Medicina Baseada EmEvidência (MBE)

“Preenchendo a Lacuna Entre a Investigação Clínica e a Prática

Médica”

Bases racionais para a adoção de condutas médicas

• Acesso fácil à informação tem modificado as bases para a tomada de decisões.

• Nossas convicções são uma mescla do herdado e preferências.

Critérios cotidianos na tomada de decisões

Critério Características

Autoridade Colega com experiênciaConsensos, serviçoshierarquizados

Fisiopatológico Droga que resolve afisiopatologia responsávelda condição

Empírico Em minha/nossaexperiência

Baseado na melhorevidência disponível

Está demonstrado…Nãoexiste clara evidência de…

Por que MBE?

• Evitar riscos desnecessários para nossos pacientes sempre foium poderoso estímulo para avalir e revisar a prática clínica

• Mais recentemente, a sociedade comiça a reclamar maioratenção ao problema dos gastos desnecessários

• Ultimamente, enfrentamos o fato de que devemos optar por uma de muitas intervenções desejáveis porque não existe dinheiro para todas (racionalização vs. racionamento)

O que é a Medicina Baseada emEvidência?

Contínuo processo de aprendizagemque

busca integrar a experiência clínica individual com a melhor evidência

externa disponível para aplicá-la naatenção aos nossos pacientes.

Mitos ou verdades

• A terapia de reposição hormonal disminui a mortalidade cardiovascular?

• O emprego de antioxidantes diminui o risco de câncer ou infarto?

• Deve-se abaixar a pressão arterial no plantão de um paciente com 170/110?

• Devemos pedir urocultura nas cistites?• As otites médias devem ser tratadas com

antibióticos?

O velho paradigma

• As observações que se formulam da observação clínica (não sistemática) têmgrande valor.

• A experiência médica e sua autoridadeacadêmica constituem a forma mais válida de desenvolver os conhecimentos.

• O conhecimento da fisiopatologia basta para a prática da medicina.

Novo paradigma: Medicina Basada emEvidência

• Coloca o centro do olhar na avaliação rigorosa das conseqüências que acarretam as condutasclínicas.

• Outorga menor valor ao critério de autoridade:democratiza o conhecimento

• Busca na literatura original.

O que é a Medicina Baseada emEvidência?

• É a capacidade de acessar a informaçãocientífica crescente, avaliarcriticamente sua validade, aplicabilidadee incorporá-la à prática clínica cotidiana.

Como se pratica a Medicina Baseadaem Evidência?

• Define-se o problema do paciente que se querresolver.

• Imagina-se uma estratégia de busca da informação.

• Avaliar criticamente o que se encontra• Aplicar o achado à resolução do problema.

Então...

A MBE não é a avaliação da evidênciacientífica publicada, mas a detecção e uso da evidência mais relevante disponível para prestar aos pacientes uma assistênciabaseada nos melhores dadosdisponíveis na atualidade.

Os perigos da Medicina Baseadaem Evidência

• Muitos médicos experimentados olham comdesconfiança a Medicina Baseada emEvidência:– A medicina não pode condensar-se em um manual de

receitas– Existe um risco de limitar a

liberdade médica, na medida quesó se admitam condutasbaseadas em evidências estatísticas.

O que NÃO é a Medicina Baseada emEvidência?

• Não é um manual de receitas de cozinhapara praticar a medicina.

• Não é uma medicina elitista.• Não é matemática aplicada aos pacientes.• Não é uma medicina de

contenção de custos.

Manejo da Informação na PráticaClínica

Manejo da Informação na PráticaClínica

– Vivíamos em uma Selva de Informação. (e a maior parte do publicado com escasso valor para nós)

– E o cúmulo, apareceu A WEB!!.

Fontes de “Informação” médica

Fontes de “Informação” médica

• Colegas• Especialistas• Textos• Revistas científicas• Propaganda de

laboratórios

• Software e CD ROMsMédicos

• INTERNET• Manuais clínicos de

bolso• Cursos e congressos

Dilúvio de InformaçãoDilúvio de Informação

• Resultado?Problemas para identificar que informaçãonecessitamos para incorporar à nossa práticaprofissional.

Onde estão as dificuldadespara desenvolver a MBE?

•Falta de informação apropiada no ponto de tomada de decisão

•Barreiras sociais, organizacionais, e institucionais à mudança

•A difusão passiva de informação para manter o médico atualizado não tem demostrado ser efetiva

•Realidade: lenta disseminação de novos tratamentosefetivos e lenta descontinuidade de outros já estabelecidosporém inúteis ou perigosos

Da Evidência à PráticaProblemaProblema

AplicaçãoAplicação

ObterObter a a melhormelhorEvidênciaEvidência

DesenvolvimentoDesenvolvimento de de Políticas Políticas AdequadasAdequadas

BarreirasBarreiras

•- - - - - - - - - - - - -•Barreiras

•- - - - - - - - - - - - - - - - -•Barreiras

EVIDÊNCIA ORIENTADA AOS PACIENTES

Perguntas que surgem durante a consulta diária

Problema?• Perguntas de conhecimentos e

manejo são freqüentes na práticaclínica

• Observações diretas de médicos de atenção primária mostram que estesgeram

• perguntas por cada consultas• Portanto médicos que vêem 25

pacientes por dia, geraram ~75perguntas diárias Covell DG, UmanGC, Manning PR. Information

needs in office practice: are they being met?Ann Intern Med 1985;103:596-9

Perguntas que surgem durante a consulta diária

• Só 1/3 dessas são respondidas• Fontes de informação são textos de

consulta, colegas e especialistas• Fontes Eletrônicas de informação são

pouco usadas

Covell DG, UmanGC, Manning PR. Information needs in office practice: are they being met?Ann Intern Med 1985;103:596-9

Perguntas que surgem durante a consulta diária

• Razões pelas quais não respondem-se mais perguntas– Falta de acesso conveniente a materiais de

referência no local do cuidado– Tempo limitado para a busca e seleção da

informação– O desafio de formular uma pergunta que se

possa responder

Smith R. What clinical information do doctors need? BMJ 1996;313:1062-8

Que tipo de Evidêncianecessitamospara tomar Decisões?

Que tipo de Evidêncianecessitamospara tomar Decisões?

Evidência Orientada a Doença (DOE)– Até há bem pouco tempo

era a única disponível– Focada para a

compreensão da doença– Crucial para a medicina,

mostra a “fisiopatologia”– Prioriza o biológico

sobre o epidemiológico

Evidência Orientada aoPaciente (EOP’s)– Crescentemente

disponível– Focada na compreensão

do problema que afeta o paciente (leva em contaatributos e valores do mesmo)

– Baseada emprobabilidades mais que em mecanismos

– Prioriza o epidemiológico sobre o biológico

A Prática da MBE requer aomenos três passos:

1. Formular uma pergunta que se possaresponder através de uma buscaser específico e preciso

2. Buscar a melhor evidência de maneiraeficienteFontes de literatura primáriaFontes de literatura secundária pré-avaliada

Cochrane; Revistas de MBE)3. Avaliar e aplicar a nova evidência obtida

(junto ao nosso juízo clínico) para melhoraro resultado da atenção ao nosso paciente

1. Como Formular a Pergunta?

Paciente, população, ou problemaIntervenção, fator prognóstico, exposiçãoIntervenção comparada (se é aplicada)Resultado de interesse

Como descreveria um grupo dePaciente e pacientes similares ao meu?problema (ser preciso, breve, conciso)

Qual é a principal intervenção ouIntervenção exposição a ser considerada ?

(ser específico)

Comparar a Qual é a melhor alternativa?intervenção (ser específico)(se é necessário)

Resultado/s Qual seria o efeito? (ser específico)

3. Avaliando Criticamente a Evidência3. Avaliando Criticamente a Evidência

• Propósito… empregar a menor quantidade de tempo e energia na busca da “melhor informação”

• Três aspectos fundamentais da informaçãoobtida que devemos avaliar:

– Sua importância para a prática clínica– Sua validade metodológica (validade interna)– Sua aplicabilidade no cuidado de meu paciente

PASSOS BÁSICOS NA BUSCA DA EVIDÊNCIA PARA APOIAR A

TOMADA DE DECISÕES

• Definir o problema clínico que apresenta nossopaciente

• Formular perguntas que possam ser respondidas• Selecionar o melhor recurso disponível• Definir a estratégia de busca• Resumir a evidência• Aplicar a evidência• Melhorar nosso rendimento clínico