49
Dr. João Carlos de Campos Guerra Departamento de Patologia Cl Departamento de Patologia Cl í í nica nica - - HIAE HIAE Centro de Hematologia de São Paulo Centro de Hematologia de São Paulo - - CHSP CHSP Avanços no diagnóstico laboratorial em hematologia Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia

Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

  • Upload
    lamminh

  • View
    216

  • Download
    2

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

Dr. João Carlos de Campos GuerraDepartamento de Patologia ClDepartamento de Patologia Clíínica nica -- HIAEHIAE

Centro de Hematologia de São Paulo Centro de Hematologia de São Paulo -- CHSPCHSP

Avanços no diagnóstico laboratorial em hematologia

Métodos diagnósticos em coagulação –Tromboelastografia

Page 2: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

• Hemodinâmico

• Vascular

• Plaquetário

• Coagulação

• Fibrinolítico

• Inibidores

Page 3: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

Hemodinâmico

Fator Vascular

Plaquetário

Coagulação

Fibrinólise

InibidoresAnticoagulantes

Hemorragia

Equilíbrio(Hemostasia)

Trombose

������������������� ��������������������������� ��������

Page 4: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

Figure 1 Clotting cascade: calcium ions; phospholipids(PL); and a substrate SYMBOL.TF, tissue factor; PK,prekallikrein; HMWK, high-molecular-weight kininogens. From: Amitrano: Semin LiverDis, Volume 22(1).February2002.83-96

End'othelium

F XI

F IX

F XII F XIIa

F Xla

PKHMWK

TF

F Vlla F Vll

Ca++PL

Ca++PL

Extrinsic X-aseComplex

Intrinsic X-ase Complex F lXa

F VlIlaF Vlll

F Xa F X

F V F Va

Ca++PL

Prothrombin

Thrombin

F Xlll

Prothrombinase Complex

Fibrinogen

Fibrin polymerCrosslinkedFibrin

F Xllla

TISSUE FACTORPATHWAYINHIBITOR

Page 5: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

Figure 2 Clotting pathwayinhibitors and fibrinolyticsystem. SYMBOL, inhibitors; activators. FPA, fibrinopeptideA; FPB, fibrinopeptide B; tPA,tissue plasminogen activator; PAI-1, plasminogen activatorinhibitor 1; PAI-2, plasminogenactivator inhibitor 2; TAFI,thrombin activatable fibrinolysisinhibitor. From: Amitrano: Semin LiverDis, Volume 22(1).February2002.83-96

F Vllla

F Va

Prothrombin

Thrombin

Thrombomodulin

Antithrombin III

Heparan Sulfate

Fibrinogen

Fibrinmonomer

FPAFPB

Fibrin polymer

FragmentX.Y.D.E

FragmentX.Y.E

CrosslinkedFibrin

D-DimerPlasmin

Alpha-2-antiplasmin

TAFIPlasminogen

Urokinase

t-PA

PAI-2

PAI-1

Protein S

Protein C

Page 6: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

COAGULOGRAMA COMPLETO - HIAE

• TS

• TP ( AP - INR )

• TTPA ( TC )

• TT

• Fibrinogênio

• Contagem de Plaquetas

Page 7: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

Alterações da Coagulação

NormalTP

paciente normal e deficiência XIIINormalTTPA4.

ProlongadoTP

deficiência de X, V, II, IProlongadoTTPA3.

NormalTTPA

deficiência de VIIProlongadoTP2.

NormalTP

deficiência de XII, XI, IX, VIIIProlongadoTTPA1.

Page 8: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

ESTUDO DA FUNÇÃO CAPILAR E PLAQUETÁRIA

• Prova do Laço

• TS de IVY

• Agregação Plaquetária

Page 9: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

TS- Tempo de Sangramento

Page 10: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

Agregação Plaquetária

Page 11: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

Tromboelastografia

• Representação gráfica da formação e lise do cóagulo

• Método laboratorial descrito por H. Hartert, em 1948

• Registro das alterações viscoelásticas que ocorrem durante a coagulação do sangue

• Avaliação global da coagulação, documentando a interação das proteínas plasmáticas com as plaquetas

Page 12: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

��������� � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ������������������������������������������ � ��� � ��� � ��� � �� � � � � �� � � � �� � � � �� � � � �

pinocuveta

movimento

Registro contínuo

coágulo4,75°

Page 13: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

TEG® X ROTEM®�������

����� ��������������������� �� �����

�������� � �����

��� � ����������� ������������������ � ������ �� �����

Page 14: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

Princípio de detecção

������

� � ��� � � � ���� � � � � °

� �� � � � � �� �

� � � � � �

� � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� ���� � � � � � � �� � � � � � ��� � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

� � � � � � ����

Page 15: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

• Avaliação dos parâmetros:• CT (Tempo de coagulação) – Determina

o nível de anticoagulação ou deficiência de fatores de coagulação.

• CFT (Tempo de formação do coágulo) –Determina a qualidade do coágulo e a sua consistência.

• Ângulo Alpha – Determina se o paciente apresenta Hipocoagubilidade (Risco de sangramento) ou Hipercoagubilidade(Trombose).

• MCF (Firmeza máxima do coágulo) –Determina a interação e participação da fibrina e das plaquetas. Esclarece o motivo do sangramento e direciona a terapia para reposição de fibrinogênio ou plaquetas.

• ML ( Lise máxima) – Determina o percentual de líse do coágulo e consequentemente a identificação de Hiperfibrinólise.

Page 16: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

Resultados

CT = Clotting Time (sec)

CFT = Clot Formation Time (Sec)

�- angle (°)

MCF = Maximum Clot Firmness (mm)

���� Clot Quality

Maximum Lysis (%)

Page 17: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in
Page 18: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

ROTEGEquipamento • Compacto e de fácil

transporte• Resistente ao choque• 4 canais de leituraPipeta eletrônica� Simples operação� Elimina erros de operação� Padronização da misturaSoftware� Requer pouco treinamento� Autoexplicativo� Armazena 10.000 resultados

Page 19: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

EVOLUÇÃO

Page 20: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

Parâmetros do ROTEM®/TEG®

CLR (tangente máxima pós-MCF)

--Taxa de lise máxima

CLT (redução de 10% da MCF)TTL (redução de 2 mm da MATempo para lise

LI30, LI45, LI60CL30, CL60Lise em momento determinado

ML--Lise máxima

MCEGElasticidade do coágulo

(A5, A10,...)A (A30, A60)Amplitude máxima (em momento determinado)

MCF-tTMATempo para a força máxima

MCFMAForça máxima

CFR-Ângulo máximo

� (ângulo da tangente quando amplitude é de 2mm)

� (inclinação entre r e k)Ângulo alfa (constante alfa)

CFTKPeríodo de 2mm a 20 mm de amplitude

CTRTempo de coagulação

RT--Período de mensuração

ROTEM®TEG®Equipamento

Page 21: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

Parâmetros tromboelastográficos

R Início da formação da fibrina

K Dinâmica da formação do coágulo

Ângulo alfa

Cinética da formação e reações cruzadas da fibrina

MA Força do coágulo (número / função das plaquetas e interação com a fibrina

Page 22: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in
Page 23: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in
Page 24: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

Discriminação entre sangramentocirúrgico e desordem hemostática

�������� ������ �����

ROTEM® normal

Problema cirúrgico ?

Reavaliação Cirúrgica

ROTEM® anormal

Problema hemostático ?

���� Terapia hemostática

Que tipo?Desmopressina? Antifibrinolíticos?FPP? Plaquetas?Crioprecipitado?Concentração protrombina? AT III?Ativação dos fatores coagulação?Outros?

Page 25: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

Correlação Clínica• O valor preditivo da

Tromboelastografiacomputadorizada e análise dafunção plaquetária para perdade sangue pós-operatória de cirurgia cardíaca. Cammerer et al. Anesth. Analg. 2003, 96: 51-7

• Monitoração durante cirurgiacardíaca com ROTEG. Calatziset al., Management of Bleeding in Cardiovascular Surgery 2000, 215-26

0100Falso neg. (%)

705020Falso pos. (%)

304080Correto(%)

PT/APTT Fib/contagemplaquetas

ACTROTEG(38 pat)Previsão

������� �� ����� �������� � ����������������������

Page 26: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

ResultadosResultados

�� � � �� �� �� � � � � � � � � �� ��

� �� � � �� � �

!������ ������ � ��"��

#���� ���������� ����� �� �������������"��$���

����������������� �����������

%���&���'����(���������

!������ ������ � ��"��

#���� ���������� ����� �� �������������"��$���

����������������� �����������

%���&���'����(���������

CT = Clotting Time (sec)

CFT = Clot Formation Time (Sec)

�- angle (°)

MCF = Maximum Clot Firmness (mm)

���� Clot Quality

Maximum Lysis (%)

)*!)+

Page 27: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

Estabilidade dos reagentes após abertura

• ap-TEM – 14 dias• hep-TEM – 30 dias• fib-TEM – 14 dias• in-TEM – 8 dias• ex-TEM – 8 dias• star-TEM – 8 dias

Page 28: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

INTEM

�Ativador de contato• Deficiências dos fatores da coagulação• Desordens de polimerização da fibrina• Desordens plaquetárias• Trombocitopenia• Hemofilia e Inibidores• Heparina, Heparina LMW, Hirudina e

similares

Page 29: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

EXTEM

�Fator tissular• Deficiências dos fatores da coagulação• Desordens de polimerização da fibrina• Desordens plaquetárias• Trombocitopenia• Avaliação da fibrinólise

Page 30: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

FIBTEM

�Fator tissular + Antagonista GPIIb/IIIa

• Avaliação do fibrinogênio

• Inibidor de plaquetas

Page 31: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

APTEM

�Fator tissular + Aprotinina

• Inibição da fibrinólise in vitro

Page 32: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

HEPTEM

�Ativador de contato + Heparinase

• Inativação da heparina

Page 33: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

•• INTEMINTEM•• Deficiência dos fatores de coagulaDeficiência dos fatores de coagulaçção congênita ou ão congênita ou

adquiridaadquirida•• Deficiência de fibrinogênio ou desordens na Deficiência de fibrinogênio ou desordens na

polimerizapolimerizaçção da fibrinaão da fibrina•• Desordens na funDesordens na funçção ão plaquetplaquetááriaria ou ou

trombocitopeniatrombocitopenia•• AvaliaAvaliaçção do uso de inibidores de trombina EX: ão do uso de inibidores de trombina EX:

HeparinaHeparina•• DetecDetecçção da ão da HiperfibrinHiperfibrinóóliselise•• CoagulopatiaCoagulopatia dilucionaldilucional•• EXTEMEXTEM•• Deficiência dos fatores de coagulaDeficiência dos fatores de coagulaçção congênita ou ão congênita ou

adquiridaadquirida•• Deficiência de fibrinogênio ou desordens na Deficiência de fibrinogênio ou desordens na

polimerizapolimerizaçção da fibrinaão da fibrina•• Desordens na funDesordens na funçção ão plaquetplaquetááriaria ou ou

trombocitopeniatrombocitopenia•• Influência dos antagonistas da Vitamina KInfluência dos antagonistas da Vitamina K•• Terapia com Terapia com anticoagulanteanticoagulante oral /oral /ObsObs: Baixa : Baixa

sensibilidade em comparasensibilidade em comparaçção com o teste de ão com o teste de QuickQuick•• Inibidores da TrombinaInibidores da Trombina•• CoagulopatiaCoagulopatia dilucionaldilucional•• DetecDetecçção de ão de HiperfibrinHiperfibrinóóliselise

Page 34: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

•• FIBTEMFIBTEM•• AvaliaAvaliaçção da qualidade da ão da qualidade da

polimerizapolimerizaçção da fibrina e ão da fibrina e concentraconcentraçção do fibrinogênioão do fibrinogênio

•• Possui uma substância (Possui uma substância (CitocalasinaCitocalasinaD) que D) que destroidestroi o o citoesqueletocitoesqueletoplaquetplaquetááriorio. Permitindo a visualiza. Permitindo a visualizaçção ão somente do fibrinogênio.somente do fibrinogênio.

•• O Parâmetro principal de avaliaO Parâmetro principal de avaliaçção ão éé o o MCFMCF

•• APTEMAPTEM•• AprotininaAprotinina éé um antagonista da um antagonista da

plasminaplasmina monstrandomonstrando a correa correçção da ão da fibrinfibrinóóliselise ““in in vitrovitro””

•• A normalizaA normalizaçção dos parâmetros CT, ão dos parâmetros CT, CFT, MCF e ML em comparaCFT, MCF e ML em comparaçção com ão com o EXTEM indica a preseno EXTEM indica a presençça de a de HiperfibrinHiperfibrinóóliselise..

Page 35: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in
Page 36: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

• Estreitamento do MCF no teste de EXTEM demonstra a presença de Hiperfibrinólise

• A correção do MCF no teste de APTEM “in vitro”confirma o laudo de Hiperfibrinólise

• Após a administração de aprotina no paciente, deve ser repetido o teste de EXTEM para confirmação da solução do problema.

Page 37: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

• HEPTEM• Contêm heparinase para

inativação da heparina “in vitro”.

• Avaliação do nível de heparinização ou qualquer outra alteração da coagulação do paciente durante CEC

• Avaliação da relação Protamina/Heparina

Page 38: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

9.57 h: 68 anos, marcado para substituição de TEP, normal PT, aPTT e contagem de plaquetas antes da cirurgiaHemorragia repentina difusa durante a cirurgiaROTEM- análise: CT em ExTEG mais prolongado do que APTEG �HiperfibrinHiperfibrinóóliselise ??

�Infusão de aprotininaAlguns minutos depois:� Resultado normal� Parada sangramentoCase: Dr. Vorweg, Cologne

HiperfibrinHiperfibrinóóliselise isoladaisolada

Page 39: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

HEPTEM

Aktivierung wie im INTEM unter Zusatz von Heparinase. Heparinase baut Heparinab. Im Vergleich zum INTEM kann eine heparinbedingte Gerinnungsstörung erfasst werden.

Page 40: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

Tromboelastograma

Page 41: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

ROTEM® Análise durante transplante hepático

Transplante hepático 1 Transplante hepático 2

,����� -���"��Administraçãoaprotinina

Início operaçãoTransfusãoplaquetaplaqueta

Fase não hepática Fase não hepática

reperfusão

Administraçãoaprotinina

Fim cirurgiaFim cirurgia

Transfusãoplaqueta

reperfusão

ExTEG profiles during two liver transplantations are shown.

patients requireddifferent therapy at differenttime points.

when coagulation disorders are diagnosed early therapy can be initiated before bleeding occurs.

this leads to amore efficient application of blood products and antifibrino-lytic drugs.

Dois casos de transplanteshepáticos

Os pacientesapresentaramdesordenshemostáticasdiferentes

Necessidade de tratamentosdiferentes

Page 42: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in
Page 43: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in
Page 44: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in
Page 45: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in
Page 46: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in
Page 47: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in
Page 48: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

Conclusões

� A Tromboelastografia é uma ferramenta importantepara o diagnóstico diferencial e o monitoramento de coagulopatias agudas

�Benefícios potenciais:

•Evidência baseada na decisão terapêutica

•Terapia direcionada

•Racionalização no uso de hemoderivados e agenteshemostáticos

Page 49: Métodos diagnósticos em coagulação – Tromboelastografia Dr ... · Estabilidade dos reagentes após abertura ... • Possui uma substância ... inativação da heparina “in

DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRADR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRADepartamento de Patologia ClDepartamento de Patologia Clíínica nica -- HIAEHIAE

Centro de Hematologia de São Paulo Centro de Hematologia de São Paulo -- [email protected]@einstein.br

OBRIGADOOBRIGADO