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Martha Luisa Antunes Garcia Mendes

Avaliação do desenvolvimento de prematuros de 18 a 24 meses de idade corrigida

por meio das escalas Bayley III

Projeto de Pesquisa para Mestrado em

Ciências da Saúde – Universidade Federal

de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

Orientadora: Prof. Dra. Amélia Miyashiro Nunes dos Santos

Coorientadora: Ana Lucia Goulart

São Paulo

2016

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RESUMO ESTRUTURADO

Fundamentação científica: A análise dos resultados de avaliações de desenvolvimento

em prematuros de baixo peso representa um importante aspecto de controle de qualidade

e podem identificar os fatores de risco que poderiam, potencialmente, ser alvo de medidas

de intervenções específicas. É importante para a avaliação do desenvolvimento considerar

que alguns fatores como a idade gestacional, peso ao nascer, sexo, restrição de

crescimento intrauterino, nascimento múltiplo, infecção neonatal, enterocolite

necrosante, displasia broncopulmonar, leucomalácia periventricular e hemorragia

intraventricular interferem no neurodesenvolvimento. Da mesma maneira, fatores pré-

natais como hipertensão, diabete, administração de corticosteroides, infecções congênitas

e uso de álcool e drogas na gestação e os fatores ambientais, como saúde e educação,

condições socioeconômicas, entre outros, podem comprometer o desenvolvimento

infantil.

Justificativa: Com a alta prevalência de prematuros de baixo peso ao nascer, a avaliação

do desenvolvimento neuropsicomotor nessas crianças torna-se indispensável devido aos

vários fatores associados a essa condição que interferem no neurodesenvolvimento, sendo

que a detecção de alterações o mais precoce possível permite o início da estimulação,

minimizando os prejuízos às crianças. São poucos os estudos que utilizam para triagem

de anormalidades a terceira edição do método Bayley Scales of Infant and Toddler

Development (Bayley III) no Brasil.

Hipótese: Tanto os fatores biológicos quanto os fatores ambientais são decisivos para o

atraso no desenvolvimento e a combinação de fatores de riscos ambiental e biológico

denotam dupla ameaça ao desenvolvimento da criança.

Objetivos: Avaliar o desenvolvimento cognitivo, motor, de linguagem, sócio-emocional

e de comportamento adaptativo de crianças de 18 a 24 meses de idade corrigida, nascidas

prematuras e identificar os fatores associados ao atraso de desenvolvimento em crianças

com peso ao nascer inferior a 2000g.

Casuística: Será realizado um estudo transversal com crianças nascidas prematuras e

com peso inferior a 2000g matriculadas no ambulatório multidisciplinar de seguimento

de prematuros da EPM/UNIFESP. Serão excluídas: malformações congênitas, síndrome

genética, infecção congênita sintomática ao nascimento, paralisia cerebral, surdez e

cegueira.

Métodos e Resultados esperados: Serão coletadas informações referentes aos

antecedentes clínicos maternos, dados da gestação e parto, intercorrências clínicas

neonatais e após a alta hospitalar, e classificação socioeconômica. Para a avaliação do

desenvolvimento será utilizada a escala Bayley III. As variáveis numéricas serão

comparadas pelo teste de Mann-Whitney ou teste t e as categóricas pelo teste Qui-

Quadrado ou teste exato de Fisher. Os fatores associados aos escores de desenvolvimento

serão analisados por regressão linear. E para os fatores associados ao atraso no

desenvolvimento será utilizada a análise de regressão logística.

Palavras-chaves: Bayley III, Prematuro, Desenvolvimento Infantil, Fatores de risco,

Atraso no desenvolvimento.

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INTRODUÇÃO

O número de nascimentos prematuros vem aumentando desde a década de 1990,

principalmente nos países em desenvolvimento (WHO, 2012; Chang et al, 2013), e vem

se configurando como uma das principais causas de mortalidade (Blencowe et al, 2013),

morbidade e alterações do desenvolvimento neurológico infantil (Resegue et al, 2007;

Goldenberg et al, 2008; Mwaniki et al, 2012). O nascimento prematuro é um problema

de saúde perinatal significativo em todo o mundo, não só em termos de mortalidade

associada, mas também em relação à morbidade em curto e longo prazo e implicações

financeiras para os sistemas de saúde (Beck et al, 2010).

Os números da prematuridade no Brasil foram analisados no estudo

“Prematuridade e suas possíveis causas”. O levantamento, apoiado pelo UNICEF e

Ministério da Saúde foi liderado pelo Programa de Pós-graduação em Epidemiologia da

Universidade Federal de Pelotas e contou com a participação de 12 universidades

brasileiras (UNICEF, 2013). Segundo tal levantamento, há um crescimento de partos

prematuros no Brasil. O Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) do

Ministério da Saúde mostra um discreto aumento no percentual de prematuridade de 6,8%

para 7,2% entre 2000 e 2010. Entretanto, o estudo citado acima corrige o valor de 2010

para 11,7% (UNICEF, 2013), colocando o Brasil acima da média mundial que foi de

11,1% (Blencowe et al, 2012).

Lansky et al (2014) constataram que a prematuridade e o baixo peso ao nascer

foram os principais fatores associados à morte neonatal, em especial de extremos baixo

peso ao nascer. No entanto, a maior sobrevida neonatal decorrentes dos avanços

tecnológicos e científicos que permitiram a melhoria dos cuidados intensivos neonatais

tem aumentado o número de recém-nascidos com pesos de nascimentos cada vez menores

(Hack, Taylor, 2000; Lorenzi et al, 2001; Hoekstra et al, 2004).

No Brasil, a prevalência de baixo peso ao nascer (peso inferior a 2500 gramas)

evoluiu de 7,7% em 2000 para 8,4% em 2010, um aumento relativo de 8,4% em 10 anos.

E o aumento na década foi mais notado, proporcionalmente, entre os recém-nascidos de

muito baixo peso ao nascer (peso inferior a 1500 gramas), especialmente entre aqueles de

extremo baixo peso ao nascer (peso inferior a 1000 gramas) (UNICEF, 2013).

Com a alta prevalência de prematuros de baixo peso ao nascer, a avaliação do

desenvolvimento neuropsicomotor nessas crianças torna-se indispensável visto que essas

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crianças apresentam risco elevado de alteração no desenvolvimento e que a detecção

precoce de tal permite o início da estimulação, minimizando os prejuízos às crianças

(Silva et al, 2011). Além disso, a análise dos resultados de avaliações de desenvolvimento

em prematuros de baixo peso representa um importante aspecto de controle de qualidade

e podem identificar os fatores de risco que poderiam, potencialmente, ser alvo de medidas

de intervenções específicas (Schlapbach et al, 2012).

Assim, há uma preocupação constante envolvendo prognóstico em curto, médio e

longo prazo, em crianças prematuras e de baixo peso ao nascer. Em um estudo, conduzido

na cidade de Pelotas no sul do Brasil com 1363 crianças avaliadas pelo teste de triagem

de Denver II, aos 12 meses de vida, observou-se que crianças com menor peso de

nascimento tiveram quatro vezes mais chance de apresentar atraso no desenvolvimento e

as crianças com menor idade gestacional tiveram 60% mais chance de atraso no

desenvolvimento (Halpern et al, 2000).

Estudo realizado com 58 crianças nascidas com idade gestacional inferior a 37

semanas e peso inferior a 1500 gramas avaliadas na idade corrigida de 18 a 24 meses,

pelo método Bayley Scales of Infant and Toddler Development (Bayley III), mostrou que

prematuros de muito baixo peso ao nascer apresentaram frequência expressiva de atrasos

no desenvolvimento, sendo mais frequentes as alterações na área de linguagem,

comportamento adaptativo e sócio-emocional (Fernandes et al, 2012). Nesse estudo, das

58 crianças avaliadas, 4 (6,9%) apresentaram alteração cognitiva, 4 (6,9%) motora, 17

(29,3%) de linguagem, 16 (27,6%) sócio-emocional e 22 (37,9%) de comportamento-

adaptativo. Mesmo prematuros nascidos com peso superior a 1500 gramas apresentam

atraso considerável no desenvolvimento avaliados pelas escalas Bayley III. Assim, Guerra

et al (2014) estudando 100 crianças nascidas prematuras com peso ao nascer entre 1000

e 1500 gramas aos 12 a 18 meses de idade corrigida, verificaram que 2,0% (IC 95%: 0,6-

7,0%) apresentaram atraso no desenvolvimento cognitivo, 5,0% (IC 95%: 2,2-11,2%)

atraso na linguagem, 3,0% (IC 95%: 1,0-8,5%) atraso motor, 13,0% (IC 95%: 7,8-20,1%)

atraso no desenvolvimento sócio-emocional, 26,0% (IC 95%: 18,4-35,4%) geral

adaptativo, 17,0% (IC 95%: 10,9-25,6%) conceptual, 46,0% (IC 95%: 36,6-55,7%) social

e 21,0% (IC 95%: 14,2-30,0%) no desenvolvimento prático. Da mesma forma, Caldas et

al (2014), avaliando crianças com idade gestacional inferior a 37 semanas e peso de

nascimento < 2500 gramas, pelos testes de Denver II e escala ELM (Early Language

Milestone Scale), associaram a prematuridade e o baixo peso ao nascer ao atraso na

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aquisição de habilidades no desenvolvimento da linguagem, com maior

comprometimento da função de linguagem expressiva.

Silveira e Enumo (2012), estudando 40 crianças prematuras e de baixo peso ao

nascer, com idades entre 12 a 36 meses, observaram que a área cognitiva foi a mais

afetada das cinco áreas, avaliadas pelo método de Bayley III. Verificaram que metade da

amostra estava em risco moderado ou grande para atraso no desenvolvimento cognitivo.

Os autores observaram que o menor peso ao nascer e a menor idade gestacional se

associaram a piores indicadores de desenvolvimento cognitivo, linguagem expressiva e

motricidade fina.

Em longo prazo, a alta proporção de bebês nascidos com baixo peso que sobrevive

e que evolui com alguma deficiência é motivo de grande preocupação. Estudos relataram

que crianças com muito baixo peso ao nascer apresentaram quociente de inteligência (QI)

inferior a um ou dois desvios padrão (85/70) entre quatro e oito anos de idade (D’Eugenio

et al, 1993; Horwood et al, 1998; Méio et al, 2003).

Alguns fatores podem contribuir para atraso no desenvolvimento como idade gestacional,

peso ao nascer, sexo, restrição de crescimento intrauterino, nascimento múltiplo, infecção

neonatal, enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, leucomalácia

periventricular e hemorragia intraventricular interferem no neurodesenvolvimento

(Bassler et al, 2009; Vohr et al; 2000; Jeng et al, 2008; Formiga, Linhares, 2009). Da

mesma maneira, fatores pré-natais como hipertensão, diabete, administração de

corticosteroides, infecções congênitas e o uso de álcool e drogas na gestação e os fatores

ambientais, como saúde e educação, condições socioeconômicas, ambiente familiar, entre

outros, podem comprometer o desenvolvimento infantil (Miranda et al, 2003).

Apesar de estudos com crianças nascidas prematuras apontarem fatores biológicos

para atraso no desenvolvimento, há evidências, sobretudo em relação ao desenvolvimento

cognitivo, que os fatores ambientais, em especial o baixo nível sócio-econômico, são

decisivos para tais alterações, sugerindo que, à medida que ocorre o crescimento dessas

crianças, os fatores ambientais se tornam mais importantes que os biológicos (Roth et al,

1994). Adams et al (1994) mostraram que a combinação de fatores de riscos ambiental e

biológico denotam dupla ameaça ao desenvolvimento da criança e que as influências

ambientais têm sido frequentemente consideradas como preditores independentes mais

importantes dos resultados em longo prazo. Assim, um estudo norte-americano avaliou,

por meio da Bayley II, 11000 crianças nascidas com muito baixo peso e identificou atraso

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na área de linguagem, sócio-comportamental e motora. Essas crianças apresentavam

como características comuns, o baixo nível socioeconômico, a dependência por serviços

públicos de saúde, o tabagismo, o alcoolismo e o uso de drogas ilícitas maternas, bem

como cuidados pré-natais inadequados (Hogan, Park, 2000).

No estudo de Fernandes et al (2012) com prematuros de muito baixo peso ao

nascer, a leucomalácia periventricular diminuiu o escore cognitivo em 15,21 pontos (IC

95%: -27,61 a -2,81), o escore motor em 10,67 pontos (IC 95%: -19,74 a -1,59) e de

comportamento-adaptativo em 21,52 pontos (IC 95%: -35,60 a -7,44). Já o sexo feminino

se associou ao maior escore motor (10,67; IC 95%: 2,77 a 12,97), de linguagem (15,74;

IC 95%: 7,39 a 24,09) e sócio-emocional (10,27; IC 95%: 1,08 a 19,46).

Já no estudo de Guerra et al (2014), o uso de ventilação mecânica durante a

internação na unidade neonatal reduziu o escore cognitivo em 6,4 pontos e cada dólar a

mais na renda per capita mensal aumentou esse escore em 0,01 pontos. Cada dia a mais

de internação na UTI neonatal reduziu em 0,18 pontos o escore de linguagem e pertencer

a família não branca reduziu esse escore em 5,2 pontos. O escore de desenvolvimento

motor se associou ao parto cesárea com redução de 6,3 pontos e a hemorragia peri-

intraventricular que reduziu esse escore em 9,9 pontos. Os fatores associados ao atraso

no desenvolvimento de pelo menos uma área foram parto cesáreo, baixa renda per capita

e hemorragia peri-intraventricular.

Dentre os instrumentos disponíveis para avaliação do desenvolvimento, as Escalas

Bayley de Desenvolvimento Infantil são as mais utilizadas em prematuros Bayley, 2006).

As duas versões iniciais das escalas Bayley avaliam dois índices de desenvolvimento, o

mental, que engloba a avaliação cognitiva e de linguagem, e o desenvolvimento

psicomotor (Moore et al, 2012).

A segunda versão (BSID II) foi amplamente utilizada em pesquisas (Vohr et al,

2003; Schlapbach et al, 2010; Silveira, Procianoy, 2011), sendo uma limitação do método

o fato do componente cognitivo ser avaliado pela medida combinada de cognição e

linguagem. Tal fato significa que se o índice de desenvolvimento mental da versão II for

baixo pode representar atraso na linguagem ou na parte cognitiva ou ambos. Assim, a

versão III do método foi desenvolvida em 2006 para separar o índice de desenvolvimento

mental em habilidades cognitiva e de linguagem e, o índice de desenvolvimento

psicomotor em motor fino e grosso, além de contemplar outras áreas de desenvolvimento

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(Bayley, 2006; Moore et al, 2003). Dessa forma, as escalas Bayley III são constituídas

por cinco escalas (Bayley, 2006):

- Escala cognitiva: avalia a capacidade da criança em elaborar uma ação frente a

situações propostas, de acordo com suas intenções e desejos, bem como sua aptidão

de concentração e planejamento de estratégias (91 itens).

- Escala de linguagem: avalia a comunicação expressiva, caracterizada pelas

habilidades individuais para vocalizar nomes de figuras e objetos e a comunicação

com outras pessoas (48 itens) e a comunicação receptiva, que fornece informações

sobre a acuidade auditiva e a capacidade de compreender e atender a comandos

verbais (49 itens).

- Escala motora: avalia o desempenho motor fino, que compreende as habilidades

associadas à movimentação dos olhos, à integração motora-perceptual, ao

planejamento e à velocidade motora (66 itens) e o desempenho motor grosso, que

avalia os movimentos dos membros e tronco (72 itens).

- Escala socioemocional (SE): avalia o desempenho comportamental e emocional da

criança (35 itens).

- Escala de comportamento adaptativo: avalia as funções da criança em sua rotina

diária, nas áreas da comunicação (25 itens), interação com o meio (22 itens), funções

pré-acadêmicas (23 itens), atividades em casa (25 itens), saúde e segurança (24 itens),

lazer (22 itens), autocuidado (24 itens), autodireção (25 itens), social (24 itens) e

motor (27 itens). Essa subescala pode ser expressa de forma global, por meio da soma

das dez áreas de habilidade, com o escore composto adaptativo geral (GAC), ou em

três divisões: conceitual (COM) (comunicação, funções pré-acadêmicas e

autodireção), social (SO) (lazer e social) e prático (PR) (interação com o meio,

atividades em casa, saúde e segurança e autocuidado) (Bayley, 2006).

Entretanto, são poucos os estudos com aplicação da terceira edição do método

Bayley Scales of Infant and Toddler Development (Bayley III) no Brasil (Freitas et al,

2010; Fernandes et al, 2012, Silveira, Enumo, 2012). Essa escala tem como objetivo

diagnosticar desvios de padrões funcionais e traçar estratégias de intervenções (Bayley,

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2006), sendo o instrumento mais utilizado para avaliação do desenvolvimento tanto na

prática clínica como em pesquisa (Janssem et al, 2008).

Nesse contexto, o objetivo do presente estudo será avaliar o desenvolvimento

cognitivo, motor, de linguagem, sócio-emocional e de comportamento adaptativo de

crianças com idade corrigida entre 18 e 24 meses, nascidas prematuras com peso ao nascer

inferior a 2000g, por meio das escalas de desenvolvimento Bayley Scales of Infant and

Toddler Development III.

OBJETIVO GERAL

Avaliar o desenvolvimento cognitivo, motor, de linguagem, sócio-emocional e de

comportamento adaptativo de crianças com idade corrigida entre 18 e 24 meses, nascidas

prematuras com peso ao nascer inferior a 2000g, por meio das escalas de desenvolvimento

Bayley Scales of Infant and Toddler Development III.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Os objetivos específicos do presente estudo serão:

Em crianças com idade corrigida entre 18 e 24 meses, nascidas prematuras com

peso ao nascer inferior a 2000g:

Avaliar a prevalência de atraso no desenvolvimento cognitivo, motor, de

linguagem, sócio-emocional e de comportamento adaptativo.

Identificar os fatores associados ao atraso de desenvolvimento nessas cinco

áreas de desenvolvimento.

Descrever os escores obtidos nas áreas de desenvolvimento cognitivo, motor,

de linguagem, sócio-emocional e de comportamento adaptativo

Identificar os fatores associados às variações dos escores nessas cinco áreas.

MÉTODOS:

Será realizado um estudo transversal com crianças nascidas prematuras

matriculadas no ambulatório multidisciplinar de seguimento de prematuros da Escola

Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP).

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Nesse ambulatório são acompanhadas crianças nascidas prematuras desde a alta

hospitalar até o final da adolescência. As crianças passam por atendimentos

multiprofissionais com pediatria, neurologia, oftalmologia, fonoaudiologia, fisioterapia,

psicologia, nutrição, odontologia e assistência social.

O projeto de pesquisa foi submetido à aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa

da Universidade Federal de São Paulo e foi aprovado sob o número CEP 921.354 de

23/12/2014, CAAE: 38686714.4.0000.5505. Será solicitada dos pais ou do responsável

legal, a assinatura do Consentimento Livre e Esclarecido.

Serão incluídas no estudo crianças prematuras, com peso ao nascer inferior a 2000

gramas e idade corrigida entre 18 e 24 meses, nascidas no Hospital São Paulo, Hospital

Municipal Vereador José Storopolli e Hospital Estadual de Diadema, matriculadas e

acompanhadas no Ambulatório de Prematuros EPM/UNIFESP.

Serão considerados critérios de exclusão: crianças com malformações congênitas,

síndrome genética, infecção congênita sintomática ao nascimento, paralisia cerebral,

surdez e cegueira. Esses critérios visam excluir as doenças que poderiam interferir no

desenvolvimento ou que poderiam impedir a avaliação proposta.

A seleção das crianças que preencherem os critérios de inclusão será feita com

base em consulta ao arquivo de prontuários do Ambulatório de Prematuros, onde

encontram-se as informações de todas as crianças que iniciaram o acompanhamento

ambulatorial.

Os pais ou responsáveis serão contatados por telefone e será agendada a avaliação

e explicado o objetivo da pesquisa. Após a concordância dos pais ou responsáveis, será

solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Coleta de dados

Serão coletadas informações referentes aos antecedentes clínicos maternos, dados

da gestação e parto, intercorrências clínicas neonatais e após a alta hospitalar, assim como

os dados necessários para a obtenção da classificação socioeconômica (ABEP, 2015).

As informações sobre dados clínicos serão obtidas por meio de entrevista com o

responsável pela criança e/ou consulta ao prontuário médico.

Dados maternos:

Idade, expressa em anos completos, na época do parto.

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Cor, classificada em branca e não branca.

Escolaridade, em anos completos até o dia da avaliação.

Profissão, segundo a informação materna.

Estado civil, caracterizado como presença ou ausência de parceiro fixo.

Renda per capita em reais, obtida através da somatória das rendas mensais de

cada membro da família, dividida em número total de indivíduos residentes

naquele domicílio.

Antecedentes clínicos maternos, segundo consulta ao prontuário médico:

Hipertensão arterial sistêmica, caracterizada como pressão arterial sistólica e

diastólica maior ou igual a 140 e 90 mmHg antes da gestação ou antes da

vigésima semana de gravidez (Kelly, Moore, 1998).

Diabetes Mellitus, definida de acordo com o Report of the Expert Committee

on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus (The Expert

Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 1997).

Outras intercorrências clínicas, tais como: cardiopatias, nefropatias,

colagenoses e pneumopatias.

Dados da gestação

Idade gestacional, estimada pela melhor estimativa obstétrica e neonatal.

Pré-natal, considerado presente quando a mãe compareceu a pelo menos uma

consulta durante a gravidez.

Número de consultas de pré-natal realizadas na gestação

Tipo de parto, vaginal ou cesariana.

Intercorrências clínicas e obstétrica durante gestação:

Doença hipertensiva específica da gravidez, caracterizada por aumento da pressão

arterial sistólica e diastólica para níveis iguais ou superiores a 140 e 90 mmHg

respectivamente, após a 20ª semana da gravidez (Cunningham et al, 1997a)

Diabetes gestacional, caracterizada pela presença de dois resultados de glicemia

plasmática alterados após sobrecarga de 100 gramas de glicose (National Diabetes

Data Group, 1979).

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Infecção urinária na gestação, caracterizada por quadro clínico de disúria,

urgência miccional e polaciúria, acompanhado de alterações no exame de

sedimento urinário e/ou presença de bactérias identificadas na cultura de urina

(Cunningham et al, 1997b).

Descolamento prematuro da placenta, definido como a separação da placenta

normalmente inserida, antes do nascimento do feto (Cunningham et al, 1997c).

Amniorexe prematura, caracterizada por rotura das membranas antes do início do

trabalho de parto (Silva, 2000).

Corioamnionite: infecção intra-amniótica que pode ocorrer no início do trabalho

de parto ou com a rotura das membranas, permitindo a ascensão de bactérias do

trato genital materno para a cavidade amniótica (Belady et al, 1997)

Corticoide pré-natal, utilizado pelo menos uma dose, no mínimo 24 horas e no

máximo sete dias antes do parto (Cunha et al, 2003).

Dados dos recém-nascidos

Sexo, considerado como feminino ou masculino.

Boletim de Apgar (Apgar, 1953), pontuado no primeiro e no quinto minutos de

vida, de acordo com a avaliação do pediatra na sala de parto.

Idade gestacional expressa em semanas e dias.

Peso ao nascer, expresso em gramas.

Adequação peso/idade gestacional

Variáveis relacionadas à evolução clínica pós-natal

Síndrome do Desconforto Respiratório, caracterizada como insuficiência

respiratória decorrente da imaturidade pulmonar (Avery et al, 1981).

Apneia: caracterizada pela cessação dos movimentos respiratórios, de qualquer

duração, seguido por bradicardia e/ou cianose (Miller, Martin, 1992).

Sepse, definida como a presença de sinais clínicos decorrentes de uma possível

infecção (febre/ hipotermia, apneia e/ou bradicardia), com ou sem presença de

hemocultura positiva. Pode ser classificada em sepse precoce, quando manifesta-

se nas primeiras 48 horas de vida; e sepse tardia, quando surge após 48 horas de

vida, desde que o agente etiológico esteja associado ao meio hospitalar, à equipe

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assistencial e aos visitantes da unidade neonatal (Saez–Llorens, Mc Cracken,

1993).

Meningite, definida como uma entidade clínica caracterizada pelo processo

infeccioso das meninges, manifestada durante a internação na unidade de

cuidados intensivos neonatais (Moura-Ribeiro, 1996).

Convulsão: definida clinicamente na presença de movimentos clônicos,

movimentos de extensão ou de flexão tônica de membros ou ainda diante de

desvio ocular horizontal tônico, fixação ocular, piscar de pálpebras, movimentos

de remar, pedalar ou nadar (Volpe, 2000).

Enterocolite Necrosante, síndrome clínica-patológica, com sinais e sintomas

gsatrointestinais e sistêmicos, definida como inflamação e necrose de coagulação

idiopática de intestino do recém-nascido (Walsh, 1986).

Displasia broncopulmonar leve: definida como dependência de oxigênio com 28

dias de vida e sem dependência de oxigênio com 36 semanas de idade pós-

conceptual em prematuros <32 semanas ao nascer ou dependência por mais de 56

dias de vida em prematuros com mais de 32 semanas ao nascer (Jobe, Bancalari,

2001).

Displasia broncopulmonar moderada: dependência de oxigênio com 28 dias e

com necessidade de FiO2 menor que 30% com 36 semanas de idade pós-

conceptual em prematuros menor que 32 semanas ao nascer ou dependência por

mais de 56 dias de vida em prematuros maior que 36 semanas ao nascer (Jobe,

Bancalari, 2001).

Displasia broncopulmonar grave: dependência de oxigênio com 28 dias e com

necessidade de FiO2 maior que 30% ou necessidade de ventilação mecânica ou

CPAP nasal com 36 semanas de idade pós-conceptual em prematuros menor que

32 semanas ao nascer ou por mais de 56 dias de vida em prematuros maior que

32 semanas ao nascer (Jobe, Bancalari, 2001).

Hemorragia peri-intravetricular, diagnosticada pela ultrassonografia

transfontanelar e classificada em graus I, II, III e IV (Papile et al, 1978).

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Leucomalácia periventricular, caracterizada por lesão isquêmica da substância

branca do cérebro em prematuros com idade gestacional inferior a 32 semanas

(Blumenthal, 2004).

Retinopatia da prematuridade: doença vasoproliferativa da retina de etiologia

multifatorial (Graziano, Leone, 2005).

Tempo de ventilação pulmonar mecânica, expresso em dias.

Tempo total de internação, expresso em dias.

Adequação do peso para idade pós-conceptual de termo

Dados pós-alta hospitalar da unidade de cuidados intensivos neonatais

Número de internações desde a alta da unidade neonatal e motivo.

Cirurgias realizadas.

Intercorrências clínicas: pneumonia, crises de chiado, otite e diarreia

Bayley Scales of Infant and Toddler Development (Bayley III)

Para a avaliação do desenvolvimento será utilizada a escala Bayley III – Bayley

Scales of Infant and Toddler Development III (Bayley, 2006). A aplicação será realizada

por duas pesquisadoras aptas a aplicação da escala, com Certificado de Curso de

Aplicação da referida escala. A escala será aplicada a cada criança individualmente, em

sala tranquila do ambulatório, com o material apropriado e de acordo com o manual de

administração da Bayley III. Serão avaliados os escores das cinco escalas: cognitiva, de

linguagem, motora, sócio-emocional e de comportamento adaptativo.

O tempo médio de aplicação das escalas cognitiva, linguagem e motora será de 90

minutos de acordo com o manual da Bayley III. As escalas sócio-emocional e de

comportamento-adaptativo serão aplicadas ao cuidador, objetivando a avaliação da

percepção deste em relação às habilidades da criança.

Quanto à pontuação das escalas Bayley III nas áreas cognitiva, de linguagem e

motora, será atribuído o escore um (1) quando a criança cumprir adequadamente a

atividade proposta e zero (0) quando não cumprir. Para que o teste seja continuado, a

criança deverá obter escore (1) nos três primeiros itens correspondentes a sua idade. Se

for obtido escore (0) pela criança em um dos três primeiros itens, o teste deverá ser

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iniciado novamente no item correspondente a faixa etária anterior. O teste será

interrompido após cinco pontuações (0) consecutivas.

As escalas sócio-emocional e de comportamento adaptativo serão aplicadas ao

cuidador em forma de entrevista no mesmo dia da aplicação das escalas cognitiva, de

linguagem e motora. Na escala sócio-emocional serão possíveis as opções de respostas a

seguir: “não sei informar” (0), “nenhuma das vezes” (1), “algumas das vezes” (2),

“metade das vezes” (3), “maioria das vezes” (4) e “todas as vezes” (5). Na escala de

comportamento adaptativo, as opções de respostas serão: “não realiza” (0), “nunca ou

quase nunca realiza” (1), “algumas vezes” (2), “sempre” (3), “suposição” (não será

pontuado).

O escore bruto será obtido, para cada uma das cinco escalas, através da soma dos

pontos dos itens que a compõe. Como este escore não poderá ser utilizado

comparativamente, uma vez que o número de itens das escalas não são iguais, será

necessária a sua conversão em outra escala de pontos que varia de 1 a 19, com média de

10 e desvio-padrão de 3, de acordo com o manual da Bayley III, obtendo-se assim, o

escore balanceado. Este escore será definido para as escalas cognitiva, linguagem

receptiva, linguagem expressiva, motora fina, motora grossa, socioemocional e

comportamento adaptativo.

Através dos escores balanceados, será determinado o escore composto para as

cinco escalas, que varia de 40 a 160, com média de 100 e desvio-padrão de 15, sendo

expressos em valor absoluto, percentil e intervalo de confiança de 95%. O escore de 100

definirá o desempenho médio de cada faixa etária, e os escores 85 e 115 serão um desvio-

padrão abaixo e acima da média respectivamente, de acordo com o manual da Bayley III.

A avaliação através da aplicação da escala Bayley III, em prematuros com peso

ao nascer inferior a 2000 gramas e idade corrigida entre 18 e 24 meses, será realizada na

presença dos pais ou responsáveis em data previamente agendada. A idade corrigida será

calculada a partir da data provável do parto, data em que a criança completaria 40 semanas

de gestação.

Análise estatística

Tamanho de amostra: serão incluídos no estudo todos os prematuros que

obedecerem aos critérios de inclusão, cujos pais aceitarem participar do estudo.

15

As variáveis numéricas, descritivas das características maternas e das crianças,

serão expressas em média, desvio padrão e mediana e serão comparadas pelo teste de

Mann-Whitney ou teste t, conforme a distribuição. Já as variáveis categóricas serão

expressas em número e porcentagem e feitas comparações por meio do teste Qui-

Quadrado ou do teste exato de Fisher.

Para quantificar o grau de variação dos escores cognitivo, de linguagem, motor,

sócio-emocional e de comportamento-adaptativo em função de fatores que possam

influenciar nos escores de desenvolvimento, será utilizada a regressão linear univariada e

múltipla. Na análise de regressão linear múltipla, serão incluídas as variáveis

clinicamente significantes e/ou com nível de significância estatística (p<0,2), encontrada

na regressão linear univariada. Para estudo das variáveis associadas à chance de atraso no

desenvolvimento, será utilizada a analise de regressão logística univariada e múltipla,

obedecendo aos mesmos critérios utilizados na regressão linear para inclusão de variáveis

independentes nos modelos de regressão logística.

A análise estatística será realizada utilizando-se o Programa SPSS para

Win/v.17.0 e o nível de significância estatística, considerado para os testes, será p<0,05.

16

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