontologia optou por fornecer as datas da carência no verso da carteira de identifi cação do associado. Existem planos que não possuem carência, então a data de carência deve corresponder à data de adesão.
D. Serviços cobertos e não cobertosTanto os valores dos procedimentos cobertos como dos não cobertos, deverão ser os constantes da Tabela Crown Odonto, multiplicados pela U.S.O. (Unidade de Serviços Odontológicos).De acordo com o contrato fi rmado entre a Crown e suas empresas conveniadas poderão ocorrer mudanças nas coberturas do plano. Sempre que isso ocorrer a rede credenciada será informada por escrito (carta endereçada ou e-mail). As mudanças constarão no verso da Carteira do Associado.
COBERTOS:A Crown Odontologia oferece aos seus usuários vários planos, com coberturas diferenciadas para cada um deles, conforme apresentado na Tabela de Procedimentos. Neste tipo de orçamento, o paciente não desembolsará nenhuma importância diretamente ao profi ssional, portanto:Não receba nenhuma importância diretamente do associado.Observação importante: Não é coberto, em nenhum plano da Crown Odonto, restaurações com fi nalidade estética (só é aceito quando há infi ltração e cárie). Exemplo: Trocar restauração em amálgama em bom estado por restauração em resina. Este tipo de procedimento não é coberto.
NÃO COBERTOS:Os procedimentos não cobertos nos planos poderão ser realizados mediante pagamento direto do usuário ao credenciado.É importante que os procedimentos não cobertos e respectivos valores sejam apresentados ao usuário antes de sua realização para obtenção da sua aprovação e concordância.Existem duas possibilidades:1. O Associado efetuará o pagamento diretamente ao profi ssional, referente
aos Serviços Não Cobertos, conforme acordo prévio entre as partes, tendo como parâmetro máximo, a tabela da CROWN ODONTO.
2. A Empresa fi nanciará a cobertura. Neste caso, a G.T.O. deverá ser enviada a CROWN ODONTO que providenciará a autorização da mesma junto à empresa cliente. São os planos com co-participação.
* Os procedimentos quando propostos e não cobertos pelo plano do associado
e seu respectivo valor valor deverão ser descritos OBRIGATORIAMENTE na G.T.O, para efeito de atualização do prontuário clínico do associado, controle de qualidade e verifi cação dos valores aplicados.
E. Marcação de consultasPara melhor comodidade dos associados Crown Odonto, as consultas são realizadas com hora marcada. As consultas devem ser marcadas pessoalmente ou por telefone. Os menores de idade deverão comparecer ao consultório acompanhado pelo responsável com a carteira de identifi cação Crown Odonto e a certidão de nascimento ou carteira de identidade.
F. Não comparecimento à consultaSe por algum motivo o associado não puder comparecer a consulta, deverá desmarcar com no mínimo de 24 horas de antecedência, para não prejudicar o dentista e os outros pacientes. Em casos de “falta injustifi cada” e sem aviso prévio, o dentista tem a opção de cobrar a consulta diretamente do associado. O valor a ser cobrado consta na tabela, o código é 81.000.065. Como o associado pode sentir-se prejudicado ao pagar, é imprescindível que o mesmo seja previamente informado e documentado sobre tal cobrança no caso de falta injustifi cada.Caso o cliente interrompa o seu tratamento, injustifi cadamente, por mais de 30 (trinta) dias, o Credenciado deverá comunicar o fato a CROWN para contato com o mesmo. Se não houver possibilidade de retorno, serão contabilizados somente serviços executados no associado até a data de abandono do tratamento, comprovados pelos peritos.G. Atendimento em casos de EmergênciasSe o associado estiver sentindo dor ou necessidade de atendimento de emergência, não existe a necessidade de hora marcada. Dê preferência a este tipo de paciente e facilite o atendimento. Conforme rege o código de ética odontológico (Art. 6° parágrafo V) ``constitui infração ética deixar de atender paciente que procure por cuidados profi ssionais em caso de urgência, quando não haja outro cirurgião-dentista em condições de fazê-lo. Serão considerados como emergência (códigos 81.000.049 e 81.000.057), aqueles casos que forem decorrentes das exigências de atendimento
imediato, tais como:• curativo e/ou sutura em caso hemorragia bucal/labial• curativo em caso de odontalgias aguda incluindo situações que necessitam
de procedimentos clínicos para supressão da dor (pulpectomia/ pulpotomia/necrose, extrações simples, alveolite, incisão e drenagem de abscessos intra e extra oral (inclusive abcesso periodontal), traumas com intrusão ou fratura dental, imobilização dentária temporária, colagem de fragmento, sutura da mucosa intra-oral, reimplante dentário e contenção / amarria /imobilização temporária - inclusive em Periodontia),
• remoção e/ou recimentação provisória de trabalhos protéticos, consertos que não envolvam laboratórios, sendo encaminhado com a anotação de serviços executados na GTO, além das radiografi as (nos casos de Endo, Perio e Cirurgia) e assinaturas necessárias.
Observações importantes:Caso mais de um procedimento seja realizado na mesma seção, a Crown Odonto pagará somente um atendimento de emergência. Em situações adversas o dentista deve entrar em contato com a Crown Odonto, para análise individual. Serão pagos todos os tratamentos de emergência, com exceção daqueles realizados em associados que estiverem em tratamento com o próprio cirurgião dentista que esta realizando a urgência/ emergência. O atendimento de emergência possui carência zero, por isso existe a possibilidade do associado ainda não possuir a carteira de Identifi cação Crown Odonto, nesses casos entre em contato conosco para verifi car a situação do associado. Pode ocorrer também de o associado não pertencer mais ao plano e ainda possuir a carteira de identifi cação, nesses casos a Crown Odonto não se responsabilizará pelo pagamento. Em casos de atendimentos que ocorram fora do horário comercial, o dentista pode ter acesso à situação do associado através do portal: www.crownodonto.com.br . H. Fornecimento de atestados, receituários e guia de encaminhamento.Deverão ser fornecidos, quando necessários, em impressos próprios do cre-denciado.
4. Guia de referência para atendimento
A. Consulta inicialNa primeira consulta, o Credenciado realiza a anamnese e o exame clínico do paciente, avaliando a condição bucal atual do paciente, sua condição periodontal e de higiene, sua condição de oclusão, sua condição de saúde geral e as necessidades de tratamento. A partir desse diagnóstico, o dentista elabora o Plano de Tratamento e encaminha para Crown Odonto através do preenchimento completo do formulário GTO. A GTO deve ser encaminhada via carta, via e-mail ([email protected]), fax (11 2813-2001) ou através da nossa conectividade, pelo site www.crownodonto.com.br, em dentistas. Todas as informações do formulário GTO são cadastradas nos sistemas informatizados da Crown Odonto e analisadas pelo corpo de dentistas auditores.O principal objetivo desta auditoria é oferecer a melhor opção terapêutica para o paciente e garantir o padrão de excelência de qualidade nos serviços executados, conduzindo o paciente a um estado de saúde bucal condizente com o preconizado pela Organização Mundial de Saúde.
B. Preenchimento da Guia de Tratamento Odontológico - GTOEste formulário é individual e um documento básico para a descrição dos serviços a serem prestados, apresentação do plano de tratamento e reembolso dos serviços executados, podendo o faturamento ser total ou parcial.O correto preenchimento da G.T.O. é indispensável para a liberação do tratamento proposto e de responsabilidade do Cirurgião Dentista e do associado, pela veracidade das informações nela contida. Preencha todos os campos, em duas vias, branca (original) e azul (carbonada) de forma legível e envie para o setor de contas odontológicas para a liberação de senha. A Guia de Tratamento Odontológico tem como fi nalidade ser utilizada para:• Elaborar o plano de tratamento• Autorizar procedimentos• Faturar os procedimentos odontológicos realizados. A guia possui campos de preenchimento obrigatório (branco), opcional (cinza)
e condicional (cinza) verifi car campos: (16, 17,18), (25, 26,27), (36) e (43). Será utilizada para transações de solicitação e cobrança de procedimentos, esta guia pode ser referente ao pagamento total ou parcial (campo 43).A guia GTO contém duas vias - via branca (original) deve ser enviada para a Crown Odonto e a via azul pertence ao cirurgião-dentista ou clínica.O plano de tratamento constante na guia, não poderá sofrer alterações ou inclusão de novos procedimentos após a liberação da senha.No caso de inclusão ou alteração de novos procedimentos, isto deverá ser feito em uma nova guia.
FORMA DE PREENCHIMENTODADOS GERAIS• Campo 3 – DATA DE EMISSÃO DA GUIA• Campo 5 – SENHA - Senha de autorização, para liberação do plano de
tratamento, elegibilidade do associado.
DADOS DO ASSOCIADO• Campo 8 - NÚMERO DA CARTEIRA -Corresponde ao número do cadastro
do associado na operadora.• Campo 9 – PLANO - Nome do plano do associado (Premium I, Especial
Plus, etc).• Campo 13 – NOME - nome do associado que será atendido.• Campo 14 – TELEFONE - número do telefone para contato do associado.• Campo 15 – NOME DO TITULAR DO PLANO - nome do titular do plano -
preencher somente se o mesmo não for o associado atendido.
DADOS DO CONTRATADO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO• Campos 16 ,17 e 18 - Preencher somente quando for necessário encaminhar o associado para exames.• Campo 20 – CÓDIGO NA OPERADORA - Código na Crown Odonto do
cirurgião-dentista ou clínica que realizará o tratamento • Campo 21 – NOME DO CONTRATADO EXECUTANTE - Nome do cirurgião-
dentista ou clínica que irá executar o tratamento
• Campo 22 – CRO do executante• Campo 23 – UF-Unidade da Federação• Campo 25, 26 e 27 – Preenchimento obrigatório quando o campo 21 se
referir à pessoa jurídica.
PLANO DE TRATAMENTO / PROCEDIMENTOS SOLICITADOS / PROCEDIMENTOS EXECUTADOS • Campo 30 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTOColocar o código do serviço de acordo com a tabela Crown Odonto. Apenas um procedimento por linha.• Campo 31 - DESCRIÇÃODescrição conforme tabela Crown Odonto seguindo o código do campo 30• Campo 32 - DENTE/REGIÃOColocar apenas o número do dente ou sigla da região conforme tabela.• Campo 33 – FACE - Utilizar exclusivamente: O – Oclusal, L – Lingual, M
–Mesial, V – Vestibular, D –Distal, I – Incisal, P - Palatina.• Campo 36 – VALOR R$Campo de preenchimento obrigatório condicionado: Quando for realizar serviços não cobertos, para verifi cação de valores acordados entre a Crown Odonto e credenciado.• Campo 38 – AUTORIZAÇÃO:Refere-se ao indicador de existência de autorização da Crown Odonto para o procedimento solicitado/executado. O preenchimento do campo será feito através das letras S (sim) e N (não).• Campo 39 – DATA DE REALIZAÇÃOPreencher apenas após o procedimento ter sido realizado. Este campo está condicionado à execução do procedimento.• Campo 40 – ASSINATURAEsse campo é obrigatório ser assinado pelo associado na data da realização do procedimento.
• Campo 42 – TIPO DE ATENDIMENTOIdentifi car o tipo de atendimento: 1 – Tratamento odontológico, 2 – Exame radiológico, 3 – Ortodontia, 4 – Urgência/Emergência.• Campo 43 - TIPO DE FATURAMENTOEste campo deve ser preenchido de acordo com os seguintes critérios:
Tipo T – TotalDeve ser preenchido FATURAMENTO TOTAL quando o tipo de faturamento for realizado em uma única parcela. Será considerado tratamento encerrado.Caso ainda o tratamento não estiver encerrado deve ser preenchido como parcial.
Tipo P – ParcialDeve ser preenchido FATURAMENTO PARCIAL quando o tipo de faturamento for realizado apenas em parte, podendo o associado ainda estar em tratamento. Para realizar o faturamento dos demais serviços, deverá ser preenchida obrigatoriamente uma nova fi cha colocando a senha (campo 05) e o número da guia principal (campo 7).• Campo 47 – OBSERVAÇÃOEste campo é destinado à comunicação entre o cirurgião-dentista e a Crown Odonto sobre o plano de tratamento e preenchimento de informações adicionais sobre o associado.• Campo 49 – DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTAPreencher somente após o término de todo os procedimentos.• Campo 50 – DATA, LOCAL E ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO/ RESPONSÁVEL.Preencher somente após o término de todo os procedimentos.
IMPORTANTE: Os campos que não foram indicados pela Crown Odonto não serão necessários o preenchimentoEXEMPLO DE UMA G.T.O. – GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO PREENCHIDA:
Considerações importantes:• G.T.O . INCOMPLETAS SERÃO DEVOLVIDAS PARA CORREÇÃO.• G.T.O. SEM AS DEVIDAS ASSINATURAS SERÃO DEVOLVIDAS PARA
CORREÇÃO.• N.A.G.T.O.: NO CAMPO 33, “C” DE CERVICAL , NÃO SERÁ CONSIDERADO
FACE. UTILIZAR “ V” , “P” ou “L” PARA RESTAURAÇÕES NA CERVICAL.• A SENHA DE LIBERAÇÃO TERÁ VALIDADE DE 6 (seis) MESES• PARA A LIBERAÇÃO DE SENHA ACEITAREMOS APENAS O CAMPO
DA CONSULTA INICIAL ASSINADO, SE OS DEMAIS CAMPOS APRESENTAREM ASSINATURA A G.T.O SERÁ DESCONSIDERADA
• APÓS A LIBERAÇÃO DE SENHA E A CADA PROCEDIMENTO REALIZADO NÃO ESQUECER A ASSINATURA DO ASSOCIADO.
• CÓD. 81.000.049 E 81.000.057: NO CAMPO OBSERVAÇÃO DESCREVER O PROCEDIMENTO REALIZADO.
• A FALTA DA ASSINATURA NÃO DARÁ DIREITO AO REEMBOLSO DO SERVIÇO.
• VALE LEMBRAR QUE DATA – LOCAL E ASSINATURA DEVE SER PREENCHIDO APÓS O TÉRMINO DE TODOS OS PROCEDIMENTOS.
C. Envio da GTO para autorizaçãoExistem várias formas para a solicitação de autorização de tratamento dos procedimentos cobertos:• Via portal Crown Odonto• Preencher o plano de tratamento através do Portal Crown Odonto (www.
crownodonto.com.br) e em até 3 dias úteis, a senha é liberada e estará disponível para consulta no Portal.
Via Correio:• Enviar a GUIA branca corretamente preenchida.• A Crown reenviará a guia com a senha no campo 5 e com a data de
validade no campo 6. No envio de GTO para autorização via carta, o prazo estabelecido é valido a partir do dia do recebimento da GTO.
Via Fax:• Enviar pelo fax (11) 2813-2001 a GTO corretamente preenchida• O fax deverá ser confi rmado.• A CROWN reenviará a GTO com a senha e com a data de validade por
e-mail ou poderá a mesma ser solicitada através do telefone (11) 2813-2022
Via e-mail:• A guia deverá ser corretamente preenchida, escaneada e enviada para o
e-mail [email protected]• A Crown odontologia reenviará a GTO com a senha e com a data de
validade por e-mail ou poderá a mesma ser solicitada pelo Cirurgião Dentista através do telefone (011) 2813-2022.
D. Liberação de senhaConcluída a análise prévia, o resultado será automaticamente transmitido ao credenciado por e-mail, sendo que essa modalidade traz comodidade e ganho de tempo. Se preferir, o credenciado poderá entrar em contato com a nossa Central de Atendimento.Importante: o plano de tratamento será digitalizado no dia seguinte ao dia de
recebimento da GTO, o prazo de liberação de senha para GTO enviadas por FAX- E-MAIL é de três dias úteis. As solicitações de senhas de autorização na especialidade de Ortodontia deverão ser feitas via telefone, com uma de nossas auditoras, essa autorização é liberada imediatamente no horário comercial.
E. Alteração do Plano de tratamentoPara qualquer alteração de orçamento, preencha nova G.T.O., colocando no campo observação “complemento de G.T.O” e no campo nº 05 colocar a senha da fi cha anteriormente liberada para tratamento.
F. Radiografi as necessárias para comprovação de tratamentoOs exames radiológicos são documentos comprobatórios de que o dentista realizou o tratamento no paciente, estando apto a receber da Crown Odonto.Finalidade das radiografi as:- Raio X Inicial: Diagnosticar a necessidade de tratamento das áreas orçadas na primeira consulta- Raio X Final: Comprovar a execução e qualidade do serviço realizado. Como acondicionar as Radiografi as:Ao se tornar credenciado, o dentista recebe cartelas para colocar as radiografi as iniciais e fi nais de cada tratamento coberto pelo plano do paciente. Ao fi nal do tratamento, o dentista deve encaminhar a radiografi a fi nal e Inicial, e preencher devidamente a cartela.
Importante:• Todas as radiografi as após análise técnica serão devolvidas aos
credenciado por correio. Somente serão aceitas radiografi as que estejam com boa visualização da área a ser tratada. Radiografi as mal tomadas, mal reveladas ou mal fi xadas não serão pagas.
• Sempre antes de realizar um procedimento consulte a nossa tabela para verifi car a necessidade de RX inicial e/ou fi nal.
G. Realização do tratamentoApós a liberação da senha de autorização inicie o tratamento. Não se esqueça de providenciar as radiografi as iniciais e fi nais para aqueles procedimentos assinalados na Tabela Crown Odonto ou aqueles eventualmente solicitados pelo corpo técnico da Crown Odonto. Nunca solicite ao associado que assine toda a guia antes que tenha realizado o procedimento. No encerramento de cada procedimento, o paciente deve assinar o campo 40, enquanto o dentista deve preencher a data no campo 39. Importante: Decorrido o prazo de 6 meses da autorização, a GTO perde a validade automaticamente, não sendo permitida a continuidade do tratamento. Tratamentos realizados após a data de vencimento da senha não serão pagos.
H. Procedimentos de OrtodontiaO Ortodontista deve prestar atendimento a todos os associados da Crown Odonto que necessitarem e possuírem planos com direito ao tratamento ortodôntico. Os planos da Crown Odonto dão direito à instalação de aparelhos móveis e fi xos sem custo algum ao associado. O valor da colocação do aparelho móvel ou fi xo está incorporado no valor da mensalidade.Em planos com cobertura para Ortodontia a Crown Odonto arca com as despesas referentes à manutenção mensal e a documentação ortodôntica, onde os valores a serem pagos são acordados contratualmente com o credenciado. Para liberação de senha para pacientes que pertencem aos planos que oferecem cobertura para Ortodontia, o credenciado deve entrar em contato com a auditoria, que a senha é liberada imediatamente. Para associados que não participam dos planos com cobertura de ortodontia poderá ser cobrado diretamente do associado o valor de manutenção tanto de aparelho fi xo como móvel estabelecido no momento do credenciamento. O ortodontista deve indicar unidades radiológicas credenciadas com a Crown
Odonto para realizarem a documentação ortodôntica, onde o associado tem direito a um desconto especial.
I. Envio da GTO para pagamento. Ao fi nal de cada tratamento, ou mensalmente até o dia 15 de cada mês, o credenciado deverá apresentar a relação de tratamentos executados ou fi nalizados no período (enviar a guia branca da G.T.O. via correio ou pessoalmente). Os reembolsos serão depositados em conta corrente do credenciado até o dia 15 do mês seguinte. A CROWN conferirá a relação dos serviços realizados, radiografi as necessárias para a comprovação e providenciará o pagamento das quantias devidas ao credenciado após o respectivo processamento das contas. As radiografi as iniciais e fi nais dos procedimentos que necessitem de comprovação radiológica deverão ser enviadas juntamente com a Guia de Tratamento Odontológico sendo devolvidas, após análise técnica, ao credenciado, via correio. Ao realizar os procedimentos autorizados, verifi que se a 1° guia está com todos os campos obrigatórios preenchidos, anexe as radiografi as e encaminhe pelo correio.Para credenciados como pessoa jurídica, entre o dia 10 e 12 do mês do pagamento, será encaminhado um relatório por e-mail respectivo aos valores recebidos no repasse, para que o credenciado encaminhe a Nota Fiscal até dia 15 do mês do pagamento. Importante: Não serão aceitas contas postadas após a data de entrega (dia 15), contas atrasadas serão arquivada e processadas no mês seguinte.A Crown Odonto não se responsabilizará pelo pagamento dos tratamentos para os quais o credenciado não tenha solicitado senha de autorização.
J. GARANTIA / REPETIÇÃO DE PROCEDIMENTOSEntende-se como garantia de um procedimento o tempo mínimo para que esse procedimento seja refeito. Por exemplo, pressupõe-se que uma restauração deva durar um tempo mínimo de 24 meses, então a Crown Odonto só vai autorizar o mesmo tratamento a partir de 24 meses da data de sua realização.O procedimento que já foi realizado e está em garantia, deverá ser refeito pelo próprio credenciado que o fez. Em caso de dúvida entre em contato com a Crown ou consulte a nossa TABELA DE DESCRIÇÃO DE SERVIÇOS E
REEMBOLSOS no quesito periodicidade.
5. RadiologiaDos procedimentos de radiologia constantes na TABELA DE DESCRIÇÃO DE SERVIÇOS E REEMBOLSOS, somente os procedimentos Radiografi a Periapical, Radiografi a Interproximal ou Bite Wing e Radiografi a Oclusal podem ser efetuados em consultório odontológico. Os demais procedimentos, somente serão aprovados em clínicas credenciadas em radiologia. Para solicitar um exame complementar em clínica radiológica, será necessário o preenchimento e o envio de uma GTO com os dados do associado, o nome e o carimbo do dentista solicitante nos campos 16 e 48.Verifi que no anexo 2 ao fi nal deste manual os códigos e as coberturas para os eventos de radiologia. Essa GTO deverá ser encaminhada à Crown Odonto por fax ou e-mail para a liberação de uma senha. É de fundamental importância descrever no campo 47 (Obs.) a fi nalidade dos exames solicitados.Após a liberação da senha, o dentista solicitante entregará a GTO (as 2 vias) ao associado que irá até a clínica radiológica de sua preferência para a realização dos exames (a autorização poderá ser enviada pelo dentista para o associado por fax, e-mail ou pessoalmente).
6. Atualização de dados CadastraisA Rede Credenciada está relacionada em anexo no Manual do Associado – Rede Credenciada, dividido por regiões e especialidades, com os respectivos endereços e telefones. Assim, é necessário que os dados cadastrais do credenciado sejam atualizados sempre que necessário através de Fax, e-mail ou carta à Crown Odonto. R. Pequetita, 145, Conj. 101, Vila Olímpia, São Paulo – SP, CEP – 04552-060 Tel.(011) 2813-2034 E-mail : [email protected] não seja comunicada a alteração necessária para que possamos manter o cadastro atualizado e o cliente informado, a Crown Odonto reserva-se o direito de suspender a divulgação do credenciado até a regularização de seus dados cadastrais. Após 3 meses, não havendo a regularização destes dados, a Crown Odonto poderá efetuar o descredenciamento do mesmo.
7. Reposição de FormuláriosA solicitação de formulários para atendimento (GTO) e de cartelas de RX deverá ser feita por telefone com pelo menos 15 dias de antecedência do provável término dos mesmos. (011) 2813-2023.
8. Recurso de GlosaCaso o Credenciado discorde do relatório de pagamento, deverá preencher e enviar o formulário de recurso de glosa. Os recursos de glosa deverão ser apresentados através do formulário próprio e encaminhados ao setor de contas odontológicas. O deferimento ou não do recurso será feito no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o recebimento do mesmo.Visando esclarecer dúvidas existentes quanto à análise das contas odontológicas, evitando-se glosas desnecessárias e consequente desagravo no relacionamento entre a Crown e sua Rede Credenciada, dispomos abaixo a nossa tabela de glosas para seu conhecimento.
Cód Descrição
1 Aprovado para tratamento
2 Em carência
3 Sem cobertura pelo plano
4 Somente especialista pode realizar
5 Já há procedimento indicado na região
6 Associado desativado
7 Recorrência de procedimento (em garantia)
8 Fora da faixa etária
9 Aprovado com participação do associado
10 Procedimento sem autorização prévia
11 Associado suspenso
12 Serviço não cobrado em associado desligado
13 Serviço não cobrado em tratamento concluído
14 Procedimento auto-excludente
15 Procedimento aprovado em outra liberação
16 Glosa perito
17 Aprovação sem auditoria eletronica
18 Aguardando rx prévio
19 Aguardando perícia inicial
20 Situação pré-existente autoexcludente
21 Data de conclusão do tratamento não informada
22 Preenchimento incorreto
23 Cancelamento do tratamento a pedido do associado
24 Serviço não cobrado e a validade expirou
25 Recorrencia de procedimento similar
26 Senha de autorização incorreta
27 Preenchimento incompleto
28 Procedimento já pago anteriormente
29 Aguardando rx inicial
30 Aguardando raio x inicial e fi nal
33 Faces digitadas incompatíveis com dente informado
34 Dente ou região não informado
35 Faces não informadas
36 Procedimento aplicado somente a dentes permanentes
37 Procedimento aplicado somente a dentes decíduos
40 Glosa técnica
59 Procedimento incompatível com a região
61 Falta rx fi nal
62 Rx sem condições de análise
63 Rx sem identifi cação
64 Procedimento incluso no procedimento principal
65 Cobrança de rx ja inclusa no valor do procedimento
66 Tratamento inadequado quanto a forma e/ou mérito
67 Falta assinatura do paciente
68 Cód. Cart. Ident. Assoc. Não compativel com o nome
69 Procedimento em duplicidade
70 Gto entregue fora do prazo
71 Gto rasurada
72 Data fora do período de competencia de apres. Cont
73 Associado não cadastrado
74 Associado inadimplente
75 Prazo atend expirado ou após devolução do cartão
76 Data atend após rescisão/suspensão do contrato empresarial
77 Uso cobrada em desacordo com o valor contratado
78 Face(s) não confere(m) com a solicitaçao
79 Procedimento não consta na tabela
80 Código do procedimento não descrito
81 Credenciado desligado
82 Credenciado suspenso
83 Falta de documento do credenciado
84 Autorizado determinado n° faces por procedimento
92 Assinatura não confere
93 Cancelamento do tratamento a pedido do dentista
94 Rasurado, enviar proced em receituário
95 Fax sem identifi cação
96 Tratamento alterado e, portanto cancelado
97 Dente ausente
98 Fax ilegível- reenviar e confi rmar
99 Uso interno da crown odonto
100 Entrar em contato com a crown odonto
101 Falta assinatura do dentista no campo 49
102 Rx sugere sobreobturação. Enviar termo de consentimento e responsabilidade
103 Rx sugere obturação aquém. Favor refazer o tratamento endodôntico
104 Evento não considerado como procedimento de urgência
A. TABELA DE GLOSA No Caso de glosa, verifi car nesta tabela o Código informado.
Obs. Glosa 102 verifi car anexo 1 no fi nal deste manual.
B. Manual prático para evitar GlosasVisando uma redução signifi cativa no número de glosas, sejam elas administrativas ou técnicas, elaboramos um manual para evitar glosas.
1. Preenchimento completo do cabeçalho da G.T.O2. Descrição dos procedimentos - um procedimento por linha3. Não esquecer de informar área, arcadas, número do dente, faces, código
do procedimento, data de realização e assinatura do paciente em cada um dos procedimentos executados.
4. Não acrescentar linhas na GTO. Caso necessário, faça a solicitação em nova GTO (GTO complementar). Em caso de correção de campos, nova GTO também deve ser aberta (GTO de correção).
5. Verifi que as informações da Carteira de identifi cação do associado, carências, planos, coberturas e sempre exigir o documento de identidade do mesmo.
6. Fique atento a data de validade da GTO. Existe a possibilidade de prorrogação por mais trinta dias (apenas uma vez), desde que a GTO não esteja vencida. Essa possibilidade fi ca a critério da auditoria.
7. Envie a GTO para cobrança imediatamente após a conclusão do tratamento previamente autorizado, sempre respeitando a data de postagem (até o dia 15), para receber no próximo repasse (dia 15 do mês seguinte).
8. Nunca deixe de enviar a GTO para autorização prévia dos procedimentos. Os procedimentos realizados sem autorização não serão pagos.
9. Caso sejam necessários exames complementares, o paciente/associado deve ser encaminhado à clínica radiológica já com a GTO devidamente preenchida e com senha de liberação.
9. Dúvidas mais frequentes
1- Como eu sei quais são as coberturas que o usuário tem direito?Verifi que sempre a Carteira de Identifi cação CROWN ODONTO. Nela estará descrito qual o plano que o usuário possui. Em seguida utilize a TABELA DE DESCRIÇÃO DE SERVIÇOS E REEMBOLSOS, onde você encontrará a descrição de todos os planos da CROWN ODONTO, com as suas respectivas coberturas.
2- O tratamento pode ser realizado sem autorização prévia?Os procedimentos cobertos não devem ser realizados sem prévia autorização, pois a GTO passará por análise onde serão verifi cados: carência, cobertura do plano, situação do usuário no plano, regras técnicas e etc.Apenas atendimentos de urgência, lançados na GTO com os códigos 81.000.049 e 81.000.057 respeitando-se as regras técnicas discriminadas na TABELA DE DESCRIÇÃO DE SERVIÇOS E REEMBOLSOS poderão ser realizados sem autorização prévia.Os procedimentos não cobertos são dispensados da autorização prévia, pois o pagamento será efetuado diretamente ao profi ssional de acordo com os valores máximos fi xados na Tabela de Procedimentos.
3- Quando eu posso cobrar pagamento do usuário?Apenas os procedimentos NÃO COBERTOS pelos planos poderão ser cobrados diretamente dos usuários, com a utilização dos valores máximos de referência da TABELA DE DESCRIÇÃO DE SERVIÇOS E REEMBOLSOS Crown Odonto. Em caso de dúvidas, entre em contato conosco.Em nenhuma hipótese serão admitidas cobranças de valores “extras”. Tal conduta devidamente comprovada acarretará no descredenciamento e demais providências baseadas no contrato vigente entre a CROWN ODONTO e o(a) prestador(a).
4- O tratamento pode ser iniciado na primeira consulta?Não, primeiramente o credenciado deve encaminhar a GTO devidamente preenchida, para liberarmos a senha de autorização. A partir desta, o credenciamento pode iniciar o tratamento.
5- Como é o atendimento no caso de urgência e emergência?O atendimento de urgência e/ou emergência não necessita da liberação de senha, porém a GTO deverá ser encaminhada para pagamento com as devidas radiografi as (vide TABELA DE DESCRIÇÃO DE SERVIÇOS E REEMBOLSOS).Não se esqueça de registrar a data de atendimento, solicitar assinatura, anexar radiografi a inicial e fi nal e descrever no campo 47 os procedimentos realizados na consulta.Em caso de urgência e emergência, sempre verifi que a situação do associado. Pode ocorrer do associado não pertencer mais ao plano e ainda possuir a carteira de identifi cação, e nesses casos a Crown Odonto não se responsabilizará pelo pagamento. O dentista pode ter acesso à situação do associado no Portal: www.crownodonto.com.br, em “dentistas” e em “Operacional Clínico” verifi car a elegibilidade do associado.
6- Como eu faço a solicitação de radiografi as a serem executadas em clínicas radiológicas?Para solicitar um exame complementar em clínica radiológica, será necessário o preenchimento e o envio de uma GTO com os dados do associado e o nome e o carimbo do dentista solicitante nos campos 16 e 48. Essa GTO deverá ser encaminhada à Crown Odonto por fax ou e-mail para a liberação de uma senha. É de fundamental importância descrever no campo 47 (Obs.) a fi nalidade dos exames solicitados.Após a liberação da senha, o dentista solicitante entregará a GTO (as 2 vias) ao associado que irá até a clínica radiológica de sua preferência para a realização dos exames ( a autorização poderá ser enviada pelo dentista para o associado por fax, e-mail ou pessoalmente).
7- Como faço para saber se um procedimento precisa de radiografi as inicial e fi nal?Consulte a coluna “RX” da TABELA DE DESCRIÇÃO DE SERVIÇOS E REEMBOLSOS e as regras técnicas correspondentes a cada procedimento antes de realizá-lo, pois algumas condições deverão ser atendidas para a autorização e posterior remuneração do procedimento.Obs: Radiografi as iniciais e/ou fi nais poderão ser solicitadas pela CROWN ODONTO a qualquer momento e para qualquer procedimento, sempre que
a auditoria técnica julgar necessário para diagnóstico ou comprovação da execução e da qualidade dos procedimentos.
8- Qual o prazo de validade de uma GTO?O prazo de validade de uma GTO é de 6 ( seis) meses a contar da data de autorização.Nenhum procedimento deve ser realizado após a data de validade. Decorrido o prazo de 6 (seis) meses a GTO será encerrada automaticamente pelo sistema. Essa GTO deverá ser enviada na data mais próxima de entrega de conta para processamento do pagamento dos procedimentos realizados.
9- Como devo proceder para prorrogar uma GTO?O prazo de validade da GTO poderá ser prorrogado a pedido dentista por telefone, fax, carta ou e-mail, por no máximo mais 30 dias, desde que solicitado antes de seu vencimento. As GTOs vencidas não serão prorrogadas. Caso o tratamento não termine dentro do prazo adicional, abrir uma nova GTO e pedir uma nova senha com os procedimentos que restam e que serão realizados.
10- Como devo proceder para cancelar uma GTO?Os planos de tratamento contidos na GTO podem ser cancelados total ou parcialmente a pedido do credenciado por telefone ou e-mail. O motivo do cancelamento, os números das GTOs, o nome dos pacientes, seu nome e código de credenciado devem ser informados.
11- Como devo proceder para corrigir o procedimento de uma GTO enviada?Para correção de procedimento de uma GTO já enviada, o credenciado deverá preencher uma nova fi cha com os procedimentos corretos e enviar para autorização. É importante colocar no campo 47 da GTO os eventos que por ventura deverão ser cancelados do sistema.
12- Quando e como envio a GTO para pagamento?A GTO pode ser enviada, independente do término ou não dos tratamentos, até o dia 15 de cada mês. Não há a necessidade de fi nalizar a GTO para mandar para pagamento, nós aceitamos pagamentos de tratamentos parciais.
Caso haja interrupção do tratamento por parte do paciente, os procedimentos autorizados porém não executados, devem ser cancelados.Para recebimento das contas odontológicas a 1ª via (via branca) deverá ser encaminhada para cobrança via correio, corretamente preenchida, juntamente com as radiografi as dos procedimentos obrigatórios. A 2a. via (via azul) fi ca com o dentista para controle.
13- ENVIO DAS GTOS PARA PAGAMENTO:Crown OdontoR: Pequetita, 145 - cj. 101 - 10º andar Vila Olímpia - São Paulo – SPCEP: 04552-060
14 - O que fazer se o usuário abandonar o tratamento?Caso o usuário interrompa o tratamento por mais de 30 dias sem justifi cativa, a GTO deve ser enviada para processamento na próxima data de entrega de contas. É necessário informar que houve abandono de tratamento no campo 47 (observação).
15- Preciso encaminhar Nota Fiscal ?Os consultórios que estão cadastrados na CROWN ODONTO como pessoa jurídica devem encaminhar a Nota Fiscal para recebimento dos procedimentos realizados, conforme a legislação vigente.O preenchimento da Nota Fiscal deve ser no valor bruto dos procedimentos prestados. O campo destinatário / cliente / usuário das NF’s deverá estar preenchido com o endereço da sede social da CROWN ODONTO. Para saber o endereço e o CNPJ da empresa entre em contato com nosso setor fi nanceiro.
16- Caso algum procedimento seja glosado, como devo proceder?Verifi que o motivo da glosa em seu extrato de pagamento mensal.O recurso de glosa é um direito facultado ao Credenciado de apresentar correções e/ou justifi cativas acompanhados de documentos para revisão técnica, podendo ser sufi ciente ou não para a reversão da glosa.
O recurso de glosa deve ser apresentado por escrito em até 30 dias a partir da data de pagamento.A forma de correção/justifi cativa depende do tipo de glosa. Elas devem ser descritas no formulário de recurso de glosa, que deve ser encaminhado com data, assinatura e carimbo do dentista.
17- Qual a fi nalidade das auditorias externas?Para controle de qualidade dos dentistas da nossa rede credenciada ou quando houver motivo que gere dúvida no processo de auditoria interna, encaminhamos alguns de nossos associados para Auditoria Externa, onde serão examinados avaliando-se a indicação dos procedimentos solicitados e/ou qualidade dos serviços executados.Esta auditoria externa é realizada por um dentista capacitado, consciente e praticante da ética odontológica.
18- Quais são os contatos, telefones e horário que posso utilizar para tirar dúvidas, enviar FAX, sugerir melhorias, apresentar queixas, etc?
Atendimento ao Credenciado Crown OdontoDe segunda à sexta-feira das 8:00 às 18:00 horas.Tel: (11) 2813-2000 ou por email [email protected] Crown Odonto: www.crownodonto.com.br – fale conoscoEnvio de Fax: de segunda à sexta-feira das 8:00 às 18:00 horas através do telefone (11) 2813-2001
19- Caso eu tenha alguma reclamação a fazer, quem eu procuro?Nós da CROWN ODONTO estamos à inteira disposição para ouvi-lo (a). Queixar-se diretamente com o usuário não trará nenhuma solução aos seus questionamentos.
10. Portal Crown OdontoO primeiro acesso deve ser realizado através do cadastro de uma senha.O (a) Doutor (a) deve seguir os seguintes passos:· Acessar o Portal Crown Odonto www.crownodonto.com.br
· Clicar em dentistas, e depois “acesso ao sistema” · No primeiro acesso, digite apenas sua identifi cação (Código de Credenciado), a validação de segurança e pressione Ok, e siga os passos para personalizar sua senha pessoal que será usada nos demais acesso. O site disponibiliza acesso á:Operacional Clinico· Verifi cação de elegibilidadeNessa opção o dentista tem acesso à situação do associado. Por exemplo, se aparecer ``Benefi ciário elegível ao atendimento´´ quer dizer que a situação do associado está regularizada e ele pode receber atendimento. · Situação Bucal InicialDeve-se preencher com base na consulta inicial.· Lançamento de tratamentos para aprovação- Substitui a GTO para aprovação. O dentista deve preencher os dados do benefi ciário, e preencher o campo de tratamento proposto. A senha será registrada de 3 a 5 dias úteis, e o dentista vai ter acesso na mesma página. Relatórios· Tratamentos pendentes em análise· Tratamentos analisados pela auditoria· Tratamentos cancelados· Procedimento Glosados por período· Benefi ciários em tratamento clínico· Benefi ciários atendidos no período· Declaração de retenção INSS· Recibo de tratamento· Conferência de pagamento (detalhado)· Conferência de pagamento (resumido)· Informe anual de imposto de renda para prestadores
Estatísticas· Meus dados cadastrais· Procedimento realizados no período· Procedimentos glosados no período· Benefi ciários atendidos no períodoManuais e TabelasFormulários de atendimentoPortal TISS
11. Credenciamento sobre indicaçãoA Crown Odontologia encontra-se em contínua ampliação de sua Rede de Dentistas Credenciados. Por isso possibilitamos a indicação de um colega para eventual credenciamento. Dessa forma o dentista credenciado e seus colegas podem encaminhar pacientes entre si, de acordo com a área de especialidade de cada um.Para indicar encaminhe um e-mail para [email protected] , informando seu código de credenciado e os dados do dentista indicado (nome, telefone, endereço, área de atuação).
12. Atendimento ao associado Santamália e outras operadoras médicas.A Crown Odontologia possui parceria com o plano médico Santamália, onde prestamos serviços odontológicos.Importante: tenha o conhecimento que o associado pode identifi car-se como associado ao Plano Santamália Odonto. Identifi que na carteira de identifi cação o logo da Crown Odonto, que deve estar na frente da carteira, na parte inferior direita. Qualquer dúvida entre em contato com nossa central de atendimento.
ANEXO 1 Termo de consentimento e responsabilidade - tratamento de canal
Termo de consentimento e responsabilidade
Eu,____________________________________________, realizei o tratamento de canal do dente __________com o (a) Dr. (a) _____________________________________ e fui informado (a) da necessidade de acompanhamento radiográfi co do mesmo devido as difi culdades encontradas durante o tratamento.
_____________________, ___ de _________________ de 20____.
____________________________________________________ Assinatura do paciente / associado Crown Odonto
_____________________________________________________ Assinatura do dentista responsável.
CÓDIGOPLANO/
COBERTURAREGIÃO ESPECIAL
ESPECIAL PLUS
MASTERORTO PLUS
SANTAMALIA BASIC STANDAR,
BASIC PLUS SPECIAL I, II E III
LASERPREMIUM I
EXECUTIVO I DIPLOMATA I
PREMIUM III, EXECUTIVO III
E DIPLOMATA III
GLOBAL ESTHETIC
VALORES U.S.O.
81.000.294LEVANTAMENTO
PERIAPICALAC X 135,00
81.000.421RADIOGRAFIA PERIAPICAL
DENTE X X X X X X X 13,00
81.000.383RADIOGRAFICA
OCLUSALARCO X X X X X X X 23,00
81.000.375RADIOGRAFIA
INTERPROXIMAL/BITE WING
REGIÃO X X X X X X X 13,00
81.000.278FOTOGRAFIA INTRA/
EXTRA BUCAL (05 FOTOS)
- X 54,00
81.000.308MODELO DE ESTUDO
ORTODÔNTICOAC X 74,00
00.000.234ANALISE DE
ADENÓIDES RAD. CEFALOMÉTRICA
- X 23,00
81.000.324ÓSTERO/ANTERIOR OU ANT./POST. OU
HIRTZ- X 62,50
00.000.242CORPO/RAMO MANDÍBULA
- X 62,50
81.000.340RADIOGRAFIA DE ATM
SÉRIE COMPLETA- X 162,00
81.000.405
RADIOGRAFIA PANORÂMICA
*APENAS PARA FINALIDADE CIRÚRGICA.
- X* X* X* X X* X X X X 54,00
81.000.472TELERRADIOGRAFIA
SEM TRAÇADO- X 42,25
81.000.480TELERRADIOGRAFIA
COM TRAÇADO- X 49,50
81.000.367RADIOGRAFIA DE
MÃO E PUNHO/IDADE ÓSSEA
- X 27,00
00.000.319DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA
PARCIAL- X X 240,00
00.000.320DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA
COMPLETA- X X 300,00
00.000.321DOCUMENTAÇÃO
ORTOPÉDICA- X 300,00
00.000.325DOCUMENTAÇÃO
PERIODONTAL- X 340,00
81.000.510
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA – CONE BEAM – POR
ARCO
- X 475,30
