-
Conforme j divulgado em nosso portal, a Instruo Normativa n. 42
editada pela Agncia Nacional de Sade, estabelece que todas as
operadoras de Plano de Sade devem adotar a TUSS para codificao dos
procedimentos odontolgicos.
Este manual apresenta as principais orientaes referente s
mudanas na rotina de atendimento com a implantao da TUSS
(Terminologia Unificada em Sade Suplementar).
Leia com ateno e para maiores informaes disponibilizamos o
Doctor Fone e nosso e-mail: [email protected]
01-11
PrezadoReferenciado,
-
Tabela de Cobertura e Honorrios Odontolgicos-
Verso TUSS
Tabela de Radiologia Verso TUSS
Tabela Ortodontia Verso TUSS
Tabela de Urgncia Verso TUSS
Tabela de Requisitos Golden Cross
Tabela de Carncia Golden Cross
Guia de Tratamento Odontolgico
Principais Alteraes
Consideraes Finais
Canais de Comunicao
01
16
18
19
22
37
51
52
54
55
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . .
SUMRIO
-
A partir do dia 07/03/2011, a Golden Cross passar a utilizar a
tabela TUSS, logo voc dever substituir a tabela hoje praticada por
voc pela tabela a seguir.
Ateno aos novos cdigos, descries e nmero da tabela!
Observe que mantivemos o mesmo padro para facilitar sua rotina
operacional, tornando um entendimento mais simples.
Tabela de Cobertura e Honorrios Odontolgicos
Verso TUSS
01
-
02
EVENTOS
N
TAB
ELA
CD
IGO
TU
SS
CONSULTA ODONTOLGICA INICIAL
CONSULTA ODONTOLGICA DE URGNCIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ENDODONTIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ESTOMATOLOGIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PERIODONTIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM DTM E DOR OROFACIAL
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PRTESE DENTRIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA NO ATEND. A PACIENTES COM
NECESSIDADES ESPECIAIS
DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA
REGIO
BUCO-MAXILO-FACIAL
TESTE DE FLUXO SALIVAR
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO
COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTRIOS
CONSERTO EM PRTESE TOTAL (exclusivamente em consultrio)
DIAGNSTICO
Go
lden
tal
Bs
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
100
100
100
100
100
100
100
100
100
200
50
120
150
120
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
81000065
81000049
80120059
80120180
80120024
80120105
80120040
80120113
80120156
81000111
84000244
85400025
85100048
85400068
17
17
00
00
00
00
00
00
00
17
17
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
URGNCIA
-
03
EVENTOS
N
TAB
ELA
CD
IGO
TU
SS
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAO DE AGENTE HEMOSTTICO EM
REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAO DE AGENTE HEMOSTTICO EM
REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
EXODONTIA SIMPLES DE DECDUO
EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE
IMOBILIZAO DENTRIA EM DENTES PERMANENTES
INCISO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU
FLEGMO
DA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
INCISO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU
FLEGMO
DA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
PULPOTOMIA
PULPECTOMIA
RECIMENTAO DE TRABALHO PROTTICOS
REIMPLANTE DENTRIO COM CONTENO
REMOO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO
ENDODNTICO
URGNCIA
Go
lden
tal
Bs
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
120
120
120
140
180
180
180
120
120
100
400
109
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
82000468
82000484
83000089
82000875
85300020
82001030
82001022
85200042
85200034
85400467
82001251
85200069
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
-
04
EVENTOS
N
TAB
ELA
CD
IGO
TU
SS
REMOO DE TRABALHO PROTTICO
RESTAURAO TEMPORRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE
SUTURA DE FERIDA EM REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO DE ALVEOLITE
TRATAMENTO DE PERICORONARITE
URGNCIA
Go
lden
tal
Bs
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
100
60
60
120
90
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
85400505
85200085
82001499
82001650
85300080
17
17
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
PREVENOATIVIDADE EDUCATIVA EM SADE BUCAL
APLICAO TPICA DE FLOR
CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA)
PROFILAXIA: POLIMENTO CORONRIO
RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL
RADIOLOGIA
17
17
17
17
17
84000139
84000090
84000163
84000198
85300047
50
100
50
100
180
DOCUMENTAO ORTODNTICA INICIAL (1 par de modelo, 1cefalomtrica,
3
traados cefalomtricos, 1 panormica com complementao de incisivos
e
bite-wing, 8 fotos - 3 extra orais e 5 intra orais, 1 pasta, 1
caixa de modelo,
1 disquete com documentao digitalizada)
DOCUMENTAO ORTODNTICA FINAL (1 par de modelos, 1 cefalomtrica,
3
traados cefalomtricos, 1 panormica com complementao de incisivos
e
bite-wing, 1 disquete com documentao digitalizada)
90
90
90030117
90030125
-
05
EVENTOS
N
TAB
ELA
CD
IGO
TU
SS
LEVANTAMENTO RADIOGRFICO (EXAME RADIODNTICO)
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING
RADIOGRAFIA OCLUSAL
RADIOGRAFIA PANORMICA DE MANDBULA / MAXILA
(ORTOPANTOMOGRAFIA)
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
RADIOGRAFIA DA MO E PUNHO - CARPAL
ADEQUAO DO MEIO BUCAL (por arcada)
APLICAO DE CARIOSTTICO
APLICAO DE SELANTE DE FSSULAS E FISSURAS
ARCO LINGUAL
CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA
COROA DE ACETATO EM DENTE DECDUO
COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECDUO
COROA DE AO EM DENTE DECDUO
EXODONTIA SIMPLES DE DECDUO
RADIOLOGIA
ODONTOPEDIATRIA
Go
lden
tal
Bs
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
30
58
30
162,5
219
70
70
350
70
340
340
340
120
X
X
X X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
81000294
81000375
81000383
81000405
81000421
81000367
80030297
84000031
84000074
86000144
81000014
83000020
83000062
83000046
83000089
17
17
17
17
17
17
00
17
17
17
17
17
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
-
06
EVENTOS
N
TAB
ELA
CD
IGO
TU
SS
MANTENEDOR DE ESPAO FIXO
MANTENEDOR DE ESPAO REMOVVEL
MUMIFICAO PULPAR (somente para elemento decduo)
PULPOTOMIA
RECOLOCAO DE MANTENEDOR DE ESPAO
REIMPLANTE DENTRIO COM CONTENO
REMINERALIZAO
RESTAURAO ATRAUMTICA EM DENTE DECDUO
TRATAMENTO ENDODNTICO EM DENTE DECDUO
COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTRIOS
DESSENSIBILIZAO DENTRIA
FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZVEL
NUCLEO DE PREENCHIMENTO
RESTAURAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZVEL 1 FACE
RESTAURAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZVEL 2 FACES
RESTAURAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZVEL 3 FACES
ODONTOPEDIATRIA
DENTSTICA
Go
lden
tal
Bs
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
400
350
120
120
31
400
35
20
200
150
50
450
113
150
160
170
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
83000097
83000100
80050050
85200042
80100090
82001251
84000201
83000135
83000151
85100048
85300012
85100064
85400211
85100196
85100200
85100218
17
17
00
17
00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
-
07
EVENTOS
N
TAB
ELA
CD
IGO
TU
SS
RESTAURAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZVEL 4 FACES
RESTAURAO A PINO
RESTAURAO DE AMLGAMA 1 FACE
RESTAURAO DE AMLGAMA 2 FACES
RESTAURAO DE AMLGAMA 3 FACES
RESTAURAO DE AMLGAMA 4 FACES
RESTAURAO EM IONMERO DE VIDRO - 1 FACE
CAPEAMENTO PULPAR DIRETO
CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO
PULPECTOMIA
REMOO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL
REMOO DE NCLEO INTRARRADICULAR
REMOO DE TRABALHO PROTTICO
RETRATAMENTO ENDODNTICO UNIRRADICULAR
RETRATAMENTO ENDODNTICO BIRRADICULAR
RETRATAMENTO ENDODNTICO MULTIRRADICULAR
DENTSTICA
ENDODONTIA
Go
lden
tal
Bs
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
207
200
100
140
165
186
110
130
250
120
100
100
100
603
861
1210
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
85100226
80030114
85100099
85100102
85100110
85100129
85100137
85100013
85200018
85200034
85200050
85200077
85400505
85200115
85200093
85200107
17
00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
-
08
EVENTOS
N
TAB
ELA
CD
IGO
TU
SS
TRATAMENTO ENDODNTICO DE DENTE COM RIZOGNESE INCOMPLETA
TRATAMENTO DE PERFURAO ENDODNTICA
TRATAMENTO ENDODNTICO UNIRRADICULAR
TRATAMENTO ENDODNTICO BIRRADICULAR
TRATAMENTO ENDODNTICO MULTIRRADICULAR
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO
AUMENTO DE COROA CLNICA
CUNHA PROXIMAL
CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO
ENXERTO GENGIVAL LIVRE
GENGIVECTOMIA
GENGIVOPLASTIA
IMOBILIZAO DENTRIA EM DENTES PERMANENTES
ODONTO-SECO
RASPAGEM SUB-GENGIVAL / ALISAMENTO RADICULAR
ENDODONTIA
PERIODONTIA
Go
lden
tal
Bs
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
150
300
430
635
880
120
150
200
150
180
90
90
180
180
120
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
85200131
85200123
85200166
85200140
85200158
85400025
82000212
82000557
82000417
82000662
82000921
82000948
85300020
82001073
85300039
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
-
09
EVENTOS
N
TAB
ELA
CD
IGO
TU
SS
REMOO DOS FATORES DE RETENO DO BIOFILME DENTAL (PLACA BACTE-
RIANA)
RETALHO GENGIVAL COM ENXERTO SSEO
TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO
ALVEOLOPLASTIA
AMPUTAO RADICULAR COM OBTURAO RETRGRADA
AMPUTAO RADICULAR SEM OBTURAO RETRGRADA
APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAO RETRGRADA
APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAO RETRGRADA
APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAO RETRGRADA
APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAO RETRGRADA
APICETOMIA MULTIRADICULARES SEM OBTURAO RETRGRADA
APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAO RETRGRADA
APROFUNDAMENTO / AUMENTO DE VESTBULO
BIPSIA DE BOCA
BIPSIA DE LBIO
PERIODONTIA
Go
lden
tal
Bs
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
50
350
80
250
300
300
350
450
472
496
521
547
300
200
200
85300055
80060129
85300063
82000034
82000050
82000069
82000182
82000174
82000085
82000077
82000166
82000158
82000190
82000239
82000255
17
00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
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X
X
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X
X
X
X
X
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X
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X
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X
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
CIRURGIA
-
10
EVENTOS
N
TAB
ELA
CD
IGO
TU
SS
BIPSIA DE LNGUA
BIPSIA DE GLNDULA SALIVAR
BIPSIA DE MAXILA
BIPSIA DE MANDBULA
BRIDECTOMIA
BRIDOTOMIA
CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL
CIRURGIA PARA TORUS PALATINO
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAO DE AGENTE HEMOSTTICO EM
REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAO DE AGENTE HEMOSTTICO EM
REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
CURETAGEM APICAL
EXRESE OU EXCISO DE CISTOS ODONTOLGICOS
EXRESE OU EXCISO DE RNULA
EXRESE OU EXCISO DE MUCOCELE
CIRURGIA
Go
lden
tal
Bs
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
200
200
200
200
230
230
500
350
120
120
150
350
400
400
82000263
82000247
82000280
82000271
82000298
82000301
82000360
82000395
82000468
82000484
80020097
82000786
82000808
82000794
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
00
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
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X
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
-
11
EVENTOS
N
TAB
ELA
CD
IGO
TU
SS
EXRESE OU EXCISO DE CLCULO SALIVAR
EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE
EXODONTIA A RETALHO
EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL
FRENULECTOMIA LABIAL
FRENULOTOMIA LABIAL
FRENULECTOMIA LINGUAL
FRENULOTOMIA LINGUAL
INCISO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU
FLEGMO
DA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
INCISO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU
FLEGMO
DA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
PUNO ASPIRATIVA NA BUCO-MAXILO-FACIAL
REDUO CRUENTA DE FRATURA ALVOLO DENTRIA
REDUO INCRUENTA DE FRATURA ALVOLO DENTRIA
REDUO DE TUBEROSIDADE
CIRURGIA
Go
lden
tal
Bs
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
Go
lden
tal
Inte
r
82000778
82000875
82000816
82000859
82000883
82000905
82000891
82000913
82001030
82001022
82001103
82001170
82001189
80020186
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
00
400
140
150
200
200
200
200
200
180
180
120
380
210
600
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
-
12
EVENTOS
N
TAB
ELA
CD
IGO
TU
SS
REDUO SIMPLES DE LUXAO DE ARTICULAO TMPORO-MANDIBULAR
(ATM)
REIMPLANTE DENTRIO COM CONTENO
REMOO DE CISTO VIA INTRA-ORAL
REMOO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS
REMOO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS
RIZECTOMIA
SUTURA DE FERIDA EM REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRACIONAMENTO CIRRGICO COM FINALIDADE ORTODNTICA
TRATAMENTO CIRRGICO DAS FSTULAS BUCO SINUSAL
TRATAMENTO CIRRGICO DAS FSTULAS BUCO NASAL
TRATAMENTO CIRRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA
REGIO
BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA
REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS SSEOS /
CARTILAGI-
NOSOS NA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
CIRURGIA
Go
lden
tal
Bs
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
120
400
350
500
500
300
60
437,5
600
600
500
500
500
82001197
82001251
80020127
82001286
82001294
80020089
82001499
82001502
82001529
82001510
82001553
82001618
82001588
17
17
00
17
17
00
17
17
17
17
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
-
13
EVENTOS
N
TAB
ELA
CD
IGO
TU
SS
TRATAMENTO CIRRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS SSEOS /
CARTILAGINOSOS NA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRRGICO PARA TUMORES ODONTOGNICOS BENIGNOS - SEM
RECONSTRUO
TRATAMENTO DA ALVEOLITE
ULECTOMIA
ULOTOMIA
CONSERTO EM PRTESE TOTAL (exclusivamente em consultrio)
CONSERTO EM PRTESE PARCIAL REMOVVEL (exclusivamente em con-
sultrio)
CONSERTO EM PRTESE TOTAL (em consultrio e em laboratrio)
CONSERTO EM PRTESE PARCIAL REMOVVEL (em consultrio e em
labo-
ratrio)
COROA 3/4 OU 4/5
COROA JAQUETA ACRLICA
COROA PROVISRIA COM PINO
COROA PROVISRIA SEM PINO
COROA TOTAL MTALO CERMICA
CIRURGIA
PRTESE
Go
lden
tal
Bs
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
Go
lden
tal
Inte
r
82001596
82001634
82001650
82001707
82001715
85400068
85400041
85400050
85400033
80070124
80070094
85400076
85400084
85400157
17
17
17
17
17
17
17
17
17
00
00
17
17
17
500
500
120
130
130
120
120
230
230
780
580
188
188
2060
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
-
14
EVENTOS
N
TAB
ELA
CD
IGO
TU
SS
COROA TOTAL EM CERMICA PURA
COROA TOTAL EM CERMERO
COROA TOTAL METLICA
COROA TOTAL MTALO PLSTICA - RESINA ACRLICA
FACETA EM CERMICA PURA
NCLEO METLICO FUNDIDO
RTESE MIORRELAXANTE (placa oclusal estabilizadora)
PRTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM MTALO PLSTICA
PRTESE PARCIAL FIXA EM MTALO CERMICA
PRTESE PARCIAL FIXA EM MTALO-PLSTICA
PRTESE PARCIAL FIXA PROVISRIA
PRTESE PARCIAL PROVISRIA UNILATERAL EM GRAMPOS
PRTESE PARCIAL REMOVVEL COM GRAMPOS BILATERAL
PRTESE PARCIAL REMOVVEL COM ESTRUTURA METLICA UNILATERAL
PRTESE PARCIAL REMOVVEL PROVISRIA EM ACRLICO COM OU SEM
GRAM-
POS
PRTESE TOTAL
PRTESE
Go
lden
tal
Bs
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
Go
lden
tal
Inte
r
85400106
85400114
85400149
85400173
85400181
85400220
85400246
85400319
85400335
85400343
85400360
80070027
85400386
80070060
85400394
85400408
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
00
17
00
17
17
2060
1563
825
1325
2060
440
544
838
2060
1325
188
800
1968
900
900
1600
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
-
15
EVENTOS
N
TAB
ELA
CD
IGO
TU
SS
PRTESE TOTAL CARACTERIZADA
PRTESE TOTAL IMEDIATA
RECIMENTAO DE TRABALHOS PROTTICOS
RESTAURAO EM CERMICA PURA - ONLAY
RESTAURAO EM CERMICA PURA - INLAY
RESTAURAO EM CERMERO - ONLAY
RESTAURAO EM CERMERO - INLAY
RESTAURAO METLICA FUNDIDA
REEMBASAMENTO DE PRTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (em
laboratrio)
REEMBASAMENTO DE PRTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (em
consultrio)
PRTESE
Go
lden
tal
Bs
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
Go
lden
tal
Inte
r
80070426
85400416
85400467
85400521
85400513
85400530
85400548
85400556
85400491
85400483
00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
1700
1300
100
2060
2060
1563
1563
640
400
400
X X X X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
-
16
EVENTOS
N
TAB
ELA
CD
IGO
TU
SS
DOCUMENTAO ORTODNTICA INICIAL (1 par de modelo, 1cefalomtrica, 3
traados
cefalomtricos, 1 panormica com complementao de incisivos e
bite-wing, 8 fotos - 3
extra orais e 5 intra orais, 1 pasta, 1 caixa de modelo, 1
disquete com documentao
digitalizada)
DOCUMENTAO ORTODNTICA FINAL (1 par de modelos, 1 cefalomtrica, 3
traados
cefalomtricos, 1 panormica com complementao de incisivos e
bite-wing, 1 disquete
com documentao digitalizada)
RADIOLOGIA
Go
lden
tal
Bs
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
X
X
X
X
90030117
90030125
90
90
Go
lden
tal
Inte
r
Para uso exclusivo de Clnica RadiolgicaTabela de Radiologia
Verso TUSS
-
17
EVENTOS
N
TAB
ELA
CD
IGO
TU
SS
LEVANTAMENTO RADIOGRFICO (EXAME RADIODNTICO)
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING
RADIOGRAFIA OCLUSAL
RADIOGRAFIA PANORMICA DE MANDBULA / MAXILA
(ORTOPANTOMOGRAFIA)
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
RADIOGRAFIA DA MO E PUNHO - CARPAL
RADIOLOGIA
Go
lden
tal
Bs
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
81000294
81000375
81000383
81000405
81000421
81000367
17
17
17
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
-
18
Para uso exclusivo de prestadores habilitados a atender
Ortodontia/Ortopedia FacialTabela de Ortodontia Verso TUSS
EVENTOS
N
TAB
ELA
CD
IGO
TU
SS
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ORTODONTIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ORTOPEDIA FACIAL
MANUTENO DE APARELHO ORTODNTICO - APARELHO REMOVVEL
MANUTENO DE APARELHO ORTODNTICO - APARELHO O RTOPDICO
MANUTENO DE TRATAMENTO AUXILIAR
MANUTENO DE APARELHO ORTODNTICO - APARELHO FIXO
PRORROGAO DE TRATAMENTO AUXILIAR
PRORROGAO DE TRATAMENTO CORRETIVO
PRORROGAO DE TRATAMENTO INTERCEPTATIVO
CONTENO TRIMESTRAL
ORTONDONTIA
Go
lden
tal
Bs
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
80120075
80120199
86000373
86000365
80100082
86000357
80100112
80100120
80100139
80100147
00
00
17
17
00
17
00
00
00
00
Go
lden
tal
Inte
r
-
19
Para uso exclusivo de Clnica de UrgnciaTabela de Urgncia Verso
TUSS
EVENTOS
N
TAB
ELA
CD
IGO
TU
SS
PACOTE DE URGNCIA ODONTOLGICA - HORRIO COMERCIAL Horrio: 2 a 6
Feira - 06:00hrs s 19:00hrs
PACOTE DE URGNCIA ODONTOLGICA - HORRIO NOTURNO Horrio: 2 a 6
Feira - 19:00hrs s 06:00hrs
Finais de Semana e Feriados Nacionais - 24 horas
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING
EXODONTIA SIMPLES DE DECDUO (ENVIAR RX INICIAL E FINAL)
EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE (ENVIAR RX INICIAL E FINAL)
CDIGO PARA FATURAMENTO
PROCEDIMENTOS A SEREM REALIZADOS NA URGNCIA ( PREENCHER
CDIGO)
90030095
90030109
81000421
81000375
83000089
82000875
90
90
17
17
17
17
-
20
EVENTOS
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO
COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTRIOS
CONSERTO EM PRTESE TOTAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAO DE AGENTE HEMOSTTICO EM REGIO
BUCO-MAXILO-FACIAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAO DE AGENTE HEMOSTTICO EM REGIO
BUCO-MAXILO-FACIAL
COROA PROVISRIA COM PINO
COROA PROVISRIA SEM PINO
IMOBILIZAO DENTRIA EM DENTES PERMANENTES
INCISO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMO
DA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
INCISO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMO
DA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
PULPOTOMIA
PULPECTOMIA
ORIENTAO / PRESCRIO DE MEDICAMENTO
RECIMENTAO DE TRABALHO PROTTICOS
REIMPLANTE DENTRIO COM CONTENO
REMOO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO
ENDODNTICO
REMOO DE TRABALHO PROTTICO
PROCEDIMENTOS A SEREM REALIZADOS NA URGNCIA ( SEM CDIGO-INFORMAR
NO CAMPO 47)
-
21
EVENTOS
RESTAURAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZVEL (somente para dente
anterior)
RESTAURAO TEMPORRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE
SUTURA DE FERIDA EM REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO DE ALVEOLITE
TRATAMENTO DE PERICORONARITE
PROCEDIMENTOS A SEREM REALIZADOS NA URGNCIA ( SEM CDIGO-INFORMAR
NO CAMPO 47)
-
22
No esquea de consultar a tabela de requisitos antes de executar
os procedimentos. Assim voc pode evitar divergncias / glosas no
atendimento a nossos clientes.
Ressaltamos que os casos excepcionais devem ser analisados pela
nossa auditoria antes de serem executados atravs dos nossos canais
de comunicao.
Tabela de Requisitos Golden Cross
-
23
EVENTOSC
DIG
O T
USS
CONSULTA ODONTOLGICA INICIAL
CONSULTA ODONTOLGICA DE URGNCIA (somente orientao / prescrio
medicamentos)
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ENDODONTIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ESTOMATOLOGIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PERIODONTIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM DTM E DOR OROFACIAL
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PRTESE DENTRIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA NO ATEND. A PACIENTES COM NECESSIDADES
ESPECIAIS
DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIO
BUCO-MAXILO-FACIAL
(em pea cirrgica, material de puno / bipsia e citologia
esfoliativa da regio buco-maxilo-facial)
TESTE DE FLUXO SALIVAR
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO (por hemi-arcada)
COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTRIOS
CONSERTO EM PRTESE TOTAL (exclusivamente em consultrio)
DIAGNSTICO
URGNCIA
Elem
ento
ou
Reg
io
Senh
a (A
uto
riza
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Pr
via
)
Praz
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eexe
c. (m
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6
15
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N
6
6
6
6
6
6
6
6
U
U
81000065
81000049
80120059
80120180
80120024
80120105
80120040
80120113
80120156
81000111
84000244
85400025
85100048
85400068
6
N
N
-
24
EVENTOSC
DIG
O T
USS
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAO DE AGENTE HEMOSTTICO EM REGIO
BUCO-MAXILO-
FACIAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAO DE AGENTE HEMOSTTICO EM REGIO
BUCO-MAXILO-
FACIAL
EXODONTIA SIMPLES DE DECDUO
EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE
IMOBILIZAO DENTRIA EM DENTES PERMANENTES (mnimo 3 elementos)
INCISO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMO
DA REGIO BUCO-
MAXILO-FACIAL
INCISO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMO
DA REGIO BUCO-
MAXILO-FACIAL
PULPOTOMIA
PULPECTOMIA
RECIMENTAO DE TRABALHO PROTTICOS (em caso de P. Fixa, somente os
pilares)
REIMPLANTE DENTRIO COM CONTENO
REMOO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO
ENDODNTICO
REMOO DE TRABALHO PROTTICO
URGNCIA
Elem
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ou
Reg
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Senh
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Pr
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R
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E
E/R
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E
E
U
U
U
U
U
U
36
U
82000468
82000484
83000089
82000875
85300020
82001030
82001022
85200042
85200034
85400467
82001251
85200069
85400505
6
6
6
6
6
6
6
N
N
N
IF
N
N
N
F
IF
IF
F
IF
IF
-
25
EVENTOSC
DIG
O T
USS
RESTAURAO TEMPORRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE
SUTURA DE FERIDA EM REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL (exceto extrao)
TRATAMENTO DE ALVEOLITE
TRATAMENTO DE PERICORONARITE
ATIVIDADE EDUCATIVA EM SADE BUCAL
APLICAO TPICA DE FLOR (duas arcadas)
CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA)
PROFILAXIA: POLIMENTO CORONRIO (duas arcadas)
RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL (duas arcadas, incluso profilaxia)
DOCUMENTAO ORTODNTICA INICIAL (1 par de modelo, 1cefalomtrica, 3
traados cefalomtricos, 1
panormica com complementao de incisivos e bite-wing, 8 fotos - 3
extra orais e 5 intra orais, 1 pasta,
1 caixa de modelo, 1 disquete com documentao digitalizada)
DOCUMENTAO ORTODNTICA FINAL (1 par de modelos, 1 cefalomtrica, 3
traados cefalomtricos, 1
panormica com complementao de incisivos e bite-wing, 1 disquete
com documentao digitalizada)
URGNCIA
PREVENO
RADIOLOGIA
Elem
ento
ou
Reg
io
Senh
a (A
uto
riza
o
Pr
via
)
Praz
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c. (m
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S
S
7
7
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6
6
6
6
6
6
2
15
85200085
82001499
82001650
85300080
84000139
84000090
84000163
84000198
85300047
90030117
90030125
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
-
26
EVENTOSC
DIG
O T
USS
LEVANTAMENTO RADIOGRFICO (EXAME RADIODNTICO) (14 periapicais e
02 bite wing)
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING (Regies: RMD / RME / RPD /
RPE)
RADIOGRAFIA OCLUSAL (Regies: AS / AI)
RADIOGRAFIA PANORMICA DE MANDBULA / MAXILA
(ORTOPANTOMOGRAFIA)
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
RADIOGRAFIA DA MO E PUNHO - CARPAL (idade ssea)
ADEQUAO DO MEIO BUCAL (por arcada)
APLICAO DE CARIOSTTICO
APLICAO DE SELANTE DE FSSULAS E FISSURAS
ARCO LINGUAL
CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (at 3 sesses)
COROA DE ACETATO EM DENTE DECDUO
COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECDUO
COROA DE AO EM DENTE DECDUO
EXODONTIA SIMPLES DE DECDUO
MANTENEDOR DE ESPAO FIXO
RADIOLOGIA
ODONTOPEDIATRIA
Elem
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Reg
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12
U
7
7
81000294
81000375
81000383
81000405
81000421
81000367
80030297
84000031
84000074
86000144
81000014
83000020
83000062
83000046
83000089
83000097
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
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N
-
27
EVENTOS
CD
IGO
TU
SS
MANTENEDOR DE ESPAO REMOVVEL
MUMIFICAO PULPAR (somente para elemento decduo)
PULPOTOMIA
RECOLOCAO DE MANTENEDOR DE ESPAO
REIMPLANTE DENTRIO COM CONTENO
REMINERALIZAO (por sextante: S1, S2, S3, S4, S5, S6)
RESTAURAO ATRAUMTICA EM DENTE DECDUO (nica sesso)
TRATAMENTO ENDODNTICO EM DENTE DECDUO
COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTRIOS
DESSENSIBILIZAO DENTRIA (por hemi-arcada)
FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZVEL (para dentes
anteriores)
NUCLEO DE PREENCHIMENTO
RESTAURAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZVEL 1 FACE
RESTAURAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZVEL 2 FACES
RESTAURAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZVEL 3 FACES
RESTAURAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZVEL 4 FACES
ODONTOPEDIATRIA
DENTSTICA
Elem
ento
ou
Reg
io
Senh
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Praz
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2
10
10
83000100
80050050
85200042
80100090
82001251
84000201
83000135
83000151
85100048
85300012
85100064
85400211
85100196
85100200
85100218
85100226
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I
IF
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I
IF
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-
28
EVENTOSC
DIG
O T
USS
RESTAURAO A PINO
RESTAURAO DE AMLGAMA 1 FACE
RESTAURAO DE AMLGAMA 2 FACES
RESTAURAO DE AMLGAMA 3 FACES
RESTAURAO DE AMLGAMA 4 FACES
RESTAURAO EM IONMERO DE VIDRO - 1 FACE
CAPEAMENTO PULPAR DIRETO (restaurar somente aps 45 dias)
CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO (escurecido por
desvitalizao)
PULPECTOMIA
REMOO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL
REMOO DE NCLEO INTRARRADICULAR
REMOO DE TRABALHO PROTTICO
RETRATAMENTO ENDODNTICO UNIRRADICULAR (incluso a remoo e obturao
radicular)
RETRATAMENTO ENDODNTICO BIRRADICULAR (incluso a remoo e obturao
radicular)
RETRATAMENTO ENDODNTICO MULTIRRADICULAR (incluso a remoo e
obturao radicular)
TRATAMENTO ENDODNTICO DE DENTE COM RIZOGNESE INCOMPLETA (mximo 3
sesses)
DENTSTICA
ENDODONTIA
Elem
ento
ou
Reg
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o
Pr
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Praz
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24
24
24
24
24
24
6
2
2
2
2
2
80030114
85100099
85100102
85100110
85100129
85100137
85100013
85200018
85200034
85200050
85200077
85400505
85200115
85200093
85200107
85200131
N
N
N
N
N
N
N
I
IF
IF
IF
IF
IF
IF
IF
IF
-
29
EVENTOS
CD
IGO
TU
SS
TRATAMENTO DE PERFURAO ENDODNTICA (radicular / cmara pulpar)
TRATAMENTO ENDODNTICO UNIRRADICULAR
TRATAMENTO ENDODNTICO BIRRADICULAR
TRATAMENTO ENDODNTICO MULTIRRADICULAR
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO (por hemi-arcada)
AUMENTO DE COROA CLNICA
CUNHA PROXIMAL (somente poder ser feito no ltimo elemento da
arcada)
CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO (por sextante: S1, S2, S3, S4,
S5, S6)
ENXERTO GENGIVAL LIVRE
GENGIVECTOMIA
GENGIVOPLASTIA (por hemi-arcada)
IMOBILIZAO DENTRIA EM DENTES PERMANENTES (mnimo 3 elementos)
ODONTO-SECO
RASPAGEM SUB-GENGIVAL / ALISAMENTO RADICULAR (hemi arcada,
inclusa a supra-gengival)
REMOO DOS FATORES DE RETENO DO BIOFILME DENTAL (PLACA
BACTERIANA)
RETALHO GENGIVAL COM ENXERTO SSEO
TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO (por sesso)
ENDODONTIA
PERIODONTIA
Elem
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Reg
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85200123
85200166
85200140
85200158
85400025
82000212
82000557
82000417
82000662
82000921
82000948
85300020
82001073
85300039
85300055
80060129
85300063
N
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-
30
EVENTOSC
DIG
O T
USS
ALVEOLOPLASTIA (hemi-arcada)
AMPUTAO RADICULAR COM OBTURAO RETRGRADA
AMPUTAO RADICULAR SEM OBTURAO RETRGRADA
APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAO RETRGRADA
APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAO RETRGRADA
APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAO RETRGRADA
APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAO RETRGRADA
APICETOMIA MULTIRADICULARES SEM OBTURAO RETRGRADA
APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAO RETRGRADA
APROFUNDAMENTO / AUMENTO DE VESTBULO
BIPSIA DE BOCA
BIPSIA DE LBIO
BIPSIA DE LNGUA
BIPSIA DE GLNDULA SALIVAR
BIPSIA DE MAXILA
BIPSIA DE MANDBULA
BRIDECTOMIA (por hemi arco)
CIRURGIA
Elem
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Reg
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15
15
15
15
82000034
82000050
82000069
82000182
82000174
82000085
82000077
82000166
82000158
82000190
82000239
82000255
82000263
82000247
82000280
82000271
82000298
-
31
EVENTOSC
DIG
O T
USS
BRIDOTOMIA (por hemi arco)
CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL
CIRURGIA PARA TORUS PALATINO
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAO DE AGENTE HEMOSTTICO EM REGIO
BUCO-MAXILO-
FACIAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAO DE AGENTE HEMOSTTICO EM REGIO
BUCO-MAXILO-
FACIAL
CURETAGEM APICAL
EXRESE OU EXCISO DE CISTOS ODONTOLGICOS
EXRESE OU EXCISO DE RNULA
EXRESE OU EXCISO DE MUCOCELE
EXRESE OU EXCISO DE CLCULO SALIVAR
EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE
EXODONTIA A RETALHO
EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL (intra-ssea)
FRENULECTOMIA LABIAL
FRENULOTOMIA LABIAL
CIRURGIA
Elem
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15
6
6
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82000301
82000360
82000395
82000468
82000484
80020097
82000786
82000808
82000794
82000778
82000875
82000816
82000859
82000883
82000905
-
32
EVENTOSC
DIG
O T
USS
FRENULECTOMIA LINGUAL
FRENULOTOMIA LINGUAL
INCISO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMO
DA REGIO BUCO-
MAXILO-FACIAL
INCISO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMO
DA REGIO BUCO-
MAXILO-FACIAL
PUNO ASPIRATIVA NA BUCO-MAXILO-FACIAL
REDUO CRUENTA DE FRATURA ALVOLO DENTRIA
REDUO INCRUENTA DE FRATURA ALVOLO DENTRIA
REDUO DE TUBEROSIDADE
REDUO SIMPLES DE LUXAO DE ARTICULAO TMPORO-MANDIBULAR (ATM)
REIMPLANTE DENTRIO COM CONTENO
REMOO DE CISTO VIA INTRA-ORAL
REMOO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS
REMOO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS
RIZECTOMIA
SUTURA DE FERIDA EM REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL (execto extrao)
CIRURGIA
Elem
ento
ou
Reg
io
Senh
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riza
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Pr
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Praz
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c. (m
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N
F
IF
IF
IF
IF
N
6
6
15
6
6
82000891
82000913
82001030
82001022
82001103
82001170
82001189
80020186
82001197
82001251
80020127
82001286
82001294
80020089
82001499
-
33
EVENTOSC
DIG
O T
USS
TRACIONAMENTO CIRRGICO COM FINALIDADE ORTODNTICA
TRATAMENTO CIRRGICO DAS FSTULAS BUCO SINUSAL
TRATAMENTO CIRRGICO DAS FSTULAS BUCO NASAL
TRATAMENTO CIRRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIO
BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA
REGIO BUCO-MAXILO-
FACIAL
TRATAMENTO CIRRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS SSEOS /
CARTILAGINOSOS NA REGIO
BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS SSEOS /
CARTILAGINOSOS NA
REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRRGICO PARA TUMORES ODONTOGNICOS BENIGNOS - SEM
RECONSTRUO
TRATAMENTO DA ALVEOLITE
ULECTOMIA
ULOTOMIA
CIRURGIA
Elem
ento
ou
Reg
io
Senh
a (A
uto
riza
o
Pr
via
)
Praz
o r
eexe
c. (m
eses
)
Idad
e M
nim
a
Idad
e M
xim
a
RX
N=
No
I = In
icia
lF
= F
inal
IF =
Inic
ial
e Fi
nal
E
R
R
R
R
R
R
R
E
E
E
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
U
U
U
12
12
12
12
U
U
U
U
12
12
IF
N
N
N
N
N
N
IF
N
N
N
N
N
6
15
14
6
6
6
6
14
15
82001502
82001529
82001510
82001553
82001618
82001588
82001596
82001634
82001650
82001707
82001715
85400068
85400041
PRTESE
CONSERTO EM PRTESE TOTAL (exclusivamente em consultrio)
CONSERTO EM PRTESE PARCIAL REMOVVEL (exclusivamente em
consultrio)
-
34
EVENTOSC
DIG
O T
USS
CONSERTO EM PRTESE TOTAL (em consultrio e em laboratrio)
CONSERTO EM PRTESE PARCIAL REMOVVEL (em consultrio e em
laboratrio)
COROA 3/4 OU 4/5
COROA JAQUETA ACRLICA
COROA PROVISRIA COM PINO
COROA PROVISRIA SEM PINO
COROA TOTAL MTALO CERMICA
COROA TOTAL EM CERMICA PURA
COROA TOTAL EM CERMERO (somente dentes incisivos e caninos)
COROA TOTAL METLICA
COROA TOTAL MTALO PLSTICA - RESINA ACRLICA
FACETA EM CERMICA PURA
NCLEO METLICO FUNDIDO
RTESE MIORRELAXANTE (placa oclusal estabilizadora)
PRTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM MTALO PLSTICA
PRTESE PARCIAL FIXA EM MTALO CERMICA
PRTESE PARCIAL FIXA EM MTALO-PLSTICA
PRTESE
Elem
ento
ou
Reg
io
Senh
a (A
uto
riza
o
Pr
via
)
Praz
o r
eexe
c. (m
eses
)
Idad
e M
nim
a
Idad
e M
xim
a
RX
N=
No
I = In
icia
lF
= F
inal
IF =
Inic
ial
e Fi
nal
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
R
E
E
E
N
N
S
S
N
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
12
36
36
36
36
36
60
60
60
36
36
60
36
12
36
60
60
N
N
IF
IF
N
N
IF
IF
IF
IF
IF
IF
IF
N
IF
IF
IF
15
15
6
6
6
6
15
15
6
6
6
15
6
14
15
15
15
85400050
85400033
80070124
80070094
85400076
85400084
85400157
85400106
85400114
85400149
85400173
85400181
85400220
85400246
85400319
85400335
85400343
-
35
EVENTOS
CD
IGO
TU
SS
PRTESE PARCIAL FIXA PROVISRIA
PRTESE PARCIAL PROVISRIA UNILATERAL EM GRAMPOS
PRTESE PARCIAL REMOVVEL COM GRAMPOS BILATERAL
PRTESE PARCIAL REMOVVEL COM ESTRUTURA METLICA UNILATERAL
PRTESE PARCIAL REMOVVEL PROVISRIA EM ACRLICO COM OU SEM
GRAMPOS
PRTESE TOTAL (por arcada)
PRTESE TOTAL CARACTERIZADA
PRTESE TOTAL IMEDIATA (por arcada)
RECIMENTAO DE TRABALHOS PROTTICOS (em caso de P. Fixa, somente
os pilares)
RESTAURAO EM CERMICA PURA - ONLAY
RESTAURAO EM CERMICA PURA - INLAY
RESTAURAO EM CERMERO - ONLAY
RESTAURAO EM CERMERO - INLAY
RESTAURAO METLICA FUNDIDA
REEMBASAMENTO DE PRTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (em
laboratrio)
REEMBASAMENTO DE PRTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (em
consultrio)
PRTESE
Elem
ento
ou
Reg
io
Senh
a (A
uto
riza
o
Pr
via
)
Praz
o r
eexe
c. (m
eses
)
Idad
e M
nim
a
Idad
e M
xim
a
RX
N=
No
I = In
icia
lF
= F
inal
IF =
Inic
ial
e Fi
nal
E
R
R
R
R
R
R
R
E/R
E
E
E
E
E
R
R
S
S
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
N
N
60
60
60
60
60
60
60
60
36
60
60
36
60
36
60
60
I
I
IF
IF
IF
N
N
N
IF
IF
IF
IF
IF
IF
N
N
15
15
15
15
15
15
15
15
6
15
15
15
15
6
15
14
85400360
80070027
85400386
80070060
85400394
85400408
80070426
85400416
85400467
85400521
85400513
85400530
85400548
85400556
85400491
85400483
-
36
EVENTOSC
DIG
O T
USS
MANUTENO DE APARELHO ORTODNTICO - APARELHO REMOVVEL
MANUTENO DE APARELHO ORTODNTICO - APARELHO ORTOPDICO
MANUTENO TRATAMENTO AUXILIAR
MANUTENO DE APARELHO ORTODNTICO - APARELHO FIXO
PRORROGAO TRATAMENTO AUXILIAR
PRORROGAO TRATAMENTO CORRETIVO
PRORROGAO DE TRATAMENTO INTERCEPTATIVO
CONTENO TRIMESTRAL
ORTODONTIA
Elem
ento
ou
Reg
io
Senh
a (A
uto
riza
o
Pr
via
)
Praz
o r
eexe
c. (m
eses
)
Idad
e M
nim
a
Idad
e M
xim
a
RX
N=
No
I = In
icia
lF
= F
inal
IF =
Inic
ial
e Fi
nal
S
S
S
S
S
S
S
S
IF
IF
IF
IF
I
I
I
N
4
5
16
12
16
12
5
10
13
13
86000373
86000365
80100082
86000357
80100112
80100120
80100139
80100147
-
EVENTOS
CD
IGO
TU
SS
CONSULTA ODONTOLGICA INICIAL
CONSULTA ODONTOLGICA DE URGNCIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ENDODONTIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ESTOMATOLOGIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PERIODONTIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM DTM E DOR OROFACIAL
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PRTESE DENTRIA
DIAGNSTICO
CAR
NCI
A
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
17
17
00
00
00
00
00
00
81000065
81000049
80120059
80120180
80120024
80120105
80120040
80120113
N
TAB
ELA
37
Tabela de Carncia Golden Cross
-
EVENTOSC
DIG
O T
USS
CONSULTA DE ESPECIALISTA NO ATEND. A PACIENTES COM NECESSIDADES
ESPECIAIS
DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIO
BUCO-MAXILO-FACIAL
TESTE DE FLUXO SALIVAR
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO
COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTRIOS
CONSERTO EM PRTESE TOTAL (exclusivamente em consultrio)
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAO DE AGENTE HEMOSTTICO EM REGIO
BUCO-MAXILO-FACIAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAO DE AGENTE HEMOSTTICO EM REGIO
BUCO-MAXILO-FACIAL
EXODONTIA SIMPLES DE DECDUO
EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE
IMOBILIZAO DENTRIA EM DENTES PERMANENTES
INCISO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMO
DA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
INCISO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMO
DA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
PULPOTOMIA
PULPECTOMIA
RECIMENTAO DE TRABALHO PROTTICOS
DIAGNSTICO
URGNCIA
CAR
NCI
A
24 h
180 dias
60 dias
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
80120156
81000111
84000244
85400025
85100048
85400068
82000468
82000484
83000089
82000875
85300020
82001030
82001022
85200042
85200034
85400467
N
TAB
ELA
38
-
EVENTOSC
DIG
O T
USS
REIMPLANTE DENTRIO COM CONTENO
REMOO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO
ENDODNTICO
REMOO DE TRABALHO PROTTICO
RESTAURAO TEMPORRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE
SUTURA DE FERIDA EM REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO DE ALVEOLITE
TRATAMENTO DE PERICORONARITE
ATIVIDADE EDUCATIVA EM SADE BUCAL
APLICAO TPICA DE FLOR
CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA)
PROFILAXIA: POLIMENTO CORONRIO
RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL
DOCUMENTAO ORTODNTICA INICIAL (1 par de modelo, 1cefalomtrica, 3
traados cefalomtricos, 1 panormica com comple-
mentao de incisivos e bite-wing, 8 fotos - 3 extra orais e 5
intra orais, 1 pasta, 1 caixa de modelo, 1 disquete com
documentao
digitalizada)
URGNCIA
PREVENO
RADIOLOGIA
CAR
NCI
A
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
60 dias
60 dias
60 dias
60 dias
60 dias
180 dias
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
90
82001251
85200069
85400505
85200085
82001499
82001650
85300080
84000139
84000090
84000163
84000198
85300047
90030117
N
TAB
ELA
39
-
EVENTOSC
DIG
O T
USS
DOCUMENTAO ORTODNTICA FINAL (1 par de modelos, 1 cefalomtrica, 3
traados cefalomtricos, 1 panormica com complemen-
tao de incisivos e bite-wing, 1 disquete com documentao
digitalizada)
LEVANTAMENTO RADIOGRFICO (EXAME RADIODNTICO)
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING
RADIOGRAFIA OCLUSAL
RADIOGRAFIA PANORMICA DE MANDBULA / MAXILA
(ORTOPANTOMOGRAFIA)
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
RADIOGRAFIA DA MO E PUNHO - CARPAL
ADEQUAO DO MEIO BUCAL (por arcada)
APLICAO DE CARIOSTTICO
APLICAO DE SELANTE DE FSSULAS E FISSURAS
ARCO LINGUAL
CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA
COROA DE ACETATO EM DENTE DECDUO
COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECDUO
COROA DE AO EM DENTE DECDUO
RADIOLOGIA
ODONTOPEDIATRIA
CAR
NCI
A
180 dias
180 dias
60 dias
60 dias
180 dias
24 h
180 dias
60 dias
24 h
60 dias
180 dias
90 dias
180 dias
180 dias
180 dias
90
17
17
17
17
17
17
00
17
17
17
17
17
17
17
90030125
81000294
81000375
81000383
81000405
81000421
81000367
80030297
84000031
84000074
86000144
81000014
83000020
83000062
83000046
N
TAB
ELA
40
-
EVENTOSC
DIG
O T
USS
EXODONTIA SIMPLES DE DECDUO
MANTENEDOR DE ESPAO FIXO
MANTENEDOR DE ESPAO REMOVVEL
MUMIFICAO PULPAR (somente para elemento decduo)
PULPOTOMIA
RECOLOCAO DE MANTENEDOR DE ESPAO
REIMPLANTE DENTRIO COM CONTENO
REMINERALIZAO
RESTAURAO ATRAUMTICA EM DENTE DECDUO
TRATAMENTO ENDODNTICO EM DENTE DECDUO
ODONTOPEDIATRIA
DENTSTICA
CAR
NCI
A
24 h
180 dias
180 dias
24 h
24 h
180 dias
24 h
60 dias
60 dias
180 dias
17
17
17
00
17
00
17
17
17
17
83000089
83000097
83000100
80050050
85200042
80100090
82001251
84000201
83000135
83000151
N
TAB
ELA
COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTRIOS
DESSENSIBILIZAO DENTRIA
FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZVEL
NUCLEO DE PREENCHIMENTO
RESTAURAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZVEL 1 FACE
RESTAURAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZVEL 2 FACES
24 h
60 dias
180 dias
90 dias
90 dias
90 dias
17
17
17
17
17
17
85100048
85300012
85100064
85400211
85100196
85100200
41
-
EVENTOSC
DIG
O T
USS
RESTAURAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZVEL 3 FACES
RESTAURAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZVEL 4 FACES
RESTAURAO A PINO
RESTAURAO DE AMLGAMA 1 FACE
RESTAURAO DE AMLGAMA 2 FACES
RESTAURAO DE AMLGAMA 3 FACES
RESTAURAO DE AMLGAMA 4 FACES
RESTAURAO EM IONMERO DE VIDRO - 1 FACE
CAPEAMENTO PULPAR DIRETO
CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO
PULPECTOMIA
REMOO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL
REMOO DE NCLEO INTRARRADICULAR
REMOO DE TRABALHO PROTTICO
RETRATAMENTO ENDODNTICO UNIRRADICULAR
RETRATAMENTO ENDODNTICO BIRRADICULAR
DENTSTICA
ENDODONTIA
CAR
NCI
A
90 dias
90 dias
90 dias
90 dias
90 dias
90 dias
90 dias
90 dias
90 dias
180 dias
24 h
24 h
24 h
24 h
180 dias
180 dias
17
17
00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
85100218
85100226
80030114
85100099
85100102
85100110
85100129
85100137
85100013
85200018
85200034
85200050
85200077
85400505
85200115
85200093
N
TAB
ELA
42
-
EVENTOSC
DIG
O T
USS
RETRATAMENTO ENDODNTICO MULTIRRADICULAR
TRATAMENTO ENDODNTICO DE DENTE COM RIZOGNESE INCOMPLETA
TRATAMENTO DE PERFURAO ENDODNTICA
TRATAMENTO ENDODNTICO UNIRRADICULAR
TRATAMENTO ENDODNTICO BIRRADICULAR
TRATAMENTO ENDODNTICO MULTIRRADICULAR
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO
AUMENTO DE COROA CLNICA
CUNHA PROXIMAL
CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO
ENXERTO GENGIVAL LIVRE
GENGIVECTOMIA
GENGIVOPLASTIA
IMOBILIZAO DENTRIA EM DENTES PERMANENTES
ODONTO-SECO
RASPAGEM SUB-GENGIVAL / ALISAMENTO RADICULAR
ENDODONTIA
CAR
NCI
A
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
24 h
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
24 h
180 dias
60 dias
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
85200107
85200131
85200123
85200166
85200140
85200158
85400025
82000212
82000557
82000417
82000662
82000921
82000948
85300020
82001073
85300039
N
TAB
ELA
PERIODONTIA
43
-
EVENTOSC
DIG
O T
USS
REMOO DOS FATORES DE RETENO DO BIOFILME DENTAL (PLACA
BACTERIANA)
RETALHO GENGIVAL COM ENXERTO SSEO
TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO
ALVEOLOPLASTIA
AMPUTAO RADICULAR COM OBTURAO RETRGRADA
AMPUTAO RADICULAR SEM OBTURAO RETRGRADA
APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAO RETRGRADA
APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAO RETRGRADA
APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAO RETRGRADA
APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAO RETRGRADA
APICETOMIA MULTIRADICULARES SEM OBTURAO RETRGRADA
APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAO RETRGRADA
APROFUNDAMENTO / AUMENTO DE VESTBULO
BIPSIA DE BOCA
BIPSIA DE LBIO
BIPSIA DE LNGUA
PERIODONTIA
CIRURGIA
CAR
NCI
A
60 dias
180 dias
24 h
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
17
00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
85300055
80060129
85300063
82000034
82000050
82000069
82000182
82000174
82000085
82000077
82000166
82000158
82000190
82000239
82000255
82000263
N
TAB
ELA
44
-
EVENTOSC
DIG
O T
USS
BIPSIA DE GLNDULA SALIVAR
BIPSIA DE MAXILA
BIPSIA DE MANDBULA
BRIDECTOMIA
BRIDOTOMIA
CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL
CIRURGIA PARA TORUS PALATINO
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAO DE AGENTE HEMOSTTICO EM REGIO
BUCO-MAXILO-FACIAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAO DE AGENTE HEMOSTTICO EM REGIO
BUCO-MAXILO-FACIAL
CURETAGEM APICAL
EXRESE OU EXCISO DE CISTOS ODONTOLGICOS
EXRESE OU EXCISO DE RNULA
EXRESE OU EXCISO DE MUCOCELE
EXRESE OU EXCISO DE CLCULO SALIVAR
EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE
EXODONTIA A RETALHO
EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL
CIRURGIA
CAR
NCI
A
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
24 h
24 h
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
24 h
24 h
24 h
17
17
17
17
17
17
17
17
17
00
17
17
17
17
17
17
17
82000247
82000280
82000271
82000298
82000301
82000360
82000395
82000468
82000484
80020097
82000786
82000808
82000794
82000778
82000875
82000816
82000859
N
TAB
ELA
45
-
EVENTOSC
DIG
O T
USS
FRENULECTOMIA LABIAL
FRENULOTOMIA LABIAL
FRENULECTOMIA LINGUAL
FRENULOTOMIA LINGUAL
INCISO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMO
DA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
INCISO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMO
DA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
PUNO ASPIRATIVA NA BUCO-MAXILO-FACIAL
REDUO CRUENTA DE FRATURA ALVOLO DENTRIA
REDUO INCRUENTA DE FRATURA ALVOLO DENTRIA
REDUO DE TUBEROSIDADE
REDUO SIMPLES DE LUXAO DE ARTICULAO TMPORO-MANDIBULAR (ATM)
REIMPLANTE DENTRIO COM CONTENO
REMOO DE CISTO VIA INTRA-ORAL
REMOO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS
REMOO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS
RIZECTOMIA
SUTURA DE FERIDA EM REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
CIRURGIA
CAR
NCI
A
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
24 h
24 h
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
24 h
24 h
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
24 h
17
17
17
17
17
17
17
17
17
00
17
17
00
17
17
00
17
82000883
82000905
82000891
82000913
82001030
82001022
82001103
82001170
82001189
80020186
82001197
82001251
80020127
82001286
82001294
80020089
82001499
N
TAB
ELA
46
-
EVENTOSC
DIG
O T
USS
TRACIONAMENTO CIRRGICO COM FINALIDADE ORTODNTICA
TRATAMENTO CIRRGICO DAS FSTULAS BUCO SINUSAL
TRATAMENTO CIRRGICO DAS FSTULAS BUCO NASAL
TRATAMENTO CIRRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIO
BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA
REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS SSEOS /
CARTILAGINOSOS NA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS SSEOS /
CARTILAGINOSOS NA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRRGICO PARA TUMORES ODONTOGNICOS BENIGNOS - SEM
RECONSTRUO
TRATAMENTO DA ALVEOLITE
ULECTOMIA
ULOTOMIA
CONSERTO EM PRTESE TOTAL (exclusivamente em consultrio)
CONSERTO EM PRTESE PARCIAL REMOVVEL (exclusivamente em
consultrio)
CONSERTO EM PRTESE TOTAL (em consultrio e em laboratrio)
CONSERTO EM PRTESE PARCIAL REMOVVEL (em consultrio e em
laboratrio)
COROA 3/4 OU 4/5
CIRURGIA
PRTESE
CAR
NCI
A
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
24 h
180 dias
180 dias
24 h
24 h
24 h
24 h
180 dias
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
00
82001502
82001529
82001510
82001553
82001618
82001588
82001596
82001634
82001650
82001707
82001715
85400068
85400041
85400050
85400033
80070124
N
TAB
ELA
47
-
EVENTOSC
DIG
O T
USS
COROA JAQUETA ACRLICA
COROA PROVISRIA COM PINO
COROA PROVISRIA SEM PINO
COROA TOTAL MTALO CERMICA
COROA TOTAL EM CERMICA PURA
COROA TOTAL EM CERMERO
COROA TOTAL METLICA
COROA TOTAL MTALO PLSTICA - RESINA ACRLICA
FACETA EM CERMICA PURA
NCLEO METLICO FUNDIDO
RTESE MIORRELAXANTE (placa oclusal estabilizadora)
PRTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM MTALO PLSTICA
PRTESE PARCIAL FIXA EM MTALO CERMICA
PRTESE PARCIAL FIXA EM MTALO-PLSTICA
PRTESE PARCIAL FIXA PROVISRIA
PRTESE PARCIAL PROVISRIA UNILATERAL EM GRAMPOS
PRTESE PARCIAL REMOVVEL COM GRAMPOS BILATERAL
PRTESE
CAR
NCI
A
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
00
17
80070094
85400076
85400084
85400157
85400106
85400114
85400149
85400173
85400181
85400220
85400246
85400319
85400335
85400343
85400360
80070027
85400386
N
TAB
ELA
48
-
EVENTOSC
DIG
O T
USS
PRTESE PARCIAL REMOVVEL COM ESTRUTURA METLICA UNILATERAL
PRTESE PARCIAL REMOVVEL PROVISRIA EM ACRLICO COM OU SEM
GRAMPOS
PRTESE TOTAL
PRTESE TOTAL CARACTERIZADA
PRTESE TOTAL IMEDIATA
RECIMENTAO DE TRABALHOS PROTTICOS
RESTAURAO EM CERMICA PURA - ONLAY
RESTAURAO EM CERMICA PURA - INLAY
RESTAURAO EM CERMERO - ONLAY
RESTAURAO EM CERMERO - INLAY
RESTAURAO METLICA FUNDIDA
REEMBASAMENTO DE PRTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (em
laboratrio)
REEMBASAMENTO DE PRTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (em
consultrio)
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ORTODONTIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ORTOPEDIA FACIAL
MANUTENO DE APARELHO ORTODNTICO - APARELHO REMOVVEL
PRTESE
ORTODONTIA
CAR
NCI
A
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
24 h
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
24 h
24 h
180 dias
00
17
17
00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
00
00
17
80070060
85400394
85400408
80070426
85400416
85400467
85400521
85400513
85400530
85400548
85400556
85400491
85400483
80120075
80120199
86000373
N
TAB
ELA
49
-
EVENTOSC
DIG
O T
USS
MANUTENO DE APARELHO ORTODNTICO - APARELHO ORTOPDICO
MANUTENO DE TRATAMENTO AUXILIAR
MANUTENO DE APARELHO ORTODNTICO - APARELHO FIXO
PRORROGAO DE TRATAMENTO AUXILIAR
PRORROGAO DE TRATAMENTO CORRETIVO
PRORROGAO DE TRATAMENTO INTERCEPTATIVO
CONTENO TRIMESTRAL
ORTODONTIA
CAR
NCI
A
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
17
00
17
00
00
00
00
86000365
80100082
86000357
80100112
80100120
80100139
80100147
N
TAB
ELA
50
-
A Guia de Tratamento Odontolgico sofreu uma pequena alterao,
pois com a implantao da TUSS, ser necessrio preencher o campo 29
com o nmero correspondente da tabela.
A identificao simples, pois esta numerao est da Tabela de
Cobertura e Honorrios Odontolgicos. Veja exemplo abaixo.
Atualmente temos 3 tabelas:17 Codificao TUSS00 Codificao Golden
Cross90 Pacotes
Informamos que as guias com modelo antigo podero ser
aproveitadas; apenas ser necessrio trocar a tabela 94 pela
codificao correspondente.
51
Guia de Tratamento Odontolgico
N
TAB
ELA
CD
IGO
TUSS
CONSULTA ODON
CONSULTA ODON
CONSULTA DE ES
DIAGNSTICO
81000065
81000049
80120059
17
17
00
-
Principais Alteraes
Como vocs podem perceber nossa
principal alterao foi a forma de cobrana
das restauraes, pois utilizvamos a
Classificao de Black e com a implantao
da TUSS, a forma de cobrana mudou para
Quantidade de Faces.
Exemplo 1: Restaurao Resina no elemento
24, face oclusal:
Antes: 80030270 (Restaurao resina fotopolimerizvel, Classe
I)TUSS: 85100196 (Restaurao em resina fotopolimarizvel 1 face)
Exemplo 2: Restaurao Resina no elemento 25, face V:
Antes: 80030122 (Restaurao resina fotopolimerizvel, Classe
V)TUSS: 85100196 (Restaurao em resina fotopolimarizvel 1 face)
52
-
Percebeu a diferena? Antes utilizvamos cdigos diferentes de
acordo com a Classificao de Black. Com a TUSS, no exemplo acima,
foi utilizado o mesmo cdigo, pois a cobrana por quantidade de
faces.
Ressaltamos que o procedimento ser cobrado por elemento dentrio
considerando todas faces cariadas. Veja mais exemplos:
Exemplo 3: Restaurao Resina no elemento 11, faces V, M e P
Antes: 80030122 (Restaurao resina fotopolimerizvel, Classe V)
face Ve 80030017 (Restaurao resina fotopolimerizvel, Classe III) -
faces MP
TUSS: 85100218 (Restaurao em resina fotopolimarizvel 3 faces)
faces VPM
Alguns procedimentos foram desmembrados, conforme exemplificado
abaixo:
Antes: 80060048 (Gengivoplastia ou Gengivectomia)TUSS: 82000921
(Gengivectomia) e 82000948 (Gengivoplastia)
Antes: 80020142 (Bridectomia / Bridotomia)TUSS: 82000298
(Bridectomia) e 82000301 (Bridotomia)
Fique atento nestas alteraes!
53
-
Este manual um orientador sobre a TUSS, logo o Manual
Explicativo do Referenciado Odontolgico que est disponvel em nosso
portal continua sendo necessrio para sua rotina
