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MarineRaquelDinizdaRosa

MarianaLopesMartinsThaísNunesMachadoFerreira

MULTIDISCIPLINARIDADEAFAVORDOZUMBIDO

(publicadoemsetembrode2017)

Capa:AilaMurielleMedeirosBezerra

Todososdireitosreservadoseprotegidospelaleino9.610,de19/02/1998.Nenhumapartedestelivro, sem autorização prévia por escrito do detentor dos direitos, poderá ser reproduzida outransmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos,gravaçãoouquaisqueroutros.

DadosInternacionaisdeCatalogaçãonaPublicação(CIP)

Rosa,MarineRaquelDinizdaMartins,MarianaLopesFerreira,ThaísNunesMachado

MULTIDISCIPLINARIDADEAFAVORDOZUMBIDO.MarineRaquelDinizda Rosa,Mariana LopesMartins, Thaís NunesMachado Ferreira. Pará deMinas,MG:VirtualBooksEditora,Publicação2017.Edicãoe-pub.

e-ISBN978-85-434-1182-8

Medicinaesaúde.Brasil.Título.

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CDD-610

_______________LivropublicadopelaVIRTUALBOOKSEDITORAELIVRARIALTDA.RuaPorciúncula,118-SãoFrancisco-ParádeMinas-MG-CEP35661-177Publicamosseulivroapartirde25exemplares.Publicamose-bookS(formatos:e-pubouPDF)Tel.:(37)32316653-e-mail:[email protected]://www.virtualbooks.com.br

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AUTORES

MarineRaquelDinizdaRosa

•Fonoaudióloga.GraduadapeloCentroUniversitáriodeJoãoPessoa-UNIPÊ(2002)

•MestradoemFonoaudiologiapelaUniversidadeTuiutidoParaná-UTP(2007)

•DoutoradoemFarmacologiapelaUniversidadeFederaldaParaíba-UFPB(2011)

•ProfessoraAdjuntoIIIdocursodeFonoaudiologiadaUniversidadeFederaldaParaíba-UFPB

•DocenteepesquisadoradosProgramasdePós-graduação(mestrado):NeurociênciaCognitivaeComportamento(PPgNeC)eFonoaudiologia(PPGFon)

MarianaLopesMartins

•Fonoaudióloga.GraduadapelaUniversidadeFederaldaParaíba

•MestrandaNeurociênciaCognitivaeComportamentopelaUniversidadeFederaldaParaíba

•Pós-graduandaemaudiologiapeloinstitutodedesenvolvimentoeducacional

•ProfessorasubstitutadocursodeFonoaudiologiadaUniversidadeFederaldaParaíba;

ThaísNunesMachadoFerreira

•Fonoaudióloga.GraduadapelaFaculdadeIntegradadoRecife

•MestrandaemNeurociênciasCognitivaeComportamentopelaUniversidadeFederaldaParaíba

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•EspecializaçãoemAudiologiaClínicapelaFaculdadeIntegradadoRecife

•FonoaudiólogadaSecretariadeSaúdedoEstadodaParaíba

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COLABORADORES

AlexandreAlexAlmeida

•GraduandoemPsicologiapelaFaculdadeMauríciodeNassau

•ProfessornaEscolaEstadualdeEducaçãoEspecialAnaPaulaRibeiroBarbosaLira,atuandonasaladeMusicoterapiadaCoordenaçãodeAutismonaFundaçãoCentrodeApoioaPessoacomDeficiência(FUNAD)

•MembrodoGrupodeEstudoePesquisaemAudição,EquilíbrioeZumbido

AlineMenezesGuedesDiasDeAraújo

•FonoaudiólogadaSecretariadeEstadodeSaúdeedaUniversidadeFederaldaParaíba

•MestreemNeurociênciaspelaUniversidadeFederaldaParaíba

•MembrodoGrupodeEstudoePesquisaemAudição,EquilíbrioeZumbido

AilaMurielleMedeirosBezerra

•Fonoaudióloga.GraduadapelaUniversidadeFederaldaParaíba

AmandaCâmaraMiranda

•Fonoaudióloga.GraduadapelaUniversidadeFederaldaParaíba

•Pós-graduandaemaudiologiapeloinstitutodedesenvolvimentoeducacional

•MembrodoGrupodeEstudoePesquisaemAudição,EquilíbrioeZumbido

AndréUlissesDantasBatista

•Odontólogo.GraduadopelaUniversidadeFederaldoRioGrandedoNorte

•EspecialistaemPróteseDentáriapelaFaculdadedeOdontologiadeAraraquara

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•MestreemReabilitaçãoOralpelaFaculdadedeOdontologiadeAraraquara

•DoutoremReabilitaçãoOral-ÁreadePrótesepelaFaculdadedeOdontologiadeAraraquara

•ProfessorAssociadoIIdoDepartamentodeOdontologiaRestauradoradaUniversidadeFederaldaParaíba

•Professor-permanentedoProgramadePós-GraduaçãoemOdontologiadaUniversidadeFederaldaParaíba

BrunnaThaísLuckwudeLucena

•Fonoaudióloga.GraduadapelaUniversidadeFederaldePernambuco

•EspecialistaemaudiologiaclínicaeSaúdeColetiva

•MestreemModelosdedecisãoemsaúdepelaUniversidadeFederaldaParaíba

•DoutorandaemSaúdeColetivapelaUniversidadeFederaldoRioGrandedoNorte

•ProfessoraAssistentedoCursodeFonoaudiologiadaUniversidadeFederaldaParaíba

•MembrodoNúcleodeEstudoePesquisaemComunicaçãoeinterdisciplinaridade

CarolineAndradeCabral

•GraduandaemfonoaudiologiapelaUniversidadeFederaldaParaíba

•MembrodoGrupodeEstudoePesquisaemAudição,EquilíbrioeZumbido

CarolineEstreladeOliveira

•Fonoaudióloga.GraduadapelaUniversidadeFederaldaParaíba

•Pós-GraduandaemperíciaeassistênciatécnicaemfonoaudiologiapeloInstitutodeDesenvolvimentoEducacional

•MembrodoNúcleodeEstudoePesquisaemComunicaçãoeinterdisciplinaridade

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ClaudiaDaSilvaCarneiro

•Fonoaudióloga.GraduadapeloCentroUniversitáriodeJoãoPessoa

•EspecialistaemaudiologiaclínicapeloInstitutoSuperiordeCajazeiras

•MestreemNeurociênciacognitivaecomportamentopelaUniversidadeFederaldaParaíba

•MembrodoGrupodeEstudoePesquisaemAudição,EquilíbrioeZumbido

DavianyOliveiraLima

•Fonoaudióloga.GraduadapelaUniversidadeFederaldaParaíba

•MembrodoGrupodeEstudoePesquisaemAudição,EquilíbrioeZumbido

DayseDaSilvaSouza

•Fonoaudióloga.GraduadapelaUniversidadeFederaldaParaíba

•PósgraduandaemLinguagempeloInstitutodeDesenvolvimentoEducacional

•MestreemNeurociênciacognitivaecomportamentopelaUniversidadeFederaldaParaíba

EmanuelleLúcioBezerra

•Fonoaudióloga.GraduadapelaUniversidadeFederaldaParaíba

FátimaCristinaAlvesBranco-Barreiro

•Fonoaudióloga.DoutoraemPsicologia(campoNeurociênciaseComportamento)pelaUniversidadedeSãoPaulo/USP.

•DiretoraSecretáriadaAcademiaBrasileiradeAudiologia(2015-2017)

•DocentedoInstitutodeEstudosAvançadosdaAudição(IEAA).

GeovâniaMariaSalesdeMenezes

•Nutricionista.GraduadapelaUniversidadeFederaldaParaíba

•MestreemnutriçãopelaUniversidadeFederaldaParaíba

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•NutricionistadoambulatóriodoHospitalUniversitárioLauroWanderleyedoCentrodereferênciaeatençãoasaúdedaUniversidadeFederaldaParaíba

•MembrodoGrupodeEstudoePesquisaemAudição,EquilíbrioeZumbido

GiorvanÂndersondosSantosAlves

•Fonoaudiólogo.GraduadopeloCentroUniversitáriodeJoãoPessoa

•EspecialistaemGestãoHospitalareemServiçosdeSaúdepeloCentroUniversitáriodeJoãoPessoa,eemMotricidadeOrofacialpelaUniversidadeFederaldePernambuco

•MestreeDoutoremLinguísticapelaUniversidadeFederaldaParaíba

•ProfessorAdjuntoIIdocursodeFonoaudiologiapelaUniversidadeFederaldaParaíba

•Docente/ColaboradordocursodeLETRAS/LIBRASdaUniversidadeAbertadoBrasil

•ProfessorEfetivodosProgramasdePós-graduaçãoemLinguísticaedoMestradoemFonoaudiologia(PPGFon).

IslanDaPenhaNascimento

•Médico.GraduadopelaUniversidadeFederaldaParaíba

•MédicoOtorrinolaringologistadoHospitalUniversitárioLauroWanderley

•MestreemNeurociênciaspelaUniversidadeFederaldaParaíba

•ProfessordoCentroUniversitáriodeJoãoPessoa

•MembrodoGrupodeEstudoePesquisaemAudição,Equilíbrioezumbido

JoãoTolentinoLeiteNeto

•GraduandoemFonoaudiologiapelaUniversidadeFederaldaParaíba

•MembrodoGrupodeEstudoePesquisaemAudição,Equilíbrioezumbido

JullyAnneSoaresdeLima

•Fonoaudióloga.GraduadapelaUniversidadeFederaldaParaíba

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•Pós-Graduandaemsaúdepreventivaenatural

•MestreemCiênciasOdontológicaspelaUniversidadeFederaldaParaíba

KarlaCybelleBezerraCavalcantiAlcoforado

•Fonoaudióloga.GraduadapeloCentroUniversitáriodeJoãoPessoa

•EspecialistaemAudiologiaClínicapeloInstitutoSuperiordeEducaçãodeCajazeiras

•ProfessoradoCursodeFonoaudiologiadoCentroUniversitáriodeJoãoPessoa

•ProfessoraSubstitutadeFonoaudiologiapelaUniversidadeFederaldaParaíba

LaurindaSoaresdaFrancaPereira

•Fonoaudióloga.GraduadapeloCentroUniversitáriodeJoãoPessoa

•EspecialistaemAudiologiaClínicapeloCentrinhodeBauru

•FonoaudiólogadoCentroAuditivoAudibelParaíba

LarissaRobertaPereiraRodrigues

•GraduandaemFonoaudiologiapelaUniversidadeFederaldaParaíba

•MembrodoGrupodeEstudoePesquisaemAudição,Equilíbrioezumbido

LaryssaHanadeSouzaCabral

•Fonoaudióloga.GraduadapelaUniversidadeFederaldaParaíba

LayseBrunadeSouzaCabral

•Fisioterapeuta.GraduadapelaFaculdadeCiênciasMédicasdaParaíba

•Pós-graduandaemTraumato-OrtopediapeloInstitutodeAperfeiçoamentoProfissionalemSaúde

•CursodeformaçãodeSocorrista,SuporteBásicodeVida,APHeResgatedeMúltiplasVítimaspeloCentrodeTreinamentoEspecializadoemSaúde

•MembrodoGrupodeEstudoePesquisaemAudição,Equilíbrioezumbido

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LaysFernandesdeCaldasSilva

•Enfermeira.GraduadapelaUniversidadeFederaldaParaíba

•EspecialistaemEnfermagemdoTrabalhopelaFaculdadedeCiênciasMédicasdeCampinaGrande

•MestreemNeurociênciaCognitivaeComportamentopelaUniversidadeFederaldaParaíba

•TécnicaemBiossegurançadaUniversidadeFederaldaParaíbaeMembrodaComissãodeBiossegurançadoDepartamentodeTerapiaOcupacionaldareferidauniversidade

LetíciaTeixeiraMaiaPorpino

•Psicóloga.GraduadapeloCentroUniversitáriodeJoãoPessoa

•PsicologadoAssociaçãoParaibanadeEquoterapia

LucianaBarbosaSousadeLucena

•Odontóloga.GraduadapelaUniversidadeFederaldaParaíba

•EspecialistaemPróteseDentáriapelaAssociaçãoParaibanadeCirurgiõesDentistaseemDorOrofacialeDisfunçãoTemporomandibularpeloConselhoFederaldeOdontologia

•MestreemOdontologiapelaUniversidadeFederaldaParaíba

•DoutoraemOdontologiapelaUniversidadeFederaldaParaíba

•ProfessoraAssociadoIIIdaUniversidadeFederaldaParaíba

LucianeSpinellideFigueiredoPessoa

•Fonoaudióloga.GraduadapeloCentroUniversitáriodeJoãoPessoa

•EspecialistaemMotricidadeOrofacialpelaUniversidadePotiguar

•MestreedoutoraemLinguísticapelaUniversidadeFederaldaParaíba

•ProfessoraadjuntadocursodeFonoaudiologiadaUniversidadeFederaldaParaíba

LuizaJoyceMarquesdaSilva

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•GraduandaemFonoaudiologiapelaUniversidadeFederaldaParaíba

NancySotero

•GraduandaemFonoaudiologiapelaUniversidadeFederaldaParaíba

RenatoJônatasdaSilvaAraújo

•GraduandoemFonoaudiologiapelaUniversidadeFederaldaParaíba

SamuelaBezerradeAraújo

•GraduandaemFonoaudiologiapelaUniversidadeFederaldaParaíba

SuellenMaryMarinhodosSantosAndrade

•Fisioterapeuta.GraduadapelaUniversidadeFederaldaParaíba

•MestreeDoutoradaemPsicologiapelaUniversidadeFederaldaParaíba

•Pós-DoutorandanaáreadeNeurociências

•DocenteColaboradoradoProgramadeNeurociênciaCognitivaeComportamento

TeresaLiliaDinizdeCarvalho

•Fisioterapeuta.GraduadapelaUniversidadeFederaldaParaíba

•EspecialistaemFisioterapiaCardiorespiratóriapelaUniversidadeFederaldePernambuco

•AlunaEspecialdoMestradoProfissionalizanteemGerontologia

•MembrodoGrupodeEstudoePesquisaemAudição,EquilíbrioeZumbido

ThaísMendonçaMaiaWanderleyCruzdeFreitas

•Fonoaudióloga.GraduadapelaUniversidadeFederaldaParaíba

•Pós-graduandaemaudiologiapeloinstitutodedesenvolvimentoeducacional

•MembrodoGrupodeEstudoePesquisaemAudição,EquilíbrioeZumbido

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PREFÁCIO

Esta obra foi elaborada a partir do I Encontro Multidisciplinar sobreZumbidorealizadonaUniversidadeFederaldaParaíba(UFPB),organizadopelo Grupo de Estudo e Pesquisa em Audição, Equilíbrio e Zumbido(GEPAEZ) e colaboradores. Deste modo, por meio da compilação decapítulossobreaatuaçãodediversasáreasdasaúdeeafinsnosintomadozumbido, a proposta é contribuir para fomentar estudos e pesquisas notema, já que o zumbido é um sintoma que acomete grande parte dapopulaçãoetrazdiversosdanosàqualidadedevidadosacometidos.

MarineRaquelDinizdaRosa

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SUMÁRIO

Capítulo1Zumbido:UmaIntroduçãoGeral

Capítulo2MultidisciplinaridadeeZumbido:Evidências?

Capítulo3AvaliaçãoOtorrinolaringológicaemPacientescomZumbido

Capítulo4MedidaPsicoacústicanaAvaliaçãodoZumbido:Acufenometria

Capítulo5PerspectivadoUsodosAparelhosdeAmplificaçãoSonoraIndividuaisnaMelhoradoZumbidoeQualidadeDeVida

Capítulo6RelaçãoentreDisfunçãoTemporomandibulareZumbido

Capítulo7DisfunçãoTemporomandibular:AbordagemClínica-Epidemiológica

Capítulo8AssociaçãoentreSintomasAuditivoseDisfunçãoTemporomandibularemAdultoscomAnsiedade

Capítulo9ARelaçãodoZumbidocomosTranstornosPsiquiátricos

Capítulo10TerapiaCognitivoComportamentalemPacientescomZumbido

Capítulo11MecanismosNeuromodulatórioseNeuroplásticosdaEstimulaçãoTranscranianaporCorrenteContínua:FatoresAssociadoseAplicaçãoClínica

Capítulo12EstimulaçãoTranscranianaporCorrenteContínuaeZumbido:daTeoriaàPrática

Capítulo13ARelaçãodaFisioterapiaeoZumbido

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CAPÍTULO1

Zumbido:umaintroduçãogeral

JoãoTolentinoLeiteNeto,LaysFernandesdeCaldasSilva,LuizaJoyceMarquesdaSilva,NancySotero,RenatoJônatasdaSilvaAraújo

OBJETIVOS

Aotérminodestecapítulo,oestudantedevesercapazde:

•Compreenderoconceitodozumbidoeaepidemiologiadomesmo.

•Entenderacausaesuasclassificações.

•Observarospossíveisinstrumentosparavaliação.

Definido como um som percebido na ausência de um estímulosonoro do ambiente, ozumbido não é uma doença, mas um sintomacomum, presente em 85% dos indivíduos com queixas auditivas, comdiferentescausas(JASTREBOFF,1990).

Descritopelaprimeira vezháaproximadamentecincomil anos,ozumbido tem boa parte de suas características envolta em mistérios.Apesardaprioridade,porassimdizer,noestudodessaqueixasubjetivaque vem ocupando cientistas do mundo inteiro desde o Antigo Egito(NODAR,1996)sejaoesclarecimentodesuagênese,outrosaspectos

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permanecem ainda na obscuridade ou apontando em direçõescontraditórias. Mesmo sendo relatado de maneira tão expressiva pelapopulaçãomundialaolongodotempo,umdosaspectosdosquaisaindanão se tem respostas inteiramente conclusivas é a sua distribuição napopulação.

Osestudosepidemiológicosassinalamemgeralumafrequênciadeaproximadamente15%dessesintomanapopulaçãoadulta (BENTOetal.,1997;COELHO,SANCHEZeBENTO,2004)podendochegara28milhões de brasileiros e 278 milhões de pessoas no mundo todo(CARVALHOet al., 2010; ESTEVES et al., 2012). Somente nos EUA,aproximadamente45milhõesdosadultos temzumbido,umterçodelesrelatandopercepçãofrequentedosintoma,comprevalênciaentre6%e19%dapopulaçãodopaís(RYANeBAUER,2016).

Asubjetividadedaavaliaçãodestesintomaeaausênciademedidaobjetiva imprimem certas dificuldades na realização dos estudos,levando a uma série de divergências entre eles. Foi encontradaprevalênciadozumbidoem22%dapopulaçãodacidadedeSãoPaulo,sendo relatado por 26% das mulheres e 17% dos homens queparticiparamdoestudo(OITICICAeBITTAR,2015).

Comrelaçãoàinfluênciadogênero,aspesquisasatuaisaindasãoinconclusivas sobre os valores epidemiológicos. Alguns autoresconsideram que diferenças hormonais possam causar alterações naformacomoosdoissexosapresentamozumbido,porémaindanãosetem consenso quanto a prevalência entre os gêneros. Fatores sociaispoderiamserresponsáveisporestadivergência,poisaopassoemqueseadmitequeoshomenssejammaissusceptíveisaossintomasdevidoà exposição ocupacional, as mulheres apresentam maior procura aosserviços de saúde (PINTO, SANCHEZ e TOMITA, 2010; WEBER e

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PÉRICO,2011).

Outro achado epidemiológico que parece ser relevante é oaumentoprogressivocomrelaçãoà idade,chegandoaos33%apósos60 anos (PINTO, SANCHEZ e TOMITA, 2010) e 36% a partir dos 65(OITICICA e BITTAR, 2015), admitindo-se que em geral o sintoma émaisfrequentenafaixaetáriade40a80anos.

Ozumbidoéconsideradooterceiropiorsintoma,sendosuperadoapenaspelasdoresetonturasintensaseintratáveis(DIAS,CORDEIROe CORRENTE, 2006). O impacto psicológico do zumbido é bemreconhecido.Os doentes relatamproblemas no estilo de vida, comoafalta de sono, isolamento social e interferência no trabalho, além dedificuldades emocionais incluindo, pensamentos suicidas, confusão epreocupação(TYLEReBAKER,1983;LANGGUTHetal.,2013).

Quantomaisintensoéozumbido,maisfrequentementeseassociacom outras queixas: frustração, irritabilidade, ansiedade, depressão,insôniaedificuldadedeconcentração (LANGGUTHetal., 2013). Podeestar associado a outros sintomas auditivos, como: perda auditiva,tortura,vertigemeintolerânciaasonsintensos(COELHO,SANCHEZeBENTO,2004).

Dias, Cordeiro e Corrente (2006), colocam que a gravidade dozumbido não é atribuída unicamente pela percepção da intensidade.Mais de 80% dos que se queixam, o percebem em intensidadesmenoresque20dB(níveldeumsussurro),eapenas5%oreferememintensidades maiores que 40dB. Existem ainda outros fatores comoagravantes do quadro: as sensações referentes ao tipo de som, àconstância,àduraçãoeàlocalizaçãodozumbido.

O zumbido pode apresentar-se de diferentes formas. Quanto ao

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tipodesomescutado,ospacientescaracterizam-nocomoobarulhodecachoeira,apito,chiado,vibração,enxamedeabelha,entreoutros.Comrelaçãoasualocalizaçãoestepodeserunilateral,bilateraloucomosominternonacabeça(SANTOSFILHAeMATAS,2010).

Em 1683,DuVerney realizou a primeira tentativa de estabelecerumaclassificaçãoparaos tiposdezumbido,ondeelepropôsdividiroscasos de zumbido em cerebrais e otológicos. Essa classificação foivisionária, se levarmos em consideração as modernas teorias quesituamapercepçãodo zumbidonas viasauditivas centrais.Em1991,Shulman classificou o zumbido como objetivo quando percebido porpacientes e examinador, e subjetivoquando é apenas percebido pelopaciente(FIGUEIREDOeAZEVEVEDO,2013).

Outraclassificaçãobaseadanafontedeorigemdosomtornou-semaisaceita,estadividiuoszumbidosempara-auditivoseauditivos.Ospara-auditivos são sons existentes, que são gerados por estruturasmuscularesevascularesproximaisaoaparelhoauditivoepercebidosnacóclea.Jáoauditivopodesergeradoporalteraçõesnasorelhasexternaemédia,assimcomonacócleaeviasauditivascentrais (SANCHEZeFERRARI,2004).

De forma geral, qualquer problema que possua a capacidade dealterar a fisiologia da via auditiva pode relacionar-se ao zumbido(PERSON,2005).Comisto,asprincipaisalteraçõesdosistemaauditivoquepodemtercomosintomaozumbidosão:perdaauditivainduzidaporruído(PAIR), traumaacústico,presbiacusia,otoscleroseecontatocomsubstâncias ototóxicas. Alterações que acometem a fisiologia da viaauditiva e que não estão relacionadas diretamente com o sistemaauditivo tambémpodem trazer o zumbido comosintoma.Asprincipaissão: alterações metabólicas, cardiovasculares, neurológicas,

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farmacológicas,odontológicasepsicológicas(PERSON,2003;DIASetal.,2006).

A ciência tem avançado de maneira considerável neste campo,mas mesmo assim ainda não se chegou a um consenso sobre osmecanismos fisiopatológicosenvolvidosnageraçãodozumbido.Destaforma, existem algumas hipóteses que tentam explicar como esteacontece.Demaneirageralamaioriadoscientistasacreditamquenãoapenas um,mas uma quantidademaior demecanismos podem estarligados ao aparecimento do zumbido, principalmente por este ser deordemmultifatorial.As teoriasgeralmentedividemdidaticamenteessesmecanismos em periféricos e centrais, mas qualquer nível dessespodem estar envolvidos em maior ou menor grau (KALTENBACH eALFMAN,2000).

Nas teorias sobre mecanismos de origem periférica, temosestruturas adjacentes envolvidas no processo do aparecimento dapercepção do zumbido. Existem várias desordens que afetam ofuncionamento destas estruturas, as teorias mais aceitas discorremsobre alterações nas células ciliadas externas e internas, maufuncionamento dos canais de cálcio, hormônios liberados no estresse,entre outros. (STYPULKOWSKI, 1990; SAMELLI, 2004; AZEVEDO, etal.,2007)

Apesar da cóclea e do nervo auditivo serem considerados osprincipais locais de origem do zumbido vem-se mostrando quealteraçõescentraispodemcausarzumbido(BAUER,2004).Demaneirageral, assim como acontece nas regiões periféricas, as teorias quesustentam o princípio de geração central do zumbido tem comoorientação a hiperatividade deste. A partir daí várias teorias tentamexplicar como tal estímulopodeacontecer (FIGUEREDOeAZEVEDO,

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2013).

Devidoàsubjetividadedossintomasedavariabilidadeetiologica,asua avaliação, diagnóstico e tratamento deve ser individualizado emultidisciplinar,poisozumbidonãoéigualenempercebidodamesmaformaentreosindivíduos(GRANJEIRO,2011).

Aavaliaçãoaudiológicaédesuma importânciaparaavaliaçãodozumbido,masnãodeveseraúnica.Umavezqueumaanamnesebemdetalhada, acompanhada de exames extra-auditivos podem definir acausa, além da aplicação de questionários que medem o impacto dozumbido na qualidade de vida do indivíduo, são imprescindíveis noprocessodeavaliação(BRANCO-BARREIRO,2015).

Éimportanteinvestigaroslimiaresdeaudibilidadeparadeterminaroquantodequeixadecadaindivíduoédevidoaumdéficitauditivoeoquanto é devido especificamente ao zumbido (BRANCO-BARREIRO,2015). Além disso é necessário determinar as característicaspsicoacústicas, definindo a frequência e a intensidade do zumbido,avalia-se estas características através da acufenometria (SILVA et al.,2012).

O impacto na qualidade de vida que o zumbido provoca tambémdeveserinvestigadomaisafundo,poisograudeseveridadenestecasorefleteanaturezaeextensãodosproblemas relacionadosaozumbido.Na análise dessas variáveis temos alguns questionários que sãoutilizados,como:TinnitusHandicapInventory(THI)(NEWMAN,JACOBeSPLITZER, 1996), Tinnitus Functional Index (TFI) (VERNON, 2012) eTinnitusand Hearing Survey (THS) (HENRY, 2008), sendo este últimoutilizadoapenascomocomplementoparaoquestionáriovalidado.

Dos questionários acima citados o mais amplamente aceito e

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utilizadonasavaliaçõesdezumbidoéoTinnitusHandicapInventory,queéuminstrumentoadaptadoparaoportuguêsdoBrasil(FERREIRAetal.,2005). Este questionário descreve perguntas sobre o impacto dozumbido na concentração, reações emocionais, e os efeitos na vida erelaçõesinterpessoais.Asrespostasdopacientefornecemumresultadoque delibera um escore de gravidade, variando entre suave acatastrófico.

Outro método bastante utilizado no Brasil é a Escala VisualAnalógica (EVA), inicialmente utilizado para dor crônica, vem sendoamplamente usado para o zumbido. Visa determinar o nível dedesconfortoeincômododozumbidoatravésdeumaformagráficovisual,queauxilia como reforço visual parao indivíduo.Apesarde simples, aescala é bastante confiável e deve ser utilizada associada a outrométodo(AZEVEDOetal.,2007).

Destaforma,comautilizaçãodemecanismosquevisamnãosóacompreensão dos fatores fisiológicos, mas os aspectos emocionais esociaisnaqualidadedevidadosujeitocomzumbido,pode-senorteardemaneira mais eficiente o melhor tratamento. Embora não exista umpadrão, as abordagens terapêuticas disponíveis vêm aumentando emelhorando,de formaquemaisemaispacientesvêmsebeneficiandodelas.Alémdatradicionalfarmacoterapia,pode-sefazerusodetécnicascomo: terapia cognitivo-comportamental, terapia de habituação,massagem, alongamento, acupuntura, aparelhos auditivos e amodulaçãoneuronalporestimulaçãocerebral(HANetal.,2009).

Umdosmaioresanseiosdeportadoresdezumbidoéadescobertade um medicamento específico. Entretanto, vários medicamentos sãocapazes de aliviar o sintoma em um número razoável de pacientes.Algumas das drogas mais utilizadas são: vitaminas e complexos

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minerais, antiagregantes, moduladores de fluxo sanguíneo,anticonvulsivantes, vasodilatadores, ansiolíticos e antidepressivos.Antes de qualquer coisa, é necessário dar destaqueque o tratamentodeverá ser dirigido à causa do zumbido, quando esta puder serencontrada. Estratégias terapêuticas como correção de hábitos,tratamento de distúrbios metabólicos e tratamento de doençasespecíficassãoprioridadeabsoluta(MEDEIROSeSANCHEZ,2004).

Entre as terapias não medicamentosas, a Tinnitus RetrainingTherapy(TRT)outerapiadehabituaçãomerecedestaque.Consisteemhabituar o paciente a conviver com o som pela diminuição de suapercepção,oquediminuiaconsequenteativaçãodossistemaslímbicoeautônomo.Nestaterapiabusca-seremoverasassociaçõesnegativasdozumbido através do esclarecimento sobre o mesmo, obtendo-se umamelhorcompreensãoeaceitaçãodoproblema.Opacienteéexpostoaumsomdecaráterneutroemintensidademenorqueozumbidoquenãolhecauseincômodo.Istoreduziráocontrasteentreosinaldozumbidoeos do ambiente, dificultando assim o monitoramento do zumbido pelocérebro(RATES,2013).

Outro meio de tratamento é o uso de técnicas de estimulaçãocerebral que modulem a atividade neuronal. Pois o zumbido estárelacionado com a atividade alterada de redes neuronais corticais,envolvendo também áreas corticais centrais. A EstimulaçãoMagnéticaTranscraniana Repetitiva (EMTR) possui a capacidade de modular aatividadecorticaldeformafocal,considera-sequeamesmaécapazdeinterferircomaatividadeanormalnasredesneuraisrelacionadascomozumbido,logo,influenciarapercepçãodessesom.EstudosmostramqueaEMTRpodeserutilizadacomoumtratamentodemanutençãoparaozumbidocrônico(LANGGUTH,2013).

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A Estimulação Transcraniana por corrente contínua é umprocedimentodeestimulaçãocorticaltambémnãoinvasivo.Produzumacorrente constante de baixa intensidade (0,5 - 2mA), que é passadaatravésdocórtexcerebralpormeiodeeletrodosnocourocabeludo.Atécnicabaseia-senacapacidadedereorganizaçãoneuraloudeinduçãodaplasticidadenaregiãocerebral(SILVA,2013).

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CAPÍTULO2

Multidisciplinaridadeezumbido:evidências?

Marine Raquel Diniz da Rosa, Aila Murielle Medeiros Bezerra,Emanuelle Lúcio Bezerra, Thaís Nunes Machado Ferreira, GeovâniaMariaSalesdeMenezes

OBJETIVOS

Aotérminodestecapítulo,oestudantedevesercapazde:

•Compreenderanecessidadedeváriosprofissionaisparatratarozumbido.

•Entenderadivisãodefunçõesentreosprofissionaisapartirdascausasdosintoma.

•Conhecerospossíveistratamentosparaozumbido.

INTRODUÇÃO

O zumbido é um sintoma que atinge cerca de 28 milhões debrasileiros (SANCHEZet al., 2002).Na cidade deSãoPaulo, 22%dapopulação relatam ter zumbido (OITICICA e BITTAR, 2015). Estesintomapodesermuitoincômodoparaalgunsindivíduosequandogeradesconforto,podeatrapalharaqualidadedevidaeemcasosextremoslevaraosuicídio.

Osindivíduosquesofremcomosintoma,pormuitotempotiveram

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que se acostumar com aquele “barulho” no ouvido e ouvir que “nadapoderiaserfeito”.Háalgunsanos,essaideiatemsidodesmistificadaepesquisas vêm sendo desenvolvidas com o intuito de ajudar essapopulação. A cada dia surgem formas de avaliação, gerenciamento etratamentoparaozumbido.Noentanto,atéomomentonãoexisteummétodoobjetivoparamensuraçãoouumtratamentomaiseficazparaozumbido.

Evidências tem sugerido que a abordagem multidisciplinar temtrazidoexcelentesresultadosaos indivíduos(KREUZER,VIELSMEIReLANGGUTH, 2013). Já que por ser um sintoma e estar relacionado avárias causas, não pode ser tratado de forma fragmentada. Pacientesatendidosemclinicasespecializadasparaotratamentodozumbidotemdemonstradomelhoranaqualidadedevidaquandocomparadosàquelesatendidosemserviçosde saúdeusuais (REFAIEetal., 2004;CIMAetal.,2009).

Opresentecapítulo temporobjetivodissertarsobreaabordagemmultidisciplinar no zumbido, por meio de uma revisão da literatura,buscandoevidênciascientíficas.

MULTIDISCIPLINARIDADEEZUMBIDO

O zumbido, por ser um sintoma, pode ser causado por diversosfatores, dentre os mais comuns estão: as doenças otológicas (comoperda auditiva induzida por ruído, a presbiacusia, otosclerose, otites,rolha de cerúmen, surdez súbita, doença de Ménière), pode tambémrefletir problemas em outros órgãos do corpo que atrapalham ofuncionamento do ouvido envolvendo causas: neurológicas, (lesões nacabeça,esclerosemúltipla, neuromaacústico); infecciosas, (comootite

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média,meningite,sífiliseoutrosprocessos inflamatóriosou infecciososque afetam a audição); medicamentosas (salicilatos, fármacos anti-inflamatórios, antibióticos aminoglicosídicos, diuréticos, e agentesquimioterapêuticos), odontológicas (disfunção temporomandibular)(SANCHEZ,2006),metabólicas(comoglicêmicaselipídicas)(ALMEIDAetal.,2009),cardiovasculares,epsiquiátricas(HANetal.,2009).

Identificaracausadozumbidopodeserumdesafio.Porém,estaéindispensável para direcionar a terapia adequada, já que há umadiversidade de causas determinantes para a presença deste sintoma.Paratanto,sefaznecessáriaarealizaçãodeumaavaliaçãominuciosa,afimdedeterminaramelhorcondutaaseradotadaparaopaciente,ediminuirosimpactosnaqualidadedevida.

Omanejo do zumbido deve contar com profissionais de diversasespecialidades médicas (neurologistas, otorrinolaringologistas,psiquiatras, endocrinologistas e outros), nutricionistas, fonoaudiólogos,fisioterapeutas, psicólogos, cirurgiões-dentistas, entre outrosprofissionais da saúde, envolvidos desde avaliação, diagnóstico até otratamento, caracterizando assim uma intervenção multidisciplinar(ALBERTINO, ASSUNÇÃO e SOUZA, 2005; ALMEIDA et al., 2009;ROCHAeSANCHEZ,2012).

Entende-sepormultidisciplinaridadeaassociaçãodoconhecimentode várias disciplinas em torno de um objeto (NICOLESCU, 2000). Noentanto,nãoexisteumaintegraçãoanívelmaisaprofundado,háapenasum compartilhamento de saberes (KOBASHI; TÁLAMO, 2003). Ocapítuloemquestão refere-seaoatendimentodopaciente comqueixadezumbidorealizadoporváriosprofissionais,emquecadaumcumpreoseupapeldentrodasuaáreadeconhecimento.

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Existem ainda as abordagens inter e transdisciplinares. Naprimeira, há um aprofundamento e um intercâmbio global dosconhecimentos(GUSDORF,2006apudPOMBO,GUIMARAESeLEVY,1986), ou seja, no caso do atendimento ao paciente comzumbido, háuma troca de informações entre os profissionais que avaliam e tratamestespacientes.Aabordagemtransdisciplinarpromoveumaverdadeiraintegração profunda dos saberes, ultrapassando barreiras (POMBO,2004 apud POMBO, 2004). Em se tratando do atendimento aospacientescomzumbido,háuma integraçãopropriamenteditaentreosprofissionaisetrocadeconhecimentoemproldoindivíduo.

Desta forma, uma avaliação eficiente do sujeito com zumbidoenvolve uma equipe multidisciplinar, pois deve contemplar além deaspectos auditivos, aspectos gerais de saúde, assim como notratamento,tendoemvistaquecadaumdeveintervirnofatorcausalquesuasatribuiçõeslhescompetem.Noentanto,devehaverumaintegraçãoaprofundadaentreaequipemultidisciplinarsendorealizadaavaliaçãodeformaglobal,configurandoassimumaabordagemInter/transdisciplinar.

Sendo assim, fazem-se necessárias evidências científicas quecomprovemresultadospositivosdaatuaçãomultidisciplinardepacientescom zumbido. Considerando as crescentes pesquisas na área dezumbido, com o objetivo de ilustrar o capítulo e investigar a evidênciacientíficasobreaatuaçãomultidisciplinarrealizou-seumapesquisanasbases de dados eletrônicos:Scielo,Cochrane ePubmed, utilizando odescritor Tinnitus extraído doMedical Subject Headings (MeSH) e aspalavraMultidisciplinary: tinnitusANDmultidisciplinary.Abuscanão foilimitadaporanoeodescritordeveriaestarincluídonotítuloouresumo.

Foram encontrados no total 111 artigos na Pubmed e 6 naCochrane. Mas, se enquadraram nos critérios de elegibilidade: 8

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(Pubmed) e 2 (Cochrane) artigos. No entanto, os da Cochrane serepetiam na Pubmed. Então, no final foram analisados 8 artigos. Osmesmos foramdescritos de acordo como ano, autor, título e nível deevidência(Tabela1).OníveldeevidênciafoibaseadonoOxfordCentrefor evidence-based Medicine Levels (PHILLIPS et al., 2009) e paracaracterizarosestudosclínicosrandomizadoscontroladosutilizaram-seas recomendações CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials).

Dos oito estudos encontrados, observou-se que apenas um ébrasileiro,umdoReinoUnido,umdosEstadosUnidoseosdemaisdaAlemanha.Amaioriadosestudosapresentam forteevidência científica(nível 1) e representam revisões sistemáticas incluindo estudos bemdelineados,controladoserandomizados.

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Cima e colaboradores (2009) realizaram um estudo randomizadocontrolado e afirmam a efetividade do atendimento multidisciplinar dopacientecomzumbidoquandocomparadoaoatendimentodopacientecomzumbidoemcentronãoespecializado.Sugeremaindaumpassoapassoparaavaliaçãoincluindo:avaliaçãoaudiológica(audiometriatonal

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limiare logoaudiometria); timpanometriae reflexosacústicos;avaliaçãodoaparelhoauditivo(casoutilize);analisedozumbido(pitcheloudness)eanamnesecomquestionárioestruturadodozumbido.

Tunkel e colaboradores (2014) escreveram um guia práticocompletobaseadoemevidênciascientíficasdeavaliação/diagnósticoetratamentoparaozumbido.Diferenciamostiposdezumbido,asformasde avaliação e tratamentos voltados principalmente para pacientesacimade18anoscomzumbidoquerealmentesentemincômodo.

Zenner e colaboradores (2015; 2016) realizaram uma revisãosistemática bem descrita das formas de tratamento existentes para ozumbido. Citando a terapia cognitiva comportamental, que provemevidênciascientíficasdealívioemelhoradozumbido.

Observou-sequetrêsartigossãorevisõesnarrativas,emquenãoutilizaram critérios específicos para busca e análise da literaturapesquisada e não refuta hipóteses. No entanto, são importantes, poissãoabasedenovostrabalhosehipóteses.

Rosanowski e colaboradores (2001) realizaram uma revisãoabordando a importância do rastreio das questões psicológicas dospacientescomzumbido.Osquestionáriosquepodemserutilizadosparaeste fim são: questionário de depressão de Beck e o inventário deansiedadetraço-estado.

Van de Heyning e colaboradores (2007) reuniram informações arespeitodaavaliaçãodozumbidoprimário(idiopáticoenãoassociadoàperda auditiva), sendo importante o diagnóstico da doença de base eavaliaçãoabrangente.

Kreuzer, Vielsmeier e Langguth (2013) realizaram uma revisão

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narrativasobreaseveridadeetratamentosparaozumbidocrônico.Nãoutilizou critérios específicos para busca e análise da literaturapesquisada,noentanto,incluiuartigosdeforteevidência.

Durante a busca de artigos, foi encontrado um artigo brasileiro(ROCHAetal.,2015)querealizouestudosdecasossemgrupocontrole,e trouxe dados sobre questões psicológicas como alucinação musicalempacientescomzumbido.

Diantedabuscadosartigos,observou-seumnúmeroreduzidodeestudos clínicos randomizados controlados. Este fato deve-se,provavelmente,àheterogeneidadedosintomadozumbidoedificuldadenapadronizaçãodaavaliaçãodessesintomasubjetivo.Comotambém,àqualidademetodológicadosensaiosdetratamento.Estefatomostraqueaevidência paraamaioria dos tratamentosexistentesparao zumbidoaindaé limitado.Desta forma, faz-senecessáriaumapadronizaçãodaavaliação,diagnósticoetratamento,tendoemvistaasuasubjetividadeemulticausalidade.

CONSIDERAÇÕESFINAIS

Portanto, a equipemultidisciplinar deve ter uma visão generalistaparaatentar-seàsdemaiscaracterísticasdoindivíduoquantoaossinaise sintomas que este apresenta e estabelecer a partir dos aspectosclínicos,físicoseemocionais,odiagnósticoetratamentomaisadequadocontribuindoparaamelhoriadaqualidadedevidadossujeitos.Alémdemultidisciplinar deve ser integrada, comprontuárioúnico, discussãodecasoacaso.

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CAPÍTULO3

Avaliaçãootorrinolaringológicaempacientescomzumbido

Islan da Penha Nascimento, Larissa Roberta Pereira Rodrigues,SamuelaBezerradeAraújo

OBJETIVOS

Aotérminodestecapítulo,oestudantedevesercapazde:

•Compreenderaimportânciadootorrinolaringologistanaequipemultidisciplinar.

•Entenderoprocessodeavaliaçãoepossíveistratamentosrealizadosporesteprofissional

INTRODUÇÃO

O zumbido, também denominado acúfeno ou tinnitus, écaracterizado por uma percepção sonora não proveniente do meioexterno, parecendo proceder de uma ou ambas as orelhas, ou atémesmo da cabeça, sem que haja uma localização específica de suaorigem.Pode ser consideradoumsintoma temporário ouumasequelade um processo patológico que produza uma lesão específica nosistema auditivo (HENNIG et al., 2011). Visto a sua complexidade, é

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importante a realização de uma avaliação bastante minuciosa ecautelosa.Paratal,oentendimentodeestardiantedeumsintomaquepode ser causado por várias doenças, e que devemos buscar definirparaapartirdaí,definirumplanoterapêutico.

Aavaliaçãodopacientecomqueixadezumbidodeveserpautadanossinaisclínicosapresentadospelomesmo,vistoqueestespermitema equipemultidisciplinar, em especial aomédico otorrinolaringologista,um direcionamento adequado quanto à avaliação auditiva econsequentementeumacondutaespecíficaedefinitivaparacadacaso.Por apresentar etiologiamultifatorial, é necessário que o paciente sejaacompanhado por uma equipe multidisciplinar que atenderá asnecessidades dos pacientes com zumbido, como também as suasparticularidadesdiagnósticaseterapêuticas.

Como encontramos em nossa prática clínica, e condizentestambém com a literatura, percebemos que a busca pelo atendimentoclínico,commédicosotorrinolaringologistas,porpartedospacientescomzumbido tem como foco principal os sintomas associados a essaalteração,dentreaosquaispode-secitar,astonturaseahipoacusia.Ouseja, o principalmotivo da consulta são as repercussões causadas navida dos pacientes acometidos, pois o sintoma tem interferido naqualidadedevidadosmesmos.

Muitashipótesessobreageraçãodozumbidoforampropostaspordiversos pesquisadores sem que a confirmação tenha se dado demaneiraconsistente.Assim,aheterogeneidadedeachadosnosdiversosestudosnãopermiteadeterminaçãodeumúnicotratamentoespecíficoedefinitivoparatodososcasos(TUGUMIAetal.,2016).

O objetivo desde capítulo é evidenciar a importância do

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otorrinolaringologistanaequipemultidisciplinar,visandoàdeterminaçãododiagnósticomédicodepacientescomqueixasdezumbido.

CLASSIFICAÇÃO

O zumbido pode ser classificado de acordo com vários critérios,dentreaosquaispode-secitar:ozumbidoobjetivo(percebidoporoutraspessoas)esubjetivo(percebidosomentepelopaciente);pulsátilounão-pulsátil;segundoolocaldeorigem(orelhaexterna,médiaouinterna)ouaorigemdasestruturasauditivas (aparelhoscocleovestibularenervos)ou para-auditivas (muscular, vascular ou alterações da tuba auditiva)(ONISHI,2013).

Aclassificaçãoéessencialparaodiagnósticoprecisoeescolhadotratamentoadequado,noentantoaclassificaçãomaisapropriadaabordao zumbido de acordo com a sua fonte de origem. Assim, pode-seencontrar o zumbido originário do sistema para-auditivo e o zumbidoorigináriodosistemaauditivoneurossensorial.

Em contrapartida, no estudo de ONISHI (2013) adotou-se aclassificação proposta por Fukuda (1997), na qual divide os zumbidosem perióticos e neurossensoriais, sendo o primeiro de origem emestruturas adjacentes ao aparelho cocleovestibular, como musculaturada orelha média e outros e, o segundo de origem no aparelhococleovestibularpropriamentedito,nervoseosistemanervosocentral.

ANAMNESE

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Aanamneseéopontode investigaçãodiagnósticadospacientescom zumbido. Esta se inicia com a caracterização do zumbido,determinando assim o tipo e a possível causa deste. Outro pontoimportantea serelencadoéo tempode sintomas,poiseste influenciadiretamentenaescolhadotratamentoadequado.Énecessárioconhecertambémoshábitosalimentaresdopaciente,incluindoassimoconsumodecafeína,dedocesegorduras(OKADAetal.,2006).

Deve-serealizarumainvestigaçãoquantoàsdoençascrônicasnãodegenerativas,comodiabetes,hipertensão,hábitosalimentares(cafeína,chocolate, etc) como também a exposição a ruído ocupacional ou ematividades de lazer, histórico de traumatismos e uso de algumamedicação tantoparaozumbidoquantoparaoutros fins.Lembrarquealguns medicamentos podem conter em sua constituição a cafeína(GIBRIN,MELOeMARCHIORI,2013).

Em concordância com o que vem sendo dito, o estudo deBRANCO-BARREIRO(2004)dizqueénecessárioinvestigarohistóricodo paciente, através de uma anamnese detalhada e minuciosa,abordando além de questões sobre a instalação propriamente dita dozumbido, as suasparticularidades, doençasassociadas, estilo de vida,alimentação e genética, saúde em geral e os efeitos que o sintomaresultanavidadopaciente.

Por fim, utilizamos em nossa anamnese uma escala e umquestionáriocomointuitodemensurarograudeincômodogeradopelozumbido: a escala visual-análogica (EVA) e o Tinnitus HandicapInventory(THI).

AEVAébastanteutilizadanaavaliaçãodepacientescomzumbido.Opacientefaráumaautoavaliaçãodoseuzumbido,emumaescalade0

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a 10, com o auxílio de figuras que produzam um reforço visual,recordandooseusentimentodiantedetalsintoma,ouseja,pede-sequeo paciente mensure o incômodo gerado pelo zumbido (FIGUEIREDO,AZEVEDOeOLIVEIRA,2009).JáoTHIéumquestionáriocompostode25perguntasquepodemserrespondidascom“sim”(4pontos),“não”(0ponto)ou “àsvezes” (2pontos).Ovalordasomatória final classificaohandicap do zumbido como ligeiro (de 0 a 16), leve (de 18 a 36),moderado(de38a56),severo(de58a76)oucatastrófico(de78a100)(PINTO,SANCHEZeTOMITA,2010).

EXAMEFÍSICO

Oexamefísicootorrinolaringológicodopacientecomqueixade tinnitusdevesercompleto,incluindonãoapenasoaparelhoauditivoeperiótico(estruturas adjacentes ao aparelho cocleovestibular (tuba auditiva,musculaturadaorelhamédia,articulaçãotemporomandibular,estruturasvasculares).

Asfossasnasaisdevemseravaliadasatravésdavideonasoendoscopia,buscando-se observar eventuais patologias naso-sinusais. Estaspatologias, através da tuba auditiva, podem estar diretamenterelacionadas com alterações da orelha média. Esta mesma tuba, empacientes com rápida perda de peso, podemse tornar patente (abertatodo o tempo), podendo transmitir o ruído da própria respiração. Naotoscopia poderá ser visto o movimento da membrana timpânica emsincroniacomarespiração.

O exame da orelha deve atentar para alterações de orelha externa emédia.Qualquerimpedimentoàconduçãosonora(cerume,secreçãode

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orelhamédia,perfuração timpânica,etc)podeestar relacionadocomozumbido.

Nos pacientes com queixa de zumbido pulsátil, a busca da percepçãoobjetivadosomanômalodevefazerpartedoexamefísico.Palpaçãoeauscutatantodosgrandesvasoscervicaiscomonaregiãoperióticadeveser realizada. A complementação com exames vasculares deve serrealizada (angiografia, angio-ressonância, etc), devendo serencaminhadoparaomédicoespecialistavascular.

Empacientescomzumbidodesurgimentosúbito,associado tantocomtonturasesurdez,oexamedeveatentarparaaexistênciadelesõesdepeleempavilhãoauriculare/ou face,alémdeparalisia facial ipsilateral(síndromedeRamsayHuntouHerpeszosteroticus)(Fig.1).

Fig.1.MúltiplasLesõesvesicularessecas,comcrostas,emfasefinaldeHerpesZosteroticus,emorelhaesquerda.

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EXAMESLABORATORIAIS

Para a investigação diagnóstica adequada deve incluir examescomplementares. Estes incluem a avaliação audiométrica, exameslaboratoriaiseexamesdeimagem.

A avaliação audiométrica deve ser completa, com a realização deaudiometria tonal e vocal, imitanciometria, Audiometria de TroncoCerebral (BERA). O exame vestibular deve ser realizado sempre quepossível.

Os exames laboratoriais devem incluir: Hemograma, Colesterol total efrações,glicemiadejejum,curvaglicêmicaeinsulinêmica,dosagemdoshormôniostiroideanos(T3,T4eTSH),examesdesorologiaparadoençainfecciosas(sífilis–VDRLeFTABS).

Os exames de imagem que podem ser solicitados, a depender dahipótese diagnóstica aventada pela avaliação clínica (anamnese eexamefísico),sãoaTomografiaComputadorizada(TC)eaRessonânciaNuclearMagnética (RNM), tanto do crânio comodos ossos temporais.Uma importante indicação de RNM do crânio é o zumbido unilateral,associadoounãoahipoacusia,quandonãoháetiologiaaindadefinida.Nestes casos deve-se investigar a presençadeSchwanoma vestibular(Fig2)ououtrotumordoânguloponto-cerebelar.

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Fig.2. Ressonância Nuclear Magnética do crânio de paciente comNeurofibromatose Tipo II. Observa-se lesão tumoral (Neurinoma) emângulo ponto-cerebelar esquerda e outra em região interparietal (linhamédia)

TRATAMENTO

Segundo Figueiredo, Azevedo e Oliveira (2009), o tratamento dozumbido é, ainda nos dias de hoje, um dos maiores desafios para ootorrinolaringologista. Dentre os vários fatores responsáveis por estadificuldade, um deles é, sem sombra de dúvida, a precariedade dosmétodos de avaliação e mensuração do zumbido, não havendoconsensoplenonaliteraturaquantoaométodoidealdeavaliação.

Émuitoimportantequeopacientesinta-seestimuladopelomédicoa juntosobteremamelhor resposta terapêuticapossível.Para tanto, aconfiança do paciente deve ser obtida através de um relacionamentosinceroemumrealinteresseemajuda-lo.

Para dirimir as várias ideias equivocadas e os sentimentos

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negativos(medo,ansiedade,etc.)geradospelozumbido,emquemuitasvezes o paciente pensa-se acometido de uma doença grave que lhecustaráavida(comoumtumorincurávelnacabeça),faz-senecessáriouma explanação sobre as principais causas do sintoma. O simplesesclarecimentoparaeledequeagrandemaioriadascausasdozumbidonãopõememriscoasuavida,trazumgrandealívio.Alémdisso,saberque há terapias que poderão ajudar a aliviar ou mesmo eliminar osintoma, o enche de esperança e motivação para as condutasdiagnósticaseterapêuticaspropostas.

Hánaliteraturaregistrosdeváriasmodalidadesterapêuticas,comointuitodealiviaroreferidosintoma:ousodemedicamentos;aTinnitusRetrainingTherapy(TRT);prótesesauditivascomousemgeradoresdesom; estimulação elétrica com implante coclear; biofeedback; epsicoterapia.

Dentre as técnicas psicoterápicas, a Terapia CognitivoComportamental (TCC) tem se mostrado a melhor abordagempsicoterápicaparaozumbido.Ésabido,porém,queasubjetividadedossintomaseagrande variedadeetiológica,muitas vezes sobrepostanomesmopaciente,dificultamaobtençãodebonsresultados.

Muitas vezes lançamosmãode váriosmétodos terapêuticosparaummesmopaciente,sejasimultaneamenteoudeformasequencial.

CONCLUSÃO

Para o otorrinolaringologista, o zumbido é um grande desafio a serenfrentado.Deve-se lançarmãodeuma investigaçãoemque todasasetapas da propedêutica clínica podem realmente ajudar a nortear a

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terapêutica. Sabendo ser um sintoma multifatorial, a abordagemmultidisciplinaréessencial.

Aterapêutica,semprequepossível,devetentarsemoldarpeladoençacausadora do sintoma. Porém, como uma grande proporção dospacientes investigadosnãoháapenasumahipótesecausadora, faz-senecessáriomuitasdasvezesousodeváriasterapiasassociadas.

REFERÊNCIAS

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CAPÍTULO4

Medidapsicoacústicanaavaliaçãodozumbido:acufenometria

Aline Menezes Guedes Dias de Araújo, Claudia da Silva Carneiro,DavianyOliveiraLima,CarolineAndradeCabral,FátimaCristinaAlvesBranco-Barreiro

OBJETIVOS

Aotérminodestecapítulo,oestudantedevesercapazde:

•Compreenderumadasformasdeavaliaçãodozumbido.

•Entenderaimportânciadaavaliaçãopsicoacústica.

•Utilizarumroteiropráticosobrearealizaçãodesteprocedimento.

INTRODUÇÃO

O zumbido é uma percepção auditiva consciente de som naausência de fonte sonora externa (DAWES et al., 2014). É tambémdenominado acúfeno ou tinnitus, podendo ser definido como umasensaçãosonoraendógena, não relacionadaanenhuma fonteexternadeestimulação(KNOBELeSANCHEZ,2002).

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Éumsintomacomumentreosindivíduos,comprevalênciamundialde10a15%(GOPINATHetal.,2010)ede22%noestadodeSãoPaulo(OITICICAeBITTAR,2015).

Porserumsintoma,elepodeestarrelacionadoaváriaspatologias,desdeotológicasapsicológicas.KnobeleSanchez(2002)referemqueozumbido pode estar relacionado com outras doenças, como porexemplo, as metabólicas, endocrinológicas, cardiovasculares,neurológicas,farmacológicas,odontológicasepsiquiátricas.

SegundoJastreboff(1990),ozumbidoclinicamenteimportanteéoresultadoda interaçãodinâmicadealgunscentrosdosistemanervosocentral,incluindoviasauditivasenãoauditivas.Elepropôs,então,queoresultado da interação dinâmica entre os centros auditivos e não-auditivos do sistema nervoso, especialmente do sistema límbico e dosistema nervoso autônomo, é responsável pelo desencadeamento deassociações emocionais negativas e reações de incômodo referidaspelospacientescomzumbidoclinicamentesignificativo.

Quando se inclui a via auditiva, ele pode ser percebido peloindivíduo(80%doscasos)apenasnosilêncio,ouseja,ànoiteaodeitaré que a pessoa se incomoda com o sintoma. Ao ativar vias nãoauditivas,osistemalímbico(emoções),porexemplo,oindivíduopassaapercebê-lo com maior intensidade e este continua perceptível o diainteiro(15%doscasos).Eem5%doscasos,aoserativadooSistemaNervoso Autônomo (incômodo), outra via não auditiva, são liberadasdeterminadassubstânciasquepodemaumentarafrequênciacardíacaerespiratória, provocar insônia e aumentar o incômodo do zumbido(SANCHEZ,2006).

Ozumbido,geralmente,estárelacionadoaumproblemaperiférico,

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causadoporumadisfunçãodascélulasciliadasexternase/ou internas,ou por uma desproporção entre ambas, e outros mecanismosprimariamente presentes na orelha interna (PERSONet al., 2005). Noentanto,oenvolvimentodosistemaauditivocentralfoicomprovadoapósobservação da persistência de atividade cortical anormal nas viasauditivas centrais, mesmo depois de secção do nervo auditivo(LANGGUTHetal.,2012;MINAMIetal.,2015)

Umdosfatoresquedificultamoencontrodeterapiasmaiseficazeséafaltademétodosavaliativospadronizadoseuniversaisdozumbido,quepossibilitecomparaçõesdesuaseficáciasterapêuticaseaescolhada terapia específica para o indivíduo (FALKENBERG e WIE, 2012).Destaforma,terbonsmétodosavaliativosmostra-seessencialnoestudodozumbido.Estesdevemabrangertantoascaracterísticasdozumbidopercebidopelo indivíduo,quantoamaneirae intensidadeque interferenasuaqualidadedevida(HOAREetal.,2012).

MEDIDA PSICOACÚSTICA NA AVALIAÇÃO DO ZUMBIDO:ACUFENOMETRIA

A necessidade de medidas psicoacústicas para caracterizar ozumbido, também chamada de acufenometria, foi inicialmentemencionadaem1903,porémapenascomainvençãodeequipamentoseletroacústicos adequados é que foi possível mensurar a intensidade(loudness)eafrequência(pitch)dosomapenaspercebidopelopaciente(KOSTEKePOREMSKI,2013).

AAcufenometriasignifica“medirosacúfenos”(zumbidos),englobaum conjunto de técnicas audiológicas para tentar encontrar na

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audiometriatonalumtompuroqueseaproximedotomdozumbidodopaciente (MENEZES e SANTOS, 2005). Esse método é subjetivo eenvolveumconjuntodetécnicasaudiológicas,paratentarencontrarumlimiarpsicoacústicoqueseaproximeaomáximopossíveldozumbidodopaciente,nomomentoemqueseencontraaocorrênciadosintoma.

Acaracterizaçãodozumbidoécomplexaporqueapenasopacientequesofrepoderecriarumsomsemelhante,quemuitasvezespodesermultitonalemudarsuaintensidade.Aliteraturacitaváriastécnicasparase realizar esta pesquisa. Apenas a partir dos anos 80 que se tentoupadronizar a acufenometria, sem sucesso. Como consequência, cadacentrodeestudoemzumbidodesenvolveuseuprópriométodo,tornandodifícil comparar os resultados das pesquisas entre si (KOSTEK ePOREMSKI,2013).

Aacufenometriadependesobremaneiradacapacidade intelectualedeconcentraçãodopaciente,incluindocertahabilidadeparapercebersons de tonalidade diferente. Segundo Branco e Barreiro (2004) éimportante, a mensuração das características do zumbido para adescriçãodosintomaeparaauxiliarnoaconselhamentoaopaciente.

Agrandemaioriadosestudossituaamaiorpartedoszumbidosnasfrequênciasagudas,notadamenteentre6e8kHz(MENEZES,2005).Aacufenometria tem como principal vantagem a possibilidade demonitoração da real intensidade do zumbido, e, por consequência, amonitorização do tratamento, além de auxiliar no topo-diagnóstico daslesõesauditivas.Entretanto,possuialgumasdesvantagens.Emprimeirolugar,aaudiometriatonaltentacorrelacionartonspurosaozumbido,queé, em muitos casos, multitonal. Além disso, poucos pacientes sãocapazes de fornecer uma correlação precisa de seu zumbido com ostons puros, mesmo com examinadores experientes (AZEVEDO et al.,

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2007).

ROTEIROPRÁTICO

Paraa realizaçãodaAcufenometria, é importante ressaltar queozumbido deve estar presente no momento da execução do exame.Inicialmente,devem-se fornecerorientaçõessobrecomoserárealizadooteste.

Conforme o tipo de zumbido relatado pelo paciente durante aanamnese, apresenta-se o tom puro (continuo, pulsátil e frequênciamodulada),o ruídodebandaestreita (narrowbandnoise)eo ruídodebandalarga(whitenoise)naorelhacontralateralaozumbido.Noscasosdezumbidobilateral,oestimuloseráapresentadonaorelhacontralateralaozumbidomaisintenso.

Posteriormente, será pesquisado a frequência do zumbido naorelhacontralateral.Comparam-seasfrequênciasde8000Hzcom500Hz,diantedaescolha,pesquisam-sedepoisasoutrasfrequênciasmaispróximas até o paciente identificar a frequência do zumbido. Valesalientar que para a realização da pesquisa do tipo e frequência dozumbido,deve-secomeçar10dBacimadamédiatritonal.

Para a pesquisa da loudness (sensação de intensidade) nafrequência do zumbido estimada anteriormente, no seu limiar deaudibilidade.Apesquisaéfeitanaorelhaipsilateralaozumbidoreferidopelo indivíduo (se o paciente se confundir, é realizadocontralateralmente). Inicia-se pelo limiar da frequência, baseada pelaaudiometria(setivermascaramento,pegaovalormascarado),testandode 5 em 5 dBNA, depois pela escala de 1dBNA na frequência pré-

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determinada pelo paciente. Repete-se três vezes, se der diferenteprocura-se outra frequência. Quando o paciente levantar a mão,afirmando que o zumbido tem aquela intensidade, encontrou-se oloudness do zumbido (anota-se o valor em dBNA). No relatório dopaciente e anota-se o valor em dBNS, ou seja, o valor encontrado naacufenometriasubtraídodolimiarauditivodopacientenafrequênciadozumbido(pitch).

A acufenometria deverá ser realizada em cabina acusticamentetratada,atravésdeumaudiômetro,ondeosestímulossãoapresentadosatravésdeumfoneTDH39.

CONSIDERAÇÕESFINAIS

A acufenometria apresenta-se como um dos métodos avaliativosmais adequados para a realização da mensuração do zumbido,entretantoaindaépoucoutilizadonoscentrosdeestudose tratamentode pessoas com zumbido, além de não existir padronização para arealizaçãodoexame,apesardaextrema importâncianaavaliaçãodosresultadosterapêuticos.

REFERÊNCIAS

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CAPÍTULO5

Perspectivadousodosaparelhosdeamplificaçãosonoraindividuaisnamelhoradozumbidoequalidadedevida

KarlaCybelleBezerra,LaurindaSoaresdaFrancaPereira

OBJETIVOS

Aotérminodestecapítulo,oestudantedevesercapazde:

•Compreenderumadasformasdetratamentoparaozumbido.

•Entenderostiposdeaparelhosdeamplificaçãosonoraquepodemserutilizados.

•Terconhecimendodaimportânciadestetipodeterapiaparaozumbido.

INTRODUÇÃO

Poracometermilhõesdepessoasemtodoomundoerepresentaruma queixa exponencialmente crescente, decorrente do aumento naexpectativa de vida e da maior exposição sonora a que estamossubmetidos, o zumbido está se tornandoumdosmales da atualidade.Reforçandodadosestatísticos,emestudoepidemiológiconacidadedeSãoPaulo,OiticicaeBittar (2015), registraramque22%dapopulação

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apresentavao sintoma,ou seja, haveriaaproximadamente2,5milhõesdepessoasnomunicípiosofrendodezumbido.

Sanchez e Ferrari (2004) definem zumbido como uma percepçãoconscientedeumsomquepodeseoriginarnosouvidose/ounacabeça,queocorrenaausênciadeestímulosonoroexternocorrespondente.Nãose trata,portantodeumadoença,e,sim,deumsintomaquepode tervárias causas, como doenças primariamente otológicas (otites,labirintites, perda auditiva, exposição a ruído) ou outras doenças queafetam o ouvido de modo secundário (neurológicas, cardiovasculares,metabólicas, odontológicas, psiquiátricas, etc.). Essas causas podemestarassociadasouisoladasnomesmoindivíduo,paratanto,apenasainvestigaçãomédicaaprofundada,munidadeumaanamnesedetalhadado paciente, juntamente com exames complementares (audiológicos,laboratoriais, eletrofisiológicos e de imagem) poderão nortear oraciocínio clínicomédico. Entretanto, quando semanifesta demaneiraimportante, pode prejudicar a qualidade de vida, afetando o sono, aconcentração, o equilíbrio emocional e até as atividades sociais,incapacitandoarealizaçãodasatividadesdiárias.

Sanchez (2006) aponta que o zumbido sempre deve serinvestigado, pois pode ser o primeiro sintoma de problemas maisimportantes.Todavia,nemsempreprecisasertratado.Otratamentovaidepender de uma combinação da(s) causa(s) encontrada(s), doincômodo que provoca e do perfil do paciente. Dessa forma, quandodecide-se tratar, deve-se personalizar para as causas e repercussõesenvolvidasemcadapaciente.Hoje jásepodemelhorarozumbidoemmuitos casos e se a causa do zumbido for determinada e tratável, asoluçãoémaissimples.Entretanto,senãoépossívelatuarnaorigemdoproblema,existemoutroscaminhosparaamenizarozumbido,comopor

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exemplo: medicações, desativação de pontos-gatilhos miofasciais,correçãodehábitosalimentares,estimulaçãotranscranianaporcorrentecontínua, acupuntura ou hipnose, uso de próteses auditivasconvencionais e diferentes formas de enriquecimento sonoro, sendoessesdoisúltimostratamentosonossoobjetodeestudo,oqualiremosdetalhar.

DESENVOLVIMENTODOTEMA

Ter zumbido significa que a via auditiva envia mais impulsoselétricos do ouvido ao córtex auditivo, o que geralmente ocorre comoconsequênciadeumaperdaauditiva,mesmoqueessaperdanãosejapercebidapelopaciente,apontaSanchez(2006).

Avalia-sequeaproximadamente90%dospacientescomzumbidopossuem também algum grau de perda associada. Ambos sintomaspodemcausar impactos importantesnocotidianodospacientese,paraos otorrinolaringologistas, o controle do zumbido através demedicamentos é mais difícil de se alcançar nos casos associados àperda auditiva clinicamente importante, relatam Sanchez e Ferrari(2002).

Questionáriosforamaplicadosnapopulaçãoidosa,englobandoascaracterísticasdozumbidoearepercussãonavidadopaciente(PINTO,SANCHEZ, e TOMITA, 2010; TEIXEIRA et al., 2010; FERREIRA,RAMOSeMENDES,2009)e,comoresposta,referiramqueozumbidoé tidocomocausadadiminuiçãoda inteligibilidadeda fala,dificultandoseurelacionamentointerpessoal,comotambém,interferemnosonoenoestado emocional, acarretando privações na realização das atividades

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cotidianas.

Vários pacientes atribuem ao zumbido a dificuldade paradiscriminar a fala no silêncio e no ruído, apontando-o como oresponsável por essas limitações, contudo, essas queixas estãodiretamenterelacionadasàperdaauditiva,conformedescritoporFerrarieSanchez(2004).Issodeve-seaofatodaperdaauditivainstalar-sedeforma lenta e os pacientes não perceberem tão claramente, enquantoque o zumbido, frequentemente, acontece demaneira súbita, gerandoumalertamaiore,dessaforma,acabasendoalvodeataquesparaestasqueixas.

Dentro deste contexto, o uso dos Aparelhos de AmplificaçãoSonora Individuais (AASIs) tornam-se recursos valiososparaminimizaros efeitos da perda auditiva e/ou tratar as queixas de tinnitus.E, paratanto,convématentarmosquantoaoscasoscomqueixasimportantesdezumbidoassociadoàperdaauditiva,paraquenãoconsiderequeapenaso intuito de corrigir a audição já promova melhora satisfatória dozumbido, acrescenta Ferrari e Sanchez (2004). Tendo em vista, arelevância desse recurso para o tratamento do zumbido, faz-senecessário recomendar formas específicas de adaptação eaconselhamentoparamaiorefeitopositivosobreotratamento.

Paracomprovaraeficáciadestedispositivonavidadepessoasqueconvivem com tal perturbação, o estudo realizado por Moura, Iório eAzevedo (2004) atesta melhora estatística do zumbido com o uso dapróteseauditivaem87,2%dosindivíduos,sendoqueem51%destesozumbidodesapareceucompletamente.Equeamaioriadelesnecessitoude3a8mesesdeusodapróteseparaobtermelhoradozumbido.

Emalgunscasos,asseguramFerrarieSanchez(2004)queapenas

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aamplificaçãodos sons ambientais fornecida pelosAASIs encobre oureduz significativamente a percepção do tinnitus, proporcionando alívioimediato (mascaramento) ou lenta e gradativa, atuando para facilitar oprocesso neurofisiológico da habituação, proposto por Jastreboff em1990, também conhecido como Tinnitus Retraining Therapy (TRT).Ambosutilizamaestimulaçãosonoraatravésdaprótese,nãoobstante,suas propostas são bemdiferentes e, desta forma, elucidaremos suasideiasparaquepossamoscompreenderquandoaescolhadeumadelastorna-semaisconvenientequeaoutra.

Na terapia de mascaramento, o ruído é ajustado de maneira aencobrir ou mascarar o zumbido. Na terapia de habituação, o som éajustadoemumaintensidadeinferioràdozumbidocomafinalidadedepossibilitar que este continue sendo percebido, porém com diminuiçãodocontrasteentrezumbidoeambientesonoro.Oprincípiofundamentaldesteéaestimulaçãoacústica,queporsuavez,permitiráqueocérebroescute e, consequentemente, mude o foco do zumbido para os sonsexternos.

Paraos casosdeperdaauditivae zumbido, existemnomercadoprótesesauditivascombinadasdetecnologiadigitalquepossuemtantoogerador de som para tratar o zumbido quanto à amplificação sonoraatuando na perda auditiva. Atualmente, existe um grande número desonsdanaturezaouderelaxamentoquepodemserselecionadospelopróprio usuário ou escolhido com o auxílio do fonoaudiólogo parapromover maior conforto aos pacientes. Os avanços tecnológicospermitem ainda o envio destes sons via wireless através de aplicativobaixado para seu celular, tablets, iPad ou iPod direto para os ouvidosdospacientespelosseusaparelhosauditivos.

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CONSIDERAÇÕESFINAIS

AadaptaçãodeAASImostra-seeficaznotratamentodozumbido,possibilitandoareduçãoimediata,percepçãodereduçãocontínuaouatéaeliminaçãocompletadessasensaçãoatravésdousocotidianodestedispositivo.

Independente da abordagem utilizada ser o mascaramento ouhabituação, a prótese auditiva deve ser considerada como opçãoterapêutica, necessitando que os profissionais que atuam nesta áreatenhamoconhecimentosobrecadaabordagemeselecionemométodomais adequado a cada caso, objetivando o sucesso do tratamentoescolhido.

REFERÊNCIAS

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CAPÍTULO6

Relaçãoentredisfunçãotemporomandibularezumbido

JullyAnneSoaresdeLima;AndréUlissesDantasBatista

OBJETIVOS

Aotérminodestecapítulo,oestudantedevesercapazde:

•Compreenderarelaçãodadisfunçãotemporomandibularcomozumbido.

•Entenderadiferentesclassificaçõesdozumbidocombasenosgruposcomesemdisfunçãotemporomandibular.

INTRODUÇÃO

Os sintomas otológicos nos indivíduos portadores da DisfunçãoTemporomandibular (DTM) são amplos e podem ser confundidos comproblemasauditivosouotorrinolaringológicosemgeral.Elesincluem:dorde ouvido, deficiência auditiva, perda súbita de audição, zumbido evertigem. A dor de ouvido e o zumbido são osmais frequentes nessapopulação e são importantes elementos no diagnóstico e nasintomatologiadaDTM(FERENDIUK,ZAJDELePIHUT,2014).

Entre esses sintomas, o zumbido é bem frequente e apresenta a

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vantagem de poder ser mensurado por um exame específico, aacufenometria, que se trata de um exame subjetivo em que sãoapresentadosestímuloseosujeitoescolheoquemaisseparececomseu zumbido, facilitando assim a caracterização desse sintoma(AZEVEDOet al., 2007; AKHTER et al., 2013). Ele pode ser definidocomo a percepção auditiva de um som que não tem origem externa,porémaindanãoapresentajustificativaconfirmadaparasuaassociaçãocomadisfunção(SCHMIDTetal.,2006).

Estudosapontamqueozumbidoestápresenteentre45%e50%da população com DTM, caracterizando-se como sintoma importantenessespacientes.(DEFIGUEIREDOetal.,2009;AKHTERetal.,2013;FERENDIUK,ZAJDELePIHUT,2014).Essarelaçãofoiinvestigadapordiversos autores, e em todos os estudos a associação foi presente esignificativa, trazendo a necessidade de acompanhamento dessessujeitos (TUZ, ONDER e KISNISCI, 2003; FELÍCIO et al., 2004;PEKKAN et al., 2010; VIELSMEIER et al., 2011; CALDERON et al.,2012; VIELSMEIER et al., 2012; AKHTER et al., 2013; FERENDIUK;ZAJDEL;PIHUT,2014).

Alémda variedadede sintomasqueaDTM traz, os sujeitos comDTM apresentam prejuízos físicos e psicológicos, e esses fatoresimplicamem impactonegativonaqualidadedevidadosportadores.Ozumbidotambémapresentainterferênciaeimpactonaqualidadedevidados sujeitos e quando o zumbido é um sintoma concomitante com aDTMoquadropodesermaisgrave(CALDERONetal.,2012;LEMOSetal.,2015).

DTMEZUMBIDO–DAEPIDEMIOLOGIAÀSHIPÓTESES

Ozumbidoédefinidocomoapercepçãodeumsomnosouvidos

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ounacabeçasemquehajaumafonteexternadeproduçãodessesom(PINTO,SANCHEZeTOMITA,2010).Eleéconsideradoumadas trêsmais importantes manifestações otoneurológicas e está ao lado dadisacusianeurossensorial (perdaauditivaneurossensorial)eda tontura(FERREIRAetal.,2005).

Ozumbidoapresentadopelo indivíduocomDTMpodeapresentarcaracterísticas específicas de frequência (entre 4000Hz e 8000Hz) eintensidade (média de 25,4 dB) (KANJI e KHOZA-SHANGASE, 2013;BATISTA et al., 2016), e pode ser avaliado através de exames eprotocolos,sendoeles:acufenometria,escalaanalógica-visualeTinnitusHandicapInventory(THI).

EmestudorealizadoporPekanetal. (2010) foramavaliadosdoisgrupos de pacientes: comDTM e semDTM, objetivando comparar ascaracterísticas audiológicas de pacientes com DTM e sintomasotológicos. Para avaliação da presença deDTM foi utilizado oRDC epara caracterizaçãodas queixas e condições auditivas foi utilizadoumquestionáriodehistóriaclínica,audiometriae imitanciometria.NogrupocomDTM,foramencontradossintomascomootalgia,zumbido,plenitudeauricular, vertigem e perda auditiva. O zumbido nesse grupo foi tantounilateral quanto bilateral. Os limiares auditivos dos grupos foramcomparados e os autores encontraram que os limiares do grupo semDTM são menores do que o grupo com DTM (p<0,05). Os autoresconcluíramqueexisteumaassociaçãoentreaDTMeafunçãoauditiva.

KanjieKhoza-Shangase(2013)estudaramarelaçãoentreDTMezumbido e realizaram avaliação em dois grupos: sujeitos com e semDTM, porém ambos com zumbido. Eles incluíram participantes queapresentavam audição normal comprovada através da audiometria epassaramporavaliaçãodaaudiçãocomumespecialista.Paraavaliação

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foi considerada a otoscopia, imitanciometria, audiometria e avaliaçãoacústica do zumbido. Trata-se de um estudo exploratório nãoexperimental, com avaliação dos grupos e comparação entre eles. Foiencontrado que o zumbido no grupo com DTM exibia uma faixa defrequênciaespecíficaentre6e8KHzeintensidadeentre20dBe35dB;diferente do grupo semDTM que apresentou uma faixa de frequênciamaior: entre 250Hz e 8KHz e intensidade entre 15dB e 55dB. Porém,não houve diferença estatisticamente significativa quando comparadasas frequências dos dois grupos de acordo com o teste-t, o que elesassociaramaofatodotamanhodaamostraserrelativamentepequeno.

OzumbidoéumdossintomasrelatadospelospacientescomDTM.OsestudostrazemhipótesesparaarelaçãoentreDTMeozumbido,emqueumadelaséqueestepodeestarassociadocomdoràpressãonosmúsculosdamastigaçãoeATMouaodeslocamentoposteriordocôndilo(AKHTER et al., 2013; FERENDIUK, ZAJDEL e PIHUT, 2014). Outrahipótese é que aconteçam interações sensoriais e motoras entre doissistemas, aonde o córtex interpreta determinados estímulos comozumbido(CALDERONetal.,2012;AKHTERetal.,2013;FERNANDESetal.,2013;FERNANDESetal.,2014).

Alémdessasduashipóteses,aindaexisteoutraquecomeçouaserdescritanaliteraturaporPinto(1962).ElerelataarelaçãoexistenteentreaArticulaçãoTemporomandibular (ATM) e a orelhamédia, explanandopioneiramenteoligamentomaleolaranterior,oligamentodiscomaeolareligamento esfenomandibular. Esses dois últimos passam juntos pelafissura petrotimpânica, apresentam as mesmas característicasmorfológicas e fornecem uma conexão entre martelo e mandíbula(SENCIMEN et al., 2008). A partir do estudo de Pinto (1962), outrosforamconduzidosetambémtrouxeramessapossívelrelaçãoentreDTM

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e sintomas otológicos justificados pela interação anatômica (PINTO,1962;SENCIMENetal.,2008;LOUGHNER,LARKINeMAHAN,1989;HIDAKAetal.,2016;ÇAKUReYASA,2016).

Essahipótesedizquepelaintrínsecarelaçãoentreosligamentoseas estruturas (cabeça da mandíbula e orelha média) os movimentosmandibulares gerariam tensão que seria passada pelos ligamentos àorelha média (LOUGHNER, LARKIN e MAHAN, 1989). Porém, emestudo recente utilizando tomografia computadorizada de 100 sujeitos(com e sem zumbido) os autores não encontraram relaçãoestatisticamentesignificanteparaozumbidoea fissurapetrotimpânica.Porém,relatamqueemdeterminadotipodefissura(formaçãotubular)énotáveloriscodezumbidoemsujeitoscomDTM.

CONSIDERAÇÕESFINAIS

ArelaçãoentrezumbidoeDTMaindaéamplamentediscutidanaliteratura e ainda não se chegou a um consenso sobre a real causadessesintomaemsujeitoscomdisfunçãotemporomandibular.Oquesesabe, é que o zumbido nos sujeitos com DTM apresentamcaracterísticasprópriasdefrequência,intensidadeetipodesom,assimcomoestácadavezmaispresentenessapopulação.

REFERÊNCIAS

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CAPÍTULO7

Disfunçãotemporomandibular:abordagemclínica-epidemiológica

LucianaBarbosaSousadeLucena

OBJETIVOS

Aotérminodestecapítulo,oestudantedevesercapazde:

•Compreenderacondiçãoclínicadadisfunçãotemporomandibularesuasclassificações.

•Entenderquaissãoascaracterísticasdapopulaçãoquesofrecomestadisfunçãoeostratamentosutilizados.

INTRODUÇÃO

Adisfunção temporomandibular (DTM)éum termocoletivousadopara se referir a uma série de condições clínicas que envolvem amusculatura mastigatória, a articulação temporomandibular (ATM) eestruturas associadas ou ambas (OKESON, 2013). Estudosepidemiológicos estimam que 40% a 75% da população em geralapresentemaomenosumsinaldeDTMcommaiorprevalênciaentreaterceiraequintadécadasdevida,especialmentenasmulheres, sendoduasvezesmaiscomum(CONTIetal.,2001).

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ÉconsensoentreamaioriadosautoresqueaetiologiadaDTMémultifatorial,nãopodendo,dessemodo,atribuirumaúnicacausaparaadisfunção.Fatorestraumáticos(microtraumaemacrotrauma),problemasdegenerativos, esqueléticos, alterações musculares, modificaçõesfuncionais, hábitos deletérios que sobrecarregam a ATM ou amusculatura,estresseeestadoemocionalsãoalgunsdosváriosfatoresetiológicosqueestãoassociadosàpresençadeDTM(BARBOSAetal.,2011;BADELetal.,2011;BLANCO-AGUILELAetal.,2014).

Com relação à sintomatologia relatada, a dor na região orofacialestápresentenamaioriadoscasos.Alémdadorosportadorestambémpodemapresentaroutrossinaisesintomas, taiscomo:sonsarticulares(estalidoecrepitação),limitaçãoedesviosmandibulares,tensão,fadigamuscularesintomasauditivoscomootalgias,zumbido,vertigemeperdaauditiva(BLANCO-AGUILELAetal.,2014;PITAetal.,2010).

A DTM pode ser classificada em disfunção dos tipos articular emuscular, muito embora estas apareçam com frequênciasimultaneamente (STEGENGA, 2010). Para o diagnóstico da DTM osCritérios de Diagnóstico em Pesquisa para DisfunçãoTemporomandibular (RDC/TMD), consistem em um importanteinstrumentoparasistematizaroprocessodediagnóstico,classificaçãoeprováveletiologia.Nasduasúltimasdécadas,oRDC/TMDmostrouserum instrumento altamente válido e confiável, que permite apadronização, diagnóstico e classificação dos subtipos clínicos(DWORKIN, 2010).Proposto porDworkin e LeResche, em1992, essesistemadediagnósticopossuidoiscomponentesdeavaliação:oEixoIrepresenta os fatores físicos (nociceptivos) e o Eixo II os fatorespsicológicosoupsicossociaisqueinfluenciamaexperiênciadador.Essaclassificaçãopossibilitaumamelhorcompreensãoaopacienteportador

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de dor aguda e crônica, pelo que a dor crônica apresenta maiorassociaçãocomos fatorespsicológicosoupsicossociais,emrelaçãoàdoraguda(OKESON,2013)

Aprocurade tratamentoporpacientescomqueixasdeDTMvemaumentando,umavezqueessadisfunçãoéaprincipalcausadedordeorigemnãodentaldaregiãoorofacial.Alémdador,aDTMpodelevaralimitação funcional que interfere negativamente nas atividades de vidadiáriae laborais,causandoprejuízosbiopsicossociais(OLIVEIRAetal.,2003).

Para uma correta indicação terapêutica, a avaliação de todos ospossíveis sinais e sintomas juntamente com o trabalho em equipe éfundamental.Cirurgiões-dentistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos,alémde psicólogos, otorrinolaringologistas, neurologistas e clínicos da dordevemconjuntamenteavaliarospossíveis fatorescausaise,cadaqualemsuaáreadeatuação,intervir(DONNARUMMAetal.,2010).

Destarte, o presente trabalho objetivou explorar e esclarecer,através de uma revisão da literatura, a abordagem epidemiológica eclínicadadisfunçãotemporomandibular.

DISCUSSÃO

Nos resultados obtidos após uma revisão da literatura comavaliação dos artigos relacionados ao tema, destacam-se os dadosepidemiológicos e clínicos mais relevantes, a saber: gênero, idade,diagnóstico,sintomatologiaetratamentodaDTM.

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Gênero

Observou-se que em todos os estudos houve uma maiorprevalêncianogênero femininonosportadoresdeDTM.NoestudodeBlanco-Aguileraetal.(2014)aprevalênciademulheresfoide89,7%daamostradeumtotalde407pacientes.O trabalhodeRener-Sitaret al.(2008), mostra que 85,3% eram mulheres. Rener-Sitar et al. (2013)mostraque80,2%foramdogênerofeminino.NotrabalhodeMiettinen,LahtieSipila(2012),77,2%eramdogênerofeminino.Damesmaforma,o estudo de Alajbeg, Valentic e Gikic (2014) dos 30 pacientes queprocuraramoatendimento76,6%tambémerammulheres.

Manfredinietal. (2011),em15estudosavaliadosemumarevisãosistemáticasobreoscritériosdiagnósticosparaDTM,umtotalde76,6%demulheres foram diagnosticadas com algum tipo de DTM, enquantoque, emcomparação, apenas23,4%dehomens foramdiagnosticadosemumaamostrade2.389participantes.CorroborandocomaassertivaqueogênerofemininoapresentamaiortendênciaemsinaisesintomasdeDTM.

Algunsautoresprocuraramexplicaçãoparaessamaiorprevalênciado gênero feminino para a DTM. Sugere-se que há uma quedasignificativa na quantidade de estrogênio com o decorrer da vida dasmulheres, onde vai haver uma mudança em neurotransmissoresresponsáveispelaenxaquecaeoutrostiposdedor(MARCUS,1995).

Idade

Estudos epidemiológicos estimam ainda que 40% a 75% dapopulaçãoemgeralapresentemaomenosumsinaldeDTMcommaior

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prevalênciaentreaterceiraequintadécadadevida(CONTI,2010).

O estudo de Alajbeg, Gikic e Valentic-Peruzovic (2014) mostra amédia de idade por grupo de DTM, onde o grupo I apresentou umamédiade39,4anosenquantoogrupo II de34,7anos.OTrabalhodeBlanco-Aguilera et al. (2014) traz a média de idade por gênero com42,15 anos para o feminino e 41,48 para o masculino. Outros trêsestudosapresentamapenasumamédiade idadegeral:Rener-Sitaretal. (2008) a média foi 36,5 anos, Rener-Sitar et al. (2013) mostra ummédiade36,1enquantoMiettinen,LahtieSipila(2012)mostraamaiormédiaquefoi43,5anos.

DiagnósticodaDTM

É de extrema importância que se realize um diagnóstico correto,paraqueotratamentoecontroledadorpossamserrealizadosdeformacoerente ao caso. Entretanto, diferenças nos protocolos clínicosutilizados para estabelecer o diagnóstico da DTM podem serresponsáveispelaaltavariabilidadedosresultadosemestudosrelatadosnaliteratura.Nesseintuito,DworkineLeResche(1992) introduziramosCritérios de Diagnóstico em Pesquisa para DisfunçãoTemporomandibular(RDC/TMD),comoobjetivodefornecerumsistemapadronizadoparaexame,diagnósticoeclassificaçãodossubtiposmaiscomunsdaDTM,alémdeaumentarosníveisdecompatibilidadeentreos estudos graças ao uso de um critério de diagnóstico padronizado(DWORKIN,2010;MANFREDINIetal.,2011).Comessapadronização,evitam-se confusões geradas pela utilização de vários termos paraindicar as mesmas desordens e proporciona a reprodutibilidade depesquisasemdiferentespopulações.

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AoproporumaclassificaçãomultiaxialparaaDTMemdoiseixos,Dworkin e LeResche (1992) sugeriram o Eixo I, para uma avaliaçãoclínica que classifica a DTM em três grupos: grupo I (desordensmusculares), grupo II (deslocamento de disco) e grupo III (artralgia,artriteeartrose)eoEixoII,queavaliaoestadopsicológicodopaciente(somatização com e sem dor, depressão e qualidade de vida) e aincapacidaderelacionadaàdor.

Originalmente,oRDC/TMDfoidesenvolvidonalínguainglesa.Suatradução e validação têm sido realizadas em diferentes populações,inclusive no Brasil, permitindo aplicação em estudos clínicostransculturais.Atualmente,ORDC/TMDfoireestruturadoemCritériosdeDiagnóstico para Disfunção Temporomandibular (DC/TMD), o qual seencontra em processo de validação em vários idiomas, porém estaversão não foi submetida ao processo de validação no Português doBrasil, o que inviabiliza seu emprego em pesquisas sobre DTM napopulaçãobrasileira.

SinaisesintomasdaDTM

DevidoaocaráterdeetiologiamultifatorialdaDTM,freqüentementecompromete diversas estruturas anatômicas orofaciais, apresentandoquadro clínico variado: sintomatologia dolorosa muscular e articular,concomitante ou isolada, movimentos mandibulares limitados ouassimétricos e sons naATM (estalidos, crepitação e salto). Parece teruma forte influência dos fatores psicossociais e psicológicos, incluindodepressão e ansiedade. Esta natureza multifatorial da DTM tem lheconferido uma posição de destaque no contexto das dores orofaciais,nasduasúltimasdécadas(DWORKIN,2012;OKESON,2013).

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Tratando-se especificamente dos sintomas auditivos quefreqüentemente acompanham a DTM, destacam-se na ordemdecrescente de prevalência: otalgias (62.9%), zumbidos (41.5%),vertigens (38,2%) e perdas auditivas (32,7%). Uma variedade dehipótesestemsidopropostasparaesclareceraassociaçãoentreDTMesintomasauditivos,entreelasasmúltiplaspossibilidadesanatômicasouneurológicas que, a partir de uma disfunção muscular ou articular,podemacarretartaissintomas(PITAetal.,2010).

MuitosrelatosdealíviooumelhoradessessintomasocorremapóstratamentosparaDTM.Entretanto,osresultadosdessasváriasterapiastêmproporcionadoapenasumamelhoradossintomasenãoacuradosmesmos, já que não está estabelecido o mecanismo patogênicofundamental do desenvolvimento dos sintomas auditivos, persistindodúvidas sobre a existência de alguma relação causal entre DTM ealteraçõesotológicas(PITAetal.,2010).

TratamentodaDTM

Os tratamentos que têm sido propostos para a DTM variamenormemente ao longo de um grande espectro de modalidades,envolvendo uma equipe multidisciplinar com atuação conjunta dediversosprofissionaisdaáreadasaúde, incluindo terapiasdefinitivasedesuporte.

A terapia definitiva é voltada diretamente para a eliminação oualteraçãodosfatoresetiológicosresponsáveispeladisfunção,taiscomo:terapiaoclusalreversível(placaoclusal)ouirreversível(reabilitaçãooral,ortodontia, ajuste oclusal); terapia para o estresse emocional; terapia

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para trauma (macrotrauma e microtrauma); terapia para a atividadeparafuncional (bruxismo); terapia para o estímulo de dor profunda/dorcervical (fisioterapia); artrocentese e artroscopia das ATMs; eintervençãocirúrgicadasATMs(OKESON,2013).

Enquantoquea terapiadesuporteédirecionadaàaletraçãodossintomas do paciente e não tem qualquer efeito sobre a etiologia dadisfunção, destacando-se: terapia farmacológica (analgésicos, anti-inflamatórios, relaxantes musculares, ansiolíticos, antidepressivos,anticonvulsivantes, medicamentos injetáveis/anestésico local emedicamentos tópicos); laserterapia; acupuntura; fisioterapia(termoterapia,crioterapia,massoterapia,ultrassom,estimulaçãonervosaelétrica transcutânea-TENS) e fonoterapia (técnicasmanuais/mobilizaçõesdos tecidosmolesedasATMs,condicionamentomuscular, inativação de pontos-de-gatilho, exercícios para estalidos,hipermobilidadeehipomobilidadedasATMs)(OKESON,2013).

Atualmente,umgrupodeonzeespecialistasinternacionaisnaáreada DTM propuseram o processo Delphi, que estabelece os principaisconceitos de auto- tratamento (manejo) e uma definição padronizadaacordada com os seguintes componentes para uso na prática clínica:educação;auto-exercício;auto-massagem;terapiatérmica;conselhosenutrição dietética; e identificação de comportamentos parafuncionais,monitoramentoeprevenção(DURHAMetal.,2016).

Portanto,umaabordagem lógicaparao tratamentodopacienteétentar uma terapia conservadora (reversível) em primeiro lugar econsiderar a terapia não conservadora (irreversível) apenas quando otramento inicial conservador não conseguiu resolver a disfunção deformaadequada(OKESON,2013).

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CONSIDERAÇÕESFINAIS

Na literatura está bem documentado que a disfunçãotemporomandibular (DTM) afeta predominantemente mulheres na faseadulta, asquais procuram tratamento commaior frequência doqueoshomens. A DTM tem etiologia multifatorial e na maioria das vezescompromete diversas estruturas anatômicas orofaciais, apresentandoquadro clínico variado, destacando-se a dor orofacial como maiscomumenterelatada,alémdossintomasauditivos.

As pesquisas atuais revelam a evidente correlação entre ossintomas auditivos e a DTM, contudo há a necessidade de estudosclínico-científicos mais complexos para evidenciarem as específicasrelaçõescausa-efeitoentreambos.

Para o tratamento da DTM se faz necessário o emprego deterapias integradas multidisciplinares atuando de forma concomitante,objetivandoassim:controledadisfunção,alíviodossintomasemelhoriadaqualidadedevidadeseusportadores.

REFERÊNCIAS

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CAPÍTULO8

Associaçãoentresintomasauditivosedisfunçãotemporomandibularemadultoscomansiedade

CarolineEstreladeOliveira, JullyAnneSoaresdeLima,BrunnaThaísLuckwu de Lucena, Luciane Spinelli de Figueiredo Pessoa, LucianaBarbosa Sousa de Lucena, Marine Raquel Diniz da Rosa, GiorvanÂndersondosSantosAlves

OBJETIVOS

Aotérminodestecapítulo,oestudantedevesercapazde:

•Compreenderosconceitosdedisfunçãotemporomandibular,ansiedadeesintomasauditivos.

•Entenderarelaçãodadisfunçãotemporomandibular,ansiedadeesintomasauditivos.

INTRODUÇÃO

ADisfunçãoTemporomandibular(DTM)podeserdefinidacomoumtranstorno que afeta a ATM (Articulação Temporomandibular) e/ou amusculaturamastigatória,provocandocomprometimentodasfunçõesdosistema estomatognático com consequente adaptação dos mesmos.Apresenta-se como uma das articulações mais complexas do corpohumano, sendo responsável pelosmovimentosmandibulares em ação

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durante a mastigação. A desordem dessa articulação pode causardiversos sintomas como dores na ATM, região pré-auricular, nosmúsculosresponsáveispelamastigação,bemcomocefaleiaseotalgias(GOYATÁ,2010).

Essa desordem apresenta etiologia multifatorial como fatoresoclusais,alteraçõesesqueléticas,alteraçõesmusculares,hiperatividademuscular, lesões traumáticas, problemas degenerativos, hábitosdeletérios, estresseeproblemasemocionais comoaansiedade, essesfatores podem ser predisponentes, perpetuantes ou contribuintes dadesordem (OKESON e LEEUW, 2011; PIZOLATO, e GAVIÃO, 2013;CAVALCANTIetal.,2011).

ADTMécomumentereferidacomoumtranstornopsicofisiológico.OsfatorespsicológicosrelacionadosaqueixasdeDTMvêmsendocadavezmaisestudados,jáquepodemdeterminarocursodadoençaeseuprognóstico.Aansiedadeeoestressepodemlevaraoaparecimentodehábitosdeletérioscomoobruxismooqueacarretaemtensõesnervosasexcessivas sobre a musculatura mastigatória, com hiperatividade eaumentodo tônusmusculardesencadeandoassimador (PIZOLATOeGAVIÃO, 2013; CAVALCANTI et al., 2011; PASINATO, CORRÊA eSOUZA,2009).

Essa patologia apresenta diversos sinais e sintomascaracterísticos, tais como: dores de cabeça; dores na musculaturamastigatória, na região deATMe na região cervical; ruídos articulares(estalos e/ou crepitação), limitação dos movimentos mandibulares oudesvios em seu percurso; alterações musculares e funcionais;inflamação;espasmomuscular;alteraçõesauditivascomosensaçãodeplenitudeauricular(comumenteconhecidacomoouvidotapado),otalgia,hipoacusia,zumbidoevertigens,sendoadorosintomamaismarcante

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jáqueprejudicaaqualidadedevidadoindivíduoacometidoeédevidoaesse fatorqueos indivíduosprocuramtratamento (CAVALCANTIet al.,2011;PASINATO,CORRÊAeSOUZA,2009;MACHADOetal.,2010).

Alémdascaracterísticas jámencionadas, tambémsãocomunsossintomas otológicos nos pacientes com DTM, porém a causa dessarelação não está totalmente esclarecida. O primeiro pesquisador ainvestigar essa relação foiCosten (1934), na época, omesmo sugeriuqueaperdadosdentesposteriores, comalteraçãonoposicionamentoda cabeça da mandíbula, poderia resultar em sintomas otológicos.Atualmente, a hipótese da relação anatomofuncional é a mais citada,visto que existem alguns aspectos que confirmam essa relação, emprimeirolugar,amandíbulaeosossículosdaorelhamédiaapresentamamesmaorigemembriológicae,porúltimo,aanatomiaebiomecânicada ATM estão em intima relação com as estruturas e funções aurais(MACHADO et al., 2010; D’ANTONIO et al., 2000; TUZ, ONDER eKISNISCI,2003;LAM,LAWRENCEeTENENBAUM,2001).

Os sintomas mais comuns são otalgia e zumbido, seguido devertigem e perda auditiva. Além de que, indivíduos com DTMapresentammaiorincidênciadequeixasotológicasquandocomparadoscom grupo sem sinais ou sintomas DTM (TUZ, ONDER e KISNISCI,2003). Outras pesquisas (PEKKAN et al., 2010) apresentam achadosque indicam que pacientes com DTM e queixas auditivas, quandocomparados com grupo controle, tem a diminuição auditiva nasfrequênciasgravesetambém,muitasvezes,nasfrequênciasagudas.

Muitasvezes,ossintomasotológicospodemserindicativosdeumaprovávelDTMe,emalgunscasos, taissintomaspodemser resolvidosou amenizados após terapia daDTM (WRIGHT, 2007; FELÍCIOet al.,2008).

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Diante do exposto e devido a grande complexidade dessadisfunção, tendocomopremissaograndenúmerodefatorescausaisesinaise sintomaspresentes,objetivamos investigaraassociaçãoentrequeixas auditivas e disfunção temporomandibular em adultos queapresentem alta ansiedade e, especificamente, pesquisar queixasauditivasemindivíduoscomsinaisesintomasdeDTMleve,moderadaesevera; investigarqueixasauditivasem indivíduossemDTMeanalisarqueixas auditivas em indivíduos sem sinais e sintomas de DTM queapresentemaltaansiedade.

DADOS DA RELAÇÃO ENTRE DISFUNÇÃOTEMPOROMANDIBULAR,ANSIEDADEESINTOMASAUDITIVOS

O Núcleo de Estudo e Pesquisa em Linguagem e FunçõesEstomatognática (NELF) realizou uma pesquisa com 513 acadêmicos,desses 308 indivíduos se enquadraram aos seguintes critérios deinclusão: idadeentre18e30anos;estardevidamentematriculadoemqualquer curso da área da saúde na instituição pública de ensinosuperior pesquisada; apresentar alta ansiedade, baseada noquestionário IDATEII (traço),comescoreacimade41(ALMEIDAetal.,2014),nunca ter realizadoqualquer tipodecirurgiaotológicaenãoserusuáriodeAparelhodeAmplificaçãosonoraindividual(AASI).

Trata-se de uma pesquisa aplicada, descritiva, de campo equantitativa.Quantoaotipodeestudo,classifica-secomoobservacionaletransversal,umavez,quepretendíamosdescreverarelaçãoexistenteentre as variáveis em estudo, numa determinada população e nummomentopontual.

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Inicialmente foi apresentado ao voluntário o termo deconsentimento livre e esclarecido, através do qual permitiu aospesquisadores a realização da coleta dos dados. Aos voluntários, queconcordaramemparticipardapesquisa,foisolicitadoquerespondessemum questionário para verificar a presença ou ausência de sinais esintomas da DTM- Índice Anamnésico de Fonseca (ALMEIDA et al.,2014), um questionário para investigar a presença/ausência deansiedadepormeiodoInventáriodeAnsiedadeTraço-Estado(IDATE)eumquestionárioreferenteasqueixasauditivas.

OÍndiceAnamnésicodeFonsecabusca,atravésdeumaavaliaçãomultimensional,verificarapresençade10sinaisesintomassugestivosde DTM, que apontam, inclusive, a presença de dor na articulaçãotemporomandibular, na cabeça, na região cervical, ao mastigar,dificuldadesdemovimento, ruídos, hábitos deletérios (apertar e rangeros dentes), percepção damá oclusão, além da sensação de estresseemocional.Apresenta três tiposde respostas (sim,àsvezesenão)noqualosimapresentapontuaçãoequivalentea10,àsvezes5enãozero.Comasomapode-sediferenciarcategoriasdeseveridadedesintomas,comosemDTM(zeroa15),DTMleve(20a40pontos),DTMmoderada(45a65pontos)eDTMsevera(70a100pontos).

O Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) possui duassubescalas com 20 itens. Apresenta como finalidade medir o estadosubjetivo de ansiedade a partir da autopercepção do individuo emrelação à ansiedade traço (IDATE II), característica de personalidadequepodeindicarpropensãoàansiedadeequefoialvodeanáliseparaessapesquisaeansiedadeestado(IDATEI),característicatransitórianomomento da aplicação. Considera-se o individuo ansioso quando oescoreapresentadoemcadaescalaémaiorque41pontos(ALMEIDAet

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al.,2014).

Oquestionáriodequeixasauditivas,compostopor20questõesdemúltipla escolha, foi formulado com o intuito de investigar possíveisqueixasauditivascomo,dificuldadeauditivaedecompreensãode fala,zumbido,otalgia,otorreia,prurido,plenitudeauricular,intolerânciaasonsintensos, se já fez alguma cirurgia otológica, se apresenta históricofamiliar de surdez, se usa AASI, se fuma e se fazia uso demedicamento(s).

Asrespostasdosquestionáriosforamtabuladasemplanilhadigital.Asvariáveisforamcategorizadaseanalisadasestatisticamente,atravésdaanálisedescritivaeinferencial,pormeiodotestequi-quadrado(SPSSversão 20.0 for Windows). O nível de significância utilizado no testeestatísticofoidep<0,05.

OpresenteestudocontoucomaprovaçãodoComitêdeÉticaemPesquisacomSeresHumanos,soboprotocolonúmero0144/12etodososvoluntáriosassinaramoTermodeConsentimentoLivreeEsclarecido.

Aamostracontoucom308indivíduoscommédiadeidadede20,95edesviopadrãode±2,548,sendo,246(79,9%)dogênerofemininoe62(20,1%) do gênero masculino, que apresentaram alta ansiedade comescoremaiorque41noIDATEII(traço).

A tabela 1 apresenta a análise descritiva da distribuição dospesquisadoscomaltaansiedade,deacordocomossinaisesintomasdoíndiceanamnésicodeFonseca.Ossinaisesintomasmaiscitadosforampresença de hábitos deletérios como apertar ou ranger os dentes(45,5%) e a autopercepção que o indivíduo apresenta sobre tensão(nervosismo)(3,2%).

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Tabela1.DistribuiçãodospesquisadoscomaltaansiedadesegundoossinaisesintomasdoíndiceanamnésicoFonseca

Na tabela 2, estão expostos dados descritivos referentes ao graudeseveridadedaDTMnosindivíduoscomaltaansiedade.Observou-sequehouvemaiornúmerodeparticipantescomDTMemrelaçãoaogruposemDTM,edesteshouvemaiorpredomíniodeDTMleve(48,1%).

Tabela2.Distribuiçãodospesquisadosdeacordocomgraudeseveridadedadisfunçãotemporomandibular

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Osdadosdescritivosnatabela3mostramapresençadesintomasauditivos na populaçãoestudada.Os dados revelamo prurido comoaqueixa mais citada por acadêmicos (25,0%), seguido de plenitudeauricular (23,4%), dificuldade de compreensão da fala (21,8%) ezumbido(21,4%).

Tabela3.Distribuiçãodospesquisadossegundoasqueixasauditivas

VariáveisSim Não Nãosouberesponder

N % N % n %

Dificuldadeauditiva 32 10,4 276 89,6 - -

Dificuldadedecompreensãodefala

67 21,8 239 77,6 2 6

Zumbido 66 21,4 242 78,6 - -

Otalgia 34 11,0 273 88,6 1 3

Otorreia 15 4,9 292 94,8 1 3

Prurido 77 25,0 228 74,0 3 1,0

Plenitudeauricular 72 23,4 231 75 5 1,6

Atabela4,mostraassociaçãoestatisticamentesignificante(p<0,05)emalgumasqueixasauditivaseograudeseveridadedeDTM.Aqueixado zumbido, dificuldade de compreensão de fala, otalgia e prurido

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associaram-sepositivamentecomaDTMemgraugraveesevero.

Tabela4.Associaçãoentreasqueixasauditivasemadultosjovenscomaltaansiedadeesinaisesintomasdedisfunçãotemporomandibular

VariáveisSemDTM DTMleve DTMmoderada DTMsevera

n % n % N % n %

Zumbido 3 4,3 28 18,9 27 36,5 8 47,1

Otalgia 0 0,0 12 8,1 15 20,3 7 41,2

Prurido 7 10,1 37 25,0* 26 35,1* 7 41,2*

Plenitudeauricular

4 5,8 40 27,0* 21 28,4* 7 41,2*

*Valoresestatisticamentesignificantes(p<0,05)–Testequi-quadradodePearson

A etiologia da DTM pode ser atribuída a alterações oclusais,articulares,neuromuscularesetambémporfatorespsicológicoscomoadepressão e a ansiedade. Os fatores psicológicos podem atuar namanifestação ou na perpetuação da DTM, portanto devem serdiagnosticadoscomantecedênciavistoquepodemdirecionarmelhorocursodotratamentodaDTM(MACHADOetal.,2010;D’ANTONIOetal.,2000;FONSECAetal.,1994).

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Sabe-sequearelaçãoentreDTMeansiedadeexisteequefatoresemocionaispodemcontribuirparaoaparecimentoe/oumanutençãodaDTM.Amaioriadapopulaçãoestudada,equeapresentaaltaansiedade(deacordocomoIDATEtraço),foiformadapormulheres(NOMURAetal., 2007; FIGUEIREDO et al., 2009), concordando assim com estudo(PASINATO, CORRÊA e SOUZA, 2009) que avaliou indivíduossintomáticos e assintomáticos para DTM e que apresentavamcaracterísticasdeansiedade.EssarelaçãoentreDTMeansiedadeestásendocadavezmaisestudadaemoutrosgruposdefaixaetáriainferior.Umestudocomcrianças,Pizolatoetal.(2013)revelouqueaquelascomaltos níveis de ansiedade apresentavam 18 vezes mais chances dedesenvolverDTM.

Grande parte dos pesquisados do nosso estudo apresentavamDTM,sendoamaioriaportadoresdeDTMleve,deacordocomoíndiceanamnésico utilizado, e necessitam de avaliação clínica dos sinais esintomas relatados. Utilizando metodologia semelhante, Bezzera ecolaboradores (2012) avaliaram a prevalência de DTM em diferentesníveis de ansiedade em estudantes universitários. Como resultado,encontraramemsuamaioriaindivíduoscomDTMleve,emsolteiros,dogênero feminino, na faixa etária dos 18 aos 22 anos, com sintoma detensãoemocional,corroborandocomosnossosachados.

A DTM apresenta sinais e sintomas característicos que podemafetar a própria ATM, músculos mastigatórios e estruturas associadascomo a orelha, com ocorrência de zumbido e otalgia (SHARMAet al.,2011).Estudosapontamqueozumbidoestápresenteentre40%e50%da população com DTM (FIGUEIREDO et al., 2009; AKHTER et. al.,2013; FERENDIUK, ZAJDEL e PIHUT, 2014), e que é um sintomaimportante nesse indivíduos, trazendo inclusive a necessidade de

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acompanhamentodestes(TUZ,ONDEReKISNISCI,2003;PEKKANetal., 2010; FELÍCIO et al., 2008; AKHTER et al., 2013; FERENDIUK,ZAJDELePIHUT,2014;VIELSMEIERetal.,2011).

Em outra pesquisa, com pacientes que apresentaram DTM, asqueixas auditivas de zumbido, otalgia e plenitude auricular foramrelatadas na maioria dos entrevistados, tais resultados tambémconcordam com este estudo que encontrou os referidos sintomas naamostraestudada(CALDERONetal.,2012).

QuandoassociadosossintomasauditivoscomgraudeseveridadedaDTMemadultosjovenscomaltaansiedadeencontrou-seassociaçãosignificante entre os sintomas de zumbido, otalgia, dificuldade decompreensão de fala e com DTM leve e moderada. Felício ecolaboradores(2008)encontraramcorrelaçõessignificantesentreograude sintomas otológicos e o grau de sinais/sintomas da DTM, osindivíduos com doresmais graves ou intensas namusculatura e ATMapresentaram-se mais propensos à otalgia e ao zumbido. Existe umaassociação entre o zumbido e DTM moderada e severa. Para essarelação, os estudos trazem algumas hipóteses: uma delas é que estepodeestarassociadocomdoràpressãonosmúsculosdamastigaçãoeATM ou ao deslocamento posterior do côndilo (AKHTERet al., 2013).Outra, é que aconteçam interações sensoriais e motoras entre doissistemas, onde o córtex interpreta determinados estímulos comozumbido(AKHTERetal.,2013;CALDERONetal.,2012).

Além do zumbido, a otalgia e a plenitude auricular apresentaramassociaçãosignificante,comopodeserobservadonatabela4.EstudosquelevantaramdadossobreassociaçãoentresinaisesintomasdaDTMcom sintomas otológicos também apresentaram relação entre eles(PEKKANetal.,2010;FELÍCIOetal.,2008).

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DiantedagrandecomplexidadedasdesordensdaATM,osucessoterapêutico dos seus tratamentos requer uma abordagemmultidisciplinar, com odontólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos,psicólogos,médicospsiquiátras,entreoutros.Dessaforma,osdiversosaspectos etiológicos responsáveis por sua origem e os sintomasassociados passam a ser abordados e tratados da melhor maneirapossível,garantindoassimumamelhorqualidadedevida.

CONSIDERAÇÕESFINAIS

Apartirdaanálisedosresultadosdessapesquisa,pode-seconcluirque há uma prevalência de sinais e sintomas de DTM na amostraestudada e que existe uma associação estatisticamente significanteentreasqueixasauditivasdezumbido,otalgiaeplenitudeauricularcomDTMmoderadaeseveraemindivíduoscomaltaansiedade.

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CAPÍTULO9

Arelaçãodozumbidocomostranstornospsiquiátricos

Amanda Câmara Miranda, Mariana Lopes Martins, Thaís MendonçaMaiaWanderleyCruzdeFreitas

OBJETIVOS

Aotérminodestecapítulo,oestudantedevesercapazde:

•Compreenderarelaçãodozumbidocomostranstornospsiquiátricos.

•Entenderomecanismofisiopatológicodostranstornospsiquiátricos.

•Conheceraprevalênciadostranstornospsiquiátricosnapopulaçãocomzumbido.

INTRODUÇÃO

Ozumbidoéoresultadodaatividadeneuralaberrantedentrodasvias auditivas, erroneamente interpretada como som por centrosauditivos.Existindoumavariedadedediferentesmecanismospossíveispara geração do zumbido (EGGERMONT, 1990; HENRY et al., 2005;JASTREBOFF,1990;MCKENNAetal.,2014;PINTOetal.,2014).

Estima-seaprevalênciaem10a15%dapopulaçãoadulta(FUJIetal., 2011; GOPINATH et al., 2010; HENRY et al., 2005; OITICICA e

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BITTAR,2015),e22%dapopulaçãodeSãoPaulorelataosintomadozumbido(OITICICAeBITTAR,2015).

Pode ser classificado como zumbido objetivo, se há uma fonteidentificável do ruído, ou subjetivo, se não há uma fonte identificável(EGGERMONT,1990).Sendoestesegundosuaformamaiscomum.

Indivíduos relatam mudanças incisivas em suas vidas antes doaparecimentodozumbido,bemcomo,outraspessoasqueapresentamzumbido relatam terpioranaqualidadedevidaapósapariçãodosom.Destaforma,podemosobservarqueaindanãosetemoconhecimento,se o comprometimento psicológico é a causa ou a consequência dadesordemauditiva(PINTOetal.,2014;STOBIKetal.,2005).

Estecomprometimentopsicológicopodeserumtranstornomental,que é uma síndrome caracterizada por perturbação clinicamentesignificativanacognição,naregulaçãoemocionalounocomportamentodeum indivíduoquerefleteumadisfunçãonosprocessospsicológicos,biológicosoudedesenvolvimentosubjacentesaofuncionamentomental.Transtornosmentaisestão frequentementeassociadosa sofrimentoouincapacidadesignificativaqueafetamatividadessociais,profissionaisououtras atividades importantes (AMERICAN PSYCHIATRICASSOCIATION,2014).

Ostranstornosmentaispodemserclassificadosem:transtornodeansiedade, fobias, dependência ou abuso de álcool, transtornosdepressivos, transtorno de somatização e dissociativos, transtorno deaprendizado, transtornos psicóticos, transtorno obsessivo-compulsivo,transtorno de ajustamento, mania e ciclotimia (DALGALARRONDO,2008).

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Éobservadaaltaprevalênciadetranstornosmentaisemindivíduoscom zumbido, e dentre os transtornos, os mais prevalentes foramansiedade e depressão. Além disto, a presença de distúrbiospsiquiátricosafetamagravidadeeoincômododozumbido,impactandoaindamaisnaqualidadedevidadestesindivíduos(PINTOetal.,2014).

SINTOMASPSIQUIÁTRICOSEOZUMBIDO

É reconhecido o impacto psicológico causado pelo zumbido. Emestudos recentes, foi relatado que pode haver uma relação recíprocaentreamagnitudedozumbidoeosofrimentopsíquico(SCHMIDTetal.,2014).Ainda,paraapopulaçãoacometidapelozumbido,omesmopodeestar associado a sintomas de ansiedade, insônia, depressão etendênciassuicidas(HOAREetal.,2012).

Emseuestudo,Salviatiecolaboradores(2014)relataram48%decomorbidadespsiquiátricasempacientescomzumbido,dentreasquaisestavam alta prevalência de depressão, somatização, opressão eansiedade. Ainda, em estudo mais recente, os perfis psicológicosanalisados de pacientes com zumbido crônico, se encontravam emescala de baixa àmoderada para sintomas de ansiedade, depressão,enfrentamentodadoençaetranstornoobsessivocompulsivo(TREVISetal.,2016).

O zumbido crônico está associado ao controle cognitivoprejudicadoeabaixosníveisdecontroledepensamentosnegativoseemoçõesnegativasassociadasaomesmo.Oqueprovavelmenteproduzasqueixascomumente relatadasporpessoascomzumbido, taiscomohipervigilância ao som do zumbido, dificuldades emocionais, incluindopensamentos suicidas e ansiedade, falta de sono, isolamento social e

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interferência nas funções do dia-a-dia (TREVIS et al., 2016). E taissintomas psicológicos têm sido considerados, não só causadores dacomorbidade, mas como mecanismos fundamentais que provocam amanutençãodozumbido(MCKENNAetal.,2014).

Ozumbidoestáassociadoaospadrõesarmazenadosnamemóriaauditiva.Talpadrãofrequentementeestárelacionadocomalgumestadoemocionalnegativo,queaumentafortementeaatençãocolocadasobreozumbido,queporsuavez,aumentaapercepçãoedetecçãodopadrãoparticularrelacionadoscomosomouvido(JASTREBOFF,1990).Assim,processos auditivos centrais podem ser modulados por influênciaspsicossociais,queproduzemimpressõesauditivassubjetivasresultandonozumbido(STOBIKetal.,2005).

Destemodo,ozumbidopodeserclassificadocomocompensatórioou não compensatório. No zumbido compensatório, a pessoa atingidaregistra o zumbido,mas não essencialmente se sente prejudicado porele. Já no zumbido descompensatório, o indivíduo sofreconsideravelmente em todas as esferas da vida, apresentando maiorcomprometimento e prejuízos psicossociais. Estes indivíduos relatammais deficiências psicossociais atribuídas ao zumbido, eles se sentemmais prejudicados pelo zumbido, apresentammais restrições em suasatividades, temmaisdificuldadeemtiraraatençãodosomouvido,sãomais introvertidos, apresentam níveis mais elevados de estressepsicológico, tem problemas mais graves nas relações interpessoais eapresentam abordagem mais depressiva ao lidar com sua condição(STOBIKetal.,2005).

Independentedacausaoriginaldozumbido,processoscognitivos-comportamentaiscontribuemparaodesenvolvimentoemanutençãodosofrimento relacionado ao som ouvido, começando com pensamentos

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negativos intrusivossobreomesmo.Apartir disto, foi criadoomodelopsicofisiológicodeMcKennaecolaboradores(2014)(Figura1)baseadonomodeloneurofisiológicodeJastreboff(1990),quepartedodisparodomedo e geração de desordens de ansiedade para manutenção dapercepçãodozumbido.

Figura1.Traduçãoparaoportuguêsdomodelocognitivodesofrimentodozumbido

Segundo o modelo psicofisiológico, o zumbido provoca angústiaquando o indivíduo detém pensamentos excessivamente negativossobre ele. Esses pensamentos provocam excitação e estresseemocional,queresultamnamudançadadetecçãodozumbido,istoé,osindivíduosobtêmumapercepçãodistorcidadotimbre,tome/ouvolumedozumbido(MCKENNAetal.,2014).

Vários sistemas neuronais estão envolvidos na percepção dozumbido, incluindo as vias auditivas periféricas e centrais, comsignificativa participação dos sistemas límbico e nervoso autônomo

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(JASTREBOFF,1990).Apesardemuitoscasosestaremrelacionadosaalguma causa inicialmente coclear, esta não é necessariamente o quedetermina a persistência do zumbido ou o incômodo provocado naqualidade de vida do paciente. Essa causa age apenas comoo pontoinicial de umaavalanchede processos dentro do sistemanervoso e ograu de incômodo pode ser decorrente da ativação sustentada dossistemas límbicoenervosoautônomo(SANCHEZetal.,2002).Epodepiorar progressivamente pela co-participação de outras doenças(COELHOetal.,2004).Destaforma,apercepçãodozumbidopodeserativadaemmaioroumenorgraudependendodaparticipaçãodeoutrasestruturasdoSistemaNervosoCentralnãopertencentesàviaauditiva.

Pode-seobservarpormeiodeestudosdeimagemrealizadoscomaTomografiadeEmissãodePósitrons (PET)queas regiõesativasnocérebro identificadas como zumbido foram as regiões pré-frontal (girofrontal superior e médio), regiões auditivas associativas (giro temporalmédio) no hemisfério direito, sistema límbico (corpo amigdaloide) nohemisférioesquerdo,regiãoposteriorohemisfériodireito(lóbuloparietalsuperior),estruturadalinhamédiaanterior(cinguladoanterior)eo lobotemporal esquerdo (giro temporal superior). Estas regiões ativadas nocérebrocomzumbidosedãoondeocorreoprocessamentoauditivoeasfunçõescognitivas(MIRZetal.,2000).

Dessaforma,aativaçãodasregiõescitadascorroboracomaideiade que existe um mecanismo central do processamento dos sinaisauditivos, da emoção, damemória e da atenção (GRANJEIRO, 2011).Então,asensaçãodezumbidoédependentedapercepçãodoestimulosensorialauditivoanômalo,queémodificadopeloconhecimentoauditivoanterior (envolvimento dos sistemas de memória). Sendo assim ozumbido estaria associado aos recursos de atenção que mantêm o

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estadodealertajuntamentecomamemória,ocasionandoamanutençãodo sofrimento pelo zumbido cada vez que ele se repete. Por isso, asalteraçõesmentais são tão presentes quando associadas a percepçãodozumbido,poiscausamgrandeirritabilidadepelapercepçãodomesmo(MIRZetal.,2000).

CONSIDERAÇÕESFINAIS

Pelo zumbido estar relacionado a diferentes patologiassubjacentes,quasesempreacompanhadopordiversascomorbidades,énecessário que seja feita avaliação, diagnóstico e tratamentomultidisciplinar destes pacientes (GRANJEIRO, 2011). Com aassociação amemórias e sentimentos negativos, é imprescindível queseja feita avaliaçãodestes fatores, e quandonecessário, ser realizadotratamento psicológico, para atender a conflitos e problemaspsicossociais, e assim, promover estratégias de enfrentamento desucesso (JASTREBOFF, 1990;MCKENNAet al., 2014; STOBIKet al.,2005).

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CAPÍTULO10

Terapia cognitivo comportamental em pacientes comzumbido

LetíciaTeixeiraMaiaPorpino

OBJETIVOS

Aotérminodestecapítulo,oestudantedevesercapazde:

•Compreenderaspossíveisalteraçõespsicológicasapresentadaspelapopulaçãocomzumbido.

•Entenderumadasformasdetratamentoparaozumbido.

INTRODUÇÃO

Ozumbidoéosompercebidosemumafontedesomnoambiente.É altamente prevalente, acometendo principalmente adultos e suaincidência aumenta com a faixa etária, sendomais comum em idosos(HOLDEFER, OLIVEIRA e BRAZ, 2010). Na maioria dos casos,pacientescomzumbido,apresentamcomorbidadecomansiedadee/oudepressão. Estudos apontam alteração na qualidade de vida, naatividadelaboralesocial.Váriostratamentosforamintroduzidosvisandoà cura do zumbido, tais como: terapia do retraimento do zumbido(Tinnitus Retraining Teraphy – TRT), terapia cognitivo comportamental

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(TCC), hipnose, biofeedback, sessões educacionais e de solução deproblemas.

Aabordagemquetemsidomaisusadaemostradomaioreficáciaéa Terapia Cognitivo Comportamental, estruturada por Aaron Beck(LONDERO,2006).Nessaabordagemsãoinvestigadosospensamentosautomáticos, as crenças e as regras que permeiam a mente e ocomportamento dos pacientes. A participação ativa do paciente naterapiaéconstanteeimportante.JinJunePark(2013)mencionamqueapesardaTCCserinicialmenteintroduzidanotratamentodadepressão,aintervençãoeducativaecognitivareduzsignificativamenteosofrimentoeascrençasassociadasaozumbido.

TERAPIA COGINITIVO COMPORTAMENTAL E SEU EFEITO EMPACIENTESCOMZUMBIDO

Noiníciodadécadade1960surgeaTerapiaCognitiva,criadaporAaronT.Beck;M.D,quemovidoporpreocupações teóricas,deu inícioaosestudosquelevaramaoenfraquecimentodomodelopsicanalíticodadepressão a um novomodelo de psicoterapia: TerapiaCognitiva (TC).Ele identificou cognições distorcidas e negativas (crenças epensamentos),comocaracterísticaprimáriadadepressãoedesenvolveuum tratamento no qual um dos objetivos principais era o teste darealidade do pensamento depressivo do paciente (BECK, 2005). Deacordo com Kanaapp, (2008) a causa da perturbação no modelo deBeckéatribuídaaoseguinte:

1)Esquemas-Sãopensamentosracionaismaisprofundos.

2)Crençasnucleares,modelamoestilodopensamentodistorcido,

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promovendoerroscognitivos.

3) Os erros cognitivos, vem dos pensamentos automáticos, queocorremnafronteiradaconsciênciademaneirarápidaeespontânea.

Os termos terapia cognitiva (TC) e o genérico terapia cognitivocomportamental (TCC) são usados como sinônimos para descreverpsicoterapias baseadas nomodelo cognitivo. O termo TCC também éaplicadoaumgrupodetécnicasnasquaisháumacombinaçãodeumaabordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentoscomportamentais (BECK, 2005). Uma diversidade de abordagens daTCC emergiu ao longo das décadas subsequentes, atingindo váriosgrausdeaplicaçãoesucesso(KNAPP,2004).

As TCC’s podem ser classificadas em três divisões principais: 1)terapias de habilidades de enfrentamento, que enfatizam odesenvolvimentodeumrepertóriodehabilidadesqueobjetivamfornecerao paciente instrumentos para lidar com uma série de situaçõesproblemáticas; 2) terapia de solução de problemas, que enfatiza odesenvolvimento de estratégias gerais para lidar com uma amplavariedadededificuldadespessoais;e3)terapiasdereestruturação,queenfatizam a pressuposição de que problemas emocionais são umaconsequência de pensamentos mal adaptativos, sendo a meta dotratamento reformular pensamentos distorcidos e promoverpensamentosadaptativos(KNAPPeBECK,2008)

Para um melhor entendimento da Terapia CognitivaComportamental,Serra(2013),descreveuaconsciênciacomotendotrêsníveis que se inter-relacionam continuamente: consciente, pré-consciente e inconsciente, hoje denominado de memória implícita. Noinconsciente estão dispostas as informações das estruturas cognitivas

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fundamentais. O pré-consciente dispõe vários fluxos paralelos depensamentos automáticos, sempre sendo processados os estímulosrecebidos.O consciente comporta apenas um fluxo de processamentocognitivo a cada momento. A mesma autora diz que percebemos arealidadenãocomoelaé,masàluzdeexperiênciasanteriores,enossapercepção da realidade determina nossas respostas emocionais ecomportamentais. Esse processo envolve altos níveis de funçãoautonômica: os músculos tensos, aumenta as taxas do coração erespiração,transpiração,esãooopostoparaoestadoderelaxamento.A TCC vê pensamentos negativos como essenciais para odesenvolvimento e manutenção de um estado emocional negativo(BECK,1979).

Segundoasdesordensdeassociaçãovestibular,ozumbidoéumruído anormal percebido em um ou ambos ouvidos, ou na cabeça.Zumbido (pronuncia-se quer "Tin-uh-tus" ou "metálico-tus") pode serintermitente,oupodeaparecercomoumsomconstanteoucontínuo.Elepode ser experimentado como um toque, assobios, assobiando,zumbido, ou clicando som e podem variar em campo a partir de umbaixorugircomumaltogrito(HENRY,DENNISeSCHENGEN,2005).Apercepção do zumbido pelo paciente, pode ter diversas reaçõesfisiológicasdeterminandosuasrespostasemocionaisecomportamentaisfrente ao zumbido, influenciando a forma como o paciente lida com oruído.

Algumas implicações psicossociais vêm sendo pesquisadas nogrupo de zumbido do Ambulatório de Otorrinolaringologia do Hospitaldas clínicas da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo(FMUSP). Os achados têm mostrado que 50% dos pacientesapresentamdistúrbiodosono,43,5%problemasdeconcentração,59%

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transtorno de equilíbrio emocional, 14% mostram interferência naatividadesocial(MARTINEZ,2010).FoiobservadoemoutroestudoparaverificarseaTCCéeficaznotratamentodepacientesquesofremcomzumbido, com 468 participantes, publicada na Edição 1, 2007 da TheCrochane Library, que com o uso da TCC não houve nenhum efeitosignificativo sobre o volume do mesmo, no entanto, obteve-se umamelhorasignificativanadepressãoassociadaaozumbidoenaqualidadedevida.

Ospacientesgravementeafetadosporzumbidosapresentam,comfrequência,dificuldadedeconcentração,distúrbiosdosono,ansiedade,depressão, entre outros transtornos psiquiátricos (DECKER, 2004).Oszumbidos têm sido associados a problemas psicológicos epsicossomáticos e também à alta prevalência de comorbidades comtranstornos psiquiátricos, particularmente ansiedade e depressão(ZOGERS,SVERNDLUNDeHOLGERS,2006).

Pesquisadores e clínicos concordam que a maior parte dosofrimento ocasionado pelo zumbido está associada a reaçõespsicológicas negativas (ANDERSSON, SCHMIDT e HENRY, 2014).Destaformaoprincipalobjetivodeintervençõespsicológicasémelhoraracapacidadedopacienteemreduziroimpactodozumbidonaqualidadede vida, ou seja, ensinar emelhorar as estratégias de enfrentamento.Emboradopontodevistapsicológico,aetiologiadozumbidopodeserdesprezada na maioria das vezes, a maneira pela qual os pacientesinterpretamacausaparaozumbidopodeseressencialparalidarcomoosesforços(GREIMEL,2012).

Vários estudos têm sido dedicados aos problemas psicológicosassociadoscomozumbido,focandoemproblemasdosono,dificuldadesde concentração, ansiedade, depressão (e suicídio), estresse, e

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características de personalidade.A compreensão psicológica de que ozumbido pode ser uma condição angustiante se torna umproblema, equando ele adquire um significado emotivo, através de processoscognitivos,levamainterpretaçõesdequeozumbidoeasmudançasnocomportamento dos pacientes exercem papel central na criação emanutençãodomesmo(ANDERSON,SCHIMIDTeHENRY,2014).

Deacordocomanecessidadedopaciente,otratamentodeveseradaptado,edevendoo indivíduoserumparticipanteativoemtodososprocedimentos de avaliação e tratamento. Abordagens psicológicasdependem da aliança de trabalho entre terapeuta e paciente, exigindoações de parceria e colaboração (WILSON e HENRY, 2000).Característicasclínicasecognitivasqueafetamosofrimentoemocionale funcional causado pelo zumbido foram investigadas por Lee et. al.(2000). Em outro estudo, Holdefer (2009) avaliou 167 pacientes comzumbido pormeio de questionários e escalas. Em ambos os estudos,observaram que as características cognitivas, como interpretaçãocatastrófica e crenças disfuncionais sobre o zumbido, são fatoresimportantes para o tratamento e adaptação psicológica dos pacientescomzumbido.

Acredita-se, portanto que se o paciente apresenta pensamentocatastrófico, ele apresenta maior sofrimento físico e emocional,independentedotempoedaintensidadedozumbido.Ograuemqueassensaçõesdesagradáveissobrezumbido(apartirdosistemalímbico)eaumentodatensão(apartirdeestimulaçãodosistemaautonômico)sãoexperimentadas determina a gravidade do zumbido. Nesse caso ovolumeeaqualidadedosomouvidosãoirrelevantes.

CONSIDERAÇÕESFINAIS

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O zumbido deve ser considerado não apenas em seu aspectofisiológico,mastambémemseuaspectopsicológico.Talquestão,muitasvezes,quandonão levadaemconta,conduzopacientea fantasiasdequesuasqueixasreferentesaozumbidosãofrutosdesuaimaginação.Portantoozumbidodeveráser levadoemcontacomoumaexperiênciasensorial.

Várias terapias psicológicas foram utilizadas no tratamento deindivíduoscomqueixasdezumbido,voltando-separaoincomodoqueomesmo causava. Dentre as diversas terapias, a TCC foi a quedemostrousermaiseficaz,principalmenteporqueaumentaacapacidadedo paciente reduzir o impacto do zumbido na qualidade de vida emelhoraroudesenvolverestratégiasdeenfrentamento.Oquecomprovacada vez mais que existe uma relação direta entre o zumbido edesconforto emocional e que,mesmoquandonão for possível realizarumtratamentocurativoecompletoparaozumbido,aTCCtraráaessesindivíduos possibilidades de maior controle emocional diante doproblemaedostranstornoscausadosporele.

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CAPÍTULO11

Mecanismosneuromodulatórioseneuroplásticosdaestimulaçãotranscranianaporcorrentecontínua:fatoresassociadoseaplicaçãoclínica

NeuromodulaçãoeNeuroplasticidadeassociadasàETCC

Suellen Marinho Andrade, Dayse da Silva Souza, Alexandre AlexAlmeida,MarineRaquelDinizdaRosa

OBJETIVOS

Aotérminodestecapítulo,oestudantedevesercapazde:

•Compreenderaaplicaçãodaestimulaçãotranscrianianaporcorrentecontínua.

•Entenderosefeitosneuromodulatórioseneuroplásticosdaestimulaçãotranscrianianaporcorrentecontínua.

•Utilizarumroteiropraticoparaarealizaçãodoprocedimento.

INTRODUÇÃO

Atravésdasdescobertasenvolvendoousodepeixeselétricosparaprovocaranalgesiaetorpornospacientes,muitosestudosnosanos43-48antesdeCristoaplicaramousodacorrenteelétricacomoestratégia

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terapêutica. Até meados do século XX, os principais trabalhosenvolvendo estimulação cerebral restringiam-se a explorar o córtexcerebral.Dessaformaosestudosdeestimulaçãoelétricaselimitaramàstécnicasinvasivas,intraoperatórias.

Apóscrescentesavançosnestaárea,umaparelhomaismodernofoi desenvolvido em 1985, através do qual havia a indução de pulsoseletromagnéticos capazes de excitar o córtex motor, gerandomovimentos involuntáriosdepartesdocorpocorrespondentesà regiãoestimulada. Este procedimento era não invasivo e, ao contrário daeletroconvulsoterapia, aplicado de maneira focal e controlada. Emcontrapartida,em1998,pesquisadoresdesenvolveramuma ferramentamais simples e menos dispendiosa, capaz de excitar o córtex motorhumanoapósaplicaçãodeestimulaçãopositiva (ânodo)alternadacomumanegativa (cátodo), denominada deEstimulaçãoTranscraniana porCorrenteContínua(ETCC).Estaferramenta,comoaplicadaatualmente,foi introduzida por Paulus e Nitsche, que demonstraram o efeitopolaridadedependentedaETCCsobreaexcitabilidade corticalmotoradepessoassaudáveis(NITSCHEetal.,2003).

Desde então, a ETCC tem sido empregada como ferramentaterapêutica capaz de melhorar habilidades cognitivas e funcionais, depacientes com diferentes tipos de transtornos, tais como, zumbido,fibromialgia, acidente vascular cerebral, doença de Parkinson,enxaqueca,distúrbiosdalinguagemeaprendizado(FREGNI,BOGGIOeBRUNONI,2012).

Embora haja consenso que a ETCC pode influenciar a atividadecerebralduranteoperíododeestimulação(efeitosneuromodulatórios)epara além deste período (efeitos neuroplásticos) (JAMIL et al., 2016),suas propriedades biofísicas diferem substancialmente em termos de

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forçadacorrentegerada,capacidadede focoepadrãodeestimulaçãotemporal(KNOTKOVA,NITSCHEeTRONNIER,2016).Atualmente,umgrande obstáculo para o amplo uso terapêutico da neuroestimulaçãonão-invasiva intervencionista é que a maioria dos efeitos posterioresmostramumafortevariabilidadeinter-individualeintra-individual.

Estecapítulosepropõea tecerasprincipaisconsideraçõessobreosefeitosdaETCCnamodulaçãosináptica,bemcomonosmecanismosdeplasticidadeneural,chamandoaatençãoparaosajustesdinâmicosque devem ser realizados nas configurações de estimulação. Taisajustes deverão ser baseados na variabilidade existente entre osindivíduos, sugerindo o abandono do padrão rígido e imutável deaplicação única de neuroestimulação para todos os tipos de afecções.Compreendendo os fatores associados a cada processo, podemoscontribuirparaa identificaçãodosmecanismossubjacentesàETCCe,consequentemente, conseguiremos aplicar esta terapia de maneiraeficaznapráticaclínica.

NEUROMODULAÇÃO E NEUROPLASTICIDADE ASSOCIADAS ÀETCC

Efeitosneuromodulatórios

OsefeitosdaETCCpodemserdivididosemduasfases:duranteaaplicação da corrente, quando se observam efeitos essencialmenteneuromodulatórioseapós finalizadaasessãodeestimulação,ondeosefeitossãoprioritariamenteneuroplásticos.

No início da década de 1950, importantes estudos apontaram osefeitos da ETCC neste primeiro estágio, associados à modulação do

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potencial de repouso da membrana. As primeiras investigações foramrealizadas em coelhos e cães. Foi constatado que um baixo potencialcorticaléobtidoemrespostaàestimulaçãonalinhamédiadotálamoeque isso diferia em termos de intensidade da corrente e duração dosefeitos, comcorrentesvariandoentre1-3mAeefeitosdurandode1-2minutos. Na época, foi suscitado que isto seria resultado de umasomação de aftereffects relacionadas ao curso estável da atividadedendrítica. Essa suposição também foi confirmada anos depois, em1955, onde pesquisadores verificaram a existência de baixo potencial,resultantedasomaçãodepotenciaisdendríticos,em respostaà rápidaestimulação. Ou seja, como consequência a uma alta frequência deestimulação,umasuavecurvaérepresentadacomoumbaixopotencial(RUSINOV,2013).

Estas suposições foram, ao longo do tempo, modificadas e aalteraçãona taxadedisparoda célula, que levaaumamodulaçãodaexcitabilidadecorticalgeral,foioquesuscitouahipóteseparaexplicarapolarizaçãodamembranasomática,emvezdapolarizaçãodendríticaouaxonal(LIEBETANZetal.,2002).Istotemsidosugeridopelaverificaçãodeumamaiordensidadedecanaisdesódio (Na+)nocorpocelulardoquenodendritoapical,oudevidoàsuaproximidadecomaextremidadedoaxônio.Noentanto,descobertasrecentesnahistologiadohipocampoderatosdemonstraramqueosefeitosexcitatóriosouinibitóriosdaETCCsãodeterminadospelaorientaçãodosaxôniosnoscamposelétricos,ouseja,aETCCfuncionariaaoníveldasentradassinápticasenãoapenasnageraçãodopotencialdeaçãodoneurônio (KABAKOVetal.,2012).Nesteestudo,asmediçõesda facilitaçãoporpulsosemparelhadoseocampo excitatório potencial pós-sináptico sugeriram que a ETCCcatódica inibeocampopotencialexcitatóriopós-sinápticoeaumentaarelação por pulsos emparelhados, com efeitos opostos para a

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estimulação anódica.Curiosamente, se a estimulação anódica émuitoforte, os efeitos são finalizados, o que pode explicar o porque dacapacidade deste tipo de estimulação conseguir hiperpolarizar amembrana(PELLETIEReCICCHETTI,2015).

Um fenômeno conhecido como eletrotáxis também pode estarrelacionadoàmigraçãocelularinduzidapelaETCC.Ateoriasugereque,em muitos tipos de células, receptores de membrana, tais comoreceptores de acetilcolina e as famílias tropomiosina-receptor-quinase,movem-seeacumulam-senumaextremidadedeumcampoelétricoparacausarumefeitoeletrotáxis.Emneurites, istopoderiacontribuirparaaneuromodulação em longo prazo, observada em estruturas-alvo paratratamentocomETCC(ARDOLINOetal.,2013).

Efeitosneuroplásticos

AETCCproduzseusefeitospormeiodedoiseletrodos fracosdecargasopostas.Quandoumeletrodocarregadopositivamenteéaplicadoàsuperfíciedocourocabeludo,umafraçãodacorrenteentranocérebroepolarizaneurôniosnaproximidadedoeletrodo, aumentandoassimodisparoneuronal.Poroutro lado,umeletrodocarregadonegativamentediminui a excitabilidade cortical e induz hiperpolarização neuronal, namaiorpartedoscasos.Aexplicaçãocorrenterelacionadaàplasticidadeinduzida pela neuroestimulação envolve a participação dos receptoresNMDA (N-metil D-Aspartato) e sua consequente ativação, acarretandoduraçãodosefeitosemlongoprazo.Alémdopapeldessesreceptores,aliteratura aponta que a dopamina e os receptoresGABA (ácido gama-aminobutírico) estejam envolvidos na neuroplasticidade mediada pelaETCC(NAROetal.,2016).

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Aliado a isto, algumas evidências preliminares sugerem que apolaridade específica da ETCC pode interagir com o BDNF (FatorNeurotróficoDerivadodoCérebro)parainduzirdiferentesalteraçõesnamagnitudedaplasticidade (PODDAet al., 2016).Contudo, efeitos LTD(DepressãodeLongaDuração) induzidosporETCCcatódicaparecemserumpoucomenosafetadospelopolimorfismoBDNF(STRUBEetal.,2015).Nogeral,podemosinferirqueopapeldopolimorfismoBDNFnamediação dos efeitos da ETCC ainda não está claro, e, que outrosestudos com poder significativamente maior (grandes tamanhos deamostra)sãonecessáriosparamelhorelucidarasalteraçõesnosníveisdeBDNFinduzidaspelaETCC(PURIetal.,2015).

Uma explicação alternativa envolvendo estes mecanismos deplasticidadeéqueaaçãodaETCCpoderiaenvolveradespolarizaçãodas células da glia. Pesquisadores já demonstraramcomputacionalmentequeaETCCpodesersuficienteparadespolarizaros astrócitos (RUOHONEN e KARHU, 2012). Assim, mudançasevocadas na plasticidade neuronal por meio de ETCC poderiam sersecundárias a alteraçõesna atividadedeastrócitos.Esta possibilidadetemimplicaçõesparaainvestigaçãoclínicaemdoençasneurológicasepsiquiátricas, onde resultados preliminares têm mostrado algumbenefício clínico da ETCC (BRENNAN et al., 2016; HYVÄRINEN,MÄKITIEeAARNISALO,2016).

ElucidarasalteraçõesfisiológicasresultantesdaETCCserácrucialparaodesenvolvimentodotratamentodeváriasafecçõesneurológicasepsiquiátricas. Além disso, quaisquer utilizações tradicionais da ETCCdeverão ser embasadas em estudos aprofundados que demonstremefeitosclarosepersistentesdeestimulação,oquenomomentoaindaéconflitante,principalmentedevidoàvariedadeintraeinter-individualdos

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participantesarroladosnaspesquisas(NORD,LALLYeCHARPENTIER,2013).

VariabilidadeindividualeefeitosdaETCC

AsrazõesportrásdavariabilidadeindividualemrespostaaETCCnão são completamente compreendidas e é suscitado que podem seratribuídasadiversosfatores,taiscomo,espessuradocrânio,momentodo dia, protocolos de ETCC e/ou medidas fisiológicas como padrãocorticaldeativação(HUANGetal.,2015).Noentanto,háevidênciadeque a dinâmica de redes inter-neuronais trans-sinápticas,particularmenteaquelasdeondasprecoceseindiretas(I-ondas)podem,emparte,explicaravariabilidadenasrespostasdaETCC(NUZUMetal.,2016).Emparticular,aspessoasquemostramumarespostafacilitadorapara ETCC anódica são mais propensas a recrutar I-ondas ou ondasdiretas (D-ondas) em comparação com aquelas não-respondedoras àETCC(WIETHOFF,HAMADAeROTHWELL,2014).EnquantonãoestáclarocomoeporqueessarelaçãoexisteentreorecrutamentoI-ondaserespostaàETCCanódica,umarazãopodeserqueacorrenteanódicadespolarizaoscorposcelularesdosneurôniospiramidais,paraosquaisinputs das I-ondas são direcionados. Estes estudos preliminares,portanto,sugeremquedevehaverumaespecificidadeentrearespostaàETCC e padrões individuais, o que deve ser levado em conta nodesenho dos protocolos envolvendo a neuroestimulação (GOETZ ePETERCHEV,2012).

Protocolos de intervenção envolvendo ETCC são comumenteaplicadosdeumamaneirarígidaepadronizada.Oprotocologeralmenteé mantido constante entre os indivíduos e ao longo do curso de

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estimulação. Esta abordagem rígida ignora ambas variações intra-individuaiseinter-individuaisnaneurobiologiadocérebro,eelapodesera razão da grande variabilidade da resposta neural com os protocolospraticados na atualidade. De fato, estudos recentes têm mostrado,consistentemente, quea variabilidade inter-individual nãoéaexceção,masaregranasrespostasàETCC,eotamanhodessasvariaçõestemsido consideravelmente subestimado em pesquisas anteriores (CHEW,HOeLOO,2015;KARABANOV,THIELSCHEReSIEBNER,2016).

Uma outra linha de pesquisa recente mostrou que uma amplagama de fatores neuroanatômicos, neuroquímicos e neurofisiológicospoderiadeterminar osefeitospós-ETCC (RIDDINGeZIEMANN,2010;LI,UEHARAeHANAKAWA, 2015;OPITZet al., 2015).Determinantesneuroanatômicos incluem espessura do córtex e do crânio, além dediferenças na estrutura da substância branca. Determinantesneuroquímicos incluem fatores como a disponibilidade e níveis deneurotransmissores. Já determinantes neurofisiológicos envolvem oestado de atenção, histórico de atividades e padrões oscilatóriosendógenos.Estesdeterminantesnãosãoindependentesentresi,podemmodularumaooutro,epodemsermodificadosporoutrasvariáveis,taiscomoaidadeoutraçosgenéticos.

Alguns fatores determinantes de plasticidade exercem efeitosinvariantes relativamente estáveis sobre a capacidade de respostaindividual a ETCC, incluindo características demográficas, genéticas eneuroanatômicas, mas também traços neurofisiológicos estáveis, taiscomo a frequência do ritmo alfa individual. Uma vez que estesdeterminantes são relacionados com as características dos indivíduossubmetidos ao tratamento, pode ser possível reduzir a variabilidadeinter-individualpormeiodeumapré-seleçãoacuradadosparticipantes

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nos estudos ou do ajuste de variáveis da ETCC ao "traço" expressoindividualmente (às características de cada indivíduo) durante acondução do tratamento. Por exemplo, as flutuações circadianas nacapacidade de resposta à ETCC podem ser controladas através daaplicação da corrente num tempo fixo do dia. Além disso, padrões deconectividadefuncionaltambémtêmsidoutilizadosparapreveroefeitoterapêuticodaETCC,comutilizaçãoderessonânciamagnéticafuncionaleeletroencefalografia(KABAKOVetal.,2012).

ROTEIROPRÁTICO

Diantedosaspectosdiscutidos,antesdedesenharnossoprotocolodeestimulação,deveremosconsideraralgunsfatores:

•Neuroanatomia

•Neuroquímica

•Neurofisiologia

AFigura1sumarizaoroteiropráticodirecionadoaoplanejamentodessasvariáveisdurantea intervençãocomETCC.Devemosobservarquealteraçõesnonívelmicroscópico(taiscomomielinização)enonívelmacroscópico(taiscomoespessuracorticaleopadrãodossulcos)têmum tempo de modificação lento, então, podemos presumir que estascaracterísticas neuroanatômicas permanecem constantes durante aaplicaçãodoprotocolodeETCC.Assim,oquedevemoscontrolar,seriainseririndivíduossemelhantes,casooobjetivosejacompararosefeitosde diferentes grupos com esta técnica, levando em conta estascaracterísticasanatômicas.

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Jáalteraçõesneuroquímicaspodemsermaisrápidasepodemserinfluenciadas pela hora do dia. Este é um fator facilmente controlável,umavezquepodemospadronizaraaplicaçãodaETCCparaapenasumturno do dia ou levar em conta as preferências dos indivíduosenvolvidos, em termos do perfil cronobiológico. Em indivíduos comzumbido, por exemplo, há situações específicas que eliciam maiordesconforto aos pacientes (condições de silêncio ou características doambiente). Assim, estas situações devem ser controladas, a fim demanter estáveis as modificações neuroquímicas durante o curso detratamento.

Figura1.Esquemademonstrativodaescalatemporaldemodificaçõesneuroanatômicas,neuroquímicaseneurofisiológicasdecorrentesdaETCC.

Asalteraçõesneurofisiológicaspodemocorrernointervalodetempoinferioraumsegundo.Porexemplo,mudançasdeatençãoou

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alteraçõesduranteaexecuçãodeumatarefapodemsermuitorápidas.Nestecaso,ambientesdecontroleon-line,combaseemmarcadorescentraiseperiféricosdoestadocerebralpodemserutilizados,comousodeeletroencefalografia(Figura2).

Figura 2. Aplicação de ETCC simultaneamente àeletroencefalografia

CONSIDERAÇÕESFINAIS

A variabilidade substancial intra-individual e inter-individual nacapacidadederespostaàETCCdeuorigemaumareflexãocríticasobreaabordagemconvencionalparaaplicaraestimulaçãoquandooobjetivoé alcançar efeitos neuromodulatórios e neuroplásticos. Muitos fatoresrelacionados com as características individuais determinam essavariabilidadee,porisso,éimperiosoaadoçãodenovasestratégiasparareduzir as discrepâncias e maximizar os efeitos de indução deplasticidade da ETCC. Determinantes relacionados a estas diferentesrespostaspoderiamnortearaconstruçãodeprotocolosespecíficos,afim

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de“padronizar”oestadodocérebroduranteomomentodaaplicaçãodatécnica. Considerar a distinção desses fatores pode ser um dosprincipais responsáveis pela capacidade que a neuroestimulação teráem induzir relevantes efeitos de curto e longo prazo nos pacientesenvolvidos.

REFERÊNCIAS

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CAPÍTULO12

Estimulaçãotranscranianaporcorrentecontínuaezumbido:dateoriaàprática

DaysedaSilvaSouza,AlexandreAlexAlmeida,SuellenMaryMarinhodosSantos,MarineRaquelDinizdaRosa

OBJETIVOS

Aotérminodestecapítulo,oestudantedevesercapazde:

•Compreenderarelaçãodaestimulaçãotranscranianaporcorrentecontínuacomozumbido.

•Entenderaimportânciadatécnicaparaotratamentodozumbido.

INTRODUÇÃO

Ozumbidooutinnitus temsidodefinidocomoapercepçãodeumsomnaausênciadeumafontesonoraexternaqueoproduza(RABAU,VANROMPAEYeVANHEYNING,2015).

Há diferentes dados estatísticos em relação à incidência eprevalênciaemdiversospaíses,estimando-secercade35a50milhõesde pessoas nos Estados Unidos e um estudo recente no Brasil,

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especificamentenacidadedeSãoPaulo,demonstroualtaprevalência,cerca de 22% dos indivíduos entrevistados relataram apresentar osintoma,sendomaiscomumemmulheresecomoaumentoprogressivodaidade(OITICICAeBITTAR,2014).

Énormalmenteassociadoadiversascondiçõesdesaúdequeporsua vez podem suscitar a sua percepção, tais como perda auditivainduzidaporruído,traumaacústico,presbiacusia,distúrbiosmetabólicos,ingestãodemedicamentos, infecçõesdoouvido, fatoresodontológicos,ingestão de drogas, cafeína, nicotina e álcool, comprometimentosomatossensorial e/ou comorbidades crônicas, neurológicas epsiquiátricas(MONDELLIeROCHA,2011;OITICICAeBITTAR,2014).

Diferentes estudos vêm sendo realizados com o intuito dedeterminarosmecanismosneuraisenvolvidosnageraçãodozumbido,sugerindo anormalidades na plasticidade cerebral, hiperexcitabilidadecorticalemalgumasáreasdaviaauditivaprovocandoaumentonataxadeatividadeneuronalespontâneaesincronicidadeentreelas,gerando,assim, a percepção do sintoma (VANNESTE, FREGNI e DERIDDER,2013a).Portanto,osmodelos fisiopatológicos recentesapontamparaaimportância da via auditiva central na gênese e detecção do zumbido(MOAZAMI-GOUDARZIetal.,2010;PIERZYCKIetal.,2016).

Dessa maneira, a partir da evolução do conhecimentoneurofisiológico sobre a origem e percepção do sintoma vem setornando possível desenvolver estratégias emodalidades terapêuticas,entreelas,asneuromodulatórias(SONGetal.,2012;TEISMANNetal.,2014).

Nessecenárioinsere-seaEstimulaçãoTranscranianaporCorrenteContínua (ETCC), que corresponde a uma técnica neuromodulatória

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simples, não invasiva, de baixo custo e indolor, que consiste naaplicação de corrente elétrica de baixa intensidade (0,5 - 2mA),facilitandoouinibindoaatividadeneuronalespontânea(BRUNONIetal.,2011).

AeficáciadaETCCvemsendotestadaparadiferentespatologias,como Doença de Parkinson, Ansiedade, Depressão, Dor crônica,Acidente Vascular Encefálico – AVE, Toxodependência, Alzheimer etambémna terapêutica doZumbido (GARINetal., 2011;SONGet al.,2012). É responsável por modular indiretamente a atividade neural,excitando ou inibindo a área cortical escolhida para estimulação(BRUNONIet al., 2011; SHEKHAWAT, KOBAYASHI e SEARCHFIELD,2015a).

Diferentes protocolos clínicos estão sendo utilizados para otratamentodozumbido,comointuitodeconhecerqualaáreacortical,aintensidade,polaridade,aduraçãodacorrente,onúmerodassessões,são mais eficazes na redução ou remissão do desconforto provocadopelo sintoma. Portanto, o objetivo do presente estudo é realizar umarevisão da literatura expondo os principais parâmetros da ETCCrealizados na terapêutica dos indivíduos acometidos por zumbidocrônico.

ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR CORRENTE CONTÍNUA EZUMBIDO

A Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua vem sendoapontada como um método promissor para o tratamento do zumbidouma vez que induz a modificação das alterações dos padrõesexcitatórios e/ou inibitórios na rede cortical auditiva que provocam a

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percepçãosubjetivadosintoma(PIERZYCKIetal.,2016).

Amodulação da excitabilidade cortical depende da polaridade daestimulação, anódica ou catódica, a primeira normalmente apresentaefeito excitatório sobre o córtex cerebral, enquanto a segunda induz aumefeitooposto,proporcionandodiminuiçãodaexcitabilidadeneuronal(VANNESTEetal.,2013a;MINAMIetal.,2015).

Portanto, cada dispositivo apresenta dois eletrodos (anódico ecatódico),cujoposicionamentoénormalmentemediadopelosistemadeclassificação internacional 10/20 da Eletroencefalografia (EEG), e aescolha do local está diretamente relacionada à área cortical eresultadosquedesejaalcançar(JOOSetal.,2014).

Para o tratamento do zumbido, diversos estudos examinaram aeficáciadaaplicaçãorepetidadeETCCnocórtexpré-frontaldorsolateral(CPFDL) e área temporoparietal esquerda (ATE) demonstrandodiminuição da intensidade e desconforto provocado pelo zumbidocrônico(JOOSetal.,2014;SHEKHAWATetal.,2015b).

Alémdapolaridadedacorrente,a intensidadeeduração tambémsão parâmetros importantes para realização da ETCC. Em relação àintensidade da corrente, a aplicação varia entre 0,5 a 2 mA,considerando quemaiores intensidades atingem umamaior populaçãode neurônios provocando efeitos adversos mais proeminentes(ANDRADE, 2014). A duração da aplicação varia entre 10, 15 e 20minutos na maioria dos protocolos realizados para o tratamento dozumbido(SHEKHAWATetal.,2015b).

O tempo totaldeaplicação,bemcomoonúmerodesessõesnãosãoconsensosnaliteraturaediferentesabordagensjáforamrealizadas,

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inclusive para modulação cortical de indivíduos com zumbido(SHEKHAWATetal.,2015b).

Vanneste e colaboradores (2013b) encontraram diminuição dodesconfortoauditivoesupressãodosintomaapósumaúnicasessãodeETCC;efeitosemelhantefoiobservadoporJoosecolaboradores(2014),também com apenas uma aplicação durante 20 minutos. Porém, onúmerodesessõesapresentavariaçõessignificativasentreestudos,quevãodesdea1sessão(VANNESTEetal.,2013b;JOOSetal.,2014),2sessões (FRANKet al., 2012; SHEKHAWAT et al., 2015b), 3 sessões(GARIN et al., 2011), 4 sessões (SHEKHAWAT et al., 2015a) epredominantemente 5 sessões consecutivas (TEISMANN et al., 2014;FOROGHetal.,2015;PALetal.,2015).

EmrelaçãoaoscritériosdesegurançaparaaplicaçãodaETCC,adensidade da corrente deve ser levada em consideração, nãoultrapassando os limites que causam lesões em animais (até 25mA/cm2),ecomovistonosensaiosclínicosenvolvendosereshumanos,asdensidadesnãooferecemrisco(cercade0,029e0,98mA/cm2),porseremmuito inferior ao aplicado emanimais. A densidade da correntecorresponde à razão entre a intensidade e o tamanho do eletrodo,considerando que quanto maior o tamanho do eletrodo menor é adensidade(MARTINEZ,2012;FOERSTER,2013).

É, pois, considerada uma terapia que oferece poucos efeitosadversos e quandopresentes são leves, resumindo-se a hiperemia naregiãosoboeletrodo,sensaçãode formigamentooucoceira,doresdecabeça,náuseaseinsônia,noentanto,sãorarosepoucoreferidospelospacientes(FOERSTER,2013).

Apartir deuma revisão sistemáticada literatura, realizada como

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intuito de conhecer os principais parâmetros da ETCC utilizados notratamento de pacientes com zumbido crônico, observou-se osresultadosdescritosnaTabela1.

Tabela1.PrincipaisParâmetrosdaETCCrealizadosnotratamentodozumbido.

PARÂMETROSDAETCC

Áreadeestimulação

CPFDL*

(46,67%)

ATE**

(61,11%)- - - -

PolaridadedaCorrente

Anódica

(31,25%)³

Catódica

(12,50%)³

Bifrontal4

(25,00%)

Bilateral5

(25,00%)- -

IntensidadedaCorrente

1mA

(20,0%)1

1,5mA

(40,0%)1

2mA

(53,3%)1- - -

DuraçãodaCorrente

10’

(13,33%)2

20’

(80,0%)2

30’

(13,33%)- - -

Númerodesessões

1

(13,33%)

2

(20,0%)

4

(06,67%)

5

(26,67%)

6

(20,0%)

Nd***

(13,33%)

¹Doisestudosutilizaramduasconfiguraçõesdecorrente:1mAou2mA,eooutro,1,5mAe2mA.²Umestudoutilizouduasconfiguraçõesdeduração(10ou20min).³Umestudoutilizouanódicaoucatódica.4ComoanôdonoCPFDLdireito.5Comalternânciadeladodoseletrodos.*CPFDL=CórtexPré-FrontalDorsolateral.**ATE=ÁreaTemporoparietalEsquerda.***Nd=Nãodeclarado

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Apesquisafoirealizadaatravésdeconsultasaartigoscientíficosselecionadosapartirdasbasesdedadoseletrônicas,nacionaiseinternacionais:Scielo,Pubmed,ClinicalTrials,Cochrane,pormeiodosdescritores:zumbidoeestimulaçãotranscranianaporcorrentecontínua,nosúltimos5anos.Foramencontrados47artigoseselecionados16porseenquadraremnoeixotemáticodarevisão.

ROTEIROPRÁTICO

PararealizaçãodaETCC,eletrodosdesuperfíciesãoincorporadosemesponjasembebidasdesoluçãosalina,posicionadossobreoescalpoevinculadosaumeletroestimuladorcompostopelosseguintescomponentes:potenciômetro,quepermiteamanipulaçãodaintensidadedacorrente;amperímetro,medidordeintensidadedecorrenteelétrica;jogodebateriasedoiseletrodos(ânodoecátodo),conformeexemplificadonaFigura1.(ANDRADE,2014;MINAMIetal.,2015).

Figura1.Kitutilizadoparaneuroestimulação.

Kitcompostopelosseguinteselementos:aparelho,cabosconectores,eletrodosefichaselásticasparaprenderoseletrodosàcabeça(Andrade,2014).Disponívelem:http://www.trans-cranial.com/tdcs--stimulator-kit.

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Inicialmente,éfeitoapreparaçãodapeledosujeito,inspecionando-aemrelaçãoàpresençadeirritação,cortesouleões;casoestejadentrodanormalidade,asuperfíciedapeleélimpaepreparadaparareceberoseletrodosquesãoposicionadosdeacordocomoprotocoloclínicoescolhido.ConformeobservamosnaTabela1,paraotratamentodozumbido,normalmenteoseletrodossãocolocadosnaáreatemporoparietalesquerda-ATEenocórtexpré-frontaldorsolateraldireito(ânodonaregiãoentreC3eT5eT3eP3ecátodoposicionadosobreFp2),deacordocomoSistemaInternacional10-20daEletroencefalografia,conformeilustradonaFigura2.

Figura2.Eletrodoanódiconaáreatemporoparietalesquerdaecatódiconocórtexpré-frontaldorsolateraldireito.

Osistemainternacional10-20éutilizadonomapeamentodasposiçõesondeserãofixadososeletrodospararegistrarossinaisdoEletroencefalogramaoupararealizarETCC,porexemplo.

Dessamaneira,opacienteésubmetidoaumaoumaissessõesde

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ETCC,cujosparâmetrosestabelecidos(intensidade,duração,polaridadedacorrenteeáreaestimulada)sãodefinidosapartirdoobjetivodoestudoqueporsuaveznorteiaoprotocoloclínicoaserescolhido.

CONSIDERAÇÕESFINAIS

AEstimulaçãoTranscranianaporCorrenteContínuatemsidoapontadacomoummétodopromissornotratamentodozumbido,emborahajadiferentesprotocolosclínicos.Noentanto,osparâmetrosmaisutilizadosforam:ETCCanódicadeáreatemporoparietalesquerdaoudocórtexpré-frontaldorsolateral,5sessões,aplicaçãode20minutoscomumacorrentede2mAdeintensidade.

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CAPÍTULO13

Arelaçãodafisioterapiaeozumbido

LayseBrunadeSouzaCabral,TeresaLiliaDinizdeCarvalho,LaryssaHanadeSouzaCabral

OBJETIVOS

Aotérminodestecapítulo,oestudantedevesercapazde:

•Compreenderaimportânciadaavaliaçãoeterapiafisioterapêuticaparaotratamentodozumbido.

•Entenderostiposdepontosgatilhos.

INTRODUÇÃO

O zumbido, também conhecido como acúfeno ou tinnitus, resultada interaçãodinâmicadosistemanervosocentral,viasauditivasenãoauditivas.Sendopercebidocomoumsomsemgeraçãodefonteexterna.Este pode ser classificado como auditivo, no qual é produzido poralteraçãonaorelhaexterna,média,interna,epara-auditivo,causadoporalteraçãomusculare/ouvascular.

Zumbidosomatossensorialvemsetornandodemaiorinteresseem

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estudos pela sua importante prevalência. Essa subclassificação émodulada ou provocada por estímulos desse sistema, no caso dascontraçõesmuscularesdecabeça,face,pescoçoecinturaescapular,eestimulação de ponto-gatilho miofascial. Apesar de não elucidada sualigaçãocomosistemaauditivoécomprovadaquehá ligaçõesneurais,corroborandosuaimportânciaapartirdaativação.

Naavaliaçãodootorrinolaringologista,apósodescartedosoutrosfatores causais do sintoma, é destacada utilização de protocoloespecífico, incluindo anamnese e exame físico, visando obter achadoscom base na análise da postura e presença de tensão muscular queprovocamodulaçãode intensidade, tipoouausênciadosintoma.Alémdainvestigaçãodosparesdenervoscranianoseobservaçãodopalatomole, e assim designar o paciente para a terapia mais indicada(FIGUEIREDOeAZEVEDO,2013).

Na clínica antiga essa queixa não era considerada um sintomatratável, o que ressaltou e ainda hoje destaca a necessidade doaprofundamento dos estudos relacionadosà temática e da abordagemmultidisciplinar em seu tratamento, reunindo otorrinolaringologista,fisioterapeuta, dentista, fonoaudiólogo, psicólogo e nutricionista, assimcomonogrupocomcausasmusculares.

DESENVOLVIMENTODOTEMA

Ponto-gatilhoMiofascial

Sãonóduloshipersensíveispalpáveisnumabandatensa,localizada

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no músculo que de forma espontânea ou ao sofrer estimulaçãomecânicapormeiodedígitopressãoprovocadorem regiãoadjacenteouumpadrãodedorreferidadistante.Podesedesenvolveremqualquermúsculo e variar de tamanho, desde umamínima protuberância a umconsiderávelinchaço.

Suadenominaçãoéreferenteàcomparaçãodorelatodapalpaçãocomopuxardogatilhodeumaarmae“disparar”umadorreferida.Alémdadorquepodetornar-secrônicaeagravar-secomopassardotempode instalação, também pode ser associada a alterações sensoriaisautonômicas. A síndrome miofascial é uma disfunção músculoesqueléticocausadopelapresençadepontosgatilhos(PGs),nosquaiso paciente pode apresentar encurtamento muscular, redução daamplitudedemovimentoediminuiçãodeforça.

Essespontos têmcomo fatoresde formaçãooexcessodecargaestáticaedinâmicanasatividadesbásicaseocupacionaisdevidadiária.AssensibilizaçõesdasterminaçõesnervosaslivresedosistemanervosocentraljustificamadorreferidaelocalizadacitadapelosindivíduoscomPGs.AetiologiadosPGsAsãofrequentementeligadosatraumasdiretosou indiretos como o automobilístico por lesão tipo “chicote”,microtraumasmúsculo-esqueléticos de repetição, sobrecargamuscularcomoosocorridosaliadosaproblemasposturais.

Já os PGsL são mais associados a causas como alteração dotrofismo, de amplitude de movimento, também não são excluídas asreferidas causas do ativo. Com a permanência assintomática dessaclassificação de ponto-gatilho, gera através do aumento da atividadeneurovegetativa simpática a hipersensibilidadedas fibras nervosas e avasoconstricção. Esses podem se tornar ativos caso decorra emconjunto ao estresse físico e emocional a promoção de menos

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disfunçõesmotoras.

ClassificaçãodosPontos-GatilhosMiofasciais

Ponto-GatilhoAtivo

É o ponto hipersensível que quando estimulado retrata a dorpreexistentedopaciente,sendomaiscomunsemmúsculosrelacionadosàpostura(regiãocervical,cinturaescapularepélvica)emastigação.

Ponto-GatilhoLatente

PGsLporsuavez,éopontoondesóérelatadodor localquandoprovocado, caso contrário se encontra assintomático, além de seremmenosdolorososemaispresentenapopulaçãogeral.

Ponto-GatilhoSatélite

É capaz de surgir nosmesmosmúsculos que os pontos-gatilhosprimáriosassimcomoemoutrosmúsculossinérgistas,oquecaracterizaseutratamentoatravésdadesativaçãounicamentedoPGprimário.

Ponto-GatilhoCentral

Localiza-se adjunto a região central das fibrasmusculares e temligaçãodiretacombotõesterminais.

Ponto-GatilhodeInserção

EssePGpodefazer-sepresentedeformaindividualousimultâneana ligaduramúsculo tendínea e na entese muscular, provocada portensãoconstanteprovenientedoponto-gatilhocentral.

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Ponto-GatilhoPrimário

Responsável pelo estímulo de ativação dos PGs satélites, comativação ocasionada por sobrecarga agudizada ou cronificada, comopelousoexcessivoourepetitivo.

FisiopatologiadoPonto-Gatilho

Ospontos-gatilhosnãotêmfisiopatologiadefinida,suaexistênciaéexplicadapormeiodehipótesesquetentamsuaelucidação.Entreessasduaspodemserlevadasemmaiorconsideraçãopornãoseinvalidaremesimporsecomplementarememparte.Essassão:ahipótesedaplacamotoraeateoriadacriseenergética(TRAVELLeSIMONS,1999).

Ateoriadacriseenergéticaéexplicadainicialmenteporumarupturado retículo sarcoplasmático que como consequência promove aliberaçãoeacúmulodos íonsde cálcio (Ca++) provocada por traumagrande ou pequeno que cause lesão nomúsculo.OCa++ liberado emseguida reage com a adenosina trifosfato (ATP) provocando odeslizamentodaactina sobreos filamentosdamiosina, promovendoaaproximaçãodaslinhasZencurtandodeformaprolongadaosarcômeroeportanto,causandoacontraturarelacionadaàbandatensa.

Essaocorrênciaé realizadasemquehajaacontroleneurogênicoouatividadeelétricaeéresponsávelpelanãocontroladacontraçãolocalque gera diminuição do aporte de oxigênio pelo comprometimento damicrocirculação e a isquemia afeta a formação do ATP iniciando umcírculo vicioso de dor-espasmo-dor e não possibilitando o relaxamentomuscular.

Hipótesedaplacamotoraéconsideradacomplementarateoriada

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crise energética. Sua explicação se dá, pelo aumento significativo deformapatológicadaacetilcolinana junçãodaplacamotoracoma fibramuscular, o que aumenta a permeabilidade da membrana celulardespolarizando a membrana pós-juncional desencadeando a açãodescompensadacitadaacimaqueexplicaaformaçãodoPG,defendoocomplementodasduashipóteses.

AvaliaçãodaFisioterapia

Ao ser encaminhado para a fisioterapia, o profissional realizaráuma avaliação cinética funcional que consistirá em anamnese paracoleta de informações prévias sobre a queixa, contendo o tempo deinstalação do zumbido, localização da percepção, sensação deincômodo usando a escala visual analógica (EVA), se é unilateral oubilateral, se a presença de lado mais afetado, tipo de som e qual apercepçãodosintoma.

O exame físico, por sua vez, analisará primeiramente a posturavisando investigar possíveis desvios que possam estar ligados aproblemática com protrusão ou lateralização da cabeça e ombroselevadosouprotrusos.Seguidopelainspeçãoepalpaçãodosmúsculosda face, cervical e cintura escapular. Dentre os músculos dessasregiões, os de maior incidência podem ser encontrados na tabela 1abaixo,assimcomoorigemeinserção.

Tabela1.

MÚSCULOS ORIGEM INSERÇÃO

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InfraespinhalMargemcaudaldaespinhadaescápula,fossainfraespinhale

fásciainfraespinhal

Faceintermédiadotubérculomaiordoúmero

LevantadordaEscápula

TubérculoposteriordoprocessotransversodeC1aC4

Partesuperiordabordamedialdaescápula

TrapézioBasedoossooccipital,ligamento

nucalsuperioreprocessosespinhososdeC7aT12

Terçolateraldaclavícula,acrômioeespinhadaescápula

EsplêniodaCabeçaMetadeinferiordoligamentodanucaeprocessosespinhososde

C7eT1aT3

Linhanucalsuperioreprocessomastóidedoossotemporal

EscalenomédioTubérculosposteriores

dosprocessostransversosdeC1aC5

Facesuperiordaprimeiravértebra

DigástricoFóveadigásticaeincisuradigásticadoossotemporal

Tendãointermediárionocorpoecornomenordoossohióide

EsternocleidomastóideoManúbriodoesternoeporção

medialdaclavículaProcessomastóidedoosso

temporal

Masseter CorpoeArcozigomático Ramoeângulodamandíbula

Temporal Fossaefásciatemporal

Facemedialdoprocessocoronóidedamandíbula

(CABRAL;CARVALHO,2016)

Ainspeçãoepalpaçãodomúsculodeveestarassociadaaofeedbackdopacientepormeiodedígitopressãofeitanolocalprecisodomúsculo,se

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houverpontogatilhopresentesucederáareaçãoconhecidacomo“sinaldopulo”(jumpsign)queindicaareaçãodahipersensibilidadeapartirderesposta verbal, expressões faciais ou mecanismo de proteção e/oumovimentodefugacorporal.

Seguindoosexamesfísicos,amensuração,aintensidadedozumbidoéaplicadaprimeiramenteaescalavisualanalógica(EVA)comnotasde0a 10, logo após realizar pressão mecânica do ponto e refazer aquantificação com a escala novamente durante o teste, que ajudará ainvestigar se houve variação aumentando ou diminuindo. A diminuiçãono instante da realização configura a obtenção de consideráveisresultadosnoalíviodaqueixa.

É necessário investigar se o ponto gatilho (PG) está presente porintermédio de palpação transversa as fibras do músculo buscandonódulocomhipersensibilidadeebandatensa.AintervençãodapalpaçãodosPGsérealizadaemformadepinçaoupelosegmentodistaldodedoindicador ou polegar, executado apenas uma vez em cada músculo,analisado bilateralmente com paciente em posição de máximorelaxamentodomúsculoemanterapressãopor10segundos.

Nodecorrer da palpaçãoo fisioterapeuta indaga se durante a pressãomecânica,asensaçãodedorfoinaregiãodopontoouseguiuparaoutraparte do corpo, o que leva a classificação domesmo como latente ouativo.ComadetecçãodoPG,questionamentostambémsãofeitosparaapossívelocorrênciademodulação,alteraçãodaintensidade,incômodoemudança de tipo de som ouvido.Métodos complementares tambémsãousadosparaaavaliação,entreeles:

·Eletromiografiadesuperfície;

·Termografia;

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·Algometriadepressão;

·Ultrassonografia.

TratamentoFisioterapêutico

A atuação da fisioterapia é recomendada no tratamento do zumbidosomatossesorialedefundoemocional.Diantedasexperiênciasclínicascomportadoresdasíndromedolorosamiofascialemregiõesespecíficas,levantouahipótesedasuainteraçãocomozumbido,pormeioderelatosde pacientes, que na desativação de pontos gatilhos nessas áreasproporcionou melhora e até mesmo o seu desaparecimento. SegundoFigueiredo e Azevedo (2013), os indivíduos com causa para-auditivoquantificamcercade20,11%dosportadoresdaqueixadosintoma.

Otratamentofisioterápicoépersonalizadoapartirdosachadosclínicosde cada paciente obtido por meio de avaliação. Primariamente afisioterapia atua no tratamento do zumbido somatossensorial comreabilitação musculoesquelética, usados para reabilitação incluindoreeducação postural e orientações postutais, quiropraxia, osteopatia,RPG,auriculoterapia,alongamentoemassagem.

Ofisioterapeutafazusodetécnicasparadesativaçãodepontos-gatilhoscomoapressãoisquêmica,liberaçãomiofascial,agulhamentoasecooudryneedling, terapia manual do atlas, terapia combinada, técnicas deenergia muscular, recursos da eletroterapia (TENS, ultrassom, laser,eletroacupuntura),entreoutras.

A intervenção realizada em pessoas acometidas do zumbidosomatossensorialnãoseresumeapenasaintervençãodoquadrodedore tensão do músculo, tendo em vista que estes portam consigo

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problemasdefundoemocionalassociadosàansiedadeprovenientesdosintoma e o profissional deve estar capacitado para intervir de formabenéficaaotratamento,comoparasanarsuasdúvidassobreoassunto.

Acomunicaçãodeintegraçãodosistemalímbicoenervosoautônomoéresponsabilizada por promover a junção emocional negativa com asdesconfortáveisqueixasrelatadassobreozumbido.

Aliados ao zumbido estão os dilemas psicológicos, psicossomáticos eprevalência significativa de mais de um transtorno psiquiátrico,especialmente a ansiedade e a depressão. Pacientes afetados comformas mais graves, possuem distúrbios do sono, dificuldade deconcentração, entre outros. Tendo em vista os sintomas apresentadospelo paciente a fisioterapia intervém no seu tratamento promovendoatuação direta nos achados clínicos com técnicas de relaxamentoprogressivo de Jacobson, indução de meditação, orientação derespiraçãoprofundadiafragmática,entreoutras.

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