MASSAS ANEXIAIS

Andrade Neto F et al.

Ultrassonografia nas massas ICONOGRAPHIC ESSAY ENSAIO ICONOGRFICO anexiais: aspectos de imagem

Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem*Ultrasonography of adnexal masses: imaging findings Francisco Andrade Neto1, Ricardo Palma-Dias2, Fabrcio da Silva Costa3

Resumo A ultrassonografia realizada por um habilidoso e experiente examinador considerada, atualmente, mtodo de elevada acurcia no diagnstico diferencial das massas anexiais. Os autores expem uma reviso baseada em imagens ultrassonogrficas das principais apresentaes das massas anexiais, descrevendo suas caractersticas e localizaes. Unitermos: Ultrassonografia; Neoplasias ovarianas; Doenas dos anexos; Pelve. Abstract Transabdominal and transvaginal ultrasonography performed by a skilled and experienced investigator is currently considered as a highly accurate method in the differential diagnosis of adnexal masses. The authors set out a review based on sonographic images demonstrating the main presentations of adnexal masses, describing their characteristics and locations. Keywords: Ultrasonography; Ovarian neoplasms; Adnexal diseases; Pelvis.Andrade Neto F, Palma-Dias R, Costa FS. Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem. Radiol Bras. 2011 Jan/Fev; 44(1):5967.

INTRODUO A ultrassonografia ferramenta importante na avaliao das massas anexiais e na definio de diagnsticos diferenciais destas condies(1). Em crianas, diante da limitao do exame clnico, a ultrassonografia por via abdominal torna-se preferencial na investigao complementar(2). A ultras-

sonografia transvaginal (USTV) , atualmente, considerada mtodo de elevada acurcia na avaliao de massas anexiais e cistos ovarianos(13). Esta modalidade de diagnstico tem sido relacionada diretamente com a habilidade e experincia do examinador, especialmente nos diagnsticos diferenciais

entre massas anexiais benignas e malignas, embora diversos autores tenham demonstrado, de modo semelhante, elevada preciso diagnstica(39). O examinador deve, portanto, estar familiarizado com as possveis apresentaes do ovrio normal (Figura 1) e com as caractersticas das leses provavelmente benignas e malignas.

Figura 1. Ovrios normais. A,B: USTV mostrando ovrios de morfologia normal. Em A, tcnica de medida para a obteno do volume ovariano.

* Trabalho realizado na Clnica Mater Imagem, Fortaleza, CE, Brasil, e no Ultrasound Department, The Royal Womens Hospital, Melbourne, VIC, Australia. 1. Mdico formado pela Universidade Estadual do Cear (UECE), Ex-Bolsista de Iniciao Cientfica do PIBIC/CNPq, Fortaleza, CE, Brasil.

2. Doutor, Staff Specialist Obstetrician, The Royal Womens Hospital, Melbourne, VIC, Australia. 3. Doutor, Professor Adjunto da Disciplina de Ginecologia e Obstetrcia da Universidade Estadual do Cear (UECE), Fortaleza, CE, Brasil, Postdoctoral Fellow, Department of Perinatal Medicine, The Royal Womens Hospital, Melbourne, VIC, Australia.

Endereo para correspondncia: Dr. Fabrcio Costa. Ultrasound Department, Royal Womens Hospital. Locked Bag 300, Grattan St & Flemington Rd, Parkville 3052 VIC, Australia. E-mail: [email protected] Recebido para publicao em 3/9/2009. Aceito, aps reviso, em 23/7/2010.

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No auxlio ao diagnstico diferencial das massas anexiais, a ultrassonografia tridimensional e o Doppler, assim como marcadores tumorais, a saber, CA-125, CA-15.3, CA-19.9, CA-72.4 e alfa-fetoprotena, so recomendados por aumentarem a sensibilidade e a especificidade na diferenciao de tumores ovarianos(912). Frente ao desafio do diagnstico diferencial, bem como diante da possibilidade de suspeio morfolgica de neoplasias ovarianas ultrassonografia, traamos uma breve exposio das mais comuns apresentaes de massas anexiais. CISTOS FUNCIONAIS Entre as massas anexiais csticas, os cistos funcionais, resultantes da funo

normal ovariana, so os mais comuns, mas cuja verdadeira incidncia desconhecida, por serem, em sua grande parte, assintomticos (Figura 2)(1,7). Os cistos foliculares so frequentes na menacme e podem ocorrer em at 17% das mulheres na ps-menopausa. Apresentam, classicamente, aspecto unilocular, paredes delgadas, e podem medir at 8 cm de dimetro(1,13). Possuem, frequentemente, contedo lquido seroso anecoico, havendo a possibilidade de complicar com hemorragia(13). Cistos de corpo lteo so frequentes no primeiro trimestre de gestao, comumente atingem tamanho mximo na 10 semana e regridem espontaneamente por volta da 16 semana. So achados habituais tambm na segunda fase do ciclo menstrual em pa-

cientes no grvidas. Seu aspecto ultrassonogrfico caracterstico consiste em achado de formao cstica, com paredes ecognicas e contedo ocasionalmente hiperecognico nos casos de cistos hemorrgicos (Figura 3)(7). Cistos tecalutenicos so usualmente grandes, multisseptados e bilaterais, resultantes da estimulao hormonal de elevados nveis circulantes de hCG. Podem ser encontrados na doena trofoblstica gestacional, em gestao mltipla ou em situao conhecida como hiperreactio luteinalis(13). Os cistos hemorrgicos (Figura 4) so mais observados em mulheres na pr-menopausa e podem cursar com dor plvica, tipicamente no meio do ciclo(7). Possuem, caracteristicamente, aspecto ecogrfico

A

B

C

D

Figura 2. Cisto funcional. A: USTV evidenciando ovrio esquerdo com folculo dominante (F). B: Ultrassonografia abdominal evidenciando cisto simples, com contedo lquido anecoico, de contornos definidos, paredes delgadas. C,D: Imagens ilustrando as mesmas caractersticas, por meio da USTV, em pacientes distintas.

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Figura 3. Corpo lteo. A: Ovrio direito com formao cstica em seu interior, de parede delgada e contedo ecognico, caracterstico do corpo lteo (seta). B: Doppler colorido o halo de vascularizao em torno do corpo lteo (CL) caracteriza o aspecto de imagem em anel-de-fogo. C: Ovrio direito com corpo lteo (seta) com dbris, sugestivo de hemorragia em seu interior contedo ecognico heterogneo linear de aspecto reticular. D: Ovrio direito com trs corpos lteos (setas) e lquido livre peritoneal (LV) em paciente submetida a terapia de induo da ovulao.

heterogneo linear em diversos planos. Cogulos (Figura 5) podem ser evidenciados como formaes ecognicas de aspecto heterogneo, dentro do cisto, sem trao de vascularizao ao uso do Doppler colorido, algumas vezes com imagem sugestiva de neoplasia(7,13). Aconselha-se o acompanhamento seriado dessas pacientes, pois estes cistos costumam desaparecer em at oito semanas(7,13). CISTOS PARATUBRIOS/ PARAOVARIANOS Estes cistos so originrios de estruturas mesonfricas (wolffianas), paramesonfricas (mllerianas) ou de incluses mesoteliais(1). O apndice vesiculoso (hidtide de Morgagni) o cisto paramesonfrico

Figura 4. Cisto hemorrgico. USTV mostrando massa de aspecto cstico (setas), bem delimitada, de contedo heterogneo linear em vrios planos, de aspecto reticular, em ovrio direito, compatvel com cisto de contedo hemorrgico. O diagnostico diferencial com endometrioma deve ser realizado na primeira fase do ciclo menstrual seguinte.


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Figura 5. Cogulo em cisto hemorrgico. A,B: Cisto hemorrgico (C) com massa de ecogenicidade heterognea em seu interior, compatvel com cogulo retrado (seta interrompida) em ovrio direito, ultrassonografia abdominal. B: O uso do Doppler colorido, na mesma paciente, descarta vascularizao no interior da massa (seta interrompida), ajudando na caracterizao do cogulo.

Figura 6. Cisto para-ovariano. Ultrassonografia do anexo direito evidenciando imagem de cisto unilocular, de parede delgada, com contedo anecoico, adjacente e separado do ovrio ipsilateral (OD). As setas mostram discretas protruses internas da parede do cisto.

Figura 7. Cisto de Incluso peritoneal. USTV mostrando grande formao de aspecto cstico, com septos e contedo ecognico irregular (seta), separada do ovrio, e sem vascularizao evidenciada ao Doppler colorido. Podem aparecer no centro da pelve em pacientes submetidas a cirurgias plvicas prvias.

mais comum, frequentemente encontrado a partir de uma das fmbrias ao final da tuba uterina. Apresenta-se, ecograficamente, com parede delgada, deformvel, e mede, em geral, at 10 mm no maior dimetro, prximo a um ovrio normal, mas separado dele (Figura 6)(1,7). CISTOS DE INCLUSO PERITONEAL Os cistos de incluso peritoneal ocorrem classicamente em decorrncia do ac-

mulo de lquido produzido pelos ovrios aprisionados por aderncias peritoneais, em mulheres com histria de cirurgia abdominal, trauma, doena inflamatria plvica ou endometriose. Tipicamente, so grandes formaes csticas, multiloculadas, separadas dos ovrios, os quais possuem aspecto ecogrfico normal (Figura 7)(7). ENDOMETRIOMAS Os endometriomas apresentam-se como estruturas bem delimitadas, homogneas,

com contedo de baixa a mdia densidade ecognica, e podem, comumente, apresentar septaes. So descritas apresentaes de endometriomas com parede hiperecoica ou com nodulaes(1315). Podem vir com componente slido avascular calcificado, com presena de atenuao ou sombra acstica posterior. Quando manifestam-se com componentes slidos ou mistos, podem ser confundidos com cisto hemorrgico ou neoplasia, porm diferem destes por serem de aspecto ecognico mais homogneo (Figura 8)(1,1315).Radiol Bras. 2011 Jan/Fev;44(1):5967

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Figura 8. Endometriomas. A: Endometrioma em ovrio esquerdo massa cstica preenchida por ecos de baixa intensidade, de aspecto mais homogneo que os cistos hemorrgicos e de parede bem delimitada. B: Mesmo endometrioma, com visualizao ao Doppler colorido mostrando ausncia de vasos no seu interior, descartando tratar-se de massa slida.

FIBROMAS Os fibromas so considerados as neoplasias benignas slidas mais comuns dos ovrios. Podem ser encontrados em qualquer idade, entretanto, incidem mais frequentemente em mulheres de meia-idade(14). Na ultrassonografia, so evidenciados por imagens slidas, caracteristicamente hipoecoicas e homogneas, com possibilidade de apresentarem atenuao de feixe acstico. Calcificaes densas so conhecidas nos fibromas e podem ser visualizadas como sombra acstica posterior massa (Figura 9)(14,16,17). A associao de fibroma ovariano, ascite e hidrotrax caracteriza a sndrome de Meigs(14). TUMORES DA SUPERFCIE EPITELIAL Os tumores da superfcie epitelial representam cerca de 60% de todas as neoplasias ovarianas e at 90% das neoplasias primrias do ovrio(1). Os cistoadenomas serosos constituem cerca de 20% das massas benignas ovarianas. Apresentam-se como cistos complexos de paredes finas, uni ou multiloculares, de tamanhos variveis, podendo alcanar medidas superiores a 20 cm. A imagem de seu interior evidencia contedo ecognico,Radiol Bras. 2011 Jan/Fev;44(1):5967

Figura 9. Fibroma ovariano. USTV mostrando formao de aspecto slido, hipoecognica, delimitada, sem halos de vascularizao ao Doppler colorido e com sombra acstica posterior (setas).

podendo revelar, ainda, reas de projees papilares (Figura 10)(13,14,16,17). Os cistoadenomas mucinosos representam at 25% das neoplasias ovarianas(1). A ultrassonografia revela, usualmente, massa cstica multiloculada de paredes finas ecognicas, com contedo ecogrfico que pode variar de acordo com a presena de quantidades variveis de sangue ou protena em seu interior. Tais possveis diferenas de densidade do contedo cstico conferem variadas apresentaes ecognicas em mltiplos compartimentos(14,16). A evidn-

cia de contedo ecognico varivel em massa cstica multiloculada anexial sugere o cistoadenoma mucinoso (Figura 11)(14). Os cistoadenocarcinomas concorrem com at 10% das neoplasias primrias dos ovrios. Normalmente apresentam-se multiloculados, com mltiplas projees e septaes grosseiras. O uso da ultrassonografia Doppler evidencia vascularizao de seu contedo (Figura 12). Ascite volumosa e, frequentemente, desproporcional s massas anexiais evidenciadas achado usual(1,7,14,16).

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Figura 10. Cistoadenoma seroso. A: USTV de ovrio esquerdo evidenciando cistoadenoma seroso com fina septao. B: USTV demonstrando massa unilocular de contedo anecoico, de parede bem delimitada, que pode atingir grande volume, caracterstico do cistoadenoma seroso. frequente o achado de diminutas projees papilares a partir da parede do cistoadenoma seroso.

Figura 11. Cistoadenoma mucinoso. USTV de ovrio evidenciando cistoadenoma mucinoso massa multiloculada com septaes finas e numerosas, com contedo ecognico variando entre os vrios compartimentos da massa (setas), conglomerado de pequenos cistos e ecos finos decorrentes do espesso contedo.

Os tumores de clulas de transio, o carcinoma de clulas claras e o carcinoma indiferenciado so menos frequentes e de difcil diferenciao ultrassonogrfica. So em geral unilaterais(7). Os tumores endometrioides se apresentam tanto como massas csticas com projees papilares ou como massas slidas, em alguns casos. So predominantemente malignos (cerca de 80%), sendo o carcinoma endometrioide o segundo tumor ovariano epitelial maligno mais frequente(7). O carcinoma de clulas claras constitui 5% a 10% dos tumores ovarianos epitelioestromais malignos e possui caractersticas ul-

Figura 12. Cistoadenocarcinoma. A: USTV evidenciando imagem tipicamente suspeita de malignidade massa heterognea em regio de fossa ilaca esquerda (setas), de contornos irregulares, contedo ecognico heterogneo, com Doppler evidenciando vascularizao no componente slido da massa. B: USTV mostrando, tambm, massa ecognica complexa, com Doppler colorido evidenciando vascularizao no componente slido da massa (asterisco).

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trassonogrficas inespecficas, como grandes massas complexas, geralmente csticas. Os tumores de clulas de transio (tumores de Brenner) constituem minoria das neoplasias ovarianas (1,5% a 2,5%), sendo em grande parte benignos(7,13). O padro ultrassonogrfico dos tumores de Brenner caracterizado por pequenas massas hipoecoicas e slidas, podendo ser identificadas calcificaes(1,7). TUMORES DE CLULAS GERMINATIVAS Os teratomas csticos maduros do ovrio, ou cistos dermoides ovarianos, constituem a neoplasia ovariana mais comum(1,2). So identificveis em todas as faixas et-

rias, mas, na infncia e na adolescncia, so causa frequente de toro ovariana e podem ter apresentao bilateral, em at 10% dos casos(2). Achados tpicos ultrassonografia so a presena de ecos de alta amplitude, difusos ou focais, reas de atenuao do feixe acstico posterior, e a visualizao de linhas e pontos hiperecognicos dentro da massa (Figura 13). Esses achados heterogneos traduzem a presena, nos teratomas csticos maduros, de tecidos calcificados semelhantes a ossos e dentes, cabelo e tecido gorduroso(2,7,14,16,17). MISCELNEA A toro ovariana representa uma emergncia ginecolgica e, muito frequente-

mente, acompanhada de importante dor abdominal. Os teratomas csticos maduros e os cistos paraovarianos so citados como causa comum de toro(1,2). Em crianas, a mobilidade excessiva do ovrio normal na pelve a principal causa(2). Na ultrassonografia, a apresentao mais constante o aumento do tamanho ovariano acometido, normalmente em mais de 4 cm, mas pode atingir tamanhos de at 28 vezes as dimenses normais(18). O estroma ovariano pode apresentar-se heterogneo, com reas de hemorragia e edema. frequente o achado de um complexo anexial ou de massa pelveabdominal, de componentes cstico, slido ou misto, assim como a presena de lquido livre plvico. O Doppler colorido pode evidenciar ausncia de vascularizao

Figura 13. Teratoma. A: Achado de massa de aspecto gorduroso, ecognica, de contedo irregular e heterogneo, com ecos lineares, e sem halos de vascularizao ao Doppler colorido, em ovrio direito (seta). B: Aspecto semelhante, com presena de atenuao do feixe acstico posteriormente (setas), compatvel com contedo gorduroso heterogneo com calcificaes. C,D: USTV em pacientes distintas massa com presena de ecos regionais brilhantes e difusos, parede hiperecognica, contedo tipicamente irregular com linhas e pontos ecognicos, e sem evidncia de vascularizao ao Doppler colorido.


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do ovrio acometido, porm no considerado de uso confivel nessa condio(2,18). O diagnstico diferencial difcil e pode ser feito com cisto hemorrgico, endometriose, gravidez ectpica ou doena inflamatria plvica(1,7,18). O abscesso tubo-ovariano resulta de infeco do trato genital inferior, que ascende e provoca salpingite (Figura 14) e inflamao ovariana, a ponto de alterar a morfologia normal das estruturas anexiais. Os achados ultrassonografia dependero das apresentaes da massa, quando da resoluo do quadro infeccioso. Pode ser evidenciada massa puramente cstica, com

mltiplas lojas, septaes finas, ou com dbris(7,13,15,16). No abscesso, o ovrio pode no ser separadamente distinguvel das estruturas anexiais, ao passo que no complexo tubo-ovariano o ovrio evidenciado do processo inflamatrio local(7,13). A hidrossalpinge caracteriza-se, na ultrassonografia, por achado de dilatao da tuba uterina, usualmente nas pores da ampola e infundbulo, mostrando formato tubular, alongado, por vezes serpiginoso, de contedo seroso e limpo(7). A presena de septaes incompletas e de pequenas projees lineares predizem hidrossalpinge. O formato tubular da massa, na ultrassono-

grafia, e a presena de protruses diametralmente opostas ao longo da parede da massa so marcadores ultrassonogrficos confiveis para o diagnstico (Figura 15)(14,15). CONCLUSO A correta identificao ultrassonogrfica das massas anexiais fundamental tanto para o rastreamento de afeces benignas quanto para o diagnstico precoce e melhor seguimento das afeces malignas(2,9,11). O ultrassonografista deve estar, portanto, bem preparado e ciente das diversas apresentaes usuais das massas anexiais para, desta forma, estar apto a interagir com o mdico assistente, a fim de propor estratgias que possam melhor conduzir a teraputica especfica da paciente. Agradecimentos Ao programa PIBIC/CNPq, pelo financiamento de bolsa de iniciao cientfica.REFERNCIAS 1. Dill-Macky MJ, Atri M. Ultra-sonografia ovariana. In: Callen PW, editor. Ultra-sonografia em obstetrcia e ginecologia. 4 ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan; 2002. p. 80341. 2. Martins WP, Leite SP, Nastri CO. Ultrassonografia plvica em crianas e adolescentes. Radiol Bras. 2009;42:395401. 3. de Kroon CD, van der Sandt HAGM, van Houwelingen JC, et al. Sonographic assessment of nonmalignant ovarian cysts: does sonohistology exist? Hum Reprod. 2004;19:213843.

Figura 14. Salpingite. USTV evidenciando imagem ecognica de formato tubular, adjacente ao ovrio (asterisco), com contedo heterogneo em seu interior. Esta paciente referia dor importante na regio anexial esquerda durante a realizao do exame.

Figura 15. Hidrossalpinge. A: USTV mostrando imagem de aspecto tubular, anecoica, adjacente ao ovrio (asterisco). B: A seta mostra imagem de septao incompleta com projeo linear em estrutura anecoica de formato tubular em fossa ilaca esquerda, caracterizando hidrossalpinge.

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