Manual Hepatites Virais Dentistas

MINISTRIO DA SADE

Manual

AB C

das Hepatites Virais para Cirurgies-DentistasBraslia DF 2010

E D

Manual ABCDE das Hepatites Virais para Cirurgies-Dentistas

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais


Srie F Comunicao e Educao em Sade .

Braslia DF 20101

2010 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie F Comunicao e Educao em Sade . Tiragem: 1 edio 2010 2.500 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais SAF Sul - Trecho 2 - Bloco F - Torre 1 - Ed. Premium CEP: 70.070-600 - Braslia, DF Telefone: (61) 3306-7001 Home page: www.aids.gov.br Coordenao geral: Ricardo Gadelha de Abreu Autores: Cludio Heliomar Vicente da Silva Fabrcio Bitu Sousa Gustavo Pina Godoy Laura Alves de Souza Mrio Rogrio Lima Mota Ricardo Gadelha de Abreu Silvnia Suely Caribe de Arajo Andrade Colaboradores: Ana Mnica de Mello Carmem Regina Nery e Silva Clarissa Pessoa Fernandes Evilene Lima Fernandes Helena Cristina Alves Vieira Lima Leandro Queiroz Santi Luciana Teodoro de Rezende Lara Naiara Paola Veslasquez Thomazoni Polyanna Christine Bezerra Ribeiro Rafael Lima Verde Orterne Renata Pedrosa Guimares Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogr ca _____________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Manual A B C D E das Hepatites Virais para Cirurgies Dentistas / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Braslia : Ministrio da Sade, 2010. 100 p. : il. (Srie F Comunicao e Educao em Sade) . ISBN 1. Hepatite viral. 2. Agravos sade. 3. Programa Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616.36 _____________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0472 Ttulos para indexao: Em ingls: A B C D and E Viral Hepatitis Manual for Surgeons Dentist Em espanhol: Manual A B C D E de Hepatitis virales para cirujanos dentistas Romina do Socorro Marques de Oliveira Thiago Rodrigues de Amorim Edio: Angela Gasperin Martinazzo Dario Noleto Myllene Priscilla Mller Nunes Telma Tavares Richa e Sousa Projeto gr co, capa e diagramao: Marcos Cleuton de Oliveira Editora MS Coordenao de Gesto Editorial SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774 / 2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: [email protected] Home page: http://www.saude.gov.br/editora Equipe editorial: Normalizao: Adenilson Flix

SUMRIOSiglrio ............................................................................................................................... 05 Apresentao ............................................................................................................................... 07 Introduo .................................................................................................................................... 09 1 Epidemiologia ........................................................................................................................... 13 1.1 De nies de caso ............................................................................................................. 14 1.1.1 Caso suspeito ............................................................................................................. 14 1.1.2 Caso con rmado ....................................................................................................... 15 1.1.3 Caso descartado ........................................................................................................ 16 1.1.4 Cicatriz sorolgica .................................................................................................... 16 1.1.5 Caso inconclusivo ...................................................................................................... 17 1.2 Classi cao etiolgica e mecanismos de transmisso ............................................... 17 1.2.1 Hepatites A e E ........................................................................................................... 17 1.2.2 Hepatites B e D ......................................................................................................... 17 1.2.3 Hepatite C ................................................................................................................... 19 2 Medidas de preveno ............................................................................................................. 23 2.1 Hepatites A e E ................................................................................................................... 23 2.2 Hepatites B e Delta ............................................................................................................ 24 2.3 Hepatite C ............................................................................................................................ 26 3 Diagnstico ................................................................................................................................ 29 3.1 Interpretao dos resultados e marcadores sorolgicos .............................................. 29 3.2 Exames de biologia molecular ......................................................................................... 33 4 Manifestaes clnicas ............................................................................................................. 37 4.1 Fase aguda (hepatite aguda) ............................................................................................ 37 4.2 Hepatite crnica ................................................................................................................. 38 4.3 Hepatite fulminante ........................................................................................................... 38 5 Condutas teraputicas para as hepatites virais preconizadas pelo SUS ......................... 43 6 Manifestaes orais em portadores das hepatites virais ................................................... 47 7 Tratamento odontolgico dos portadores de hepatites virais ........................................... 51 7 Tratamento odontolgico em portadores das hepatites virais agudas ...................... 51 .1 7 Tratamento odontolgico em portadores das hepatites virais crnicas e .2 candidatos a transplantes ............................................................................................... 51 7 Tratamento odontolgico ps-transplante heptico ..................................................... 54 .3 8 Farmacologia aplicada s hepatopatias e ps-transplantes ............................................... 61 9 Consideraes nais ................................................................................................................ 75 Referncias ............................................................................................................................... 76 Anexos .......................................................................................................................................... 81 Anexo A Casos clnicos ........................................................................................................ 81 Anexo B Quadro-resumo das hepatites ............................................................................ 95

SIGLRIOAids ALT Anti-HAV IgM Anti-HBc IgM Anti-HBe Anti-HBs Anti-HDV Anti-HDV IgM ASB AST CDC CEO CGPNI CP CRIE DEVEP DNA DST FIE FIN HBcAg HBeAg HBsAg HF HIV HSH IGHAHB LPO MSM OMS PNHV RNA SINAN SUS SVS THB TP VHA VHB VHC VHD VHE Sndrome da Imunode cincia Humana Adquirida Alanina aminotransferase Anticorpo da classe IgM para o vrus da hepatite A Anticorpos da classe IgM contra o antgeno do ncleo do VHB Anticorpo contra o antgeno e do VHB Anticorpos contra o antgeno de superfcie do VHB Anticorpo total para o vrus da hepatite Delta Anticorpos da classe IgM contra o antgeno do ncleo do VHD Auxiliares da Sade Bucal Aspartato aminotransferase Centers for Disease Control and Prevention Centro de Especialidades Odontolgicas Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizao Concentrado de Plaquetas Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais Departamento de Vigilncia Epidemiolgica cido desoxirribonucleico Doena(s) Sexualmente Transmissvel(is) Ficha de Investigao Epidemiolgica Fichas de Noti cao Antgeno do centro do vrus da hepatite B Antgeno e do VHB Antgeno de superfcie do vrus da hepatite B Hepatite Fulminante Vrus da Imunode cincia Humana Homens que fazem sexo com homens Imunoglobulina Humana Anti-Hepatite B Lquen Plano Oral Mulheres que fazem sexo com mulheres Organizao Mundial da Sade Programa Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais cido ribonucleico Sistema de Informao de Agravos de Noti cao Sistema nico de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Tcnico de Higiene Bucal Tempo de protrombina Vrus da hepatite A Vrus da hepatite B Vrus da hepatite C Vrus da hepatite D Vrus da hepatite E


APRESENTAO

A universalidade ao acesso, a integralidade da assistncia, a equidade, a preservao da autonomia dos indivduos e o controle social so eixos norteadores do Sistema nico de Sade (SUS) para a transformao das prticas em sade. As hepatites virais so doenas de elevada magnitude, que se distribuem de maneira universal e atingem diversas populaes. Em 2003, foi institudo, pela Portaria n 2.080, de 31 de outubro de 2003, o Programa Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais - PNHV, com o objetivo de desenvolver aes de promoo sade, preveno, diagnstico, vigilncia epidemiolgica e sanitria das hepatites virais, bem como o acompanhamento e tratamento dos portadores de hepatites virais. A insero das equipes de sade bucal na Estratgia Sade da Famlia (BRASIL, 2001) representou um importante avano para as aes de promoo, proteo e recuperao da sade, ampliando a ateno integral aos usurios do SUS. Nesse contexto, necessrio que o cirurgio-dentista compreenda as condies que afetam a sade individual e coletiva, estando apto a realizar aes de preveno e controle das hepatites virais. O Programa Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais preconiza a descentralizao do atendimento odontolgico para portadores das hepatites virais, respeitando a complexidade de cada caso. Este Manual A B C D E das Hepatites Virais para Cirurgies-Dentistas tem como objetivo apresentar aspectos importantes das hepatites virais, como transmisso, medidas de preveno e controle, condutas odontolgicas e, principalmente, a discusso de casos clnicos, abordando situaes que nortearo as condutas nos servios de sade, em todos os nveis de ateno.

Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais 7


INTRODUOAs hepatites virais so doenas in amatrias provocadas por diversos agentes etiolgicos, com tropismo primrio pelo tecido heptico, e que apresentam caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais semelhantes, porm com importantes peculiaridades. No Brasil, existem cinco vrus hepatotrpicos, responsveis pelas hepatites A, B, C, D e E. No contexto epidemiolgico brasileiro, as hepatites virais vm assumindo papel de destaque, com o aumento do nmero de casos ao longo dos anos. O conhecimento sobre a transmisso de doenas nos consultrios odontolgicos contribui para que os cirurgies-dentistas realizem os procedimentos odontolgicos de maneira mais segura, incorporando sua rotina de trabalho as particularidades em relao s condutas clnicas perante os portadores das hepatites virais. Aes de promoo, proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade devem ser realizadas nas Unidades Bsicas de Sade ou nas Unidades de Sade da Famlia, em integrao com a equipe multipro ssional, adotando-se o trabalho em equipe, em que os pro ssionais, de acordo com seus conhecimentos e com os recursos disponveis, buscam a melhor soluo exigida para cada problema. A Estratgia Sade da Famlia organiza-se a partir de uma equipe multipro ssional cujo campo disciplinar de atuao o territrio-famlia-comunidade, onde cada um dos pro ssionais de sade desenvolve aes ora comuns (como as aes de planejamento, busca ativa etc.), ora espec cas, devendo-se preservar as particularidades de seus ncleos de atuao e competncia. A insero da Sade Bucal na Estratgia Sade da Famlia representou a possibilidade de se criar um espao de prticas e relaes a serem construdas para a reorientao do processo de trabalho e para a prpria atuao da sade bucal, no mbito dos servios de sade. Os pro ssionais da ateno primria so responsveis pelo primeiro atendimento ao paciente e pelo encaminhamento, aos centros especializados, apenas dos casos mais complexos. As aes especializadas em sade bucal, no mbito do SUS, so realizadas nos Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO). Os CEO esto preparados para oferecer populao, no mnimo, os seguintes servios: diagnstico bucal, com nfase no diagnstico e deteco do cncer de boca; periodontia especializada; cirurgia oral menor dos tecidos moles e duros; endodontia; atendimento a portadores de necessidades especiais.

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Paciente com necessidades especiais todo usurio que apresente uma ou mais limitaes, temporrias ou permanentes, de ordem mental, fsica, sensorial, emocional, mdica ou de crescimento, que o impeam de ser submetido a uma situao odontolgica convencional. importante destacar que esse conceito amplo e abrange diversos casos que requerem ateno odontolgica diferenciada. importante reforar o papel do cirurgio-dentista na noti cao dos casos vigilncia epidemiolgica e na atuao efetiva da referncia e contrarreferncia nos servios, proporcionando, assim, uma melhor qualidade de vida aos portadores das hepatites virais.

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Epidemiologia

I


1 EPIDEMIOLOGIAA Organizao Mundial da Sade estima que existam, no mundo, cerca de 325 milhes de portadores crnicos da hepatite B (destes, 18 milhes tambm possuem infeco pelo vrus D) e 170 milhes da hepatite C. Um elevado percentual de portadores crnicos dessas doenas no apresenta sintomas e a infeco persistente pode resultar em cirrose, insu cincia heptica e carcinoma hepatocelular (OMS, 2002). Anualmente, ocorrem aproximadamente trs milhes de exposies percutneas para os 35 milhes de pro ssionais da sade de todo o mundo. Estima-se que esses acidentes resultem em 15.000 infeces pelo vrus da hepatite C (VHC), 70.000 pelo vrus da hepatite B (VHB) e 500 pelo vrus da imunode cincia humana (HIV). Mais de 90% dessas infeces ocorrem em pases no desenvolvidos e a maioria delas pode ser prevenida (OMS, 2002). No Brasil, a maior parte dos casos de hepatite aguda sintomtica deve-se aos vrus A e B. Nas regies Norte e Centro-Oeste (norte de Mato Grosso), a coinfeco1 pelos vrus das hepatites B e D (VHB/VHD) tambm importante causa de hepatite aguda sintomtica. O vrus C costuma apresentar uma fase aguda oligo/assintomtica, de modo que responde por apenas pequena parte das hepatites agudas sintomticas. Em virtude da magnitude e do potencial de transmisso, as hepatites virais so doenas de noti cao compulsria e, conforme a Portaria SVS n 05, de 21 de fevereiro de 2006, os pro ssionais de sade no exerccio da pro sso, bem como os responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade e de ensino, em conformidade com a Lei n 6.259, de 30 de outubro de 1975, so obrigados a comunicar, vigilncia epidemiolgica dos servios de sade do Sistema nico de Sade SUS, a ocorrncia de casos suspeitos ou con rmados das doenas relacionadas. O conceito de Sistema de Vigilncia Epidemiolgica a coleta, a anlise e a disseminao das informaes sobre determinado agravo (PEREIRA, 2005). Os principais instrumentos do sistema de vigilncia das hepatites virais so as chas de noti cao (FIN) e de investigao epidemiolgica (FIE). A noti cao dos casos suspeitos faz-se necessria visando adoo oportuna das medidas de preveno e de controle, identi cao e interrupo da cadeia de transmisso do vrus, investigao dos comunicantes e con rmao ou descarte dos casos. O cirurgio-dentista deve noti car, ainda na anamnese, os casos suspeitos ou con rmados de hepatites virais na FIN, disponibilizada pelas Secretarias Municipais de Sade para os estabelecimentos de sade, devendo1 Compreende a infeco aguda simultnea pelos vrus B e Delta.

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encaminhar a cha equipe local de vigilncia para investigao e digitao no Sistema de Informao de Agravos de Noti cao (SINAN). Desse modo, o cirurgio-dentista assume importante papel no apenas na noti cao de casos suspeitos, mas no aperfeioamento de um sistema de vigilncia epidemiolgica efetivo e, consequentemente, na garantia do direito sade do cidado. Deve, assim, ter conhecimento sobre as hepatites virais para exercer aes no cenrio da preveno primria e secundria diante da suspeio ou con rmao diagnstica do agravo, despertando a compreenso da importncia de sua insero no atendimento interdisciplinar no mbito do SUS.

ATENO! TODO caso suspeito de hepatites virais deve ser noti cado obrigatoriamente na FIN e no SINAN.

1.1 De nies de caso As de nies de caso suspeito, de acordo com o Guia de Vigilncia Epidemiolgica (BRASIL, 2009), so: 1.1.1 Caso suspeito Suspeita clnica/bioqumica Sintomtico ictrico

ou no), com ou sem sintomas como febre, mal-estar, nuseas, vmitos, mialgia, colria e hipocolia fecal. evoluiu para bito, sem outro diagnstico etiolgico con rmado. - Sintomtico anictrico

como febre, mal-estar, nusea, vmitos, mialgia e que, na investigao laboratorial, apresente valor aumentado das aminotransferases. 14


- Assintomtico

(na hemodilise, em acidente ocupacional com exposio percutnea ou de mucosas, por transfuso de sangue ou hemoderivados, procedimentos cirrgico-odontolgicos/odontolgicos/ colocao de piercing/tatuagem com material contaminado, por uso de drogas endovenosas com compartilhamento de seringa ou agulha. dentemente da forma clnica e evolutiva do caso ndice. igual ou superior a trs vezes o valor mximo normal dessas enzimas, segundo o mtodo utilizado. Suspeito com marcador sorolgico reagente - Doador de sangue

marcadores reagentes para hepatite A, B, C, D ou E. - Indivduo assintomtico com marcador reagente para hepatite viral A, B, C, D ou E 1.1.2 Caso con rmado Hepatite A

apresente anti-HAV IgM reagente. apresente vnculo epidemiolgico com caso con rmado (anti-HAV IgM reagente) de hepatite A. Hepatite B

um ou mais dos marcadores sorolgicos reagentes ou exame de biologia molecular para hepatite B, conforme listado abaixo: 15

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- HBsAg reagente; - Anti-HBc IgM reagente; - HBeAg reagente; - DNA do VHB detectvel. Hepatite C

apresente anti-HCV reagente e RNA do HCV detectvel. Hepatite D apresente HBsAg ou anti-HBc IgM reagentes e um ou mais dos marcadores sorolgicos conforme listado abaixo: - Anti-HDV total reagente; - Anti-HDV IgM reagente. Hepatite E

apresente anti-HEV IgM reagente. 1.1.3 Caso descartado

hepatites virais (desde que as amostras sejam coletadas e transportadas oportuna e adequadamente). diagnstico de outra doena con rmado laboratorialmente ou que no preencha os critrios de con rmao acima de nidos. 1.1.4 Cicatriz sorolgica

porm curados no momento da investigao, devero ser noti cados e classi cados como casos de cicatriz sorolgica. - Hepatite A: anti-HAV total reagente; anti-HAV IgM no reagente; - Hepatite B: anti-HBc total e anti-HBs reagentes; 16


- Hepatite C: anti-HCV reagente e HCV-RNA no detectvel; - Hepatite D: anti-HBc total, anti-HBs e anti-HDV total reagentes. 1.1.5 Caso inconclusivo So aqueles que atendem aos critrios de caso suspeito e dos quais no foram coletadas e/ou transportadas amostras oportunas e adequadas ou no foi possvel a realizao dos testes para os marcadores sorolgicos e de biologia molecular especficos. 1.2 Classi cao etiolgica e mecanismos de transmisso 1.2.1 Hepatites A e E O vrus da hepatite A (VHA) um vrus RNA da famlia Picornaviridae, tendo o homem como principal reservatrio, com perodo de incubao de duas a seis semanas. O tempo em que o vrus encontrado no sangue curto (cinco a sete dias); por isso, a transmisso parenteral (pelo sangue) rara (BRASIL, 2008b). O vrus da hepatite E (VHE) um vrus RNA da famlia Caliciviridae, tendo tambm o homem como um de seus reservatrios. O perodo de incubao de duas a nove semanas, com mdia de seis (BRASIL, 2008b). O VHA e o VHE tm transmisso fecal-oral, hdrica, pessoa a pessoa (contato intrafamiliar e institucional), alimentos e objetos contaminados. Essas infeces, geralmente, esto associadas s precrias condies socioeconmicas, sendo mais comuns em pases pobres, onde podem ocorrer surtos epidmicos ou endmicos (SOUZA, 2008). 1.2.2 Hepatites B e D A hepatite B uma doena sexualmente transmissvel (DST), causada por um vrus DNA da famlia Hepadnaviridae, cujo perodo de incubao de 30 a 180 dias; em geral, 60 a 90 dias. Aps seis meses, a croni cao da doena ocorre aproximadamente entre 5 a 10% dos indivduos adultos infectados (BRASIL, 2008b). Caso a infeco ocorra por 17

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transmisso vertical, o risco de croni cao dos recmnascidos de gestantes com replicao viral (HBeAg reagente e/ ou HBV DNA > 104) de cerca de 70% a 90%, e entre 10% a 40% nos casos sem evidncias de replicao do vrus. Cerca de 70% a 90% das infeces ocorridas em menores de cinco anos croni cam, e 20% a 50% dos casos crnicos com evidncias de replicao viral evoluem para doena heptica avanada (cirrose ou hepatocarcinoma). A especi cidade da doena que ela pode evoluir para hepatocarcinoma, sem apresentar cirrose no percurso (BRASIL, 2008b). O vrus da hepatite D ou Delta (VHD) um vrus RNA, nico representante da famlia Deltaviridae, com perodo de incubao semelhante ao do VHB, tendo perodo de incubao menor na superinfeco2, de 14 a 56 dias (BRASIL, 2008b). reconhecido como o mais patognico e infeccioso dentre os vrus hepatotrpicos. A infeco pelo VHD est sempre associada infeco pelo VHB e, em alguns casos, coinfeco entre VHD + VHB + VHC. No mundo, em especial em reas endmicas, a infeco envolve formas graves, determinando a hepatite fulminante e o agravamento das leses de hepatite crnica, alm de potencializar a rpida progresso para cirrose heptica, fatos esses comumente observados na Amaznia ocidental brasileira. A taxa de croni cao do vrus D varia em funo de aspectos ligados ao tipo de infeco (coinfeco/ superinfeco) e taxa de croni cao do VHB. A transmisso parenteral/horizontal decorre do contato com uidos orgnicos contendo o VHB, de modo especial o sangue (maior potencial de transmissibilidade), smen, secrees vaginais, leite materno ou saliva (menor potencial de transmissibilidade). Abrem-se, assim, diversas possibilidades de transmisso, por vrios mecanismos - sexo desprotegido; compartilhamento de escovas de dente, lminas de barbear/ depilar, materiais de manicure, tatuagens ou piercings, instrumentos para o uso de drogas injetveis, inalveis ou pipadas, agulhas ou seringas; procedimentos mdico-odontolgicos (tais como cirurgias, raspagem e alisamento radicular) - o que explica, ao menos parcialmente, a vasta distribuio do VHB em diversas partes do mundo, bem como a existncia de muitos e diferentes grupos de pessoas sob maior risco de adquirir a infeco (PASSOS, 2003).2 A superinfeco compreende a infeco pelo vrus Delta em paciente portador crnico da hepatite B.

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Outra forma de transmisso a vertical, ou seja, a passagem do vrus diretamente da me para o recm-nascido, comumente no parto ou por meio do contato ntimo que se estabelece depois, e no por troca de sangue ao longo da gestao (PASSOS, 2003). Estima-se que o risco de infeco pelo VHB em acidentes com instrumentos perfurocortantes 57 vezes superior ao do vrus da imunode cincia humana HIV, sendo o risco de bito 1,7 vezes superior, embora o HIV tambm possua caractersticas letais (BRASIL, 2000). O VHB apresenta-se, assim, como afeco de alta prevalncia de contaminao ocupacional. importante salientar que a hepatite B no transmitida por abrao, beijo, aperto de mos, tosse ou espirro, nem pelo compartilhamento de talheres (CDC, 2009).

ATENO! A hepatite B uma DST, mas tambm pode ser transmitida pelo compartilhamento de:

piercings; ou pipadas;

Pode ser transmitida tambm em procedimentos mdico-odontolgicos sem as devidas medidas de biossegurana.

1.2.3 Hepatite C O VHC um vrus RNA da famlia Flaviviridae, com perodo de incubao de 15 a 150 dias; em geral, 50 dias. Acredita-se que, em mdia, 80% dos casos evoluam para a cronicidade e que um quarto ou um tero possam evoluir para formas histolgicas graves ou cirrose, em um perodo de 20 anos, caso no haja interveno teraputica. O restante evolui para formas mais 19

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lentas e, talvez, nunca resulte em hepatopatia grave. A infeco pelo VHC j a maior responsvel por cirrose e transplante heptico no mundo ocidental (BRASIL, 2008b). De modo semelhante hepatite B, a transmisso da hepatite C d-se essencialmente por contato direto com sangue e hemoderivados contaminados com o VHC, colocando sob mximo risco os usurios de drogas - injetveis, inalveis, pipadas -, os politransfundidos, as pessoas submetidas hemodilise e os indivduos que tenham sofrido acidente com material perfurocortante contaminado (FOCACCIA, 1997 apud ESTRELA, 2003; PASSOS, 2003). A possibilidade de transmisso sexual do VHC pouco frequente menos de 1% em parceiros estveis e ocorre principalmente em pessoas com mltiplos parceiros e com prtica sexual de risco (sem uso de preservativo), sendo que a coexistncia de alguma DST inclusive HIV - constitui um importante facilitador dessa transmisso (BRASIL, 2008b). So consideradas, tambm, populaes de risco acrescido para infeco pelo VHC por via parenteral, os indivduos que receberam transfuso de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993.

ATENO! Indivduos que zeram transfuso de sangue antes de 1993 devem ser encaminhados para a triagem sorolgica da hepatite C.

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Medidas de preveno

II


2. MEDIDAS DE PREVENOAs medidas de preveno em relao s hepatites virais devem considerar as dimenses de vulnerabilidade nas quais o indivduo est inserido. Segundo Mann, o comportamento individual o determinante nal da vulnerabilidade infeco, embora isso no seja o su ciente para o controle da disseminao da doena. Aspectos relacionados ao mbito coletivo e social devem ser considerados ao se adotarem as medidas de preveno nas situaes de prexposio e ps-exposio. 2.1 Hepatites A e E As medidas gerais para a preveno dependem de aes pblicas (saneamento bsico) e individuais, tais como:

aps o uso do banheiro, antes da preparao de alimentos e antes de se alimentar; odontolgicos; os mergulhados por 30 minutos em soluo preparada com 1 colher das de sopa de hipoclorito de sdio a 2,5% para cada litro de gua;

A vacina contra a hepatite A, administrada em duas doses, com intervalo de seis meses, est disponvel na rede pblica apenas nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE), sendo distribuda para indivduos que vivem em situao de vulnerabilidade, como: portadores de hepatopatias crnicas de qualquer etiologia; portadores crnicos do VHB e VHC; coagulopatias; crianas menores de 13 anos com HIV/aids; adultos com HIV/aids que sejam portadores do VHB e VHC e candidatos ao transplante de rgos slidos, cadastrados em programas de transplantes; portadores de brose cstica, trissomias, imunodepresso teraputica ou por doena imunossupressora; transplantados de rgos slidos ou de medula ssea, doadores de rgos slidos ou de medula ssea, cadastrados em programas de transplantes; portadores de hemoglobinopatias. Os principais efeitos colaterais, em menos de 5%, so febre e fadiga (BRASIL, 2006a). 23

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ATENO! Para a hepatite E ainda no existe vacina.

2.2 Hepatites B e Delta As principais medidas de preveno envolvem:

lminas de barbear ou de depilar, seringas, agulhas, cachimbos e canudos para o uso de drogas, instrumentos de manicure, materiais para confeco de tatuagens ou colocao de piercings;

anos, devendo ser administrada em trs doses (0, 30 e 180 dias aps a primeira dose), garantindo imunidade de cerca de 90 a 95% dos casos, conferindo imunidade tambm contra a hepatite Delta (Nota Tcnica n 35/2008/CGPNI/DEVEP/SUS/MS).

ATENO! Em recm-nascidos, a primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser aplicada logo aps o nascimento, nas primeiras 12 horas de vida, para evitar a transmisso vertical.

A oferta dessa vacina nas Salas de Vacina estende-se, tambm, para outros grupos em situaes de maior vulnerabilidade, independentemente da faixa etria:

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do mesmo sexo (HSH e MSM);

de menores, foras armadas, dentre outras);

politransfundidos;

Conforme indicao mdica, nos seguintes casos, o imunobiolgico est disponvel nas Salas de Vacinao e nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE):

hemodilise;

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Alm da vacina, necessria a administrao da imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB), disponvel nos CRIE, nas seguintes situaes:

exposio de mucosas), quando o caso-fonte for portador do HBV ou de alto risco;

Os pro ssionais e os estudantes de sade, alm dos Auxiliares de Sade Bucal (ASB) e Tcnicos de Higiene Dental (THD), devem cumprir o esquema vacinal. ATENO! O ideal que indivduos vacinados realizem o teste anti-HBs 30 dias aps o esquema completo de vacinao (03 doses). So considerados imunizados os que apresentarem anti-HBs reagente (10 UI/mL). Aqueles com anti-HBs no reagente, aps o segundo esquema completo com trs doses, devem ser considerados no respondedores e suscetveis, devendo ser encaminhados para avaliao mdica.

2.3 Hepatite C Ainda no existe vacina contra o VHC, em virtude, principalmente, da ocorrncia de mutaes frequentes do vrus. Por isso, as atitudes preventivas so muito importantes. Uma forma efetiva de controlar a disseminao a realizao de testes sorolgicos em pessoas suscetveis e assintomticas para identi cao do vrus, aliada s aes educativas, com informaes sobre os modos de transmisso. Medidas de preveno contra a hepatite C so similares preveno contra a hepatite B, ou seja:

e canudos, no uso de drogas; escovas de dentes; lminas de barbear ou de depilar; instrumentos de manicure; materiais para confeco de tatuagens ou colocao de piercings; 26

Diagnstico

III


3 DIAGNSTICOEm casos suspeitos, o cirurgio-dentista deve noti car e solicitar a sorologia para hepatites virais. Os exames espec cos para o diagnstico so os marcadores sorolgicos e os exames de biologia molecular. 3.1 Interpretao dos resultados e marcadores sorolgicos Marcadores sorolgicos: Hepatite A Anti-HAV IgM: a presena desse marcador de ne o diagnstico de hepatite aguda A. Surge precocemente na fase aguda da doena e comea a declinar aps a 2 semana, desaparecendo aps trs meses. Anti-HAV IgG: esse marcador est presente na fase de convalescena e persiste inde nidamente, proporcionando imunidade espec ca. Os anticorpos dessa classe no permitem identi car se a infeco aguda ou pregressa. Trata-se de um importante marcador epidemiolgico por demonstrar a prevalncia de contato com o VHA em determinada populao. Interpretao dos marcadores sorolgicos da hepatite A Anti-HAV T=total (+) (+) (-) Anti-HAV IgM (+) (-) (-) Interpretao Hepatite aguda pelo VHA. Infeco recente Infeco passada/imunidade (por contato prvio com o VHA ou por vacinao) Suscetibilidade

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Hepatite B So marcadores de triagem para a hepatite B: HBsAg e anti-HBc total. HBsAg (antgeno de superfcie do VHB): o primeiro marcador a surgir aps a infeco, em torno de 30 a 45 dias, e pode permanecer detectvel por at 120 dias nos casos de hepatite aguda. Ao persistir alm de seis meses, caracteriza a infeco crnica. Existem mutaes que podem alterar a conformao do HBsAg e, consequentemente, inibir a sua deteco pelos testes imunoenzimticos usuais. Nesses casos, a sorologia para o HBsAg apresenta-se negativa, o que pode caracterizar uma infeco oculta, na qual se recomenda avaliar a carga viral do VHB, utilizando testes de biologia molecular. Anti-HBc IgG (anticorpos IgG contra o antgeno do ncleo do VHB): o marcador que indica contato prvio com o vrus. Permanece detectvel por toda a vida nos indivduos que tiveram a infeco. Anti-HBc total: marcador utilizado na triagem para a hepatite B por detectar tanto o anticorpo IgG quanto o anticorpo IgM. Determina a presena de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG; por isso, ao receber como resultado o anti-HBc total Reagente, importante de nir se o resultado por causa dos altos ttulos de IgG (imunidade por infeco passada ou imunidade por resposta vacinal) ou pelos altos ttulos de IgM (fase aguda). Interpretao e conduta do screening sorolgico para a hepatite B HBsAg (+) (+) (-) (-) Anti-HBc total (-) (+) (+) (-) Interpretao/conduta Incio de fase aguda ou falso positivo. Repetir sorologia aps 30 dias Hepatite aguda ou crnica. Solicitar anti-HBc IgM Falso positivo ou cura (desaparecimento do HBsAg). Solicitar anti-HBs Suscetibilidade

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Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antgeno do ncleo do VHB): trata-se de um marcador de infeco recente, encontrado no soro at 32 semanas aps a infeco e, portanto, con rma o diagnstico de hepatite B aguda.


Anti-HBs (anticorpos contra o antgeno de superfcie do VHB): o nico marcador que confere imunidade ao VHB. Encontra-se no soro aps o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Est presente isoladamente em pessoas vacinadas. HBeAg (antgeno e do VHC): indicativo de replicao viral e, portanto, de alta infectividade. Na fase aguda, surge aps o aparecimento do HBsAg e pode continuar presente por at dez semanas. Na hepatite B crnica, a presena do HBeAg indica replicao viral, ou seja, atividade da doena. Em pacientes infectados por cepas com mutao pr-core (no produtoras da protena HBeAg) esse marcador apresenta-se no reagente. Nesse caso, recomenda-se avaliar a carga viral do VHB, utilizando testes de biologia molecular. Anti-HBe (anticorpo contra o antgeno e do VHB): seu surgimento um marcador de bom prognstico na hepatite aguda pelo VHB. A soroconverso HBeAg para anti-HBe indica alta probabilidade de resoluo da infeco nos casos agudos. Na hepatite crnica, a presena do anti-HBe, de modo geral, indica ausncia de replicao viral, e, portanto, menor atividade da doena. Interpretao dos resultados sorolgicos para a hepatite B

Interpretao

AntiHBsAg HBc total (-) (+/-) (+) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (-)

AntiHBc IgM (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-)

HBeAg

AntiHBe (-) (-) (+/-) (+) (+/-) (+) (-)

AntiHBs (-) (-) (-) (-) (-)

Suscetibilidade Perodo de incubao Hepatite B aguda Final da fase aguda Hepatite B crnica Hepatite B curada Imunidade por vacinaoLegenda: (+) reagente, (-) no reagente.

(-) (-) (+/-) (-) (+/-) (-) (-)

(+)

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Hepatite C Anti-HCV (anticorpo contra o VHC): o marcador de triagem para a hepatite C e indica contato prvio com o vrus. So considerados casos de hepatite C aguda aqueles que apresentarem soroconverso do anti-HCV documentada (anti-HCV no reagente no momento da exposio e converso para anti-HCV reagente na segunda dosagem, realizada com intervalo de 90 dias) e deteco do HCV-RNA por biologia molecular qualitativo realizada por volta de 90 dias aps o incio dos sintomas ou da data de exposio. HCV-RNA (RNA do VHC): utilizado para con rmar a infeco pelo VHC em casos agudos e crnicos, monitorar a resposta ao tratamento e con rmar resultados sorolgicos indeterminados, em especial em pacientes imunossuprimidos. Pode ser detectado entre uma a duas semanas aps a infeco. Hepatite D So marcadores de triagem para a hepatite D: HBsAg, anti-HBc total e anti-HDV total. Anti-HDV total: determina a presena de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG contra o VHD; por isso, ao receber como resultado o anti-HDV total reagente, importante de nir se o resultado por causa dos altos ttulos de IgG (imunidade por infeco passada ou imunidade por resposta vacinal) ou dos altos ttulos de IgM (fase aguda). O vrus da hepatite D um vrus defectivo (incompleto) que necessita do antgeno de superfcie do VHB para exercer sua ao patognica e replicar-se nas clulas hepticas. Desse modo, observamse as seguintes formas de ocorrncia: Superinfeco: infeco pelo vrus Delta em um portador crnico do VHB; Coinfeco: infeco simultnea pelo VHB e pelo VHD em indivduo suscetvel.

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Figura 5. Interpretao dos resultados sorolgicos para a hepatite D FORMAS Coinfeco Superinfeco Cura HBsAg (+) (+) (-) Anti-HBc total (+) (+) (+) AntiAntiHBcIgM HDV total (+) (-) (-) Anti-HBs (-) (-) (+)

Hepatite E Anti-HEV IgM (marcador de infeco aguda): anticorpo espec co para a hepatite E encontrado no soro de todos os indivduos infectados recentemente. Torna-se positivo no incio do quadro clnico, desaparecendo aps trs meses. Anti-HEV IgG (marcador de infeco passada): anticorpo indicativo de infeco passada pelo vrus da hepatite E. Est presente na fase de convalescena e persiste inde nidamente. Interpretao dos resultados sorolgicos para a hepatite E Anti-HEV total (+) (+) (-) Anti-HEV IgM (+) (-) (-) Interpretao Hepatite E aguda. Infeco recente Infeco passada/imunidade Suscetibilidade

3.2 Exames de biologia molecular Os testes de biologia molecular so utilizados para detectar a presena do DNA viral do vrus da hepatite B e o RNA viral dos vrus das demais hepatites (A, C, D, E). Podem ser qualitativos, quando detectam a presena ou ausncia do vrus, e quantitativos, quando quanti cam a carga viral presente na amostra. Existem vrias metodologias para realizar esses testes. As mais utilizadas so: reao em cadeia da polimerase (PCR) e branched-DNA (b-DNA). Os testes de genotipagem indicam o gentipo do vrus. 33

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Na prtica, os testes de biologia molecular so utilizados para: a. Hepatite B

mediante presso imunolgica; terapia antiviral;

b. Hepatite C

- inicial; - de acidente ocupacional; - transmisso vertical do VHC; - em imunossuprimidos.

pelo vrus C, aps seis meses do nal do tratamento.

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Manifestaes clnicas

IV


4 MANIFESTAES CLNICASAps contato com os vrus das hepatites, o indivduo pode desenvolver um quadro de hepatite aguda, s vezes apresentando as formas clnicas oligo/ assintomtica ou sintomtica. No primeiro caso, as manifestaes clnicas so ausentes, bastante leves ou atpicas, simulando um quadro gripal. No segundo, a apresentao tpica, com sinais e sintomas como febre, mal-estar, nuseas, vmitos, mialgia, colria e/ou hipocolia fecal. A fase aguda (hepatite aguda) tem seus aspectos clnicos e virolgicos limitados aos primeiros seis meses da infeco e a persistncia do vrus aps esse perodo caracteriza a croni cao da infeco. Apenas os vrus B, C e D tm potencial para desenvolver formas crnicas de hepatite. O potencial para croni cao varia em funo de alguns fatores ligados aos vrus e outros ligados ao hospedeiro.

ATENO!

chance de croni cao aps uma infeco pelo VHB.

4.1 Fase aguda (hepatite aguda) ocorre aps o perodo de incubao do agente etiolgico e anteriormente ao aparecimento da ictercia. Os sintomas so inespec cos, como: anorexia, nuseas, vmitos, diarreia (ou, raramente, constipao), febre baixa, cefaleia, mal-estar, astenia e fadiga, paladar e/ou olfato intolerantes, mialgia, fotofobia, desconforto no hipocndrio direito, urticria, artralgia ou artrite e exantema papular ou mculo-papular. com o aparecimento da ictercia, em geral, h diminuio dos sintomas prodrmicos. Observa-se hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia. Ocorre hiperbilirrubinemia intensa e progressiva, principalmente custa da frao direta. A fostatase alcalina e a gama-glutamil-transferase (GGT) permanecem normais ou discretamente elevadas. H alterao das aminotransferases, as quais podem variar de 10 a 100 vezes o limite superior da normalidade. Esse nvel retorna ao normal no prazo de algumas semanas; porm, se persistirem alterados por um perodo superior 37

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a seis meses, deve-se considerar a possibilidade de croni cao da infeco no caso das hepatites B, C e D. segue-se ao desaparecimento da ictercia; a recuperao completa ocorre aps algumas semanas, mas a fraqueza e o cansao podem persistir por vrios meses.

Os vrus B, C e D so aqueles que tm a possibilidade de causar doena crnica. Nesses casos, os indivduos apresentam sinais histolgicos de leso heptica (in amao, com ou sem deposio de brose) e marcadores sorolgicos ou virolgicos de replicao viral. Os sintomas dependem do grau de dano heptico estabelecido. Eventualmente, o diagnstico realizado quando aparecem, em face das complicaes da doena, sinais e sintomas como cirrose e/ou hepatocarcinoma. Indivduos com infeco crnica que no apresentam manifestaes clnicas, com replicao viral baixa ou ausente, e que no apresentam evidncias de alteraes graves histologia heptica, so considerados portadores assintomticos. Nessas situaes, a evoluo tende a ser benigna. Contudo, esses pacientes so capazes de transmitir hepatite e tm importncia epidemiolgica na perpetuao da endemia. 4.3 Hepatite fulminante O termo utilizado para designar a insu cincia heptica aguda, caracterizada pelo surgimento de ictercia, coagulopatia e encefalopatia heptica, em um intervalo de at oito semanas. Tratase de uma condio rara e potencialmente fatal, cuja letalidade elevada (de 40% a 80% dos casos) (BRASIL, 2009). Existem diferenas quanto etiologia da hepatite fulminante (HF) em todo mundo, sendo que as hepatites A e B tm sido relatadas em vrios estudos. A primeira aparece frequentemente com taxas que variam entre 2% e 8%, ao passo que a proporo mencionada para a hepatite B mais varivel, estando entre 2% e 32%. O nmero de casos registrados na populao norte-americana de 2.000 por ano ou 1/100.000 habitantes. A Amrica do Sul e o Subcontinente Indiano apresentam grande incidncia de HF induzida pelo VHA e pelo VHE, em virtude da alta prevalncia desses vrus na populao. 38


A hepatite aguda C, aparentemente, no est associada a casos de HF, enquanto que a coinfeco VHB/VHD pode ser uma causa do agravo, em regies endmicas, para os dois vrus. Na ndia, uma causa frequente dessa forma de hepatite entre mulheres grvidas o VHE (BRASIL, 2009). Basicamente, a siopatologia est relacionada degenerao e necrose macia dos hepatcitos. Os primeiros sinais e sintomas so brandos e inespec cos. A deteriorao neurolgica progride para o coma dentro de poucos dias aps a apresentao inicial.

ATENO! Ictercia e indisposio progressivas, urina escurecida e coagulao anormal so sinais que requerem ateno para o possvel desenvolvimento de insu cincia heptica.

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Condutas teraputicas para as hepatites virais preconizadas pelo SUSV


5 CONDUTAS TERAPUTICAS PARA AS HEPATITES VIRAIS PRECONIZADAS PELO SUSO Ministrio da Sade publicou, em 28 de setembro de 2007, a Portaria n 34, apresentando a atualizao do Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Tratamento da Hepatite Viral C (aguda e crnica), que estabelece o uso de interferon convencional, interferon peguilado e ribavirina. No que se refere ao tratamento para hepatite B e coinfeces, o Ministrio da Sade publicou, na Portaria n 2.561/GM, de 28 de outubro de 2009, o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Tratamento da Hepatite Viral Crnica B e Coinfeces, que determina o uso de tenofovir, entecavir, adefovir, lamivudina, interferon alfa e interferon peguilado. O uso indevido de medicamentos3 e/ou chs4 em altas doses podem ser hepatotxicos e devem ser evitados.

3 Sulfametoxazol, paracetamol, metrothexate, isoniazida, cipro oxacino, azatioprina, piroxicam. 4 Confrei, bajiaolian, crton cajucaca-sacaca, erva de so joo, cmara-opela, catinga de bode, catinga-de-borro, erva-maria, erva de santa luzia, erva de santa lcia, mentrao, mentraz, mentruz, pico roxo, crista de galo, barba de barata, bico de corvo, jurubeba, arnica, cscara sagrada, celestina.

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Manifestaes orais em portadores das hepatites virais

VI


6 MANIFESTAES ORAIS EM PORTADORES DAS HEPATITES VIRAISAs infeces com origem bucal podem ter repercusses sistmicas importantes, assim como as infeces de ordem sistmica podem resultar em manifestaes bucais e/ou implicar cuidados especiais quando da necessidade de intervenes odontolgicas. relatado que a infeco pelo VHC, e em menor proporo pelo VHB, predispe o paciente ao desenvolvimento de manifestaes extra-hepticas, incluindo manifestaes imunologicamente mediadas, como o lquen plano (ZIGNEGO et al., 2007). O Lquen Plano Oral (LPO) tem sido relatado como mais prevalente em pacientes portadores de hepatite C crnica em comparao com a populao geral (GROSSMANN et al., 2007); porm, a associao entre essas enfermidades ainda permanece controversa. Em estudo realizado com 215 pacientes portadores de hepatite C crnica, 147 (68,4%) apresentavam leses orais e 173 (80,5%) apresentavam alteraes de desenvolvimento em cavidade oral. As leses mais prevalentes foram: mastigao crnica da bochecha (moriscatio buccarum), candidose e leucoplasia (GROSSMANN et al., 2009); porm, a real associao dessas leses orais com a infeco crnica pelo VHC permanece incerta. Sndrome semelhante de Sjgren (ceratoconjuntivite sicca, hipergamaglobulinemia e anticorpos anti-DNA), hipertro a bilateral, assintomtica de partida e xerostomia tambm tm sido relacionadas infeco crnica pelo VHC LITTLE et al., 2007). Os sinais orais da doena heptica em estado terminal so poucos e associados s manifestaes secundrias. Pacientes que apresentam alteraes plaquetrias e de protenas de coagulao podem apresentar petquias e hematomas em mucosa oral, alm de sangramento gengival espontneo. Hemorragias orais ps-operatrias tambm podem se apresentar como manifestaes orais de pacientes com doena heptica (SILVERMAN et al., 2004; LITTLE et al., 2007). A mucosa oral desses pacientes pode exibir colorao amarelada ou plida, devido ao aumento da bilirrubina srica, o que mais perceptvel na regio posterior do palato e no soalho bucal em freio lingual (SILVERMAN et al., 2004). Ocasionalmente, o fetor hepaticus pode ser detectado, ou seja, um odor corporal e de respirao descrito como mofado ou doce-azedo, e est relacionado produo de mercaptanas pela ao de bactrias do tratogastrointestinal (TGI) (CRAWFORD, 2005).

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VII

Tratamento odontolgico dos portadores de hepatites virais


7 TRATAMENTO ODONTOLGICO DOS PORTADORES DE HEPATITES VIRAISNos portadores das hepatites virais agudas ou crnicas, a conduta odontolgica tem incio com a anamnese, avaliando-se os dados de identi cao do paciente, per l psicossocial e demogr co, histria mdica pregressa, tratamento atual e medicaes em uso, presena de hbitos orais (deletrios ou no) e histria odontolgica pregressa e atual. A interao do cirurgio-dentista com a equipe multiprofissional indispensvel para o conhecimento do estado geral de sade e do dano heptico do paciente, fatores importantes para a elaborao do plano de tratamento odontolgico. 7.1 Tratamento odontolgico em portadores das hepatites virais agudas

ATENO! Recomenda-se que tratamentos odontolgicos eletivos somente sejam realizados em portadores de hepatites virais agudas aps o perodo de recuperao clnica e bioqumica do indivduo.

Durante o quadro agudo, apenas tratamentos de urgncia devem ser realizados. Caso o paciente necessite de intervenes cirrgicas cruentas, devem ser solicitados exames hematolgicos, como plaquetometria, tempo de protrombina/INR (International Normalizated Ratios) e tempo de tromboplastina parcial ativada (LITTLE et al., 2007). 7.2 Tratamento odontolgico em portadores das hepatites virais

No caso dos portadores de hepatites virais crnicas e pacientes candidatos a transplantes, exames bioqumicos, como dosagem de bilirrubina srica, dosagem de aminotransferases sricas (AST aspartato aminotransferase e ALT alanina aminotranferase), dosagem de fosfatase alcalina, transpeptidase glutamil e tempo de protrombina (TP), podem ser solicitados para avaliao da funo heptica (GHOBRIAL, et al., 2002; GLICK, 1997), bem como 51

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exames radiogr cos intra e extrabucais ou outras tcnicas de anlise imagiolgica. Na Adequao do Meio Bucal (AMB), o cirurgio-dentista deve orientar o indivduo quanto higiene bucal, uso do o dental e dieta adequada e realizar escavao e selamento em massa das cavidades abertas, alm do tratamento periodontal bsico e do ajuste de prteses. O nvel de infeco oral deve ser reduzido, com a restaurao das leses cariosas, a remoo dos nichos de infeco (dentes semi-inclusos, com prognstico inde nido e razes residuais), bem como exodontias e realizao de tratamento endodntico dos dentes com comprometimento pulpar. A realizao de qualquer cirurgia em paciente hepatopata envolve risco de hemorragia severa. Uma avaliao do sistema de coagulao mandatria e deve incluir hemograma completo, plaquetometria, tempo de protrombina (TP), INR (ndice Internacional Normalizado) e tempo de tromboplastina parcial (TTP). As alteraes de coagulao na doena heptica so bastante variveis, podendo apresentar diferentes causas, como: defeitos quantitativos e qualitativos das plaquetas; produo diminuda de fatores procoagulantes e inibidores da coagulao; deficincia de vitamina K; clearance diminudo de fatores ativados; hiperfibrinlise. Trombocitopenia um achado comum em pacientes com doena heptica crnica avanada, podendo acometer 30 a 64% dos pacientes. Diferentes mecanismos tm sido atribudos plaquetopenia, entre eles: sequestro de plaquetas no hiperesplenismo; produo reduzida de trombopoetina; destruio aumentada de plaquetas por um mecanismo imune, com altos nveis de IgG, IgM e componentes do complemento, como C3-C4; e a associao de imunocomplexos a plaquetas. O consumo de lcool, a de cincia de folato e o uso de outras drogas tambm podem contribuir para plaquetopenia. Embora uma contagem de plaquetas de 100.000/mm3 de sangue seja desejvel para cirurgias maiores (WATSON-WILLIAMS, 1979, apud HENDERSON et al., 2001), cirurgias odontolgicas menores podem ser realizadas com uma contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3, sendo a transfuso necessria caso essa contagem caia para nveis inferiores (FRIEDMAN, 1999). Cirurgias de maior 52


risco hemorrgico, como exodontias de dentes inclusos ou outras cirurgias sseas, devem ser realizadas com uma plaquetometria mnima de 80.000 plaquetas/mm3 de sangue. No incomum que o paciente portador de doenas hepticas apresente uma plaquetometria inferior a 50.000 plaquetas/mm3 de sangue. Nesses casos, a maioria dos protocolos vigentes recomenda, sempre que a realizao de procedimentos odontolgicos invasivos for necessria, a utilizao de medidas hemostticas sistmicas, como uso de concentrado de plaquetas. No entanto, muitos servios relatam a utilizao de protocolos para realizao de procedimentos odontolgicos invasivos, sem compensao hematolgica, com plaquetometria inferior a 50.000 plaquetas/mm3 de sangue. A transfuso de Concentrado de Plaquetas (CP) est indicada para pro laxia e tratamento de sintomatologia hemorrgica relacionada com alteraes quantitativas e/ou qualitativas das plaquetas. Estima-se que cada unidade de concentrado de plaqueta transfundida aumente a contagem circulante do paciente em 5.000 a 8.000 plaquetas/mm3 de sangue (HENDERSON et al., 2001). Um adulto recebe, em mdia, de cinco a oito unidades de CP, em infuso rpida, o que aumenta a contagem de plaquetas em torno de 30.000/mm3, sendo realizada nova contagem aps a transfuso (HU/UFSC, 2005). Alteraes nas cascatas de coagulao tambm so comuns. A coagulopatia relacionada doena heptica proporcional severidade da doena e tendncia ao sangramento. Onze protenas participantes das cascatas de coagulao so produzidas pelo fgado; portanto, frente a uma insu cincia hepatocelular, sua produo pode car prejudicada. Os primeiros fatores cuja produo sofre reduo so os fatores vitamina K dependentes (protrombina e fatores V, VII e X), o que se manifesta laboratorialmente por meio de tempos aumentados de protrombina e INR. Com a progresso da doena heptica, outros fatores da coagulao podem ser afetados, alargando o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa). Nesses casos, diversos trabalhos na literatura tm indicado a utilizao pro ltica de Plasma Fresco Congelado antes de cirurgias, para que o TP e TTP atinjam nveis satisfatrios, visando a uma interveno com menor risco hemorrgico possvel (PARAMO, ROCHA, 2003, apud AMITRANO et al., 2002). Considera-se necessria a transfuso pro ltica de Plasma Fresco Congelado em cirurgia eletiva quando o INR for superior a 1,8, e/ou em TTPa prolongado, em pelo menos 1,5 vezes (>1,5) (HU/UFSC, 2005). 53

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Para Ward e Weideman, 2006, cirurgias simples, como extrao de um nico dente erupcionado, podem ser realizadas com INR de at quatro, com plaquetometria de 50.000 plaquetas/mm3 de sangue. Cirurgias mais complexas, como remoo de torus, alveoloplastia ou extrao de dois ou mais dentes inclusos podem ser realizadas com INR de at dois, com plaquetometria de 80.000 plaquetas/mm3 de sangue. Outros fatores hemostticos sistmicos, como fator VII recombinante e concentrado de complexo protrombnico, tambm podem ser utilizados pro laticamente na correo de coagulopatias 2000). A e ccia desses compostos em cirurgias odontolgicas j foi demonstrada (BERTHIER et al., 2002; LORENZ et al., 2003).

A utilizao de hemostticos locais de extrema importncia para a realizao de cirurgias odontolgicas nesses pacientes.

Diversos hemostticos locais foram relatados para a utilizao em odontologia (CARTER et al., 2003; VALLE et al., 2003; ALo cianoacrilato, o gel de plasma rico em plaquetas e bochechos de cido tranexmico tm sido utilizados e cientemente e com segurana, seja isoladamente ou em combinaes entre si 2003; CARTER, GOSS, 2003). A celulose oxidada e o enxaguatrio bucal com cido tranexmico a 4,8% custam menos e so mais facilmente acessveis ao clnico. Os protocolos de utilizao do enxaguatrio variaram entre dois e sete dias, demonstrando-se e cientes (CARTER, GOSS, 2003). A escolha do hemosttico(s) local(is) a ser(em) utilizado(s) vai depender da experincia clnica do cirurgio-dentista. 7.3 Tratamento odontolgico ps-transplante heptico O tratamento odontolgico nos pacientes ps-transplantados tem como objetivo a manuteno e motivao de uma boa sade bucal, a deteco e tratamento precoce de infeces orais e o reconhecimento e tratamento de leses orais associadas 54


imunossupresso. Acompanhamentos peridicos para avaliao oral de rotina devem ser estabelecidos, reforando-se a importncia da escovao oral e uso do o dental. Os pacientes devem ser orientados para procurar o cirurgiodentista, caso aparea qualquer alterao na cavidade oral. O tratamento odontolgico do paciente transplantado pode ser dividido em trs perodos: o perodo do ps-transplante imediato, o perodo em que o paciente transplantado permanece estvel e o perodo em que este apresenta rejeio (DOUGLAS et al., 1998; LITTLE et al., 2007).

O perodo ps-transplante imediato o perodo de maior risco para a rejeio do transplante. Nessa etapa, que pode durar de trs a seis meses, o paciente encontra-se em um regime de imunossupresso mxima (WEIR, 2001), cando sujeito s infeces oportunistas. O tratamento odontolgico eletivo no deve ser realizado nesse perodo (GOLDMAN et al., 2006), salvo em situaes de urgncia, direcionadas para o controle das infeces, dor ou hemorragias, da forma mais conservadora possvel, aps interconsulta com a equipe mdica (GUGGENHEIMER et al., 2003; LITTLE et al., 2007).

Na fase ps-transplante estvel, o enxerto est cicatrizado e o risco de rejeio do orgo decresce. Espera-se que a funo heptica no apresente alterao e que os marcadores bioqumicos e hematolgicos tenham voltado para os limites normais; porm, a contagem plaquetria pode permanecer reduzida (DOUGLAS et al., 1998). Nesse perodo, tratamentos odontolgicos eletivos podem ser efetuados com segurana, devendo-se sempre realizar uma interconsulta com a equipe mdica para veri car a estabilidade do paciente e solicitar exames laboratoriais para pesquisar possveis alteraes. Nessa fase, a manuteno da boa sade bucal e da motivao do paciente precisam ser enfatizadas em consultas peridicas trimestrais. Toda infeco oral deve ser tratada de modo agressivo, para evitar maiores complicaes (LITTLE et al., 2007). Em paciente sob terapia imunossupressora com glicocorticoide, submetido a tratamento odontolgico invasivo, deve ser veri cada a necessidade de suplementao de corticoide, em virtude da possibilidade de supresso de eixo adrenal pelo uso contnuo de corticosterides, Quadro 4 (MILLER et al., 2001; LORENZO55

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CALABRIA et al., 2003; SILVERMAN et al., 2004; LITTLE et al., 2007). O uso de pro laxia antibitica, segundo o protocolo da Associao Americana de Cardiologia utilizado para a preveno da endocardite infecciosa, deve ser realizado para procedimentos odontolgicos invasivos (DOUGLAS et al., 1998; GOLDMAN et al., 2006; GUGGENHEIMER et al., 2003; LITTLE et al., 2007). Manifestaes orais de pacientes transplantados podem estar relacionadas imunossupreso ou a reaes adversas s drogas imunossupressoras. As manifestaes orais em pacientes imunossuprimidos podem ser divididas em infecciosas e neoplsicas (LITTLE et al., 2007). Estima-se que de 6 a 42% desses pacientes desenvolvam infeces fngicas em cavidade oral (WAJSZCZUK essas, a candidose a mais comum.

Candida albicans o microorganismo mais comum em pacientes transplantados; porm, outros microorganismos, como Candida famata, Candida glabrata e Candida dubliniesis tambm podem estar envolvidos

Dentre as infeces virais, o Citomegalovrus (CMV) e os vrus do Herpes Simples (HSV), da Varicela Zoster (VZV) e de Epstein-Barr (EBV) so responsveis por infeces prevalentes em pacientes sob terapia imunossupressora (LITTLE et al., 2007; infeces podem gerar leses ulcerativas dolorosas e recidivantes, muitas vezes comprometendo a qualidade de vida do paciente. O EBV tambm pode estar relacionado leucoplasia pilosa oral, que tem sido fortemente associada a pacientes imunocomprometidos em virtude da infeco pelo HIV; porm, a associao entre o EBV e a leucoplasia pilosa em pacientes em terapia imunossupressora 2009). O real signi cado da progresso dessa leso em pacientes transplantados no est bem estabelecido, a qual pode indicar apenas

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ATENO! Infeces bacterianas em pacientes transplantados so representadas principalmente pela doena periodontal.

Vasanthan e Dallal (2007) relatam que a sade periodontal de pacientes transplantados comprometida. O quadro periodontal tambm pode ser agravado pela hiperplasia gengival medicamentosa causada pela ciclosporina, droga comumente utilizada em protocolos de imunossupresso, di cultando o controle de placa e tratamento da doena periodontal (VASANTHAN; DALLAL, A hiperplasia gengival pode ser agravada e desencadeada pelo acmulo de placa. Assim, o cirurgio-dentista deve enfatizar a necessidade da higiene oral para o paciente. Quando necessria, uma gengivectomia pode ser realizada, devendo-se sempre enviar o material removido para exame histopatolgico (VASANTHAN; malignidades desenvolvidas em regio de hiperplasias gengivais medicamentosas j foram relatadas (QUNIBI et al., 1988; VARGA et al., 1991; ROLLAND et al., 2004). Est estabelecido que a terapia imunossupressora pode predispor o paciente ao desenvolvimento de neoplasias malignas (MAKITIE et al., 2008) e que at 16% dos pacientes transplantados hepticos desenvolver algum tipo de cncer (BERG et al., 2008). Dentre as neoplasias malignas de cavidade oral, as neoplasias linfoproliferativas, o sarcoma de Kaposi e o carcinoma de clulas escamosas so as leses mais comuns. As neoplasias linfoproliferativas so representadas principalmente pelos linfomas no Hodgkin, podendo estar relacionadas com a infeco pelo EBV em casos de imunossupresso intensa ou desordem na proliferao de linfcitos associada imunossupresso prolongada (VAN LEEUWEN et al., 2009). O sarcoma de Kaposi oral tem sido historicamente relacionado infeco pelo HIV; entretanto, relatos dessa neoplasia em pacientes sob terapia imunossupressora no so incomuns (DARLING et al., 2004; LEBB et al., 2008). 57

Ministrio da Sade

Em pacientes sob terapia imunossupressora, casos de carcinoma de clulas escamosas (CEC) de cavidade oral parecem evoluir mais rapidamente, apresentando um comportamento mais agressivo (VAN LEEUWEN et al., 2009). Algumas dessas leses evoluem de leucoplasias regulares, de aparncia clnica pouco agressiva (HERNANDEZ et al., 2003).

O cirurgio-dentista desempenha um papel importante no diagnstico precoce dessas neoplasias, para que o tratamento adequado seja institudo o mais rpido possvel.

O paciente transplantado com rejeio do rgo deve ter seu tratamento odontolgico eletivo adiado, at se encontrar estabilizado (LITTLE et al., 2007). Durante a rejeio aguda, a sade geral do paciente torna-se bastante comprometida, sendo o tratamento odontolgico direcionado apenas para urgncias. Durante a fase de rejeio crnica, deve-se lembrar que sinais e sintomas da insu cincia hepatocelular costumam surgir e que procedimentos invasivos podem desencadear hemorragias. Nesses pacientes em fase de rejeio, a pro laxia antibitica deve ser utilizada, em procedimentos odontolgicos de urgncia, pelos seguintes motivos: sade geral comprometida, maior susceptibilidade ao desenvolvimento de sepse aps procedimentos que causem bacteremias, risco de desenvolvimento de ascite e peritonite bacteriana espontnea (DOUGLAS et al., 1998).

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Farmacologia aplicada s hepatopatias e ps-transplantesVIII


8 FARMACOLOGIA APLICADA S HEPATOPATIAS E PS- TRANSPLANTESO paciente assintomtico de hepatite viral no apresenta mudanas signi cativas na farmacocintica e farmacodinmica de drogas utilizadas no tratamento odontolgico de rotina; entretanto, devem-se evitar frmacos com grande potencial hepatotxico e prover ateno especial aos frmacos utilizados no tratamento da doena viral. No Quadro 1, listam-se os principais frmacos e suas repercusses na sade geral e bucal (FERREIRA et al., 2000; LAGUNO et al., 2005; ARASE et al., 2007; KHIANI et al., 2008; WITTHOFT et al., 2007; FONTANA, 2009). Quadro 1 Drogas utilizadas no tratamento das hepatites virais Agravo Frmaco Mecanismo de ao RepercussesPerda de peso, alopecia, retinopatia, dermatite, neuropatia sensorial perifrica, vasculite neuroptica, neuropatia desmielinizante in amatria crnica, anemia, leucopenia, trombocitopenia, distrbios neuropsiquitricos (depresso e suicdio), distrbios endcrinos e surgimento da sndrome u-like, caracterizada por febre, mialgias, mal-estar, cefaleia, insnia e nervosismo. Esse frmaco deve ser evitado em pacientes portadores de doenas imunologicamente mediadas (lquen plano, pn go, pen goide, eritema multiforme, lpus eritematoso sist-mico, artrite reumatoide) uma vez que pode exacerbar a doena. Diarreia, lipoatro a, nuseas, cefaleia, insnia e fadiga. Raros casos de neuropatia, miopatia, pancreatite e Sndrome de Fanconi.

Interferon convencional

Citocina imunomoduladora

Hepatite B

Lamivudina

Inibidor nucleosdeo da polimerase viral

(Continua)

61

Ministrio da Sade

(Continuao)

Agravo

Frmaco

Mecanismo de ao

Repercusses

Tenofovir

Inibidor nucleotdeo de polimerase viral

Nefrotoxicidade (tubulopatia proximal) com elevao da creatinina srica, Sndrome de Fanconi, Diabetes insipidus nefrognica, hipofosfatemia, hiperfosfatria e aminoacidria, alterao do metabolismo sseo, reduo de densidade ssea (alteraes nos nveis sricos de clcio e fosfato).

Entecavir Hepatite B

Inibidor nucleosdeo da polimerase viral

Diarreia, nuseas, cefaleia, insnia e fadiga. Sem evidncias clnicas de toxicidade mitocondrial (comum aos outros inibidores nucleosdeos, que causam neuropatia, miopatia e acidose ltica).

Adefovir

Inibidor nucleotdeo de polimerase viral

Nefrotoxicidade com elevao da creatinina srica (leso do epitlio tubular), associada albuminria, com ou sem hipofosfatemia.

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(Continua)


(Continuao)

Agravo

Frmaco

Mecanismo de ao

Repercusses

Hepatite C

Perda de peso, alopecia, retinopatia, dermatite, neuropatia sensorial perifrica, vasculite neuroptica, neuropatia desmielinizante in amatria crnica, leucopenia, trombocitopenia, distrbios neuropsiquitricos (depresso e suicdio), distrbios Interferon Citocina (convencional imunomodu- endcrinos e surgimento da sndrome u-like, caracterizada por e peguilado) ladora febre, mialgias, mal-estar, cefaleia, insnia e nervosismo. Este frmaco deve ser evitado em pacientes portadores de doena autoimune (lquen plano, pn go, pen gide, eritema multiforme, lpus eritematoso sistmico, artrite reumatoide) uma vez que pode exacerbar a doena. Nucleosdeo sinttico (ao virosttica) Vmitos, diarreia, anemia hemoltica, fraqueza muscular, anorexia e perda de peso, insnia, congesto nasal, tosse e prurido.

Ribavirina

Coinfeco VHB + VHD

Interferon peguilado

Perda de peso, alopecia, retinopatia, dermatite, neuropatia sensorial perifrica, vasculite neuroptica, neuropatia desmielinizante inamatria crnica, anemia, leucopenia, trombocitopenia, distrbios neuropsiquitricos (depresso e suicdio), distrbios endcrinos e Citocina surgimento da sndrome flu-like, imunomodu- caracterizada por febre, mialladora gias, mal-estar, cefaleia, insnia e nervosismo. Este frmaco deve ser evitado em pacientes portadores de doena autoimune (lquen plano, pnfigo, penfigoide, eritema multiforme, lpus eritematoso sistmico, artrite reumatoide) uma vez que pode exacerbar a doena.

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Ministrio da Sade

O fgado constitui o principal rgo metabolizador da maioria dos frmacos existentes. Muitas drogas comumente utilizadas em clnica mdica e odontolgica so metabolizadas por enzimas do citocromo P-450 microssomal nos hepatcitos (RANG et al., 2007). Assim, embora a infeco pelos vrus das hepatites no resulte em mudanas bruscas na metabolizao desses frmacos, a cirrose heptica decorrente de uma infeco viral tem um efeito complexo na depurao, biotransformao e farmacocintica de uma ampla variedade de drogas. Isso faz com que esses pacientes tenham um metabolismo heptico imprevisvel, o que pode ocasionar efeitos atpicos das drogas prescritas em odontologia (FIRRIOLO, 2006). Dependendo da severidade da disfuno heptica, modi caes na dosagem ou no intervalo de tomada de medicaes so recomendadas (DEMAS; McCLAUN, 1999). No h regra para avaliao de modi cao de dosagem de drogas em pacientes com doena heptica; entretanto, um guia geral de adequao foi sugerido (FIRRIOLO, 2006). Uma reduo (30 a 50%) da dose de frmacos de metabolizao heptica pode ser realizada, desde que se acompanhe a resposta clnica teraputica e efeitos colaterais desses frmacos. Essa adequao dever ser realizada se um ou mais dos itens abaixo se zerem presentes:

Adicionalmente, o cirurgio-dentista deve evitar ou reduzir o uso de frmacos que possuem metabolismo heptico e que so prescritos durante tratamento odontolgico (Quadro 2). (DOUGLAS et al., 2002; GUGGENHEIMER, et al., 2003).

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Quadro 2 Drogas utilizadas em odontologia Frmaco Comentrios

ACETAMINOFENO PARACETAMOL

Seu uso deve ser evitado, devido sua ao hepatotxica. Pode, entretanto, ser utilizado com cautela em pacientes com cirrose, sem exceder a dose mxima (4g/dia), administrada por um perodo inferior a duas semanas. Os pacientes necessitam ser instrudos para evitar o consumo de etanol durante a terapia medicamentosa.

CIDO ACETILSALICLICO

Seu uso deve ser evitado em pacientes com cirrose, pois alm de a metabolizao dessa droga encontrar-se reduzida, ocorre um decrscimo na sntese de protenas plasmticas (falha heptica), o que causa aumento na frao livre dessa droga, com aparecimento de toxicidade. O efeito antiplaquetrio desse frmaco pode predispor o portador de cirrose ao sangramento, uma vez, que nesse paciente, j existe uma reduo na produo de diversos fatores de coagulao. Adicionalmente, a presena de plaquetopenia, varizes esofgicas, sangramento gstrico e lcera pptica so comuns em pacientes com hipertenso portal (devido a cirrose). O uso dessa droga pode potencializar o dano mucosa gstrica e produzir sangramento digestivo.

ANTIINFLAMATRIOS NO ESTEROIDAIS

Seu uso deve ser feito com cautela em pacientes com cirrose, pois alm de a metabolizao dessa droga encontrar-se reduzida, ocorre um decrscimo da sntese de protenas plasmticas (falha heptica), o que causa aumento na frao livre dessa droga, com aparecimento de toxicidade. Adicionalmente, a presena de plaquetopenia, varizes esofgicas, sangramento gstrico e lcera pptica so comuns em pacientes com hipertenso portal (devido a cirrose). O uso dessa droga pode potencializar o dano mucosa gstrica e produzir sangramento digestivo.(Continua)

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(Continuao)

Frmaco

ComentriosSeu uso deve ser feito com cautela em pacientes com cirrose (menor dose necessria para exercer um bom efeito clnico). A maioria dos anestsicos locais do tipo amida metabolizada primariamente no fgado (com exceo da articana, da qual cerca de 90-95% so metabolizados no plasma). Apesar de o uso de anestsicos locais (do grupo amida) ser seguro, o cirurgio-dentista deve estar ciente de que concentraes txicas de tais drogas so alcanadas mais facilmente nesses pacientes Os frmacos desse grupo podem ser utilizados de forma segura em pacientes com cirrose, possuindo eliminao predominantemente por ltrao renal e excreo tubular. Assim, penicilina, ampicilina, amoxicilina, cefalexina e cefazolina so bem tolerados em pacientes cirrticos. Seu uso deve ser evitado em pacientes com cirrose. O metabolismo desse frmaco torna-se muito prolongado em caso de comprometimento heptico. Adicionalmente, essa droga hepatotxica e contribui para o mecanismo de leso no hepatcito. Seu uso deve ser feito com cautela em pacientes com cirrose, pois essa droga possui eliminao heptica e est associada (de forma rara) a necrose heptica e falha heptica. Seu uso deve ser feito com cautela em pacientes com cirrose, pois a farmacocintica dessa droga torna-se alterada na presena de insu cincia heptica. Entretanto, esse frmaco parece ser seguro e no necessitar de ajuste de dose em paciente com cirrose e funo renal normal.

ANESTSICOS LOCAIS DO GRUPO AMIDA (LIDOCANA, MEPIVACANA)

ANTIBITICOS BETALACTMICOS

ANTIBITICOS DO GRUPO DAS LINCOSAMINAS (CLINDAMICINA) ANTIBITICOS DO GRUPO DOS MACROLDEOS (AZITROMICINA) ANTIBITICOS DO GRUPO DOS MACROLDEOS (CLARITROMICINA)

ANTIBITICOS DO GRUPO DOS MACROLDEOS (ERITROMICINA)

Seu uso deve ser feito com cautela em pacientes com cirrose, pois essa droga possui excreo heptica e sua meia-vida aumenta na presena de insu cincia heptica. Adicionalmente, disfuno heptica (aumento das enzimas hepticas, hepatite colesttica e hepatite hepatocelular) tem sido associada ao uso desta droga.

(Continua)

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(Continuao)

Frmaco

ComentriosSeu uso deve ser feito com adequao em pacientes com cirrose, pois o metabolismo dessa droga se encontra comprometido na insu cincia heptica. recomendado um aumento no intervalo de tomada dessa droga, de 6 em 6 para 12 em 12 horas, levando em considerao a dose normal de apresentao de 500mg.

ANTIBITICO METRONIDAZOL

ANALGSICOS NARCTICOS

Seu uso deve ser feito com adequao em pacientes com cirrose, pois drogas que deprimem o sistema nervoso central pode agravar o quadro de encefalopatia heptica que pode surgir no curso da cirrose. Assim, faz-se necessrio um aumento no intervalo das doses dessas drogas e seu uso crnico deve ser evitado. Em caso de encefalopatia heptica, no utilizar tais frmacos. Adicionalmente, o uso de analgsicos narcticos no deve ser combinado com o uso de outros analgsicos hepatotxicos como o acetaminofeno, pois ambas as drogas sofrem conjugao com o cido glicurnico; em pacientes cirrticos, a depleo desse sistema pode ser rpida e causar um aumento na hepatotoxicidade de frmacos associados, como o acetaminofeno.

ANSIOLTICOS (BENZODIAZEPNICOS)

Seu uso deve ser feito com adequao em pacientes com cirrose, pois drogas que deprimem o sistema nervoso central pode agravar o quadro de encefalopatia heptica que pode surgir no curso da cirrose. Em caso de encefalopatia heptica, no utilizar esse frmaco. Adicionalmente, o metabolismo dessa classe de droga torna-se reduzido, o que leva a um acmulo do frmaco e sedao excessiva. aconselhvel reduzir a dose dessa droga ou aumentar seu intervalo de tomada em pacientes com insu cincia heptica. Alm disso, sempre que possvel, devem-se utilizar frmacos que no formam metablitos com atividade farmacolgica signi cante (alprazolam e lorazepam).

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Apesar de no existirem, ainda, evidncias que suportem a recomendao de pro laxia antibitica antes de procedimentos odontolgicos de rotina em pacientes com doena heptica avanada ou com cirrose heptica (FIRRIOLO, 2006), pacientes com histrico de peritonite bacteriana espontnea, ascite ou condies clnicas que possam se deteriorar aps procedimentos invasivos devem realizar a pro laxia antibitica antes de cirurgias odontolgicas, seguindo o protocolo indicado pela Associao Americana de Cardiologia para a preveno da endocardite bacteriana, sempre evitando o uso de clindamicina (DOUGLAS et al., 1998; LITTLE et al., 2002; DEMAS; McCLAIN, 1999; MONTALTO et al., 2002; THALHEIMER et. al., 2005). relatado, ainda, que o hiperesplenismo pode causar, afora o sequestro de plaquetas, o sequestro de leuccitos, gerando uma leucopenia (BASHOUR; TERAN; MULLEN, 2000). O cirurgio-dentista deve, ainda, estar atento s possveis interaes medicamentosas e efeitos colaterais produzidos pelas vrias drogas prescritas durante tratamento odontolgico com os frmacos utilizados para o tratamento de complicaes geradas a partir da cirrose, dentre as quais se destaca o uso de: beta-bloqueadores no seletivos para o controle de hipertenso portal e sangramento digestivo; diurticos como espirolactona, amilorida e furosemida para controle de ascite; antibiticos (vancomicina, neomicina, quinolonas, metronidazol) para reduo da populao bacteriana intestinal produtora de amnia, auxiliando assim no tratamento da encefalopatia heptica; vasopressores como agonistas alfa-adrenrgicos e derivados da vasopressina para o tratamento da sndrome hepato-renal (FIRRIOLO, 2006). Por muitos anos, as drogas utilizadas como imunossupressores foram os corticosteroides, a ciclosporina (inibidor de calcineurina) e a azatioprina (antimetablico). Entretanto, na ltima dcada, outros agentes tm sido utilizados para esse propsito, porm com menos efeitos colaterais e boas respostas clnicas, destacando-se os novos inibidores de calcineurina (tacrolimo), os novos antimetablicos (micofenolato mofetil) e os anticorpos monoclonais e policlonais (Quadro 3) (GOLDMAN, 2006).

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Quadro 3 Drogas imunossupressorasImunossupressor Corticosteroides Mecanismo de Ao Mltiplo Implicaes na Sade Bucal Pacientes sob uso crnico de corticoide podem apresentar insu cincia adrenal e necessitar de suplementao com corticoide antes de procedimento cirrgico (Avaliar Quadro 4 e o Anexo Esquema de Suplementao).

Inibidor de calcineurina (ciclosporina)

Inibe produo de interleucina-2 (IL-2)

Hiperplasia gengival e cefaleia. A associao com macroldeos (eritromicina) e antifngicos (cetoconazol e uconazol) pode reduzir a metabolizao da ciclosporina e aumentar sua toxicidade. A combinao com tegretol pode reduzir os nveis de ciclosporina.

Inibidor de calcineurina (tacrolimo)

Inibe produo de interleucina-2 (IL-2)

Cefaleia. A associao com macroldeos (eritromicina) pode reduzir a metabolizao do tacrolimo e aumentar sua toxicidade.

Antimetablicos (Azatioprina)

Inibe biossntese de Nusea, vmito, anorexia, diarreia e purinas leucopenia.

Antimetablicos (ciclofosfamida)

Inibe biossntese de purinas e pirimidinas

Estomatite, nusea, vmito, diarreia, cefaleia e leucopenia.(Continua)

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(Continuao)

Imunossupressor

Mecanismo de Ao

Implicaes na Sade Bucal

Antimetablicos (metotrexato)

Inibe biossntese de purinas e pirimidinas

Nusea, vmito e leucopenia. A combinao com anti-in amatrios no esteroidais pode ser fatal e a associao com sulfonamidas aumenta sua toxicidade.

Antimetablicos (micofenolato mofetil)

Inibe biossntese de Nusea, vmito, cefaleia, diarreia e purinas provveis interaes com aciclovir.

Antimetablicos (micofenolato sdico)

Nusea, vmito, diarreia, dispepsia, Inibe biossntese de cefaleia, viso borrada, taquicardia e purinas provvel predisposio a infeces virais (como por citomagalovrus) e fngicas.

Anticorpos monoclonais e policlonais

Opsonizao de linfcitos

Cefaleia, nusea, vmito, trombocitopenia, taquicardia, dispneia e predisposio a infeces virais (herpes) e fngicas (candidose).

Inibidores da ao de IL-2 (sirolimo)

Inibe a ao da interleucina-2

Nusea, artralgia, cefaleia e vmito.

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Esquemas teraputicos imunossupressores geralmente acompanham o paciente durante toda a vida. A imunossupresso grande na fase de induo (fase ps-transplante imediato) em virtude das altas doses de imunossupressores administrados, tornando-se menor na fase de manuteno (fase pstransplante tardio), com a reduo da dose dos frmacos imunossupressores (GUGGENHEIMER et al., 2003). Esses regimes de tratamento reduzem a resposta imunolgica e aumentam o risco de infeco da ora normal (que normalmente no patognica) e de patgenos presentes no meio ambiente (GOLDMAN, 2006). Assim, alguns autores recomendam a avaliao da necessidade de pro laxia antibitica (seguindo o protocolo indicado pela Associao Americana de Cardiologia para a preveno da endocardite bacteriana), antes de procedimentos cruentos realizados pelo cirurgio-dentista (GUGGENHEIMER et al., 2003; GOLDMAN, 2006). Outros cuidados devem ser realizados no que diz respeito terapia imunossupressora. Assim, o recurso a anti-in amatrios no esteroidais (AINES) deve ser cauteloso, pois esses frmacos podem potencializar o dano mucosa gastrintestinal (ulcera gstrica e re uxo cido), o qual j uma condio comumente associada ao uso crnico de imunossupressores da classe dos corticoides. Ainda, os AINES so nefrotxicos e podem potencializar o dano renal provocado por frmacos imunossupressores, como ciclosporina e

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Quadro 4 Suplementao de corticoideClassi cao de risco Esquema de adequao Pacientes em uso de corticoides em dias alternados para doena no relacionada com as adrenais (5-60mg de prednisona ou equivalente, em dias alternados). PACIENTES DE BAIXO RISCO Procedimento no dia da dose: - Idealmente, ministr-la no incio da manh; - Dobrar a dose de corticoide no 1o dia at o mximo de 60mg de prednisona; - Utilizar dose de manuteno no 2o dia; - Voltar ao esquema normal no 3o dia. Pacientes que realizaram tratamento com corticoide por mais de 10 dias, utilizando 20mg ou mais de prednisona ou equivalente, tendo interrompido o tratamento h menos de duas semanas. Cirurgias menores - 20-40mg de prednisona no dia da cirurgia; - 10-20mg no 2o dia; - Suspender ao 3o dia. Cirurgias maiores - 60mg no dia da cirurgia; - 30mg no dia seguinte; - Suspenso ao 3o dia. Pacientes em dose de manuteno para doena adrenal (10-20mg prednisona/dia). Estresse moderado - Dobrar a dose at o mximo de 60mg; - Dose de manuteno no segundo dia. Estresse intenso - Suplementar a dose diria para 60mg/dia; - Reduzir a dose em 50% ao dia at a dose de manuteno. A dose do corticoide encontra-se expressa em mg de prednisona. Procedimentos sob anestesia geral, assim como dor ps-operatria, aumentam a necessidade de suplementao.

PACIENTES DE RISCO MODERADO

PACIENTES DE ALTO RISCO

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Consideraes nais

IX


9 CONSIDERAES FINAISNa prtica diria dos cirurgies-dentistas, torna-se clara a necessidade de ateno aos diferentes cenrios para o fortalecimento das aes de promoo sade e preveno de doenas. Destacam-se como algumas das atribuies dos cirurgies-dentistas e de toda a equipe de sade bucal: a) Noti car, orientar e encaminhar para atendimento mdico todo indivduo com suspeita diagnstica de hepatites virais; b) Cumprir as normas de biossegurana nos atendimentos; c) Realizar medidas de promoo sade bucal por meio de aes educativas; d) Manter a integralidade do tratamento em sade bucal para os portadores das hepatites virais, de modo articulado com todos os nveis de complexidade da assistncia; e) Atuar conjuntamente com a equipe multipro ssional; f) Identi car as manifestaes orais relacionadas s hepatites virais; e g) Atualizar-se permanentemente sobre as hepatites virais, quanto s suas caractersticas clnicas, comportamento epidemiolgico, tratamento, aspectos ticos e psicossociais.

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Anexos

Anexos


ANEXOSAnexo A - Casos clnicos Caso 01 O paciente LVC, 10 anos, sexo masculino, chega ao consultrio odontolgico da Unidade Bsica de Sade, encaminhado pela equipe de enfermagem, para avaliao de quadro de dor dentria aguda espontnea. Na leitura do pronturio nico, observou-se que o paciente residente em rea sem gua tratada. Foram ver cadas as seguintes manifestaes clnicas: pele com colorao amarelada, palidez excessiva e aumento abdominal sugestivo de hepato-esplenomegalia. Segundo informa a me do menor, o mesmo apresentou h aproximadamente seis dias nuseas, vmitos e dores musculares. 1. Qual a conduta clnica diante desse paciente? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________. ATENO!

associadas ao VHA. Entretanto, diante de insu cincia heptica grave, podem-se observar quadros de hemorragia espontnea. ser realizados, aps a anlise dos exames de TP, TTP e plaquetometria. acetilsaliclico deve ser e

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Manual Hepatites Virais Dentistas