of 90/90
Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy” UNIGRANRIO MÁRCIO MACEDO SOARES Avaliação in vitro da precisão de um sistema de cirurgia guiada para a instalação de implantes DUQUE DE CAXIAS 2009

Marcio Macedo Soares.pdf

  • View
    228

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Marcio Macedo Soares.pdf

  • Universidade do Grande Rio Prof. Jos de Souza Herdy

    UNIGRANRIO

    MRCIO MACEDO SOARES

    Avaliao in vitro da preciso de um sistema de cirurgia guiada para a

    instalao de implantes

    DUQUE DE CAXIAS

    2009

  • MRCIO MACEDO SOARES

    Avaliao in vitro da preciso de um sistema de cirurgia guiada para a

    instalao de implantes

    Dissertao apresentada Universidade

    do Grande Rio Prof. Jos de Souza

    Herdy, como parte dos requisitos para a

    obteno do grau de Mestre em

    Odontologia.

    rea de concentrao:Implantodontia

    Orientador: Nassim David Harari

    Co-orientador: Eduardo Seixas Cardoso

    DUQUE DE CAXIAS

    2009

  • CATALOGAO NA FONTE/BIBLIOTECA - UNIGRANRIO

    S676a Soares, Mrcio Macedo. Avaliao in vitro da preciso de um sistema de cirurgia guiada para a instalao de implantes / Mrcio Macedo Soares . 2009.

    88 f. : il. : 30 cm.

    Dissertao (mestrado em Odontologia ) Universidade do Grande Rio

    Prof. Jos de Souza Herdy, Escola de Cincias da Sade, 2009

    Orientador: Prof. Nassin David Harari.

    Co-orientador: Eduardo Seixas Cardoso.

    Bibliografia : 79-88

    1. Odontologia. 2. Implantes dentrios. 3. Cirurgia assistida por computador. 4. Cirurgia bucal Mtodos. 5. Tomografia computadorizada por raio x. I. Harari, Nassin David. II. Cardoso, Eduardo Seixas. III. Universidade do Grande Rio Prof. Jos de Souza Herdy. IV. Ttulo.

  • AGRADECIMENTOS

    Primeiramente, a Deus por estar sempre ao meu lado desde o comeo e tornar possvel a realizao deste sonho; Aos meus pais; minha irm, ao meu irmo e a minha noiva; Aos amigos do mestrado; Ao professor Nassim David Harari; Ao professor Eduardo Seixas Cardoso; Ao professor Guaracilei Maciel Vidigal Jr; Ao professor Marcelo Corra Manso; Ao professor Marcio Baltazar Conz; E a Clnica Radiolgica Murillo Torres, principalmente ao grande amigo Rafael Pereira de Mendona.

  • "Na minha angstia, clamo ao SENHOR,

    e ele me ouve.

    Salmo 120:1

  • RESUMO

    O advento da tomografia computadorizada permitiu a evoluo de programas de

    computao, que associados a prototipagem, so utilizados para otimizar resultados e

    reduzir o tempo cirrgico. A pesquisa teve como objetivo um estudo em mandbulas

    sintticas analisando alguns aspectos relativos a fidelidade dos programas de

    computao destinados as cirurgias guiadas. Assim, procurou identificar a

    previsibilidade da tcnica e sua preciso na transferncia do planejamento virtual para a

    utilizao clnica/cirrgica. Seis mandbulas de poliuretano e gengiva artificial em

    silicone foram utilizadas, juntamente com guias tomogrficos individualizados para

    cada uma das amostras. Isso permitiu o duplo escaneamento, de acordo com a tcnica de

    confeco de guias estereolitografados pela tecnologia CAD/CAM, e de planejamento

    virtual com o programa Dental Slice. Todos os guias receberam 4 orifcios para a

    insero dos pinos de estabilizao e 3 orifcios para instalao de implantes cilndricos

    com plataforma cone morse. Aps a instalao dos implantes, as mandbulas foram

    submetidas a um novo escaneamento para comparao de suas posies finais com

    aquelas previamente projetadas. Visando a eliminao de possvel erro humano, foi

    utilizado um programa de computador que automatizou a sobreposio de imagens pr e

    ps-cirrgicas. Foi observada uma mdia de 2,16 (SD: 0,92) de discrepncia entre as

    posies virtuais e reais dos implantes e diferenas nas posies verticais, concluindo-se

    que houve modificao de suas direes.

    Palavras-chaves: Implantes dentrios, cirurgia-guiada e tomografia computadorizada.

  • ABSTRACT

    The advent of computed tomography has allowed the development of softwares

    which, associated with prototyping, are used to optimize the results and reduce the

    surgical time. The present study aimed to analyze some aspects of computer guided

    surgery precision utilizing synthetic mandibles and a specific implant system. To

    identify the predictability of the technique and its accuracy in the transfer of virtual

    planning for clinical/surgical use, six polyurethane mandibles and silicone artificial

    gingiva were used, together with 6 individual tomographic guides. According to the

    technology of making Stereolithography CAD / CAM guides, together with virtual

    planning by using a special software, it was possible through two cone bean computed

    tomography scans. All guides used 4 holes for insertion of pins to stabilize and 3 holes

    for installation of implants with cylindrical platform morse cone. After implants

    installation, the mandibles were subjected to a new scan to compare their late positions

    with those previously projected. Aiming eliminate the possible human error, it used a

    computer program that automates the overlapping implant images before and after the

    surgery. It was an average of 2.16 (SD: 0.92) of discrepancy between the virtual and

    real implants positions and changes in vertical positions, concluding that was a change

    in their directions.

    Key words: dental implants, computed tomography and guided surgery.

  • LISTA DE FIGURAS

    Figuras Ttulo Pgina

    1a e 1b

    Rplica da mandbula de poliuretano utilizada no estudo. Aspecto

    frontal e lateral.

    42

    2a e 2b

    Rplica com enceramento do tecido gengival com cera laminada.

    43

    2c e 2d

    Confeco do ndex do enceramento com silicone Zetalabor

    43

    3a e 3b

    Material a base de silicone e tinta para tecido na cor rosa para confeco da gengiva artificial.

    44

    4a e 4b

    Placa de vidro com o material a base de silicone e a tinta rosa para

    espatulao e as seringas de 20ml que serviram de veculo para o

    material preencher o ndex de Zetalabor.

    44

    5a e 5b ndex de Zetalabor com as perfuraes e preenchido com a gengiva artificial.

    45

    6a e 6b

    Mandbula com gengiva artificial e placa base.

    45

    6c e 6d

    Plano de cera com dentes e muflagem da prtese total. 46

    6e e 6f Prteses totais prensadas e polidas. 46

    7a e 7b Prteses com marcaes de guta-percha para realizao do duplo escaneamento tomogrfico.

    47

    8

    Plataforma DentalSlice. Software DentalSlice.

    47

    9

    Tomgrafo i-CAT.

    48

    10a e 10b Prtese e mandbula posicionadas no tomgrafo paralelamente ao plano horizontal.

    48

  • 11a e 11b Mandbula posicionada no tomgrafo paralelamente ao plano horizontal.

    49

    12a e 12b

    Incio do escaneamento em duas partes.

    49

    13 Imagem da tela do computador mostrando as 4 janelas de visualizao. Software Dental Slice.

    50

    14

    cone referente ferramenta zoom 9:1. Possvel observar a regio escolhida para insero do implante e a marcao na basilar da mandbula com guta-percha. Software Dental Slice.

    51

    15

    Barra de ferramentas. Importante observar o cone de insero de implantes (em amarelo) e logo ao seu lado os cones dimetro do implante (em laranja), comprimento do implante (em verde) e comprimento do conector (em azul). Software Dental Slice.

    52

    16

    Insero virtual do pino de estabilizao. Segundo o protocolo Neoguide, ele possui 1,50 mm de dimetro e 12,00 mm de comprimento. A poro mais cervical tem que estar no interior da prtese ou guia. Software Dental Slice.

    53

    17 Janela detalhando o envio do planejamento virtual diretamente para o centro de prototipagem biomdica. Software Dental Slice.

    53

    18

    Preencher a solicitao de envio com os dados do paciente e proponente, em seguida terminar pressionando enviar. Software Dental Slice.

    54

    19

    Janela panormica demonstrando a posio da anilha em relao ao implante de nmero 3. Observe que ela esta dentro da prtese. Software Dental Slice.

    55

    20a e 20b Impressora 3D (visualizao externa e interna). 55 21a e 21b Guias sialitogrficos recm polimerizados. 56 22a e 22b Fotopolimerizadora para cura da resina do guia sialitogrfico. 56 23a e 23b Aspecto da resina aps a fotopolimerizao e logo aps. 56

  • 24 Guia cirrgico recebendo a perfurao para insero dos pinos de ancoragem.

    57

    25 Pino de ancoragem sendo instalado. 58 26 Todos os pinos instalados. 58 27a e 27b Extrator de mucosa 1 e 2, respectivamente. 59 27c e 27d Mucosa extrada. 59 28 Broca lana. 60 29 Cursores de broca instalados nas brocas 2,0, 2,8, 3,0 e 3,3. 60 30 Colocao do guia da broca 2,0 e perfurao com a respectiva broca. 61 31 Colocao do guia da broca 2,8 e perfurao com a respectiva broca. 61 32 Colocao do guia da broca 3,0 e perfurao com a respectiva broca 62 33 Colocao do guia da broca 3,3 e perfurao com a respectiva broca. 62 34a e 34b Anilha para instalao do respectivo implante. 63

    35a e 35b Em a o montador do implante (azul) sendo trocado pelo montador Neoguide j aparafusado ao implante em b.

    63

    36 Instalao do implante pr-montado com seu respectivo montador. 64 37 Implantes instalados. 64

    38 Desenho esquemtico da metodologia utilizada para aferio da discrepncia entre as posies pr e ps-operatrias dos implantes

    65

    39a e 39b (a) Implante virtual em relao ao ponto fixo e (b) implante real em relao ao ponto mesmo ponto fixo.

    67

    40

    Imagem correspondente a janela do programa de sobreposio

    demonstrado os implantes planejados virtualmente em rosa e os

    instalados em azul.

    70

  • LISTA DE QUADROS

    Quadro Ttulo Pgina

    Quadro 1

    Mensuraes em trs momentos da distncia apical do implante virtual e real at o ponto fixo na basilar da mandbula referente a cada implante em mm.

    68

    Quadro 2

    Comparao entre planejado e executado.

    70

    Quadro 3

    Resultado do erro-padro referente a cada implante em mm.

    72

  • LISTA DE TABELAS

    Tabela Ttulo Pgina

    Tabela 1

    Valores obtidos na avaliao virtual dos implantes instalados

    em relao aos implantes planejados.

    71

    Tabela 2

    Valores referentes as mensuraes entre o ponto fixo e o ponto

    mais apical dos implantes no planejamento virtual e real..

    71

  • LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

    Abreviaturas e Siglas Ttulo

    et al.

    Colaboradores

    mm

    Milmetro

    AOMR

    American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology

    CAD

    Computer-Aided Design

    CAM

    Computer-Aided Manufacturing

    .cnv

    Extenso de arquivos de computador

    CPU

    Central Processing Unit

    DICOM

    Digital Imaging Communicatios in Medicine

    TC

    Tomografia Computadorizada

    TCCB

    Tomografia Computadorizada cone-beam

    TCFB

    Tomografia Computadorizada fan-beam

    SLS

    Sinterizao Seletiva a Laser

    .stl

    Extenso de arquivos de computador

    3D

    Tridimensional

  • LISTA DE SMBOLOS

    Smbolo Ttulo

    % Porcentagem

    Marca registrada

    Menor ou igual

    kVp

    Quilovoltagem pico

    mA

    Miliampre

  • SUMRIO

    1.0 INTRODUO 16 2.0

    REVISO DE LITERATURA

    18

    2.1

    Cirurgia sem retalho (flapless)

    18

    2.2

    Prototipagem na odontologia

    20

    2.3

    Tomografia Computadorizada Cone-beam

    24

    2.4

    Carga imediata

    28

    2.5

    Cirurgia Guiada

    30

    3.0

    PROPOSIO

    41

    4.0

    MATERIAIS E MTODOS

    42

    4.1

    Seleo da amostra

    42

    4.2

    Preparo das rplicas de mandbulas

    42

    4.3

    Determinao do programa de computao

    47

    4.4

    Execuo das tomografias computadorizadas de feixe cnico

    48

    4.5

    Planejamento virtual

    49

    4.6

    Guia cirrgico prototipado

    54

    4.7

    Cirurgia dos modelos para instalao dos implantes dentrios

    56

    5.0

    EXECUO DAS MENSURAES

    65

    5.1

    Obteno e anlise dos resultados

    65

    5.2

    Avaliao em relao ao ponto fixo

    67

    6.0

    RESULTADOS

    69

    6.1 7.0

    Avaliao em modelo virtual DISCUSSO

    70 72

    8.0

    CONCLUSES

    78

  • 9.0 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 79

  • 16

    1.0 INTRODUO

    Os recursos tecnolgicos que permitem interatividade e planejamento virtual esto

    revolucionando as reabilitaes com implantes dentrios. Esta tecnologia incorpora dados de

    arquivos digitais de tomografia computadorizada (TC) e possibilita o planejamento do

    posicionamento dos implantes e a construo de guias que iro orientar a sua instalao

    cirrgica em locais pr-selecionados.

    As exigncias estticas e funcionais dos pacientes tm aumentado consideravelmente

    nos ltimos anos, de modo que a reabilitao bucal com implantes, proposta pelo cirurgio-

    dentista durante a fase de planejamento, deve coincidir com a concluso do tratamento. A

    previsibilidade da posio dos implantes e das caractersticas da restaurao final aumentou

    de maneira significativa com a idealizao e a execuo da tcnica de cirurgia guiada em

    implantodontia. Este mtodo est baseado em tomografias computadorizadas e tcnicas de

    prototipagem rpida, caracterizando uma evoluo tcnico-cientfica no conceito de

    reabilitao bucal com implantes osseointegrados.

    Com os programas de planejamento tridimensional (3D) virtual utilizando tecnologia

    CAD/CAM (computer-aided design and computer-aided manufacturing, que significa projeto

    assistido por computador e fabricao assistida por computador), pode-se importar para o

    computador as imagens obtidas nas tomografias e se reconstruir tridimensionalmente toda

    maxila ou mandbula de forma virtual. A partir das informaes obtidas nas tomografias

    computadorizadas, pode-se simular o planejamento cirrgico no computador e depois projetar

    e materializar um guia cirrgico personalizado, obtendo preciso na transferncia do

    planejamento virtual do tratamento para o real momento cirrgico. O uso de um programa de

    computador que simule o posicionamento do implante pode proporcionar inclusive a

    confeco de prteses provisrias fixas para serem instaladas no momento imediatamente

    depois da cirurgia. As cirurgias sem retalho so consideradas o padro ouro da cirurgia

    moderna em medicina. A implementao de uma tecnologia que permita o planejamento

    virtual e tridimensional para instalao de implantes dentrios com este tipo de interveno

    poder proporcionar muito mais segurana e agilidade para as reabilitaes orais.

    A acurcia do sistema est diretamente ligada tecnologia empregada na manipulao

    das imagens, produo dos guias cirrgicos, na familiarizao do cirurgio com esta

    tecnologia e nos arsenais que o sistema disponibiliza para compensar qualquer falha no

    decorrer do processo.

  • 17

    Mesmo havendo disponveis no mercado vrios programas destinados a este fim,

    parece interessante contribuir para o estabelecimento de quais sistemas de cirurgia guiada

    mais se aproximam do ideal, transferindo com maior fidelidade e segurana o planejamento

    virtual, para obter um resultado com maior previsibilidade. O objetivo desta pesquisa

    realizar um estudo em um modelo de mandbula sinttica para analisar a fidelidade de um

    sistema de cirurgia guiada por computador para instalao de implantes.

  • 18

    2.0 REVISO DE LITERATURA

    2.1 Cirurgia sem Retalho (Flapless)

    O retalho mucoperiosteal tradicionalmente elevado para melhorar a visualizao do

    stio receptor de implantes dentrios e identificar e proteger estruturas nobres existentes nesta

    regio. Quando uma limitada quantidade ssea avaliada, o retalho pode ajudar na instalao

    do implante reduzindo o risco de fenestraes e perfuraes. No entanto, essa manobra requer

    a execuo de suturas que podem apresentar considervel grau de morbidade e desconforto,

    com potencial desenvolvimento de recesso gengival e reabsoro ssea ao redor de dentes

    naturais (OZAN et al., 2007).

    A implantologia oral tende a desenvolver tcnicas com um menor consumo de tempo,

    melhor resultado esttico e menor invasividade para restaurar dentes perdidos. A cirurgia

    realizada sem a elevao de retalho muco-periosteal ou flapless tende a preservar a arquitetura

    gengival em reas estticas. No entanto necessita de experincia do cirurgio, quantidade

    ssea adequada e quantidade de tecido queratinizado satisfatrio (STEENBERGHE et al.,

    2005).

    A cirurgia flapless sem o uso de um guia cirrgico um procedimento sem preciso

    (KOMIYAMA et al., 2008). Em um trabalho realizado por Van De Velde et al. (2008)

    relacionado instalao de implantes sem abertura de retalho, mais de cinqenta por cento

    das perfuraes e fenestraes foram executadas por profissionais de diferentes nveis de

    experincia sem o uso de uma guia cirrgica. De acordo com Wittwer et al. (2007b) a cirurgia

    sem elevao de retalho possui baixa preciso e torna-se muito complicada em reas com

    capital sseo irregular.

    A ausncia de sintomatologia como edema, sangramento e dor ps-operatria tem sido

    observada em pacientes submetidos a este tipo de procedimento, com grande satisfao.

    Muitos pacientes indicaram este tipo de procedimento comparando-o a tratamentos de

    restaurao dentria, no apresentando desconforto ps-operatrio (RAO and BENZI, 2007).

    Neste estudo todos os pacientes foram submetidos restaurao dos 1 molares mandibulares

    perdidos por meio de cirurgia de instalao de implantes flapless, destes, 46 pacientes

    receberam 51 implantes em regies com boa altura e largura ssea, provisionalizados

    imediatamente e restaurados definitivamente aps 3 meses com confeco de coroas totais

  • 19

    provenientes do sistema Procera. Em avaliao de 12 meses a taxa de sobrevivncia foi de

    100%, indicando a viabilidade deste conceito de tratamento.

    Segundo Fortin et al. (2006) com o procedimento sem elevao de retalho, pacientes

    iro experimentar dor de pouca intensidade e por pouco tempo. Em seu estudo, o grupo teste

    de 30 pacientes foi operado pelo mtodo flapless e o grupo controle de 30 pacientes da forma

    convencional, com avaliao ps-operatria em 2 e 6 dias, tendo como protocolo

    farmacolgico a amoxicilina de 1g ( 1g no caf da manh e 1g no jantar) e paracetamol de

    500mg para ambos os grupos durante 6 dias. O grupo teste recebeu prescrio de ibuprofeno

    de 400mg caso sentisse sintomatologia dolorosa e o grupo controle predinisona por 4 dias.

    Como resultado, no segundo dia ps-operatrio, 21 pacientes do grupo teste no possuam

    nenhuma sintomatologia dolorosa enquanto apenas 12 pacientes do grupo controle

    apresentavam-se nesta situao. Ao final do sexto dia ps-operatrio, nenhum paciente do

    grupo teste encontrava-se com dor moderada e forte enquanto 3 pacientes do grupo controle

    apresentavam-se com dor moderada.

    Em um acompanhamento de 5 anos de pacientes submetidos a procedimento

    reabilitador cirrgico e prottico, sem elevao de retalho em mandbulas edntulas, foi

    encontrado uma taxa de sobrevivncia de 98,9%, enquanto que em pacientes fumantes esta

    taxa diminua para 81,2% em um acompanhamento de 4 anos e meio. Mostrando ser o

    consumo de tabaco uma contra-indicao na osseointegrao j bem estabelecida

    anteriormente, tambm para este tipo de procedimento (SANNA et al., 2007).

    Segundo Malo et al. (2007) a associao da cirurgia guiada por computador, com a

    cirurgia flapless e a aplicao de carga imediata aos implantes pode ser recomendada como

    alternativa vivel no tratamento reabilitador de mandbulas completamente edntulas. Porm

    algumas contra-indicaes limitam o uso desta metodologia, que inclui: insuficiente volume

    sseo, insuficiente abertura de boca para acomodar os instrumentais necessrios para cirurgia

    guiada, necessidade de reduo do nvel sseo devido a linha de sorriso alta, crista ssea

    irregular ou fina.

    Em seu trabalho Becker et al. (2006) compararam a tcnica de instalao de implantes

    sem reflexo de retalho mucoperiosteal com a tcnica convencional, buscando responder as

    seguintes questes: 1) Os implantes instalados em ambas as tcnicas osseointegram da mesma

    forma? e 2) Existe epitlio ou tecido conjuntivo impelido para dentro da osteotomia durante a

    preparao do leito cirrgico que pudesse interferir na osseointegrao? Foram utilizados 5

    ces da raa Labrador Mongel, onde implantes com superfcie TiUniteTM instalados na

    mandbula, sendo em um quadrante com retalho e no outro sem retalho. Aps 3 meses, a

  • 20

    anlise histolgica mostrou que a porcentagem de contato entre osso e implante era de 54,7%

    no grupo flapless e de 52,2% no grupo controle, no apresentando diferenas significativas

    entre ambos os grupos. No foram encontrados indcios ou vestgios de tecido gengival ou

    qualquer outro tecido estranho nesta interface, mostrando similaridade entre os dois grupos.

    2.2 Prototipagem na odontologia

    A definio de estereolitografia, de acordo com Chilvarquer et al. (2004), baseada na

    utilizao de modelos fsicos (prottipos) gerados a partir de um ambiente virtual, que

    permitem a simulao de cirurgias ou de objetos. Dentre as tecnologias mais utilizadas para

    confeco de biomodelos, apresentam-se as seguintes alternativas: estereolitografia,

    sinterizao seletiva a laser, modelagem por deposio de material fundido, e fabricao por

    laminao do objeto. Esta tecnologia possui um grande nmero de vantagens, mas as

    principais se aliceram na reduo do tempo cirrgico e na previsibilidade.

    O planejamento pr-operatrio de cirurgias complexas da regio de cabea e pescoo

    utiliza usualmente imagens de tomografia computadorizada ou ressonncia magntica. Uma

    reconstruo tridimensional completa das estruturas envolvidas nessas regies pode

    proporcionar um acesso privilegiado s reas anatmicas de interesse, elucidando detalhes

    que no podem ser vistos nos filmes radiogrficos convencionais. O planejamento cirrgico

    utilizando-se de prototipagem deve ser individualizado pelo alto custo do procedimento

    (SINN et al., 2006). Seu uso parece reduzir o tempo do procedimento cirrgico e mostrou ser

    um mtodo eficiente para planejamento de cirurgias complexas que incluem resseco ssea

    de face ou mandibular (STECK et al., 2007).

    A utilizao do conceito de planejamento reverso ampliou a aplicao dos exames

    imaginolgicos no diagnstico e tratamento cirrgico de diversas deformidades

    bucodentofaciais. Na implantodontia, tem-se mostrado especialmente til para o diagnstico,

    planejamento e simulao cirrgica das fixaes zigomticas, pois promove a unificao da

    linguagem entre paciente e profissional, facilitando a compreenso real do procedimento a ser

    realizado. Permite tambm o treinamento prvio da equipe cirrgica, minimizando erros e

    otimizando resultados (SAMMARTINO et al., 2004; FREITAS et al., 2005).

    Modelos estereolitogrficos so cpias grosseiras dos seus correspondentes modelos

    reais, de acordo com o estudo de Chang et al. (2003) realizado em crnios secos, onde foram

    comparados com modelos fsicos de crnios secos demonstrando que em regies de estruturas

  • 21

    delicadas e projees pequenas essas reprodues no eram fiis. A mdia de erro foi menor

    que 5% em reas maiores, enquanto em reas finas e delicadas foi de at 16,2%.

    A utilizao da prototipagem a partir de tomografias computadorizadas como auxiliar

    na confeco de guias cirrgicos adequados a anatomia da regio a ser operada de grande

    valia, porm no permite ao cirurgio a busca de uma melhor qualidade ssea e, por

    conseguinte, uma melhor ancoragem (NARY FILHO et al., 2006).

    J para Carvalho et al. (2008) o uso do prottipo gerado pela tomografia

    computadorizada trouxe excelente preciso no planejamento, permitindo a reabilitao oral do

    paciente com uma prtese fixa previamente a cirurgia flapless.

    O uso da tecnologia CAD/CAM no planejamento, construo de modelos anatmicos

    e guias cirrgicos melhoram a avaliao e execuo de casos complexos anteriormente fase

    cirrgica. Em relao reabilitao tradicional com implantes, essa nova tecnologia oferece

    significantes vantagens clnicas e biolgicas, tais como: precisa anlise da topografia ssea,

    avaliao da posio do implante em relao a limitaes anatmicas, minimizar as decises

    no momento da cirurgia e reduo de tempo e complicaes ps-operatrias (SARMENT et

    al., 2003).

    Prototipagem rpida pode ser definida como um conjunto de processos tecnolgicos

    que permite fabricar objetos fsicos tridimensionais (prottipos), a partir de um projeto CAD

    (Computer-Aided Design). O objetivo obter um modelo real com as mesmas caractersticas

    geomtricas do virtual, que pode ser manipulado para vrios fins. Uma das aplicaes desta

    tcnica a reproduo de estruturas anatmicas. O processo de fabricao utiliza dados de

    imagem da regio anatmica de interesse, obtidos por equipamentos de imagens biomdicas,

    resultando nos biomodelos (NASCIMENTO SILVA, 2004). Os dados obtidos nas

    tomografias computadorizadas, ressonncias magnticas ou ultra-sonografias so

    armazenadas em arquivos do formato DICOM (Digital Imaging Communicatios in Medicine).

    O programa de leitura de arquivos DICOM estabelece uma linguagem comum entre os

    equipamentos geradores de imagem e computadores, estejam estes em hospitais, clnicas ou

    laboratrios. As imagens no formato DICOM no perdem definio e, conseqentemente, sua

    interpretao pode ser realizada em prazo indeterminado (NAGY, 2007).

    De acordo com Meurer et at. (2008), os softwares biomdicos reconhecem o formato

    DICOM e permitem a construo do modelo CAD tridimensional virtual (3D). O CAD

    envolve a criao de figuras por meio de um computador e caracteriza-se por uma modelagem

    eletrnica e tridimensional de determinado objeto. Em prototipagem biomdica, o modelo

  • 22

    CAD 3D obtido, geralmente, com a sobreposio de vrios cortes de um exame

    tomogrfico, aproximados por um conjunto de faces triangulares em softwares especficos.

    A obteno do modelo CAD 3D envolve vrias etapas de manipulao das imagens

    obtidas. A segmentao constitui uma das fases mais importantes deste processo.

    caracterizada pela apresentao dos elementos constituintes de uma imagem. Nesta fase, os

    elementos de interesse so extrados para subseqente processamento, visualizao e anlise.

    No caso dos prottipos para cirurgias bucomaxilofaciais, em que o objeto de estudo a pea

    ssea, a segmentao visa separao da poro ssea dos tecidos adjacentes (MEURER et

    al., 2008).

    A tcnica de segmentao de imagem mais utilizada a limiarizao ou binarizao

    devido sua execuo mais simplificada. Esta operao est quase sempre associada a

    clculos matemticos avanados e consiste basicamente em determinar os objetos de interesse

    em uma imagem. A ferramenta de segmentao utilizada neste mtodo denominada

    threshold. Este recurso permite delimitar um intervalo de densidades tomogrficas,

    possibilitando a separao e identificao dos tecidos escolhidos em relao aos demais. Essa

    identificao baseada no valor dos nveis de cinza de cada pixel (de acordo com a escala

    Hounsfield), enquanto que os demais so eliminados (SOUZA et al., 2003).

    A associao do CAD ao CAM (Computer-Aided Manufacturing) permite a

    construo de modelos reais atravs das tcnicas de prototipagem. Nesta etapa, o arquivo

    CAD convertido em um formato apropriado para a prototipagem. O formato *.stl, originado

    da palavra Stereolitography, ganhou a preferncia dos sistemas de prototipagem, pois, alm de

    ser aceito como padro, o mais utilizado como interface entre os processos desta tecnologia.

    Os arquivos *.stl da workstation so transmitidos para o computador da estao de

    prototipagem, via internet, onde eventuais erros so corrigidos e os parmetros para

    construo do prottipo, definidos (SOUZA et al., 2003).

    Segundo Gomide (2000) e Grellmann (2001), na construo dos biomodelos,

    comumente so utilizadas tcnicas aditivas. Os sistemas aditivos, de fabricao por camadas,

    podem ser classificados em:

    - sistemas baseados em lquidos;

    - sistemas baseados em p;

    - sistemas baseados em slidos.

    Os prottipos biomdicos possibilitam visualizao e manipulao direta das reas a

    serem abordadas cirurgicamente. Estruturas da anatomia ssea do paciente podem ser

    medidas e o ato operatrio, simulado. Estes procedimentos, prvios cirurgia, aumentam a

  • 23

    previsibilidade da tcnica, a aplicabilidade do planejamento realizado e podem reduzir o

    tempo cirrgico (CHOI et al., 2002; SARMENT et al., 2003; MEURER et al., 2008).

    Erickson et al. (1999) avaliaram a opinio de cirurgies bucomaxilofaciais sobre a

    utilizao de modelos de estereolitografia no diagnstico, definio do plano de tratamento,

    simulao do procedimento cirrgico e confeco de implantes aloplsticos para

    reconstrues anatmicas. Setenta e seis biomodelos foram confeccionados no perodo

    estudado. Durante a fase de planejamento, 69% dos entrevistados utilizaram os prottipos

    como auxiliar no diagnstico e, em 92% dos casos, estes foram empregados para a

    determinao do plano de tratamento. Setenta e trs por cento dos profissionais utilizaram os

    biomodelos para orientar seu paciente quanto ao procedimento a ser realizado. Cirurgias

    simuladas pr-operatrias foram realizadas em 38% dos casos. O tempo cirrgico foi

    considerado menor por 77% dos cirurgies, em relao a cirurgias sem estudo de prottipos,

    assim como a extenso do acesso cirrgico, que foi ressaltada por 38% dos participantes.

    Procedimentos mais complexos foram realizados com maior segurana e previsibilidade,

    sendo destacados por 46% dos entrevistados. Apesar da grande aplicabilidade dos

    biomodelos, observada em 96% dos casos, apenas 15% dos cirurgies consideraram a

    utilizao da prototipagem rpida essencial para o tratamento do paciente. Como concluso os

    autores destacaram o uso de prottipos na busca de resultados mais previsveis e duradouros.

    Em estudo semelhante, Erben et al. (2002) entrevistaram 38 cirurgies

    bucomaxilofaciais para investigar as principais indicaes dos biomodelos e os benefcios

    advindos de sua utilizao no planejamento pr-operatrio. Os biomodelos foram utilizados

    no planejamento de cirurgia para instalao de implantes osseointegrados e outros

    procedimentos. Os profissionais inclusos no estudo manifestaram que o uso de prottipos

    biomdicos aumentou a qualidade do diagnstico, possibilitou a simulao das intervenes

    no pr-operatrio, facilitou o entendimento dos pacientes e serviu de orientao no trans-

    cirrgico. Wulf et al. (2003) publicaram um estudo com o objetivo de avaliar a relevncia dos

    prottipos biomdicos nas etapas pr, trans e ps-operatrias de cirurgias bucomaxilofaciais.

    Cinqenta e quatro profissionais foram entrevistados, descrevendo suas experincias sobre um

    total de 466 casos. As vantagens da utilizao de biomodelos, destacadas nos estudos

    anteriormente citados, foram corroboradas por esta pesquisa.

    Na Implantodontia, as tcnicas de prototipagem no possuem aplicao somente na

    construo e anlise de biomodelos. Com o advento de sofisticados mtodos de aquisio,

    manipulao de imagens e softwares de planejamento virtual, a construo de guias cirrgicos

    prototipados tem permitido o estabelecimento de uma relao mais confivel entre a posio

  • 24

    planejada (virtual) e final dos implantes dentrios (real). Este aumento da previsibilidade da

    posio das fixaes e da futura prtese est baseado nos conceitos da tcnica de cirurgia

    guiada em implantodontia (GARG, 2006; ROSENFELD et al., 2006).

    2.3 Tomografia Computadorizada Cone-beam

    O planejamento pr-operatrio pode ser considerado a etapa de maior relevncia para

    a obteno de sucesso nas reabilitaes orais com implantes osseointegrados. As tomografias

    computadorizadas (TC) constituem exames fundamentais para o auxlio do diagnstico

    adequado e definio do plano de tratamento. As imagens de TC permitem a determinao

    dos potenciais stios receptores de implantes, por meio da anlise da quantidade ssea

    disponvel e da localizao das estruturas anatmicas. Com base nestas informaes, pode-se

    constatar a necessidade de eventuais reconstrues sseas e determinar o tipo de prtese a ser

    confeccionada (GANZ, 2005; ALMOG et al., 2006).

    A tomografia computadorizada (TC) um mtodo de diagnstico por imagem que

    utiliza a radiao X e permite obter a reproduo de uma seco do corpo humano em

    qualquer dos trs planos do espao (GARIB et al., 2007).

    Na TC, um sistema de detectores utilizado para medir a atenuao de um feixe

    colimado de raios X em uma srie de projees atravs do paciente. Em seguida, tcnicas de

    reconstruo matemtica so empregadas por programas de computador especficos para

    calcular um valor dentro de uma escala de tons de cinza para cada ponto (pixel) do corte. Esta

    informao utilizada para produzir uma imagem eletrnica (STIMAC & KELSEY, 1992).

    Esta tecnologia proporciona uma menor dose de radiao e uma qualidade maior de

    imagem do que a tomografia mdica convencional, com distino de estruturas delicadas

    (GUERRERO et al., 2006). O tomgrafo constitudo por um tubo que emite raios-x em

    forma de feixe cnico e um sensor receptor. Estes sensores possuem atualmente 12 bits a 16

    bits, isto , quanto maior a quantidade de bits melhor a qualidade da imagem gerada. O

    escaneamento demora de 10 a 40 segundos e as imagens obtidas geram um volume cilndrico

    reconstruindo um grande nmero de projees. Em relao tomografia tradicional (espiral e

    helicoidal), a do tipo Cone-Beam possui vrias vantagens: reduo do custo, menor radiao,

    menor tempo de escaneamento, menor movimentao e maior conforto do paciente, e cortes

    mais precisos de 0,2 a 0,4 mm (JABERO & SARMENT, 2006 e BUENO et al., 2007).

  • 25

    Nigro et al. (2006) relataram outra possibilidade desse tipo de exame com a

    reformatao dos cortes, obtendo-se uma viso tridimensional da regio avaliada e a

    possibilidade de confeco de um prottipo atravs da esteriolitografia. J para medio da

    mucosa gengival se faz necessrio o uso de material de contaste para delimitao do tecido

    fibromucoso.

    Loubelle et al. (2007) fizeram uma comparao entre tomografia computadorizada

    Cone-Beam, tomografia espiral e tomografia computadorizada pluridirecional. Os resultados

    indicaram que em mandbulas secas as medies realizadas so confiveis tanto na tomografia

    Cone-Beam quanto na tomografia espiral, mesmo que na mdia elas reduzam ligeiramente a

    espessura do osso. No quesito qualidade de imagem a tomografia Cone-Beam ofereceu

    melhor visualizao de detalhes de pequenas estruturas sseas e a tomografia espiral melhor

    visualizao do osso cortical e da gengiva.

    Comparando a tomografia mdica com a tomografia Cone-Beam, Kobayashi et al.

    (2004), apresentaram valores obtidos por medidas anatmicas e radiogrficas em crnio secos

    onde a tomografia Cone-Beam apresentou maior preciso (margem de erro de 1,4%) em

    relao tomografia mdica (margem de erro de 2,2 %).

    A visualizao de defeitos anatmicos e estruturas nobres so uma das principais

    funes das imagens fornecidas por exames radiogrficos. Radiografias bidimensionais no

    provem informao sobre espessura ssea e localizao de estruturas vitais em direo buco-

    lingual diminuindo a eficcia deste tipo de exame. Peker et al. (2008) investigaram a

    eficincia da radiografia panormica, tomografia convencional e tomografia computadorizada

    para deteco do canal mandibular antes do planejamento de implantes dentrios. Enquanto a

    taxa de ampliao de 28% a 34% foi observada com radiografia panormica, a tomografia

    convencional foi de 40% e a tomografia computadorizada foi de 4%. A localizao do canal

    mandibular no foi determinada em 19,4% das visualizaes em radiografia panormica e

    13,9% das tomografias convencionais, j nas tomografias computadorizadas foram

    visualizadas em todas as tomadas radiogrficas. Estes autores concluram que a tomografia

    computadorizada apresentou-se como o exame radiogrfico mais consistente com a realidade,

    no podendo faltar no planejamento de implantes na regio posterior da mandbula.

    Danos causados ao feixe vasculo-nervoso alveolar inferior, especialmente distrbios

    neurosensoriais na regio mentual, uma freqente complicao em pacientes submetidos a

    cirurgias na regio posterior da mandbula (YU & WONG, 2008). Para demonstrar a preciso

    das imagens obtidas de tomografias computadorizadas Cone-Beam, Lagravre et al. (2008)

    avaliaram a preciso das imagens fornecidas pelo tomgrafo Newton 3G em relao as

  • 26

    mensuraes realizadas em uma mquina de medio de coordenadas (gold standard). Como

    resultado deste estudo, o tomgrafo produziu imagens comparadas a realidade, a razo de 1

    para 1.

    O advento da tomografia computadorizada cone-beam (TCCB) ou tomografia

    computadorizada volumtrica representa o desenvolvimento de um tomgrafo relativamente

    pequeno e de menor custo, especialmente indicado para a regio dentomaxilofacial. O

    desenvolvimento desta nova tecnologia est provendo odontologia a reproduo da imagem

    tridimensional dos tecidos mineralizados maxilofaciais, com mnima distoro e dose de

    radiao significantemente reduzida em comparao TC tradicional, de feixe em leque

    (HASHIMOTO et al., 2006; GARIB et al., 2007; SUOMALAINEN et al., 2008).

    O aparelho de TC de feixe cnico muito compacto e assemelha-se ao aparelho de

    radiografia panormica. Geralmente, o paciente posicionado sentado, mas, em alguns

    aparelhos, acomoda-se o indivduo deitado. Apresenta dois componentes principais,

    posicionados em extremos opostos da cabea do paciente: a fonte ou tubo de raios X, que

    emite um feixe em forma de cone, e um detector. O sistema tubo-detector realiza somente um

    giro de 360 graus em torno da cabea do paciente e, a cada determinado grau de giro

    (geralmente a cada 1 grau), o aparelho adquire uma imagem base da cabea do paciente,

    muito semelhante a uma telerradiografia, sob diferentes ngulos ou perspectivas. Ao trmino

    do exame, essa seqncia de imagens base (raw data) reconstruda para gerar a imagem

    volumtrica em trs dimenses, por meio de um software especfico com um sofisticado

    programa de algoritmos, instalado em um computador convencional acoplado ao tomgrafo.

    O tempo de exame pode variar de 10 a 70 segundos (uma volta completa do sistema), porm o

    tempo de exposio efetiva aos raios X bem menor, variando de 3 a 6 segundos (SCARFE

    et al., 2006; GARIB et al., 2007).

    Alguns estudos estabeleceram comparaes entre as TCCB e TCFB ( Tomografia

    Computadorizada Fan-Beam ou de Feixe em Leque) para avaliao da capacidade de

    reproduo da anatomia da rea estudada. Hashimoto et al. (2006) investigaram a qualidade

    das imagens tomogrficas adquiridas por aparelhos de feixe cnico e fan-beam multislice.

    Cortes tomogrficos de 2 mm de uma maxila humana seca, lado direito, foram analisados por

    5 cirurgies-dentistas, considerando a qualidade e a reprodutibilidade das estruturas

    anatmicas: tecido sseo, esmalte dentrio, dentina, cavidade pulpar, espao do ligamento

    periodontal e lmina dura. Para a observao de todos os itens, a TCCB apresentou resultados

    equivalentes ou superiores TCFB multislice (p

  • 27

    tomgrafo multislice com variao nos parmetros para visualizao especfica de tecidos

    dentrios e sseo. Ainda assim, os resultados observados nas tomografias cone-beam foram

    superiores, caracterizando este tipo de exame de imagem como de grande utilidade em

    odontologia.

    Loubele et al. (2007) avaliaram, por meio de medidas lineares, as dimenses de 25

    mandbulas humanas secas em cortes de TCCB e TCFB helicoidal convencional. As

    mensuraes diretas, na pea anatmica, foram, em mdia, 0,23 mm e 0,34 mm maiores em

    relao s medidas realizadas nas tomografias de feixe cnico e de feixe em leque,

    respectivamente. No mesmo trabalho, foi avaliada a qualidade da imagem de uma maxila

    humana com tecidos moles submetida TCCB e TCFB multislice. Os autores concluram que

    para avaliao das dimenses sseas, as tomografias apresentaram resultados satisfatrios,

    apesar de subestimarem o tamanho real do objeto. Quanto qualidade da imagem, a TCCB

    apresentou melhores resultados na visualizao de pequenas estruturas, como lmina dura e

    espao do ligamento periodontal, enquanto que a TCFB permitiu observao mais fiel de

    cortical ssea e tecido gengival.

    Em estudo semelhante, em 2008, Suomalainen et al. realizaram tomografias

    computadorizadas cone-beam e fan-beam multislice de mandbula humana, com e sem tecidos

    moles. Os autores realizaram medidas lineares, necessrias para o planejamento da colocao

    de implantes dentrios em duas reas edntulas e uma regio dentada. Dispositivos metlicos

    foram fixados na crista alveolar e na vestibular das reas edntulas, com o objetivo de

    padronizar o corte tomogrfico analisado. Na regio dentada, apenas o dispositivo vestibular

    foi colocado. Dois especialistas em radiologia bucomaxilofacial observaram as imagens

    obtidas, selecionando os cortes nos quais os aparatos metlicos eram mais visveis. As

    medidas realizadas foram: altura total da mandbula, distncia da crista alveolar ao canal

    mandibular, espessura da cortical ssea no aspecto mais inferior da pea anatmica e

    espessura vestbulo-lingual da mandbula passando pela margem superior do canal

    mandibular. A mandbula foi seccionada nas reas de interesse em cortes de 4 mm de

    espessura. As sees foram micro radiografadas e utilizadas como padro-ouro no estudo. O

    erro de mensurao mostrou diferena estatisticamente significativa entre os mtodos

    avaliados (p=0,022). O referido erro foi de 4,7% nas imagens obtidas pela TCCB, em

    mandbula seca, e 8,8% na TCFB. Na simulao com os tecidos moles, o erro de mensurao

    foi de 2,3% e 6,6%, respectivamente. A reduo da dose de radiao na tomografia multislice

    no alterou significativamente os resultados obtidos. Os autores concluram que a tomografia

  • 28

    de feixe cnico uma ferramenta confivel para mensuraes da quantidade ssea durante o

    planejamento de cirurgias para colocao de implantes dentrios.

    Segundo Jabero & Sarment (2006) todos os tomgrafos computadorizados fornecem

    programas que permitem a visualizao e navegao das imagens geradas pela fonte. A

    diferena entre esses programas est nos recursos adicionais. Pode-se navegar de forma

    interativa e simular diversas situaes, pois alguns programas possuem uma base de dados

    com os modelos de implantes com as formas e dimenses do que esto disponveis no

    mercado, bem como suas conexes protticas.

    2.4 Carga Imediata

    Carga imediata de implantes dentrios pode ser definida como a aplicao de carga

    oclusal em at 48 horas aps a instalao dos implantes, eliminando o inconveniente do

    segundo passo cirrgico (GARCIA et al., 2008). Estudos tm mostrado que a carga imediata

    possui taxas de sucesso similares as reportadas ao tratamento convencional de implantes

    dentrios. Porm certos cuidados da tcnica tm que ser levados em considerao, tais como,

    qualidade ssea, superfcie de implantes, adequada estabilizao primria (maior que

    35N/cm), quando possvel esplintagem da prtese, pacientes no fumantes e sem enxertos

    sseos simultneos, representando o ideal para o sucesso desta tcnica (AVILA et al., 2007).

    Whrle (1998) relatou vantagens em procedimento de carga imediata logo aps a

    extrao dentria, como a manuteno da arquitetura de tecidos moles e duros com melhor

    previsibilidade esttica. Tambm descreveu que tal procedimento constitui uma alternativa de

    reabilitao, por minimizar problemas funcionais e psicolgicos, comuns quando do uso de

    prteses provisrias removveis, na maioria das vezes insatisfatrias.

    Degidi e Piatelli (2003) descreveram diferenas entre carga funcional e no-funcional.

    Carga funcional imediata de implantes envolveu pacientes que receberam prteses com

    funo oclusal no dia da colocao do implante, enquanto carga imediata no funcional

    envolveu a confeco de uma prtese 1 a 2 mm em infra-ocluso. Nesse estudo, 646

    implantes foram posicionados imediatamente, 422 receberam carga funcional e 224

    receberam carga no funcional. Para o grupo caracterizado pela carga funcional, a sobrevida

    de implantes foi de 98.6% e de prteses foi de 98.5%. Sob carga imediata no funcional a

    sobrevida do implante foi de 99.1% e da prtese foi de 98.3%.

  • 29

    Lorenzoni et al. (2003) avaliaram clinicamente o resultado da instalao de implantes

    FRIALIT-2 Synchro em regio maxilar anterior seguida de carga imediata com

    acompanhamento de 12 meses. 12 implantes foram instalados em 9 pacientes com dimetros

    de 3,8, 4,5 e 5,5 e comprimento de 13 e 15mm. Nenhum dos implantes foi perdido, em um

    acompanhamento de 12 meses, resultando em 100% de taxa de sobrevida. A mdia de

    reabsoro da crista ssea avaliada nos primeiros 6 meses foi de 0,45mm e aps 12 meses de

    0,75mm.

    Em um estudo realizado por Gnc et al. (2008), resultados clnicos da instalao de

    implantes dentrios submetidos carga imediata na regio de molares inferiores, em relao a

    reas controle de carga convencional no mesmo paciente (aps 3 meses da instalao dos

    implantes) foram avaliados. Para isso foram utilizados 24 implantes em 12 pacientes que

    possuam perda dos primeiros molares bilaterais mandibulares. Em um acompanhamento de

    12 meses apenas 1 implante foi perdido, do grupo da carga imediata, e no houve diferenas

    significativas nos resultados apresentados pelos outros implantes quando comparados a

    estabilidade do implante (IL= 75,36% e CL= 75,64), nvel da margem ssea (IL= 0,45 e CL=

    0,68) e sade peri-implantar.

    Elementos como custo reduzido, tempo cirrgico nico, melhoria esttica e de

    qualidade psicolgica e social para o paciente so consideradas vantagens das tcnicas de

    carga imediata em implantodontia (GLAUSER et al., 2006).

    Implantes carregados imediatamente que apresentaram estabilidade primria no

    momento da instalao podem ser considerados uma alternativa de tratamento vlido e

    previsvel (STMAN et al., 2008). Em seu estudo Donati et al. (2008) avaliaram o resultado

    da funo imediata em implantes usando dois procedimentos distintos para instalao dos

    mesmos. Participaram do trabalho 151 pacientes que necessitavam de reabilitao das reas

    15/25 e 35/45. No grupo controle os implantes foram instalados da forma convencional, os

    quais, aps 3 meses receberam um pilar prottico e carga oclusal. No grupo teste 1, implantes

    foram instalados da forma convencional e carregados imediatamente, j no grupo teste 2, o

    procedimento de instalao foi modificado com ostetomo e tambm receberam carga

    imediata. Aps exames clnicos e radiogrficos acompanhados por 12 meses, a mdia de

    perda ssea foi de 0,31mm (grupo teste 1), 0,25mm (grupo teste 2) e 0,38mm (grupo

    controle), no mostrando diferena significativa entre os trs grupos.

    Pacientes com doena periodontal parecem ser mais susceptveis a perda ssea em

    implantes submetidos carga imediata do que pacientes periodontalmente saudveis,

    tornando-se uma contra-indicao para o uso da tcnica (HORWITZ et al., 2008).

  • 30

    Vrios estudos tm demonstrado a praticabilidade da tcnica. No entanto, muitos

    destes estudos so baseados em dados retrospectivos e casos no controlados. Estudos

    randomizados, prospectivos e ensaios humanos longitudinais (baseados primariamente em

    resultados em curto prazo e acompanhados em longo prazo) so at agora escassos neste

    campo. Porm, de acordo com a literatura disponvel, pode-se concluir que a localizao

    anatmica, desenho do implante, e princpios de prtese restritos so a chave para o sucesso

    dos resultados com implantes submetidos carga imediata (GAPSKI et al., 2003).

    De acordo com a literatura, vrias abordagens em estudos controlados a respeito da

    aplicabilidade da carga imediata podem induzir a uma taxa de sobrevida comparvel as dos

    implantes carregados convencionalmente, e consagrados na literatura (NKENKE & FENNER,

    2006).

    Em um estudo sobre carga imediata no protocolo com implantes zigomticos

    utilizando a cirurgia guiada atravs do sistema de cirurgia guiada, realizado por Chow et al.

    (2006), todos os implantes obtiveram sucesso em at 10 meses de controle ps carregamento.

    Porm a tcnica preconizava o levantamento da membrana sinusal para passagem do implante

    zigomtico, fornecendo visualizao direta para instalao do mesmo.

    2.5 Cirurgia Guiada

    Cirurgia guiada em implantodontia a tcnica que permite a definio do

    posicionamento de implantes osseointegrados em modelo virtual e a transferncia deste

    planejamento para o ato operatrio, por meio de guia cirrgico prototipado e componentes

    especiais: softwares especficos, tcnicas de bioprototipagem e sistemas para a instalao dos

    implantes (BALSHI et al., 2006a; LAL et al., 2006; KUPEYAN et al., 2006; MARCHACK,

    2007). A confeco de um guia cirrgico, que permita uma reproduo fiel da posio

    planejada das fixaes, pode ser fundamental para o sucesso das reabilitaes bucais sobre

    implantes (GANZ, 2003).

    O ambiente virtual dos micro-computadores possibilita a criao de simulaes

    realistas, tanto da condio cirrgica quanto prottica dos planos de tratamento. A partir da

    manipulao do programa, pode-se selecionar a regio edntula de interesse e inserir

    virtualmente o implante, tendo selecionado previamente seu tamanho a partir das

    mensuraes de altura e espessura sseas sendo de grande auxlio para o planejamento de

    cirurgias de alto grau de complexidade (VAN ASSCHE et al., 2007). A tcnica cirrgica

  • 31

    guiada por computador baseia-se em dados fornecidos por tomografia computadorizada.

    Cortes tomogrficos com 0,4mm de espessura da regio de interesse so inseridos no

    programa que auxiliar no planejamento cirrgico-prottico (CARVALHO et al., 2007).

    Para transferir o planejamento para o campo cirrgico, sistemas de navegao virtual

    especficos so utilizados para fazerem a leitura dos dados da tomografia computadorizada

    (formato DICOM) e format-los para uma visualizao 3D interativa. Guias e modelos

    prototipados reproduzindo a prtese e ossos maxilares, respectivamente, so gerados atravs

    desta tecnologia (VERCRUYSSEN et al., 2008). Sendo a tomografia a ferramenta mais

    importante e suficiente para o planejamento da posio ideal dos implantes, e o sistema de

    navegao cirrgica apenas um auxiliar no diagnstico do plano de tratamento (HEILAND et

    al., 2008).

    Van Steenberghe et al. (2002) relataram em um caso clnico seu interesse em

    investigar a possibilidade de transferncia de informaes obtidas atravs de um software de

    planejamento tridimensional de implantes dentrios para o campo operatrio. O estudo em

    questo foi pioneiro, usando inicialmente dois crnios secos para conduzir o experimento e

    aps isso oito pacientes humanos. Com a transferncia de informaes escaneadas pela

    tomografia computadorizada para a boca por meio de uma guia cirrgica de alta preciso o

    estudo avaliou se tal procedimento permitia a confeco de uma prtese fixa definitiva

    instalada imediatamente aps o ato cirrgico. O experimento obteve resultados muito

    satisfatrios e encorajadores, e como concluso sugeriu que os resultados obtidos fossem

    investigados mais profundamente para serem aplicados na rotina clnica.

    Parell & Triplett (2004) descreveram um programa de interao de imagens geradas

    pelo tomgrafo que permitia a instalao virtual de implantes e construo de uma prtese

    precisa e definitiva para se instalar no momento do ato cirrgico. O programa utilizado era o

    Oralim (Medicim, Sint-Niklaas, Blgica) e os pacientes com arcadas totalmente edntulas

    eram submetidos a exames de tomografia computadorizada, com cortes a cada 0,6mm ou

    menos, usando uma prtese total com marcadores radiopacos nas respectivas arcadas

    indexados aos arcos antagonistas. O estudo apresentou resultados muito positivos com grande

    preciso na adaptao das prteses, que seria posteriormente a plataforma NobelGuide.

    Van Steenberghe et al. (2005) publicaram o artigo que pode ser considerado o marco

    inicial e mais importante estudo produzido sobre o sistema NobelGuide. Este estudo tinha

    dois objetivos principais: o primeiro era avaliar o conceito incluindo um protocolo de

    tratamento baseado em imagens obtidas por tomografia computadorizada e numa

    reconstruo prottica fixa pr-fabricada para funo imediata em maxila usando uma tcnica

  • 32

    cirrgica sem abertura de retalho; o segundo objetivo era validar a universalidade desse

    conceito em um estudo clnico prospectivo e multicentro. Vinte e sete pacientes foram

    includos nesse estudo realizado em trs centros clnicos sendo estes baseados em

    universidades na Blgica, Sucia e Sua. Todos os pacientes tinham maxila totalmente

    edntula e com volume sseo suficiente para receber pelo menos seis implantes de no mnimo

    10 milmetros de comprimento. O tratamento foi executado de acordo com o conceito Teeth-

    in-an-Hour (Nobel Biocare, AB, Gotemburgo, Sucia) que inclui uma guia cirrgica

    extremamente precisa e sensvel gerada pelo programa de navegao para cirurgia sem retalho

    e uma supra-estrutura customizada prottica pr-fabricada. Desta forma, no estudo, aps a

    obteno da guia cirrgica, foram instalados 184 implantes do tipo MK III Brnemark

    System com superfcie TiUnite (Nobel Biocare, AB, Gotemburgo, Sucia) variando entre 6

    a 8 implantes por paciente, todos sem abertura de retalho. Os pacientes foram examinados nos

    perodos de uma e duas semanas e de um, trs, seis e doze meses aps a cirurgia, para avaliar

    a estabilidade da prtese, condies do tecido peri-implantar, bruxismo eventual e outros

    eventos adversos; alm da estabilidade individual de cada implante com a remoo da prtese

    no controle de 1 ano aps a cirurgia. Nenhum implante falhou e todas as prteses fixas

    estavam estveis e funcionais.

    Marchack (2005) publicou um relato de caso clnico seguindo o conceito Teeth-in-

    na-Hour (Nobel Biocare, Gotenburgo, Sucia) descrevendo todo o tratamento executado no

    paciente sendo que este recebeu a prtese definitiva imediatamente aps a instalao dos

    implantes.

    De acordo com Balshi et al. (2006b), este procedimento reduz drasticamente o tempo

    cirrgico e o perodo de recuperao do paciente, fazendo com que o tempo total do

    tratamento cirrgico, na maioria dos casos, seja inferior a 60 minutos, e com o mnimo de

    desconforto ps-operatrio do paciente.

    Malo et al. (2007) publicaram um estudo clnico avaliando o tratamento de 23

    pacientes que receberam 92 implantes (18 maxilas e 5 mandbulas) durante at 13 meses,

    sendo que estes foram tratados usando o conceito All-on-4 (Nobel Biocare, Gothenburgo,

    Sucia) associado ao programa NobelGuide (Nobel Biocare, Gothenburgo, Sucia) e ao

    conceito Teeth-in-na-hour (Nobel Biocare, Gothenburgo, Sucia). Os resultados obtidos

    apresentaram uma taxa de sobrevida dos implantes em 1 ano de 97,8%, sendo de 97,2% para

    maxila e 100% para mandbula. Os autores concluram ser esta uma alternativa de tratamento

    para as arcadas totalmente edntulas vivel, previsvel e com alto ndice de sucesso.

  • 33

    O conceito de prtese guiando a implantodontia tem recebido maior ateno na

    literatura atual. As limitaes anatmicas, a quantidade e qualidade ssea podem ser agora

    avaliadas de forma precisa usando tcnicas radiolgicas tridimensionais. Nikzad & Azari

    (2008) realizaram procedimentos utilizando os princpios de cirurgia guiada para o

    planejamento e para a reabilitao final. Segundo estes autores o planejamento forneceu

    benefcios para resoluo do caso clnico, com versatilidade e restabelecimento funcional

    comparveis aos procedimentos tradicionais.

    Um planejamento preciso um pr-requisito para o sucesso clnico em implantes

    dentrios. Um posicionamento errneo dos implantes aumenta o risco de falhas mecnicas,

    estticas e funcionais das prteses. O seguinte estudo avaliou um possvel erro entre o

    planejamento e a posio alcanada usando diferentes sistemas de cirurgia guiada. Apesar das

    diferenas tcnicas, no foi encontrada diferenas significativas entre os grupos SimPlant

    (Materialise Medical, Leuven, Blgica), RoboDent LapDoc Accedo (RoboDent GmbH,

    Berlin, Alemanha) e Artma Virtual Patient (Baumgartner & Rath, Munich, Alemanha).

    Apresentando preciso correspondente a resoluo espacial do tomgrafo computadorizado

    utilizado (RUPPIN et al., 2008). Sendo uma das desvantagens da tcnica relatada por

    Marchack (2007) a distncia inter-arcos para a acomodao dos instrumentais cirrgicos

    devido a extenso das brocas.

    Guias cirrgicos, realizados pelo mtodo convencional, apresentam algumas

    limitaes que podem dificultar a obteno de resultados estticos e funcionais satisfatrios.

    Os modelos de estudo, sobre os quais so confeccionados estes guias, fornecem uma

    representao rgida e no funcional dos tecidos moles que recobrem o rebordo alveolar,

    impossibilitando a visualizao da anatomia ssea da regio estudada e, consequentemente,

    inviabilizando a escolha de uma orientao definitiva para os implantes (LAL et al., 2006).

    Na tcnica de cirurgia guiada em implantodontia para reabilitao de arcos totalmente

    edntulos, algumas etapas, prvias ao planejamento da posio das fixaes, devem ser

    seguidas:

    - montagem dos modelos de estudo em articulador semi-ajustvel;

    - enceramento diagnstico;

    - duplicao do enceramento diagnstico para confeco de guia tomogrfico em resina

    acrlica;

    - realizao de pelo menos seis perfuraes de 1,5 a 2 mm de dimetro na regio vestibular do

    guia tomogrfico e preenchimento com material radiopaco;

  • 34

    - registro interoclusal com silicona de adio ou condensao para orientao durante o exame

    tomogrfico;

    - aquisio tomogrfica com o guia e o registro em ocluso;

    - aquisio tomogrfica isolada do guia para casos de cirurgia sem retalho ou flapless

    (PAREL & TRIPLETT, 2004; BALSHI et al., 2006b; MARCHACK, 2007; SANNA et al.,

    2007; VAN ASSCHE et al., 2007).

    Os cortes tomogrficos adquiridos no formato DICOM devem ser convertidos, em

    software especfico, para a manipulao e reformatao das imagens bidimensionais em

    tridimensionais. Durante este processo, a imagem isolada do guia tomogrfico sobreposta

    sua imagem em ocluso, utilizando-se como referncia os pontos radiopacos (PAREL &

    TRIPLETT, 2004; BALSHI et al., 2006b; MARCHACK, 2007; SANNA et al., 2007; VAN

    ASSCHE et al., 2007). Nesta fase, define-se tambm o threshold a ser aplicado no caso

    (SOUZA et al., 2003).

    Os arquivos obtidos na etapa anterior podem, ento, ser abertos em softwares de

    planejamento da posio dos implantes. Estes programas permitem a visualizao dos cortes

    tomogrficos no plano axial, em reconstruo panormica e tridimensional (MARCHACK,

    2007; SANNA et al., 2007; VAN ASSCHE et al., 2007). Possibilitam, ainda, a manipulao

    da curva de reconstruo panormica, sobre o plano axial, obtendo-se cortes ortogonais a ela

    para a observao da espessura vestbulo-lingual ou vestbulo-palatina do rebordo alveolar

    (PAREL & TRIPLETT, 2004; SANNA et al., 2007; VAN ASSCHE et al., 2007).

    O planejamento virtual permite ao implantodontista a escolha da localizao, da

    orientao e das dimenses dos implantes e pilares protticos a serem instalados. A

    emergncia dos implantes e sua relao com a futura prtese tambm podem ser observadas e

    ajustadas conforme convenincia. Desta forma, as limitaes dos guias cirrgicos

    convencionais podem ser superadas (LAL et al., 2006). A etapa final do planejamento

    consiste na definio dos locais de insero de dois ou mais pinos de estabilizao do guia

    cirrgico prototipado, que foram dispostos na regio vestibular do guia, entre os implantes

    (BALSHI et al., 2006b; MARCHACK, 2007; SANNA et al., 2007). Aps a concluso do

    planejamento, os arquivos obtidos devem ser enviados para algum servio de prototipagem

    biomdica, onde foram convertidos em um formato apropriado para a obteno de prottipos

    (GOMIDE, 2000; GRELLMANN, 2001; MEURER, 2002; PAREL & TRIPLETT, 2004;

    MARCHACK, 2007; SANNA et al., 2007; VAN ASSCHE et al., 2007). Considerando a

    posio dos implantes, um guia cirrgico projetado sobre o modelo virtual e enviado para a

    estao de prototipagem, onde ser confeccionado (LAL et al., 2006).

  • 35

    De acordo com Garg (2006), trs tipos de guia podem ser fabricados pelas tcnicas de

    prototipagem, assegurando maior previsibilidade na reabilitao bucal com implantes

    osseointegrados. Os guias sseo-suportados ou justa-sseos so fixados aps o deslocamento

    do retalho muco-periostal. Apresentam como vantagens a estabilidade de posio durante o

    procedimento de colocao dos implantes e a possibilidade de visualizao direta das

    estruturas anatmicas. A necessidade de acesso cirrgico mais amplo pode ser considerada

    uma desvantagem da utilizao deste tipo de guia. Geralmente, so utilizados em arcos parcial

    ou totalmente edntulos (TARDIEU et al., 2003; GARG, 2006; LAL et al., 2006).

    Na tcnica que utiliza guias cirrgicos muco-suportados, a fixao dos pinos

    estabilizadores realizada por via transmucosa. A seqncia de brocas para a colocao dos

    implantes inicia com um punch ou extrator de tecidos moles, com o guia j em posio

    (PAREL & TRIPLETT, 2004; MARCHACK, 2007; SANNA et al., 2007) e esto indicados

    para arcos totalmente edntulos. A tcnica de duplo escaneamento, que envolve tomografias

    computadorizadas do guia tomogrfico, isoladamente e em ocluso, obrigatria nestes

    casos. A vantagem desta tcnica a possibilidade de realizao de procedimentos

    minimamente invasivos, sem deslocamento de retalhos, favorecendo o trans e o ps-

    operatrio (GARG, 2006).

    Os guias cirrgicos dento-suportados so apoiados nos dentes remanescentes do

    paciente. Esto indicados para reabilitao de regies parcialmente edntulas e apresentam

    bons resultados em cirurgias minimamente invasivas, sem a necessidade de retalho (GARG,

    2006). Finalizada a etapa de confeco do guia prototipado, o procedimento cirrgico para a

    colocao dos implantes poder ser realizado, de acordo com as recomendaes de cada

    sistema (ALMOG et al., 2006).

    Estudos sobre cirurgia guiada passaram a ser mais destacados na literatura

    odontolgica a partir do incio dos anos 2000. Gateno et al. (2003) realizaram uma pesquisa

    para avaliar a preciso do assentamento de guias cirrgicos fabricados por estereolitografia e

    pelo mtodo convencional, em resina acrlica. Sete voluntrios com dentio completa foram

    includos na pesquisa. Para cada paciente, foram confeccionados um guia prototipado e outro

    em acrlico, que foi utilizado como padro-ouro no trabalho em razo de ser confeccionado

    pela tcnica direta, sobre o modelo de estudo. O espao entre os dentes e os guias foi avaliado

    por meio da colocao de fina camada de material para registro de mordida na face interna do

    guia, seguido de seu posicionamento na boca. As reas preenchidas pelo material foram

    mensuradas aps a realizao de cortes transversais dos guias. A diferena mdia entre as

    regies avaliadas foi de 0,24mm. Os resultados indicaram que os guias cirrgicos obtidos pela

  • 36

    tcnica de estereolitografia apresentam elevado grau de preciso, quanto sua adaptao

    sobre os dentes, de modo que o planejamento virtual de sua modelagem pode ser transferido

    para a cirurgia no paciente.

    Sarment et al. (2003b) compararam a preciso do posicionamento final de leitos de

    implantes, em rplicas de mandbula humana edntula, com os planejamentos realizados para

    a confeco de dois tipos de guias cirrgicos. Primeiramente, um guia tomogrfico contendo

    cinco pr-molares de material radiopaco (sulfato de brio) foi confeccionado para ser

    posicionado no lado direito das mandbulas. Foram realizadas tomografias computadorizadas

    cone-beam das rplicas, com o guia em posio. Aps a manipulao e reformatao das

    imagens, foi planejado, para cada mandbula, a instalao de 10 implantes dentrios. No lado

    direito, o planejamento foi realizado de acordo com o longo eixo dos pr-molares radiopacos.

    No lado esquerdo, onde no foi confeccionado guia tomogrfico, a posio dos implantes foi

    definida e um guia cirrgico foi construdo pelo mtodo de estereolitografia. Os

    procedimentos de instalao dos implantes foram realizados por cinco experientes

    profissionais, cada um trabalhando em uma mandbula. Aps a realizao da instrumentao

    com a seqncia de brocas recomendada pelo fabricante, os implantes no foram colocados.

    Para a obteno dos resultados, tomografias computadorizadas ps-operatrias foram

    realizadas e as imagens sobrepostas ao planejamento. A distncia mdia entre a posio

    planejada e a osteotomia foi de 1,5 mm na poro mais superior e de 2,1 mm no pice, quando

    os guias convencionais foram utilizados. As mesmas medidas foram significativamente

    reduzidas para 0,9 e 1,0 mm com a utilizao de guias prototipados (p

  • 37

    mm) na regio mais superficial e 2 mm (0,7 - 2,4 mm) no pice dos implantes. Os autores

    concluram que o planejamento em computador, utilizando imagens obtidas em tomgrafos

    cone-beam podem ser aplicados em cirurgia para colocao de implantes dentrios com guia

    prototipado (VAN ASSCHE et al., 2007).

    Woitchunas (2008) realizou um estudo em 11 mandbulas humanas secas para

    avaliao da transferncia do planejamento virtual da posio de implantes dentrios para o

    campo operatrio. As imagens digitais utilizadas na fase de planejamento foram adquiridas

    por aparelho de tomografia computadorizada helicoidal multislice. Aps as etapas de

    reformatao e manipulao das imagens, foi planejada a colocao de trs implantes em cada

    mandbula. As regies que receberam os implantes variaram de acordo com a rea edntula de

    cada pea anatmica. Todos os implantes foram instalados pela tcnica de cirurgia guiada,

    com guias confeccionados pelo mtodo de estereolitografia. Para a anlise dos resultados, as

    imagens obtidas nas tomografias ps-operatrias foram sobrepostas s correspondentes ao

    planejamento virtual. A distncia mdia entre a regio mais superficial dos implantes

    planejados e executados foi de 0,74 mm, enquanto que a variao angular mdia entre seus

    longo-eixos foi de 2,25 graus. A avaliao comparativa da pesquisa demonstrou diferenas

    estatisticamente significativas entre as posies obtidas e planejadas, indicando a necessidade

    de estudos complementares para analisar a aplicabilidade desta nova rotina tcnica na prtica

    clnica de implantodontia.

    Guias cirrgicos sseo-suportados, confeccionados pelo mtodo de estereolitografia,

    foram utilizados em todos os procedimentos. Tomografias computadorizadas ps-operatrias

    foram realizadas nos cadveres e as variaes entre os implantes planejados e executados,

    avaliadas. A distncia mdia entre os pontos mais superficiais e apicais dos implantes foi de

    0,8 0,3 mm e 0,9 0,3 mm, respectivamente. O ngulo formado pelos longo-eixos dos

    implantes apresentou variao mdia de 1,8 1,0 graus. Quanto aos pacientes, todos

    relataram satisfao com a tcnica. O acompanhamento clnico-radiogrfico de 12 meses no

    demonstrou alteraes nos implantes e na prtese (VAN STEENBERGHE et al., 2002).

    Sammartino et al. (2004) realizaram um estudo comparativo dos guias cirrgicos

    convencionais e fabricados por estereolitografia, descrevendo um caso clnico de uma

    paciente com severa atrofia ssea mandibular. Na investigao relatada, os autores utilizaram

    dois diferentes mtodos de planejamento cirrgico. No primeiro, procederam construo de

    um guia cirrgico em resina acrlica avaliando os aspectos clnicos do caso. A avaliao da

    quantidade e densidade ssea foi realizada a partir de uma tomografia computadorizada. O

    guia cirrgico prototipado foi obtido a partir do planejamento virtual realizado. Os autores

  • 38

    observaram que o planejamento no software permitiu maior preciso e consistncia no

    posicionamento e orientao dos implantes, pois foi possvel planejar a posio das fixaes

    nas reas de melhor quantidade e qualidade sseas. Por este motivo, a cirurgia da paciente foi

    realizada com o planejamento virtual e com guias cirrgicos de estereolitografia. O tempo

    total de cirurgia foi diminudo com a utilizao do guia obtido por prototipagem rpida.

    Segundo os autores, o planejamento com base na tcnica estereolitogrfica seguro e sua

    aplicao na implantodontia apresenta inmeras vantagens. Esta tecnologia oferece benefcios

    biolgicos e teraputicos que simplificam o manejo anatmico-cirrgico com vistas a uma

    colocao precisa do implante.

    Di Giacomo et al. (2005) descreveram resultados preliminares da aplicao clnica de

    guias cirrgicos fabricados pelo mtodo de estereolitografia para colocao de implantes

    dentrios pela tcnica de cirurgia guiada. Na pesquisa, foram utilizados guias cirrgicos

    prototipados em quatro pacientes, com a colocao de 21 implantes no total. Foram realizados

    moldagens e enceramento diagnstico para cada um dos casos e fabricada uma placa-guia

    rgida que continha uma mistura de elementos radiopacos posicionados sobre as reas

    edntulas. Aps o planejamento virtual das fixaes, foram gerados trs guias de

    estereolitografia para cada rea cirrgica. Cada um dos guias continha tubos metlicos (guias-

    broca) de trs dimetros diferentes, conforme a seqncia da fresagem a ser realizada para

    insero dos implantes dentrios. Os guias utilizados foram dos tipos sseo-suportados,

    dento-suportados e dento-sseo-suportados. Durante a cirurgia, os guias cirrgicos foram

    usados em seqncia, do menor para o maior dimetro dos tubos. Os autores observaram

    dificuldade no ajuste dos guias em alguns locais, o que promoveu uma diferena significativa

    entre o planejado e o obtido. O guia cirrgico dento-sseo-suportado apresentou maior

    estabilidade durante o procedimento.

    Tomografias computadorizadas ps-operatrias foram realizadas e as imagens

    sobrepostas ao planejamento. Para todas as comparaes do estudo foi verificada uma

    diferena mais significativa entre as regies apicais dos implantes. Os resultados obtidos

    indicaram uma mdia de variao entre o longo-eixo dos implantes pr e ps-cirrgico de

    7,25 2,6 graus. A anlise das distncias coronais e apicais entre os implantes planejados e

    executados apresentou variao de 1,45mm e 2,99mm, respectivamente. As menores

    variaes foram observadas nos casos onde o guia cirrgico apresentava maior estabilidade de

    posio. Os autores destacaram a necessidade da criao de mtodos para aumentar a

    estabilidade dos guias durante a cirurgia, visando diminuir as variaes no posicionamento

    final dos implantes (DI GIACOMO et al., 2005).

  • 39

    Balshi et al (2006b) descreveram um protocolo de planejamento cirrgico e confeco

    de prtese definitiva usando tecnologia CAD/CAM e tomografia computadorizada para

    instalao de implantes na regio pterigomaxilar. Citando vantagens obtidas como a entrega

    da prtese definitiva ao paciente aps um ato cirrgico de menos de 60 minutos, com

    pouqussimo ajuste oclusal, e mnima presena de sintomas ps-operatrios como edema, dor

    e inflamao; os autores consideram o sistema um avano significativo para a implantodontia

    e a prtese.

    Nickenig & Eitner (2007) avaliaram a transferncia do planejamento virtual para a

    cirurgia de colocao de implantes dentrios pela tcnica de cirurgia guiada. Foi includo no

    estudo um total de 102 pacientes (250 implantes). As reas posteriores de mandbula

    receberam 55,4% dos implantes. Reabilitao de arcos edntulos ocorreu em 18 casos (7,2%).

    O planejamento de todos os pacientes foi realizado em computador, a partir de imagens

    obtidas por tomografias computadorizadas cone-beam. A cirurgia sem retalho foi utilizada

    para a colocao de 147 implantes (58,8%) e, em todos os casos, o procedimento transcorreu

    normalmente. Em 98,4% dos pacientes no foram observados problemas para a adaptao do

    guia cirrgico e instrumentao trans-operatria. O espao interoclusal diminuto foi fator

    limitante para a tcnica em quatro pacientes. O planejamento inicial foi modificado em oito

    casos, nos quais, aps a realizao do retalho muco-periostal, foi constatada a necessidade de

    alterao no procedimento de manipulao do tecido sseo disponvel e colocao simultnea

    dos implantes. Quanto previsibilidade do tamanho das fixaes, apenas um implante

    necessitou ser substitudo, devido insuficiente espessura ssea, por um de menor dimetro.

    As radiografias panormicas ps-operatrias demonstraram que estruturas anatmicas

    como seio maxilar, canal mandibular, forame mentual e dentes vizinhos no foram atingidos,

    de acordo com o planejamento. Quando comparadas s reconstrues panormicas do

    software de planejamento, foram observadas diferenas considerveis no ngulo dos

    implantes em nove casos. Os autores concluram que o planejamento virtual, a partir de

    imagens adquiridas pela tomografia cone-beam, pode ser reproduzido na cirurgia de

    colocao de implantes dentrios e constitui mtodo confivel para definio do

    posicionamento e dimenses das fixaes, prevenindo complicaes associadas a estruturas

    anatmicas e possibilitando cirurgias sem retalho (NICKENIG & EITNER, 2007).

    Sanna et al. (2007) avaliaram a sobrevivncia de implantes inseridos em arcos

    completamente edntulos pela tcnica de cirurgia guiada, utilizando tomografias cone-beam,

    guias muco-suportados e carga imediata. Foram includos no estudo, 30 pacientes, com idade

  • 40

    compreendida entre 38 e 74 anos (mdia de 56 anos). O acompanhamento clnico e

    radiogrfico ocorreu por um perodo mximo de 5 anos (mdia de 2,2 anos).

    De um total de 183 implantes avaliados, 9 foram perdidos (4,9%), sendo que, destes, 8

    eram de pacientes fumantes. O ndice absoluto de sobrevivncia (IAS) dos implantes foi de

    95%. O ndice cumulativo de sobrevivncia (ICS), aps 5 anos, foi de 91,5%. Considerando

    apenas os pacientes no fumantes, o ICS foi de 98,9%. A mdia de perda ssea foi de 2,6 mm

    e 1,2 mm nos grupos fumantes e no-fumantes, respectivamente. Os resultados deste estudo

    indicaram que a instalao de implantes dentrios, pela tcnica de cirurgia guiada, e colocao

    imediata de prtese fixa apresentam ndices semelhantes ao mesmo tipo de reabilitao sobre

    implantes reabertos aps o perodo de osseointegrao (SANNA et al., 2007).

    Leziy & Miller (2006) demonstraram um caso clnico em um artigo ricamente

    ilustrado onde utilizaram o sistema NobelGuide associado ao uso de ostetomos para

    levantamento de seio maxilar bilateral fechado com uso de Bio-Oss (Osteohealth, Shirley,

    EUA) em uma reabilitao total de maxila edntula, com a instalao de 7 implantes e a

    entrega de uma prtese provisria imediatamente aps o ato cirrgico. Os autores relataram

    ter experincia clnica com 290 casos usando ostetomos para levantamento fechado da

    membrana do seio maxilar com instalao simultnea de implantes dos tipos Replace Select

    Tapered Groovy ou NobelDirect Groovy (Nobel Biocare,AB , Gotenburgo, Sucia). Esses

    casos tiveram taxa de sucesso de 97% com 1 a 9 anos em funo; sendo essa similar taxa de

    sucesso dos autores utilizando protocolos tradicionais de instalao de implantes.

    Kupeyan et al (2006) publicaram o relato de um caso clnico onde foi utilizado o

    conceito Theeth-in-an-hour associado enxertos de aumento vertical de maxila e

    mandbula. A instalao dos implantes ocorreu 4 meses aps o enxerto sseo. Os autores

    concluram que tornar possvel a reabilitao de duas arcadas enxertadas em apenas 4 meses

    com tamanha preciso, tcnica cirrgica minimamente invasiva e tempos de cirurgia e de

    tratamento curtos associados a uma recuperao ps-operatria sem eventos, rpida e com

    mnimo desconforto um benefcio no s para o paciente mas tambm para toda a equipe

    envolvida.

  • 41

    3.0 PROPOSIO

    Esta pesquisa tem como propsito:

    Avaliar as variaes na transferncia do planejamento virtual para instalao de

    implantes dentrios pela tcnica de cirurgia guiada, atravs da confeco de guias

    prototipados, utilizando um dos sistemas disponveis no mercado nacional (NeoGuide,

    Neodent, Curitiba, Brasil), em rplicas idnticas de mandbula humana. Onde sero

    comparados os resultados obtidos dos planejamentos virtuais e dos implantes executados, em

    sentido horizontal e vertical.

  • 42

    4.0 MATERIAIS E MTODOS

    Esta pesquisa foi realizada junto ao programa de ps-graduao em odontologia, da

    Universidade do Grande Rio Prof. Jos de Souza Herdy, Duque de Caxias, RJ, como parte

    integrante da linha de pesquisa em implantologia oral.

    4.1 Seleo da amostra

    A pesquisa foi realizada em 6 (seis) mandbulas de poliuretano rgido e macio,

    simulando casos de edentulismo total, (Nacional Ossos, So Paulo, Brasil), apresentando

    imagem radiopaca, verificada previamente por intermdio de um estudo piloto (Figuras 1a e

    1b).

    Figuras 1a e 1b- Rplica da mandbula de poliuretano utilizada no estudo. Aspecto frontal e lateral.

    4.2 Preparo das rplicas de mandbula humana

    As mandbulas de poliuretano rgido receberam uma camada de cera laminada 7

    (CERAFIX, So Paulo, Brasil) para representar o tecido gengival em primeira instncia, o

    qual foi substitudo por um material a base de silicone fornecendo maior veracidade ao

    planejamento e ato cirrgico (Fig.2a e 2b), para o acoplamento do guia cirrgico, tornando o

    modelo mais prximo da realidade clinica. Como ndice para simulao do tecido gengival

    em cera foi realizado um molde com material de moldagem de uso laboratorial Zetalabor

    Fig.1a Fig.1b

  • 43

    (Zhermack, labordental, So Paulo, Brasil) e realizadas perfuraes no mesmo, servindo

    assim para a injeo de silicone pigmentado de rosa (Fig.2c e 2d).

    Figuras 2a e 2b- Rplica da mandbula com a camada de cera rosa laminada, simulando o tecido gengival.

    Figuras 2c e 2d- Confeco do ndice do enceramento com silicone Zetalabor.

    Fig.2d Fig.2c

    Fig.2b Fig.2a

  • 44

    O material utilizado para substituir a cera 7 foi o Flexite (Henkel Ltda, SISTA, So

    Paulo, Brasil) um silicone actico incolor que foi manipulado juntamente com tinta para

    tecido (ACRILEX, So Paulo, Brasil) na cor rosa (Figuras 3a e 3b).

    Figuras 3a e 3b- Material a base de silicone e tinta para tecido na cor rosa para confeco da gengiva artificial.

    Os dois materiais foram misturados em uma placa de vidro com o auxlio de uma

    esptula de nmero 24 e inseridos em duas seringas descartveis de 20ml cada (Figuras 4a e

    4b).

    Figuras 4a e 4b- Placa de vidro com o material a base de silicone e a tinta rosa para espatulao e as seringas de

    20ml que serviram de veculo para o material preencher o ndice de Zetalabor.

    Atravs de perfuraes no ndice de silicone o material foi injetado com presso

    manual atravs do mbolo da seringa para acomodao. Aps a insero do material foi

    Fig.3b

    Fig.4a Fig.4b

    Fig.3a

  • 45

    esperado o tempo de presa, e logo que atingido o ndice de modelagem foi removido (Figuras

    5a e 5b).

    Figuras 5a e 5b- ndex de Zetalabor com as perfuraes e preenchido com a gengiva artificial.

    Aps o tempo de polimerizao os excessos do material foram devidamente recortados

    para um melhor acabamento. Sobre a gengiva artificial em silicone aplicada a cada uma das 6

    replicas de mandbulas foram confeccionadas prteses totais convencionais seguindo a

    seqncia clnica/laboratorial convencional. Estas prteses serviram de base para o

    planejamento cirrgico e para a confeco dos guias prototipados atravs do duplo

    escaneamento tomogrfico (Figuras 6a 6f).

    Figuras 6a e 6b- Mandbula com gengiva artificial e placa base.

    Fig.5a Fig.5b

    Fig.6a Fig.6b

  • 46

    Figuras 6c e 6d- Plano de cera com dentes artificiais e incluso na base da mufla de processamento da prtese

    total.

    Figuras 6e e 6f- Prteses totais prensadas e polidas.

    De acordo com o protocolo da cirurgia guiada, marcas de referncia em guta-percha,

    inseridas na prtese em pelo menos cinco cavidades (1,5 milmetros de dimetro e 1,0mm de

    profundidade), serviram como marcadores radiopacos distribudos aleatoriamente para que

    houvesse a sobreposio da TC do modelo com a TC do guia.

    Fig.6e Fig.6f

    Fig.6d Fig.6c

  • 47

    Figuras 7a e 7b- Prteses com marcaes de guta-percha para realizao do duplo escaneamento tomogrfico.

    4.3 Determinao do programa de Computao

    Foi selecionado um dos sistemas de interao de imagens de tomografia

    computadorizada usadas para planejar a instalao de implantes virtualmente. O programa

    utilizado foi o DentalSlice (Bioparts, Braslia, DF, Brasil) que compartilha a plataforma com

    o sistema de implantes Neodent atravs do NeoGuide (Neodent, Paran, Curitiba, Brasil).

    Figura 8- Plataforma DentalSlice. Software DentalSlice. Fonte: Dados da pesquisa.

    Fig.7a Fig.7b

    Fig.8

  • 48

    4.4 Execuo das tomografias computadorizadas de feixe cnico

    A tomografia computadorizada utilizada neste estudo foi do tipo cone-beam, realizada

    no aparelho i-CAT (Imaging Science International, Hatfield, PA, USA) disponvel na Clnica

    Radiolgica Dr. Murillo Torres na cidade do Rio de Janeiro/RJ. A aquisio das imagens de

    cada mandbula foi realizada dentro de um protocolo de no mximo 40 segundos, com alta

    resoluo e voxel de 0,25mm de dimenses. Os parmetros utilizados foram de 120 kVp e

    23mA, com reformatao de 314 cortes axiais e posterior converso para o sistema

    DentalSlice.

    Figura 9- Tomgrafo i-CAT.

    Para a realizao das tomadas radiogrficas, a mandbula, juntamente com a prtese

    demarcada foram posicionadas sobre um apoio para que as mesmas pudessem estar em uma

    posio mais adequada para aquisio das imagens sem causar interferncia na imagem da

    regio basilar da rplica.

    Figuras 10a e 10b- Prtese e mandbula posicionadas no tomgrafo paralelamente ao plano horizontal.

    Fig.10a Fig.10b

    Fig.9

  • 49

    Imediatamente aps, uma segunda tomografia foi tomada apenas da prtese usando o

    mesmo parmetro no tomgrafo. Os dois resultados dessas tomadas radiogrficas so unidos

    tendo como base os marcadores de guta-percha radiopacos.

    Figuras 11a e 11b- Prtese posicionada no tomgrafo paralelamente ao plano horizontal.

    Figuras 12a e 12b- Incio do escaneamento em duas partes.

    Aps esse processo, as imagens adquiridas no formato DICOM foram convertidas para

    o programa DentalSlice atravs do programa Bioparts Converter 2.1.5, onde foram lidos

    atravs do formato *.cnv. A partir desta fase as imagens ficaram disponveis para

    planejamento virtual.

    4.5 Planejamento virtual

    O planejamento tridimensional virtual foi realizado no programa de computao,

    visando instalao de trs implantes em cada mandbula e a insero de quatro pinos de

    estabilizao do guia cirrgico esteriolitogrfico para este estudo. Os arquivos dos

    Fig.11a Fig.11b

    Fig.12a Fig.12b

  • 50

    planejamentos foram enviados pela rede de computadores privada que assenta sobre os

    mesmos protocolos da internet para um centro de tecnologia de manufatura do guia cirrgico

    esteriolitogrfico (BIOPARTS prototipagem biomdica, Braslia, DF, Brasil).

    O primeiro passo foi o reconhecimento das imagens realizado no computador, em um

    ambiente virtual tridimensional. O programa permite a visualizao concomitante dos trs

    planos espaciais (sagital, axial e coronal) atravs de quatro janelas de visualizao: axial,

    panormica, tridimensional e transversal ou cross, das estruturas sseas e dentes a serem

    reabilitados na mesma imagem. Este recurso permitiu o planejamento da instalao dos

    implantes em regies com quantidade ssea adequada, inclinaes favorveis e

    posicionamento ideal em relao prtese, e ainda visualizar o ponto de referncia realizado

    na basilar da mandbula com guta-percha.

    Figura 13- Imagem da tela do computador mostrando as 4 janelas de visualizao (A-transversal, B-axial, C-

    tridimensional e D-panormica). Software Dental Slice. Fonte: Dados da pesquisa.

    Fig.13

    (A) (B)

    (C) (D)

  • 51

    Seguindo com o planejamento, a posio do primeiro implante foi definida da

    esquerda para a direita. Na janela Trans foi identificado uma marcao pr-realizada na

    basilar da mandbula com guta-percha a qual auxiliaria na futura mensurao da intruso do

    implante e definia a posio ideal do mesmo. Reconhecida esta posio, a regio em questo

    foi evidenciada