Manual de UroOncologia do Hospital Federal da Lagoa - 2014

MANUAL DE UROLOGIA ONCOLÓGICA DO HOSPITAL FEDERAL DA LAGOA

EDITORESGUSTAVO RUSCHI BECHARA

TOMAS ACCIOLY DE SOUZAJOSÉ ANACLETO DUTRA DE RESENDE JÚNIOR

LUCIANO ALVES FAVORITO

MANUAL DE UROLOGIA ONCOLÓGICA DO HOSPITAL FEDERAL DA LAGOA

EDITORESGUSTAVO RUSCHI BECHARATOMAS ACCIOLY DE SOUZA

JOSÉ ANACLETO DUTRA DE RESENDE JÚNIORLUCIANO ALVES FAVORITO

1A EDIÇÃORIO DE JANEIRO, BRASIL

2014

Copyright 2014 - 1ª EdiçãoISBN 978-85-68501-00-9

Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida; guardada pelo sistema "retrieval" ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer meio; seja ele eletrônico; mecânico; fotocopia; gravação ou outro; sem prévia autorização por escrito dos editores.

Manual de urologia oncológica do Hospital Federal

da Lagoa / editores Gustavo Ruschi Bechara...[et. al] .-- 1. ed. -- Rio de Janeiro :MGSC Editora, 2014.

Outros editores: Tomas Accioly de Souza, JoséAnacleto Dutra de Resende Júnior, Luciano AlvesFavorito.

Bibliografia. 1. Órgãos urinários - Câncer 2. Urologia

I. Bechara, Gustavo Ruschi. II. Souza, Tomas Accioly de.III. Resende Júnior, José Anacleto Dutra de. IV. Favorito, Luciano Alves.

CDD-616.9946114-09164 NLM-WJ 101

Índices para catálogo sistemático:

1. Câncer : Órgãos urinários : Medicina 616.994612. Órgãos urinários : Câncer : Medicina 616.99461

ISBN 978-85-68501-00-9

Todos os direitos para a língua portuguesa são reservados para:GUSTAVO RUSCHI BECHARA, TOMAS ACCIOLY DE SOUZA, JOSÉ ANACLETO DUTRA DE RESENDE JÚNIOR & LUCIANO ALVES FAVORITO; eds.

HOSPITAL FEDERAL DA LAGOARua Jardim Botânico; 501 – Jardim Botânico;Rio de. Janeiro – RJ, 22470-050Website: www.jornadaurooncologia.com.br

Projeto Gráfico; Diagramação e Tratamento de ImagensMGSC Editora; Rio de Janeiro

Coordenação editorial Revisão gramaticalRicardo de Morais Evelyn Rocha de Souza

Impressão

Gráfica e Editora Prensa, Rio de Janeiro

EDITORES

GUSTAVO RUSCHI BECHARAMembro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (TISBU);

Fellow em Urologia Oncológica pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA); Médico urologista do Hospital Federal da Lagoa (Departa-mento de Urologia Oncológica); Mestre em Urologia pela Universi-dade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Doutorando em Urologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Membro do departamento de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU-RJ).

TOMAS ACCIOLY DE SOUZAChefe do Serviço de Urologia do Hospital Federal da Lagoa.

JOSÉ ANACLETO DUTRA DE RESENDE JÚNIORDoutorando e Pesquisador CNPQ pela FIOCRUZ; Coordenador

da residência médica em urologia do Hospital Federal da Lagoa; Médico urologista e Pesquisador do Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Pro-fessor e Pesquisador em laparoscopia experimental pela UNIFESO; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (TISBU); Mem-bro do departamento de Educação Continuada da Sociedade Brasi-leira de Urologia (SBU-RJ).

LUCIANO ALVES FAVORITOProf. Associado da Unidade de Pesquisa Urogenital da UERJ;

Medico Urologista do Hospital Federal da LAGOA; Livre Docente em Urologia pela UNIRIO; Pesquisador II do CNPQ

REVISORES

ANTONIO AUGUSTO ORNELLASChefe do Serviço de Urologia do Hospital Mário Kroeff; Profes-

sor Titular do Curso de Especialização em Urologia Oncológica do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas; Mestre em Me-dicina (Cirurgia Gastroenterológica) pela Universidade Federal Flu-minense; Doutor em Medicina (Clínica Cirúrgica) pela Universidade de São Paulo; Médico Urologista do Instituto Nacional do Câncer (INCA); Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (TISBU).

FELIPE MONNERAT LOTTMembro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (TISBU);

Fellow em Urologia Oncológica pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA); Médico urologista do Hospital Pedro Ernesto (UERJ) e Insti-tuto Nacional do Câncer (INCA); Mestre em Urologia pela Universi-dade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Doutorando em Urologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Preceptor de residência médica molde fellow - Urologia INCA

COLABORADORES

ANA CAROLINA NOBRE DE MELLOMédica Oncologista do Hospital Federal da Lagoa; Médica On-

cologista -Oncologistas Associados e Oncologia D´Or; Membro da Sociedade Brasileira Oncologia Clínica; Mestre em Medicina pela Universidade do Porto - Portugal

BÁRBARA ALENCAR LEÃO Médica Oncologista do Hospital Federal da Lagoa

CARLOS MANOEL MENDONÇA DE ARAUJOEspecialista em Rádio-oncologia pelo Instituto Nacional de

Câncer (INCA) e Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT); Mem-bro da American Society of Radiation Oncology (ASTRO); Ex-Presi-dente da Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT); Doutor em Radioterapia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Chefe do Departamento de Radioterapia do Instituto Nacional de Câncer (INCA).

CÉLIA MARIA PAIS VIÉGASEspecialista em Rádio-oncologia pelo Instituto Nacional de

Câncer (INCA) e Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT); Mem-bro da American Society of Radiation Oncology (ASTRO); Presiden-te da Comissão de Admissão e Titulação da Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT); Mestre em BioCiências Nucleares pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Doutora em Ra-dioterapia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) ; Res-ponsável Técnica pelo Centro Radioterápico Gávea- Oncologia Dor; Sub-chefe do Departamento de Radioterapia do Instituto Nacional de Câncer (INCA).

DIOGO ABREUMembro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (TISBU);

Médico urologista do Hospital Federal da Lagoa e Instituto Nacio-nal do Câncer (INCA).

Elisa BouretMédica oncologista do INCA - HC2; Médica oncologista do Hos-

pital Federal da Lagoa; Médica oncologista da Salus - Centro de Oncologia do Rio de Janeiro

HELAINE CRISTINA PELLUSO ADRIANO PANTOJAGraduação em Medicina pela UFRJ; Residência médica em Clí-

nica Médica Hospital da Lagoa; Residência médica em Oncologia Clínica INCA; Médica oncologista do Hospital da Lagoa.

PAULO HENRIQUE PEREIRA CONTEResidente em Urologia do Hospital Federal da Lagoa - HFL - RJ;

Titulo em Cirugia Geral pelo Hospital de Força Aérea do Galeão - HFAG - RJ; Graduado em medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - RJ.

RODRIGO R. VIEIRALVESResidente de Urologia do Hospital Federal da Lagoa - HFL -RJ;

Staff de Cirurgia Geral do Serviço de Emergência do Hospital Univer-sitário Antônio Pedro - Universidade Federal Fluminense (UFF) -RJ; Membro do departamento de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU-RJ).

THAÍS XAVIER NOGUEIRA DE SOUZAGraduada em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janei-

ro (UFRJ; Brasil); Residência Médica em Radio-oncologia pelo Instituto Nacional do Câncer (RJ; Brasil); Estágio no Serviço de Radio-oncologia da Universidade de Mannheim (Alemanha); Cursando Fellowship em Alta Tecnologia no Hospital Israelita Albert Einstein (SP; Brasil).

FRANCISCO JOSE BARCELLOS SAMPAIOProf. Titular da Unidade de Pesquisa Urogenital da UERJ; Pes-

quisador IA do CNPQ.

AGRADECIMENTOS

Os editores gostariam de agradecer a Janshen Pharmaceutica

que fez o investimento que possibilitou a execução deste

projeto. Agradecemos também a Sociedade Brasileira de

Urologia, Seccional do Rio de Janeiro (SBU-RJ) pelo apoio

logístico a este projeto.

INDICE

PREFÁCIO

CapÍtulo 1: Anatomia Aplicada para a urologia oncológicaLuciano Alves Favorito, Francisco José Barcellos Sampaio

CapÍtulo 2: Tumor de AdrenalGustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende Júnior, Rodrigo Ribeiro Vieralves, Diego Chaves Rezende Morais, Thais

Xavier , Célia Maria Pais Viegas, Barbara Alencar Leão

CapÍtulo 3: Tumor Renal Gustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende Júnior, Paulo Henrique Pereira Conte, Rachelle Zanchet Grazziotin, Célia

Maria Pais Viegas, Ana Carolina Nobre

CapÍtulo 4: Tumor Urotelial do Trato Urinário SuperiorGustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende Júnior, Paulo Henrique Pereira Conte, Rachelle Zanchet Grazziotin, Célia Maria Pais Viegas, Carlos Manoel Mendonça de Araújo, Ana

Carolina Nobre

CapÍtulo 5: Tumor Urotelial da BexigaGustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende Júnior , Paulo Henrique Pereira Conte, Rodrigo Ribeiro Vieiralves, Célia Maria Pais Viegas, Thais Xavier, Carlos Manoel

Mendonça de Araújo, Ana Carolina Nobre

XI

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CapÍtulo 6: Tumor de PênisGustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende

Júnior, Rodrigo Ribeiro Vieralves, Célia Maria Pais Viégas,

Carlos Manoel Mendonça de Araújo, Barbara Alencar Leão

CapÍtulo 7: Tumor de UretraGustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende

Júnior, Paulo Henrique Pereira Conte, Diego Chaves Rezende

Morais, Célia Maria Pais Viegas, Barbara Alencar Leão

CapÍtulo 8: Tumor de TestículoGustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende

Júnior, Rodrigo Ribeiro Vieiralves, Diego Rezende, Célia Maria

Pais Viegas, Ana Carolina Nóbrega

CapÍtulo 9: Câncer de PróstataDiogo Eugênio Abreu, Paulo Henrique Pereira Conte, Rodrigo

Ribeiro Vieiralves

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PREFÁCIO

O Serviço de Urologia do Hospital Federal da Lagoa (HFL) com o apoio da Sociedade Brasileira de Urologia Seccional Rio de Janeiro (SBU-RJ) tem o prazer de apresentá-los o Manual de Urologia On-cológica HFL.

O termo câncer derivado do latim cancer e do grego karkínos (caranguejo), não corresponde a uma simples patologia, mas inclui uma infinidade de doenças, cuja característica principal é a ocor-rência de alterações nos processos de divisão celular, o que per-mite que todas essas patogenias recebam um nome em comum, câncer. É importante observar que o conceito de câncer, não possui uma definição única ou reconhecida mundialmente, mas incorpo-rou um significado temido por todos. Da mesma maneira o trata-mento dessa patologia requer cuidado e dedicação, embora o su-cesso final seja sempre uma difícil incerteza.

Assim, esse projeto tem como objetivo regulamentar as con-dutas frente as patologias oncológicas, contribuindo para o cres-cimento teórico e prático dos médicos e residentes da instituição.

O Serviço de Urologia do Hospital da Lagoa agradece a partici-pação de médicos urologistas, oncologistas e radioterapeutas do HFL, bem como os especialistas colaboradores e em especial aos editores que coordenaram esta obra.

Um agradecimento sincero a Sociedade Brasileira de Urologia Seccional Rio de Janeiro (SBU-RJ) e a Janssen, pelo apoio e incenti-vo na realização deste projeto.

Esperamos que nossos leitores encontrem nesta obra um estímu-lo à reflexão de que os médicos tratam não somente doenças, mas também pessoas e, com isso, permitir que o paciente receba um trata-mento mais humanizado e com resultados mais expressivos.

Gustavo Ruschi Bechara

EDITORIAL

A oncologia avança através dos tempos em passos lentos, mas sempre mutável. A realidade de ontem modificou de forma gradativa e hoje se apresentar totalmente diferente com as novas descobertas na evolução desta doença e nas drogas com melhor eficácia.

A compreensão da doença descortina um universo de questiona-mentos que impulsionam as pesquisas.

O câncer é como um rio longo e caudaloso que por diversos ca-minhos chegamos as suas margens, porém ainda não encontramos meios seguros de atravessá-lo.

A incessante busca da cura, a curiosidade intrínseca dos médicos e a necessidade de lucros pela indústria farmacêutica, vislumbram novos horizontes impulsionando o desenvolvimento tecnológico e farmacológico para o bem final que todo urologista foi treinado, que é a vida de seu paciente. Como exemplo de tecnologia, temos os novos materiais que transformam as cirurgias mais seguras, as vídeos lapa-roscopias que abreviam a recuperação cirúrgica e finalmente a robóti-ca onde os limites estão longe de serem alcançados, bem como novas drogas que prolongam e melhoram a qualidade de vida dos pacientes.

Este livro inicialmente idealizado para orientar os residentes na compreensão, conduta e tratamento dos pacientes com câncer do aparelho genital masculino e urinário foi gradualmente tomando uma forma mais consistente e transformou-se em um manual para todos os urologistas, com o que há de mais atual na oncologia urológica.

E com grande satisfação que vejo jovens médicos do Hospital Federal da Lagoa com a colaboração do Instituto Nacional do Câncer coordenado pelo Dr. Gustavo Ruschi Bechara que com entusiasmo, dedicação e enorme profissionalismo, escreveram um livro com esta qualidade.

Espero que seja de grande proveito para todos, a leitura deste ex-celente manual.

TOMAS ACCIOLY DE SOUZA

ANATOMIA APLICADA PARA A UROLOGIA ONCOLÓGICA

Luciano aLves Favorito, Francisco José BarceLLos sampaio

C A P Í T U L O 1


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Introdução

No presente capítulo estudaremos alguns tópicos anatômicos que são de fundamental importância para a realização de algumas cirurgias em uro-oncologia. Estudaremos a anatomia aplicada da próstata para a realização de prostatectomia radical; a anatomia vascular do rim aplicada para a realização de nefrectomia parcial e a anatomia da região inguinal aplicada para a realização das linfadenectomias em pacientes com tumores penianos.

1) Anatomia da próstata aplicada para a realização da prostatectomia radical

Abordaremos alguns tópicos da anatomia da próstata relevantes para a realização da prostatectomia radical nesta parte do capítulo.

Septo reto-prostático:O septo reto-prostático é uma estrutura fibromuscular que re-

veste a região posterior da próstata e as vesículas seminais (Figu-ra-1). Apresenta múltiplas camadas que estão fusionadas ao estro-ma prostático. Sua porção posterior é separada da parede anterior do reto por um plano de clivagem. Sua porção anterior é separa-da da fáscia genital, acima, pelo espaço retovesical e, abaixo, da cápsula prostática, pelo espaço retoprostático. Apenas sua porção medial é fusionada com a próstata, sem a interposição de tecido adiposo, o que diminui a suposta função de barreira protetora à invasão retal no câncer de próstata nesta região (1, 2).


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É derivado da fusão das duas paredes do fundo de saco reto-pros-tático, se estende do ponto mais profundo do espaço peritoneal inter-prostato-retal até o assoalho pélvico, a camada posterior deste septo, na verdade é a própria camada fascial própria do reto (3).

Ligamentos pubo-prostáticos:Os ligamentos pubo-prostáticos (também denominados de pubo-

vesicais) estão localizados no espaço retro-púbico e unem a bexiga ao púbis (Figura-2). A confusão entre os termos pubo-vesical e pubo-prostático é relativa a variação de tamanho, largura e configuração da próstata, principalmente no adulto. O colo e a base da bexiga são elevados pelo crescimento do adenoma na hiperplasia prostática be-nigna e a inserção do ligamento na bexiga fica escondida pelo cresci-mento e protrusão da comissura anterior (4). Estes ligamentos são for-mados por uma condensação da fáscia pélvica e contêm músculo liso que é contínuo com a camada longitudinal da parede da bexiga (4).

Figura 1 - Corte sagital de uma pelve masculina evidenciando o septo reto-prostático (*). Podemos observar a sínfise púbica, a bexiga, a próstata (P), a vesícula seminal (VS) e o reto (R).


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Esfíncter externo da uretra:O segmento da uretra localizado entre o ápice da próstata e o

bulbo do pênis é revestido por um cilindro de orientação vertical chamado esfíncter estriado externo da uretra (5, 6). Esta disposição do esfíncter é diferente da descrição clássica que mostra o dia-fragma urogenital e o esfíncter como um plano horizontal unindo os ramos isquiopúbicos, entre as fáscias superior e inferior do pe-ríneo (7). Na uretra membranosa este músculo estriado forma um anel concêntrico de fibras circulares, sendo este mais espesso an-teriormente, diminui de forma progressiva nas faces laterais e per-manece esparso posteriormente e com forma semilunar (Figura-3). As fibras modificam suas direções de transversais (anteriormente) para longitudinais (lateralmente). Esta camada muscular está sepa-rada da mucosa uretral por glândulas submucosas e por músculo liso (8).

A maioria dessas fibras possui disposição periférica, exceto na linha mediana anterior, na qual algumas fibras são visualizadas

Figura 2 - Vista superior da pelve de um cadáver masculino. Podemos observar que a fáscia endopélvica (FE) foi aberta para melhor visualização dos ligamentos pubo-prostáticos (LP). P– Pubis, B– Bexiga.


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dentro do lobo anterior vestigial. Estas fibras são misturadas com o estroma fibromuscular e glândulas, diminuindo em direção ao lúmen da uretra (8).

As fibras transversais que recobrem a face anterior terminam abruptamente a meio caminho entre o ápice da próstata e o colo da bexiga, um pouco acima do colículo seminal. Em alguns casos o músculo estriado continua avançando proximalmente de forma si-métrica como tratos distintos de fibras longitudinais primárias que cobrem as faces anterolaterais da próstata (Figura-3). O curso das fibras musculares estriadas e do lúmen da uretra mostra que pro-

A

B

Figura 3 - A) Fotomicrografia da próstata de um feto do primeiro trimestre gestacional evidenciando a disposição do esfíncter estriado externo da uretra com a região anterior da próstata. Notar que as fibras estriadas do esfíncter (seta preta) são independentes da musculatura lisa (seta azul) (Tricrômico de Masson, X40). B) Fotomicrografia da próstata de um feto do terceiro trimestre gestacional, evidenciando que as fibras estriadas do esfíncter uretral (seta preta) não se misturam com a musculatura lisa (seta azul) (Tricrômico de Masson, X40).


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ximalmente a uretra cruza obliquamente um arco de músculo es-triado. A contração ativa ou tônica desta musculatura aproxima as paredes anterior e posterior da uretra próximo ao colículo seminal, fechando o colo da bexiga, ao mesmo tempo em que é verificado um fechamento da uretra distal pela contração da porção circular. Em cortes transversais do ápice da próstata o músculo estriado é circular, envolvendo toda a uretra, no terço médio se desloca late-ralmente, já no colo da bexiga é visto apenas nas regiões póstero-laterais (5).

Próximo ao colo vesical, as fibras diminuem e desaparecem, porém poucas podem ser vistas misturadas com o músculo liso na face lateral do trígono vesical. Este músculo liso é o próprio es-fíncter uretral interno, pois é formado a partir da parede anterior da bexiga e diminui gradualmente sobre a face anterior da prósta-ta. Algumas de suas fibras provavelmente penetram no ligamento pubovesical ou puboprostático (8).

PLEXO VENOSO PERIPROSTÁTICO:O plexo venoso periprostático é derivado da veia dorsal pro-

funda do pênis. A veia dorsal profunda do pênis transita entre o arco púbico e o esfíncter estriado da uretra, entrando na pelve, na qual origina três ramos: o ramo central superficial e dois plexos laterais (Figura-4). O ramo superficial se localiza entre os dois liga-mentos pubo-prostáticos e drena a gordura retropúbica, a parede anterior da bexiga e a porção anterior da próstata. Os plexos late-rais localizam-se lateralmente à próstata e recebem drenagem do reto, se comunicando com o plexo vesical. Existem cerca de três a cinco veias se originando do plexo lateral que drenam para a veia ilíaca interna. Há comunicações destas veias com as veias emissá-


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rias dos ossos pélvicos e com o plexo vertebral, fato que estaria envolvido na disseminação dos tumores prostáticos (9). Existem variações muito frequentes na localização e distribuição das veias periprostáticas (10).

DRENAGEM LINFÁTICA DA PRÓSTATAA drenagem linfática da pelve é feita principalmente para os

linfonodos ilíacos internos. Esses linfonodos apresentam três ca-deias principais: pré-sacral, obturador e linfonodos pudendos in-ternos. A drenagem linfática da próstata é feita para os linfonodos ilíacos internos, principalmente para os linfonodos obturatórios, que apresentam importância cirúrgica, pois é essa cadeia que deve ser retirada durante as prostatectomias radicais (Figura-5) (11).

Figura 4 - Vista superior de um cadáver do sexo masculino evidenciando o plexo venoso periprostático (PL– Plexo lateral e VS– ramo superficial). EF– fáscia endopélvica, B– Bexiga e P- Pubis.


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FEIXE NEUROVASCULARA inervação da próstata se origina do plexo hipogástrico infe-

rior. O plexo hipogástrico inferior se origina a partir da união do nervo hipogástrico (ramo do plexo hipogástrico superior) com os nervos esplâncnicos pélvicos – ramos parassimpáticos (12). Um dos principais ramos do plexo hipogástrico inferior é o nervo ca-vernoso (feixe neurovascular), responsável pela ereção. Existe uma íntima relação do nervo cavernoso com a superfície lateral da prós-tata, o que leva com grande frequência à lesões do nervo durante

Figura 5 - Drenagem linfática da próstata para a cadeia de linfonodos obturatórios.


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as prostatectomias radicais (Figura-6). A lesão deste nervo pode levar à disfunção sexual erétil, e sempre que possível o mesmo deve ser preservado.

2) Anatomia aplicada para a linfadenectomia inguinal no câncer de pênis

O câncer de pênis é uma neoplasia rara com incidência bai-xa nos países desenvolvidos (0.1 - 0.9/100.000 na Europa e 0.7 - 0.9/100.000 nos Estados Unidos). Nos países em desenvolvi-mento, a incidência desta neoplasia é alarmante com índices que chegam a 2.9 - 6.8/100.000 no Brasil e 2 - 10.5/100.000 na Índia (13). Os principais fatores de risco desta neoplasia são a fimose, a irritação crônica local e o vírus HPV dos tipos 16 e 18, que estão presentes em cerca de 50% dos pacientes com câncer de pênis

Figura 6 - A) Dissecção em cadáver adulto formolizado evidenciando a inervação da próstata. B) Ramo direito do plexo hipogástrico superior (Ramo Hip Dir) se dirigindo para o oco pélvico. Podemos evidenciar as ramificações do nervo hipogástrico direito na pelve (*) em contato com a região lateral da próstata (P).


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(14). A postectomia neonatal é um fator de proteção significativo para a ocorrência do câncer de pênis (15).

O principal sítio de metástase desta neoplasia é para os lin-fonodos inguinais e ilíacos. Pacientes com câncer de pênis têm linfonodos inguinais palpáveis ao diagnóstico em 58% dos casos, destes, cerca de 20 a 40% apresentam metástase (16). Cerca de 23 a 56% dos pacientes com acometimento de mais de dois linfono-dos inguinais têm acometimento de cadeia pélvica e 20% dos pa-cientes com linfonodos não palpáveis tem micrometástases para linfonodos inguinais (17, 18).

A linfadenectomia inguinal é uma cirurgia que apresenta com-plicações significativas, como necrose cutânea, linfedema e lesão vascular (17, 18). O conhecimento preciso da anatomia da região inguino-crural é um dos fatores mais importantes para a realização deste procedimento e diminuição de sua morbidade (19).

Anatomia da região inguino-cruralA região inguino-crural é limitada superiormente pelo ligamen-

to inguinal, que se estende da espinha ilíaca ântero-superior até o tubérculo púbico; inferiormente por uma linha imaginária horizon-tal, que passa no ponto de união entre os músculos sartório e adu-tor longo e lateralmente por duas linhas imaginárias verticais, uma medial se iniciando no tubérculo púbico e uma lateral se originan-do na espinha ilíaca ântero-superior (20). A linha imaginária lateral passa por sobre o músculo tensor da fáscia lata e serve como limite entre as regiões anteriores da coxa e a região glútea.

Os principais músculos que se situam na região inguino-crural são: sartório, pectíneo, íleo-psoas e adutor longo. O sartório se origina na es-pinha ilíaca ântero-superior e se insere na parte superior da face medial


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do corpo da tíbia, apresenta função de flexão, abdução e rotação lateral da coxa na articulação do quadril, sendo inervado pelo nervo femoral. O músculo sartório é o limite lateral do trígono femoral (trígono de Scarpa), esse trígono é limitado superiormente pelo ligamento inguinal e medial-mente pelo músculo adutor longo. O trígono femoral contém o nervo femoral e seus ramos, a artéria e a veia femoral, sendo uma região de im-portância cirúrgica durante a realização da linfadenectomia inguinal (21).

O músculo adutor longo é um músculo triangular, sendo o mais an-terior dos músculos adutores. Se origina no corpo do púbis, abaixo do tubérculo púbico e se insere na linha áspera do fêmur, é um importante adutor da coxa na articulação do quadril e auxilia na rotação lateral. É inervado pelo nervo obturatório.

O músculo pectíneo realiza flexão e adução da coxa na articula-ção do quadril, se origina no ramo superior do púbis e se insere na linha áspera do fêmur, é inervado pelo nervo femoral. O músculo ílio-psoas se origina a partir dos processos transversos, corpos ver-tebrais e discos intervertebrais da décima segunda vértebra torá-cica até a quinta vértebra lombar (porção psoica) e na fossa ilíaca (porção ilíaca) e se insere no trocanter menor do fêmur, realiza flexão da coxa sobre o tronco e é inervado por ramos do plexo lombar e pelo nervo femoral (21).

O nervo femoral é o maior ramo do plexo lombar, penetra na coxa lateralmente à artéria femoral e cerca de 0,5 cm abaixo do ligamento inguinal termina em suas divisões anterior e posterior. A divisão anterior origina dois ramos cutâneos e dois ramos muscu-lares: nervo cutâneo medial da coxa (inerva a pele da face medial da coxa), nervos cutâneos anteriores da coxa (inerva a pele da face


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anterior da coxa) e nervos que suprem os músculos sartório e pec-tíneo. A divisão posterior do nervo femoral origina um ramo cutâ-neo (nervo safeno) e ramos musculares para o músculo quadríceps da coxa (21).

A melhor maneira de descrever a anatomia desta região é atra-vés de um estudo estratigráfico. Logo abaixo da pele encontramos uma grande camada de tecido adiposo, que pode ser dividido em duas partes: A porção areolar (fáscia de Camper) e a porção lami-nar. A porção areolar é a mais superficial e forma um camada que varia em espessura de acordo com a compleição física do indivíduo. A porção laminar que constitui a fáscia superficial se localiza acima da aponeurose e é nesta região que ficam situados os vasos e nervos superficiais (21, 22).

Vasos superficiais da Região Inguino-crural:As artérias superficiais da região inguino-crural apresentam im-

portância na linfadenectomia inguinal, pois elas irrigam a pele des-ta região e durante a realização da cirurgia a circulação colateral formada por elas é geralmente lesada. As principais artérias super-ficiais desta região são: pudenda externa, circunflexa superficial do ílio e epigástrica superficial, todas ramos da artéria femoral (21, 22).

As veias superficiais são responsáveis pela drenagem venosa da região inguino-crural. As principais veias são: as pudendas ex-ternas, circunflexa superficial do ílio, epigástrica superficial, safena magna e safenas acessórias (Figura-7).

A veia safena magna é a maior veia do corpo em extensão, se origina no arco venoso dorsal do pé e ascende pela borda superior do maléolo medial da tíbia e se dirige para região inguino-crural.


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A safena magna atravessa a fáscia crivosa que ocupa o hiato safe-no na fáscia lata da coxa, perfura a bainha femoral e desemboca na veia femoral (Figura-8). Antes de desembocar na veia femoral a veia safena apresenta um trajeto oblíquo, que é chamado de croça ou arco da safena. O hiato safeno é uma grande abertura ovóide na fáscia lata, cerca de 4cm abaixo do tubérculo púbico e lateral-mente a ele, o hiato safeno é fechado pela fáscia crivosa (Figura-8). Todas as outras veias superficiais da região inguino-crural drenam para a safena magna ou desembocam diretamente na veia femoral, atravessando o hiato safeno (12, 21, 22).

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32

2

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*2

Figura 7 - Desenho esquemático da camada superficial da região ínguino-crural, 1 – veia safena magna; 2 – linfo-nodos superficiais; 3 – veia epigástrica superficial; 4 –veia safena acessória e * – veia pudenda externa.


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LinfonodosO conhecimento da drenagem linfática do pênis é

importante para a compreensão da disseminação dos tumores epidermoides deste órgão. A pele e o prepúcio drenam para os linfonodos superficiais da região ínguino, situados acima da fáscia lata. A glande e o restante do pênis drenam para linfonodos inguinais profundos, situados profundamente à fáscia lata e para linfonodos ilíacos externos (12, 24).

Os linfonodos inguinais constituem uma das mais importantes cadeias linfáticas do corpo, sendo responsáveis pela drenagem da linfa do membro inferior, genitália, períneo posterior e parte da

Figura 8 - Dissecção da região ínguino-crural, feita em cadáver formolizado. A camada areolar do tecido subcutâneo foi rebatida. Podemos identificar as veias superficiais desta região e os linfonodos inguinais superficiais. 1– veia safena magna; 2– linfonodos superficiais; 3– veia epigástrica superficial; 4– veia safena acessória; 5– veia femoral e *- veia pudenda externa.


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parede abdominal anterior. Os linfonodos desta região podem ser divididos em dois grupos: os linfondos superficiais, localizados no subcutâneo e os linfondos profundos, situados abaixo da fáscia lata da coxa. Tanto os linfonodos inguinais superficiais como os linfonodos inguinais profundos drenam para a cadeia de linfono-dos ilíacos externos (21-24).

Os linfondos inguinais superficiais estão situados logo abaixo do ligamento inguinal e se estendem até 4 ou 5 cm abaixo do hia-to safeno, são em número de dez a quinze e podem ser divididos em quatro grupos, tomando como ponto de referência o local de drenagem da veia safena na veia femoral . Para divisão dos linfo-nodos inguinais superficiais são traçadas duas linhas imaginárias, uma horizontal e outra vertical, que se encontram na croça da veia safena (Figura 9). Por essa divisão a drenagem linfática da região inguino-crural passa a ser dividida em quatro quadrantes, dois su-periores (quadrante súpero-externo e quadrante súpero-interno) e dois inferiores (quadrante ínfero-externo e quadrante ínfero-in-terno). A drenagem linfática da genitália é feita para o quadrante súpero-externo (21-24).

Os gânglios superiores geralmente apresentam um formato elíp-tico, sendo responsáveis pela drenagem linfática da genitália (qua-drante súpero-interno) e pela drenagem linfática da parede abdomi-nal inferior (quadrante súpero externo). Os linfonodos mais inferiores tem um formato esferóide e são responsáveis pela drenagem linfáti-ca do membro inferior (12,24).

O linfonodo localizado entre a veia epigástrica superficial e a veia pudenda externa foi descrito por Cabanas (25) como sendo o linfono-do sentinela, que segundo esse autor seria o primeiro e muitas vezes o único sítio de metástase do câncer de pênis (Figura 10). Em casos


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de tumores de pênis que acometem o prepúcio e a pele peniana, as metástases se dão para esses linfonodos na grande maioria dos casos, no entanto no caso de tumores de glande peniana as metástases po-dem envolver outros linfonodos desta região, o que foi demonstrado através de linfografias e da realização de biópsias dinâmicas do linfo-nodo sentinela (26,27).

Os linfonodos inguinais profundos ficam localizados abaixo da fáscia lata, sendo pouco numerosos (em geral um a três linfonodos) e de pequeno volume, ficam localizados na região medial da veia femoral, próximos ao anel femoral, raramente podendo se localizar anteriormente à artéria femoral (24,28) (Figura 10).

Figura 9 - Desenho esquemático da drenagem linfática da região inguinal. Foram traçadas duas linhas imaginárias na região íngui-no-crural, a primeira horizontal e a segunda vertical, com ponto de confluência no hiato safento. A drenagem linfática do pênis e do escroto é feita para o quadrante súpero-interno (setas).


17

Quando estão presentes em número de três, o mais distal si-tua-se próximo do local de desembocadura da veia safena magna na veia femoral, o linfonodo médio, no canal femoral e o mais pro-ximal encontra-se na parte lateral do anel femoral. O linfonodo médio é o menos constante dos três, porém o superior (também chamado de gânglio de Cloquet ou de Rosenmüller), também fre-qüentemente está ausente. Os vasos linfáticos aferentes destes linfonodos atravessam o canal femoral drenando para os linfono-dos situados ao longo da artéria ilíaca externa (12,24,25).

Figura 10 - Dissecção da região ínguino-crural feita em cadáver formolizado. Foi rebatido o tecido subcutâneo, os linfonodos superficiais (LS) foram mantidos em posição. Neste cadáver notamos apenas um linfonodo inguinal profundo, localizado medialmente à veia femoral (F). S – veia safena magna; ES – Veia epigástrica superficial; * - Veia pudenda externa, LSC – Linfonodo superficial sentinela, descrito por Cabanas (8).


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Os linfonodos ilíacos externos são em número de oito a dez e estão situados ao longo dos vasos ilíacos externos. Estão dispos-tos em três grupos, situados nas faces lateral, medial e anterior dos vasos ilíacos, o terceiro grupo muitas vezes está ausente, esses linfonodos recebem a linfa da parede abdominal profunda, abaixo do umbigo, região adutora da coxa, Glande, pênis, clitóris, uretra membranosa, próstata, fundo da bexiga, colo do útero e parte su-perior da vagina (12,24).

3) Anatomia aplicada para a realização de nefrectomia parcial

Para realização da nefrectomia parcial, seja por via convencional ou laparoscópica, o tópico de maior relevância é o conhecimento da anatomia vascular intra-renal. O perfeito conhecimento e identifica-ção da anatomia intrarrenal irá permitir a remoção completa da área afetada com máxima preservação do parênquima funcionante.

Estudos prévios (29-32) avaliaram muito bem a anatomia in-trarrenal, servindo de base para diversos procedimentos urológi-cos, inclusive a nefrectomia parcial.

O conhecimento preciso da anatomia intrarrenal e a utilização de modelos experimentais são de grande valia para o melhor en-tendimento e uma realização adequada da nefrectomia parcial. Abordaremos a seguir os aspectos da anatomia intrarrenal de maior relevância para a realização da nefrectomia parcial.

Anatomia vascular do polo superiorA artéria que irriga o polo superior do rim (artéria segmentar

superior) pode apresentar diferentes origens, mas usualmente ela é ramo da divisão anterior da artéria segmentar ântero-superior (30).


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Na maioria dos casos (86,6%), o suprimento arterial do polo su-perior é oriundo de duas artérias, uma originada da divisão anterior e outra da divisão posterior da artéria renal (30). O infundíbulo su-perior é envolvido por esses dois troncos arteriais (Figura-11). Um detalhe anatômico importante da anatomia do polo superior do rim é a posição da artéria segmentar posterior ou retropiélica (30, 32). Em 57% dos casos existe uma íntima relação da artéria retropiélica com o infundíbulo superior ou com a junção deste com a pelve renal (Figura-11) (33).

Este fato é de grande importância para a realização da nefrec-tomia polar superior, uma vez que a artéria retropiélica pode ser responsável pela irrigação de até 50% do parênquima renal (33); a lesão inadvertida desta artéria durante a realização de uma ne-frectomia parcial poderia levar à consequências desastrosas para o paciente.

Em 84,6% dos casos, a drenagem venosa do grupo calicinal superior é originada de dois plexos: um posicionado anteriormente e outro posteriormente. O grupo calicinal superior está envolvido por esses dois plexos venosos, de forma que as veias tem um traje-to paralelo ao infundíbulo calicinal (31) (Figura-12).

Anatomia vascular do polo inferior A nefrectomia do polo inferior apresenta menos problemas em relação aos componentes vasculares do que no polo superior. Em 62,2% dos casos o suprimento arterial desta região se origina a partir de ramos da artéria segmentar inferior (31). A artéria segmentar inferior após entrar no polo inferior do rim se divide em um ramo anterior, que se relaciona com a superfície anterior do infundíbulo inferior e um ramo


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posterior, que se prolonga abaixo do colo do cálice inferior, para chegar à face posterior do rim (Figura-11). Nesses casos, o ramo posterior da artéria segmentar inferior termina antes de atingir o infundíbulo inferior, deixando sua superfície posterior livre de artérias (Figura-11). Nestes casos, tanto a face anterior, como a face posterior do polo inferior são nutridas pelo ramo anterior da artéria segmentar inferior e a ressecção do polo inferior pode ser feita sem risco de lesão da artéria segmentar posterior.

Em 37,8% dos casos, o ramo anterior da artéria segmentar infe-rior está relacionado com o infundíbulo inferior e o ramo posterior é uma extensão da artéria segmentar posterior (32) (Figura-13). Nesses casos, a face anterior do polo inferior é nutrida por um ramo anterior

Figura 11 - Molde tridimensional do sistema coletor e arterial de um rim esquerdo em vista posterior. Podemos observar a artéria retropiélica (a. RP) em relação com o infundíbulo superior e 2 artérias infundibulares (*) irrigando o polo superior.


21

e sua face posterior por uma ramificação posterior. Sendo assim, o ramo inferior pode ser dividido sem riscos na nefrectomia parcial do polo inferior.

Em 50% dos casos, a drenagem venosa do grupo calicinal inferior se origina de dois plexos: um anterior e outro posterior (Figura-13). Nos outros 50% existe apenas o plexo anterior, deixando a face pos-terior do infundíbulo inferior livre de veias de grosso calibre (33). Es-sas veias cursam junto com as artérias do polo inferior e devem ser previamente ligadas durante a ressecção do polo inferior.

Figura 12 - Molde tridimensional do sistema coletor e venoso de um rim direito em vista anterior. Podemos observar a veia renal direita (VRD) sendo formada por dois troncos venosos e a drenagem venosa do in-fundíbulo superior, por veias (*) com trajeto paralelo ao infundíbulo do cálice superior.


22

Anatomia mascular da região mesorrenalEm todos os casos as artérias responsáveis pela irrigação desta

região se originam da divisão anterior da artéria renal e em 64% dos casos as artérias cursam horizontalmente a face anterior da pelve renal (31).

Nas ressecções mesorrenais, o sistema coletor apresenta gran-de importância em virtude da disposição complexa dos cálices nesta região (29). Em 37,2% dos casos, os cálices que drenam a re-gião mesorrenal são independentes dos grupos calicinais superior e inferior (Figura-14 A). Nestes casos a ressecção mesorrenal não apresenta grandes dificuldades, uma vez que os cálices podem ser removidos sem lesão dos cálices superior e inferior (29).

No entanto, em 62,2% dos casos, os cálices da região mesor-renal são dependentes ou do grupo calicinal superior ou do grupo calicinal inferior (Figura-14 B) (29). Nesta situação a ressecção da região mesorrenal requer um grande cuidado para a adequada pre-servação da drenagem calicinal dos polos superior e inferior.

Anatomia vascular da região posteriorA região dorsal do rim é irrigada pela artéria segmentar poste-

rior (retropiélica). A artéria retropiélica apresenta um trajeto arque-ado, originando de sua convexidade três ramos: superior, médio e inferior (Figura-11). Os ramos superior e inferior foram descritos previamente, o ramo médio apresenta aplicação nas nefrectomias parciais da região mesorrenal (31).

Esta artéria irriga a porção média do segmento posterior e pode apresentar comunicações com os ramos anteriores da região mesorre-nal. Durante a nefrectomia da região mesorrenal, a artéria segmentar posterior deve ser identificada e seu ramo médio ligado (Figura-13).


23

Segundo os estudos de Sampaio (30), em quase 70% dos casos existe uma veia retropiélica (Figura-13), que cursa na região dorsal do sistema coletor, drenando para veia renal ou diretamente para a veia cava inferior. Essa veia deve ser previamente ligada durante as nefrec-tomias parcias para melhor acesso à artéria segmentar posterior (31).

Figura 13 - Molde tridimensional do sistema coletor, arterial e venoso de um rim direito em vista posterior. 1- Artéria retropiélica; 2- Veia retropiélica, 3- Ramo médio da artéria retropiélica e *- Artéria infundibular inferior posterior ramo da retropiélica.


24

Figura 14 - Esquerda: Molde tridimensional do sistema coletor direito em vista anterior com a drenagem da região mesorrenal dependente dos polos superior e inferior. Direita: Molde tridimensional do sistema coletor esquerdo em vista anterior com a região mesorrenal apresentando drenagem calicinal independente.


25

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TUMOR DA ADRENAL

Gustavo Ruschi BechaRa, José anacleto DutRa De ResenDe JúnioR, RoDRiGo RiBeiRo vieRalves, DieGo chaves RezenDe MoRais, thais XavieR , célia MaRia Pais

vieGas, BaRBaRa alencaR leão

C A P Í T U L O 2

TUMOR DA ADRENAL

28

Introdução

Os tumores da adrenal são encontrados incidentalmente em cerca de 3-5% das tomografias computadorizadas (TC), sendo na grande maioria, pequenos, benignos e não funcionantes. Aproxima-damente 70-95% das massas adrenais são benignas, 10-15% são tu-mores metastáticos e menos de 5% são tumores malignos primários (1).

O carcinoma adrenal é uma patologia rara, agressiva e que se origina da região cortical em 80% dos casos (2). Os principais fatores de risco, os sintomas relacionados ao carcinoma adrenal (3-5) e o diagnóstico diferencial desta neoplasia podem ser vistos nas Tabelas 1, 2 e 3.

História natural Massas adrenais acometem igualmente ambos os sexos e

em qualquer faixa etária, porém sua incidência aumenta com a idade (30-50 anos). Uma distribuição bimodal tem sido demonstrada com um primeiro pico de incidência antes dos cinco anos de idade e um segundo pico na quarta e quinta décadas (6).

A incidência do carcinoma primário do córtex adrenal (CCA) é estimada em 1-2 casos por 1 milhão de habitantes por ano, resultan-do em 0,2% das mortes por câncer nos Estados Unidos (6-8).

Outros tumores que podem acometer a glândula suprarre-

nal são oriundos de tumores adrenais secundários (metastáticos):

Tabela 1 - Fatores de risco relacionados ao carcinoma da adrenal.

Mutação no gene supressor p 53

Deleção do gene do retinoblastoma no cromossoma 13

Alterações da expressão de IGF-2 e H19

TUMOR DA ADRENAL

29

mama, pulmão, rim e linfoma. Os sítios metastáticos mais frequen-

tes do CCA: peritônio, pulmão, fígado e ossos (6-8). Na Tabela-4

podemos observar a classificação histopatológica do CCA (6,9).

Estadiamento O sistema de estadiamento internacionalmente utilizado é

o TNM revisado em 2009 (UICC) (10) (Tabelas 5 e 6).

Tabela 2 - Manifestações clínicas relacionadas ao carcinoma da adrenal.

Tumores não funcionantes

Assintomáticos na maioria dos casos

Massa abdominal palpável

Dor abdominal

Tumores funcionantes

Sintomas resultam da produção excessiva de mineralocorticoides, glicocorticoides, estrógenos, andrógenos e catecolaminas

Aldosteronomas (tumores produtores de mineralocorticoides)

Hipertensão arterial sistêmica (HAS) e hipocalemia (K < 3,3)

Feocromocitoma (tumores produtores de catecolaminas)

Taquicardia, cefaleia, HAS, sudorese e encefalopatia hipertensiva

Síndrome de Cushing (excesso de cortisol sérico)

Fáscies de lua cheia, ganho de peso corporal, estrias, equimoses, fra-queza muscular, irritabilidade intensa, insônia, HAS, distúrbios psiquiá-tricos e virilização (puberdade precoce).

Tabela 3 - Diagnósticos diferenciais do carcinoma da adrenal.

Adenomas

Hiperplasia focal

TUMOR DA ADRENAL

30

Tabela 4 - Classificação histológica do carcinoma da adrenal.

Benignos ou malignos

Funcionantes ou não funcionantes

Esporádicos ou hereditários

Tabela 5 - Sistema de estadiamento TNM para o carcinoma de adrenal.

T Tumor primário

T1 Tumor ≤ 5 cm, sem invasão local

T2 Tumor ≥ 5 cm, sem invasão local

T3 Tumor de qualquer tamanho com invasão local

T4 Tumor de qualquer tamanho com invasão de órgãos adja-centes

N Linfonodos regionais

N0 Sem linfonodos comprometidos

N1 Com linfonodos comprometidos

M Metástase a distância

M1 Sem metástase

M2 Com metástase

Tabela 6 - Estadiamento agrupado dos tumores adrenocorticais.

Estádio (Sistema TNM)

I T1, N0, M0

II T2, N0, M0

III T3, N0, M0 ou T1-2, N1, M0

IV T4, N0, M0 ou T3, N1, M0 ou T1-4, N0-1, M1

TUMOR DA ADRENAL

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Prognóstico Os carcinomas primários do córtex adrenal são raros, agres-

sivos e com prognóstico desfavorável. Cerca de 50-75% destes tu-mores são funcionantes, resultando em manifestações clínicas que permitem o seu diagnóstico. Bilateralidade dos tumores foi docu-mentada em 2% a 10% dos casos (7).

Os principais procedimentos envolvidos no diagnóstico do CCA (1, 3, 11) podem ser vistos na Tabela-7. A diferenciação entre os tipos de massas da glândula adrenal pode ser vista na Tabela-8.

Biópsia Os achados histológicos nem sempre permitem a diferen-

ciação entre lesões benignas e malignas, além dos potenciais riscos

de complicações, que podem atingir 10% dos casos. Está indicada

quando houver suspeita de lesão metastática para adrenal (12). Os

principais exames complementares para a avaliação do CCA estão

evidenciados na Tabela-9. Os exames laboratoriais pré-operatórios

solicitados em nosso serviço para esse tipo de intervenção estão

listados na Tabela-10.

Tratamento A cirurgia é a única modalidade terapêutica com potencial

de cura para os pacientes portadores de carcinoma CCA, embora a mesma nem sempre seja exequível. Deve-se, sempre que possível, realizar a ressecção completa da lesão tumoral com margens livres. Os resultados em termos de sobrevida são equivalentes nos tumo-res funcionantes e não funcionantes que são submetidos à ressec-ção cirúrgica completa.

TUMOR DA ADRENAL

32

Tabela 7 - Diagnóstico do carcinoma da adrenal.

AnamneseExames laboratoriaisAldosteronoma

Sódio plasmático, potássio (K) plasmático, atividade plasmática da reni-na (APR) e aldosterona plasmática ou urinária em 24 horas

Hipocalemia (K<3,3) e hipernatremiaBaixa APR + elevação da aldosterona = sugere aldosteronoma

Feocromocitoma

Catecolaminas e metanefrinas plasmáticas ou urinárias em 24 horasElevação dos níveis séricos de catecolaminas e metanefrinas

Síndrome de Cushing

Cortisol plasmático ou urinário em 24 horas e ACTH plasmáticoElevação dos níveis séricos de cortisolACTH: elevado em 80% dos casos

Tumor virilizanteElevação dos níveis séricos DHEA-S e androstenediona plasmática

Tumor feminilizante

Elevação dos níveis séricos de estradiolExames de ImagemUltrassonografia de abdome (USG)Tomografia computadorizada de abdome (TC)Ressonância Nuclear Magnética (RNM)Cintilografia com metil-iodobenzilguanidina (MIBG), para complementar o diag-nóstico de feocromocitoma

Tabela 8 - Massas adrenais: adenomas X carcinomas.

Adenomas Carcinomas

< 4 cm > 4 cm

Bem delimitadas Invasão local

Homogêneas Heterogêneas

TC sem contraste < 10 UH TC sem contraste > 18 UH

TC com contraste < 30 UH TC com contraste > 30 UH

RNM iso sinal em T1 e T2 RNM iso sinal em T1 e hiper sinal em T2

TUMOR DA ADRENAL

33

A ressecção por via laparoscópica, devido ao risco de vio-lação da cápsula, fragmentação tumoral e dificuldades técnicas, deverá ser restrita a tumores adrenocorticais pequenos (6-8cm) potencialmente benignos. Deve-se visar uma ressecção tumoral completa para alcançar margens livres (13).

A cirurgia robótica tem se mostrado uma boa opção tera-pêutica, no entanto torna-se necessário um acompanhamento em longo prazo para avaliar a eficácia desse procedimento (14).

Tabela 9 - Exames complementares.

TC de tórax Método de imagem com maior acurácia. A avaliação mínima do tórax é feita com raio-X.

Cintilografia óssea Solicitada na presença de sintomas clínicos ou alterações laboratoriais que sugiram acometimento ósseo (elevação da fosfatase alcalina e cálcio sérico).

TC ou RM de crânio Indicadas na presença de alterações clíni-cas que indiquem tais investigações.

Tabela 10 - Exames laboratoriais pré-operatórios.

Hemograma completo

Coagulograma

Sódio

Potássio

Ureia

Creatinina

Glicemia de jejum

Fosfatase alcalina

Cálcio

TUMOR DA ADRENAL

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Embora o diâmetro tumoral seja utilizado como referência para a ressecção de massas adrenais não funcionantes (Tabela-11), outros parâmetros devem ser levados em consideração como men-cionado acima (15, 16).

Mesmo nos pacientes submetidos à ressecção completa, tan-to a recidiva local quanto sistêmica são eventos bastante frequentes com taxas de recidiva superiores a 70-85% nas principais séries dis-poníveis na literatura. Tais fatos indicam claramente a necessidade de serem desenvolvidos tratamentos adjuvantes eficientes (17, 18).

Nos estágio I e II o tratamento proposto e a adrenalectomia; no estágio III podem ser realizados adrenalectomia; linfadenectomia regional (N1) e quimioterapia (Mitotane) + radioterapia no leito tumo-ral (40 Gy). No estágio IV a conduta pode ser a adrenalectomia em pa-cientes com sintomas locais importantes ou hipersecreção hormonal de difícil manejo clínico, associado a radioterapia óssea em pacientes com lesões ósseas metastáticas dolorosas ou com sintomas locais importantes; ressecção das metástases e quimioterapia (Mitotane) ou regimes alternativos: cisplatina, etoposide, 5-fluoracil, doxorubicina, vincristina, ciclofosfamida taxanos, de forma isolada, em combinação ou associados ao Mitotane, embora os resultados, de uma maneira geral, permaneçam desapontadores (19, 20, 21). O uso adjuvante do agente Mitotane proporcionou melhora na sobrevida livre de doença e na sobrevida livre

Tabela 11 - Diâmetro da lesão X Incidência de tumores malignos.

< 4 cm 2%

4-6 cm 6%

> 6 cm 25%

TUMOR DA ADRENAL

35

de progressão em estudos retrospectivos não randomizados, embora seu real benefício em termos de sobrevida global seja incerto (19). Por sua vez, o papel da radioterapia permanece incerto, sendo o carcinoma adrenocortical considerado por muitos autores como um tumor rádio-resistente, embora não haja consenso na literatura em relação a este aspecto. Contudo, a alta taxa de recidiva local após a cirurgia com intenção curativa sugere que a irradiação adjuvante do leito tumoral possa ter algum benefício terapêutico ao prevenir a recidiva local do tumor, que muitas vezes precede a sua disseminação metastática (22, 23). O uso da radioterapia adjuvante tem sido proposto tanto nos pacientes com ressecção completa como naqueles com doença residual microscópica com algum ganho sendo descrito na literatura (24).

Seguimento O seguimento rigoroso dos pacientes com CCA após tra-

tamento radical é necessário, a fim de detectar recorrência local e metástases à distância com exames de imagem e exames laborato-riais nos tumores funcionantes.

O acompanhamento dos pacientes com tumores não fun-cionantes menores que 4 cm inclui a realização de exames de ima-gem aos 3 meses e posteriormente a cada 6 meses por cinco anos (3, 11).

Na Figuras 1 e 2 podemos observar os 2 fluxogramas deste capítulo.

TUMOR DA ADRENAL

36

Figura 1 - Fluxograma da conduta nos incidentalomas de adrenal.

TUMOR DA ADRENAL

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Figura 2 - Fluxograma da conduta nos carcinomas de córtex adrenal.

TUMOR DA ADRENAL

38

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TUMOR DA ADRENAL

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TUMOR RENAL

Gustavo Ruschi BechaRa, José anacleto DutRa De ResenDe JúnioR, Paulo henRique PeReiRa conte, Rachelle Zanchet GRaZZiotin, célia MaRia Pais vieGas,

ana caRolina noBRe

C A P Í T U L O 3

TUMOR RENAL

41

Introdução

Nas últimas décadas houve um aumento da incidência dos tu-mores renais malignos. Estas neoplasias representam 3% de to-dos os cânceres, com maior incidência em países ocidentais (1). Os principais fatores de risco (2) e os sinais, sintomas e síndromes paraneoplásicas relacionados ao carcinoma renal (3) podem ser vistos nas Tabelas 1,2 e 3.

Aproximadamente 60% das neoplasias malignas renais são in-cidentalomas, ou seja, descobertas durante a realização de exames de imagem por outras causas. A tríade clássica composta por dor no flanco, hematúria macroscópica e massa abdominal palpável é encon-trada em 6-10% dos casos (3).

Tabela 1 - Fatores de risco relacionados ao carcinoma renal.

Sexo masculino (1,5:1)

Idade > 50-60 anos

Hereditariedade (Von HipellLindau (VHL) e Esclerose tuberosa)

Tabagismo

Obesidade

Tabela 2 - Manifestações clínicas relacionadas ao carcinoma renal.

Hematúria (40% dos casos)

Dor lombar ou no flanco (35%)

Massa palpável (20%)

TUMOR RENAL

42

A história natural do carcinoma renal, o padrão de dissemina-ção linfática tumoral e os principais tipos de tumores que originam metástases para o rim podem ser vistos nas Tabelas 4, 5 e 6.

Classificação histopatológicaO carcinoma de células renais (CCR) ou hipernefroma corres-

ponde a 85% das massas renais sólidas. Existem diferentes tipos de CCR com diferenças histológicas e genéticas (4,5) que podem ser vistos na Tabela-7.

Os tipos de CCR apresentam diferentes cursos clínicos e dife-rentes respostas a terapia sistêmica.

Tabela 3 - Manifestações paraneoplásicas relacionadas ao carcinoma renal.

Hipertensão arterial sistólica (HAS)

Perda de peso

Febre

Neuromiopatia

Anemia

Policitemia

Amiloidose

Hemossedimentação elevada

Alteração das provas de função hepática

Tabela 4 - Disseminação hematogênica.

Pulmão

Ossos

Fígado

Cérebro

TUMOR RENAL

43

EstadiamentoO estadiamento do carcinoma de Células Renais pela classifica-

ção TNM (AJCC, 2009) (6) está evidenciado na Tabela-8.

Tabela 6 - Tumores metastáticos para o rim.

Pulmão

Estômago

Mama

Tabela 7 - Principais tipos histológicos do carcinoma renal.

CCR (85%) Carcinoma de células claras (70-80%)

Tumores papilares (cromófilos 10-15%)

Cromófobos (4-5%)

Tumores de ductos coletores (Bellini, 1%)

Sarcomatoides (1%)

Células transicionais 8%

Tumor de Wilms 5-6%

Outros (sarcoma, linfoma...) 1%

Tabela 5 - Disseminação linfática.

Linfonodos hilares

Linfonodos retroperitoneais

• Para-cavais intercavoaórticos e para-aórticos

• Intercavoaórticos

• Para-aórticos

TUMOR RENAL

44

Tabela 8 - Sistema de estadiamento TNM para o carcinoma renal.

T Tumor primário

T1 Tumor com 7 cm ou menos em seu maior diâmetro limitado ao rim

T1a Tumor com 4 cm ou menos

T1b Tumor com mais de 4 cm até 7 cm

T2 Tumor com mais de 7 cm em seu maior diâmetro limitado ao rim

T2a Tumor com mais de 7 cm até 10 cm

T2b Tumor com mais de 10 cm

T3 Tumor que se estende às grandes veias ou invade os tecidos perirrenais, porém aquém da fáscia de Gerota

T3a Tumor que invade tecidos perirrenais

T3b Tumor que invade veia renal ou veia cava infradiafragmática

T3c Tumor que invade veia cava supradiafragmática

T4 Tumor com invasão além da fáscia de Gerota


N0 Ausência de metástase para linfonodo regional

N1 Metástase para um único linfonodo regional

N2 Metástase para dois ou mais linfonodos regionais


M1 Sem metástase

M2 Com metástase

TUMOR RENAL

45

PrognósticoOs principais fatores prognósticos no CCR são mostrados na

Tabela-9 (7).Para pacientes com doença renal metastática, pode-se utilizar

os fatores de risco descritos nas Tabelas 10 e 11 para classificação prognóstica, que são conhecidos como critérios de Motzer (8) e cri-térios de Heng.

Pacientes de bom prognóstico não teriam nenhum dos fatores aci-ma. Pacientes de prognóstico intermediário teriam um ou dois fatores e pacientes com prognóstico ruim apresentariam três ou mais fatores

Tabela 9 - Fatores prognósticos do carcinoma renal.

Presença de metástases (nodais ou à distância)

Grau de atipias nucleares (Fuhrman)

Localização central da lesão

Invasão do seio renal

Invasão linfovascular

Necrose tumoral

Índice mitótico

Tabela 10 - Critérios de Motzer.

LDH > 1,5 x limite normal

Hb < limite inferior

Ca sérico > 10mg/dl

Baixo performance status KPS (< 80%)

Tempo do diagnóstico até o início do tratamento sistêmico < 12 meses

TUMOR RENAL

46

Diagnóstico O diagnóstico clínico, por imagem e laboratorial (10-12) do

CCR estão evidenciados nas Tabelas 12 e 13. Os exames laborato-riais pré-operatórios solicitados de rotina em nosso serviço para esse tipo de patologia estão listados na Tabela-14.

Tabela 11 - Critérios de Heng.

Critérios de Motzer associados:

↑ Neutrófilos

↑ Plaquetas

Tabela 12 - Diagnóstico do carcinoma renal.

Anamnese

Exame físico

Exames de imagem

A ultrassonografia (USG) Exame inicial mais solicitado por ser um método de baixo custo e por possibilitar o diagnóstico diferencial com massas císticas.

A tomografia computadorizada (TC)

Exame padrão-ouro para o diagnóstico presuntivo do CCR.

Ressonância Nuclear Magnética (RNM)

Alternativa a TC e deve ser reservada para pacientes com possível envolvimento venoso (trombo tumoral) ou antecedentes alérgicos ao contraste intravenoso.

Cintilografia Renal Em casos selecionados para investigar função renal pré-operatória.

TUMOR RENAL

47

Biópsia renalA biópsia renal não está indicada rotineiramente antes da cirur-

gia. As principais indicações de biópsia renal (13) podem ser vistas na Tabela-15. A biópsia por punção apresentou alta especificidade e sensibilidade diagnóstica, mas cerca de 20% das biópsias são inconclusivas (13).



Cintilografia óssea Solicitado na presença de sintomas clínicos ou alterações laboratoriais que sugiram acometimento ósseo (elevação da fosfatase alcalina e cálcio sérico).

TC ou RM de crânio Indicadas na presença de alterações clínicas que indiquem tais investigações.


Hemograma completo

Coagulograma

Sódio

Potássio

Ureia

Creatinina

Glicemia de jejum

Fosfatase alcalina

Cálcio

LDH

TUMOR RENAL

48

TRATAMENTO

Aproximadamente 15% a 20% das lesões renais com diâmetro < 4,0cm são benignas, apresentando uma relação direta entre o tamanho da lesão e o risco de malignidade (14). Bosniak (15,16) descreveu que tumores sólidos de rim < 3,5cm crescem em média 0,36cm/ano, raramente apresentando metástases enquanto pe-quenos. As principais indicações de vigilância ativa com acompa-nhamento com exames de imagem podem ser vistas na Tabela-16.

As lesões císticas renais são comuns, estando presente em 25% dos adultos à ultrassonografia e frequentes após a 5ª déca-da de vida. Embora a maioria dessas lesões sejam benignas e as-sintomáticas, um pequeno percentual está associado a neoplasias malignas (neoplasias císticas) (17-19). A classificação proposta por Bosniak (18) atualmente é a mais aceita para a interpretação das massas císticas renais e pode ser visualizada na Tabela-17.

As modalidades de tratamento cirúrgico do CCR conforme o es-tádio (20) podem ser vistas na Tabela-18.

Tabela 15 - Indicações de biópsia renal.

Suspeita de linfoma renal

Suspeita de metástase de outras neoplasias

Lesões suspeitas bilaterais

Anteriormente as terapias ablativas

Pacientes tratados com vigilância ativa ou terapia sistêmica sem estudo histopatoló-gico prévio

TUMOR RENAL

49

Tabela 16 - Indicações de vigilância ativa.

Lesões pequenas (< 3,0cm)

Crescimento tumoral lento

Idade avançada

Risco cirúrgico elevado

Tabela 17 - Classificação de lesões císticas renais segundo Bosniak.

Bosniak Tipo Características Malignidade Conduta

I Cisto Simples Conteúdo homogê-neo, sem septa-

ções, calcificações ou captação pelo meio de contraste

0% Observação

II Cisto minima-mente compli-

cado

Finas septações (1 mm), pequenas calcificações e <

3 cm

0% Observação

II F Cisto minima-mente compli-

cado requerendo seguimento

Várias septações finas, calcificações espessas e > 3 cm

5% Observação

III Cisto indetermi-nado

Septações espes-sas, com realce pelo contraste e calcificações

espessas

45-60% Tratamento cirúrgico

IV Neoplasia cística Septações gros-seiras, com realce

pelo contraste e calcificações

espessas e tumor sólido na parede

90-100% Tratamento cirúrgico

TUMOR RENAL

50

Nefrectomia radicalAs principais indicações da nefrectomia radical (20,21) estão

indicadas na Tabela-19. A nefrectomia radical laparoscópica (NRL) apresenta menor morbidade quando comparada com a cirurgia aberta convencional e tornou-se o procedimento cirúrgico padrão para o CCR (22).

Os resultados em longo prazo indicam uma semelhança nas taxas de sobrevida livre de doença quando comparadas as duas técnicas. A sobrevida livre de doença em cinco anos é de 91% para a NRL e 87% para a cirurgia aberta (23, 24).

Tabela 18 - Tratamento cirúrgico do carcinoma renal conforme estádio T (TNM).

Estádio Cirurgia Modalidade

T1a Cirurgia poupadora de néfrons Aberta ou laparoscópica

T1bCirurgia poupadora de néfrons

(casos selecionados)Aberta ou laparoscópica

Nefrectomia radical Laparoscópica ou aberta

T2 Nefrectomia radical Laparoscópica ou aberta



Tabela 19 - Indicações absolutas de nefrectomia radical.

Impossibilidade da realização de nefrectomia parcial.

Lesões extensas (> 4,0cm) devido a maior associação destas com tumores multicên-tricos no mesmo rim.

Pacientes com comprometimento metastático passíveis da ressecção e tratamento sistêmico ou ainda na necessidade de paliação.

TUMOR RENAL

51

AdrenalectomiaA incidência de metástases adrenais em câncer de rim varia

entre 4,3% e 5,7% (25). O estádio clínico da doença se correlacio-na diretamente com a incidência de acometimento, sendo este de 40% nos tumores T4, 7,8% nos T3 e 0,6% nos T1-2 (25). A adrena-lectomia está indicada nas situações expostas na Tabela-20.

LinfadenectomiaA linfadenectomia no câncer renal é um tema controverso. Pa-

rece não existir diferença na sobrevida livre de doença, livre de progressão ou sobrevida global quando comparamos linfadenec-tomia hilar ou estendida (26).

Embolização TumoralA embolização como tratamento primário do tumor somente

está indicada nas situações (27) mostradas na Tabela-21.

Tabela 20 - Indicações absolutas de adrenalectomia no carcinoma renal.

Tumores do polo superior

Lesões com grande volume (> 7cm)

Alterações do tamanho ou densidade no exame de imagem

Tabela 21 - Indicações de embolização no carcinoma renal.

Angiomiolipoma (esclerose tuberosa)

Hematúria franca

Sintomas locais (ex.: dor)

Previamente a cirurgia de ressecção de grandes massas

TUMOR RENAL

52

Nefrectomia parcialAs indicações absolutas para a realização de nefrectomia par-

cial podem ser vistas na Tabela-22.

A fim de auxiliar na decisão entre nefrectomia radical ou parcial foram criados scores renais. O R.E.N.A.L Nephrometry Score (28) e o PADUA (29). O score R.E.N.A.L está demonstrado na Tabela-23. As le-sões com score maior que 9 são mais sujeitas às complicações como hematomas, sangramentos, fístulas e maior tempo de isquemia.

Tabela 22 - Indicações absolutas de nefrectomia parcial no carcinoma renal.

Tumores menores de 4cm

Rim único funcionante

Insuficiência renal

CCR bilateral

Formas hereditárias de CCR com alto risco de desenvolvimento de tumores no rim contralateral

Tabela 23 - SCORE R.E.N.A.L.

RENAL 1pt 2pts 3pts

(R) Diâmetro (cm) ≤ 4 > 4 e < 7 ≥ 7

(E) Exofítico ≥ 50% < 50%Totalmente endofítico

(N) Proximidade do tumor do sistema coletor

≥ 7 > 4 e < 7 ≤ 4

(A) Anterior/Posterior Sem pontuação atribuída(L) Localização relativa as linhas polaresO sufixo h é incluído se a massa apresenta contato com a artéria ou veia renal

Tumor localizado nos polos sem

cruzar as linhas polares

Tumor cruzando as linhas polares

Mais de 50% do tumor

entre as linhas polares

TUMOR RENAL

53

Alternativas minimamente invasivas de tratamentoTécnicas minimamente invasivas, tais como ablação percutâ-

nea por radiofrequência, crioterapia e Ultrassom com Foco de Alta Intensidade (HIFU) são técnicas alternativas à cirurgia (30, 31). Para ambos os tratamentos, a taxa de recorrência é maior quando com-parada com a cirurgia parcial. As indicações de técnicas de ablação no carcinoma renal estão indicadas na Tabela-24.

Tratamento cirúrgico de CCR metastáticoNefrectomia radical é o tratamento inicial recomendado, exce-

to em pacientes sem condições clínicas para cirurgia (32). O me-lhor tratamento para as metástases de carcinoma renal ainda é a ressecção cirúrgica, especialmente nos casos de lesões únicas ou apenas pulmonares (33).

A ressecção também deve ser considerada em pacientes com doença residual ou grandes lesões metastáticas, que tenham res-pondido previamente a terapia sistêmica. Se não houver lesão re-sidual após a ressecção, não há indicação de tratamento sistêmico complementar (33, 34).

Tabela 24 - Indicações de técnicas de ablação no carcinoma renal.

Tumores pequenos (< 2cm)

Risco cirúrgico elevado

Rim único funcionante

Insuficiência renal

CCR bilateral

Formas hereditárias de CCR com alto risco de desenvolvimento de tumores no rim contralateral

TUMOR RENAL

54

RadioterapiaA radioterapia neoadjuvante e adjuvante tem limitado papel na

doença ressecável ou após a ressecção completa, por isso não são rotineiramente recomendadas.

Radioterapia neoadjuvante não é recomendada em pacientes com carcinoma de células renais ressecável. Esta pode ser conside-rada em CCR localmente avançado irressecável, permitindo maior ressecabilidade da doença local avançada, com invasão direta a órgãos adjacentes, porém sem diferença significativa na sobrevida a longo prazo (35).

Radioterapia adjuvante não é rotineiramente recomendada em CCR após ressecção completa. A taxa de falha local após ressecção completa é aproximadamente 5% em doença estádio I-III. Embora alguns estudos retrospectivos tenham sugerido aumento no con-trole local em doença localmente avançada, o benefício de sobre-vida em doença completamente ressecada não foi comprovado em estudos prospectivos. Esta deve ser considerada para CCR incom-pletamente ressecado com margem positiva. Também melhora o desfecho em pacientes com linfonodos positivos (36).

O tumor primário, em casos pré-operatórios, ou o leito tumo-ral, em casos pós-operatórios, a extensão vascular do tumor e os linfonodos hílares devem ser delineados e incluídos no campo de tratamento. A dose total prescrita é 45 a 50,4 Gy, 180 cGy por fra-ção diária em 25 a 28 sessões.

Em caso de persistência de tumor residual, recomenda-se um pequeno campo de reforço (boost) para a doença residual, com margem de 2cm com dose total de 54 a 60 Gy. Doses mais ele-vadas de radiação podem ser fornecidas usando radioterapia por intensidade modulada.

TUMOR RENAL

55

Radioterapia para metástasesOs sítios metastáticos mais comuns em CCR são pulmão, ossos

e cérebro. A radioterapia é comumente usada para controle sinto-mático em CCR com metástase à distância (37).

Radioterapia paliativa é usada para CCR com metástases ósseas ou cerebrais. No tratamento paliativo da metástase óssea sintomá-tica deve-se considerar doses maiores (Dose de Equivalência Bio-lógica BED 50 Gy ou maior).

Irradiação cerebral total em combinação com radiocirurgia es-tereotática está indicada para pacientes com metástases cerebrais únicas ou múltiplas. A adição de radioterapia estereotática melho-rou significativamente o desfecho, inclusive a sobrevida global em alguns casos.

QuimioterapiaConsiderada ineficaz em pacientes com CCR, exceção feita aos

tumores de ductos coletores, que devem ser tratados como tumo-res uroteliais e aos tumores sarcomatoides (tratados com adriami-cina e gemcitabina).

Terapia sistêmica para o CCRCerca de 20% dos pacientes com tumores renais apresentam

metástases ao diagnóstico (3). O tratamento de escolha deve ser definido através da divisão dos pacientes em critérios prognósti-cos, como descrito anteriormente.

ImunoterapiaAté 2005, os esquemas de primeira linha para o tratamento de

doença avançada incluíam protocolos de imunoterapia.

TUMOR RENAL

56

Dados disponíveis mostram que a imunoterapia com IFN-α é benéfica para um número limitado de paciente, dentre os quais podemos destacar: pacientes com boas condições clínicas, com sobrevida livre de progressão da doença maior que 1 ano após o diagnóstico inicial e pacientes com metástase única, preferencial-mente pulmonar.

Estudos de imunoterapia revelaram que as respostas objetivas são da ordem de 12%, com apenas 4% dos pacientes alcançando respostas completas. A sobrevida mediana dos pacientes foi de 13 meses (38).

Os seguintes esquemas podem ser utilizados: 1) Interferon-α: 3x/semana, iniciando com 3 UM, aumentando após uma semana para 6 UM e após a segunda semana para 10 UM, desde que haja boa tolerância e 2) Interleucina-2 (IL-2): em altas doses apresenta resposta completa e duradoura em um número limitado de pacien-tes (6%); entretanto, a toxicidade associada ao tratamento com IL-2 é substancialmente maior que a de IFN-α (39).

Terapia-alvoA partir de 2005, estudos sobre a biologia molecular dos CCR

levou ao desenvolvimento de drogas que modificaram a perspecti-va do tratamento sistêmico desses tumores (40).

Estudos randomizados, comparando drogas de terapias-alvo (sunitinib, bevacizumab + IFN-α ou temsirolimus) com monotera-pia com IFN-α demonstraram a superioridade destas drogas como primeira linha de tratamento.

A utilização destas terapias de alvo molecular elevou as taxas de respostasobjetivas para > 40% e aumentou as taxas de sobre-vida geral e específica, apesar de respostas completas não serem

TUMOR RENAL

57

observadas e da doença usualmente progredir após um período de resposta inicial.

É importante lembrar que somente pacientes com CCR do sub-tipo células claras se beneficiam do tratamento com imunoterapia. A seleção da terapia de alvo molecular (terapia de primeira linha) a ser iniciada no manejo da doença metastática baseia-se nos crité-rios de Motzer, utilizados para estratificar em grupos de baixo risco, risco intermediário e risco elevado de progressão.

O Maleato de Sunitinib é um inibidor do receptor de tirosina-quinase de amplo espectro. Um estudo randomizado fase III com-parou o uso desta droga ao interferon na primeira linha em pa-cientes com carcinoma de células claras, neste estudo 93% dos pacientes tinham prognóstico de bom ou intermediário. O braço que recebeu sunitinib apresentou melhor sobrevida mediana (26.4 v 21.8 meses) e a sobrevida livre de progressão foi de 11 meses para o sunitinib e 5 meses para o IFN-alfa (P 0.001) (41). A dose re-comendada de sunitinib é de 50mg/dia por 4 semanas, seguida de 2 semanas de descanso. Estudos randomizados comparando este esquema com outras posologias estão em andamento.

O Pazopanib é um outro inibidor tirosina-quinase de amplo espectro, com alvos similares ao sunitinib. Em estudo fase III ran-domizado 2:1 foi comparado o uso de Pazopanib versus placebo em primeira linha de tratamento e em pacientes já tratados com citoquinas. O estudo mostrou aumento de sobrevida livre de pro-gressão tanto para os pacientes virgens de tratamento (11.1 vs. 2.8 meses), e para os já tratados (7.4 meses vs. 4.2 meses). A taxa de reposta foi em torno de 30% (42).

O tonsilato de sorafenib é outra droga oral inibidor multiquina-ses. O estudo TARGET comparou o uso desta droga ao placebo em

TUMOR RENAL

58

pacientes com bom ou prognóstico intermediário, já tratados com citoquinas. A sobrevida livre de progressão comparado ao placebo foi de 24 semanas vs. 12 semanas (43).

A toxicidade desta classe de drogas inclui fadiga, hipertensão, diarreia, rash cutâneo, síndrome mão e pé, mielossupressão, trom-bocitopenia e hipotireoidismo. O Pazopanib também tem sido re-lacionado a eventos adversos hepáticos.

Outro dado importante é o conhecimento do papel da proteína mTOR, frequentemente ativada no CCR. Ela resulta na produção de HIF-1 alfa e HIF-2 alfa, portanto, agentes que inibam esta via tem sido estudados. Recente estudo fase III, avaliou o uso de temsiro-limus como primeira linha em pacientes com CCR metastáticos de baixo prognóstico em relação a terapia com interferon. Neste es-tudo, o braço do temsirolimus apresentou melhor sobrevida global (10,9 meses vs. 7,3 meses) e melhor sobrevida livre de progressão 5,5 meses contra 3,1 meses (44).

Outro inibidor de mTOR, o everolimus, foi comparado ao pla-cebo em um estudo fase III em pacientes previamente tratados com sutininib e sorafenib. Os pacientes que receberam everolimus apresentaram maior sobrevida livre de progressão 4 meses compa-rado a 1,9 no grupo placebo (HR 0.3; p < 0.0001) (45).

Os eventos adversos mais comuns dos inibidores de mTOR in-cluem rash, astenia, mucosite, náuseas, edema, mielossupressão, hiperlipidemia, hipercolesterolemia, hiperglicemia e pneumonite.

Neste contexto, segue um padrão de manejo da terapia sis-têmica: 1) Prognóstico favorável ou intermediário sem metástase cerebrais, sem eventos cardiovasculares e com bom performance status: Sunitinib 50 mg ao dia, em ciclos de quatro semanas e inter-valo de duas semanas. O tratamento deve ser mantido até progres-

TUMOR RENAL

59

são de doença (46); 2) Prognóstico desfavorável: temsirolimos, na

dose de 25 mg (endovenoso), semanalmente (47); 3) Nos pacientes

com doença metastática refratária ao interferon e que mantém bom

performance status: sorafenibe na dose de 400 mg duas vezes ao

dia, não havendo necessidade de descontinuar o tratamento, até

nova progressão de doença (48); 4) Nos pacientes com carcinoma

de células claras, doença metastática e refratária a sunitinibe e so-

rafenibe, e que mantêm bom performance status: everolimus, na

dose de 10 mg (oral) ao dia, continuamente até nova progressão

de doença (49) e 5) Metástase óssea: ácido zoledrônico na dose

de 4 mgIV a cada quatro semanas, reduzindo o número de fraturas

patológicas em 61%, diminuindo a dor e melhorando a qualidade

de vida destes pacientes (50).

Seguimento após a cirurgia do CCROs pacientes são classificados quanto ao risco para o desenvol-

vimento de metástases segundo critérios de Motzer. O seguimento

é realizado de acordo com a estratificação de risco do paciente.

Exames laboratoriais recomendados para seguimento: hemograma,

Na, K, ureia, creatinina, Ca, fosfatase alcalina, TGO, TGP, bilirrubina

total e frações. Exames de imagem recomendados para seguimen-

to: Rx tórax, USG abdome e TC de abdome e pelve.

O fluxograma da conduta nos tumores renais pode ser

visto na Figura-1.

TUMOR RENAL

60

Tumor Renal

- Suspeita clínica - Incidentaloma (USG, TC, RNM)

TC com contraste

Lesões Císticas

Bosniak

I e II II F III e IV

Observação

Vigilância ativa

Tratamento Cirúrgico

Lesões Sólidas

- Lesões Pequenas (< 3cm) - Crescimento tumoral lento - Idade avançada - Risco cirúrgico elevado

Vigilância ativa

Estadiamento Clínico

T1a T1b T3a e T4 (N0 e M0)

- Cirurgia poupadora de néfrons

(Aberta ou Laparoscópica)

- Cirurgia poupadora de néfrons (casos selecionados) - Nefrectomia radical

(Laparoscópica ou Aberta)

Nefrectomia radical ± Linfadenectomia

(Aberta ou Laparoscópica)

T3b T3c

Nefrectomia radical com

retirada do trombo ± Linfadenectomia

Nefrectomia radical + by-pass

cardiopulmonar + retirada do trombo ±

Linfadenectomia

Tumores Metastáticos

T1-4 N1-2 M0 T1-4 N0-2 M1

Tumor Primário

Irressecável

- Imunoterapia - Terapia de alvo molecular - Embolização - QT2

+ - Medidas paliativas

1-RxT = radioterapia ; 2-QT = Quimioterapia; 3-MTX = Metástase

Ressecável

MTX3 pulmonar MTX3 extrapulmonar MTX3 em múltiplos

órgãos Ressecção cirúrgica ± Imunoterapia ± Terapia de alvo molecular

- Radiofrequência - RxT1

- Rxt1

- Radiofrequência - Imunoterapia - Terapia de alvo molecular - Embolização - QT2 - Medidas paliativas

T2

Nefrectomia radical (Aberta ou Laparoscópica)

- Pacientes em vigilância ativa - Suspeita de linfoma - Suspeita de MTX3 - Bosniak IIF e III - Anterior à terapia ablativa - Lesões suspeitas bilaterais

Pode se feito Biópsia

Figura 1 - Fluxograma da conduta nos tumores renais .

TUMOR RENAL

61

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TUMOR UROTELIAL DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR

Gustavo Ruschi BechaRa, José anacleto DutRa De ResenDe JúnioR, Paulo henRique PeReiRa conte, Rachelle Zanchet GRaZZiotin, célia MaRia Pais vieGas,

caRlos Manoel MenDonça De aRaúJo, ana caRolina noBRe

C A P Í T U L O 4


65

Introdução

O carcinoma urotelial do trato urinário superior (CCT-TUS) é raro e corresponde a aproximadamente 5-10% dos carcinomas de células transicionais (CCT), sendo 17 vezes menos frequentes do que os tu-mores de bexiga (1). Os principais fatores de risco (2, 3) e os sinais e sintomas (4, 5) do CCT-TUS podem ser vistos nas Tabelas 1 e 2.

Tabela 1 - Fatores de risco relacionados CCT-TUS.

Sexo masculino

Idade > 60 anos

Raça branca

Tabagismo

Analgésicos derivados da fenacetina, ciclofosfamida e aspirina

Derivados de aminas aromáticas

Nefropatia dos balcãs

Litíase crônica

Tabela 2 - Manifestações clínicas relacionadas ao CCT-TUS.

Hematúria micro ou macroscópica (75%)

Dor lombar ou no flanco (30%), obstrução tumoral ou por coágulo

Massa Lombar (10%), hidronefrose ou próprio tumor

Incidental (15%)


66

História naturalA disseminação dos carcinomas de células transicionais do tra-

to urinário superior (CCT-TS) pode ser por invasão direta, dissemi-nação linfática e mais raramente hematogênica (fígado, pulmão e ossos).

Os linfonodos mais acometidos são os para-aórticos, paraca-vais, pélvicos ou ilíacos conforme a localização do tumor.

O comprometimento bilateral, sincrônico ou metacrônico, ocor-re em aproximadamente 2-8% dos casos. Cerca 25-75% dos pa-cientes com CCT-TS terão, em algum momento envolvimento da bexiga e 2-4% dos pacientes com carcinoma de células transicio-nais de bexiga (CCT-B) apresentam CCT- TS (4).

As neoplasias malignas da pelve renal correspondem a menos de 10% dos tumores renais, com os tumores ureterais apresentan-do uma incidência quatro vezes menor quando comparado com os da pelve renal. Os tumores de ureter são mais frequentes no seu terço distal (73%), devido ao fluxo contínuo de urina para a bexiga, seguido pelo terço médio e proximal respectivamente (6).

A Classificação histopatológica (7) dos tumores uroteliais do trato urinário superior estão listadas na Tabela-3.

Tabela 3 - Principais tipos histológicos do CCT-TUS.

CCT 90%

Células escamosas

10%Adenocarcinoma

Sarcoma percentual

Linfoma percentual


67

EstadiamentoO estadiamento do carcinoma de células transicionais do trato

urinário superior (CCT-TS) mais utilizado é o TNM (AJCC, 2009) (8) que pode ser visto na Tabela-4.

PrognósticoOs CCT-TS que invadem a parede apresentam um prognóstico

reservado. Tumores superficiais ocorrem em 40-50% dos tumores da pelve renal e em 50-75% dos tumores ureterais. Os tumores da pelve renal, quando comparados aos de ureter, apresentam prog-nóstico relativamente melhor (9).

Tabela 4 - Sistema de estadiamento TNM para o CCT-TUS.

T Tumor primário

T1 Tumor que invade tecido conjuntivo subepitelial

T2 Tumor que invade camada muscular

T3 Tumor que invade gordura peripélvica ou periureteral

T4 Tumor com invasão de órgãos adjacentes ou gordura perirenal através do rim



N1 Com linfonodos comprometidos ≤ 2 cm

N2 Com linfonodos comprometidos > 2 cm - ≤ 5 cm

N3 Com linfonodos comprometidos > 5 cm

M Metástase à distância

M1 Sem metástase

M2 Com metástase


68

O prognóstico relaciona-se ao estadiamento e status linfono-dal, bem como ao grau tumoral. A sobrevida em caso de compro-metimento linfonodal é de 35%. Os fatores prognósticos do CC-T-TS (10, 11) estão listados na Tabela-5 e a sobrevida conforme o estadiamento na Tabela-6.

Tabela 5 - Fatores prognósticos do CCT-TUS.

Estágio do tumor e grau

Carcinoma in situ (CIS) concomitante

Idade

Invasão linfática

Arquitetura de tumor

Necrose extensa do tumor

Marcadores moleculares;

Localização do tumor

Sexo

Tabela 6 - Sobrevida em 5 anos conforme estadiamento.

Estadiamento Sobrevida em 5 anos (%)

pT0, pTa, pTis 94

pT1 91

pT2 75

pT3 54

pT4 12


69

DiagnósticoNo caso de suspeita clínica, a investigação do CCT-TUS deve

prosseguir com métodos de imagem (12, 13) (Tabela-7).Se os exames de imagem não confirmarem a suspeita de CCT

-TS, procede-se conforme a Tabela-7.1 (14):Se esses exames forem normais, sugere-se apenas vigilância.

Caso a cistoscopia mostre lesão vesical, esta deverá ser ressecada. Quando a cistoscopia for negativa e a citologia for positiva, incluin-do-se a pesquisa de Ca in situ devemos prosseguir a investigação como mostrado na Tabela-7.2 (15, 16):

Tabela 7 - Diagnóstico do CCT-TUS.

Ultrassonografia de rins e vias urinárias (USG)

Urografia excretora (EU)

Uro-tomografia computadorizada (TC)

Uro-ressonância magnética (RM)

Tabela 7.1 - Diagnóstico do CCT-TUS.

Cistoscopia

Citologia urinária

Biópsia da mucosa vesical, para avaliar a possibilidade de CCT-B


Ureteropielografia retrógrada

Ureteropieloscopia


70

Os principais exames complementares utilizados para a inves-tigação dos CCT-TS estão demonstrados na Tabela-8. E os exames laboratoriais pré-operatórios utilizados rotineiramente em nosso serviço estão listados na Tabela-9.



Cintilografia óssea Solicitada na presença de sintomas clínicos ou alterações laboratoriais que sugiram acometimento ósseo (elevação da fosfatase alcalina e cálcio sérico).

TC ou RM de crânio Indicadas na presença de alterações clínicas que indiquem tais investi-gações.


Hemograma completo

Coagulograma

Sódio

Potássio

Ureia

Creatinina

Glicemia de jejum

Fosfatase alcalina

Cálcio


71

TratamentoDoença localizadaNefroureterectomia radical com “cuff” de bexiga por cirurgia

aberta, laparoscópica ou robótica. A ressecção do ureter distal e de seu orifício é realizada porque esta parte do trato urinário apresen-ta um risco considerável de recorrência.

O tratamento conservador do CCT-TUS permite a preservação da unidade renal ipslateral, podendo ser considerado nos casos demonstrados na Tabela-10 (17-20):

A escolha da técnica (ureteroscopia, ressecção segmentar ou por acesso percutâneo) depende da experiência do cirurgião, da lo-calização do tumor e da disponibilidade de tecnologia (Tabela- 11).

Tabela 10 - Tratamento conservador do CCT-TUS.

Insuficiência renal prévia

Rim solitário

Tumor unifocal

Tumor pequeno < 1 cm

Tumor de baixo grau

Ausência de lesão infiltrativa ao exame de imagem

Tumores bilaterais sincrônicos

Portadores de doença sistêmica crônica que predispõe a nefropatia

Tumores com recidivas frequentes (nefropatia dos Balcãs)


72

Doença localmente avançadaCirurgia é o mais recomendado, porém quimioterapia (QT) e ra-

dioterapia (RXT) podem ser indicadas (26). A radioterapia adjuvan-te está recomendada para pacientes com doença localmente avan-çada (estádio III ou acima) ou grau 3 e 4 de carcinoma transicional da pelve renal ou ureter. Para carcinoma de células transicionais da pelve renal ou ureter irressecável cirurgicamente ou medicamente inoperável, a radioquimioterapia pode ser considerada para trata-mento definitivo.

RadioterapiaDevido ao risco de falha loco-regional em estádio localmente

avançado e tumores de alto grau, a radioterapia adjuvante tem im-portante participação no tratamento definitivo do câncer renal de pelve ou ureter.

Radioterapia pós-operatória demonstrou aumento no controle loco-regional e taxas de sobrevida livre de doença em pacientes de alto risco, porém com resultados modestos na sobrevida global, parcialmente devido ao limitado tamanho dos estudos (26, 27).

Tabela 11 - Alternativas minimamente invasivas de tratamento (21-25).

Cirurgia conservadora da pelve renal: pielotomia com exérese do tumor ou nefrectomia parcial

Eletrorressecção ou eletrofulguração, por via percutânea ou ureteroscópica

Fulguração/Vaporização com laser, por via percutânea ou ureteroscópica

Instilação de drogas citotóxicas ou imunoterápicas: a instilação de BCG ou mitomicina C no trato urinário por nefrostomia percutânea, ou através de um cateter ureteral, e tecnicamente viável após tratamento conservador da CCT-TUS. No entanto, os benefícios destas técnicas não foram confirmados.


73

Doença avançada Para a doença avançada geralmente se associa cirurgia com

quimioterapia (QT) e/ou radioterapia (RXT). O tratamento de doen-ça avançada segue os dados extrapolados do tratamento do carci-noma metastático de bexiga (28).

LinfadenectomiaA linfadenectomia não é necessária, pois embora forneça infor-

mações prognósticas adicionais não promove aumento de sobre-vida (29). Tumores de baixo grau raramente apresentam metástase no momento do diagnóstico, enquanto tumores de alto grau ten-dem a apresentar micrometástase precocemente por via hemato-gênica (29).

SeguimentoO seguimento rigoroso dos pacientes com CCT-TS após trata-

mento radical é necessário, a fim de detectar recorrência local e metástases à distância (Tabela-12). O tratamento conservador re-quer um acompanhamento ainda mais cuidadoso devido ao maior risco de recorrência (11).

Tabela 12 - Seguimento dos pacientes com CCT-TUS.

Tumor não invasivo

Cistoscopia e citologia urinária 3/3 meses no primeiro ano e depois anual

Uro-tomografia ou urografia excretora anualmente

Tumor Invasivo

Cistoscopia e citologia urinária 3/3 meses no primeiro ano e depois anual

Uro-tomografia ou urografia excretora 6/6 meses nos primeiros dois anos e depois anual


74

Os fluxogramas deste capítulo podem ser vistos nas Figuras 1, 2 e 3.

Tumor do Trato Urinário

Superior (Hematúria; Dor Lombar; Massa Palpável)

Avaliação por Imagem: USG EU TC RM

Citologia Oncótica Cistoscopia

Normal

Tumor Presente

Alterado Ureterohidronefrose Falha de enchimento

Normal

Biópsia

Cirurgia

+

Conduta Individualizada Nova Ureteropieloscopia Nova Biópsia Acompanhamento

Nova Biópsia

Cistoscopia

+

Cistoscopia

- Citologia

+

Observação RTU de Bexiga

Investigar Trato

Urinário Superior

Ureteropieloscopia

Ausência de Lesão

Inconclusiva -

Figura 1 - Fluxograma do diagnóstico dos tumores uroteliais do trato urinário superior.


75

Fatores de Bom Prognóstico

Superficial Baixo Grau Pequeno Único

Localizado

Rim Contralateral

Normal

Quimioterapia (gencitabina +

cisplatina) associada ou não a cirurgia

Abordagem Endoscópica ou Aberta: Eletrorressecção ou eletrofulguração Cirurgia conservadora da pelve renal Fulguração/Vaporização com laser Instilação de drogas citotóxicas ou

imunoterápicas

Rim Contralateral Ausente ou com função alterada

Nefroureterectomia Radical

Metastático

Outros

Tumor do Trato Urinário Superior

Biópsia Positiva Tumor de Pelve Renal

Figura 2 - Fluxograma da conduta nos tumores uroteliais da pelve renal.


76

Localizado

Rim Contralateral

Normal

Quimioterapia (gencitabina +

cisplatina) associada ou não a cirurgia

Abordagem Endoscópica ou Aberta: Eletrorressecção ou eletrofulguração Fulguração/Vaporização com laser Instilação de drogas citotóxicas ou

imunoterápicas


Nefroureterectomia Radical + cuff de bexiga

Metastático

1/3 inferior

2/3 superiores

Fatores de Bom Prognóstico: Superficial Baixo Grau Pequeno Único

Outros

Ureterectomia Distal


Rim Contralateral

Normal

Ureterectomia Total

Conduto Pielocutâneo

Interposição Ileal

Tumor do Trato Urinário Superior

Biópsia Positiva Tumor de Ureter

Figura 3 - Fluxograma da conduta nos tumores uroteliais do ureter.


77

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TUMOR UROTELIAL DA BEXIGA

Gustavo Ruschi BechaRa, José anacleto DutRa De ResenDe JúnioR, Paulo henRique PeReiRa conte, RoDRiGo RiBeiRo vieiRalves, célia MaRia Pais vieGas, thais

XavieR, caRlos Manoel MenDonça De aRaúJo, ana caRolina noBRe

C A P Í T U L O 5


81

Introdução

O câncer de bexiga (CaB) é a segunda neoplasia maligna do aparelho geniturinário em frequência e representa até 3% de todos os tumores geniturinários diagnosticados. Corresponde a 3,2% e 1,4% dos novos casos de câncer no homem e na mulher, respectivamente, sendo a 7a neoplasia mais frequente no mundo e a 13a causa de óbito (1, 2).

Fatores de risco São vários os fatores envolvidos na carcinogênese do CaB

(Tabela-1). A exposição a fatores ambientais, associado à intera-ção genética e ao envelhecimento constitui a hipótese mais aceita atualmente (3, 4). As manifestações clínicas (5) do CaB podem ser vistas na Tabela-2.

Tabela 1 - Fatores de risco relacionados ao câncer de bexiga.

Sexo masculino

Idade > 60 anos

Raça branca

Tabagismo (Aumento de 2-4 x no risco de CaB)

Trabalhadores de indústrias de tinta, borracha e petróleo

Benzidina, betanaftilamina e 4-aminobifenil

Ciclofosfamida

Processo inflamatório crônico (infecção, litíase, instrumentação e divertículos)

Adoçantes artificiais, café, analgésicos e radioterapia (têm sido associados ao CB, porém sem evidências convincentes)


82

Diagnóstico diferencial Hematúria é um sintoma urológico comum e um dos princi-

pais indicativos de neoplasia de bexiga, portanto, em casos de hema-túria, o diagnóstico diferencial deve ser bem avaliado (Tabela-3).

Tabela 2 - Manifestações clínicas relacionadas ao câncer de bexiga.

Hematúria indolor micro ou macroscópica (85%)

Irritabilidade vesical (25%)

Polaciúria

Urgência urinária

Disúria

Dor em flanco (associado a obstrução ureteral)

Massa pélvica

Edema de membros inferiores (envolvimento linfonodal)

Caquexia

Dor por metástase óssea

Tabela 3 - Diagnósticos diferenciais do câncer de bexiga.

Infecções do trato urinário

Patologias renais

Distúrbios de coagulação

Alterações benignas (metaplasia epitelial, leucoplasia, papiloma invertido, adenoma nefrogênico, cistite cística e cistite glandular)


83

História natural Os tumores de bexiga são mais frequentes no sexo mas-

culino, raça branca, a partir da sétima década de vida. Apesar da menor incidência em negros, a sobrevida nesse grupo tende a ser menor (6).

No momento do diagnóstico, 80-85% dos carcinomas de células transicionais de bexiga (CCT-B) estão confinados ao órgão, 10-15% tem comprometimento locorregional e 5% correspondem a doença metastática. Dentre os restritos a bexiga, cerca de 80-85% são superficiais (Ta, Tis ou T1) e o outros 10-15% já são mús-culo invasivos (7).

A característica marcante dos tumores vesicais superficiais é a elevada taxa de recorrência, observada em 50-70% dos casos. Destes, apenas 10-15% tornam-se músculo invasivos (7).

A disseminação do CCT-B se faz por via linfática (linfonodos pélvicos) e hematogênica (fígado, pulmão, ossos ou cérebro).

Classificação histopatológicaOs principais tipos histológicos do câncer de bexiga podem ser

vistos na Tabela-4. As características da lesão têm implicação prog-nóstica e terapêutica nos CB superficiais. A organização mundial da saúde (OMS) e a Sociedade Internacional de Patologia Urológica (ISUP) propuseram nova classificação de grau histológico em 1998 (Tabela-5) (8).

Estadiamento O sistema de estadiamento internacionalmente utilizado para avaliação do CaB é o TNM proposto pela AJCC e revisado pela IUCC em 2009 (Tabela-6) (9).


84

Prognóstico Os principais fatores prognósticos de recidiva e progressão

relacionados ao CaB estão definidos na Tabela-7 (2).

DiagnósticoNo caso de suspeita clínica, a investigação do CCT-B deve pros-

seguir com métodos de imagem (Tabela-8) (10). Caso os exames de imagem não confirmem a suspeita de CCT-B, procede-se a exames mais invasivos que podem ser vistos na Tabela-8.1.

Se os exames forem normais, sugere-se apenas vigilância. Caso a cistoscopia mostre lesão vesical, esta deverá ser ressecada. Quando a cistoscopia for negativa e a citologia for positiva, incluin-do-se a pesquisa de Ca in situ devemos prosseguir a investigação para CCT-TUS com os exames propostos na Tabela-8.2.

Os principais exames complementares e os exames laborato-riais solicitados de rotina em nosso serviço para os pacientes com CaB estão evidenciados nas Tabelas 9 e 10, respectivamente.

Tabela 4 - Principais tipos histológicos do câncer de bexiga.


Escamoso 5-7%

Adenocarcinoma 2%

Outros (sarcoma...) ≤ 1%

Tabela 5 - Grau histológico dos tumores vesicais OMS e ISUP.

Papiloma

Neoplasia urotelial de baixo potencial maligno (mínimas atipias)

Baixo grau (tramas fibrovasculares, atipias celulares mais frequentes)

Alto grau (crescimento desordenado, numerosas mitoses)


85

Tabela 6 - Sistema de estadiamento TNM para o câncer de bexiga.

T Tumor primário

Tx Tumor primário não pode ser avaliado

T0 Ausência de tumor primário

Ta Carcinoma papilar não invasivo

T1 Tumor que invade camada basal

T2 Tumor que invade a muscular própria

pT2a Invasão superficial da muscular

pT2b Invasão profunda da muscular

pT3 Tumor com invasão de tecido extravesical

pT3a Invasão microscópica

pT3b Invasão macroscópica

pT4 Tumor invade estrutura adjacente à bexiga

pT4a Invade: estroma prostático, útero ou vagina

pT4b Invade: parede pélvica ou abdominal


Nx Linfonodos não podem ser avaliados


N1 Um linfonodo comprometido na pelve

N2 Múltiplos linfonodos comprometidos na pelve

N3 Linfonodos comprometidos fora da pelve


Mx Metástases não podem ser avaliadas

M0 Sem metástase

M1 Metástase a distância


86

Tabela 7 - Fatores prognósticos do CCT-B.

Grau histológico

Invasão da lâmina própria

Presença de carcinoma in situ

Tamanho do tumor

Multicentricidade

p53 mutado

Tabela 8 - Diagnóstico do CCT-B.

Ultrassonografia

Tomografia computadorizada ou RNM do abdome e pelve

Tabela 8.1 - Diagnóstico do CCT-B.

Cistoscopia

Citologia urinária

Biópsia da mucosa vesical para avaliar a possibilidade de Ca in situ


Ureteropielografia retrógrada

Ureteropieloscopia


TC de tóraxMétodo de imagem com maior acurácia. A avaliação mínima do tórax é feita com raio-X.

Cintilografia ósseaSolicitado na presença de sintomas clínicos ou alterações labora-toriais que sugiram acometimento ósseo (elevação da fosfatase alcalina e cálcio sérico).

TC ou RM de crânioIndicadas na presença de alterações clínicas que indiquem tais investigações.


87

TratamentoO tratamento do CCT-B é baseado no estadimento tumoral, grau

histológico, fatores prognósticos de recidiva tumoral e na presença de doença a distância.

A ressecção transuretral (RTU) é o “padrão ouro” para diag-nóstico e tratamento (11). É importante que amostras da camada muscular estejam envolvidas na ressecção, o que pode ser feito com biópsia a frio do leito da lesão. Biópsias aleatórias devem ser consideradas em casos de citologia positiva na ausência de lesão macroscópica na luz vesical (12).

Tratamento do tumor não músculo invasivo da bexiga (Ta, T1 e CIS)

Com o objetivo de determinar a melhor terapêutica para os tu-mores não músculo invasivos da bexiga, estes foram classificados de acordo com seu potencial de progressão e recidiva em três gru-pos: baixo, moderado e alto risco (Tabelas 11 e 12).


Hemograma completo

Coagulograma

Sódio

Potássio

Ureia

Creatinina

Glicemia de jejum

Fosfatase alcalina

Cálcio


88

Desta forma, após a realização da RTU, tem-se o diagnóstico anato-mopatológico e daremos seguimento de acordo com o achado encon-trado, descrito na Tabela-13. O tratamento adjuvante com BCG deverá se iniciar após a terceira semana do procedimento. Até o momento nenhum agente foi superior a BCG na redução de recorrência (16).

Baseado no aumento de sobrevida livre de recorrência (SLR) (77 vs 36 meses) documentado no estudo SWOG, BCG em manutenção é uma consideração, especialmente em pacientes de alto risco (Tabela- 14) (17).

Entendemos que sempre que possível deva ser tentada a pre-servação da bexiga, pois há grande queda na qualidade de vida com a retirada da mesma. Sabemos, no entanto, que nos casos de Ca in situ associado, tumores múltiplos e de grande volume tumo-ral ou com recidivas com T1 de alto grau, devido às altas taxas de progressão, a cistectomia precoce é fator de aumento de sobrevida.

Tabela 11 - Classificação de risco.

Baixo risco Ta de baixo grau, solitário e primário (TaG1)

Risco intermediário Ta de baixo grau, múltiplos ou recorrentes

Alto risco Qualquer T1 e/ou G3 e/ou CIS

Tabela 12 - Probabilidade aproximada de recorrência e progressão (13).Patologia Probabilidade aproximada de

recorrência em 5 anosProbabilidade de progressão para invasão muscular

Ta de baixo grau 50% Mínima

Ta de alto grau 60% Moderada

T1 de baixo grau (raro) 50% Moderada

T1 de alto grau 50-70% Moderada a alta

TIS 50-90% Alta


89

Tratamento do tumor músculo invasivo de bexiga (T2, T3 e T4)O tempo entre o diagnóstico de doença invasiva e a realização

da cistectomia deverá ser menor que 3 meses a fim de evitar uma diminuição de cerca de 1/3 na sobrevida em 5 anos (18). O tipo de tratamento proposto em relação ao sexo pode ser visto na Tabela-15 e os critérios para indicação de neobexiga ortotópica na Tabela-16.

Quimioterapia adjuvanteRecomenda-se quimioterapia sistêmica adjuvante para tumo-

res pT3b-T4 ou na presença de linfonodos pélvicos comprometi-dos (14). Os dois esquemas mais utilizados são o MVAC (metrotexa-to, vimblastina, doxorrubicina e cisplatina) e GC (gentabicina com cisplatina) (19).

Tabela 13 - Tratamento do tumor de bexiga superficial.

Baixo risco • RTU + observação vigilante ou• RTU + dose única de mitomicina C intravesical ao final da

cirurgia (redução do risco de recorrência de 17%) (14, 15)

Risco intermediário • RTU + BCG (indução e manutenção) ou• RTUB + mitomicina C nos casos com recidiva após a terapia

com BCG

Alto Risco Re-RTU após 4 semanas + BCG (indução e manutenção)

CIS BCG

CIS recidivado Novo ciclo de BCG. Em caso de nova falha, considerar cistectomia.

Tabela 14 - Tratamento intravesical adjuvante.

Início Dose Indução Manutenção

4 a 6 semanas após RTU 80mg 1x/semana por 6 semanas 1x/mês por 12 meses.


90

Quimioterapia neoadjuvanteApós à cistectomiaradical, apenasos pacientes pT2 apresentam

sobrevida livre de recidiva (SLR) em 5 anos favorável (70-75%). Já aqueles com doença não confinada ao orgão (pT3-T4) a SLR varia de 30-50%. Além disso, o carcinoma urotelial geralmente recorre a distância. Em pacientes com tumores pT2 e pT3/pT4, a recorrên-cia local foi observada em 3-4% e 11-16%, respectivamente, ao passo que a recorrência a distância ocorreu em 10-27% e 19-35%, respectivamente (20).

A utilização da quimioterapia neoadjuvante (Qt neo) no cân-cer de bexiga músculo invasivo apresentou um crescimento pro-gressivo a partir de 2006 (7,6% em 2006 para 20,9% em 2010), enquanto as taxas de quimioterapia adjuvante se mantiveram es-táveis. Aqueles que recebem Qt neo apresentaram maiores taxas

Tabela 15 - Tratamento do tumor de bexiga músculo invasivo.

Homens Cistoprostatectomia + Linfadenectomia pélvica

Mulheres Exenteração pélvica anterior + Linfadenectomia pélvica

Tabela 16 - Critérios para indicação de neobexiga ortotópica.

Performance status (PS) < 2

Creatinina < 2

Sanidade mental e destreza manual

Ausência de dilatação trato urinário superior

Baixa chance de acometimento/recidiva uretral

Ausência de linfonodos pélvicos positivos


91

de downstaged (31,2% vs 7,6%, P < 0,01), com 10,6% alcançando downstaging patológico completo (21).

O benefício da Qt neo em pacientes com doença nodal nega-tiva (N0) e CCT confinado ao órgão (pT2) permanece obscuro. Por essa razão, recomenda-se a utilização de Qt neo baseada em cis-platina a pacientes com doença não confinada ao órgão (CT3, cT4a) e/ou linfonodos positivos (N1) (21).

Para os pacientes que se encaixam, a quimioterapia neoadju-vante baseada em cisplatina deve ser sempre considerada, uma vez que promove aumento da sobrevida global (22).

Radioterapia A radioterapia exclusiva ou associada à quimioterapia tem

indicações restritas. Está indicada em casos selecionados, quando as condições clínicas contra indicam a realização do tratamento padrão, na presença de hematúria maciça em pacientes sem perfil cirúrgico ou por recusa do próprio paciente (23, 24).

Preconiza-se que o tratamento com radioterapia externa seja realizado sobre toda a pelve (bexiga + drenagem linfática) com do-ses de 45 Gy em 5 semanas com posterior complemento de dose apenas sobre a bexiga até 60-66 Gy com 1,8-2 Gy/dia, de preferên-cia com a utilização de múltiplos campos de tratamento em acele-radores lineares com alta energia (25).

Os melhores resultados para controle local e para preservação de bexiga são conseguidos com associação de QT e RxT concomitantes, quando comparados a RxT isolada (sobrevida livre de doença locorre-


92

gional = 54 vs 67%; SG = 35 vs 48%). A resposta patológica completa se associa a benefício em sobrevida livre de doença e SG.

Terapia de preservação vesical Os protocolos de preservação vesical com intenção cura-

tiva devem ser indicados em casos restritos, embora apresentem maiores taxas de recidiva tumoral quando comparados ao trata-mento padrão.

Cistectomia parcialA cistectomia parcial seguida ou não de terapia adjuvante tem

indicações em casos selecionados (25): tumores pequenos (< 5cm); tumores únicos; tumores não recidivados e ausência de CIS.

Ressecção transuretral de tumor vesical (RTU-B)A RTU-B isolada ou seguida de radioterapia e/ou quimioterapia

restringem sua indicação a uma minoria de pacientes com lesão solitária completamente ressecada, com invasão focal da muscular, sem Cis associado ou invasão da uretra prostática (26).

Doença localmente avançadaDoença irressecável ao diagnóstico está presente em 10 a 20%

dos pacientes, com envolvimento de parede pélvica ou vísceras adjacentes (T4b clínico) ou doença nodal bulky (N2-N3). O trata-mento padrão para estes casos é QT de combinação com cispla-tina (GC, por exemplo) e, em caso de resposta (em até 56% dos


93

pacientes) avaliação para cistectomia. O prognóstico é ruim, com sobrevida estimada em torno de 1-2 anos (27).

Câncer metastático da bexigaConsiderando-se o melhor perfil de toxicidade e eficácia seme-

lhante a MVAC, GC é o protocolo mais frequentemente utilizado em primeira linha, conferindo taxa de resposta de 49%, tempo para progressão de 7 meses e sobrevida global em torno de 15 meses.

Pacientes com PS ≥ 2, clearance de creatinina < 60 ml/min, per-da auditiva de 25 dB em 2 períodos contíguos, neuropatia periféri-ca grau ≥ 2 ou NYHA classe ≥ III não são elegíveis para tratamento com cisplatina. Nestes casos, a combinação de paclitaxel e gemci-tabina pode ser considerada (taxa de resposta objetiva de 54-70% e sobrevida mediana de 13 a 16 meses) (28).

Pacientes que não têm perspectiva de tolerar esquema com-binado de QT podem ser tratados com droga única para paliação: carboplatina, cisplatina, gemcitabina ou taxanes (29).

SeguimentoO seguimento nos tumores superficiais e invasivos podem ser vistos res-

pectivamente nas Tabelas 17 e 18. Na Figura-1 podemos observar a ficha de acompanhamento pós-RTU de bexiga do Hospital Federal da Lagoa.

Tabela 17 - Seguimento nos tumores superficiais de bexiga.

Procedimentos e avaliações 1º- 2° ano 3º - 5° ano > 5º ano

Avaliação clínica 3/3 meses 6/6 meses Anual

Ultrassonografia 3/3 meses 6/6 meses Anual

Cistoscopia 3/3 meses 6/6 meses Anual

Citologia oncótica 3/3 meses 6/6 meses Anual


94

Tabela 18 - Seguimento nos tumores invasivos de bexiga.

Procedimentos e avaliações 1º- 2° ano 3º - 5° ano > 5º ano

Avaliação clínica 6/6 meses 6/6 meses Anual

RX de tórax 6/6 meses Anual Anual

USG/TC de abdome e pelve 6/6 meses Anual Anual

Cintilografi a óssea Sintomas Sintomas Sintomas

Figura 1 - Ficha de acompanhamento pós-RTU do Hospital Federal da Lagoa.


95


Tumor de Bexiga

Avaliação Inicial Exame Físico USG EAS / Cultura

Citologia Oncótica Cistoscopia

Normais (Sem Lesão identificada)

EAS e Cultura + para ITU / Hematúria de Origem

Nefrológica

Normal

* Laudo Histopatológico Pós RTU ou Biópsia

Não Músculo Invasivo

(Ta, T1, Tis)

Cistoscopia

+

Cistoscopia

- Citologia

+

Observação RTU de Bexiga *

Biópsia Vesical* / Investigar

Trato Urinário Superior

Tumor Músculo Invasivo Metastático

Alterado (Tumor Vesical Identificado)

RTU de Bexiga* Tratar ITU / Avaliação junto a Nefrologia

*Em caso de amostra insatisfatória, indicar nova biópsia ou nova RTU.

Figura 2 - Fluxograma do diagnóstico dos tumores urotelias da bexiga.


96

Baixo Risco (Ta, baixo Grau, solitário e

primário)

Alto Risco Qualquer T1 e/ou Alto grau

e/ou Cis

Risco Intermediário (Ta baixo grau, múltiplos ou

recorrentes)

BCG (Indução e Manutenção)

Observação Vigilante

Tumor de Bexiga

Tumor Não Músculo Invasivo

(Ta, T1, Tis)

Observação Vigilante (USG, Cistoscopia e Citologia

Urinária - a cada 3 meses nos 2 primeiros anos)

Re-RTU BCG (Indução e

Manutenção) Observação Vigilante

Figura 3 - Fluxograma da conduta nos tumores de bexiga sem invasão da camada muscular .


97

T2/T3

Condição Clínica Adequada

Seguimento QT Adjuvante

Cistoprostatectomia radical

Condição Clínica Inadequada (risco proibitivo)

Recusa a Cistectomia

T4

QT neoadjuvante + Cistoprostatectomia

radical

pT2NO pT3-T4 ou N(+)

QT/RT

Tumor de Bexiga

Tumor Músculo Invasivo (T2/T3/T4 e M0)

Figura 4 - Fluxograma da conduta nos tumores de bexiga com invasão da camada muscular.


98

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TUMOR DE PÊNIS

Gustavo Ruschi BechaRa, José anacleto DutRa De ResenDe JúnioR, RoDRiGo RiBeiRo vieRalves, célia MaRia Pais viéGas, caRlos Manoel MenDonça De aRaúJo,

BaRBaRa alencaR leão

C A P Í T U L O 6


102

Introdução

A neoplasia maligna do pênis é uma doença rara em países de-senvolvidos, sendo mais frequente em regiões com níveis socioe-conômicos mais baixos, representando 2% das neoplasias malig-nas do homem (1). Algumas regiões do Brasil têm alta incidência de câncer de pênis, atingindo cerca de 17% de todas as neoplasias malignas masculinas (2). Os principais fatores de risco (3, 4) e os sintomas desta neoplasia podem ser vistos nas Tabelas 1 e 2.

História naturalA lesão primária encontra-se restrita ao pênis na maioria dos

casos, acometendo a glande e o prepúcio em mais de 50% dos casos, mas pode envolver também a haste peniana e o escroto (5).

A disseminação tumoral se faz preferencialmente por via linfá-tica, inicialmente para os linfonodos inguinais superficiais e pos-

Tabela 1 - Fatores de risco relacionados ao carcinoma de pênis.

Idade > 60 anos de idade

Pacientes não circuncisados

Pacientes portadores de fimose

Más condições de higiene e nutrição

Lesões pré-malignas: eritroplasia de Queirat, Doença de Bowen, leucoplasia, condiloma gigante ou Doença de Buche-Lowentein e HPV.

Tabela 2 - Manifestações clínicas relacionadas ao carcinoma de pênis.

Lesão exofítica, superficial ou ulcerada restrita ao pênis (70-80% dos casos)

Envolvimento de linfonodos inguinais (10-30% dos casos)


103

teriormente para os linfonodos inguinais profundos e pélvicos (5). Já o comprometimento visceral (pulmão, fígado ou ossos) por dis-seminação hematogênica é observado em 1 a 3 % dos casos (5). A descrição do principais tipos histológicos do carcinoma de pênis (6) e a relação entre o grau de diferenciação celular e o risco de metástase linfonodal (7) podem ser vistos nas Tabelas 3 e 4.

EstadiamentoO sistema de estadiamento internacionalmente utilizado para

classificar os carcinomas penianos é o TNM revisado em 2009 (UICC) (8), que pode ser evidenciado na Tabela-5. Os fatores prognósticos do carcinoma peniano (9, 10) estão evidenciados na Tabela-6.

Pacientes com comprometimento de linfonodos inguinais profun-dos (N2) apresentam sobrevida em cinco anos que varia de 20 a 50% (9, 10). Outros com acometimento de linfonodos pélvicos (N3) ou com metástase a distância (M1) raramente sobrevivem cinco anos (9, 10).

Tabela 3 - Principais tipos histológicos do carcinoma de pênis.

Carcinoma espinocelular (CEC) 95%

Sarcoma, melanoma, linfoma5%

Tumores metastáticos: bexiga, próstata e retossigmoide

Tabela 4 - Grau de diferenciação celular X Risco de metástase linfonodal.

Grau I 25%

Grau II 50%

Grau III 80%


104

As Tabelas 7 e 8 demonstram os principais aspectos do diagnós-tico clínico e por exames complementares do carcinoma de pênis (5). Na Tabela-9 podemos observar alguns dos exames laboratoriais que são solicitados em nosso serviço durante a avaliação dos pacientes portadores de carcinoma peniano antes do procedimento cirúrgico.

Tabela 5 - Sistema de estadiamento TNM para o carcinoma de pênis.

T Tumor primário


T2 Tumor que invade corpo esponjoso ou cavernoso

T3 Tumor que invade uretra ou próstata

T4 Tumor com invasão de órgãos adjacentes ou pelve



N1 Comprometimento de um único linfonodo inguinal superficial

N2 Comprometimento de dois ou mais linfonodos inguinais superficiais ou bilateralmente

N3 Comprometimento de linfonodo inguinal profundo ou pélvico


M1 Sem metástase

M2 Com metástase

Tabela 6 - Fatores prognósticos do carcinoma de pênis.

Comprometimento linfonodal

Grau de invasão tumoral


Presença de HPV ou de p53 mutado


105

Tabela 7 - Diagnóstico do carcinoma de pênis.

Anamnese

Exame Físico

• Diâmetro da lesão • Localização da lesão • Número de lesões• Morfologia da lesão: papilar, nodular, ulcerada

ou plana• Relação entre a lesão com planos profundos e

outras estruturas

Biópsia • Incisional ou excisional

Exames de imagem

Ressonância Nuclear MagnéticaMaior sensibilidade nas lesões penianas, embora a ultrassonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC) sejam os exames mais utilizados para avaliar possíveis metástases linfonodais.

PET-CT Em casos selecionados para investigar metástases linfonodais ou a distância.



Cintilografia óssea Solicitada na presença de sintomas clínicos ou altera-ções laboratoriais que sugiram acometimento ósseo (elevação da fosfatase alcalina e cálcio sérico).



106

Tratamento Lesão primária Tratamento Cirúrgico

O tratamento mais indicado para a lesão primária é a res-secção completa da lesão com margem de segurança mínima (pe-nectomia parcial, total e emasculação). Entretanto, devido à agres-sividade da amputação, alternativas menos invasivas têm sido utilizadas na tentativa de diminuir o impacto físico e psicológico dos pacientes. No entanto, a taxa de cura da cirurgia é bastante superior quando comparada às técnicas conservadoras (11, 12).

As principais alternativas minimamente invasivas de trata-mento da lesão primária são: Imiquimod ou 5-Fluorouracil tópico; excisão local ampla; cirurgia de Mohs; crioterapia; laser; braquiterapia e radiote-rapia externa (13). Estes tratamentos são recomendados para tumores superficiais (Tis, Ta e T1); tumores pequenos ≤ 2 cm; tumores bem dife-renciados (G1 e G2) e para pacientes de alto risco cirúrgico (13).


Hemograma completo

Coagulograma

Sódio

Potássio

Ureia

Creatinina

Glicemia de jejum

Fosfatase alcalina

Cálcio


107

Cirurgia de Mohs A técnica de cirurgia micrográfica de Mohs inclui a remo-

ção da lesão com exame microscópico de cada camada retirada, preservando a função do órgão. No entanto, tem taxas de recidivas maiores, variando entre 20-30% (14).

Radioterapia A radioterapia externa ou braquiterapia pode ser indicada em

um grupo restrito de pacientes que rejeitam o tratamento cirúrgico (15, 16). Os melhores resultados são obtidos em pacientes portadores de le-sões iniciais. A eficácia nas lesões invasivas é limitada (15, 16).

Recomenda-se doses de 45-50 Gy para a doença microscópica e reforço de dose até 65-70 Gy quando existe doença macroscópica. De-ve-se tratar o pênis sempre e incluir as cadeias inguinais afetadas. Caso haja comprometimento histologicamente documentado de linfonodos inguinais, a drenagem pélvica deverá ser também tratada profilaticamen-te. Doses diárias de 1,8 a 2 Gy devem ser utilizadas (17).

A braquiterapia com técnica moldagem ou intersticial, com agulhamento tem seu papel em pacientes selecionados com tumores menores que 4 cm e invasão inferior a 1 cm do corpo cavernoso. Cir-cuncisão precedendo braquiterpaia é essencial para minimizar edema e expor a área de tratamento adequadamente. Taxas de conservação da ordem de até 87% em 5 anos são descritas (17). O índice de ra-diorresistência ou recorrência tumoral gira ao redor dos 20% (5, 17).

Existem diversas opções de tratamento conforme localiza-ção da lesão primária (18-20). Se a lesão estiver no prepúcio po-dem ser realizadas: postectomia; crioterapia ou laser. Se a lesão for na glande podem ser realizadas glandectomia parcial ou total; crioterapia; laser ou radioterapia. Se a lesão tumoral for na haste


108

peniana a amputação total ou parcial e a radioterapia podem ser indicadas (5, 18-20). E as lesões que acometem a haste peniana e o escroto devem ser tratadas com emasculação (5).

Abordagem dos linfonodos No momento do diagnóstico, cerca de 50% dos pacientes com

CEC de pênis apresentam linfadenopatia inguinal, no entanto, apenas metade deles realmente apresentam comprometimento linfonodal me-tastático (5). Adicionalmente, 20% dos pacientes com linfonodos ingui-nais clinicamente negativos (não palpáveis) têm micrometástases que só serão diagnosticadas por exame histopatológico (21).

A linfadenectomia deve ser realizada no mesmo ato da penecto-mia, salvo se o estadiamento for cT2 GII ou tumor infectado. Nos casos da linfadenectomia não ser realizada no mesmo ato, esta deve ser realizada em no máximo 2 meses após a penectomia. A opção pela linfadenectomia pro-filática ou terapêutica é controversa e sugere-se individualizar a abordagem terapêutica. As indicações da linfadenectomia inguinal (5, 22) podem ser vi-sualizadas na Tabela-10.

Tabela 10 - Indicações de linfadenectomia inguinal no CEC de pênis.

Tumores > 2 cm

Tumores de alto grau (grau histopatológico II ou III)

Estadiamento local avançado (T2-T4)

Invasão microscópica linfovascular;

Linfonodos inguinais palpáveis após antibióticoterapia

Linfonodos inguinais palpáveis que surgiram no acompanhamento sem evidência de doença a distância

Avaliação clínica insatisfatória (obesos; cirurgia inguinal prévia)

Impossibilidade de seguimento


109

Pacientes com carcinoma verrucoso (Ta) não necessitam de linfa-denectomia, uma vez que não evoluem com metástases regionais (23).

O momento ideal para abordagem inguinal é controverso, embora os pacientes com abordagem precoce apresentem melho-res taxas de sobrevida após 5 anos, no caso dos linfonodos esta-rem comprometidos (24). A maioria dos autores preconiza interva-lo de 4 a 6 semanas sob uso de antibióticos, após o tratamento da lesão primária, na presença de linfonodos inguinais palpáveis (14).

Tratamento radioterápico das regiões inguinais (25-27)A radioterapia adjuvante está indicada em pacientes com múl-

tiplos linfonodos comprometidos e/ou ruptura de cápsula poden-do reduzir a recidiva local (25-27). Radioterapia neoadjuvante está indicada em pacientes com linfonodos maiores que 4 cm, porém há morbidade associada a esta abordagem. Uma última possibili-dade é a utilização de radioterapia exclusiva naqueles pacientes não operáveis. A radioterapia externa apresenta resultados inferio-res aos da linfadenectomia (25-27). O uso da radioterapia adjuvan-te ou neoadjuvante tem sido proposto por alguns autores, mas o pequeno número de séries, bem como a morbidade decorrente da irradiação, não permite conclusões definitivas.

Tratamento sistêmico Tratamento sistêmico neoadjuvante (28, 29)

As indicações de tratamento neoadjuvante são uma tenta-tiva de transformar doença irressecável em ressecável. Pacientes com doença T4 ou com linfonodos regionais fixos podem se bene-ficiar do tratamento sistêmico (28, 29).

A quimioterapia (QT) produz taxas de resposta que variam


110

de acordo com o esquema de drogas utilizadas, alcançando valores entre 20% e 60%. Aproximadamente 65% dos pacientes apresen-tam regressão tumoral suficiente para permitir a excisão cirúrgica radical subsequente (30).

Os pacientes com doença localmente avançada que apre-sentam resposta objetiva (RO) à quimioterapia e que são submeti-dos à ressecção completa apresentam maiores taxas de sobrevida.

Tratamento sistêmico adjuvanteAs indicações do tratamento sistêmico adjuvante são: compro-

metimento linfonodal bilateral; disseminação extracapsular nos linfonodos; linfonodos > 2 cm de diâmetro e envolvimento de lin-fonodos pélvicos (N3) (29).

Tumores metastáticosDoença de grande volume e irressecável ocorrem em 2-15%

dos casos no momento do diagnóstico. Esses pacientes devem ser tratados com medidas sistêmicas após exérese da lesão primária com finalidade paliativa ou mesmo higiênica. Não há consenso so-bre o tratamento quimioterápico padrão para se utilizar no carcino-ma de pênis metastático (31).


111

A maioria dos estudos realizados envolve regime de tratamento baseados em cisplatina, mas a neoplasia de pênis também apre-senta sensibilidade a metrotexato (MTX), bleomicina (BLEO), vin-cristina (VCR) e a 5-fluoracil (5FU) (32, 33). Tais drogas podem ser utilizadas isoladamente ou em esquemas combinados.

SeguimentoO objetivo do seguimento é detectar recorrência local e/ou re-

gional precocemente, num estágio curável. Métodos tradicionais

de seguimento são: inspeção e exame físico. Aproximadamente

92% de todas as recorrências ocorrem num período de 5 anos, no

entanto, o seguimento deve ser durante toda a vida, pelo menos

anual, já que existem casos de recidiva 25 anos após o tratamento

inicial (34). USG, TC ou PET-TC são úteis como métodos comple-

mentares.

O acompanhamento dos pacientes deve ser realizado a cada

três meses nos primeiros dois anos, a cada 6 meses até completar

cinco anos e anual após esse período (5).



112

História e Exame Físico: Lesão Peniana Suspeita

Biópsia Incisional ou de congelação

Ausência de Malignidade

Lesão Pré- Neoplásica

Carcinoma Verrucoso

Tratamento específico de acordo com a lesão: Exérese da lesão Cauterizaçao Terapia Local Crioterapia

Estadiamento Linfonodal: USG TC RM

Carcinoma Epidermóide

Outros Tipos Histológicos

Seguimento específico de acordo

com patologia

Estadiamento Sistêmico: Rx/TC de

Tórax Tc

Abdome e Pelve

TC de crânio*

Cintilografia**

Figura 1 - Fluxograma do diagnóstico e tratamento das lesões penianas suspeitas.


113

Carcinoma Epidermóide do

Pênis

Avaliar localização da lesão primária

Prepúcio Glande

Postectoma Laser Crioterapia

Amputação total Amputação parcial Radioterapia

Haste Peniana Transição Peno-

escrotal

Emasculação Glandectomia (parcial ou total)

Crioterapia Laser Radioterapia

Figura 2 - Fluxograma da conduta nos tumores de pênis de acordo com a sua localização.


114

Conduta após

tratamento da lesão primária

Lesão Primária tratada

Linfonodos Não

Palpáveis

Linfonodos Palpáveis

Observação

Tis, T1/G1

Doença Metastática

Quimioterapia Sistêmica

Antibiocoterapia por 4-6 semanas

Persistirem Palpáveis

Linfadenectomia Superficial Bilateral Com congelação intraoperatória

Congelação -

Congelação +

Linfadenectomia Profunda Bilateral

Estadio N3

T2, T3, T4/G2-G3

Figura 3 - Fluxograma da conduta após o tratamento da lesão primária nos tumores penianos.


115

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TUMOR DE URETRA

Gustavo Ruschi BechaRa, José anacleto DutRa De ResenDe JúnioR, Paulo henRique PeReiRa conte, DieGo chaves RezenDe MoRais, célia MaRia Pais vieGas,

BaRBaRa alencaR leão

C A P Í T U L O 7

TUMOR DE URETRA

119

Introdução

Os tumores da uretra são raros correspondendo a menos de 1% das neoplasias malignas do trato urinário (1). Os fatores de ris-co relacionados ao carcinoma de uretra não são totalmente conhe-cidos, no entanto, acredita-se que o processo inflamatório crônico esteja envolvido na sua etiologia (2, 3). Os principais fatores de risco dos tumores uretrais podem ser vistos na Tabela-1.

Sinais e sintomas Os tumores de uretra são inicialmente assintomáticos, estando

as manifestações clínicas presentes à medida que a lesão torna-se invasiva ou localmente avançada (4). As principais manifestações clí-nicas relacionadas ao carcinoma de uretra estão listadas na Tabela-2. O diagnóstico diferencial está evidenciado na Tabela-3.

Tabela 1 - Fatores de risco relacionados ao carcinoma de uretra.

Homens

Doenças sexualmente transmissíveis

Infecção urinária crônica

Mulheres

Polipose

Carúncula

Leucoplasia

Papilomas

Adenomas

TUMOR DE URETRA

120

História naturalEstes tumores são mais frequentes no sexo feminino, em pacien-

tes de raça branca, a partir da quinta década de vida. É o único carci-noma do trato urinário com incidência superior no sexo feminino (2).

Tabela 2 - Manifestações clínicas relacionadas ao carcinoma de uretra.

Hematúria

Uretrorragia

Secreção uretral

Diminuição do jato urinário

Retenção urinária

Dor durante a micção

Dor durante a relação sexual

Edema peniano e perineal

Edema de pequenos e grandes lábios

Abscesso periuretral

Fístulas uretrocutânea / uretrovaginal

Tabela 3 - Diagnósticos diferenciais do carcinoma de uretra.

Carúncula

Prolápso

Leucoplasia

Estenose

Fístula

Adenoma nefrogênico

TUMOR DE URETRA

121

Classificação histopatológicaAlguns autores sugerem que o adenocarcinoma de uretra femini-

na se origine nas glândulas periuretrais (glândulas de Skene). Já nos homens o adenocarcinoma de uretra se origina de células transicio-nais. Os carcinomas espinocelulares se desenvolvem a partir de célu-las epiteliais escamosas metaplásicas (5, 6). Os principais tipos histo-patológicos do carcinoma uretral estão listados na Tabela-4.


a classificação dos tumores de uretra é o TNM revisado em 2009 (UICC) (7) e que está demonstrado na Tabela-5.

Tabela 4 - Principais tipos histológicos do carcinoma uretral.

Sexo feminino

Escamoso 60%


Adenocarcinoma 10%

Outros (melanoma, sarcoma...) 10%

Sexo masculino

Escamoso 80%


Adenocarcinoma 5%

Outros (melanoma, sarcoma...) < 1%

TUMOR DE URETRA

122

PrognósticoOs principais fatores prognósticos relacionados ao carcinoma

de uretra são a localização anatômica e o estadiamento tumoral. Tumores distais são normalmente pequenos, superficiais e de bai-xo grau. Já os tumores proximais são preferencialmente invasivos, agressivos e de alto grau, com prognóstico desfavorável (8, 9). As formas de diagnóstico do tumor uretral (10, 11) estão evidenciadas na Tabela-6.

Os exames complementares (12) e os exames laboratoriais soli-citados de rotina em nosso serviço para pacientes com este tipo de neoplasia estão demonstrados nas Tabelas 7 e 8, respectivamente.

Tabela 5 - Sistema de estadiamento TNM para o carcinoma de uretra.

T Tumor primário


T2 Tumor que invade corpo esponjoso, musculatura periuretral e próstata

T3 Tumor que invade corpo cavernoso, tecido adjacente a cápsula prostática, parede vaginal anterior e colo uterino

T4 Tumor com invasão de órgãos adjacentes



N1 Com linfonodos comprometidos ≤ 2 cm

N2 Com linfonodos comprometidos > 2 cm - ≤ 5 cm

N3 Com linfonodos comprometidos > 5 cm


M1 Sem metástase

M2 Com metástase

TUMOR DE URETRA

123

Tabela 6 - Diagnóstico do carcinoma de uretra.

Anamnese (sinais e sintomas)

Exame físico

Exames de imagens

Uretrocistografia miccional

Ultrassonografia

Tomografia computadorizada de pelve

Ressonância nuclear magnética de pelve

Uretroscopia com biópsia



Cintilografia ósseaSolicitada na presença de sintomas clínicos ou alterações laboratoriais que sugiram acometimento ósseo (elevação da fosfatase alcalina e cálcio sérico).



Hemograma completo

Coagulograma

Sódio

Potássio

Ureia

Creatinina

Glicemia de jejum

Fosfatase alcalina

Cálcio

TUMOR DE URETRA

124

Tratamento Por serem tumores raros, há poucos trabalhos na litera-

tura avaliando as diversas modalidades terapêuticas e sua eficá-cia e por essa razão seu tratamento é tema de grande discussão na literatura (13).

Sexo feminino (Tabela-9)

Tabela 9 - Tratamento do Tu de uretra no sexo feminino.

Tumor de uretra anterior ou distal

Ta e TIS

Eletroressecção

Ressecção cirúrgica

Laser

T1 e T2

Uretrectomia distal (14)

Radioterapia externa (70-85 Gy) como terapia alternativa (15)

T3 e T4

Exanteração pélvica anterior + linfadenectomia pélvica (16, 17)

Linfadenectomia inguinal está indicada na presença de linfadenomegalia com biópsia positiva

Tumor de uretra posterior ou proximal

Exenteração pélvica anterior + linfadenectomia pélvica (16, 17)

Tumores < 4 cm – RXT neoadjuvante (45-50 Gy) (16)

Tumores > 4 cm – RXT (45-50 Gy) + QT neoadjuvante com M-VAC (4 a 6 ciclos)

Linfadenectomia inguinal está indicada na presença de linfadenomegalia com biópsia positiva (16)

Tumores < 2 cm, únicos e bem diferenciados: eletroressecção, fulguração a laser, radioterapia ou combinação de ambos os procedimentos como terapia alternativa.

TUMOR DE URETRA

125

Sexo masculino (Tabela-10)

Apesar da grande morbidade associada ao tratamento combi-nado com o uso de cirurgias exenterativas e radioterapia, os re-sultados permanecem insatisfatórios com altas de recidiva local e a distância. Este fato, aliado ao uso crescente de protocolos de preser-

Tabela 10 - Tratamento do Tu de uretra no sexo masculino.

Tumor de uretra anterior ou distal

Ta e TIS

Eletroressecção

Ressecção cirúrgica

Laser

T1, T2, T3 e T4

Fossa navicular

Glandectomia

Uretra peniana distal

Penectomia parcial

Uretra peniana proximal

Penectomia total

Radioterapia externa ou intersticial (50-60 Gy) como terapia alternativa

Linfadenectomia inguinal está indicada na presença de linfadenomegalia com biópsia positiva (16)

Tumor de uretra posterior ou proximal

Cistoprostatectomia + linfadenectomia pélvica

Quimioterapia neoadjuvante com M-VAC (4 a 6 ciclos) isolada ou associada à radioterapia (20-60 Gy) pode ser considerada

Tumores < 2 cm, únicos e bem diferenciados: eletroressecção, fulguração a laser, radioterapia ou combinação de ambos os procedimentos como terapia alternativa.

TUMOR DE URETRA

126

vação de órgão com radioquimioterapia para tumores de outras loca-lizações, tem levado ao desenvolvimento de protocolos semelhantes em tumores primários de uretra a fim de preservar a função urinária sem comprometer a probabilidade cura destes pacientes.

A maioria dos protocolos publicados até o momento tem incluído tumores com histologia escamosa e são baseados no uso de 5-flou-rouracil associado à cisplatina ou mitomicina-C. Para pacientes com tumores de células transicionais, os estudos são bem mais raros e esquemas com metotrexato, vimblastina, adriamicina e cisplatina (MVAC) parecem ser mais apropriados (17).

É importante enfatizar que apesar dos resultados promissores apresentados, esses estudos, em especial no sexo feminino, ainda são bastante incipientes, talvez anedóticos, limitados a pouquíssimas pa-cientes, o que restringe significativamente qualquer tipo de compara-ção com o tratamento considerado padrão com cirurgia e radioterapia

combinadas (18).

Tumores metastáticosNos tumores metastáticos se utiliza quimioterapia com M-VAC

nos tumores transicionais, que consiste em metotrexato, 30 mg/m2 EV, d1, vimblastina, 3 mg/m2 EV no d1, doxorrubicina, 30 mg/m2 EV no d1 e platina, 70 mg/m2 EV no d1, de 2/2 semanas com fator de crescimento. Nos casos de EV, d1 e d8; gencitabina 1.000 mg/m2 EV, d1 e d8; e paclitaxel 80 mg/m2 EV, d1 e d8 (8, 19, 20) e quimioterapia com MFC ou MBC nos carcinomas epidermoides (19, 20).

SeguimentoO acompanhamento dos pacientes inclui a realização de exa-

mes de imagem aos 3 meses e posteriormente a cada 6 meses por cinco anos.

TUMOR DE URETRA

127

Os fluxogramas deste capítulo podem ser vistos nas Figuras 1 e 2.

Tumor de Uretra em mulheres

‐ Exame Uroginecológico ‐ USG transvaginal ‐ Uretrocistografia ‐ Uretrocistoscopia

Biópsia da lesão Negativa Tratamento

individualizado

Positiva

Estadiamento Sistêmico

‐ TC/USG abdome e pelve ‐ Cintilografia óssea ‐ RX/TC de tórax

Carcinoma da Uretra Distal ou anterior

Tis e Ta T1 e T2 T3 e T4

‐ Eletrorressecção ‐ Ressecção Cirurgica ‐ Laser

‐ Uretrectomia distal ‐ RTx2 como terapia alternativa

‐ Exanteração pélvica anterior + linfadenectomia pélvica ‐ Linfadenectomia inguinal se Bx1 positiva do linfonodo

Carcinoma da Uretra proximal ou posterior

Tumores < 2 cm, únicos e bem diferenciados

‐ Eletroressecção ‐ Fulguração a laser ‐ RxT2

Exenteração pélvica anterior + linfadenectomia

pélvica

Tumores < 4 cm – RXT adjuvante

Tumores > 4 cm – RxT2 + QT3 adjuvante

1‐BX = Biópsia ; 2‐RxT = radioterapia ; 3‐QT = Quimioterapia ; 4‐M = metrotexato; 5‐V = vimblastina; 6‐A = adriamicina; 7‐C = cisplatina; 8‐M = mitomicina; 9‐F = 5‐fluoracil; 10‐B = bleomicina

Carcinoma metastático

Ca de células de transição

Ca espinocelular

QT3

‐ Gencitabina + Cisplatina ‐ M4 V5 A6 C7

QT3

‐ M8 F9 C5

‐M4 B10 C6

Estadiamento Local

‐ RNM de pelve ‐ TC de pelve

Positivo Negativo

Figura 1 - Conduta nos tumores de uretra feminina.

TUMOR DE URETRA

128

Tumor de Uretra em homens

‐ Exame do pênis e períneo ‐ Toque retal ‐ USG pélvica ‐ Uretrocistografia ‐ Uretrocistoscopia

Biópsia da lesão Negativa Tratamento

individualizado

Positiva

Estadiamento Sistêmico

‐ TC/USG abdome e pelve ‐ Cintilografia óssea ‐ RX/TC de tórax

Carcinoma metastático

Ca de células de transição

Ca espinocelular

QT3

‐ Gencitabina + Cisplatina ‐ M4 V5 A6 C7

QT3

‐ M8 F9 C5

‐M4 B10 C6

Estadiamento Local

‐ RNM de pelve ‐ TC de pelve

Positivo Negativo

Carcinoma da Uretra distal ou anterior

Carcinoma da Uretra proximal ou posterior

Ta e Tis

‐ Eletrorressecção ‐ Ressecção Cirúrgica ‐ Laser

T1, T2, T3 e T4

Fossa Navicular

Uretra peniana distal

Uretra peniana proximal

‐ Glandectomia

‐ Penectomia parcial

‐ Penectomia total ‐ RxT2 como terapia alternativa ‐ Linfadenectomia inguinal se Bx1 positiva do linfonodo

Tumores < 2 cm, únicos e bem diferenciados

‐ Eletroressecção ‐ Fulguração a laser ‐ RxT2

T1, T2, T3 e T4

‐ Cistoprostatectomia + linfadenectomia pélvica ‐ RxT2 ou QT3 ou combinação de ambos como terapia alternativa

1‐BX = Biópsia ; 2‐RxT = radioterapia ; 3‐QT = Quimioterapia ; 4‐M = metrotexato; 5‐V = vimblastina; 6‐A = adriamicina; 7‐C = cisplatina; 8‐M = mitomicina; 9‐F = 5‐fluoracil; 10‐B = bleomicina

Figura 2 - Conduta nos tumores de uretra masculina.

TUMOR DE URETRA

129

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TUMOR DE TESTÍCULO

Gustavo Ruschi BechaRa, José anacleto DutRa De ResenDe JúnioR, RoDRiGo RiBeiRo vieiRalves, DieGo RezenDe, célia MaRia Pais vieGas, ana caRolina nóBReGa

C A P Í T U L O 8

TUMOR DE TESTÍCULO

132

Introdução

Os tumores malignos do testículo são pouco frequentes, corres-pondendo a 1-2% dos tumores no sexo masculino e 5% das neopla-sias malignas do trato urinário. Representam a neoplasia mais comum em indivíduos entre 15-35 anos (1, 2). Os fatores de risco para tumo-res testiculares são bem estabelecidos (3-5) e podem ser evidencia-dos na Tabela-1. Os sinais e sintomas dos tumores testiculares estão listados na Tabela-2 e o diagnóstico diferencial na Tabela-3.

História naturalTabela 1 - Fatores de risco relacionados ao carcinoma de testículo.

Idade

Raça branca

Criptorquidia

Testículo atrófico ou hipotrófico

Infertilidade

Traumatismo

Neoplasia intratubular (Cis)

Síndromes genéticas (Síndrome de Klinefelter)

Hipogonadismo

Uso de anabolizantes esteroides pela mãe no período gestacional

História prévia de tumor de testículo

História familiar

TUMOR DE TESTÍCULO

133

Cerca de 60-70% dos tumores de células germinativas tes-ticulares (TCGT) são localizados na época do diagnóstico, 25-30% apresentam metástase para linfonodos retroperitoniais e menos de 15% apresentam metástases viscerais a distância. Esses tumo-res disseminam inicialmente para os linfonodos retroperitoniais e mediastinais e posteriormente apresentam comprometimento he-matogênico dos pulmões, cérebro, fígado e ossos (8).

Classificação histopatológica Os tumores testiculares são originados de células germi-

nativas dos túbulos seminíferos em 96% dos casos. Tumores de células germinativas (TCG) são compostos por cinco tipos celula-res básicos: seminoma, carcinoma embrionário, tumor de saco vi-telino, teratoma e coriocarcinoma. Estes cinco tipos celulares são

Tabela 2. Manifestações clínicas relacionadas ao carcinoma de testículo.

Nódulo ou massa testicular palpável e indolor

Massa testicular dolorosa (10% dos casos)

Sinais e sintomas de doença metastática (10% dos casos) – dispneia, dor torácica, derrame pleural, dor lombar, dor óssea, linfonodo supraclavicular palpável, massas abdominais.

Tabela 3 - Diagnósticos diferenciais do carcinoma de testículo.

Orquiepididimite

Hidrocele

Hérnia inguino-escrotal

Traumatismo

Tuberculose

Torção do cordão espermático

TUMOR DE TESTÍCULO

134

subdividi dos em dois grandes grupos: seminomas (60%) e tumo-res não seminomatosos (40%) devido a aspectos práticos para a abordagem e tratamento destes tumores (9). A classificação histo-patológica dos tumores testiculares pode ser vista na Tabela-4.


a classificação dos tumores testiculares é o TNM revisado em 2009 (UICC) (10) e pode ser visto na Tabela-5. O estadiamento agrupa-do para os tumores de testículo está evidenciado na Tabela-6. Os fatores prognósticos (11-13) podem ser vistos nas Tabelas 7 e 8.

Os métodos utilizados para o diagnóstico dos tumores testicu-lares (8, 14-16), os exames complementares (17, 18) e os exames laboratoriais pré-operatórios solicitados rotineiramente em nosso serviço podem ser vistos respectivamente nas Tabelas 9, 10 e 11.

Tabela 4 - Classificação histológica do TCGT.

Seminomas (60%)Clássico (80%)

Espermatocítico (10%)

Anaplásico (10%)

Não seminoma (40%)Carcinoma embrionário

Tumor do saco vitelínico

Coriocarcinoma

Teratoma

TUMOR DE TESTÍCULO

135

Tabela 5 - Sistema de estadiamento TNM para o carcinoma de testículo.

T Tumor primário

T1 Tumor restrito ao testículo e epidídimio sem invasão de túnica vaginal

T2 Tumor restrito ao testículo e epidídimio com invasão de túnica vaginal

T3 Tumor com invasão do cordão espermático

T4 Tumor com invasão da parede do escroto


N0 Ausência de metástases em linfonodos retroperitoneais

N1 Metástase em linfonodo(s), diâmetro ≤ 2cm

N2 Metástase em linfonodo(s), diâmetro > 2 e ≤ 5 cm

N3 Metástase em linfonodo(s), diâmetro > 5cm


M0 Sem metástases a distância

M1 Metástases a distância presentes

M1a Metástases pulmonares ou em linfonodos retroperitoniais

M1b Metástases em outros locais

S Marcadores séricos

S0 Marcadores dentro dos limites normais

S1 DHL <1,5N e bHCG (mlu/mL) < 5000 e AFP (ng/dl) <1000

S2 DHL 1,5N e bHCG (mlu/mL) entre 5000 e 50000 ou AFP (ng/dl) entre 1000 e 10000

S3 DHL >10xN ou bHCG (mlu/mL) >50000 ou AFP (ng/ dl) >10000

TUMOR DE TESTÍCULO

136

Tabela 6 - Estadiamento agrupado para TCGT.

Estádio I Tumor restrito ao testículo

IA Sem fatores de risco

IB Com fatores de risco

Estádio II Metástase para mediastino e retroperitôneo

IIA Metástase em linfonodo(s), diâmetro ≤ 2cm

IIB Metástase em linfonodo(s), diâmetro > 2 e ≤ 5 cm

IIC Metástase em linfonodo(s), diâmetro > 5cm

Estádio III Metástase a distância

IIIA DHL <1,5N e bHCG (mlu/mL) < 5000 e AFP (ng/dl) <1000

IIIB DHL 1,5N e bHCG (mlu/mL) entre 5000 e 50000 ou AFP (ng/dl) entre 1000 e 10000

IIIC DHL >10xN ou bHCG (mlu/mL) >50000 ou AFP (ng/ dl) >10000

Tabela 7 - Fatores de mau prognósticos para o TCGT.

Seminoma

Tumor > 4 cm


Invasão da rete testis

Tabela 8 - Fatores de mau prognósticos para o TCGT.

Não seminoma

Estadiamento > T2a

Ausência de tumor do saco vitelínico

Presença de carcinoma embrionário > 40%


TUMOR DE TESTÍCULO

137

Tabela 9 - Diagnóstico do carcinoma de testículo.

Anamnese (sinais e sintomas)

Exame físico (inspeção e palpação)

Exames de imagens

Ultrassonografia

Tomografia computadorizada de pelve

Ressonância nuclear magnética de pelve

Marcadores tumorais

Alfa-fetoproteína

Beta-HCG

LDH



Cintilografia óssea Solicitada na presença de sintomas clínicos ou alterações labora-toriais que sugiram acometimento ósseo (elevação da fosfatase alcalina e cálcio sérico).


PET- TC Eventualmente pode identificar atividade tumoral em massa residual ≥ 3 cm, nos casos de seminoma avançado após quatro semanas de quimioterapia, visando o planejamento cirúrgico. A PET- TC não é um exame útil no estadiamento inicial dos pacientes portadores de tumor de testículo, não devendo ser indicada de rotina. Além disto, não está indicada no seguimento das massas residuais dos tumores não seminomatosos, visto que o teratoma (presente em cerca de 50% dos casos) não pode ser detectado pelo PET.

TUMOR DE TESTÍCULO

138

TratamentoAntes de qualquer tratamento complementar, os pacientes portadores de tumores testiculares são orientados a realizar coleta de esperma para armazenamento.

SeminomaApós orquiectomia por via inguinal com ligadura alta do cordão

espermático, os pacientes devem ser submetidos à dosagem de LDH, alfa-fetoproteína e beta-hCG. Nos pacientes com marcadores tumores normais pós-cirurgia, três condutas são consideradas adequadas de acordo com o estadiamento: vigilância ativa; radioterapia adjuvante e quimioterapia adjuvante.

No Estádio IA deve ser realizada a orquiectomia radical + segui-mento clínico ativo; no estádio IB a orquiectomia radical + radiote-rapia ilíaca ipsilateral e paraórtica (20 Gy em 10 frações ou 25 Gy em 20 frações) ou orquiectomia radical + 01 ou 02 ciclos de carboplatina.

No seminoma estádio IB aproximadamente 10-15% dos pa-cientes apresentam micrometástases linfonodais, estando indica-do tratamento adjuvante com RXT ou QT (11, 12, 13, 19).


Hemograma completo

Coagulograma

Sódio

Potássio

Ureia

Creatinina

Glicemia de jejum

Fosfatase alcalina

Cálcio

TUMOR DE TESTÍCULO

139

O uso da radioterapia adjuvante deve ficar restrito aos pacien-tes que não apresentam condições para seguimento adequado ou que tenham alto risco para recidiva. Como vimos, alguns aspec-tos anatomo-patológicos parecem estar associados a maior risco de recidiva incluindo: tumores maiores do que 4 cm, presença de invasão vascular e presença de invasão da rete testis. Entretanto, como a RXT está associada a aumento da incidência de tumores malignos secundários, doenças cardiovasculares, infertilidade e di-ficuldades técnicas numa possível abordagem do retroperitônio, a QT tem sido utilizada como alternativa a RXT (11, 20).

Estádio II A e II B O tratamento padrão dos pacientes com metástases para linfo-

nodos retroperitoneais menores do que 4 cm é a radioterapia so-

bre linfonodos para-aórticos e linfonodos pélvicos ipsilaterais ao

tumor com dose de 20-25 Gy com reforço sobre linfonodomegalia

retroperitoneal até 30-35 Gy12-13 (21). Contudo, em pacientes

com doença retroperitoneal volumosa (diâmetro máximo superior

a 4 cm ou com grande extensão longitudinal de doença) as altas

taxas de recidiva após a radioterapia tornam a quimioterapia o tra-

tamento preferencial: orquiectomia radical + radioterapia pélvica

e abdominal ou orquiectomia radical + 4 ciclos de etoposide com

cisplatina (EP) ou 3 ciclos de bleomicina, etoposide e cisplatina (BEP).

Estádio II C e III A-C (22, 23)O tratamento proposto é a orquiectomia radical + 3 ou 4 ciclos

de BEP. Cerca de 4-6 semanas após completar o tratamento qui-

mioterápico o paciente deverá ser reestadiado com TC de abdome

e pelve para avaliar presença de massa residual (24).

TUMOR DE TESTÍCULO

140

Nas massas residuais < 3 cm se propõem vigilância ativa com TC de abdome e pelve. Nas massas residuais > 3 cm deve ser rea-lizada a linfadenectomia retroperitonial (25). Nas massas residuais + neoplasia maligna residual deve ser feita quimioterapia de 2ª linha e nas massas residuais com ausência de neoplasia residual se realiza a vigilância ativa com TC de abdome e pelve.

Não seminoma (13)Nos pacientes portadores de tumores não seminomatosos com

estádio I A, o tratamento proposto é a orquiectomia radical + vigi-lância ativa (13). No estádio I B a orquiectomia radical associada à linfadenectomia retroperitonial ou a orquiectomia radical + 1 ou 2 ciclos de BEP podem ser utilizados (13).

Os pacientes são submetidos à vigilância ativa se não possuí-rem fatores de prognóstico ruim ou forem portadores de seminoma espermatocítico. Os demais casos são submetidos a 1 ciclo de BEP ou a 2 ciclos de BEP se houver presença de Ca embrionário e/ou invasão vascular.

No estádio II A e II B o tratamento proposto é a orquiectomia radical associada à linfadenectomia retroperitonial ou a orquiecto-mia radical + 3 ciclos de BEP (26-29).

Nos pacientes com estádio II C e III A-C se realiza a orquiec-tomia radical + 3 ou 4 ciclos de BEP (30). Cerca de 4-6 semanas

TUMOR DE TESTÍCULO

141

após completar o tratamento quimioterápico, o paciente deverá ser novamente estadiado com TC de abdome e pelve para avaliar a presença de massa residual e marcadores tumorais.

Nos casos com resposta incompleta à QT (marcadores positi-vos) deve ser realizada uma QT de 2ª linha com VIP ou TIP. Nas mas-sas residuais deve ser realizada a linfadenectomia retroperitonial (24). Nas massas residuais associadas a neoplasia maligna residual deve ser proposta uma QT de 2ª linha e nas massas residuais com ausência de neoplasia residual se realiza a vigilância ativa com TC de abdome e pelve.

SEGUIMENTONos pacientes com seminoma deve ser realizado o seguinte se-

guimento: exame físico + marcadores + Rx de tórax a cada 3 meses

e TC abdominal anual por 2 anos. Exame físico + marcadores + Rx

de tórax a cada 6 meses até completar 5 anos e anual nos anos

seguintes.

Nos pacientes com tumores não seminomatosos deve ser feito

o seguinte seguimento: exame físico + marcadores + Rx de tórax

a cada 3 meses e TC abdominal anual por 2 anos. Exame físico +

marcadores + Rx de tórax a cada 6 meses nos anos seguintes. Os fluxogramas deste capítulo podem ser vistos nas Figuras 1 e 2.

TUMOR DE TESTÍCULO

142

Figura 1 - Fluxograma do diagnóstico e conduta dos tumores seminomatosos.

TUMOR DE TESTÍCULO

143

Figura 2 - Fluxograma do diagnostico e conduta dos tumores não seminomatosos.

TUMOR DE TESTÍCULO

144

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CÂNCER DE PRÓSTATA

Diogo Eugênio AbrEu, PAulo HEnriquE PErEirA ContE, roDrigo ribEiro ViEirAlVEs

C A P Í T U L O 9


149

Introdução

O câncer de próstata (CaP) é o tumor maligno mais frequente nos homens, excluindo-se os tumores de pele não melanoma. Tem incidência variada de acordo com a região do mundo, mas tipica-mente aumenta com o envelhecimento. A detecção precoce do CaP teve aumento significativo a partir da década de 1990 com o ad-vento PSA (antígeno prostático específico) (1). Os fatores de risco do CaP (2-4) podem ser vistos na Tabela-1.

O CaP quando diagnosticado na sua fase inicial é normal-mente assintomático. A Tabela-2 sumariza as manifestações da do-ença segundo sua fase (5, 6).

Classificação histopatológicaO CaP origina-se nos ácinos prostáticos e localiza-se na zona pe-

riférica da glândula em 70% dos casos. Os adenocarcinomas e suas variantes representam 95% dessas neoplasias (7) (Tabela-3).

O sistema de gradação utilizado é o escore de Gleason. Nele é analisado o padrão glandular e a relação entre as glândulas e o es-troma prostático. É classificado em cinco graus histológicos: grau 1 a lesão mais diferenciada e o 5 a mais indiferenciada. O diagnóstico é obtido pela soma dos padrões primário (mais prevalente) e secundá-rio (segundo mais prevalente) (8).

Tabela 1 - Fatores de risco relacionados ao câncer de próstata.

Idade > 50 anos

Raça negra

Países da América do Norte, Escandinavos, Austrália e Nova Zelândia

Fatores hereditários / genéticos (genes HPC1, HPCX, CAPB, HPC2)

Dietas associadas ao aumento do CaP (ricas em gordura e/ou hipercalóricas)


150

Tabela 2 - Manifestações clínicas relacionadas ao câncer de próstata.

Fases iniciais

Assintomático

Doença localmente avançada

Sintomas urinários obstrutivos

Retenção urinária

Hematúria

Hemospermia

Tumores metastáticos

Dor óssea

Fratura patológica

Comprometimento do estado geral

Tabela 3 - Principais tipos histológicos do câncer de próstata

Adenocarcinoma acinar usual 95%

Variante atrófica 3%

Variante pseudo-hiperplásica 11%

Variante de células espumosas/xantomatosas 15 a 23%

Variante mucinosa / coloide Incomum

Variante de células em anel de sinete Incomum

Variante oncocítica Incomum

Variante linfoepitelioma-símile Incomum

Carcinoma sarcomatoide Incomum

Neoplasia intraepitelial prostática de alto grau (PIN) 20-30%

Adenocarcinoma ductal 0,5 a 5%

Carcinoma urotelial 1 a 4%

Outros tipos raros: carcinoma epidermoide, adenoescamoso, neuroendócrinos, células basais

< 1%


151

EstadiamentoO estadiamento segue a classificação TNM e pode ser visto na

Tabela-4.

Tabela 4 - Sistema de estadiamento TNM para o câncer de próstata.

T Tumor primário

T1 Tumor não identificável ao toque ou com exame de imagem

T1a Tumor incidental histológico em 5% ou menos do tecido ressecado

T1b Tumor incidental histológico em mais de 5% do tecido ressecado

T1c Tumor identificado por biópsia por aumento do PSA

T2 Tumor confinado a próstata

T2a Tumor acomete metade de um lobo ou menos

T2b Tumor acomete mais da metade de um lobo

T2c Tumor acomete ambos os lobos

T3 Tumor se estende além da cápsula prostática

T3a Extensão extracapsular uni ou bilateral

T3b Tumor acomete as vesículas seminais

T4 Tumor é fixo e acomete esfíncter externo, bexiga, reto...



N1 Linfonodos positivos


M0 Sem metástase

M1 Metástase a distância

M1a Linfonodos não regionais

M1b Óssea

M1c Outros sítios com ou sem acometimento ósseo


152

D’Amico (9) propôs uma classificação de risco com base no exa-me do toque retal, valor do PSA total e do escore de Gleason ob-tido na biópsia, que permanece como uma das mais utilizadas em toda literatura e pode ser vista na Tabela-5.

São vários os exames de imagem que auxiliam no estadiamen-to do CaP (10-15). Cada um com suas peculiaridades e que podem ser vistos na Tabela-6.

Tabela 5 - Classificação quanto ao risco de metástase.

Grupo de Risco PSAT Gleason Estádio

Baixo < 10 ≤ 6 ≤ T2a

Intermediário 10-20 7 T2b

Alto > 20 ≥ 8 ≥ T2c

Tabela 6 - Exames de imagem.Exames de imagem

Ultrassonografia trans-retal (USGTR) Deficiente no estadiamento local por ser operador-dependente, baixa acurácia em determinar extensão extracapsular e invasão das vesículas seminais. Não deve ser usada de rotina com fins de estadiamento/diagnóstico.

Ressonância Nuclear Magnética (RNM) Exame com melhor definição para estadiamento local do CaP, porém é limitada ao alto custo. RNM multi paramé-trica tem o potencial de aumentar a especificidade da RNM endorretal. Usado no caso de forte suspeita de CaP e repetidas biópsias negativas.

Tomografia Computadorizada (TC) Baixa eficácia no estadiamento local, pode ser útil nos casos de metástases a distância.

Cintilografia óssea Método de escolha para investigação de metástases ósseas. Realizada sempre em pacientes com queixa de dor óssea ou risco maior que intermediário.

PET-SCAN Pouca aplicação no diagnóstico e estadiamento.


153

DiagnósticoO diagnóstico do CaP é realizado pela biópsia trans-retal da

próstata guiada por USGTR (16). A indicação da biópsia é dada por alterações nos exames de PSA e/ou toque retal. Nos casos em que a biópsia prostática é negativa, mas há suspeita clínica, recomen-da-se considerar RMN multiparamétrica (16).

O PSA é uma glicoproteína produzida quase que exclusivamen-te pelas células epiteliais da próstata. O valor de 4 ng/ml é aceito como limite superior da normalidade. Pacientes com idade inferior a 55 anos ou com antecedentes familiar de CaP, o valor de corte passa para 2,5 ng/ml. Valores acima desses limites são indicativos de biópsia. Alguns fatores, não associado ao CaP, podem causar a elevação do PSA e devem ser considerados antes da indicação de biópsia. Eles podem ser vistos na Tabela-7 (17).

O ajuste do PSA de acordo com a faixa etária se faz necessário por-que, com o envelhecimento, a próstata sofre alterações que afetam os níveis de PSA (18). Esse ajuste está demonstrado na Tabela-8.

Tabela 7 - Fatores relacionados à elevação do PSAT.

Evento Grau de elevação do PSA

RTU da próstata Até 50 vezes

Prostatites Até 10 vezes

Biópsia prostática Até 6 vezes

Retenção urinária aguda Até 6 vezes

Sondagem vesical Até 3 vezes


154

Outros métodos na análise do PSA também podem ser utili-zados para aumentar o valor preditivo na investigação conforme descrito na Tabela-9 (19).

Os exames complementares mais comumente utilizados para o manejo do CaP podem ser vistos na Tabela-10 e os exames labo-ratoriais pré-operatórios solicitados em nosso serviço podem ser vistos na Tabela-11.

Tabela 8 - PSA ajustado conforme a idade.

41 – 50 até 2,5

51 – 60 até 3,5

61 - 70 até 4,5

71 – 80 até 6,5

Tabela 9 - Métodos de análise do PSA.

Relação PSA livre / total relação ≥ 25%, o risco de CaP é menor

Relação ≤ 10%, o risco de CaP é maior

Densidade do PSA – PSA T / Volume prostático

Cinética do PSA – discutível aplicação no diagnóstico, mas de maior valor no seguimento de pacien-tes já diagnosticados ou tratados para o CaP





155

TratamentoA avaliação inicial do paciente com diagnóstico de câncer de

próstata (CaP) permitirá a escolha do melhor método de tratamen-to. Diversos fatores influenciam nesse contexto, dependendo não apenas das características próprias do tumor, mas também do sta-tus clínico do paciente, da idade e comorbidades associadas. Ini-cialmente estratificamos o tumor de próstata em localizados, local-mente avançados e metastáticos.

Tratamento do tumor localizadoO tratamento do tumor de próstata localizado está demonstra-

do na Tabela-12.

Tratamento cirúrgicoA prostatectomia radical deve ser considerada em todos pa-

cientes em que haja intenção curativa. Pacientes sem comorbida-des ou com outras doenças controladas e, principalmente, aqueles


Hemograma completo

Coagulograma

Sódio

Potássio

Ureia

Creatinina

Glicemia de jejum

Fosfatase alcalina

Cálcio


156

com expectativa de vida superior a 10 anos se beneficiarão do tra-tamento cirúrgico. Neste contexto apresentado, a prostatectomia radical (perineal, retropúbica, laparoscópica ou robótica) se con-solidou como “padrão ouro” por apresentar as maiores taxas de sobrevida e índices de cura.

Vale lembrar que as taxas de complicações precoces e tardias podem chegar a valores 3% e 43% respectivamente. Dentre as principais complicações tardias temos incontinência urinária, este-nose de uretra/colo vesical e a disfunção erétil.

Linfadenectomia pélvicaAssocia-se ao procedimento a linfadenectomia pélvica, realizada

em todos os pacientes a partir do risco intermediário. Adotamos o li-mite cranial do template na artéria ilíaca comum (não se estendendo além do cruzamento do ureter), removendo gânglios da artéria ilíaca externa, fossa obturadora e artéria ilíaca interna. Não recomendamos de rotina linfadenectomia para tumores de baixo risco (20, 21).

Consideramos a prostatectomia radical uma opção para doença de alto risco e localmente avançada (desde que factível a ressec-ção), sendo que o paciente deve estar ciente de que seu tratamento será multimodal (22).

Tabela 12 - Tratamento do tumor de próstata localizado.

Prostatectomia radical (suprapúbica, perineal, laparoscópica ou robótica)

Radioterapia (RT)

Braquiterapia

Expectante (observação)

Vigilância ativa


157

RadioterapiaO tratamento do CaP através da radioterapia externa se bene-

ficiou dos avanços técnicos nesta área. Inicialmente, era utilizada a técnica convencional com definição do alvo de tratamento (mar-cação) sendo feita de forma rudimentar e incerta, basicamente por meio de observação de referências ósseas.

Com o surgimento da TC, o padrão de definição anatômica e, assim, a localização e a avaliação tridimensional da próstata, per-mitiu que a marcação da zona alvo de radiação atingisse patamares ótimos, diminuindo a agressão a tecidos vizinhos e a lesão actíni-ca decorrente. Nesse novo cenário tem-se conseguido resultados terapêuticos próximos aos obtidos com a prostatectomia radical, principalmente para tumores de baixo risco.

Quando a radioterapia for empregada para tratamento de tu-mores de risco intermediário recomendamos 6 meses de hormo-nioterapia e para tumores de alto risco pelo menos manutenção de 2 anos com análogo LHRH (23).

BraquiterapiaA braquiterapia é a modalidade na qual há inserção de fontes ra-

dioativas na próstata (sementes) com o objetivo de oferecer alta dose

de radiação na zona de interesse, poupando as regiões vizinhas. Sua

principal indicação encontra-se nos pacientes com próstatas menores

que 60g, PSA < 10, ausência de cirurgia prostática prévia e sem sin-

tomas importantes do trato urinário inferior. De uma forma geral os

efeitos adversos ao tratamento não são desprezíveis e os resultados

obtidos são comparáveis a radioterapia externa usual.


158

Conduta expectante (Watchful Waiting)A conduta expectante tem maior aplicação em pacientes com ida-

de mais avançada e com expectativa de vida reduzida em decorrência de causas competitivas de morte. Não há tratamento ativo e nem pro-tocolo de seguimento com intuito de avaliar progressão de doença. O objetivo é acompanhar o paciente e oferecer tratamento a partir do surgimento de sintomas. É mandatório que o urologista explique os riscos desta abordagem que declina da oportunidade curativa.

Esta conduta é melhor indicada em indicada em pacientes que apresentam uma expectativa de vida inferior a estimativa do tem-po de surgimento de manifestações ou complicações decorrentes da evolução natural do tumor (24).

Vigilância ativa (Active Surveillance)A observação ativa tem como objetivo manter as taxas de cura,

porém mantendo a qualidade de vida através do retardo do iní-

cio do tratamento radical. Considerando a longa história natural

do câncer de próstata e que a maioria dos diagnósticos feitos após

o advento do PSA é de tumores inicias e assintomáticos; para pa-

cientes de baixo risco, a prática da vigilância tem se mostrado se-

gura do ponto de vista oncológico, e capaz de manter a qualidade

de vida destes homens por mais tempo. Cada instituição tem seu

próprio protocolo para inclusão de pacientes, em nossa prática ini-

cial com este tratamento, consideramos vigilância para: pacientes

motivados, que compreendem o tratamento e que possam ser se-

guidos. Esses critérios estão listados na Tabela-13.


159

O paciente deverá ser submetido a nova biópsia confirmatória no início do seguimento, 1 ano após e a cada 3 anos. Consultas com PSA e toque retal a cada 3 meses nos dois primeiros anos e a cada 6 meses após.

Se houver progressão patológica na biópsia, encurtamento expressivo do PSA doubling time (cut-off de 2-4 anos), aumento da densidade do PSA é recomendado tratamento radical. Se o pacien-te manifestar desejo de abandonar o seguimento devemos ofere-cer tratamento radical (25, 26).

Caso o paciente apresente todos os critérios de baixo risco a exceção do PSA (>10) e desejar a vigilância ativa, se uma ressonân-cia multiparamétrica excluir a presença de tumor na zona anterior a vigilância pode ser considerada.

Recidiva bioquímica pós-prostatectomia radicalNos casos de recidiva local (Gleason baixo, risco intermediário,

padrão tardio e mais lento de elevação do PSA) recomendamos ra-dioterapia de resgate a partir de PSA > 0,2 e de preferência até 0,5.

Tabela 13 - Critérios para vigilância ativa no câncer de próstata.

Idade > 65 anos

Gleason 6 (3+3)

PSA < 10

cT1c

Ausência de componente 4 na soma de Gleason

Até 2 fragmentos positivos na biópsia, nenhum com mais de 50% de envolvimento

Densidade de PSA < 0,15


160

Na suspeita de recidiva sistêmica (Gleason > 7, alto risco, elevação precoce e acentuada do PSA) recomendamos realização de cinti-lografia óssea e exames de imagem orientados pela clínica. Caso exista doença mensurável a distância, iniciamos a hormonioterapia com análogos LHRH. Se não houver doença documentada a distân-cia ou sintomas, o início da hormonioterapia será avaliado consi-derando os critérios de risco e prognóstico, tempo de duplicação de PSA, ansiedade do paciente e capacidade de seguimento sem iniciar tratamento ativo (27-29).

Recidiva bioquímica pós-radioterapia Consideramos a combinação dos critérios de duas eleva-

ções após o PSA nadir ou valor absoluto de PSA superior a 2, junto com o tempo de duplicação para estabelecer a recorrência. A pros-tatectomia de resgate pode ser empregada para recidiva local, mas é mandatória a comprovação histológica por biópsia do tumor. Nos casos de recidiva sistêmica, a abordagem é semelhante a recorrên-cia sistêmica pós prostatectomia (30).

Tratamento do tumor metastáticoO tratamento do CaP metastático tem por objetivo retardar

a progressão da doença, aumentar sobrevida e melhorar a qua-

lidade de vida.

Desde o século passado, o conhecimento do efeito esti-

mulador dos hormônios androgênicos sobre o CaP permitiu o

estabelecimento do tratamento que até hoje é considerado a

abordagem inicial nos tumores metastáticos: terapia de privação

androgênica (hormonioterapia).


161

Em torno de 70-90% dos pacientes apresentam boa resposta inicial

a hormonioterapia, com controle dos sintomas (dor óssea), sendo consi-

derado o tratamento paliativo inicial de eleição no CaP avançado.

Ao longo dos últimos anos, diversas drogas foram estudadas e

vêm sendo já admitidas no tratamento dos tumores metastáticos

o que nos oferece um leque de opções e manipulações químicas

hormonais na tentativa de se obter a privação androgênica. Temos

as seguintes opções e aproveitaremos esse momento para análise

de cada uma em particular: orquiectomia, agonistas GnRH, anta-

gonistas GnRH, antiandrogênicos e inibidores da esteroidogênese.

Além do conhecimento das diversas drogas, a experiência clínica

permite a administração dela em diversos regimes, desde uso con-

tínuo de uma droga única, passando pelo uso intermitente ou as-

sociação entre as drogas.

Orquiectomia (castração cirúrgica)Considerando-se os testículos os responsáveis por 90% da

produção de testosterona e tendo como objetivo inicial a redu-

ção da produção e níveis séricos deste hormônio, a orquiectomia é

uma das principais formas de tratamento da doença metastática. É

um procedimento de baixa complexidade, baixo custo e associado

a rápida resposta no que diz respeito a queda dos níveis de tes-

tosterona e a correspondente melhora nos sintomas apresentados.

Tem o inconveniente de ser definitiva (não é possível a intermitên-

cia), mas é excelente para pacientes com baixo performance status que necessitam de rápido início de ação.


162

Agonistas LHRHO entendimento do mecanismo de ação dos agonistas GnRH

é de fundamental importância no manejo clínico dessas drogas.

Como o próprio nome sugere, eles se ligam aos receptores GnRH

das células pituitárias produtoras de gonadotropinas, inicialmente

promovendo estímulo a produção de LH e FSH e a nível testicular

estímulo a produção de testosterona pelas células de Leydig. Este

estímulo ocasiona um aumento transitório nos níveis de testoste-

rona conhecido com flare, podendo ocasionar uma piora dos sinto-

mas. Desta forma, o uso associado concomitante de um antiandro-

gênico no período inicial deve ser considerado, principalmente em

pacientes com grande volume de doença.

Com o estímulo contínuo dos análogos, haverá interrupção do

mecanismo de feedback habitual promovendo down-regulation nos

receptores GnRH e consequente inibição da atividade hipofisária. Em

última análise, observaremos a queda do LH sérico e da testosterona,

atingindo níveis de castração em torno de 4 semanas (31).

Antagonistas GnRHO conceito do mecanismo de ação dos antagonistas GnRH se

dá através do bloqueio direto dos receptores GnRH, interrompen-

do a produção de LH e o estímulo a produção de testosterona a

nível testicular. Neste caso não se observa o efeito flare. Também

demonstram queda hormonal a nível de castração com resultados

similares ao análogos GnRH (32).


163

AntiandrogênicosOs antiandrogênicos se ligam competitivamente aos recepto-

res de androgênio, ocupando os sítios de ligação da testosterona. Não há alteração direta no eixo hormonal a nível central, concluin-do-se, então, que não haverá queda do LH ou da testosterona, ape-nas impedindo sua atuação. Não são mais consideradas drogas de primeira linha como monoterapia, por não promoverem resultados semelhantes.

Conclui-se então que estes têm sua principal indicação na ini-bição do efeito flare ocasionado pelos agonistas GnRH, e na opção de bloqueio hormonal completo em pacientes em tratamento contínuo com agonistas e progressão de doença, para inibir a ação da testoste-rona produzida pelas suprarrenais e pelas células tumorais.

Inibidores da esteroidogênese As medicações que atuam a nível central (análogos e anta-

gonistas) não impedem a produção de testosterona de origem não gonadal (suprarrenal e tumoral). Inibidores da esteroidogênese apre-sentam papel nesse contexto, atuando num bloqueio hormonal com-pleto e mais efetivo. Podem ser empregados como terapia de segunda linha em paciente considerados refratários a castração, a exemplo da abiraterona – um potente inibidor da CYP17 (20 vezes mais potente que o cetoconazol), que foi inicialmente aprovada para pacientes em progressão pós-quimioterapia citotóxica (QT), mas que hoje já se en-contra liberada para utilização em paciente refratários a hormoniote-rapia no cenário pré-quimioterapia (33).


164

Principais efeitos colaterais da hormonioterapia A supressão da testosterona está diretamente ligada aos

efeitos mediados por esta. Desta forma, serão esperados a perda de libido, disfunção erétil, fogachos, osteopenia/osteoporose, ganho de peso, perda de massa muscular, dislipidemia, hiperglicemia (DM 2) e elevação do risco cardiovascular. O paciente em supressão andro-gênica deve ter seu hemograma, bioquímica, lipidograma, glicemia e exame físico monitorado a cada consulta (3 em 3 meses). Caso exista comorbidade cardiovascular ou clínica acompanhar em conjunto com serviço de cardiologia ou especialidade afim (34).

Os fluxogramas do presente capitulo podem ser vistos nas Figuras 1, 2, 3 e 4.


165

Adenocarcinoma de Próstata

Biopsia Prostática guiada por USG Trans‐Retal

Reavaliação Clínica em 3 a 6 meses

Negativa para Malignidade

Baixo Risco

Neoplasia Maligna da Próstata

Normal Screening mantém –se alterado

Observação com

Reavaliação em 1 ano

Nova Biópsia

Estratificação quanto ao Risco

Risco Intermediário/

Alto

Inconclusiva

Nova Biópsia /Avaliar Re‐Biópsia saturada

Estadiamento Cintilografia Óssea TC RM

Avaliar idade, status clínico, comorbidades e estadiamento tumoral. Esclarecer e avaliar junto ao paciente a modalidade terapêutica mais adequada.

PSA ElevadoToque Alterado

Figura 1 - O fluxograma evidencia as etapas do diagnostico e conduta nos casos de elevação do PSA.


166

Figura 2 - O fluxograma evidencia a conduta nos casos de adenocarcinoma de próstata de baixo risco e risco intermediário.


167

Figura 3 - O fluxograma evidencia a conduta nos casos de adenocarcinoma de próstata de alto risco.


168

Abiraterona Estudo

Pré‐QT COU‐AA‐302

Pós‐QT COU‐AA‐301

Adenocarcinoma de Próstata

Doença Metastática

Bloqueio Androgênico (Hormonioterapia com Análogos GNRH) ou Orquiectomia

Bloqueio Completo Análogos GNRH + Bloqueio Periférico (Bicalutamida)

Acompanhamento

Análogos GNRH + Abiraterona (Pré‐QT)

Quimioterapia

Análogos GNRH + Abiraterona (Pós‐QT)

Falha

Falha

Falha

Falha

Controle

Controle

Controle

Controle

Figura 4 - O fluxograma evidência a conduta nos casos de adenocarcinoma de próstata metastático.


169

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Manual de UroOncologia do Hospital Federal da Lagoa - 2014