MENINGITIS BACTERIANA

JOSE CARLOS BRITTOANDREA CARBONELL

DAVID CASTILLO ADRIANA CELEMINANDREA CELEMIN JONATHAN CHICA}

BERNHARD FL

CASO CLINICOMENINGITIS BACTERIANA

Nombre:XXXXXEdad: 53 añosOcupación: ComercianteFI Urgencia: 28/08/11FI UCI:29/08/11Fi hospitalización: 02/09/11

MC: “fiebre y cefalea”

INDENTIFICACION Y M DE CONSULTA

Paciente que ingreso a urgencia por presentar cuadro clínico de aproximadamente 1 día de evolución caracterizado por cefalea en región occipital de una intensidad 10/10 que se irradia a región parietal, asociado a picos febriles no cuantificados, alteración comportamental y con agitación psicomotora e irritabilidad, refiere familiar episodios de emesis de contenido alimentario en numero de 5 y en proyectil.

ENFERMEDAD ACTUAL

Al examen físico de urgencia Presion arterial: 120/80. Fc: 80 lpm.Fr: 14 rpm. T: 37°.Paciente en posición fetalica la cual la

interpretan la cual la interpretan como antalgica, irritable, poco colaborador, combativo, no reconoce a familiares, con glasgow de 9/15 dado por AO: ¾, RV 1/5, RM 5/6.

ENFERMEDAD ACTUAL

se le realizan paraclinicos los cuales muestran hemograma con leucocitosis a expensas de granulocitos, leve hipokaliemia, uroanalisis con albuminuria, hematuria pero sin datos de infección, función renal conservada, tiempo de coagulación sin prolongaciones, hipoalbuminemia, VDRL negativo.

La Rx de tórax muestra algunos infiltrados reticulares bilaterales sin foco franco de consolidación, TAC con lesión hipodensa en región frontal (secuela de trauma).

Se le realiza punción lumbar y se extrae liquido turbio con hipoglucorraquia y leucorraquia a expensas de polimofonucleares, y proteínas en 406, con Gram que mostro cocos Gram (+), compatible con infección, el paciente se encontró en rakin 1 y con alteración neurológica necesita monitorización neurológica continua.

ENFERMEDAD ACTUAL

impresión diagnostica 1.1 Síndrome de alteración de estado de

conciencia secundaria a meningitis bacteriana por cocos Gram (+)

Se inicio antibioticoterapia empírica con Ceftriaxona 1gr c/12h y dexametasona (8mg c/8h por 3 días),

Paciente quien realiza episodio de convulsión tonico-clonica durante su estancia en la unidad. fue valorado por neurología quien considero inicio de fenitoina 125 mgs c/8h.

Paciente requirió ventilación mecánica durante 1 día por alteración del estado de conciencia y bajas saturaciones, cultivo de LCR reporta s. pneumoniae, deciden iniciar vancomicina 500 mgc/6h en caso de tratarse de germen multiresistente.

ENFERMEDAD ACTUAL

El antibiograma muestra S. Pneumoniae multisensible por lo que suspendieron vancomicina. El paciente presento buena evolución del cuadro neurológico tuvo buena respuesta al manejo medico se traslado a sala general para continuar tratamiento.

Hospitalizaciones: absceso maxilar inferior hace 18 años por trauma craneoencefálico severo

Traumáticos: TCE severo hace aproximadamente 20 años, estuvo en estado de coma, secuela de perdida de la visión en ojo derecho, además refiere rinorraquia hasta el 3er mes de trauma.

no refirió cuadro gripal ni sinusitis.

ANTECEDENTES PERSONALES

TA:130/80 mmHg, Fc: 70lpm, T: 38°c, SatO2: 98%Pupilas isocoricas normorreactivas a la luz izquierda,

derecha no evaluable por trauma, mucosa oral humeda, cuello sin ingurgitación yugular a 45°, no se palpan adenopatias, torax expansible, ruidos respiratorios presentes sin agregados, ruidos cardiacos ritmicos, de buena intensidad sin soplos, concordantes con pulsos. Abd con peristalsis presente y dolor a palpación, ni masas ni megalias.

Extremidades eutroficas, sin edemas, llenado capilar < 2 seg, pulsos perifericos presentes, sin frialdad

SNC: paciente conciente, alerta, orientados en sus 3 esferas, glasgow 15/15, reflejos osteotendinosos ++/++++, con fuerza conservada sin deficit sensitivo o motor.

Examen fisico de UCI

Alteración de estado de conciencia resuelto secundario a:

Meningitis bacteriana pos streptococus pneumoniae multi-sensible

PLAN SSN 0.9% a150cc/h Ceftriaxona 2gr iv c/6h Ranitidina 300 mg/dia HBPM 40mg/dl Fenitoina 125g c/12h

Diagnósticos

ANTIBIOGRAMA Fecha: 2/9/11Hemocultivo IILinezolid:<=2 sensiblepenicilina<=0.12 Sensible

Clindamicina<=0.25 SensibleDaptomicina<=1 Sensible

LCR•29/8/11Antes de centrifugar Color: blanquecinoAspecto: turbio 1+PH: 7.5Densidad: 1020

Despues de centrifugarColor: Amarillo palidoAspecto: trasparenteBoton celular: presente

EXAMEN QUIMICOGlucosa: 8mg/dlProteínas: 406 mg/dl

RECUENTO CELULARLeucocitos: 8000/mm3 (78 %polimorfos- 22%mononucleares)Hematíes: 1000/mm3

Imágenes de LCR

LABORATORIOSHEMOGRAMA

 28/08/201

1 02/09/2011Hglobina(g/100ml) 13.7 11.2hematocrito 39.87 35.28VCM (fl) 95 96HCM (pg/celula)37.5 30.4leucocitos (mm3) 20580 8950Neutrofilos 93.6 61.6linfocitos 3.2 34.3

plaquetas 236 260000ELCTROLITOS

Sodio 139.1 144.4Potasio 3.19 3.47cloruro 104 116PH 7.45 7.36

GAS ARTERIAL

PO2 83.3 157.9PCO2 22.9 30.3[HCO3] 15.6 20.3BE ~6.4 ~9.8SaO2 96.9 99FiO2 21% 40%

RIÑON

28/08/11 2/09/11Creatinina 1.02 0.72Nitrogeno Uremico 5.93 17.26

Acido Urico 12.8 36.4HIGAD

OTP/control/INR 11,4; 14,1  TTPa/control 30.6,30.2  Proteinas totales 5.83  Albumina 3,12 Globulinas 271 

OTROS Glicemia 148 149ANALI

SIS DE

ORINA

PH 5.25  Densidad 1020 nitritos no  eritrocitos 10.-12  leucocitos (#x campo) 0-2  bacterias + +  

OTROS

Albumina 20 cetonas    

MENINGITISDEFINICION

Definicion

Proceso inflamatorio que afecta

las leptomening

es (piamadre y aracnoides)

y LCR.

Cambios inflamatorios en el líquido cefalorraquídeo

Puede ser de causa infecciosa o no

infecciosa.

Cuando se produce por colonización bacteriana del espacio subaracnoid

eo se denomina

bacteriana, supurativa o

séptica.Meningitis

Epidemiologia Incidencia anual estimada de 4 a 6 casos

por cada 100.000 habitantes adultos (definidos como pacientes mayores de 16 años de edad) en países desarrollados, y es cerca de diez veces más alta en otras partes del mundo.

El Streptococcus pneumoniae y la Neisseria meningitidis son responsables del 80% de todos los casos.

Países en desarrollo la mortalidad puede llegar a un 50%.

La mortalidad se encuentra alrededor del 20% en la población general y 40% en personas ancianas.

Los mas afectados son los menores de 1 año y el grupo entre 15 y 44 años.

La meningitis causada por Neisseria Meningitidis es la única forma de meningitis bacteriana que causa brotes y epidemias.

Etiología

Guía Colombiana para manejo de urgencias

Fisiopatología

Invasión de epitelio

nasofaríngeo

Microorganismo

Proteasa de IgA

Invasión de espacio

intravascular

Penetran BHE y LCR

Liberación de mediadores

endógenos (IL-1, IL6, TNF-

ALFA)

Migración y degranulación de neutrofilos,Macrófagos, atrocitos,

cell endoteliales

Inflamación local y ruptura de BHE,

desarrollo de edema cerebral

vaso génico

Consumo de glucosa y aumento

de proteínas

Colonización entre piamadre

y aracnoides

Cuadro clínico

Síntomas

CEFALEA

VOMITOS

FOTOFOBIA

FIEBRE Y MALESTAR GENERAL

SOMNOLENCIA

CONVULSIONES

ALTERACION DE LA CONCIENCIA

Signos

RIGIDEZ DE NUCA

SIGNO DE BRUDZINSKI

SIGNO DE KERNIG

POSICION EN GATILLO DE FUSIL

En más de 95% de los casos se presentan por lo menos dos de los siguientes signos y síntomas según su frecuencia: cefalea, rigidez de nuca, fiebre y alteración de conciencia.

Signos meníngeos:signos de Kernig y Brudzinski

sensibilidad de 5% y especificidad de 95%.

rigidez de nuca

sensibilidad de 30% y especificidad de 68%.

Guías para Manejo de Urgencias 3a Edición TOMO II Grupo Atención de Emergencias y Desastres ministerio de colombia

Complicaciones Las más frecuentes son infecciones

intercurrentes y la lesión del sistema nervioso central. Debido a:

1. Lesión directa del parénquima (cerebritis o absceso).

2. Lesión de pares craneales.3. Infarto venosos o arterial (convulsiones déficit

focales).4. Edema cerebral.5. Bloqueo circulación de LCR (hidrocefalia).6. Derrames subudurales.

Secuelas permanentes solo en 5% de los pacientes

Neurológicas

Perdida de audición (10%)

Alteración del lenguaje Retardo mental Parálisis cerebral Crisis epilépticas Alteración de la conducta Hidrocefalia Empiema cerebral vasculitis

Sistémicas

Falla respiratoria Hiponatremia CID Artritis Endocarditis Herpes labial

DIAGNOSTICO

Técnica de la Punción Lumbar

Play

LCR- características fisicas

aspecto

•Transparente, límpio y cristalino, aunque en los procesos crónicos, como en algunas meningitis tuberculosas, poliomielitis y encefalitis, puede parecer ligeramente opalino.

•En las meningitis purulentas es turbio.

Color

•Es incoloro•Hemorrágico: No se debe

confundir con la hemorragia que en ocasiones causa la propia punción (generalmente el tinte hemático va disminuyendo conforme sale el líquido)

•Xantocrómico, que consiste en un color amarillo procedente de la hemoglobina en procesos hemorrágicos. Aparece excepcionalmente en las ictericias (bilirrubinorraquia).

LCR caracteristicas quimicas

Cloruros

•Los valores normales se encuentran entre los 700-750 mg/dl (116-127 mEq/l). Aumentan en casos de hipercloremia.

•Las hipoclorurorraquias ocurren en las hipocloremias y en las meningitis tuberculosas (<500 mg/dl) y purulentas.

Glucosa

•Su cifra normal es de 40 a 70 mg/dl en el adulto y de 60 a 80 mg/dl en el niño

•La hipoglucorraquia (< 40 mg/dl) indica consumo excesivo de glucosa por elementos celulares en el LCR

•La glucorraquia tiene valor diagnóstico diferencial en las meningitis de líquido claro. Baja en las de etiología bacteriana y fúngica y normal en la de etiología viral.

Proteínas

•Su concentración es menor que en el suero. Los valores normales están comprendidos entre 20 y 45 mg/dl.

•El aumento de proteínas en LCR es un dato poco específico.

•Es el caso dela proteína básica de mielina (normal por debajo de 4 μg/l) y de múltiples antí- genos microbianos para los que existen técnicas de detección rápida que permiten tomar decisiones terapéuticas inmediatas en enfermos con meningitis purulentas.

enzi

mas

•Creatincinasa (CK). El valor medio es inferior a 4 U/l. Se eleva en lesiones cerebrales isquémicas.

• Adenosín-desaminasa (ADA). Los valores normales están alrededor de 0,4 U/l. Aumenta de forma característica en la meningitis tuberculosa.

•Lactato-deshidrogenasa (LDH). Sus niveles normales son un 10% de la concentración sérica, Existen varias isoenzimas de la LDH. La LDH4 y la LDH5 están muy elevadas en las meningitis meningocócica

•Lisozima: Su aumento es habitual en las meningitis bacterianas agudas

Células En adultos el número debe ser inferior a

5/mm3 (μl), correspondiendo a: los linfocitos un 60-70 % Monocitos un 30-50 % Neutrófilos un 1-3 %.

El significado de un recuento entre 5 y 10 células es dudoso, pero por encima de 10 células es patologico

Células

Pleocitosis con 100-500/mm3 o más células

• Meningitis supurativas (predominio polinuclear).

• linfocitarias y tuberculosa grave (predominio linfocitario).

La pleocitosis ligera (10-30/mm3) y moderada

(30-100/mm3)

• Con predominio linfocitario se presenta también en procesos crónicos: abscesos cerebrales y, a veces, en la esclerosis múltiple y la neurosífilis

Células

Meningitis asépticas(secundaria a

sarcoidosis, L.E.S.)

pleocitosis linfocitaria

Pruebas complementarias Liquido cefaloraquideo- Manual NORMON- octava edicion- guia farmacologica

Common laboraty Cerebrospinal fluid (CSF) – The clinical’s ultimate reference- , www.Globalrph.com

Valores en LCR en las diferentes causas de meningitis

Valores en LCR en las diferentes causas de meningitis

Normal Bacterial

Viral Fungal TB other

WBC(TNC)

0-5 100-10,000

5-3000 5-500 5-500 paraneo

Cell type >50% PMN

>50% lymphs

>50% lymphs

>50% lymphs

Monoclonal, atypia

Protein 50-80 mg/dL

>200 Nl/slight increase

Nl/slight increase

Increase increased

Glucose 70-80 mg/dL>60% serum

<40, <60% of serum glucose

Normal normal <40 or nl

decrease

Gm stain 60% + Neg 50% india ink + crypto

AFB + 25-35%

Pressure 75-200 mm Hg

Inc Nl Inc Nl/inc

"The Management of Encephalitis:  Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA).

Otras pruebas diagnosticas Cuadro hemático Pruebas de aglutinación látex Hemocultivos Pruebas de coagulación Neuroimageneologia : tomografía y la

resonancia

Diagnósticos diferencialesFocos de infección para-meníngeos (p. ej. los abscesos cerebrales)

Meningitis o encefalitis virales; la sífilis del SNC, m.fúngica, la enfermedad de Lyme, las infecciones por rickettsias

Neoplasias del SNC, la vasculitis cerebral.la hemorragia sub-aracnoidea.

Síndrome neuroléptico maligno, la meningitis química por fármacos o por anestésicos.

Síndromes meníngeos crónicos o recurrentes mal conocidos.

MANEJO DEL PACIENTE

TRATAMIENTO EMPIRICO

IDSA

Tratamiento empírico de meningitis. Guía IDSA

Guía Colombiana para manejo de urgenciasEdad Tratamiento

Adultos< 50años 2 gr. IV de ceftriaxone o cefotaxime.1gr de vancomicina +10mg de dexametasona IV

Adultos > 50años con factores de riesgo como alcoholismo, inmunosupresión, trauma craneoencefálico reciente.

2 gr.IV de ceftriaxona o cefotaxime.1gr de vancomicina+10 mg de dexametasona IV2 gr de ampicilina IV

Hospital universitario Fundación Santa fe de Bogotá; Hospital militar central, Bogotá Colombia. Tomo II. Tercera edición.

GUIA SANFORD

GUIA SANFORD

GRACIAS