Manual guias TISS

Manual de Preenchimento de Guias TISS Códigos de Tabelas TISS a serem utilizados: Código Descrição

18 TUSS _ Taxas hospitalares, diárias e gases medicinais 19 TUSS _ Materiais 20 TUSS _ Medicamentos 22 TUSS _ Procedimentos e eventos em saúde (medicina, odonto e demais áreas

de saúde) 00 Outras Tabelas 90 Tabela própria Pacote Odontológico 98 Tabela própria pacotes

OBS: Para material/medicamento sem codificação na tabela TUSS, usar o código SIMPRO/BRASINDICE com tabela de preço 00 – Outras Tabelas. Para material/medicamento sem codificação nas tabelas de referência (TUSS, SIMPRO ou BRASINDICE), utilizar os códigos genéricos de MAT/MED (8007110-4, 8599004-3 e 8007120-1) com tabela de preço 00 – Outras tabelas. Orientações Gerais:

Acréscimo nos honorários Para cobrança de acréscimo nos honorários devido a atendimento de urgência/ emergência é necessário o preenchimento dos campos:

� Na guia SP/SADT "Campo 21 - Caráter do atendimento" com ”U” (Urgência/Emergência) "Campo 36 - Data" com a data de realização do procedimento "Campo 37 - Hora Inicial" "Campo 39 - Código da Tabela"

� Na guia Resumo de Internação "Campo 16 - Caráter do atendimento” com ”U” (Urgência/Emergência) "Campo 34 - Data" com a data de realização do procedimento "Campo 35 - Hora Inicial" "Campo 37 - Código da Tabela"

O campo "% de redução ou acréscimo" não deve ser utilizado para esse fim. O fator de redução/ acréscimo apenas é utilizado no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. CID O preenchimento do Campo CID deve seguir as regras estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina e pela ANS; Conselho Obrigatório. Quando não informado pelo solicitante, o executante deve preencher com o campo com “99999999999999”, exceto se o solicitante e o executante forem o mesmo. Solicitação Os credenciados devem aceitar o uso de receituário para solicitação de exame por profissionais que não integram o sistema de saúde suplementar. Quantidade de Exames É permitido o preenchimento de vários exames em uma mesma guia em papel SP/SADT, quando da solicitação de exames pelo médico.

Assinatura A CAIXA exige a assinatura do beneficiário ou responsável na guia comprovante presencial quando envolver transmissão eletrônica de faturas, nas seguintes situações: guia de consulta, guia de SP/SADT ambulatorial não internado e quando não incluir medicação, solicitação de internação e, inclusive, para os atendimentos odontológicos. Para as demais guias a assinatura se dará na própria guia de atendimento. Para procedimentos seriados, a assinatura do beneficiário ocorrerá mediante a efetiva prestação do serviço e à medida que os atendimentos forem realizados. 1 Guia de Tratamento Odontológico – Situação Inicia l É utilizada para descrever a situação inicial da cavidade bucal do beneficiário na sua primeira visita ao cirurgião – dentista credenciado.

Preenchimento da Guia

Guia Tratamento Odontológico Situação Inicial

Campo Descrição Condição de Preenchimento

Registro ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Obrigatório.

Número do anexo no prestador Número que identifica o anexo no prestador de serviços.

Obrigatório.

Número da guia principal de tratamento odontológico

Número da guia principal Obrigatório.

Número do anexo atribuído pela operadora

Número que identifica o anexo atribuído pela operadora.

Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número ao anexo, independente do número que o identifica no prestador.

Nome do beneficiário Nome do beneficiário Obrigatório. Número da carteira do beneficiário

Número da carteira do beneficiário na operadora

Obrigatório.

Identificação do dente Código de identificação do dente de acordo com a tabela de domínio nº 28.

Obrigatório.

Situação dentária inicial Situação dentária inicial do paciente, referente a cada elemento dentário de acordo com a tabela de domínio nº 44.

Obrigatório.

Sinais clínicos de doença periodontal

Indicador de sinais clínicos de doenças periodontais

Obrigatório.

Indicador de alteração dos tecidos moles

Indicador de alteração dos tecidos moles

Obrigatório.

Observação / Justificativa Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário

Opcional.

Local e data Local e data do atendimento Obrigatório. Assinatura do cirurgião dentista Assinatura Obrigatório. Local e data Local e data do atendimento Obrigatório. Assinatura do beneficiário / responsável

Assinatura Obrigatório.

Local data e carimbo da empresa Local e data do atendimento Obrigatório. 2 Guia de Tratamento Odontológico É utilizada exclusivamente para tratamento odontológico. Nesta guia devem ser informadas consultas e procedimentos odontológicos.

Preenchimento da Guia:

Guia Tratamento Odontológico Campo Descrição Preenchimento


Obrigatório.

Número da guia no prestador

Número que identifica a guia no prestador de serviços.

Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade.

Número da guia principal

Número da guia principal à qual essa guia está relacionada.

Condicionado. Deve ser preenchido quando se referenciar a outra guia de tratamento odontológico.

Data da autorização

Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora.

Senha Senha de autorização emitida pela operadora

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha.

Data de validade da senha

Data de validade da senha de autorização do procedimento.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade.

Número da guia atribuído pela operadora

Número que identifica a guia atribuído pela operadora.

Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.

Número da carteira do beneficiário


Obrigatório.

Nome do plano de saúde do beneficiário

Nome do plano de saúde do beneficiário, conforme informado na ANS.

Obrigatório.

Empresa Razão Social ou nome fantasia da empresa a qual pertence o beneficiário

Condicionado. Deve ser preenchido quando se tratar de um plano empresarial

Validade da carteira

Validade da carteira do beneficiário na operadora

Obrigatório

Cartão Nacional de Saúde

Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário

Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde.

Nome do beneficiário

Nome do beneficiário Obrigatório.

Telefone do beneficiário

Número do telefone do beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua telefone de contato.

Nome do titular do plano

Nome do titular do plano Condicionado. Deve ser preenchido quando for diferente do beneficiário.

Indicador de atendimento ao recém-nato

Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998.

Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário.

Nome do profissional solicitante

Nome do profissional que está solicitando o procedimento.

Condicionado. Deve ser preenchido caso seja um profissional diferente do executante ou não seja informado o executante.

Número no CRO do solicitante

Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do contratado solicitante.


UF do conselho do profissional solicitante

Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59.


Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante

Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24.


Código do contratado executante na operadora

Código identificador do prestador contratado executante junto à operadora, conforme contrato estabelecido.

Obrigatório.

Nome do contratado executante

Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento.

Obrigatório.

Número no CRO do contratado executante

Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do contratado executante.

Obrigatório.

UF do conselho do prestador contratado executante

Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do prestador contratado executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59.

Obrigatório.

Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante

Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)

Obrigatório. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com 9999999.

Nome do profissional executante

Nome do profissional que executou o procedimento

Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado Executante for pessoa jurídica.

Número no CRO do profissional executante

Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do profissional executante.


UF do conselho do profissional executante

Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59.


Código na Classificação Brasileira de Ocupações do executante

Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24.

Obrigatório.

Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado

Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87.

Obrigatório.

Código do procedimento solicitado

Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.

Obrigatório.

Descrição do procedimento solicitado

Descrição do procedimento solicitado pelo prestador

Obrigatório.

Identificação do dente

Identificação da dentição permanente ou decídua segundo tabela de domínio de dentes nº 28.

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que o procedimento for associado a um dente.

Identificação da região da boca

Identificação da região da boca de acordo com a tabela de domínio de regiões nº 42.

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que o procedimento for associado a uma região da boca.

Identificação da face do dente

Identificação da(s) face(s) do dente referido no campo Dente, conforme tabela de domínio nº 32.

Condicionado. Deve ser preenchido quando for necessário identificar a(s) face(s) do dente que recebe(m) o tratamento.

Quantidade de procedimentos

Quantidade solicitada / executada do procedimento

Obrigatório.

Quantidade de unidades de serviço

Quantidade de unidades de serviço (US) do procedimento solicitado/ executado

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de existência de tabela de contratação da operadora em US.

Valor unitário do procedimento realizado ou item assistencial utilizado

Valor unitário do procedimento realizado

Obrigatório. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero.

Valor da franquia do procedimento

Valor da franquia paga pelo beneficiário diretamente ao prestador de acordo com o valor do procedimento

Condicionado. Deve ser preenchido quando houver participação do beneficiário no pagamento ao profissional.

Indicador de autorização

Indicador de autorização para o procedimento.

Obrigatório. Preencher com S (sim) quando o procedimento foi autorizado pela operadora ou N (não) quando a operadora não autorizou a realização do procedimento.

Data de realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado

Obrigatório.

Data de término do tratamento

Data prevista de término do tratamento odontológico

Condicionado. Deve ser preenchido no caso de término do tratamento quando não há autorização prévia da operadora.

Tipo de atendimento em odontologia

Código do tipo de atendimento em odontologia, conforme tabela de domínio nº 51.

Obrigatório.

Tipo de faturamento

Código do tipo do faturamento apresentado nesta guia, conforme tabela de domínio nº 55.

Obrigatório.

Total de unidades de serviços

Somatório da quantidade de unidade de serviços (US) dos procedimentos solicitados/executados

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de existência de tabela de contratação da operadora em US.

Valor total de procedimentos

Valor total de todos os procedimentos realizados.

Obrigatório.

Valor total de franquia da guia

Valor total da franquia correspondendo ao somatório do valor da franquia dos procedimentos executados

Condicionado. Deve ser preenchido quando houver participação do beneficiário no pagamento ao profissional.

Observação / Justificativa

Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário

Opcional.

Data da Assinatura do Cirurgião dentista solicitante

Data Obrigatório

Assinatura do cirurgião dentista solicitante

Assinatura Obrigatório

Data da Assinatura do Cirurgião dentista

Data Obrigatório

Assinatura do cirurgião dentista


Data da assinatura do Beneficiário ou Responsável

Data Obrigatório

Assinatura do Beneficiário ou Responsável


Data do carimbo da empresa

Data e carimbo Obrigatório

As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS 3.02. 3 Guia de Consulta É utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento e constitui-se no documento de contingência para solicitação do pagamento.


Guia de Consulta Campo Descrição Preenchimento


Obrigatório.









Obrigatório.

Validade da Carteira

Validade da Carteira do beneficiário na operadora

Obrigatório











Obrigatório.



Obrigatório.


Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS).



Nome do profissional que executou o procedimento.

Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica.

Conselho profissional do executante

Código do conselho profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 26.

Obrigatório.

Número do executante no conselho profissional

Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profissional.

Obrigatório.



Obrigatório.



Obrigatório.

Indicação de acidente ou doença relacionada

Indica se o atendimento foi devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36.

Obrigatório.


Obrigatório.

Tipo de consulta Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 52.

Obrigatório.

Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado

Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87.

Obrigatório.

Código do procedimento realizado

Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio.

Obrigatório.



Obrigatório. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero.



Opcional.

Assinatura digital do prestador

Assinatura digital do prestador que está encaminhando a mensagem.

Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador assinar digitalmente a mensagem.

Assinatura do beneficiário ou Responsável

Assinatura do beneficiário ou responsável

As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS 3.02.

4 Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia – SP/SADT A Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequena cirurgia, terapias, consulta com exames, atendimento domiciliar, SADT internado, quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Compreende os processos de autorização, desde que necessária e de execução dos serviços. A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT.


Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Di agnóstico e Terapia – SP/SADT

Campo Descrição Condição de Preenchimento Registro ANS Registro da operadora de plano

privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Obrigatório.




Número da guia principal Número da guia principal Condicionado. Deve ser preenchido com o número da guia principal no prestador quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado ou na cobrança de honorário médico em separado para procedimentos ambulatoriais.

Data da autorização Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora.




Data de validade da senha Data de validade da senha de autorização do procedimento.



Número que identifica a guia atribuída pela operadora.




Obrigatório.

Nome do beneficiário Nome do beneficiário Obrigatório. Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de

Saúde do beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde.




Código do contratado solicitante na operadora

Código identificador do prestador solicitante junto à operadora, conforme contrato estabelecido.

Obrigatório. Quando não informado pelo solicitante, o executante deve preencher com o campo com “99999999999999”, exceto se o solicitante e o executante forem o mesmo.

Nome do contratado solicitante

Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento

Obrigatório.




Conselho profissional do solicitante

Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26.

Obrigatório.

Número do solicitante no conselho profissional

Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional.

Obrigatório.



Obrigatório.



Obrigatório.

Assinatura do profissional solicitante

Assinatura Obrigatório.

Caráter do atendimento Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23.

Obrigatório.

Data da solicitação Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais.


Indicação clínica Indicação clínica do profissional embasando a solicitação.

Condicionado. Deve ser preenchido pelo solicitante no caso de pequena cirurgia, terapia, alta complexidade e procedimentos com diretriz de utilização.



Obrigatório.



Obrigatório.


Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)


Tipo de atendimento Código do tipo de atendimento, conforme tabela de domínio nº 50.

Obrigatório.


Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36.

Obrigatório.

Tipo de consulta Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 52.

Condicionado. Deve ser preenchido caso o campo Tipo de Atendimento seja igual a Consulta.

Motivo de Encerramento Código do motivo de encerramento do atendimento, conforme tabela de domínio nº 39.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de óbito.


Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado.

Hora inicial da realização do procedimento

Horário inicial da realização do procedimento

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de atendimento de urgência ou emergência.

Hora final da realização do procedimento

Horário final da realização do procedimento

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de atendimento de urgência ou emergência.







Descrição do procedimento realizado



Quantidade de procedimentos realizados

Quantidade realizada do procedimento


Via de acesso Código da via de acesso utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 61.

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de procedimento cirúrgico.

Técnica utilizada para realização do procedimento

Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 48.

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de procedimento cirúrgico.

Fator de redução ou acréscimo

Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado.

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Caso não haja redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o fator é igual a 1,00.


Valor unitário do procedimento realizado.

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero.

Valor total por procedimento realizado

Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero.

Grau de participação do profissional

Grau de participação do profissional na realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 35.

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados e tratar-se de procedimento realizado por equipe.


Código na Operadora ou CPF do profissional que executou o procedimento.

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados.





Código do conselho do profissional que executou o procedimento, conforme tabela de domínio nº 26.



Número de registro no respectivo Conselho Profissional do profissional que executou o procedimento.









Opcional.



Condicionado. Deve ser preenchido caso haja procedimento cobrado.

Valor total de diárias Valor total das diárias, considerando o somatório de todas as diárias cobradas

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja diárias cobradas.

Valor total de taxas e aluguéis

Valor total das taxas diversas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja taxa ou aluguel cobrado.

Valor total de materiais Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada.

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja material cobrado.

Valor total de OPME Valor total das órteses, próteses e materiais especiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada.

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja órteses, próteses ou materiais especiais cobrados, conforme negociação entre as partes.

Valor total de medicamentos

Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja medicamento cobrado.

Valor total de gases medicinais

Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja gases medicinais cobrados.

Valor do total geral Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados

Obrigatório.

Assinatura do responsável pela autorização

Assinatura Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador assinar digitalmente a mensagem.

Assinatura do beneficiário ou Responsável

Assinatura Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador assinar digitalmente a mensagem.

Assinatura do contratado Assinatura Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador assinar digitalmente a mensagem.


5 Guia de Solicitação de Internação É utilizada para a solicitação, autorização ou negativa de internação, em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar.


Guia Solicitação de Internação

Campo Descrição Condição de Preenchimento Registro ANS Registro da operadora de plano

privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Obrigatório.




Numero da guia atribuída pela Operadora



Data de Autorização

Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi


concedida pela operadora.



Data de validade da Senha

Data de validade da senha de autorização do procedimento.




Obrigatório.

Validade da carteira

Data de validade da carteira do beneficiário

Obrigatório









Código do contratado solicitante na operadora

Código identificador do prestador solicitante junto à operadora, conforme contrato estabelecido.

Obrigatório.

Nome do contratado solicitante

Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento

Obrigatório.




Conselho profissional do solicitante

Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26.

Obrigatório.

Número do solicitante no conselho profissional

Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional.

Obrigatório.



Obrigatório.



Obrigatório.

Código do contratado solicitado na operadora

Código do contratado ou CNPJ do prestador onde está sendo solicitada a internação do beneficiário

Obrigatório.

Nome do hospital / local solicitado

Nome do hospital / local para onde está sendo solicitada a internação do beneficiário.

Obrigatório.

Data sugerida para internação

Data sugerida pelo profissional solicitante para início da internação do paciente.

Obrigatório.

Caráter do atendimento

Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23.

Obrigatório.

Tipo de internação Código do tipo de internação conforme tabela de domínio nº 57.

Obrigatório.

Regime de internação

Código regime de internação conforme tabela de domínio nº 41.

Obrigatório.

Quantidade de diárias solicitadas

Número de dias de internação solicitadas pelo prestador

Obrigatório.

Indicador de previsão de uso de OPME

Indica se há previsão de utilização de OPME na internação

Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim, caso haja previsão de utilização de órtese, prótese ou material especial durante a internação e "N" - não, caso não haja previsão de uso destes materiais.

Indicador de previsão de uso de quimioterápico

Indica se há previsão de utilização de medicamento quimioterápico na internação

Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim, caso haja previsão de utilização de quimioterápico durante a internação e "N" - não, caso não haja previsão de uso deste tipo de medicamento.

Indicação clínica Indicação clínica do profissional embasando a solicitação.

Obrigatório.

Diagnóstico principal

Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão

Opcional.

Diagnóstico secundário

Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão

Opcional.

Terceiro diagnóstico

Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão

Opcional.

Quarto diagnóstico Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão

Opcional.



Obrigatório.



Obrigatório.

Código do procedimento ou item assistencial solicitado

Código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.

Obrigatório.


Descrição do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador

Obrigatório

Quantidade solicitada do procedimento

Quantidade do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador.

Obrigatório.

Quantidade Autorizada

Quantidade do procedimento ou item assistencial autorizada pela operadora

Obrigatório.

Código na operadora / autorizado

Código do contratado ou CNPJ do prestador onde está sendo solicitada a internação do beneficiário

Obrigatório.

Nome do hospital / local autorizado

Nome do hospital / local para onde está sendo solicitada a internação do beneficiário.

Obrigatório.

Cód. no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde




Campo utilizado para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário

Opcional.


Obrigatório.


Assinatura do beneficiário ou responsável.

Obrigatório


Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora.

Obrigatório


6 Guia de Resumo de Internação É utilizada para a finalização do faturamento da internação.

VERSO


Guia de Resumo de Internação



Obrigatório.



Obrigatório.

Número da guia de solicitação de internação

Número da guia de solicitação de Internação

Obrigatório.


Obrigatório.

Senha Senha de autorização fornecida pela operadora

Obrigatório.

Data de validade da senha Data de validade da senha de autorização do procedimento.






Numero que identifica o beneficiário na operadora

Obrigatório.

Validade da Carteira Data de validade da carteira do beneficiário

Obrigatório.

Nome do beneficiário Nome do beneficiário Obrigatório. Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de

Saúde do beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde.





Código na operadora ou CNPJ do prestador contratado que executou o procedimento.

Obrigatório.



Obrigatório.




Caráter do atendimento Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23.

Obrigatório.

Tipo de faturamento Código do tipo do faturamento apresentado nesta guia, conforme

Obrigatório.

tabela de domínio nº 55.

Data do início do faturamento

Data do início do faturamento apresentado nesta guia.

Obrigatório. Quando o tipo de faturamento for igual a 3-Complementar, preencher o campo com a data do início do faturamento da guia que está sendo complementada.

Hora do início do faturamento

Hora do início do faturamento. Obrigatório. Quando o tipo de faturamento for igual a 3-Complementar, preencher o campo com a data do início do faturamento da guia que está sendo complementada.

Data do fim do faturamento

Data final do faturamento apresentado nesta guia.

Obrigatório. Quando o tipo de faturamento for igual a 3-Complementar, preencher o campo com a data do início do faturamento da guia que está sendo complementada.

Hora do fim do faturamento

Hora do final do faturamento Obrigatório. Quando o tipo de faturamento for igual a 3-Complementar, preencher o campo com a data do início do faturamento da guia que está sendo complementada.

Tipo de internação Código do tipo de internação, conforme tabela de domínio nº 57.

Obrigatório.

Regime de internação Regime da internação de acordo com tabela de domínio nº 41.

Obrigatório.

Diagnóstico principal Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão

Opcional.

Diagnóstico secundário Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão

Opcional.

Terceiro diagnóstico Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão

Opcional.


Opcional.



Obrigatório.

Motivo de Encerramento Código do motivo de encerramento da internação, conforme tabela de domínio nº 39.

Obrigatório.

Número da Declaração de Nascido Vivo

Número da declaração de nascido vivo, que é o documento-base do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos do Ministério da Saúde (SINASC/MS)

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de internação obstétrica onde tenha havido nascido vivo.

Diagnóstico de óbito Código do diagnóstico de óbito do paciente de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª revisão

Opcional.

Número da Declaração de Óbito

Número da declaração de óbito, que é o documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS).

Condicionado. Deve ser preenchido quando o motivo de encerramento for igual ao código 41 (Óbito com declaração de óbito fornecida pelo médico assistente) ou quando for óbito do RN na guia de internação da mãe.

Indicador de declaração de óbito de recém-nato.

Indica se a declaração de óbito é do recém-nato durante a internação da mãe.

Condicionado. Deve ser preenchido quando o campo Número da Declaração de Óbito for preenchido. Preencher com S - SIM caso a declaração de óbito informada seja do RN e com N - Não caso a declaração de óbito informada seja da mãe.


Obrigatório.



Condicionado. Deve ser preenchido quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência.






Obrigatório.



Obrigatório.



Obrigatório.



Obrigatório.

Via de acesso Código da via de acesso utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 61.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de procedimento cirúrgico.



Condicionado. Deve ser preenchido em caso de procedimento cirúrgico.



Obrigatório. Quando não houver redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento, o campo deve ser preenchido com 1,00.



Obrigatório.


Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo

Obrigatório.


Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço, conforme tabela de domínio nº 35.

Obrigatório.


Código na Operadora ou CPF do profissional participante da equipe de execução do procedimento

Obrigatório.


Nome do profissional participante da equipe de execução do procedimento.

Obrigatório.


Código do conselho profissional do executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26.

Obrigatório.


Número de registro no respectivo Conselho Profissional.

Obrigatório.



Obrigatório.



Obrigatório.



Obrigatório.

Valor total de diárias Valor total das diárias, considerando o valor de cada diária e a quantidade de diárias cobradas

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja diárias cobradas.

Valor total de taxas e aluguéis

Valor total das taxas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja taxas ou aluguéis cobrados.

Valor total de materiais Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada.

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja material cobrado.

Valor total de OPME Valor total dos OPME, considerando o valor unitário e a quantidade de cada OPME utilizado

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja órtese, prótese ou material especial cobrado, conforme negociação entre as partes.

Valor total de medicamentos

Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja medicamento cobrado.

Valor total de gases medicinais

Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja gases medicinais cobrados.

Valor do total geral Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados

Obrigatório.

Observação / Justificativa Campo utilizado para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário

Opcional.

As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS 3.02. 7 Guia de Honorários É utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional.


Guia de Honorários


Registro ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Obrigatório.




Número da guia de solicitação de internação

Número que identifica a guia principal de solicitação de internação atribuído pelo prestador

Obrigatório.

Senha Senha de autorização fornecida pela operadora







Obrigatório.






Código na operadora do contratado onde o procedimento foi realizado

Código do hospital contratado onde o procedimento foi realizado

Obrigatório.

Nome do contratado onde o procedimento foi realizado

Razão Social ou nome fantasia prestador contratado da operadora onde o procedimento foi realizado

Obrigatório.


Código do prestador onde foi realizado o procedimento no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)




Obrigatório.



Obrigatório.




Data do início do faturamento

Data de início do faturamento apresentado nesta guia.

Obrigatório.

Data do fim do faturamento

Data final do faturamento apresentado nesta guia.

Obrigatório.


Obrigatório.








Código da tabela utilizada para identificar o procedimento realizado, conforme a tabela de domínio nº 87.

Obrigatório.



Obrigatório.



Obrigatório.



Obrigatório.

Via de acesso Código da via de acesso, conforme tabela de domínio nº 61.

Condicionado. Deve ser preenchido quando se tratar de procedimento cirúrgico.



Condicionado. Deve ser preenchido quando se tratar de procedimento cirúrgico.


Fator de redução ou acréscimo aplicado sobre o valor do procedimento realizado.

Obrigatório. Quando não houver redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o campo deve ser preenchido com o número 1,00.



Obrigatório. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com 0 (zero).


Valor total do(s) procedimento(s) realizado(s), considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo



Grau de participação do profissional na realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 35.

Obrigatório.


Código na Operadora ou CPF do profissional que executou o procedimento.

Obrigatório.



Obrigatório.


Código do conselho do profissional que executou o procedimento, conforme tabela de domínio nº 26.

Obrigatório.


Número de registro no respectivo Conselho Profissional do profissional que executou o procedimento.

Obrigatório.



Obrigatório.



Obrigatório.



Opcional.

Valor total dos honorários

Valor final do honorário profissional considerando o somatório dos valores totais dos procedimentos realizados


Data de emissão da guia

Data de emissão da guia Obrigatório.

Assinatura digital do prestador

Assinatura digital do prestador que está encaminhando a mensagem.

Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador assinar digitalmente a mensagem.


8 Anexo de Outras Despesas É utilizada nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas, para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informadas na guia principal. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só.


Anexo de Outras Despesas


Registro na ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Obrigatório.

Numero de guia referenciada


Obrigatório.

Código na operadora Código identificador do prestador contratado executante junto à operadora, conforme contrato estabelecido.

Obrigatório.

Nome do contratado Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento.

Obrigatório.




Código da despesa Código da natureza da despesa, conforme tabela de domínio nº 25.

Obrigatório.

Data de realização Data de realização da despesa Obrigatório. Hora inicial da realização do procedimento

Horário inicial da realização da despesa

Condicionado. Deve ser preenchido quando o item de despesa admitir cobrança mensurável em horas.


Horário final da realização da despesa

Condicionado. Deve ser preenchido quando o item de despesa admitir cobrança mensurável em horas.



Obrigatório.

Código do item assistencial utilizado

Código do item assistencial das despesas realizadas, conforme tabela utilizada

Obrigatório.

Quantidade do item assistencial utilizado

Quantidade realizada da despesa apresentada

Obrigatório.

Unidade de Medida Código da unidade de medida, conforme tabela de domínio nº 60.

Condicionado. Deve ser preenchido quando o item cobrado possuir unidade de medida.



Obrigatório. Caso não haja acréscimo ou redução no valor do procedimento, preencher o campo com 1,00.


Valor unitário do item assistencial realizado

Obrigatório. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com zero.

Valor total dos itens assistenciais utilizados

Valor total dos itens assistenciais utilizados, considerando a quantidade do item assistencial, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo.

Obrigatório.

Registro ANVISA do material

Número de registro do material na ANVISA

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de cobrança de órteses, próteses e materiais especiais, quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS.

Código de referência do material no fabricante


Condicionado. Deve ser preenchido quando se tratar de órteses, próteses e materiais especiais, quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS.

Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o material está sendo comprado.


Condicionado. Deve ser preenchido em caso de cobrança de órteses, próteses e materiais especiais que foram adquiridos pelo prestador solicitante.

Descrição do item assistencial utilizado

Descrição do item assistencial utilizado

Obrigatório.

As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS 3.02. 9 Guia Comprovante Presencial É utilizada para comprovar o comparecimento do beneficiário quando da transmissão eletrônica de faturas, nas seguintes situações: consultas, solicitação e realização de serviço profissional/serviço auxiliar de diagnóstico e terapia – SP/SADT, solicitação de internação e, inclusive, para os atendimentos odontológicos.


Guia Comprovante Presencial



Obrigatório.



Obrigatório.



Obrigatório.



Obrigatório.





Nome do profissional que executou o procedimento

Condicionado. Deve ser preenchido quando o contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica.


Código do conselho profissional do executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26.

Obrigatório.


Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profissional.

Obrigatório.



Obrigatório.



Obrigatório.


Obrigatório.



Obrigatório.

Nome do beneficiário Nome do beneficiário Obrigatório. Número da guia principal

Número da guia principal Obrigatório.


Assinatura do beneficiário ou responsável.

Obrigatório.

Data da assinatura do prestador contratado

Data da assinatura do prestador contratado.

Obrigatório.

Assinatura do contratado

Assinatura do prestador contratado. Obrigatório.

10 Anexo de Solicitação de Quimioterapia É utilizada na solicitação de autorização para utilização de tratamento quimioterápico.


Anexo de Solicitação de Quimioterapia



Obrigatório.

Número do anexo no prestador

Número que identifica o anexo no prestador de serviços.

Obrigatório.

Número da guia referenciada

Número da guia à qual o anexo está vinculado.

Obrigatório.










Obrigatório.

Nome do beneficiário Nome do beneficiário Obrigatório.

Peso do beneficiário Peso do beneficiário em quilos Obrigatório.

Altura do beneficiário Altura do beneficiário em centímetros. Obrigatório.

Superfície corporal Superfície corporal do beneficiário em metros quadrados

Obrigatório.

Idade do beneficiário Idade do beneficiário Obrigatório.

Sexo do beneficiário Sexo do beneficiário Obrigatório. Nome do profissional solicitante

Nome do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.

Obrigatório.

Telefone do profissional solicitante

Número de telefone do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.

Obrigatório.

E-mail do profissional solicitante

Endereço de e-mail do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.

Condicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante possua endereço de email para contato.

Data do diagnóstico Data em que foi dado o diagnóstico da doença referente ao tratamento solicitado.

Condicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante tenha conhecimento da informação.


Opcional.

Diagnóstico Secundário

Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª Revisão

Opcional.


Opcional.


Opcional.

Estadiamento do tumor

Estadiamento do tumor, conforme tabela de domínio nº 31.

Obrigatório.

Tipo de quimioterapia Código do tipo de quimioterapia solicitada, conforme tabela de domínio

Obrigatório.

nº 58.

Código da finalidade do tratamento

Código da finalidade do tratamento, conforme tabela de domínio nº 33.

Obrigatório.

Escala de capacidade Funcional

Classificação internacional sobre capacidade funcional do paciente portador de doença oncológica, conforme tabela de domínio nº 30.

Obrigatório.

Plano terapêutico Plano terapêutico proposto pelo profissional solicitante

Obrigatório.

Diagnóstico citopatológico e histopatológico

Descrição do diagnóstico citopatológico e histopatológico.

Opcional.

Informações Relevantes

Outras informações relevantes a serem fornecidas pelo profissional solicitante para esclarecimento do caso.

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento do caso e facilitação da autorização do procedimento

Data prevista para administração do tratamento

Data prevista para administração do medicamento solicitado para o tratamento quimioterápico

Obrigatório.



Obrigatório.

Código do medicamento solicitado

Código do medicamento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.

Obrigatório.

Descrição do medicamento solicitado

Descrição do medicamento solicitado Obrigatório.

Doses solicitadas do Medicamento

Doses previstas do medicamento no tratamento quimioterápico.

Obrigatório.

Via de administração do medicamento

Via de administração do medicamento, conforme tabela de domínio nº 62.

Obrigatório.

Frequência de doses do medicamento solicitado

Quantidade de doses do medicamento a serem administradas no dia.

Obrigatório.

Cirurgia Descrição de procedimento cirúrgico, relativo à patologia atual, ao qual o beneficiário foi submetido anteriormente.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de cirurgia realizada anteriormente.



Área irradiada Identificação da área irradiada em tratamento radioterápico anterior.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de tratamento radioterápico realizado anteriormente.

Data da aplicação da última radioterapia

Data em que foi realizada a radioterapia anterior.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de tratamento radioterápico anteriormente realizado.



Opcional.

Número de ciclos de quimioterapia previstos

Número de ciclos previstos de Tratamento

Obrigatório.

Ciclo atual do tratamento quimioterápico

Número do ciclo atual do tratamento quimioterápico.

Obrigatório.

Intervalo entre ciclos de quimioterapia

Quantidade de dias entre os ciclos de tratamento

Obrigatório.


Obrigatório.


Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação.

Obrigatório.



Obrigatório.

As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS 3.02. 11 Anexo de solicitação de radioterapia É utilizada na solicitação de autorização para utilização de tratamento de radioterapia.


Anexo de solicitação de radioterapia



Obrigatório.

Número do anexo no prestador

Número que identifica o anexo no prestador de serviços.

Obrigatório.

Número da guia referenciada

Número da guia à qual o anexo está vinculado.

Obrigatório.










Obrigatório.


Idade do beneficiário Idade do beneficiário Obrigatório.

Sexo do beneficiário Sexo do beneficiário Obrigatório.


Nome do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.

Obrigatório.


Número de telefone do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.

Obrigatório.

E-mail do profissional solicitante

Endereço de e-mail do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.


Data do diagnóstico Data em que foi dado o diagnóstico da doença referente ao tratamento solicitado.

Condicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante tenha conhecimento da informação.


Opcional.

Diagnóstico Secundário

Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação

Opcional.

Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - 10ª Revisão


Opcional.


Opcional.

Código do diagnóstico por imagem

Tecnologia utilizada para diagnóstico de imagem, conforme tabela de domínio nº 29.

Condicionado. Deve ser preenchido caso tenha sido utilizada alguma tecnologia por imagem no diagnóstico da patologia, conforme tabela de domínio

Estadiamento do tumor

Estadiamento do tumor, conforme tabela de domínio nº 31.

Obrigatório.

Código da finalidade do tratamento

Código da finalidade do tratamento, conforme tabela de domínio nº 33.

Obrigatório.

Escala de capacidade Funcional

Classificação internacional sobre capacidade funcional do paciente portador de doença oncológica, conforme tabela de domínio nº 30.

Obrigatório.

Diagnóstico citopatológico e histopatológico

Descrição do diagnóstico citopatológico e histopatológico.

Opcional.

Informações Relevantes

Outras informações relevantes a serem fornecidas pelo profissional solicitante para esclarecimento do caso.

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento do caso e facilitação da autorização do procedimento

Cirurgia Descrição de procedimento cirúrgico, relativo à patologia atual, ao qual o beneficiário foi submetido anteriormente.




Quimioterapia Identificação de quimioterapia utilizada anteriormente, para a mesma patologia.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de tratamento quimioterápico anteriormente realizado.

Data da aplicação da última quimioterapia

Data em que foi realizada a quimioterapia anterior.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de tratamento quimioterápico anteriormente realizado.

Data prevista para realização do procedimento

Data prevista para administração da radioterapia

Obrigatório.



Obrigatório.

Código do procedimento solicitado

Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.

Obrigatório.


Descrição do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.

Obrigatório.

Quantidade do procedimento solicitado

Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador.

Obrigatório.

Número de campos Número de campos de irradiação Obrigatório.

Dose de radioterápico por dia

Dose de radioterápico, expressa em Gy, por dia de tratamento.

Obrigatório.

Dose total de radioterápico

Dose total, expressa em Gy, a ser utilizada considerando o número de dias e dosagem diária.

Obrigatório.

Número de dias previstos de tratamento

Número de dias de tratamento previstos pelo profissional solicitante

Obrigatório.

Data prevista para início da administração

Data prevista para início da administração da radioterapia.

Obrigatório.



Opcional.


Obrigatório.



Obrigatório.



Obrigatório.

12 Guia de Recurso de Glosas Odontológicas É utilizado para solicitar recurso de glosas odontológicas.


Guia de Recurso de Glosas Odontológicas



Obrigatório.

Número da guia de recurso de glosas no prestador


Obrigatório.

Nome da operadora Razão Social ou nome fantasia da operadora de planos privados de assistência à saúde.

Obrigatório.

Objeto do recurso de Glosa

Indica se o recurso apresentado se refere a um protocolo ou a guias específicas dentro do protocolo.

Obrigatório. Deve ser preenchido com o número 1 no caso de se tratar de Recurso de Protocolo ou número 2 no caso de Recurso de Guia.

Número da guia de recurso de glosas atribuído pela operadora

Número da guia de recurso de glosas atribuído pela operadora.




Obrigatório.

Nome do contratado executante Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento.

Obrigatório.

Número do lote Número atribuído pelo prestador ao enviar um conjunto de guias para a operadora.

Obrigatório.

Número do protocolo Número atribuído pela operadora ao lote de guias encaminhado pelo prestador.

Obrigatório.

Código da glosa do protocolo Código do motivo de glosa do protocolo, conforme tabela de domínio nº 38.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de apresentação de recurso para a glosa do protocolo.

Justificativa do prestador para recurso da glosa do protocolo

Justificativa do prestador para apresentação do recurso de glosa.


Resposta ao recurso do protocolo Indica se o recurso apresentado pelo prestador para o protocolo foi acatado pela operadora.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de recurso de protocolo. Informar S (sim) caso o recurso tenha sido acatado e com N (não) caso o recurso não tenha sido acatado.

Número da guia no prestador Número identificador da guia a que se refere o recurso.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de apresentação de recurso.


Número atribuído pela operadora que identifica a guia a que se refere o recurso.

Condicionado. Deve ser preenchido caso o prestador utilize mais de uma vez o mesmo número de guia no mesmo lote e a operadora

Senha Senha de autorização emitida pela operadora.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de emissão de senha de autorização pela operadora.

Nome do beneficiário Nome do beneficiário Obrigatório. Código da glosa da guia Código do motivo de glosa da

guia, conforme tabela de domínio nº 38.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de apresentação de recurso para a glosa da guia.

Justificativa do prestador para recurso da glosa da guia



Resposta ao recurso da guia Indica se o recurso apresentado pelo prestador para a guia foi acatado pela operadora.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de recurso da guia. Informar S (sim) caso o recurso tenha sido acatado e com N (não) caso o recurso não tenha sido acatado.

Data de realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial.

Identificação do dente ou região da boca

Identificação da dentição permanente ou decídua segundo

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que o

tabela de domínio de dentes nº 28 ou identificação da região da boca de acordo com a tabela de domínio de regiões nº 42.

procedimento for associado a um dente ou a uma região da boca.

Identificação da face do dente

Identificação da(s) face(s) do dente referido no campo Dente, conforme tabela de domínio nº 32.

Condicionado. Deve ser preenchido quando for necessário identificar a(s) face(s) do dente que recebe(m) o tratamento.


Quantidade realizada do procedimento apresentado.



Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de domínio nº 87.


Código do procedimento realizado ou item assistencial utilizado

Código identificador do procedimento ou item assistencial realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio.


Descrição do procedimento realizado ou item assistencial utilizado

Descrição do procedimento realizado ou item assistencial utilizado.


Código da glosa do procedimento Código do motivo da glosa do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 38.


Valor recursado Valor da guia ou do procedimento apresentado como recurso pelo prestador.


Justificativa do prestador para recurso da glosa do procedimento

Justificativa do prestador para apresentação do recurso de glosa


Valor acatado Valor da guia ou do procedimento recursado acatado pela operadora.

Obrigatório. Caso a operadora não tenha acatado o recurso do prestador o campo deve ser preenchido com 0,00 (zero)

Justificativa da operadora para não aceite do recurso da glosa do procedimento

Justificativa da operadora ao não deferir totalmente o recurso de glosa

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de deferimento parcial ao

recurso de glosa Valor total recursado Valor total apresentado de

recurso Obrigatório.

Valor total acatado Valor da guia ou do procedimento recursado acatado pela operadora.


Data do recurso de glosa Data em que o prestador está apresentando o recurso de glosa.

Obrigatório.

Assinatura do contratado Assinatura do prestador contratado.

Obrigatório.

Data da assinatura da operadora Data da assinatura da operadora. Obrigatório. Assinatura da operadora Assinatura da operadora. Obrigatório. As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS 3.02. 13 Guia de Recurso de Glosas É utilizada para solicitar recurso de glosas.


Guia de Recurso de Glosas



Obrigatório.

Número da guia de recurso de glosas no prestador


Obrigatório.

Nome da operadora Razão Social ou nome fantasia da operadora de planos privados de assistência à saúde.

Obrigatório.

Objeto do recurso de Glosa

Indica se o recurso apresentado se refere a um protocolo ou a guias específicas dentro do protocolo.

Obrigatório. Deve ser preenchido com o número 1 no caso de se tratar de Recurso de Protocolo ou número 2 no caso de Recurso de Guia.

Número da guia de recurso de glosas atribuído pela operadora

Número da guia de recurso de glosas atribuído pela operadora.




Obrigatório.

Nome do contratado executante Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento.

Obrigatório.

Número do lote Número atribuído pelo prestador ao enviar um conjunto de guias para a operadora.

Obrigatório.

Número do protocolo Número atribuído pela operadora ao lote de guias encaminhado pelo prestador.

Obrigatório.

Código da glosa do protocolo Código do motivo de glosa do protocolo, conforme tabela de domínio nº 38.


Justificativa do prestador para recurso da glosa do protocolo



Resposta ao recurso do protocolo Indica se o recurso apresentado pelo prestador para o protocolo foi acatado pela operadora.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de recurso de protocolo. Informar S (sim) caso o recurso tenha sido acatado e com N (não) caso o recurso não tenha sido acatado.

Número da guia no prestador Número identificador da guia a que se refere o recurso.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de apresentação de recurso.


Número atribuído pela operadora que identifica a guia a que se refere o recurso.

Condicionado. Deve ser preenchido caso o prestador utilize mais de uma vez o mesmo número de guia no mesmo lote e a operadora

Senha Senha de autorização emitida pela operadora.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de emissão de senha de autorização pela operadora.

Código da glosa da guia Código do motivo de glosa da guia, conforme tabela de domínio nº 38.


Justificativa do prestador para recurso da glosa da guia



Resposta ao recurso da guia Indica se o recurso apresentado pelo prestador para a guia foi acatado pela operadora.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de recurso da guia. Informar S (sim) caso o recurso tenha sido acatado e com N (não) caso o recurso não tenha sido acatado.

Data inicial do período ou data de realização

Data em que o atendimento/procedimento foi realizado


Data final do período Data final do período de internação

Condicionado. Deve ser preenchido no caso de apresentação de conta referente à internação.


Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de domínio nº 87.


Código do procedimento realizado ou item assistencial utilizado

Código identificador do procedimento ou item assistencial realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio.


Descrição do procedimento realizado ou item assistencial utilizado

Descrição do procedimento realizado ou item assistencial utilizado.



Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço, conforme tabela de domínio nº 35.

Condicionado. Deve ser preenchido nas cobranças referentes a honorários profissionais quando a cobrança foi realizada de forma individual pelo profissional no caso de paciente internado ou referente a procedimento ambulatorial.

Código da glosa do procedimento Código do motivo da glosa do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 38.


Valor recursado Valor da guia ou do procedimento apresentado como recurso pelo prestador.


Justificativa do prestador para recurso da glosa do procedimento

Justificativa do prestador para apresentação do recurso de glosa


Valor acatado Valor da guia ou do procedimento recursado acatado pela operadora.


Justificativa da operadora para não aceite do recurso da glosa do procedimento

Justificativa da operadora ao não deferir totalmente o recurso de glosa

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de deferimento parcial ao recurso de glosa

Valor total recursado Valor total apresentado de recurso

Obrigatório.

Valor total acatado Valor da guia ou do procedimento recursado acatado pela operadora.


Data do recurso de glosa Data em que o prestador está apresentando o recurso de glosa.

Obrigatório.

Assinatura do contratado Assinatura do prestador contratado.

Obrigatório.

Data da assinatura da operadora Data da assinatura da operadora. Obrigatório. Assinatura da operadora Assinatura da operadora. Obrigatório. 14 Anexo de Solicitação de Órteses, Próteses e Mate riais Especiais – OPME È utilizada na solicitação de autorização para utilização de órteses, próteses e materiais especiais.


Anexo de Solicitação de Órteses, Próteses e Materia is Especiais – OPME



Obrigatório.

Número do anexo no prestador Número da guia à qual o anexo está vinculado.

Obrigatório.










Obrigatório.


Nome do profissional solicitante Nome do profissional que está solicitando o material.

Obrigatório.


Número de telefone do profissional que está solicitando o material.

Obrigatório.

E-mail do profissional solicitante Endereço de e-mail do profissional que está solicitando o material.


Justificativa técnica Relatório profissional embasando a solicitação

Obrigatório.



Obrigatório.

Código do material solicitado Código do material solicitado pelo prestador.

Obrigatório.

Descrição do material solicitado Descrição do material solicitado pelo prestador

Obrigatório.

Ordem da opção de fabricante do material solicitado

Indica a ordem de preferência do profissional solicitante em relação ao fabricante do material solicitado

Obrigatório.

Quantidade solicitada do material Quantidade do material solicitado pelo prestador

Obrigatório.

Valor do unitário material solicitado

Valor indicado pelo prestador para o material solicitado

Condicionado. Deve ser preenchido caso o material seja fornecido pelo prestador solicitante, conforme negociação entre as partes.

Quantidade autorizada do material

Quantidade do material autorizada pela operadora.

Obrigatório.

Valor do unitário material autorizado

Valor autorizado pela operadora para o material solicitado

Condicionado. Deve ser preenchido ao término da análise da solicitação nos casos em que o material será fornecido pelo prestador solicitante, conforme negociação entre as partes

Registro ANVISA do material Número de registro do material na ANVISA

Condicionado. Deve ser preenchido quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS.




Número da autorização de Número da autorização de Condicionado. Deve ser

funcionamento da empresa da qual o material está sendo comprado

funcionamento da empresa da qual o material está sendo comprado.

preenchido nos casos em que o prestador solicitante vai adquirir o material.

Especificação do material solicitado

Especificação ou esclarecimento adicional do profissional acerca do material solicitado.

Condicionado. Deve ser preenchido caso o prestador solicitante tenha alguma informação adicional acerca do material solicitado.


Opcional.


Obrigatório.



Obrigatório.



Obrigatório.

15 Guia de Solicitação de Prorrogação de Internação ou Complementação do Tratamento É utilizada para solicitação de prorrogação de internação e de novos procedimentos.


Guia de Solicitação de Prorrogação de Internação ou Complementação do Tratamento



Obrigatório.

Número do anexo no prestador Número que identifica o anexo no prestador de serviços.

Obrigatório.

Número da guia referenciada Número da guia à qual o anexo está vinculado.

Obrigatório.










Obrigatório.


Nome do profissional solicitante Nome do profissional que está solicitando o material.

Obrigatório.


Número de telefone do profissional que está solicitando o material.

Obrigatório.

E-mail do profissional solicitante Endereço de e-mail do profissional que está solicitando o material.


Justificativa técnica Relatório profissional embasando a solicitação

Obrigatório.



Obrigatório.

Código do material solicitado Código do material solicitado pelo prestador.

Obrigatório.

Descrição do material solicitado Descrição do material solicitado pelo prestador

Obrigatório.

Ordem da opção de fabricante do material solicitado

Indica a ordem de preferência do profissional solicitante em relação ao fabricante do material solicitado

Obrigatório.

Quantidade solicitada do material Quantidade do material solicitado pelo prestador

Obrigatório.


Valor indicado pelo prestador para o material solicitado




Obrigatório.


Valor indicado pela operadora para o material solicitado




Obrigatório.

Valor do unitário material autorizado

Valor autorizado pela operadora para o material solicitado

Condicionado. Deve ser preenchido ao término da análise da solicitação nos casos em que o material será fornecido pelo prestador solicitante, conforme negociação entre as partes.

Registro ANVISA do material Número de registro do material na ANVISA

Condicionado. Deve ser preenchido quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS.




Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o material está sendo comprado


Condicionado. Deve ser preenchido nos casos em que o prestador solicitante vai adquirir o material.

Especificação do material solicitado

Especificação ou esclarecimento adicional do profissional acerca do material solicitado.

Condicionado. Deve ser preenchido caso o prestador solicitante tenha alguma informação adicional acerca do material solicitado.


Opcional.


Obrigatório.



Obrigatório.



Obrigatório.

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Manual guias TISS