Serviços Auxiliares de

Diagnóstico e Terapia -

SADT

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1

ÍNDICE

INTRODUÇÃO ��................................................................................��� 2

INSTRUÇÕES GERAIS ................................................................................. 3

SOLICITAÇÃO DE IMPRESSOS PARA ATENDIMENTO ............................... 3

TELEFONES ÚTEIS E PORTAL INTERMÉDICA............................................. 4

ACESSO AO PORTAL PASSO A PASSO......................................................... 5

BENEFICIÁRIOS .......................................................................................... 9

CARÊNCIAS ................................................................................................. 10

MODELO DA CARTEIRINHA DE IDENTIFICAÇÃO ....................................... 11

DIVISÃO INTERMÉDICA E REDES DE ATENDIMENTO................................ 12

DIVISÃO SOROCABA �INTERMÉDICA ........................................................ 12

DIVISÃO JUNDIAÍ � INTERMÉDICA ........................................................... 13

PRODUTOS MAX .......................................................................................... 13

PLANO EMPRESA E PLANO INTERMASTER ................................................. 14

GUIA TISS PARA SOLICITAÇÃO DE EXAMES............................................... 14

MODELO GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/ SERVIÇO AUXILIAR DE

DIAGNÓSTICO E TERAPIA .......................................................................... 21

RELATÓRIO MÉDICO CONFIDENCIAL......................................................... 23

GUIAS TISS DE OUTRAS DESPESAS ............................................................ 24

DECLARAÇÃO DE COMPARECIMENTO......................................................... 25

ENTREGA DO FATURAMENTO ..................................................................... 26

MODELO PROTOCOLO DE CONTAS MÉDICAS............................................. 27

TABELA DE TIPO DE PRESTADOR ............................................................... 27

FATURAMENTO ELETRÔNICO PASSO A PASSO ......................................... 29

RECURSOS DE GLOSAS ............................................................................... 39

ANEXO 1 � CBO S (ESPECIALIDADE) ............................................................... 39

ANEXO 2 � CONSELHO PROFISSIONAL ...................................................... 42

ANEXO 3 � TABELA ...................................................................................... 42

ANEXO 4 - POSIÇÃO DO PROFISSIONAL NA EQUIPE ............................... 42

2

INTRODUÇÃO

Este Manual de Orientação tem como finalidade orientá-lo no

atendimento aos nossos Beneficiários.

É muito importante que nosso cliente seja bem atendido, já que ele é o

objetivo maior do nosso trabalho.

Contamos com seu profissionalismo e dedicação para que continuemos a

atender da melhor maneira as necessidades da Assistência Médica.

Obrigado.

Rua Augusta, 1029 � 4º andar � Consolação � CEP 01305-100

CNPJ � 44.649.812/0001-38

CCM � 3.208.444-7

Fone: (0xx11) 3155-2666 � opção 4

Fax: (0xx11) 3155-1958

Internet: www.intermedica.com.br

Departamento de Credenciamento Médico

�Decred�

e-mail: credenciamento@intermedica.com.br

3

INSTRUÇÕES GERAIS

1. Mantenha seus dados cadastrais sempre atualizados junto a Intermédica Sistema de

Saúde S/A.

2. Caso haja alteração de endereço, equipamento em manutenção ou reforma do local,

solicitamos comunicar com antecedência o Departamento de Credenciamento Médico,

3. Visando atender a Lei 8.078/90 nos termos do art. 17 do Decreto nº 6523/2008, que

regulamenta e fixa normas gerais sobre o serviço de atendimento ao consumidor (SAC),

contamos com a colaboração de V.Sa para que as informações solicitadas sobre o

atendimento de nossos beneficiários sejam respondidas no prazo máximo de 72 (setenta

e duas) horas.

4. Semanalmente nossa equipe entrará em contato para verificar o prazo de marcação de

alguns exames / procedimentos contratados. Caso prefira se antecipar e informar a data

de agendamento disponível mais próxima, solicitamos entrar em contato com a equipe

de credenciamento.

Prazo para agendamento dos Exames / Procedimentos.

Análises Clínicas (regime ambulatorial): Em até 3 dias úteis

Demais SDT (Serviço de Diagnose e Terapia): Em até 10 dias úteis

Procedimentos de Alta Complexidade: Em até 21 dias úteis

Contatos para atualização das informações acima:

Telefone (0xx11) 3155-2666 opção - 4 ou fax (0xx11) 3155-1958 / 3308 ou pelo e-mail

credenciamento@intermedica.com.br

5. A consulta de elegibilidade (dados cadastrais) dos associados também está disponível

em nosso site. Esse serviço além de substituir o contato telefônico, é mais rápido,

seguro e permite a impressão das informações consultadas.

6. Os impressos pertinentes devem ser retirados na Intermédica, mediante solicitação por

escrito, com carimbo do Médico / Laboratório em papel timbrado e descrição dos

impressos. Serão entregues somente as quantias necessárias para o consumo mensal.

Exclusivamente para credenciados localizados nas regiões da Grande SP e outros

municípios, a entrega de impressos é feita por serviço terceirizado.

Todo impresso fornecido é numerado e registrado no sistema vinculado ao prestador de

serviço, portanto o uso é exclusivo e intransferível, a Intermédica não se

responsabilizará pelo pagamento das guias apresentadas por outro prestador de serviço.

Entrega de Impressos

Rua Augusta, 1039 - Térreo � Consolação (0XX11) 3155-2666 � opção 7

Horário de Atendimento � 2ª à 6ª das 09h00 às 12h00 e das 13h00 às 17h00

e-mail: solicitacao.impressos@intermedica.com.br

4

TELEFONES/FAX ÚTEIS

Itens Somente para Associados Exclusivo para Rede Credenciada

Telefone (0XX11) 3155-2300 (0XX11) 3155-2690

Informações Informações Gerais Beneficiários em carência.

Orientações nas situações de urgência

Direitos e coberturas contratuais

Remoções

DEPARTAMENTO DE CREDENCIADOS: (0XX11) 3155-2666 - opções:

1 Para informações sobre Recursos de Glosas;

2 Para informações sobre entrega de Faturamento ou Arquivo Eletrônico;

3 Para informações sobre pagamento de Contas Médicas;

4 Para falar com a equipe de Credenciamento;

AUTORIZAÇÃO DE EXAMES E CIRURGIAS ELETIVAS:

TELEFONE: (0xx11) 3155-2105 � Escolha a opção desejada.

Emissão de Guia via fax: (0xx11) 3305-2151.

PORTAL INTERMÉDICA WWW.intermedica.com.br

Serviços Disponíveis

Portal TISS

Padrão TISS � dúvidas e esclarecimentos

Elegibilidade e Faturamento Eletrônico

Link para ANS

Contatos Intermédica TISS

Tabela TUSS

Demonstrativo de Análise Conta Carta de Glosas

Resposta de Recurso de Glosas Resposta do Recurso

Demonstrativos RPA � Pessoa Física

Demonstrativo de Pagamento � Pessoa

Jurídica

Guias Intermédica Arquivos de Guias/Sistema

Honorário

SADT/Internação

Agendamento Pesquisa de Consultas

Consulta de Cadastro dos

Associados

Elegibilidade

Circulares Informativas Clientes Desligados

Informações Gerais

Manuais de Orientação a) Manual de SADT

COMO ACESSAR O PORTAL

Através do Acesso Restrito ou Geral. Veja os serviços no quadro abaixo:

Opções Acesso Restrito Acesso Geral

Acessos Somente Pessoas Autorizadas pelo

Credenciado Recepcionistas e Secretárias

Serviços Portal TISS

Demonstrativo de Análise Conta

Resposta de Recurso de Glosas

Demonstrativos

Guias Intermédica

Agendamento

Consulta de Cadastro dos

Associados

Circulares Informativas

Manual do Credenciado

Login Digitar o Código do Credenciado CSADT

Senha

Senha inicial: 123456

(deverá ser alterada após o

primeiro acesso)

SAD123

5

ACESSO AO PORTAL PASSO A PASSO:

1º - Acessar o site www.intermedica.com.br e clicar no ícone �Credenciado�

2º - Clicar no ícone �Intermédica�

6

3º - Digitar o �Login� e a �Senha� e clicar em �Entrar�

Caso encontre problemas no login, é possível desbloquear sua senha. Seguem abaixo as

telas, avisos e opções que serão disponibilizadas. Favor atentar-se às instruções acima de

cada tela.

AVISO: "Login ou senha inválidos" -

- Surge quando o login ou a senha são digitados de forma errada.

- Utilizar a opção "Caso tenha esquecido a senha clique aqui".

7

AVISO: "Login bloqueado"

- Surge quando a senha é digitada errada por mais de 30 vezes.

- Utilizar a opção "Para desbloquear sua senha clique aqui"

Tanto nos casos de login/senha inválidos como nos casos de login bloqueado, a opção

"clique aqui" direciona para a tela Desbloqueio de Senha de Acesso:

O campo "Resposta" é o único que deve ser preenchido.

A pergunta padrão diz "INFORME O CPF/CNPJ DO PRESTADOR", se no momento do 1°

acesso for cadastrada uma pergunta diferente, ela será exibida na tela e a resposta deve ser

digitada de acordo com a cadastrada.

8

Ao clicar em "Confirma", será exibida a tela abaixo:

Basta logar-se novamente usando a senha "123456" e a página principal será acessada.

Na nova disposição o botão "Alteração Dados" passa a fazer parte do menu e dentro desta

opção é possível alterar sua senha, pergunta/resposta e e-mail.

9

4º - Apontar o cursor do mouse sobre o Portal Tiss e clicar em �Circulares CONSULTORIO�

5º - Visualização das informações. Basta clicar sobre o ícone vermelho do PDF para abrir o

arquivo.

BENEFICIÁRIOS

1. São considerados Beneficiários:

Funcionários, dependentes e agregados das empresas que mantêm Plano de

Assistência Médica com a Intermédica.

Demitidos e aposentados das empresas que mantêm Plano de Assistência Médica

com a Intermédica.

Pessoa Física

ACESSO

RESTRITO

ACESSO

GERAL

10

2. Para atendimento os Beneficiários deverão apresentar:

CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO

DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO, COMO:

Nº do RG (original ou cópia autenticada);

Carteira Profissional;

Carteira de Habilitação com Foto (original ou cópia autenticada);

Certidão De Nascimento, no caso de menores de 18 Anos (cópia simples ou

original);

Crachás Funcionais com Nº do RG e Foto;

Carteira de Estudante da UNE/UMES com Nº do RG e Foto.

GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E

TERAPIA SP/SADT

Em caso de dúvida ou ausência da carteira de identificação do Beneficiário, contate a Central de

Atendimento através do telefone (0XX11)3155-2690 ou acesse o site

www.intermedica.com.br

CARÊNCIAS

É imprescindível que se verifique no verso da Carteira de Identificação do Beneficiário, se

o mesmo está em período de carência.

O atendimento ao Beneficiário que estiver em período de carência será somente

com a apresentação de Guia emitida pela Rede Própria Intermédica.

Em caso de dúvidas ligue para nossa Central de Atendimento através do telefone

(0XX11) 3155-2300.

PLANOS INTERMASTER

Carência para Consultas, Exames e Procedimentos.

Abreviação das

Carências na Carteira

Data do vencimento do

período de carências Tem carência para:

Ex. AnexoI. Item 3 xx/xx/xxxx Exames Simples.

Ex. AnexoI. Item 4 xx/xx/xxxx Exames Especiais e

Procedimentos de Terapia

Ex. Proc. Esp. xx/xx/xxxx Exames e Procedimentos

Simples e Especiais

Out. Ex. Trat. xx/xx/xxxx Exames e Procedimentos

Simples e Especiais

Ex. Com. xx/xx/xxxx Exames Simples

Serv. Aux. Tera. xx/xx/xxxx Serviços Auxiliares de Terapia

PLANOS EMPRESA

Carência para Consultas, Exames e Procedimentos.

Abreviação das

Carências na Carteira

Data do vencimento

do período de

carências

Tem carência para:

ConsCred / EXS xx/xx/xxxx Exames Simples.

Ex.Esp/Int.Elet. xx/xx/xxxx Exames e Procedimentos de

Terapia / Internações Eletivas

Out.Ex.Trat. xx/xx/xxxx Exames e Procedimentos

Simples e Especiais.

11

MODELO DA CARTEIRINHA DE IDENTIFICAÇÃO E

REDES AUTORIZADAS PELA INTERMÉDICA

12

DIVISÃO INTERMÉDICA

RReellaaççããoo ddee RReeddeess

DIVISÃO SOROCABA � INTERMÉDICA

RReellaaççããoo ddee RReeddeess::

REDE PADRÃO REDE EXECUTIVA

60 Standard 62 Executiva

61 Extra

REDE PADRÃO REDE EXECUTIVA

10 Padrão CE 11 Executivo CE

15 Quarter Padrão CE 12 Executivo Plus CE

30 Padrão CE 13 Director CE

92 CPTM Extra AG4 CE 16 Quarter Executivo CE

111 Extra AG4 � CPTM Int 17 Master CE

18 Quarter Master CE

31 Executivo Int

32 Executivo Plus Int

33 Director Int

34 Master Int

93 CPTM Executivo AG4 CE

94 CPTM Executivo AG8 CE

95 CPTM Executivo Plus AG8 CE

112 Executivo AG4 � CPTM Int

113 � Executivo AG8 � CPTM Int

114 � Executivo Plus AG8 � CPTM Int

13

DIVISÃO JUNDIAÍ - INTERMÉDICA

RReellaaççããoo ddee RReeddeess::

REDE PADRÃO REDE EXECUTIVA

40 HPS Padrão 41 HPS Executiva

42 HPS Executiva Plus

44 HPS Master

Importante

Para atendimento aos beneficiários das Divisões de Sorocaba e Jundiaí, atentar-se as

regras do contrato.

Para as Redes 60-Standard, 61-Extra e 62-Executiva da Divisão Sorocaba o

atendimento somente deverá ser prestado quando no nome do plano constar a sigla

�AG� localizada no campo plano. (verso da carteirinha)

PRODUTOS MAX

RReellaaççããoo ddee RReeddeess::

MAX

200 Max 200

201 Max 200 Plus

250 Max 250

300 Max 300

301 Max 300 Plus

350 Max 350

351 Max 350 Plus

400 Max 400

401 Max 400 Plus

500 Max 500

501 Max 500 Plus

1000 Max 800 Plus

Visando prestar o atendimento adequado, observe atentamente no verso da carteirinha, o

campo �REDE�. A rede Max segue uma hierarquia crescente, portanto, o atendimento pode

ser prestado a partir da rede autorizada, conforme carta autorizada para seu Laboratório.

Abrangências dos Planos MAX Todos os produtos Max possuem cobertura geográfica específica. Observe atentamente no

verso da carteirinha, a �ABRANGÊNCIA� aos quais está autorizado a prestar atendimento,

evitando prestar atendimento indevido.

Siglas de Abrangências A1 � SÃO PAULO, GRANDE SÃO PAULO E ABCDMR

A2 � BAIXADA SANTISTA

B1 � JUNDIAÍ E REGIÕES

B2- REGIÃO DE JUNDIAÍ

C1� SOROCABA E REGIÕES

D1�SOMATÓRIA DAS REGIÕES (A1+A2+B1+B2+C1)

D3- SOMATÓRIA DAS REGIÕES (A1+A2+B1+B2+C1)

MAIS FERRAZ DE VASCONCELOS, MOGI DAS

CRUZES, RIO GRANDE DA SERRA, SUZANO.

0000 0000 0000 0

14

INTERMÉDICA � PLANO EMPRESA E PLANO

INTERMASTER

FINALIDADE Identificar os Beneficiários dos Planos Empresa e Intermaster da

Intermédica Sistema de Saúde S/A.

PLANO EMPRESA PLANO INTERMASTER

Para diferenciar se um Plano é Empresa ou Intermaster, observe na Carteira de Identificação

do Beneficiário, no lado superior direito:

Importante

Visando evitar atendimento inadequado a Intermédica disponibiliza em seu portal a consulta de

elegibilidade. Esta consulta objetiva verificar se o beneficiário esta ativo no plano de saúde. Além

disto, informamos periodicamente no portal a circular contendo a relação dos códigos das

Empresas suspensas e canceladas, as quais não devem ter atendimento.

O atendimento só pode ser prestado se o beneficiário estiver ativo.

GUIA TISS PARA SOLICITAÇÃO DE EXAMES

FINALIDADE

Atender os Beneficiários autorizados para realização de

procedimentos e serviços auxiliares de diagnóstico e

terapias.

Os exames abaixo descritos devem ser realizados mediante a Guia de Serviço

Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia � SP/SADT devidamente

preenchida pelo médico solicitante:

Anátomo Patológico

Audiometria / Impedanciometria

Colposcopia / Vulvoscopia / Citologia Oncótica

Ecocardiograma (Exceto Ecodopplercardiograma colorido)

Eletroencefalograma

I E

I

AP

RE

SE

NTA

R R

G O

U C

AR

T.

PR

OF

ISS

ION

AL

0002 0000 0006 4106 000 0137

NOME: NONONONONONONONONONONONONONONONONONONOINÍCIO DO PLANO: VALIDADE: 99 99/99/9999 /99/9999 EMPRESA: NONONONONONONONONONONONONONONOACOMODAÇÃO: REDE: NONONONONO NONONONONO PLANO: NONONONONONONONONOTITULAR: NONONONONONONONONONONONONONONONONONONOINF.COMP: NONONONONONO/NONONONO 123456789012345 MTZMTZMTZM- CONTRATO NOVO

ISENTO DE CARÊNCIA M 00/00/0000 ISENTO DE CARÊNCIA M 00/00/0000 ISENTO DE CARÊNCIA M 00/00/0000ISENTO DE CARÊNCIA M 00/00/0000 ISENTO DE CARÊNCIA M 00/00/0000 ISENTO DE CARÊNCIA M 00/00/0000 ISENTO DE CARÊNCIA M 00/00/0000 ISENTO DE CARÊNCIA M 00/00/0000 ISENTO DE CARÊNCIA M 00/00/0000

TESTE DO CARTÃO INTERMÉDICA TESTE DO CARTÃO INTERMÉDICA TESTE DO CARTÃO INTERMÉDICA TESTE DO CARTÃO TESTE DO CARTÃO INTERMÉDICA TESTE DO CARTÃO INTERMÉDICA TESTE DO CARTÃO INTERMÉDICA TESTE DO CARTÃO O

BS

.C

AR

ÊNC

IA

I

AP

RE

SE

NTA

R R

G O

U C

AR

T.

PR

OF

ISS

ION

AL

0002 0000 0006 4106 000 0137

NOME: NONONONONONONONONONONONONONONONONONONOINÍCIO DO PLANO: VALIDADE: 99 99/99/9999 /99/9999 EMPRESA: NONONONONONONONONONONONONONONOACOMODAÇÃO: REDE: NONONONONO NONONONONO PLANO: NONONONONONONONONOTITULAR: NONONONONONONONONONONONONONONONONONONOINF.COMP: NONONONONONO/NONONONO 123456789012345 MTZMTZMTZM- CONTRATO NOVO

ISENTO DE CARÊNCIA M 00/00/0000 ISENTO DE CARÊNCIA M 00/00/0000 ISENTO DE CARÊNCIA M 00/00/0000ISENTO DE CARÊNCIA M 00/00/0000 ISENTO DE CARÊNCIA M 00/00/0000 ISENTO DE CARÊNCIA M 00/00/0000 ISENTO DE CARÊNCIA M 00/00/0000 ISENTO DE CARÊNCIA M 00/00/0000 ISENTO DE CARÊNCIA M 00/00/0000

TESTE DO CARTÃO INTERMÉDICA TESTE DO CARTÃO INTERMÉDICA TESTE DO CARTÃO INTERMÉDICA TESTE DO CARTÃO TESTE DO CARTÃO INTERMÉDICA TESTE DO CARTÃO INTERMÉDICA TESTE DO CARTÃO INTERMÉDICA TESTE DO CARTÃO O

BS

.C

AR

ÊN

CIA

15

Endoscopia Digestiva Alta

Espirometria / Prova de Função Pulmonar

Exames Laboratoriais (Exceto por PCR e novas técnicas).

Exames Radiológicos Simples � Contratados

Fisioterapia

Gasometria

Mamografia

Rast-IGE

Retossigmóidoscopia

Teste Alérgico de Contato e Cutâneo

Teste e Exercícios Ópticos � Tonometria de Aplanação

Teste Ergométrico - Holter 24 horas

Tonometria de Aplanação (Proc Isolado) � Binocular

Ultrasson (Exceto c/ doppler)

Os exames relacionados acima devem ser realizados mediante a Guia de Serviço

Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT sem necessidade de

senha.

Demais exames/procedimentos que não estão relacionados acima, deverão ser

realizados mediante a Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e

Terapia - SP/SADT emitida pela Intermédica com Senha e o Relatório Médico

Confidencial, vide modelo na página 23.

Desde que permitido contratualmente, utilize para a cobrança de

Materiais/Medicamentos a Guia de Outras Despesas. Vide modelo na Pág.24.

No caso do prestador receber o paciente encaminhado através da Guia de Serviço

Profissional, deverá preencher os campos faltantes e através da mesma formalizar a

cobrança.

Veja alguns exames / procedimentos com necessidade da Guia de Serviço

Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT com senha

emitida pela Intermédica.

CÓDIGO DESCRIÇÃO

40321614 DOSAGEM DE TOPIRAMATO

40301796 ENOLASE

40301907 FOSFATASE OSSEA (ELISA)

40302288 OXCARBAZEPINA, DOSAGEM

99405059 HOMOCISTEINA (SANGUE)

28011805 CARNITINA SERICA

40302830 VITAMIA D3 COLECALCIFEROL (25-OH-D3)

28018672 TESTE DE RESTRICAO HIDRICA

28018702 ACILCARNITINAS PERFIL DE TANDEM QUALITATIVO

28018710 ACILCARNITINAS QUANTITATIVO - SANGUE

28018796 11-DESOXICORTICOSTERONA

28018800 SUCCINIL ACETONA

28018818 HEXOSAMINIDADE A E TOTAL, DOSAGEM, SORO

28018834 LIPOPROTEINA A

28018842 IMIPRAMINA

16

CÓDIGO DESCRIÇÃO

28018850 AMITRIPTILINA

28018869 CLOMIPRAMINA

28018877 NORTRIPITILINA

28018885 DESIPRAMINA

28018893 HALOPERIDOL

28018907 FLUOXETINA

28018915 OLANZAPINA

28018923 DOSAGEM SERICA DE AMITRIPTILINA E NORTRIPTILINA (SORO)

28018931 GLUTATION PEROXIDASE

28018940 VITAMINA E (TOCOFEROL)

28018958 VITAMINA C (ACIDO ASCOBICO)

40302814 VITAMINA B 6

28018974 VITAMINA B 2

40302784 VITAMINA B 1 (SANGUE TOTAL)

28018990 VITAMINA B 1 (PLASMA)

28019008 ELETROFORESE DE PROTEINA DE ALTA RESOLUCAO

28019865 PIRUVATO-QUINASE

28019890 VANCOMICINA

28019903 MACROAMILASE

28019911 CLOBAZAN - DOSAGEM

28019920 BARBITURICOSOS - TRIAGEM

28019938 BENZODIAZEPINICOS - TRIAGEM

28019946 ACETAMINOFENIO

28019954 ACIDO METILMALONICO

28019962 PRE-ALBUMINA

28019970 DOSAGEM DE ORNITINA E AMINOACIDOS

28019989 FOSFATASE ALCALINA EM NEUTROFILOS

28019997 CROMATOGRAFIA PARA CARBOHIDRATOS

28020103 PERCOLL-TESTE

28020111 SWIN-UP

28020120 TESTE-MAR

28039998 GORDURA NAS FEZES - PESQUISA MICROMETODO DE PHUAPRADIT

40304892 MIELOGRAMA (INCLUI A COLHEITA)

40304450 PLAQUETAS, TESTE DE AGREGACAO DAS - POR AGENTE AGREGANTE

40403068 BIOPSIA MEDULA OSSEA JAMSHIDI (A COLETA)

28040929 CROMOSSOMO PHILADELFIA

40403092 DNA, DETERMINACAO DE CONTEUDO POR CITOMETRIA DE FLUXO

40304400 INIBIDOR DO TPA (PAI)

40403254 IMUNOFENOTIPAGEM P/ CLASSIFICACAO DE LEUCEMIAS/LINFOMAS - CITOMETRO DE

28041070 IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULACOES LINFOCITARIAS: CITOMETRIA DE FLUXO

17

CÓDIGO DESCRIÇÃO

40304574 RISTOCETINA - CO-FATOR

40304256 FENOTIPAGEM DO SISTEMA Rh-Hr (ANTI Rho(D) + ANTI rh(C) + ANTI rh(E)

40304086 CD... (LINFOCITOS, CADA DETERMINACAO)

28041208 DEIDRO RODAMINA DE OXIDACAO - TESTE

28041216 IMUNOFENOTIPAGEM PARA HPN

28048814 INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA

28048997 FERRO MEDULAR

28049861 ERROS INATOS DE SANGUE

28049870 FATOR IX (INIBIDOR)

28049888 QUANTIDADE VON WILLEBRAND

28049896 DOSAGEM FATOR VII

28049918 IMUNOFENOTIPAGEM PAINEL PROLIFERATIVO

28049926 MIELOGRAMA (NÃO INCLUI COLETA)

40319326 MUTACAO DA PROTOMBINA

28049942 QUANTIFICACAO DO PCR EM TEMPO REAL DO REARRANJO DO BCR - ABL

28049950 FATOR DE WILLEBRAND, DOSAGEM

28049969 AGREGACAO PLAQUETARIA

28049977 PESQUISA DE FERRO MEDULAR

28049985 CICLOSPORINA, DOSAGEM

40304906 DIMERO D

40305295 ERITROPOIETINA

99404630 ANDROSTENEDIOL GLICORONIDEO

40305406 IGF BP3 (PROTEINA LOGADORA DOS FATORES DE CRESCIMENTO INSULIN-LIKE)

40316084 TRAB (ANTICORPO E ANTI-RECEPTOR DE TSH)

40316300 SHBG (GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMONIOS SEXUAIS)

40305015 DEHIDROXI 1,25 - VITAMINA D

40305341 GAD-Ab-ANTIDESCARBOXILASE DO ACIDO

40305422 LEPTINA

40305449 N-TELOPEPTIDEO

40305490 PIRIDINOLINA, DOSAGEM

99405261 PROLACTINA (POOL TRES AMOSTRAS)

28051068 TSH ANTI-RECPTOR AC

40305279 DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE ESTROGENIO

28058968 PRO INSULINA

40305775 MACROPROLACTINA

28058984 IGFBP - 2

28058992 IGFBP - 1

28059913 DOSAGEM DE CALCITONINA SOB ESTIMULO DE CALCIO + PENTAGASTRINA

28059921 HORMONIO GLICOPROTEICO HIPOFISARIA, SUB UNIDADE ALFA

28059930 MEGATESTE PARA AVALIACAO DE RESERVA DE ADENOHIPOFISE

18

CÓDIGO DESCRIÇÃO

28059956 IDENTIFICACAO DE ANTIGENOS HLA - DR: PCT - SSO

28059964 TESTE ESTIMULO DO HGH APOS INSULINA

28059972 TESTE DE CORTROSINA

28059980 PROVA DO LHRH DOSAGEM DO LH ( INCLUSO MATERIAL / GNRH - GONADORELINA)

28059999 PROVA DO LHRH - DOSAGEM DO FSH (INCLUSO MATERIAL/GNRH - GONADORELINA)

40306569 CA 50

40306577 CA-242

28062191 HEPATITE C - ANTIGENO HCV PCR-QUANTITATIVO

28062213 HPV (HIBRIDIZACAO)

40307387 LEGIONELLA - IFI

40307905 ALERGENOS - PERFIL ANTIGENICO (PAINEL C/36 ANTIGENOS)

28062434 HIV AMPLIFICACAO DO DNA (PCR)

28062469 HEPATITE B - PCR

28062507 MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - PCR

28062523 ANTICELULA EPITELIAL OU ENDOTELIAL

28062531 ANTICORPOS ANTI-MI

40306690 COMPLEMENTO C2

40307212 HTLV1 + HTLV2 (UNICO TESTE)

40307689 REACAO SOROLOGICA PARA COXSACKIE

28062590 STREPTOZYMA

40307859 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO (IgG OU IgM) CADA

40306194 ANTICORPO ANTIVIRUS DA HEPATITE E (TOTAL)

40308138 SARAMPO, ANTICORPOS IgG OU IgM ANTIVIRUS DO (CADA)

28062639 RASTREAMENTO PRE-NATAL (TRITESTE)

40306488 BIOTINASE (TESTE DO PEZINHO) ATIVIDADE DA,

40306801 ECHOVIRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA

40307786 TESTE RESPIRATORIO PARA H. PYLORI

40306259 ANTICORPOS ANTIENDOMISIO

40306186 ANTICORPO ANTI-HORMONIO DO CRESCIMENTO

40306178 ANTICORPO ANTI-DNAs E B

28062710 CHLAMYDIA PSITTACI - IGM

28068718 SOROLOGIA H1N1 - PCR EM TEMPO REAL

28068726 CROMOGRANINA A (SECRETOGRANINA)

28068742 ANTICORPO ANTI-PEPTIDEO CITRULINADO CICLICO (ANTI-CCP OU ANTI-CITRULIN

28068750 SOROLOGIA P/ DOENCA DA ARRANHADURA DO GATO (ANTI-BARTONELLA HENSELAE)

28068769 ANTICARDIOLIPINA IGA

40302725 IMUNOFIXACAO PARA PROTEINAS

28068793 HPV - CAPTURA HIBRIDA (ATRAVES DE ESFREGACO VAGINAL)

28068823 GENOTIPAGEM DO HIV I

28068831 ANTI-H.PYLORI (IGG/IGM/IGA)

19

CÓDIGO DESCRIÇÃO

28068858 SUPEROXIDO DISMUTASE

28068866 FEBRE AMARELA, SOROLOGIA

28068874 HANTAVIRUS, SOROLOGIA

28068882 ARILSULFATASE A NOS LEUCOCITOS

28068890 ANTICORPOS ANTI-TRICHINELLA (IGG/IGA/IGM)

28068904 ANTICORPOS ANTI-TRICHINELLA IGG

28068912 ANTICORPOS ANTI-RECEPTOR DE ACETILCOLINA

28068920 ANTICORPOS ANTI-POLIO

28068939 ANTICORPOS ANTI-INSULINA

28068947 ANTICORPOS ANTI-ADRENAL

28068955 ANTICORPOS ANTI-MUCOSA GASTRICA (CELULA PARIETAL)

28068963 HIV RNA QUANTITATIVO ULTRA S

28068971 CARGA VIRAL HIV NASBA

28068980 HPV DE ALTO RISCO

28068998 CAPTURA HIBRIDA PARA HPV

28069668 HIV GESTANTE (TESTE RAPIDO)

28069676 ANTICORPOS ANTITETANO

28069684 BETA-2 TRANSFERRINA

28069706 SOROLOGIA PARA CRIPTOCOCOS

28069714 COMPLEMENTO CH 100

28069749 PCR ULTRA SENSIVEL

40323102 ANTIGENEMIA PARA CITOMEGALOVIRUS

28069765 RESISTENCIA A PROTEINA C ATIVADA

28069773 CULTURA DE CANDIDA NAO ALBICANS

28069781 EPSTEIN-BAAR VIRUS (PCR)

28069790 HELICOBACTER PYLORI PESQUISA - PCR

28069803 ANTICORPO ANTI-RNA

40308553 ANTICORPOS ANTI-TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL IGA

28069838 ANTI B2 GLICOPROTEINA 1

28069846 ANTINUCLEOSSOMO - PESQUISA ANTINUCLEOSSOMO

28069854 P-RIBOSSOMAL - PESQUISA ANTIRIBOSSOMAL

28069862 TESTE DE AVIDEZ PARA RUBEOLA

28069889 CD3

28069919 TESTE DE AVIDEZ MATERNA PARA TOXOPLASMOSE - IGG

28069927 ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCO

28069943 TESTE DE AVIDEZ PARA CITOMEGALOVIRUS

28069951 PROTEINA C REATIVA ULTRA-SENSIVEL

28069960 DISTROFIA MIOTONICA (ANALISE MOLECULAR)

28069986 HERPES SIMPLES/ZOSTER

28069994 METOTREXATE NO SORO

20

CÓDIGO DESCRIÇÃO

40309436 MATURIDADE PULMONAR FETAL (FLUORESCENCIA POLORIZADA)

28070089 ANTICORPOS ANTIDIFTERIA

99403803 BENJOIN COLOIDAL,REACAO DE

40309010 ADENOSINA DEAMINASE (ADA)

28090233 PESQUISA DOS INDICES DE IMUNOPRODUCAO (ELETROFORESE E IGG DO LIQUOR, E

40309045 CELULAS, PESQUISA DE CELULAS NEOPLASICAS (CITOLOGIA ONCOTICA)

28090250 INDICE DE IMUNOPRODUCAO (ELETROF. E IgG EM SORO E LIQUOR)

40309118 LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS COR + INDICES DE COR + CONTAGEM GL

40309134 PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR ISOFOCALIZACAO

40309150 PUNCAO - CISTERNAL SUB OCCIPTAL COM MANOMETRIA

40309100 LCR AMBULATORIAL ROTINA NEUROLOGICA: (ASPECTOS COR + INDICE DE COR + C

28090306 LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR + INDICE DE COR + CONTAGEM GLOBAL

40309029 BIOQUIMICA LCR (PROTEINAS + PANDY + GLICOSE + CLORO)

40309142 PROTEINA MIELINA BASICA, ANTICORPO ANTI

28099931 EPSTEIN BARR (EBV) PCR (LIQUOR)

28099958 EXAME LIQUOR EM MATERIAL ENVIADO AO LABORATORIO

28099966 EXAME EM ATENDIMENTO HOSPITALAR

28099974 EXAME DE LIQUOR EM ATENDIMENTO DE CONTROLE AMBULATORIAL E HOSPITALAR

28099982 EXAME DE LIQUOR EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL

28099990 ROTINA DO LIQUOR COM PESQUISA DE HIV

40310396 CHLAMYDIA - PCR, AMPLIFICACAO DE DNA

40310507 MYCOBACTERIA AMPLIFICACAO DE DNA (PCR)

40310507 MYCOBACTERIA AMPLIFICACAO DE DNA (PCR)

28100743 PNEUMOCYSTI CARINII, IFD

28100760 MYCOBACTERIA - IDENTIFICACAO POR AUTOMACAO

21

MODELO

VERSO

Os campos sombreados NÃO são de preenchimento obrigatório.

CCAAMMPPOOSS OOBBRRIIGGAATTÓÓRRIIOOSS PPAARRAA PPRREEEENNCCHHIIMMEENNTTOO DDOO SSOOLLIICCIITTAANNTTEE:

7, 8, 9, 10, 11,13,14,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,46,47,48,49,50,86 e 87.

CCAAMMPPOOSS OOBBRRIIGGAATTÓÓRRIIOOSS PPAARRAA PPRREEEENNCCHHIIMMEENNTTOO DDOO EEXXEECCUUTTAANNTTEE: Além dos campos

do solicitante, preencher também os campos 30,31,32,33,34,35,36,37,40,41,42,43,44,45-

A,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,

80,81,82,83,84,85,88,89.

22

Os campos deverão ser preenchidos conforme instrução da ANS no site:

http://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-saude-e-operadoras/tiss/598-guia-de-servicos-profissionaisservico-auxiliar-diagnostico-e-terapia

Mesmo com a padronização da Agência Nacional de Saúde�ANS, existem algumas

particularidades da Operadora. Desta forma, solicitamos atentar-se e preencher os

campos conforme instrução a seguir:

MMEESSMMOO NNÃÃOO SSEENNDDOO OO SSOOLLIICCIITTAANNTTEE,, AATTEENNTTAARR SSEE OOSS CCAAMMPPOOSS QQUUEE SSEEGGUUEEMM EESSTTÃÃOO

DDEEVVIIDDAAMMEENNTTEE PPRREEEENNCCHHIIDDOOSS

CCAAMMPPOOSS CCOOMM PPRREEEENNCCHHIIMMEENNTTOO DDIIFFEERREENNCCIIAADDOO::

Campo 8: NN..ºº ddoo ccaarrttããoo ddoo BBeenneeffiicciiáárriioo..

ddeevvee sseerr pprreeeenncchhiiddoo ccoomm 1199 ((ddeezzeennoovvee))

ddííggiittooss,, ddaa eessqquueerrddaa ppaarraa ddiirreeiittaa.. OOss úúllttiimmooss

44 ((qquuaattrroo)) ddííggiittooss ddaa ccaarrtteeiirriinnhhaa,, ddeevveerrããoo

sseerr ddeesspprreezzaaddooss..

Campo 13: CCóóddiiggoo ddoo pprreessttaaddoorr ffoorrnneecciiddoo

ppeellaa IInntteerrmmééddiiccaa..

Campo 9: NNoommee ddoo ppllaannoo ee nn..ºº ddaa RReeddee ddoo

BBeenneeffiicciiáárriioo.. Campo 20: CCóóddiiggoo ddaa eessppeecciiaalliiddaaddee ddoo

pprreessttaaddoorr,, ccoonnffoorrmmee AAnneexxoo 11 nnaa ppáággiinnaa 3388..

Campo 10: DDaattaa ddee vvaalliiddaaddee ddaa ccaarrtteeiirriinnhhaa

ddoo BBeenneeffiicciiáárriioo.. ((QQuuaannddoo ccoonnssttaarr))..

Campo 25: CCóóddiiggoo ddaa ttaabbeellaa uuttiilliizzaaddaa ppaarraa

ddeessccrreevveerr ooss pprroocceeddiimmeennttooss ccoonnffoorrmmee

AAnneexxoo 33 nnaa ppáággiinnaa 4411..

SSEE FFOORR OO EEXXEECCUUTTAANNTTEE DDOO EEXXAAMMEE

CCAAMMPPOOSS CCOOMM PPRREEEENNCCHHIIMMEENNTTOO DDIIFFEERREENNCCIIAADDOO::

Campo 30: CCóóddiiggoo ddoo pprreessttaaddoorr ffoorrnneecciiddoo

ppeellaa IInntteerrmmééddiiccaa..

Campo 54: CCóóddiiggoo ddaa ttaabbeellaa uuttiilliizzaaddaa ppaarraa

ddeessccrreevveerr ooss pprroocceeddiimmeennttooss ccoonnffoorrmmee

AAnneexxoo 33 nnaa ppáággiinnaa 4411..

Campo 45A: GGrraauu ddee ppaarrttiicciippaaççããoo ddoo

pprrooffiissssiioonnaall nnaa eeqquuiippee mmééddiiccaa ddee aaccoorrddoo

ccoomm AAnneexxoo 44 nnaa ppáágg.. 4411..

Importante

A validade da guia SP/SADT é de 60(sessenta dias) da sua emissão.

Emita a Guia com letra legível, sem rasuras e com os campos obrigatórios totalmente

preenchidos.

Utilize uma Guia para solicitar cada exame de serviços distintos. Exemplo: Laboratório,

Raio-X, Ultrasson, Colposcopia.

Para cada exame/procedimento do mesmo serviço utilize no campo �27 � Descrição� um

exame por linha. Exemplo: 1- Hemograma, 2 - Colesterol, 3 - Urina I, 4 - Glicemia.

A Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia � SP/SADT, deve

conter no máximo 5 exames.

Solicite os exames de forma individual, não fazendo solicitação de forma genérica como:

Provas de Atividade Reumática, Sorologia para Lues, Rotina de Pré-Natal e outras.

A Guia não deve ser aceita pelo executante do exame / procedimento sem o

devido preenchimento do prestador solicitante.

23

RELATÓRIO MÉDICO CONFIDENCIAL

FINALIDADE

Atender os pacientes da Intermédica para realização de

exames especiais / procedimentos, especialidade médicas

que exijam autorização e pacientes com carência para

consultas / exames. O atendimento só poderá ocorrer se

além do Relatório Médico Confidencial o beneficiário

apresentar a GUIA SP/SADT emitida pela rede própria da

Intermédica e com senha.

DDEESSCCRRIIÇÇÃÃOO DDOOSS CCAAMMPPOOSS::

CCAAMMPPOOSS DDEESSCCRRIIÇÇÃÃOO

11 CCóóddiiggoo ee NNoommee ddoo CCrreeddeenncciiaaddoo

22 NNoommee ddoo PPaacciieennttee,, iiddaaddee ee sseexxoo

33 DDeessccrriiççããoo ddoo EExxaammee // PPrroocceeddiimmeennttoo ssoolliicciittaaddoo

44 DDeessccrriiççããoo ddoo RReessuummoo CCllíínniiccoo

55 AAssssiinnaallaarr uummaa ddaass ooppççõõeess ee ssee aa ooppççããoo ffoorr uumm ccoommpplleemmeennttoo ddoo eexxaammee

aanntteerriioorr eessppeecciiffiiccaarr oo rreessuullttaaddoo..

66 CCIIDD

77 AAssssiinnaallaarr uummaa ddaass ooppççõõeess

88 CCaarriimmbboo ee aassssiinnaattuurraa ddoo MMééddiiccoo SSoolliicciittaannttee

99 CCóóddiiggoo ddoo CCrreeddeenncciiaaddoo

1100 DDaattaa ddaa EEmmiissssããoo

Frente Verso

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8) (9) (10)

24

GUIAS TISS DE OUTRAS DESPESAS

FINALIDADE

Formulário TISS para cobrança de Gases Medicinais,

Medicamentos, Materiais, Taxas Diversas, Diárias,

Aluguéis, desde que permitido contratualmente.

MODELO DA GUIA DE OUTRAS DESPESAS

Os campos deverão ser preenchidos conforme instrução da ANS no site:

http://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-saude-e-operadoras/tiss/605-guia-de-outras-despesas

Mesmo com a padronização da Agência Nacional de Saúde � ANS, existem algumas

particularidades da Operadora. Desta forma, solicitamos atentar-se e preencher os

campos conforme instrução a seguir:

CCAAMMPPOOSS CCOOMM PPRREEEENNCCHHIIMMEENNTTOO DDIIFFEERREENNCCIIAADDOO:: Campo 3: CCóóddiiggoo nnaa ooppeerraaddoorraa oouu CCNNPPJJ oouu CCPPFF ddoo PPrreessttaaddoorr eexxeeccuuttaannttee

25

DECLARAÇÃO DE COMPARECIMENTO

FINALIDADE

Justificar a ausência ao trabalho em determinado período

(horas) dos pacientes que comparecem no atendimento,

bem como seus acompanhantes.

MMOODDEELLOO DDEE DDEECCLLAARRAAÇÇÃÃOO DDEE CCOOMMPPAARREECCIIMMEENNTTOO

DDEESSCCRRIIÇÇÃÃOO DDOOSS CCAAMMPPOOSS::

CCAAMMPPOOSS DDEESSCCRRIIÇÇÃÃOO

1 Nome do Paciente

2 Nome da Empresa que o paciente trabalha

3 Horário da Consulta

4 Assinalar com �x� o motivo do comparecimento do paciente

5 Data do atendimento

6 Nome do Consultório ou Clínica

7 Assinatura do emissor da Declaração de Comparecimento

Importante

A Declaração de Comparecimento também pode ser emitida pela Recepcionista.

Não é permitida a utilização da Declaração de Comparecimento para afastamento de

dias.

(1)

(2)

(3)

(4)

(5) (6)

(7)

26

ENTREGA DO FATURAMENTO

FINALIDADE Apresentar adequadamente as contas médicas junto a

Intermédica.

O faturamento deve ser entregue geralmente até o último dia útil do mês da prestação

do serviço (conforme previsto em contrato), sito à Rua Augusta, 1.039 � A/C Recepção

de Contas Médicas � Consolação � CEP: 01305-100 de 2ª à 6ª das 08h00 às 17h00 da

seguinte forma:

Inicialmente, as contas devem ser ordenadas, rigorosamente, pela data de

atendimento;

Dentro de cada data de atendimento, as contas devem ser organizadas em ordem

alfabética, pelo nome do paciente;

Os credenciados deverão encaminhar junto com as contas médicas os seguintes

documentos:

a) Pessoa Jurídica: Nota Fiscal

b) Pessoa Física: RPA (Recibo de Pagamento a Autônomos), preenchido com o

n.º de inscrição junto ao INSS (Instituto Nacional de Seguridade Social) ou n.º

do PIS (Programa de Integração Social).

c) Em ambos os casos, os documentos deverão ser preenchidos totalmente

com data do mês da prestação de serviço e entregues mensalmente,

conforme carta enviada - Lei Complementar n.º 84 de 18/01/96.

d) Protocolo de Contas Médicas em duas vias preenchidas corretamente.

e) Encaminhar via e-mail (faturamento.eletronico@intermedica.com.br) a relação

dos protocolos do faturamento eletrônico conforme exemplo abaixo:

Nota Fiscal: 389 � Valor R$ 700,00

Protocolo 11111 R$ 150,00

Protocolo 11112 R$ 200,00

Protocolo 11113 R$ 350,00

Preenchimento da Nota Fiscal

Para Prestação de Serviços realizada em Municípios diferentes, deverá ser

emitida uma Nota Fiscal para cada Município de atendimento.

Para Prestação de Serviços realizada em endereços diferentes do mesmo

Município, deverá ser emitida uma única Nota Fiscal.

Caso a Intermédica não possua Filial no Município onde o Credenciado

esteja estabelecido, o documento Fiscal deverá ser emitido para o CNPJ 44.649.812/0001-38 da Matriz.

É obrigatória a apresentação das Contas por endereço de atendimento:

Protocolo de Contas Médicas, Faturamento Físico, Faturamento Eletrônico e

Protocolo do Faturamento Eletrônico.

27

CNPJ CCM DESCRIÇÃO INSCRIÇÃO

ESTADUAL ENDEREÇO CEP MUNICÍPIO

44.649.812/0052-88 4-36657-7 INTERMÉDICA

SISTEMA DE SAÚDE SA

ISENTO RUA DUQUE DE CAXIAS, 55/101 06401-010 BARUERI

44.649.812/0036-68 21.142-7 INTERMÉDICA

SISTEMA DE SAÚDE SA

ISENTO AV. BARUERI, 74 - CENTRO 06320-300 CARAPICUIBA

44.649.812/0075-74 016649-65 INTERMÉDICA

SISTEMA DE SAÚDE SA

ISENTO RUA ROQUE SAVIOLI, 121 -

CENTRO 06700-055 COTIA

44.649.812/0045-59 015203-3 INTERMÉDICA

SISTEMA DE SAÚDE SA

ISENTO AV. PRESIDENTE KENNEDY, 247 -

CENTRO 09913-000 DIADEMA

44.649.812/0039-00 89.774-49 INTERMÉDICA

SISTEMA DE SAÚDE SA

ISENTO R DR. TIMOTEO PENTEADO, 1.168 -

VILA HILDA 07094-000 GUARULHOS

44.649.812/0158-36 20974 INTERMÉDICA

SISTEMA DE SAÚDE SA

ISENTO R JOSE MICHELOTTI, QD.1B LOTES

09 AO 14 e 31 AO 34 - CENTRO 06693-005 ITAPEVI

44.649.812/0080-31 015.945-0 INTERMÉDICA

SISTEMA DE SAÚDE SA

ISENTO R SÃO JOÃO DA BOA VISTA, 25 -

MATRIZ 09370-670 MAUÁ

44.649.812/0120-63 80783 INTERMÉDICA

SISTEMA DE SAÚDE SA

ISENTO AV. SANTO ANTONIO, 1905 QUADRA 83 - VILA OSASCO 06086-070 OSASCO

44.649.812/0087-08 01011156 5 INTERMÉDICA

SISTEMA DE SAÚDE SA

ISENTO AV. FRANCISCO MONTEIRO, 543 -

CENTRO 09400-310 RIBEIRÃO

PIRES

44.649.812/0044-78 83491-1 INTERMÉDICA

SISTEMA DE SAÚDE SA

ISENTO AV PORTUGAL, 965 � JD. BELA

VISTA 09040-011 SANTO ANDRÉ

44.649.812/0079-06 118.116-5 INTERMÉDICA

SISTEMA DE SAÚDE SA

ISENTO AV KENNEDY, 457 - CENTRO 09726-261 SÃO

BERNARDO DO CAMPO

44.649.812/0035-87 36048 INTERMÉDICA

SISTEMA DE SAÚDE SA

ISENTO R. GOITACAZES, 430 - CENTRO 09510-300 SÃO

CAETANO DO SUL

44.649.812/0001-38 3.208.444-7 INTERMÉDICA

SISTEMA DE SAÚDE SA

ISENTO R AUGUSTA, 1029 � CERQUEIRA

CESAR 01305-100 SÃO PAULO

44.649.812/0040-44 18303 INTERMÉDICA

SISTEMA DE SAÚDE SA

ISENTO R DO CARMO, 131 � LOJA E 135 -

VL S LUZIA 06754-040 TABOÃO DA

SERRA

Preencha o formulário Protocolo de Contas Médicas e Hospitalares, conforme modelo

abaixo:

MODELO DO PROTOCOLO DE CONTAS MÉDICAS

(1)

(2) (3) (4)

(5)

(6) (7)

(8) (9) (10) (11) (12)

(13)

28

DDeessccrriiççããoo ddooss CCaammppooss::

CAMPOS DESCRIÇÃO 1. Data: Data de entrega da conta na Intermédica.

2. Credenciado: Razão social do Prestador.

3. N.º Registro C.N.E.S.:

Cadastro Nacional de Estabelecimento da Saúde

fornecido pelo prestador de serviço. Conforme Resolução

Normativa N.º 100, da Agência Nacional de Saúde � ANS.

4. Cód. Credenciado: Cód. do prestador (Fornecido pela Intermédica).

5. Logradouro - Endereço, N.º,

Complemento, Fone, Município, U.F.: Endereço do Prestador.

6. Mês Referência: Mês de competência dos atendimentos.

7. N.º Fatura:

Específico para Pessoa Jurídica. Preencha o N.º da

fatura (Nota Fiscal) que é entregue junto com a conta. No

caso de Pessoa Física inutilize o campo.

8. Tipo: Preencher com o N.º do tipo conforme tabela de Tipo de

Serviço.

9. Quantidade: Informar a quantidade por tipo de serviço.

10. Descrição: Descrever em linha separada os serviços realizados

(consulta, retornos, ou procedimentos).

11. Valor Unitário: Valor unitário correspondente ao tipo do serviço

prestado.

12. Valor Total: Valor total por tipo do serviço prestado.

13. Total dos Serviços Apresentados: Apresentar a soma total dos serviços prestados.

TABELA DE TIPO DE SERVIÇO

SERVIÇO PRESTADO TIPO SERVIÇO PRESTADO TIPO

Angiografia / Cateterismo 22 Litotripsia 29

Banco de Sangue 23 Neuro/Mielografia 30

Cardio/Dopller 24 Radioisotopos 35

Endoscopia 26 Radiologia 19

Exames Otorrinolaringologia 31 Radioterapia 36

Fisioterapia 27 Ressonância Magnética 37

Hemodiálise 28 Tomografia 34

Laboratório 15 Ultrassonografia 21

Remoção 33 Oftalmologia 17

Pneumologia 32

O protocolo deverá ser preenchido mensalmente a cada entrega das contas, em duas vias.

Quando entregue em mãos em nossa sede, uma via é carimbada e devolvida ao prestador

para controle. Caso as contas sejam enviadas pelo correio (Rua Augusta, 1039 - Térreo -

Consolação - CEP. 01305-100), envie somente a 1ª via do protocolo (branca) e retenha a 2ª

via (azul).

Importante

Será considerada, para as contas entregues pelo correio, a data do protocolo na Recepção

de Contas Médicas sito a Rua Augusta, n.º 1039 - Consolação � CEP. 01305-100.

29

ACESSO AO CONNECTMED

FATURAMENTO ELETRÔNICO PASSO A PASSO

Para fazer o cadastro, siga as instruções abaixo:

1º - Entre no site www.connectmed.com.br e clique em "Connect Link

2º - Clique no ícone �Prestadores�

30

3º - Se não for cadastrado, clique em �Cadastre-se aqui�.

4º - Preencha seus dados e clique em <Continuar>;

31

5º - Inclua as Operadoras com os quais trabalha e verifique quais delas já estão

recebendo as contas através do Connect Link (�ATIVO�);

Seleção de convênio:

No primeiro login, o usuário deverá completar o seu cadastro. Após o término clique em

<Continuar> e o termo de adesão será disponibilizado para leitura. Para estar apto a

utilizar as ferramentas da conectividade, o usuário deve ler e aceitar o termo de adesão. DIGITAÇÃO DE CONTAS MÉDICAS

A partir do menu do lado esquerdo da tela Contas, clique em Digitar.

Selecione a operadora e em seguida o tipo de formulário

que será preenchido.

INTERMEDICA

Consultas SP/SADT Honorário Individual Resumo de Internação

32

Preenchimento dos Formulários

Os campos em �vermelho� são de preenchimento obrigatório.

Senha: digite a senha disponibilizada pelo Autorizador WEB ou informada pela central

de atendimento. Número da Guia: digite o número da guia. Data de Emissão de Guia: preencher com a data que foi realizado o procedimento,

selecionar a data pelo calendário.

33

Número da Carteira: Digite o código da carteirinha do paciente com o número total de dígitos e sem usar sinais ou espaços na digitação.

Plano: Tipo do plano que o paciente possui. Nome: digite nome do paciente / beneficiário.

Dados do Contratado Solicitante :

Número do Contrato na Operadora: Código de credenciado junto a Operadora. Nome do Contratado: Nome do prestador que solicitou o procedimento. Conselho Profissional: Selecione o tipo de Conselho. Número do Conselho: Digite o número do Conselho do Profissional. UF: Unidade Federativa à qual pertence o Conselho Profissional.

Dados da Solicitação /Procedimentos e Exames Solicitados :

Data / Hora da Solicitação: preencher com a data que foi realizado o procedimento, selecionar a data pelo calendário.

Caráter da Solicitação: selecione a opção Eletiva ou Emergência / Urgência. Cid: digite o código do CID, preencher campo de acordo com o diagnóstico.

Dados do Contratado Executante:

Código na Operadora: Código de credenciado junto a Operadora. Nome do Contratado: Nome do prestador que executará o procedimento. Conselho Profissional: Selecione o tipo de conselho. Número no Conselho: Digite o número do Conselho do Profissional. UF: Unidade Federativa à qual pertence o Conselho Profissional.

Dados do Atendimento:

Tipo de Atendimento: Selecione o Tipo de Atendimento de acordo com a especialidade.

Tipo de Saída: Selecione o tipo de saída.

Procedimentos e exames realizados: Clique em �adicionar Procedimento�

Importante: Clique em �adicionar Procedimentos� quantas vezes forem necessárias, cada

clique abrirá uma nova linha para adição de um novo procedimento.

Data: informar a data de realização do procedimento. Tabela: selecione a opção de acordo com a Tabela acordada ao convênio. Código do Procedimento: informar códigos de acordo com a Tabela contratada. Descrição: descrição do procedimento a ser realizado. Qtde.: informar quantidade total do procedimento (não colocar zero na frente). Valor unitário: informar valor unitário do procedimento. Valor Total: será informado automaticamente (Qtde x Valor Unitário).

34

Adicionar outras Despesas: Selecione a opção adicionar outras despesas.

Código: informar o código de acordo com as informações disponíveis na tabela de domínio, a mesma encontra-se disponível no site da Operadora.

Data: informar a data da realização do procedimento. Tabela: selecione a opção de acordo com a Tabela acordada ao convênio. Código do Item: informar código próprio de identificação do procedimento. Descrição: informar a descrição do material, medicamento, taxa. Qtde: quantidade total de materiais, medicamentos, taxas, utilizadas nos

procedimentos (não colocar zero na frente). Valor unitário: informar valor unitário dos itens. Valor total: será informado automaticamente (Qtde x Valor Unitário).

Após o preenchimento de todas as informações na guia você terá 3 opções no rodapé do formulário:

Gravar Alterações: ao gravar o formulário será exibida a confirmação de

gravação. O formulário será tratado como uma nova conta e estará disponível para alterações/ envio ou exclusão, a partir do menu Gerenciar.

Imprimir: o formulário será direcionado para a impressora padrão do seu computador.

Sair sem Gravar: para sair da tela sem gravar as alterações.

Clique no botão <Digitar Contas> para digitar uma nova conta, ou clique no botão

<Gerenciar Contas> para fazer alterações, exclusões ou envio das contas selecionas.

35

GERENCIAMENTO DE CONTAS MÉDICAS

Clique em �Gerenciar� para alterar, enviar ou apagar as contas gravadas.

Selecione uma das Operadoras. Clique no campo �Ordenar por� para selecionar a ordem em que as contas da

Operadora selecionada serão apresentadas. A tela será atualizada, apresentando o resultado da pesquisa. Pode-se pesquisar

outra operadora, ao selecioná-la a lista é atualizada automaticamente.

Alterar Contas

Clique no nome do Paciente para abrir a conta e fazer alterações (as alterações só poderão ser feitas antes do envio da conta).

Efetue as alterações necessárias e clique no botão <Gravar Alterações>. Será exibida a confirmação de gravação. Clique na opção <Gerenciar Contas> para retornar à tela de Gerenciamento de

Contas Médicas.

Enviar Lote de Contas Selecionadas

A partir de o menu Gerenciar Contas, selecione a Operadora desejada. Selecione as contas alternadamente clicando nos campos ao lado do nome do

paciente. Para marcar / desmarcar todas clique no botão <marcar/ desmarcar todas>.

Digite o número da Nota Fiscal para o lote das contas selecionadas no campo Nota Fiscal.

Clique no botão <Enviar> para enviar o lote ao convênio. Após o envio do lote será exibido o protocolo de confirmação de envio que deve ser enviado a Operadora.

INTERMEDICA

36

Apagar Contas Selecionadas

Primeiramente certifique-se de que somente as contas que serão enviadas foram selecionadas.

Para selecionar as guias alternadamente, clique nos campos ao lado do nome do paciente.

Para marcar / desmarcar todas clique no botão <marcar/desmarcar todas>. Para apagar a(s) conta(s) seleciona(s), clique no botão <Apagar>. Será exibida uma a mensagem de confirmação, clique em <Ok> para efetuar a

exclusão ou em <Cancelar>. Visualização de Lotes de Contas Médicas Enviadas

Clique no menu <Visualizar> para visualização dos detalhes das contas que foram enviadas.

Selecione uma das Operadoras; Determine um período de início e fim para a consulta nos campos �De� e �Até�. Clique no botão <Pesquisar>, o resultado da pesquisa será exibido em forma de

lista. Para visualizar detalhes da conta enviada, clique no número do Lote. Para

detalhar a conta, clique no nome do Paciente, para visualizar os procedimentos realizados. Não haverá nenhuma opção para fazer alterações nas contas enviadas.

Para visualizar detalhes do protocolo de envio, clique no número do Protocolo.

INTERMEDICA

INTERMEDICA

37

ENVIO DE ARQUIVOS DE CONTAS MÉDICAS

Clique no menu Arquivos para transferir e visualizar arquivos de contas médicas da Operadora selecionada.

Transferir Arquivos XML padrão Tiss

Será exibida a caixa de diálogo �Transferir Arquivos de Contas p/ a Connectmed�

Selecione a Operadora para o envio do arquivo; Clique no botão <Procurar> para selecionar o arquivo (que será transferido) do

diretório onde este foi gravado. Informe, no campo �Nota Fiscal�, o número da Nota Fiscal correspondente ao

arquivo especificado. Para enviar o arquivo à Operadora, clique em <Transferir arquivo para

Connectmed>. Durante o processo de transferência será feita a Validação do Arquivo. Poderão

ser encontradas restrições (*) que serão identificadas pelo sistema. Se houver erros os arquivos não poderão ser enviados.

Será exibido um Protocolo de Transferência de Arquivo, para os arquivos que foram transferidos com sucesso, o protocolo deverá ser enviado para a Operadora.

INTERMEDICA

38

(*) Restrições: Os arquivos com Erros não poderão ser enviados até que sejam

corrigidos.

VISUALIZAÇÃO DE ARQUIVOS DE CONTAS MÉDICAS

Clique no menu Visualizar para visualização dos detalhes dos arquivos que foram enviados.

Selecione uma das Operadoras; Determine um período de início e fim para a consulta nos campos �De� �Até�; Clique no botão <Pesquisar>, o resultado da pesquisa será exibido em forma de

lista.

Para visualizar detalhes da conta enviada, clique no número do Lote. Para detalhar a conta, clique no nome do Paciente Para visualizar os procedimentos realizados. Para visualizar detalhes do protocolo de envio, clique no número do Protocolo.

Em caso de dúvidas envie e-mail para: implantação@tempoassist.com.br ou

contate pelo telefone: 11-4003-1286 (de segunda a quinta das 8h00 às 18h00 e sexta das

8h00 as 17h00)

INTERMEDICA

39

RECURSOS DE GLOSAS

Quando ocorrerem glosas, no caso de discordância, as mesmas poderão ser recursadas, até o

prazo máximo de 20 (vinte) dias a contar da data da emissão da carta de glosa.

O recurso deverá ser enviado e justificado, por escrito, na própria carta de glosa, conforme

campo em branco específico, acompanhado dos documentos que estão sendo glosados.

Esta correspondência deverá ser encaminhada à Intermédica, aos cuidados

�Recurso de Glosas - Depto. de Contas Médicas�

Rua Augusta, 1029 - 5º andar - Consolação - CEP. 01305-100

Não receberemos recursos de glosas após vencido o prazo acima exposto.

Para ter acesso a carta, é necessário acessar o site da Intermédica seguindo os passos da

página 4 e 5 deste manual.

PRINCIPAIS MOTIVOS DE GLOSA DE ATENDIMENTO:

Guia ilegível ou em branco.

Guia com data rasurada.

Guia com rasura e com corretor líquido.

Guia com prazo de validade vencida.

Guia sem código da tabela TUSS e sem valorização.

Guia sem o código de identificação do Beneficiário.

Guia sem identificação completa do credenciado e do médico.

Guia incompleta para os campos obrigatórios.

Guia endereçada para outro prestador.

Procedimentos não autorizados para realização.

Guia sem assinatura do Paciente E/ou Responsável.

Guia com a data da execução não informada.

Ausência de laudo em exames/procedimentos acima de 200CHs, sem assinatura E/Ou

carimbo do médico ( CRM ).

Data da emissão posterior a data da execução.

Guia informatizada válida somente com a solicitação do médico.

Faturamento apresentado acima de 60 dias do período de competência do atendimento.

Guia com numeração destinada para outro prestador de serviço.

Anexo 1 - CBO S (Especialidade)

DESCRICAO DA ESPECIALIDADE CBOS NOVO

ACUPUNTURISTA 322105

ALERGOLOGIA 223102

ALERGOLOGIA PEDIATRICA 223102

ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA 223103

ANESTESIOLOGIA 223104

ANGIOLOGIA-CIR VASCULAR E LINFATICA (VASCULAR) 223105

BIOLOGIA EM GERAL - BIOLOGO MEDICO 221105

BIOQUIMICO 221105

BUCO MAXILO FACIAL 223108

CARDIOLOGIA 223106

CARDIOLOGIA PEDIATRICA 223106

40

DESCRICAO DA ESPECIALIDADE CBOS NOVO

CIRURGIA APARELHO DIGESTIVO,ANEXOS E ABDOMINAL 223109

CIRURGIA CARDIACA-HEMODINAMICA 223107

CIRURGIA DA MAMA 223138

CIRURGIA DA MAO 223146

CIRURGIA DE CABECA E PESCOCO 223108

CIRURGIA ENDOCRINOLOGICA 223125

CIRURGIA PEDIATRICA 223111

CIRURGIA PLASTICA 223112

CIRURGIA TORACICA 223113

CLINICA MEDICA 223115

COLO-PROCTOLOGIA 223152

DERMATOLOGIA 223117

DERMATOLOGIA CLINICO-CIRURGICA 223117

DERMATOLOGIA PEDIATRICA 223117

ENDOCRINOLOGIA 223125

ENDOCRINOLOGIA PEDIATRICA 223125

ENDOSCOPIA DIGESTIVA 223120

ENDOSCOPIA PERORAL 223120

FARMACEUTICO EM GERAL 223405

FONOAUDIOLOGIA GRUPO 223810

GASTROENTEROLOGIA 223128

GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA 223128

GENETICA 223130

GERIATRIA E GERONTOLOGIA 223131

GINECOLOGIA E OBSTETRICIA 223132

GINECOLOGIA PEDIATRICA 223132

HEMATOLOGIA 223133

HEMATOLOGIA PEDIATRICA 223133

HEMOTERAPIA 223134

HEPATOLOGIA 223133

HOMEOPATIA 223135

HOMEOPATIA PEDIATRICA 223135

INFECTOLOGIA 223136

INFECTOLOGIA PEDIATRICA 223136

MASTOLOGIA 223138

MASTOLOGIA PEDIATRICA 223138

MEDICINA FISICA E REABILITACAO (FISIATRIA) 223126

MEDICINA INTENSIVA 223122

MEDICINA NUCLEAR 223123

MEDICO ACUPUNTURISTA 223101

MEDICO BRONCOESOFALOGISTAS 223151

MEDICO CANCEROLOGISTA 223145

MEDICO CIRURGIÃO DE MAO 223146

MEDICO CIRURGIÃO PLASTICO 223112

MEDICO CIRURGIAO GERAL 223110

MEDICO CIRURGIAO PEDIATRICO 223111

MEDICO CIRURGIAO VASCULAR 223107

MEDICO CITOPATOLOGISTA 223114

MEDICO DE PERICIAS MEDICAS 223150

41

DESCRICAO DA ESPECIALIDADE CBOS NOVO

MEDICO DE SAUDE DA FAMILIA 223116

MEDICO DO TRABALHO 223118

MEDICO FISIOTERAPEUTA 223126

MEDICO GERAL COMUNITARIO 223156

MEDICO HANSENOLOGISTA 223136

MEDICO INTENSIVISTA 223122

MEDICO LEGISTA 223137

MEDICO MEDICINA ESPORTIVO 223146

MEDICO OBSTETRA 223132

MEDICO ONCOLOGISTA CLINICO 223145

MEDICO PATOLOGISTA CLINIC 223148

MEDICO PLANTONISTA 223122

MEDICO RADIOLOGISTA 223124

MEDICO RADIOTERAPEUTA 223154

MEDICO SANITARISTA 223156

NEFROLOGIA 223139

NEFROLOGIA PEDIATRICA 223139

NEUROCIRURGIA 223140

NEUROLOGIA 223142

NEUROLOGIA PEDIATRICA 223142

NUTRICAO PARENTERAL E ENTERAL 223710

OFTALMOLOGIA 223144

ONCOLOGIA 223145

ONCOLOGIA PEDIATRICA 223145

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 223146

ORTOPEDIA PEDIATRICA 223146

ORTOPTISTA 223144

OTORRINOLARINGOLOGIA 223147

OTORRINOLARINGOLOGIA PEDIATRICA 223147

OUTROS MEDICOS 223115

PATOLOGIA CLINICA 223148

PEDIATRIA 223149

PEQUENA CIRURGIA AMBULATORIAL 223117

PNEUMOLOGIA 223151

PNEUMOLOGIA PEDIATRICA 223151

PROCTOLOGIA 223152

PROCTOLOGIA PEDIATRICA 223152

PSICOLOGIA GRUPO 223153

PSIQUIATRIA 223153

RADIODIAGNOSTICO 223124

RADIOTERAPIA 223154

REUMATOLOGIA 223155

REUMATOLOGIA PEDIATRICA 223155

TERAPIA OCUPACIONAL 223118

TISIOPNEUMOLOGIA 223151

ULTRA-SONOGRAFIA 223124

UROLOGIA 223157

UROLOGIA PEDIATRICA 223157

VASCULAR PEDIATRICA 223106

42

Anexo 2 � Conselho Profissional

Código � Descrição

CRAS - Conselho Regional de Assistência Social

COREN - Conselho Federal de Enfermagem

CRF - Conselho Regional de Farmácia

CRFA - Conselho Regional de Fonoaudiologia

CREFITO - Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional

CRM - Conselho Regional de Medicina

CRV - Conselho Regional de Medicina Veterinária

CRN - Conselho Regional de Nutrição

CRO - Conselho Regional de Odontologia

CRP - Conselho Regional de Psicologia

OUT - Outros Conselhos

Anexo 3 - Tabela

Código � Descrição Código � Descrição

01 - Lista de Procedimentos Médicos AMB 90

02 - Lista de Procedimentos Médicos AMB 92

03 - Lista de Procedimentos Médicos AMB 96

04 - Lista de Procedimentos Médicos AMB 99

05 - Tabela Brasíndice

06 - Classificação Brasileira Hierarquizada de

Procedimentos Médicos (CBHPM)

07 - Tabela CIEFAS-93

08 - Rol de Procedimentos ANS

09 - Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS

10 - Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS

11 - Tabela SIMPRO

12 - Tabela TUNEP

13 - Tabela VRPO

14 - Tabela de Intercâmbio Sistema

Uniodonto

16 � Tabela TUSS

94 - Tabela Própria Procedimentos

95 - Tabela Própria Materiais

96 - Tabela Própria Medicamentos

97 - Tabela Própria de Taxas Hospitalares

98 - Tabela Própria de Pacotes

99 - Tabela Própria de Gases Medicinais

00 - Outras Tabela

Anexo 4 - Posição do profissional na equipe

Código � Descrição Código - Descrição

0 - Cirurgião

1 - Primeiro Auxiliar

2 - Segundo Auxiliar

3 - Terceiro Auxiliar

4 - Quarto Auxiliar

5 - Instrumentador

6 - Anestesista

7 - Auxiliar de Anestesista

8 - Consultor

9 - Perfusionista

10 - Pediatra na sala de parto

11 - Auxiliar SADT

12 - Clínico

13 - Intensivista