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Mário Roberto HirschheimerMário Roberto HirschheimerCoordenador da Internação no Hospital Municipal Infantil Menino Jesus – PMSPCoordenador da Internação no Hospital Municipal Infantil Menino Jesus – PMSP
Presidente do Departamento de Bioética da SPSPPresidente do Departamento de Bioética da SPSPMembro do Departamento de Cuidados Hospitalares da SBPMembro do Departamento de Cuidados Hospitalares da SBP
Membro do Núcleo de Estudos da Violência da SPSPMembro do Núcleo de Estudos da Violência da SPSP
Bioética e a violência doméstica contra crianças e adolescentes
VIII CONGRESSO BRASILEIRO DE BIOÉTICA
Pais vitimizados+
“Lei do silêncio”
Abuso deautoridade
Hábito culturalmente aceito Punição física como
ação “disciplinadora” e “educacional”
Pais “donos” de seus filhos
Solução de conflitos pela força
Comportamento explosivo violento perverso
CausasCausasCausasCausas
Formas e Expressões de ViolênciaFormas e Expressões de ViolênciaFormas e Expressões de ViolênciaFormas e Expressões de Violência Violência FísicaViolência Física
Síndrome do bebê sacudidoSíndrome do bebê sacudido Síndrome da criança espancadaSíndrome da criança espancada
Violência e Abuso SexualViolência e Abuso Sexual
Violência PsicológicaViolência Psicológica
Negligência / AbandonoNegligência / Abandono
Síndrome de Münchausen por transferênciaSíndrome de Münchausen por transferência
““BullyingBullying” e suas modalidades cibernéticas” e suas modalidades cibernéticas
Cultos ritualísticosCultos ritualísticos
FORMA DE VIOLÊNCIA Nº VÍTIMAS %
Negligência 10.600 40%
Violência física 4.300 16%
Violência psíquica 5.000 19%
Violência sexual 2.700 10%
Outras 4.000 15%
TOTAL 26.600 100%
FORMA DE VIOLÊNCIA Nº VÍTIMAS %
Negligência 37.091 41%
Violência física 30.412 34%
Violência psíquica 14.074 16%
Violência sexual 8.665 10%
Outras 456 1%
TOTAL 90.698 100%
LACRI do Instituto de Psicologia da USP de 1996 a 2003
Violência Doméstica Notificada Violência Doméstica Notificada Violência Doméstica Notificada Violência Doméstica Notificada
Registro de Proteção da Inglaterra em 2003
Óbitos em 2004Óbitos em 2004Fonte: DATASUS 2006Fonte: DATASUS 2006
-
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
<1 ano 1-4 anos 5-9 anos 10-14 anos 15-19 anos
Óbitos Causa externa
Idade Óbitos Causa externa %<1 ano 54.183 1.122 2,07
1-4 anos 9.468 1.853 19,57
5-9 anos 5.021 1.835 36,55
10-14 anos 5.884 2.691 45,73
15-19 anos 19.135 13.691 71,55
TOTAL 93.691 21.192 22,62
Negligência
???
???
???
???
???
Idade Acidentes M. Transporte Agressão Submersão Suicídio Ignorado
< 1 ano 70,23 10,43 5,08 0,00 0,00 14,26
1-4 anos 31,73 28,55 4,80 26,34 0,00 8,58
5-9 anos 18,42 45,89 6,43 22,72 0,00 6,54
10-14 anos 11,59 35,53 19,17 21,99 3,83 7,89
15-19 anos 12,63 22,45 55,00 2,22 4,70 3,00
-
10
20
30
40
50
60
70
80
Acidentes Transporte Agressão Submersão Suicídio Ignorado
<1 ano 1-4 anos 5-9 anos 10-14 anos 15-19 anos
Óbitos por causas externas em 2004 (n = 21.192)Óbitos por causas externas em 2004 (n = 21.192)Fonte: DATASUS 2006Fonte: DATASUS 2006
““Estimativas encontradas na Estimativas encontradas na literatura médica indicam que cerca literatura médica indicam que cerca de de 10% 10% das crianças levadas a das crianças levadas a serviços de emergência porserviços de emergência por trauma trauma sãosão vítimas de maus tratos vítimas de maus tratos. .
Sem ajuda adequada, Sem ajuda adequada, 5%5% delas delas provavelmente provavelmente morrerãomorrerão nas mãos nas mãos dos agressores.”dos agressores.”
““Estimativas encontradas na Estimativas encontradas na literatura médica indicam que cerca literatura médica indicam que cerca de de 10% 10% das crianças levadas a das crianças levadas a serviços de emergência porserviços de emergência por trauma trauma sãosão vítimas de maus tratos vítimas de maus tratos. .
Sem ajuda adequada, Sem ajuda adequada, 5%5% delas delas provavelmente provavelmente morrerãomorrerão nas mãos nas mãos dos agressores.”dos agressores.”
Kipper DJ. Maus-tratos na infância. JCFM, 1999.Kipper DJ. Maus-tratos na infância. JCFM, 1999.
Alto custoda
assistência
Uso de vários
serviços
Falta de resolução
Atendimento
inadequado
Falta decontinuidade
Crianças e Adolescentes
Agressivos / ViolentosDistúrbios de Sono e Atenção
Introspectivos / Tímidos / PassivosDistúrbios da sexualidade
Depressivos
SeqüeladosMortos
Repercussões nas Políticas de SaúdeRepercussões nas Políticas de Saúde
Aspectos
Aspectos
LegaisLegais
Art. 227 - É dever da família, da sociedade e do Estado
assegurar à criança e ao adolescente, com absoluta
prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à
educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura,
à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência
familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de
toda forma de negligência, discriminação, exploração,
violência, crueldade e opressão.
Constituição FederalConstituição Federalde 1988de 1988
Constituição FederalConstituição Federalde 1988de 1988
Art. 5º - Nenhuma criança ou adolescente será objeto de
qualquer forma de negligência, discriminação,
exploração, violência, crueldade e opressão, punido na
forma da lei qualquer atentado por ação ou omissão aos
seus direitos fundamentais.
Art. 13 - Os casos de suspeita ou confirmação de maus-
tratos contra a criança ou adolescente serão
obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar ou
Autoridade da respectiva localidade.
Estatuto da Criança e do AdolescenteEstatuto da Criança e do Adolescente(Lei 8069, de 13/07/1990)(Lei 8069, de 13/07/1990)
Estatuto da Criança e do AdolescenteEstatuto da Criança e do Adolescente(Lei 8069, de 13/07/1990)(Lei 8069, de 13/07/1990)
Art. 245 – O médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche deve comunicar à autoridade competente, sob pena de multa, os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra crianças ou adolescentes.
Estatuto da Criança e do AdolescenteEstatuto da Criança e do Adolescente(Lei 8069, de 13/07/1990)(Lei 8069, de 13/07/1990)
Estatuto da Criança e do AdolescenteEstatuto da Criança e do Adolescente(Lei 8069, de 13/07/1990)(Lei 8069, de 13/07/1990)
Aspectos
Aspectos
ÉticosÉticos
Integrar os conhecimentos
médico-científicos e jurídicos
à sensibilidade ética e
humanitária numa única
abordagem.
Atendimento ÉticoAtendimento ÉticoDesafioDesafio
Atendimento ÉticoAtendimento ÉticoDesafioDesafio
Agir no melhor interesse do paciente, de
modo intransferível (Beneficência).
Prevenir, impedir, minimizar os prejuízos em
função do próprio atendimento, evitando
causar maior mal à vítima (Não Maleficência).
Assegurar ao paciente o direito de participar
da escolha das alternativas que possam
preservar sua integridade biológica, psíquica,
social e espiritual (Autonomia).
Atendimento ÉticoAtendimento ÉticoAtendimento ÉticoAtendimento Ético
O poder familiar será exercido, em igualdade
de condições, pelo pai e pela mãe, na forma
do que dispuser a legislação civil, assegurado
a qualquer deles o direito de, em caso de
discordância, recorrer à autoridade judiciária
competente para solução da divergência.
Autonomia de menor de idadeAutonomia de menor de idadeQuem decide?Quem decide?
Autonomia de menor de idadeAutonomia de menor de idadeQuem decide?Quem decide?
Artigo 21 do Estatuto da Criança e do Adolescente
Perderá por ato judicial o poder familiar
o pai ou a mãe que:
I - castigar imoderadamente o filho;
II - deixar o filho em abandono;
III - praticar atos contrários à moral e aos
bons costumes.
Autonomia de menor de idadeAutonomia de menor de idadeQuem decide?Quem decide?
Autonomia de menor de idadeAutonomia de menor de idadeQuem decide?Quem decide?
Art. 1.638 do Código Civil
Vara da Infância e da Juventude
Atitude dos pais conflita com o melhor interesse da criança
Conflito entre autonomia e benefício/não Conflito entre autonomia e benefício/não malefíciomalefício
Roteiro de
Roteiro de
Atendimento
Atendimento
É vedado ao médico revelar fato de
que tenha conhecimento em virtude
do exercício de sua profissão,
salvo por justa causa, dever legal
ou autorização expressa do paciente.
Notificação e Sigilo ProfissionalNotificação e Sigilo ProfissionalNotificação e Sigilo ProfissionalNotificação e Sigilo Profissional
Artigo 102 do CEM
O profissional responsável deve ter em mente
que há sempre duas ou mais vítimas no abuso
perpetrado conta a criança:
a própria criança,
a pessoa que praticou o ato,
outros familiares.
É necessário verificar qual a forma de
abordagem que melhor se adapta à cada
situação a fim de elaborar o plano de trabalho
da equipe que participará da intervenção.
Pereira, Silva & Campos (1999)
NotificaçãoNotificaçãoNotificaçãoNotificação Aspectos éticos
Deve visar o benefício e a segurança do paciente. O melhor interesse do menor deve prevalecer. A responsabilidade do médico e da instituição
hospitalar existe independente da dos pais. A notificação é necessária como conduta a favor da
proteção.
É um dever legal, mesmo que só de caso suspeito. Momento oportuno deve ser criteriosamente julgado
(equipe multiprofissional). Aconselhável ser feita pelos responsáveis legais da
instituição. Envolvimento pessoal só se alternativas acima
inviáveis. Denúncia anônima: 181 ou 100.
Com Restauração doCom Restauração doVínculo FamiliarVínculo Familiar
DECIDE A GUARDA DA CRIANÇA:DECIDE A GUARDA DA CRIANÇA:• Com parceiro não agressor / família ampliadaCom parceiro não agressor / família ampliada• Em instituiçãoEm instituição• Com família substitutaCom família substituta• AdoçãoAdoção
Sem Restauração doSem Restauração doVínculo FamiliarVínculo Familiar
Decisão JudicialDecisão Judicial
Ofício com Relatórios Médico,Ofício com Relatórios Médico,Psicológico e SocialPsicológico e Social
VARA DA INFÂNCIAVARA DA INFÂNCIAE JUVENTUDEE JUVENTUDE
(da região de moradia da criança)(da região de moradia da criança)
ATENDIMENTO EM SERVIÇOATENDIMENTO EM SERVIÇOESPECIALIZADO / PROTEÇÃOESPECIALIZADO / PROTEÇÃO
Seguimento peloSeguimento peloConselho TutelarConselho Tutelar
CONSELHO TUTELARCONSELHO TUTELAR(da região de moradia da criança)(da região de moradia da criança)
ALTAALTA
SEM LESÕES GRAVES ESEM LESÕES GRAVES ESEM RISCO DE REVITIMIZAÇÃOSEM RISCO DE REVITIMIZAÇÃO
Relatório MédicoRelatório Médicoe/ou Relatório Sociale/ou Relatório Social
e/ou Relatório Psicológicoe/ou Relatório Psicológico
INTERNAÇÃOINTERNAÇÃO
COM LESÕES GRAVES E/OUCOM LESÕES GRAVES E/OURISCO DE REVITIMIZAÇÃORISCO DE REVITIMIZAÇÃO
Relatório MédicoRelatório Médicoe/ou Relatório Sociale/ou Relatório Social
e/ou Relatório Psicológicoe/ou Relatório Psicológico
VIOLÊNCIA FÍSICAVIOLÊNCIA FÍSICAou NEGLIGÊNCIAou NEGLIGÊNCIA
ProfilaxiaProfilaxia• gravidezgravidez• DST/AIDSDST/AIDSInformarInformar• DireitosDireitos• Seguimento futuroSeguimento futuro
DST/AIDSDST/AIDS saúde psicossexualsaúde psicossexual saúde reprodutivasaúde reprodutiva estresse pós-traumaestresse pós-trauma
VIOLÊNCIA SEXUALVIOLÊNCIA SEXUAL
Evitar Evitar • Contato físico desnecessário = Contato físico desnecessário =
interpretação de “revitimização”interpretação de “revitimização”Examinar com acompanhanteExaminar com acompanhante• Consentimento informadoConsentimento informado• Sedação ou anestesia, se necessárioSedação ou anestesia, se necessário
Registro em ProntuárioRegistro em Prontuário• Laudo de ExameLaudo de Exame
de Corpo de Delito ede Corpo de Delito eConjunção CarnalConjunção Carnal
• HistóriaHistória• Exame FísicoExame Físico• TratamentoTratamento• MedicaçãoMedicação
CriançasCrianças• com medocom medo• confusasconfusas• assustadasassustadas• traídastraídas
Sentimentos Sentimentos • degradaçãodegradação• humilhaçãohumilhação• vergonhavergonha• culpaculpa
1º Atendimento:1º Atendimento:Acolhimento = disponibilidade e paciênciaAcolhimento = disponibilidade e paciência
Com Restauração doCom Restauração doVínculo FamiliarVínculo Familiar
DECIDE A GUARDA DA CRIANÇA:DECIDE A GUARDA DA CRIANÇA:• Com parceiro não agressor / família ampliadaCom parceiro não agressor / família ampliada• Em instituiçãoEm instituição• Com família substitutaCom família substituta• AdoçãoAdoção
Sem Restauração doSem Restauração doVínculo FamiliarVínculo Familiar
Decisão JudicialDecisão Judicial
Ofício com Relatórios Médico,Ofício com Relatórios Médico,Psicológico e SocialPsicológico e Social
VARA DA INFÂNCIAVARA DA INFÂNCIAE JUVENTUDEE JUVENTUDE
(da região de moradia da criança)(da região de moradia da criança)
ATENDIMENTO EM SERVIÇOATENDIMENTO EM SERVIÇOESPECIALIZADO / PROTEÇÃOESPECIALIZADO / PROTEÇÃO
Seguimento peloSeguimento peloConselho TutelarConselho Tutelar
ALTAALTA
SEM LESÕES GRAVES ESEM LESÕES GRAVES ESEM RISCO DE REVITIMIZAÇÃOSEM RISCO DE REVITIMIZAÇÃO
INTERNAÇÃOINTERNAÇÃO
COM LESÕES GRAVES E/OUCOM LESÕES GRAVES E/OURISCO DE REVITIMIZAÇÃORISCO DE REVITIMIZAÇÃO
Relatório MédicoRelatório Médicoe/ou Relatório Sociale/ou Relatório Social
e/ou Relatório Psicológicoe/ou Relatório Psicológico
Relatório MédicoRelatório Médicoe/ou Relatório Sociale/ou Relatório Social
e/ou Relatório Psicológicoe/ou Relatório Psicológico
DELEGACIA DE POLÍCIADELEGACIA DE POLÍCIA(preferência as da mulher)(preferência as da mulher)
IMLIML
VIOLÊNCIA SEXUALVIOLÊNCIA SEXUAL
CONSELHO TUTELARCONSELHO TUTELAR(da região de moradia da criança)(da região de moradia da criança)
Prevenção
Prevenção
Gravidez indesejada
Ocultação de gravidez
Tentativa de aborto
Desejo de dar o filho
Responsável único sem suporte emocional ou financeiro mínimo
Desajustes sérios entre os genitores, conflitos familiares
História de doença mental ou distúrbios emocionais
Drogadização (inclui alcoolismo)
Antecedentes de comportamentos violentos
História pessoal de vitimização
PREVENÇÃOPREVENÇÃOIdentificar Indicadores deIdentificar Indicadores de
Risco no Atendimento Pré-natalRisco no Atendimento Pré-natal
PREVENÇÃOPREVENÇÃOIdentificar Indicadores deIdentificar Indicadores de
Risco no Atendimento Pré-natalRisco no Atendimento Pré-natal
Depressão, raiva, apatia (diferente de depressão pós-parto)
Comentários depreciativos do bebê
Frieza e distanciamento do bebê
Recusa em segurar, alimentar ou acariciar o bebê
Repulsa pelas secreções e excrementos
Aleitamento com indiferença ou recusa no amamentar
Desinteresse pelas orientações
Falta de visitas ao recém-nascido hospitalizado
PREVENÇÃOPREVENÇÃOIdentificar Indicadores deIdentificar Indicadores de
Risco no Atendimento Perinatal e PuerperalRisco no Atendimento Perinatal e Puerperal
PREVENÇÃOPREVENÇÃOIdentificar Indicadores deIdentificar Indicadores de
Risco no Atendimento Perinatal e PuerperalRisco no Atendimento Perinatal e Puerperal
Famílias desestruturadas, como as uniparentais sem apoio de
outros familiares
Fatores econômicos que afetam o bem estar emocional e o
relacionamento parental
Maior número de filhos
Baixo nível educacional de um ou ambos os genitores
Crianças com deficiências
Crianças com com comportamento difícil para os pais controlarem
Crianças que foram expostas às drogas na vida intra-uterina
(relação com delinquência/criminalidade juvenil)
PREVENÇÃOPREVENÇÃOIdentificar indicadores deIdentificar indicadores de
Risco SocialRisco Social
PREVENÇÃOPREVENÇÃOIdentificar indicadores deIdentificar indicadores de
Risco SocialRisco Social
Melhorar o bem estar econômico das famílias, especialmente as numerosas, através
da profissionalização dos adultos e adolescentes e da sua capacitação para funções
mais bem remuneradas;
Melhorar as condições da moradia, possibilitando hábitos saudáveis;
Reduzir o encargo do cuidado das crianças, por meio de creches e escolas que as
abriguem enquanto os pais trabalham, onde também são desenvolvidos programas de
treinamento nos cuidados às crianças para os genitores.
Reduzir o isolamento social e aumentar a disponibilidade de recursos e serviços
da comunidade, especialmente para as famílias onde há uma criança com
necessidades especiais.
Orientar precocemente todos os responsáveis sobre as características das fases do
desenvolvimento infantil, suas necessidades e a importância de seu papel no
desenvolvimento físico e emocional da criança e do adolescente.
Prevenir a gravidez indesejada, através de orientações e disponibilização de meios de
planejamento familiar e contraceptivos.
PREVENÇÃOPREVENÇÃOInclusão SocialInclusão SocialPREVENÇÃOPREVENÇÃOInclusão SocialInclusão Social
Implementar programas de sustentação, aconselhamento e treinamento no cuidado às crianças para famílias de risco, antes que seus problemas alcancem um estágio crítico.
Rede de serviços bem integrada na comunidade local.
PREVENÇÃOPREVENÇÃONecessidadesNecessidades
PREVENÇÃOPREVENÇÃONecessidadesNecessidades
Sociedade
ComunidadeFamíliaVítima
Assistência Social
Assistência à Saúde
Justiça da Infância e Juventude
Mídiae ONGs
AssistênciaEducacional
Conselhos Tutelares
Assistência Psicológica
Assistência Policial
“Perdoem-me os pais que se queixam de que os filhos são um fardo, de que faltam tempo, dinheiro, paciência. Receio que o fardo,o obstáculo e o estorvo a um crescimento saudável dos filhos sejam eles.”
Lya Luft. A volta da família careta.Veja, ed. 2011, ano 40, nº 22, 06/07/2007, pg 6.
