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Parte integrante da Revista Newslab edição 125 Menu completo de soluções na área de transplante de órgãos e células É CIÊNCIA FAZENDO A DIFERENÇA Desempenho analítico dos testes para drogas imunossupressoras demonstra precisão e consistência pelo método ECLIA Soluções desde os testes para o diagnóstico até os sistemas de monitoramento de drogas imunossupressoras Ano 16 | Número 04 | Agosto/Setembro 2014

Menu completo de soluções na área FaZEnDO a de ...medica-ne.com.br/archives/rochenews-ago-set-2014.pdf · Menu completo de soluções na área ... bioquímica, urina e hemograma

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    edi

    o 1

    25

    Menu completo de solues na rea de transplante de rgos e clulas

    cincia

    FaZEnDO aDiFEREna

    Desempenho analtico dos testes para drogas imunossupressorasdemonstra preciso e consistncia pelo mtodo ECLIA

    Solues desde os testes para o diagnstico at os sistemas de monitoramento de drogas imunossupressoras

    Ano 16 | Nmero 04 | Agosto/Setembro 2014

  • Resultadosrpidos e confiveis

    para laboratrios e pacientes

    transplantados.

    Roche 2014

  • 30 -

    25 -

    20 -

    15 -

    Concentration [g/L]

    StuttgartGhent

    CV

    [%

    ]

    10 -

    5 -

    00 5 10 15 20 25 30 35 40 50 55 60 65 7045

    6.78 g/L

    29.69 g/L1.78 g/L 15.86 g/L

    canal Roche

    lanamento de produtos e a participao da Roche Diagnstica em eventos importantes

    em foco

    acompanheos principais acontecimentos de clientes e parceirosda Roche

    fazenDoa DifeRena cincia

    Desempenho analtico dos testes para drogas imunossupressoras demonstra preciso e consistncia pelo mtodo eclia

    experincia do hospital de Base de So Jos do Rio Preto com as solues pr e ps-transplante da Roche Diagnstica

    Pr e ps-transplantea Roche Diagnstica possui solues para todos os momen-

    tos e situaes vivenciadas no universo dos transplantes

    de rgos e clulas. Desde testes para o diagnstico de

    doenas infecciosas, de extrema relevncia para quem

    ir receber e para quem doar, at sistemas de monito-

    ramento da concentrao de drogas imunossupressoras

    no sangue do receptor, o que ajuda o mdico a acompa-

    nhar o tratamento de seus pacientes no ps-transplante.

    confira no Fazendo a Diferena a gama de solues ofe-

    recida pela Roche e a experincia do hospital de Base

    de So Jos do Rio Preto com o assunto.

    no Cincia, saiba mais sobre a questo do monitora-

    mento dos nveis sricos das drogas imunossupressoras,

    recurso importante para garantir intervalos teraputicos

    seguros e eficazes. a necessidade permanece, ento, em

    se utilizar um mtodo robusto e eficiente para monitora-

    mento das drogas e que esteja dentro da capacidade de

    rotina dos laboratrios.

    /// Editorial

    /// ndicE

    1704 1510

    3Roche News | Agosto/Setembro 2014

  • 4

    /// Fazendoa diferena

    /// Fazendoa diferena

    Elecsys HSV-1 IgG registro na ANVISA n 10287410932

    Elecsys HSV-2 IgG registro na ANVISA n 10287410946

    CMV IgG Avidez registro na ANVISA n 10287410943

    CMV IgM registro na ANVISA n 10287410825

    CMV IgG registro na ANVISA n 10287410795

    cobas e411 registro na ANVISA n 10287410608

    RubellaIgG registro na ANVISA n 10287410586

    RubellaIgM registro na ANVISA n 10287410587

    ToxoIgG registro na ANVISA n 10287410569

    ToxoIgM registro na ANVISA n 10287410568

    ToxoIgG Avidez registro na ANVISA n 10287410972

    cobas c311 registro na ANVISA n 10287410822

    cobas 6000 registro na ANVISA n 10287410597

    cobas 8000 registro na ANVISA n 10287410878

  • 5Roche News | Agosto/Setembro 2014

    /// Fazendoa diferena

    Roche oferece menucompleto na rea de

    transplante de rgose clulas. Conhea as

    solues e seus benefcios

    Tatiana Piva

    Do pr aops-transplante

    Thia

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    RS

    Pres

    s

    Do incio ao fim. A Roche Diagnstica

    possui solues para todos os momentos

    e situaes vivenciadas no universo dos

    transplantes de rgos slidos e clulas.

    Desde testes para o diagnstico de

    doenas infecciosas, de extrema relevn-

    cia para o receptor e para o doador, at

    testes para o monitoramento da concen-

    trao de drogas imunossupressoras, o

    que ajuda o mdico a acompanhar seus

    pacientes no ps-transplante. Para que a

    doao ocorra de maneira efetiva e no

    traga riscos ao receptor, a avaliao pr-

    via do doador importante.

    A gerente de Imunologia e Banco de

    Sangue da Roche, Andrea Bredariol, expli-

    ca que quando uma pessoa passa por

    transplante deve realizar uma bateria pr-

    via de exames com o objetivo de fornecer

    um perfil sorolgico daquele paciente.

    Alm de exames de rotina como o hemo-

    grama completo, testes diagnsticos que

    detectem doenas infecciosas so impres-

    cindveis nesse momento, pois diagnosti-

    cam enfermidades como herpes, rubola,

    toxoplasmose, infeco por citomegalovrus

    (CMV), entre outras. Se um paciente est

    infectado por CMV, por exemplo, este o

    pior prognstico para o sucesso de um

    transplante, afirma o chefe de Biologia

    Molecular do Laboratrio do Hospital de

    Base de So Jos do Rio Preto, Dr.

    Maurcio Nogueira. Alm dos exames de

    sangue tradicionais, a Roche possui os tes-

    tes Elecsys HSV-1 IgG, Elecsys HSV-2

    IgG, CMV IgG Avidez, CMV IgM, CMV IgG,

    RubellaIgG, RubellaIgM, ToxoIgG, ToxoIgM

    e ToxoIgG Avidez, realizados nos equipa-

    mentos das linhas cobas 4000, cobas

    6000 e cobas 8000. Estes informam o

    mdico todos os detalhes de como est

    esse paciente e como ele deve se com-

    portar depois do transplante, diz Andrea.

    Ps-transplanteImediatamente aps o transplante, o sis-

    tema imunolgico do receptor passa a

    rejeitar o rgo transplantado, reconheci-

    do como um corpo estranho, que pode

    levar rejeio deste rgo.

    Para evitar a rejeio, o paciente passa a

    fazer uso de drogas imunossupressoras.

    Segundo o gerente de Produto

    Bioqumica da Roche, Fabio Simes

    crucial manter a concentrao da droga

    imunossupressora dentro de nveis tera-

    puticos efetivos para evitar a rejeio do

    rgo. Devido grande variao inter-in-

    divduo, cada paciente deve ser monito-

    rado para manter a sua dose efetiva.

    Dose abaixo de sua concentrao efetiva

    pode levar rejeio do rgo, enquanto

    concentraes acima do nvel efetivo

    acarretam uma srie de efeitos colaterais,

    com riscos ao paciente receptor.

  • 6

    /// Fazendoa diferena

    Laboratrio do Hospital de Base de

    So Jos do Rio Preto (SP)Tambm aps o tratamento, como o

    paciente fica com o sistema imunolgico

    bastante frgil, existe o risco de ser aco-

    metido por doenas infecciosas como

    herpes, rubola, toxoplasmose e, espe-

    cialmente, citomegalovrus (CMV), por-

    tanto os mesmos testes feitos antes do

    transplante devem ser realizados para o

    monitoramento desse paciente.

    Monitoramento do CMVO CMV pertence famlia do herpes vrus,

    a mesma dos vrus da catapora, herpes

    simples, herpes genital e do herpes-zster.

    O mais conhecido de todos o herpes

    simples, que provoca uma ferida na boca,

    que muitos atribuem a uma possvel febre

    intestinal. De acordo com explicaes do

    doutor Drauzio Varella em seu site, quando

    o CMV penetra no organismo, causa uma

    srie de manifestaes clnicas que variam

    de uma pessoa para outra. s vezes, so

    doenas que no vo alm de um discreto

    A Roche oferece os testes Elecsys

    Ciclosporina e Elecsys Tacrolimus.

    Ambos j disponveis. Em em 2015

    ampliar seu menu de testes de drogas

    imunossupressoras com o lanamento

    dos testes Elecsys Everolimus e

    Elecsys Sirolimus. Todas estas drogas

    imunossupressoras assim como o cido

    micofenlico (micofenalato) so realiza-

    dos nos equipamentos das linhas cobas

    4000, cobas 6000 e cobas 8000.

    Esses testes oferecem trs grandes

    benefcios: alta preciso dos resultados;

    consistncia, ou seja, do ao mdico con-

    fiana de que tem o resultado correto, o

    que lhe ajudar a monitorar seu paciente

    a longo prazo; e consolidao, pois a

    Roche oferece um menu de testes de

    grande relevncia para o acompanha-

    mento do paciente do pr ao ps-trans-

    plante, sendo um dos mais completos do

    mercado, afirma Simes.

    Elecsys Sirolimus Lanamento em 2015

    cobas 4000 registro na ANVISA n 10287410822

    cobas 8000 registro na ANVISA n 10287410878

    Elecsys Ciclosporina registro na ANVISA n 10287411036

    Elecsys Tacrolimus registro na ANVISA n 10287411035

    Elecsys Everolimus Lanamento em 2015

    cobas AmpliPrep registro na ANVISA n 10287410509

    cobas TaqMan registro na ANVISA n 10287410727

    LightCycler registro na ANVISA n 10287410584

  • 7Roche News | Agosto/Setembro 2014

    /// Fazendoa diferena

    mal-estar e febrcula, sintomas comuns

    nas gripes e resfriados. Outras vezes, so

    doenas graves, que comprometem o

    aparelho digestivo, os pulmes, o sistema

    nervoso central e a retina. Nas pessoas

    saudveis, a infeco inicial costuma ser

    assintomtica. Algumas, porm, desenvol-

    vem um quadro parecido com o da mono-

    nucleose infecciosa. O fato que, uma vez

    infectadas, o citomegalovrus nunca mais

    abandona seus organismos. Fica ali, de

    forma latente, e qualquer baixa nas condi-

    es imunolgicas do hospedeiro pode

    reativar a infeco.

    Para o paciente transplantado, esse vrus

    significa um risco ainda maior, pois suas

    complicaes podem lev-lo a bito.

    Portanto, o monitoramento do citomega-

    lovrus fundamental na conduo

    ps-tratamento.

    No mercado diagnstico existem duas

    formas de fazer esse acompanhamento:

    por meio dos mtodos de antigenemia ou

    PCR para CMV, porm estes no so

    padronizados como o teste da Roche

    Diagnstica, que possui aprovao pela

    Food and Drug Administration (FDA),

    agncia regulatria dos Estados Unidos,

    e registro na Agncia Nacional de

    Vigilncia Sanitria (Anvisa).

    Hospital de BaseInstituio referncia em transplantes no

    Brasil, o Hospital de Base de So Jos do

    Rio Preto, no interior de So Paulo, um

    parceiro da Roche h anos. O laboratrio

    do Hospital possui diversos equipamen-

    tos da empresa que atendem a parte de

    bioqumica, urina e hemograma. Em

    2013, a instituio montou uma unidade

    de biologia molecular com vrios equipa-

    mentos da Roche tanto na parte pr-ana-

    ltica, com o cobas AmpliPrep, quanto

    na parte analtica, com o cobas TaqMan

    e LightCycler, os principais amplificado-

    res da tecnologia de PCR em tempo real.

    Desde 2012, a instituio usa o teste

    padronizado da Roche para o monitora-

    mento de CMV em pacientes transplan-

    tados, e segundo o chefe de Biologia

    Molecular do Hospital, Maurcio

    Nogueira, uma das grandes vantagens

    desse teste que ele utiliza um padro

    Thia

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  • 8

    /// Fazendoa diferena

    internacional de medida, o que per-

    mite comparar os dados brasileiros

    com o de qualquer outro pas.

    Outro benefcio ele ser totalmente

    automatizado, minimizando qualquer

    tipo de interferncia causada por

    erro humano.

    A mdica responsvel pela cobrana

    dos resultados dos exames de

    pacientes que fazem transplante renal

    no Hospital de Base, Dra. Ida

    Fernandes, explica que pacientes

    transplantados tm maior propenso

    a desenvolver doenas, inclusive as

    infeces virais, especialmente o cito-

    megalovrus. Dados de algumas insti-

    tuies apontam que a infeco to

    frequente que pode chegar a atingir

    70% desses pacientes. De acordo com

    ela, isso acontece porque a maioria da

    populao j teve contato com o vrus

    em algum momento. No caso do trans-

    plantado, a defesa de seu organismo

    diminui com a imunossupresso, o que

    acaba reativando a infeco. Ela acen-

    tua que, para uma pessoa normal, o

    vrus passa como se fosse uma gripe, e

    depois fica tudo bem. J para o trans-

    plantado, h um aumento da carga viral

    que pode fazer com que ele desenvol-

    va leso de rgo-alvo. O que significa

    ter outradoena neurolgica, pneu-

    molgica ou do trato digestivo

    causada pelo vrus, gerando dor, diar-

    reia, febre, mialgia e fraqueza intensa.

    E tambm alteraes nas clulas bran-

    cas do organismo, que a baixa dos

    leuccitos. Assim, o exame da Roche

    nos traz a possibilidade de fazer vigi-

    lncia do paciente ps-transplante,

    fase em que o paciente est mais

    imunossuprimido, tornando possvel

    detectar a infeco antes que a pes-

    soa adoea e, consequentemente,

    aumente seu risco de morte.

    Ida conta que desde que a instituio

    passou a fazer a vigilncia de pacien-

    tes transplantados usando o teste

    padronizado da Roche, em 2011, no

    h mais casos de morte por citome-

    galovrus: Perdamos pacientes por

    uma infeco que previsvel. Agora

    no h registro de casos de morte e

    isso no tem preo.

    O Hospital realiza atualmente cerca

    de 300 exames de monitoramento

    de CMV por ms. Como tem sido

    realizado na mesma plataforma de

    realizao de testes para diagnosti-

    car hepatites B e C, por exemplo,

    possvel otimizar custos. Segundo

    Nogueira, esses testes de monitora-

    mento de carga viral em pacientes

    transplantados so realizados sema-

    nalmente durante quatro meses, e,

    Na pgina ao lado, Dra. Ida Fernandes e

    Dr. Maurcio Nogueira do Hospital de Base,

    que realiza aproximadamente 300 exames

    de monitoramento de CMV por ms

    depois desse perodo, aproximadamente

    quatro vezes ao ano.

    Portanto, Andrea Bredariol afirma que quan-

    do o assunto transplante, a Roche

    Diagnstica atua de forma bastante consis-

    tente, j que possui solues que atendem a

    todos os momentos e necessidades vivencia-

    das por especialistas e pacientes. Temos

    testes de sorologia que esto h muito tem-

    po disponveis no mercado e so bem conhe-

    cidos dos laboratrios. So produtos de mui-

    ta qualidade, e alm disso estamos sempre

    na busca por inovao. Prova disso o teste

    de monitoramento do CMV que estandar-

    dizado, com aprovao da FDA, o que signifi-

    ca um grande diferencial.

    Antes perdamos pacientes poruma infeco que previsvel. Agorano h registro de casos de morte eisso no tem preo

    dra. Ida Fernandes, mdica responsvel pela cobrana dos resultados de exames demonitoramento do CMV em pacientes transplantados no Hospital de Base

  • 9Roche News | Agosto/Setembro 2014

    /// Fazendoa diferena

    Se umpaciente est infectado porCMV, porexemplo, este o pior prognstico para o sucesso de um transplante

    dr. Maurcio nogueira, chefe de Biologia Molecular do Laboratrio do Hospital de Base de So Jos do Rio Preto

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  • 10

    /// Cincia

    Introduo

    O desafio do equilbrio entre controle da imunossupresso e toxicidade das drogas imunossupressoras passa pela confiana no monitoramento. Entre as principais dro-gas imunossupressoras utilizadas na medi-cina de transplantes, esto o Tacrolimo e a Ciclosporina, inibidores da calcineurina. O Tacrolimo foi introduzido por volta de 2000 como uma segunda opo de inibidor de calcineurina e se tornou amplamente uti-lizado. Em 2007, um grande estudo publi-cado (Symphony) demonstrou a tendn-cia da substituio da Ciclosporina pelo Tacrolimo(1). Apesar disso, a Ciclosporina ainda um medicamento importante na medi-cina de transplantes e um grande nmero de pacientes com regimes de longo termo esto nela embasados.

    Em 2002, o Brasil publicou o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas - Transplantes Renais e Medicamentos Imunossupressores, que preco-niza o uso de medicamentos imunossupressores e seu monitoramento(2). Ficaram desde ento estabelecidas no Pas as regras em relao ao uso e monitoramento das principais drogas utilizadas na imunossupresso em transplan-tes, como a Ciclosporina e o Tacrolimo, obje-tos deste artigo.

    Desempenho analtico dos testes ECLIA para drogas imunossupressoras demonstra preciso e consistncia

    Fabio Simes, gerente de Produto, Roche Diagnstica Brasil

    Marisa DInnocenzo, gerente de Assuntos Cientficos,

    Roche Diagnstica Brasil

    Atualmente, no mundo, a proporo de uso entre esses dois medicamentos encontra-se distribuda em 20% (Ciclosporina) e 80% (Tacrolimo), como demonstrado em dois estudos multicntricos recentemente finali-zados na Europa(3,4).

    No h um consenso quanto s faixas tera-puticas ideais para cada uma dessas drogas e a variao entre indivduos extremamente ampla, requerendo uma anlise minuciosa da resposta do paciente mediante as dosa-gens recomendadas a partir do resultado do exame.

    O monitoramento dos nveis sricos de imu-nossupressores tem se tornado um recurso importante para garantir intervalos terapu-ticos seguros e eficazes. A necessidade perma-nece, ento, em se utilizar um mtodo robusto e eficiente para monitoramento das drogas e que esteja dentro da capacidade de rotina dos laboratrios. Existem hoje algumas metodo-logias empregadas nos laboratrios, global-mente, para esse fim.

    A cromatografia lquida seguida de espectro-metria de massas (LC-MS/MS) considerada o mtodo de referncia para o monitoramento de drogas imunossupressoras, e a proporo de laboratrios que fazem o monitoramento

  • 11Roche News | Agosto/Setembro 2014

    /// Cincia

    por esse mtodo de 40%, enquanto a tcnica de imu-noensaios se apresenta em 60% dos laboratrios(5). A cromatografia lquida seguida de espectrometria de massas tem se tornado bastante comum nos ltimos anos, apesar da dificuldade de implementar e manter a metodologia no laboratrio clnico de rotina. De acordo com os relatrios europeus de proficincia dos laborat-rios de rotina(5,6), a maior parte dos resultados relativos ao monitoramento de drogas como a Ciclosporina vem sendo feita com o imunoensaio quimioluminescentes de micropartculas (CMIA) e imunoensaio magntico com anticorpo conjugado (ACMIA).

    Com o desenvolvimento de um novo imunoensaio auto-matizado por eletroquimioluminescncia (ECLIA) para a quantificao de Ciclosporina (CsA) e Tacrolimo (Tac) em sangue total, foi necessrio implementar estudos que demonstrassem sua utilidade e proficincia para a rotina do laboratrio clnico atual, em analisadores comerciais existentes. A anlise aprofundada desses ensaios de grande importncia para a medicina de transplante, uma vez que o monitoramento apoiado na confiana do resultado do teste, o maior benefcio que o ensaio pode apresentar.

    Nesse intuito, dois estudos multicntricos foram desen-volvidos anteriormente disponibilizao comercial dos testes, de forma a avaliar as diferentes metodolo-gias de monitoramento de drogas imunossupressoras, trazendo assim maior transparncia escolha do teste a ser utilizado.

    Estudos comparativos

    Dois estudos multicntricos foram conduzidos em cinco laboratrios na Europa para examinar a reprodutibilidade, limite inferior de quantificao, linearidade e concordn-cia de resultados entre o novo ensaio (ECLIA) e as demais metodologias atualmente em uso: CMIA, ACMIA e LC-MS para as dosagens sricas de Ciclosporina e Tacrolimo. Os estudos tiveram durao de sete meses e os laboratrios seguiram as orientaes de uso dos fabricantes, bem como seus procedimentos operacionais-padro.

    Resultados

    Impreciso e inacurcia

    Ciclosporina: a impreciso intermediria do ensaio foi medida nos sistemas cobas e 411 e cobas e 602 em dois laboratrios e demonstrou estar dentro dos critrios de aceitao (na concentrao de 50 ng/mL, CV 10%, em concentrao de 300 ng/mL, CV 5%). A variao intra-anlise mxima para os dois sites esteve abaixo de 4,5%, considerando as diferentes faixas de medio. A inacu-rcia variou de -2% a 11%. ECLIA, quando comparada com LCMS, apresentou um bias de 11% e 4% em amostras usadas no esquema de avaliao de controle de qualidade externo (EQAS) com pool de sangue humano e adio de Ciclosporina (spiked), respectivamente(4).

    Tacrolimo: a impreciso intraensaio foi < 5,1% em toda a faixa de medio (5,1% na concentrao de 1.5 g/L) nos sistemas cobas e 602 e < 8,9% (8,9% na concentrao

    O teste ECLIA apresenta um intervalo de medio

    entre 30,0 e 2.000 ng/mL (definido pelo limite de

    deteco e pelo mximo da curva principal). Os

    valores inferiores ao limite de deteco so indica-

    dos como < 30,0 ng/mL. Os valores superiores ao

    intervalo de medio so indicados como > 2.000

    ng/mL. O limite inferior de deteco , portanto,

    30 ng/mL, enquanto o limite de quantificao de

    50 ng/mL, sendo que a variao permitida deve

    ser inferior a 20%(7)

    J para o Tacrolimo, o intervalo de medio varia

    entre 0,5 e 40 ng/mL (definido pelo limite de detec-

    o e pelo mximo da curva principal). Os valores

    inferiores ao limite de deteco so indicados como

    < 0,5 ng/mL. Os valores superiores ao intervalo de

    medio so indicados como > 40 ng/mL. O limite

    de deteco 0,5 ng/mL, e o limite de quantifica-

    o 1,0 ng/mL com um erro relativo total admis-

    svel menor ou igual a 20%(8).

  • 12

    /// Cincia

    de 0,8 g/L) nos sistemas cobas e 411. A impreciso intermediria foi < 10,0% (10,0% na concentrao de 1,5 g/L) nos sistemas cobas e 602 e 21,0% (21,0% na concentrao de 0,8 g/L) nos sistemas cobas e 411. ECLIA, quando comparado com LC-MS/MS para Tacrolimus, em amostras usadas no esquema avaliao de controle de qualidade externo (EQAS), apresentou um bias 7,1% com a adio de Tacrolimo (spiked) e 2,9% em pool de sangue humano. Os resultados para os mesmos tipos de amostras, comparados com CMIA, foram 10,6% e 21,4%, respectivamente(3).

    Limite Inferior de Quantificao (LLoQ)

    Ciclosporina: os limites inferiores de quantificao obti-dos foram bem abaixo dos preconizados nas instrues de uso (Quadro 1), variando de 1,8 ng/mL a 6,8 ng/mL nos diferentes laboratrios (Figura 1). Nessas concentraes limtrofes, os coeficientes de variao puderam chegar a 20%, mas mantendo-se dentro do limite permitido nas instrues de uso do teste. Esses valores so bem abaixo das concentraes teraputicas tpicas para Ciclosporina(1).

    Tacrolimo: o limite inferior de deteco foi de 0,3 g/L (CV 20%) e 0,8 /L (CV 10%), conforme Figura 2. Com base nesses dados, a sensibilidade funcional foi estabelecida em 0,3 g/L, inferior quela estabele-cida na instruo de uso(8).

    Linearidade

    Os resultados do experimento de linearidade mostram desempenho linear na faixa entre 30 e 2.000 ng/mL,

    30 -

    25 -

    20 -

    15 -

    Concentration [g/L]

    StuttgartGhent

    CV

    [%

    ]

    10 -

    5 -

    00 5 10 15 20 25 30 35 40 50 55 60 65 7045

    6.78 g/L

    29.69 g/L1.78 g/L 15.86 g/L

    Figura1. Limite inferior de deteco do ensaio ECLIA para Ciclosporina em dois sites e duas plataformas cobas diferentes. Adaptado de Vogeser et al., 2014

    35 -

    30 -

    25 -

    20 -

    Concentration [g/L]

    StuttgartGhent

    CV

    [%

    ]

    15 -

    10 -

    5 -

    00 0.5 1.0 1.5 2.0

    0.3 0.80.2 0.8

    Figura 2. Limite inferior de deteco do ensaio ECLIA para Tacrolimo em dois sites e duas plataformas cobas diferentes. Adaptado de Shipkova, M. et al., 2014

    para o teste de Ciclosporina pela metodologia ECLIA, exatamente como preconizado nas instrues de uso (Quadro 1).

    Para o Tacrolimo, o teste mostrou-se linear de 0,5 g/L a 40 g/L, confirmando a linearidade estabelecida nas instrues de uso(8).

    Controle externo de qualidade ecomparao entre os mtodos

    Ciclosporina

    A anlise da proficincia pelo controle de quali-dade externo demonstrou boa concordncia entre os mtodos ECLIA e a mdia dos resultados de LC-MS/MS, alm de sugerir ausncia de vis em relao aos calibradores do teste ECLIA. Esses resul-tados esto de acordo com os obtidos com mais de 1.600 amostras nesse estudo multicntrico, compa-rando o ECLIA com LC-MS/MS, que obteve uma boa correlao entre os mtodos (Pearsons r=0,98) e uma inclinao de 1,04 (95% CI, 1,03-1,06). Os resultados de ECLIA esto levemente acima quando comparados ao LC-MS/MS (+7,5%), mas em total concordncia com as recomendaes do painel de consenso para Ciclosporina(9).

    Quando comparado ao CMIA, os ensaios ECLIA tive-ram uma diferena maior, em relao s comparaes com LC-MS/MS. Foi observado um vis de -12,2% e maiores limites de desvio-padro (19,8%, -44,1%).

    cobas c 411 registro na ANVISA n 10287410608

    cobas c 602 registro na ANVISA n 10287410878

  • 13Roche News | Agosto/Setembro 2014

    /// Cincia

    Figura 3 A a D. Comparao de mtodos entre ECLIA vs. LC-MS/MS (A, B) e ECLIA vs. CMIA (C, D). Pontos de dados entre 0 e 500 ng/mL esto no quadro menor. Adaptado de Vogeser et al. 2014

    400 -

    300 -

    200 -

    100 -

    LC-MS/MS, Cyclosporine (g/L)

    ECLI

    A C

    yclo

    spor

    ine

    (g/

    L)

    00 100 200 300 400

    Slope: 1.04(95% CI: 1.03to 1.06)

    KidneyHeartLiverLungUnknownBone Marrow

    Intercept: 2.8(95% CI: 1.5to 4.1)

    n = 1643r = 0.98

    400 -

    300 -

    200 -

    100 -

    CMIA Cyclosporine (g/L)

    ECLI

    A C

    yclo

    spor

    ine

    (g/

    L)

    00 100 200 300 400

    Slope: 0.87(95% CI: 0.85 to0.89)

    Intercept: 1.4 g/L(95% CI: -0.89 to3.7)

    n = 682r = 0.98

    100 -

    50 -

    0 -

    -50 -

    Average LC-MS/MS and ECLIA Cyclosporine (g/L)Type

    Type

    Dife

    renc

    e (E

    CLI

    A -

    LC

    -MS

    /MS

    )C

    yclo

    spor

    ine

    (% o

    f Avg

    )

    -1000 100 200 300 400 500

    34.1

    7.5

    -21.1

    Bone MarrowLiver

    HeartLung

    KidneyUnknown

    100 -

    50 -

    0 -

    -50 -

    Average CMIA and ECLIA Cyclosporine (g/L)

    Dife

    renc

    e (E

    CLI

    A -

    CM

    IA)

    Cyc

    losp

    orin

    e (%

    of A

    vg)

    -1000 100 200 300 400 500

    19.8

    -12.2

    -44.1

    Bone MarrowLiver

    HeartLung

    KidneyUnknown

    KidneyHeartLiverLungUnknownBone Marrow

    Os resultados de comparao de mtodos podem ser obser-vados na Figura 3, A-D.

    Na comparao entre CMIA e LC/MS-MS, houve uma dife-rena maior na inclinao da curva (= 1,28), o que difere dos reportados no estudo multicntrico que anteriormente o comparou a LC/MS-MS, entre 0,87 e 0,92(10).

    Tacrolimo

    Os resultados obtidos comparando-se o mtodo ECLIA com a LC-MS/MS em 1.011 amostras em todos os tipos de transplante mostraram valores de inclinao de 1,08 e uma boa correlao entre os mtodos (Pearsons r=0,97): Figura 4 A e B. Quando comparado com CMIA, em 613 amostras para todos os tipos de transplantes, obteve-se uma inclinao de 0,96 e tambm uma boa correo entre os mtodos (Pearsons r= 0,96): Figura 5 A e B.

    Essas correlaes j representam avanos em relao aos mtodos anteriormente utilizados nos consensos, quando comparados a LC-MS/MS tanto para Tacrolimo, quanto para Ciclosporina, que relatavam valores de correlao r=0,90 (11).

    Concluses

    O conceito de avaliao multicntrica de um novo teste comercial tenta enderear as mltiplas variveis que podem interferir nos resultados reportados pelo labo-ratrio. Busca reconhecer e quantificar as varries de instrumentos, lotes de reagentes, instituies e opera-es, bem como o ambiente e experincia do operador. Essa anlise extensiva de grande importncia para obter o desempenho analtico do teste ainda antes de seu lan-amento comercial.

  • 14

    /// Cincia

    No Brasil, ou mesmo na Amrica Latina, at a presente data de edi-o deste artigo ainda no foram conduzidos estudos multicntricos de avaliao de desempenho ana-ltico dos referidos testes. Dada a grande diversidade de ambientes encontrada em nossa regio, de se considerar o desenvolvimento de tal estudo na regio.

    Os testes ECLIA avaliados neste estudo apresentaram desempenho concordante com o propsito indi-cado em suas instrues de uso e para atender necessidade mdica de monitoramento teraputico de drogas imunossupressoras, como a Ciclosporina e o Tacrolimo na medicina de transplante. Alm disso, mostraram-se com grande concordncia ou mesmo supe-rando os padres de qualidade das recomendaes dos painis de consenso para monitoramento dessas drogas.

    Figura 5 A-B. Comparao de mtodos entre CMIA e ECLIA para Tacrolimus em transplantes de rim, corao e fgado. Adaptado de Shipkova, M. et al, 2014

    Figura 4 A-B. Comparao de mtodos entre LC--MS/MS e ECLIA para Tacrolimus em transplantes de rim, corao e fgado. Adaptado de Shipkova, M. et al, 2014

    1. Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A, et al. Reduced exposure to cal-cineurin inhibitors in renal transplantation. N Engl J Med. 2007;357: 25622575.

    2. BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria n 221, de 01 de abril de 2002. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas. Transplantes Renais Medicamentos Imunossupressores. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/dsra/protocolos/do_t31_01.pdf. Acesso em 08/07/2014.

    3. Shipkova, M. et al. Multi-center analytical evaluation of a novel auto-mated tacrolimus immunoassay. Clinical Biochemistry xxx (2014) xxxxxx, available ahead of print in April 2014 at http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009912014001659.

    4. Vogeser, M. Et al. Multicenter Analysticial Evaluation of the Automated Electrochemiluminescence Immunoassay for Cyclosporine. Ther Drug Monit 2014 ahead of print.

    5. International Proficiency Testing Scheme. Analytical Services International. 2012. Available at: http://www.bioanalytics.co.uk/tdm.html Accessed 8/07, 2014.

    6. Holt DW, Marwaha G, Jones K, et al. Quality assurance programs for immunosuppressive drugs: cyclosporine and beyond. Ther Drug Monit. 1993;15:472477.

    7. Ciclosporina. Roche Diagnostics GmbH, Sandhofer Strasse 116, D-68305 Mannheim, 2014-05, V 2.0 Portugus.

    8. Tacrolimus. Roche Diagnostics GmbH, Sandhofer Strasse 116, D-68305 Mannheim, 2014-04, V 2.0 Portugus.

    9. Oellerich M, Armstrong VW, Kahan B, et al. Lake Louise Consensus Conference on cyclosporin monitoring in organ transplantation: report of the consensus panel. Ther Drug Monit. 1995;17:642654.

    10. Wallemacq P, Maine GT, Berg K, et al. Multisite analytical evaluation of the Abbott ARCHITECT cyclosporine assay. Ther Drug Monit. 2010;32:145151.

    11. Oellerich, M. et al. Therapeutic Drug Monitoring of Cyclosporine and Tacrolimus. Clin Biochem, 1998, 31(5): 309316.

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

    30 -

    20 -

    10 -

    LC-MS/MS Tacrolimus

    ECLI

    A T

    acro

    limus

    00 10 20 30 g/L

    g/LKidneyHeartLiver

    All sites

    Slope: 1.08(95% CI: 1.07 to 1.1)

    Intercept: -0.33(95% CI: -0.44 to -0.23)

    n = 1011r = 0.97

    -120 -

    -100 -

    -80 -

    -60 -

    -40 -

    -20 -

    20 -

    40 -

    60 -

    0 -

    Average of ECLIA Tacrolimus andLC-MS/MS Tacrolimus (g/L)(E

    CLI

    A T

    acro

    limus

    - L

    C-M

    S/M

    S T

    acro

    limus

    ) /

    Ave

    rage

    (%

    )

    0 10 20 30 40 50

    +1.96 SD35.1

    -1.96 SD-26.4

    Mean4.4

    30 -

    20 -

    10 -

    CMIA Tacrolimus

    ECLI

    A T

    acro

    limus

    00 10 20 30 g/L

    Slope: 0.96(95% CI: 0.94 to 0.99)

    Intercept: -0.27(95% CI: -0.41 to -0.12)

    n = 613r = 0.96

    -80 -

    -60 -

    -40 -

    -20 -

    20 -

    40 -

    60 -

    80 -

    0 -

    Average of ECLIA Tacrolimus andCMIA Tacrolimus (g/L)

    (EC

    LIA

    Tac

    rolim

    us -

    CM

    IA T

    acro

    limus

    ) /

    Ave

    rage

    (%

    )

    0 10 20 30 40 50

    KidneyHeartLiver

    All sites

    g/L

    +1.96 SD20.6

    -1.96 SD-34.9

    Mean-7.1

  • Roche News | Agosto/Setembro 2014 15

    /// EMFoco

    Thia

    go T

    eixe

    ira /

    RS

    Pres

    s

    SalomoZoppi Diagnsticos / Divulgao

    Importante parceiro da Roche Diagnstica Brasil, o SalomoZoppi

    Diagnsticos (SZD), iniciou no dia 26 de maio as atividades de

    sua stima unidade, localizada no bairro de Higienpolis.

    Seguindo o padro de qualidade das demais unidades, o novo

    endereo na Av. Anglica, oferece servios de anlises clnicas,

    cardiologia, anatomia patolgica e diagnstico molecular, entre

    outros exames.

    Com orgulho de fazer parte dessa conquista, a Roche esteve

    presente no evento que celebrou a expanso do laboratrio,

    que atende mais de 65 mil pacientes por ms e que estima

    realizar 8 milhes de exames em 2014. Esses nmeros so pos-

    sveis graas eficincia, qualidade e produtividade dos testes

    oferecidos, visando sempre entrega de resultados seguros e

    rpidos para mdicos e pacientes.

    O Brasil um dos lderes mundiais na realizao de transplan-

    tes de rgos e tecidos. A organizao nacional do programa,

    bem-estruturada, descentralizada e transparente, e a distribui-

    o gratuita permanente das drogas imunossupressoras para

    todos os receptores de transplante so as principais razes para

    o sucesso, e os resultados so comparveis aos dos pases da

    Amrica do Norte e Europa.

    A utilizao adequada das drogas imunossupressoras deci-

    siva na sobrevida do receptor de um transplante e depende da

    prescrio adequada pelo mdico e do uso correto e contnuo

    pelo paciente. A ciclosporina e o tacrolimo so as principais

    drogas imunossupressoras utilizadas nos receptores de trans-

    plante. O monitoramento de suas concentraes sanguneas

    extremamente importante: em primeiro lugar, porque con-

    centraes elevadas esto associadas com reaes adversas

    potencialmente graves, e concentraes reduzidas com maior

    risco da rejeio do rgo transplantado; em segundo lugar, a

    mensurao peridica da concentrao dessas drogas extre-

    mamente til para monitorar a adeso do paciente ao tratamento

    e prevenir reaes adversas decorrentes de interaes medi-

    camentosas com outras drogas prescritas.

    A importncia do monito-

    ramento da concentrao

    dessas drogas deixa clara

    a necessidade da utiliza-

    o de testes laboratoriais

    com excelente performance,

    ou seja, rpidos, precisos

    e com elevada acurcia e

    reprodutibilidade, mesmo

    nas faixas de concentrao

    sangunea mais reduzidas.

    Hlio Tedesco Silva

    Junior, mdico do

    Servio de Transplante

    Renal do Hospital do Rim

    e Hipertenso da Unifesp

    Roche acompanha a expanso dos servios oferecidos pelo SalomoZoppi Diagnsticos

    Brasil: referncia em transplante de rgos e tecidos

    Da esq. para a dir.: Patricia Ogochi, Head of Marketing da Roche; Mario Srgio

    Pereira, vice-presidente Executivo do SZD; os presidentes do SalomoZoppi

    Diagnsticos, Luis Vitor Salomo e Paulo Zoppi; Thais Viviani, Gerente de

    Consultoria Laboratorial e Solues de TI; e Glauber Brandimarti, Gerente de

    Vendas Segmento Privados

    Hlio Tedesco Silva Junior

  • 16

    /// EMFoco

    cobas 6000 registro na ANVISA n 10287410597

    Atento s tendncias do mercado da medi-

    cina laboratorial, o Help Group, em Goinia

    (GO), foi constitudo pelos Laboratrios

    Lapaci, Citocenter, Sade, Base e Saluti.

    O projeto foi iniciado em 2010, para reu-

    nir associados com reconhecida solidez e

    o desejo de atingir qualidade, agilidade e

    confiabilidade nos resultados.

    O Laboratrio de Hematologia da Unidade

    de Apoio Diagnstico do Hospital de

    Clnicas da UFPR implantou, em parceria

    com a Laborsys Curitiba distribuidor

    autorizado da Roche , o sistema de trans-

    porte de amostras da Sysmex chamado

    HST-402XE, composto por dois analisa-

    dores XE-5000 e dois coradores SP-1000i.

    Essa linha de automao gerencia o pro-

    cesso de recepo de dados e maximiza

    a eficincia da produtividade atravs de

    sistematizao. Analisando-se a situao

    atual, percebe-se que houve um grande

    incremento na produo de exames, os

    quais so processados mais rapidamente

    e liberados em tempo reduzido. Na pr-

    tica, observou-se um grande ganho de

    tempo e qualidade na realizao e libera-

    o de resultados de hemogramas e seus

    Em parceria com a Roche, foi realizada a

    adequao fsica do laboratrio, aperfeioa-

    mento e implantao da nova plataforma.

    O primeiro passo foi a realizao de um

    estudo sobre a realidade dos laboratrios,

    projetando a dinmica de funcionamento

    que trabalharia em conjunto com o sistema

    de TI cobas omega4, capaz de geren-

    ciar todo o funcionamento

    do laboratrio, permitindo

    uma completa rastreabili-

    dade das amostras.

    Aps os encontros de

    planejamento, adequa-

    o fsica, validao dos

    testes e treinamento

    realizado pela assessoria

    cientfica da Roche , o

    derivados, fato este que veio ao encontro

    das necessidades do laboratrio, dos mdi-

    cos e, principalmente, dos pacientes, disse

    Dr. Samuel Ricardo Comar, bioqumico do

    setor de hematologia do HC.

    Esses analisadores fornecem novos par-

    metros hematolgicos, como a frao de

    Help Group inaugurou suas instalaes em

    2012, com duas plataformas cobas 6000,

    para testes de bioqumica e imunologia.

    A comunicao online com permitiu a libe-

    rao dos resultados em tempo recorde,

    em virtude do interfaceamento do sistema

    cobas omega4, que passou a alimentar

    os sistemas de cada associado e excluiu a

    utilizao de papel nas rotinas do labora-

    trio. A parceria com a Roche Diagnstica

    foi ento estendida para a seo de hema-

    tologia, utilizando a plataforma Sysmex

    XE-2100, analisador hematolgico automa-

    tizado com a tecnologia de citometria de

    fluxo fluorescente. Frente ao cenrio atual

    da economia brasileira, o Help Group acre-

    dita ter tomado a deciso certa, e o projeto

    contribuiu para estabelecer um parque tec-

    nolgico de ponta em Gois.

    reticulcitos imaturos (IRF), frao de

    plaquetas imaturas (IPF), equivalente em

    hemoglobina dos reticulcitos (Ret-He),

    contagem de granulcitos imaturos (IG) e

    contagem de clulas progenitoras hema-

    topoiticas (HPC), todos com relevan-

    tes possibilidades de aplicaes clnicas

    e laboratoriais.

    Automao de Hematologia no HC-UFPR

    Help Group Medicina Laboratorial: sucesso no centro-oeste

    Equipe do Laboratrio de Hematologia da Unidade de Apoio Diagnstico do HC-UFPR

    O projeto do Help Group, em Goinia (GO), foi iniciado em 2010

    HC

    -UFP

    R /

    Div

    ulga

    o

    Hel

    p G

    roup

    / D

    ivul

    ga

    o

  • Roche News | Agosto/Setembro 2014 17

    /// canalRoche

    As informaes, quando embasadas

    cientificamente, levam mais confiana

    para as decises. Isso em qualquer rea

    do conhecimento. Quando se trata da

    informao em sade, temos, individual-

    mente, o paciente como o centro nas deci-

    ses mdicas, e coletivamente, acesso

    e melhoria de processos. Os benefcios

    pretendidos so a melhoria no desfecho

    clnico e uma rea da sade acessvel e

    sustentvel, respectivamente.

    Na rea de Assuntos Cientficos da Roche

    Diagnstica Brasil, buscamos a informa-

    o que possa ser levada ao mdico de

    forma a auxili-lo em sua conduta clnica

    diria. A informao deve chegar no

    como algo esttico, indiscutvel, mas sim

    gerar questionamentos e avaliao crtica

    de forma a se chegar ao melhor resultado

    para o paciente.

    A informao em diagnsticoUm novo teste apresentado rea mdica

    de forma integrada. Seja para ser utilizado

    no diagnstico ou em sua excluso, indicar

    um prognstico ou estratificar o risco, so

    Assuntos Cientficos Um dos pilares da rea mdica

    consultadas as diretrizes nacionais e inter-

    nacionais, os estudos clnicos globais e a

    experincia dos mdicos especialistas na

    rea. Aliada a essa busca criteriosa, est

    a conduta em conformidade com as pol-

    ticas internas e a legislao do Pas, che-

    gando assim ao melhor contedo relativo

    quele exame.

    Materiais informativos e visitao mdicaA preparao da equipe de visitao mdica

    e os materiais por ela utilizados para emba-

    sar as informaes levadas aos mdicos

    vo desde a informao tcnica dos pro-

    dutos at a utilidade clnica, passando por

    todas as evidncias anteriormente citadas.

    Um trabalho cuidadoso entre Assuntos

    Cientficos e Gerncia de Produtos, cons-

    tantemente integrado equipe de repre-

    sentantes e sua resposta de campo.

    Estudos clnicosNossa rea de Assuntos Cientficos busca

    tambm trazer os estudos clnicos glo-

    bais para o Brasil, de forma a se obter

    a evidncia cientfica a tempo e trazer

    Roche apoia aula de cardiologia para mdicos do InCor

    Dentro das atividades de Educao Mdica

    Continuada na rea de Cardiologia, a

    Roche Diagnstica realizou no dia 7 de

    julho uma aula sobre Atualizao das

    Troponinas de alta sensibilidade no InCor,

    em So Paulo (SP). Aproximadamente 50

    mdicos, a maioria do programa de resi-

    dncia do InCor e do Hospital das Clnicas

    de So Paulo, assistiram palestra.

    Durante sua aula, o mdico Assistente

    e supervisor da Unidade Clnica de

    Emergncia do InCor e plantonista do

    Pronto-Atendimento do Hospital Israelita

    Albert Einstein, Dr. Alexandre Soeiro,

    comentou que o teste de alta sensi-

    bilidade traz diversos benefcios aos

    pacientes com suspeita de infarto agudo

    do miocrdio.

    muito importante que os mdicos

    estejam preparados para interpretar cor-

    retamente o resultado junto ao quadro

    clnico dos pacientes, uma vez que os

    testes de alta sensibilidade so cerca

    de 10 a 50 vezes mais sensveis do que

    os testes de troponina convencionais,

    disse Dr. Soeiro.

    o melhor produto para o diagnstico

    clnico no Pas.

    A rea gerencia tambm os estudos de ini-

    ciativa do investigador, que em sua maioria

    utilizam produtos j lanados no mercado.

    Esses estudos podem trazer evidncias de

    uma nova indicao ou comprovar localmente

    os resultados obtidos em outros pases.

    Alm dos desfechos clnicos observados, os

    estudos tambm trazem resultados basea-

    dos em custo-efetividade ou eficincia de

    processos relacionados ao uso dos testes.

    Seguimos as polticas globais da Roche em

    estudos clnicos, aliando-as s normas e

    legislaes nacionais de boas prticas e

    tica em pesquisa clnica.

    Esperamos com isso que essas informa-

    es componham positivamente o grande

    arsenal que hoje permeia a deciso do

    mdico e dos gestores de sade no Brasil.

    Por Marisa DInnocenzo, PhD,

    Gerente de Assuntos Cientficos

    da Roche Diagnstica Brasil

  • 18

    /// canalRoche

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    Conselho editorial: Ana Falsetti, Andrea Bredariol,

    Andre Gribeller, Brbara Oliveira, Camila Ferrigno, Cludia Kawakami,

    Claudia Scordamaglia, Daniel Sousa, Fbio Simes, Ftima Pereira, Glauber Brandimarti,

    Ingrid Furlan, Jordi Lpez,Juliana Incio, Keith Garcia, Marisa Dinnocenzo, Patricia

    Ogochi, Ricardo Silva, Sandra Sampaio e William Kuan

    Rs PREssJornalista Responsvel:

    Roberto Souza (MtB: 11.408) Editor: Rodrigo Moraes

    subeditora: Samantha CerquetaniReportagem: tatiana Piva Reviso: Paulo Furstenau Projeto grfico: RS Press

    diagramao:Leonardo Fial, Luiz Fernando

    Almeida, Felipe Santiago e Willian Fernandes

    Indito! Aconteceu no final de maio, em Fortaleza

    (CE), o 1 Road Show de Banco de Sangue. O

    evento foi realizado nas instalaes do Centro de

    Hematologia e Hemoterapia do Cear (Hemoce)

    e teve a participao de 46 representantes

    das seguintes instituies: Hemocentro de

    Alagoas (Hemoal); Centro de Hematologia e

    Hemoterapia do Piau (Hemopi); Hemocentro

    Dalton Cunha (Hemonorte), de Natal (RN);

    Centro de Hematologia e Hemoterapia da Paraba

    (Hemoba); Fundao Hemope, de Pernambuco

    (PE); Fundao de Hematologia e Hemoterapia

    da Bahia (Hemoba) e do prprio Hemoce. Os

    Primeiro Road Show de Banco de Sangue no nordeste

    Point of Care promove aulas sobre marcadores cardacos no interior de SP

    Roche / Arquivo

    Roc

    he /

    Div

    ulga

    o

    executivos de contas da Roche Diagnstica Ari

    Bazlio e Maria Herruzo, o gerente de Vendas

    Felippe Santos e a gerente de Produtos Andrea

    Bredariol tambm estiveram presentes para

    recepcionar os clientes.

    O encontro foi destinado discusso de tpi-

    cos relacionados ao controle de qualidade

    em sorologia. A coordenadora de Sorologia

    do Hemocentro de Ribeiro Preto (SP), Dra.

    Vanderlia Brbaro Valente, foi a palestrante

    responsvel pela conduo e discusso do

    tema durante o evento.

    Por meio de parceria com os distribuidores

    Dobber e Macromed, a Roche realizou aulas sobre

    Marcadores Cardacos no Tratamento das Emergncias

    Cardiovasculares no interior de So Paulo. As aulas

    foram ministradas pelo diretor da Unidade de

    Emergncia do InCor e professor colaborador da

    FMUSP, Dr. Mucio tavares. Com a Macromed, uma

    aula foi dada na Faculdade de Medicina de Marlia, e

    outra no Instituto Naoum de Hematologia. Depois foi

    a vez do Hospital Novo Atibaia, uma iniciativa da coor-

    denao do laboratrio em parceria com a Dobber.

    Evento reuniu representantes de hemocentros e bancos de sangue nas instalaes do Hemoce, em Fortaleza (CE)

    Participantes dos encontros realizados em Marlia e Atibaia (SP)

  • Roche News | Agosto/Setembro 2014 19

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