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MEMORIAL DE CARACTERIZAÇÃO DO EMPREENDIMENTO (SISTEMAS DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA E ESGOTAMENTO SANITÁRIO)

DADOS DOS RESPONSÁVEIS Nome: Endereço: Fone/Fax: PROPRIETÁRIO

E-mail: Nome: Endereço: Crea nº: ART nº Fone/Fax:

RESPONSÁVEL TÉCNICO

E-mail:

DADOS DO EMPREENDIMENTO Endereço: Quadra: Lote/Gleba: Bairro:

LOCALIZAÇÃO

Inscrição Cadastral:

Área total do terreno (m²): Área total construída (m²): Nº de torres (un): Nº pavimentos por torre (un): Nº de apartamentos por torre (un): Nº de dormitórios por torre (un):

CONDOMÍNIO RESIDENCIAL VERTICAL (R4) Nº de dormitórios por apartamento (un):

Área total do terreno (m²): Área total construída (m²): Nº de casas (un): Nº pavimentos por casa (un):

CONDOMÍNIO RESIDENCIAL HORIZONTAL

(R3) Nº de dormitórios por casa (un):

Área total do terreno (m²): Área total construída (m²): Nº de torres (un): Nº pavimentos por torre (un): COMERCIAL Nº de turnos de trabalho (un): Nº de funcionários por turno (pessoas):

Área total do terreno (m²): Área total construída (m²): Nº de galpões (un): Trata-se de condomínio? ( )Sim ( )Não Nº de turnos de trabalho (un): Nº de funcionários por turno (pessoas):

Consumo de água no processo (m³/mês): Ramo de atividade:

INDUSTRIAL

Possui sistema isolado de tratamento de efluentes? ( )Sim ( )Não

Vazão de efluente industrial tratado (m3/mês):

Área total do terreno (m²): Área total construída (m²): Nº de total de funcionários (pessoas):

HOSPITAL E PRONTO

SOCORRO Nº de bacias sanitárias (un): Nº de leitos (un):

MOTEL Área total do terreno (m²): Área total construída (m²):

MEMORIAL DE CARACTERIZAÇÃO DO EMPREENDIMENTO - Página 2 de 2

Área total do terreno (m²): Área total construída (m²): HOTEL Nº de banheiros (un): Nº de leitos (un):

Área total do terreno (m²): Área total construída (m²): RESTAURANTE E

PADARIA Nº total de funcionários (pessoas): nº de bacias sanitárias (un):

Área total do terreno (m²): Área total construída (m²): CLUBE ESPORTIVO Nº de chuveiros/duchas (un):

Área total do terreno (m²): Área total construída (m²): LAVANDERIA

INDÚSTRIAL Nº de máquinas (un): Quantidade de roupa lavada (kg/mês):

Área total do terreno (m²): Área total construída (m²): POSTO DE

GASOLINA Nº total de funcionários (pessoas): Nº de bicos para abastecimento (un):

Área total do terreno (m²):

Área total construída (m²):

Nº de turnos (un):

Nº de vagas por turno (un):

Nº de professores por turno (pessoas):

Nº de funcionários por turno (pessoas):

Nº de bacias sanitárias (un): Nº de chuveiros/duchas (un):

CRECHES, ESCOLAS DE EDUCAÇÃO INFANTIL,

ENSINO FUNDAMENTAL E

MÉDIO E FACULDADES Grau de ensino:

Área total do terreno (m²): Área total construída (m²): Nº total de funcionários (pessoas): Nº de banheiros (un): OUTROS USOS Descrição da atividade:

INFORMAÇÕES ADICIONAIS O empreendimento utiliza(rá) água de caminhão pipa? ( )Sim ( )Não

Em caso afirmativo, informar o volume consumido por mês:

O empreendimento utiliza(rá) água de poço? ( )Sim ( )Não Em caso afirmativo, informar o volume consumido por mês:

O empreendimento utiliza(rá) sistema de reuso de água? ( )Sim ( )Não

Em caso afirmativo, informar o volume utilizado do por mês:

O empreendimento utiliza(rá) sistema isolado de tratamento de esgoto? ( )Sim ( )Não

Vazão de efluente tratado (m3/mês):

CRONOGRAMA DE IMPLANTAÇÃO Nº DE ETAPAS DE IMPLANTAÇÃO Nº DE UNIDADES POR ETAPA DE IMPLANTAÇÃO PREVISÃO DE INÍCIO DAS OBRAS PREVISÃO DE OCUPAÇÃO POR ETAPA

_______________________________ _______________________________ ASSINATURA DO PROPRIETÁRIO ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO