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or pélvica crônica (DPC) é definida comodor na região pélvica, fora do períodomenstrual, de duração superior a 6 meses,

severa o suficiente para ocasionar limitaçõesfuncionais e requerendo tratamento medicamentosoe/ou cirúrgico1,2.

A DPC é de elevada freqüência nosconsultórios ginecológicos. Afeta cerca de 12-33%das mulheres no período reprodutivo, porém é aindaum enigma para os clínicos, pelo desconhecimentoda sua etiologia3. A DPC é responsável por 15-40%

D

ABSTRACT

RESUMO

Chronic pelvic pain is a complex symptomatic picture, with multiple aetiologies that, even in the nowadays, itconfuses and it afflicts gynecologists for your impotence against this symptom. Historically, the conventional laparoscopia,

under general anesthesia is, or it was, the gold standard in the arsenal diagnosis. Recently, the microlaparoscopy, under localanesthesia, has been used, substituting with advantages the previous technique. To that arsenal, with the best wish to understand thatpicture and to improve the out come treatments, it was incorporated the conscious pain mapping. The patient as active member of thesurgical team was the principal earnings, where important information is obtained with the help of the same. The objective of that paperis to propose exam standardization, as an alternative method, for best compare and to analyze results from literature, as well as todiscuss the details.

Key words: PELVIC PAIN/ CONSCIOUS PAIN MAPPING / MICROLAPAROSCOPY

MODOTTE WP, DIAS R, DIAS DS, IHLENFELD MFK, LASMAR R. Mapeamento Consciente da Dor Pélvica Crônica. Rev bras videocir 2005;3(4): 220-225.

Mapeamento Consciente da Dor Pélvica Crônica

Pain Mapping In Chronic Pelvic Pain

Waldir Pereira Modotte, Rogério Dias, Daniel Spadoto Dias, Mauro Fernando Kürten Ihlenfeld,Ricardo Lasmar

Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP – Programa de Pós-graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia

A dor pélvica crônica é um quadro sintomático complexo, com múltiplas etiologias que, mesmo nos dias atuais, confundee aflige ginecologistas por sua impotência frente a esse sintoma. Historicamente, a laparoscopia convencional, sob

anestesia geral é, ou foi, o padrão ouro no arsenal diagnóstico. Recentemente, a microlaparoscopia, sob anestesia local, tem sidoempregada, substituindo com vantagens a técnica anterior. A esse arsenal, com o intuito de melhor entender esse quadro e melhoraros resultados nos tratamentos, foi incorporado o mapeamento consciente de dor. A paciente como membro ativo da equipe cirúrgicafoi o principal ganho, onde informações importantes são obtidas com a ajuda da mesma. O objetivo desse trabalho é propor apadronização desse exame, como um método alternativo, para melhor comparar e analisar resultados da literatura, bem como discutirdetalhes do método.

Palavras-chave: DOR PÉLVICA/ MAPEAMENTO CONSCIENTE DE DOR/ MICROLAPAROSCOPIA

220

Comunicação PreliminarAtualização

Aceito em 24/12/2005Recebido em 10/12/2005

das indicações para laparoscopias diagnósticas e 12%das indicações para histerectomias, nos EstadosUnidos2,4.

O diagnóstico clínico da DPC é difícil,porque poucas vezes se encontram anormalidadesorgânicas5. Pacientes com DPC são ansiosas eapresentam depressão associada, aumentando aindamais a complexidade dessa síndrome. Elasapresentam graves rupturas em sua situaçãoocupacional, marital e social, com conseqüenteimpacto na qualidade de vida. São pacientes que

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respondem mal à terapêutica ginecológica habituale, não raramente, são submetidas às sucessivasabordagens cirúrgicas, sem sucesso6,7. O diagnósticodiferencial é complexo, o que, na maioria das vezes,obscurece o caminho do clínico na busca da etiologiae do sucesso terapêutico. Infelizmente, pacientescom DPC, na ansiedade pelo diagnóstico etratamento, passam por contínuas consultasmédicas, o que confunde, atrasa e complica oprocesso diagnóstico. Sucessivas consultas eprocedimentos cirúrgicos são, na maioria das vezes,ineficientes e de elevado custo social e financeiro8.

Na prática ginecológica moderna, quandoo diagnóstico clínico está ausente, a laparoscopia éuma opção de grande valor, na abordagem dessesintoma9. Inúmeros autores recomendam a inclusãoda laparoscopia no protocolo da investigação da dorpélvica, pelas vantagens que ela representa2,5,7,9. Estaopinião não é seguida por outros autores queentendem ser a laparoscopia de pouco valor para aelucidação diagnóstica1,10. A laparoscopia,possibilitando visão direta da cavidade pélvica eabdominal, é útil para estabelecer o diagnósticodefinitivo, ou, pelo menos, para excluir a presençade patologias pélvicas. Baseado nos achadoslaparoscópicos, o clínico tem a orientação para otratamento adequado. Mas, a grande contribuiçãodo diagnóstico laparoscópico é o fato de se evitaremlaparotomias, que representam tratamento deelevada morbidade e relativa mortalidade1,2,8.

Muitos questionamentos são levantados emrelação à laparoscopia na DPC. A principal questãoé a correlação entre os achados laparoscópicos e afonte da dor. Infelizmente, as lesões visualizadas (ounão visualizadas) na laparoscopia apresentam poucarelação com os sintomas das pacientes11. Muitasaderências pélvicas e diversas formas deendometriose são indolores e assintomáticas12,13.Além disso, lesões profundas, como as deendometriose, não visíveis à laparoscopia, sãoperdidas, quando a paciente está sob anestesia geral.Esses questionamentos vêm incomodandolaparoscopistas ginecológicos no mundo todo, hámuito tempo. A alternativa possível foi incluir apaciente no “time cirúrgico”. Ao incluí-la, na equipeoperatória, valiosas informações, qualitativas e

quantitativas são observadas em relação à dor. Essasinformações são cruzadas com os achadoslaparoscópicos, através da exploração sistemática dapélvis, mapeando os órgãos pélvicos e/ou abdominais,guiados pela laparoscopia.

O mapeamento consciente da dor (MCD)trouxe aos ginecologistas uma nova dimensãodiagnóstica na dor pélvica. Com a pacienteacordada, durante todo o procedimento, ela podeoferecer informações cruciais ao entendimento dasua sintomatologia e patologia. Seu grande valor estáem identificar e reproduzir a dor, na pélvis ou nacavidade abdominal, causadora de seu desconforto.Esses dados adicionais, obtidos pelo mapeamento,trazem informações valiosas e superiores às dalaparoscopia convencional14.

A microlaparoscopia sob anestesia local é omais recente avanço da cirurgia ginecológica,minimamente invasiva, e representa a intersecçãode duas tecnologias: a microlaparoscopia, com usode instrumentos ópticos, os fibroscópios, comdiâmetro inferior a 5 mm, e instrumentação acessóriade mesmo diâmetro além de anestesia localpossibilita a realização de procedimentos diversos,como a laqueadura tubária, o mapeamentoconsciente de dor, etc., de modo ambulatorial, semnecessidade de utilizar os centros cirúrgicosconvencionais15,16.

O MCD pela via endoscópica é umdiagnóstico laparoscópico sob anestesia local, comou sem sedação consciente, realizado com o fim deidentificar a fonte da dor em mulheres com DPC.Tem sido sugerido que o MCD leve ao tratamentode lesões atípicas ou sub-clínicas que podem serperdidas, quando o procedimento é realizado sobanestesia geral14.

O objetivo do MCD é detectar a fonte dedor, visceral ou somática, que mimetize a queixaclínica orientando o tratamento laparoscópico.

Técnica de Realização do Exame

A seleção das pacientes deve ser criteriosa,sendo de fundamental importância. Deve-se excluirpacientes com obesidade elevada ou mórbida (índicede massa corpórea maior que 30), com risco

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cirúrgico ASA classe maior que 2, com desordenspsíquicas, com ansiedade severa, doençaspsiquiátricas e conhecido ou suspeitado quadro deaderências severas17. A laparotomia prévia é sugeridacomo critério de exclusão por alguns autores13,14,16.

O aconselhamento e preparação da pacientesão cruciais. Medicações pré anestésicas sãocomumente utilizadas, como atropia 0,2 mg, nointuito de prevenir reações para-simpaticomiméticase anti eméticos para reduzir náuseas.

O procedimento é realizado sob anestesialocal e sedação consciente18. Scammon et al (1985)definiram a sedação consciente como depressãomínima da consciência, com preservação da funçãorespiratória, produzida por métodos farmacológicose/ou não farmacológicos, mantendo a capacidade deresponder à estimulação física apropriada oucomando verbal19. Para esse fim utilizam-se drogascomo midazolan ou benzodiazepínico associadas comagentes analgésicos como citrato de fentanyl.

Previamente ao exame, utiliza-se anestésicolocal (EMLAR) para diminuir a dor à infusão deagentes anestésicos locais, diminuindo a ansiedadeda paciente, que pode inviabilizá-lo. Os anestésicoslocais comumente utilizados são lidocaína oumarcaína. Utiliza-se preferencialmente lidocaína a1%, com vaso-constrictor, associado à solução debicarbonato de sódio na diluição de 10:1, paraminimizar a dor no momento da infusão doanestésico. Nosso protocolo assemelha-se aoprotocolo de ALMEIDA12, Tabela-1.

Quando em posição ginecológica, utilizamosperneiras adaptadas para a vídeo laparoscopia, que

oferecem menor desconforto durante o exame. Asombreiras são colocadas e a paciente previamenteinformada da posição de Trendelemburg. Ummanipulador uterino é inserido com o propósitohabitual e o bloqueio para cervical é realizado demodo convencional, com injeção de lidocaína a 1%,nos quatro quadrantes.

A inserção a agulha de Verres segue ospreceitos habituais de segurança. A paciente podefacilitar a inserção respondendo à solicitação decontrair a musculatura da parede abdominal,realizando resistência à introdução da agulha,permitindo um maior distanciamento dos vasos doretroperitônio. A infusão de CO2 é lenta, de baixovolume, não ultrapassando 1-2 litros e a pressãointra-abdominal mantida no máximo de 10 mmHg.A utilização de gazes umedecidos e aquecidos, cominsufladores apropriados, diminui substancialmentea agressão e o desconforto habitual do CO2 noperitônio, facilitando sobremaneira a aceitação doexame.

O conjunto óptico, o sistema de visualizaçãoe iluminação são introduzidos, então, através dacamisa da agulha de Verres (Figura-1). Um diagnós-tico da cavidade abdominal é inicialmente realizadode modo convencional. A visualização dos órgãospélvicos, bem como todos os seus espaços, deve serefetuada para validar o exame. Uma segunda punçãoé realizada com a introdução de um trocater de 2mm, para permitir a introdução das pinças acessórias.

Figura 1 - Conjunto: óptica (micro-laparoscópico), fonte de luz e câmera.

- atropina: 0,2 mg administradas no pré-operatório para reduziro risco de reação vagal.- cloridrato de odansetrona (Zofran R): 4 mg para prevenirnáuseas e vômitos- Cloridrato de midazolan: 1-2 mg, raramente 3 mg parapacientes obesas.- Citrato de fentanyl: 250 ug administradas lentamente, acimade 10 minutos; doses adicionais de 50 ug se necessário.- Lidocaína 1% com epinefrina 1:100.000; associado combicarbonato de sódio 10:1- Antibiótico profilático à escolha do serviço

Tabela 1 - Protocolo de Almeida et al (2000) para MCD.

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O MCD é realizado pela palpação e traçãodos órgãos pélvicos, utilizando-se um palpador e umapinça laparoscópica de apreensão, verificando apresença ou ausência de dor à mobilização dostecidos. Para avaliar quantitativamente a dorprovocada pelas manobras de palpação e apreensão,uma escala analógica que varia de “0” a “10” éutilizada. O valor “0” corresponde à ausência dedor e o valor “10” à dor de maior intensidade.Previamente à palpação sistemática, realiza-se aapreensão de alça de intestino e porções do peritôniode aparência normal, para definir um padrão de baseou padrão controle da dor para cada paciente.

Além do valor quantitativo, uma avaliaçãoqualitativa da dor, experimentada pela paciente, érealizada, solicitando-lhe que informe a cara-cterística da dor, bem como se a mesma reproduz asintomatologia que motivou o exame. Os achadoscomumente encontrados são: ausência de dor, dorfocal associada ou não à lesão, mimetização ou nãoda dor clínica e hipersensibilidade visceral gene-ralizada.

A avaliação dos órgãos envolvidos, bemcomo seus espaços, variam pouco entre os serviçosde laparoscopia que o efetuam. Adotamos aavaliação sistemática proposta por ALMEIDA et al,que inclui: bexiga, útero, fundo de saco posterior,ligamentos útero-sacros, ovários, trompas, paredepélvica e apêndice12.

DISCUSSÃO

O MCD tornou-se, nos dias atuais, umaferramenta adicional de grande valor no diagnóstico,nas possibilidades terapêuticas e na evolução daspacientes com DPC. Excluir a paciente do “timecirúrgico” abrindo mão de suas valiosas informaçõesé um grande equívoco, mantendo um elevado custosocial e econômico do insucesso da terapêutica, nessequadro.

Cabe considerar que o MCD ainda carecede uniformidade de protocolo para a realização domesmo, bem como para a interpretação de seusachados, o que leva a resultados conflitantes naliteratura13,14,16. Apesar das diferenças nos resultados,

ficaram bem estabelecidos, nos trabalhos publicados,que muitas lesões endometrióticas são indolores, aocontrário do que se previa anteriormente ao MCD,onde estas lesões eram todas exisadas, com opropósito de aliviar a dor. HAWARD e EL-MINAWIdemonstraram que apenas 25% das lesõesendometrióticas são doloridas e reproduzem ossintomas que indicaram o exame de MCD20,21.

DEMCO, numa série de 50 pacientes,observou que as lesões endometrióticas peritoniaissão mais doloridas à palpação, bem como até 3 cmde peritônio ao redor da lesão, sugerindo haver umcomprometimento microscópico, não visível, ao redorda mesma ou uma irritação química, gerado pelofoco encontrado. Observou ainda que lesõesvasculares vermelhas apresentaram maior presençade dor quando palpadas (84%), enquanto astradicionais lesões negras apresentaram menorincidência (apenas 12%)13.

ALMEIDA & VAL-GALLAS foram osúnicos autores a incluir no MCD a palpação eapreensão do apêndice14. Em 50 pacientes avaliadas,foram encontradas 13 com presença de dor noapêndice, durante o exame. Os autores advogam apossibilidade terapêutica de apendicectomia paraesses casos. Em estudos preliminares, foidemonstrado que pacientes submetidas àapendicectomia, após diagnóstico pelo MCDapresentaram 70% de anormalidades anatomo-patológicas, contra apenas 24% das pacientessubmetidas à apendicectomia incidental (semMCD), pelo diagnóstico clínico-laboratorial12.

Vislumbra- se ainda, com o MCD, aavaliação do sucesso terapêutico de procedimentoslaparoscópicos outrora questionados, como aablação do ligamento útero sacro e a neurectomiapré-sacral. Para esse fim, realiza-se o bloqueioanestésico do ligamento útero sacro e/ou dobloqueio do nervo hipogástrio superior, composterior re-mapeamento da pélvis. A eliminaçãoda dor, após o bloqueio anestésico, sugere uma boaresposta terapêutica para as técnicas mencionadas.O bloqueio da fonte geradora da dor, comeliminação da sintomatologia, sugere também quea ablação do foco pode ser acompanhada daeliminação do quadro de dor.

Modotte WP e cols.224 Rev bras videocir, Out./Dez. 2005

Referências Bibliográficas

1. Milburn A, Reiter RC, Rhomberg AT. Multidisciplinaryapproach to chronic pelvic pain. Obstetric andGynecology Clinics of North America 1993; 20:643-61.

2. Howard FM. Laparoscopic evaluation and treatment ofwomen with chronic pelvic pain. J Am Assoc GynecolLaparosc 1994; 1(4):325-31.

3. Steeg J, Metzger DA, Levy B. Scope of the problem inchronic pelvic pain: An integrated approach. 1st ed. Phila-delphia (NY): Saunders; 1998. p.1-4.

4. Wilcox LS, Koonin LM, Podras R, Strauss LT, Zhisen M,Peterson HB. Hysterectomy in the United States. ObstetGynecol 1994; 83:549-55.

5. Hurt WG. Outpatient gynecologic procedures. SurgicalClinics of North America 1991; 71 (5): 94-109.

6. Kerns RD, Jacob MC. Assessment of the psychosocialcontext of the experience of chronic pain. 2nd ed. NewYork (NY): Guilford; 1992. p.235.

7. Carter JE. Diagnosis and treatment of the causes of chronicpelvic pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996;81(1):137-41.

8. Reiter R. A profile of women with chronic pelvic pain.Clin Obstet Gynecol 1990; 33:130-136

9. Suleiman A. Laparoscopy in the management of womenwith chronic pelvic pain. Aust N Z J Obstet Gynecol1991; 31:1-23

10. Levitan Z, Eibschitz I, de Vries K, Hakim M, Sharf M.The value of laparoscopy in women with chronic pelvicpain and a “normal pelvis”. Int J Gynecol Obstet1985;21(1):71-4

11. Palter FP. Microlaparoscopy under local anesthesia andconscious pain mapping for the diagnosis and manage-ment of pelvic pain. Curr Opin Obstet Gynecol1999;11(4):387-93

12. Almeida OD. Microlaparoscopy. In:Conscious pain map-ping. 1st. ed. New York: Wiley-Liss; 2000. p.39-47.

13. Denco L. Mapping the source and character of pain dueto endometriosis by patient-assisted laparoscopy. Journalof the American Association of Gynecology andLaparoscopy 1998; 5:241.

14. Almeida OD, Val-Gallas JM. Conscious pain mapping.Journal of the American Association of Gynecology andLaparoscopy 1997; 4:587.

15. Metha PV. Laparoscopic sterilization with the Falope ring:experience with 10 100 womens in rural camps. ObstetGynecol 1981; 57:345-50.

16. Palter S, Olive D. Office microlaparoscopy under localanesthesia for chronic pelvic pain. J Am Assoc GynecolLaparosc 1966; 3:359-64.

17. Howard FM. The role of laparoscopy as a diagnostic toolin chronic pelvic pain. Baillière’s Clinical Obstetrics andGynecology 2000; 14 (3): 467-94.

Resta lembrar que a palpação e/ou apreensãodos tecidos, com conseqüente geração de dor, sãodecorrentes de um estímulo mecânico sobre ostecidos lesados ou não, enquanto a respostafisiológica que gera dor é derivada de fenômenosneuro-químicos. Os agentes anestésicos e sedativospodem ainda interferir na resposta, dificultandosobremaneira a interpretação dos achados. Essesargumentos diminuem a credibilidade do método,porém, estudos adicionais devem ser realizados paraequacionar essas dúvidas.

CONCLUSÃO

A microlaparoscopia sob anestesia local esedação consciente é uma ferramenta segura, efetivae de menor custo para a evolução das pacientes comdor pélvica crônica, quando comparada com alaparoscopia convencional, sob anestesia geral,realizada em centros cirúrgicos habituais16,18. O MCDoferece informações adicionais em relação à fonteda dor, bem como pode identificar o padrão deresposta para essas pacientes.

O MCD, após mais bem padronizado, poderá,em futuro próximo, oferecer subsídios importantespara o diagnóstico da DPC, bem como orientar aspossibilidades terapêuticas, oferecendo ao cirurgiãoas chances de cura mais reais, em relação ao arsenalterapêutico disponível.

Os dados na literatura não esclarecem sehá diferença significativa entre a laparoscopiaconvencional isolada e a laparoscopia convencionalassociada com o MCD prévio22. Porém, se o MCDnão melhora os resultados de pacientes com DPC,ao menos reduz intervenções cirúrgicasdesnecessárias, bem como alivia a dor, baseado emtratamento medicamentoso e/ou cirúrgico, induzidopor dados obtidos em colaboração com a paciente.

As avaliações dos resultados merecemmaiores estudos, bem como padronização universal,para que os estudos possam ser comparados sem viés.Estudos futuros podem trazer novos horizontes a essequadro que incomoda sobremaneira osginecologistas, devido à sua impotência notratamento efetivo da DPC.

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18. Modotte WP, Dias R. Utilização da minilaparoscopia empacientes com algia pélvica. Rev Br Ginecol Obst 2000;22(2): 95-100.

19. Scammon FL, Klein SL, Chol WN. Conscious sedationsfor procedures under local or topical anesthesia. An OtolRhino Laryngol 1985; 94:21-25.

20. Howard FM. The role of laparoscopy in the evaluation ofchronic pelvic pain: pitfalls with a negative laparoscopy.

Journal of the American Association of Gynecology andLaparoscopy 1996; 4:85-94.

21. El-Minawi MF, El-Minawi AM. Laparoscopy in chronicpelvic pain: 25 years experience. Presented at theInternational Congress of Gynecologic Endoscopy, AAGL26th Annual Meeting. Seattle, Washington, 23-28September, 1977.

22. Howard FM, Chronic Pelvic Pain. Obstet Gynecol 2003;101(3):594-611.