Nutrio Parenteral

Professora Msc. Raquel Ataide Lima

UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABAPROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA NUTRIO

CURSO DE GRADUAO EM NUTRIODISCIPLINA: Dietoterapia II

Joo Pessoa

2015

INTRODUO

CONCEITO: NP a administrao atravs de veias de uma

emulso de nutrientes necessrios para suprir as

necessidades nutricionais do paciente.

CLASSIFICAO

TOTAL PARCIAL

INTRODUO

NUTRIO PARENTERAL

CENTRAL

Quando utiliza-se veiasde grande dimetrocomo, a veia jugular e aveia subclvia.

VIAS DE ACESSO

NUTRIO PARENTERAL PERIFRICA

Quando utiliza-se veias de menor dimetro a

nvel perifrico como as veias do brao ou da mo.

VIA DE ACESSO PERIFRICO

VIA DE ACESSO CENTRAL

INDICAES DA NUTRIO PARENTERAL

1) Pr-operatrio, durao (utilizar cinco a sete dias antes da

cirurgia, e ps-operatrio pelo mesmo tempo).

2) Perda de 10 a 15% de peso corporal.

3) Doenas obstrutivas no trato gastro intestinal.

4) Complicaes cirrgicas (trajeto anormal entre os rgos ou

com a superfcie do corpo, fistulas intestinais, infeco

peritoneal).

5) Jejum obrigatrio (exames).

(COSTA, 2008)

INDICAES DA NUTRIO PARENTERAL 6) Albumina srica < 3 mg/dl.

7) Queimaduras graves (iniciar a nutrio parenteral to logo a situao de

choque e desequilbrio hemodinmico sejam superados, geralmente aps dois

dias).

8) Para distrbios renais monitorando a ingesto de lquidos eletrlitos e

aminocidos essenciais (AAEs) na soluo.

9) Para distrbios hepticos avaliando as necessidades de lquidos, eletrlitos e

aminocidos de cadeia ramificada (BCAAs).

10) Para distrbios pulmonares pode haver necessidade de aumento de lipdeos

e diminuio da glicose, o mesmo vale para diabticos. No caso de diabetes usar

lipdeos totais na proporo de 10 a 20% das calorias considerando o uso de

insulina e evitando a super alimentao.

COSTA, 2008

CONTRA INDICAES DA NUTRIO PARENTERAL

1) Capacidade de se alimentar por via enteral de modo

satisfatrio;

2) Doenas com mal prognstico como tambm hipovolemia (por

queimaduras graves ou hemorragia), choque cardiognico ou

sptico, edema agudo de pulmo, anria sem dilise, entre

outros;

3) Estado nutricional adequado.

INDICAES ESPECFICAS

Vmitos intratveis: hiperemese gravdica; quimioterapia;pancreatite aguda neste caso, o repouso pancretico fundamental para recuperar as funes e evitarhemorragias/necrose tecidual, ressaltando-se que a emulsolipdica deve ser utilizada com cuidado (10% VCT), e assolues devem ser hiperglicdicas e hiperproticas parafortalecer aporte calrico;

Diarria grave: doena inflamatria intestinal; sndrome dem-absoro; doena enxerto versus hospedeiro; sndrome dointestino curto; enterite;

mucosite e esofagite: quimioterapia; doena enxerto versushospedeiro;

leo: grandes cirurgias abdominais; trauma grave quando nose pode usar uma jejunostomia por pelo menos 7 (sete) dias;

Obstruo: neoplasia; aderncias etc.;

Repouso intestinal: fstula enteroentricas e/ouenterocutneas a desnutrio uma das maiores causas demortalidade em pacientes com esta ltima patologia, logorecuperar o estado nutricional desses pacientes objetivo daNutrio Parenteral. Estudos apontam que o tratamentoconvencional de fstula associada Nutrio Parenteral tempromovido recuperao e fechamento precoces;

Pr-operatrio: somente em caso de desnutrio grave naqual a cirurgia no possa ser adiada.

INDICAES ESPECFICAS

Principalmente aqueles de muito baixo peso, sobre os

quais se afirma que so incapazes de metabolizar os

nutrientes e tm altas necessidades. Portanto, deve-se

estabelecer rapidamente um suporte nutricional

adequado para evitar desnutrio.

NUTRIO PARENTERAL: RECM NASCIDOS

Basicamente a indicao de NP para os bebs que no

podem receber nutrio enteral (NE), que mais

fisiolgica e na qual se incorpora maior quantidade de

nutrientes. Outras indicaes so para os RNPT

COMPLICAES

- Translocao bacterianas (contaminao do cateter ou da soluo, + por cndida). Deve ser trocado a cada 24 horas.

- Pode contribuir para sucesso de neutrfilos e atividade microbiana srica.

- Tromboflebite (aglomerado de bactrias levando a formao trombo na parede do vaso) vai depender de movimentos bruscos da cnula na veia, cateter ou soluo contaminada.

COMPLICAES

- Casos raros de danos: ao fgado ( das transaminases, aminotransferases que sugere esteatose, gamaglutamiltransferrase-GGT, bilirubina total e ou fosfatase alcalina que sugere colestase-reduo de formao e excreo da bile com reteno da bile no fgado e no sangue), intestinos ( da altura das vilosidades, diarrias ao desmame e vomitos) e distrbios metablicos (hipoalbuminemia, DPE).

- Na presena de suplementao com clcio quando

necessrio para manter a estabilidade de emulso

lipdica (hipercalciria e hipercalcemia e osteopatia).

- Reduo da capacidade antioxidante dos componentes

da soluo (devido a mudanas ocorridas com

interaes).

COMPLICAES

Evitar o uso excessivo de acido Linoleico e linolnico que pode

causar inflamao e menor resposta imunolgica.

- A vitamina A esta disponvel em apenas a 1/3 (aderida a bolsa

plstica). Excesso de vitamina D pode contribuir para doenas

sseas.

- O excesso de energia pode causar infiltrao de gordura no fgado

e aumento da fosfatase alcalina.

- Excessos de protena acima de 2g/kg diariamente pode aumentar a

uria e diminuir a funo renal ou causar desidratao.

- A vitamina A esta disponvel em apenas a 1/3 (aderida a bolsa

plstica). Excesso de vitamina D pode contribuir para doenas

sseas.

- O excesso de energia pode causar infiltrao de gordura no fgado

e aumento da fosfatase alcalina.

- Excessos de protena acima de 2g/kg diariamente pode aumentar a

uria e diminuir a funo renal ou causar desidratao.

COMPLICAES E ALTERNATIVAS

1) Infecciosas (septicemia)

So as mais graves, j que os pacientes usurios da Nutrio

Parenteral esto, geralmente, debilitados previamente. So

decorrentes de contaminao, seja das solues ( o que mais

raro), do catter ou do momento de insero do mesmo.

(KRAUSE,2005; COSTA,2008)

ALTERNATIVA

Como forma de alternativa para diminuir o risco de septicemia recomenda-se a troca dos curativos do local de insero do catter a cada 48 a 72 horas, existe ainda indicaes de que a troca acontea a cada 7 dias em pacientes estveis. No entanto, geralmente, na prtica ocorre entre 24 a 72 horas, dependendo do teor de lipdios. Ressalta-se, que na percepo de sinais de infeco o catter deve ser removido, realizando a cultura da ponta do mesmo. (MAHAN; SCOTT-STUMP, 2010). Sendo necessrio, ainda, o controle da qualidade microbiolgica da soluo e o uso de substncias, como a glutamina, para que ocorra a reduo da incidncia de translocao bacteriana.

2) Mecnica

Esto relacionadas a problemas na introduo do cateter, podendo ocorrer: pneumotrax, hemotrax, m posio de catter, flebotrombose, hidrotrax, leso nervosa, leso arterial (subclvica), perfurao miocrdica, lacerao da veia, etc. Para evitar o acontecimento de qualquer uma desses agravos, a introduo do cateter dever ser realizada por profissionais treinados.

COMPLICAES E ALTERNATIVAS

Alternativas mais frequentes para reduo das complicaes

- Controle da composio centesimal e da qualidade.

- Uso de substncias como glutamina para reduo da incidncia detranslocao bacteriana e de mega 3 para auxiliar no controle deresposta inflamatria sistmica.

- Heparina para prevenir a formao de cogulo e contribuir parareduo do colesterol e triglicerdeo.

- Administrao de sais biliares e terapia antimicrobial (para tratarcolestase).

- Elmuses com TG de cadeia longa e mdia para reduzir o risco dedisfuno heptica.

- Monitorar a adequao de nutrientes (com nfase para asvitaminas A, C e E, Zinco, Selenium, cisteina e glicina, principalmenteem condies clinicas que levam de radicais livres) e controlar osnveis bioqumicos e as condies clinicas e antropomtricas.

0,5gramas/kg/dia

Metablicas

So decorrentes de alteraes do metabolismo dos nutrientes utilizados nas solues infundidas.

COMPLICAES E ALTERNATIVAS

ATENO: Na nutrio parenteral os nutrientes so recomendados de acordo com os valores circulantes de macronutrientes ou representantes dos mesmos.

CARBOIDRATOS

Em relao a este macronutriente tem-se vrias complicaesconsiderados de importncia relacionados com ahiperglicemia, por exemplo: coma hiperosmolar no cetnico -decorrentes de intolerncia glicose - e diurese osmtica.Alm destes, h a hipoglicemia, proveniente do aumento daproduo insulnica endgena associada a insulina exgena.

Para que sejam evitadas a hipo e a hiperglicemia deve sersempre observada a taxa de infuso de glicose ouVIG(velocidade de infuso de glicose).

LIPDEOS

Quanto a estes, deve-se evitar o uso excessivo de cidolinoleico (mega 6), pois este pode causar inflamao e menorresposta imunolgica. Em contrapartida, o suporte da NP 2 em1 pode levar a deficincia de cidos graxos essenciais ehipertrigliceridemia.

A peroxidao lipdica tambm pode ocorrer nesta os radicaislivres que possuem especial afinidade pelas duplas ligaesdos cidos graxos so os alvos preferenciais dos radicais livreslevando a grande peroxidao, efeito danoso que pode afetara fluidez da membrana celular e a capacidade de transporteinter-celular levando a morte da clula, como tambm aformao da placa aterosclertica tem sua origem naperoxidao das lipoprotenas. A vitamina E na forma de -tocoferol inibe essa peroxidao.

AMINOCIDOS

Hiperamonemia, acidose metablica hiperclormica(resultante da liberao de cido clordrico por parte dos aminocidos cristalinos utilizados), so as possveis complicaes relacionadas a este componente da dieta.

ELETRLITOS E BALANO CIDO-BSICO A hipofosfatemia leva a uma diminuio do transporte de oxignio e

da capacidade de coagulao sangunea, sendo esta a correlao encontrada entre eletrlitos e consequncias negativas da NP. No que diz respeito a balano cido-bsico, sempre que existir a necessidade de ajustar os eletrlitos nutrio parenteral, como quando h uma hipo/hipercalemia ou natremia deve-se verificar os nveis de cloro e bicarbonatos sricos no intuito de avaliar como estes ctions devero estar sendo adicionados, se na forma de cloreto ou acetato, uma vez que o acrscimo majoritrio de um ou de outro poder resultar em agravos ao estado de sade do paciente. importante mencionar que o uso de bicarbonato de sdio pode repercutir em precipitao com clcio e consequente liberao de microbolhas de dixido de carbono, por isso este no deve fazer parte da composio da frmula destinada NP.

HIPOFOSFATEMIA

Valores normais: 2,5 a 5,0mEq/L.

Hipofosfatemia (inferior a 2,5mEq/L): quadro que pode ocorrer mesmo na presena de estoque corporal de fsforo normal, porm, na maior parte das vezes, ocorre por iatrogenia na administrao inadequada do presente on abordado ou pela sbita ao da insulina, o que vai proporcionar a rpida entrada de glicose na clula, provocando hipoglicemia e hipofospatemia. As manifestaes clnicas abrangem anorexia, mialgias, dores sseas, rabdomilise, anemia hemoltica, insuficincia cardaca e encefalopatia. Retificar atravs da hidratao venosa

VITAMINAS E MINERAIS

Hipervitaminose A e D, por serem lipossolveis tm tendncia ao acmulo no organismo, hipovitaminose K, B12 e de cido flico.

OLIGOELEMENTOS

Deficincia principalmente de Cobre, Selnio e Zinco

OFERTA HDRICA

Complicaes podero ocorrer caso haja excesso da oferta hdrica. Pacientes cardiopatas no suportam o mesmo volume de outro sem patologia cardaca.

DISFUNO HEPTICA

Ao ser exclusiva, a NP, possibilitar um quadro de colestase, isso em consequncia produo diminuda de colecistoquinina, j que no h presena da gordura no duodeno, o que acarretar na no secreo da bile. Caso haja acometimento por colestase, o tratameto auxiliar poder ser a terapia antimicrobial. As emulses com triglicerdeos de cadeia longa e mdia reduzem o risco da disfuno heptica.

Quando terminar a nutrio parenteral Retorno das funes do trato gastro intestinal (a transio

entre a nutrio parenteral total e a alimentao oral deve sergradual, de preferncia iniciando-se com pouco de guaatravs de sonda, lquidos de fcil digesto e aps oferecergua em pequenas quantidades por via oral progredindolentamente para alimentos mais complexos seguir osprocedimentos recomendados na realimentao depacientes);

A transio da nutrio parenteral para nutrio enteral,deve ser realizada quando o paciente (tolerar a partir de 1/3ou 60% das necessidades calricas por sonda), e transio danutrio parenteral total para a dieta oral deve serrecomendada quando a ingesto for superior a 500 kcal porvia oral reduzindo a nutrio parenteral para 50%.

Formas de Apresentao das Solues de Nutrio Parenteral

Sistema 2:1 - Uma bolsa estril contendo glicose misturada aos aminocidos, s vitaminas, aos oligoelementos e aos eletrlitos.

Sistema 3:1 - Uma bolsa estril contendo glicose, aminocidos, lipdeos, vitaminas, oligoelementos e eletrlitos.

Componentes das Solues de Nutrio Parenteral

Glicose - utilizada na forma de dextrose a 10% e a 50%; cada grama de glicose fornece 3,4 calorias.

Protenas - A fonte de protenas utilizada a soluo de aminocidos cristalinos; cada grama de protena fornece 4 calorias; cada 6,25g de protenas fornece 1g de nitrognio.

Lipdeos - Administrados por via venosa so obtidos a partir do leo de soja e de oliva, alm dos triglicerdeos de cadeia mdia. As emulses esto disponveis a 10 e 20%, fornecendo respectivamente 1,1 kcal/ml e 2,0 kcal/ml;

Eletrlitos Os eletrlitos normalmente contidos nas solues de nutrio parenteral, com o objetivo de manter o equilbrio osmtico e a manuteno das funes celulares so: sdio, cloro e clcio, magnsio, potssio e fsforo; a prescrio mdica desses eletrlitos varia de acordo com o quadro clnico, condies cardiovasculares, respiratrias e principalmente renais.

Oligoelementos os oligoelementos comumente encontrados nas solues de NP incluem o zinco, co- bre, cromo, mangans e selnio; so vendidos co- mercialmente na forma isolada ou em combinao; outros oligoelementos que podem ser encontrados na NP so o ferro, molibdnio, flor e iodo

Vitaminas - esto disponveis comercialmente na forma de mdulos de vitaminas isoladas ou na forma de multivitamnicos, contendo as vitaminas hidros- solveis e lipossolveis; a estabilidade das vitaminas na soluo depende de fatores como: pH da soluo, temperatura, interao entre vitaminas e principal- mente a exposio luz solar; por questo de instabilidade a vitamina K no administrada. Nessa situao, o mdico deve prescrever vitamina K, 10 mg intramuscular, duas vezes na semana.

Quadro 1: Recomendaes de macronutrientes para nutrio parenteral em adultos

Paciente Crtico Paciente Estvel

Protenas 1,2 1,5 g/Kg/dia 0,8 1,5 g/Kg/dia

Carboidratos

(VIG)*< 4 mg/Kg/min

PREPRARO DAS SOLUES

Aps seguir todos os passos relacionados a assepsia e a organizao do preparo de solues ( 24 passos Waitzberg, Dan, L. 1998), executa:

25 - Injetar todos os aditivos da soluo de glicose introduzir o gluconato de clcio, se prescrito, apenas quando os aditivos com potssio e o sdio estiverem diludos, para evitar precipitao.

26 - Adaptar o equipo de transferncia ao frasco de glicose e ao frasco de aminocido.

27 - Transferir toda a soluo de glicose com aditivos para o frasco da soluo de aa.

28 - adicionar soluo de lipdios no caso de mistura 3 : 1, sempre no final, aps executar os passos seguintes relacionados a organizao do processo se a soluo preparada no for utilizada imediatamente, devera ser estocada em geladeira entre 4 a 2 C de acordo com o critrio de armazenamento.

CLCULO PARA A NUTRIO PARENTERAL

SISTEMA 2:1

PASSO A PASSO

A soluo a ser utilizada pode ser padronizada pelo servio responsvel pelo preparo (farmcia hospitalar ou empresa terceirizada) ou personalizada, conforme necessidades especficas do paciente, sendo mais comum - e no menos eficaz sob o aspecto nutricional - a escolha por solues j padronizadas.

Segue, nos quadros abaixo, modelos de clculos em NP, utilizando como exemplo um paciente adulto, estvel, com 50 kg, exemplos com base na experincia dos cursos de nutrio da UFPB e da UNIVAS (Prof. Maria Jos e Prof. Flvia Junqueira de Souza).

1 Exemplo de clculo para nutrio parenteral. Sistema glicdico 2 em 1

Clculo de necessidades

Volume estimado: 30 a 40mL/Kg/dia

30 x 50 = 1500 mL a 40 x 50 = 2000mL

Necessidade energtica estimada :32 Kcal/Kg/dia

32 x 50 = 1600 Kcal

Necessidade protica estimada: 1,2 g/Kg/dia

1,2 x 50 = 60 g

O volume a ser administrado dever ser dividido em 2 frascos/dia, visto que cada frasco contm aproximadamente 1000 mL. Na soluo 2 em 1, somam-se o volume de aminocidos, glicose e demais componentes da formulao.

Clculo da oferta de aa na soluo (Aa a 10%)

100 mL ------- 10 g aa x = 600 mL de soluo a 10%

x ------- 60 g AA

As calorias proticas no so includas na necessidade calrica total

Clculo da oferta de energia (glicose a 50%)

Sendo a soluo 2 em 1, a oferta de energia composta basicamente por glicose, devendo-se respeitar a velocidade de infuso de glicose (VIG). Vamos considerar a oferta de glicose correspondendo a 80% da necessidade calrica:

1600 Kcal x 80% = 1280 Kcal

1 g ----- 3,4 Kcal x = 376,5 g 380 g de glicose

x ------- 1280 Kcal

100 mL ------- 50 g glicose x = 760 mL de soluo de glicose a 50%

x ----- 380 g de glicose

Considerando o tempo de administrao total em 24 horas, calcula-se a VIG:

380 g 380.000 mg

VIG = 380.000 / 50 / 1440 380.000mg50kg=7.6001440min= 5,27 = 5,3mg/kg/min

VIG = 5,3 mg/Kg/min

ATENO

Lembrar da necessidade de oferecer emulso lipdica, ao menos 2 vezes/semana, para garantir as necessidades de cidos graxos essenciais. Neste caso, a infuso dever intercalar a soluo 2 em 1, num perodo de administrao de 2 a 4 horas, a depender do volume (100, 200 ou 500 mL) e concentrao da emulso lipdica (10 ou 20%). Em contrapartida, a oferta de glicose poder chegar at 7mg/Kg/min nos dias em que no houver administrao de emulso lipdica.

Clculo da proporo Kcal no protica: g Nitrognio

Kcal no-protica/ gN

1 g de aa contm 0,165 g de N

0,165 x 60 g de aa = 9,9 g N

380 g de glicose = 1292 kcal / 9,9 = 130: 1

.: Esse calculo no inclui as calorias proteicas no computo geral das necessidades calricas, no entanto desde que a relao calorias no proteicas por gramas de nitrognio esteja adequada seria mais prudente que as calorias proteicas entrassem no computo total das calorias, considerando-se assim a preocupao mencionada nas ultimas diretrizes de nutrio parenteral, com destaque para pacientes crticos, onde o excesso de calorias seria mais um agravante na recuperao desses pacientes. Com base nesse argumento as diretrizes recomendam no utilizar a formula de Heris Benedictis pois sobre-estimariam as necessidades como tambm recomendam iniciar o suporte com 80% dessas necessidades.

APRENDENDO

SISTEMA 3:1

Clculo de necessidades

Volume estimado: 30 a 40mL/Kg/dia

30 x 50 = 1500 mL a 40 x 50 = 2000mL

Necessidade energtica estimada :32 Kcal/Kg/dia

32 x 50 = 1600 Kcal

Necessidade protica estimada: 1,2 g/Kg/dia

1,2 x 50 = 60 g

O volume a ser administrado dever ser dividido em 2 frascos/dia, visto que cada frasco contm aproximadamente 1000 mL. Na soluo 3 em 1, somam-se o volume de aminocidos, glicose, lipdios e demais componentes da formulao.

Clculo da oferta de aa na soluo (Aa a 10%)

100 mL ------- 10 g aa x = 600 mL de soluo a 10%

x ------- 60 g AA

Obs: as calorias proticas no so includas na necessidade calrica total

Clculo da oferta de energia (glicose a 50% e lipdios a 20%)

Sendo a soluo 3 em 1, distribui-se a oferta de energia entre glicose e lipdios, respeitando-se a velocidade de infuso de glicose (VIG). Vamos considerar a oferta de glicose correspondendo a 70% da necessidade calrica:

1600 Kcal x 70% = 1120 Kcal

1 g ----- 3,4 Kcal x = 329,4 g 330 g de glicose

x ------- 1120 Kcal

100 mL ------- 50 g glicose x = 660 mL de soluo de

X -------- 330 g de glicose glicose a 50%

Considerando o tempo de administrao total em 24 horas, calcula-se a VIG:

330 g 330.000 mg

VIG = 330.000 / 50 / 1440 VIG = 4,6 mg/Kg/min

Oferta de lipdios: 1600 Kcal 1120 Kcal = 480 Kcal

Na soluo a 20 %: 2 Kcal ------ 1 mL x = 240 mL de lipdios a

480 Kcal --- x 20%

100 mL ----- 20 g Lip x = 48 g (0,96 g/Kg/dia)

240 mL ----- x

Clculo da proporo Kcal no protica: g Nitrognio

Kcal no-protica/ gN

1 g de aa contm 0,165 g de N

0,165 x 60 g de aa = 9,9 g N

1600 kcal / 9,9 = 162: 1