MARINHA DO BRASILDIRETORIA DE SAÚDE DA MARINHA

PROTOCOLOS CLÍNICOS E TERAPÊUTICOS NOVO CORONAVÍRUS(COVID-19)

Este protocolo está em revisão permanente em virtude da evolução e de novas informações arespeito do comportamento do novo coronavírus (COVID-19)

SUMÁRIO

PRINCIPAIS MODIFICAÇÕES....................................................................................................41– INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE A DOENÇA.....................................................................51.1 – INTRODUÇÃO......................................................................................................................51.2 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS INICIAIS...........................................................................51.3 – CLASSIFICAÇÃO DOS CASOS..........................................................................................51.4 – PERÍODO DE INCUBAÇÃO E TRANSMISSIBILIDADE.................................................61.5 – DIAGNÓSTICO.....................................................................................................................71.5.1 - TESTE MOLECULAR: RT-PCR EM TEMPO REAL.......................................................71.5.2 - TESTES SOROLÓGICOS IGM E IGG...............................................................................81.5.2.1 - Diretrizes Institucionais para Realização dos Testes Sorológicos para COVID 19..........81.5.2.2 - Interpretação dos testes sorológicos, reativo para IgG e IgM para o SARS-CoV-2, em profissionais assintomáticos............................................................................................................91.5.2.3 - Interpretação dos testes sorológicos quando disponível a realização de IgG e IgM para oSARS-CoV-2 em pacientes sintomáticos........................................................................................91.5.2.4 – Uso dos testes sorológicos como critérios para internação de pacientes em unidades críticas destinadas a pacientes não infectados pela COVID -19....................................................101.6 - TRATAMENTO....................................................................................................................101.6.1 – TRATAMENTO FARMACOLÓGICO............................................................................111.6.1.1 – Cloroquina ou da Hidroxicloroquina..............................................................................111.6.1.2 – Enoxaparina....................................................................................................................131.6.1.3 – Corticóides + Ivermectina...............................................................................................141.6.1.4 – Outros Medicamentos.....................................................................................................141.6.2 – VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA.......................................................................141.7 – CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO........................................................................................151.8 – PREVENÇÃO......................................................................................................................151.8.1 – MEDIDAS GERAIS..........................................................................................................151.8.2 – IMUNIZAÇÃO..................................................................................................................151.8.3 – LIMPEZA E DESINFECÇÃO..........................................................................................161.9 - DEFINIÇÃO DE CASOS.....................................................................................................161.10 – DEFINIÇÃO DO TIPO DE PRECAUÇÃO.......................................................................171.11 – TRANSPORTE DOS CASOS SUSPEITOS OU CONFIRMADOS.................................181.12 – ORIENTAÇÃO PARA AFASTAMENTO E RETORNO ÀS ATIVIDADES DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE.....................................................................................................192– PROTOCOLOS DE ATENÇÃO AO SURGIMENTO DO COVID-19..................................202.1– FASE 1 OU FASE DE PREPARAÇÃO...............................................................................202.2 - FASE 2 OU FASE DE CONTENÇÃO.................................................................................202.3 - FASE 3 OU FASE DE PANDEMIA....................................................................................203 - FLUXO DE ATENDIMENTO................................................................................................223.1 - HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS E HOSPITAIS DISTRITAIS..............................223.2 - POLICLÍNICAS, SNNF, ANP, HCM, OMFM, UMEsq E UMEM.....................................233.3 – FLUXO ASSISTENCIAL PARA PRIVADOS DE LIBERDADE.....................................243.4 - ESCOLAS E CENTROS DE INSTRUÇÃO........................................................................243.5 – MILITARES PROVENIENTES DE MISSÕES NO EXTERIOR.......................................254 – EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI......................................................254.1 - MÁSCARA DE PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA (respirador particulado ou N95).............254.2 -LUVAS...................................................................................................................................25

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4.3 - PROTETOR OCULAR OU PROTETOR DE FACE...........................................................264.4 - TOUCA DESCARTÁVEL...................................................................................................264.5 – CAPOTE/AVENTAL...........................................................................................................264.6 – MÁSCARA CIRÚRGICA....................................................................................................274.7 – MÁSCARA FACIAL DE USO NÃO PROFISSIONAL.....................................................275 – TRATAMENTO DE RESÍDUOS...........................................................................................276- MANEJO DE CORPOS NO CONTEXTO DA COVID-19.....................................................276.1 - OCORRÊNCIA HOSPITALAR...........................................................................................28ANEXO A -CRONOLOGIA DA RESPOSTA IMUNOLÓGICA DESDE O INÍCIO DA INFECÇÃO.........29ANEXO B -FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO AOS CASOS SUSPEITOS DE COVID-19.................31ANEXO C - PARAMENTAÇÃO E DESPARAMENTAÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE................32ANEXO D - COLETA DE MATERIAL PARA DIAGNÓSTICO..............................................34ANEXO E - NOTIFICAÇÃO........................................................................................................36ANEXO F - NOTIFICAÇÃO DE ISOLAMENTO......................................................................37ANEXO G......................................................................................................................................38TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO...................................................38 ANEXO H - MODELO DE TERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO.............................39ANEXO I - ORIENTAÇÕES PARA O MONITORAMENTO REMOTO DOS CASOS EM ISOLAMENTO DOMICILIAR....................................................................................................41REFERÊNCIAS.............................................................................................................................42

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PRINCIPAIS MODIFICAÇÕES

Na introdução foram atualizados os dados estatísticos epidemiológicos nos contextosnacional e mundial.

No subitem 1.5 foram ampliadas as orientações incluindo critérios para utilização dos testesrápidos sorológicos, especificações de populações-alvo para testagem, bem como recomendaçõesa partir dos resultados obtidos, em consonância com o Boletim Epidemiológico No 8 doMinistério da Saúde (MS).

No subitem 1.6, em consonância com a Nota Informativa (NI) No 9/2020-SE/GAB/SE/MS,foram incluídas as recomendações para ampliação do uso da cloroquina no tratamentofarmacológico para COVID-19. Foram, ainda, acrescentadas outras recomendações paratratamentos farmacológicos.

No item 1.8 foram inclusas orientações afetas à imunização, limpeza e desinfecção desuperfícies.

Incluído subitem 1.12 que versa sobre orientações para afastamento e retorno às atividadesde profissionais de saúde.

No subitem 2.3 foi acrescida recomendação para, quando aplicável, inserir resultados doteste rápido durante o processo de Notificação às autoridades sanitárias.

Incluído o subitem 3.5 afeto à orientações para militares quando do regresso de missões noexterior.

No item 4 foi atualizada a especificação de capote e acrescida descrição de máscara de usonão profissional.

Incluído item 6 contendo orientações para o manejo de óbitos no contexto da COVID-19.Incluído o anexo A que versa sobre a cronologia da resposta imunológica no decorrer da

infecção.No anexo B, o fluxograma de atendimento aos casos suspeitos foi atualizado.Atualização do anexo E, incluindo procedimentos de notificação conforme o caso.Incluso o anexo I que versa sobre orientações para o monitoramento remoto de casos em

isolamento domiciliar.

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1– INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE A DOENÇA

1.1 – INTRODUÇÃO

Em dezembro de 2019 surgiu o primeiro caso de infecção por um novo coronavírusdenominado SARS-CoV-2. O caso foi identificado na cidade de Wuhan, localizada na provínciade Hubei, China.

Em 11 de março de 2020, a OMS (Organização Mundial da Saúde) reconheceu a COVID-19 como uma pandemia, em virtude da sua disseminação pelo mundo, atingindo os 5continentes. Ainda, segundo dados da OMS, ao final de março, foram confirmados no mundo856.955 casos de COVID-19 e 42.089 mortes, e mais de 170 mil pessoas foram consideradascuradas.

O Brasil realizou seu primeiro diagnóstico de COVID-19 no dia 25/02/2020 e, em20/03/2020, o Ministério da Saúde, por meio da sua Portaria Nº 454, declarou o reconhecimentoda transmissão comunitária do novo coronavírus em todo o território nacional. Ao final daSemana Epidemiológica número 20 de evolução da doença, no Brasil foram confirmados202.918 casos e 13.993 mortes, sendo divulgada uma taxa de letalidade de 6,9% (dadoscomputados até 14/05/2020).

Face ao cenário atual, é necessário estabelecer protocolos e linhas de ação para oenfrentamento, prevenção e controle da infecção denominada COVID-19.

1.2 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS INICIAIS

Febre e sintomas respiratórios característicos de infecções das vias aéreas: tosse, espirro edificuldade para respirar.

1.3 – CLASSIFICAÇÃO DOS CASOS

Aproximadamente 80 a 85% dos casos são leves e não necessitam hospitalização, devendopermanecer em isolamento domiciliar; 15% necessitam de internação hospitalar; e menos de 5%precisam de internação em unidades de terapia intensiva.

A COVID-19 tem um amplo espectro de sintomas. A classificação de casos sintomáticosadotada pela OMS é:

DOENÇA NÃO COMPLICADA

Quadro compatível com infecção de vias aéreas superiores, sem sinais dedesidratação, dispneia, sepse ou disfunção de órgãos. Os sinais e sintomasmais comuns são: febre, tosse, dor na garganta, congestão nasal, cefaleia,mal-estar e mialgia. Imunossuprimidos, idosos e crianças podem apresentarquadro atípico

Pneumonia sem complicações

Infecção do trato respiratório inferior sem sinais de gravidade

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DOENÇA COMPLICADA

Pneumonia grave

Infecção do trato respiratório inferior com algum dos seguintes sinais de gravidade: frequência respiratória > 30 incursões por minuto dispnéia SpO2 < 90% em ar ambiente cianose disfunção orgânica

Síndrome da angústiarespiratória aguda

(SARA)

Surgimento ou agravamento dos sintomasrespiratórios, até 1 semana do início dadoença.Pode ainda apresentar: alteraçõesradiológicas – opacidades bilaterais,atelectasia lobar/pulmonar ou nódulos;edema pulmonar não explicado porinsuficiência cardíaca ou hiper-hidratação.Relação PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg, sendo: leve (entre 200-300 mmHg) moderada (entre 100-200 mmHg) grave (abaixo de 100 mmHg)

Sepse

Síndrome da resposta inflamatóriasistêmica com disfunção orgânica napresença de infecção presumida ouconfirmada.São sinais frequentes de disfunçãoorgânica: alteração do nível de consciência oligúria taqui e/ou dispneia baixa saturação de oxigênio taquicardia pulso débil extremidades frias coagulopatia trombocitopenia acidose elevação do lactato sérico ou da bilirrubina

Choque séptico

Sepse acompanhada de hipotensão [pressão arterial média (PAM) < 65 mmHg] a despeito de ressuscitação volêmica adequada

1.4 – PERÍODO DE INCUBAÇÃO E TRANSMISSIBILIDADE

O período de incubação, isto é, o tempo entre a exposição ao vírus ou infecção e oaparecimento dos sintomas, é em média de 5 a 6 dias, podendo chegar até a 14 dias. Atransmissão ocorre por meio de inalação de gotículas respiratórias (tosse, espirro), pelo contatodireto com pessoas infectadas, como tocar ou apertar as mãos, ou pelo contato com objeto ousuperfície contaminada seguido de contato com boca, nariz ou olhos sem a higienização dasmãos.

A transmissibilidade dos pacientes infectados é em média de 7 (sete) dias após o início dossintomas. No entanto, dados preliminares da COVID-19 sugerem que a transmissão possaocorrer, mesmo sem o aparecimento de sinais e sintomas. Até o momento, não há informaçãosuficiente que defina quantos dias anteriores ao início dos sinais e sintomas uma pessoa infectadapassa a transmitir o vírus.

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1.5 – DIAGNÓSTICO

O diagnóstico laboratorial pode ser realizado por meio de testes divididos em dois grupos:os que usam amostra de sangue e detectam anticorpos (IgM e IgG) e os que usam amostras dasvias aéreas respiratórias dos pacientes, nasofaringe e orofaringe e detectam o antígeno (vírus).

A interpretação apropriada de testes diagnósticos necessita do conhecimento dametodologia utilizada e o momento da coleta em relação ao início dos sintomas. O PolymeraseChain Reaction – Real Time ( RT-PCR) é considerado o método padrão-ouro para odiagnóstico.

De acordo com a realidade local, cada OMH e/ou OMFM diante sua possibilidades, deveráenvidar esforços para a realização do diagnóstico laboratorial, quando indicado. Recomenda-seseguir as orientações de fluxo de coleta das suas respectivas Secretarias Estaduais, acionando,sempre que possível, os serviços disponibilizados pela Vigilância Epidemiológica Municipal. Nainviabilidade de acionamento do serviço municipal, o diagnóstico laboratorial, quando indicado,poderá ser realizado por meios próprios ou por meio de convênios.

A testagem para diagnóstico laboratorial de SARS-CoV2 dos profissionais que atuam nalinha de frente da assistência em saúde, constituinte da tripulação das OM localizadas na sede doPrimeiro Distrito Naval, deverá ser realizada pela Escola de Saúde da Marinha medianteagendamento.

Quando necessária, a utilização da rede complementar ao SSM, para diagnósticolaboratorial, devem ser criteriosamente respeitadas as diretrizes estabelecidas nos subitens 1.5.1e 1.5.2.

Não está indicada a coleta de amostras respiratórias em pacientes assintomáticos.

1.5.1 - TESTE MOLECULAR: RT-PCR EM TEMPO REAL

A detecção direta do SARS-CoV2 utiliza material obtido por coleta de amostras desecreções respiratórias, conforme orientações contidas no anexo D:

- aspirado de nasofaringe (ANF)- swabs combinados (nasal/oral)- amostra de secreção respiratória inferior (escarro ou lavado traqueal ou lavado

bronco- alveolar).O teste RT-PCR, quando coletado a partir do 3º dia de sintomas, apresenta uma

sensibilidade/positividade em torno de 63%, quando colhido em swab nasal/orofaringe, 72% noescarro, 93% em lavado bronco alveolar e apenas 29% nas fezes e 1% no sangue. Cabe alertarque um resultado de RT-PCR negativo não afasta o diagnóstico de COVID-19. A critério clínico,considerar repetir RT-PCR após 48hs da coleta anterior e/ou realizar teste sorológico a partir do7º dia de sintomas.

A coleta de amostras para confirmação laboratorial da COVID-19 pelo RT-PCR paraSARS-CoV-2 está indicada para os casos de SRAG hospitalizados e casos de doenças leve amoderada somente sob indicação médica. Deve ser acompanhada de notificação no SIVEP-Gripe.

Considerando o risco ocupacional, também está indicada, para profissionais de saúde queestejam atuando em serviços de saúde em contato com pacientes de municípios com casosconfirmados de COVID-19, desde que se enquadre na definição de Síndrome Gripal (SG).

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1.5.2 - TESTES SOROLÓGICOS IGM E IGG

Todos os testes rápidos são do tipo ensaio imunocromático, utilizam amostras de sangue epermitem a leitura dos resultados em 15 minutos, em média. Um exemplo de teste sorológicorápido é mostrado no anexo D. A disponibilidade destes testes não elimina a realização do PCR(detecção direta), quando indicado.

Os testes sorológicos procurarão a presença de anticorpos, proteínas específicas produzidasem resposta a infecção pelo SARS-CoV-2, fato que torna o tempo de incubação um fator crucialpara a eficácia da testagem. São testes qualitativos e podem ser usados para triagem e auxíliodiagnóstico.

Os anticorpos podem ser encontrados no sangue e em outros tecidos das pessoas quetestaram positivas para a infecção pelo método RT-PCR. Quando detectados por este testeindicam que uma pessoa teve uma resposta imune ao SARS-CoV-2, se os sintomas sedesenvolveram a partir da infecção ou se a infecção foi assintomática, podendo servir comocritério de cura e estabelecimento de imunidade ao SARS-CoV-2, quando realizados a partir do15º dia de doença.

Os resultados dos testes de anticorpos são importantes na detecção de infecções com poucosou nenhum sintoma. Seu uso está indicado para pacientes pouco sintomáticos a partir do 7º(sétimo) dia do aparecimento dos sintomas. Pode, ainda, ser utilizado na triagem de profissionaisde saúde assintomáticos e em populações que precisam ter seu retorno às atividades laborativascom brevidade, entre eles militares, profissionais de apoio das OMH, OMFM e demais OM queapresentem serviços de saúde.

No anexo A encontra-se uma representação gráfica da cronologia de resposta imunológicadesde o momento em que o organismo é infectado até os testes da fase de recuperação.

1.5.2.1 - Diretrizes Institucionais para Realização dos Testes Sorológicos para COVID 19 O teste sorológico para detecção de anticorpos IgM e IgG para o SARS-CoV-2 está

indicado nas situações a seguir:A - Testagem nos profissionais assintomáticos de saúde e de apoio à prestação de serviços desaúde, desde que atuantes na linha de frente da assistência direta aos pacientes suspeitos ouconfirmados para COVID-19, a fim da detecção precoce de transmissores assintomáticos, comintervalo mínimo de 60 (sessenta) dias entre as coletas;B – Testagem nos profissionais das alas de internação com pacientes não suspeitos, paradetecção precoce de possíveis portadores assintomáticos, passíveis de transmitir a doença aospacientes internados, não portadores de COVID-19, com intervalo mínimo de 60 (sessenta) diasentre as coletas;C - Como critérios para internação de pacientes em unidades de terapia intensiva destinadas aos pacientes não infectados pela COVID-19, com pelo menos 7 dias de sintomas;D – Para realização de procedimentos cirúrgicos eletivos, especialmente em pacientesoncológicos e portadores de patologias cardiovasculares que não podem aguardar a resolução daatual pandemia, devido a gravidade da sua doença;E – Para pacientes hospitalizados com forte suspeita de infecção por COVID-19, com resultadonão detectado por PCR realizado, desde que estejam com sintomas há mais de 7 dias deevolução; eF – Para internação de pacientes com suspeita de COVID19, quando houver mais de 7 dias desintomas, fim autorizar a internação em áreas de coorte para aqueles com presença do resultadoIgM positivo. Mantem-se a necessidade da coleta do RT-PCR.

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A interpretação dos testes sorológicos correta impõe-se como forma de não gerar perdadesnecessária de força de trabalho, ocasionar realização inadequada dos exames de PCR e comocontribuição para diagnóstico precoce em casos assintomáticos, reduzindo a transmissão dentrodo ambiente hospitalar.

Para pacientes sintomáticos o exame laboratorial padrão-ouro é o aspirado de nasofaringe eorofaringe, com realização do PCR em tempo real para o SARS-CoV-2, entre o 3º e o 7º dia desintomas. Após o 8º dia de sintomas, a realização do teste sorológico pode ser indicada emformas moderadas a graves da doença, porém sob forte suspeita clínica um resultado nãoreagente pode não excluir a COVID-19.

Em pacientes que já apresentaram sintomas anteriormente e diagnóstico laboratorial paraCOVID-19 confirmado por PCR, que tenham completado o tempo recomendado de isolamento,e se encontram assintomáticos há mais de 3 dias, o teste sorológico possui valor apenas paradetecção de IgG, como forma de provável caso de cura com imunidade, não sendo orientado asua realização de forma rotineira.

1.5.2.2 - Interpretação dos testes sorológicos, reativo para IgG e IgM para o SARS-CoV-2, em profissionais assintomáticos

IgM IgG INTERPRETAÇÃO

Não reagente Não reagente sem infecção pelo SARS-CoV-2.

Não reagente ReagenteProvável infecção anterior e critério de cura.

Caso confirmado e Curado

Reagente Reagente Provável infecção curada. Caso Confirmado.

Reagente Não reagente Infecção em atividade. Caso Confirmado.

1.5.2.3 - Interpretação dos testes sorológicos quando disponível a realização de IgG e IgMpara o SARS-CoV-2 em pacientes sintomáticos

IgM IgG INTERPRETAÇÃO OBS

Não reagente

Não reagente

Sem infecção pelo SARS-CoV-2.

Avaliar necessidade de novosexames laboratoriais.

Não reagente

ReagenteProvável infecção anterior

e critério de cura. Casoconfirmado e Curado

Reagente ReagenteInfecção em atividade.

Caso Confirmado.

Internar ou permanecer internadoem ala destinada a casosconfirmados.

ReagenteNão

reagenteInfecção em atividade.

Caso Confirmado.

Internar ou permanecer internadoem ala destinada a casosconfirmados.

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1.5.2.4 – Uso dos testes sorológicos como critérios para internação de pacientes emunidades críticas destinadas a pacientes não infectados pela COVID -19

A realização de teste sorológico é uma importante ferramenta a ser utilizada como critériode admissão em todos os pacientes assintomáticos encaminhados para internação nas áreas aseguir:-Unidade Coronariana; -Unidade de Terapia Intensiva não COVID-19; -Unidade de Internação da Obstetrícia;-Unidades próprias para Imunossuprimidos como Oncologia, Hematologia, Unidade deTransplante de Medula Óssea (UTMO), Geriatria, Paciente portadores de HIV/AIDS.

Tal procedimento tem por o objetivo evitar a entrada de pacientes infectadosassintomáticos nessas unidades, devendo ser realizado rastreio preventivo a cada 15 dias detempo de permanência nas mesmas.

Caso ocorra soroconversão, os pacientes deverão ser imediatamente transferidos paraáreas destinadas a pacientes com COVID-19.

1.6 - TRATAMENTO

As medidas terapêuticas visam a manutenção das funções vitais do enfermo e o suporteclínico adequado. Recomenda-se:

- Oxigenoterapia suplementar – iniciar com fluxo de 5l/min, objetivando manter aSpO2 ≥ 90%. Em gestantes manter SpO2 entre 92-95%. Em crianças, manter SpO2 ≥ 94%.Monitorar com oxímetro de pulso;

- Antimicrobianos empíricos serão avaliados individualmente;- Quando indicado4, iniciar precocemente oseltamivir, com as doses indicadas nos

protocolos existentes para o tratamento de influenza;- Hidratação venosa – reposição volêmica adequada com cristaloides. Cuidado com a

hiper-hidratação, pois pode piorar a oxigenação por congestão pulmonar;- Controle das comorbidades pré-existentes, principalmente doenças pulmonares,

cardíacas, hipertensão arterial sistêmica e diabetes;- Monitorar sinais clínicos que indiquem evolução para gravidade e necessidade de

terapia intensiva; e- Havendo necessidade de terapia intensiva, os protocolos para sepse e/ou SARA

nortearão a conduta.

4 Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto (incluindo as quetiveram aborto ou perda fetal); adultos ≥ 60 anos; crianças < 5 anos (sendo que o maior risco dehospitalização é em menores de 2 anos, especialmente as menores de 6 meses com maior taxa demortalidade); população indígena aldeada ou com dificuldade de acesso; indivíduos menores de 19 anosde idade em uso prolongado de ácido acetilsalicílico (risco de síndrome de Reye); indivíduos queapresentem pneumopatias (incluindo asma); pacientes com tuberculose de todas as formas (há evidênciasde maior complicação e possibilidade de reativação); cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterialsistêmica); nefropatias; hepatopatias; doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme); distúrbiosmetabólicos (incluindo diabetes mellitus); transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podemcomprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesão medular,epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de Down, acidente vascular encefálico – AVE ou doençasneuromusculares); imunossupressão associada a medicamentos (corticóide ≥ 20 mg/dia por mais de duas

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semanas, quimioterápicos, inibidores de TNF-alfa); neoplasias, HIV/AIDS; obesidade (especialmenteaqueles com índice de massa corporal – IMC ≥ 40 em adultos); nos casos com sinais de gravidade e deSíndrome Respiratória Aguda Grave.

1.6.1 – TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Até a presente data, inexistem indicações de terapia farmacológica específica para otratamento da COVID-19. Contudo, fruto de vários estudos em busca de alternativasterapêuticas, diversas informações acerca de resultados positivos são descritos a seguir.

1.6.1.1 – Cloroquina ou da Hidroxicloroquina

O MS, por meio da Nota Informativa (NI) Nº 9/2020-SE/GAB/SE/MS, publicou orientaçõespara ampliação do tratamento medicamentoso, de forma precoce, em pacientes com diagnósticode COVID-19, acordo critérios clínicos a seguir:

- Classificação dos Sinais e Sintomas:SINAIS E

SINTOMAS LEVES SINAIS E SINTOMAS MODERADOS SINAIS DE GRAVIDADE

Anosmia Ageusia Coriza Diarreia Dor abdominal Febre Mialgia Tosse Fadiga Cefaleia

Tosse persistente + febre persistente diária OU

Tosse persistente + piora progressiva de outro sintoma relacionado a COVID-19 (adinamia, prostração, hiporexia, diarreia)

OU Pelo menos um dos sintomas acima + presença de fator de risco

Síndrome Respiratória Aguda Grave – Síndrome Gripal que apresente: Dispneia/desconforto respiratório persistente no Tórax

OU pressão persistente no Tórax

OU saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente

OU coloração azulada de lábios ou rosto

- Orientação de Tratamento Conforme a Classificação dos Sinais e Sintomas:O uso das medicações está condicionado à avaliação médica presencial, com realização de

anamnese, exame físico e exames complementares quando indicados, a critério médico.

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PACIENTESADULTOS

FASE ( acordo nº de dias a contar do início dos sintomas )

1 2 3

1º AO 5º DIA 6º AO 14º DIA APÓS 14º DIA

SINAIS ESINTOMAS LEVES

Difosfato de Cloroquina D1: 500mg 12/12h (300mg de cloroquina

base) D2 ao D5: 500mg 24/24h (300mg de

cloroquina base) +

Azitromicina 500mg 1x ao dia, durante 5 dias

OU Sulfato de Hidroxicloroquina

D1: 400mg 12/12h D2 ao D5: 400mg 24/24h

+ Azitromicina 500mg

1x ao dia, durante 5 dias

Prescrever medicamentosintomático

PACIENTESADULTOS

FASE ( acordo nº de dias a contar do início dos sintomas )

1 2 3

1º AO 5º DIA 6º AO 14º DIA APÓS 14º DIA

SINAIS ESINTOMAS

MODERADOS

Considerar a Internação Hospitalar - Afastar outras causas de gravidade

- Avaliar presença de infecção bacteriana- Considerar imunoglobina humana

- Considerar anticoagulação - Considerar corticoterapia

Difosfato de Cloroquina D1: 500mg 12/12h (300mg de cloroquina

base) D2 ao D5: 500mg 24/24h (300mg de

cloroquina base) +

Azitromicina 500mg 1x ao dia, durante 5 dias

OU Sulfato de Hidroxicloroquina

D1: 400mg 12/12h D2 ao D5: 400mg 24/24h

+ Azitromicina 500mg

1x ao dia, durante 5 dias

X- X- X

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PACIENTESADULTOS

FASE ( acordo nº de dias a contar do início dos sintomas )

1 2 3

1º AO 5º DIA 6º AO 14º DIA APÓS 14º DIA

SINAIS ESINTOMASGRAVES

Internação Hospitalar - Afastar outras causas de gravidade

- Avaliar presença de infecção bacteriana- Considerar imunoglobina humana

- Considerar anticoagulação - Considerar pulsoterapia com corticóide

Sulfato de Hidroxicloroquina D1: 400mg 12/12h

D2 ao D5: 400mg 24/24h +

Azitromicina 500mg 1x ao dia, durante 5 dias

Em virtude da ausência de estudos científicos que comprovem o beneficio inequívocodessas medicações para o tratamento da COVID-19, fica a critério do médico a sua prescrição,sendo necessária também a vontade declarada do paciente, conforme anexo H.

A Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda a realização de Eletrocardiograma noprimeiro, terceiro e quinto dias do tratamento com cloroquina ou hidroxicloroquina emassociação eventual com azitromicina. Desta forma, e a critério médico, deve-se evitar talprescrição na impossibilidade de adequado monitoramento eletrocardiográfico.

Está contra-indicado o uso da hidroxicloroquina em gestantes, portadores deretinopatia/maculopatia secundária ao uso do fármaco já diagnosticada, hipersensibilidade aofármaco, miastenia grave, em associação com amiodarona e flecainida. Há interação moderadada hidroxicloroquina com: digoxina (monitorar), ivabradina e propafenona, etexilato dedabigatrana (reduzir dose de 220 mg para 110 mg), edoxabana (reduzir dose de 60 mg para 30mg). Há interação leve com verapamil (diminuir dose) e ranolazina.

Cloroquina deve ser evitada em associação com: clorpromazina, clindamicina,estreptomicina, gentamicina, heparina, indometacina, tiroxina, isoniazida, digitálicos e deve serusada com precaução em portadores de doenças cardíacas, hepáticas ou renais, hematoporfiria edoenças mentais.

Cada comprimido de Difosfato de Cloroquina de 250 mg equivale a 150 mg de cloroquinabase. A dose diária máxima de cloroquina base não deve exceder 25mg/Kg.

1.6.1.2 – Enoxaparina

Estudos recentes evidenciam o uso desse medicamento, de acordo com critérios médicos,com o objetivo de obter anticoagulação profilática ou plena, reduzindo os fenômenostromboembólicos a nível pulmonar, em especial.

Os pacientes hospitalizados devem ser anticoagulados de forma profilática ou plena deacordo com a dosagem de D-dímero, conforme a seguir:

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SITUAÇÃO RECOMENDAÇÃO CONSIDERAÇÕES

Enoxaparina profilática 1mg por/kg/dia,via subcutânea (SC)

Enoxaparina dose plena 1mg por/kg de 12/12h via SC se D-dímero > 3.000

Também devem ser empregadas as seguintes medidas durante o tratamento quandorealizado:1 - Avaliar plaquetas e função renal diariamente.2 - Na alta hospitalar, considerar o tratamento utilizado (dose profilática ou dose plena) e oscritérios de risco (obesidade, vasculopatia, neoplasia, internação prolongada em terapiaintensiva, trombose venosa profunda prévia, trombofilia e terapia hormonal) para prescriçãomédica de anticoagulante. Para pacientes que receberam enoxaparina profilática, a alta deveser sem prescrição de anticoagulante. Já para aqueles que receberam enoxaparina dose plena, aalta deve ser com anticoagulante de acordo com risco avaliado.- Baixo risco (sem nenhum critério de risco citado acima): anticoagulante oral;- Alto risco: enoxaparina.

1.6.1.3 – Corticóides + Ivermectina

Os corticóides (Metilprednisolona) têm mostrado importantes benefícios em estudosobservacionais, em situações específicas.

Considerar o uso de metilprednisolona para pacientes com piora do quadro respiratório,principalmente hipoxemia, e/ou piora radiológica (aumento do infiltrado), a partir do D7 desintomas. Nessa indicação, iniciar antibioticoterapia e profilaxia para estrongiloidíase comIvermectina 200mcg/kg via oral, dose única.

A metilprednisolona NÃO está indicada para uso rotineiro, principalmente nas fasesiniciais da doença, isto é, antes de 7 dias do início de sintomas.

SITUAÇÃO RECOMENDAÇÃO CONSIDERAÇÕES

Piora do quadro respiratório,principalmente hipoxemia e/oupiora radiológica (aumento doinfiltrado

1 Metilprednisolona 0,5 –1,0 mg/kg de 24/24h EV,por até 5 dias

Seu uso NÃO está indicadode forma rotineira,principalmente antes do D7 deaparecimento dos sintomas

1.6.1.4 – Outros Medicamentos

Até o momento, não existem evidências clínicas ou estudos robustos suficientes quepermitam tecer recomendações quanto ao uso de Nitazoxanida, antagonistas do receptor deendotelina (ex. Bosentana), IECA (captopril) e BRAs (losartana), inibidores de JAK (ex.baricitinibe), Tocilizumab, interferon e soro de plasma convalescente. O uso destas terapias estáassociado somente a protocolos de pesquisa clínica.

1.6.2 – VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

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Deve ser realizada seguindo os protocolos específicos para COVID-19, baseados ementubação orotraqueal oportuna, usando técnicas de sedação rápida (lidocaína e bloqueadoresneuromusculares são as principais drogas a serem utilizadas). Não usar benzodiazepínicos naindução. O compartilhamento de ventiladores não está recomendado neste momento, de acordocom as orientações vigentes no País.

1.7 – CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO

DOENÇA NÃO COMPLICADA

No momento do atendimento hospitalar/triagem, serão orientados a manter isolamento domiciliar com a observação de cuidados específicos.

DOENÇACOMPLICADA

Pneumonia sem complicações

Internação5 em apartamento ou enfermaria, observadas as recomendações de isolamento e uso de Equipamentode Proteção Individual (EPI).

Pneumonia grave

Internação em unidade de terapia intensiva.

Síndrome respiratória aguda grave (SRAG)

Sepse

Choque séptico

5 O Hospital Naval Marcílio Dias é a unidade de referência para a internação dos usuários do SSM na sua área deabrangência. Os Hospitais dos demais Distritos Navais farão a gestão dos casos (internação nas próprias instalaçõesou em unidades de referência da área), de acordo com as disponibilidades e capacidades locais.

1.8 – PREVENÇÃO

1.8.1 – MEDIDAS GERAIS

- Evitar contato próximo com pessoas que apresentem infecções respiratórias agudas;- Lavar frequentemente as mãos, especialmente após contato direto com pessoas doentes ou

com o ambiente contaminado, antes de se alimentar e após tossir ou espirrar;- Usar lenço descartável para higiene nasal, descartando-o em lixo comum em seguida;- Cobrir nariz e boca, com lenço ou face interna do braço, ao espirrar ou tossir;- Usar máscara de uso não profissional nos deslocamentos necessários;- Evitar tocar nas mucosas dos olhos;- Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas;- Manter os ambientes bem ventilados; e- Evitar contato próximo com animais selvagens e animais doentes em fazendas ou criações.

1.8.2 – IMUNIZAÇÃO

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Manter o calendário vacinal em dia, em especial para vacina da influenza de forma a evitar infecções que poderiam ser confundidas com a COVID-19 ou mesmo que poderiam debilitar o organismo e agravar uma possível infecção pelo agente causador da doença.

1.8.3 – LIMPEZA E DESINFECÇÃO

Os Hospitais, Policlínicas e Ambulatórios devem elaborar um Plano de Desinfecção, a ser cumprido de forma rotineira nas áreas comuns que possuam elevado trânsito e concentração de pessoas, conforme orientação do Protocolo para a Desinfecção de Organizações Militares contra a COVID-19 do CDefNBQR-MB.

1.9 - DEFINIÇÃO DE CASOS

a)- Caso Suspeito

Considerando o cenário atual, com o reconhecimento de transmissão comunitária em todo oterritório nacional já declarado pelo MS, tanto os pacientes com resfriado, como com síndromegripal podem ter COVID-19. Entende-se por transmissão comunitária a ocorrência de casosautóctones sem vínculo epidemiológico a um caso confirmado, em área definida, ou se foridentificado um resultado laboratorial positivo sem relação com outros casos na iniciativaprivada ou na rotina de vigilância de doenças respiratórias ou a transmissão se mantiver por 5(cinco) ou mais cadeias de transmissão.

RESFRIADOIndivíduo que apresente coriza, tosse e dor degarganta, SEM febre.

SÍNDROME GRIPAL (SG)

Indivíduo que apresente febre de início súbito,mesmo que referida, acompanhada de tosseou dor de garganta ou dificuldade respiratóriae pelo menos um dos seguintes sintomas:cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência deoutro diagnóstico específico.

SÍNDROME GRIPAL COM SINAIS DEGRAVIDADE

Paciente com dispneia, desconfortorespiratório, saturação de O2 menor que 95%ou exacerbação de doença preexistente.

SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDAGRAVE (SRAG)

SG que apresente: dispneia/desconfortorespiratório OU pressão persistente no tóraxOU saturação de O2 menor que 95% em arambiente OU coloração azulada dos lábios ourosto.

b) – Outras Definições de Casos

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CASO DESCARTADO

Caso que se enquadre na definição de suspeito e apresenteresultado laboratorial negativo para SARS-CoV2 ouconfirmação laboratorial para outro agente etiológico.

CASO CONFIRMADO

Laboratorial: Caso de SG ou SGAG com resultadopositivo:

1) RT-PCR em tempo real, pelo protocoloCharité com resultado detectável para SARS-CoV-2; e/ou

2) teste rápido ou sorologia clássica paraCOVID-19, com resultado positivo para anticorpos IgMe/ou IgG. Em amostra coletada após o sétimo dia deinício dos sintomas.

Clínico-epidemiológico: histórico de contato próximo9

ou domiciliar, nos últimos 7 dias antes do aparecimentodos sintomas, com caso confirmado laboratorialmentepara COVID-19, que apresente febre e/ou sintomasrespiratórios, e para o qual não foi possível realizar ainvestigação laboratorial específica.

CASO CURADO

Casos em isolamento domiciliar: casos confirmados quepassaram por 14 dias em isolamento domiciliar, a contarda data de início dos sintomas E que estão assintomáticoshá, no mínimo, 72 horas.Casos em internação hospitalar: diante da avaliaçãomédica.

9 Pessoa que reside ou trabalha na mesma casa/ambiente. Devem ser considerados os residentes da mesma casa,colegas de dormitório, creche e alojamento. Obs: A avaliação do grau de exposição do contato deve serindividualizada, considerando-se o ambiente e o tempo de exposição. Não há recomendação de afastamento parapessoas assintomáticas contactantes com caso confirmado não domiciliar.

1.10 – DEFINIÇÃO DO TIPO DE PRECAUÇÃO

De acordo com a Portaria n° 356, de 11MAR2020, do Ministério da Saúde, a medida deisolamento somente poderá ser determinada por prescrição médica ou por recomendação doagente de vigilância epidemiológica, por um prazo máximo de 14 dias, podendo se estender poraté igual período, conforme o resultado laboratorial que comprove o risco de transmissão.Quando prescrita por ato médico, deverá ser efetuada, preferencialmente, em domicílio, podendoser feito em Hospitais Públicos ou Privados, conforme recomendação médica, a depender doestado clínico do paciente.

QUARENTENA

Segregação de indivíduos assintomáticos, oriundosde áreas endêmicas11, assim como contactantes de pessoassintomáticas, para observação, durante o período máximode incubação da doença (14 dias), para evitar adisseminação.

Faz-se necessário o preenchimento da Notificaçãode Isolamento conforme anexo F

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ISOLAMENTO DOMICILIAR

Afastamento temporário em domicílio comambiente privativo ou por Coorte para todos os casos deSG leve, que não possuam indicação de internação, porperíodo máximo de 14 dias a partir do início dossintomas, podendo se estender por igual períododependendo dos resultados laboratoriais.

Casos descartados independente dos sintomaspodem ser retirados do isolamento hospitalar oudomiciliar.Faz-se necessário fornecimento de atestado médico até ofim do afastamento, bem como do Termo deconsentimento conforme anexo G.

Não há recomendação de afastamento para pessoasassintomáticas contactantes com caso confirmado nãodomiciliar.

ISOLAMENTO VOLUNTÁRIO

Viajante internacional propõe-se o isolamentodomiciliar por 07 dias, a partir da data de desembarque,orientando que procure a unidade de saúde em caso defebre E tosse OU dispneia.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR

Reclusão hospitalar dos casos suspeitos ouconfirmados de infecção, que preencham os critérios deinternação a fim de evitar que outros indivíduos sejaminfectados.

11 Em virtude da Portaria MS Nº 454 de 20MAR20 que declara, em todo o território nacional, o estado detransmissão comunitária do coronavírus, considera-se como área endêmica passível de quarentena, SOMENTE ospaíses estrangeiros, a fim de mitigar o ingresso de militares com sintomas associados à COVID-19, cujo agentepatológico seja de cepa diferente à existente no Brasil.

1.11 – TRANSPORTE DOS CASOS SUSPEITOS OU CONFIRMADOS

Toda a equipe envolvida no transporte dos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelovírus SARS-CoV2 deverá observar os seguintes cuidados:

a) o paciente deverá fazer uso constante de máscara cirúrgica;b) a composição da equipe em contato com o paciente deverá ser limitada ao mínimo

necessário de profissionais;c) todos os integrantes da equipe de saúde deverão fazer uso do EPI completo

(avental, óculos de proteção, luvas de procedimento e máscara N95), conforme especificado naalínea o do subitem 2.3 e item 4 deste documento;

d) no caso do transporte realizado em aeronaves, o fiel deverá fazer uso da máscaraN95 ou equivalente, exceto se as condições do vôo e as características da aeronave resultarem namanutenção de contato próximo, menor que 2 metros e por período prolongado, quando deveráfazer uso também do KIT-IRV (ver alínea q do subitem 2.3);

e) empregar ambulâncias cabinadas, mantendo fechadas as vigias ou outrascomunicações com o motorista durante o transporte. O uso de EPI por pilotos e motoristassomente será necessário se estes participarem das manobras de embarque e desembarque dos

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pacientes, ou se necessitarem manter contato próximo por outros motivos (ver alínea q dosubitem 2.3);

f) não é necessário o envelopamento de ambulâncias e aeronaves, que deverão sofrerdesinfecção/procedimentos de limpeza de superfícies ao término da missão, utilizando álcool a70% ou solução de hipoclorito de sódio a 1%;

g) notificar previamente a OMH ou unidade de saúde para onde o caso suspeito ouconfirmado está sendo levado; e

h) após o transporte e a entrega do paciente à equipe responsável pelo seurecebimento, os EPI deverão ser imediatamente retirados conforme orientações contidas noanexo C e descartados em local apropriado, de acordo com o item 5 deste protocolo, comsubsequente lavagem e higienização das mãos.

1.12 – ORIENTAÇÃO PARA AFASTAMENTO E RETORNO ÀS ATIVIDADES DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE

O profissional de saúde com suspeita de Síndrome Gripal deve afastar-se do trabalhoimediatamente.

Não há recomendação de afastamento para profissional de saúde contactante com casoconfirmado não domiciliar.

O retorno do profissional deve seguir a recomendação a seguir:DISPONIBILIDADE DE TESTE NOMOMENTO DO AFASTAMENTO

CONDIÇÃO DE RETORNO AOTRABALHO

OBSERVAÇÕES

Teste disponível (RT-PCR)

Teste negativo – Retorno imediato,se profissional assintomáticoTeste positivo - profissional deverácumprir 14 dias de isolamentodomiciliar, a contar do início dossintomas

Teste disponível (sorológico rápido)

Teste negativo ou IgG reativa –Retorno imediato, se profissionalassintomáticoTeste positivo com infecção ematividade - profissional deverácumprir 14 dias de isolamentodomiciliar, a contar do início dossintomas

Teste indisponível

Mínimo de 72 horas assintomático E mínimo de 7 dias após o início dos sintomas

Usar máscaracirúrgica ao retornarao trabalho,mantendo o seu usopor até 14 dias doinício dos sintomas

Afastamento de profissional de saude em grupo de risco.Condições de risco:

Idade igual ou superior a 60 anos

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Cardiopatias graves ou descompensados (insuficiência cardíaca, cardiopatia isquêmica)

Pneumopatias graves ou descompensados (asma moderada/grave, DPOC) Imunodepressão Doenças renais crônicas em estágio avançado (graus 3, 4 e 5) Diabetes mellitus, conforme juízo clínico Doenças cromossômicas com estado de fragilidade imunológica Gestação de alto risco

Nestes casos, recomenda-se que, na impossibilidade de afastamento, estes profissionais nãodeverão realizar atividades de assistência a pacientes suspeitos ou confirmados de SíndromeGripal. Preferencialmente, deverão ser mantidos em atividades administrativas, suporte,assistência nas áreas onde NÃO são atendidos pacientes suspeitos ou confirmados de SíndromeGripal. O profissional de saúde que se enquadre nas condições de risco deve alertar seu chefeimediato para que sejam tomadas as providências cabíveis.

2– PROTOCOLOS DE ATENÇÃO AO SURGIMENTO DO COVID-19

Didaticamente, a preparação e o enfrentamento para a atual Pandemia foi divido em 3 fases.

2.1– FASE 1 OU FASE DE PREPARAÇÃO

Implementada e mantida durante o período sem transmissão sustentada da COVID-19 noBrasil, em que os casos reportados referiam-se aos importados, relacionados a viajantes oriundosde países determinados pelo Ministério da Saúde.

2.2 - FASE 2 OU FASE DE CONTENÇÃO

Iniciada com o reconhecimento, pelas autoridades sanitárias, da transmissão sustentada noPaís, Estado ou Cidade específica.

Entende-se por transmissão sustentada ou autóctone, quando houver a confirmação denotificação de 5 (cinco) ou mais casos em determinada área sem história de viagens.

2.3 - FASE 3 OU FASE DE PANDEMIA.

Iniciada no momento em que os critérios de diagnóstico clínico prevalecem sobrediagnóstico laboratorial. Nessa fase a transmissão sustentada está instalada e os exames paradefinição do agente etiológico perdem valor frente a necessidade de envidar todos os esforçospara enfrentamento à COVID-19.

Ações implementadas:a) Suspender os atendimentos eletivos em saúde (perícias médicas, consultas,

cirurgias, procedimentos e tratamentos), exceto os de urgência, emergência, os oncológicos e deoutras especialidades que, a critério médico, não possam ser adiados. A desospitalização tambémé medida primordial a ser adotada no HNMD e nas OMH, visando disponibilidade ampla deleitos, tanto de enfermaria quanto de terapia intensiva. Os ambulatórios, das diversasespecialidades médicas, devem manter mínima condição de atendimento a pacientes compatologias agudas ou descompensação de doenças crônicas.

b) Adotar, sempre que possível, o controle de temperatura corporal,preferencialmente por meio de termômetro infravermelho, dos tripulantes e visitantes por

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ocasião do acesso a organizações militares a fim de mitigar a possibilidade de ingresso depessoas com sintomas associados à COVID-19 e como forma de identificar novos casos.

c) A critério epidemiológico do número de casos confirmados entre a tripulação decada OM, manter o monitoramento dos servidores que atuam na linha de frente da assistência emsaúde, sobretudo nos atendimentos de triagem e urgência/emergência, adotando o controle detemperatura corporal com duas verificações diárias. Servidores cujos valores de temperaturaapresentarem-se superiores a 37,3ºC deverão ser encaminhados para avaliação médica. Incluem-se os profissionais de saúde e os de apoio às atividades assistenciais.

d) Adotar como, medida não-farmacológica, o isolamento domiciliar dos militarescom sintomas respiratórios (tosse seca, dor de garganta ou dificuldade respiratória), devendopermanecer em isolamento pelo período máximo de 14 (quatorze) dias.

A medida de isolamento doméstico, para militares, somente poderá serdeterminada por prescrição médica.

e) A prescrição médica de isolamento domiciliar deverá ser acompanhada do termode consentimento livre e esclarecido, assinado pelo paciente e pelo médico assistente.

f) As OM prestadoras de qualquer tipo de assistência em saúde devem manterProtocolo que contemple orientações a serem implementadas em todas as etapas de limpeza edesinfecção de superfícies.

g) Importante ressaltar que, nesta fase, em função da predominância da transmissãocomunitária no país, o diagnóstico clínico prevalece sobre o diagnóstico laboratorial.

h) Releva-se a importância do conhecimento das medidas disseminadas por esseprotocolo. Os Departamentos, Divisões ou Seções de Saúde de todas as OM, respeitando suaslimitações técnicas e infraestruturais, deverão realizar o atendimento para triagem segundocritérios clínicos e definição de conduta para os casos leves de COVID-19. Proceder anotificação imediata, de todos os casos suspeitos, às autoridades sanitárias, conforme orientaçõesno anexo E deste documento. Em seguida, notificar à DSM e à Clinica de DIP do HNMD porintermédio de mensagem. Para o militar da ativa, incluir a OM onde serve na informação damensagem de notificação, fazendo constar as devidas recomendações técnico-administrativascomo, por exemplo, tempo de convalescença.

Para os casos não graves deverá ser prescrito o isolamento domiciliar por períodomínimo de 14 (quatorze) dias a partir do início dos sintomas, a fim de controlar os sintomas eevitar possível disseminação do vírus. Necessidades de reavaliação deverão estar a cargo dasOM que originaram as recomendações iniciais em todas as fases de atenção à COVID-19. Paraos casos em isolamento domiciliar, a OMH ou OMFM da área deverá realizar o monitoramento,de forma remota até a alta do isolamento, conforme as orientações do anexo I.

i) Os casos que extrapolem a capacidade das OM mencionadas no item anterior,deverão ser encaminhados às unidades responsáveis pelo atendimento básico de saúde.

j) Caso seja necessário, a Clínica de DIP ou a UTQ do HNMD poderão ser utilizadaspara possível internação hospitalar de casos mais graves, após contato telefônico com a Chefiade Plantão da Emergência (21 99966-8817), seguindo as alterações de transporte do ítem 1.11.

k) Quando realizado o teste sorológico rápido, acordo critérios definidos no subitem1.5.2, informar o resultado em campo específico durante o procedimento de notificaçãoconforme orientações contidas no anexo E.

l) Medidas extraordinárias poderão ser avaliadas de acordo com a necessidade decada OM, sempre sob supervisão e orientação técnica da DSM.

m) Nesta fase, o isolamento domiciliar dos sintomáticos respiratórios é a medidamais eficaz para contenção da COVID-19.

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n) Todos os esforços das diversas equipes de saúde deverão ser realizados nocombate à COVID-19.

o) Search And Rescue (SAR): Por ocasião dos acionamentos de meios navais nosincidentes SAR que não possuam clínica e histórico compatível, poderão ser seguidos osprocedimentos habituais. Para realização do SAR de casos clinicamente suspeitos, as equipes desaúde deverão estar equipadas, durante manobras aéreas ou em embarcações miúdas, com o EPIespecificado para o isolamento respiratório viral (KIT-IRV), composto pelos seguintes itens:

- luvas cirúrgicas- óculos de proteção- máscara N95 ou equivalente- traje tipo Tyvek macacão com capuzQuando o SAR envolver o emprego de aeronave, o Fiel da aeronave deverá usar a

máscara N95 ou equivalente, durante todo o voo. No caso de lanchas, baleeiras ou outrasembarcações miúdas, toda a tripulação deverá estar paramentada com o KIT-IRV.

Nos casos em que os resgates forem realizados por navio, o paciente deverá sermantido em um local predeterminado, em isolamento pleno. O contato com a vítima, quando abordo do navio, será restrito à equipe de saúde, sempre portando o EPI padronizado: gorro,óculos, máscara N95, capote manga longa, luvas de procedimento e propé. Tão logo possível,deverá ser priorizado o acionamento de aeronave para proceder a transferência do paciente para ocontinente.

p) Patrulha Naval e abordagem de navios estrangeiros. Os militares que realizarãoabordagem nos navios provenientes de regiões com transmissão local do COVID-19, deverãofazer uso de máscaras N95 ou equivalente. Se confirmada a presença de casos suspeitos, deveráser avaliada a real necessidade da abordagem ao Navio. Caso a autoridade marítima considereimprescindível, deverá ser utilizado o KIT-IRV descrito no item anterior.

3 - FLUXO DE ATENDIMENTO

Fica estabelecido que o Hospital Naval Marcílio Dias é a unidade de referência para ainternação dos usuários do SSM na sua área de abrangência. Os Hospitais dos demais DistritosNavais farão a gestão dos casos (internação nas próprias instalações ou em unidades dereferência da área) de acordo com as disponibilidades e capacidades locais.

3.1 - HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS E HOSPITAIS DISTRITAIS

Face as características da fase 3, ou de pandemia, recomenda-se:- Nos locais de atendimento dos usuários deverão ser afixados, em pontos de fácil

visualização, cartazes contendo informações sobre formas de transmissão e prevenção;- Nos casos suspeitos, proceder a notificação conforme o anexo E deste protocolo;- A realização da confirmação laboratorial deverá seguir os critérios estabelecidos no

subitem 1.5 deste Protocolo;- Definir conduta clínica:

a) pacientes sem sinais de gravidade deverão ser encaminhados para seu domicílio afim de manter isolamento até o término dos sintomas (10 dias), retornando para atendimento emcaso de piora clínica; e

b) pacientes com gravidade (presença de consolidação alveolar em imagem, sinais desepse e/ou insuficiência respiratória aguda) deverão ser internados e mantidos em leito deisolamento, com as precauções já citadas, até a alta hospitalar.

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- O uso de antimicrobianos e do antiviral oseltamivir será avaliado caso a caso;- Os casos que necessitem de suporte intensivo deverão, preferencialmente, ser alocados em

quartos individuais;- Para os pacientes internados, coletar no mínimo um par de hemocultura, hemograma,

bioquímica básica, proteína C reativa (PCR), gasometria arterial com lactato e radiografia detórax. A realização de tomografia computadorizada de tórax deve ser realizada de forma rotineirapara todos os casos moderados e graves da doença. Está estabelecida como medida de avaliaçãoda extensão do comprometimento pulmonar, do prognóstico e, na fase tardia da doença, depossíveis complicações e sequelas relacionadas à COVID-19;

- Limitar o deslocamento dos pacientes com diagnóstico firmado de COVID-19, ou casossuspeitos, ao estritamente necessário. Caso imprescindível, notificar os setores envolvidos,definir um percurso prévio e manter máscara cirúrgica no paciente durante todo o transporte.Profissionais de saúde devem utilizar paramentação completa com máscara cirúrgica ouequivalente (observar nota contida no item 4), óculos, avental e luvas;

- Uso da máscara N95 ou equivalente pelos profissionais de saúde durante a assistênciaaos pacientes com diagnóstico firmado de COVID-19, ou aos casos suspeitos, em procedimentosque possam gerar aerossóis (como por exemplo, procedimentos que induzem a tosse, intubaçãoou aspiração traqueal, ventilação invasiva e não invasiva, ressuscitação cardiopulmonar,ventilação manual antes da intubação, indução de escarro, coletas de amostras nasotraqueais);

- A equipe de saúde deverá ser treinada e exclusiva para o suporte dos casos;- Atenção ao descarte adequado de resíduos e limpeza do ambiente;- Transportar amostras biológicas em recipientes à prova de vazamento;- Acompanhar o fluxo em Unidades de Terapia Intensiva por meio de monitoramento e

registro diário do número de admissões e altas relacionadas ao COVID-19;- Os Hospitais Distritais, com exceção do HNMD, deverão realizar o monitoramento dos

casos considerados leves, onde foram instituídas medidas de isolamento domiciliar, conformeorientações contidas no anexo.

3.2 - POLICLÍNICAS, SNNF, ANP, HCM, OMFM, UMEsq E UMEM

- Nos locais de atendimento dos usuários deverão ser afixados, em pontos de fácilvisualização, cartazes contendo informações sobre formas de transmissão e prevenção;

- Identificar os pacientes em risco de ter infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2)antes ou imediatamente após a chegada ao estabelecimento de saúde;

- Implementar procedimentos de triagem para detectar pacientes sob investigação para onovo coronavírus (SARS-CoV-2) durante ou antes do registro do paciente, garantindo que todosos pacientes sejam questionados sobre a presença de sintomas de uma infecção respiratória oucontato com possíveis pacientes com o novo coronavírus (SARS-CoV-2);

- Nos casos suspeitos, proceder a notificação, acordo anexo E deste protocolo;- A realização da confirmação laboratorial deverá seguir os critérios estabelecidos no

subitem 1.5 deste Protocolo;- Definir conduta clínica:

1) pacientes sem sinais de gravidade deverão ser encaminhados para seu domicílio afim de manter isolamento até o término dos sintomas (14 dias a partir do início dos sintomaspodendo ser renovada por igual período), devendo cumprir as seguintes orientações:

a) Não se deslocar para trabalho, escola ou outra atividade pública;b) Caso seja necessário o uso de transporte, usar máscara durante todo o trajeto,

mantendo as janelas abertas.

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c) Caso seja possível, o paciente deve ficar em um quarto com banheiro de formaprivativa no domicílio e com contato restrito aos outros moradores. Caso seja necessário algumcontato com familiar e/ou equipe de saúde, usar máscara cirúrgica (sempre que possível,substituir a cada 4 horas).

d) Não compartilhar pratos, copos, talheres, toalhas e roupas de cama com outrosfamiliares.

e) Higienizar de forma frequente as mãos com água e sabão ou friccionando comsolução alcoólica.

f) Ao tossir e/ou espirrar, cobrir a boca e o nariz com lenço descartável ou mangada camisa/face interna do braço.

g) Limpar regularmente as superfícies com álcool a 70% ou solução de hipocloritode sódio (1 colher de sopa para 1 litro de água).

h) Informar o paciente sobre os sinais e sintomas de alerta e orientá-lo a retornarpara atendimento em caso de piora do quadro clínico.

2) pacientes com gravidade (presença de consolidação alveolar em imagem, sinais desepse e/ou insuficiência respiratória aguda) deverão ser removidos aos hospitais de referência.

- Realizar o monitoramento dos casos considerados leves, para os quais foram instituídasmedidas de isolamento domiciliar, conforme orientações contidas no anexo.

3.3 – FLUXO ASSISTENCIAL PARA PRIVADOS DE LIBERDADE

- O militar privado de liberdade, sob a responsabilidade do Presídio da Marinha, seráconduzido por escolta para o HCM, definido para triar e encaminhar os casos de suspeita decontaminação de militares da ativa pelo SARS-CoV-2;

- Caso o militar seja classificado como caso suspeito para COVID-19 e não requeirainternação hospitalar, será conduzido para isolamento no Presídio da Marinha em condiçõesequivalentes às recomendadas para isolamento domiciliar, preferencialmente em local privado ebem ventilado. Caso não seja possível, separar um mesmo local para os casos que necessitem oisolamento domiciliar, mantendo uma distância mínima de 1 metro entre suas camas. Restringirao máximo o número de acessos a essa área, inclusive por visitantes, com o objetivo de seconseguir um maior controle da movimentação de pessoas, evitando-se o tráfego indesejado e ocruzamento desnecessário de pessoas e serviços;

- Se necessária a internação, o HCM realizará o transporte do paciente para o HNMDseguindo as orientações contidas no subitem 1.11.

3.4 - ESCOLAS E CENTROS DE INSTRUÇÃO

- Disponibilizar condições para higiene das mãos e manter bem ventilados os ambientescom maior aglomeração de pessoas;

- Observar e divulgar as ações contidas no subitem 1.8, no tocante às medidas de prevenção;- Os indivíduos que apresentarem sintomas respiratórios deverão ser encaminhados para

avaliação médica e a conduta estabelecida de acordo com o seu quadro clínico;- Os casos considerados graves deverão ser encaminhados para o hospital de referência da

área, de acordo com o subitem 1.7;- As pessoas que tiverem contato direto com casos suspeitos deverão ser observadas quanto

ao surgimento de sintomas. Não há recomendação de afastamento para contactante com casoconfirmado não domiciliar; e

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- A critério do titular da OM, em conjunto com seus COMIMSUP e orientação da DSM, asatividades escolares poderão ser suspensas por período a ser determinado, a fim de contenção donúmero de casos.

3.5 – MILITARES PROVENIENTES DE MISSÕES NO EXTERIOR

- Militares que retornarem de missões de países com transmissão local reconhecida deverãopermanecer em quarentena por um período de até 14 dias;

- Estes militares deverão ser orientados quanto as possíveis formas de transmissão eprevenção, evitando assim, risco de transmissão, inclusive para familiares;

- Os militares assintomáticos deverão ser orientados que, caso apresentem sintomascompatíveis com a COVID-19, entrem em contato com uma Organização Militar de Saúde, deacordo com o item 3.2 deste Protocolo;

- Os casos suspeitos e confirmados, que não possuam indicação de internação, serãoafastados temporariamente, devendo permanecer em domicílio com ambiente privativo, deacordo com a prescrição médica;

- Os casos graves deverão ser removidos, a critério médico, aos hospitais de referência.

4 – EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI

4.1 - MÁSCARA DE PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA (respirador particulado ou N95)

Deverá ser utilizada por todos os profissionais de saúde envolvidos no atendimento àpacientes suspeitos e confirmados para COVID-19, durante procedimentos com risco de geraraerossol, tais como: nebulização, macronebulização, ventilação não invasiva, ventilaçãomecânica, intubação, traqueostomia, coleta de swabs e exame de orofaringe. Tem eficáciamínima na filtração de 95% de partículas de até 0,3μ (tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3). Amáscara de proteção respiratória deve ser de uso individual e estar apropriadamente ajustada àface. A forma de uso, manipulação e armazenamento devem seguir as recomendações dofabricante.

Com base na atualização da Nota Técnica Nº 4, emitida pela ANVISA, em 31MAR2020,EXCEPCIONALMENTE, em situações de escassez, a máscara N95 ou equivalente poderá serreutilizada pelo mesmo profissional (várias vezes durante o mesmo plantão, até 12h), desde quecumpridos passos obrigatórios para a retirada da máscara sem a contaminação do seu interior,descritos no anexo C.

As OM onde haja necessidade de utilização da máscara N95 ou equivalente, deverãoinsituir, por meio da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, protocolo contendoorientações sobre o uso, retirada, acondicionamento, avaliação da integridade, tempo de uso ecritérios para descarte das máscaras N95/PFF2 ou equivalente, com os profissionais de saúdecomo público alvo.

Com objetivo de minimizar a contaminação da máscara N95 ou equivalente, se houverdisponibilidade, pode ser usado um protetor facial (face shield).

4.2 -LUVAS

O uso de luvas de procedimentos pelo profissional de saúde é obrigatório para qualquercontato com paciente suspeito ou confirmado de forma a reduzir a possibilidade de transmissãoda COVID-19. As luvas devem ser colocadas e retiradas sempre dentro do quarto ou área em que

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o paciente está isolado, utilizando-se a técnica correta. Devem ser descartadas imediatamenteapós o uso. Não devem ser utilizadas duas luvas para o atendimento dos pacientes, esta ação nãogarante maior segurança à assistência. O uso de luvas NÃO substitui a higiene das mãos.

4.3 - PROTETOR OCULAR OU PROTETOR DE FACE

Os óculos de proteção (ou protetor de face) devem ser exclusivos de cada profissionalresponsável pela assistência e utilizados quando houver risco de exposição a respingos desangue, secreções corporais e excreções.

Por se tratar de EPI não descartável, após seu uso, deve passar por processo de limpeza eposterior desinfecção. Para a limpeza, utilizar água e sabão/detergente e, para a desinfecção,sugere-se álcool a 70%, hipoclorito de sódio a 1% ou outro desinfetante recomendado pelofabricante.

Óculos convencionais (de grau) não devem ser usados como protetor ocular, uma vez quenão protegem a mucosa ocular de respingos. Os profissionais de saúde que usem óculos de graudevem usar sobre estes os óculos de proteção ou protetor de face.

4.4 - TOUCA DESCARTÁVEL

A touca deve ser utilizada pelo profissional de saúde em situações de risco de geração deaerossol no atendimento a pacientes suspeitos ou confirmados. Deve ser descartada como resíduoinfectante.

4.5 – CAPOTE/AVENTAL

O capote ou avental deve ser utilizado durante toda a manipulação do paciente suspeito ouconfirmado, ou na manipulação de qualquer material ou equipamento utilizado pelo paciente(catéteres, sondas, circuito, equipamento ventilatório e outros) além de no contato comsuperfícies próximas ao leito, a fim de evitar a contaminação da pele e roupa do profissional.Deve ser de mangas longas, punho de malha ou elástico com abertura posterior, com gramaturamínima de 30g/m2. Além disso, deve ser confeccionado com material de boa qualidade, nãoalergênico e resistente; proporcionar barreira antimicrobiana efetiva e permitir a execução deatividades com conforto.

O capote ou avental sujo deve ser removido após a realização do procedimento. Utilizar, preferencialmente, avental descartável. Em caso de avental de tecido, este deve ser

reprocessado em lavanderia hospitalar.

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4.6 – MÁSCARA CIRÚRGICA

Deverá ser utilizada pelo paciente com diagnóstico firmado para COVID-19 e casossuspeitos, durante o atendimento e transporte. Assim como pelos profissionais de saúde duranteo atendimento de paciente suspeito ou confirmado.

Conforme atualização da Nota Técnica 04/2020, emitida em 31MAR20 pela ANVISA, amáscara cirúrgica não deve ser sobreposta à máscara N95 ou equivalente, pois além de nãogarantir proteção de filtração ou de contaminação, também pode levar ao desperdício de mais umEPI, o que não é recomendável em um cenário de escassez.

Não é indicado o uso desta máscara nas dependências do hospital, sem que seja noatendimento direto ao paciente.

4.7 – MÁSCARA FACIAL DE USO NÃO PROFISSIONAL

Máscara de uso não hospitalar - confeccionada respeitando as características e orientaçõesgerais para máscaras faciais de uso não profissional emanadas pela ANVISA - está indicada paratodos os militares e servidores civis, cotidianamente, desde que não estejam envolvidos ematividades assistenciais de saúde.

A máscara não hospitalar não fornece total proteção contra infecções, mas, pelo potencialbloqueio da transmissão de gotículas, reduz a sua incidência.

Seu uso está contra-indicado para profissionais de saúde durante a sua atuação, pacientescontaminados ou suspeitos (com sintomas), pessoas que cuidam de paciente contaminados,crianças menores de 2 anos, pessoas com problemas respiratórios ou inconscientes, incapacitadasou incapazes de remover a máscara sem assistência e demais casos contraindicados peloprofissional de saúde.

5 – TRATAMENTO DE RESÍDUOS

Os resíduos provenientes da assistência a pacientes suspeitos ou confirmados da infecçãoCOVID-19 devem ser enquadrados na categoria A1 (RDC/ANVISA 222 de 28 de março de2018). Os resíduos devem ser acondicionados em saco branco leitoso, identificados pelo símbolode substância infectante. Estes sacos devem ser substituídos quando atingirem dois terços (⅔), oupelo menos 1 vez a cada 48h, e tratados antes da disposição final ambientalmente adequada.

6- MANEJO DE CORPOS NO CONTEXTO DA COVID-19

Como o SARS-COV2 é transmitido por contato, é fundamental que os profissionais sejamprotegidos da exposição a sangue e fluidos corporais infectados, objetos ou outras superfíciesambientais contaminadas.

Os velórios de pacientes confirmados/suspeitos da COVID-19 NÃO são recomendadosdevido à aglomeração de pessoas em ambientes fechados. Nesse caso, o risco de transmissãotambém está associado ao contato entre familiares e amigos. Essa recomendação deverá serobservada durante os períodos com indicação de isolamento social e quarentena.

Em caso de demanda familiar por translado intermunicipal ou interestadual de restosmortais, ou de repatriação, recomenda-se cremação, uma vez que cinzas humanas não estãosujeitas a controle sanitário e atendem a proibição de prestação de serviço de conservação derestos mortais humanos em que o óbito tenha tido, como causa, doença infecciosa de acordo comgrau de contágio estabelecido por critério da OMS e do MS.

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6.1 - OCORRÊNCIA HOSPITALAR

- Remover os tubos, drenos e cateteres do corpo com cuidado, devido a possibilidade decontato com os fluidos corporais. O descarte de todo o material e rouparia deve ser feitoimediatamente e em local adequado;

- Higienizar e tapar/bloquear os orifícios de drenagem de feridas e punção de cateter comcobertura impermeável;

- Limpar as secreções nos orifícios orais e nasais com compressas; - Tapar/bloquear orifícios naturais (boca, nariz, ouvido, ânus) para evitar extravasamento de

fluidos corporais;- Limitar o reconhecimento do corpo a um único familiar/responsável;- Durante a embalagem, que deve ocorrer no local de ocorrência do óbito, manipular o corpo

o mínimo possível, evitando procedimentos que gerem gases ou extravasamento de fluidoscorpóreos;

- Preferencialmente, identificar o corpo com nome, número do prontuário, data denascimento, nome da mãe e CPF, utilizando esparadrapo, com letras legíveis, fixado na regiãotorácica;

- É essencial descrever no prontuário dados acerca de todos os sinais externos e marcas denascença/tatuagens, órteses, próteses que possam identificar o corpo.

- Quando possível, a embalagem do corpo deve seguir três camadas: 1ª: Enrolar o corpo com lençóis; 2ª: Colocar o corpo em saco impermeável próprio (esse deve impedir que haja vazamento defluidos corpóreos); 3ª: Colocar o corpo em um segundo saco (externo) e desinfetar com álcool a 70%, soluçãoclorada 0,5% a 1% ou outro saneante regularizado pela Anvisa, compatível com o material dosaco. Colocar etiqueta com identificação do falecido.

- Identificar o saco externo de transporte com informação relativa ao risco biológico:COVID-19, agente biológico classe de risco 3;

- Recomenda-se usar a maca de transporte do corpo apenas para esse fim. Em caso dereutilização de maca, deve-se desinfetá-la com álcool a 70%, solução clorada 0,5% a 1% ououtro saneante regularizado pela ANVISA;Na chegada ao necrotério, alocar o corpo em compartimento refrigerado e sinalizado comoCOVID-19, agente biológico classe de risco 3.

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ANEXO A

CRONOLOGIA DA RESPOSTA IMUNOLÓGICA DESDE O INÍCIO DA INFECÇÃO

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RESULTADOS DOS TESTES INTERPRETAÇÃO

PCR+; IgM - e IgG -Fase inicial da infecção. Se após 14 dias permanecer assintomático, considerar como caso curado ou recuperado.

PCR+; IgM + e IgG - Fase ativa da infecção

PCR+; IgM + e IgG+ Fase tardia da infecção ou caso curado

PCR+; IgM – e IgG+ Fase tardia da infecção ou caso curado

PCR -; IgM + e IgG - Fase ativa da infecção

PCR -; IgM - e IgG+ Infecção passada – Caso curado ou recuperado

PCR -; IgM+ e IgG+Fase de recuperação; provável PCR falso negativo

PCR -; IgM+ e IgG+Se assintomático, considerar caso descartado.Se sintomático, avaliar novos exames

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ANEXO B

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO AOS CASOS SUSPEITOS DE COVID-19

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PACIENTE COM SINTOMA DE SG

Procurar atendimento de saúde, preferencialmente, na atenção básica: Policlínicas

SERVIÇO DE TRIAGEM

Caso Suspeito? ATENDIMENTO MÉDICO

Fornecer máscara cirúrgica orientando sua colocação.

Orientar higienização das mãos e etiqueta respiratória

N

S

N

ATENDIMENTO MÉDICO ÁREA COVID-19

CONFIRMADASG?

S

ESTRATIFICAR GRAVIDADE SG

SG GRAVE SG LEVE

Transporte apropriado

1. Prescrição médica para isolamento domiciliar

2. Monitoramento por telefone avaliando e orientando caso necessária

nova reavaliação

NOTIFICAÇÃO IMEDIATAVia formulário pelo eSUS-VEhttps://notifica.saude.gov.br

UNIDADE HOSPITALAR (atenção especializada)

Internar em leito de isolamento com precauções de contato e/ou para aerossóis (máscara N95). Pacientes em insuficiência

respiratória deverão ser transferidos rapidamente para leito de suporte intensivo.

Coletar swab de naso e orofaringe para confirmação laboratorial por RT-PCR

Alta Hospitalar

ANEXO C

PARAMENTAÇÃO E DESPARAMENTAÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE

A paramentação, bem como a desparamentação, deverão acontecer, preferencialmente, emantessala ou antecâmara. Abaixo segue a técnica correta de colocação e retirada dos EPIs.

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Observação: Para remover a máscara, retire-a pelos elásticos, tomando bastante cuidado paranão tocar na superfície interna e acondicione em um saco ou envelope de papel com os elásticospara fora, para facilitar a retirada da máscara. Nunca coloque a máscara já utilizada em um sacoplástico, pois ela poderá ficar úmida e potencialmente contaminada.

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ANEXO D

COLETA DE MATERIAL PARA DIAGNÓSTICO

Detecção do Antígeno (SARS-CoV-2) pelo método RT-PCR:

A coleta de swab combinado (secreção de orofaringe e nasofaringe) deverá ser feita daseguinte forma:

- Profissional de saúde devidamente treinado e com uso de EPI apropriados (avental, óculos de proteção, touca, luvas e máscara N95).

Swab Combinado (nasofaringe e orofaringe)a) Preparar o material para coleta: tubo com o Meio de Transporte Viral (MTV), três swabs

de Rayon, abaixador de língua, seringa de 01 ml com água destilada e lanterna. Não utilizarswab de algodão, pois interfere nas metodologias moleculares utilizadas;

b) Identificar o tubo do MTV com o nome completo de forma legível, data da coleta ematerial coletado (SNF) e com caneta resistente a água;

c) Fazer a paramentação adequada do profissional (gorro, máscara N95, óculos, capote eluvas de procedimento);

d) Inspecionar naso e orofaringe utilizando a lanterna, avaliando possível intercorrênciaanatômica;

e) Fazer a coleta do material da orofaringe inserindo o swab de Rayon na porção superiorda faringe (após a úvula) e realizar movimentos circulares para obter células da mucosa, evitandotocar em qualquer parte da boca na retirada;

f) Inserir, imediatamente, a cada procedimento de coleta, o swab no meio de transporteviral (MTV), já identificado, colocando os três no mesmo frasco;

g) Realizar a coleta da nasofaringe, introduzindo o swab na cavidade nasal (cerca de 5cm),direcionando-o para cima (direção dos olhos), com uma angulação de 30 a 45º em relação aolábio superior. É importante certificar-se de que o swab ultrapassou superiormente o cornetoinferior e atingiu o meato médio. Após a introdução, esfregar o swab com movimentos circularesdelicados, pressionando-o contra a parede lateral do nariz (em direção à orelha do paciente).Remover o swab do nariz do paciente cuidadosamente e introduzi-lo, imediatamente, no tubocom MTV. Importante em cada narina utilizar um novo swab;

h) Cortar a haste do swab de Rayon excedente no tubo e fechá-lo imediatamente;i) Atenção ao fechar o tubo da amostra para não correr o risco de extravasar. Não deitar e/ou

virar o tubo para evitar que danifique a amostra coletada;j) Fazer movimentos circulares delicados para homogeneizar e armazenar o tubo.

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Acondicionamento da amostra

Identificadas as amostras com o nome completo do paciente e data da coleta, acondicionarem frasco plástico na posição vertical e depois lacrar, evitando vazamento. Colocar em caixatérmica de paredes rígidas com gelox suficiente para manter a temperatura adequada derefrigeração (4 a 8ºC) até a chegada ao Laboratório Central de Saúde Pública (LACEN) de cadaestado no prazo máximo de 24 horas.

A documentação necessária deverá ser colocada dentro de um envelope e presa sobre atampa da caixa com a identificação do destinatário.

Laboratórios Centrais de Saude Publica e Centros Nacionais de Referência

Detecção de Anticorpo (IgM e IgG) pelo teste sorológico rápido:

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ANEXO E

NOTIFICAÇÃO

1 - NOTIFICAÇÃOO que notificar ? - Casos de SG e de SRAG hospitalizado ou óbito por SRAG, independente dahospitalização, que atendam a definição de caso.

2 - RESPONSABILIDADEQuem deve notificar? - Profissionais de saúde dos Departamentos ou Divisões de Saúde dasOMFM, OMPH, das Policlínicas, das OMH e de qualquer outra OM sede que seja responsávelpelo atendimento, em todo o território nacional, segundo legislação nacional vigente.

3- PRAZOQuando notificar? - Devem ser notificados dentro do prazo de 24 horas a partir da suspeitainicial do caso ou óbito.

4- PROCEDIMENTOComo notificar?

OM de Atenção Básica Hospitais

SíndromeGripal (SG)

por meio do sistema e-SUS VE https://notifica.saude.gov.br

SRAGhospitalizados

---Por meio do Sistema de Informação da Vigilância

Epidemiológica da Gripe (SIVEP-Gripe)https://sivepgripe.saude.gov.br/sivepgripe/

Óbito(independente

dehospitalização

(SIVEP-Gripe) https://sivepgripe.saude.gov.br/sivepgripe/

5 – OUTRAS INFORMAÇÕESCentro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde Nacional (CIEVS)a) Telefone: 0800 644 6645;b) e-Mail: notifica@saude.gov.br

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ANEXO F

NOTIFICAÇÃO DE ISOLAMENTO

1 – NOTIFICAÇÃO DA MEDIDA DE PRECAUÇÃOO(A) Senhor(a) está sendo notificado sobre a necessidade de adoção de medida sanitária deisolamento. Essa medida é necessária, pois visa a prevenir a dispersão do vírus SARS-CoV-2.Data de início: __________________ Previsão de término:_____________________

Fundamentação:________________________________________________________________

Local de cumprimento da medida:__________________________________________________

_________________, ____ de ________________ de 2020. ____: ____ (hh:min) Local Dia Mês

_____________________________________________________________________________Nome do profissional

_____________________________________________________________________________Assinatura/carimbo

2 - CONSENTIMENTO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL Eu, __________________________________________________________________________,documento de identidade ou passaporte ___________________declaro que fui devidamenteinformado(a) pelo profissional de saúde abaixo identificado sobre a necessidade de isolamento aque devo ser submetido, bem como as possíveis consequências da sua não realização.

_________________, ____ de ________________ de 2020. ____: ____ (hh:min) Local Dia Mês

_____________________________________________________________________________Nome

_____________________________________________________________________________Assinatura

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ANEXO G

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

1 - CONSENTIMENTO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL Eu, ________________________________________________, RG ___________________,CPF ____________, residente e domiciliado na _______________________________ Bairro________________, CEP na cidade de _____________________________, Estado_________,declaro que fui devidamente informado(a) pelo médico(a) Dr.(a)______________________________________________ sobre a necessidade de isolamento aque devo ser submetido(a), bem como as pessoas que residem no mesmo endereço ou dos traba-lhadores domésticos que exercem atividades no âmbito residencial, com data de início_______________, previsão de término __________, local de cumprimento da medida__________________________.

___________________________________________________________________________Nome

Grau de Parentesco:___________________ Identidade Nº: __________________________

____________________________________________________________________________Assinatura

_________________, ____ de ________________ de 2020. ____: ____ (hh:min) Local Dia Mês

3 - DECLARAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVELExpliquei o funcionamento da medida de saúde pública a que o paciente acima referido

está sujeito, ao próprio paciente e/ou seu responsável, sobre riscos do não atendimento damedida, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meuentendimento, o paciente e/ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhes foiinformado. Deverão ser seguidas as seguintes orientações:

_________________, ____ de ________________ de 2020. ____: ____ (hh:min) Local Dia Mês

_____________________________________________________________________________Nome do médico(a)

____________________________________________________________________________Assinatura / carimbo com CRM-UF

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ANEXO H

MODELO DE TERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO

Termo de Ciência e Consentimento Hidroxicloroquina/Cloroquina em associação comAzitromicina para COVID 19

1 - DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Fui devidamente informado(a), em linguagem clara e objetiva pelo(a) médico(a), de que as

avaliações médicas ou laboratoriais revelaram possibilidade ou comprovação de diagnóstico:COVID-19 causada pelo coronavírus SARS-COV-2.

E com base neste diagnóstico me foi orientado o seguinte tratamento/procedimento:Cloroquina ou Hidroxicloroquina em associação com Azitromicina.

2 - OS PROCEDIMENTOS, SEUS BENEFÍCIOS, RISCOS E ALTERNATIVAS Fui devidamente informado(a), em linguagem clara e objetiva pelo(a) médico(a), que:

a) A cloroquina e a hidroxicloroquina são medicamentos disponíveis há muitos anospara a prevenção e tratamento da malária e também para o tratamento de algumas doençasreumáticas como artrite reumatoide e lúpus. Investigadores chineses demonstraram a capacidadedessas drogas de inibir a replicação do coronavírus em laboratório (in vitro). Um estudo francêsmostrou que a eliminação do coronavírus da garganta de portadores da COVID-19 se deu deforma mais rápida com a utilização da combinação de hidroxicloroquina e o antibióticoazitromicina, quando comparados a pacientes que não usaram as drogas. Entretanto, não há, até omomento, estudos suficientes para garantir certeza de melhora clínica dos pacientes comCOVID-19 quando tratados com cloroquina ou hidroxicloroquina;

b) A Cloroquina e a hidroxicloroquina podem causar efeitos colaterais como reduçãodos glóbulos brancos, disfunção do fígado, disfunção cardíaca e arritmias, e alterações visuaispor danos na retina.

Compreendi, portanto, que não existe garantia de resultados positivos para a COVID-19 eque o medicamento proposto pode inclusive apresentar efeitos colaterais.

Estou ciente de que o tratamento com cloroquina ou hidroxicloroquina associada àazitromicina pode causar os efeitos colaterais descritos acima e outros menos graves ou menosfrequentes, os quais podem levar à disfunção de órgãos, ao prolongamento da internação, àincapacidade temporária ou permanente e até ao óbito.

Também fui informado(a) que, independente do uso da cloroquina ou hidroxicloroquinaassociada à azitromicina, será mantido o tratamento padrão e comprovadamente benéfico paraminha situação, que pode incluir medidas de suporte da respiração e oxigenação, ventilaçãomecânica, drogas para sustentar a pressão e fortalecer o coração, hemodiálise e antibióticos, entreoutras terapias oferecidas a pacientes que estão criticamente doentes.

3 - AUTORIZAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL Por livre iniciativa, aceito correr os riscos supramencionados e dou permissão/autorização

voluntária para que os medicamentos sejam utilizados da forma como foi exposto no presentetermo.

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Esta autorização é dada ao(à) médico(a) abaixo identificado(a), bem como ao(s) seu(s)assistente(s) e/ou outro(s) profissional(is) por ele selecionado(s).

Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao(s) procedimento(s),após ter lido e compreendido todas as informações deste documento, antes de sua assinatura.

Apesar de ter entendido as explicações que me foram prestadas, de terem sido esclarecidastodas as dúvidas e estando plenamente satisfeito(a) com as informações recebidas, reservo-me odireito de revogar este consentimento antes que o(s) procedimento(s), objeto deste documento, serealize(m).

_________________, ____ de ________________ de 2020. ____: ____ (hh:min) Local Dia Mês

⧠ Paciente ⧠ Responsável

Nome:__________________________________________________________

Assinatura: ______________________________________________________

4 - DECLARAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o(a) paciente e/ou seu(s) familiar(es), ou

responsável(eis), o propósito, os benefícios, os riscos e as alternativas para otratamento(s)/procedimento(s) acima descritos, respondendo às perguntas formuladas pelosmesmos, e esclarecendo que o consentimento, que agora é concedido e firmado, poderá serrevogado a qualquer momento antes do procedimento. De acordo com o meu entendimento, opaciente ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.

_________________, ____ de ________________ de 2020. ____: ____ (hh:min) Local Dia Mês

_____________________________________________________________________________Nome do médico(a)

____________________________________________________________________________Assinatura / carimbo com CRM-UF

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ANEXO I

ORIENTAÇÕES PARA O MONITORAMENTO REMOTO DOS CASOS EMISOLAMENTO DOMICILIAR

1 - Os atendimentos remotos para monitoramento deverão garantir a integridade, segurança e osigilo das informações. 2 - Caso identificada necessidade de atendimento presencial, em eventual piora do paciente emtratamento domiciliar ou o desenvolvimento de sintomas graves em familiares, orientar opaciente a buscar o atendimento médico na própria OM responsável pelo seu acompanhamento. 3 - Deve-se buscar, entre os membros residentes da casa, início de sinais e sintomas orientando,caso necessário, a buscar atendimento presencial para estratificação apropriada do caso. 4 - O monitoramento remoto deve ser realizado, preferencialmente por telefone, por médico,enfermeiro ou por uma praça enfermeira;5 - O contato deve ser realizado a cada 24h para pessoas com mais de 60 anos e portadores decondições clínicas de risco e a cada 48hs nos demais casos;6 - Registrar em prontuário clínico o número do contato do paciente e de algum acompanhante,preferencialmente o cuidador responsável, data, hora, tecnologia da informação e comunicaçãoutilizada para o atendimento;7 - Não há necessidade de gravar a conversa;8 - Registrar em prontuário as informações afetas ao quadro clínico autorreferido pelo paciente, àautoavaliação da necessidade de consulta presencial, as queixas, o horário da ligação, se ocontactante é o próprio paciente ou seu responsável; e9 - Registrar em prontuário clínico o número do Conselho Regional Profissional e sua unidade dafederação.

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REFERÊNCIAS

ANVISA – Nota Técnica nº04/2020 GVIMS/GGTES. Orientações para Serviços de Saúde:Medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas durante a assistência aos casossuspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (2019-nCoV), Atualização em08/05/2020.

ANVISA - ORIENTAÇÕES GERAIS – Máscaras faciais de uso não profissional, Brasília,03/04/2020.

MINISTÉRIO DA SAÚDE – Portaria nº356 de 11 de março de 2020. Dispõe sobre aregulamentação e operacionalização do disposto na Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, queestabelece as medidas para enfrentamento da emergência de saúde pública de importânciainternacional decorrente do coronavírus (COVID-19).

MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS), Protocolo de Ma-nejo Clínico do Coronavírus (COVID-19) na Atenção Primária à Saude, Versão 8, Brasília,04/2020.

MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Vigilância em Saúde, Guia de Vigilância Epidemio-lógica, Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional pela Doença pelo Coronavírus2019, Vigilância integrada de Síndromes Respiratórias AgudasDoença pelo Coronavírus 2019,Influenza e outros vírus respiratórios, Versão 3, Brasília, 03/04/2020.

MINISTÉRIO DA SAÚDE, Coordenação de Gestão de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas– CPCDT/CGGTS/DGITIS/SCTIE/MS, Diretrizes para Diagnóstico e Tratamento da COVID-19,Brasília, 07/05/2020.

MINSTÉRIO DA SAÚDE, Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública (COE)COVID-19, Boletim Epidemiológico N° 5, 14/03/2020.

MINSTÉRIO DA SAÚDE, Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública (COE)COVID-19, Boletim Epidemiológico N° 8, 09/04/2020.

MINISTÉRIO DA SAÚDE – Portaria nº 454 de 20 de março de 2020. Declara, em todo o terri-tório nacional, o estado de transmissão comunitária do coronavírus (COVID-19).

MINISTÉRIO DA SAÚDE - Nota Informativa No 9/2020-SE/GAB/SE/MS. Orienta o manu-seio medicamentoso precoce de pacientescom diagnóstico da COVID-19. Brasília, 05/2020.

MINISTÉRIO DA SAÚDE – Painel Coronavírus, disponível em https://covid.saude.gov.br.(acessado em 27/04/2020).CHEN, Nanshan; et. al. Epidemiologicalandclinicalcharacteristicsof 99 cases of 2019 novelcoronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptivestudy. The Lancet. 29 de Janeiro, 2020.

THE EDITOR. ImportationandHuman-to-HumanTransmissionof a Novel Coronavirus in Viet-nam. The New England Journal of Medicine. Correspondence. 28 de Janeiro, 2020.

- 42 de 43 - MOD 5

HUANG, Chaolin; et. al. Clinicalfeaturesofpatientsinfectedwith 2019 novel coronavirus inWuhan, China. The Lancet. 24 de Janeiro, 2020.

LI, Qun; et. al. EarlyTransmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus–InfectedPneumonia. The New England Journal of Medicine. Original Article. 29 de Janeiro, 2020.

MUNSTER, Vincent J.; et. al. A Novel CoronavirusEmerging in China — Key Questions forImpactAssessment. The New England Journal of Medicine. ED. Perspective - A NovelCoronavirusEmerging in China. 26 de Janeiro, 2020.

OMS – Organização Mundial de Saude. Advice on the use of masks the community, duringhome care and in healthcare settings in the context of the novel coronavirus (2019-nCoV)outbreak: Interim guidance. 29 de Janeiro, 2020.

OMS – Organização Mundial de Saude. Clinical management of severe acuterespiratoryinfection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected: Interim guidance. 28 deJaneiro, 2020.

PERLMAN, Stanley. AnotherDecade, AnotherCoronavirus. The New England Journal ofMedicine. Editorial. 26 de Janeiro, 2020.

RUBIN, Eric J; et. al. Medical Journalsandthe 2019-nCoV Outbreak. The New EnglandJournal of Medicine. Editorial. 28 de Janeiro, 2020.

ZHU, Na; et. al. A Novel CoronavirusfromPatientswith Pneumonia in China, 2019. Brief Report.The New EnglandJournalof Medicine. 24 de Janeiro, 2020.

GRUPO FORÇA COLABORATIVA COVID-19 BRASIL, Orientações sobre Diagnóstico,Tratamento e Isolamento de Pacientes com COVID-19. Versão 01 Data:13/04/2020 .

DASA - Diagnósticos da América S/A , COVID-19 Recomendações de uso de ExamesLaboratoriais. Versão 1.0 de 28/03/2020

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