CENTRO DE PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

DOUTORADO EM ODONTOLOGIA

MARIA GISETTE ARIAS PROVENZANO

MEDIDAS PREVENTIVAS E TERAPÊUTICAS EM ALTERAÇÕES GENGIVAIS E NA LESÃO DE MANCHA

BRANCA DURANTE O TRATAMENTO ORTODÔNTICO FIXO

Londrina 2015

MARIA GISETTE ARIAS PROVENZANO

MEDIDAS PREVENTIVAS E TERAPÊUTICAS EM ALTERAÇÕES GENGIVAIS E NA LESÃO DE MANCHA

BRANCA DURANTE O TRATAMENTO ORTODÔNTICO FIXO

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, como requisito parcial à obtenção do título de Doutora em Odontologia. Área de Concentração: Dentística Preventiva e Restauradora Orientadora: Profª. Drª. Sandra Kiss Moura Co-Orientador: Prof. Dr. Adilson Luiz Ramos

Londrina 2015

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Provenzano, Maria Gisette Arias

P969m Medidas preventivas e terapêuticas em alterações

gengivais e na lesão de mancha branca durante o

tratamento ortodôntico fixo / Provenzano, Maria

Gisette Arias. – Londrina, 2015.

111 f. : il. color., tabs.

Orientadora: Profa. Dra. Sandra Kiss Moura.

Co-orientador: Prof. Dr. Adilson Luiz Ramos.

Tese (doutorado) – Universidade Norte do Paraná,

Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde. Programa de

Pós-Graduação em Odontologia, 2015.

1. Ortodontia. 2. Esmalte dentário. 3. Saúde

bucal. 4. Higiene bucal. I. Moura, Sandra Kiss,

orient. II. Ramos, Adilson Luiz, co-orient. III.

Universidade Norte do Paraná. Centro de Pesquisa em

Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em

Odontologia. IV. Título.

CDD 21. ed. 616.743

MARIA GISETTE ARIAS PROVENZANO

MEDIDAS PREVENTIVAS E TERAPÊUTICAS EM ALTERAÇÕES GENGIVAIS E NA LESÃO DE MANCHA

BRANCA DURANTE O TRATAMENTO ORTODÔNTICO FIXO

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Odontologia.

Área de Concentração: Dentística Preventiva e Restauradora

BANCA EXAMINADORA

____________________________________ Profª. Drª. Sandra Kiss Moura Universidade Norte do Paraná

____________________________________ Profª. Drª. Sandrine Bittencourt Berger

Universidade Norte do Paraná

____________________________________ Profª. Drª. Thais Maria Freire Fernandes Poleti

Universidade Norte do Paraná

____________________________________ Profª. Drª. Daniela Rios

Faculdade de Odontologia de Bauru- Universidade de São Paulo

____________________________________ Profª. Drª. Marina de Lourdes C. Fracasso Universidade Estadual de Maringá- UEM

Londrina, 20 de fevereiro de 2015.

DEDICO ESTE TRABALHO

À Deus, pelo seu eterno amor, renovando minhas esperanças, Guiando-me em

todos os momentos, sempre na melhor direção, Sem Ele nada disso seria possível!

“...Direi do Senhor: Ele é o meu Deus, o meu refúgio, a minha fortaleza e, Nele

confiarei...” (Salmo 91).

“Uma nuvem não sabe por que se move em tal direção e em tal velocidade

Sente o impulso... É para este lugar que devo ir agora. Mas o céu sabe

os motivos e desenhos por trás de todas as nuvens. E você também saberá,

quando se erguer o suficiente para ver além dos horizontes!” (Richard Bach)

O que dizer a alguém que esteve firme ao meu lado apoiando-me, orientando-

me e sempre presente! O que dizer a alguém que sempre acreditou em mim.

O que dizer a este alguém? Somente uma coisa do fundo do meu coração e

da minha alma: Muito Obrigada!!! ....Minha Família ...

Por navegar neste barco junto comigo, sem deixá-lo afundar.

Agradeço o apoio nos momentos que, embora difíceis, conseguimos vencer...

Minhas lindas filhas Isabella e Giulia: “Sinto não estar presente em todos os

momentos importantes... Mas sempre com o pensamento em vocês”! Na realidade é

impossível descrevê-las, vocês são minha vida! Amo infinitamente...

Aos meus pais, Gonzalo e Maria Cristina, pelo amor, incentivo e por acreditar em

mim, que essa conquista seja motivo de orgulho para vocês.

Aos meus irmãos, Alexandre e Caroline e cunhados Heloisa e Marcelo,

agradeço por estarem ao meu lado, torcendo e confiando em que esta jornada

terminaria bem!

Amigas, irmãs ou anjos...: Angélica, Jamile e Vânia,

pessoas maravilhosas, cuidaram de tudo, foram meu alicerce para que eu pudesse

continuar e não desistir, minha gratidão eterna!

Vocês fazem meu encanto pela vida, fazem parte do meu equilíbrio vital!!!

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Durante esta trajetória acadêmica, muitos foram os “Mestres Iluminados”

que tive o privilégio de conhecer e conviver, acrescendo em minha vida profissional

e pessoal, como espelhos a serem seguidos e admirados...Creio que Deus colocou-

me “Anjos”em minha caminhada, iluminando as escolhas ao trilhar este caminho.

À Profª. Drª. Sandra Kiss de Moura, orientadora competente, paciente e

dedicada que desde a formatação da ideia em projeto científico até o final, sempre

acreditando nos melhores resultados. Nesses anos de convívio, muita coisa aprendi,

das vitórias às dificuldades. Permitiu que usufruísse das oportunidades que me

foram dadas e tudo isso teve reflexo direto no direcionamento da minha formação

profissional e moral. Obrigada por tudo, sem falar na compreensão e

disponibilidadade em todos os períodos, até conduzir-me ao término deste trabalho,

inclusive em oportunizar a minha entrada no campo de pesquisa que me encontro

atualmente.

Gratidão e admiração ao co-orientador, Prof. Dr. Adilson Luiz Ramos, pelos

ensinamentos precisos e objetivos, pela referência profissional e pessoal de que há

espaço para tudo na vida, pela competência cientifica, atenção e disponibilidade em

transmitir seus conhecimentos e, contribuição para realizar este trabalho. “[...] do seu

exemplo surgiu a vontade, de buscar nada menor que o melhor”. Da sua confiança

nasceu a tranquilidade, a felicidade de ver este sonho concretizado”. Sempre terá o

meu reconhecimento!.

Agradecer sempre... à querida e competente Profa. Dra. Daniela Rios.

Exemplo que tenho como docente, pesquisadora e amiga! Nesta carreira acadêmica,

muito recebi e aprendi com esta excelente mestre! Desejo ser um dia..., um pouco a

“Dani”! Inteligente, humana, ética e muito verdadeira... Ainda tenho muito a

aprender, mas adianto, a boa bagagem que carrego, foi embasada em seus

exemplos e ensinamentos! Obrigada Sempre!!! Passe o tempo que passar, sempre

terá meu carinho e admiração!

Quando tudo parecia distante, as metodologias se recusando em

colaborar.... encontro uma pesquisadora brilhante com “Asas de Anjo” para me

acolher e direcionar o que não andava bem... Profa. Dra. Regina Guenka Palma-

Dibb. De maneira ímpar de acessibilidade, objetividade e humanidade, transmitiu

seu conhecimento, permitindo concluir a segunda etapa deste estudo... como

agradecer? Desejo que a vida lhe traga o melhor, realizações e felicidades

abençoadas por Deus!

Ao concluir esta etapa e continuar o meu caminho acadêmico, gostaria de

ser um pouco destes Mestres... para estimular e fazer brilhar os olhos de alunos que

ingressam nesta linda profissão .... a Odontologia!

Deus abençoe vocês imensamente! Obrigada, Sempre!

“Cada um que passa em nossa vida.

Passa sozinho, pois cada pessoa

é única, e nenhuma substitui a outra.

Cada um que passa em nossa vida

Passa sozinho, mas não vai só.

Nem nos deixa sós.

Deixa um pouco de nós mesmos.

Deixa um pouco de si mesmo.

Há os que levam muito, Mas há os que não levam nada.

Essa é a maior responsabilidade de nossa vida,

É a prova de que duas almas. Não se encontram ao acaso”.

(Antoine de Saint-Éxupéry )

Agradeço de forma especial, aos Amigos que não passaram na minha vida por

acaso:

À minha “irmã-japonesa”, Emília T. Kobayahi, se eu fosse falar sobre você

e te agradecer por tudo, não caberia nessa tese. São tantos anos de

companheirismo, tantas histórias, não há palavras neste mundo que expressem o

quão importante é sua presença em minha vida! Obrigada por tudo, Sempre!

Querida Marina de Lourdes Calvo Fracasso, em todo este tempo juntas, o

aprendizado foi imenso, com importância fundamental em minha vida acadêmica e

pessoal. Tenho muito a agradecer, um exemplo de serenidade, sabedoria, ética e

amizade! Muito Obrigada por estar em minha vida.

Ao amigo e cunhado Marcelo Ferreira, um “expert” em informática! Não

conheço ninguém na área com o seu talento! Sem o seu auxílio as análises finais

não aconteceriam....com seu conhecimento o impossível aconteceu! Foram muitas

horas de empenho, desafio este que somente um “grande irmão” se dispõe em

realizar, Muito Obrigada!

Aos preciosos amigos Carlos Luiz F. Salles e Marina L. C. Fracasso pelo

apoio nos momentos difíceis e a mão estendida quando precisei. Sou imensamente

grata pela amizade e longas conversas... sem falar da admirável equipe que segurou

minha ausência, acreditando sempre nos bons frutos!

Ao gentil amigo Fabrício Machado, grande amizade e disposição em

contribuir sempre com muita gentileza e sabedoria.

À Kelly Micheletti, amiga, ouvinte e companheira. Contar contigo nestes

momentos, dos melhores aos difíceis, fizeram toda a diferença! Muito Obrigada.

À querida Sandra Maciel, admirável em seu bom senso e fortes valores,

com palavras sábias sempre prontas e estímulo em todos nossos momentos.

À Gabriela Santin, disposta em auxiliar, extrema generosidade e dedicação.

Em pouco tempo foi fundamental para a finalização de parte deste estudo. Sou

muito grata por tudo o que fez e tem feito por mim. Mais que tudo, pela amizade e

força em acreditar sempre... Por isso, te desejo sempre o melhor!

À querida Carina Bispo, gentil e sempre disposta em ajudar, sua amizade

foi fundamental em dias difícieis, sempre irei lembrar de todo o apoio! Tenho muito

carinho e admiração, Obrigada!

Aos amigos e colegas, André Gasparetto, Flávia Matarazzo, Miriam Hidalgo,

Raquel Terada sempre dispostos e gentis, obrigada pelo auxílio estendido e amizade!

Aos professores do Departamento de Odontologia da Universidade

Estadual de Maringá pela compreensão, apoio e companheirismo. É um privilégio

fazer parte de uma comunidade científica tão diferenciada e humana, desejo ampliar

meus conhecimentos e aproximar-me destes talentos repletos de sabedoria!

Às queridas Anna Maria Massaneiro e Sonia Maria Borean Borghi,

sempre prestativas e competentes, muito importante neste período! Muito Obrigada!

Às minhas queridas orientadas de Iniciação Científica da Universidade do

Norte do Paraná, Daniele Gregório e Raquel Bueno e da Universidade Estadual de

Maringá, Larissa Ceron e Priscilla, espero nesta nossa caminhada juntas, ter

contagiado o valor da vida acadêmica, porque sei da seriedade e da qualidade do

trabalho de cada uma de vocês! Tenho certeza que os resultados deste trabalho são

frutos de uma grande equipe, Muito Obrigada!

À Juliana Janderoba Faraoni Romano, felicidade em conhecer-te, receber

tanto carinho e colaboração tão importante nas etapas finais deste trabalho! Muito

Obrigada! Surpresas boas assim, somente correspondem a “Pessoas Especiais”.

A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste

trabalho.

AGRADECIMENTOS

Aos professores da disciplina de Clínica Infantil Integrada do Departamento

de Odontologia da Universidade Estadual de Maringá, Prof. Dr. Carlos Luiz

Fernandes de Salles, Profª. Drª. Marina de Lourdes Fracasso, Profª. Drª. Sandra

Maciel, Profª. Ms. Gabriela Santin, Prof. Dr. Hélio Hissashi Terada, Prof. Dr.

Adilson Luiz Ramos e Prof. Dr. Laurindo Zanco Furquim, e as residentes em

Odontopediatria Gabriela Terra e Graziele Martioli, por todo apoio, compreensão,

auxílio e companheirismo.

Agradeço aos amigos e colegas de pós-graduação: Alessandro, Angelo,

Carlos, Fabiano, Luciana, Lígia, Paulo, pelo companheirismo e por tornarem esse

processo mais agradável e leve. Obrigada pelas conversas e toda ajuda oferecida.

Aos professores do curso de Doutorado Alcides Gonini Júnior, Karen

Barros Parron Fernandes, Murilo Baena Lopes, Regina Célia Poli Frederico,

Ricardo Danil Guiraldo, Rodrigo Varella de Carvalho, Sandra Kiss Moura,

Sandrine Bittencourt Berger que contribuíram com suas idéias, percepções e

talentos para a sistematização durante todo o curso. Cada informação foi valiosa!

Em especial, aos professores da Universidade Federal de Pelotas - UFPel, Evandro

Piva, Fabrício Aulo Ogliari, Flávio F. Demarco, Maximiliano Sérgio Cenci,

Neftalí L. V. Carreño, Rafael R. de Moraes, Sergio da Silva Cava, receberam de

forma excelente em todos os momentos, contribuindo com todo o “saber”, dotados

de uma enorme gentileza e estímulo na construção do conhecimento, Muito

Obrigada!

À professora da disciplina de Bioquímica da Faculdade de Odontologia de

Bauru, Profª. Drª. Ana Carolina Magalhães, pela oportunidade de aprendizado da

técnica do TMR e crescimento professional.

Ao Prof. Dr. Heitor Marques Honório, pela prontidão na realização da

análise estatística do estudo clínico e os fluxogramas desse trabalho em horários

imprevistos.

À Universidade Norte do Paraná, UNOPAR, representada pela chanceler,

Profa. Elisabeth Bueno Laffranchi e pela Reitora, Profa. Wilma Jandre Melo. À Pró-

Reitoria de Pesquisa e Pós Graduação, representada pelo Prof. Dr. Hélio Hiroshi

Suguimoto. Ao Centro de Ciências Biológica da Saúde, representado pelo Prof.

Ruy Moreira da Costa Filho.

À Coordenação do Curso de Doutorado em Odontologia, representada pelo

Prof. Dr. Alcides Gonini Junior, por seu empenho no bom desenvolvimento do

curso.

A todos os funcionários da secretaria e da clínica de Odontologia da

Universidade do Norte do Paraná.

Às funcionárias do Departamento de Odontologia Restauradora, da

Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Juliana

Janderoba Faraoni Romano e Larissa Grizzo do Departamento de Bioquímica da

Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Muito Obrigada,

por toda atenção, ajuda, disponibilidade para execução da etapa laboratorial deste

estudo.

E por fim, agradeço à Odontologia. Ciência pela qual sou apaixonada e que

dedicarei os anos de minha vida. Obrigada pelos sorrisos, expressão mais sincera

da humanidade.

PROVENZANO, Maria Gisette Arias. Medidas preventivas e terapêuticas em alterações gengivais e na lesão de mancha branca durante o tratamento ortodôntico fixo. 111 f. [Tese de Doutorado]. Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2015.

RESUMO

O estudo investiga medidas preventivas e terapêuticas em alterações gengivais e na lesão de mancha branca durante o tratamento ortodôntico, por meio de estudos clínico e in vitro. Para a investigação da medida preventiva das alterações gengivais avaliou-se a efetividade clínica da escova interdental em adolescentes sob tratamento ortodôntico fixo. Na etapa clínica, o delineamento foi duplo cego, cruzado, controlado e randomizado, com duração de 14 semanas. Foram selecionados 41 adolescentes entre 12 a 18 anos de idade, de ambos os gêneros, provenientes de uma clínica privada. Foram registrados os índices gengival, de sangramento gengival e de placa dentária. Adolescentes sob tratamento ortodôntico fixo foram alocados aleatoriamente em dois grupos cruzados: grupo controle positivo (G1): escova ortodôntica e fio dental; grupo teste (G2): escova ortodôntica e escova interdental. A intervenção testada foi a escova interdental (Colgate Interdental Retpack® 2mm). Para o estudo da medida terapêutica, avaliou-se o efeito in vitro de materiais resinosos em lesão de mancha branca natural ao redor de braquete ortodôntico submetido à desmineralização artificial, por meio das análises de rugosidade superficial, perfil de desgaste, degrau e morfologia com o microscópio confocal a laser e da profundidade de desmineralização com o microscópio óptico. As unidades experimentais compreenderam 36 molares humanos divididos aleatoriamente em 2 grupos de materiais: infiltrante resinoso (Icon® DMG Hamburgo, Alemanha) e selante resinoso (Pro Seal® Reliance Orthodontic Products, Itasca, III). Os dentes foram cobertos com resina composta, expondo apenas a lesão natural de mancha branca. Esta área compôs 3 fatores de estudo sob desafio cariogênico: área protegida, sem tratamento (P); área exposta com tratamento (T); área exposta sem tratamento (E). As amostras foram expostas ao desafio cariogênico durante 8 dias por 32 horas, 8 horas em solução desmineralizante e 16 horas em solução remineralizante, expondo uma área de 2x4 = 8 mm2 para a ciclagem de pH e mantidos em estufa em temperatura de 37°C. Considerou-se a diferença da rugosidade inicial com a final das três áreas. Para análise morfológica confocal foram realizadas imagens no baseline, após tratamento e ciclagem de pH de cada amostra das 3 áreas (P,E,T). Os testes Análise de Variância a Quatro critérios e Kruskal-Wallis Multiple-Comparison Z-Value Test e Dunn foram empregados para

a análise estatística dos estudos in vivo e in vitro, respectivamente (= 5%). Os resultados in vivo demonstraram que não houve diferenças entre os métodos de higiene interproximal, empregando a escova interdental ou o fio dental. Ao analisar isoladamente a superfície vestibular observou-se uma redução do biofilme dentário para a escova interdental, enquanto a inflamação gengival diminuiu com o fio dental. Nos achados in vitro, a profundidade da desmineralização observada pela microscopia óptica não diferiu entre o selante

Pro Seal® e o infiltrante resinoso Icon®. O selante Pro Seal® apresentou uma menor profundidade da lesão em relação à área controle, achado não observado na análise do infiltrante resinoso Icon® não mostrou diferença. Palavras-chave: Cárie dentária. Ortodontia. Esmalte dentário. Prevenção. Saúde

Bucal. Higiene bucal.

PROVENZANO, Maria Gisette Arias. Preventive and therapeutic measures for gingival changes and white spot lesions during fixed orthodontic treatment. 111 f. [Tese de Doutorado]. Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2015.

ABSTRACT

This study investigates preventive and therapeutic measures for gingival changes and white spot lesions in fixed orthodontic treatment, both in clinical studies and in vitro. To evaluate the preventive measure in gingival changes was evaluated the clinical effectiveness of interdental brushing in adolescents under fixed orthodontic treatment. In the clinical stage, the research involved a double-blind type, crossover, controlled, randomized, 14-week study. 41 patients were selected among adolescents aged 12-18 of both genders who attended a private clinic. During the study were recorded the indexes, gingival, bleeding and plaque. Teens undergoing fixed orthodontic treatment were randomly divided into two crossed groups: a positive control group (G1) that used orthodontic brushing and flossing, and a test group (G2) using orthodontic and interdental brushing. The intervention tested was the interdental brushing group (Colgate Interdental Retpack® 2mm). To study the therapeutic measure, we evaluated the in vitro effect of resin materials on white spot lesions around orthodontic brackets in human enamel undergoing cariogenic challenge. This was evaluated by analyzing surface roughness, wear profile, stair and morphology using a confocal laser microscope, and the depth of demineralization using the optical microscope. The experimental units comprised 36 human molars randomly divided into 2 groups of materials: infiltration resin (Icon® DMG Hamburgo, Germany) and: resin sealant (Pro Seal® Reliance Orthodontic Products, Itasca, III). The teeth were covered with composite resin only exposing the natural white spot lesions. This area was composed of three study factors all undergoing cariogenic challenge: a protected area without treatment (P); an exposed area experiencing treatment (T); and an exposed area without treatment (E). The samples were exposed for 8 days to cariogenic challenge for 32 hours, 8 hours in demineralizing solution and 16 hours in remineralizing solution, exposing an area of 2 mm x 4 mm = 8 mm2 with pH cycling in an oven and maintained at 37°C. The difference between the initial and the final roughness of the three areas was considered. For morphological analysis, confocal images were taken at baseline, after treatment, and after pH cycling of each sample the 3 areas (P, E, T). The ANOVA tests the four criteria the Kruskal-–Wallis multiple-Z-value comparison tests, and Dunn tests were used for statistical analysis of in vivo and in vitro studies, respectively (α = 5%). The in vivo results showed that there were no differences between the interproximal hygiene methods, (using the interdental brush or floss). When analyzed separately the buccal surface was observed, a reduction in dental plaque for interdental brushing, while gingivitis decreased with the flossing. Regarding the in vitro findings, the depth of demineralization observed by light microscopy did not differ between the sealant Pro Seal® and the resin infiltration Icon®. The sealant had a less deep of the lesion relative to the control area, while the resin infiltration Icon® showed no difference. The topographic images produced by the confocal laser microscopy revealed that the areas exposed to artificial demineralization, the resin infiltration Icon®, and sealant Pro Seal® showed changes in their surfaces and had an opaque and anti-aesthetic appearance.

Key words: Dental Caries. Orthodontics. Dental Enamel. Prevention. Oral Health. Oral Hygiene.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Delineamento do estudo clínico (tempo, grupos e fases) ............. 34

Figura 2 Ilustração da lesão de mancha branca do estudo clínico

identificada pelo Indice ICDAS II ................................................... 36

Figura 3 Ilustração da evidenciação do biofilme dentário para o registro do

índice de placa e do material de higiene bucal distribuído aos

adolescentes .................................................................................. 37

Figura 4 Esquema visual do índice gengival ................................................ 38

Figura 5 Esquema visual do índice de placa ................................................ 39

Figura 6 Fluxograma do delineamento experimental in vitro........................ 42

Figura 7 Fluxograma das áreas de referência dos espécimes de esmalte

para o ensaio in vitro ...................................................................... 45

Figura 8 Imagem adquirida em microscópio confocal a laser ilustrando a

área central padronizada para as 3 áreas de estudo (P,T e E) na

análise da rugosidade superficial ................................................... 49

Figura 9 Imagem adquirida em microscópio confocal a laser ilustrando as

leituras do perfil de desgaste abrangendo mais de uma área de

estudo (P,T e E) para o perfil de desgaste ..................................... 51

Figura 10 Imagem adquirida em microscópio confocal a laser ilustrando as

leituras abrangendo mais de uma área de estudo (P,T e E) para

análise do degrau ................................................................... 52

Figura 11 Distribuição absoluta do maior escore do ICDAS II de acordo

com o gênero da amostra estudada ............................................... 59

Figura 12 BloxPlot representa a mediana e intervalos interquartílicos para o

degrau dos grupos G1 (infiltrante/Icon®) e G2 (selante/Pro Seal®)

nas áreas PT (Protegida/Tratada) e TE (Tratada/Exposta) ............... 62

Figura13 Áreas dos espécimes em esmalte dos grupos G1

(infiltrante/Icon®) e G2 (selante/Pro Seal®) durante a análise do

degrau por meio das imagens do microscópio confocal a laser .... 63

Figura 14 BloxPlot representa a mediana e intervalos interquartílicos para o

perfil de desgaste (Rv) dos grupos G1 (infiltrante/Icon®) e G2

(selante/Pro Seal®) nas áreas PT (Protegida/Tratada) e TE

(Tratada/Exposta) ........................................................................... 64

Figura 15 Áreas dos espécimes em esmalte (protegida, tratada e exposta)

dos grupos G1 (infiltrante/Icon®) e G2 (selante resinoso/Pro

Seal®) durante a análise do degrau por meio das imagens do

microscópio confocal a laser .......................................................... 64

Figura 16 Gráfico representa os valores médios da profundidade da lesão

pós-ciclagem do G1 (infiltrante/Icon®) e G2 (selante/Pro Seal®)

em suas áreas tratada e exposta à desmineralização (p>0,05) ... 66

Figura 17 Profundidade da desmineralização pós-ciclagem dos grupos G1

(infiltrante/Icon®) e G2 (selante/Pro Seal®) e sua extensão nas

áreas Exposta (E), Tratada (T) e Protegida (P)............................. 66

Figura 18 Imagens do G1 (infiltrante/Icon®) das áreas de estudo (P,T e E)

nos tempos: baseline (T0), após tratamento (T1t) e

desmineralização artificial (T2d) .................................................... 67

Figura 19 Imagens do G2 (selante/Pro Seal®) das áreas de estudo (P,T e

E) nos tempos: baseline (T0), após tratamento (T1t) e

desmineralização artificial (T2d). .................................................... 68

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Descrição dos materiais resinosos testados no tratamento da

lesão da mancha branca no ensaio in vitro.................................... 47

Tabela 2 Valores das diferenças dos Indíces Gengival (IG), Sangramento

Gengival (ISG) e de Placa (IP) nos tempos inicial e final dos

grupos: escova interdental (1) e fio dental (2) ................................ 56

Tabela 3 Valores das diferenças do Indíce Gengival (IG) de acordo com o

Gênero dos grupos: escova interdental (G1) e fio dental (G2) ..... 57

Tabela 4 Valores das diferenças do Indíce de Sangramento Gengival (ISG)

de acordo com a Arcada e Face dentária nos grupos: escova

interdental (G1) e fio dental (G2) .................................................... 57

Tabela 5 Valores das diferenças do Indíce de Placa (IP) de acordo com o

fator Face dentária e a interação dos fatores Grupos e Gênero .... 58

Tabela 6 Valores das diferenças do Indíce de Placa (IP) de acordo com o

Gênero dos grupos: escova interdental (G1) e fio dental (G2) ...... 58

Tabela 7 Valores das diferenças dos Indíces Gengival (IG) e de Placa (IP)

das superfícies vestibulares, nos tempos inicial e final dos

grupos: escova interdental (1) e fio dental (2)................................ 59

Tabela 8 Valores da rugosidade de acordo com o grupo (G1-

infiltrante/Icon® e G2- selante/Pro Seal®)...................................... 60

Tabela 9 Valores da rugosidade nos tempos baseline, pós-tratamento e

pós-ciclagem do grupo infiltrante/Icon® (1) para área Exposta (E)

e Tratada (T) .................................................................................. 61

Tabela 10 Valores da rugosidade nos tempos baseline, pós-tratamento e

pós-ciclagem do grupo selante/Pro Seal® (G2) para áreas:

Exposta (E) e Tratada (T) ............................................................... 61

Tabela 11 Valores do degrau dos grupos G1 (infiltrante/Icon®) e G2

(selante/Pro Seal®) para as áreas: Protegia /Tratada e

Tratada/Exposta ............................................................................. 62

Tabela 12 Valores do perfil de desgaste dos grupos G1 (infiltrante/Icon®) e

G2 (selante/Pro Seal®) para as áreas: Protegia/Tratada e

Tratada/Exposta ............................................................................. 63

Tabela 13 Comparação entre grupos G1 (infiltrante/Icon®) e G2 (selante

resinoso/Pro Seal®) dos valores (%) da profundidade da lesão

desmineralizada pós-ciclagem, de acordo com as áreas Exposta

e Tratada ........................................................................................ 65

Tabela 14 Valores (%) da profundidade da lesão desmineralizada pós-

ciclagem das áreas Exposta e Tratada de acordo com os grupos

G1 (infiltrante/Icon®) e G2 (selante /Pro Seal®) .............................. 66

LISTA DE ABREVIATURA, SIGLAS, SÍMBOLOS E PALAVRAS DE LÍNGUA

ESTRANGEIRA

= Igual

% Por cento

± Mais ou menos

> Maior do que

< Menor do que

® Marca registrada

µm Micrometro

Baseline Avaliação inicial

E Área exposta sem tratamento

G1 Grupo controle positivo

G2 Grupo teste

h Hora

HCl Ácido Clorídrico

IG Índice gengival

In vitro Do latim, em vidro (no laboratório)

In vivo Do latim, em ser vivo

IP Índice de placa

IS Índice de sangramento

ISG Índice Sangramento Gengival

KCl Cloreto de potássio

ml Mililitro

mm Milímetro

mm2 Milímetro quadrado

mmolL-1 Milimol por litro

mw/cm2 Mili-watts por centímetro quadrado

n Número amostral

NaH2PO4.2H2O Dihidrogenofosfato de sódio dihidratado

p Nível de significância

P Área protegida com tratamento

pH Potecial hidrogeniônico

ppmF Parte por milhão de flúor

Software Programa de computador

T Área exposta tratada

T0 Tempo inicial

T1t Tempo pós-tratamento

T2d Tempos pós-ciclagem

TEGDMA Trietilenoglicol dimetacrilato

UEM Universidade Estadual de Maringá

Wash-out Período de intervalo sem a utilização de intervenção testada

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................... 21

2 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................. 24

2.1 ABORDAGENS PREVENTIVAS DE ALTERAÇÕES GENGIVAIS E LESÕES DE

MANCHA BRANCA EM PACIENTES ORTODÔNTICOS ................................... 24

2.2 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS EM LESÕES DE MANCHA BRANCA EM

PACIENTES ORTODÔNTICOS ................................................................... 28

3 PROPOSIÇÃO ................................................................................... 32

4 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................... 33

4.1 ESTUDO CLINICO ................................................................................... 33

4.1.1 Delineamento Experimental ............................................................... 33

4.1.2 Seleção da Amostra ........................................................................... 34

4.1.3 Etapa Clínica ...................................................................................... 35

4.1.3.1 Critérios para os desfechos ................................................................ 35

4.2 ESTUDO IN VITRO .................................................................................. 41

4.2.1 Delineamento Experimental ............................................................... 41

4.2.2 Obtenção dos Espécimes ................................................................... 43

4.2.3 Proteção das Unidades Experimentais .............................................. 44

4.2.4 Microscopia Confocal a Laser ............................................................ 45

4.2.5 Tratamento da Lesão Natural da Mancha Branca ............................. 46

4.2.6 Ciclagem de pH Des/Re ..................................................................... 47

4.2.7 Rugosidade Superficial ....................................................................... 48

4.2.7.1 Perfil de desgaste ............................................................................... 50

4.2.7.2 Análise do degrau ............................................................................... 50

4.2.7.3 Análise morfológica ............................................................................ 53

4.2.7.4 Microscopia óptica .............................................................................. 53

4.3 ANÁLISE DOS DADOS ............................................................................. 54

4.3.1 Estudo Clínico .................................................................................... 54

4.3.2 Estudo in vitro ..................................................................................... 55

5 RESULTADOS ................................................................................... 56

5.1 ESTUDO CLÍNICO ................................................................................... 56

5.2 ESTUDO IN VITRO .................................................................................. 60

5.2.1 Rugosidade Superficial ....................................................................... 60

5.2.2 Degrau ................................................................................................ 61

5.2.3 Perfil de Desgaste .............................................................................. 63

5.2.4 Microscopia Óptica ............................................................................. 65

5.2.5 Análise Morfológica ............................................................................ 67

6 DISCUSSÃO ...................................................................................... 69

6.1 ESTUDO CLÍNICO ................................................................................... 69

6.2 ESTUDO IN VITRO .................................................................................. 75

7 CONCLUSÕES .................................................................................. 89

7.1 NO ESTUDO CLÍNICO ............................................................................ 89

7.2 NO ESTUDO IN VITRO ............................................................................. 89

REFERENCIAS .................................................................................. 91

APÊNDICES ....................................................................................... 102

APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido para os

pacientes ............................................................................................ 103

APÊNDICE B – Questionário sobre Dieta e Higiene Bucal- Inicial .... 104

APÊNDICE C – Ficha para Exame Clínico ........................................ 105

APÊNDICE D – Questionário sobre Dieta e Higiene Bucal- Final ...... 106

ANEXOS ............................................................................................ 107

ANEXO A – Parecer Aprovado do Comitê de Ética – Plataforma

Brasil e Parecer Aprovado no Mérito Técnico/Científico da

Universidade do Norte do Paraná – UNOPAR ................................... 108

ANEXO B – Parecer Aprovado do Comitê de Ética –da

Universidade do Norte do Paraná – UNOPAR ................................... 110

ANEXO C – Declaração do Banco de Dentes Humanos .................. 111

21

1 INTRODUÇÃO

O tratamento ortodôntico pode ampliar o risco de lesões de cárie e a

ocorrência de alterações gengivais (Derks; Kuijpers-Jagtman; Frencken; van't Hof;

Katsaros, 2007; Sanpei; Eendo; Shimooka, 2010; Zanatta; Moreira; Rosing, 2011;

Corbacho de Melo; Cardoso; Faber; Sobral, 2012). Após a instalação dos acessórios

ortodônticos, estes atuam como sítios de retenção adicional de biofilme dentário,

elevando os níveis de Streptococos mutans e Lactobacilos, resultando na produção

de ácidos orgânicos que causam a desmineralização do esmalte (Sanpei; Eendo;

Shimooka, 2010; Acharya; Goyal; Utreja; Mohanty, 2011). A prevalência de novas

lesões de cárie em esmalte em pacientes com aparelhos ortodônticos pode chegar a

75% (Derks; Kuijpers-Jagtman; Frencken; van't Hof; Katsaros, 2007) e o acumúlo de

biofilme ao redor dos braquetes, associado a dificuldade da escovação interproximal,

aumenta o risco de inflamação gengival (Alstad; Zachrisson, 1979; Corbacho de

Melo; Cardoso; Faber; Sobral, 2012).

Uma avaliação quantitativa do biofilme dentário observou sua presença

acima de 50% da superfície dentária em 37% dos pacientes ortodônticos. A região

de maior acúmulo de biofilme dentário foi na cervical e ao redor dos braquetes e

arcos, com uma média de 41,9% (Klukoska; Bader; Erbe; Bellamy; White; Anastasia

et al., 2011) o que favorece a desmineralização e subsequentes manchas brancas

em esmalte (Ogaard, 1989; Chang; Walsh; Freer, 1997; Glans; Larsson; Ogaard,

2003; Derks; Katsaros; Frencken; van’t Hof; Kuijpers-Jagtman, 2004), cárie dentária

e gengivite (Glans; Larsson; Ogaard, 2003; Derks; Katsaros; Frencken; van’t Hof;

Kuijpers-Jagtman, 2004). Algumas lesões de manchas brancas podem remineralizar

e retornar a uma aparência visualmente aceitável. No entanto, outras persistem,

ocorrendo a cavitação e aspectos esteticamente insatisfatórios sendo necessário o

tratamento restaurador.

A desmineralização do esmalte acontece em quase 50% dos pacientes

tratados ortodonticamente com aparelhos fixos (Gorelick; Geiger; Gwinnett, 1982;

Ogaard; Rølla; Arends, 1988; Vivaldi-Rodrigues; Demito; Bonman; Ramos, 2006;

Tufekci; Dixon; Gunsolley; Lindauer, 2011; Hadler-Olsen; Sandvik; El-Agroudi;

Øgaard, 2012), mesmo diante de aplicação de materiais fluoretados, que minimizam,

mas não impedem totalmente a ocorrência e progressão da doença (Gorelick;

Geiger; Gwinnett, 1982; Ogaard; Rølla; Arends, 1988; Demito; Vivaldi-Rodrigues;

22

Ramos; Bonman, 2004; Vivaldi- Rodriguez; Demito; Bonman; Ramos, 2006). Os

métodos preventivos mais utilizados são a constante instrução de higiene, o uso de

dentifrícios fluoretados, bochechos fluoretados caseiros, uso de vernizes fluoretados,

uso da caseína associada ao fosfato de cálcio amorfo e da nano-hidroxiapatita, os

quais tem demonstrado sua eficiência na prevenção destas alterações (O’Reilly;

Featherstone, 1987; Demito; Vivaldi-Rodrigues; Ramos; Bonman, 2004; Vivaldi-

Rodriguez; Demito; Bonman; Ramos, 2006; Tschoppe; Zandim; Martus; Kielbassa,

2011).

Em média, estes métodos reduzem entre 40 e 50% da incidência das lesões

de manchas brancas ao redor dos braquetes. Embora os estudos clínicos

demonstrem a eficácia do verniz com alta concentração de flúor em indivíduos de

alto risco de cárie, ainda existe debate sobre se esta é a melhor medida para a

prevenção ou para o reparo de lesões cariosas não-cavitadas (Bader; Shugars;

Bonito, 2001; Du; Cheng; Tai; Jiang; Li; Bian, 2012).

Tradicionalmente, a maior parte das investigações dirige-se à prevenção

primária das lesões de mancha branca nos pacientes ortodônticos. Todavia, em

anos recentes a prevenção secundária destas lesões que corresponde ao seu

controle e tratamento e tem ganhado interesse, (Willmot, 2008). Isto se deve ao fato

de que lesões de manchas brancas afetam a estética do esmalte dentário (Knösel;

Attin; Becker; Attin, 2007). Nos ideais da Odontologia minimamente invasiva, a

paralização da progressão da cárie incipiente por meio de materiais infiltrantes, com

monômeros resinosos fotoativados (Meyer-Lueckel; Paris; Mueller; Cölfen;

Kielbassa, 2006; Paris; Meyer-Lueckel; Kielbassa 2007; Paris; Bitter; Renz;

Hopfenmuller; Meyer-Lueckel, 2009). A técnica em infiltrar lesões cariosas consiste

em saturar a porosidade do corpo da lesão com uma resina de baixa viscosidade

(Paris; Meyer-Lueckel; Cölfen; Kielbassa, 2007b; Paris; Meyer-Lueckel; Kielbassa,

2007; Meyer-Lueckel, Paris, 2008b) permitindo assim, o selamento de lesões

incipientes ocorre por meio de um bloqueio da difusão dos ácidos cariogênicos

(Paris; Meyer-Lueckel, 2010b). Isto é obtido porque o infiltrante exibe uma rápida

penetração por capilaridade devido a sua baixa viscosidade, menor ângulo de

contato com o esmalte e maior tensão superficial (Meyer-Lueckel; Paris; Mueller;

Cölfen; Kielbassa, 2006; Wiegand; Stawarczyk; Kolakovic; Hämmerle; Attin;

Schmidlin, 2011).

23

A presença de lesões de mancha branca em pacientes ortodônticos aponta-

se como uma preocupação clínica, tendo em vista que o escopo do tratamento

ortodôntico está na correção da oclusão dentária de maneira satisfatória, sem alterar

a higidez pré-existente dos dentes e tecidos de suporte. Contudo, devido a

dificuldade no controle do biofilme dentário em pacientes sob tratamento ortodôntico,

especialmente em crianças e adolescentes (Demito; Rodrigues; Ramos; Bowman,

2011), observa-se uma rara frequência no uso do fio dental (Ogaard, 1989), o que

favorece a inflamação gengival e desenvolvimento de lesões de manchas brancas

em esmalte (Bader; Shugars; Bonito, 2001; Du; Cheng; Tai; Jiang; Li; Bian, 2012).

Estudos têm investigado medidas para auxiliar a remoção mecânica do biofilme

interproximal destes pacientes, mas observa-se que frequentemente, avaliam

produtos de limpeza interdental com outras medidas, sem considerar a intervenção

de forma isolada, com grupo controle (Arici; Alkan; Arici, 2007; Goh, 2007; Bock; von

Bremen; Kraft; Ruf, 2010).

Assim, diante do desenvolvimento de novos materiais preventivos,

terapêuticos e da relevância clínica em alcançar um eficiente tratamento ortodôntico

fixo sem alterar a higidez do esmalte dentário e dos tecidos de suporte, abordagens

atuais na prevenção das alterações gengivais e na terapêutica da lesão da mancha

branca necessitam ser investigadas.

24

2 REVISÃO DE LITERATURA

Notoriamente, a maioria dos pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico

fixo são adolescentes e, isto pode aumentar o risco de baixa adesão sobre o

controle do biofilme dentário e a prevenção da cárie dentária (Hänsel Petersson;

Twetman; Bratthall, 2002). A idade tem sido apontada como um importante preditor

de risco à cárie dentária em pacientes ortodônticos. Estudos observaram uma menor

ocorrência da cárie dentária em voluntários de maior idade no momento da

investigação e sugerem que esta doença está diretamente associada ao tratamento

ortodôntico (Chaussain; Opsahl Vital; Viallon; Vermelin; Haignere; Sixou et al., 2010).

É comum a observação de uma hipertrofia gengival durante o tratamento

ortodôntico fixo, condição que compromete o controle do biofilme dentário (Zanatta;

Moreira; Rosing, 2011). Os braquetes, bandas e demais acessórios ortodônticos

dificultam a remoção do biofilme dental e consequentemente podem levar a

desmineralização do esmalte, mancha branca ativa, cárie dentária e gengivite

(Glans; Larsson; Ogaard, 2003; Derks; Katsaros; Frencken; van’t Hof; Kuijpers-

Jagtman, 2004). Abordagens preventivas em adolescentes sob tratamento

ortodôntico são necessárias, com reforço constante da higiene bucal e o uso do flúor

tópico (Chaussain; Opsahl Vital; Viallon; Vermelin; Haignere; Sixou et al., 2010),

considerando o alto risco à doença cárie (American Dental Association Council on

Scientific Affairs, 2006).

2.1 ABORDAGENS PREVENTIVAS DE ALTERAÇÕES GENGIVAIS E LESÕES DE MANCHA

BRANCA EM PACIENTES ORTODÔNTICOS

Especialmente em pacientes de risco, medidas preventivas tem sido

indicadas medidas preventivas como: reforço na orientação de higiene, terapia

antimicrobiana (Attin; Thon; Schlagenhauf; Werner; Wiegand; Hannig et al., 2005) e,

agentes fluoretados (Li; Hobson; Bai; Yan; Carrick; McCabe, 2007). Vários estudos

tem avaliado o efeito do flúor na redução da formação de mancha branca associada

ao tratamento ortodôntico (Gorelick; Geiger; Gwinnett, 1982; Ogaard; Rølla; Arends,

1988; Demito; Vivaldi-Rodrigues; Ramos; Bonman, 2004; Benson; Parkin; Millett;

Dyer; Vine; Shah, 2004; Vivaldi-Rodrigues; Demito; Donman; Ramos, 2006) mas, de

acordo com Klukoska, Bader, Erbe, Bellamy, White, Anastasia et al. (2011) poucos

25

estudos clínicos têm investigado a prevenção do acúmulo do biofilme dentário

nestes pacientes. Provavelmente, decorrente da dificuldade de métodos simples e

objetivos na mensuração do biofilme dentário destes pacientes (Chaussain; Opsahl

Vital; Viallon; Vermelin; Haignere; Sixou et al., 2010).

Na ausência de medidas preventivas, podem ocorrer a inflamação gengival e

a desmineralização do esmalte (Derks; Katsaros; Frencken; van’t Hof; Kuijpers-

Jagtman, 2004). Os parâmetros que apontam para lesões ativas são: sangramento

após sondagem da gengiva adjacente a lesão, exame táctil através de uma

sondagem cuidadosa, aparência clínica da lesão, além da análise dos hábitos de

higiene e dietéticos obtidos pela anamnese (Palma-Dibb; Chinelatti; Souza-Zaroni,

2005). Os aspectos sociais e comportamentais também têm sido relacionados à

inflamação gengival generalizada em pacientes ortodônticos (Zanatta; Moreira;

Rosing, 2011). Estudos a respeito desta condição tem atraído muita atenção,

principalmente de como minimizar tais riscos (Gehlen; Netuschil; Berg; Reich;

Katsaros, 2000; Miethke; Vogt, 2005; Zanatta; Moreira; Rosing, 2011).

Assim, a limpeza interdental com dispositivos auxiliares é muito

recomendada (Heintze; Finke; Jost-Brinkman; Miethke, 1998; Sudjalim; Woods;

Manton; Reynolds, 2007). Uma revisão sistemática sobre promoção de saúde bucal

em pacientes submetidos a tratamento ortodôntico apontou para a importância dos

profissionais instituírem estratégias na redução de acúmulo do biofilme dentário e

com isto, melhorar a saúde gengival e prevenir lesão de cárie em esmalte (Gray;

McIntyre, 2008). Outra revisão sistemática (Goh, 2007) aponta que não há

evidências em recomendar o uso de escovas interdentais em pacientes usuários de

aparelho ortodôntico fixo. Observa-se que frequentemente, avaliam-se o fio dental

com outros produtos de limpeza interdental, ao invés de comparar a escovação

dentária isolada e, muitas vezes em ensaios clínicos não controlados.

Ao considerar que a adesão constante do paciente em bons hábitos de

higiene bucal é uma variável imprevisível e decrescente (Buren; Staley; Wefel;

Qiand, 2008), por conseguinte, a desmineralização do esmalte poderá ocorrer se

não houver intervenção, já que o acúmulo de biofilme é o fator primordial no

desenvolvimento da lesão de mancha branca.

As abordagens preventivas e terapêuticas nas lesões de mancha branca

visam impedir a sua visualização aparente, cuja severidade dependente do grau de

desmineralização subsuperficial (Zero, 1999). Esta lesão aparenta-se detectável

26

clinicamente em função de poros no esmalte ocupados por ar ou água, cujos índices

de refração são diferentes da apatita dentária. Microscopicamente, é caracterizada

inicialmente como uma desmineralização superficial, que com o avanço da des-

remineralização, torna-se uma lesão subsuperficial pela formação de uma camada

“pseudo-intacta”, parcialmente desmineralizada, enquanto o corpo da lesão está

desmineralizado. A formação desta camada superficial ocorre pela deposição de

fluoreto oriundo de fontes externas (fluido do biofilme e uso tópico) e de minerais do

próprio corpo da lesão (Theuns; van Dijk; Driessens; Groeneveld, 1984a, 1984b;

Arends; Christoffersen, 1986). Devido à sua porosidade (Zero, 1999), a lesão inicial

pode ainda cavitar diante dos desafios ácidos constantes, principalmente em

pacientes com higiene bucal deficiente.

Diante dos estudos acerca da terapia com o flúor, esta tem sido

amplamente utilizada, sendo sua eficácia preventiva atribuída a três mecanismos

principais de ação: a inibição do metabolismo bacteriano, a inibição da

desmineralização e principalmente, a remineralização (Newman; Newman;

Sengupta, 2001). Contudo, existe uma relação dose-resposta entre a frequência de

aplicação de flúor com o grau de proteção no esmalte (Geiger; Gorelick; Gwinnett;

Benson, 1992; Alexander; Ripa, 2000).

Assim como a remoção mecânica diária da placa, o uso tópico de flúor

depende da cooperação do paciente para sua eficácia (Geiger; Gorelick; Gwinnett;

Benson, 1992) e provou ser de relevância clínica limitada na redução da

descalcificação (Cacciafesta; Sfondrini; Tagliani; Klersy, 2007). Um estudo clínico

observou que 52,5% dos pacientes não estavam em conformidade com o regime de

bochechos de soluções fluoretadas (Geiger; Gorelick; Gwinnett; Benson, 1992).

A inconsistência de cooperação do paciente é um aspecto desafiador do

tratamento ortodôntico (Geiger; Gorelick; Gwinnett; Benson, 1992), estimulando

investigações de métodos na redução da desmineralização, não dependentes da

cooperação do paciente ortodôntico.

Uma abordagem que delega ao ortodontista o controle tanto da frequência

como da quantidade do flúor aplicado é o uso de vernizes fluoretados

periodicamente (Schmit; Staley; Wefel; Kanellis; Jakobsen; Keenan, 2002). Uma

publicação anterior mostrou que a aplicação de verniz fluoretado é capaz de reduzir

em aproximadamente 50% a profundidade de lesões (Todd; Staley; Kanellis; Donly;

Wefel, 1999). Esta redução da profundidade da lesão é devido a dois fatores: o

27

revestimento inicial fornecendo a proteção de uma barreira física do verniz e a

redução da solubilidade do esmalte, devido à absorção de flúor contido no verniz

(Schmit; Staley; Wefel; Kanellis; Jakobsen; Keenan, 2002). Por outro lado, sua

proteção é temporária, visto que é facilmente removido durante a escovação. Por

isso, a sua reaplicação é recomendada pelo menos a cada 3 meses, antes do

momento da colocação do braquete ou, periodicamente, durante o tratamento sem

alterar a resistência de união de braquetes ortodônticos ao esmalte, seja qual for o

sistema utilizado (Bishara; Chan; Abadir, 1989; Kimura; Dunn; Taloumis, 2004).

Pesquisas prosseguiram no sentido de desenvolver materiais que

mantivessem uma adequada resistência à abrasão, além de minimizar o potencial

para descalcificação, sem depender do paciente (Newman; Newman; Sengupta,

2001). O potencial de liberação e absorção de flúor de agentes de colagem

ortodôntica atraiu considerável interesse, como um possível meio de prevenção da

desmineralização ao redor de braquetes (Cohen; Wiltshire; Dawes; Lavelle, 2003).

No entanto, estes compósitos requerem um campo seco após o condicionamento

ácido da superfície do esmalte e não mantém a taxa de liberação de flúor,

diminuindo rapidamente após a sua aplicação. Dessa forma, a longo prazo esses

materiais não demonstram sucesso na prevenção da descalcificação (Gaworski;

Weinstein; Borislow; Braitman, 1999).

Assim, mesmo diante da aplicação de materiais fluoretados, que minimizam,

mas não resolvem por completo a desmineralização do esmalte ao redor dos

acessórios ortodônticos (Gorelick; Geiger; Gwinnett, 1982; Ogaard; Rølla; Arends,

1988; Demito; Vivaldi-Rodrigues; Ramos; Bonman, 2004; Vivaldi-Rodrigues; Demito;

Donman; Ramos, 2006), a lesão de mancha branca prossegue como uma

dificuldade na clínica ortodôntica. Com isto, os efeitos positivos do tratamento

ortodôntico podem ser ofuscados pela desmineralização do esmalte dentário

associados aos aparelhos ortodônticos fixos, principalmente diante do propósito em

obter como resultados, uma estética favorável, aliada uma boa saúde bucal (Buren;

Staley; Wefel; Qiand, 2008). Achados revelaram que 97% dos pacientes

desenvolveram algum grau de lesão em esmalte durante o tratamento ortodôntico

(Boersma; van der Veen; Lagerweij; Bokhout; Prahl-Andersen, 2005).

Sabe-se que algumas lesões de manchas brancas podem remineralizar e

retornar a uma aparência visualmente aceitável. No entanto, algumas outras

28

persistem, resultando em aspectos esteticamente inaceitáveis, sendo o tratamento

restaurador necessário quando ocorre cavitação destas lesões.

2.2 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS EM LESÕES DE MANCHA BRANCA EM PACIENTES

ORTODÔNTICOS

Os poros do esmalte com lesões de cárie permitem a difusão de ácidos e

minerais dissolvidos, cuja obstrução por um material resinoso poderia cessar a

progressão da lesão cariosa e estabilizar mecanicamente a estrutura frágil do

esmalte comprometido. Diante disto, voltou-se a atenção para os selantes de

esmalte liberadores de flúor, ganhando popularidade na ortodontia quanto ao

tratamento preventivo da desmineralização (Hu; Featherstone, 2005). Estes

materiais de cobertura têm se mostrado promissores para o objetivo em questão.

A aplicação de selantes resinosos na superfície do esmalte ao redor e

abaixo dos braquetes ortodônticos tem sido muito investigada (Zachrisson;

Heimgård; Ruyter; Mjör, 1979; Gorton; Featherstone, 2003; Bishara; Ocsombat;

Soliman; Warren, 2005; Saynsu; Isik; Sezen; Aydemir, 2006).

Porém, estudos

clínicos não têm suportado os resultados positivos das pesquisas laboratoriais

(Banks; Richmond, 1994), as quais demonstram que os selantes fotoativados se

polimerizam completamente e previnem a desmineralização. Porém, o desgaste

mecânico e químico in vivo dos selantes compromete o efeito de proteção,

especialmente nos selantes não particulados (Hu; Featherstone, 2005). Nesta linha

de raciocínio, seu fracasso tem sido atribuído principalmente à sua deficiente

polimerização diante da inibição de oxigênio (Zachrisson; Heimgård; Ruyter; Mjör,

1979), que o leva a uma perda precoce, pela sua baixa resistência à abrasão. Assim,

nos selantes não particulados, o oxigênio atmosférico exerce um efeito negativo no

processo de geração de radicais livres, bem como na cinética da reação de

polimerização de dimetacrilatos (Hu; Featherstone, 2005).

Um novo selante, utilizando um método químico para prevenir a formação da

camada inibida por oxigênio, foi proposto como uma melhor alternativa, pois

converte-se em um superfície lisa e polida (Bargui; Alexander, 2003), a qual pode

diminuir a retentividade da área em volta do braquete, que facilmente acumula

bactérias cariogênicas desencadeadoras de desmineralização, observado por Hu e

Featherstone (2005) ao testar o selante Pro Seal. O Pro Seal® (Reliance Itasca, Ill) é

29

um selante com liberação de flúor com carga indicado para proteger o esmalte

durante o tratamento ortodôntico, sem a necessidade de reaplicação (Leizer;

Weinstein; Borislow; Braitmand, 2010). De acordo com o fabricante (Pro SealTM

Product Features Insert, 2005) este produto tem uma polimerização de 100%, sem

deixar uma camada de inibição de oxigênio. Condição que deve eliminar a perda de

material na superfície pela falta de polimerização, assegurando uma espessura

suficiente para resistir à abrasão.

Estudos in vitro (Hu; Featherstone, 2005; Buren; Staley; Wefel; Qiand, 2008;

Paschos; Kleinschrodt; Clementino-Luedemann; Huth; Hickel; Kunzelmann et al.,

2009) investigaram o efeito preventivo do selante Pro Seal® frente às condições de

desmineralização do esmalte e resistência à abrasão, com diferentes métodos. Os

resultados revelaram que o Pro Seal® foi mais eficaz na redução da

desmineralização quando comparado com os grupos não tratados e com os outros

produtos. Buren, Staley, Wefel e Qiand (2008) observaram uma redução de 92% na

profundidade da lesão em comparação com o grupo controle. Um estudo clínico

recente (Leizer; Weinstein; Borislow; Braitmand, 2010) avaliou a eficácia do Pro

Seal® na prevenção da descalcificação durante 18 meses. Os resultados revelaram

que o Pro Seal® e o Transbond MIP tiveram eficácia semelhante na prevenção da

descalcificação. Estes estudos investigaram o efeito preventivo, sendo que até o

momento, não se sabe de estudos comparando seu efeito terapêutico sobre a lesão

da mancha branca em paciente ortodôntico sob desafio cariogênico.

Recentemente, outra opção tem recebido destaque para abordar as lesões

incipientes, a técnica com os infiltrantes resinosos. O termo “infiltrante” foi

estabelecido por Paris, Meyer-Lueckel, Cölfen e Kielbassa (2007b) para diferenciar

esses materiais de selantes de fóssulas e fissuras e de sistemas adesivos. A técnica

permite a penetração de um material resinoso altamente fluido nos poros do corpo

da lesão, fator determinante para inibir a progressão da lesão, além de fornecer a

esse esmalte mais poroso, um reforço mecânico estrutural (Paris; Meyer-Lueckel;

Cölfen; Kielbassa, 2007a).

Alcançar a paralização da progressão da cárie incipiente por meio de

materiais infiltrantes, com monômeros resinosos fotoativados, é uma alternativa

promissora nos fundamentos da Odontologia minimamente invasiva. Muitos

trabalhos científicos observaram a capacidade de infiltração em lesões naturais e

artificiais de esmalte por meio de adesivos comercialmente utilizados (Davila;

30

Buonocore; Greeley; Provenza, 1975; Robinson; Hallsworth; Weatherell; Künzel,

1976; Robinson; Brookes; Kirkham; Wood; Shore, 2001; Meyer-Lueckel; Paris;

Mueller; Cölfen; Kielbassa, 2006; Paris; Meyer-Lueckel; Kielbassa, 2007; Paris;

Bitter; Renz; Hopfenmuller; Meyer-Lueckel, 2009). A utilização de monômeros

resinosos é um passo importante para a interceptação da lesão de cárie em seus

estágios iniciais. Para essa função, é necessário um material com alta capacidade

de penetração nos poros da lesão cariosa que, ao polimerizar, permita o

fortalecimento da área mais porosa do esmalte (Kantovitz; Pascon; Nobre-dos-

Santos; Puppin-Rontani, 2010). De acordo com estes autores, selantes de fóssulas e

fissuras e sistemas adesivos comerciais foram utilizados para essa finalidade,

entretanto, não tiveram a capacidade de penetrar adequadamente na lesão, pois a

fluidez do material está diretamente relacionada com a capacidade de penetração,

isto é, quanto mais fluido o material maior a penetração.

A infiltração dos materiais resinosos no interior das lesões em esmalte é

impulsionada principalmente por forças capilares, a pequena quantidade de poros

presente na camada superficial da lesão poderia interferir e dificultar a penetração

dos mesmos (Meyer-Lueckel; Paris; Mueller; Cölfen; Kielbassa, 2006). Com isto,

estes pesquisadores analisaram o efeito da remoção dessa camada mineralizada,

utilizando um condicionamento ácido que beneficiasse a penetração com mais

profunda infiltração da resina no interior da lesão. Para isto, avaliaram experimentos

com o ácido fosfórico a 37% e duas concentrações de ácido clorídrico (5% e 15%),

concluindo que o ácido clorídrico a 15% foi mais adequado para este

condicionamento (Meyer-Lueckel; Paris; Kielbassa, 2007). Ainda assim, foram

modificadas as propriedades dos adesivos e selantes estudados, sendo testadas

diversas misturas monoméricas e materiais experimentais, com o objetivo de

analisar o coeficiente de penetração desses compostos. Com a alteração do

coeficiente de penetração dos compostos experimentais apontou-se que um alto

coeficiente permite uma maior rapidez e penetração do material resinoso no interior

da lesão inicial de cárie (Paris; Meyer-Lueckel; Cölfen;Kielbassa, 2007b; Meyer-

Lueckel; Paris, 2008a), além de permitir uma completa vedação dos poros.

Desta forma, os infiltrantes penetram e preenchem o corpo da lesão de cárie

incipiente (Kielbassa; Muller; Gernhardt, 2009) otimizados para uma penetração

rápida e capilar, caracterizados pela baixa viscosidade e elevada tensão superficial

(Paris; Meyer-Lueckel; Cölfen; Kielbassa, 2007b). Estudos in vitro mostraram uma

31

penetração significativamente mais profunda de infiltrantes no corpo da lesão do que

quando comparado com os adesivos (Paris; Meyer-Lueckel; Cölfen; Kielbassa,

2007b; Meyer-Lueckel, Paris, 2008a; Kielbassa; Muller; Gernhardt, 2009).

A eficiência da aplicabilidade do infiltrante foi observada em pesquisas in

vitro (Paris; Meyer-Lueckel, 2010a) e in situ (Paris; Meyer-Lueckel, 2010b) embora

com baixo grau de evidência clínica. Um estudo clínico com duração de 18 meses

(Paris; Hopfenmuller; Meyer-Lueckel, 2010) concluiu que a infiltração (infiltrante

Icon®) da cárie na fase inicial de mancha branca foi eficaz para inibir/reduzir a

progressão da desmineralização em superfícies interproximais sob condições

cariogênicas. Recentemente, Paris, Schwendicke, Seddig, Müller, Dörfer e Meyer-

Lueckel (2013) analisaram a interferência da composição do infiltrante comercial e

alguns experimentais, e a quantidade de aplicações na lesão de cárie em esmalte

artificial, quanto à dureza e a progressão da lesão. Observaram que a aplicação do

infiltrante comercial (Icon®) realizada duas vezes, permitiu uma melhora na dureza

da lesão, promovendo resistência à desmineralização com maior preenchimento dos

poros no interior da lesão. Concluíram que o infiltrante aumentou a dureza e a

redução da perda de minerais diante de desafios cariogênicos, quando comparado

com lesões não tratadas. Além disso, apontaram que desempenho do infiltrante

comercial (Icon®) foi superior aos infiltrantes experimentais. No presente momento,

observam-se poucas investigações (Attin; Stawarczyk; Keçlk; Knosel; Wiechmann;

Attin, 2012; Hammad; Enan, 2013) com utilizando a técnica de infiltrar lesões em

esmalte não cavitadas associada aos braquetes ortodônticos.

Diante das recentes propostas para intervenção de lesões da mancha

branca, tais como, a técnica dos infiltrantes resinosos e os selantes resinosos

fluoretados (aperfeiçoados), qual abordagem terapêutica pode ser indicada com

efeitos satisfatórios, sem exigir a adesão do paciente, durante o tratamento

ortodôntico fixo em condições de desafio cariogênico? E ainda, quais estratégias de

higiene bucal podem favorecer o controle do biofilme e a saúde gengival de

pacientes adolescentes com aparelho ortodôntico fixo? No intuito de pesquisar

acerca destes questionamentos, foram investigados a efetividade de materiais na

área preventiva e terapêutica por meio de estudos in vivo e em in vitro,

respectivamente.

32

3 PROPOSIÇÃO

O presente estudo se propôs a investigar medidas preventivas e

terapêuticas para alterações gengivais e na lesão de mancha branca oriundas do

tratamento ortodôntico, por meio de estudos clínico e in vitro. Assim, os objetivos

gerais e específicos foram:

- Avaliar clinicamente a efetividade da escova interdental na saúde gengival

de adolescentes durante o tratamento ortodôntico fixo. A hipótese nula foi de que

não há diferença entre a escova interdental e o fio dental na remoção do biofilme

dentário geral ou interproximal. (Medida preventiva).

- Avaliar in vitro o efeito da aplicação de materiais resinosos sobre a lesão

de mancha branca natural ao redor de braquete ortodôntico em esmalte humano,

submetido ao desafio cariogênico. Para tanto, a hipótese nula testada foi de que não

existe diferença entre os materiais resinosos na prevenção da progressão da

mancha branca in vitro. (Medida terapêutica).

33

4 MATERIAL E MÉTODOS

O presente estudo foi desenvolvido em duas etapas. Primeiramente, foi

realizado o estudo clínico para analisar o efeito preventivo de uma escova

interdental na saúde gengival de adolescentes em tratamento ortodôntico fixo.

Diante da probabilidade do surgimento da lesão de mancha branca, seguiu-se a

investigação do efeito in vitro terapêutico de materiais resinosos em lesões de

esmalte humano sob desafio cariogênico.

4.1 ESTUDO CLINICO

4.1.1 Delineamento Experimental

Estudo aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da UNOPAR no número

208971 (ANEXO A). Foram selecionados 41 pacientes com 12 a 18 anos de idade,

de ambos os sexos, provenientes de clínicas ortodôntica com alocação aleatória e

distribuição homogênea, após consentimento dos responsáveis legais obtido pela

assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Este estudo foi cego,

cruzado, sendo um estudo controlado randomizado.

A população estudada foi dividida em dois grupos cruzados: grupo controle

positivo (G1, n=21): escova ortodôntica e fio dental; grupo teste (G2, n=20): escova

ortodôntica e escova interdental. A equipe de trabalho foi composta por um

pesquisador, um examinador e um anotador.

Os exames clínicos foram realizados inicialmente, (baseline), ao fim dos dois

periodos experimentais (4 semanas cada) wash-out de 7 dias e, após 4 semanas do

último período. A duração da presente investigação foi de 14 semanas (Figura 1).

34

Figura 1 – Delineamento do estudo clínico (tempo, grupos e fases).

4.1.2 Seleção da Amostra

O cálculo amostral foi efetuado no programa G*Power (G*Power 3.0.10,

Franz Faul, Universität Kiel, Germany) baseado em médias e desvios-padrão de

uma revisão sistemática com intervenção similar (Imai; Yu; MacDonald, 2012) de

21 adolescentes

21 adolescentes 20 adolescentes

20 adolescentes

35

acordo com o principal desfecho (índice de sangramento). Para um erro alfa bilateral

de 0,05 e poder do teste de 80%, houve uma indicação mínima de 20 indivíduos

para cada grupo. Assim, neste estudo cruzado todos os voluntários participaram de

ambos grupos (n=41).

Foram aceitos apenas aqueles com um mínimo de 10 por cento de biofilme

dentário sobre suas superfícies dentárias, a fim de obter um grupo homogêneo

(Arici; Alkan; Arici, 2007). Assim, amostragem dos voluntários foi aleatória, a partir

de 100 pacientes da faixa etária de interesse de uma clínica ortodôntica privada.

Destes, 41 foram selecionados. Como critérios de inclusão, definiu-se: idade: 12-18

anos; estar sob tratamento ortodôntico fixo programado pelo menos a 6 meses,

apresentar-se com dentição permanente, boa saúde geral, com não mais de 4mm de

apinhamento anterior, sem defeitos de esmalte ou restaurações que envolvam a

superfície vestibular e presença de próteses. Excluíram os pacientes fumantes;

gestantes; lesões cariosas cavitadas; ter ingerido antimicrobianos sistêmicos nos 3

meses anteriores ao início da pesquisa; más condições de saúde (diabetes, asma),

medicação atual que afeta a taxa de fluxo de saliva e pacientes com dentes com

coroa muito curta ou semi-irrompidos.

4.1.3 Etapa Clínica

4.1.3.1 Critérios para os desfechos

Pré-tratamento: Inicialmente os voluntários preencheram um questionário sobre sua

saúde geral e os seus hábitos de higiene bucal. Uma semana antes do início do

estudo, os sujeitos receberam orientações quanto às medidas de higiene bucal e kits

de higiene bucal e orientação para não utilizar outros produtos de higiene bucal. As

orientações verbais de higiene bucal foram transmitidas no primeiro atendimento

após o exame clínico, com apresentação de álbuns com fotografias clínicas de

gengivite e lesão de mancha branca em pacientes ortodônticos. Esta instrução foi

dada apenas neste momento. Para padronizar as medições de referência e evitar a

interferência da presença do biofilme dentário dos voluntários, realizou-se um

controle mecânico de placa. Um dia antes de cada fase experimental, todos os

voluntários foram submetidos à remoção da placa supragengival por um examinador

calibrado.

Randomização – alocação: cada voluntário recebeu um código numérico,

36

distribuídos aleatoriamente em uma tabela gerada por um computador, resultando

em dois grupos de tratamento. O coordenador distribuiu os participantes em seus

grupos para o cruzamento dos diferentes tratamentos durante a fase experimental.

Um pesquisador preparou e distribuiu o kit de higiene bucal, com escova dental

Colgate Orthodontic® e creme dental Colgate Total® 12: 1500 ppm F, com triclosan.

Identificou por meio de códigos, quais participantes utilizariam as escovas

interdentais. Um examinador treinado e calibrado fez os registros clínicos antes da

aleatorização dos grupos para o índices: (IG) Índice gengival (Löe; Silness, 1963);

(IS) Índice de sangramento (Ainamo; Bay, 1975); (IP) Índice de placa (Turesky,

1970). A presença de lesões de mancha branca na superfície vestibular (Figura 2)

foram registradas pelo índice ICDAS II (Ismail; Sohn; Tellez; Amaya; Sen; Hasson et

al., 2007). Outro examinador fez as instruções de higiene bucal e aplicou o

questionário. O pesquisador examinador foi cegos à atribuição de tratamento

durante o período do estudo.

Figura 2 – Ilustração da lesão de mancha branca do estudo clínico identificada pelo Indice ICDAS II.

Operacionalização clínica: o examinador recebeu um treinamento prático

prévio, com avaliação de 20 pacientes anterior ao inicio do estudo, estabelecendo

critérios para a definição dos escores (Figura 3).

37

Figura 3 – Ilustração da evidenciação do biofilme dentário para o registro do índice de placa e do material de higiene bucal distribuído aos adolescentes.

Avaliação clínica das condições de

saúde bucal: Foram utilizados os índices: IG; ISG; IP, com todas as medições

realizadas por um mesmo operador, cego para o experimento testado nos grupos.

- Índice de inflamação gengival (IG) (Löe; Silness, 1963): foram consideradas

as faces vestibular, distal, mesial e lingual de cada dente que possuía acessório

ortodôntico, sendo considerado o índice de Löe, em que:

0 = gengiva está normal;

1 = presença de ligeira inflamação: alteração da cor e edema, com ausência

de sangramento à sondagem;

2 = presença de inflamação moderada: vermelhidão e edema, sangramento

à sondagem;

3 = presença de inflamação grave: vermelhidão e edema acentuado,

tendência a sangramento espontâneo.

Ao fim, a soma dos índices foi dividida pelo número total de dentes e então

se classificou-se a gengivite encontrada da seguinte maneira: 0 = nenhuma

inflamação; 0,1 a 1 = gengivite leve; 1,1 a 2 = gengivite moderada; 2,1 a 3 =

gengivite grave (Figura 4).

G1 G2

38

Figura 4 – Esquema visual do índice gengival.

- Índice de Sangramento gengival (ISG2) (Ainamo; Bay, 1975): avaliação do

percentual dos sítios que sangram e não sangram à leve sondagem. Presença

(escore 1) ou ausência (escore 0) de sangramento da gengiva marginal após

percorrer levemente a sonda periodontal ao longo do sulco gengival. Este índice

referiu-se à presença ou ausência de sangramento após 10 segundos de uma

delicada sondagem do sulco gengival com a sonda periodontal OMS. Para fins

estatísticos foi considerado a presença ou ausência de sangramento a sondagem

em dentes e papilas (superiores /inferiores; faces vestibulares/linguais),

quantificando numericamente as faces com presença de sangramento.

0 1

2 3

39

- Índice de placa dentária (IP) (Turesky , 1970): utilizado para a quantificar

discretas alterações de acúmulo do biofilme dentário das faces vestibulares e

palatinas/linguais. Realizou-se a evidenciação da placa dentária (Eviplac –

Biodinâmica, Londrina-PR.) e, após o registro do índice, removeu-se o evidenciador

com a profilaxia dentária e o uso do jato de bicarbonato em todos os dentes (Figura

5).

Figura 5 – Esquema visual do índice de placa.

Para melhores comparações, uma pontuação média foi calculada para todos

os pacientes e para todas as consultas, de acordo com a seguinte fórmula: soma

das pontuações individuais/número de sítios graduáveis. O valor resultante foi

considerado um reflexo da experiência de um paciente de saúde bucal, seguindo os

critérios:

Escore 0: ausência de placa dentária na gengiva região.

0 1 2

3 4 5

40

Escore 1: pequenas áreas esparsas de placa dentária sobre cervical do

dentes.

Escore 2: linha fina e contínua de placa dentária na margem cervical do

dente.

Escore 3: camada de placa dentária > 1 mm que cobre pelo menos um terço

da coroa do dente.

Escore 4: placa dentária cobrindo um a dois terços da coroa do dente.

Escore 5: placa dentária cobrindo dois terços ou mais da coroa do dente.

Após as orientações de higiene bucal foram fornecidos kits de higiene bucal.

A intervenção testada foi a escova interdental (Colgate Interdental Retpack® 2mm),

com reposição semanal, conforme recomendação do fabricante, sendo fornecidas

quinzenalmente. Foram registrados de forma cega, os índices: gengival,

sangramento e de placa. Após o exame inicial, todos os voluntários (G1 e G2)

receberam uma profilaxia profissional, com remoção de toda a placa supragenvival,

manchas e cálculos. Os participantes foram informados que no período de 3 meses não

deveriam realizar um novo polimento e profilaxia profissional. Foram fornecidas

instruções sobre escovação dental e uso do fio dental e a não utilizar outros produtos de

higiene bucal. Cada período experimental foi seguido por um intervalo de 7 dias de

wash-out, com profilaxia profissional subsequente. Ao final foi aplicado outro

questionário a respeito dos presentes hábitos de higiene bucal, dieta e a opinião

sobres as medidas educativas/preventivas utilizadas neste estudo. Na sequência,

todos os participantes foram submetidos a uma profilaxia profissional, com remoção

da placa supragengival, manchas e cálculos (Oltramari-Navarro; Titarelli; Marsicano;

Hentiques; Janson; Lauris et al., 2009).

41

4.2 ESTUDO IN VITRO

4.2.1 Delineamento Experimental

Esta etapa de pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

UNOPAR, sob processo no. 20641213.0.0000.0108 (ANEXO B).

O experimento consistiu em um estudo in vitro, fatorial 2x2. Os fatores de

estudo da lesão natural de mancha branca submetida ao desafio cariogênico foram:

Resposta Terapêutica em 2 níveis área exposta tratada (T) com materiais resinosos

e área exposta sem tratamento (E) e Tipo de Material em 2 níveis (infiltrante /Icon®

ou selante/Pro Seal®). As unidades experimentais compreenderam 36 molares

humanos divididos em 2 grupos de materiais, G1 (n=18): infiltrante (Icon® DMG

Hamburgo, Alemanha) e G2 (n=18): selante (Pro Seal® Reliance Orthodontic

Products, Itasca, III).

Para análise do efeito dos materiais sob desafio cariogênico, as amostras

foram expostas durante 8 dias por 32 horas, 8 horas em solução desmineralizante e

16 horas em solução remineralizante. O efeito foi avaliado no próprio espécime,

comparando as áreas protegida (P), tratada (T) e exposta (E). As análises foram

realizadas em 3 tempos: baseline, após tratamento e desafio cariogênico (Figura 6).

42

Figura 6 – Fluxograma do delineamento experimental in vitro.

43

4.2.2 Obtenção dos Espécimes

Foram utilizados terceiros molares permanentes extraídos recentemente e

descartados os espécimes com trincas, fendas, manchas, hipoplasias e lesões

cariosas cavitadas. Inicialmente, a partir de uma busca de 300 dentes foram

selecionados 70 terceiros molares com lesão de mancha branca ativa na superfície

lisa, armazenados em solução de timol a 0,1% em pH 7,0 sob temperatura ambiente.

Dois examinadores treinados e calibrados (MGAP, GS) analisaram a lesão de

mancha branca natural de acordo com o sistema de detecção e avaliação de cárie

internacional (ICDAS, códigos: 0, 1, 2), sendo que apenas as lesões com o código 2

e ativas foram incluídas no experimento (Neuhaus; Schlafer; Lussi; Nyvad, 2013;

Ulrich; Mueller; Wolgin; Frank; Kielbassa, 2014). A avaliação de atividade seguiu os

critérios visuais e tácteis de Nyvad (Nyvad; Machiulskiene; Baelum, 1999). As lesões

ativas apresentavam-se com superfície sem brilho, foscas e opacas, enquanto as

lesões com superífice brilhante e lisa foram consideradas como inativas. Em caso de

divergência no diagnóstico, utilizou-se a técnica do consenso. Posteriormente, após

análise destes critérios e da extensão da lesão de mancha branca foram

selecionados 36 dentes para este estudo, sendo obtidos a partir do banco de dentes

da Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual de Maringá – UEM (ANEXO

C). Os dentes foram analisados por meio de uma lupa (Bio-Art Equipamento

Odontológico Ltda., São Carlos-São Paulo) com aumento de 4x, buscando, com uma

extensão de lesão natural da mancha branca suficiente para a análise em 3 setores,

ou seja, que apresentavam extensão mínima de 3mm de largura por 4mm de

comprimento. As lesões poderiam estar presentes em qualquer face lisa do dente

desde que estivessem a pelo menos 2mm da margem cervical. As unidades do

experimento foram armazenados em água deionizada sob refrigeração, após a sua

limpeza e remoção de todo o resíduo de tecido gengival aderido à superfície com

uma cureta periodontal (Duflex, Rio de Janeiro-RJ, Brasil).

A área de esmalte em estudo foi protegida com tira adesiva com um orifício,

a fim de expor somente a superfície de interesse (ligeiramente acima da localização

da lesão da mancha branca) para a colagem do braquete ortodôntico (incisivo

inferior 2x2mm da marca Orthometric®, Chicago, Illinois, USA), limitando a área do

ataque ácido sob a região do braquete (2 mm x 2 mm). O condicionamento foi

realizado com ácido fosfórico 37% por 15 segundos e lavado por 15 segundos e

44

secos por igual tempo. Em seguida foi aplicado o adesivo (Transbond- 3M,

Monrovia, CA, USA) sobre a área e fotopolimerizado por 20 segundos (Ultraled, Dabi

Atlante, Ribeirão Preto, Brasil, 600mw/cm2). Após a fotopolimerização, a tira adesiva

foi removida. Os braquetes receberam uma camada de resina (Transbond- 3M,

Monrovia, CA, USA) e foram pressionados no local. Com o uso de uma sonda clínica

foram removidos os excessos escoados e, em seguida, a resina foi polimerizada por

40 segundos (20 segundos direcionados na interface cervical e 20 segundos na

oclusal). A posição dos braquetes localizou-se acima e centralizada em relação à

lesão natural de mancha branca.

4.2.3 Proteção das Unidades Experimentais

Os dentes foram recobertos com resina composta, deixando exposto apenas

a área da lesão natural de mancha branca. Na sequência foi obtida a imagem da

superfície em 3D para posterior análise no microscópio confocal a laser. Após,

realizou-se a segunda proteção no 1o terço da lesão natural de mancha branca sem

tratamento (P), necessária para análise do efeito do tratamento (área não exposta

ao processo de desmineralização artificial). Desta forma, as áreas de referência se

apresentaram no próprio espécime (Figura 7).

45

Figura 7 – Fluxograma das áreas de referência dos espécimes de esmalte para o ensaio in vitro.

4.2.4 Microscopia Confocal a Laser

As imagens da lesão natural de mancha branca foram obtidas a partir de um

microscópio confocal a laser (LEXT OLS 4000, OLYMPUS), conectado a um

computador com um software específico. Para a aquisição da imagens deste estudo,

os dentes foram posicionados paralelamente à mesa do microscópio confocal a laser

46

LEXT OLS4000® com o auxílio de um paralelômetro. A aquisição da imagem foi

realizada com objetiva de 5x obtendo o zoom óptico de 107 vezes de aumento.

Tomou-se o cuidado de realizar as imagens posteriores sempre na mesma região da

primeira imagem, por meio das referências da área protegida e do braquete

ortodôntico. Foram obtidas 3 imagens de cada amostra, das seguintes áreas:

protegida, sem tratamento (P); exposta com tratamento (T); exposta sem tratamento

(E) . As imagens foram obtidas em 3 diferentes tempos durante os tempos baseline

(inicial), após tratamento e após desafio cariogênico . A captaçãoo das imagens e

análise do perfil foram realizadas após a remoção da resina na superfície do

esmalte, expondo a área protegida.

4.2.5 Tratamento da Lesão Natural da Mancha Branca

Após obtenção das imagens iniciais, os espécimes foram divididos

aleatoriamente em 2 grupos de acordo com o material resinoso aplicado sobre a lesão

de mancha branca (Tabela 1). Os materiais testados foram aplicados abaixo do

braquete ortodôntico na área central da lesão. Inicialmente foi feito uma profilaxia da

área com a lesão e remoção de todos os resíduos com jato de água. Em seguida,

isolou-se a região de estudo, restringindo-se a uma área de aproximadamente 3mm2.

Grupo 1 (n=18) recebeu o tratamento com o produto infiltrante Icon® (DMG,

Hamburgo, Alemanha). Primeiramente, foi posicionada uma matriz, deixando a janela

exposta do esmalte para o tratamento e aplicação do agente resinoso. Em seguida,

aplicou-se com dispositivo para superfície lisa do Icon-Etch® (gel de ácido clorídrico a

15% HCl) com ligeiro excesso sobre o local da lesão, permanecendo durante 2

minutos, seguido de lavagem com água por 30 segundos e secagem pelo mesmo

tempo. Depois aplicou-se o Icon-Dry® (etanol 99%) sobre a lesão por 30 segundos e

secagem da área com jato de ar por 10 segundos. Sua aplicação foi repetida quando

não se observou a alteração da coloração esbranquiçada opaca da lesão, duas ou

três vezes durante respectivamente 2 minutos. O Icon-Infiltrant® (sem carga, a base

de TEGDMA) com um dispositivo de superifície lisa foi aplicado duas vezes na lesão

com ligeiro excesso, a primeira vez atuando por 3 minutos e fotopolimerizado por 40

segundos (Ultraled, Dabi Atlante, Ribeirão Preto, Brasil, 600mw/cm2) a segunda, por

1 minuto e novamente fotopolimerizada por mais 40 segundos. Os excessos do

material foram cuidadosamente removidos com rolete de algodão e o polimento da

47

superfície foi realizado com borrachas de silicone Enhance®/PoGo (Dentsply, EUA)

(Paris; Meyer-Lueckel, 2009).

Grupo 2 (n=18) foi utilizado o selante (Pro Seal® - Reliance Orthodontic

Products, Itasca, III). Inicialmente posicionou-se uma matriz, deixando a janela

exposta em esmalte para o tratamento e aplicação do agente resinoso. Na área da

lesão foi aplicado o condicionamento com ácido fosfórico a 37% (3M) por 15

segundos, lavagem e secagem pelo mesmo periodo. O selante Pro Seal® foi

aplicado com o auxílio de um microbrush (FGM- Joinvile, Brasil) e fotopolimerizado

por 40 segundos.

Tabela 1 – Descrição dos materiais resinosos testados no tratamento da lesão da mancha branca no ensaio in vitro.

MATERIAIS RESINOSOS TESTADOS

Grupo 1: ICON®

- DMG - ALEMANHA Grupo 2: PRO SEAL®

– RELIANCE

ICON-ETCH®

- ácido clorídrico a 15% e ácido

silício pirogênico: 2’ Bisfenol A - diacrilato etoxilato 10-50%

ICON-DRY®

: etanol 99%: 30’’ Ester uretano acrilato 10-40% Polietilenoglicol diacrilato 10-40%

lCON-INFILTRANT®

: sem carga –TEGDMA, matriz

de resina à base de metacrilatos, iniciadores, aditivos: aplicado 2x (3’e 1’)

Flúor; partículas de vidro 5 - 40%

4.2.6 Ciclagem de pH Des/Re

Os espécimes foram submetidos à ciclagem de pH por 6 dias, sendo que os

blocos foram mantidos por 4h na desmineralização, lavados e 20 h na solução

remineralizante, simulando uma situação de altíssimo risco á cárie. O volume

utilizado para as soluções desmineralizante [2,0 mmolL-1 Ca(NO3)2. 4H2O, 2,0

mmolL-1 NaH2PO4.2H2O, 0,075mmolL-1 tampão de acetato, 0,02ppmF, pH4,7] e

remineralizante [1,5 mmolL-1 Ca(NO3)2. 4H2O, 0,9 mmolL-1 NaH2PO4.2H2O, 0150

mmolL-1 KCl, 0,1 molL-1 Tris, 0,03ppmF, pH7,0] foi baseada no estudo de Queiroz et

al (2004), proporção de volume por área de 6,25ml/mm2 (50 ml) e 3,12mm2 (24 ml)

respectivamente. As soluções DES e RE foram substituídas a cada 4 dias. O

experimento foi realizado a 37°C. Após o 6o dia os espécimes foram mantidos na

saliva artificial por 24h sendo então realizadas as análises.

48

4.2.7 Rugosidade Superficial

O Microscópio Confocal a laser 3D (Olympus LEXT OLS 4000, Japão)

permite a análise morfológica da superfície dos espécimes através de imagens 3D

obtidas das áreas mais representativas de cada região e seus respectivos grupos.

Este mesmo equipamento foi usado para avaliar antes do tratamento e após a

ciclagem de pH.

Após a aquisição das imagens, estas foram analisadas quanto a rugosidade

superficial na região central das áreas de estudo (P,T,E) do espécime, tendo uma

área padronizada de 0,40mm2. Os dados, em µm, foram obtidos por meio de um

software específico. Foram feitas as médias das rugosidades das áreas (P, T e E) e

então para análise dos dados, foi realizada a subtração de P-T e T-E, assim obteve-

se a diferença da rugosidade entre as áreas e entre os tempos T0, T1t e T2d

(Figura 8).

Figura 8 – Imagem adquirida em microscópio confocal a laser ilustrando a área central padronizada para as 3 áreas de estudo (P,T e E) na análise da rugosidade superficial.

49

P T E

50

4.2.7.1 Perfil de desgaste

Após selecionar a área mais representativa do espécime, foi realizada a

aquisição da imagem com zoom ótico de 107 vezes de aumento do microscópio

confocal a laser. Tomou-se o cuidado de sempre selecionar parte de outra área do

estudo para ter como referência na realização do perfil. Foram analisadas as

imagens dos tempos após tratamento (T1t) e desmineralização (T2d), com 5 leituras

que abrangeram a metade da extensão das áreas: P (referência) e T (testada) e

sequencialmente, outras leituras envolvendo metade das áreas: T e E. Os dados, em

µm, foram obtidos por meio de um software específico (Figura 9). Avaliou-se a

diferença do pós-tratamento com a pós-desmineralização para o perfil de desgaste.

4.2.7.2 Análise do degrau

Foram realizadas leituras nas áreas de estudo sobre a imagem adquirida pelo

microscópico confocal a laser, desde da borda inferior do braquete ortodôntico até o

limite inferior da lesão natural de mancha branca. As imagens dos tempos após

tratamento (T1t) e desmineralização (T2d) foram analisadas com 6 leituras que

abrangeram metade da extensão das áreas: P e T e sequencialmente, outras 6

leituras envolvendo metade das áreas: T e E (Figura 10). Os dados em μm foram

obtidos por meio de um software específico. Consideram-se a diferença do pós-

tratamento com a pós-desmineralização destas áreas para a análise do degrau.

Figura 9 – Imagem adquirida em microscópio confocal a laser ilustrando as leituras do perfil de desgaste abrangendo mais de uma área de estudo (P,T e E) para o perfil de desgaste.

51

Figura 10 – Imagem adquirida em microscópio confocal a laser ilustrando as leituras abrangendo mais de uma área de estudo (P,T e E) para análise do degrau.

52

53

4.2.7.3 Análise morfológica

Foram realizadas 3 imagens das áreas (P,E,T) de cada amostra nos tempos

baseline (T=0), após tratamento (T1t) e desmineralização artificial (T2d). Estas áreas

compuseram 3 fatores de estudo sob desafio cariogênico: área protegida, sem

tratamento (P); área exposta com tratamento (T); área exposta sem tratamento (E),

as quais foram analisadas qualitativamente. Essa análise considerou alterações de

superfície, como opacidade e estética, presença visível ou não do material, seu

excesso e áreas de abrasão.

4.2.7.4 Microscopia óptica

Após a captura das imagens no microscópio confocal a laser, os dentes

foram seccionados utilizando disco diamantado (#7015, KG Sorensen, Barueri,

06454-920, Brasil) adaptado em máquina de corte (Minitom, Struers A/S,

Copenhagen, DK-2610, Dinamarca), mantendo as diferentes áreas estudadas na

mesma secção. Foram utilizadas para esta análise secções de 0,8 mm de

espessura. Para alcançar a espessura necessária, os espécimes foram fixados em

cilindros de resina acrílica para a realização da planificação e polimento da

superfície em politriz Arotec APL-4 (Arotec S/A Ind. e Comércio, São Paulo/SP,

Brasil) iniciando o desgaste do esmalte com uma lixa de silicone carbide de

granulação 600 (CarbimetPaperDiscs, 30-5108-600, Buehler) sob refrigeração de

água deionizada. A politriz foi acionada em baixa velocidade, durante 30 segundos a

2 minutos, variando em função do desgaste da lixa. Em seguida, foi feito o polimento

do esmalte com lixa de silicone carbide de granulação 1200 (Carbimet Paper Discs,

30-5108-1200, Buehler). Posteriormente estas secções foram planificadas e polidas

manualmente utilizando lixas d’água (Norton Abrasivos Ltda, São Paulo, SP, Brasil)

de granulação 600 e 1200 e polidas até chegar a uma espessura de 150µm. Em

seguida, com lixa de óxido de alumínio de granulação #600 e #1200, disco de feltro

e suspensão de alumina de 0,3 e 0,05 μm (Arotec S/A Ind. e Comércio, São

Paulo/SP, Brasil). Ao final do polimento os espécimes ficaram imersos sob ação do

ultrassom (Ultrasonic Cleaner T – 1449 – D, Odontobrás Indústria e Comércio,

Ribeirão Preto – SP, Brasil) por 10 minutos em água deionizada para lavagem e

remoção de resíduos. A partir do início dos procedimentos de polimento, os

54

espécimes foram guardados em refrigerador a aproximadamente 4°C. Durante este

período, os espécimes foram armazenados e numerados, em recipientes plásticos

com tampa, embebidos em água deionizada. As secções foram então observadas

em um microscópio óptico (Zeiss) utilizando água deionizada como meio de

embebição. As imagens foram capturadas com objetiva de 10x e digitalizadas para

análise da subsuperfície de esmalte e com auxílio de um software (AxioVision Rel.

4.8.2) foi possível quantificar a área desmineralizada. Foram realizadas 10 leituras

da profundidade da desmineralização das três áreas (protegida, tratada e

exposta/desmineralização artificial) e da espessura do esmalte e então obtida uma

média de cada espécime/área/espessura. Para análise dos dados, realizou-se

individualmente dentro de cada espécime a subtração da área protegida com a área

tratada (P-T) e com a área exposta/desmineralização artificial (P-E) e então realizou-

se a percentagem da lesão da desmineralização em relação a espessura do

esmalte. Os dados analisados foram a percentual da desmineralização da lesão de

mancha branca na subsuperfície.

4.3 ANÁLISE DOS DADOS

4.3.1 Estudo Clínico

Foram utilizados os programas SigmaPlot 12.0 e STATISTICA 11.0. A

comparação inter grupos e inter fatores foi realizada por meio da Análise de

Variância a Quatro Critérios de Medidas Repetidas para IG, ISG e IP. Foram

considerados os diferentes valores de IG, ISG e IP (variáveis dependentes)

comparando entre os grupos (variável independente). Inicialmente, foram analisadas

as variáveis independentes o fator gênero, arcada e face e 2 variáveis dependentes

(valores de IG, ISG e IP no grupo 1 e no grupo 2). Estas variáveis independentes

foram consideradas medidas pareadas (medidas repetidas; pois uma mesma

unidade amostral foi avaliada 2 vezes: enquanto estava no G1 e enquanto estava no

G2). Diante de diferenças encontradas entre os grupos aplicou-se um test post hoc

(Teste de Tukey) para comparação múltipla dos grupos. Após esta análise

preliminar, foram eliminadas as variáveis independentes sem significância estatística

e feita uma análise final, aplicando os testes de Normalidade (Kolmogorov-Sminov

55

ou Shapiro-Wilk) e de Levene para a verificação da homogenidade das variâncias

entre todos os grupos. Comparação dos grupos por meio do teste t pareado (teste

paramétrico) ou teste de Wilcoxon (teste não paramétrico) dependendo se os dados

tivessem ou não distribuição normal e homogeneidade das variâncias. O nível de

significância adotado foi de 5%.

4.3.2 Estudo in vitro

Os resultados das análises de rugosidade, degrau, perfil de desgaste,

profundidade das lesões foram analisados quanto a sua distribuição (teste de

Kolmogorov e Smirnov) e homogeneidade (teste de Bartlett). O nível de significância

adotado para todos os testes foi de 5%. Os dados referentes à rugosidade

superficial, perfil de desgaste e profundidade de desmineralização que não se

apresentaram normais foram comparados mediante os métodos não paramétricos:

Mann-Whitney; Kruskal-Wallis e para os dados com distribuição normal, utilizou-se o

teste t pareado. Para análise da lesão foi utilizado ANOVA a um critério (tratamento)

e pós teste de Tukey.

As imagens obtidas por microscopia confocal foram analisadas

qualitativamente.

56

5 RESULTADOS

5.1 ESTUDO CLÍNICO

A amostra foi bem distribuída em relação ao gênero, correspondendo a 20

meninos (49,8%) e 21 meninas (51,2%), considerando que não houve perda de

nenhum participante durante o estudo. O questionário inicial respondido pelos

adolescentes a respeito de seus hábitos de higiene bucal revelou que embora

tenham recebido orientação de uso do fio dental no início do tratamento ortodôntico,

apenas 51,2% o utilizavam diariamente em sua higiene bucal. De acordo com o teste

qui-quadrado, os meninos apresentaram uma menor frequência para o uso do fio

dental (p<0,05).

Os grupos testados G1 (escova interdental) e G2 (fio dental) foram

considerados varíaveis independentes e as variáveis dependentes foram a diferença

dos índices IG, ISG e IP. Assim, G1 e G2 foram comparados pelo teste não

paramétrico de Wilcoxon para as variáveis de resposta IG, ISG e IP. Os resultados

não apresentaram diferenças entre os grupos testados (Tabela 2).

Tabela 2 – Valores das diferenças dos Indíces Gengival (IG), Sangramento Gengival (ISG) e de Placa (IP) nos tempos inicial e final dos grupos: escova interdental (1) e fio dental (2).

Grupos

p-valor

G1- dif (IG) G2- dif (IG) IG

Mediana IQ (25- 75%)

ISG

Mediana IQ (25- 75%)

IP

Mediana IQ (25- 75%)

0,00

-0,67- 0,60

0,00 0,00 - 0,00

0,10 -0,30 - 0,50

-0,20

-1,07 - 0,60

0,00 0,00 - 0,00

0,00 -0,30 - 0,37

> 0,05

> 0,05

> 0,05

*Teste de Wilcoxon (IG p=0,204; ISG p= 0,164; IP p= 0, 287).

Ao analisar os subgrupos, as variáveis independentes foram o fator gênero,

arco e face e as variáveis dependentes (valores de IG, ISG e IP do G/1 e do G/2).

Para as variáveis de resposta IG (índice gengival) e ISG (índice de sangramento

gengival), a análise de ANOVA a quatro critérios apontou que nenhum fator

57

isoladamente influenciou em seus resultados (gênero, arco, face ou grupo). O IG

apresentou uma interação significativa do Grupo e Gênero (Tabela 3). Os menores

valores de inflamação gengival ocorreram nos meninos com o uso da escova

interdental e nas meninas com o fio dental.

Tabela 3 – Valores das diferenças do Indíce Gengival (IG) de acordo com o Gênero

dos grupos: escova interdental (G1) e fio dental (G2).

GÊNERO GRUPOS

G1-dif (IG) G2-dif (IG)

Masculino

Feminino

0,51 ± 1,12 b

-0,40 ± 0,96

a

-0,55 ± 0,67 a

0,16 ± 1,32

b

*Letras iguais ausência de diferença estatística significante (p>0,05). Análise de variância (ANOVA) e Tukey.

Para a variável de resposta ISG foi observada uma interação dos fatores

Grupo (1 e 2), Arcada (superior e inferior) e Face dentária (vestibular e lingual) pelo

teste de tukey (Tabela 4). A arcada superior apresentou menor sangramento

gengival na face lingual com a escova interdental, enquanto a inferior, a face

vestibular exibiu valores maiores ao testar o fio dental.

Tabela 4 – Valores das diferenças do Indíce de Sangramento Gengival (ISG) de acordo com a Arcada e Face dentária nos grupos: escova interdental (G1) e fio dental (G2).

LOCAL Arcada Face

GRUPOS G1-dif (ISG) G2-dif (ISG)

Superior Vestibular Lingual

-0,24 ± 1,3 a,b

0,27 ± 0,02

c

0,00 ± 0,98 a,b,c

-0,19 ± 1,25

a,b

Inferior Vestibular 0,19 ± 1,22b,c

-0,29 ± 0,43a

Lingual 0,12 ± 0,84a,b,c

0,12 ± 1,54

a,b,c

*Letras iguais ausência de diferença estatística significante (p>0,05). Análise de variância (ANOVA) e Tukey.

Para a variável de resposta IP (índice de placa), por meio da análise de

ANOVA a quatro critérios, isoladamente o fator Face dentária (vestibular e lingual)

influenciou no resultado (Tabela 5). A face lingual apresentou maiores valores do IP.

58

Tabela 5 – Valores das diferenças do Indíce de Placa (IP) de acordo com o fator Face dentária e a interação dos fatores Grupos e Gênero.

FACE DENTÁRIA IP

Vestibular

0,15 ± 0,76 a

Lingual

-0,01 ± 0,66 b

*Letras iguais ausência de diferença estatística significante (p>0,05). Análise de variância (ANOVA) e Tukey.

Foi observado no IP uma interação dos fatores Grupo (1 e 2) e Gênero

(masculino e feminino) (Tabela 6). As meninas apresentaram menores valores do IP

com o uso da escova interdental, enquanto os meninos não tiveram modificações do

IP em relação aos métodos testados.

Tabela 6 – Valores das diferenças do Indíce de Placa (IP) de acordo com o Gênero

dos grupos: escova interdental (G1) e fio dental (G2).

GÊNERO GRUPOS

G1-dif (IP) G2-dif (IP)

Masculino

Feminino

0,00 ± 0,80 a,b

0,20 ± 0,53b

0,15 ± 0,67

a,b

-0,08 ± 0,49

a

*Letras iguais ausência de diferença estatística significante (p>0,05). Análise de variância (ANOVA) e Tukey.

Ao analisar apenas a face vestibular, não houve diferença entre grupos no

ISG. As médias das diferenças entre os tempos inicial e final apresentaram uma

redução do IP para o G1 (escova interdental), enquanto a IG diminuiu com o fio

dental (Tabela 7).

59

Tabela 7 – Valores das diferenças dos Indíces Gengival (IG) e de Placa (IP) das superfícies vestibulares, nos tempos inicial e final dos grupos: escova interdental (1) e fio dental (2).

Grupos

G1- dif

(Inicial/final)

p-valor G2- dif

(Inicial/final)

p-valor IG

Mediana 25% -75% Média ±

IP

Mediana 25% -75% Média ±

0,00

-1,00 - 0,00 -0,22 ± 0,20

0,30 0,20 - 0,25 0,25 ± -0,01

p>0,05

* p<0,05

0,00

-2,00 -0,00 -0,61 ±0,67

0,20 0,15 - 0,05 0,09 ± -0,02

* p<0,05

p>0,05

Teste de Wilcoxon (IG G1 p= 0.488; G2 p= 0,005 / IP G1 p= 0.001; G2 p= 0,480

Diante da condição da doença cárie, os adolescentes foram avaliados quanto

à presença de lesão cariosa de mancha branca pelo índice ICDAS II (Figura 11) . Os

meninos apresentaram uma maior prevalência das lesões em relação às meninas,

assim como, maiores escores na progressão da doença.

Figura 11 – Distribuição absoluta do maior escore do ICDAS II de acordo com o

gênero da amostra estudada.

0: Hígido- Nenhuma ou sutil alteração na translucidez do esmalte após secagem prolongada (5s) 1: Mudança dificilmente visível na superfície úmida, mas notável após secagem após 5 segundos (Opacidade (branca) 2: Mudança nítida e visível sem secagem (Opacidade -branca) 3: Descontinuidade do esmalte- Cavitação localizada em esmalte opaco

6

13

2 1

10

2 2

0 0

2

4

6

8

10

12

14

Masculino Feminino

0

1

2

3

60

5.2 ESTUDO IN VITRO

5.2.1 Rugosidade Superficial

Os valores médios da rugosidade dos grupos G1 (infiltrante/Icon®) e G2

(selante/Pro Seal®) estão descritos na Tabela 8. Na análise dos dados, observou-se

que não houve diferença estatística significante entre os grupos, ou seja, ambos

tratamentos apontaram um padrão semelhante de rugosidade (p>0,05).

Tabela 8 – Valores da rugosidade de acordo com o grupo (G1-infiltrante/Icon® e G2- selante/Pro Seal®).

Grupos p-valor*

G1 G2

Mediana e IQ

3,18

2,38 - 4,51

3,55

2,42 - 4,69

> 0,05

*Mann-Whitney (p=0,558).

A Tabela 9 apresenta a análise de todos os tempos (baseline, pós-tratamento

e pós-ciclagem) em relação as áreas (E: exposta e T: tratamento) do G1 (infiltrante

resinoso). Observou-se que não houve diferença significante (p>0,05), ou seja, em

todos os tempos a rugosidade superficial manteve-se semelhante entre si.

Ao considerar o tempo pós-tratamento, independente da área, houve

aumento significante da rugosidade superficial (p<0,05) com sua redução após a

desmineralização artificial (p<0,05). Na área tratada não houve diferença após o

tratamento (p>0,05) enquanto a desmineralização artificial promoveu uma superfície

muito mais regular (p<0,05). A área com lesão de mancha branca, não exposta à

desmineralização (protegida) manteve o padrão de rugosidade superficial em todos

os tempos (Tabela 9).

61

Tabela 9 – Valores da rugosidade nos tempos baseline, pós-tratamento e pós-ciclagem do grupo infiltrante/Icon® (1) para área Exposta (E) e Tratada (T).

Rugosidade/ Tempos G1

E T

Baseline (n=16)

Pós-tratamento (n=16) Pós-ciclagem (n=16)

Média ± 2,66

a ± 0,90

4,22

b ± 2,04

Média ± 3,28

a ± 1,66

4,67

b ± 1,58

3,01

a ± 1,08

3,01 a ± 1,08

*Letras iguais ausência de diferença estatística significante (p>0,05). Análise de variância (ANOVA) e Tukey.

Os valores da rugosidade superficial do G2 (selante/Pro Seal®) estão

descritos na Tabela 10. Não houve diferença significante entre as áreas exposta (E)

e tratamento (T) (p>0,05), independente do tempo analisado, ou seja, em todos os

tempos a rugosidade superficial manteve-se semelhante.

Em relação a área tratada houve um aumento significante após o tratamento

(p<0,05), enquanto a desmineralização artificial promoveu uma superfície muito mais

regular). A área com lesão de mancha branca, não exposta à desmineralização

(protegida) manteve o padrão de rugosidade superficial (p>0,05) em todos os

tempos (Tabela 9).

Tabela 10 – Valores da rugosidade nos tempos baseline, pós-tratamento e pós-ciclagem do grupo selante/Pro Seal® (G2) para áreas: Exposta (E) e Tratada (T).

Rugosidade/ Tempos G2 E T

Baseline (n=14)

Pós-tratamento (n=14) Pós-ciclagem (n=14)

Média ± 2,61

a ± 1,02

3,94

a ± 1,75

Média ± 2,62

a ± 0,98

5,01

b ± 1,99

4,23

a ± 2,01

3,55 a ± 1,90

*Letras iguais ausência de diferença estatística significante (p>0,05). Análise de variância (ANOVA) e Tukey.

5.2.2 Degrau

A análise da Tabela 11 demonstra que não houve diferença significante entre

os grupos G1 (infiltrante/Icon®) e G2 (selante/Pro Seal®), assim como, na

62

comparação entre as áreas (protegida/tratada e tratada/exposta). Desta forma,

ambos tratamentos tiveram um degrau semelhante.

Tabela 11 – Valores do degrau dos grupos G1 (infiltrante/Icon®) e G2 (selante/Pro

Seal®) para as áreas: Protegia /Tratada e Tratada/Exposta.

Área Protegida/Tratada

Área Tratada/Exposta

G1 40,31±26,58

G2 49,16±33,49

37,75±22,43

43,93 ± 30,07

Kruskal-Wallis

Figura 12 – BloxPlot representa a mediana e intervalos interquartílicos para o degrau dos grupos G1 (infiltrante/Icon®) e G2 (selante/Pro Seal®) nas áreas PT (Protegida/Tratada) e TE (Tratada/Exposta).

Degrau – PT Degrau - TE

0,00

30,00

60,00

90,00

120,00

i s

Box Plot

C3

C1

0,00

25,00

50,00

75,00

100,00

i s

Box Plot

C3

C2

63

Figura13 – Áreas dos espécimes em esmalte dos grupos G1 (infiltrante/Icon®) e G2 (selante Pro/Seal®) durante a análise do degrau por meio das imagens do microscópio confocal a laser.

5.2.3 Perfil de Desgaste

A análise da Tabela 11 demonstra que não houve diferença significante entre

os grupos G1 (infiltrante/Icon®) e G2 (selante/Pro Seal®), assim como, na

comparação entre as áreas (protegida/tratada e tratada/exposta). Desta forma,

ambos tratamentos tiveram um perfil de desgaste semelhante.

Tabela 12 – Valores do perfil de desgaste dos grupos G1 (infiltrante/Icon®) e G2 (selante/Pro Seal®) para as áreas: Protegia/Tratada e Tratada/Exposta.

Área Protegida/Tratada

Área Tratada/Exposta

G1 14,91±13,09 G2 23,14±17,66

17,26± 14,32

19,55 ± 22,41

Kruskal-Wallis

G1 G2

64

Figura 14 – BloxPlot representa a mediana e intervalos interquartílicos para o perfil de desgaste (Rv) dos grupos G1 (infiltrante/Icon®) e G2 (selante/Pro Seal®) nas áreas PT (Protegida/Tratada) e TE (Tratada/Exposta).

Rv PT Rv TE

Figura 15 – Áreas dos espécimes em esmalte (protegida, tratada e exposta) dos

grupos G1 (infiltrante/Icon®) e G2 (selante resinoso/Pro Seal®) durante a análise do degrau por meio das imagens do microscópio confocal a laser.

0,00

15,00

30,00

45,00

60,00

i s

Box Plot

C3

C4

0,00

25,00

50,00

75,00

100,00

i s

Box Plot

C1

C3

G1

G1

G2

65

5.2.4 Microscopia Óptica

Os valores da profundidade de desmineralização pós-ciclagem pela

microscopia óptica das áreas exposta e tratada estão apresentados na Tabela 13.

Não foi observado uma diferença significativa da profundidade de desmineralização

com os tratamentos e entre as áreas, sendo todos similares entre si (p>0,05).

Tabela 13 – Comparação entre grupos G1 (infiltrante/Icon®) e G2 (selante resinoso/Pro Seal®) dos valores (%) da profundidade da lesão desmineralizada pós-ciclagem, de acordo com as áreas Exposta e Tratada.

Áreas

Grupos p-valor

Exposta

G1 G2

Mediana e IQ

Tratada Mediana e IQ

11,07 4,32-19,36

5, 60 2,50-12,05

10,99 6,92–23,87

4,51 1,23-7,80

> 0,05

> 0,05

*Mann-Whitney (p=0,558).

Ao considerar as áreas (tratada e exposta) na Tabela 14, a profundidade da

lesão do G1 (infiltrante/Icon®) não apresentou diferença significante entre elas.

No tempo pós-ciclagem, as análises Test-T pareado e Wilcoxon apontaram

que a profundidade da lesão das áreas (tratada e exposta) não foram diferentes

entre si (p>0,05). Enquanto no G2 (selante /Pro Seal®), a área tratada apresentou

valores estatisticamente inferiores (p<0,05) da profundidade da lesão em relação à

área exposta à desmineralização artificial (Tabela 14 e Figura 16).

66

Tabela 14 – Valores (%) da profundidade da lesão desmineralizada pós-ciclagem das áreas Exposta e Tratada de acordo com os grupos G1 (infiltrante/Icon®) e G2 (selante /Pro Seal®).

Grupos Áreas

Tratada Exposta p-valor

G1

Média ± 10,11 ± 14,48

13,62 ± 10,63 > 0,05

G2 Mediana e IQ 4,51 1,24-7,80

10,99 6,92-23,87 < 0,05

G1= Teste t de student pareado (p=0,331) G2= Wilcoxon (p<0,001).

Figura 16 – Gráfico representa os valores médios da profundidade da lesão pós-

ciclagem do G1 (infiltrante/Icon®)) e G2 (selante/Pro Seal®) em suas áreas tratada e exposta à desmineralização (p>0,05).

Figura 17 – Profundidade da desmineralização pós-ciclagem dos grupos G1 (infiltrante/Icon®) e G2 (selante/Pro Seal®) e sua extensão nas áreas Exposta (E), Tratada (T) e Protegida (P).

10,1

13,62

5,98

15,06

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Tratamento Desmineralização

G1 G2

E

T

T

EP

E

G1

67

5.2.5 Análise Morfológica

As Figuras 18 e 19 são ilustrações das imagens adquiridas com o microscópio

confocal a laser das áreas de estudo (P: protegida; T: tratada; E: exposta) dos

grupos G1 (infiltrante/Icon®) e G2 (selante/Pro Seal®), nos tempos baseline (T=0),

pós-tratamento (T1t) e pós-ciclagem (T2d). Observa-se que o tratamento não

protegeu a área de lesão de mancha branca após o desafio cariogênico, com

comprometimento estético do esmalte dentário.

Figura 18 – Imagens do G1 (infiltrante/Icon®) das áreas de estudo (P,T e E) nos tempos: baseline (T0), após tratamento (T1t) e desmineralização artificial (T2d).

T0= Baseline

T1t= Pós-tratamento ((infiltrante Icon® sem polimento)

T E

T

P

T

G2

68

Figura 19 – Imagens do G2 (selante/Pro Seal®) das áreas de estudo (P,T e E) nos tempos: baseline (T0), após tratamento (T1t) e desmineralização artificial (T2d).

T1t= Pós-tratamento (infiltrante Icon® com polimento)

T2d= Pós-desmineralização artificial

T0= Baseline

T1t= Pós-tratamento (selante Pro Seal®)

T2d= Pós-desmineralização artificial

69

6 DISCUSSÃO

6.1 ESTUDO CLÍNICO

Estudos clínicos têm mostrado um especial interesse sobre estratégias que

beneficiem a higiene bucal de adolescentes com aparelhos ortodônticos, diante de

sua limitação no controle de placa, hábitos e prioridades (Kossack, Jost-Brinkmann,

2005; Rafe; Vardimon; Ashkenazi, 2006; Arici; Alkan; Arici, 2007; Goh, 2007; Bock;

von Bremen; Kraft; Ruf, 2010; Klukoska; Bader; Erbe; Bellamy; White; Anastasia et

al., 2011; Gomes; Sarmento; Seabra; Santos; Pinheiro, 2012; Erbe; Klukowska;

Tsaknaki; Timm; Grender; Wehrbein, 2013; Zingler; Pritsch; Wrede; Ludwig; Bister;

Kneist et al., 2013; Eppright; Shroff; Best; Barcoma; Lindauer, 2014; Marini;

Bortolotti; Parenti; Gatto; Bonetti, 2014; Migliorati; Isaia; Cassaro; Rivetti; Silvestrini-

Biavati; Gastaldo et al., 2014; Peng; Wu; Qu; Wu; Chen; Fang et al., 2014) e com

isto, o aumento do risco da desmineralização do esmalte e inflamação gengival

(Zingler et al., 2013; Migliorati et al., 2014; Peng et al., 2014), razão pela qual este

estudo investigou esta faixa etária.

Este estudo prospectivo, cego, cruzado, controlado e randomizado,

investigou adolescentes com aparelhos ortodônticos fixos em ambos arcos

dentários, entre 12 e 18 anos de idade, durante 14 semanas, período semelhante à

outros estudos (Rafe; Vardimon; Ashkenazi, 2006; Arici; Alkan; Arici, 2007; Gomes et

al., 2012; Zingler et al., 2013). O cálculo amostral foi baseado em médias e desvios-

padrão de uma revisão sistemática com intervenção similar (Imai; Yu; MacDonald,

2012) de acordo com o principal desfecho (índice de sangramento). Para um erro

alfa bilateral de 0,05 e poder do teste de 80%, houve uma indicação mínima de 20

indivíduos para cada grupo. Assim, neste estudo cruzado todos os participantes

(n=41) pertenceram aos dois grupos, sendo divididos em dois grupos cruzados:

grupo controle positivo (G1, n=21): escova ortodôntica e fio dental; grupo teste (G2,

n=20): escova ortodôntica e escova interdental (Figura 1). Outros estudos clínicos

(Arici; Alkan; Arici, 2007; Eppright; Shroff; Best; Barcoma; Lindauer, 2014) foram

conduzidos com tamanhos amostrais semelhantes. Para um grupo homogêneo,

foram aceitos apenas aqueles com um mínimo de 10 por cento de biofilme dentário

sobre suas superfícies dentárias (Arici; Alkan; Arici, 2007). Foi realizada uma

profilaxia profissional prévia a fase experimental para que os índices de placa,

70

gengival e de sangramento não fossem influenciados pelo padrão inicial de higiene

bucal dos participantes (Kossack, Jost-Brinkmann, 2005).

Observa-se que pesquisas sobre estratégias no controle de placa bacteriana

em populações ortodônticas são surpreendentemente limitadas (Klukoska; Bader;

Erbe; Bellamy; White; Anastasia et al., 2011) e os resultados apontam que os

métodos de motivação são mais bem sucedidos na redução de placa e inflamação

gengival (Acharya; Goyal; Utreja; Mohanty, 2011). Sabe-se ainda que a área

interproximal nestes pacientes é de difícil acesso na higienização (Erbe; Klukowska;

Tsaknaki; Timm; Grender; Wehrbein, 2013), com pouca evidência científica e

resultados inconclusivos sobre a eficácia da escova interdental (Arici; Alkan; Arici,

2007; Goh, 2007; Bock; von Bremen; Kraft; Ruf, 2010). Recentemente, Zingler,

Pritsch, Wrede, Ludwig, Bister, Kneist et al. (2013) avaliaram o desempenho de

diferentes dispositivos de higiene bucal, entre eles, a escova interdental com a

escova ortodôntica, porém associado à aplicação do selante resinoso.

Fabricantes de dispositivos para a higiene bucal têm como objetivo comum,

melhorar a eficácia da remoção de placa (Erbe; Klukowska; Tsaknaki; Timm;

Grender; Wehrbein, 2013), sendo recomendados por profissionais em todo o mundo,

especialmente pelo marketing ativo da indústria (Gomes; Sarmento; Seabra; Santos;

Pinheiro, 2012). Para avaliar sua eficácia, ensaios clínicos randomizados são

necessários, sobretudo com o público ortodôntico jovem. Esta investigação avaliou a

escova interdental como medida alternativa ao uso do fio dental, frente à dificuldade

do seu uso adequado na presença dos aparelhos ortodônticos fixos (Kossack; Jost-

Brinkmann, 2005; Migliorati; Isaia; Cassaro; Rivetti; Silvestrini-Biavati; Gastaldo et

al., 2014).

A escova interdental testada foi introduzida pela Colgate®, com um diferente

tipo de cabeça, uma secção transversal triangular, oferecendo um modo alternativo

de remoção da placa bacteriana. Possui uma alça curta e curvada, o que pode

conferir maior facilidade em seu uso do que as alças convencionais de outras

escovas interdentais. Bock, von Bremen, Kraft e Ruf (2010) investigaram o efeito

clínico de uma escova interdental com o mesmo design (elmex®) em jovens com

aparelho ortodôntico fixo, todavia o estudo foi feito com boca dividida, sem comparar

o fio dental e os índices gengivais e de sangramento gengival.

A presente investigação buscou isolar os efeitos da intervenção testada.

Para isto, manteve apenas a escova ortodôntica e a pasta dental, sem associar à

71

outras medidas, como colutórios fluoretados e agentes quimioterápicos. A escova

ortodôntica permitiu padronizar a higiene das faces livres de todos os participantes.

Sua configuração com ranhura e cerdas de nylon mais curtas permite uma maior

limpeza na região central do braquete ortodôntico, enquanto as cerdas laterais mais

longas e suaves, higienizam a região ao redor dos acessórios ortodônticos (Rafe;

Vardimon; Ashkenazi, 2006).

Como o grupo controle foi o fio dental, registrou-se inicialmente a descrição

do seu uso diário, sendo dicotomizado em quem usavam o fio dental todos os dias e

aqueles que não usavam. Observou-se que 51,2% utilizava o fio dental diariamente,

com uma menor frequência para os meninos (p<0.005). Outro estudo com 330

participantes entre 14 a 30 anos de idade, não identificou diferença entre os gêneros

para o uso do fio dental, embora apenas 24,5% tenham relado o seu uso diário

(Zanatta; Moreira; Rosing, 2011).

A diferença de pontuação (baseline menos pós-escovação) foi calculada

para cada índice em cada período tratamento (Erbe; Klukowska; Tsaknaki; Timm;

Grender; Wehrbein, 2013). A análise dessas diferenças permitiu identificar o efeito

das intervenções realizadas nos grupos G1 (escova interdental) e G2 (fio dental) por

meio das variáveis de resposta IG, ISG e IP. Os valores das diferenças dos índices

não apresentaram diferenças significativas para distinguir o desempenho da escova

interdental sobre o fio dental (Tabela 2). A literatura é escassa sobre o efeito clínico

da escova interdental na saúde gengival de adolescentes ortodônticos, compreende

ainda uma metodologia divergente do presente estudo, com associação ao efeito de

escovas elétricas e sobretudo, sem o grupo controle do fio dental. Ainda assim,

Zingler, Pritsch, Wrede, Ludwig, Bister, Kneist et al. (2013) também não identificaram

o efeito clínico da escova interdental. Enquanto outros estudos revelaram uma

melhora na higiene bucal com a adição de dispositivos de limpeza interdental

(Kossack; Jost-Brinkmann, 2005; Arici; Alkan; Arici, 2007). Por outro lado, Bock, von

Bremen, Kraft e Ruf (2010) encontraram uma redução do índice de placa, mas sem

diferença entre os métodos testados para higiene interdental.

O registro do biofilme dentário e a inflamação gengival por índices de higiene

bucal continuam sendo as principais variáveis de resposta para os ensaios clínicos

com escovas dentárias (Robinson; Damien Walmsley; Heanue; Deacon; Deery;

Glenny et al., 2006). Para garantir a concordância intra-examinador, o examinador

foi calibrado antes do estudo, sendo cego sobre qual grupo estava sendo testado.

72

A análise dos subgrupos revelou que para as variáveis de resposta IG

(índice gengival) e ISG (índice de sangramento gengival) nenhum fator isolado,

como gênero, arco, face ou grupo, influenciou em seus resultados. Os resultados do

IG concordam com os achados de Kossack e Jost-Brinkmann (2005), sem melhora

nos achados para a gengivite. Rafe, Vardimon e Ashkenazi (2006) também não

encontraram diferenças no ISG ao testarem diferentes modelos de escovas

dentárias durante 4 semanas em adolescentes com aparelhos ortodônticos, ainda

assim, sem avaliar estratégias para a higiene interproximal.

Ao analisar a interação entre os fatores, o IG apresentou uma interação

significativa dos fatores Grupo e Gênero (Tabela 3), apontando para os meninos

uma redução do índice de inflamação gengival com o uso da escova interdental e o

seu aumento para o fio dental. Este resultado sugere que os meninos podem ter

utilizado mais o método da escova interdental, tendo em vista que no início do

estudo descreveram o pouco uso diário do fio dental. Enquanto as meninas

apresentaram um comportamento inverso, uma maior inflamação gengival diante da

escova interdental, com redução para o uso do fio dental. Este achado corresponde

à informação inicial do estudo, em que as meninas faziam um uso diário mais

frequente do fio dental. Os relatos finais dos adolescentes apontaram que o método

do fio dental promoveu uma higiene mais adequada da área interproximal, embora

exija mais tempo e destreza manual. Zanatta, Moreira e Rosing (2011) também

apontaram que os pacientes do gênero masculino tiveram maior probabilidade de

gengivite do que o gênero feminino. Segundo os autores, o uso do fio dental não

contribui apenas para a diminuição dos níveis de gengivite, mas também está

relacionada aos aspectos sociais e comportamentais. Em contrapartida, Zingler,

Pritsch, Wrede, Ludwig, Bister, Kneist et al. (2013) não observaram diferenças entre

os gêneros, enquanto Peng, Wu, Qu, Wu, Chen, Fang et al. (2014) encontraram

uma maior ocorrência de gengivite em mulheres, ao avaliar o efeito da evidenciação

do biofilme na higiene bucal de pacientes ortodônticos.

A avaliação do ISG revelou uma interação entre os fatores: Grupo (escova

interdental e fio dental), Arcada dentária (superior e inferior) e Face dentária

(vestibular e lingual) (Tabela 4). Os achados revelaram que na arcada inferior, a

escova interdental promoveu um menor sangramento gengival para a face

vestibular, quando comparada ao fio dental. Sugere-se que os adolescentes tenham

feito um maior uso da escova interdental pela facilidade do método. Estudos

73

apontaram uma preferência pela escova interdental, como um método menos

demorado e mais fácil de usar (Bock; von Bremen; Kraft; Ruf, 2010).

Ao analisar o IP (índice de placa) deste estudo, observou-se que a Face

dentária (vestibular e lingual) influenciou isoladamente em seu resultado, com

valores mais elevados do índice na face lingual (Tabela 5). Este achado pode

contribuir à sugestão de um maior uso da escova interdental, pois o dispositivo

facilita a remoção do biofilme da face vestibular. Os achados de Bock, von Bremen,

Kraft e Ruf (2010) também encontraram redução no índice de placa, embora sem

diferença entre as diferentes escovas interdentais. Já Erbe, Klukowska, Tsaknaki,

Timm, Grender e Wehrbein (2013) observaram que o IP foi semelhante nos arcos

dentários. Embora o presente estudo tenha utilizado um índice de placa não

desenvolvido especificamente para pacientes com aparelhos ortodônticos fixos,

observa-se que o sistema de análise digital de placa entre pacientes ortodônticos é

limitado às superfícies vestibulares dos dentes anteriores, não representando o real

estado de higiene bucal (Zingler; Pritsch; Wrede; Ludwig; Bister; Kneist et al., 2013).

A análise do IP apontou uma interação entre os fatores Grupo (1 e 2) e

Gênero (masculino e feminino), com maior redução do índice nas jovens por meio da

escova interdental (Tabela 6). Já foi reportado que a escovação dentária apresenta

diferenças entre os gêneros, sendo observado um menor índice de placa e de

sangramento no feminino (Addy; Dummer; Hunter; Kingdon; Shaw, 1990). Isto pode

estar relacionado a um maior interesse com sua saúde, bem como a uma pressão

social na questão estética. Sugere-se que as meninas podem ter alcançado uma

maior eficiência na remoção do biofilme, associando a escova ortodôntica com a

escova interdental.

Ao considerar isoladamente as superfícies vestibulares, foi identificado uma

redução do IP no uso da escova interdental, enquanto a IG diminuiu com o fio dental

(Tabela 7). Bock, von Bremen, Kraft e Ruf (2010) observaram uma eficácia antiplaca

da escova interdental diante da redução do IP. Achados deste estudo também

concordaram com uma revisão sistemática sobre o efeito da escova interdental em

pacientes não ortodônticos realizada por Gluch (2012). A meta-análise desta revisão

concluiu que a escova interdental associada à escovação remove mais placa

bacteriana do que o fio dental, embora sem diferença no ISG. Vale ressaltar que o IP

não reflete diretamente em benefício na saúde gengival (Zingler; Pritsch; Wrede;

Ludwig; Bister; Kneist et al., 2013) e o uso do fio dental regular está associado às

74

melhores condições periodontais em pacientes ortodônticos (Zanatta; Moreira;

Rosing, 2011).

Ainda assim, cabe mencionar que a melhora dos índices clínicos pode ter

sido causada pelos efeitos Hawthorne e Inovação. No efeito Hawthorne observa-se

uma melhora ou modificação do comportamento do indivíduo diante da consciência

de estar sendo avaliado, e não devido a qualquer intervenção específica (Feil;

Grauer; Gadbury-Amyot; Kula; McCunniff, 2002). Enquanto o efeito inovação é a

tendência do indivíduo em melhorar diante do novo, motivado ao seu uso, ao invés

de analisar o efeito real do dispositivo avaliado (Sinha; Nanda; McNeil, 1996).

Gomes, Sarmento, Seabra, Santos e Pinheiro (2012) observaram uma redução nos

índices clínicos, indicando benefícios do programa global de higiene bucal. Assim, a

questão é saber se haveria o mesmo efeito em longo prazo ante ao uso da escova

interdental e do fio dental. Kossack e Jost-Brinkmann (2005) observaram o efeito

Hawthorne, ocorrendo um menor cuidado com a higiene bucal ao final do estudo,

com menor uso do fio dental, preferindo o dispositivo mais fácil para a limpeza

interdental. Embora o fio dental seja muito eficaz no controle de placa e gengivite,

dispositivos interdentais mais fáceis de usar podem ser recomendados,

principalmente em adolescentes ortodônticos, cuja higiene bucal é deficiente

(Kossack; Jost-Brinkmann, 2005; Arici; Alkan; Arici, 2007).

Outros aspectos podem estar relacionados aos achados dos índices clínicos

avaliados, como o baixo risco à doença cárie, identificado pela ausência de dentes

restaurados e lesões cariosas cavitadas, embora alguns participantes tenham

apresentado lesões de mancha branca (Figura 2). Os escores de higiene bucal não

diferiram significativamente, compondo um grupo com higiene bucal regular. Assim,

é admissível que se tornou mais difícil em detectar diferenças entre os grupos.

Sugere-se que estudos futuros avaliem pacientes com níveis iniciais de higiene

bucal mais pobres e/ou com índices de cárie mais elevados (Zingler; Pritsch; Wrede;

Ludwig; Bister; Kneist et al., 2013), pois os comportamentos poderão ser distintos

entre as medidas da escova interdental e o fio dental.

Uma possível limitação do estudo foi a curta duração, embora semelhante ao

estudo de Erbe, Klukowska, Tsaknaki, Timm, Grender e Wehrbein (2013). Estudos

clínicos comparativos de longo prazo são desejáveis para a avaliação da eficácia

relativa de várias escovas para a prevenção da doença cárie e gengivite. No

75

entanto, estudos clínicos ao longo de muitos meses apresentam dificuldades

práticas (Erbe; Klukowska; Tsaknaki; Timm; Grender; Wehrbein, 2013).

Kossack e Jost-Brinkmann (2005) descreveram que a questão não é o uso

inadequado do fio dental em pacientes ortodônticos, pois aqueles que apresentam

uma boa higiene bucal, não irão apresentar alterações, enquanto os pacientes com

má higiene bucal, permanecem sem utilizar o fio dental. Para Erbe, Klukowska,

Tsaknaki, Timm, Grender e Wehrbein (2013) todos os indivíduos submetidos à

terapia ortodôntica devem receber o programa educativo/preventivo de higiene

bucal, independente da eficácia no controle de placa no início do tratamento.

Uma preocupação clínica diante da higiene bucal deficiente em adolescentes

com aparelho ortodôntico fixo é o maior risco de lesões de mancha branca, surtindo

como impacto negativo sobre a prática ortodôntica (Eppright; Shroff; Best; Barcoma;

Lindauer, 2014). Assim, no sentido de identificar a condição de risco à doença cárie

destes adolescentes foi registrado individualmente o maior escore do índice ICDAS

II. Doze indivíduos apresentaram escore 2 (opacidade branca, nítida e visível sem a

necessidade de secagem) e 2 meninos com escore 3, com descontinuidade do

esmalte e cavitação localizada em esmalte opaco. Observou-se que os meninos

apresentaram maior incidência das lesões de mancha branca (Figura 11). A

ocorrência das lesões de mancha branca tem implicado em ações legais sobre os

ortodontistas americanos, expondo-os a um desgaste e aborrecimento (Machen,

1991). Diante desta possibilidade, o cuidado clínico está em não alterar a higidez

pré-existente dos dentes durante o tratamento ortodôntico, mediante estratégias

preventivas ou ainda terapêuticas, quando persiste o desafio cariogênico. Neste

sentido, mostra-se importante investigar abordagens em lesões de mancha branca

baseadas em uma Odontologia minimamente invasiva, especialmente ao considerar

os pacientes usuários de aparelhos ortodônticos fixos com higiene bucal deficiente

6.2 ESTUDO IN VITRO

Este estudo abordou o tratamento com materiais resinosos em lesões de

mancha branca em esmalte, diante de sua alta prevalência durante o tratamento

ortodôntico (Boersma, van der Veen; Lagerweij; Bokhout; Prahl-Andersen, 2005) e

pelo fato de que, abordagens com materiais fluoretados, embora indicadas pelo seu

efeito preventivo, não impedem completamente a desmineralização do esmalte ao

76

redor dos acessórios ortodônticos (Gorelick; Geiger; Gwinnett, 1982; Ogaard; Rølla;

Arends, 1988; Demito; Vivaldi-Rodrigues; Ramos; Bonman, 2004; Vivaldi-Rodrigues;

Demito; Donman; Ramos, 2006). Atualmente, dentro do conceito de mínima

intervenção, tem sido proposto a indicação de materiais infiltrantes com monômeros

resinosos fotoativados para paralisar a progressão de lesões incipientes (Meyer-

Lueckel; Paris; Mueller; Cölfen; Kielbassa, 2006; Paris; Meyer-Lueckel; Kielbassa

2007; Paris; Bitter; Renz; Hopfenmuller; Meyer-Lueckel, 2009). Em contraste com o

conceito de vedação convencional, em que uma camada de resina é aderida sobre a

superfície da lesão, a técnica em infiltrar lesões tem como objetivo saturar os poros

do corpo da lesão com uma resina de baixa viscosidade e bloqueiar as vias de

difusão para os ácidos cariogênicos (Paris; Meyer-Lueckel; Cölfen; Kielbassa,

2007a; 2007b). Para isto, o infiltrante resinoso é impulsionado por forças capilares e

absorvido no corpo da lesão em que posteriormente será fotopolimerizadol (Meyer-

Lueckel, Paris, 2008b). A eficácia em reduzir a progressão das lesões de cárie ou

até mesmo, paralisar (Meyer-Lueckel; Bitter; Paris, 2012) parece estar

correlacionada com a profundidade de penetração da resina (Meyer-Lueckel, Paris,

2008a).

Para esta nova opção de tratamento, sugere-se um cuidado especial com a

superfície infiltrada para um bom prognóstico à longo prazo (Mueller; Yang;

Neumann; Kielbassa, 2011). Isto porque as rugosidades remanescentes das

superfícies tratadas com materiais resinosos podem facilitar o acúmulo de biofime e

aumentar o risco de lesões secundárias diante do desafio cariogênico (Paris; Meyer-

Lueckel; Mueller; Hummel; Kielbassa, 2006). Uma evidente vantagem do esquema

terapêutico em infiltrar lesões incipientes é o fato de não produzir margens vedantes

na superfície do dente (Paris; Meyer-Lueckel; Kielbassa, 2007; Kielbassa; Muller;

Gernhardt, 2009). Contudo, análises qualitativas e quantitativas demonstraram que

os infiltrantes não preenchem as falhas da superfície (Kielbassa; Muller; Gernhardt,

2009). Com isto, qualquer rugosidade remanescente de áreas desmineralizadas

infiltradas (ou pelos resíduos do material adesivo) pode facilitar o acúmulo de

biofilme, principalmente em locais onde a higiene bucal é deficiente,

consequentemente, um maior risco para novas lesões cariosas e/ou seu progresso

e, ainda, inflamação dos tecidos gengivais (Ulrich; Mueller; Wolgin; Frank; Kielbassa,

2014). A rugosidade superficial tem sido definida como o desvio da forma ideal e sua

77

altura determina se a superfície é irregular ou liso (Field; Waterhouse; German,

2010).

Assim, o presente estudo avaliou in vitro o tratamento da lesão de mancha

branca natural com infiltrante (Icon®) e selante (Pro Seal®) e ao redor de braquete

ortodôntico em esmalte humano, após a desmineralização artificial (Figura 6). Para

isto, a seleção dos espécimes com lesões de mancha branca naturais utilizou o

código 2 do ICDAS II (Ismail; Sohn; Tellez; Amaya; Sen; Hasson et al., 2007) critério

observado igualmente em pesquisas recentes in vitro (Neuhaus; Schlafer; Lussi;

Nyvad, 2013; Paris; Lausch; Selje; Dörfer; Meyer-Lueckel, 2014; Ulrich; Mueller;

Wolgin; Frank; Kielbassa, 2014), para tanto foi examinado toda a lesão com as

imagens obtidas no microscópio confocal a laser. Tomou-se o cuidado de não incluir

espécimes com lesões naturais que receberam o escore 3 do ICDAS II

(microcavitações em esmalte) durante a seleção da amostra. Pois, existe uma

preocupação com as microcavidades não detectadas na superfície do esmalte

(Fejerskov; Nyvad; Kidd, 2008), pois podem não ser efetivamente preenchidas pelo

infiltrante (Meyer-Lueckel, Chatzidakis, Naumann, Dörfer, Paris, 2011) e com isto,

interferir no sucesso do tratamento a longo prazo (Neuhaus, et al., 2013). A eficácia

da infiltração com resina é limitada quando utilizada em lesões cavitadas (Meyer-

Lueckel, Chatzidakis, Naumann, Dörfer, Paris, 2011).

Foram avaliadas as características topográficas 3D das áreas de estudo com

a microscopia confocal a laser e análise da progressão da lesão natural submetida à

ciclagem de pH por meio da microscopia óptica, todavia sem avaliar a penetração do

infiltrante. São poucas as informações sobre a morfologia das superfícies das lesões

infiltradas (Mueller; Yang; Neumann; Kielbassa, 2011; Yang; Mueller; Kielbassa,

2012; Taher, 2013), principalmente no conceito de uma odontologia minimamente

invasiva. Aspectos técnicos operatórios podem alterar a superfície da lesão, pois

possivelmente interferem em um acúmulo de placa e maior risco de lesões

recidivantes, ao redor da original ou aumentando a sua gravidade, além da irritação

gengival adjacente (Kiebassa; Muller; Gernhardt, 2009).

Investigações recentes (Mueller; Yang; Neumann; Kielbassa, 2011; Taher,

2013) a respeito da rugosidade da superfície de lesões infiltradas utilizaram

amostras em esmalte bovino com lesões artificias (Mueller; Yang; Neumann;

Kielbassa, 2011) ou ainda, em dentes humanos hígidos (Taher, 2013). Ao considerar

lesões artificiais e naturais, foi observado diferença de conteúdo orgânico na

78

superfície de lesões naturais em esmalte, sugerindo que, apesar de volumes

minerais semelhantes, a remineralização, permeabilidade e a infiltração devem ser

menores em lesões artificias (Barbosa de Sousa; Dias Soares; Sampaio Vianna,

2013). Assim, ao que se sabe até o momento, não foi encontrada uma metodologia

similar ao presente estudo, embora a literatura compreenda muitos estudos in vitro

com o selante resinoso Pro Seal® (Hu Hu; Featherstone, 2005; Buren; Staley; Wefel;

Qiand, 2008; Paschos; Kleinschrodt; Clementino-Luedemann; Huth; Hickel;

Kunzelmann et al., 2009; Behnan; Arruda; González-Cabezas; Sohn; Peters, 2010;

Pratt; Hicks; English; Bussa; Flaitz; Powers, 2010; Leizer; Weinstein; Borislow;

Braitmand, 2010; Shinaishin; Ghobashy; El-Bialy, 2011) e com o infiltrante Icon®,

usualmente em lesões de mancha branca artificiais e esmalte bovino, (Belli; Rahiotis;

Schubert; Baratieri; Petschelt; Lohbauer, 2011; Wiegand; Stawarczyk; Kolakovic,

Hämmerle; Attin; Schmidlin, 2011; Mueller; Yang; Neumann; Kielbassa, 2011; Rocha

Gomes Torres; Borges; Torres; Gomes; de Oliveira, 2011; Schmidlin Sener; Attin;

Wiegand, 2012; Yang; Mueller; Kielbassa, 2012; Neuhaus; Schlafer; Lussi; Nyvad,

2013; Yetkiner; Wegehaupt; Attin; Attin, 2013; Paris; Schwendicke; Seddig; Müller;

Dörfer, 2013; Subramaniam; Girish Babu; Lakhotia, 2014), ou então, em esmalte

humano com lesões naturais, mas sob outras análises distintas (Wiegand;

Stawarczyk; Kolakovic, Hämmerle; Attin; Schmidlin, 2011; Paris; Lausch; Selje;

Dörfer; Meyer-Lueckel, 2014; Ulrich; Mueller; Wolgin; Frank; Kielbassa, 2014).

Além disso, a microscopia 3D tem sido utilizada para análise da superfície

da lesão (Mueller; Yang; Neumann; Kielbassa, 2011; Yang; Mueller; Kielbassa,

2012; Ulrich; Mueller; Wolgin; Frank; Kielbassa, 2014), metodologia recentemente

incluída nas normas ISO-25178-602: 2010 (Mueller; Yang; Neumann; Kielbassa,

2011). O sistema de microscópio confocal a laser (LEXT OLS4100) utilizado neste

estudo é uma varredura a laser, sem contato direto com a amostra, que propicia

imagens em 3D e medições de superfície em resoluções nanométricas. Apresenta

elevadas aberturas numéricas e um sistema óptico com desempenho superior de um

laser de 405 nm, que permite medir de forma confiável amostras com ângulo, antes

impossíveis de medir, inclusive a análise de microrugosidades de uma superfície

irregular (Olympus, 2014).

Este método tem sido considerado uma poderosa ferramenta com grande

potencial em estudos odontológicos, com avaliação quantitativa da topografia da

superfície (Ren; Zhao; Malmstrom; Barnes; Xu, 2009). Em comparação com outras

79

técnicas de medição de superfície, foram identificadas várias as vantagens no uso

desta metodologia (Mueller; Yang; Neumann; Kielbassa, 2011; Yang; Mueller;

Kielbassa, 2012). No presente estudo foi possível realizar em momentos distintos na

mesma superfície da amostra (Figura 7), baseline, pós-tratamento e pós-ciclagem

nas áreas de referência (P:protegida; T:tratada e E:exposta), sem a necessidade de

preparo da amostra, condição usual para a microscopia eletrônica de varredura. As

medidas em 3D foram realizadas diretamente sobre as imagens em cores. Desta

forma, os limites das áreas de referência puderam ser analisadas (Figuras 8, 9 e 10),

o que permitiu comparar a condição da superfície entre as áreas de estudo, com

imagens de alta qualidade nas análises de degrau e perfil de desgaste (Figuras 13 e

15). As Figuras 18 e 19 mostram em cores reais, a mesma superfície da amostra

nos diferentes tempos e informações sobre as características da topografia da

superfície (Mueller; Yang; Neumann; Kielbassa, 2011; Yang; Mueller; Kielbassa,

2012). Ao contrário de outros métodos (perfilometria, microscopia de força atômica,

ou microscopia de tunelamento), este método não danifica ou desgasta a superfície

durante as medições (Mueller; Yang; Neumann; Kielbassa, 2011). Isto pode ser

apontado como benefício do método, pois não expõe ao risco o manuseio, as áreas

de esmalte desmineralizadas, o que requereria muito mais cuidado. Para referência

das áreas neste estudo, a posição dos braquetes nos espécimes permitiu padronizar

a obtenção das imagens entre os tempos. Com isto, as áreas de estudo (P,T,E)

puderam ser avaliadas em sua textura de superfície nos diferentes tempos (baseline,

pós-tratamento, pós-ciclagem).

Diante das particularidades na técnica do infiltrante Icon®, e da indicação

do selante fluoretado e com carga Pro Seal®, (Reliance Itasca, Ill) para proteger o

esmalte durante o tratamento ortodôntico (Shinaishin; Ghobashy; El-Bialy, 2011;

Leizer; Weinstein; Borislow; Braitmand, 2010) este estudo comparou a topografia da

superfície tratada com estes materiais. Os presentes achados sobre a rugosidade

superficial mostraram que o valor médio do infiltrante resinoso (G1/Icon®,) foi

semelhante ao selante resinoso (G2/Pro Seal®) (Tabela 8). Achados semelhantes

(Ulrich; Mueller; Wolgin; Frank; Kielbassa, 2014) ao presente estudo sobre a

rugosidade da superfície após o tratamento com o infiltrante foi descrito

recentemente. A alteração da rugosidade da superfície decorrente da infiltração da

resina não influenciou positivamente as lesões incipientes. As porosidades não

80

foram preenchidas para reduzir suficientemente a rugosidade das lesões de

subsuperfície em um grau clinicamente aceitável.

As análises de rugosidade da superfície 2D tem como referência a

rugosidade média da superfície (Ra) de 0,2 µm, definida como um valor limite, sobre

a aderência, e/ou colonização de bactérias (Field; Waterhouse; German, 2010).

Estudos (Taher; Alkhamis; Dowaidi, 2012; Taher, 2013) observaram bons resultados

da rugosidade do selante de fissura, com um menor Ra que os grupos controle e

infiltrante. Este achado pode estar relacionado com a camada de resina

remanescente na superfície de esmalte. Enquanto a infiltração de monômeros

resinosos demonstrou ausência de influência na superfície de esmalte (Taher;

Alkhamis; Dowaidi, 2012; Taher, 2013; Ulrich; Mueller; Wolgin; Frank; Kielbassa,

2014). Estes resultados estão de acordo com os achados do presente estudo, pois o

infiltrante (Icon®) não modificou a rugosidade da superfície de lesões incipientes.

Cabe mencionar que os valores Ra (parâmetro de perfil 2D), apresentam valores

limitados de informação, não podendo ser simplesmente comparado com valores de

Sa, que medem a rugosidade 3D e contêm informação sobre as características

texturais de um perfil (Mueller; Yang; Neumann; Kielbassa, 2011; Yang; Mueller;

Kielbassa, 2012), com achados representativos confiáveis e repetíveis (Mueller;

Yang; Neumann; Kielbassa, 2011; Ulrich; Mueller; Wolgin; Frank; Kielbassa, 2014).

O valor Sa é um parâmetro que indica a média aritmética da rugosidade 3D de uma

área, baseada na área mais representativa, sugerida como textura da superfície 3D

(Blateyron, 2006).

A análise da rugosidade superficial do infiltrante se manteve estável de

acordo com os tempos deste estudo (baseline, pós-tratamento e pós-ciclagem) com

as áreas de estudo (E: exposta à desmineralização e não tratada / T: tratada e

exposta à desmineralização). Ao considerar o tempo pós-tratamento, observou-se

maiores valores nas áreas tratada e exposta (controle). Estes achados sugerem que

o preparo da superfície com o ácido clorídrico pode ter estendido sua ação erosiva,

mesmo com todo o cuidado em restringir sua aplicação apenas na área tratada.

Outras pesquisas observaram que o condicionamento com o ácido clorídrico a 15%

promoveu um aumento da rugosidade da superfície em lesões incipientes

(Schmidlin; Sener; Attin; Wiegand, 2012; Ulrich; Mueller; Wolgin; Frank; Kielbassa,

2014).

81

O efeito do condicionamento com ácido fosfórico a 37% em comparação ao

ácido clorídrico a 15% como preparo da superfície para aplicação do infiltrante foi

analisado por Yim, Min, Kwon e Kim (2014). Foram avaliadas lesões artificiais em

esmalte bovino por meio da microscopia confocal a laser. As lesões erodidas com o

ácido clorídrico a 15% durante 120 segundos, tiveram uma remoção em

profundidade entre 22,75-45,82 µm enquanto o ácido fosfórico a 37% durante 30

segundos, os valores foram de 8,8-17,15 µm. Diante disto, recomendaram o uso do

ácido fosfórico para minimizar a remoção de elevados teores de minerais, pois

alcançaram um aumento dos poros da superfície da lesão e das áreas infiltradas

com o ácido fosfórico a 37% aplicado com uma escova durante 30 segundos ao

comparar com o ácido clorídrico a 15% durante 120 segundos. Paris, Lausch, Selje,

Dörfer e Meyer-Lueckel (2014) observaram uma erosão mais intensa da camada de

superfície com o infiltrante devido ao condicionamento com o ácido clorídrico,

quando comparada à superfície erodida com ácido fosfórico.

Ao considerar o preparo da superfície para o tratamento com o infiltrante

deve ser dada uma atenção especial à atividade das lesões de mancha branca

naturais. Este estudo selecionou lesões ativas com superfície sem brilho, foscas e

opacas. Contudo, estimar a atividade da lesão em dentes extraídos é limitada à

avaliação das características de superfície, pois a informação clínica não está

disponível (Paris; Lausch; Selje; Dörfer; Meyer-Lueckel, 2014). Em 2013, Neuhaus,

Schlafer, Lussi e Nyvad, observaram que muitas das lesões naturais de mancha

branca eram "lesões mistas“, com sítios ativos e inativos. Isso pode incluir algumas

lesões menos ativas (Paris; Lausch; Selje; Dörfer; Meyer-Lueckel, 2014) com uma

camada superficial mais espessa e mineralizada e menos porosa do que as lesões

ativas (Cochrane; Anderson; Davis; Adams; Stacey; Reynolds, 2012). Condição

importante para os casos de um "leve" condicionamento, pois o ácido fosfórico

remove menos a camada superficial do que o ácido clorídrico (Meyer-Luckel; Paris;

Kielbassa, 2007), resultando em uma redução significativa na profundidade de

penetração do infiltrante. Estudo recente de Neuhaus, Schlafer, Lussi e Nyvad

(2013) observou que a superfície condicionada com ácido clorídrico levou a

resultados de infiltração semelhantes em lesões ativas e inativas. As lesões inativas

apresentaram maior variabilidade em todos os parâmetros de infiltração do que nas

lesões ativas, concluindo que a atividade da lesão e o pré-tratamento ácido

influenciaram no padrão de infiltração. Diante disto, sugeriram a indicação do ácido

82

fosfórico para aumentar a permeabilidade da camada de superfície das lesões ativas

deve ser explorada em próximos pesquisas. Ainda assim, salienta-se que o ácido

clorídrico como agente de condicionamento (recomendado pelo fabricante) deve

promover uma perda mais pronunciada da superfície (Yang; Mueller; Kielbassa,

2012).

A análise da rugosidade superficial do selante Pro Seal® mostrou

semelhança entre as áreas exposta e tratada (Tabela 9). Em todos os tempos a

rugosidade superficial manteve-se semelhante. De acordo com estes resultados, o

estudo de Taher (2013) observou no selante (Seal-RiteTM), baixos valores de Ra,

sem diferença significativa entre as superfícies tratadas e não tratadas por meio da

microscopia de força atômica (AFM) e microtopografia computadorizada.

Observaram retenção do selante e uma menor influência pelo armazenamento com

água durante 6 meses em comparação ao infiltrante (Icon®). Em contrapartida,

Shinaishin, Ghobashy e El-Bialy (2011) observaram que as amostras tratadas com o

selante Pro Seal, mostraram uma área de rugosidade superficial (Sa) menor do que

as áreas tratadas com o verniz fluoretado e o selante sem carga. Neste estudo, ao

avaliar a área tratada, observou-se um aumento significativo e gradativo da

rugosidade do tratamento com o selante (Pro Seal®), enquanto a desmineralização

artificial promoveu uma superfície muito mais regular (Tabela 10). Estudos

comparando o infiltrante com selante de fissuras observaram uma camada de resina

homogênea no selante, enquanto a superfície infiltrada com Icon®, indicou uma

camada fina e heterogênea em alguns espécimes (Mueller; Yang; Neumann;

Kielbassa, 2011; Taher, 2013). Talvez, a heterogeneidade da superfície seja

causada pela inibição de oxigénio, polimerização ou evaporação incompleta do

solvente (Paris; Meyer-Lueckel; Cölfen; Kielbassa, 2007b). Sugere-se que camadas

finas de adesivo podem sofrer uma polimerização incompleta, o fluido pode ser

inibido pelo oxigênio e que, quanto maior a proporção do diluente (responsável pela

baixa viscosidade), maior será o potencial de contração durante a fotopolimerização

(Rueggeberg; Margeson, 1990). Para Yang, Mueller e Kielbassa (2012) esses

fatores podem estar relacionados com um revestimento da resina infiltrante (Icon®)

heterogêneo e incompleto, não observado com os selantes resinosos testados. A

espessura de revestimento de resina não depende apenas das propriedades dos

materiais, mas é associada com a quantidade de material que cobre a superfície.

Possíveis efeitos clínicos diante de camadas finas de resinas em superfícies de

83

lesão (ao redor da área hígida) ainda são desconhecidas, mais pesquisas sobre a

abordagem de tratamento com infiltrante (Icon®) são necessárias. Meyer-Lueckel,

Paris, Mueller, Cölfen e Kielbassa (2006) atribuíram que a evaporação dos solventes

durante o período de penetração pode conduzir ao entupimento dos poros vazios no

interior da camada de resina. A perda da camada inibida pelo oxigênio pode ser

esperada após o desempenho clínico, em particular com o Icon®, pois esta camada

pode ser lavada ou desgastada (fluxo salivar ou ação mecânica), respectivamente,

re-expondo a área (Mueller; Yang; Neumann; Kielbassa, 2011).

Ao avaliar a superfície em altura (análise em degrau), o presente estudo não

observou diferença (Tabela 11 e Figura 12) entre os tratamentos (infiltrante e selante

resinoso) e entre as áreas (tratada com a protegida e com a exposta). Resultados

semelhantes para o selante foram descritos por Shinaishin, Ghobashy e El-Bialy

(2011). A altura da rugosidade foi semelhante nos três grupos analisados (selante

Pro Seal®, verniz fluoretado e o selante sem carga). Yang, Mueller e Kielbassa

(2012) avaliaram as alterações em altura da superfície de lesões infiltradas, passo-a-

passo da técnica do infiltrante resinoso com a microscopia de varredura foccus 3D

(IFM). Em alguns espécimes, a altura da lesão infiltrada com superfícies polidas foi

negativa (excesso de abrasão) ou positivo (material residual) em comparação à

altura de referência. Contudo, os valores da altura média das lesões infiltradas

polidas foram semelhantes às condicionadas e às infiltradas não polidas. Não houve

perda de substância significativa com o polimento das superfícies. Seus achados

apontaram que a espessura de resina parece não depender apenas das

propriedades dos materiais, mas à quantidade de material que cobre a superfície.

O perfil de desgaste não apresentou diferença entre os tratamentos testados

(infiltrante e selante resinoso) e entre as áreas (tratada com a protegida e com a

exposta. (Tabela 12 e Figura 14). Outro estudo (Belli; Rahiotis; Schubert; Baratieri;

Petschelt; Lohbauer, 2011) avaliou a resistência ao desgaste de lesões artificiais

infiltradas por meio de duas estratégias de infiltração (Pro Seal® e Scotchbon 1XT)

com a microscopia confocal de varredura, e também não observaram diferenças

entre as duas estratégias em relação à resistência ao desgaste pela escovação de

dentes. Mas notaram que o infiltrante preencheu melhor os espaços no interior do

corpo da lesão em comparação ao sistema adesivo.

Foram observados alguns estudos com a técnica do infiltrante no tratamento

das lesões de mancha branca associadas aos braquetes ortodônticos (Attin;

84

Stawarczyk; Keçlk; Knosel; Wiechmann, Attin, 2012; Hammad; Enan, 2013) e

investigações do efeito preventivo do selante Pro Seal® (Hu; Featherstone, 2005;

Buren; Staley; Wefel; Qiand, 2008; Paschos; Kleinschrodt; Clementino-Luedemann;

Huth; Hickel; Kunzelmann et al., 2009; Benhan; Arruda; González-Cabezas; Sohn;

Peters, 2010; Pratt; Hicks; English; Bussa; Flaitz; Powers, 2010; Leizer; Weinstein;

Borislow; Braitmand, 2010; Shinaishin; Ghobashy; El-Bialy, 2011). Contudo, no

presente momento não foram encontradas pesquisas comparando estes materiais

na progressão da lesão da mancha branca natural sob condições de

desmineralização.

A profundidade de desmineralização das lesões de mancha branca naturais

tratadas com o infiltrante Icon® e o selante Pro Seal® expostas às condições

desmineralizantes observadas pela microscopia óptica não apontou diferença entre

os tratamentos (Tabela 13). Diante disto, foi aceita a hipótese nula. Enquanto em

outros estudos in vitro, lesões em esmalte infiltradas com resina mostraram uma

redução significativa da progressão da lesão diante do desafio desmineralizante em

comparação às lesões não tratadas (Paris; Meyer-Lueckel; Mueller; Hummel;

Kielbassa, 2006; Meyer-Lueckel, Paris, 2008a). No entanto, pouco se sabe sobre o

desempenho da resina infiltrante na progressão de lesão infiltrada (Paris; Meyer-

Lueckel, 2010b).

A progressão da lesão foi analisada de acordo com as áreas tratadas e

expostas ao processo de desmineralização artificial (Tabela 14 e Figura 16). O grupo

tratado com o infiltrante Icon® (G1) não apresentou diferença na profundidade da

lesão entre as áreas. Já o tratamento com o selante Pro Seal® (G2) exibiu uma

menor profundidade da lesão (p<0,05) em relação à área controle (exposta). Este

resultado sugere que o tratamento com o selante Pro Seal® possibilitou uma menor

progressão da lesão da mancha branca natural sob condições de desmineralização.

Os achados deste selante na literatura correspondem aos efeitos preventivos in vitro,

em esmalte hígido selado e posteriormente exposto à desmineralização. Ainda

assim, outros estudos observaram sua eficácia na prevenção da desmineralização

(Hu; Featherstone, 2005; Buren; Staley; Wefel; Qiand, 2008; Paschos; Kleinschrodt;

Clementino-Luedemann; Huth; Hickel; Kunzelmann et al., 2009; Benhan; Arruda;

González-Cabezas; Sohn; Peters, 2010; Clark, 2010; Pratt; Hicks; English; Bussa;

Flaitz; Powers, 2010; Shinaishin; Ghobashy; El-Bialy, 2011). As imagens da

microscopia óptica referente à profundidade da lesão em esmalte após a

85

desmineralização artificial (Figura 17) indicaram uma menor progressão da lesão nas

áreas tratadas e protegida para o tratamento com o selante (G2/Pro Seal®) embora

sem diferença significante em relação ao infiltrante (G1/Icon®). Considerando que

resultado do infiltrante (Icon®) não aconteceu conforme o esperado. A definição do

sucesso em se infiltrar as lesões de manchas brancas pode ser diferente do sucesso

na prevenção da progressão da cárie com a técnica da infiltração (Belli; Rahiotis;

Schubert; Baratieri; Petschelt; Lohbauer, 2011). O preenchimento completo dos

espaços no interior do corpo da lesão com um material de resina pode ser entendido

como um tratamento bem sucedido. No entanto, resultados in vitro demonstram que

as lesões mal infiltradas são mais propensas a progressão desmineralização, pois as

ilhas mal encapsuladas não estariam protegidas contra a difusão de ácidos (Meyer-

Lueckel, Paris, 2008a), ainda assim, tal progressão ainda não é garantida (Belli;

Rahiotis; Schubert; Baratieri; Petschelt; Lohbauer, 2011). Não há evidência clínica

para apoiar que somente as lesões totalmente infiltradas podem efetivamente inibir a

progressão da cárie e, ainda os selantes de fissuras têm um histórico bem-sucedido

em prevenir a progressão da lesão cariosa não por infiltrar totalmente as lesões, mas

por "selar" (ou isolar) a lesão de fontes ácidas (Belli; Rahiotis; Schubert; Baratieri;

Petschelt; Lohbauer, 2011).

Pouco se sabe sobre as consequências clínicas de remoção completa da

camada de superfície mineralizada de lesões incipientes de esmalte, caso a resina

infiltrada seja degradada ao longo do tempo, pode ocorrer o progressão da lesão

(Neuhaus; Schlafer; Lussi; Nyvad, 2013).

Achados contrários aos observados nesta pesquisa demonstraram que a

penetração do infiltrante em esmalte inibiu a desmineralização in vitro, (Meyer-

Lueckel; Paris, 2008a, 2008b; Gelani; Zandona; Lippert; Kamocka; Eckert, 2014)

especialmente na presença de fluoreto (Gelani; Zandona; Lippert; Kamocka; Eckert,

2014). Contudo, Gelani, Zandona, Lippert, Kamocka e Eckert (2014) apontaram

limitação do estudo, pois o modelo utilizado de lesão artificial em esmalte bovino tem

uma profundidade de lesão em média de 110 µm. Em situações clínicas, as lesões

do esmalte a ser infiltrada na resina são geralmente mais profundas (500-900 µm),

(Meyer-Lueckel; Paris, 2008b), neste sentido, foi utilizado espécimes de lesões

naturais de mancha branca. Gelani, Zandona, Lippert, Kamocka e Eckert (2014)

recomendaram mais estudos para confirmar a eficácia clínica do infiltrante associada

ao uso do flúor. Curiosamente, o estudo de Ulrich, Mueller, Wolgin, Frank e

86

Kielbassa (2014) sugeriram que o infiltrante não promove um revestimento liso na

superfície da lesão (principalmente em molares e lesões mais avançadas), não

revestindo os prismas remanescentes expostos de esmalte. Os autores

consideraram que, com o estabelecimento do biofilme, a desmineralização do

esmalte de lesões subsuperficias infiltradas (consequentemente, o progresso da

lesão) parece ser o mais provável de ocorrer. Sugeriram que a colonização

microbiana de lesões subsuperficiais infiltradas irá tornar superfícies mais ásperas, e

isso resultará, concomitantemente, em desmineralização do esmalte e degradação

adicional do infiltrante de resina (matriz de resina não-preenchida à base de

metacrilato) (Ulrich; Mueller; Wolgin; Frank; Kielbassa, 2014). Foram observadas

alterações na integridade da superfície devido à degradação física do infiltrante após

o armazenamento com água por 6 meses (Taher, 2013). Parece claro que as lesões

infiltradas representam uma área rica em resina, propensa ao acúmulo contínuo de

biofilme em pacientes com higiene bucal deficiente, suscetíveis à desmineralização

(restos de esmalte e biodegradação da resina) resultando assim, em uma

rugosidade que tende a aumentar a longo prazo (Ulrich; Mueller; Wolgin; Frank;

Kielbassa, 2014). Com o ciclo vicioso causado pela interação de bactérias na

superfície, Mueller, Yang, Neumann e Kielbassa (2011) salientaram que as lesões

infiltradas podem ter sua longevidade comprometida, além das possíveis e eventuais

deficiências técnicas (erros de tratamento, contração de polimerização, evaporação

incompleta do solvente, perda da camada pela inibição de oxigénio).

Neste estudo, a análise morfológica foi realizada com as imagens 3D em

cores reais, obtidas pela microscopia confocal (Figuras 18 e 19). Foi observado que

as áreas expostas à desmineralização artificial, tanto do infiltrante (G1/Icon®) como

do selante (G2/Pro Seal®), apresentaram alterações na superfície. Os tratamentos

não protegeram a lesão de mancha branca após o desafio cariogênico,

apresentando-se com aspecto opaco e antiestético. A Figura 18 permite observar as

imagens antes e após o polimento do infiltrante (G1/Icon®). Embora os excessos do

Icon-infiltrante tenham sido cuidadosamente removidos com rolete de algodão antes

da polimerização, as imagens antes do polimento, permitem visualizar uma fina

camada do material na superfície da área tratada. Posteriormente foi realizado o

polimento da superfície com borrachas de silicone Enhance/PoGo (Dentsply, EUA)

(Paris; Meyer-Lueckel, 2009). O presente estudo não avaliou o efeito do polimento

do infiltrante, mas estudos recentes também observaram uma fina camada adicional,

87

após o uso do infiltrante (Icon®) em lesões de subsuperfície (Espinosa; Valencia;

Uribe; Ceja; Saadia, 2008; Yang; Mueller; Kielbassa, 2012), material que pode ser

removido completamente no polimento (Espinosa; Valencia; Uribe; Ceja; Saadia,

2008). Evidentemente, a existência de material excedente modifica o contorno

anatômico normal da superfície dentária, o que poderia, por sua vez aumentar o

acúmulo de placa e o maior risco de lesões recidivantes (Kiebassa; Muller;

Gernhardt, 2009). Provavelmente, tal camada sobre a superfície da lesão pode ser

removida facilmente por ações mecânicas e, possibilitando uma re-exposição do

esmalte (Yang; Mueller; Kielbassa, 2012). Com isto, a técnica de infiltrar lesões em

esmalte não cavitadas (sem qualquer revestimento de resina superficial, como um

selante de superfície) pode não impedir futuros ataques ácidos, uma vez que, as

lesões infiltradas consistem em prismas de esmalte desmineralizado e resina

polimerizada. Nestas situações, ilhas minerais mal isoladas não estão protegidas de

ácidos que se difundem na lesão infiltrada, podendo ocorrer mais desmineralização

nos prismas residuais (Yang; Mueller; Kielbassa, 2012). Estes achados são

corroborados pela alteração de cor em lesões infiltradas observadas depois de um

novo desafio ácido (Espinosa; Valencia; Uribe; Ceja; Saadia, 2008), o que indica a

possibilidade de um progresso contínuo de desmineralização de lesões

anteriormente infiltradas (Yang; Mueller; Kielbassa, 2012). De acordo com Mueller,

Yang, Neumann e Kielbassa (2011) a qualidade da superfície das lesões infiltradas

com monômeros resinosos pode ser aperfeiçoada. Em seus achados, o polimento

realizado após a polimerização não apresentou vantagem para reduzir a rugosidade

da superfície da lesão infiltrada.

Diante das observações morfológicas do presente estudo e dos achados

literários (Mueller; Yang; Neumann; Kielbassa, 2011; Yang; Mueller; Kielbassa,

2012), nota-se que há uma erosão indesejável na área hígida do esmalte adjacente

ou uma remoção insuficiente do excesso do material, sendo indicado reavaliar as

estratégias atuais de polimento após a fotoativação do infiltrante. Portanto, torna-se

fundamental o monitoramento dos pacientes com esta abordagem terapêutica ultra-

conservadora (Mueller; Yang; Neumann; Kielbassa, 2011; Yang; Mueller; Kielbassa,

2012; Ulrich; Mueller; Wolgin; Frank; Kielbassa, 2014). Além disto, no intuito de

dificultar a formação de biofilme e impedir desafios mais cariogênicos à lesão

infiltrada, uma estratégia de tratamento em duas fases parece aconselhável, para

isto, associar com um selante resinoso, fortalecendo assim as propriedades de

88

superfície de lesões infiltradas (Mueller; Yang; Neumann; Kielbassa, 2011; Yang;

Mueller; Kielbassa, 2012; Ulrich; Mueller; Wolgin; Frank; Kielbassa, 2014). Ou ainda,

associar a técnica do infiltrante com um programa de remineralização de lesões

cariosas pode proporcionar benefícios terapêuticos e reduzir significativamente as

necessidades de reparação de longo prazo e custos (Kiebassa Kiebassa; Muller;

Gernhardt, 2009; Mueller; Yang; Neumann; Kielbassa, 2011). Sugere-se

investigações futuras a respeito destas abordagens no tratamento da lesão de

mancha branca não cavitada.

Mesmo ante a todas informações, deve-se ponderar que estes estudos

utilizaram espécimes, metodologias e materiais diferentes. Além disso, as diferenças

nos padrões de desmineralização são realizados de maneira extrema e não

reproduzem o que ocorre na cavidade bucal, especialmente nos estudos in vitro.

Resultados diferentes podem ser esperados quando são submetidos ao complexo e

dinâmico sistema biológico da cavidade bucal. Sendo assim são de extrema

necessidade a realização de estudos in situ e in vivo para ampliar os conhecimentos

a respeito do tratamento com o infiltrante (Icon®) e o selante Pro Seal® em lesões de

mancha branca não cavitadas.

89

7 CONCLUSÕES

Diante dos resultados do presente estudo, pode-se concluir para:

7.1 ESTUDO CLÍNICO

- Não houve diferenças entre os métodos de higiene interproximal,

empregando a escova interdental ou o fio dental, quanto a saúde

gengival dos adolescentes com aparelho ortodôntico fixo, sendo aceita a

hipótese nula.

- Ao considerar isoladamente os gêneros, a inflamação gengival no

masculino diminuiu com a escova interdental e aumentou no uso do fio

dental, condição contrária ao observar o gênero feminino. Elas

resultaram em uma diminuição do biofilme dentário no uso da escova

interdental.

- Ao avaliar isoladamente a face vestibular de todos participantes, foi

identificado uma redução do biofilme dentário para a escova interdental,

enquanto a inflamação gengival diminuiu com o fio dental.

- Foram identificados 14 adolescentes com lesão de mancha branca

nítida, uma prevalência de 85,7% para o gênero masculino.

7.2 ESTUDO IN VITRO

- Ambos os materiais resinosos testados tiveram comportamento

semelhante sobre a lesão de mancha branca natural ao redor de

braquete ortodôntico submetido à desmineralização artificial, ou seja, a

profundidade de desmineralização observada pela microscopia óptica

não diferiu entre o selante Pro Seal® e o infiltrante Icon®, sendo aceita

a hipótese nula.

- O selante Pro Seal® apresentou uma menor profundidade da lesão em

relação à área controle, enquanto o infiltrante Icon® não mostrou

diferença.

90

- A análise topográfica da superfície em 3D não mostrou diferença na

rugosidade superficial ao comparar os materiais testados. Após o

tratamento, ambos apresentaram um aumento significante da

rugosidade superficial, sendo reduzida após a desmineralização artificial,

tornando a superfície mais regular. Ao avaliar a superfície em altura, não

foi observada diferença entre os tratamentos na análise de degrau e no

perfil de desgaste.

- As observações morfológicas revelaram que as áreas expostas à

desmineralização artificial, tanto do infiltrante Icon® como do selante Pro

Seal® apresentaram alterações em sua superfície. Os tratamentos não

protegeram a lesão de mancha branca após a desmineralização artificial,

apresentando-se com aspecto opaco e antiestético.

91

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102

APÊNDICES

103

APÊNDICES – ESTUDO 1 APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido para os pacientes

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Gostaríamos de convidar seu filho(a) a participar da pesquisa intitulada “Efetividade da Escova

Interdental na Saúde Gengival de Adolescentes Usuários de Aparelho Ortodôntico Fixo, a ser

realizada pela pós-graduanda Maria Gisette Arias Provenzano, Doutoranda em Odontologia, sob

orientação da Profa Dra Profa. Dr

a. Sandra Kiss Moura da mesma Instituição e co-orientado pelo Prof.

Dr. Adilson Luiz Ramos (Universidade Estadual de Maringá- UEM). Os pesquisadores contarão com

auxílio de duas alunas do curso de Odontologia e de uma cirurgiã-dentista, que estarão em contato

com seu filho para realizar os procedimentos descritos na abaixo. Para isto a participação de seu

filho(a) é muito importante, e ela se daria da seguinte forma: o menor receberá instruções sobre como

fazer a higienização bucal e, mensalmente, será avaliado clinicamente para observar a condição de

higiene bucal (se a gengiva apresenta sangramento ou não, se existe acúmulo de alimentos ao redor

do aparelho ortodôntico e se existem manchas brancas ao redor destes aparelhos). O estudo terá

duração de 3 meses, sendo realizado uma profilaxia (limpeza) em seu início e fim. Durante a

realização deste estudo, a higiene bucal do seu filho será monitorada, com material preventivo e

orientação de higiene bucal. Gostaríamos de esclarecer que a participação do seu filho(a) é

totalmente voluntária, podendo você: recusar-se a autorizar, ou mesmo desistir a qualquer momento

sem que isto acarrete qualquer ônus ou prejuízo à sua pessoa. Informamos ainda que as informações

serão utilizadas somente para os fins desta pesquisa, e serão tratadas com o mais absoluto sigilo e

confidencialidade, de modo a preservar a sua identidade. Os benefícios esperados são prevenir a

doença cárie e a doença periodontal e promover a auto capacidade de higiene oral do seu filho, que

faz uso do aparelho ortodôntico. Caso você tenha mais dúvidas ou necessite maiores

esclarecimentos, pode contatar as pesquisadoras nos endereços abaixo. Este termo deverá ser

preenchido em duas vias de igual teor, sendo uma delas, devidamente preenchida e assinada

entregue a você.

Eu,………………………………………………............................................................................., responsável pelo menor.........................................................................., declaro que fui devidamente esclarecido e concordo em participar VOLUNTARIAMENTE da pesquisa, a ser realizada pela Doutoranda Maria Gisette Arias Provenzano.

_____________________________________ Data:…………………….. Assinatura ou impressão datiloscópica

Eu,………………………………………………...................................................., declaro que forneci todas as informações referentes ao projeto de pesquisa supra-nominado.

________________________________________Data:....................... Assinatura do pesquisador

Qualquer dúvida com relação à pesquisa poderá ser esclarecida com o pesquisador, Maria Gisette Arias Provenzano. Endereço: Rua José Bonifácio, 61, centro- Ibiporã, Pr.(telefone/e-mail): 43- 32583299 mga.provenzano@gmail.com

________________________________________ Data:.............................. Assinatura do pesquisador

Qualquer dúvida com relação à pesquisa poderá ser esclarecida com o pesquisador, c Sandra Kiss Moura. Endereço: Curso de Odontologia da UNOPAR - Rua Marselha, 151- Jardim Piza, Londrina, Pr. (telefone): 43- 3371 9832

104

APÊNDICE B – Questionário sobre Dieta e Higiene Bucal- Inicial No Prontuário:_____

I - IDENTIFICAÇÃO:

Nome completo do aluno (a): _________________________________________Sexo: ( )1-M ( )2-F Idade:_____anos.

Data de Nascimento: ____/____/___ Cor: ( ) 1.branca ( ) 2.negra ( ) 3.parda ( ) 4.amarela Escola: _____________________________________Série: _____ Turma:_____ Endereço residencial: _______________________________________________ Bairro: _________________CEP:______ Telefone: _________________

II - CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS:

Quantas pessoas vivem na sua casa? ______ (incluir todas as pessoas da casa)

COMPOSIÇÃO E CARACTERIIZAÇÃO DA FAMÍLIA OU GRUPO DE CONVIVÊNCIA

No 1º. Nome Relação c/ o(a) paciente

Idade anos

Sexo 1. Mas 2. Fem

Escolaridade (*)

Trabalho regular 1. Sim 2. Não

Renda (**)

2

3

4

5

6

7

8 * Em anos de estudo concluídos com aprovação. Ex: cursou até 6ª. Série=6 anos de estudo** Renda individual no de salários mínimos.

III – COMPORTAMENTOS/ PRÁTICAS EM SAÚDE BUCAL: A) Possui o hábito de beliscar entre as refeições?

B) Em que período (s) você costuma beliscar? ( ) manhã ( ) tarde ( ) noite ( ) madrugada ( ) todos C) Com que frequência você consome os alimentos citados abaixo? a. Refrigerante: ( )todos os dias(1) ( )1 a 3X/sem(2) ( )4 a 6 X/sem(3) ( )menos que 1X/sem(4) b. Salgadinhos (Fandangos, batatinha,...) ( )todos os dias(1) ( )1 a 3X/sem(2) ( )4 a 6 X/sem(3) ( )menos que 1X/sem(4) c.Salgados (coxinha, kibe, pastel, croissant, ...) ( )todos os dias(1) ( )1 a 3X/sem(2) ( )4 a 6 X/sem(3) ( )menos que 1X/sem(4) d. Lanches (Hambúrguer, cachorro-quente, ...) ( )todos os dias(1) ( )1 a 3X/sem(2) ( )4 a 6 X/sem(3) ( )menos que 1X/sem(4) e. Balas e chicletes ( )todos os dias(1) ( )1 a 3X/sem(2) ( )4 a 6 X/sem(3) ( )menos que 1X/sem(4) f. Doces em geral (chocolate, sorvete, pudim, doce de leite, bolacha recheada, ...)

( )todos os dias(1) ( )1 a 3X/sem(2) ( )4 a 6 X/sem(3) ( )menos que 1X/sem(4)

g. Leite ( )todos os dias(1) ( )1 a 3X/sem(2) ( )4 a 6 X/sem(3) ( )menos que 1X/sem(4) h.queijo ( )todos os dias(1) ( )1 a 3X/sem(2) ( )4 a 6 X/sem(3) ( )menos que 1X/sem(4) i. frutas ( )todos os dias(1) ( )1 a 3X/sem(2) ( )4 a 6 X/sem(3) ( )menos que 1X/sem(4) D) Escova os dentes todos os dias? E) Usa fio dental?

1-Não 2-Sim. O que?_________________________

1-Não 2-Sim. Qual?_______________________ Usa palito de dente? ___________________

1-Não 2-Sim. Qual escova?____________________Quantas vezes?____ Qual pasta?_______________ Usa colutório bucal?______Qual?_______________ Como considera sua higiene bucal? ( ) ótima ( ) boa ( ) ruim

105

APÊNDICE C – Ficha para Exame Clínico

Mês: _________________

Paciente: __________________________________

Data de nascimento: ___/___/______ Idade: _________ anos Sexo: M ( ) F ( ) Raça: _________________ Telefone residencial: _______________ Celular: -______________________Clínica_____

1- Índice de inflamação gengival

- ausência de inflamação: 0 - inflamação ligeira: 1

- inflamação moderada: 2 - inflamação grave: 3

V

P

L

V

16

D M

15

D M

14

D M

13

D M

12

D M

11

D M

21

M D

22

M D

23

M D

24

M D

25

M D

26

M D

46

D M

45

D M

44

D M

43

D M

42

D M

41

D M

31

M D

32

M D

33

M D

34

M D

35

M D

36

M D

Diagnóstico: Gengivite ____________

2- Índice de lesões de mancha branca ao redor de braquetes – ICDAS II

0: Hígido- Nenhuma ou sutil alteração na translucidez do esmalte após secagem prolongada (5s) 1: Mudança dificilmente visível na superfície úmida, mas notável após secagem após 5 segundos (Opacidade (branca)

2: Mudança nítida e visível sem secagem (Opacidade -branca) 3: Descontinuidade do esmalte- Cavitação localizada em esmalte opaco

15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

3- Índice de placa dentária

Média: (Todas as consultas)_____________________

Soma das pontuações individuais / número de sítios graduáveis.

V

P

L

V

16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26

46

45

44

43

42

41

31 32

33

34

35 36

No do prontuário:

106

APÊNDICE D – Questionário sobre Dieta e Higiene Bucal- Final No Prontuário:_____

I - IDENTIFICAÇÃO:

Nome completo do aluno (a): ___________________________________________________________________

Sexo: ( )1-M ( )2-F Idade:_____anos. Data de Nascimento: ____/____/___ Telefone: _________________

II – COMPORTAMENTOS/ PRÁTICAS EM SAÚDE BUCAL: A) Possui o hábito de beliscar entre as refeições?

B) Em que período (s) você costuma beliscar? ( ) manhã ( ) tarde ( ) noite ( ) madrugada ( ) todos C) Com que frequência você consome os alimentos citados abaixo? a. Refrigerante: ( )todos os dias(1) ( )1 a 3X/sem(2) ( )4 a 6 X/sem(3) ( )menos que 1X/sem(4)

b. Salgadinhos (Fandangos, batatinha,...)

( )todos os dias(1) ( )1 a 3X/sem(2) ( )4 a 6 X/sem(3) ( )menos que 1X/sem(4)

c.Salgados (coxinha, kibe, pastel, croissant, ...)

( )todos os dias(1) ( )1 a 3X/sem(2) ( )4 a 6 X/sem(3) ( )menos que 1X/sem(4)

d. Lanches (Hambúrguer, cachorro-quente, ...)

( )todos os dias(1) ( )1 a 3X/sem(2) ( )4 a 6 X/sem(3) ( )menos que 1X/sem(4)

e. Balas e chicletes

( )todos os dias(1) ( )1 a 3X/sem(2) ( )4 a 6 X/sem(3) ( )menos que 1X/sem(4)

f. Doces em geral (chocolate, sorvete, pudim, doce de leite, bolacha recheada, ...)

( )todos os dias(1) ( )1 a 3X/sem(2) ( )4 a 6 X/sem(3) ( )menos que 1X/sem(4)

g. Leite

( )todos os dias(1) ( )1 a 3X/sem(2) ( )4 a 6 X/sem(3) ( )menos que 1X/sem(4)

h.queijo

( )todos os dias(1) ( )1 a 3X/sem(2) ( )4 a 6 X/sem(3) ( )menos que 1X/sem(4)

i. frutas

( )todos os dias(1) ( )1 a 3X/sem(2) ( )4 a 6 X/sem(3) ( )menos que 1X/sem(4)

D) Escova os dentes todos os dias? E) Sua Higiene bucal mudou depois do estudo? F) Qual método para sua Higiene Interdental foi melhor na sua opinião? G) Qual método de Higiene Interdental você está usando e se usa, qual frequência ao dia/ ou semana? ___________ H) Neste momento, quais mudanças ocorreram em sua Higiene Bucal? _____________________________________ _______________________________________________________________________________________________

1-Não 2-Sim. Qual escova?______________________Quantas vezes?__________ Qual pasta?_______________ Usa colutório bucal?________Qual?_______________

1-Não 2-Sim.

Quais pontos positivos do estudo?_____________________________

Quais pontos negativos do estudo?____________________________

Quais vantagens do método 1?______________________________________________

Quais pontos negativos do método 1?_________________________________________

Quais vantagens do método 2?______________________________________________

Quais pontos negativos do método 2?_________________________________________

Como considera sua higiene bucal? ( ) ótima ( ) boa ( ) ruim

1-Não 2-Sim. O

que?___________________________________

1 Método: Passa fio com o fio dental 2 Método: Escova Interdental 3. Nenhum

Método 1-Passa fio com o fio dental

Método 2- Escova Interdental

107

ANEXOS

108

ANEXO - ESTUDO CLÍNICO

ANEXO A – Parecer Aprovado do Comitê de Ética – Plataforma Brasil e

Parecer Aprovado no Mérito Técnico/Científico da Universidade do Norte do Paraná – UNOPAR

109

110

ANEXO - ESTUDO IN VITRO

ANEXO B – Parecer Aprovado do Comitê de Ética –da Universidade do Norte do

Paraná – UNOPAR

111

ANEXO C – Declaração do Banco de Dentes Humanos

Universidade Estadual de Maringá Centro de Ciências da Saúde

Clínica Odontológica

BANCO DE DENTES HUMANOS

DECLARAÇÃO À COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA

Para fins de avaliação pela Comissão de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres

Humanos dessa instituição, o Banco de Dentes Humanos da UEM apresenta dentes

disponíveis necessários para a elaboração desta pesquisa.

Sendo assim, após aprovação do COPEP/UEM, nossa contribuição consistirá no

oferecimento de 150 terceiros molares permanentes para execução do trabalho de pesquisa

intitulado:

“Efeito Terapêutico de Diferentes Materiais Sobre Lesões Artificiais de Mancha Branca ao

Redor de Minibraquetes Ortodônticos em Esmalte Humano, Submetidos ao Desafio

Cariogênico In Situ “

a ser realizado pelos pesquisadores abaixo:

Adilson Luiz Ramos - (Universidade Estadual de Maringá- DOD)

Maria Gisette Arias Provenzano – (Universidade Estadual de Maringá- DOD)

Sandra Kiss Moura – ( Universidade do Norte do Paraná – UNOPAR)

Maringá, 01 de julho de 2013

Coordenador do Banco de Dentes Humanos da UEM

Av. Mandacaru, 1550 - Bloco S8 - CEP: 87080-000 Maringá – PR