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Mecanismos de resistência
ao tratamento com
anticorpos monoclonais Gustavo Stefanoff
Grupo de Pesquisa Translacional em Linfomas
Coordenação de Pesquisa Clínica/INCA
AcM terapêuticos aprovados ou em análise na União Européia ou EUA
mAbs 4:3, 413-415; May/June 2012
N Engl J Med 2008;359:613-26
Aprox. 85% dos linfomas
não-Hodgkin em adultos
são de origem nas células B
� Marcador de linfócitos B
� Função desconhecida. Possível papel no
desenvolvimento e diferenciação das células B.
� Expressa em 99% das células B normais e em
linfomas não Hodgkin B
� Alvo terapêutico ideal:
- Expressão em células B maduras
- Não é internalizado após ligação dos AcMo
Proteína CD20
- Não é internalizado após ligação dos AcMo
- Forma solúvel desconhecida
Anti-CD20 Rituximabe
� Anticorpo monoclonal quimérico
(humano/murino) desenvolvido contra o
antígeno CD20
� Primeiro anticorpo monoclonal a ser aprovado
para uso clínico no tratamento do câncer Rituximabe
Região
variável murina
Região
variável murina
IgG1Fc humanaIgG1Fc humana
Cadeia κ
humana
Cadeia κ
humana
para uso clínico no tratamento do câncer
(FDA, 1997)
� Utilizado com sucesso para o tratamento de
pacientes adultos com linfomas não Hodgkin B
� Outras condições não tumorais, como
doenças auto-imunes, parecem se beneficiar
da terapia com o Rituximabe
Proteína CD20
� Alguns pacientes com LNH-B recaem ou
não respondem ao tratamento com
Rituximabe
� Atualmente não existe nenhum marcador
preditivo de resposta individual
� Os mecanismos de resistência ainda não
Resistência/Refratariedade ao tratamento com Anti-CD20 Rituximabe
� Os mecanismos de resistência ainda não
foram completamente elucidados, variando
em cada subtipo de linfoma considerado
� Conhecer os mecanismos moleculares
envolvidos na resistência ao Rituximabe
pode contribuir ao desenvolvimento de
novas estratégias terapêuticas
Mecanismos de ação
Citotoxicidade dependente de
complemento (CDC)
Citotoxicidade dependente de
complemento (CDC)
Apoptose e/ou inibição do
crescimento
Apoptose e/ou inibição do
crescimento
Citotoxicidade celular dependente de
anticorpo (CCDA)
Citotoxicidade celular dependente de
anticorpo (CCDA)
Fagocitose celular dependente de
anticorpo (FCDA)
Fagocitose celular dependente de
anticorpo (FCDA)
Principais mecanismos de resistência/refratariedade
Expressão de proteínas reguladoras do
complemento (PRC): CD55, CD59)
Expressão de proteínas reguladoras do
complemento (PRC): CD55, CD59)
Variações nos níveis de expressão
do antígeno CD20 nas células
tumoral
Variações nos níveis de expressão
do antígeno CD20 nas células
tumoral
Variantes polimórficas de genes
envolvidos nos mecanismos efetores
“Fc dependentes”: FCGR3A, FCGR2A,
FCGR2C, etc.
Variantes polimórficas de genes
envolvidos nos mecanismos efetores
“Fc dependentes”: FCGR3A, FCGR2A,
FCGR2C, etc.
Variações nos níveis de
expressão do antígeno CD20 nas
células tumoral
Variações nos níveis de
expressão do antígeno CD20 nas
células tumoral
Blood 16, 2009 vol. 113 no. 16 3773-3780 Expressão de CD20
Mutações e deleções no gene MS4A1
Mutações e deleções no gene MS4A1
Perda ou diminuição de expressão do
antígeno CD20 em células tumorais
� Mutações e deleções no MS4A1 podem ser encontradas em até 20% dos casos de
linfomas B.
� As alterações no epítopo de reconhecimento do rituximab são raras (<2%) e não estão
associadas à resposta em linfomas tratados com R+CHOP.
� Deleções no domínio c-terminal foram associadas à perda da expressão de CD20 e à
falha de tratamento em linfomas agressivos
� Estudos de indução de resistência in vitro demonstraram que mutações no domínio
intracelular de CD20 podem inibir a morte celular pelo rituximab.
� Não existem evidências sobre mutações hereditárias ou polimorfismos no MS4A1 que
Mutações e deleções no gene MS4A1
� Não existem evidências sobre mutações hereditárias ou polimorfismos no MS4A1 que
influenciem a resposta ao tratamento com anti-CD20 rituximab.
Terui et al. Cancer Res (2009)Johnson et al. Haematologica (2009)
Mutações e deleções no gene MS4A1
Mutações e deleções no gene MS4A1
Modificações pós-
traducionais
Modificações pós-
traducionais
Perda ou diminuição de expressão do
antígeno CD20 em células tumorais
Mutações e deleções no gene MS4A1
Mutações e deleções no gene MS4A1
Modificações pós-
traducionais
Modificações pós-
traducionais
Perda ou diminuição de expressão do
antígeno CD20 em células tumorais
Regulação epigenéticaRegulação epigenética
Mutações e deleções no gene MS4A1
Mutações e deleções no gene MS4A1
Modificações pós-
traducionais
Modificações pós-
traducionais
Perda ou diminuição de expressão do
antígeno CD20 em células tumorais
Regulação epigenéticaRegulação epigenética
Expressão de transcritos
alternativos
Expressão de transcritos
alternativos
MS4A1 RNAm
CD20
Expressão de transcrito alternativo ∆CD20
CD20 completo CD20 truncado (∆CD20)
Expressão de transcrito alternativo ∆CD20
Linfoma agressivo vs linfoma indolente
p <0,001
CD20v/CD20c x 100
Linfoma indolente (LF) de baixo vs alto grau
p= 0,01
Expressão de transcrito alternativo ∆CD20CD20v/CD20c x 100
CD20v/CD20c x 100
Expressão de proteínas
reguladoras do complemento
(PRC): CD55, CD59, CD35, CD46
Expressão de proteínas
reguladoras do complemento
(PRC): CD55, CD59, CD35, CD46
CD55CD55 CD59CD59CD55 CD59
Linhagem sensível à CDC-R Linhagem resistente à CDC-R
Variantes polimórficas de genes envolvidos
nos mecanismos efetores “Fc dependentes”:
FCGR3A, FCGR2A, FCGR2C, etc
Variantes polimórficas de genes envolvidos
nos mecanismos efetores “Fc dependentes”:
FCGR3A, FCGR2A, FCGR2C, etc
Distribuição dos receptores FcγγγγR nas células efetoras
Polimorfismo FCGR2A
� O receptor FcγRIIa, expresso em macrófagos,
neutrófilos e plaquetas, é um potente indutor de
fagocitose e degranulação.
� Um polimorfismo no gene FCGR2A (SNP
519A>G) que acarreta em histidina (H) ou
arginina (R) na posição 131 (R131H), determina
alótipos funcionalmente diferentes.
� FcγRIIa-131H/H exibe uma maior eficiência de
CCDA
� FcγRIIa-131H/H exibe uma maior eficiência de
união às IgG2 e IgG3 humanas quando
comparados ao receptor FcγRIIa-131R/R.
Polimorfismo FCGR3A
� O receptor FcγRIIIa (FCGR3A) é expresso em
monócitos, macrófagos (papel no “clearance” de
complexos imunes circulantes) e células NK
(após ativação, induz ADCC e produção de
linfocinas).
� As variantes protéicas com fenilalanina (F) ou
valina (V) na posição 158 (SNP 559A>C), exibem
afinidades diferentes do receptor com a IgG1 e
subseqüente uma eficácia diferencial da CCDA
CCDA
subseqüente uma eficácia diferencial da CCDA
via rituximab.
� Pacientes com linfoma folicular exibindo FcγRIIIa-
158V/V (20% da população americana) tratados
com rituximab como único agente tiveram uma
taxa de resposta de 90%, comparados com 51%
de resposta dos pacientes com genótipo
FcγRIIIa-158F/F
Polimorfismo FCGR2C
� O receptor FcγRIIc (CD32) está amplamente
expresso em macrófagos, monócitos e neutrófilos
� Foi demonstrado que pode ser expresso também
em células NK em níveis variáveis dentre os
indivíduos
� Apresenta um polimorfismo no éxon 3 (259C>T)
que afeta o domínio extracelular EC1 do receptor,
resultando em uma proteína funcional com
glutamina (Q) na posição 13 ou alternativamente,
em uma proteína truncada (incorporação de um
CCDA
em uma proteína truncada (incorporação de um
códon de parada)
� A expressão de CD32 em células NK se
correlaciona com o genótipo FCGR2CORF
(proteína funcional) e não com o genótipo
FCGR2CSTOP (proteína truncada) .
� Foi demonstrado que a ativação do FcγRIIc induz
funções efetoras nas células NK CD32+,
incluindo fosforilação de PTK, mobilização de
Ca++ e CCDA.
Polimorfismo FCGR3B
� O receptor FcγRIIIb está constitutivamente
expresso apenas em neutrófilos
� Existe em duas formas alotípicas conhecidas
como NA1 e NA2 (neutrophil antigen)
diferenciados por 4 aminoácidos no domínio “Ig-
like” distal que afeta a glicosilação do receptor.
� O FcγRIIIb -NA1 induz fagocitose de partículas
opsonizadas com IgG1 e IgG3 humanas e se une
a complexos imunes IgG3 mais eficientemente
que o alótipo FcγRIIIb-NA2.
FCDA
que o alótipo FcγRIIIb-NA2.
� A contribuição da fagocitoses por neutrófilos
mediada pelo rituximab na eliminação de células
tumorais e o impacto do polimorfismo FCGR3B-
NA1/NA2 ainda não foram estudados
Acesso a novas abordagens
terapêuticas
Identificação de pacientes com potencial
benefício
Variabilidade interindividual da resposta a anti-CD20
rituximab
Impacto das variantes alotípicas dos FcγRs e do componente do
complemento Cq1 na resposta terapêutica em pacientes com
linfoma difuso de células grandes B tratados no INCA
Genotipagem de SNPs nos genes FCGR2A, FCGR2B,
FCGR2C, FCGR3A, FCGR3B, C1QA
PCR em tempo realPCR-RFLP Sequenciamento
Denominação (INN) Nome comercial (fabricante) Descrição
Rituximab MabThera®, Rituxan® (Genentech) IgG1 quimérico
Tositumomab-I131 Bexxar® (GSK) IgG2a murino
Ibritumomab tiuxetan Zevalin® (Biogen IDEC) IgG1 murino
Ofatumumab Arzerra® (GSK) IgG1 humano
AcM anti-CD20 comercializados
� Maior atividade in vitro
frente a células com
baixos níveis de CD20
� CDC incrementada
AcM anti-CD20 em estudos clínicos
Denominação (INN) Nome comercial (fabricante) Descrição Fase clínica
Veltuzumab Immunomedics IgG1 humanizado Phase II
AME133v (LY2469298) Eli Lilly IgG1 humanizado (Fc engineered) Phase I/II
Ublituximab (LFBR603) TG Therapeutics IgG1 quimêrico (with low fucose) Phase IUblituximab (LFBR603) TG Therapeutics IgG1 quimêrico (with low fucose) Phase I
FBTA05Lymphomun™ (Trion Pharma
GmbH)Murino biespecífico anti-CD20/CD3 Phase I/II
Obinutuzumab (GA101) Hoffmann-La RocheIgG1 tipo II humanizado (Glyco-
engineered)Phase III
Grupo de Pesquisa Translacional em Linfomas - INCA
Lab. Pesquisa Clínica dataLINFO
Lab. Pesquisa Clínica
Grupo de Pesquisa Translacional em Linfomas - INCA
dataLINFO
Adriana Scheliga (Médica)
Isabela Pereira (Médica)
Monik Mariano (Enfermeira)
Vanessa Rajo (Aluna IC – Medicina)
Amanda Brandão (Aluna ME)
Kamila Alfradique (Aluna ME)
Natalia Pedra (Aluna AP1)
Grupo de Pesquisa Translacional em Linfomas - INCA
Lab. Pesquisa Clínica dataLINFO
Vanessa Rajo (Aluna IC – Medicina)
Adriana Neves (Aluna IC – Medicina)
Rafael Almeida (Aluno IC – Medicina)
Marcos Vidal (Aluno IC – Biomedicina)
Vinicius Maciel (Aluno IC – Biomedicina)
