MEDICINA INTENSIVA · ca, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer - sidade de São Paulo (HC-FMUSP)

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Autoria e colaboração

José Paulo LadeiraGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médi-ca, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Kelly Roveran GengaGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Rafael Munerato de AlmeidaGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médi-ca pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Cardiologia e em Arritmia Clínica pelo Instituto do Coração (InCOR), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rogério ZigaibGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Terapia Intensiva pelo HC-FMUSP, onde é médico assistente de UTI Cirúrgica.

Thiago Prudente BártholoGraduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medicina Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Ponti-fícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das Indústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumologia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo.

Assessoria didáticaRafael Munerato de Almeida

Atualização 2017José Paulo Ladeira

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Via aérea ....................................... 15

1. Introdução ..................................................................16

2. Dispositivos de ventilação .....................................16

3. Dispositivos de via aérea ........................................ 19

4. Indicações de intubação endotraqueal ............ 24

5. Via aérea difícil ......................................................... 25

Resumo ............................................................................ 28

Capítulo 2 - Insufi ciência respiratória ......... 29

1. Introdução .................................................................. 30

2. Defi nição ......................................................................31

3. Classifi cação ...............................................................32

4. Fisiopatologia ............................................................32

5. Fisiopatologia e etiologia da IR tipo II ................33

6. Abordagem diagnóstica .........................................33

7. Tratamento ................................................................. 39

8. Relação paO2–FiO2 e síndrome do desconforto respiratório agudo ...........................41

Resumo ............................................................................44

Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório ..................................... 45

1. Introdução .................................................................. 46

2. Trocas gasosas .......................................................... 46

3. Histerese pulmonar ................................................. 49

4. Mecânica respiratória ............................................ 50

5. PEEP e auto-PEEP .................................................... 51

6. Componentes básicos de um ventilador mecânico .....................................................................53

7. Ciclo ventilatório ........................................................53

8. Sistema de classifi cação dos modos ventilatórios .............................................................. 56

9. Modos ventilatórios convencionais .................... 58

10. Modos ventilatórios avançados ......................... 61

11.Escolha do modo ventilatório e ajuste inicial dos parâmetros ventilatórios .............................. 62

12. Monitorização durante a ventilação mecânica ....64

13. Ventilação mecânica em doenças específi cas ... 64

14. Ventilação mecânica não invasiva .................... 66

15. Desmame ventilatório .......................................... 69

Resumo .............................................................................72

Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico .........................................................73

1. Introdução ...................................................................74

2. Controles respiratório e metabólico ..................74

3. Diagnóstico laboratorial ........................................76

4. Abordagem sistemática para diagnóstico .......77

5. Desordens acidobásicas específi cas .................. 83

Resumo ............................................................................90

Capítulo 5 - Manejo da hipotermia ................91

1. Introdução .................................................................. 92

2. Classifi cando a hipotermia .................................... 92

3. Como manusear o paciente com hipotermia? ..93

4. Avaliação inicial do paciente com hipotermia..93

5. Manejo inicial do paciente com hipotermia ..... 94

6. Tratamento de hipotermia leve (entre 32 e 35°C/90 a 95°F) .................................. 94

7. Tratamento de hipotermia moderada a grave (abaixo de 28°C/82°F) ............................... 95

8. Tratamento de paciente com hipotermia em parada cardiorrespiratória .................................. 96

9. O paciente com hipotermia no ambiente de terapia intensiva .......................................................97

10. Exames a serem solicitados em paciente com hipotermia .............................................................. 98

11. Eletrocardiograma do paciente com hipotermia .............................................................. 98

Resumo ..........................................................................100

Capítulo 6 - Choque ........................................101

1. Introdução ................................................................ 102

2. Oferta e consumo de O2 ....................................... 102

3. Monitorização hemodinâmica por cateter de Swan-Ganz ........................................................ 107

4. Choque hipovolêmico e reposição volêmica .....112

5. Choque cardiogênico ............................................ 120

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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6. Choque obstrutivo .................................................123

7. Choque distributivo ................................................124

Resumo ..........................................................................140

Capítulo 7 - Drogas vasoativas .................... 141

1. Introdução ................................................................ 142

2. Aminas simpatomiméticas (catecolaminas) .....142

3. Cardiotônicos não digitálicos ..............................145

4. Vasodilatadores ..................................................... 146

Resumo .......................................................................... 148

Capítulo 8 - Marcadores inflamatórios ......149

1. Introdução ................................................................ 150

2. Aplicabilidade clínica dos marcadores inflamatórios .......................................................... 150

3. Proteína C reativa .................................................. 151

4. Velocidade de hemossedimentação .................152

5. Procalcitonina ..........................................................153

6. Outros marcadores inflamatórios ................... 154

Resumo .......................................................................... 154

Capítulo 9 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas .....................155

1. Introdução .................................................................156

2. Etiologia ....................................................................156

3. Achados clínicos ......................................................156

4. Exames complementares .................................... 158

5. Diagnóstico diferencial ......................................... 160

6. Tratamento .............................................................. 160

Resumo ...........................................................................172

Capítulo 10 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas .....................173

1. Introdução .................................................................174

2. Acetaminofeno (paracetamol) ............................174

3. Ácidos e álcalis (corrosivos) .................................174

4. Anticolinérgicos .......................................................176

5. Anticonvulsivantes .................................................176

6. Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos .......178

7. Antidepressivos serotoninérgicos .....................179

8. Benzodiazepínicos ..................................................179

9. Betabloqueadores ................................................. 180

10. Bloqueadores dos canais de cálcio .................. 181

11. Cocaína e simpatomiméticos ............................ 182

12. Digoxina ...................................................................183

13. Inseticidas organofosforados e carbamatos ....185

14. Isoniazida ................................................................ 186

15. Lítio ............................................................................187

16. Metanol e etilenoglicol ....................................... 188

17. Monóxido de carbono ......................................... 190

18. Neurolépticos ......................................................... 191

19. Opioides ................................................................... 191

20. Salicilatos ................................................................193

21. Teofilina ................................................................... 194

22. Sulfato ferroso ..................................................... 194

Resumo ...........................................................................195

Capítulo 11 - Nutrição .....................................197

1. Terapia nutricional ................................................. 198

2. Nutrição parenteral ..............................................202

Resumo ..........................................................................206

Capítulo 12 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI ......................................... 207

1. Conceito .................................................................... 208

2. Avaliação neurológica funcional .......................209

3. Avaliação neurológica metabólica .....................213

4. Outras técnicas de monitorização neurológica ...219

Resumo ..........................................................................222

Via aérea

José Paulo LadeiraKelly Roveran Genga

A oxigenação e o suporte ventilatório adequado são pontos fundamentais no sucesso do atendimento às emergências cardiopulmonares, e a adequada oxigena-ção para a manutenção da vida depende de um suporte ventilatório artificial apropriado. Para tanto, são utili-zados alguns instrumentos para que se consiga ventilar adequadamente o paciente, como cânula nasal, más-cara de Venturi, máscara facial, tubo traqueoesofágico (Combitube®), máscara laríngea e tubo traqueal. As cânulas nasais são dispositivos de baixo fluxo de oxi-gênio, enquanto as máscaras faciais são de alto fluxo e indicadas a pacientes que conseguem manter certa perviabilidade das vias aéreas e não estão em falência respiratória. Para esses casos se indica a intubação com máscara laríngea ou tubo traqueal. A intubação traqueal deve ser sempre precedida de hiperoxigenação e pos-sui, como principais indicações, obstrução aguda das vias aéreas, trauma de mandíbula/laringe, lesão inala-tória, aspiração de corpo estranho, hematoma cervical em expansão, tumores de cabeça e pescoço, perda de reflexos de proteção das vias aéreas com risco de aspi-ração e insuficiência respiratória aguda. Para avaliação da dificuldade em realizar a intubação orotraqueal, utiliza-se, dentre outras medidas, a classificação de Mal-lampati (vai de 1 a 4), que se baseia no grau de exposição da úvula e dos pilares amigdalianos durante a abertura da cavidade oral e relaciona o tamanho da língua com a orofaringe.

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sic medicina intensiva16

1. Introdução A oxigenação e o suporte ventilatório adequado são pontos fundamen-tais no sucesso do atendimento às emergências cardiopulmonares. E a adequada oxigenação para a manutenção da vida depende de um su-porte ventilatório artificial apropriado. Vários são os dispositivos utili-zados para esse suporte, e alguns deles serão abordados a seguir.

2. Dispositivos de ventilação

A - MáscarasUma máscara bem ajustada é um dispositivo simples e efetivo para uso em ventilação artificial. Deve ser feita de material transparente, para a detecção de regurgitação, e ajustar-se firmemente à face do paciente, permitindo boa vedação do ar, cobrindo a boca e o nariz. Além disso, permite ao socorrista aplicar pressão positiva no paciente por meio de sua própria expiração por uma válvula unidirecional, o que impede o contato com o ar exalado. Trata-se de um dispositivo que permite a respiração boca–máscara no suporte básico de vida, fornecendo vo-lume corrente maior e mais efetivo do que a ventilação bolsa–máscara (AMBU®).

Dica A melhor vedação da

máscara é obtida quando o resgatista fica na posi-

ção cefálica do paciente (Figura 1).

B - Dispositivo bolsa–válvulaO dispositivo bolsa–válvula consiste em uma bolsa autoinflável e em uma válvula unidirecional e pode ser utilizado em conjunto com más-cara, tubo endotraqueal ou outros dispositivos de via aérea. A maio-ria tem volume de 1.600mL. Quando se utiliza a bolsa–válvula com um dispositivo que não veda completamente a via aérea (máscara la-ríngea, por exemplo), o risco de distensão gástrica e de regurgitação torna-se preocupação. Um conjunto razoável deve ter as seguintes características:

Tabela 1 - Características de um conjunto razoável

- Bolsa autoinflável;

- Sistema de válvula antitrava que permita fluxo de oxigênio de 30L/min;

- Válvula de pico de pressão (evita que a pressão do sistema desconecte o conjunto);

- Conectores de 15 e 22mm;

- Reservatório de oxigênio (permite administrar frações elevadas de oxigênio);

- Material resistente a intempéries (água, chuva, calor).

Figura 1 - Respiração boca–máscara

C - Bolsa–valva–máscara (AMBU®) Trata-se de uma ferramenta para a ventilação de pacientes com ou sem dispositivo avançado de vias aéreas. Pode-se ventilar com máscara ou diretamente no tubo orotraqueal. Quando se usa o reservatório de oxi-gênio, a fração inspirada de oxigênio (FiO2) é de praticamente 100%. A ventilação com máscara é indicada a procedimentos rápidos ou à pré--oxigenação para a obtenção de via aérea avançada e pode ser reali-zada por 1 ou 2 socorristas.

ImportanteDeve-se lembrar que a

ventilação com máscara pode provocar distensão

gástrica e vômitos.

Ventilação mecâ-nica e desmame ventilatório

José Paulo LadeiraKelly Roveran Genga

Este capítulo aborda 2 assuntos importantes de pacien-tes críticos ou daqueles que necessitam de suporte respiratório: ventilação mecânica e desmame ventilató-rio. O objetivo principal de todo Ventilador Mecânico (VM) é proporcionar ventilação alveolar e oxigenação arterial, que atendam à demanda metabólica do paciente. O VM leva o ar aos pulmões por meio de pressão positiva nas vias aéreas, ou seja, o inverso do que ocorre fisiologi-camente. A ventilação mecânica por pressão positiva baseia-se na utilização de tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia no caso da Ventilação Mecânica Inva-siva (VMI), ou via máscara nasal ou facial na Ventilação Não Invasiva (VNI). A ventilação mecânica deve obede-cer a 2 princípios básicos: evitar pressões muito elevadas na inspiração (barotrauma) e muito baixas na expiração (atelectasias). Todos os seguintes fatores influenciam a troca gasosa pulmonar: a quantidade e a qualidade do ar inalado, a sua distribuição pulmonar, a pressão alveolar, a relação ventilação–perfusão pulmonar (V/Q), a difusão por meio da membrana alveolocapilar e o shunt pulmo-nar arteriovenoso (Qs/Qt). A monitorização básica do paciente em suporte ventilatório mecânico inclui radio-grafia de tórax após a intubação, para avaliar qualquer deterioração clínica; gasometria arterial, após o início da ventilação mecânica e intermitentemente (dependendo do estado clínico do paciente); oximetria de pulso con-tínua; aferição dos sinais vitais; avaliação da sincronia paciente–ventilador e monitorização das pressões nas vias aéreas. As principais indicações de VNI são diminui-ção do trabalho respiratório, edema agudo pulmonar e insuficiência cardíaca congestiva refratária, apneia do sono e prevenção de complicações respiratórias em aca-mados e em pós-operatório. Já o desmame respiratório possui 4 fases: desmame da pressão positiva, desmame da Positive End-Expiratory Pressure (PEEP), desmame do tubo endotraqueal e desmame do O2 suplemen-tar; todas as fases podem ser realizadas simultânea ou isoladamente, a depender da resposta. O sucesso do desmame ventilatório é definido como a independência por mais de 48 horas da ventilação mecânica, porém o paciente ainda está com o tubo traqueal e, caso obtenha sucesso no desmame, poderá ser extubado. Para o início do processo de extubação, é necessário que a doença de base esteja revertida ou controlada. Os critérios para definir esse momento são subjetivos, no entanto outros mais objetivos podem auxiliar na determinação do momento de desmame, como estabilidade hemodinâ-mica, oxigenação adequada, drive respiratório presente e descontinuação de sedação contínua.

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sic medicina intensiva46

1. IntroduçãoA ventilação mecânica teve início na década de 1950, com o advento dos “pulmões de aço” (Figura 1) nas epidemias de poliomielite, em que as crianças, principalmente, apresentavam insuficiência respiratória. Foi o 1º ventilador com aplicação prática, que criava um ambiente de pressão negativa ao redor do tórax do paciente, possibilitando o in-fluxo de ar (ventilação) para os pulmões. Seu uso foi disseminado du-rante as epidemias de poliomielite nos Estados Unidos.

O objetivo principal de todo Ventilador Mecânico (VM) é proporcionar ventilação alveolar e oxigenação arterial ao paciente, que atendam à sua demanda metabólica. O VM leva o ar aos pulmões por meio de pressão positiva nas vias aéreas, ou seja, o inverso do que ocorre fisio-logicamente. A ventilação mecânica por pressão positiva baseia-se na utilização de tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia no caso da Ventilação Mecânica Invasiva (VMI), ou via máscara nasal ou facial na Ventilação Não Invasiva (VNI).

Importante A ventilação mecânica

deve obedecer a 2 princí-pios básicos: evitar pres-

sões muito elevadas na inspiração (barotrauma)

e evitar pressões muito baixas na expiração

(atelectasias).

Para melhor compreensão da relação VM–paciente e a lógica por trás dos ajustes do aparelho, são necessários alguns conceitos gerais sobre trocas gasosas, histerese pulmonar, Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) e auto-PEEP e mecânica ventilatória.

Figura 1 - Criança respirando com o auxílio do “pulmão de aço”

2. Trocas gasosasTodos os seguintes fatores influenciam a troca gasosa pulmonar: a quantidade e a qualidade do ar inalado, a sua distribuição pulmonar, a pressão alveolar, a relação ventilação–perfusão pulmonar (V–Q), a di-fusão por meio da membrana alveolocapilar e o shunt pulmonar arte-riovenoso (Qs/Qt). Abordaremos cada aspecto a seguir.

A - Qualidade do ar inaladoA troca gasosa nos alvéolos é precedida pela inalação gasosa e pela ventilação alveolar. O ar ambiente é composto, primordialmente, por nitrogênio, oxigênio (O2) e vapor d’água. No nível do mar (PB = pressão barométrica de 760mmHg), em que a concentração de O2 é de 21%, a pressão parcial de O2 corresponderá a:

pO2 ar ambiente = Pb x FiO2 = 760 x 0,21 = 159,6mmHg

Dessa maneira, fica claro que variações na altitude determinam alteração na pO2, assim como variações na FiO2 utilizada nos ventiladores mecânicos.

À medida que o ar é inalado, há o acréscimo de vapor d’água nas vias aéreas superiores e de CO2 presente na traqueia e nos brônquios pro-veniente dos alvéolos, determinando uma queda de 1,2mmHg de pO2 para cada aumento de 1mmHg na pCO2 no gás alveolar. Portanto, a con-centração alveolar de O2 (paO2) pode ser determinada pela equação:

paO2 = (PB - 47) x FiO2 - paCO2/QR = (760 - 47) x 0,21 - (40/0,8) = 99,7mmHg

QR = Quociente Respiratório = 0,8 em condições de normalidade metabólica; representa o número de moléculas de CO2 geradas no metabolismo de 1 molé-cula de O2 no processamento energético mitocondrial.47: pressão em mmHg do vapor d’água.

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QUESTÕES

Cap. 1 - Via aérea ............................................................. 229

Cap. 2 - Insufi ciência respiratória .............................. 229

Cap. 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório ........................................................ 232

Cap. 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico............233

Cap. 5 - Manejo da hipotermia ....................................240

Cap. 6 - Choque ................................................................240

Cap. 7 - Drogas vasoativas ............................................247

Cap. 8 - Marcadores infl amatórios .............................247

Cap. 9 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas .............................................248

Cap. 10 - Tratamento específi co das intoxicações exógenas agudas ........................................... 251

Cap. 11 - Nutrição .............................................................255

Cap. 12 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI ................................................................257

Outros temas .....................................................................257

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Via aérea ............................................................. 259

Cap. 2 - Insufi ciência respiratória ............................... 261

Cap. 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório ........................................................264

Cap. 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico........... 266

Cap. 5 - Manejo da hipotermia .....................................273

Cap. 6 - Choque .................................................................273

Cap. 7 - Drogas vasoativas ............................................281

Cap. 8 - Marcadores infl amatórios .............................281

Cap. 9 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas ............................................. 282

Cap. 10 - Tratamento específi co das intoxicações exógenas agudas ..........................................288

Cap. 11 - Nutrição ............................................................ 292

Cap. 12 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI ...............................................................294

Outros temas .................................................................... 295

Índice

Med

icina

Inte

nsiv

a Q

uest

õesQuestões

Medicina Intensiva

Via aérea

2015 - UFSC1. Uma paciente de 26 anos, portadora de asma brônqui-ca com tratamento irregular, é admitida na Emergência com quadro de dispneia. Apresenta fala entrecortada, mas está lúcida e orientada, e a ausculta pulmonar re-vela sibilos difusos. São sinais vitais à admissão: PA = 130x95mmHg, FC = 110bpm, Tax = 36,7°C, FR = 35irpm e SatO2 = 91% (ar ambiente). Após a abordagem inicial com oxigenoterapia, administração intravenosa de 200mg de hidrocortisona e sequência de 3 nebulizações com fenoterol e brometo de ipratrópio, a paciente está torporosa, permanece com sibilos difusos à ausculta, a respiração é superfi cial, e os sinais vitais são: PA = 140x100mmHg, FC = 130bpm, FR = 22irpm, Tax = 36,6°C e SatO2 = 90% (em macronebulização a 15L/min). Assi-nale a alternativa que apresenta a conduta mais apro-priada no momento: a) iniciar ventilação não invasivab) proceder com intubação orotraquealc) administrar 2g de sulfato de magnésio em 20 minutos

e iniciar infusão contínua de salbutamol intravenoso d) repetir a dose de hidrocortisona intravenosa e iniciar

infusão contínua de salbutamol intravenosoe) repetir a dose de hidrocortisona intravenosa e a ne-

bulização

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2014 - UEL 2. Considere as afi rmações a seguir: I - Flexão do pescoço sobre tórax por meio da colocação de coxim occipital associado à fl exão da cabeça sobre o pescoçoII - Suave deslocamento para trás e para cima da carti-lagem tireoideIII - IMC entre 20 e 24IV - RetrognatismoV - Hipertonia muscularQuantas podem facilitar a intubação traqueal?a) 1 afi rmativab) 2 afi rmativasc) 3 afi rmativas

d) 4 afi rmativase) 5 afi rmativas


2012 - UFPR3. Um edema de glote que reduz a sua luz em 50% causa aumento da resistência à passagem do ar corresponden-te a:a) 2 vezesb) 4 vezesc) 8 vezesd) 12 vezese) 16 vezes


2012 - UEL 4. Constitui fator preditivo de intubação orotraqueal difícil:a) diâmetro do pescoço de 20cmb) distância entre os dentes incisivos de 6cmc) distância esterno–mento de 14cmd) distância tireoide–mento de 2cme) teste de Mallampati grau I


Insufi ciência respiratória

2016 - FMUSP-RP5. Um homem de 65 anos refere dispneia crônica com piora progressiva há 5 dias, associada a sibilos. Nega fe-bre ou piora da tosse e refere ser ex-tabagista (fumou 2 maços por dia por 30 anos). Apresenta hipertensão arterial sistêmica em uso de propranolol há 7 dias e, ao exame, está em regular estado geral, corado, anictérico, acianótico e afebril. O aparelho cardiovascular revelou 2 bulhas normofonéticas sem sopros, com FC = 60bpm e PA = 130x90mmHg. O aparelho respiratório, por sua vez, revelou murmúrio vesicular presente, com sibilos difusos, FR = 28irpm e SatO2 = 89%. O exame de abdo-me não revelou outras alterações, assim como o de sis-tema nervoso, com escala de Glasgow = 15. À chegada,

ComentáriosMedicina Intensiva

Via aérea

Questão 1. A Tabela a seguir mostra a classifi cação das crises de asma no pronto-socorro, segundo a Diretriz de Asma de 2012 da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia:

Med

icina

Inte

nsiv

a C

omen

tário

s

Observe que a paciente apresenta fala entrecortada, com ausculta pulmonar revelando sibilos difusos, e está sonolenta (torporosa). Com esse achado, trata-se de crise muito grave de asma. Hipoxemia e desconforto respiratório são compatíveis com o diagnóstico de insu-fi ciência respiratória aguda, que consiste numa das indi-cações de Ventilação Não Invasiva (VNI). De fato, a VNI pode ser usada em conjunto com terapia medicamento-sa para melhorar a obstrução ao fl uxo aéreo e diminuir

esforço respiratório em pacientes em crise asmática mo-derada e acentuada. Entretanto, como a paciente está evoluindo com rebaixamento do nível de consciência, uma das contraindicações relativas à aplicação da VNI, o mais prudente no momento é proceder com intubação orotraqueal para proteção de via aérea. Naturalmen-te, após esse procedimento, a terapia com medicações broncodilatadores inalatórias deve ser mantida, em as-sociação à administração de corticosteroides sistêmicos.

Achados Iminência de PCR Muito grave Grave Moderada/leve

Gerais Cianose, sudorese, exaustão

Cianose, sudorese, exaustão Sem alterações Sem alterações

Estado mental Confusão ou sonolência Agitação, confusão, sonolência Normal Normal

Dispneia Grave Grave Moderada Ausente/leve

Fala Incapacidade de falarFrases curtas/monossi-lábicas; lactente: maior difi culdade alimentar

Frases incompletas/parciais; lactente: choro curto, difi culdade alimentar

Frases completas

Musculatura acessória Respiração paradoxalRetrações acentuadas ou em declínio (exaus-tão)

Retrações subcostais e/ou esternocleidomastói-deas acentuadas

Retração intercostal leve ou ausente

Sibilos AusentesAusentes com murmú-rios vesiculares localiza-dos ou difusos

Localizados ou difusosAusentes com murmú-rios vesiculares normais, localizados ou difusos

FR (irpm) >30 >30 Aumentada Normal ou aumentada

FC (bpm) Bradicardia relativa >140 ou bradicardia >110 ≤110

Pulso paradoxal (mmHg) Ausente >25 10 a 25 <10

PFE (% melhor ou previsto) <30 <30 30 a 50 >50

VEF1 (%) <50 <50 ou resposta a tera-pia <2 horas 50 a 80 >80

SaO2(%, ar ambiente) <90 <90 91 a 95 >95

paO2 (mmHg, ar am-biente) <60 <60 Ao redor de 60 Normal

paCO2 (mmHg, ar am-biente) >45 >45 <40 <40

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MEDICINA INTENSIVA · ca, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer - sidade de São Paulo (HC-FMUSP)