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TEMA
Biomecánica de la rotura de ligamentos cruzados de la rodilla.
Alumnos: Damián Martínez Melo Cristián Molson
Los ligamentos cruzados de la rodilla
Dirección de los ligamentos cruzados
Función mecánica de los ligamentos cruzados
La estabilidad rotadora de la rodilla en extensión
Causas de las roturas de ligamentos cruzados.
Tests dinámicos de estabilidad
Profesor: Daniel Maubecin
Los ligamentos Cruzados de la rodilla
Situados en pleno centro de la articulación.
Ligamento Cruzado anteroexterno (LCAE)Inserción Tibial: superficie preespinal, a lo largo de la glenoide interna.Su trayecto es oblicuo hacia arriba, hacia atrás y hacia fuera, y su inserción femoral se efectúa en la cara axial del cóndilo externo.
Es el más anterior en la tibia y el más externo del fémur.
Se describen 3 haces.
• Haz anterointerno: el más largo, el primero que se localiza y el más expuesto a los traumatismos
• Haz posteroexterno: oculto por el precedente y es el que resiste en las rupturas parciales
• Haz intermedio
Su forma se muestra torcida sobre sí misma ya que sus fibras más anteriores sobre la tibia presentan inserciones más inferiores y más anteriores sobre el fémur. Y sus fibras más posteriores sobre la tibia se insertan en la parte mas superior del fémur, aunque todas sus fibras no tengan la misma longitud.
Ligamento cruzado posteroinetrno (LCPI)
Inserción tibial: en la parte más posterior de la superficie retroespinal. Muy hacia atrás de los cuernos posteriores de los meniscos.
Recorrido oblicuo hacia delante, adentro y hacia arriba.
Inserción femoral: fondo de escotadura intercondílea.
Es el más posterior de la tibia y el más interno del fémur
Se describen cuatro haces: haz posteroexterno: el más posterior sobre la tibia y más externo en el fémur haz anterointerno: el más anterior sobre la tibia yt más externo en el fémur. Haz anterior de Humphrey, inconstante Haz meniscofemoral de Wrisberg: se inserta en el cuerno posterior del menisco interno para, a continuación adherirse al cuerpo del lig. en su cara anterior en insertarse con él en la cara axial del cóndilo interno
No todas las fibras cruzadas tienen la misma longitud ni la misma orientación; durante los movimientos no se tensan todas simultáneamente.
Los ligamentos cruzados establecen conexiones íntimas con la cápsula articular. Se podría decir que no son más que engrosamientos de la misma.
En una vista posterointerna, se puede ver que el LCAE aparece “incrustado en la lámina externa del tabique capsular.
En una vista posteroexterna, el LCPI aparece “incrustado” en la lámina interna del tabique capsular.
Dirección de los ligamentos cruzados
En el plano Sagital están cruzados. LCAE es oblicuo hacia arriba y hacia atrás. LCPI es oblicuo hacia arriba y hacia delante.
En el plano frontal también están cruzados: sus inserciones tibiales están alineadas en el eje anteroposterior, mientras que sus inserciones femorales estan a 1,7 cm de distancia.LCPI oblicuo hacia arriba y adentro y el LCAE oblicuo hacia arriba y afuera.
En el Plano horizontal: paralelos y contactan entre sí a través de su borde axial.
Existe una diferencia de inclinación entre los dos ligamentos cruzados.
Con la rodilla en extensión LCAE es más vertical mientras que el LCPI es más horizontal.
Con la rodilla flexionada LCPI se endereza verticalmente describiendo un arco de círculo de más de 60º con respecto a la tibia, mientras que LCAE sólo se endereza un poco
Función Mecánica de los ligamentos cruzados
Hay que tomar en cuenta 3 factores:1. El grosor del ligamento
El grosor y el volumen del ligamento son directamente proporcionales a su resistencia e inversamente proporcionales a sus posibilidades de alargamiento.
2. La estructura del ligamento
Debido a la extensión de las inserciones, todas las fibras no poseen la misma longitud. Por lo tanto no se solicita cada fibra al mismo tiempo. Se trata de un verdadero reclutamiento de fibras ligamentosas durante el movimiento, lo que hace variar su elasticidad y su resistencia.
3. La extensión y la dirección de las inserciones
Las fibras no son siempre paralelas entre ellas, se organizan muy a menudo según planos “ladeados”, además las direcciones relativas de las inserciones varían durante el movimiento. Estas variaciones se dan en los 3 planos del espacio, lo que demuestra sus acciones complejas y simultáneas en la estabilidad antero-posterior, la estabilidad lateral y la estabilidad rotatoria.
Globalmente, los ligamentos cruzados aseguran la estabilidad anteroposterior de la rodilla a la par que permiten los movimientos de la charnela manteniendo las superficies articulares en contacto.
Partiendo de la posición de alineación normal, o de una mínima flexión de 30º en el cual los ligamentos cruzados están igualmente tensos, la flexión hace bascular la base femoral mientras que el LCPI se endereza y que el LCAE se horizontaliza.
A partir del momento en que la flexión se acentúa a 90º y luego a 120º el LCPI se endereza verticalmente y se tensa porporcionalmente más que LCAE.
En extensión e hiperextensión todas las fibras del LCAE está tensas, mientras que solo las fibras posterosuperiores del LCPI están tensas.
En hiperextensión el fondo de la escotadura intercondílea se apoya sobre el LCAE, éste se tensa en extensión, por lo que es uno de los frenos de la hiperextensión.
LCAE: se tensa en la extensión.
LCPI: se tensa en la flexión
Los ligamentos cruzados solicitan a los cóndilos de forma que hacen que se deslicen sobre las glenoides en sentido inverso a su rodadura.
Durante la flexión el LCAE actúa y dirige el cóndilo hacia delante (responsable del deslizamiento del cóndilo hacia delante, asociado con la rodadura hacia atrás)
Durante la extensión el LCPI desplaza al cóndilo hacia atrás. (asociado a su rodadura hacia delante).
Movimientos de cajón: son movimientos anormales de desplazamiento anteroposterior de la tibia sobre el fémur. Se exploran en dos posiciones:
con la rodilla flexionada en ángulo recto y con la rodilla en máxima extensión.
Con la rodilla flexionada en ángulo recto: el paciente en decúbito supino sobre un plano duro, la rodilla se va a explorar en ángulo recto, el pie apoyado sobre la camilla.
Ésta exploración se debe realizar con el pie en rotación neutro, el pie en rotación externa y el pie en rotación interna.
El examinador bloquea el pie del paciente sentándose encima, para a continuación sujetar con ambas manos la extremidad superior de la pierna; traccionando hacia sí explora un cajón anterior, empujando hacia atrás explora un cajón posterior
El cajón posterior: se manifiesta por un desplazamiento de la tibia sobre el fémur hacia atrás; debido a una ruptura del LCPI
El cajón anterior se traduce por un desplazamiento hacia delante de la tibia sobre el fémur debido a la ruptura del LCAE
Con la rodilla en extensión: una mano sujeta la cara posterior del muslo mientras que la mano anterior, sujetando el extremo superior de la pierna, intenta movilizarla de delante atrás y viceversa (Lachmann- Trillat).
Si se percibe desplazamiento hacia delante, es la prueba de una ruptura del LCAE.
La estabilidad rotadora de la rodilla en extensión
En extensión máxima la rotación longitudinal resulta imposible: la tensión de los ligamentos cruzados y laterales lo impiden.
En una visión anterior de la rodilla en rotación neutra los
ligamentos cruzados están bien cruzados el uno con respecto al
otro
Durante la rotación interna de la tibia sobre el fémur la dirección de los ligamentos es claramente más cruzada en el plano frontal, mientras que en el plano horizontal contactan entre sí a través de su borde axial; se enrollan uno alrededor del otro y se tensan mutuamente consiguiendo así la aproximación de las superficies de la tibia y el fémur
Como el centro de ésta rotación no coincide con el centro de la articulación este movimiento distiende el LCPI y tensa el LCAE.
Durante la rotación externa de la tibia sobre el fémur, los ligamentos tienen tendencia a convertirse en paralelos, mientras que en el plano horizontal están más cruzados pero pierden el contacto de su borde axial permitiendo una ligera separación de las superficies articulares. La rotación externa no está limitada por la tensión de los ligamentos cruzados.
El hecho de que el centro de la rotación no coincida con el centro de la articulación determina una distensión del LCAE y una tensión del LCPI al igual que el del freno meniscofemoral.
Causas de las roturas de ligamentos cruzados.
Una lesión del LCAE puede ocurrir cuando:
• Se recibe un golpe fuerte al lado de la rodilla
• Hiperextensión de rodilla
• Un cambio brusco en la dirección de la rodilla, o una desaceleración exagerada.
Una lesión del LCPI puede ocurrir:
• Por hiperextensión de rodilla
• Por un golpe directo a la rodilla flexionada
• O caer con fuerza sobre una rodilla doblada.
Test dinámicos de estabilidad
Los test dinámicos de estabilidad pretenden la aparición de un movimiento anormal incluso en el transcurso de un movimiento de
prueba.
Lo más práctico es clasificar estos test en dos grupos
1. Los tests en valgus- rotación interna
2. Los tests en valgus- rotación externa.
Mac-Intosh o lateral Pivot Shift Test: se puede explorar con el paciente en decúbito supino o en inclinación de 45º.
En el primer caso la mano que sujeta el pie lo coge por la planta forzando la rotación interna, mientras que el propio peso del miembro añade un valgus a la rodilla.En el segundo caso, la mano sujeta el pie por la cara anterior del tobillo pasando por detrás del mismo y provocando una rotación interna mediante la extensión de muñeca.
La posición de partida de la rodilla es la extensión, la mano libre empuja entonces la rodilla hacia delante para esbozar la flexión y hacia abajo para acentuar el valgus. Durante este movimiento de flexión hacia los 25-30º, después de haber hechor frente a una resistencia, se percibe de repente un “bloqueo”, mientras que se aprecia y se observa ál cóndilo femoral externo saltar por delante de la meseta tibial.
Tests dinámicos en valgus- rotación interna.
La positividad del test de Mac- Intosh, a saber la existencia de un resalte externo en rotación interna, diagnostica una ruptura de LCAE.
El jerk test de Hughston:
Es el inverso al Mac-Intosh. Se explora también con el paciente en decúbito supino simétrico o en decúbito intermedio, con una inclinación de 45º
La diferencia está en que la posición de partida es de flexión de 35-40º para extender de nuevo la rodilla. El cóndilo femoral externo parte, de su posición más avanzada correspondiendo a un contacto con la vertiente anterior de la glenoide externa, para “saltar” bruscamente en subluxación posterior, no viéndose retenido por el LCAE.
La positividad del jerk test también indica una ruptura del
LCAE.
El test de Noyes
Se explora con el paciente en decúbito supino, con la rodilla flexionada 20 a 30º y rotación neutra, las manos del examinador se limitan a sujetar la pierna, y es únicamente el peso del muslo el que provoca una subluxación posterior del cóndilo externo y una rotación externa del femur.Es posible reducir esta sublaxación empujando hacia atrás la porción superior de la tibia.
Este test también indica una ruptura de LCAE
El test de Slocum:
Se explora con el paciente en decúbito supino, semigirado hacia el lado opuesto y con el miembro a explorar sobre la camilla.
Cuando la rodilla esta en extensión, el propio peso de la pierna provoca un valgus automático.
Las dos manos del examinador se colocan en la rodilla, a uno y a otro lado de la interlínea, de forma que se pueda flexionar progresivamente, mientras se acentúa el valgus.
Aparece un resalte en los 30-40º de flexión y se reproduce en
sentido inverso cuando la rodilla se extiende. También es un
diagnóstico de una ruptura de LCAE
Aunque estos tests sean indicativos de una ruptura del LCAE, existen dos excepciones dónde no son exactos.
En el caso de las adolescentes hiperlaxas: pueden ser positivos sin existir una ruptura del ligamento; de ahí la necesidad de explorar también el lado opuesto que puede ser también hieprlaxo.
Una lesión importante de la capa fibrotendinosa posterointerna impide el bloqueo del cóndilo externo bajo la acción del valgus y puede dificultar la constatación de un resalte
Los test dinámicos en rotación externaTest en rotación externa, valgus y extensión
Paciente en decúbito supino, partiendo de una flexión entre 60-90º, la extensión progresiva combinada con una presión continua en la cara externa de la rodilla siempre consigue que la extensión no supere los 30º.
Se produce un resalte del cóndilo femoral externo hacia la pendiente posterior de la glenoide tibial externa.
La percepción del resalte por el propio enfermo en ocasión de los episodios de inestabilidad y por el examinador cuando realiza esta maniobra, se debe a la reducción brusca de la subluxación anterior del cóndilo externo, lo que es posible debido a la ruptura del LCPI
El test en rotación externa, valgus y flexión se explora con la misma maniobra pero partiendo de la máxima extensión.
El resalte que se percibe cuando la flexión alcanza los 30º corresponde a la subluxación anterior del cóndilo externo que salta bruscamente de su posición normal en la pendiente posterior de la glenoide externa a una posición anormal en la vertiente anterior.
Esto es posible debido a la ruptura del LCPI
