UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDEHOSPITAL UNIVERSITÁRIO Dr. MIGUEL RIET CORREA Jr.

SETOR DE EDUCAÇÃO PERMANENTE HU FURGCURSO DE REANIMAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA

Ressuscitação Cardiopulmonar - Diretrizes da AHA de 2010

A Parada Cardiorrespiratória - PCR é situação dramática, responsável por morbimortalidade elevada, mesmo em situações de atendimento ideal. Na PCR, o tempo é variável importante, estimando-se que, a cada minuto que o indivíduo permaneça em PCR, 10% de probabilidade de sobrevida sejam perdidos. O treinamento dos profissionais de saúde no atendimento padronizado dessa situação clínica pode ter implicações prognósticas favoráveis.

A constatação imediata da PCR, é de fundamental importância. Iniciar prontamente as manobras de reanimação, antes mesmo da chegada da equipe de suporte avançado melhora a sobrevida e evita sequelas pós PCR.

A PCR é mais comum no ambiente pré-hospitalar, fato exemplificado pelo dado histórico de que cerca de 50% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio não chegam vivos ao hospital.

A etiologia da PCR é variável, de acordo com a idade.O diagnóstico deve ser feito com a maior rapidez possível e compreende a avaliação de

três parâmetros: responsividade, respiração e pulso.As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE enfatizam, mais uma vez, a necessidade de

uma RCP de alta qualidade , incluindo:

• Frequência de compressão mínima de 100/minuto (em vez de "aproximadamente" 100/minuto, como era antes);• Profundidade de compressão mínima de 2 polegadas (5 cm), em adultos, e de, no mínimo, um terço do diâmetro antero-posterior do tórax, em bebês e crianças (aproximadamente, 1,5 polegada [4 cm] em bebes e 2 polegadas [5 cm] em crianças);• Retorno total do tórax após cada compressão;• Minimização das interrupções nas compressões torácicas;• Evitar excesso de ventilação.

Parada Cardiorrespiratória - PCR Define-se como parada cardiorrespiratória (PCR) a interrupção súbita e brusca da

circulação sistêmica e ou da respiração.

Reanimação Cardiopulmonar - RCPÉ um procedimento de emergência aplicado quando constatamos PCR. Para uma RCP ser efetiva , ela deve ser feita de forma organizada, minimizando

interrupções nas compressões torácicas . • Importância de equipes treinadas e capacitadas, especialmente nos serviços de

emergência onde esse tipo de evento é mais frequente. • Recuperar as funções circulatórias e respiratórias do cliente/paciente• Reestabelecer o fluxo sanguíneo para órgãos (coração, cérebro e outros) e tecidos,

durante a RCP, que deve ser: rápida , efetiva e de alta qualidade, permitindo assim o retorno da circulação espontânea

Através de uma RCP rápida , efetiva e de alta qualidade, melhorar a sobrevivência do paciente, sem sequelas neurológicas , após a parada cardíaca.

Tempo na RCP • A cada 1min diminui 10%;• Após 10 min sem manobra o socorro é improvável;• Com desfibrilação precoce sucessso 40 – 70% ;• O sucesso da desfibrilação depende crucialmente do tempo entre o início da arritmia e da

administração do choque; • Os profissionais de saúde são, novamente, incentivados a adequar as ações de resgate a

causa mais provável da PCR;• No Brasil, aproximadamente 90% das mortes súbitas cardíacas e, ou, parada

cardiorrespiratória (PCR), que ocorrem fora do ambiente hospitalar, o mecanismo desencadeador é a fibrilação ventricular (FV) (TIMERMAN, 2000);

• A vasta maioria das PCRs ocorre em adultos, e as taxas mais altas de sobrevivência a PCR envolvem pacientes de todas as faixas etárias cuja parada/paragem foi presenciada por outras pessoas, com ritmo inicial de Fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso (AHA, 2010). Outro fator relacionado à PCR é o trauma, sendo principalmente causado por acidentes

automobilísticos e ferimentos por armas de fogo. Envolve, na maioria das vezes, o adulto jovem. A parada cardíaca nesses casos, é consequência do trauma direto e de fatores como hipóxia, hipovolemia e hipotermia.

A maioria das PCR’s que ocorrem no ambiente intra-hospitalar o ritmo de parada é assistolia/AESP

Anatomia

O coração está localizado no interior do tórax, ocupando uma posição aproximadamente central entre os dois pulmões, no espaço chamado mediastino; possui a forma cônica, com a ponta ou ápice voltada para baixo, para a frente e para a esquerda. A sua base é formada pelos dois átrios e pelos grandes vasos.

• O coração adulto se contrai e relaxa 115.000 vezes por dia, impulsionando 7.500 litros de sangue pelo corpo.

• O coração é uma bomba muscular oca, pulsátil, dividida em quatro câmaras. As câmaras superiores são os átrios e as inferiores são os ventrículos.

DIAGNOSTICO CLINICO

Observa-se:• Inconsciência

• Respiração Agônica ou Apnéia

• Ausência de Pulso Central

Pulso carotídeo – proximidade com o coração.

VER – OUVIR – SENTIR : Retirado do algoritmo, perda de tempo.

TIPOS DE PCR

Fibrilação e Taquicardia ventricular sem pulso

AESP e Assistolia

FIBRILAÇÃO E TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO

Causas:

• Isquemia miocárdica • Cardiomiopatia • Distúrbio eletrolítico (hipocalemia – K)• Intoxicação

FV/TV

Múltiplos focos eletromecânicos ectópicos.• Sem contração ventricular coordenada• Sem DC• Sem fluxo sanguíneo cerebral

Se o ritmo de FV/TV sem pulso estiver presente no monitor, aplica-se 1 choque de 360J (monofásicos), 200J ou carga máxima (bifásico) 270J. Aplicação de gel condutor e NUNCA, de maneira alguma encostar uma pá na outra!

AVISAR ANTES DE CADA CHOQUE!!!!!

Imediatamente após inicia-se 5 ciclos de RCP 30:2 – 2 minutos, para então fazer a verificação do pulso.

O momento de iniciar com drogas vasopressoras(adrenalina) é geralmente após o 1º ou 2º choques. Faz- se Adrenalina 1mg a cada 3 a 5 minutos. Caso persista a FV/TV pode ser utilizado um antiarrítmico, como a Amiodarona(300mg EV em bolus), que pode ser mantida após o retorno ao ritmo normal.

ATENÇÃO!

Estabelecimento de acesso EV é importante, mas não deve interferir com a RCP e as desfibrilações .

Medicações - seguido de 20ml fluido IV, elevar a extremidade 10 a 20 seg. 1 a 2 minutos para atingir a circulação central.

SAV -Medicações via TET

OBSERVAÇÃO Marcapaso Implantado: Em pacientes portadores de marca-passo deve-se inverter a posição das pás do desfibrilador. Soco Precordial: não recomendado SAV.

ASSISTOLIA

Ausência de estímulos elétricos ventriculares espontâneos• Representa extensa isquemia miocárdica, decorrente de prolongados períodos de inadequada perfusão coronária. • A taxa de sobrevivência é sombria.

FATORES PRECIPITANTES DE ASSISTOLIA 6Hs 5Ts

Protocolo da “Linha Reta”

Ao observar uma “linha reta”, não presuma logo assistolia. Verificar o protocolo da linha reta para identificar ou descartar causas de um ECG isoelétrico:

• Derivações soltas• Não conectado ao paciente• Não conectado ao desfibrilador/monitor• Sem energia• Ganho do sinal muito baixo• FV/TV sem pulso isoelétrica ou FV/TV sem pulso oculta• E por fim, ASSISTOLIA verdadeira (ausência total de atividade elétrica cardíaca).

AESP - ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO

• Há estímulos elétricos regulares • Existe atividade mecânica, porém essas contrações não produzem débito cardíaco suficiente para produzir uma pressão sangüínea detectável pelos métodos clínicos usuais (palpação e esfigmomanometria • Mal prognóstico

Pacientes em AESP ou Assistolia não se beneficiam de desfibrilação .O foco da ressuscitação é na RCP de alta qualidade com mínimas

interrupções e a identificação de causas tratáveis e reversíveis.Assistolia/AESP

• Iniciar RCP

• tábua

• 30/2 5 ciclos – 2 minutos, troca socorrista

• AVP garantido

• Adrenalina 3-5min

• Tratar as causas prováveis.

ATROPINAA atropina não e recomendada para uso de rotina no tratamento de AESP/assistole e foi

retirada do algoritmo de SAVC para PCR.

“ START ” PARA RCP Diagnóstico feito pela equipe (inconsciência, respiração agônica, ausência de pulso central)Aciona SAV – Médico - DEAIniciar as manobras de RCP

C=Circulação- COMPRESSÕES TORÁCICAS A=Abrir as vias aéreas B= Ventilar

C – Compressões Torácicas• Localização – no centro do tórax na linha entre os mamilos.

• Rebordo costal, localiza apêndice xifoide, dois dedos acima coloca-se o calcanhar da mão.

• Fator determinante para RCE – retorno da circulação espontânea • "comprimir com forca e rapidez" no centro do tórax• SBV 30 : 2• SAV – contínua! frequência de 100 minuto • Frequência: mínimo 100 min - Fator determinante importante para retorno da circulação

espontânea; Mais compressões maior sobrevivência; Minimizar Interrupções • Compressão forte e rápida • Deixar o tórax retornar a posição inicial antes de ser iniciada nova compressão • Tempo de compressão e relaxamento deve ser praticamente o mesmo • Profundidade de 5cm• Evitar interrupções nas compressões

Compressões geram fornecimento de fluxo sanguíneo, oxigênio e energia , críticos para o coração e o cérebro .

• Tem-se dado ênfase permanente na necessidade de reduzir o tempoentre a última compressão e a administração do choque e o tempo entre a administração do choque e o reinicio imediato das compressões. • Alternar socorrista a cada 5 ciclos – 2 minutos • Fadiga!!!! Falha nas Compressões!!!

A – ABRIR VIAS AÉREAS

Obstrução Anatômica – queda da língua Obstrução Mecânica – sangue, dentes, alimento

Manobras de Chin-lift e Jaw Thrust - Elevação do queixo e mandíbula .Cânula de Guedel – medida do lóbulo da orelha à comissura labial, inserção com a concavidade para o palato e rotação de 1800 , exceção no paciente pediátrico – inserção direta.

B – VENTILAR

• Ventilar – 2 ventilações de 1seg cada – cuidado hiperventilar • Ambú com oxigênio de 10-15litros, cânula de guedel • Via Aérea definitiva – TET – 1 ventilação a cada 6 segundos – 8• O socorrista que aplica as ventilações de resgate deve aplicar 8 a 10 ventilações por

minuto e ficar atento para evitar a aplicação de um número excessivo de ventilações.

Suporte em Pediatria

RN – Recém Nascido 0 a 28 dias • As PCRs neonatais são predominantemente asfixicas, motivo

pelo qual a sequência de ressuscitação A-B-C com relação compressão-ventilação de 3:1 foi mantida, exceto quando há etiologia claramente cardiaca.

• Se a PCR tiver conhecida etiologia cardíaca, uma relação maisalta (15:2) deverá ser considerada.

• Não ultrapassar 10seg para verificação de pulso!• Aspiração -obstrução óbvia a respiração espontânea • Administração de oxigênio suplementar – hiperóxia fatal, manter

oximetria • Um bebê recém-nascido sem frequência cardíaca detectável, a qual

permanecera indetectável por 10 minutos, é apropriado considerar interromper a ressuscitação. RCP em Lactentes – ate 12 meses Diagnóstico PCR

- Sem pulso palpável em 10 segundos- Sem respiração ou apenas gasping- Não responsivo (todas as idades)

Compressões –- No mínimo 100/min- Cerca de 1 polegada e meia (4cm)- Permitir total retorno da parede torácica entre as compressões- Minimizar interrupções entre as compressões- Um socorrista 30:2 - Dois socorristas 15:2 - Trocar socorristas que aplicam compressões de 2/2min. - Verificação de pulso braquial

Como abrir via aérea -

- Inclinação da cabeça – elevação da mandíbula- Em suspeita de trauma – anteriorização da mandíbula

Como aplicar ventilações- SBV – ambú 1 ventilação 1seg cada - Via aérea definitiva – TET - 1 ventilação a cada 6-8seg (8-10 vent/min) TET sem balonete!- Elevação visível do tórax

Desfibrilação pediátrica- Deve ser usada a carga inicial de 2 a 4J/kg. Para os choques subsequentes deve-se usar no mínimo 4J/kg

• Esta demonstrado que o etomidato facilita a intubação endotraqueal em bebês e crianças com efeito hemodinâmico minimo. • Adrenalina dose : 0,01 mg/kg (1amp + 9ml solução)