MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM

PREVENÇÃO DE PNEUMONIAS RELACIONADAS À VENTILAÇÃO

MECÂNICA

HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRECenário

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO – 730 leitos

CTI (39 leitos) – Serviço de Enfermagem em Terapia Intensiva

UTI 1 14 leitos Clínicos e Cirúrgicos



UTI POCC 06 leitos (cirurgia cardíaca)

INCIDÊNCIA DE PNEUMONIA RELACIONADA À VENTILAÇÃO MECÂNICAMundo

Rosenthal et al. 2010

173 UTI

25 paísesPAVM /1000 paciente-dia

Taxa Geral: 13,6

UTI Pediátrica: 5,5

UTI POCC: 9,3

UTI Geral: 14,7

UTI Neuro: 25,3

UTI Trauma: 51,7

INICC NNIS/NHSN14,7 2,2 (P75%)

MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMHospital de Clínicas de Porto Alegre

1) Cabeceira

elevada 30º a

45º

4) Circuito de

ventilação

5) Trocador de

umidade e calor

- HME

2) Higiene

oral 6) Fisioterapia

Respiratória

3) Pressão

balonete 15 to

25 mmHg

Torres et al. 1992

Orozco-Levi et al. 1995

Drakulovic et al. 1999

Grap. 2005

Balonov. 2007

MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMManutenção da Cabeceira Elevada 30° - 40°

MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMHigiene Oral – Escovação e Uso de Clorexidine de 8 em 8 horas

• Recomendação Nível II

• Controle intensivo: checagem 3 x D

• 2006 maio HO aromatizante bucal

• 2008 março escovação

• 2009 abril clorexidine

D'amico et al. 1998

Chan et al. 2007

Shi Z et al. 2013

MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMHigiene Oral – Escovação e Uso de Clorexidine de 8 em 8 horas

ANTES DEPOIS

MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMMonitoração da Pressão do Balonete de 6 em 6 Horas


• Controle intensivo: checagem 2 x D

• Pressão Balonete:

• 15 mmHg a 22 mmHg

• 24 cmH2O a 30 cmH2O

Rello et al. 1996

Guyton et al. 1997

Cook et al. 1998

Subramanian. 2006

Valencia et al. 2007

MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMSistema Aberto versus Sistema Fechado

Sistema

fechado de

aspiração de

secreções

respiratórias

Local

bastante

manipulado

Não instilar SF de rotina na aspiração

MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMFiltros

MECÂNICOS: parar as partículas,

devido à pequena dimensão de

seus poros.

ELETROSTÁTICOS: atrair e

capturar as partículas carregadas,

eletrostáticamente

Tempo de troca do filtro: •24 horas•7 dias

CARACTERICAS TIPO DE FILTRO

Membrana Polipropileno Fibra de cerâmica

Superfície de condensação

Papel impregnado (CaCl2 )

Resina hidrofóbica

Propriedade principal

Umidificação da inspiração

Filtração de bactéria

Propriedade secundária

Filtração da partícula

Umidificação parcial

Exemplo MedSize BB100 (Pall)

Principais características dos filtros umidificadores


• Prontuário (CI): Checagem 2 x D

Vraciu et al. 1977

Celli et al. 1984

Roukema et al. 1988

Ntoumenopoulos et al. 2002

MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMFisioterapia Respiratória

MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMEstudo – Tese de Doutorado

5781 Observações Média 10,7 (9,8 a 11,6)

Vieira. 2009

MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMTese de Doutorado – Impacto do Cuidado na PAVM

Análise Multivariada da associação entre realização dos CNFP e a ocorrênciade PAVM* e Fração Atribuída na População

Fração Atribuída

na População

Cuidados não farmacológicos de

prevenção OR CI95% P Value AFp % CI 95%

Realização Fisioterapia Respiratória 0.39 0.18 a 0.82 0.016 49 13 a 65

Manutenção da Cabeceira Elevada 0.57 0.33 a 0.99 0.047 9 0 a 13

Realização da Higiene Oral

Realizada Pressão Balonete 0.44 0.24 a 0.84 0.010 29 9 a 39

Não realizada Pressão Balonete 1.61 0.78 a 3.32 0.197

Realização da Pressão Balonete

Realizada Higiene Oral 0.42 0.21 a 0.85 0.016 32 8 a 44

Não realizada Higiene Oral 1.69 0.77 a 3.70 0.193

Manutenção HME** 1.14 0.66 a 1.99 0.637

Manutenção circuito Ventilação 1.30 0.68 a 2.49 0.433

PROTOCOLO MANEJO DE PNEUMONIAS RELACIONADAS À

VENTILAÇÃO MECÂNICA

RESULTADOS

MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMTaxas de Infecção Pré-Protocolo Assistencial (Dez/2005)

MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMProtocolo Assistencial de Prevenção

• 1ª versão – 2006

• 2ª versão – 2011

• 3º versão – 2016

Solicitar Aspirado Traqueal Quantitativo e

Gram, Hemograma, Gasometria, Proteína C

Reativa (PCR basal) e Raio X de Tórax

e

Calcular CPIS

Não Sim

Fatores de Risco para

Resistência Bacteriana?

Suspeita Clínica: Infiltrado pulmonar novo,

iniciado há mais de 48hs após início de

ventilação mecânica, na presença de um ou mais

dos seguintes achados:

a) secreção traqueal purulenta,

b) febre

c) leucocitose

Cefepime

FATORES DE RISCO PARA A

RESISTENCIA BACTERIANA

- Hospitalização ≥ 5 dias,

- Internação prévia a pelo menos 90 dias,

- Uso prévio de antibióticos,

- Identificação prévia de germe

multiresistente,

- Hemodiálise nos últimos 30 dias

- Imunossupressão.

Dia 0

Primeira Escolha

Cefepime* + Amicacina

Ou

Meropenem+amicacina para paciente com 5 dias

ou menos de internação na UTI II

* Recomenda-se o uso em infusão estendida

CRITÉRIO PARA INCLUSÃO

DE VANCOMICINA

- Gram do aspirado traqueal

com presença de cocos

gram positivos

Paciente internado há mais de 5 dias na UTI II ou

colonizado ou infectado prévio por Acinetobacter ou

Enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos?Não

Sim

Polimixina B + Amicacina

Solicitar Proteína C Reativa (PCR

seguimento) e Raio X de Tórax

e

Recalcular CPIS*O CPIS serve como critério objetivo de avaliação de melhora

clínica

Dia 3

Não Sim

Relação Proteína C

Reativa ≥ 0,8?(PCR seguimento/PCR basal)

Cultura positiva? Cultura positiva?

Não Sim Não Sim

DOSES RECOMENDADDAS

Ampicilina+Sulbactam – 3,0g EV a

cada 6 horas.

Cefepime – 2g EV a cada 8 horas em

infusão de 3 horas.

Piperacilina+tazobactam – 4,5 g EV a

cada 8 horas em infusão de 4 horas.

Meropenem – 1-2 g, EV a cada 8 horas

em infusão de 3 horas.

Vancomicina – 1 g EV a cada 12 horas.

Amicacina – 15 mg/Kg EV em dose

única diária.

Polimixina – 15-30.000 Ui/kg/dia.

Divididas a cada 12 horas

Reavaliar

diagnóstico e

considerar

suspensão do

tratamento

Ajustar

antibióticos,

reconsiderar sítio

infeccioso e novas

culturas

Reconsiderar sítio

infeccioso e novas

culturas. Considerar

infiltrado não-

infeccioso

Desescalonar conforme

resultado de bacteriológico.

Considerar penetração ruim

do antibiótico, abscesso

pulmonar, empiema, SARA,

co-infecção ou

superinfecção

No 3° dia, a resposta

clínica deve ser um dos

critérios para a tomada de

decisão com relação à

terapia antimicrobiana,

associada à proteína C.

O CPIS é um indicador

objetivo que deve ser

mensurado para avaliar essa

resposta.

MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMProtocolo Assistencial de Prevenção – Critérios Diagnósticos - ANVISA

MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMProtocolo Assistencial de Prevenção – Versão 2016

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO das PAVM

Resultados do Aspirado Traqueal QuantitativoAusência de crescimento bacteriano significativo (quando houver crescimento < 105 UFC/mL)

≥ 105 UFC por mL – crescimento bacteriano significativo. Consultar antibiograma

Resultados do lavado bronco-alveolarAusência de crescimento bacteriano significativo (quando houver crescimento < 104 UFC/mL)

≥ 104 UFC por mL – crescimento bacteriano significativo. Consultar antibiograma

MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMProtocolo Assistencial de Prevenção – Versão 2016

Medidas de prevenção de PAVM - “bundle” de prevenção:

1. Higienização das mãos conforme os 5 momentos preconizados pela OMS. A meta de higiene de mãos é de 75% de adesão.2. Manter pacientes em ventilação mecânica (VM) com cabeceira elevada em 30º a 45º.3. Manter filtro respiratório e circuitos do aparelho de VM no mesmo nível do tubo.4. Manter circuitos de VM sem excesso de líquidos. Desprezar frequentemente os fluídos acumulados nesses circuitos, utilizando técnica asséptica (usar luvas e higienizar as mãos ao desconectar os circuitos).5. Realizar higiene oral em todos pacientes em VM, através de escovação com dentifrício três vezes ao dia, intercalado com aplicação de clorexidina aquosa (0,12%) duas vezes ao dia.6. Manter a pressão do BALONETE do tubo endotraqueal entre 20-25 mmHg. Realizar a mensuração da pressão do balonete de 6 em 6 horas. 7. Realizar fisioterapia respiratória em todos os pacientes em VM. Promover exercícios respiratórios ativos ou passivos.

MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMProtocolo Assistencial de Prevenção – Indicadores


Indicador 2006 2010 2015 Meta 2015

Taxa PAV (infecções /1000 pacientes-dia) - CCIH 18,3 8,2 3,2 3,0

Higiene das mãos no CTI - CCIH 30% 56% 63% 75%

Posição da cabeceira (30°) - CCIH 93% 88% 79% 80%

Posição dos filtros e circuitos de VM - CCIH 86% 82% 59% 80%

Ausência de líquido nos filtros e circuitos - CCIH 93% 94% 72% 80%

Higiene oral - CCIH 72% 91% 72% 80%

Medida do balonete - CCIH 68% 41% 77% 80%

Fisioterapia respiratória - CCIH 32% 71% 72% 80%



22

19,7

21,9

23,6

19,5

13,4

14,6

19,8

17,1

16,6

12,2

20,7

17,2

18,1

15,2

14,1

11,1

13

17,3

15,8

15,5

13,4

18,8

16,1

12,6

16,3

19,2

14,7

15,1

8,1

13,8

12,7

9,1

7,4

12,7

11,8

16

18,5

16,6 17,6

16

9,3

10,49,6

13,9

5,2

12,7

8,9

11,5

10,4

12

9,7

13,1

6,1 6,2

4,4

5,7

10,8

3,3

5

6,2

15,4

4,34,7

5,7

2,9

11

7,8

12,4

7,1

3,2

1,4

5,3

4,3

10,2

4,6

5,3

1,5

5,8

5,3

3,13,9

1,5

5,3

2,9

6,46,5

3,9

3,63,8

5,1

4,6

3,3

1,4

3,232,9

3,2

8,6

4,2

1,51,5

3,7

1,4

4,4

6,6

1,6

5,8

1,3

6,1

2,83,1

5,5543,33

1,4

0

1,4

0

5

10

15

20

25

jan/06 abr/06 jul/06 out/06 jan/07 abr/07 jul/07 out/07 jan/08 abr/08 jul/08 out/08 jan/09 abr/09 jul/09 out/09 jan/10 abr/10 jul/10 out/10 jan/11 abr/11 jul/11 out/11 jan/12 abr/12 jul/12 out/12 jan/13 abr/13 jul/13 out/13 jan/14 abr/14 jul/14 out/14 jan/15 abr/15 jul/15 out/15

HCPA - Pneumonias associadas a Ventilação Mecânica - UTIs Adulto janeiro/2006 a dezembro/2015 (x1000 procedimento-dia VM - ‰)

Jan/2006 Dez/2015


MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMProtocolo Assistencial de Prevenção – Redução de Mortes

120

2744

14

0

50

100

150

2006 2015

Número de Casos Número de òbitos

77 %

68 %

N

OBRIGADO

Hospital de Clínicas de Porto AlegreRamiro Barcelos 2350

Porto Alegre – RS

Comissão de Controle de Infecçã[email protected]

Profa. Débora [email protected]

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

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