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J.ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUMA 124, NUMBER 2 AGOSTO 2009
Mariana F.C de AndradeLetícia Franzoni
Dra.Paula Schimitd
Introdução2-20% das admissões nas UTIs são atribuídas a asma
severa, sendo que 1/3 desses pacientes precisam ser intubados e necessitam de ventilação mecânica.
Esse artigo de revisão abrange dados recentes relacionados a indicação, técnicas e complicações da intubação e da ventilação mecânica na asma aguda na sala de emergência.
Também discute estratégias para prevenir a intubação desses pacientes.
Estudos avaliados1. Quanto ao uso de drogas na pré e pós intubação: Conti et al: efeito do uso do alfentanil (opióide de
última geração) na mecânica respiratória. Maslow et al: resposta respiratória durante a
intubação, após administração da lidocaína intravenosa ou do albuterol inalatório.
Outros estudos2. Quanto as complicações da ventilação mecânica: Tobin: barotrauma no paciente asmático que
precisa de ventilação mecânica. Behbehani et al: miopátia aguda associada ao uso
de bloqueadores neuromusculares.
DiscussãoA. Prevenção da intubação A intubação no asmático aumenta em 10-20% a sua
mortalidade. As exacerbações costumam responder bem as
terapias de primeira e segunda linha: B2, corticóides, agentes anticolinérgicos, sulfato de magnésio e aminofilina.
Terapêuticas especiais
* Precisam de mais estudos.
B. Critérios para intubação: Clínico: a. Parada cardíaca;b. Parada respiratória;c. Exaustão física;d. Alteração do sensório. Gasometria arterial: a. Ph < 7,2.b. PCO2 > 55-70, ou aumentando mais que 5 mmHg/h.c. PO2< 60 mmHg com 100% de O2.
Considerar também: FR>40, barotrauma ou acidose lática refratária.
C.Técnicas de intubação:a. 4 métodos ( tabela a seguir)b. Pode-se administrar a Atropina para atenuar os
reflexos vagais e a lidocaína para anestesia tópica.c. Recomenda-se a sedação com Ketamina, Propofol
ou Midazolan e o bloqueio neuromuscular com Succinilcolina ou Vecurônio.
Recomendações p/ ventilação mecânica adequada
•Hiperinsulflação severa pode ocorrer durante VM no asmático
•Risco: hipotensão e barotrauma
•Essencial reconhecer, medir e controlar auto PEEP
•Auto PEEP: diminuição vel. Fluxo expiratório - esvaziamento alveolar incompleto - aumento vol. Exp. Final – aumento vol. Insp. final – novo ciclo – hiperinsulflação
3 estratégias (diminuir hiperinsulflação/auto PEEP):Diminuir FR (mais eficaz)Diminuir volume correnteAumentar velocidade fluxo inspiratório (< tempo ins
> exp)
Níveis aceitáveis auto PEEP máx 10-15mmHgVolumes correntes baixos aumentam o espaço morto
(estratégia limitada)Elevadas velocidades fluxo estimulam o aumento FR
(< tempo exp)
FR baixas ocasionam hipercapniaPorém, há a hipercapnia permissivaPctes toleram valores altos (Pco2 90); Hipercapnia é mais segura do que a hiperinsulflação
decorrente de algumas medidas p/ “lavar CO2” (>FR, > vol corrente)
Lembrar que hipercapnia é contra indicada em hipóxia cerebral e disfunção cardíaca grave (dilata vasculatura cerebral, depressão miocárdica).
Pesar risco/benefício na disfunção cardíaca leve/mod
P/ determinar gravidade da hiperinsulflação (fundamental nos ajustes do ventilador):
Mensurar gases exalados Volume final inspiração (Vei): medida do volume do ar
exalado durante longa apnéia (40-60s).Representa vol. Corrente anterior + vol. Adicional resultante da hiperinsulflação
Vei > 20ml/kg – risco de barotraumaVei : pcte curarizado e equipe treinada
Na prática: marcadores indiretos AutoPEEP: estimativa da p. alveolar mais baixa durante
ciclo respiratórioMedir: oclusão válvula exalação no final exp. (retardar
próx ciclo)A presença de fluxo exp no início da insp (ausculta,
traçado), sugere autoPEEP
P platô (p. distensão pulmão):Média p. alveolares no final inspiraçãoDepende parênquima pulmonar, parede, torácica,
abdomeMedida: p. determinada pela interrupção temporária do
fluxo no final da insp. De 1 ciclo apenasOBS: é preciso sincronia, mas não curarização
P platô e autoPEEP não são validados como preditores de complicação na VM
Porém especialistas concordam que complicações são raras qdo pplatô < 30 e autoPEEP < 15
aplicação externa PEEP: por aumentar calibre vias aéreas, pode diminuir a resistência ao fluxo do ar
Porém pulmão não é homogêneo e em algumas áreas pode piorar insulflação
Teste: PEEP X vol corrente exaladoNão recomendado p/ sedados e curarizados (> vol.
Pulmonar)Pode ser usado em baixos níveis (5), pq <trabalho
inspiratório
Manejo pós OIT imediatoSedação: + conforto, - consumo O2, - produção CO2Permite sincronismoPrevine a agitação e o > FR qdo pcte acorda
Exs: benzodiazepínicos
Propofol: sedação profunda + ação broncodilatadoraEf. Colaterais: convulsões, hipertrigliceridemia, >
produção CO2 qdo uso prolongadoAltas doses: Sínd. Infusão propofolSempre associar opióide(fentanil) ao propofol ou
BZD, p/ combinar: amnésia, analgesia, sedação, supressão drive respiratório
Anestésicos inalatórios: efeito broncodilatador potente e direto
Diminui responsividade das vias aéreasInduz arritmias e depressão miocárdica Analisar risco/benefício
Bloqueadores neuromusculares:Podem diminuir risco de barotrauma
Evita tosse e dissincronismosRepouso musculatura respiratóriaEx: cisatracúrio – sem efeito cardiovascular, não >
liberação de histamina, não depende de depuração renal ou hepática
Podem causar miopatia (principalmente se associado ao corticóde)
Apenas recomendado quando a sedação profunda não permite resposta passiva ao ventilador
Deve ser usado por < 24hA miopatia, em geral, recupera-se totalmente; porém
após tempo prolongado
Heliox (hélio + O2):Diminui turbulência nas vias aéreasEstudos conflitantes sobre benefício pré OITTalvez algum benefício na asma grave antes da OITSem evidência no pós OIT
Manejo farmacológico no paciente intubadoCorticóides sistêmicos:Continuar uso no pós IOT, já que o broncoespasmo
permanecePadrão ouro nestes pctes1 estudo: metilprednisolona 40mg 6/6h (ou outro
corticóide com dose equivalente)Doses maiores não são mais eficazes
B2 agonistas inalatórios:Dose eficaz é muito debatidaNebulização = MDI
Outros broncodilatadores: Teofilina EV: sem benefício nos pctes asmáticos não
OIT; nos OIT, não há estudos
Prevenção e tratamento das complicaçõesBroncoespasmo induzido por IOT:Bem conhecido que a IOT aumenta a resistência das
vias aéreas nos pctes com hiperreatividade brônquicaPorém não se sabe a extensão em que isso ocorre
após IOT asmáticos acordados
Lidocaína EV pré IOT (evitar intubação) não tem benefício
Albuterol inalado pré IOT pode ser válidoSalbutamol EV pré anestésico pode prevenir o
aumento da resistência sist. Respiratório (diminui em 6%)
Broncodilatadores pré IOT parecem úteis em < broncoespasmo induzido pela IOT
Hipoxemia persistente:sugere complicação da VMEntubação seletiva ( m 21/h 23cm)PneumotóraxTubo: deslocamento,obstrução,vazamentoDistenção gástrica(piora complacência e mecânica do
sist. Respiratório)AspiraçãoBroncoespasmo progressivo
Tto: individualizado (SNG, relocar tubo...)Importante reavaliar frequentemente (causa e
resposta ao tto)
Hipotensão: < ingesta na crise> FRBalanço hídrico neg
VM: a pressão intratorácica na VM ocasiona < retorno venoso e < DC
Complicações da VM, como pneumotórax, distensão gástrica, também > p intratorax.
TTO: bolus SF0,9%< FR> fluxo inspiratórioSe PAS < 90,ou queda >40mmHg = teste (diag e
terapêutico) da hiperinsulflação: hipopnéia 2-3c/min ou apnéia(pctes pré oxigenados) por 30-60seg
Se causa não imediatamente encontrada= DVA
PCR: causasHiperinsulflação crítica (<pré carga; > p pericárdica =
tamponamento; > resistência vascular pulmonar = falência VD)
Tto (AESP): RCP,volume, teste apnéia (30-60seg), DVAPneumotórax hipertensivo (diag clínico): desvio
traquéia, MV+unilateralmente, enfisema subcutâneoTto: punção alívio + drenagem
HipoxemiaAcidose Eletrólitos (succinilcolina- >K+, o q pode ser fatal em
pcte já em acidose)IAM (excesso B2agonista sistêmicos)Tubo (obstruído, dobrado)Drogas (heroína, crack, cocaína)
Barotrauma: > morbimortalidade (estudo com p0.04)Relação controversa entre PEEP, vol. Corrente, p. nas
vias aéreas2 estudos contraditórios: asmáticos + SARA – 1 viu
<barotrauma com PEEP e vol. Corrente baixos, o outro não viu relação. Ambos= barotrauma é + freq nos asmáticos qdo há associação com SARA
Miopatia: Patogênese da lesão muscular está relacionada aos
bloqueadores neuromusculares, principalmente se associados aos corticóides
Estudo viu alta incidência de miopatia qdo bloqueadores neuromusculares foram usados na asma quase fatal
Não há associação independente entre miopatia e corticóide (usado isoladamente)
Extubação: Não há critérios específicos bem determinados p/ asma. Recomenda-se:
Pcte acordadoPco2 normalizadaResistência das vias aéreas <20autoPEEP<10Ausência de fraqueza muscularIOT pelo menor tempo possívelObservar em UTI 12-24h pós extubação