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MICHELI MARTINELLO
ANÁLISE CINEMÁTICA DO CONTROLE CERVICAL, DO
TRONCO E DO MEMBRO SUPERIOR EM CRIANÇAS COM
DESENVOLVIMENTO MOTOR TÍPICO COM IDADE DE UM A
QUATRO MESES
FLORIANÓPOLIS-SC
2011
1
MICHELI MARTINELLO
ANÁLISE CINEMÁTICA DO CONTROLE CERVICAL, DO
TRONCO E DO MEMBRO SUPERIOR EM CRIANÇAS COM
DESENVOLVIMENTO MOTOR TÍPICO COM IDADE DE UM A
QUATRO MESES
Projeto de dissertação apresentado ao
Programa de Pós Graduação Strictu Sensu em
Ciências do Movimento Humano, da
Universidade do Estado de Santa Catarina –
UDESC. Área de Concentração: Controle
Motor, como requisito parcial para a obtenção
do título de mestre.
Orientadora: Profa. Dra Lilian Gerdi Kittel Ries
FLORIANÓPOLIS
2011
2
MICHELI MARTINELLO
ANÁLISE CINEMÁTICA DO CONTROLE CERVICAL, DO
TRONCO E DE MEMBROS SUPERIORES EM CRIANÇAS COM
DESENVOLVIMENTO MOTOR TÍPICO COM IDADE DE UM A
QUATRO MESES Dissertação aprovada pelo Programa de Pós-Graduação em
Ciências do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina -
UDESC como requisito para obtenção do título de mestre em Ciências do Movimento
Humano.
Banca Examinadora:
Orientador: ____________________________________
Profa. Dra. Lilian Gerdi Kittel Ries Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC
Membro: ____________________________________
Profa. Dra. Eloísa Tudella Universidade Federal de São Carlos - UFSCAR
Membro: ____________________________________
Profa. Dra. Stella Maris Michaelsen Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC
Membro: ____________________________________
Prof. Dr. Marcos Amaral de Noronha Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC
Membro: ____________________________________
Profa. Dra. Fernanda Romaguerra Pereira dos SantosUniversidade do Estado de Santa Catarina - UDESC
Florianópolis-SC, 14/12/2011.
3
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer primeiramente a Deus, por proporcionar um momento
tão especial em minha vida.
Aos meus pais Ivone e Moacir, minha irmã Charlie e meu irmão Fabiano, que
sempre me deram os suportes físico, emocional e espiritual necessários aos meus
estudos.
A minha orientadora Profa. Dr
a. Lilian Gerdi Kittel Ries, por contribuir com
meu crescimento acadêmico, profissional e, sobretudo, pessoal.
Aos membros da banca examinadora por aceitarem o convite e pelas valiosas
contribuições para o crescimento do meu trabalho.
Aos professores do programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento
Humano pelos ensinamentos.
Ao laboratório de Biomecânica aquática pelo empréstimo dos instrumentos de
coleta.
A Maternidade Santa Helena, pela possibilidade de contato com as gestantes.
Ao meu namorado, Jean, pelo companheirismo.
As minhas amigas Marília, Juliana e Danielle, que sempre estiveram
presentes. Aos meus colegas do mestrado, Nayara, Lívia, Marianne, Kelly, Fábio e
Rodrigo, pelos momentos de descontração, troca de experiências e auxílio nos
momentos de dificuldades.
As minhas colegas do Ladescop, especialmente Elaine e Daiane, pela ajuda no
trabalho e dedicação no momento das coletas.
4
Aos participantes da pesquisa, que acreditaram na seriedade e importância
deste estudo.
A todos que, de uma forma ou de outra, contribuíram para a realização deste
trabalho.
Com muito carinho, obrigada!
5
Lute pelos sonhos, busque seus
objetivos, batalhe pelos seus ideias e mostre
que você é um guerreiro!
(Bob Marley)
6
RESUMO
MARTINELLO, Micheli. Análise cinemática do controle cervical, do tronco e do membro superior em crianças com desenvolvimento motor típico com idade de um a quatro meses. 2011. 112p. Dissertação (Mestrado em Ciências do Movimento Humano – Área: Controle Motor) – Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa de Pós-graduação em Ciências do Movimento Humano, Florianópolis, 2011. O desenvolvimento neuropsicomotor típico é caracterizado pela aquisição gradual do controle postural. A posição prono é indicada para o controle cervical, que favorece a estabilidade escapular, durante o apoio dos antebraços e mãos. Diante disso, o objetivo do presente estudo foi identificar o efeito de diferentes graus de inclinação da superfície de apoio em decúbito ventral sobre o controle cervical, do tronco e do membro superior. Participaram do estudo trinta crianças nascidas a termo, com idade entre um e quatro meses, com desenvolvimento motor típico. As variáveis analisadas foram características neonatais, desenvolvimento motor pela Alberta Infant Motor Scale e avaliação cinemática da cabeça, do tronco e do membro superior, em três diferentes posições de inclinação da superfície de apoio (0o, 25o e 45o). Os dados cinemáticos foram digitalizados pelo software Ariel Performance Analysis System. Na avaliação cinemática verificou-se diferença estatística entre os grupos e entre as posições para os ângulos de inclinação da cabeça e de extensão do tronco, e somente entre as posições nas variáveis ângulo do ombro e ângulo do cotovelo. As variáveis idade, Alberta prono, Alberta supino, Alberta Total e ângulo da cabeça em 0o, 25o e 45o, apresentaram associação positiva significativa, principalmente com as variáveis inclinação da cabeça e extensão do tronco. A inclinação da superfície de apoio pode facilitar os movimentos da cabeça e do tronco, no entanto o apoio do membro superior pode ser mais estimulado sem a inclinação de superfície. Para o desenvolvimento global da criança, a posição de 0o é a mais indicada.
Palavras-chave: Cabeça. Controle postural. Criança.
7
ABSTRACT
MARTINELLO, Micheli. Kinematic analysis of head, of trunk and upper limb in motor development of children with typical with one to four months age. 2011. 112p. Dissertação (Mestrado em Ciências do Movimento Humano – Área: Controle Motor) – Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa de Pós-graduação em Ciências do Movimento Humano, Florianópolis, 2011. The psychomotor development is typically characterized by the gradual acquisition of postural control. The prone position is indicated for the control cervical, scapular stability that favors, for the support of the forearms and hands. Therefore, the objective of this study was to identify the effect of different degrees of inclination of the supporting surface in the prone position on the neck control, trunk and upper limb. The study included thirty term infants, aged between one and four months, with typical motor development. The variables analyzed were neonatal characteristics, motor development by the Alberta Infant Motor Scale and kinematic evaluation of the head, trunk and upper limb, in three different positions of inclination of the support surface (0th, 25th and 45th). The kinematic data were digitized by Ariel Performance Analysis System software. In assessing kinematics were significantly different between groups and between positions for angles of inclination of the head and trunk extension, and only between the positions in the variable angle of the shoulder and elbow angle. The variables age, Alberta prone, supine Alberta, Alberta Total and angle of the head in the 0th, 25th and 45th, showed a significant positive association, especially with the variable tilt of the head and trunk extension. The inclination of the supporting surface can facilitate movement of the head and stem, however support the upper member can be further stimulated without the slope surface. For the overall development of the child, the 0th position is best. Palavras-chave: Head. Postural control. Children.
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 01 – Fluxograma da amostra do estudo ........................................................... .30
Figura 02 – Tatame ....................................................................................................... 33
Figura 03 –Cunhas ........................................................................................................ 33
Figura 04 – Câmera Digital e Tripé .............................................................................. 33
Figura 05 – Brinquedos ................................................................................................ 33
Figura 06 – Marcadores ................................................................................................ 35
Figura 07 – Ângulos segmentares ............................................................................... .37
Figura 08 – Ângulos articulares ................................................................................... 38
9
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 – Caracterização neonatal dos sujeitos do estudo ........................................ 42
Tabela 02 – Caracterização antropométrica dos sujeitos do estudo ............................. 43
Tabela 03 – Pontuação da AIMS .................................................................................. 44
Tabela 04 – Resultados do ângulo de Inclinação da cabeça ......................................... 45
Tabela 05 – Resultados do ângulo de Extensão do tronco ........................................... 46
Tabela 06 – Resultados do ângulo do Ombro ............................................................... 47
Tabela 07 – Resultados do ângulo do Cotovelo ........................................................... 48
Tabela 08 – Correlação das variáveis cinemáticas com a AIMS .................................. 49
10
LISTA DE APÊNDICES E ANEXOS
APÊNDICE A – Comprovante de aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em
Pesquisa em Seres Humanos – CEP/UDESC ................................................................ 76
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ....................................... 78
APÊNDICE C – Consentimento para fotografias, vídeos e gravações ............................. 81
APÊNDICE D – Ficha de Identificação e Anamnese .................................................. 83
APÊNDICE E – Estudo Piloto ..................................................................................... 86
ANEXO A – Alberta Infant Motor Scale .................................................................... 106
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 12
1.1Contextualização do Problema .............................................................................. 12
1.2 Objetivos ............................................................................................................... 15
1.3 Hipóteses ............................................................................................................... 15
1.4 Delimitação do Estudo .......................................................................................... 16
1.5 Limitação do Estudo ............................................................................................. 16
2. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 17
2.1 Desenvolvimento Motor ....................................................................................... 17
2.2 Fatores de Risco para Atrasos no Desenvolvimento Motor.................................. 19
2.3 Controle Postural ................................................................................................. 22
2.4 Controle Cervical, do Tronco e de Membros Superiores ..................................... 25
3. MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................................... 29
3.1 Caracterização do Estudo ...................................................................................... 29
3.2 Sujeitos do Estudo................................................................................................. 29
3.3 Instrumentação ...................................................................................................... 30
3.4 Materiais de Coleta ............................................................................................... 32
3.5 Procedimento de Coleta de Dados ........................................................................ 33
3.6 Definição das Variáveis do Estudo ....................................................................... 36
3.7 Processamento e Análise de Dados....................................................................... 39
3.8 Análise Estatística ................................................................................................. 40
4. RESULTADOS ......................................................................................................... 42
4.1 Características Neonatais ...................................................................................... 40
4.2 Avaliação Motora.................................................................................................. 44
4.3 Avaliação Cinemática ........................................................................................... 44
5. DISCUSSÃO .............................................................................................................. 50
5.1 Características Neonatais ...................................................................................... 50
5.2 Avaliação do Desenvolvimento Motor ................................................................. 53
5.3 Parâmetros cinemáticos do Controle Cervical, do Tronco e do Membro Superior .........................................................................................................................................55
5.4 Correlação dos Parâmetros Cinemáticos com a Idade, Desenvolvimento Motor e Inclinação da Cabeça ...................................................................................................... 59
CONSIDERAÇOES FINAIS ....................................................................................... 64
REFERENCIAS ............................................................................................................ 65
APÊNDICES ................................................................................................................. 75
ANEXOS ...................................................................................................................... 105
12
1 INTRODUÇÃO
1.1 Contextualização do Problema
O Controle Postural (CP) é resultante de uma relação complexa e dinâmica entre
as informações sensoriais e as ações musculares (FREITAS, BARELA 2006; HORAK,
MACPHERSON 1996), envolvendo o controle da posição do corpo no espaço,
incluindo a estabilidade e orientação corporal (SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT
2003). A orientação postural depende do alinhamento corporal e do tônus muscular em
relação à gravidade, superfície de suporte, referências internas e informações sensoriais.
O equilíbrio postural associa-se à habilidade de manter o posicionamento corporal,
principalmente do centro de gravidade dentro dos limites de estabilidade, a partir da
inter-relação das diversas forças que agem sobre o corpo, incluindo a força gravitacional
(CARVALHO, ALMEIDA 2009), força muscular e inercial, para a manutenção da
estabilidade corporal estática e dinâmica (HORAK, 2006).
O desenvolvimento neuropsicomotor típico se caracteriza pela aquisição gradual
do CP com o aparecimento das reações de equilíbrio e de retificação (VAL et al, 2005).
Considera-se que estas habilidades motoras apresentam uma sequência definida e
sofrem influência tanto de fatores internos como externos (CARVALHO, PELICIARI,
ANDRADE 2007; CASTANHO, 2005; REZENDE, BETELI, SANTOS 2005).
As aquisições motoras no primeiro ano de vida ajudam na compreensão do
desenvolvimento global da criança, por esse período ser marcado como a fase crítica do
desenvolvimento infantil (MANCINI et al., 1992). Algumas atividades presentes ao
nascimento da criança são inibidas no primeiro ano, ressurgindo como atividades
13
voluntárias (DIAMENT, CYPEL 2005), partindo de movimentos simples para cada vez
mais complexos (BACKIN, 1992).
Dentre as habilidades motoras necessárias para o desenvolvimento global da
criança está a movimentação da cabeça (BLY, 1994). Espera-se que no final do
primeiro semestre de vida a criança apresente controle da movimentação ativa da
cabeça, uma vez que as coordenações sensório-motoras primárias já estão
desenvolvidas, com CP de cabeça e tronco aprimorados e com a aquisição de algumas
posturas antigravitacionais (LIMA et al., 2008). Por volta do terceiro e quarto meses, é
esperado que a criança desenvolva a sustentação da cabeça, assim como de tronco
(TELLES, MACEDO 2008).
A postura da cabeça é usada como referência para a percepção do corpo em
relação ao mundo externo (DAULT, 2001). Desde o nascimento as crianças são capazes
de mover ativamente sua cabeça (BLY, 1994). Inicialmente, o controle da posição da
cabeça é intermitente; em seguida na vertical e na linha média (BLY, 1994), na mesma
época em que as interações sociais e o interesse pelo ambiente despertam na criança o
desejo de manter a cabeça ereta (BURNS, MACDONALD 1999).
Em decúbito ventral, o controle da cabeça normalmente é acompanhado pela
estabilidade escapular, durante o apoio dos antebraços e mãos (BONVICINE et al.,
2005). Crianças com desenvolvimento motor típico apresentam hiperextensão de
cervical equilibrada pela flexão nessa idade (BLY, 1983, 1994), com uma organização
eficiente dos músculos do ombro, tronco e pescoço, que proporcionam a estabilização
cervical (FORSSBERG, 1999). Nos três primeiros meses da criança nota-se que os
membros superiores se mantêm em flexão e próximos ao corpo, com extensão ativa da
cabeça e de tronco, suportando o peso nos antebraços. À medida que a extensão ativa da
14
cabeça e tronco aumenta, ao longo do desenvolvimento, aparece o apoio do peso nas
mãos (TECKLIN, 2002).
O desenvolvimento do controle muscular cervical pode ser desenvolvido a partir
do posicionamento da criança em decúbito ventral, enfatizando a extensão cervical e
vencendo a ação da gravidade (FITS et al., 1999), bem como, o apoio dos membros
superiores. Inicialmente a posição prono pode dificultar os movimentos da criança,
contudo, será assim que a criança irá desenvolver o movimento de levantar e girar a
cabeça de um lado para o outro (TECKLIN, 2002).
As posturas adequadas são pré-requisitos para o controle e para o
desenvolvimento de movimentos voluntários (BARRADAS, 2006). Apesar de não
haver um consenso de qual o melhor posicionamento na estimulação do controle
cefálico, tem-se observado que a extensão cervical em decúbito ventral favorece a
oportunidade de prática pela criança (FITS et al., 1999; RATLIFF-SCHAUD et al.,
2001). Entretanto não existem estudos que tenham comparado o controle da cabeça e
apoio de membros superiores em decúbito ventral com diferentes ângulos de inclinação
da superfície de apoio.
Considerando que a estabilização cervical é pré-requisito para as demais
aquisições motoras, como o sentar e o ficar em pé (LIMA et al., 2008), e que o CP
segue uma sequência céfalo-caudal (CLARK, WHITALL 1989), o desenvolvimento do
controle da cabeça é essencial. Dessa maneira, esse estudo busca investigar qual é o
efeito da inclinação da superfície de apoio em decúbito ventral, sobre o CP da cabeça,
de tronco e de membro superior em crianças com desenvolvimento motor típico de um a
quatro meses de idade.
15
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo Geral
- Identificar o efeito de diferentes graus de inclinação da superfície de apoio em
decúbito ventral no controle cervical, do tronco e do membro superior.
1.2.2 Objetivos Específicos
- Comparar os parâmetros cinemáticos do controle cervical, de tronco e de
membro superior, nos ângulos de 0o, 25o e 45o de inclinação da superfície de apoio em
decúbito ventral;
- Comparar os parâmetros cinemáticos do controle da cervical, do tronco e do
membro superior, em crianças com desenvolvimento motor típico de um a quatro meses
de idade;
- Verificar a existência da relação entre o controle da cervical, do tronco e do
membro superior nos ângulos de 0o, 25o e 45o de inclinação da superfície de apoio com
o desenvolvimento da criança e com o controle cervical.
1.3 Hipóteses
H1: Haverá maiores valores angulares de inclinação da cabeça, extensão de tronco,
ângulo do ombro e ângulo do cotovelo na maior inclinação da superfície de apoio.
H2: Haverá maiores valores angulares para inclinação da cabeça, extensão de tronco,
ângulo do ombro e ângulo do cotovelo em crianças de quatro meses de idade.
16
H3: Haverá associação entre o controle da cervical, do tronco e do membro superior nas
posições de 0o, 25o e 45o de inclinação da superfície de apoio com o desenvolvimento
da criança e com o controle cervical.
1.6 Delimitação do Estudo
Esse estudo limitou-se a estudar os ângulos cervical, do tronco e do membro
superior durante o posicionamento em decúbito ventral com diferentes graus de
inclinação da superfície de apoio (0o, 25o e 45o), em crianças com desenvolvimento
motor típico na faixa de idade de um a quatro meses.
1.7 Limitação do estudo
Devido ao fato do estudo ser realizado com bebês de um a quatro meses de
idade, uma das limitações percebidas foi que estas não respondem a comandos, o que
dificultou uma posição inicial padrão durante a gravação de vídeo.
Também se verificou que algumas crianças que não eram posicionadas em
decúbito ventral em ambiente domiciliar, não se adaptaram a tal posição, sentindo-se
irritadas e chorosas, não sendo possível finalizar a avaliação.
Verificou-se ainda, escassez de estudos relacionados à avaliação cinemática do
controle cervical, de tronco e apoio dos membros superiores.
17
2 REVISÃO DE LITERATURA
Este capítulo encontra-se dividido em quatro etapas: sendo o primeiro item a
respeito do Desenvolvimento Motor, seguido do tópico sobre Fatores de Risco para
Atrasos no Desenvolvimento Motor, o terceiro engloba o assunto Controle Postural, e
por último, como quarto tópico, esta o Controle Cervical e de Membros Superiores
Desenvolvimento Motor
De acordo com a Teoria Maturacional, o desenvolvimento motor esta associado
ao processo de maturação do SNC, principalmente no primeiro ano de vida da criança
(OLHWEILER, SILVA, ROTTA 2005; BOBATH, 1993). Esse processo esta
relacionado tanto ao grau de mielinização, como a formação de sinapses das células
nervosas que com o tempo inibem as atividades reflexas primitivas, até que esta volte
como movimento voluntário realizado pela criança (BOBATH, 1993;
SCHWARTZMAN, 1991).
A maturação do SNC está presente desde a formação da criança no útero
materno, desempenhando papel principal no seu desenvolvimento. Entretanto, acredita-
se também na forte influência do ambiente no primeiro ano de vida, levando em conta a
estimulação recebida pela criança e o contexto onde está inserida (KREBS, 2006). No
desenvolvimento motor, associam-se os fatores biológicos e fatores ambientais
(BALTIERI et al., 2010), os quais podem ser agravados em consequência de um
ambiente sem estímulo (PILZ, SCHERMANN 2007).
Sugere-se que o desenvolvimento infantil esta rodeado por múltiplos contextos
(MARIA-MENGEL, LINHARES 2007), e é consenso que fatores psicossociais,
culturais e o meio ambiente, desempenham um importante papel no desenvolvimento
18
motor da criança (CAVALCANTE, 2006). A Teoria Ecológica considera que o grau de
instrução e o emprego dos pais podem influenciar diretamente nos convívios sociais, e
que podem estar ligados ao desenvolvimento (BRONFENBRENNER, 1996). Nessa
abordagem de desenvolvimento, tanto a família como a escola ou a creche influenciam
no desenvolvimento da criança na primeira infância (CAVALCANTE, 2006).
Além das duas teorias descritas, Teoria Neuromaturacional e Teoria Ecológica, o
desenvolvimento pode ter outra abordagem, a teoria dos Sistemas Dinâmicos, que
propõe que tanto o movimento como as mudanças nos padrões destes são gerados por
vários sistemas que se organizam e interagem entre si (THELEN, ULRICH 1991),
apresentando uma interação entre percepção, ação e cognição, no processo de evolução
do desenvolvimento motor (SCHMIDT, WRISBERG 2000; CAMPOS, SANTOS
2005). Considera-se que as alterações ocorrem ao longo do tempo e de maneira
individual, e sofrem influência de fatores intrínsecos como as características físicas,
neurológicas e comportamentais (idade gestacional, peso ao nascer), como por fatores
extrínsecos que estão relacionados a objeto, a tarefa e ao contexto (condição
socioeconômica, educação dos pais) (GRANTHAM-MCGREGOR et al., 2007; VON et
al., 2005; SHRIBER, ZELAZNY 2007; REZENDE et al., 2005; CASTANHO, 2005).
Tais fatores podem agir de maneira positiva, promovendo as aquisições do
desenvolvimento neuro-sensório-motor, ou de forma negativa, inibindo essas aquisições
(MONSON, DEITZ, KARTIN 2003; SHRIBER, ZELAZNY 2007).
Logo, tem-se o desenvolvimento motor como um processo de mudança
comportamental que resulta da interação da hereditariedade com o ambiente,
considerando a história, a cultura e as oportunidades de prática de cada indivíduo
(GABBARD, 2008). Essa interação de características biológicas e fatores socioculturais
resultam no desenvolvimento neuropsicomotor (SANTOS, LEMOS, LAMOUNIER
19
2010), o qual se caracteriza através da gradual aquisição do CP, com o aparecimento das
reações de retificação e reações de equilíbrio (VAL et al., 2005).
Levando em conta os inúmeros fatores que atuam em cada indivíduo, um
aspecto fundamental do desenvolvimento motor é a variabilidade do mesmo (CAMPOS,
SANTOS, GONÇALVES 2005), sendo alguns períodos marcados por diversas
aquisições, que podem ser moldadas devido a fatores pertencentes à própria criança ou a
fatores externos a ela (SOUZA et al., 2010).
Fatores de Risco para Atrasos no Desenvolvimento Motor
Crianças de risco são aquelas que se encontram susceptíveis a desvios de
desenvolvimento neuropsicomotor, resultante de aspectos pré, peri e/ou pós-natais
(FORMIGA, PEDRAZZANI, TUDELLA 2011).
Dentre os aspectos do desenvolvimento, a idade gestacional e o peso ao nascer,
são os principais fatores associados à deficiente evolução pós-natal da criança
(ZAMIGNANI, ZAMBELLI, ANTONIO 2009). Em casos de prematuridade, pode
haver alterações anatômicas e estruturais, as quais podem resultar em déficits
funcionais, apresentando um desenvolvimento neuro-sensório-motor inferior a crianças
a termo (BARBOSA, FORMIGA, LINHARES 2007; KOHLHAUSER et al., 2000).
Entretanto, nota-se que quando ausentes outros distúrbios e com correção da idade de
pré-termos, o desenvolvimento motor pode ser semelhante ao de crianças nascidas a
termo (MANCINI et al., 2002).
As alterações cerebrais devido à prematuridade estão associadas com déficits
cognitivos e motores, repercutindo nas atividades do dia a dia e na aprendizagem, além
de atraso no desenvolvimento da linguagem, entre outras (CARVALHO, LINHARES,
MARTINEZ 2001; ZAMIGNANI, ZAMBELLI, ANTONIO 2009). Sugere-se ainda,
20
que crianças pré-termo apresentam diminuição do tônus postural em relação às crianças
nascidas a termo; a hipotonia dos músculos extensores é uma característica apresentada
por elas, podendo continuar aos seis ou sete anos. Além disso, o tônus postural reduzido
está relacionado com maior dificuldade na movimentação e coordenação motora global
nessas crianças (MAGALHÃES et al., 2003). As alterações na força muscular podem
interferir na função manual no primeiro ano de vida, causando déficits na coordenação
motora e na escrita durante a idade escolar (PLATINGA, PERDOCK, GROOT 1997).
Crianças de baixo peso também podem apresentar atraso em seu
desenvolvimento motor quando comparadas as crianças nascidas com peso adequado. O
baixo peso ao nascer comumente está associado com alterações visuais e atrasos na
aquisição da coordenação motora fina (ANDRACA et al., 1998). Além disso, de acordo
com Mancini e Vieira (2000), quando comparado crianças com baixo peso ao nascer
com crianças nascidas com peso ideal, tem-se que crianças com baixo peso
apresentaram tônus diminuído e prejuízo no seu desempenho motor grosso, com a
presença de atraso no desenvolvimento postural e no controle da cabeça.
Apesar de o risco biológico, a prematuridade e o baixo peso, por exemplo, serem
considerados os principais fatores influenciadores do desenvolvimento infantil nas
crianças de países desenvolvidos, em nosso país as morbidades apresentadas por
crianças com intercorrências clínicas ao nascimento pode ser devido a fatores tanto
biológicos como ambientais e sociais (MANCINI et al., 2004; SILVEIRA,
PROCIANOY 2005). Contudo, cada criança apresenta uma variação individual nos seus
níveis de desenvolvimento, o que ocorre pela influência de um conjunto de fatores
(RODRIGUES, GABBARD 2006).
Aspectos sociais são importantes fatores de risco, e que devem ser levados em
conta (EVANS et al., 2007). Quanto mais a criança tem oportunidade de agir em seu
21
ambiente, maior as potencialidades observadas (LAMÔNICA, PICOLINI 2009).
Crianças inseridas em ambientes de classe social menos favoráveis, por exemplo, são
mais vulneráveis há efeitos negativos no seu desenvolvimento físico, cognitivo e
psicossocial (PILZ, SCHERMANN 2007). A influência da pobreza em relação ao
desenvolvimento infantil sugere atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
principalmente em crianças que vivem sob condições extremas, entretanto essa
associação ainda não está bem estabelecida (PAIVA et al., 2010). As experiências
vividas pela criança, associando fatores sociais a fatores do ambiente familiar podem
tanto incentivar como limitar a aquisição das habilidades motoras (MANCINI et al.,
2004).
Acredita-se que quando em conjunto, os fatores biológicos e os fatores sociais
podem potencializar os efeitos no desenvolvimento infantil, sendo que o risco social
pode ser entendido como moderador, sendo capaz de interferir e modificar a relação
entre os riscos biológicos e o andamento do desenvolvimento infantil (MAGALHÃES
et al., 2003; MANCINI et al., 2004). Crianças em situações de pobreza, por exemplo,
estão expostas a diversos fatores de risco biológicos e ambientais, os quais influenciam
de forma cumulativa e dinâmica no desenvolvimento neuropsicomotor (LIMA et al.,
2004; CHILTON, CHYATTE, BREAUX 2007; WALKER et al., 2007).
Estima-se que uma de oito crianças apresenta alterações de desenvolvimento
(GRAANTHAM-MCGREGOR et al., 2007), e quando presente, o atraso motor, irá
interferir na maturidade global da criança, agindo no desenvolvimento dos processos de
socialização, auto-cuidado, cognição e linguagem (LAMÔNICA, PICOLINI 2009).
Atraso no desenvolvimento cognitivo da criança implicará em atraso na sua aquisição
motora e/ou vice-versa (ROSA, 2008).
22
Priorizam-se os primeiros anos de vida da criança, pois se sabe que nesta fase o
desenvolvimento se caracteriza por importantes aquisições motoras, cognitiva, de
linguagem e social (MARIA-MENGEL, LINHARES 2007). As aquisições motoras no
primeiro ano de vida ajudam na compreensão do desenvolvimento global da criança,
por esse período ser marcado como a fase crítica do desenvolvimento infantil
(MANCINI et al., 1992). Incluindo a aquisição de habilidades motoras, que possibilitam
para a criança, domínio do seu corpo em diversas posturas, locomoção de diversas
formas, e manipulação de objetos e instrumentos variados (SANTOS, DANTAS,
OLIVEIRA 2004).
O reconhecimento de atraso no desenvolvimento é bastante complexo,
principalmente nos primeiros meses de vida da criança, pois nesse período existe
bastante variabilidade de comportamento, tônus muscular, atividade postural e
habilidades funcionais (GOTO et al., 2005). Contudo, a clara importância do
desenvolvimento motor justifica o acompanhamento deste nas crianças, no sentido de
detectar precocemente as alterações que possam ser minimizadas, a fim de não
interferirem no desenvolvimento global futuro (CAON, RIES 2003).
Considerando o desenvolvimento, resultado da interação biológica da criança
com fatores social e cultural, do meio onde se encontra inserida, este deve ser avaliado
através de um processo individualizado, dinâmico e compartilhado com cada criança
(BISCEGLI et al., 2007).
Controle Postural
Considera-se que o CP é uma habilidade motora passível de modificação em
diferentes contextos (MOORE et al., 1988). A teoria de controle motor
neuromaturacional explica o CP, como o processo pelo qual o SNC gera padrões de
23
atividade muscular promovidos para regular a associação entre o centro de massa
corporal e a base de suporte (MAKI, MCLLROY 1996; HORAK, HENRY,
SHUMWAY-COOK 1997). A teoria dos sistemas, que considera a múltipla
organização e interação neural, sugerindo que o CP emerge da interação entre indivíduo,
tarefa e ambiente. Assim o CP não é apenas uma resposta a um estímulo sensorial, e sim
uma habilidade que leva em consideração a experiência, intenção e adaptação
(HORAK, HENRY, SHUMWAY-COOK 1997).
O CP pode ser visto como resultado de uma relação complexa e dinâmica entre
as informações sensoriais e as ações musculares (FREITAS, BARELA 2006; HORAK,
MACPHERSON 1996). Envolve o controle da posição do corpo no espaço, incluindo a
estabilidade e orientação corporal (SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT 2003). As
informações visuais, vestibulares e proprioceptivas são usadas na detecção de diversas
formas de posição de segmentos corporais e das pistas fornecidas pelo ambiente, para
ajuste fino dos movimentos, da musculatura axial e proximal (RODRIGUES et al.,
2003).
A orientação postural é a habilidade de manter uma relação adequada entre os
segmentos corporais e o ambiente, dependem do alinhamento corporal e do tônus
muscular em relação à gravidade, superfície de suporte, referências internas e
informações sensoriais. O equilíbrio postural associa-se à habilidade de manter o
posicionamento corporal, principalmente do centro de gravidade dentro dos limites de
estabilidade, a partir da inter-relação das diversas forças que agem sobre o corpo,
incluindo a força gravitacional (CARVALHO, ALMEIDA 2009), força muscular e
inercial, tendo como função a manutenção da estabilidade corporal estática e dinâmica
(HORAK, 2006).
24
O CP eficiente é fundamental na execução de grande parte das tarefas diárias
(CARVALHO, ALMEIDA 2009), a manutenção do equilíbrio postural é essencial para
a execução de muitas atividades do dia a dia, sendo fundamental na interação homem e
ambiente. Quando presente alterações visuais, proprioceptivas ou vestibulares,
aparecem déficits que vêm a caracterizar o desequilíbrio (SOUSA, BARROS, SOUSA
2010), indicando que no sistema postural imaturo ou com presença de disfunção pode
haver limitações na aquisição de novos comportamentos motores (ROBY-BRAMI et al.
2003).
Um CP estável é básico na execução voluntária do movimento, sendo também
importante para a interação social e comunicação precoce (BONVICINE et al., 2005).
As bases para um desempenho motor eficaz e eficiente instalam-se nos dois primeiros
anos de vida da criança, incluindo a capacidade de manter uma postura estável,
realização de movimentos voluntários e manter o equilíbrio, bem como a capacidade de
planejamento e execução da ação que se pretende de maneira coordenada e controlada
(BURNS, 1999). No primeiro ano de vida da criança há uma forte relação entre a
evolução do SNC e as funções que aparecem e desaparecem, onde as funções reflexas
se tornam complexas e voluntárias (TELLES, MACEDO 2008).
É na infância que ocorre o aprimoramento dos padrões de CP para a realização
de atividades do dia a dia, nessa fase do desenvolvimento é interessante aperfeiçoar
algumas habilidades através da estimulação dos mecanismos essenciais ao CP (SOUSA,
BARROS, SOUSA 2010). O desenvolvimento do CP tem início por volta do terceiro
mês de vida da criança, começando com a estabilização da cabeça (FITS et al., 1999).
No primeiro ano de vida da criança, o repertório de habilidades motoras se
enriquece bastante, incluindo habilidades como rastejar, andar, correr, coordenação
olho-mão e manipulação de objetos (SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT 2003).
25
Essa aquisição de novos comportamentos e novas habilidades se caracteriza pelo
processo de desenvolvimento motor, o qual aparece em consequência da interação entre
a criança, sistema nervoso e músculo-esquelético, e ambiente (SHUMWAY-COOK,
WOOLLACOTT 2003).
Afirma-se que nos dois primeiros anos de vida não há um padrão de
desenvolvimento consistente entre as crianças (DARRAH, 2003). A sequência das
aquisições das habilidades motoras é determinada pelas exigências da tarefa e pelas
influências ambientais (GALLAHUE, OZMUN 2003), o que contribui na variabilidade
da idade nas novas habilidades adquiridas (SHEPERD, 1998). Em crianças com
desenvolvimento motor típico o CP é funcionalmente ativado desde a infância, portanto
na idade pós-natal precoce pode-se dizer que a criança já apresenta um repertório de
ajustes posturais, sendo que aos três meses há a adaptação postural em consequência de
restrições ambientais (GRAAF-PETERS et al., 2007). Na primeira semana de vida da
criança, ela já consegue levantar a cabeça, formando a lordose cervical, ativando a
musculatura antigravitacional do pescoço, aos nove meses quando a criança senta-se
sem apoio e inicia o engatinhar, ativa-se a musculatura da região antigravitacional
lombar (KAPANDJI, 2000).
As posturas habituais da criança podem influenciar na maneira pela qual os
músculos são recrutados e coordenados durante a estabilidade postural (SHUMWAY-
COOK, WOOLLACOTT 2003), e considera-se a estabilização cervical como sendo de
grande importância quando se refere ao CP (POZZO et al., 1990).
Controle Cervical, Controle de Tronco e Apoio dos Membros Superiores
Logo que a criança nasce, ela já apresenta um repertório de desenvolvimento
motor, o qual é necessário à sua sobrevivência, ou seja, alimentação, respiração, e
26
reações de proteção. Alguns padrões motores também podem ser vistos, entre eles, as
reações posturais e de endireitamento, além de alguns movimentos gerais. Esses padrões
de movimento têm início na fase fetal, e relata-se que o primeiro movimento a ser visto
nos fetos, são lentas extensões de pescoço, na sétima semana de gestação, continuando
nas semanas seguintes, com movimentos de respiração, mandibulares, de sucção e
deglutição (FORSSBERG, 1999).
O desenvolvimento da criança é influenciado por inúmeros fatores, entre os
quais destaca-se a privação do ambiente, temperamento, vínculo entre a criança e os
pais nos primeiros dias de vida, a posição durante o sono e em estado de alerta
(GALLAHUE, OZMUN 2003). Já para Clark e Whitall (1989), são as restrições do
indivíduo e do ambiente que indicarão a direção do processo de aquisição das
habilidades. Entretanto, quando se considera o princípio de que o desenvolvimento
humano se dá no sentido céfalo-caudal, a primeira aquisição da criança em termos de
movimento voluntário é o controle da cabeça, seguido pelo controle de tronco e do
corpo.
Sendo a movimentação da cabeça uma das habilidades motoras adquiridas pela
criança dentro do desenvolvimento global (BLY, 1994), considera-se que o bebê é
capaz de mover ativamente sua cabeça desde o seu nascimento, seja na hora de se
alimentar, na procura do seio materno, ou na liberação das vias aéreas quando
posicionado em decúbito ventral (LIMA et al., 2008). Sobre a aquisição do controle da
cabeça ao nascimento, o bebê apresenta pouco controle, devido à fraqueza dos músculos
do pescoço. Contudo com o passar dos meses a criança consegue vencer a ação da
gravidade e manter a retificação da cabeça por um período de tempo maior, nas posturas
prono, sentado e em pé (SHEPERD, 1998).
27
Em decúbito ventral, quando recém-nascido, o bebê apresenta uma postura
fletida, que leva o peso do bebê na direção da cintura escapular (TECKLIN, 2002). No
início do desenvolvimento de controle da cabeça, este se mostra intermitente, em
seguida ocorre na vertical e na linha média (BLY, 1994), o que ocorre na mesma época
das interações sociais e o interesse pelo ambiente despertarem o desejo de manter a
cabeça ereta pela criança (BURNS, MACDONALD 1999).
Durante os três primeiros meses de vida, os membros superiores são mantidos
fletidos e próximos ao corpo, com extensão ativa da cabeça e de tronco, suportando o
peso nos antebraços, que permanecem em rotação medial e fletidos sob o tronco. Essa
ação de elevar o tronco é resultante da ação equilibrada de flexores e extensores, e
denomina-se postura “nos cotovelos”. Quando a extensão ativa da cabeça e tronco
aumenta, ao longo aos três e quatro meses, as crianças apresentam evolução na
aquisição dos componentes motores, os quais irão promover a sustentação da cabeça e
do tronco (TELLES, MACEDO 2008). Já no segundo semestre, o levantamento e o
balanceio intermitente da cabeça associado ao gradual desenvolvimento da musculatura
do tronco, possibilita a elevação do tronco da superfície de apoio, levantando os
cotovelos e empurrando-se com as mãos (TECKLIN, 2002).
O quarto mês da criança caracteriza-se pelo início do controle, alternância e
coordenação dos movimentos, alterando os padrões extensores e flexores na posição em
prono e em supino, estando presente a simetria de tronco e cabeça, orientação na linha
média e movimentos bilaterais simétricos (BLY, 1994). Em prono, a criança sustenta a
cabeça na posição média, mantendo-a elevada no ângulo de 90o, na décima sexta
semana de vida (BONVICINE et al., 2005). O controle estável da cabeça em decúbito
ventral normalmente é acompanhado pela estabilidade escapular, durante o apoio dos
antebraços e mãos (BONVICINE et al., 2005; KNOBLOCH, PASSAMINICK 1987).
28
Durante o desenvolvimento o sistema do CP se esforça para alcançar uma
estabilidade postural vertical da cabeça e do tronco contra a gravidade para atingir
respectivamente as posições: sentado, em pé e andar (FORSSBERG, 1999). O
desenvolvimento das reações de retificação e de equilíbrio permite ao indivíduo manter
sua postura e equilíbrio da cabeça, tronco e extremidades inferiores, em todas as
circunstâncias normais, contra a ação gravitacional, enquanto braços e mãos
permanecem livres para a exploração do ambiente (VAL et al., 2005).
Os ajustes posturais, na manutenção de uma postura vertical da cabeça e tronco
contra as forças da gravidade, é o principal objetivo do CP humano, , estes tornam-se
mais eficientes com o aumento da idade devido à menor latência e contrações
musculares mais rápidas, posteriormente, a interação entre diferentes sistemas sensoriais
desenvolve-se, resultando numa dinâmica de adaptação a resposta padrão
(FORSSBERG, 1999).
Sendo assim, espera-se, que no fim do primeiro semestre de vida, a criança
consiga movimentar a cabeça ativamente e com controle, uma vez que a coordenação
sensório-motora primária está desenvolvida. Além disso, o CP tanto de cabeça e tronco
estando desenvolvidos, proporcionam a aquisição das posturas antigravitacionais
(LIMA et al., 2008). Dessa maneira afirma-se que a postura sentada será alcançada
apenas após a criança apresentar controle cervical e de tronco (DARRAH, PIPER,
WATT 1998).
29
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Caracterização do Estudo
O presente estudo apresentou delineamento transversal, com caráter quase-
experimental e comparativo, investigou-se a relação entre os diferentes graus de
inclinação da superfície de apoio em decúbito ventral.
3.2 Sujeitos do Estudo
Foram estudadas crianças com desenvolvimento motor típico, divididas em
quatro grupos de acordo com a idade (G1: crianças de um mês de idade, G2: crianças
com dois meses de idade; G3: crianças com três meses de idade; e G4: crianças com
quatro meses de idade).
Incluíram-se crianças de um a quatro meses (com variância de sete dias, para
mais ou para menos), com idade gestacional entre 37 e 42 semanas, índice de Apgar
maior que sete no quinto minuto, peso ao nascer maior que 2,500 Kg. O critério de
exclusão foi: crianças entre um e quatro meses de idade que apresentaram percentil
menor que 25% na avaliação motora pela AIMS (Figura 1).
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres
Humanos, pelo protocolo 61/2010 (Apêndice A). Os pais ou responsáveis das crianças
foram informados sobre os objetivos do estudo, e sobre a avaliação a ser realizada.
Solicitou-se o consentimento verbal e por escrito para a participação das crianças. Os
responsáveis pela criança assinaram o termo de consentimento assistido após
esclarecimento e concordância em participar do estudo (Apêndice B e C)
30
Figura 1 – Fluxograma representando a amostra do estudo.
3.3 Instrumentação
3.3.1 Ficha de Anamnese
Para a caracterização da amostra foi utilizada uma ficha de anamnese, constando
dos dados pessoais do responsável da criança, história gestacional, dados da criança,
além de intercorrências neonatais e durante os meses de vida (Apêndice D).
3.3.2 Medidas antropométricas
Para determinação da massa corporal das crianças utilizou-se uma balança
digital da marca Tech Line. Para medição da estatura corporal e medidas do perímetro
cefálico, perímetro torácico, circunferência abdominal, e do comprimento dos
segmentos do tronco, coxa e perna, foi utilizado uma fita métrica inelástica com
precisão de 1 mm.
3.3.3 Alberta Infant Motor Scale (AIMS)
31
A AIMS é um instrumento observacional da sequência do desenvolvimento
motor e controle da musculatura antigravitacional nas posturas de prono, supino,
sentado e em pé. Avalia o desenvolvimento de crianças a termo e pré-termo, a partir da
38a semana gestacional até 18 meses de idade corrigida (PIPER, DARRAH 1994). É
composta de 58 itens, agrupados em quatro subescalas (prono, supino, sentado e em pé),
as quais descrevem a movimentação espontânea e as habilidades motoras (PIPER et al.,
1992; PIPER, DARRAH 1994). A movimentação da criança deve ser observada em
cada uma das posições básicas, levando-se em consideração aspectos do desempenho
motor, tais como descarga de peso, postura e movimentos antigravitacionais (CAMPOS
et al., 2006). Dessa maneira, na abordagem observacional da AIMS, os princípios
baseiam-se no enfoque de movimentos espontâneos integrados, enfatizando-se aspectos
positivos do repertório motor, manuseando-se o mínimo possível e avaliando os
movimentos da criança dentro de seu contexto e de acordo com a sua idade
(MANACERO, NUNES 2008).
Para cada subescala determina-se o item menos e o mais maduro realizado pela
criança, estabelecendo uma janela motora, dentro desta a criança recebe pontuação de
um quando realiza o item e zero quando não realiza; os itens precedentes ao item menos
maduro recebem pontuação de um. Obtêm-se quatro escores que são somados e
convertidos em percentil de acordo com a idade cronológica da criança. Considera-se
desempenho motor normal quando o percentil for superior a 25%; suspeito de atraso
quando estiver entre 25 e 5%; e anormal abaixo de <5% (PIPER et al., 1992; PIPER,
DARRAH 1994) (Anexo A).
3.3.4 Sistema de aquisição de imagens
32
Para obtenção das variáveis cinemáticas no plano sagital, utilizou-se uma câmera
digital , com taxas de aquisição de 60 Hz. Esta foi posicionada a 85 cm do tatame,
sustentada por um tripé na altura de 75 cm. A digitalização foi realizada pelo software
Ariel Performance Analysis System (APAS).
3.4 Materiais de coleta
Para a realização da avaliação motora, bem como para a avaliação cinemática
das crianças, confeccionou-se um tatame com as seguintes dimensões: comprimento:
1,5 m, largura: 1,0 m, e altura: 40 cm (Figura 2). Utilizaram-se cunhas rígidas nas
posições de 25o e de 45o de inclinação da superfície de apoio, para a região de tórax e
abdome, e os braços permaneceram livres. As medidas das cunhas foram de
comprimento 18 cm e 20 cm de largura, no caso de crianças maiores utilizaram-se
cunhas com comprimento e largura de 22 cm e 20 cm, respectivamente (Figura 2).
Na aquisição de imagens, foi utilizada uma câmera digital da marca CASIO Exilim
modelo EXFH20 (Figura 3), e um tripé do modelo WF WT 3560 de alumínio, para
sustentação da câmera digital durante a aquisição de imagens (Figura 4). Para estímulo
visual e auditivo, foram utilizados DVDs infantis, um aparelho de televisão CCE HPS
1492, colorido, de 14 Polegadas; e um aparelho de DVD da marca BAK® Japan,
brinquedos sonoros e luminosos (Figura 4).
33
Figura 2 – Tatame; Figura 3 - Cunhas
Figura 4 – Câmera digital, tripé Figura 5 – Brinquedos
3.5 Procedimento de Coleta de Dados
Foram preenchidos os dados de identificação e realizadas as medidas
antropométricas, anamnese e a avaliação do desenvolvimento motor, seguido da
avaliação cinemática do movimento de extensão da cabeça nos diferentes
posicionamentos propostos (0o, 25o e 45o de inclinação de superfície de apoio), a partir
de estímulo visual e auditivo.
3.5.1 Medidas antropométricas
Mediu-se a estatura da criança a partir do vértex até a região plantar; para o
comprimento do tronco mediu-se da face lateral do acrômio até o trocânter maior do
fêmur; o comprimento da coxa foi visto a partir da medida do trocânter maior do fêmur
34
ao epicôndilo lateral; do epicôndilo lateral até a região plantar visualizou-se o
comprimento da perna (PETROSKI 1999).
3.5.2 Avaliação do Desenvolvimento Motor pela AIMS
Para a avaliação do desenvolvimento motor, a criança foi primeiramente
posicionada em decúbito dorsal, em seguida em decúbito ventral, e para finalizar nas
posturas, sentada e em pé, observaram-se os movimentos realizados em cada uma das
posições supracitadas, a partir de estímulos visuais e auditivos, e analisaram-se as
habilidades motoras presentes.
3.5.3 Cinemática
Os marcadores utilizados para a análise dos dados cinemáticos eram esféricos,
na cor preta com fundo branco para contraste, com 0,25 cm de diâmetro, foram
posicionados nos seguintes pontos anatômicos: (M1, M2) dois pontos com distância
fixa de 1 cm foram posicionados paralelamente e adjacente ao pavilhão auditivo direito;
(M3) acrômio direito; (M4) crista ilíaca direita; (M5) epicôndilo lateral do úmero
direito; (M6) e ponto médio entre o processo estilóide do rádio e da ulna (Figura 6). Os
marcadores foram fixados com fita micropore nos pontos demarcados.
35
Figura 6 - M1, M2 dois pontos com distância fixa de 1 cm foram posicionados paralelamente e adjacente
ao pavilhão auditivo direito; M3 acrômio direito; M4 crista ilíaca direita; M5 epicôndilo lateral do úmero
direito; M6 e ponto médio entre o processo estilóide do rádio e da ulna
Para a avaliação cinemática, a criança foi posicionada em decúbito ventral nos
três diferentes ângulos de inclinação de superfície de apoio (0o, 25o e 45o). O
posicionamento da criança na cunha em região anterior do tronco, onde os membros
superiores permaneciam livres. As crianças receberam apoio no quadril para
estabilidade. O estímulo visual e auditivo foi realizado através da televisão com DVDs e
brinquedos, propícios para a idade da criança. Foram realizadas cinco tentativas de
gravação para cada posicionamento, sendo destas, três válidas para a análise.
Considerou-se válida a tentativa que a criança conseguiu a extensão da cabeça, o que no
primeiro e segundo mês pode estar relacionado apenas com a intenção do movimento.
M1
M2 M3
M4
M5
M6
36
3.6 Definição das variáveis de estudo
3.6.1 Variável Clínica
3.6.1.1 Desenvolvimento motor:
O desenvolvimento motor de crianças entre as idades de um a quatro meses, foi
determinado pela pontuação obtida na AIMS, observando a movimentação espontânea
das crianças em quatro posições básicas: prono, supino, sentado e em pé. Cada critério
motor observado dentre as habilidades motoras que a criança realizou, recebeu
pontuação um, e quando não realizada zero. Obtiveram-se com isso, quatro escores que
corresponderam as quatro subescalas, os quais foram somados, resultando num escore
subtotal. A soma final foi convertida em percentil de desempenho motor, seguindo os
critérios de classificação de suspeita de atraso das habilidades motoras quando este
fosse menor que 25%.
3.6.2 Variáveis Cinemáticas
3.6.2.1 Inclinação da cabeça:
O valor angular da inclinação da cabeça, foi medida a partir da intersecção entre
dois marcadores posicionados na distância fixa de 1 cm paralelamente e adjacente ao
pavilhão auditivo, com uma linha horizontal (Figura 7).
3.6.2.2 Extensão do tronco:
Visualizou-se este ângulo no plano sagital, pela junção entre os marcadores da
crista ilíaca e acrômio com uma linha horizontal (Figura 7).
37
Figura 7 – 1)Ângulo segmentar inclinação da cabeça, 2)Ângulo segmentar de extensão do tronco
3.6.2.3 Ângulo do ombro:
Foi calculado através da junção entre o marcador da crista ilíaca, do acrômio e
do epicôndilo lateral do úmero (Figura 8).
3.6.2.4 Ângulo do cotovelo:
Foi analisado a partir da interseção entre o acrômio, epicôndilo lateral do úmero
e ponto médio entre o processo estilóide do rádio e da ulna (Figura 8).
1
2
38
Figura 8 – 1)Ângulo articular do ombro, 2)Ângulo articular do cotovelo
3.6.3 Variáveis de controle
3.6.3.1Vestuário:
Para facilitar a localização e fixação dos marcadores, bem como a visualização dos
movimentos durante as avaliações clínicas, as crianças permaneciam somente com a
roupa da cintura para baixo.
3.6.3.2 Ambiente de coleta:
As avaliações foram realizadas em ambiente de laboratório, iluminado e com
temperatura agradável, aquecido quando frio, controlado e restrito a movimentação de
pessoas.
3.6.3.3 Sequência:
1
2
39
Para limitar os efeitos de sequência, o teste para as diferentes posições foi
determinado através de sorteio entre as três posições avaliadas.
3.7 Processamento e Análise dos Dados
Os dados cinemáticos, foram filtrados com filtro de passa-baixa com frequência
de corte de 6 HZ. Após a digitalização visual, quadro a quadro, no software APAS,
analisou-se três tentativas em cada uma das posições. Em cada tentativa foi realizada
uma análise visual, para determinar o período em que a criança apresentava maior
extensão da cabeça. Depois de selecionado esse período, digitalizou-se um intervalo do
movimento entre quatro e cinco segundos da gravação, para que a partir desse intervalo
fosse encontrada a máxima extensão atingida pela criança; a partir do valor máximo de
extensão verificado, foi selecionado o intervalo de 1 s (60 quadros), dentre os quais o
quadro 31 sempre correspondeu ao pico de extensão da cabeça. Obtido esse intervalo
calculou-se a média do ângulo de extensão da cabeça, das três tentativas de cada
posição avaliada, média do ângulo de extensão do tronco, média do ângulo do ombro e
média do ângulo do cotovelo.
O ângulo de inclinação da cabeça caracterizou-se como um ângulo segmentar,
a partir da junção entre os dois pontos com uma linha horizontal. Quando retificada a
cabeça, o ângulo analisado foi igual a 90o graus, e quando a cabeça estava em
hiperextensão, esse ângulo teve valor maior que 90o.
No ângulo de extensão do tronco quanto maior a extensão do segmento tronco,
maior o valor angular obtido; verificaram-se valores angulares positivos quando o
acrômio estava mais elevado que a crista ilíaca, e o contrário caso o acrômio estivesse
posicionado abaixo da crista ilíaca.
40
Verificaram-se valores angulares positivos no ângulo do ombro, quando a
criança permaneceu com o apoio de cotovelo no tatame, entretanto quando a criança
movimentou o membro superior, em sentido a uma extensão de cotovelo, o valor foi
negativo. E quanto mais à frente da linha do ombro o membro superior estivesse, maior
o valor angular observado.
Notou-se a partir do ângulo do cotovelo, que quanto mais fletido o braço da
criança, menor o valor angular a ser visto, enquanto que aumentando a inclinação do
tronco (quando posicionada a criança com 25o de inclinação da superfície de apoio),
maior a extensão de membro superior. Quando a criança foi colocada em plano
inclinado, o apoio em membro superior tendeu a diminuir, ao contrário de 0o. Esse
ângulo foi calculado nas posições de 0o e 25o apenas, pois na inclinação de 45o a criança
não mantinha o apoio do membro.
3.8 Análises Estatística
Os dados descritivos estão relatados como médias, desvio padrão e intervalo de
confiança das médias. A análise da normalidade dos dados foi realizada por meio do
teste de Shapiro-Wilk e a homogeneidade por meio do teste de Levene. Foi utilizada a
Análise de Variância ANOVA Medidas Repetidas, paramétrica, para testar o efeito do
fator fixo intersujeitos grupo (crianças do 1º, 2º, 3º e 4º mês) e do fator fixo intra-
sujeitos inclinações de apoio (apoio de 0º, 25º e 45º) e a interação destes fatores nas
variáveis dependentes: inclinação de cabeça, extensão de tronco, ângulo do ombro e
ângulo do cotovelo. Em todas as análises, quando constatado efeito significante
empregou-se o teste post hoc Bonferroni.
O coeficiente de correlação de Pearson ou de Spearman foram utilizados para
examinar a associação entre as variáveis analisadas. Adotou-se que o valor de R menor
41
que 0,2 indica uma associação muito baixa, entre 0,2 e 0,39 baixa, entre 0,4 e 0,69
moderada, entre 0,7 e 0,89 alta, e entre 0,9 e 1,0 uma associação muito alta.
O programa estatístico utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) versão 17.0 para Windows e, para todos os procedimentos, foi adotado o nível
de significância de 5% (p<0.05).
42
4 RESULTADOS
4.1 Características Neonatais
Foram avaliadas 44 crianças, das quais 14 foram excluídas do estudo devido a
apresentarem percentis abaixo de 25% na AIMS. Incluiu-se no estudo, 30 bebês com
desenvolvimento motor típico, sendo 20 do sexo masculino e dez do sexo feminino. O
G1 e o G3 foram constituídos de sete crianças, e o G2 e o G4 por oito crianças. Os
dados referentes ao nascimento e no momento da avaliação estão apresentados na tabela
1. As demais medidas antropométricas estão descritas na tabela 2.
Tabela 1. Caracterização da amostra de acordo com os dados do nascimento e no momento da avaliação, separada por grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses), por meio dos valores da média, máximo e mínimo de cada variável (n=30).
G1 G2 G3 G4
IG (*sem) 39,4 (41-38) 39,1 (39-40) 39,9 (42-39) 40,1 (42-39)
PN (kg)
3,5 (4,3-3,1) 3,2 (3,6-2,6) 3,2 (4,1-2,6) 3,2 (3,6-2,6)
CN (cm) 49,1 (50-47) 48,1 (49,5-46) 47,9 (53-43) 48,5 (51-47)
PC (cm) 37 (39-33) 36,4 (39-35) 35,6 (39-33,5) 36,8 (39-34)
Apgar 1’ 8,6 (9-8) 8,6 (9-8) 8,4 (9-7) 8,3 (9-7)
Apgar 5’ 9,3 (9-10) 9,4 (9-10) 9 (10-8) 9,3 (10-9)
Idade
33 (38-28) 64 (69-56) 92 (99-84) 128 (132-123)
Peso (kg) 4,4 (4,7-3,8) 5,0 (6,3-4,2) 6,2 (7,0-5,0) 7,1 (8,0-6,3)
Comprimento (cm)
54,3 (55-52) 56,3 (59-55) 60,7 (64-56,5) 63,4 (67-61)
*sem - Semanas. IG - Idade gestacional; PN – Peso no nascimento; CN – Comprimento
no nascimento; PC – Perímetro cefálico.
43
Tabela 2. Caracterização da amostra de acordo com as medidas antropométricas, separada por grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses), valores da média, máximo e mínimo de cada variável. (n=30)
PC(cm) PT(cm) PA(cm) CT(cm) CMMII(cm)
G1 38 (39,5-35) 40,9 (43-40) 41,6 (44-37,5) 23,6 (25,5-21) 30,5 (32-28)
G2
38,4 (40-37) 40,5 (46-38) 41,4 (46,5-39) 25,1 (30-23) 28,9 (35-23)
G3 41,2 (42,5-39,5) 44,9 (49-41) 45,5 (50-41,5) 28,2 (30-25) 31,9 (36-26,5) G4 41,1 (44-38) 45,6 (49-42) 46,9 (52-41) 30 (33-29) 33,4 (37-28)
PC – Perímetro cefálico; PT – Perímetro torácico; PA – Perímetro abdominal; CT – Comprimento do
tronco; CMMII – Comprimento dos membros inferiores.
Com relação às intercorrências gestacionais, no G1 uma mãe apresentou
hipertensão e a outra, infecções (faringite/candidíase); no G2 uma mãe relatou
intercorrências relacionadas a infecções (faringite/candidíase) e outra a toxoplasmose;
no G4 as complicações referidas foram toxoplasmose por uma das mães, hipertensão
por outra e infecção (candidíase) pela outra; dentre as mães do G3 não foram referidas
qualquer intercorrência durante a gestação. Em relação ao tipo de parto, verificou-se que
no G1 cinco mães realizaram cirurgia cesárea e duas parto natural; no G2 e G3 seis
foram através de cirurgia cesárea e uma de parto natural; e no G4 quatro de parto
cesárea e quatro de parto natural.
Nenhuma das crianças avaliadas apresentou alterações após o nascimento. Sobre
a ingestão de medicação diária ou frequente, relatou-se que três crianças estavam
fazendo uso de medicamento para cólica (milicom) e vitamina (ad-til) no G1; no G2
cinco crianças estavam utilizando medicamento, dentre as causas: refluxo (label), dor de
ouvido (cefalexina), vitamina A e D e cólica (simeticona/luftal). No G3 verificou-se a
ingesta de medicamentos por quatro crianças, vitamina (ad-til), para refluxo (losec) e
44
para cólica (milicom); no G4 os medicamentos utilizados por quatro das crianças eram
vitamina (ad-til) e para refluxo (label/losec).
4.2 Avaliação Motora
Na tabela 3 está representada a avaliação motora pela AIMS pela média de cada
grupo.
Tabela 3. Pontuação da AIMS da amostra, separada por grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses), valores da média nas quatro posturas, e da pontuação total obtida pelo grupo; e variabilidade do escore final representado em % máxima e mínima. (n=30)
Prono
Supino
Sentado
Em pé
Total
Percentil(%) Máx Mín
G1 2,6 3,7 1 2 9,3 >90 75-90 G2 3,5 3,5 1 2 10 >90 50-75 G3 5 5 1 2 13 >90 25-50 G4 6,3 5,3 1 2 14,5 50-75 25-50
Máx: Máximo; Mín: Mínimo
4.3 Avaliação Cinemática
Dentre as variáveis cinemáticas, a partir da ANOVA de medidas repetidas com
os diferentes grupos como fator inter sujeitos, foi encontrada diferença significativa
(F=19,87; p=0,00) da inclinação da cabeça entre os grupos. O teste de Bonferroni
mostrou que na variável inclinação da cabeça houve diferença significativa entre
crianças do G1 e G3 (p=0,00), G1 versus G4 (p=0,00), entre G2 e G3 (p=0,00) e G2
versus G4 (p=0,00). Verificou-se que entre os quatro grupos, o maior valor médio
angular para a inclinação da cabeça foi do G4, seguido do G3, G2 e G1. A inclinação da
cabeça também mostrou ser diferente entre os diferentes graus de inclinação da
superfície de apoio (F=5,08, p=0,01), sendo que esta diferença foi confirmada somente
45
entre os ângulos de 0º e 45º (p=0,01). Contudo, não houve interação grupo/graus de
inclinação (F=0,93; p=0,48) (tabela 4).
Tabela 4 – Resultados das médias, desvio padrão (DP) e intervalo de confiança das médias 95% (IC) dos valores angulares de inclinação da cabeça durante o período de um segundo de máxima Inclinação da Cabeça durante a posição prono com inclinações de 0º, 25º e 45º dos grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses). (n=30)
0º 25º 45º Média
(DP) IC (95%) Média
(DP) IC (95%) Média
(DP) IC (95%)
G1 23,11 (14,96)
9,28 – 36,95 40,60 (30,99)
11,94 – 69,26 46,90 (21,51)
27,01 – 66,79
G2 40,45 (20,36)
23,42 – 57,47 37,45 (22,57)
18,58 – 56,32 50,92 (13,23)
39,86 – 61,99
G3 74,63 (20,01)
56,12 – 93,14 85,67 (19,77)
67,39 – 103,95 81,08 (18,78)
63,72 – 98,45
G4 75,46 (22,98)
56,25 – 94,68 76,77 (16,85)
62,69 – 90,86 89,99 (10,14)
81,51 – 98,46
Na extensão do tronco durante o segundo de máxima sustentação da cabeça foi
encontrada diferença estatisticamente significativa entre os grupos de crianças dos
diferentes meses de idade (F=15,79, p=0,00). Foram observadas diferenças
estatisticamente significativas entre as crianças do G1 e G2 (p=0,02), entre G1 e G3
(p=0,00), entre o G1 e o G4 (p=0,00), entre G2 e G4 (p=0,00) e entre G3 e G4 (p=0,01).
Observou-se maior média do ângulo de extensão do tronco pelo G4, seguido pelo G3,
G2 e G1. Também, foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre as
diferentes inclinações da superfície de apoio (F=99,18, p=0,00). As diferenças
encontradas estavam entre as inclinações de 0º e 25º (p=0,00), entre 0º e 45º (p=0,00) e
entre 25º e 45º (p=0,00). Notou-se maior valor angular no posicionamento de 45º,
seguido de 25º e de 0º. Observou-se inexistência de interação entre grupos e as
inclinações da superfície de apoio (F=0,56, p=0,76) (tabela 5).
46
Tabela 5 – Resultados das médias, desvio padrão e intervalo de confiança das médias dos valores angulares da extensão de tronco durante o período de um segundo de máxima Inclinação da Cabeça durante a posição prono com inclinações de 0º, 25º e 45º dos grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses). (n=30)
0º 25º 45º Média
(DP) IC (95%) Média
(DP) IC (95%) Média
(DP) IC (95%)
G1 0,89 (8,13)
-6,64 - 8,41 15,01 (5,97)
9,49 - 20,53 26,39 (7,94)
19,04 - 33,73
G2 7,06 (11,56)
-2,60 – 16,73 20,07 (10,02)
11,70 – 28,45 35,59 (7,53)
29,30 – 41,88
G3 8,80 (2,46)
6,52 - 11,08 26,47 (4,82)
22,01 – 30,93 37,79 (9,54)
28,97 – 46,61
G4 18,62 (5,11)
14,36 – 22,89 33,88 (7,08)
27,97 - 39,80 41,44 (7,38)
35,26 – 47,61
Entre os quatro grupos de crianças com diferentes meses avaliados não foi
encontrada diferença estatisticamente significativa para o ângulo do ombro entre os
grupos (F=1,46 p=0,25). Contudo, por meio da ANOVA de medidas repetidas, foi
observada diferença significativa entre as diferentes inclinações da superfície de apoio
(F=8,50, p=0,00), com diferença significativa entre as inclinações de 0º e 45º (p=0,00) e
entre as posições 25º e 45º (p=0,03). Na posição de 0º os valores médios angulares
encontrados foram maiores, seguido da posição de 25º e 45º. Foi observada inexistência
de interação entre os grupos e das inclinações da superfície de apoio (F=2,15, p=0,06)
(tabela 6).
47
Tabela 6 – Resultados das médias, desvio padrão e intervalo de confiança das médias dos valores do ângulo do ombro do período de um segundo de máxima Inclinação da Cabeça durante a posição prono com inclinações de 0º, 25º e 45º dos grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses). (n=30)
0º 25º 45º Média
(DP) IC (95%) Média
(DP) IC (95%) Média
(DP) IC (95%)
G1 52,84 (32,76)
22,54 – 83,14 59,26 (12,98)
47,25 – 71,26 50,29 (28,08)
24,32 – 76,25
G2 39,79 (21,47)
21,84 – 57,74 49,06 (22,89)
29,93 – 68,20 22,40 (14,39)
10,37 – 34,43
G3 55,40 (23,45)
33,71 – 77,09 30,64 (27,43)
5,28 -56,01 25,27 (20,48)
6,33 – 44,21
G4 57,81 (29,05)
33,53 – 82,10 40,61 (17,89)
25,65 – 55,57 34,65 (15,76)
21,47 – 47,82
Nas crianças de diferentes idades não houve diferença significativa na variável
ângulo do cotovelo, durante um segundo de máxima elevação da cabeça, entre os
grupos (F=1,45, p=0,25). Com relação ao fator entre as inclinações da superfície de
apoio foi observada diferença estatisticamente significativa entre as inclinações de 0º e
25º (F=81,57, p=0,00), com maior valor angular na posição de 25º. A interação entre
grupos e inclinações de apoios inexistiu para a inclinação do cotovelo (F=2,55, p=0,08)
(tabela 7).
48
Tabela 7 – Resultados das médias, desvio padrão e intervalo de confiança das médias dos valores do ângulo do cotovelo durante o período de um segundo de máxima Inclinação da Cabeça durante a posição prono, com inclinações de 0º e 25º dos grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses). (n=30)
0º 25º
Média (DP) IC (95%) Média (DP)
IC (95%)
G1 52,74 (27,39) 27,41 – 78,07 116,97 (19,12) 99,29 – 134,66
G2 54,65 (22,29) 36,02 – 73,28 112,25 (24,85) 91,48 – 133,02
G3 67,66 (21,82) 47,48 – 87,84 96,56 (32,59) 66,41 – 126,70
G4 82,26 (22,32) 63,60 – 100,92 118,79 (23,72) 98,96 – 138,62
A tabela 8 mostra a relação entre as variáveis: mês, AIMS na posição prono,
AIMS na posição supino, AIMS pontuação total, e inclinação da cabeça nas posições 0o,
25o e 45o, com as variáveis cinemáticas inclinação da cabeça nas posições de 0o, 25o e
45o, extensão de tronco nas posições de 0o, 25o e 45o, ângulo do ombro nas posições de
0o, 25o e 45o e ângulo do cotovelo nas posições de 0o e 25o.
Observou-se que a variável mês apresentou uma associação positiva alta com as
variáveis cinemáticas: inclinação da cabeça na posição de 0o, inclinação da cabeça a
45o, extensão de tronco nas posições de 25o, e uma correlação moderada com a
inclinação da cabeça em 25o, extensão do tronco em 0o e 45o, e no ângulo do cotovelo
na posição 0o, verificou-se associação negativa baixa com o ângulo do ombro em 25o.
As variáveis cinemáticas inclinação da cabeça nas posições de 0o, 25o e 45o, e extensão
do tronco em 0o, 25o e 45o, apresentaram associação positiva moderada com a posição
prono avaliada pela AIMS. Na posição supino pela AIMS, a associação foi positiva
moderada com a variável inclinação de cabeça na posição de 0o, 25o e 45o. No escore
total obtido pela AIMS apresentou-se associação positiva alta com a inclinação da
49
cabeça na posição de 0o, e associação moderada com a inclinação da cabeça em 25o e
45o, e com a extensão do tronco em 0o, 25o e 45o. A inclinação da cabeça em 0o
apresentou associação positiva moderada com a inclinação de cabeça a 25o e 45o,
extensão de tronco em 0o e 25o, e associação negativa baixa com o ângulo de ombro em
25o. Em 25o, a inclinação da cabeça teve associação positiva moderada com a inclinação
de cabeça em 0o e 45o, com a extensão do tronco em 25o; e associação negativa
moderada com o ângulo do ombro em 25o. Em 45o, a inclinação da cabeça teve
associação positiva moderada com a inclinação de cabeça em 0o e 45o, com a extensão
do tronco em 0o, 25o e 45o; e associação negativa moderada com o ângulo do ombro em
25o. As demais variáveis não apresentaram associação estatisticamente significativa.
Tabela 8. Correlação entre as variáveis (n=20).
Mês AlbertaProno
AlbertaSupino
Alberta Total
0º Cabeça
25º Cabeça
45º Cabeça
0º cabeça 0,73 (**) 0,66 (**) 0,64 (**) 0,71 (**) 0,66 (**) 0,68 (**)
25º cabeça 0,58 (**) 0,58 (*) 0,51(**) 0,60 (**) 0,66 (**) 0,65 (**) 45º cabeça 0,74 (**) 0,69 (**) 0,53 (**) 0,68 (**) 0,68 (**) 0,65 (**) 0º tronco 0,64 (**) 0,52 (**) 0,35 0,49 (**) 0,50 (**) 0,09 0,44 (*) 25º tronco 0,72 (**) 0,55 (**) 0,31 0,49 (**) 0,43 (*) 0,51 (**) 0,55 (**) 45º tronco 0,56 (**) 0,43 (*) 0,33 0,42 (*) 0,35 0,26 0,44 (*) 0º ombro 0,14 0,25 0,36 0,32 0,17 0,27 0,10 25ºombro -0,36 (*) -0,16 -0,00 -0,10 -0,37 (*) -0,42 (*) -0,43 (*) 45º ombro -0,20 -0,03 0,11 0,03 -0,23 -0,23 -0,15 0º cotovelo 0,46 (*) 0,39 (*) 0,24 0,35 0,37(*) 0,19 0,31
25º cotovelo -0,03 -0,01 -0,13 -0,06 -0,05 -0,10 -0,10
Correlação de Pearson; * p< 0,05; ** p<0,01.
50
5 DISCUSSÃO
O presente estudo foi conduzido com o intuito de identificar o efeito de
diferentes graus de inclinação da superfície de apoio em decúbito ventral sobre o
controle cervical e de membros superiores. Esperava-se que haveria maiores valores
angulares nas variáveis de inclinação da cabeça, extensão do tronco, ângulo do ombro e
ângulo do cotovelo na maior inclinação da superfície de apoio e em crianças de quatro
meses de idade. A associação entre as variáveis cinemáticas com a avaliação motora,
também era esperado. Verificou-se a partir dos resultados que a primeira suposição foi
verdadeira, enquanto na segunda foi confirmada parcialmente, vista principalmente nos
ângulos de inclinação da cabeça e extensão do tronco.
5.1 Características Neonatais
Sabendo que o desenvolvimento motor sofre influência de diversos fatores, e
que dentre estes, os fatores biológicos tem grande importância, considerou-se que para
analisar a diferença no desenvolvimento de crianças entre um e quatro meses era
necessário garantir o nível de homogeneidade dos grupos, excluindo crianças que
apresentassem baixo peso ao nascimento, idade gestacional inferior a 37 semanas e
Apgar menor do que sete no 5’. Durante os primeiros meses de vida, período
caracterizado pela variabilidade do comportamento, do tônus muscular, da atividade
postural e das habilidades funcionais, o diagnóstico de normalidade do desenvolvimento
é altamente complexo (GOTO et al., 2005) e diferentes aspectos devem ser avaliados.
Dentre os aspectos do desenvolvimento, a idade gestacional e o peso ao nascer são os
principais fatores associados à deficiente evolução pós-natal da criança (ZAMIGNANI,
ZAMBELLI, ANTONIO 2009) na faixa etária estudada.
51
As características relacionadas ao nascimento da criança, nas quais se incluem
peso ao nascer, idade gestacional, perímetro cefálico, comprimento e morbidades,
podem ser determinantes para a avaliação do desenvolvimento (HALPERNL et al.,
2000). Para discriminar adequadamente as variações da normalidade também é
importante avaliar as características/intercorrências pré-natais, neonatais e pós-natais e
estabelecer o nível de risco de problemas de desenvolvimento.
De acordo com as curvas de referência da National Center for Health Statistics
(NCHS) adotadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (2006), todas as crianças
apresentaram os dados relacionados ao nascimento dentro do percentil normal. Isto
indica que podem ser consideradas “típicas”, o que corresponde à seleção da amostra
proposta e a homogeneidade dos grupos.
Fatores de risco biológicos associados com outras complicações neonatais e pós-
natais, como Apgar menor que sete no 5º minuto (BRIAN et al., 2001; BROWN et al.,
2000; PASCOAL, 2002; MOZZATO, PROCIANOY 2003) podem repercutir em
atrasos no desenvolvimento da criança, o que demonstra a importância do controle
destas variáveis. Contudo, no presente estudo, verificou-se que três crianças
apresentaram Apgar igual a sete no 1º minuto, sendo que no 5º minuto o mesmo subiu
para oito/nove. As demais crianças apresentaram valores superiores a sete, e quando se
refere a complicações neonatais, não foram observadas.
O número de intercorrências gestacionais também é fator determinante para
comprometimentos no desenvolvimento (CHAIN, OLIVEIRA, KIMURA 2008;
COUTO, LEITE 2004; BARROS, 1995). Dentre as intercorrências relatadas no
presente estudo, destaca-se a hipertensão, a qual pode provocar efeitos nocivos à criança
(BROWN et al., 2000; PASCOAL 2002; CHAIN, OLIVEIRA, KIMURA 2008), assim
como a toxoplasmose que pode resultar em comprometimento grave do
52
desenvolvimento neuropsicomotor (COUTO, LEITE 2004). Em menor grau, casos de
candídiase (SOBEL, 1990; SWEDBERG, 1991; SPINILLO, 1992), também podem
levar a alterações no crescimento e desenvolvimento da criança (BARROS, 1995). No
entanto, não se observou quaisquer alterações nas crianças avaliadas.
O uso de medicamentos pelas crianças se fez frequente, sendo que 13 das
crianças avaliadas estavam utilizando pelo menos um. A cólica foi observada em cinco
crianças, entretanto esta é considerada uma situação transitória (SAAVEDRA et al.,
2003), o refluxo fisiológico também foi verificado em cinco crianças, todavia ambos
não tendem a ocasionar comprometimento no crescimento e desenvolvimento
(NORTON, PENNA 2000; SAAVEDRA et al., 2003). Já as vitaminas, utilizada por seis
crianças, são importantes para o desenvolvimento (GREENE et al, 1992).
Destaca-se ainda, que as crianças excluídas do presente estudo também
apresentaram idade gestacional e peso dentro do padrão normal de crianças
consideradas a termo. As discussões sobre os fatores que interferem no
desenvolvimento são extensas e motivo de estudo entre vários autores (REZENDE,
BETELI, SANTOS 2005; SILVA, SANTOS, GONÇALVES 2007; GRAMINHA,
MARTINS 1997; SANTOS, DANTAS, OLIVEIRA 2004). Considerando-se que a
interação entre as características biológicas da criança com os fatores sociais e culturais
(BISCEGLI et al., 2007) também podem influenciar o desenvolvimento, este deve ser
avaliado, contudo este não foi objeto do presente estudo. A importância do
desenvolvimento motor justifica o acompanhamento deste nas crianças, no sentido de
detectar precocemente as alterações que possam ser minimizadas, a fim de não
interferirem no desenvolvimento global futuro (CAON, RIES 2003).
53
5.2 Avaliação do Desenvolvimento Motor
O desenvolvimento motor é considerado um processo contínuo e sequencial
(ROCHA, TUDELLA 2003), no entanto o ritmo com que as habilidades motoras são
adquiridas pode variar (GALLAHUE, OZMUN 2003). O primeiro ano de vida é
importante em relação aos estímulos dados a criança, por ser uma fase de grandes
avanços das habilidades motoras (ALMEIDA, PAINES, ALMEIDA 2008). Neste
contexto, são de extrema importância a observação das aquisições motoras e
comportamentos motores alcançados pela criança (SACCANI, VALENTINI 2010).
No presente estudo verificou-se que as crianças avaliadas apresentaram
desenvolvimento motor típico, de acordo com suas respectivas idades. Os valores
normativos utilizados pela AIMS, para bebês canadenses a termo entre um e quatro
meses de idade são: 1<2 = 7,3; 2<3 = 9,8; 3<4 = 12,6; 4<5 = 17,9 (PIPER, DARRAH
1994). Comparando com os achados, nota-se que nos três primeiros meses a pontuação
final foi superior e no quarto mês foi inferior. Todas as crianças avaliadas apresentaram
percentis acima de 25%, no quarto mês o percentil máximo foi menor, e semelhante ao
terceiro mês para percentil mínimo. As crianças do primeiro mês obtiveram os maiores
valores, podendo ser caracterizadas com desenvolvimento motor normal para excelente.
Corrobora Syrengelas e colaboradores (2010), que avaliaram o desenvolvimento
motor de 424 bebês gregos saudáveis, nascidos a termo, com idade entre 7 dias a 18
meses. Observaram que a média de escore pela AIMS foi similar aos valores
normativos canadenses, com exceção do segundo mês (10,6) (SYRENGELAS et al.,
2010). No presente estudo o valor encontrado (10) nesse mesmo mês, foi próximo ao
valor de normalidade de 9,8 de outro estudo (PIPER, DARRAH 1994), contudo inferior
ao estudo supracitado (SYRENGELAS et al., 2010). Além disso, verificou-se
semelhança aos achados do presente estudo em relação aos resultados de Syrengelas et
54
al. (2010) nos primeiros meses, destacando que no quarto mês os valores foram
inferiores para ambos os estudos.
De acordo com o estudo de Saccani e Valentini (2010) foram avaliadas 78
crianças brasileiras nos três primeiros meses de vida, e pela AIMS obtiveram pontuação
média na posição prono de 2,3; supino 2,7; sentado 1,1; e em pé 1,4; com escore bruto
final de 7,5. No presente estudo, a pontuação média nos três primeiros meses de idade,
nas mesmas posições foi de 3,7; 4; 1; e 2, respectivamente, e escore bruto final de 10,7.
Comparando os resultados, pode-se notar que nas subescalas a pontuação obtida foi
maior, com uma pequena diferença na posição sentada. No escore bruto final a
pontuação média também foi superior.
Campos e Tudella (2004) avaliaram o desenvolvimento motor axial de 70
lactentes, brasileiros, saudáveis e nascidos a termo, durante os primeiros seis meses de
idade. A maioria das crianças apresentou percentil de 25%, com aumento na aquisição
das habilidades motoras de acordo com os meses (CAMPOS, TUDELLA 2004). Da
mesma maneira, pode-se observar no presente estudo quando se refere as posições
prono e supino, que tiveram diferença de pontuação entre o primeiro e o quarto mês,
especialmente na posição prono (3,7). No entanto, nas posições sentada e em pé, a
pontuação se manteve igual, mesmo com o avançar dos meses. Justifica-se essa menor
diferença pela faixa etária analisada, as crianças apresentaram até quatro meses e o
controle da posição sentada e em pé é posterior.
Afirma-se que nos primeiros meses de vida, o alinhamento biomecânico e a
ativação muscular do tronco são essenciais para rolar, sentar e andar independente
(BLY, 1994; ZANINI et al., 2002), e são habilidades motoras adquiridas mais tarde
pelas crianças. A avaliação do desempenho motor precoce na posição prono e na
posição supina podem ser indicadores importantes na predição do desenvolvimento
55
motor (CHARITOU, ASONITOU, KOUTSOUKI 2010). Assim como as características
neonatais, o desempenho motor das crianças entre um e quatro meses foi típico e
garantiu a homogeneidade dos grupos avaliados.
5.3 Parâmetros Cinemáticos do Controle Cervical, do Tronco e do Membro
Superior
Verificou-se na avaliação cinemática em relação ao ângulo de inclinação da
cabeça diferença significativa entre os grupos avaliados. Quanto maior a idade da
criança, maior foi a sua retificação da cabeça. Segundo Kapandji (2000), na primeira
semana de vida, a criança já consegue levantar a cabeça, ativando a musculatura
antigravitacional do pescoço. No estudo de Lima et al. (2008), verificaram maior
amplitude do movimento de flexo-extensão nos três primeiros meses em relação aos
bebês recém-nascidos, contudo com instabilidade de amplitude, o que pode ser devido a
falta de sinergias na co-ativação dos músculos do pescoço, já no quarto mês o controle
cervical estava completo. No presente estudo, também se observou maior instabilidade
do controle cervical no primeiro mês. Contudo as crianças no terceiro mês, já
apresentavam valores angulares semelhantes às crianças do quarto mês de idade.
Também se verificou que os maiores valores angulares para a retificação da cabeça se
concentraram na posição de 45o, diferenciando-se com a posição de 0º. Diante disso,
pode-se considerar que devido à menor ação da gravidade e a maior facilidade para
interação com o ambiente, a posição de 45º pode facilitar a retificação da cabeça.
É esperado que no terceiro e quarto mês a criança consiga sustentar a cabeça
(TELLES, MACEDO 2008), na vertical e na linha média (BLY, 1994). Rocha, Silva e
Tudella (2009), buscaram caracterizar a variabilidade do CP em prono de crianças
típicas até o quarto mês de idade. Observaram que no primeiro mês a variabilidade foi
56
maior, enquanto que no segundo mês as crianças tendem a adquirir atividades
antigravitacionais, com melhora do alinhamento biomecânico e da estabilidade postural
no terceiro e quarto meses (ROCHA et al., 2009). Apesar desse estudo não ter realizado
avaliação cinemática, contribui com os resultados encontrados, onde se observou que no
segundo mês, o movimento de extensão da cabeça não ocorria em toda a amplitude, e
esta se mantinha estendida momentaneamente. No início, o controle da posição da
cabeça é intermitente, com estabilidade entre a musculatura cervical no terceiro e quarto
mês de idade (BLY, 1983; 1994).
A posição prono tem sido estudada em crianças com desenvolvimento típico,
associando ao desenvolvimento das habilidades motoras amplas, dessa maneira tem-se
que a verticalização da cabeça assim como do tronco contra a gravidade fazem parte das
habilidades a serem adquiridas no desenvolvimento da criança (FEDRIZZI et al., 2000).
Nessa posição, é necessário que a criança ative sua musculatura extensora para que
consiga o controle da cabeça, bem como do tronco superior (FORMIGA, CEZAR,
LINHARES 2010). No presente estudo, na variável angular inclinação da cabeça, assim
como no ângulo de extensão do tronco, foi observado maior valor angular no quarto
mês de idade. Dessa maneira, a maior inclinação da cabeça pode ter facilitado e estar
associada com a maior extensão do tronco. A manutenção de uma postura vertical da
cabeça e tronco contra as forças da gravidade tornam-se mais eficientes com o aumento
da idade devido à menor latência e mais rápidas contrações musculares (FORSSBERG,
1999). A progressão da maior extensão do tronco ocorreu com o aumento da inclinação
da superfície de apoio. Contudo, observou-se que a criança de mais idade também
apresentou maior força de extensão já que foi verificado maiores valores angulares na
mesma superfície de inclinação. O maior valor angular de extensão do tronco na posição
57
de 45o pode estar relacionado à menor ação da gravidade e facilitado a interação com o
ambiente.
No estudo do comportamento motor na posição prono são estabelecidos quatro
níveis de aquisições motoras relacionadas a controle da cabeça, extensão do tronco e
apoio dos membros superiores: 1) elevação da cabeça e da parte superior do tórax,
braços em flexão; 2) elevação da cabeça e parte superior do tórax, braços em extensão e
abdução, apoio nos antebraços; 3) elevação da cabeça e o peito, braços semi-estendidos,
apoio em antebraços e cotovelos; 4) elevação da cabeça, tórax e região abdominal
superior, braços estendidos como apoio (FEDRIZZI et al., 1994). Considera-se no
presente estudo, que o desenvolvimento foi sequencial, observando que as crianças do
primeiro e segundo mês se mantinham no primeiro e segundo nível, enquanto que no
terceiro e quarto mês a evolução do controle da cabeça, de tronco e do apoio dos
membros superiores caracterizava o nível três e quatro.
Em relação ao ângulo do ombro não houve diferença entre os meses, apenas
entre as posições, apresentando maior valor de flexão do ombro na posição sem
inclinação de apoio. Justifica-se tal resultado, pelo fato de que em 0o os membros
superiores nos dois primeiros meses permanecem atrás da linha do ombro (ARAUJO et
al. 2011; PIPER, DARRAH 1994), e no quarto mês, os cotovelos acompanham a linha
do ombro (CAMPBELL et al., 2000). Já quando a cunha é posicionada na região
anterior do tronco, a criança não apresentava um adequado apoio de peso nos membros
superiores. A força empregada para estabelecer maior retificação da cabeça e extensão
do tronco em 45º de inclinação da superfície de apoio ocasionava diminuição da flexão
do ombro. O que pode ter ocorrido devido a extensão da cabeça e tronco ter ocasionado
uma sinergia extensora global e impedido a maior amplitude do movimento. Nas
posições de 25º e 45º, a sinergia extensora global associada com a imaturidade do
58
controle entre a musculatura agonista e antagonista dos membros superiores, podem ser
fatores que impedem a maior flexão deste.
No estudo de Josdottir et al. (1997), foi utilizada a avaliação cinemática para
avaliar o deslocamento da cabeça e do ombro no espaço (JONSDOTTIR, FETTERS,
KLUZIK 1997). Contudo esse estudo difere nos resultados de valores angulares do
presente estudo, pois calculou tal diferença a partir da simetria da cabeça e do tronco.
Diante disso, não se podem comparar os achados. O autor afirma que o deslocamento
por ele avaliado pode não ser a melhor forma de avaliar o CP, mas sim para a avaliação
do alinhamento postural.
Foi observado no presente estudo, que na posição de 25o o ângulo do cotovelo
apresentou maior valor. Quando posicionada a cunha na região anterior do tronco, para
que a criança conseguisse o apoio do braço era necessário que realizasse uma maior
extensão do cotovelo, contudo, sem apoiar seu peso. Na posição de 0o, apesar de não
haver diferença significativa entre os meses, notou-se que quanto mais velha a criança,
maior era a extensão do cotovelo, iniciando o apoio nos antebraços até o apoio com as
mãos. Nos ângulo de 45o as crianças elevavam o tronco apenas com a força dos
músculos cervicais e dorsais, não conseguindo apoio dos membros superiores, o que
impossibilita a avaliação do apoio nessa posição. Nos três primeiros meses, os membros
superiores se mantém mais juntos ao corpo e em maior flexão, com apoio nos
antebraços, e à medida que a extensão da cabeça e do tronco aumenta, o apoio do peso
passa para as mãos (TECKLIN, 2002). Na posição prono, o apoio nos antebraços é
considerado importante para a melhora do CP da criança (ARAUJO et al., 2011). Em
25o a extensão do cotovelo era maior nos primeiros meses, o que se justifica pelo fato da
criança ser menor e precisar de uma maior extensão de cotovelo para alcançar o tatame,
contudo sem apoio de peso.
59
Considera-se a superfície de inclinação em 0o mais apropriada para estimular o
desenvolvimento e controle dos membros superiores, já que esta posição proporciona
um apoio mais adequado. Assim como outros estudos (LOPES, LIMA, TUDELLA
2009; ARAUJO et al., 2011), considera-se que a posiçao prono é favorável para o CP.
Nessa posição, a estabilidade escapular ocorre, durante o apoio dos antebraços e mãos à
medida que o controle da cabeça vai sendo adquirido (BONVICINE et al., 2005), de
maneira que a estabilização cervical vai estar presente a partir da organização eficiente
dos músculos do ombro, tronco e pescoço (FORSSBERG, 1999). À medida que o
controle da cabeça e do tronco vão sendo aprimorados, a criança consegue liberar os
membros superiores (CAMPBELL et al., 2000).
5.4 Correlação entre os Parâmetros Cinemáticos com a Idade, Desenvolvimento
Motor e Ângulo de Inclinação da Cabeça
O CP se desenvolve rapidamente durante o primeiro ano de vida (DEBORAB,
2001). De acordo com a idade da criança segue-se uma sequência do desenvolvimento
motor, sendo considerado o controle da cabeça precursor para as demais habilidades
motoras. De acordo com a idade das crianças do presente estudo, notou-se uma
associação desta com os ângulos de inclinação da cabeça, de extensão do tronco, de
ombro e de cotovelo. O desenvolvimento motor está relacionado à idade cronológica, à
medida que a criança adquire uma habilidade motora, esta tende a se tornar mais estável
com o tempo (CLARK, WHIT ALL 1989; CLARK, 1994; HAYWOOD, 1986). O CP
se caracteriza por períodos de equilíbrio e desequilíbrio, embora sua sequência seja
previsível de acordo com a idade (BURNS, MAC-DONALD 1999; RATLIFFE 2000).
A moderada e alta correlação positiva entre o ângulo de inclinação da cabeça
com as variáveis mês, Alberta prono, Alberta supino e Alberta total demonstra o gradual
60
controle cefálico da criança durante os primeiros quatro meses, com valores similares
nas três posições. A moderada associação entre os ângulos de inclinação da cabeça entre
diferentes posições indica que quando esta aumenta numa posição, também aumenta na
outra posição. À medida que os músculos do pescoço vão ficando mais estáveis, mais
fácil se torna para a criança manter a cabeça contra a ação da gravidade, e também por
maior período de tempo (SHEPERD, 1998). Quanto maior o desenvolvimento da
criança maior é o CP da cabeça, porém essa associação não foi influenciada pelo ângulo
de inclinação da superfície de apoio. Contudo, como a análise de variância mostrou
diferença significativa maior no ângulo de 45o em relação ao 0o, observa-se que a maior
inclinação da superfície de apoio pode facilitar o controle da cabeça.
Da mesma maneira ocorre com o tronco e com o apoio nos membros superiores,
os quais ocorrem na mesma ordem em que a musculatura flexora e extensora se
desenvolve (TELLES, MACEDO 2008). Em relação ao ângulo de extensão do tronco,
durante a posição de 25o houve mais alta associação com a variável mês, apesar de que
nas posições de 0o e 45o está também ser moderada. Da mesma forma, pode-se afirmar
que, nas diferentes posições, quanto maior o valor angular na variável cinemática
extensão do tronco, maior a pontuação da criança no escore parcial na posição prono, no
escore total, e maior valor angular de inclinação de cabeça.
Esta associação observada com a extensão do tronco, também pode estar
relacionada à prática da criança em decúbito ventral. A qual favorece a extensão do
tronco contra a gravidade, para que mais tarde atinja as posturas sentadas, em pé e andar
independente (FORSSBERG, 1999). A simetria de tronco também aparece no terceiro
mês, levando a um melhor alinhamento biomecânico e estabilidade postural (ROCHA et
al., 2009). O CP da extensão do tronco na posição prono é facilitado com a criança
deitada em uma superfície com maior inclinação.
61
No terceiro e quarto mês, a condição para a criança manter o equilíbrio na
posição prono, é permanecer com os cotovelos na frente da linha dos ombros e transferir
o centro de gravidade do peito para a região abdominal (DIMITRIJEVIC,
BJELAKOVIV 2004). Apesar de baixa, a associação negativa na posição de 25o entre a
variável ângulo do ombro e as variáveis mês e inclinação da cabeça, mostra que à
medida que a criança se desenvolve, a força necessária para retificar a cabeça e estender
o tronco nesta posição, impede maior flexão dos membros superiores. A posição de 45o
também aponta para esta direção, apesar de não ser significativo. Contudo, estas
associações não foram confirmadas na avaliação da correlação do ângulo do ombro com
o desenvolvimento motor avaliado por meio da escala Alberta. Como se espera que a
criança desenvolva o apoio de membros superiores, as posições de 25o e 45o não
favorecem a flexão do ombro, e consequentemente, não facilitam a força muscular e o
uso dos membros superiores.
Já as associações do ângulo do ombro na posição de 0o com as outras variáveis
apresentam direção positiva, no entanto não foram significativas. A correlação baixa
nesta posição não implica que não sejam associadas entre si. A Correlação de Pearson é
uma das medidas que investiga a associação entre as variáveis e é determinada pela
variação das mesmas. Como não foi observada diferença significativa no ângulo do
ombro entre os diferentes grupos, acredita-se que a baixa correlação seja devido à baixa
variabilidade entre os grupos nesta variável.
Na posição de 0o observou-se que quando a idade cronológica, o
desenvolvimento na posição prono e CP da cabeça aumentam, também a extensão do
cotovelo aumenta. No quarto mês, quando a criança já atinge sustentação completa da
cabeça, se posicionada em prono é possível visualizar o apoio nas mãos e extensão do
cotovelo (BONVINCINE et al., 2005). Já na posição de 25o, a associação negativa entre
62
as variáveis também apontam para menor extensão do cotovelo com o desenvolvimento,
entretanto, não foram significativas. Estes resultados sugerem que a posição em 0o seja
mais adequada para desenvolver a força de extensão do cotovelo.
A oportunidade de prática oferecida à criança é determinante para o seu
desenvolvimento (HALPERN, FIGUEIRA 2004). Afirma-se que as habilidades motoras
de crianças jovens podem ser diferentes em consequência da forma de manipulação
(SYRENGELAS et al., 2010). Considerando que o tempo que a criança permanece na
posição prono foi associado positivamente com o desenvolvimento motor normal
(CARMELI et al., 2008) é importante a permanência da criança nesta posição, seja qual
for a posição de inclinação. Principalmente no primeiro mês, a posição prono é evitada
pelos pais devido à criança apresentar hipotonia cervical, já no terceiro e quarto mês a
criança consegue estender e manter a cabeça (LIMA et al., 2008), o que encoraja mais
os pais a colocação da criança nessa postura.
A experiência e o tempo de permanência em uma posição influenciam na
sequência e na época do aparecimento das habilidades motoras (SILVA, SANTOS,
GONÇALVES 2006). Nos primeiros meses, a extensão da cabeça, do tronco e de
membros superiores pode estar diminuída, devido à falta do posicionamento da criança
em prono. Mais tarde, as habilidades de apoio nas mãos e engatinhar também podem
mostrar atrasos (KILBRIDE, 1980). Normalmente, a não vivência dessa postura pela
criança, acontece devido à prática materna (CAMPOS, TUDELLA 2004). Entre zero e
quatro meses as crianças estão no início do CP na posição deitada. Dessa maneira,
proporcionar experiências de movimento é considerado importante na formação e
seleção das redes neurais apropriadas, o que contribui no processo de desenvolvimento
motor (HADDERS-ALGRA, 2001).
63
Carmeli e colaboradores. (2008), afirmam que um fator negativo para a posição
prono, é o tempo que a criança permanece em supino. Considerando que crianças com
disfunções neurológicas apresentam atraso motor e muitas vezes se fixam na posição
supina, habitualmente adotada, e podem não aceitar a posição prono. A permanência na
posição prono pode facilitar o desenvolvimento da força necessária para o CP da
cabeça, tronco e membros superiores. Pois se considera que a permanência na postura
está relacionada aos ganhos motores desta mesma postura (HOPKINS, 1989).
Dependendo qual seja o objetivo do terapeuta, este pode incentivar o CP da criança em
diferentes inclinações da superfície de apoio. O desenvolvimento postural da cabeça e
do tronco pode ser facilitado com a permanência da criança numa superfície de
inclinação mais alta. Já o desenvolvimento postural de membros superiores na posição
prono, é facilitado com a permanência da criança numa superfície sem inclinação. O
conhecimento da sequência normal das aquisições motoras da criança é considerado
essencial para uma proposta adequada de tratamento (TECKLIN, 2002).
Tem-se a posição prono como favorável para o CP, pela maior atividade
muscular extensora nessa posição (LOPES, LIMA, TUDELLA 2009). Quando essa
posição é evitada as crianças levam mais tempo para a aquisição das atividades
antigravitacionais, pois esta parece estar relacionada com as aquisições motoras
conseguidas pelas crianças aos quatro meses de idade (DUDEK-SHRIBER, ZELAZNY
2007).
O desenvolvimento motor pode variar entre as crianças, contudo é esperado o
controle da cabeça no terceiro ou quarto mês, em resposta a organização eficiente dos
músculos do ombro, tronco e pescoço. O controle da cabeça e o controle de tronco estão
associados com a idade. No quarto mês as crianças apresentam maior retificação da
cabeça; da mesma maneira a extensão do tronco apresenta tendência a aumentar à
64
medida que o controle da cabeça também aumenta. O apoio dos membros superiores
também é importante para o CP, e seu desenvolvimento só foi observado sem a
inclinação da superfície de apoio.
CONSIDERAÇOES FINAIS
A vivência da criança e o tempo em que ela permanece em uma postura vão
influenciar na aquisição das habilidades motoras da mesma. A maior inclinação da
superfície de apoio pode facilitar os movimentos da cabeça e do tronco, no entanto o
apoio do membro superior pode ser mais estimulado sem esta inclinação. Para o
desenvolvimento global da criança, a posição de 0o é a mais indicada. Sabendo que o
posicionamento da criança poderá afetar o seu desenvolvimento motor, deve-se optar
pelo estímulo mais adequado a ser dado.
Na terapêutica, quando o objetivo do tratamento estiver em relação ao melhor
controle de cabeça e de tronco indica-se as posturas mais altas, com inclinação da
superfície de apoio. Enquanto que visando o apoio dos membros superiores, posturas
mais baixas, sem a inclinação da superfície de apoio, irão favorecer o desenvolvimento.
65
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Apêndice A – Comprovante de aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa
em Seres Humanos – CEP/UDESC
Apêndice B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UUNNIIVVEERRSSIIDDAADDEE DDOO EESSTTAADDOO DDEE SSAANNTTAA CCAATTAARRIINNAA PPRRÓÓ--RREEIITTOORRIIAA DDEE PPEESSQQUUIISSAA EE PPÓÓSS--GGRRAADDUUAAÇÇÃÃOO ––
PPRROOPPPPGG
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
EM SERES HUMANOS - CEPSH
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: Desenvolvimento do Controle Cervical em Crianças com
Paralisia Cerebral.
O (a) Senhor (a) e a criança sob sua responsabilidade são convidados a participar de um estudo que fará uma avaliação dos músculos cervicais. Nesta avaliação serão medidas a função motora e as habilidades funcionais, tônus dos músculos, a atividade muscular e o controle da cabeça. Serão observadas e colhidas informações sobre o desenvolvimento da criança sob sua responsabilidade para avaliar as habilidades motoras e funcionais. Não é obrigatório responder a todas as perguntas. A atividade muscular e o controle da cabeça serão avaliados com a criança em decúbito ventral em diferentes ângulos de inclinação do tronco. Para medir a atividade muscular será necessária a colocação de eletrodos sobre a pele da criança, e para analise do movimento, marcadores reflexivos. Serão previamente marcados a data e horário para estas medições. O tempo necessário para realizar as avaliações será de no máximo 1 hora. Estas medidas serão realizadas no CEFID/UDESC.
Os riscos destes procedimentos serão mínimos por envolver somente medições não-invasivas.
A sua identidade e da criança sob sua responsabilidade será preservada, pois cada indivíduo será identificado por um número.
Os benefícios e vantagens em participar deste estudo serão: 1) a avaliação do controle da cabeça e da atividade dos músculos extensores do pescoço 2) parecer da do nível de desenvolvimento motor de seu filho, sem custos; 3) nortear a família e o fisioterapeuta no melhor posicionamento para estimular o desenvolvimento de seu filho, o que pode colaborar na intervenção clinica deste.
As pessoas que estarão acompanhando o (a) Sr (a) e a criança sob sua responsabilidade serão: uma fisioterapeuta (Micheli Martinello), e uma professora responsável (Lilian Gerdi Kittel Ries).
O (a) senhor (a) e a criança sob sua responsabilidade poderão se retirar do estudo a qualquer momento.
Solicitamos a sua autorização para o uso de seus dados da criança sob sua responsabilidade para a produção de artigos técnicos e científicos. A sua privacidade e da criança sob sua responsabilidade será mantida através da não identificação dos seus nomes.
Agradecemos a vossa participação e colaboração. PESSOA PARA CONTATO: Micheli Martinello NÚMERO DO TELEFONE: (48) 99226518 ENDEREÇO: Rua Paschoal Simone 358, Coqueiros Florianópolis/SC
TERMO DE CONSENTIMENTO Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e, que recebi de forma clara e objetiva todas as explicações pertinentes ao projeto e, que todos os dados a meu respeito e da criança sob minha responsabilidade serão sigilosos. Eu compreendo que neste estudo, as medições dos experimentos/procedimentos de tratamento serão feitas na criança sob minha responsabilidade. Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento. Nome por extenso _________________________________________________________ . Assinatura _____________________________________ Florianópolis, ____/____/____ .
Apêndice C – Consentimento para fotografias, vídeos e gravações
CONSENTIMENTO PARA FOTOGRAFIAS, VÍDEOS E GRAVAÇÕES
Eu _________________________________________________________________
permito que o grupo de pesquisadores relacionados abaixo obtenha fotografia, filmagem
ou gravação de meu filho (a) para fins de pesquisa, científico, médico e educacional.
Eu concordo que o material e informações obtidas relacionadas ao meu filho (a) possam
ser publicados em aulas, congressos, palestras ou periódicos científicos. Porém, a minha
pessoa não deve ser identificada por nome em qualquer uma das vias de publicação ou
uso.
As fotografias, vídeos e gravações ficarão sob a propriedade do grupo de pesquisadores
pertinentes ao estudo e, sob a guarda dos mesmos.
Nome do paciente/indivíduo:
___________________________________________________
Assinatura: ___________________________________________________
Nome dos pais ou responsável:
__________________________________________________
Assinatura: ______________________________________________________
Se o indivíduo é menor de 18 anos de idade, ou é incapaz, por qualquer razão de assinar,
o Consentimento deve ser obtido e assinado por um dos pais ou representante legal.
Equipe de pesquisadores:
Nomes: Micheli Martinello
Lilian Gerdi Kittel Ries
Data e Local onde será realizado o projeto:
________________________________________
Apêndice D – Ficha de identificação e Anamnese
1) Nome: ______________________________________
2) Idade: ____________________
3) Data de Nascimento: _______________
4) Gênero ( ) Masculino ( ) Feminino
5) Naturalidade:
6) Endereço:
7) Entrevistado: ( ) mãe ( ) pai
Outros: __________________________________
8)Duração da gestação: ____________ 9) Peso ao nascer: ____________ 10)Intercorrências na gestação: Não Sim
Ameaças de aborto ( ) ( )
Infecções congênitas ( ) ( )
Pressão alta ( ) ( )
Outros ( ) ( )
11)Tipo de Parto:
( ) natural ( )op. Cesariana
12)Apresenta/Realizou Não Sim Idade Nº.
Doença Sistêmica ( ) ( ) ____ ____
Convulsão ( ) ( ) ____ ____
Deformidade física ( ) ( ) ____ ____
Alteração visual ( ) ( ) Qual?________
Cirurgia ortopédica recente ( ) ( ) Qual?________
Outros ( ) ( )
13) Medicação diária ou freqüente:
( )Não ( ) Sim, diária ( ) Sim , freqüente Qual? ________
Medidas Antropométricas:
Peso corporal:
Estatura corporal:
Perímetro
- Cefálico:
- Torácico:
Circunferência abdominal:
Comprimento dos segmentos do:
- Tronco:
- Coxa:
- Perna:
Apêndice E – Estudo piloto
Estudo Piloto
Objetivos
- Determinar o tempo necessário de filmagem em cada posicionamento da criança;
- Verificar a operacionalidade das etapas:
a) caracterização dos indivíduos do estudo pela função motora, medida a partir do
GMFM;
b) sincronização entre as duas câmeras de filmagens e o início do estímulo visual e
auditivo;
c) definição as distâncias entre as câmeras e a criança, bem como altura dos tripés, os
quais são utilizados para a aquisição de imagens frontal e sagital;
d) definição das variáveis cinemáticas;
Participantes do estudo
Participaram do estudo piloto duas crianças, uma delas caracterizando o grupo
de estudo (criança 1), apresentando diagnóstico de PC, e a outra o grupo controle
(criança 2), sendo um bebê com desenvolvimento motor típico (Tabela 01):
TTaabbeellaa 0011 –– CCaarraacctteerriizzaaççããoo ddooss ppaarrttiicciippaanntteess ddoo eessttuuddoo ppiilloottoo..
Indivíduo Idade Cronológica
(meses)
Massa (kg) Estatura (m) Sexo
Criança 1
114 meses 19 kg 117 cm Masculino
Criança 2
4 meses 6,4 kg 60 cm Masculino
Procedimentos de coleta
Criança 1:
O estudo piloto da criança com diagnóstico de PC foi realizado nas seguintes
etapas: a) aplicação da anamnese e medidas antropométricas; b) teste de procedimento
da aquisição de imagens em diferentes posicionamentos da criança; c) e caracterização
da criança a partir do GMFCS, GMFM e Escala Modificada de Ashworth.
Serão especificados os procedimentos realizados e seus respectivos resultados.
a) Aplicação da anamnese e medidas antropométricas:
Foram realizadas as medidas antropométricas por uma examinadora, enquanto a
outra examinadora realizou a anamnese com o responsável pela criança.
b) Procedimento de caracterização da criança a partir do GMFCS, GMFM Escala
Modificada de Ashworth:
Pelo GMFCS de acordo com a idade (entre o sexto e o décimo segundo
aniversário) avaliou-se a função motora da criança, foram aplicadas as dimensões A e B
do GMFM, estimulando a realização dos movimentos, e avaliado o tônus muscular de
membros inferiores e membros superiores, do lado direito e esquerda, na extensão e
flexão. Para verificar o grau de espasticidade dos membros superiores a criança foi
posicionada em decúbito dorsal, sendo movimentado passivamente o braço em flexão e
extensão, verificando o momento da amplitude articular em que surge a resistência ao
movimento. Para verificação do grau de espasticidade dos membros inferiores a criança
foi posicionada em decúbito ventral e movimentou-se passivamente o joelho em flexão
e extensão, verificando o momento da amplitude articular em que surge a resistência ao
movimento e registrado a pontuação na ficha adequada.
c) Teste de procedimento da aquisição de imagens em diferentes posicionamentos
da criança:
Posicionaram-se os marcadores esféricos nos seguintes pontos anatômicos: (1)
canto do olho; (2) tragus; (3) glabela; (4) acrômio; (5) processo espinhoso de C7; (6)
processo espinhoso de T4; (7) processo espinhoso de T12; (8) manúbrio esternal; (9)
centro do mento; (10) epicôndilo lateral do úmero; (11) e ponto médio entre o processo
estilóide do rádio e da ulna, os marcadores foram fixados com fita dupla-face.
A aquisição de imagens foi realizada seguindo a sequência de posicionamento;
90o, 25o e 45o, a qual foi determinada por sorteio. Repetiram-se três vezes cada
posicionamento, entretanto sem controlar o tempo de filmagem exato em cada uma
dessas tentativas. As cunhas utilizadas tiveram como medidas de comprimento 22 cm e
20 cm de largura, tanto para a cunha de 25o como para a cunha de 45o; estas foram
posicionadas no tatame, em ¼ do comprimento. A distância utilizada entre as câmeras e
a criança foram de 135 cm no plano sagital e de 160 cm no plano frontal; a altura de
ambos os tripés foi a mesma, sendo a medida do chão até o centro da lente da filmadora
de 75 cm. Para estimular a criança na extensão da cabeça usou-se um DVD com
desenhos infantis, o qual iniciava após as filmadoras já estarem ligadas.
Cada câmera foi controlada por uma examinadora, e assim que iniciava o
estímulo auditivo era acionado o flash, para sincronização das filmagens em ambos os
planos, sagital e frontal.
Criança 2:
O estudo piloto com a criança que apresenta desenvolvimento motor típico foi
realizado nas seguintes etapas: a) caracterização motora da criança a partir do GMFM;
b) teste de procedimento da aquisição de imagens em diferentes posicionamentos da
criança; c) e aplicação da anamnese e medidas antropométricas.
Serão especificados os procedimentos realizados e seus respectivos resultados.
a) Procedimento de caracterização motora da criança a partir do GMFM:
Foram aplicadas as dimensões A e B do GMFM, estimulando com brinquedos
para que a criança realizasse os movimentos, enquanto uma examinadora dava o
estímulo à criança a outra pontuava cada item do teste.
b) Teste de procedimento da aquisição de imagens em diferentes posicionamentos
da criança:
Posicionaram-se os marcadores esféricos nos seguintes pontos anatômicos: (1)
canto do olho; (2) tragus; (3) glabela; (4) acrômio; (5) processo espinhoso de C7; (6)
processo espinhoso de T4; (7) processo espinhoso de T12; (8) manúbrio esternal; (9)
epicôndilo lateral do úmero; (10) e ponto médio entre o processo estilóide do rádio e da
ulna, os marcadores foram fixados com fita dupla-face, e o ponto do centro do mento
teve que ser retirado devido aos reflexos orais de procura ainda estar presente.
A aquisição de imagens foi realizada seguindo a sequência de posicionamento;
45o, 90o e 25o, a qual foi determinada por sorteio, repetiram-se três vezes cada
posicionamento, entretanto sem controlar o tempo de filmagem exato em cada uma
dessas tentativas. As cunhas utilizadas tiveram como medidas de comprimento de 18 cm
e 20 cm de largura tanto para a cunha de 25o como para de a cunha de 45o; estas foram
posicionadas no centro do tatame. As distâncias utilizadas entre as câmeras e a criança
foram de 135 cm no plano sagital e de 160 cm no plano frontal; a altura de ambos os
tripés foi a mesma, sendo a medida do chão até o centro da lente da filmadora de 75 cm.
Para estimular a criança na extensão da cabeça usou-se um DVD com músicas infantis,
o qual iniciava após as filmadoras já estarem ligadas.
Cada câmera foi controlada por uma examinadora, e assim que iniciava o
estímulo auditivo era acionado o flash, para sincronização das filmagens em ambos os
planos, sagital e frontal. Devido o bebê ter quatro meses e já ter iniciado sua
movimentação voluntária, foi necessário que a mãe da criança apoiasse o quadril da
criança para que permanecesse no posicionamento correto de apoio do tronco.
c) Aplicação da anamnese e medidas antropométricas:
Após a aquisição de imagens a criança ficou irritada, não sendo possível acabar
a avaliação em ambiente de laboratório, contudo a anamnese e as medidas
antropométricas foram respondidas pela mãe da criança, e posteriormente, entregue para
as examinadoras.
Resultados
De acordo com a entrevista realizada com os responsáveis pelas crianças foram
colhidas informações a respeito de fatores pré, peri e pós-natais, sendo que destes
destaca-se que a crianças 1 nasceu prematura (27 semanas) e com baixo peso (1 kg 50
g); ainda relatou-se ameaça de aborto e infecções congênitas durante a gestação pela
mãe; a criança apresentou doença sistêmica, convulsão, além de alteração visual e
deformidade física. A criança 2 nasceu de 38 semanas gestacionais, o peso ao nascer foi
de 3 kg 110 g, a responsável pela criança não relatou qualquer intercorrência
gestacional, bem como a criança não apresentou nenhuma complicação após o parto.
As medidas antropométricas realizadas estão apresentadas na Tabela 02.
Tabela 02 – Medidas antropométricas dos sujeitos do estudo piloto.
Pelas avaliações clínicas, a criança 1 apresentou nível V pelo GMFCS,
caracterizando uma função motora limitada, com restrito controle voluntário de
movimentos e manutenção das posturas antigravitacionais de cabeça e tronco. De
acordo com o grau de espasticidade medido pela Escala Modificada de Ashworth, o
tônus muscular encontra-se mais exacerbado do lado direito, sendo que em membros
superiores para a extensão, e em membros inferiores na flexão (Tabela 03).
Tabela 3 - Grau de espasticidade medido pela Escala Modificada de Ashworth da
criança 1 do estudo.
0
1
1+
2
3
4
MSD cotovelo
flexão X extensão X
MSE cotovelo
flexão X extensão X
MID joelho
flexão X extensão X
MIE joelho
flexão X extensão X
De acordo com a função motora avaliada a partir do Gross Motor Function
Measure (GMFM) o escore obtido por cada criança esta apresentado a seguir (Tabela
04):
Medidas Perímetro
cefálico
Perímetro
torácico
Circunferência
abdominal
Comprimento
do tronco
Comprimento
da coxa
Comprimento
da perna
Criança
1
46 cm
58 cm
49 cm
53 cm
32 cm
28 cm
Criança
2
40,5
-
-
-
-
-
Tabela 04 – Função motora medida através do GMFM.
Criança 1 Criança 2
Dimensão A (%) 74,5 60,8
Dimensão B (%) 20 15
Escore Total (%) 47,25 38
As variáveis cinemáticas estão representadas de forma descritiva, pela média dos
ângulos e por meio de figuras:
a) Resultados do movimento de extensão da cabeça de ambas as crianças, nos
posicionamentos de 45, 25 e 90o (Figura 01, Figura 02, Figura 03); à medida que
a criança estende a cabeça esse ângulo tende a aumentar, e quando a criança
flexiona a cabeça esse ângulo diminui. Verifica-se pelos gráficos que no
posicionamento de 90o tanto a criança 1 como a criança 2, respectivamente nas
tentativas T2 e T1, obtiveram valores negativos, ou seja, não conseguiram a
extensão da cabeça; na maioria das tentativas esse ângulo manteve-se constante,
com exceção da T2 da criança 1 no posicionamento de 45o, que no início do
estímulo teve uma amplitude de extensão da cabeça grande, voltando a flexão e
novamente estendendo a cabeça, bem como em 25o na T3, também da criança 1;
no posicionamento em 90o, o gráfico mostra que ocorre o mesmo com a criança
2 nas tentativas T2 e T3.
Figura 01 – Ângulo de extensão da cabeça no posicionamento de 45o.
Figura 02 – Ângulo de extensão da cabeça no posicionamento de 25o.
Figura 03 – Ângulo de extensão da cabeça no posicionamento de 90o.
b) Resultados do apoio de membros superiores da criança 1 e da criança 2, nos
posicionamentos de 45, 25 e 90o (Figura 04, Figura 05, Figura 06). Observa-se
que nos posicionamentos de 45 e 25o, o comportamento da criança 1 foi sempre
estar com o braço a frente da linha do ombro, obtendo valores positivos nesse
ângulo, entretanto a criança 2 permaneceu com valores negativos, o que
demonstra braço atrás da linha do ombro. No posicionamento de 900, pode-se
notar que os valores não foram constantes como nos demais posicionamentos
pela criança 2, o que ocorreu devido a criança fazer elevações com abdução do
membro superior avaliado.
Figura 04 – Ângulo de apoio de membro superior no posicionamento de 45o.
Figura 05 – Ângulo de apoio de membro superior no posicionamento de 25o.
Figura 06 – Ângulo de apoio de membro superior no posicionamento de 90o.
c) Resultados da simetria de cabeça da criança 1 e da criança 2, nos
posicionamentos de 45, 25 e 90o (Figura 07, Figura 08, Figura 09). Na simetria
da cabeça, quando os valores estão negativos significa que o lado direito está
mais baixo que o lado esquerdo, nos três posicionamentos verifica-se que
houveram tentativas com bastante variabilidade, sendo que as duas crianças
obtiveram assimetria para ambos os lados (direito e esquerdo).
Figura 07 – Ângulo de simetria da cabeça no posicionamento de 45o.
Figura 08 – Ângulo de simetria da cabeça no posicionamento de 25o.
Figura 09 – Ângulo de simetria da cabeça no posicionamento de 90o.
d) Resultados da simetria de ombro da criança 1 e da criança 2, nos
posicionamentos de 45, 25 e 90o (Figura 10, Figura 11, Figura 12). Na simetria
de ombro, quando os valores estão negativos quer dizer que o lado direito está
mais baixo que o lado esquerdo. Verificam-se a partir dos gráficos que esses
valores estiveram inconstantes para ambas as crianças.
Figura 10 – Ângulo de simetria de ombro no posicionamento de 45o.
Figura 11 – Ângulo de simetria de ombro no posicionamento de 25o.
Figura 12 – Ângulo de simetria de ombro no posicionamento de 90o.
e) Resultados da inclinação de cabeça da criança 1 e da criança 2, nos
posicionamentos de 45, 25 e 90o (Figura 13, Figura 14, Figura 15). Quando a
cabeça esta inclinada para a esquerda os valores tendem a ser negativos, quando
o valor permaneceu em zero significa que esse ângulo não foi calculado, devido
aos marcadores não serem visíveis, ou seja, quando a criança permanecia com a
flexão da cabeça ou com uma pequena extensão, não foi possível ligar o ponto
do esterno com a glabela.
Figura 13 – Ângulo de inclinação de cabeça no posicionamento de 45o.
Figura 14 – Ângulo de inclinação de cabeça no posicionamento de 25o.
Figura 15 – Ângulo de inclinação de cabeça no posicionamento de 90o.
f) Resultados da relação cabeça e tronco da criança 1 e da criança 2, nos
posicionamentos de 45, 25 e 90o (Figura 16, Figura 17, Figura 18). Nessa
relação entre tronco e cabeça, nota-se que quanto maior a extensão da cabeça
maior será o valor angular obtido. Nos três posicionamentos, os valores
mantiveram-se constantes para as duas crianças.
Figura 16 – Relação cabeça e tronco no posicionamento de 45o.
Figura 17 – Relação cabeça e tronco no posicionamento de 25o.
Figura 18 – Relação cabeça e tronco no posicionamento de 90o.
g) Resultados do ângulo de protrusão da cabeça da criança 1 e da criança 2, nos
posicionamentos de 45, 25 e 90o (Figura 19, Figura 20, Figura 21). Nota-se que
esse ângulo permanece com valores positivos quando a cabeça da criança esta
mais alta que a linha do ombro, e no inverso, ou seja, no movimento de flexão
da cabeça esses valores se tornam negativos. Verifica-se nos gráficos que houve
variabilidade nos três posicionamentos e tanto para a criança 1 como para a
criança 2 esses valores não mantiveram uma estabilidade.
Figura 19 – Ângulo de protrusão de cabeça no posicionamento de 45o.
Figura 20 – Ângulo de protrusão de cabeça no posicionamento de 25o.
Figura 21 – Ângulo de protrusão de cabeça no posicionamento de 90o.
h) Resultados observados no pico de extensão da cabeça, e o tempo de
permanência de extensão máxima nos três posicionamentos (45o, 25o e 90o),
estão apresentados na Tabela 05:
Tabela 05 – Pico de extensão da cabeça e tempo de extensão máxima.
Pico de
Extensão
Tempo médio de extensão
máxima
45 (média) 25 (média) 90 (média) 45 25 90
Criança 01
95,2o 103,9o 133,1o 10,3 ms 6 ms 7 ms
Criança 02
40,4o 57,3o 105,2o 21,6 ms 6,3 ms 4,6 ms
A criança 1 apresentou extensão máxima maior em todos os posicionamentos em
relação ao pico de extensão da criança 2, bem como permaneceu nessa máxima
extensão por mais tempo também.
i) Resultados observados a partir do estímulo visual e auditivo, tempo de reação e
a duração da extensão da cabeça (Tabela 06), e a média de cada uma das
variáveis cinemáticas avaliadas nos três posicionamentos (Tabela 07):
Tabela 06 – Tempo de reação e duração da extensão.
Criança 1
Criança 2
45o 25o 90o 45o 25o 90o
Média do Tempo de
reação
1,4 s 0,6 s 0,7 s 1,31 s 1,5 s 2,66 s
Média da Duração da
extensão
3,3 s 4,8 s 7,9 s 8,9 s 8,4 s 2,5 s
De acordo com os dados da Tabela 06, a criança 1 teve um tempo de reação mais
rápido que a criança 2, com exceção da posição de 45o, que o tempo foi próximo. Na
duração da extensão cervical nota-se que a criança 2 permaneceu por mais tempo com a
cabeça estendida quando comparada com a criança 1, contudo na posição de 90o a
criança 2 permaneceu apenas por um breve intervalo de tempo em extensão.
Tabela 07 – Média das variáveis cinemáticas nos três posicionamentos (45, 25 e 90o),
na criança 1 e na criança 2.
Criança 1 Criança 2
45o 25o 90o 45o 25o 90o
Análise Sagital
Extensão de cabeça
56,5o 55,3o 50,9o 28,1o 40,6o 57,1o
Protrusão de cabeça
0,2o -9,6o 7,4o 23,1o 4,5o 21o
Relação cabeça e tronco
134,9o 140,8o 143,1o 124,2o 132,9o 147,7o
Apoio de membro superior
19,7o 1o 16,5o 26,5o -42,4o -17,5o
Análise Frontal
Simetria cabeça 3,6o 4,6o -2,1o 0,5o 5,0o -7o
Simetria ombro 2,2o -3,4o -7,8o 7,1o 6,4o -19,2o
Inclinação cabeça
8,5o 4,4o 5,5o 8,1o 3,7o 33,1o
De acordo com os dados da Tabela 06, a criança 1 teve um tempo de reação mais
rápido que a criança 2, com exceção da posição de 45o, que o tempo foi próximo. Na
duração da extensão cervical nota-se que a criança 2 permaneceu por mais tempo com a
cabeça estendida quando comparada com a criança 1, contudo na posição de 90o a
criança 2 permaneceu apenas por um breve intervalo de tempo em extensão.
A partir dos dados avaliados no plano sagital, representados na tabela acima,
verifica-se que para a média do ângulo de extensão da cabeça a criança 1 obteve valores
angulares maiores quando comparada a criança 2, contudo no posicionamento de 90o, a
criança 2 apresentou maior angulação. Para o ângulo de protrusão de cabeça nota-se que
os valores tiveram variabilidade para ambas as crianças, bem como entre os diferentes
posicionamentos. Na posição de 45o da criança 1 obteve-se um valor angular negativo, o
que demonstra que na intersecção entre o tragus e acrômio, o acrômio estava acima da
linha do tragus na maior parte dos 10 segundos avaliados.
A relação entre cabeça e tronco mostrou-se com valores padrões, sendo que
quanto maior esse ângulo na criança 2, maior também a extensão cervical, entretanto o
mesmo não ocorreu com a criança 1, o que pode ser resultado dos movimentos de
extensão seguidas de flexão realizados por essa criança, enquanto a criança 2 estendia a
cabeça e permanecia com a mesma em extensão até os 10 segundos de gravação.
Na análise do apoio de membros superiores, a criança 1 em todos as posições
avaliadas permaneceu com o membro superior direito a frente da linha do ombro,
obtendo valores angulares positivos em todas as tentativas, já a criança 2 apenas na
posição de 45o mostrou o mesmo; e nas demais posições permaneceu com o membro
superior atrás da linha do ombro.
Na análise frontal, a simetria da cabeça tanto para a criança 1 como para a
criança 2, apenas na posição de 90o mostrou valores angulares negativos, ou seja, lado
direito estava mais alto que o lado esquerdo. Bem como na simetria de ombro, que o
lado direito esteve mais alto nas posições de 25 e 90o para a criança 1 e apenas 90o para
a criança 2. A inclinação da cabeça medida a partir da junção entre os pontos glabela e
esterno, não foi possível de ser vista na análise inteira, pois quando a criança
permanecia com a cabeça em flexão não era possível ligar esses dois pontos. Devido a
isso, a análise da simetria da cabeça se torna mais viável através da intersecção do
tragus direito com o tragus esquerdo, além do que, os valores se tornam mais
representativos.
Conclusões preliminares:
- Optou-se como tempo necessário para a filmagem em cada posicionamento, um
minuto a partir do estímulo visual e auditivo, entretanto para a análise de dados de 10
segundos após o mesmo, não se torna viável.
- Alguns marcadores foram substituídos, devido a serem desnecessários na análise de
dados.
- Os métodos de avaliações clínicas se mostraram eficientes, contudo na função motora
medida pelo GMFM verifica-se que a dimensão B esta relacionada ao controle de
tronco e a posição sentada o que diminui o escore obtido pela criança, devido a esse
controle ainda estar em desenvolvimento nos bebês e nas crianças com PC se mostrarem
com um atraso motor grave, para isso, será utilizado apenas os itens relacionados ao
controle da cabeça da dimensão B, que são três.
- As distâncias das câmeras e alturas dos tripés serão mantidas, e a forma de
sincronização das câmeras através de um flash também.
ANEXOS
Anexo A – Alberta Infant Motor Scale
![Dissertação Mestrado_Adriana Micheli[1]](https://img.document.onl/doc/110x75/587369641a28ab574d8bebef/dissertacao-mestradoadriana-micheli1.jpg)
