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Micologia clinica

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LABORATÓRIO DE MICOLLABORATÓRIO DE MICOLLABORATÓRIO DE MICOLLABORATÓRIO DE MICOLOGIA CLÍNICAOGIA CLÍNICAOGIA CLÍNICAOGIA CLÍNICA

MICOLOGIA CLÍNICA MICOLOGIA CLÍNICA MICOLOGIA CLÍNICA MICOLOGIA CLÍNICA

PROF. PAULO MURILLO PROF. PAULO MURILLO PROF. PAULO MURILLO PROF. PAULO MURILLO NEUFELDNEUFELDNEUFELDNEUFELD

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2003200320032003

Page 2: Micologia clinica

ÍNDICE

MICOLOGIA GERAL 01

MICOLOGIA CLÍNICA 14

PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS 24

ASPERGILOSE 48

BLASTOMICOSE NORTE-AMERICANA 50

BLASTOMICOSE QUELOIDIANA [LOBOMICOSE] 52

CANDIDÍASE 53

COCCIDIOIDOMICOSE 55

CRIPTOCOCOSE 57

CROMOMICOSE 59

DERMATOFITOSE 61

ESPOROTRICOSE 63

FEOHIFOMICOSE 65

HIALOHIFOMICOSE 66

HISTOPLASMOSE AMERICANA 67

HISTOPLASMOSE AFRICANA 69

MICETOMA 71

PARACOCCIDIOIDOMICOSE 73

PITIRÍASE VERSICOLOR 75

RINOSPORIDIOSE 77

ZIGOMICOSE 78

BIOSSEGURANÇA NO LABORATÓRIO DE MICOLOGIA 82

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 94

ANEXO: MODELO DE LAUDO MICOLÓGICO 98

Page 3: Micologia clinica

1

MICOLOGIA GERAL

1. CONCEITO

Micologia é o ramo da microbiologia que estuda os fungos, organismos enquadrados em um

reino bem definido, denominado de reino Fungi.

1. IMPORTÂNCIA GERAL DOS FUNGOS

Os fungos têm existência bastante difusa. Eles são considerados ubiquitários por estarem

presentes no solo, na água e no ar e cosmopolitas por serem encontrados em todas as partes do

planeta.

Estes microrganismos necessitam de matéria orgânica para a obtenção de carbono e de

energia para o seu metabolismo, por isso, estarão sempre associados ao material orgânico

como sapróbios ou decompositores, simbiontes, comensais e parasitas. São os efeitos

decorrentes destas manifestações que, dependendo do sentido, poderão ser considerados úteis

ou prejudiciais.

1.1. Ação benéfica

• Decomposição: a decomposição da matéria orgânica resulta na produção de húmus e

auxilia na eliminação de resíduos orgânicos. Os fungos, como decompositores, são

importantes na reciclagem de elementos contidos em material orgânico de origem vegetal e

animal.

• Líquens: os líquens são resultantes da associação de fungos com algas. São importantes

na colonização da rocha núa, transformando-a em solo aproveitável. Elaboram enzimas e

ácidos que são liberados sobre a rocha, quebrando-a em suas estruturas formadoras e

produzindo uma espécie de solo que permitirá a implantação dos vegetais.

• Micorrizas: são estruturas formadas pela associação de raízes não lenhosas de vegetais

superiores e fungos especializados do solo. As micorrizas aumentam a absorção de água e

nutrientes; fornecem proteção contra ataques de pragas; aumentam a tolerância dos vegetais a

excessos de metais, a condições extremas de acidez, aridez e temperatura do solo.

Page 4: Micologia clinica

2

• Controle biológico de vetores: muitos fungos parasitam e matam diversos insetos que

constituem verdadeiras pragas de culturas, dentre eles: Metharizium anisopliae que parasita

a cigarrinha da cana-de-açúcar, Beauveria bassiana que parasita a broca da cana-de-açúcar, a

broca da batata doce e a broca do coqueiro.

• Alimentação: os fungos podem ser consumidos como alimentos, os cogumelos dos

gêneros Agaricus campestris, Morchella hortensis, Clavaria fava, Cantharellus cibarius,

Lactarius deliciosus, Russula alutalea, Psalliota arvensis, Amanita caesarea, Boletus sp,

e Helvellae sp. e trufas do gênero Tuber sp., são os mais frequentemente utilizados. Podem

ainda ser empregados no preparo de numerosos alimentos como: pão (Saccharomyces

cerevisiae); bebidas alcoólicas: cervejas, vinhos, uísques, rum, gim e saquê (Saccharomyces

cerevisiae, Saccharomyces carlsbergensis, Aspergillus oryzae); queijos: roquefort e

gorgonzola (Penicillium roquefortii ), camembert (Penicillium camembertii); molhos e

pastas: shoyu (Aspergillus oryzae, Aspergillus soye), missó (Aspergillus oryzae).

• Indústria: os fungos são empregados em processos industriais de importância indiscutível.

Podem produzir: álcool (etanol e glicerol); vitaminas ( complexo B e vitamina D); antibióticos

(penicilina e griseofulvina); esteróides (progesterona); corticóides (cortisona).

1.1. Ação prejudicial

• Fitopatógenos: os fungos podem devastar culturas inteiras ou determinar alterações na

taxa de crescimento dos vegetais de interesse agronômico.

• Deterioração de madeira e derivados: atacam madeiras de construção, dormentes de

ferrovia, postes de luz e telegráficos, móveis e utensílios em geral, molduras e telas de

quadros, papel e etc.

• Deterioração de alimentos e intoxicações alimentares: são agentes de deterioração de

alimentos, produzindo alterações organolépticas, ou seja, alterações na aparência, na

consistência, no sabor e no aroma. Crescem sobre grãos, carnes, leites, ovos, mel, produtos

enlatados, além de frutas, legumes e hortaliças. Podem produzir também toxinas exógenas

(micotoxinas) e toxinas endógenas que quando ingeridas desencadeiam quadros de

intoxicação alimentar, denominados de micotoxicoses e micetismos respectivamente. As

micotoxinas são elaboradas e liberadas para o meio ambiente durante o crescimento dos

fungos. Para que ocorra intoxicação (micotoxicose) é necessário a ingestão de alimentos

contaminados com estas toxinas. Os gêneros mais comumente implicados na produção

Page 5: Micologia clinica

3

micotoxicoses são: Aspergillus spp., Penicillium spp. e Fusarium spp. As endotoxinas

fazem parte da própria estrutura dos fungos, não sendo liberadas para o meio ambiente. Para

que ocorra intoxicação (micetismo) é necessário a ingestão do próprio fungo e não apenas da

toxina, como no caso das micotoxicoses. Os fungos incriminados como produtores de

micetismos são os chamados cogumelos venenosos: Amanita verna, Amanita muscaria,

Amanita phalloides, Amanita pantherina, Coprinus atramentarius, Cantharellus

auratialus, Lactarius tormentosum, Russula emetica, Lepiota helveola, Entoloma

lividum , Gyromitra esculenta, Cortinarius orelanus, Psilocybe sp., Stropharia sp.,

Conocybe sp. e Tricholona sp. A ingestão de ambos os tipos de toxinas leva à produção de

variado quadro anátomo-patológico como: vômitos, tremores, diarréias, hemorragias e

neoplasias.

• Micoses e alergias: estes microganismos podem causar diversos processos patológicos no

homem e nos animais. Muitos são agentes de enfermidades conhecidas como micoses

(esporotricose, causada pelo fungo Sporothrix schenckii; histoplasmose, causada pelo

Histoplasma capsulatum; blastomicose, causada pelo Blastomyces dermatitidis;

paracoccidioidomicose, causada pelo Paracoccidioides brasiliensis) ou agentes de processos

alérgicos em indivíduos imunologicamente sensíveis, devido a inalação de elementos fúngicos

em suspensão no ar.

• Outros: os fungos podem se desenvolver em combustíveis (petróleo e derivados: gasolina,

óleo diesel e querosene; álcool) causando enormes problemas para refinarias e para a aviação.

Os aviões abastecidos com querosene podem apresentar crescimento de fungos em seu

tanque de combustível, o que pode levar a entupimentos do sistema de condução do

combustível ou ainda podem causar corrosão microbiológica, atacando a camada interna de

poliesteruretano e as chapas de duralumínio dos tanques de querosene dos aviões.

3. CITOLOGIA DOS FUNGOS

A célula fúngica é menor e mais simples do que a célula dos vegetais e animais, porém

apresenta basicamente os mesmos componentes encontrados nestas células eucariontes:

• Parede Celular: pode ser fundamentalmente de quitina, celulose ou composta de uma

mistura das duas substâcias. Alguns fungos durante um período de seu ciclo de vida perdem a

parede (esporos dos fungos aquáticos).

• Lomassoma: estrutura formada a partir da membrana celular e que se localiza entre a

parede e a membrana plasmática. Apresenta as seguintes funções:

Page 6: Micologia clinica

4

� Secreção e formação de parede celular.

� Proliferação de citomembranas.

� Micropinocitose.

� Síntese de glicogênio.

� Manutenção do turgor celular.

� Funções de complexo de Golgi.

� Estrutura de resposta a tensões, sendo produzida em momentos de parasitismo ou

traumatismo.

• Membrana Celular : apresenta permeabilidade seletiva, segue o modelo do mosaico

fluido e, em alguns fungos que perdem a parede durante parte de seu ciclo biológico, dá a

forma e protege a célula.

• Núcleo: com membrana nuclear e fuso acromático intra-nuclear (durante a divisão celular

por mitose não há desorganização da membrana nuclear).

• Vacúolos: existem basicamente dois tipos, o de reserva que contém glicogênio e o

digestivo que contém enzimas digestivas, semelhantemente ao lisossoma.

• Septos: são projeções da parede celular que divide transversalmente a hifa. Os septos

podem ser falsos ou verdadeiros. Os septos falsos são aqueles que apresentam um poro central

que permite a passagem do citoplasma de um compartimento para o outro da hifa. Os septos

verdadeiros não apresentam poro e são formados em dois momentos: no traumatismo para

evitar o estravasamento do material citoplasmático para o meio ambiente e na reprodução

quando um septo é formado para isolar a área reprodutiva do restante do corpo vegetativo.

• Flagelo: nas células móveis (esporos de fungos aquáticos) encontram-se dois tipos, o

Tinsil ou Penado que apresenta um diâmetro uniforme ornamentado externamente por fibrilas

e o Whiplash ou Chicote que afila progressivamente para a extremidade livre e não é

ornamentado.

4. MORFOLOGIA DOS FUNGOS.

4.1. Morfologia vegetativa:

Os fungos podem ser divididos de acordo com a sua morfologia vegetativa em:

• Filamentosos: as células têm forma de filamentos tubulares denominados de hifas e o seu

conjunto é chamado de micélio. As hifas ou o micélio, segundo a coloração que apresentem

em sua parede celular, podem ser classificadas em hialinas quando apresentam cores claras

Page 7: Micologia clinica

5

ou são transparentes e demáceas quando apresentam cores escuras. Também podem ser

divididas em septadas e asseptadas.

• Leveduriformes: as células têm formato arredondado ou ovalado e são chamadas de

leveduras.

4.1. Morfologia reprodutiva:

Os esporos são as unidades reprodutivas dos fungos e se caracterizam por também apresentar

formas e colorações variadas. Os principais tipos de esporos são:

• Basidiosporos: esporos sexuados exógenos, formados no exterior de células chamadas

basídias.

• Ascosporos: esporos sexuados endógenos, formados no interior de hifas em forma de

saco denominadas de asco.

• Conídios: esporos assexuados exógenos, formados sobre hifas reprodutivas chamadas de

células conidiogênicas.

• Esporângiosporos: esporos assexuados endógenos, formados dentro de hifas

reprodutivas chamadas de esporângios.

• Zoosporos: esporos assexuados endógenos, formados no interior de hifas reprodutivas

chamadas de zoosporângios.

• Blastosporos: esporos assexuados, representados pelas gêmulas ou brotos das leveduras.

As estruturas que formam e dão sustentação aos esporos são genericamente conhecidas como

esporóforos. Estas estruturas apresentam denominações específicas de acordo com o tipo de

esporos que produzem. Assim, quando produzem conídios, são denominados de conidióforos;

quando produzem esporângios com esporângiosporos, são denominados de esporângióforos;

quando produzem zoosporângios com zoosporos, são chamados de zoosporângióforos. Os

esporóforos podem ser ainda simples ou compostos. Conidióforos e esporangiosporos

exemplos de esporóforos simples que dão origem a esporos assexuados, enquanto que

sinêmios, esporodóquios, soros e acérvulos e picnídios são exemplos de esporóforos

compostos e que também dão origem a esporos assexuados (conídios). Os esporóforos

compostos que dão origem a esporos sexuados são chamados de ascocarpos quando ascos e

ascosporos são produzidos em seu interior e de basidiocarpos (basidióforos) quando

basidiosporos são produzidos sobre as suas estruturas (basídias). Os ascocarpos podem ser

divididos em peritécios, apotécios, cleistotécios e gmnotécios de acordo com seu modo de

comunicação com o meio exterior.

Page 8: Micologia clinica

6

5. FISIOLOGIA DOS FUNGOS

5.1 Nutrição

• Heterotróficos para carbono.

• Tomada de nutrientes feita por absorção.

• Produção de exoenzimas e enzimas adaptativas.

5.1. Respiração

• Aeróbios.

• Respiração celular: Ciclo de Krebs, Cadeia Respiratória e Fosforilação Oxidativa.

5.3. Fermentação

• Oxidação parcial do substrato com produção de álcool e dióxido de carbono.

5.4. Dimorfismo

• Alguns fungos apresentam duas morfologias que variam principalmente em função da

temperatura: filamentosos a 15o C e leveduriformes a 37o C.

5.5. Reprodução

O ciclo biológico dos fungos começa e termina no esporo, que pode ser oriundo de

reprodução sexuada e/ou assexuada e ainda pode ser endógeno (quando produzido no interior

de células ou hifas especializadas) e exógeno (quando produzido no exterior de células ou

hifas especializadas). As formas conhecidas de reproduções nos fungos são:

• Assexuada (Imperfeita ou Anamórfica): divisão nuclear por mitose. Ocorre puramente por

transformações do sistema vegetativo. É importante para a propagação da espécie porque

produz grande número de esporos, porém, a variabilidade genética é baixa e dependente de

mutações.

• Sexuada (Perfeita ou Teleomórfica): divisão nuclear por meiose. É derivada da união de

núcleos compatíveis. É composta de três fases: Plasmogamia: fusão ou anastomose de hifas;

Cariogamia: união de dois núcleos haplóides compatíveis (formação de núcleo diplóide);

meiose: divisão nuclear por meiose, retornando à condição haplóide (crossing-over

meiótico).

Page 9: Micologia clinica

7

Esta reprodução produz baixo número de esporos (ocorrendo apenas após um período de

“stress” ambiental), mas com grande variabilidade genética.

• Ciclo Parassexuado: divisão nuclear por mitose. Não ocorre em um período ou ponto

específico do ciclo biológico do fungo e não há formação de estruturas de reprodução. É

composto pelas seguintes fases: plasmogamia; cariogamia.; mitose (com eventual crossing-

over mitótico).

Este ciclo fornece algumas vantagens que só seriam obtidas no ciclo sexuado. Desta forma,

um certo grau de variabilidade genética é conseguido. O Ciclo Parassexuado é muito

importante para aqueles fungos que não se reproduzem sexuadamente e que dependem

exclusivamente de mutações para que haja alguma variação em seu código genético. O

homem utiliza este ciclo, aliado a mutações artificiais, fazer melhoramento genético, ou seja ,

obtenção de novas linhagens em fungos de interesse comercial, industrial e médico cuja

reprodução sexuada não se conhece.

6. CARACTERIZAÇÃO DOS FUNGOS

Os fungos estão enquadrados no reino FUNGI, sendo suas principais características:

• Eucariontes: possuem membrana nuclear, o que caracteriza os núcleos verdadeiros. No

interior de seus núcleos, o número de cromossomos é variável, mas sempre diferente de um.

• Unicelular ou Filamentoso;

• Parede Celular: quitinosa e/ou celulósica;

• Aeróbios;

• Aclorofilados (não fazem fotossíntese);

• Nutrição heterotrófica por absorção;

• Armazenam glicogênio e não armazenam amido;

• Reproduzem-se por esporos oriundos de reprodução assexuada ou sexuada.

7. TAXONOMIA DOS FUNGOS

A exata posição dos fungos com relação aos outros organismos tem sido motivo de muita

discussão. Inicialmente, os fungos foram tratados como pertencentes ao reino vegetal.

Todavia, quando comparadas, as características dos fungos se chocavam com as

características dos demais representantes deste reino. Somado a isso, algumas características

observadas nas células animais eram compartilhadas pelos fungos. Com o objetivo de

minimizar as diferenças, os fungos foram então separados em um reino particular.

Page 10: Micologia clinica

8

Tradicionalmente, o reino Fungi tem sido dividido em dois filos (ou divisões): o

Myxomycota, para as forma plasmodiais, e o Eumycota (fungos verdadeiros), para as forma

não plasmodiais que são usualmente miceliais ou leveduriformes. Os fungos verdadeiros, por

sua vez, têm sido classificados a partir de suas relações filogenéticas e estruturas de

reprodução sexuada nos subfilos (ou subdivisões): Basidiomycotina, Ascomycotina,

Zygomycotina e Mastigomycotina. A exceção fica por conta do subfilo (ou subdivisão)

Deuteromycotina que não é formada a partir de graus de parentesco e nem a partir de formas

sexuadas de reprodução. Nele são colocados todos aqueles fungos cuja reprodução sexuada é

inexistente ou desconhecida, independentemente de sua origem filogenética (evolutiva). Na

maioria das vezes, os deuteromicetos são formas assexuadas de ascomicetos ou

basidiomicetos.

Classificação tradicional dos fungos

FILO EUMYCOTA

EUCARIONTES, UNICELULARES OU FILAMENTOSOS, PAREDE

CELULAR COM QUITINA E / OU CELULOSE, AERÓBIOS,

ACLOROFILADOS, NUTRIÇÃO HETEROTRÓFICA POR ABSORÇÃO,

GLICOGÊNIO COMO RESERVA GLICÍDICA, REPRODUÇÃO POR

ESPOROS PRODUZIDOS ASSEXUADA E / OU SEXUADAMENTE.

SUBFILOFILO BASIDIOMYCOTINA MICÉLIO SEPTADO OU CÉLULAS DE LEVEDURA E ESPORO

SEXUADO (BASIDIOSPORO) FORMADO SOBRE BASÍDIAS.

SUBFILO ASCOMYCOTINA MICÉLIO SEPTADO OU CÉLULAS DE LEVEDURA E ESPORO

SEXUADO (ASCOSPORO) FORMADO DENTRO DE ASCOS.

UBFILO ZYGOMYCCOTINA MICÉLIO ASSEPTADO E ESPORO SEXUADO (ZIGOSPORO) E

ASSEXUADO (ESPORANGIOSPORO) FORMADOS DENTRO DE

ESPORÂNGIOS.

SUBFILO MASTIGOMYCOTINA MICÉLIO ASSEPTADO OU FORMA UNICELULAR E ESPORO

ASSEXUADO FLAGELADO (ZOOSPORO).

SUBFILO DEUTEROMYCOTINA MICÉLIO SEPTADO OU CÉLULAS DE LEVEDURA E ESPORO

ASSEXUADO NÃO FORMADO EM ESPORÂNGIOS (CONÍDIO).

Page 11: Micologia clinica

9

Com o avanço das técnicas de estudo, muitos organismos anteriormente considerados fungos

foram retirados do reino Fungi por apresentarem características que conflitiam com aquelas

reconhecidas para este grupo. Assim, o reino Fungi foi reestruturado e atualmente passou a

conter os Filo Basidiomycota, Ascomycota, Zygomycota e Chytridiomycota. O antigo

Sbufilo Mastigomycotina foi retirado do reino Fungi, pois muitos organismos considerados

neste taxon tinha pouca relação com os fungos verdadeiros, ficando apenas a antiga classe

dos Chytridiomycetes como filo Chytridiomycota. O subfilo Deuteromycotina foi extinto por

não ser uma unidade monofilética e seus componentes passaram a ser designados como

“fungos mitospóricos”. Recentemente, o termo “fungo mitospórico” foi substituído pelo o

termo “fungo anamórfico”. É importante ressaltar que estes termos não correspondem a uma

classificação taxonômica, mas sim, apenas a uma designação sob a qual estão agrupadas as

formas assexuadas de alguns fungos.

Classificação moderna dos fungos

REINO FUNGI

EUCARIONTES, UNICELULARES OU FILAMENTOSOS, PAREDE

CELULAR COM QUITINA, AERÓBIOS, ACLOROFILADOS, NUTRIÇÃO

HETEROTRÓFICA POR ABSORÇÃO, GLICOGÊNIO COMO RESERVA

GLICÍDICA, REPRODUÇÃO POR ESPOROS PRODUZIDOS

ASSEXUADA E / OU SEXUADAMENTE.

FILO BASIDIOMYCOTA MICÉLIO SEPTADO OU CÉLULAS DE LEVEDURA E ESPORO

SEXUADO (BASIDIOSPORO) FORMADO SOBRE BASÍDIAS.

FILO ASCOMYCOTA MICÉLIO SEPTADO OU CÉLULAS DE LEVEDURA E ESPORO

SEXUADO (ASCOSPORO) FORMADO DENTRO DE ASCOS.

FILO ZYGOMYCOTA

MICÉLIO ASSEPTADO E ESPORO SEXUADO (ZIGOSPORO) E

ASSEXUADO (ESPORANGIOSPORO) FORMADOS DENTRO DE

ESPORÂNGIOS.

FILO CHYTRIDIOMYCOTA MICÉLIO ASSEPTADO OU FORMA UNICELULAR E ESPORO

ASSEXUADO FLAGELADO (ZOOSPORO).

Page 12: Micologia clinica

10

Outra classificação proposta inclui os filos Basidiomycota, Ascomycota, Zygomycota e

Deuteromycota. Nesta, nenhum dos membros do antigo subfilo Mastigomycotina é

considerado fungo verdadeiro e, mesmo não sendo uma unidade monofilética, o antigo subfilo

Deuteromycotina foi mantido como filo Deuteromycota.

Classificação moderna dos fungos

REINO FUNGI

EUCARIONTES, UNICELULARES OU FILAMENTOSOS, PAREDE

CELULAR COM QUITINA, AERÓBIOS, ACLOROFILADOS, NUTRIÇÃO

HETEROTRÓFICA POR ABSORÇÃO, GLICOGÊNIO COMO RESERVA

GLICÍDICA, REPRODUÇÃO POR ESPOROS PRODUZIDOS

ASSEXUADA E / OU SEXUADAMENTE.

FILO BASIDIOMYCOTA MICÉLIO SEPTADO OU CÉLULAS DE LEVEDURA E ESPORO

SEXUADO (BASIDIOSPORO) FORMADO SOBRE BASÍDIAS.

FILO ASCOMYCOTA MICÉLIO SEPTADO OU CÉLULAS DE LEVEDURA E ESPORO

SEXUADO (ASCOSPORO) FORMADO DENTRO DE ASCOS.

FILO ZYGOMYCOTA MICÉLIO ASSEPTADO E ESPORO SEXUADO (ZIGOSPORO) E

ASSEXUADO (ESPORANGIOSPORO) FORMADOS DENTRO DE

ESPORÂNGIOS.

FILO DEUTEROMYCOTA MICÉLIO SEPTADO E ESPORO ASSEXUADO (CONÍDIO) NÃO

FORMADO EM ESPORÂNGIOS OU CÉLULAS DE LEVEDURA

GEMULANTES (BLASTOSPORO)

Page 13: Micologia clinica

11

Esquema taxonômico dos principais grupos de fungos

Filo

Classe

Ordem

Família

Gênero

Zygomycota

Zygomycetes

Entomophthorales Mucorales

Entomophthoraceae Mucoraceae Cunninghamellaceae Syncephalastraceae

Basidiobolus Conidiobolus Absidia Mortierella Mucor Rhizomucor Rhizopus Cunnighamella Syncephalastrum

Ascomycota Hemiascomycetes Endomycetales Endomycetaceae Saccharomycetaceae

Endomyces Lodderomyces Kluyveromyces Pichia Saccharomyces

Loculoascomycetes

Myriangiales Pleosporales

Saccardinulaceae Microascaceae

Piedraia Pseudoallecheria boydii

Plectomycetes Eurothiales Gymnoascaceae Ajellomyces Arthroderma Nannizzia

Basidiomycota Teliomycetes

Ustilaginales Filobasidiaceae Filobasidiella

Hymenomycetes

Aphyllophorales Schyzophillaceae Schyzophillum

Blastomycetes Aureobasidium Cryptococcus Candida/Torulopsis Malazzesia/Pityrosporum Rhodotorula Trichosporon Sporobolomyces

Deuteromycota Hyphomycetes

Moniliales

Moniliaceae

Acremonium/Cephalosporium Aspergillus Blastomyces Chrysosporium Coccidioides Epidermophyton Geotrichum Gliocladium Histoplasma Microsporum Paecilomyces Paracoccidioides Penicillium

Dematiaceae Tuberculariaceae

Sepedonium Scopulariopsis Sporothrix Trichoderma Trichophyton Alternaria Cladosporium Curvularia Drechslera Exophiala Fonsecaea Helmintosporium Madurella Nigrospora Phialophora Rhinocladiella Ulocladium Wangiella Epicoccum Fusarium

Ceolomycetes Sphaeropsidales Phoma

Page 14: Micologia clinica

12

A classificação dos fungos está apoiada na micromorfologia das estruturas reprodutivas.

Como alguns fungos podem se reproduzir tanto sexuada quanto assexuadamente, estes

irão apresentar duas denominações, uma em função da morfologia sexuada e outra em

função da morfologia assexuada. Isto ocorre por que as estruturas de reprodução

sexuada e assexuada são morfologicamente diferentes. Assim, um mesmo fungo poderá

ser conhecido pelo seu nome sexuado (perfeito ou teleomórfico) ou pelo seu nome

assexuado (imperfeito ou anamórfico). Taxonomicamente, quando a reprodução

sexuada for conhecida, deve se dar preferência de uso para o nome teleomórfico.

Contudo, na prática, os fungos são tratados por seu nome anamórfico, já que as culturas

são manipuladas, no laboratório clínico, na fase assexuada.

Nomenclatura anamórfica e teleomórfica de alguns fungos de interesse médico

Anamorfo

Teleomorfo

Anamorfo

Teleomorfo

Alternaria

Clathrospora Leptosphaeria Pleospora

Penicillium

Eupenicillium Penicilliops Talaromyces

Aspergillus Emericella Eurotium Sartorya

Phialophora Gaeumannomyces Mollisia

Blastomyces Ajellomyces Rhodotorula Rhodosporidium

Candida Hansenula Kluyveromyces Leucosporidium Lodderomyces Pichia Saccharomyces

Scedosporium Petrielle Petriellidium Pseudoallescheria

Chrysosporium Arthroderma

Scopulariopsis Chaetonium Kernia Microascus Petriella

Cryptococcus Filobasidiella Filobasidium

Scytallidium Handersonula

Curvularia Cochliobolus Sepedonium Corynoascus Hypomyces Peckiella Thielavia

Dreschslera Cochliobolus Pyrenophora

Sporobolomyces Aessosporon

Fusarium Calonectria Giberella Micronetriella Nectria

Sporothrix Ceratocystis

Geotrichum Dipodascus Endomyces

Stachybotrys Melanopsamma

Page 15: Micologia clinica

13

Continuação

Anamorfo

Teleomorfo

Anamorfo

Teleomorfo

Histoplasma

Ajellomyces

Torulopsis

Debaryomyces Hansenula Kluyveromyces Saccharomyces Filobasidium

Microsporum Arthroderma Trichoderma Hypocrea Podostroma

Paecyllomyces Byssochlamyces Cephalotheca Thermoascus

Em micologia médica, uma classificação (não taxonômica) orientada segundo a

enfermidade causada por esses organismos, pode ser útil. Neste esquema, os fungos são

agrupados em três grandes categorias: micoses superficiais (pele, pêlos e unhas),

micoses subcutâneas (músculos, ossos e tercido conectivo) e micoses profundas ou

sistêmicas (diversos órgãos ou tecidos: pulmões, sistema linfático e sangüineo).

Classificação clínica dos agentes fúngicos

Superficiais

Subcutânea

Sistêmica

Piedra Branca

Trichosporon beigelii

Piedra Preta Piedraia hortae

Tinea Nigra Exophiala werneckii

Candidíase Candida spp.

Dermatofitose Epidermophytom floccosum Microsporum spp. Trichophyton spp.

Pitiríase Versicolor Malassezia furfur

Cromoblastomicose

Cladosporium carrionii Fonsecaea compacta Fonsecaea pedrosoi Phialophora verrucosa Rhinocladiella aquaspersa

Esporotricose Sporothrix schenckii

Micetoma Eumicótico Acremonium spp. Aspergillus nidulans Curvularia spp. Exophiala jeanselmei Fusarium spp. Madurella spp. Pseudallescheria boydii

Feohifomicose Alternaria spp. Cladosporium spp. Curvularia spp. Exophiala spp. Phialophora spp.

Aspergilose

Aspergillus spp.

Blastomicose Blastomyces dermatititdis

Candidíase Candida spp.

Coccidioidomicose Coccidioides immitis

Cryptococcose Cryptococcus neoformans

Hialohifomicose Acremonium spp. Fusarium spp. Paecilomyces spp. Penicillium spp. Scopulariopsis spp.

Histoplasmose Histoplasma capsulatum

Paracoccidioidomicose Paracoccidioides brasiliensis

Zigomicose Absidia spp. Cunninghamella spp. Mucor spp. Rhizopus spp. Syncephalastrum spp. Basidiobolus sp. Conidiobolus sp.

Page 16: Micologia clinica

14

MICOLOGIA CLÍNICA

1. DEFINIÇÃO: MICOSE

A patogenicidade dos fungos tem sido relacionada com a sua capacidade de

desenvolvimento nos tecidos do hospedeiro. A ação espoliativa dos fungos patogênicos

pode levar a um variado quadro mórbido, genericamente, denominado de micose.

1. TERMINOLOGIA

1.1. Localização Anátomo-clínica: segundo o sítio anatômico, as micoses podem ser

denominadas como dermatomicose (micoses da pele), otomicose (micoses do conducto

auditivo), oftalmomicose (micoses dos olhos), onicomicose (micoses das unhas) e

pneumomicose (micoses dos pulmões).

1.1. Agente etiológico: segundo o fungo responsável, as micoses podem ser

denominadas como aspergilose (micoses produzidas por fungos do genêro Aspergillus),

paracoccidioidomicose (micose produzida pelo Paracoccidioides brasiliensis),

esporotricose (micose produzida pelo Sporothrix schenckii) e etc.

3. CLASSIFICAÇÃO

3.1. Localização do processo: superficial, subcutânea e profunda

3.1. Origem do processo: primária, secundária e associadas

4. FATORES PRÉ-DISPONENTES

4.1. Fatores biológicos

• Hospedeiro: raça (fatores genéticos); idade (imaturidade ou degeneração do sistema

imunológico); sexo (alterações fisiológicas: gravidez, lactação e ciclo menstrual);

Patologias (processos infecciosos, processos metabólicos, processos neoplásicos,

desnutrição e estados imunossupressivos).

Page 17: Micologia clinica

15

• Fungo: fatores indutores de fase tecidual (dimorfismo); Afinidade tecidual

(equipamento enzimático); presença de cápsula; parasitismo intracelular; toxicidade

(exo e endotoxinas); poder invasor (orgãos perfurantes: ação mecânica)

4.1. Fatores ecológicos

• Clima: de maneira geral as micoses são mais freqüentes em climas quentes do que

em climas temperados e frios. Há, porém, algumas micoses em que a influência

climática é predominante. Neste casos, o fungo só sobrevive no ambiente em condições

climáticas estritas.

• Solo: a influência da natureza do terreno sobre o desenvolvimento sapróbio dos

fungos patogênicos, em geral, é mal estudada. Entretanto, parece haver certa relação

entre algumas áreas de maior prevalência de micoses e a constituição do solo

(histoplasmose ou coccidioidomicose).

4.3. Fatores sociológicos

• Meio Social: considera-se o solo e os vegetais como sendo o principal habitat dos

fungos patogênicos, assim, compreende-se que a incidência das micoses seja maior no

meio rural do que no meio urbano.

• Hábitos e Costumes: podem ser um fator de predisposição ou proteção contra

determinadas micoses. Alguns desses fatores estão ligados, por exemplo, ao vestuário, à

segregação e à migração.

• Profissão: médicos, veterinários, laboratoristas, espeleologistas, entre outros, estão

mais expostos aos fungos patogênicos.

• Higiene: é importante para a prevenção de muitas micoses, porém, pode ser um

tanto quanto ineficaz para as doenças produzidas por fungos da microbiota.

Page 18: Micologia clinica

16

5. DINÂMICA DAS MICOSES

5.1. Fontes de infecção e reservatórios

• Solo

• Vegetais

• Animais

• Homem.

5.1. Vias de infecção

• Inalação de elementos fúngicos em suspensão no ar

• Traumatismo

• Ingestão

5.3. Vias de disseminação

• Hematogênica

• Linfática

• Contiguidade

Epidemiologia das micoses

Fonte

Porta de Entrada

Micoses

Sapróbica (solo, matéria orgânica em decomposição)

Pulmão

Histoplasmose Blastomicose Coccidioidomicose Paracoccidioidomicose Criptococcose Aspergilose Mucormicose Pseudoallescheriose Esporotricose Adiaspiromicose Hialohifomicose Feohifomicose

Epiderme e fio de cabelo

Dermatofitose por fungos geofílicos

Pele e tecido subcutâneo Micetoma Esporotricose Cromoblastomicose Feohifomicose Rinosporidiose Entomoftoromicose Hialohifomicose Tinea nigra

Page 19: Micologia clinica

17

Continuação

Fonte

Porta de Entrada

Micoses

Seios paranasais

Mucormicose Aspergilose Feohifomicose Entomoftoromicose

Aquática Pele e tecido subcutâneo, mucosa nasal e conjuntiva

Rinosporidiose

Animal Pele e pêlos

Dermatofitose por fungos zoofílicos

Humana Epiderme e pêlos Dermatofitose por fungos antropofílicos e pitiríase versicolor

Pele, membranas mucosas e trato gastrointestinal

Candidíase

6. TRANSMISSÃO

6.1. Micoses superficiais: a transferência de agentes fúngicos ocorre por contacto direto

entre indivíduos.

6.1. Micoses subcutâneas e profundas: a doença adquirida por contacto direto é pouco

freqüente. Na realidade, nestas o agente fúngico é transmitido de maneira indireta, ou

seja, pelo contacto com solo, ambientes e objetos contaminados.

7. SINTOMATOLOGIA DAS MICOSES

7.1. Micoses pulmonares

• Geral: sindrome gripal passageira ou pneumonia localizada em um dos lobos ou

espalhada. Considerado como infecção inicial;

• Tosse: produção mínima de escarro, dispnéia, taquipnéia e hemoptíase. A dor no

peito é freqüentemente de natureza pleural. Roncos e fricção pleural podem ser

detectados pela auscultação. Radiografias podem revelar pequeno infiltrado pulmonar e

adenopatia hilar ou opacidade difusa e confluente;

• Alergia broncopulamonar: sintomas característicos de asma e tosse não produtiva.

Broncoespasmo episódico. Atalectasia causada por tampões mucóides nos bronquíolos.

Cristais de “Charcot-Leyden” e eosinófilos no escarro. Eosinofilia do sangue periférico

Page 20: Micologia clinica

18

e reação de hipersensibilidade cutânaea aos antígenos do Aspergillus spp. Elevada

concentração sérica de Ig G anti-Aspergillus;

• Aspergiloma (bola fúngica): crescimento de uma colônia dentro de uma cavidade

pré-formada. Hemoptíase pode ocorrer a despeito de pouca ou nenhuma invasão da

parede da cavidade. A disseminação é rara mesmo em pacientes submetidos a terapia

com corticóides;

• Invasiva: sintomas de pneumonia aguda, febre baixa e inconstante, tosse produtiva

ou não produtiva, dor no peito usualmente presente e dispnéia progressiva com

respiração difícil. A ocorrência de hemoptíase pode indicar enfarto e necrose do

parênquima pulmonar. Radiografias do tórax podem revelar um infiltrado difuso na

região hilar, fibrose finamente nodular, abscessos multifocais ou cavitários, dependendo

da espécie fúngica: fibrose com pontos difusos: histoplasmose; lesão periférica tipo

moeda: coccidioidomicose; lesão cavitária: histoplasmose e coccidioidomicose; bola

fúngica: aspergilose, pseudoallescheriose e zigomicose; alergia: Aspergillus fumigatus

e Aspergillus flavus

7.1. Micoses superficiais

• Lesões com descamação superficial, variando no tamanho forma e coloração

(acromia, hipopigmentação ou hiperpigmentação) na região do tórax e costas: infecção

por Malassezia furfur (pitiríase versicolor);

• Lesões descamativas, pruriginosas, eritematosas com bordos elevados e conhecidas

com impigem: Epidermophyton floccosum, Micropsporum spp. e Trichophyton spp.

(dermatofitoses);

• Lesões descamativas, hiperqueratose, crostas, formação de escútulas:

Trichophyton schoenleinii (tinea favosa);

• Lesões descamativas ou crostosas confinadas em áreas úmidas e intertriginosas da

pele: Candida albicans (leveduroses);

Page 21: Micologia clinica

19

• Lesão nodular subcutânea no sítio de infecção com espalhamento ascendente e

evolução secundária de úlceras cutâneas no trajeto dos vasos linfáticos: Sporotrix

schenckii;

• Lesões tumefeitas subcutâneas, pustulares, ulcerosas com tratos sinuosos drenantes

e produção de grãos: micetoma;

• Lesões tumefeitas subcutâneas, verrucosas, descoloradas e hemorrágicas:

cromoblastomicose;

• Lesões purpuráceas e cistos subcutâneas: feohifomicose;

7.3. Micoses do sistema nervoso central

• Cefaléia de início insidioso que aumenta em freqüência e severidade, aconpanhada

de náusea, irritabilidade e instabilidade mental e emocional: criptococcose;

• Meningite e meningoencefalite: zigomicose em diabéticos descompensados em

acidose;

7.4. Micoses do trato urinário

• Pielonefrites associadas com terapia de longa duração com corticóides, antibióticos,

imunossupressores e drogas antineoplásicas ou uso prolongado de cateteres para

drenagem urinária: candidíase;

• Piúria: dor no baixo ventre, ato de urinar freqüente, cistite: candidíase;

7.5. Micose ocular

• infecção da cónea, da conjuntiva e do globo ocular após traumatismo ou interveção

cirúrgica: aspergilose e hialohifomicose;

7.6. Micoses cardíacas

• Febre baixa, murmúreo cardíaco, ecograma positivo: candidíase, aspergilose e

hialohifomicose;

Page 22: Micologia clinica

20

7.7. Micoses dos seios paranasais

• Dor facial e hiperemia cutânea, cefaléia, febre baixa, evidência radiográfica de

preenchimento dos seios paranasais: aspergilose, hialohifomicose e pseudoalescheriose.

8. HISTOPATOLOGIA DAS MICOSES

A resposta tecidual à agressão dos patógenos fúngicos é tão variada quanto a

diversidade dos agentes. Nas infecções dos tecidos queratinizados (pele, pêlos e unhas),

geralmente, a lesão é resultado de uma resposta irritativa à presença dos fungos ou de

seus metabólitos. No caso dos organismos que invadem os tecidos vivos, como aqueles

que causam enfermidades subcutâneas ou profundas, se produz uma resposta piogênica

uniforme.

8.1. Reações inflamatórias crônicas

• Linfócitos, células plasmáticas, neutrófilos, fibroblastos e ocasionalmente células:

zigomicose crônica, histoplasmose crônica e rinosporidiose

8.1. Reações piogênicas

• Agudas ou crônicas, infiltrado neutrofílico supurativo: Actinomyces israelii

(grânulos de enxofre e histiócitos saturados de lipídios na periferia), Nocardia

asteroides e aspergilose aguda e outras infecções oportunistas

8.3. Reações piogênicas e reações granulomatosas mistas

• Infiltrado neutrofílico e reação granulomatosa, linfócitos e células plasmáticas:

Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis

(neutrófilos ao redor de esférulas rompidas), Sporothrix schenckii (raros nos tecidos),

cromoblastomicose (reação piogênica crônica, nódulos de células epitelióides e células

gigante tipo corpo estranho), micetoma; além disso, podem ocorrer células gigantes

espumosas semelhantes às do xantoma

8.4. Hiperplasia pseudoepiteilomatosa (após inflamação crônica da pele)

• Hiperplasia das células epidérmicas, hiperqueratose e alongamento das cristas

reticulares: Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides

immitis , cromoblastomicose

Page 23: Micologia clinica

21

8.5. Granuloma histiocítico

• Histiócitos com microrganismo intracelulares, podendo se transformar em células

gigantes: Histoplasma capsulatum e Cryptococcus neoformans nas meninges

8.6. Granuloma com caseificação

• Reação granulomatosa, célula gigante de Langhans e necrose central: Histoplasma

capsulatum e Coccidioides immitis

8.7. Granuloma tipo sarcóide

• Não necrosante: Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum

8.8. Granuloma pulmonar fibro-caseoso

• Parede fibrosa espessa envolvida por células epitelióides, micorganismos dentro das

células gigantes de Langhans localizadas no centro da lesão, frequentemente ocorre

calcificação: Histoplasma capsulatum

• Parede fibrosa delgada, raramente calcificada: Coccidioides immitis

• Pobremente definida: Cryptococcus neoformans

8.9. Arterite trombótica

• Trombose, necrose coagulativa purulenta, invasão dos vasos: aspergilose e

zigomicose aguda: Aspergillus spp., zigomicose aguda

8.10. Fibrose

• Proliferação de fibroblastos, depósito de colágenos semelhante a quelóides:

Paracoccidioide loboi

8.11. Granuloma esclerosante por corpo estranho (em seios paranasais ou após

infecção viral)

• Hifas atípicas em células gigantes: Aspergillus spp.

Page 24: Micologia clinica

22

9. IMUNOLOGIA DAS MICOSES

A imunidade natural contra as micoses é muito elevada, por isso, a infecção fúngica

depende da exposição maciça de microrganismos e da resistência geral do hospedeiro.

Esta situação está bem demonstrada por duas categorias principais de enfermidade

micótica. A primeira, infecção por fungos patogênicos verdadeiros, ocorre em pacientes

que se encontram em áreas endêmicas particulares e que inalam uma quantidade

elevada de elementos fúngicos em suspensão no ar. A maior parte dessas infecções são

assintomáticas ou resolvem com rapidez e normalmente ocorre resitência à reinfeção.

Somente em raras ocasiões, a enfermidade chega ser grave. Por outro lado, as infecções

oportunistas são causadas por microrganismos presentes de maneira universal que

possuem virulência muita baixa. O estabelecimento de uma enfermidade depende

exclusivamente da resistência do hospedeiro. Neste casos, se o paciente se recupera

desta situação, incluindo a infecção fúngica, se observa a ocorrência de resistência não

específica à reinfecção.

Na atualidade, até onde se sabe, os anticorpos desempenham um papel muito pequeno

na defesa frente as infeções micóticas. A imunidade celular parece ser a única

resistência eficaz contra a invasão dos fungos. Esta situação está bem ilustrada pelos

dois tipos de infecção que ocorrem em pacientes portadores de enfermidades

linfomatosas ou que apresentam defeitos genéticos da função linfocitária. Em pacientes

que apresentam discrasias ou defeitos da função do linfócito T são freqüentes as

infecções fúngicas oportunistas. Se o defeito só ocorre em células B, raramente ocorrem

enfermidades causadas por fungos, todavia, são comuns as infecções bacterianas, em

particular, as causadas por cocos Gram positivos. A importância dos mecanismos

celulares de defesa também se refletem nas manifestações histológicas. No hospedeiro

normal, os fungos patogênicos produzem reações piogênicas seguidas de reação

granulomatosas. A resposta gerada por organismos oportunistas se traduz por necrose e

supuração e o hospedeiro não é capaz de conter os microrganismos.

Os fungos são fracamente antigênicos. Por esta razão, na maior parte dos casos, a

sorologia não é um bom auxílio diagnóstico ou prognóstico. Além disso, a ocorrência de

reações cruzadas e a falta de padronização dos antígenos tornam os procedimentos

sorológicos de emprego limitado.

A hipersensibilidade e alergia aos fungos se manifestam de diversas formas. Uma

alergia intensa pode ser devido a inalação de conídios. Estes podem provocar asma,

Page 25: Micologia clinica

23

enfermidades asmatiformes, fibrose e consolidação pulmonar. Os estados alérgicos

também podem manifestar-se como processos secundários (“micedes” ou “ides”) à

focos de infecção cutânea por dermatófitos (dermatofítides) ou candida (levedurídes).

As lesões de “ide” ocorrem pela liberação de alérgenos fúngicos circulantes, os quais,

em pessoas sensíveis, são capazes de provocar erupções cutâneas distantes do foco

primário. As reações alérgicas como eritema nodoso podem ser parte da infecção

primária de alguma enfermidade sistêmica como histoplasmose e coccidioidomicose.

Com freqüência, a hipersensibilidade, segundo se tem demonstrado por reações

cutâneas positivas, está relacionada a uma boa resistência à infecção ou reinfecção.

Page 26: Micologia clinica

24

PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS

1. COLETA E TRANSPORTE DO ESPÉCIMEN CLÍNICO

1.1. Escarro: três amostras matutinas devem ser coletadas após levantar, mas antes do

café da manhã. Os pacientes são instruidos para lavar a cavidade bucal com água

imediatamente antes da obtenção do escarro. A produção de escarro pode ser induzida

por nebuliação com salina se um adequado espécimen não for produzido. O espécimen

de escarro deve ser colocado em um frasco estéril e enviado ao laboratório no máximo

até duas horas após coletado. Se demoras são inevitáveis, o espécimen clínico deve ser

refrigerado a 4o C.

1.1. Broncoscopia: escovamento brônqüico, lavagem broncoalveolar ou biópsia devem

ser transportados prontamente para o laboratório em frasco fechados e estéreis. O

escarro pós-broncoscopia deve ser coletado quando possível.

1.3. Fluido cerebroespinhal: fluido cerebroespinhal deve ser coletado sempre que se

suspeita de infecções do sistema nervoso central. Se o processamento não for imediato,

a amostra deve ser deixada a temperatura ambiente e não refrigerada, já que o fluido

cerebroespinhal é um adequado meio de cultura no qual os elementos fúngicos podem

sobreviver até serem subcultivados.

1.4. Urina: amostras matutinas são preferidas. Estas devem ser coletadas em frascos

estéreis e transportadas imediatamente para o laboratório. Demoras no processamento

não devem exceder 1 horas, todavia, se atrasos forem inevitáveis, a amotra deve ser

mantida a temperatura de 4o C.

1.5. Secreções prostáticas: algumas micoses profundas, notadamente a blastomicose e

menos comumente a histoplasmose e coccidioidomicose, podem ser diagnosticadas pela

coleta do líqüido prostático. A bexiga é primeiro esvasiada, em seguida, processasse

uma massagem prostática. as secreções devem ser inoculadas diretamente em

apropriado meio de cultura; também 5-10ml de urina devem ser coletados em um

recipiente a parte.

Page 27: Micologia clinica

25

1.6. Exudatos: a pele sobre as lesões pustulares deve ser desinfectada e o exudato

aspirado, usando uma seringa e agulha estéreis. A seringa pode servir com recipiente de

transporte. Biópsias das lesões podem ser necessárias, se o aspirado falhar na

recuperação dos fungos.

1.7. Pele, pêlos e unhas: a lesão deve ser higienizada com gaze embebida em álcool

70% para remover as bactérias contaminantes. As amostras de pele devem ser obtidas

por raspados das margens das lesões com uma lâmina de bisturi ou com bordo cortante

da lâmina de microscopia. O material de unhas infectadas deve ser coletado por

raspagem profunda das áreas quebradiças, distróficas e descoloradas da lâmina ungueal

e/ou dos depósitos subungueais. Os espécimens de cabelo devem ser coletados por

arrancamento com pinça, já que o foco infeccioso se encontra no bulbo piloso, técnica

da escova de cabelo, técnica do quadro de cabelo ou lampada de Wood.

1.8. Tecidos: biópsias de sítios suspeitos devem ser transportadas em gaze estéril

umedecida em salina ou em frasco estéril contendo salina. Os espécimens de biópsia

devem apresentar uma área de tecido são e lesado. O material não deve estar congelado,

desidratado ou formolisado.

1.9. Sangue: coleta de sangue venoso feita por punção com seringa e agulha estéreis.

Frasco de hemocultura bifásico (agar BHI-caldo BHI) ventilados devem ser empregados

para cultura.

Fungos patogênicos mais comuns e principais sítios anatômicos

Sangue

LCR

Trato Genitourinário

Trato Respiratório

Pele e Anexos

C. immitis

H. capsulatum

S. schenckii

Candida spp.

C. neoformans

P. brasiliensis

B. dermatitidis

C. immitis

H. capsulatum

Aspergillus spp.

Candida spp.

C. neoformans

S. schenckii

B. dermatitidis

C. immitis

H. capsulatum

Candida spp.

C. neoformans

B. dermatitidis

C. immitis

H. capsulatum

P. brasiliensis

S. schenckii

Aspergillus spp.

Candida spp.

C. neoformans

Zigomicetes

B. dermatitidis

C. immitis

Dermatófitos

H. capsulatum

P. brasiliensis

S. schenckii

Aspergillus spp.

Candida spp.

C. neoformans

Zigomicetes

Page 28: Micologia clinica

26

Critérios de recusa de amostras clínicas para cultivo micológico

Critério para recusa

Ação

Sem identificação no recipiente que contém o material clínico ou discrepância de informação sobre o paciente na requisição do exame e na etiqueta de identificação do material clínico

Devolver a quem enviou para esclarecimentos

Esfregaço de escarro corados pelo Gram com 15 células epiteliais por campo microscópico

Quando se suspeita de uma infecção de trato respiratório baixo, a presença de grande quantidade de células epiteliais em amostras de escarro indica contaminação com secreções orais; isto não é necessariamente um critério de recusa já que se pode recuperar fungos patogênicos particularmente se são empregados meios seletivos; cada caso deve ser analisado individualmente

Swab seco ou material insuficiente

Pedir uma nova amostra se a condição clínica justifica; se uma nova amostra é viável, mas não é possível obtê-la por e técnicas não invasivas, pode ser necessário a coleta por biópsias

Amostras de urina ou escarros de 14 horas

Notificar que as amostras de 14 horas são inaceitáveis e pedir o envia de amostras matinas com no máximo 1 horas de colhidas

Material adequado remetido em recipiente inapropriado; falta de esterilidade, presença de vasamentos, não refrigeração

Pedir o reenvio de amostras em frascos apropriados

1. PROCESSAMENTO DO ESPÉCIMEN CLÍNICO

1.1. Pré-tratamento

a. Secreções Respiratórias: lise com agentes mucolíticos (N-acetil-l-cisteína, pancreatina

0,5%, fluimicil). É um procedimento opcional, pode melhorar a recuperação dos

microganismos patogênicos, mas fungos contaminates também são benificiados.

b. Fluidos Corporais (líquido céfalo-raquidiano, líquido sinovial): filtração (filtro de

0,11µm) ou centrifugação (1500 a 1500g). É necessário para uma ótima recuperação,

dev ser procedida em espécimens com volume maior que 1-1ml.

c. Urina: centrifugação(1500 a 1500g). É necessária para uma ótima recuperação,

especialmente quando se tratar de agentes de micoses profundas.

Page 29: Micologia clinica

27

d. Tecido: trituração com gral e pistilo ou cortes em pequenos fragmentos (zigomicetos)

com bisturi ou tesoura estéreis. É necessário para melhorar a recuperação dos fungos

agentes de micoses profundas.

e. Unhas: macaração prolongada (pernoites) com hidróxido de potássio. É necessário

para uma ótima recuperação de dermatófitos e outros agentes (hifomicetos e leveduras).

1.1. Exame microscópico direto dos espécimens clínicos

a. Azul de Alciano

Uso: detecção de Cryptococcus neoformans

Tempo requerido: 1 minutos

Vantagem: quando positivo em LCR é diagnóstico

Desvantagem: não é comumente empregado, como a tinta da china não detecta todos os

casos

b. Álcool-ácido resistência

Uso: detecção de Mycobacteria e Nocardia spp.

Tempo requerido: 11 minutos

Vantagem: cora Nocardia spp e Blastomyces dermatitidis

Desvantagem: espécimens de tecido são difíceis de interpretar poe causa da forte

coloração de fundo

c. Branco de Calcoflúor

Uso: detecção específica de fungos

Tempo requerido: 1 minuto

Vantagem: pode ser misturado ao KOH; detecta fungos rapidamente como resutado de

fluorescência brillhante (reação específica com a quitina da parede fúngica)

Desvantagem: requer microscópio de fluorescência; prominente fundo

fluorescente’porém o fungo apresenta uma fluorescencia mais intensa; secreções

vaginais são difíceis de interpretar

d. Giemsa

Uso: exame de medula óssea ou esfregaço de sangue periférico

Tempo requerido: 15 minutos

Page 30: Micologia clinica

28

Vantagem: detecção de Histoplasma capsulatum intracelular

Desvantagem: detecção usualmente limitada ao Histoplasma capsulatum

e. Gram

Uso: detecção de bactérias

Tempo requerido: 3 minutos

Vantagem: empregado no exame bacterioscópico do espécimen clínico; permite a

identificação da maioria dos fungos

Desvantagem: alguns fungos se coram bem, outros, por exemplo o Cryptococcus

neoformans, coram-se fracamente e exibem apenas um aspecto pontilhado. Alumas

Nocardia isoladas falham em corar ou coram fracamente. Artefatos mimetizam as

leveduras

f. Tinta da China

Uso: detecção de Cryptococcus neoformans

Tempo requerido: 1 minuto

Vantagem: quando positivo no LCR é diagnóstico de meningite

Desvantagem: negativo em muitos casos de meningite, não confiável

g. Hidróxido de Potássio

Uso: detecção clarear o espécimen para tornar o fungo mais visível

Tempo requerido: 5 minutos, se o clareamento não é completo, um tempo maior é

necessário (10 minutos)

Vantagem: rápida detecção de elementos fúngicos

Desvantagem: requer experiência, já que os artefatos podem confundir o analista. O

clareamento de alguns espécimens pode ser demorado (unha)

h. Azul de Metileno

Uso: detecçãodetecção do fungo em escamas de pele

Tempo requerido: 1 minutos

Vantagem: usualmente adicionado ao KOH, fornece contraste para a detecção dos

elementos fúngicos

Desvantagem: o contraste das células pode ser difícil

Page 31: Micologia clinica

29

l. Gromori Metanamina Silver (impregnação pela prata)

Uso: detecção detecção de fungos em cortes histológicos

Tempo requerido: 1 hora

Vantagem: cora especificvamente os elementos fúngicos

Desvantagem: método de coloração fúngica que não está usualmente disponível no

laboratório de micologia clínica

m. Papanicolaou

Uso: exame de secreção vaginal para a presença de células malígnas

Tempo requerido: 30 minutos

Vantagem: citotécnico pode identificar elementos fúngicos

Desvantagem: requer coloração especializada e analista familiarizado com essa

coloração

n. Ácido periódico de Schiff (PAS)

Uso: detecção específica de fungos

Tempo requerido: 10 minutos, 5 minutos adicionais se coloração com contraste for

empregada

Vantagem: cora elementos fúngicos bastante bem, hifas e leveduras podem ser

prontamente distingüidos

Desvantagem: Nocardia spp. não se coram bem, Blastomyces dermatitidis aparece

pleomorfisado, artefatos PAS positivos podem aparecer com células de levedura

o. Wright

Uso: exame de medula óssea ou esfregaço de sangue periférico

Tempo requerido: 7 minutos

Vantagem: detecta Histoplasma capsulatum

Desvantagem: detecção limitada ao Histoplasma capsulatum

Page 32: Micologia clinica

30

Característica dos elementos fúngicos vistos em exame direto dos espécimens clínicos

Morfologia em Tecido

Organismos

Tamaho (µm)

Aspectos Característicos

Leveduras

Histoplasma capsulatum

1-5

pequenas, ovaladas a arredondadas; gemulantes; frequentemente encontradas em cachos dentro de histiócitos; detecção difícil quando em pequenas quantidades, normalmente intracelulares

Sporothrix schenckii 1-6 pequenas, ovais a arredondadas ou em forma de charuto; gemulação simples ou múltipla; raramente vistas em espécimens clínicos

Cryptococcus neoformans 1-15 as células variam de tamanho, usualmente são esféricas, mas podem ter a forma de uma “bola de football americano”; gêmulas são normalmente simples; cápsulas podem ser ou não evidentes; raramente pseudohifas são formadas

Blsatomyces dermatitidis 8-15 as células são comumente grandes e esféricas, com paredes duplas e refratárias; gemulação normalmente simples, gêmulas podem manter-se ligadas à célula mãe, a ligação entre célula mãe e célula filha é estreita

Paracoccidioides brasiliensis

5-60 as células são normalmente grandes e envolvidas por pequenas leveduras periféricas (leme de navio, chapéu de Mickey); pequenas células podem estar presentes e lembrar as de H. capsulatum

Esférulas Coccidioides immitis 10-100 as esférulas variam muito no tamnho, algumas contêm endosporos, outras estão vazias; duas esférulas juntas podem lembrar células de B. dermatitidis gemulantes; endosporos podem lembrar as células de H. capsulatum, mas não mostram evidências de gemulação; as eférulas podem produzir múltiplos tubos germinativos, se a preparação direta for mantida em câma úmida por mais de 14h.; hifas podem ser encontradas em lesões cavitárias

Esporângios Rhinosporidium seeberi 6-300 grandes com paredes espessas e contendo endosporos; maduros esporângios são maiores do que as esférulas de C. immitis

Page 33: Micologia clinica

31

Continuação

Morfologia em Tecido

Organismos

Tamaho (µm)

Aspectos Característicos

Leveduras, pseudohifas ou hifas vedadeiras

Candida spp.

Levedura: 3- 4 Pseudohifa: 5-10

as células usualmente exibem simples gemulação; pseudohifas quando presentes apresentam constricções nos pntos de constricções e matêm-se unidas com “cordão de salsichas”; hifas verdadeiras quando presentes têm paredes paralelas e são septadas

Leveduras e hifas Malassezia furfur Levedura: 3- 8 Hifa: 1,5-4

elementos hifálicos curtos e encurvados estão presentes com cachos de células de leveduras esféricas

Hifas septadas largas

Zygomycetes 10-30 hifas são grandes, em forma de fita, freqüentemente encurvadas, ocasionalmente septadas e com ramificações em ângulo reto; pequenas hifas podem ser confundidas com as do Aspergillus spp., particularmente A. flavus

Hifas septadas hialinas

Dermatófitos:

Pele e unhas Pêlos

3-15

3-5

hifas hialinas septadas são comumente vistas; cadeias de artrosporos podem estar presentes artrosporos na periferia do fio de cabelo, produzindo uma bainha que indica infecção ectotrix; artropsoros formados pela fragmentação de hifas dentro do fio de cabelo são indicativos de infecção endotrix; filamentos hialinos longos ou canais dentro dos pêlos são indicativos de favus

Aspergillus spp. 3-11 as hifas são septadas e exibem ramificação dicotômica com ângulo de 45o; grandes hifas atípicas podem lembrar as de zigomicetos

Geotricchum spp. 4-11 hifas e artrosporos retangulares estão presentes; formas irrregulares podem ser observadas

Trichospporon spp. 1-4/8 hifas e artrosporos retangulares a ovalados estão presentes; blastosporos podem ser difíceis de ser em observados

Page 34: Micologia clinica

32

Continuação

Morfologia em Tecido

Organismos

Tamaho (µm)

Aspectos Característicos

Penicillium spp. Scopulariopsis spp. Paecilomyces spp. Fusarium spp. Pseuallescheria boydii

hifas são septadas e impossíveis de distingüir das outras dos demais fungos hialinos, p.ex. Aspergillus spp.

Hifas septadas demáceas

Alternaria spp. Bipolaris spp. Cladosporium spp. Curvularisa spp. Drechslera spp. Exophiala spp. Phialophora spp. Wangiella dermatitidis

1-6

hifas demáceas polimórficas são vistas; células gemulantes com septos simples e cadeias de células arredondadas e entumescidas podem estar presentes; ocasionalmente agragados podem ser encontrados em infecção por Phialophora e Exophiala

Corpúsculos Muriformes

Cladosporium carrionii Fonsecaea compacta Fonsecaea pedrosoi Phialophora verrucosa Rhinocladiella aquaspersa

5-10

células de paredes marrom e espessas, arredondadas e pleomórficas asseptadas, unissetadas e septadas em dois planos; comumente as células contêm duas divisões que formam 4 células; ocasionalmente hifas septadas ramificadas podem ser encontradas além dos corpúsculos muriformes

Grânulos Acremonium falciforme Acremonium kiliensi Acremonium recifei Curvularia geniculata Curvularia lunata Aspergillus nidulans Exophiala jeanselmei

100-300

500-1000

65-160

100-300

grânulos brancos, macios sem matriz cementada grânulos negros, duros com matriz cementada na periferia grânulos negros, macios, sem matriz cementada grânulos negros, macios, vacuolados, sem matriz cementada, formados a partir de hifas escuras e células entumescidas

Fusarium moniliforme Fusarium solani Leptosphaeria senegalensis Leptosphaeria tompkinsii

100-500 300-600

400-600 500-1000

grânulos brancos e macios, sem matriz cementada grânulos negfros, duros, com matriz cementada; periferia composta de células poligonais; centro formado por rede de hifas

Page 35: Micologia clinica

33

Continuação

Morfologia em Tecido

Organismos

Tamaho (µm)

Aspectos Característicos

Madurella grisea

50-500

grânulos negros e macios, sem matriz cementada; periferia composta de células poligonais entumescidas; centro formado por rede de hifas

Madurella mycetomatis

100-900

grânulos negros a marrons-escuros, duros que podem ser de dois tipos:

marrom ferrugem, compacto e preenchido com matriz cementada

marrom escuro e preenchido com numerosas vesículas (6-14µm), matriz cementada na periferia e área central de hifas claras

Neotestudina rosatii

300-600

grânulos brancos com matriz cementada presente na periferia

Pseudoallescheria boydii 100-300 grânulos brancos, macios, compostos de hifas e células entumescidas na periferia dentro de uma matriz cementada

Pyrenochaeta romeroi 300-600 grânulos negros, macios, compostos de células poligonais entumescidas na periferia; centro formado por rede de hifas; sem matriz cementada

3. CULTURA

3.1. Meios de cultura

a. Isolamento primário

• Agar de Sabouraud 1% (SDA): recuperação primária de fungos sapróbios e

patogênicos (não aconselhável)

• Agar infusão de cérebro-coração (BHIA): recuperação primária de fungos sapróbios

e patogênicos

• Agar infusão de cérebro-coração com cloranfenicol e cicloheximida: recuperação

primária de fungos sapróbios e patogênicos, excluindo-se os dermatófitos

• Agar de Sabouraud e Agar BHI (SABHI): recuperação primária de fungos

sapróbios e patogêncios

• Agar mycosel: principal meio de recuperação primária de dermatofitos

Page 36: Micologia clinica

34

• Frasco de hemocultura bifásico (agar BHI e caldo BHI): recuperação primária de

fungos do sangue

Meios de cultivo para recuperação de fungos de amostras clínicas

Sangue medula óssea

• agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro

LCR

• agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro

Pele, pêlos e unhas

• agar mycosel

Membranas mucosas

• agar de Sabouraud com infusão de cérebro-coração; • agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina e cloranfenicol; • agar infusão de cérebro coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina, cloranfenicol e cicloheximida.

Abscessos, úlceras e lesões subcutâneas

• agar de Sabouraud com infusão de cérebro-coração; • agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina e cloranfenicol; • agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina, cloranfenicol e cicloheximida.

Escarro e secreções pulmonares

• agar de Sabouraud com infusão de cérebro-coração; • agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro e gentamicina e cloranfenicol; • agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina, cloranfenicol e cicloheximida; • agar semente de niger.

Estomatite

• agar de Sabouraud com infusão de cérebro-coração; • agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina e cloranfenicol; • agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina, cloranfenicol e cicloheximida.

Biópsia

• agar de Sabouraud com infusão de cérebro-coração; • agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina e cloranfenicol; • agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina, cloranfenicol e cicloheximida.

Urina

• agar de Sabouraud com infusão de cérebro-coração; • agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina e cloranfenicol; • agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina, cloranfenicol e cicloheximida; • agar semente de niger.

Page 37: Micologia clinica

35

Antimicrobianos adicionados aos meios micológicos

ANTIMICROBIANOS

CONCENTRAÇÃO NO MEIO

Antibacterianos

Cloranfenicol 16µg/ml

Gentamincina 5µg/ml

Antifúngico

Cicloheximida 500µg/ml

b. Isolamento secundário

• Agar milho com tween 80: identificação de Candida albicans por produção de

clamidosporos; identificação de outras leveduras por micromorfologia

• Agar base nitrogênio-leveduras (YNB): identificação de leveduras por

determinação de assimilação de açúcares

• Agar base carbono-leveduras (YCB): identificação de espécies de Cryptococcus

pela redução de nitratos

• Agar semente de niger: recuperação e identificação de Cryptococcus neoformans

• Agar ascosporos: detecção de ascosporos em leveduras ascosporogênicas

• Agar uréia: detecção de espécies de Cryptococcus neoformans; diferenciação de

Trichophyton mentagrophytes e Trichophyton rubrum ; detecção das espécies de

Trichosporon

• Agar batata dextrosado: demontração da produção de pigmentos por Trichophyton

rubrum

• Meio de arroz: identificação de Microsporum audoiunii

• Agares “tricofitons” 1-7: identificação dos membros do gênero Trichophyton

• Agar Czapeck: recuperação e identificação diferencial de espécies de Aspergillus e

Penicillium

Page 38: Micologia clinica

36

Meios aconselháveis para subcultura de fungos

Grupo

Meios de cultivo

Zygomycetes

agar milho agar de Sabouraud 1%

Fungos hialinos

agar milho agar de Sabouraud

Aspergillus spp.

agar Czapec-Dox

Dermatófitos

agar de Sabouraud

Fungos demáceos

agar milho

Fungos dimórficos

agar infusão de cérebro-coração

Comparação: Placas x Tubos

Característica

Placa

Tubo

Área superficial

grande (aproximadamente

7500mm1 para 100mm de

placa)

pequena (aproximadamente

1500mm1 por tubo de

15x115mm)

Suprimento de oxigênio

bom

pobre

Taxa de desidratação do

meio

rápida

lenta

Segurança no manuseio

pobre

boa

Possibilidade de

disseninação de fungos

grande

pequena

Detecção de culturas mistas

fácil

difícil

Taxa de Crescimento

Grupo

Taxa de crescimento (dias)

Fungos

Crescimento rápido

<5

sapróbios, oportunistas e leveduras

Crescimento intermediário

6-10

oportunistas, subcutâneos e dermetófitos

Crescimento lento

>11

sistêmicos e subcutâneos

Page 39: Micologia clinica

37

Distinção entre fungos contaminantes e patogênicos

São os sintomas da infecção consistentes com os sintomas de uma infecção fúngica ?

Os elemtos fúngicos foram visualizados no tecido ou em outro material obtido da lesão ?

Houve crescimento fúngico a partir da cultura do material clínico ?

Houve mais de uma cultura positiva para a mesma espécie fúngica ?

O fungo isolado é capaz de causar os sintomas observados na infecção sob investigação ?

3.1. Inoculação nos meios de cultura a. Equipamentos

• Alça em “L” (dobrada em ângulo reto): fungos filamentosos

• Alça em “gota” (bacteriológica): fungos leveduriformes

• Alça de Drigalski: espalhamento sobre o meio de cultura

• Alça de Hockey: espalhamento sobre o meio de cultura b. Técnicas de inoculação

• Esgotamento sobre a superfície do meio: fungos leveduriformes

• Perfuração do meio: fungos filamentosas

3.4. Tempo de incubação

• Uma semana para fungos sapróbios e oportunistas

• Duas semanas para os dermatófitos

• Quatro semanas até 11 semanas para os fungos patogêncios (dimórficos)

3.5. Temperatura de incubação

• Temperatura ambiente ou 30o C para isolamento primário

• Trinta e sete graus para obtenção do dimorfismo

4. PROCEDIMENTOS GERAIS

4.1. Escarro e secreções respiratórias: selecione as partes mais purulentas,

sanguinolentas, caseosas e necróticas. Se a amostra é muito viscosa, deve-se

Page 40: Micologia clinica

38

homogeneizar pela adição de NALC; NAOH e outros agentes de digestão química,

usados para o processamento de espécimens suspeitos de tuberculose, não devem ser

empregados. Prepare uma montagem úmida da amostra para realização de exame direto

e inocule 0,5ml no meio de cultura empregado; como as secreções são freqüentemente

contaminada com bactérias, meios contendo antibióticos devem ser empregados; uma

cobinação de meios seletivos, tal como BHIA com cloranfenicol e cicloheximida, e não

seletivos, tal como SABHI, devem ser utilizada.

4.1. LCR: as amostras podem ser centrifugadas a 1500-100g por 10 minutos e o

sedimento inoculado sobre a superfície do meio de cultura não seletivo (SABHI);

havendo pouca quantidade disponível, inocule no meio 3-4 gotas de espécimen clínico;

montagens com tinta da china (nigrosina) devem ser preparadas quando o C.

neoformans for suspeito; para preparar a montagem microscópica tanto uma gota do

sedimento centrifugado quanto uma alíquota do material in natura devem ser

misturadas a uma gota de tinta china sobre a lâmina; uma lamínula é aplicada e a

preparação microscópica e examinada para a presença de leveduras gemulantes com

cápsulas.

4.3. Urina: entorno de 10 ml de urina deve ser centrifugado e 0,5 ml de sedimento deve

ser inoculado tanto em agar não seletivo (SABHI) quanto em meios seletivos (BHIA

com cloranfenicol e cicloheximida); montagens diretas podem ser preparadas e

examinadas microscopicamente para a presença de leveduras e hifas.

4.4. Pele, pêlos e unhas: escamas de pele, fragmentos de unha e fios de cabelos

arrancados podem ser examinados em preparações microscópicas com KOH; o

propósito do KOH é clarear ou macerar as estruturas proteináceas e escleróticas que

podem dificultar a visualização dos elementos fúngicos (a maceração pode ser acelerada

pelo rápido aquecimento da lâmina sobre a chama do bico de Bunsen); uma lamínula é

aplicada e os espécimens são examinados para a presença de hifas estreitas e regulares

que caracteristicamente se quebram em artrosporos; a visualização da hifa é melhorada

pela adição de calcoflúor ao KOH (microscópio de fluorescência); em pêlos o arranjo

dos esporos na superfície do pêlo (ectotrix) e intrapilarmente (endotrix) podem ser

vistos; fragmentos de hifas podem ser também encontrados dentro dos pêlos; escamas

de pele, fragmentos de unha e pêlo devem ser colacados diretamente sobre a superfície e

dentro do agar mycosel com uma alça em “L”; as áreas inoculadas devem ser

Page 41: Micologia clinica

39

examinadas em intervalos freqüentes para o desenvolvimento de colônias; as culturas

devem ser mantidas por pelo menos 30 dias antes de descartar como negativas.

4.5. Tecido: o processamento dos espécimens de tecido pode ser feito a partir da

trituração com gral e pistilo (não recomendável) ou a partir de cortes com tesoura ou

bisturi estéreis; os fragmentos (1mm3) devem ser inoculados diretamente sobre o meio

de cultura e abaixo de sua superfície; homogeneizados de tecido, medula óssea ou

centrifugados de espécimens clínicos (5-10 ml) devem ser depositados sobre meios não

seletivos (SABHI), já que esses espécimens são normalmente estéreis e meios com

antimicrobianos não são necessários.

4.6. Sangue: frascos de hemocultura bifásicos (agar BHI e caldo BHI.

5. IDENTIFICAÇÃO DOS FUNGOS

5.1. Fungos filamentosos

a. Exame Macroscópico:

A morfologia colonial deve ser interpretada com cautela, pois fatores como tipo de meio

de cultura, temperatura de incubação e tempo de incubação interferem no aspecto

macroscópico das culturas fúngicas. As características a serem investigadas são:

• Textura: algodonosa; velutina; granular; pulverulenta ou glabrosa

• Topografia: rugosa; umbeliforme; umbilicada ou verrucosa

• Coloração: negra; cinza; branca; marrom; amarela; creme; laranja; verde; violeta ou

vermelha

b. Exame microscópico

A observação da micromorfologia reprodutiva dos fungos filamentosos é a base do

diagnóstico micológico.

• Exame microscópico direto: um fragmento de cultura é retirado da colônia em tubo

ou placa e montado sobre lâmina e lamínula com líquido de montagem apropriado

(lactofenol de Aman ou lactofenol com azul de algodão) e observado em microscópio

óptico com objetivas de 10x e 40x e luz de baixa intensidade. O exame microscópico

Page 42: Micologia clinica

40

direto é de preparação fácil e rápida e normalmente é suficiente para a identificação de

muitos fungos isolados no laboratório. A principal desvantagem do método é a

desorganização das estruturas morfológicas durante a preparação da montagem

microscópica.

• Microcultivo em lâmina: o cultivo de fungos em meios sólidos (agar de Sabouraud)

ou líquidos (caldo de Sabouraud) depositados diretamente sobre lâminas e/ou lamínulas

preservam as estruturas morfológicas, já que não se manipula diretamente os elementos

fúngicos. A principal desvantagem do método é a demora no diagnóstico, pois há a

necessidade de se esperar o crescimento da microcultura. A observação microscópica é

feita como no exame direto.

• Corantes: lactofenol com azul de algodão: fungos hialinos; lactofenol de Aman:

fungos demáceos

Métodos complementares para a identificação de fungos filamentosos

Teste ou Procedimento

Aplicação

Fungos

Dimorfismo

Permite diferenciar os fungos dimórfico pela obtenção de sua fase leveduriforme ou de esférulas quando cultivados à tempratura de 37o C

Blatomyces dermatitidis Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Paracoccidioides brasiliensis Sporothrix schenckii

Exoantígeno

Permite a identificação específica de vários fungos por imunodifusão

Blastomyces dermatitidis Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum

Taxa de Crescimento

Permite diferenciar os fungos pela velocidade des crescimento que apresentem

Fungos oportunistas: rápido Dermatófitos: intermediário Fungos sistêmicos: intermediário a lento

Termo-tolerância

Permite diferenciar as espécies patogênicas que apresentam habilidade de crescimento em temperaturas elevadas

Absidia corymbifera: 45-50o C Aspergillus fumigatus: 48-50o C Cladosporium batianum: 41-43o C Cladosporium trichoides: 37-41o C Cunnighamella bertholletie: 41o C Cunnighamella elegans: 40o C Rhizomucor pusillus: 50-55o C Rhizopus microsporus: 45o C Rhizopus oryzae: 45o C

Page 43: Micologia clinica

41

Continuação

Teste ou Procedimento

Aplicação

Fungos

Resistência à Cicloheximida

Permite diferenciar as espécies patogênicas a partir da capacidade de crescimento em agar mycosel a 30o C

Epidermophyton floccosum Microsporum spp. Trichophyton spp. Blatomyces dermatitidis Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Paracoccidioides brasiliensis Sporothrix schenckii

Demonstração de Balistosporos

Permite diferenciar alguns fungos da classe dos Zygomycetes pela produção de esporos que são lançados violentamente e aderem na parede do tubo ou placa

Basidiobolus ranarun Conidiobolus coronatus

Perfuração do Fio de Cabelo

Permite diferenciar o Trichophyton mentagrophytes e o Trichophyton rubrum quando cultivados em fios de cabelo esterilizados por autoclavação em tubo ou placa

T. mentagrophytes: perfurações cônicas no fio de cabelo, observadas em microscópio óptico T. rubrum: não produz perfurações no pêlo

Urease

Permite diferenciar o Trichophyton mentagrophytes e o Trichophyton rubrum quando cultivados em agar uréia de Christensen

T. mentagrophytes: urease positivo T. rubrum: urease negativo

Agares “Tricofitons” 1-7

Permite diferenciar nutricionalmente alguns membros do gênero Trichophyton quando cultivados em uma série de meios com ou sem nutrientes agregados

T. tonsurans e T. violaceum: tiamina T. equinum: ácido nicotínico M. megninii: histidina

Crescimento em Arroz

Permite diferenciar o Microsporum canis e o Microsporum audouinii quando cultivados em meios de arroz a 30o C

M. canis: crescimento M. audouinii: sem crescimento

Produção de Pigmentos

Permite diferenciar o Trichophyton rubrum do Trichophyton mentagrophytes quando cultivados em agar batata dextrosado ou agar milho com 1% de glicose e o Microsporum persicolor do Trichophyton mentagrophytes quando cultivados em agar peptona 1%

T. rubrum: pigmento cor de vinho M. persicolor: pigmento cor de rosa T. mentagrophytes: sem pigmentos

Assimilação de Nitrato

Permite diferenciar a Wangiella spp. das outras espécies de fungos dematiáceos

Wangiella dermatitidis: negativo Exophiala jeanselmei: positivo

Proteólise

Permite diferenciar alguns patógenos dematiáceos de sapróbios quando cultivados em caldo contendo gelatina a 11%

Fonsecaea spp.: negativo Cladosporium spp.: positivo

Tolerância ao Cloreto de Sódio

Permite diferenciar alguns fungos dematiáceos quando cultivados na presença de 15% de NaCl

Exophiala werneckii: positivo Exophiala jeanselmei: negativo

Page 44: Micologia clinica

42

5.1. Identificação dos fungos leveduriformes a. Exame Macroscópico

É menos distintivo para as espécies de levedura. Também aqui a morfologia colonial

deve ser interpretada com cautela, pois os mesmos fatores (tipo de meio de cultura,

temperatura de incubação e tempo de incubação) que interferem no aspecto

macroscópico das culturas filamentosas influenciam as características

macromorfológicas das colônias levedudriformes. Normalmente, essas colônias têm

uma aparência mucóide ou pastosa e uma topografia lisa ou rugosa. Como nas colônias

filamentosas, diversas cores podem ser descritas, todavia, as colônias de coloração

esbranquiçadas são as mais frequentemente encontradas.

b. Exame Microscópico

Por terem poucas estruturas micromorfológicas que permitam a identificação das

espécies, o exame microscópico deve ser acompanhado de estudo do pefil biquímico.

Empregando-se microscópico óptico, objetivas de 10x e 40x e luz de baixa intensidade,

a observação microscópica pode ser procedida em preparações diretas e/ou em

microcultivos corados com azul de algodão. Células de levedura, blastosporos,

pseudohifas, clamidosporos, artrosporos e hifas vedadeiras são as estruturas

visualizadas.

Métodos de identificação de fungos leveduriformes

Teste ou Procedimento

Aplicação

Fungos

Morfologia em Agar Milho

Permite a diferenciação micromorfológica de algumas leveduras a partir da produção em agar milho com tween 80 de blastosporos, pseudohifas, blastosporos, clamidosporos, hifas verdadeiras e/ou artrosporos

C. albicans: pseudohifas, blastosporos e clamidosporos

Candida spp.: pseudohifas e blastosporos

Trichosporon spp.: hifas e artrosporos

Geotrichum spp.: hifas e artrosporos

Cryptococcus spp.: blastosporos

Candida glabrata: blastosporos

Saccharomyces spp.: blatosporos

Hansenula spp.: blastosporos

Tubo Germinativo

Permite diferenciar a Candida albicans pela produção de tubo germinativo em 0,5ml de soro sanguíneo ou clara de ovo a 37o C por 1-3 horas

C. albicans: tubo germinativo positivo

Page 45: Micologia clinica

43

Continuação

Teste ou Procedimento

Aplicação

Fungos

Tinta da China

Permite a diferenciação de leveduras patogênicas pela detecção de cápsulas em coloração de contraste com tinta da china

Cryptococcus neoformans: tinta da china positiva

Assimilação de Carbohidratos

Permite a identificação definitiva das espécies de levedura a partir do de padrões de assimilação de açúcares obtidos em meios sólidos (YNB)

Tabela de valores: crescimento (+), sem crescimento (-)

Fermentação de Carbohidratos

Permite a diferenciação de espécies de levedura a partir de padrões de fermentação de açúcares obtidos em meios líquidos

Tabela de valores: produção de gás (+), sem produção de gás (-)

Assimilação de Nitrato

Permite a diferenciação de espécies de Cryptococcus pela redução do nitrato de potássio obtida em meios sólidos (YCB) ou pelo teste rápido da nitrato-redutase

C. albidus e C. terreus: positivos

Hidrólise da Uréia

Permite a diferenciação de espécies de leveduras patogênicas a partir da produção de urease verificada em agar uréia de Christensen, teste rápido da urease ou teste rápido urease -seletivo

Cryptococcus neoformans: positivo

Trichoporon spp.: positivo

Detecção da Fenol-oxidase

Permite a diferenciação de espécies patogênicas de levedura a partir da síntese de fenol-oxidase verificada pela produção de colônias negras ou marrons em agar semente de niger

Cryptococcus neoformans: positivo

Formação de Ascosporos

Permite diferenciar espécies de levedura pela produção de ascosporos em meio ascosporo-indutor

Saccharomyces e Hansenula: ascosporo positivo

Page 46: Micologia clinica

44

Continuação

Teste ou Procedimento

Aplicação

Fungos

Crescimento a 37o C

Permite a diferenciação de espécies patogênicas de levedura pela demonstração de termo-tolerância em agar de Sabouraud a 37o C

Candida albicans: positivo

Cryptococcus neoformans: positivo

Trichospporon beigelii: positivo

Saccharomyces cerevisiae: positivo

Geotrichum candidum: negativo

Formação de Película

Permite a diferenciação de espécies de levedura pela habilidade de formação de película superficial em caldo de Sabouraud

Candida tropicalis: positivo

Candida krusei: positivo

Trichoporon spp.: positivo

Geotrichum candidum: positivo

Page 47: Micologia clinica

Fungos Leveduriformes (Cultura Pura)

Tinta da China + Candida albicans Agar Milho

(Micromorfologia)

Tubo Germinativo

+ -

Blastosporos Pseudohifas, Blastosporos e Clamidosporos

Pseudohifas e Blastosporos Hifas e Artrosporos

Urease

+ -

Candida albicans

Candida spp.

Urease

+ -

Assimilação de Carbohidratos

Trichosporon

(presença de blastosporos)

Geotrichum

(ausência de blastosporos)

Assimilação de Inositol

+ -

Ascosporos

+ -

Assimilação de Nitrato

+ -

Rhodotorula (ausência de balistosporos)

Assimilação de Carbohidratos

Agar Semente de Niger + -

Cryptococcus spp. (identificação final)

Cryptococcus neoformans

Assimilação de Carbohidratos

Cryptococcus spp. (identificação final)

Assimilação de Carbohidratos

Saccharomyces e Hansenula

Assimilação de Carbohidratos

Candida glabrata

Outros Padrões de Assimilação

Candida spp.

Page 48: Micologia clinica

46

5.3. Diagnóstico histopatológico

Colorações úteis para o diagnóstico histopatológico das micoses

Coloração

Cor do Fungo

Vantagens

Limitações

Hematoxilina & Eosina

Rosa a rosa azulado

Mostra a resposta tecidual; cora alguns

fungos; não mascara a coloração natural

fúngica; revela o fenômeno de Splendore-

Hoppli

Muitos fungos são pobremente corados ou não se

coram

Gormori-Grocott

Marron escuro sobre um fundo

verde claro

Os fungos são mais prontamente detectados

Mascara a coloração fúngica natural e pode encobrir

detalhes internos dos fungos; a resposta tecidual pode

ser detectada

Ácido Periódico de

Schiff

Rosa avermelhado sobre um

fundo verde

Os fungos são mais prontamente detectados

Mascara a coloração fúngica natural e pode encobrir

detalhes internos dos fungos; a resposta tecidual pode

ser estudada; muitos elementos teciduais também se

coram

Co

lora

ções

Esp

ecia

is p

ara

Fu

ngos

Gridley

Vermelho púrpura sobre um

fundo amarelo

Os fungos são mais prontamente detectados;

detalhes morfológicos dos fungos são

visíveis

Mascara a coloração fúngica natural; fungos não

viáveis no momento da fixação tecidual podem não ser

corados

Mucicarmin de Mayer

Cápsula de Cryptococcus

neoformans vermelha sobre um

fundo púrpura

Permite a diferenciação do C. neoformans das

outras leveduras

Não é específica para C. neoformans e algumas células

podem não se corar; o Rhinosporidium seeberi e o

Blastomyces dermatitidis podem ser corados

Page 49: Micologia clinica

47

5.4. Diagnóstico imunológico

Testes imunológicos para a detecção de micoses sistêmicas

Micoses Sistêmicas Fix

ação

de

Com

plem

ento

Con

trai

mun

oele

trof

ores

e

Ens

aio

imun

oenz

imát

ico

Exo

antí

geno

Ant

icor

po F

luor

esce

nte

Imun

odifu

são

Agl

utin

ação

em

Lát

ex

Pro

va d

o Á

cid

o N

ucl

éico

(D

NA

)

Rad

ioim

unoe

nsai

o

Tes

te d

e S

sens

ibili

dade

Cut

ânea

A

glut

inaç

ão e

m T

ubo

Pre

cipi

taçã

o em

Tub

o

Aspergilose

X

X

X

X

X

X

X

Blastomicose X X X X X X X X

Candidíase X X X X X X

Coccidioidomicose X X X X X X X X

Criptococose X X X X X

Histoplasmose X X X X X X X X X

Paracoccidioidomicose X X X X X X X

Esporotricose X X X X X X X X

Page 50: Micologia clinica

ASPERGILOSE

a. SINONÍMIA: sem referência

b. DEFINIÇÃO: a aspergilose é um espectro de doenças causadas por membros do genêro

Aspergillus. A manifestação clínica e a severidade da doença dependem do estado fisiológico

do paciente e da espécie de Aspergillus envolvida. Hospedeiros com resistência diminuída

por doença debilitante, quimioterapia, perda da microbiota normal e imunocomprometimento

pelo uso de antimicrobiano e esteróides podem predispor o paciente à colonização e/ou à

doença invasiva. Aspergillus spp. são frequentemente patógenos secundários oportunísticos

em pacientes com bronquiectasia, carcinomas, outras micoses e tuberculose.

c. FORMAS CLÍNICAS: colonização; infecção; alergias e toxicoses.

d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: o prognóstico depende do tipo e da severidade da

doença e também do status fisiológico do paciente. A aspergilose alégica se torna tipicamente

crônica. Contudo, a colonização pode se manter crônica ou mesmo se tornar invasiva. A

aspergilose alérgica tem sido tratada com sucesso com a predinisona, com cromoglicato de

sódio e inalação de nistatina. O uso prolongado de esteróides nos caso de aspergilose crônica

deve ser visto com cautela. Os aspergilomas podem ser tratados por ressecção cirúrgica e

anfotericina B. A aspergilose infecção pode ser tratada com anfotericina B, porém os

Aspergillus não são muito sensíveis nem a este antifúngico e nem à 5-fluorocitosina. Formas

sistêmicas e meningíticas são geralmente fatais, mesmo depois de instituída a terapia.

e. PATOLOGIA: a reação tecidual na aspergilose é representada por uma inflamação

supurativa aguda com áreas de necrose isquêmica. O fungo prolifera como hifas septada com

diâmetro 1,5 a 4,5 µm. As hifas podem apresentar caracteristicamente ramificações

dicotômicas (aproximadamente 45o) com uma aparência geral de “exército em marcha”. As

hifas podem se ramificar irregularmente e ter um aspecto similar a hifas encontradas nos

zigomicetos. Cabeças aspergilares e micélio (aspergilomas) podem ser produzidas em

cavidades pulmonares. Invasão de vasos sangüíneos, trombose, enfartamentos e disseminação

são extremamente comuns.

f. LABORATÓRIO: Exame Direto: os materiais clínicos, tais como fluídos, escarro ou

tecidos, são montados em KOH a 10%. Hifas septadas, hialinas, ramificadas e longas,

Page 51: Micologia clinica

49

medindo aproximadamente 3.0µm de diâmetro são observadas nas aspergiloses. A

demonstração das hifas nos espécimens clínicos e a recuperação repetida da mesma espécie de

Aspergillus em cultura é um forte indício de aspergilose. Deve sempre ser lembrado que um

número de outros fungos pode ser morfologicamente idêntico ao Aspergillus no tecido. Em

ocasiões raras, o micélio pode dar origem a corpos de frutificação (cabeçAqs aspergilares) e

conídios na fase parasitária. Isolamento: o material clínico deve ser inoculado em SDA com

cloranfenicol e incubados a 30o C. Os Aspergillus são sensíveis à cicloheximida, dessa forma,

eles não irão crescer em meio que contenham este antifúngico. O descarte de culturas

negativas deve ocorrer só depois de 4 semanas.

g. MICOLOGIA: Aspergillus flavus; A. fumigatus; A. glaucus; A. nidulans; A. niger e A.

terreus.

h. HABITAT NATURAL: solo e vegetais

Page 52: Micologia clinica

50

BLASTOMICOSE NORTE AMERICANA

a. SINONÍMIA: Doença de Chicago, Doença de Gilchrist..

b. DEFINIÇÃO: a blastomicose norte americana pode ser uma infecção benigna e

autolimitada ou ainda uma micose crônica granulomatosa e supurativa, na qual a infecção

primária é iniciada nos pulmões com freqüente disseminação para outros orgãos do corpo,

especialmente pele e ossos. A doença é mais prevalente em homens de 40 a 60 anos de idade

e em crianças. A blastomicose pode coexistir com carcinoma broncogênico, histoplasmose,

doença pulmonar severa e tuberculose.

c. FORMAS CLÍNICAS: crônica óssea; primária pulmonar e sistêmica.

d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: a terapia é necessária. A anfotericina B é a droga de

escolha.

e. PATOLOGIA: a resposta do tecido é uma combinação de inflamação granulomatosa e

supurativa aguda. Estas podem variar proporcionalmente de pessoa a pessoa e de um sítio

anatômico para o outro no mesmo indivíduo. Os pulmões geralmente apresentam um

processo inflamatório granulomatoso disseminado com pequenas áreas abscedadas. Os fungos

são geralmente demosntrados nos bordos ou margens dos abscessos. O envolvimento cutâneo

mostra uma hiperplasia pseudoepiteliomatosa com microabscessos focais nas papilas

dérmicas. As células de levedura são globosas a ovóides com aproximadamente 8 a 15µm de

diâmetro. Um simples blastosporos está unido à célula mãe por uma base de inserção larga.

Na maioria das vezes, é visto predominantemente celulas simples sem a presença de

blastosporos. A parede celular da levedura é espessa e duplamente refratária.

f. LABORATÓRIO: Exame Direto: o material clínicos, tais como fluídos prostáticos, escarros

ou tecidos, são examinadso ao KOH a 10%. O fungo usualmente ocorre como uma levedura

globosa de paredes espessas e refringentes que mede de 8 a 15µm de diâmetro, contudo,

algumas leveduras podem apresentar um diâmetro de até 30µm. O fungo pode apresentar

também células de levedura que têm menos do que 8µm. Cada blastosporo está ligado à célula

mãe por uma base larga. Pelo seu tamanho, o Blastomyces dermatitidis, sob certas

circunstâncias, pode ser confundido com o Coccidioides immitis ou Cryptococcus

neoformans. Isolamento: inocular o material clínico em SDA com cloranfenicol, em agar

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51

infusão de cérebro coração com cloranfenicol (BHIA), em agar extrato de levedura-fosfato e

em um meio com cicloheximida e incubar a 30o C. As culturas devem ser mantidas por pelo

menos 4 semanas antes de serem despresadas como negativas. O Blastomyces dermatitidis

cresce melhor em agar extrato de levedura. Confirmação Laboratorial: a conversão da forma

filamentosa à leveduriforme é necessária para assegurar que o fungo suspeito é o

Blastomyces dermatitidis e não outro fungo similar, tal como o Chrysosporium ou o

Sepedonium. A conversão do fungo pode ser prontamente acompanhada no agar de Kelley

ou em agar sangue suplementado com vitaminas. Incubar os tubos inoculados a 37o C. A

forma de levedura irá crescer dentro de alguns dias.

g. MICOLOGIA: Blastomyces dermatitidis; Ajellomyces dermatitidis (forma sexuada).

h. HABITAT NATURAL: America do Norte

Page 54: Micologia clinica

52

BLASTOMICOSE QUELOIDIANA

a. SINONÍMIA: Lobomicose, Doença de Jorge lobo.

b. DEFINIÇÃO: a lobomicose é uma infecção cutânea crônica que se manifesta como

quelóides, lesões verrucosas a nodulares, placas crostosas e tumores. O fungo cresce como

células globosas que se conectam umas com as outras por uma base de inserção estreita. As

células podem formar ainda cadeias ramificadas. As lesões desenvolvidas são bem definidas,

macias, indolores e móveis, já que estas se encontram livres nos tecidos mais profundos.

Lesões antigas tornam-se verrucosas e ulceradas com lesões satélites resultantes de

autoinfecção.

c. FORMA CLÍNICA: cutânea.

d. Prognóstico e Tratamento: as lesões são tratadas por excisão cirúrgica, pois

reincidências comumente ocorrem. Esta excisão deve ser ampla, o que pode resultar em novas

cicatrizes.

e. PATOLOGIA: os nódulos são formados por granulomas histiocitários subepidermais que

se encontram sob a pele e o tecido subcutâneo. Tecido fibroso está disperso por entre um

grande número de celulas gigantes e histiócitos. As células gigantes têm de 40 a 80µm de

diâmetro. Nas lesões antigas, infiltrados piogênicos, paraceratose e acantose estão presentes.

Hiperplasia pseudoepiteliomatosa e abscessos intraepidérmicos estão ausentes. O fungo

ocorre como cadeias de células globosas de 7 a 14 µm de diâmetro. Cada célula está

conectada à células adjacentes por uma base de inserção estreita. Algumas destas células

ocorrem dentro de células gigantes e magrófagos, mas a maioria está entre elas.

f. LABORATÓRIO: Exame direto: o material clínico, tecidos cutâneo e subcutâneo, é

montado em KOH a 10% e examinado para a presença de cadeias de células globosas em

forma de “limão” ou “ampulheta”. Isolamento: o fungo não tem sido cultivado.

g. MICOLOGIA: Paracoccidioides loboi (ou Loboa loboi ).

h. HABITAT NATURAL: desconhecido.

Page 55: Micologia clinica

53

CANDIDÍASE

a. SINONÍMIA: Candidose, Monilíase.

b. DEFINIÇÃO: cadidíase é uma infecção micótica primária ou secundária causada por

diversos fungos do gênero Candida. As manifestações clínicas podem ser agudas, subagudas,

crônicas ou episódicas. A doença apresenta certa dificuldade de diagnóstico devido ao fato

dos membros do gênero Candida serem também comumente recuperados de indivíduos

saudáveis.

c. FORMAS CLÍNICAS: alérgica; cutânea; mucocutânea e sistêmica.

d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: o prognóstico depende quase que inteiramente do

tipo e da severidade dos fatores predisponentes e da subsequente forma clínica da candidíase.

A nistatina é efetiva no controle do “thrush”, da doença cutânea, periníquea, doença

esofagiana crônica, vaginites e infecções gastrointestinais. A anfotericina B pode ser usada

topicamente e é a droga de escolha no tratamento da candidíase disseminada ou sistêmica e

candidíase mucocutânea crônica. Aproximadamente 60% dos isolados de C. albicans

recuperados de pacientes previamente não tratados são sensíveis à 5-fluorocitosina. A droga

tem sido útil no tratamento da doença sistêmica. O teste de susceptibilidade e monitoramento

dos níveis séricos da 5-fluorocitosina são obrigatórios quando este agente antifúngico é

empregado.

e. PATOLOGIA: a reação tecidual é inicialmente uma inflamação supurativa aguda seguida

por uma reação inflamtória granulomatosa. A formação de abscessos é bastante comum.

Blastosporos e pseudohifas são ambos vistos em secções teciduais. Essas formas são melhor

visualizadas por colorações especiais, tais como PAS (periodic acid-Schiff) e GMS (Gomori

menthenamine silver). Os blastosporos são ovóides e usualmente de 3 a 4µm de diâmetro.

Algumas espécies de Candida podem produzir, sob certas condições, hifas verdadeiras.

f. LABORATÓRIO: Exame Direto: células de levedura gemulantes, de forma ovóide e com 3

a 7µm de diâmetro; pseudohifas; hifas verdadeiras são usualmente visualizadas nos

espécimens clínicos montados em KOH a 10%. Pode ser extremamente difícil diferenciar a

Candida sp. de fungos como Aspergillus, Trichosporon e Geotrichum porque eles são

todos capazes de produzir hifas verdadeiras morfologicamente muito semelhantes. Tubos

Page 56: Micologia clinica

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germinativos e clamidosporos são observados em C. albicans. Isolamento: incubar o material

clínico em SDA com cloranfenicol. Muitas espécies de candida (C. krusei, C. parapsilosis e

C. tropicalis) são sensíveis à cicloheximida. Meios com cicloheximida devem ser usados com

cautela. Incubar a 30o C. O crescimento está presente em 1 a 5 dias. Fluido espinhal e sangue

devem ser processados por filtração. Identificação: baseada na produção de tubo

germinnativo, pseudohifas, hifas verdadeiras, clamidosporos, zimograma e auxanograma de

carbohidratos, auxanograma dos compostos nitorgenados.

g. MICOLOGIA: Candida albicans; C. krusei; C. guilhermondii; C. parapsilosis; C.

pseudotropicalis; C. stellatoidea e C. tropicalis.

h. HABITAT NATURAL: homem, animais, solo e vegetais

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55

COCCIDIOIDOMICOSE

a. SINONÍMIA: Febre do Vale de São Joaquim, Granulomatose Coccidióidica

b. DEFINIÇÃO: a coccidiodomicose é uma infecção respiratória que apresenta resolução

rápida. A micose pode se tornar aguda, crônica, severa ou fatal. A doença pode levar a uma

condição pulmonar crônica ou disseminar para meninges, ossos, articulações ou tecido

cutâneo e subcutâneo. A resposta tecidual inicial na doença disseminada é a supuração,

contudo, a doença progressiva e crônica é caracterizada por uma reação granulomatosa com

algumas áreas apresentando resposta celular mista. Acredita-se que o restabelecimento

resulte em imunidade a reinfecção. Aproximadamente 60% dos pacientes com infecção

primária são assintomáticos, 40% têm uma doença pulmonar moderada a aguda e entorno de

0,5% desenvolvem doença extremamente grave. Mais ou menos 15% dos pacientes com

doença disseminada têm meningite.

c. FORMAS CLÍNICAS: primária: pulmonar e cutânea; secundária: pulmonar e

disseminada.

d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: a coccidioidomicose primária é tratada com repouso

e restrição da atividade. Esteróides podem ser usados para controlar reações alérgicas. A

doença secundária não tratada tem um prognóstico grave. A droga de escolha é a anfotericina

B. A meningite usualmente requer adminstração intratecal e intravenosa de anfotericina B. A

5-fluorocitosina tem pouco valor no tratamento das coccidioidomicose. Alguns pacientes

tratados com miconazole apresentam uma alta taxa de recorrência.

e. PATOLOGIA: a reação tecidual é uma inflamação granulomatosa e supurativa aguda. A

supuração aguda está usualmente presente entorno dos artrosporos e depois da ruptura das

esférulas. Inflamação granulomatosa normalmente ocorre ao redor da esférula em

desenvolvimento. Hifas podem estar presentes na cavidade pulmonar e em lesões

meningianas sem formar artrosporos, o que pode levar a confusões com hifas de Aspergillus.

f. LABORATÓRIO: Exame Direto: espécimens clínicos, tais como flúidos, escarro e tecidos,

são examinados em KOH a 10%. Esférulas com paredes espessas (entorno de 1µm) de 30 a

60µm de diâmetro e endosporos de 1 a 5µm de diâmetro são característicos de Coccidioides

immitis . Os endosporos são liberados quando a parede da esférula é rompida. Confusões

Page 58: Micologia clinica

56

podem ser feitas com o Blastomyces dermatitidis se os endosporos não estão em grande

quantidade dentro das esférulas. Isolamento: inocular o material clínico em SDA com

cloranfenicol e em um meio contendo cicloheximida e cloranfenicol e incubar a 30o C. As

culturas devem ser mantidas por 4 semanas antes de serem descartadas como negativas. O

fungo cresce muito rápido e prontamente produz artrosporos em forma de “barri” de 1,5 a

4µm e 3 a 6µm com uma célula dijuntora (sem contúdo citoplasmático) entre cada artrosporo.

O C. immitis é um fungo perigoso e deve ser manipulado todo o tempo em cabine de

segurança biológica classe II ou III. Confirmação Laboratorial: a confirmação laboratorial

com C. immitis é necessária porque outros fungos, tais como os membros da família

Gymnoascaceae, podem desenvolver anamorfos semelhantes ao C. immitis. Procedimentos

laboratoriais incluem meios especiais para a conversão e também técnica de exoantígenos.

Estudos com modelos animais podem ser necessários, em alguns casos.

g. MICOLOGIA: Coccidioides immitis.

h. HABITAT NATURAL: Solos alcalinos da américa do norte e latina.

Page 59: Micologia clinica

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CRIPTOCOCOSE

a. SINONÍMIA: Blastomicose Européia, Torulose.

b. DEFINIÇÃO: a criptococcose é uma doença crônica, subaguda a aguda pulmomar,

sistêmica ou meningítica. A infecção primária ocorre nos pulmões após a inalação dos

elementos fúngicos em suspensão no ar. A infecção pode manter-se localizada nos pulmõesz

ou disseminara outros orgãos. Na disseminação, o fungo normalmente mostra predileção pelo

sistema nervoso central. A infecção pulmonar primária não tem sintomas caracteríticos e, na

maioria das vezes, é assintomática. A doença encefálica é a forma mais freqüentemente

diagnosticada.

c. FORMAS CLÍNICAS: encefálica; cutânea e mucocutânea; óssea; pulmonar e viceral.

d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: as lesões pulmonares localizadas em pacientes não

imunocomprometidos têm um bom prognóstico, regredindo normalmente sem tratamento. A

disseminação hematogênica para o SNC têm um mau prognóstico, a menos que seja tratada

imediatamente. Infecções sistêmicas são usualmente fatais, especialmente em pacientes

debilitados. Contudo, lesões primárias cutâneas ou mucocutâneas regridem espontaneamente.

A doença crônica é caracterizada, na maioria dos vezes, por intervalos alternados de remissão

ou exarcerbação, mas só eventualmente é fatal. A anfotericina B é a droga de escolha. Lesões

pulmonares crônicas e lesões ósseas podem ser tratadas por excisão cirúrgica. Muitas

amostras rapidamente desenvolvem resistência à 5-fluorocitosina durante a quimioterapia, por

isso, testes de susceptibilidade são requeridos correntemente no tratamento das meningites.

e. PATOLOGIA: a reação tecidual é inicialmente uma degeneração mucóide com áreas de

inflamação, assumindo uma aparência gelatinosa. Grande número de células arredondadas são

encontradas na matriz mucóide. Com o progresso das lesões, reação granulomatosa pode

ocorrer. Os organismos decrescem numericamente e são normalmente encontrados em células

gigantes e histiócitos. Com a resolução, os granulomas antigos apresentam células de levedura

mortas com a cápsula desintegrada. Eles podem ser difíceis de serem vistos nas preparações

corados pela H & E. As leveduras são redondas, tipicamente encapsuladas e com 5 a 15µm de

diâmetro. Os blastosporos estão ligados por uma base estreita. As cápsulas se coram de rosa

pela técnica de mucicarmin.

Page 60: Micologia clinica

58

f. LABORATÓRIO: Exame Direto: células de leveduras globosas são facilmente visualizadas

na maioria dos materiais clínicos (Líquido cérebro-epinhal e tecidos) montado em KOH a

10% ou em tinta da china (coloração de fundo). A cápsula pode estar ou não presente.

Isolamento: inocular aspirados e tecidos (processado em homogeneizador) em SDA com

cloranfenicol e incubar a 30o C. O C. neoformans é sensível à cicloheximida. O crescimento

está presente em 1 a 5 dias. O líquido céfalo-raquidiano pode ser processado pela técnica da

filtração ou centrifugação. Identificação: baseada na presença de cápsula, prova da urease,

assimilação de acúcares e nitratos, crescimento a 37o C e patogenicidade para animais.

g. MICOLOGIA: Cryptococcus neoformans (forma assexuada); Filobasidiella neoformans

(forma sexuada).

h. HABITAT NATURAL: fezes de pombos, solo e vegetais (eucalipto).

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CROMOMICOSE

a. SINONÍMIA: Cromoblastomicose, Dermatite Verrucosa Cromomicótica ou

Cromoparasitária, Blastomicose Negra.

b. DEFINIÇÃO: a cromomicose é uma infecção localizada crônica da pele e tecido

subcutâneo que se segue a uma implantação traumática do agente. As lesões são verrucosas,

ulceradas e crostosas, podendo ainda ser planas ou elevadas. Lesões satélites podem se

desenvolver depois de auto-inoculações e por espalhamento linfático à áreas adjacentes. A

micose usualmente se mantém localizada com extensa formação de quelóides. Depois de

muitos anos as lesões podem lembrar a cabeça de uma “couve-flor”. Alguns agentes

etiológicos dessa doença (Fonsecaea pedrosoi e Phialophora verrucosa) podem disseminar

para o cérebro. Elefantíase e estase linfática podem também ocorrer como resultado de

infecções bacterianas.

c. FORMA CLÍNICAS: dermatite verrucosa; síndrome cerebral; cistos simples e múltiplos e

lesões locais ou assintomáticas.

d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: a infecção usualmente mantém-se localizada, mas

disseminações hamatogênicas para o cérebro podem ocorrer com grave prognóstico. Estágios

precoces de cromomicose são tratados com excisão cirúrgica, eletrodessecação ou

criocirurgia. A anfotericina B e a 5-fluorocitosina usadas em combinação é a terapia de

escolha.

e. PATOLOGIA: as lesões de pele mostram uma hiperplasia pseudoepiteliomatosa

hiperquerática e microabscessos queratinolíticos na epiderme. Hifas demáceas e corpos

escleróticos ou muriformes são encontrados nas áreas de inflamação dérmica no extrato

córneo. Os corpos escleróticos são redondos, de parede espessa, coloração acastanhada,

asseptados, unisseptados e septados em dois planos e com 5 a 11µm diâmetro. Os abscessos

cerebrais são bem demarcados pela espessa parede. Hifas demáceas irregulares estão dentro

desses abscessos.

f. LABORATÓRIO: Exame Direto: em materiais clínicos como crostas superfíciais,

montados em KOH a 10%, podem ser visualiszadas hifas ramificadas, septadas e escuras,

com 1 a 5µm de diâmetro ao exame microscópio. Pús e tecido granulomatoso obtidos por

Page 62: Micologia clinica

60

curetagem ou biópsia de tecido subcutâneo e pele contêm corpúsculos muriformes que são

arredondados, demáceos, de parede espessa e com 5 a 11µm de diâmetro. Isolamento:

inocular os espécimens clínicos em SDA com cloranfenicol e em meio contendo

cicloheximida e cloranfenicol. Incubar a 30o C e descartar como negativas somente depois de

4 semanas.

g. MICOLOGIA: (principais fungos): Cladosporium carreonii; Fonsecaea pedrosoi;

Fonsecaea compacta e Phialophora verrucosa e Rhinocladiella aquaspersa.

h. HABITAT NATURAL: solo e vegetais.

Page 63: Micologia clinica

61

DERMATOFITOSE

a. SINONÍMIA: Tinha (Tinea) ou Ringworm.

b. DEFINIÇÃO: O grupo de alterações cutâneas designadas como dermatofitose, ou mais

correntemente como tinha, é considerado, de forma genérica, como um conjunto de lesões

provocadas na pele, nos pêlos e nas unhas, independentemente do tipo clínico e da respectiva

localização, por um grupo de fungos denominados de dermatófitos.

c. FORMAS CLÍNICAS: tinea capitis; tinea barbae; tinea corporis; tinea manuum; tinea

pedis; tinea cruris; tinea unguium; tinea favosa; tinea dos animais e favo dos animais.

d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: A doença tem um bom prognóstico. As lesões de

pele podem ser tratadas com medicação tópica ou sitêmica. Quando pêlos e unhas são

infectados, o tratamento sistêmico é preferível. Os derivados imidazólicos e triazólicos, a

terbinafina e a griseofulvina são as drogas de eleição. A infecção normalmente está restrita à

pele e seus anexos. Algumas formas regridem espontâneamente.

e. PATOLOGIA: As alterações cutâneas apresentam-se de uma forma geral como pápulas,

vesículas, deformações, destruição de pêlos e unhas, e descamação superficial. As lesões

pápulo-vesiculosas tendem a se agrupar e adquirir aspectos figurados anulares ou policíclicos

que constituem a impigem (lesões arredondadas de bordos elevados e eritematosos). Em

regra, as lesões acantonam-se em áreas limitadas da superfície cutânea, mas eventualmente

adquirem distribuição regional ou dispersa, e em casos mais raros, generalizam-se. Em

determinadas circunstâncias, surgem na evolução das lesões, fenômenos inflamatórios mais

ou menos intensos, particularmente nas áreas pilosas, com aparecimento de tumefação,

nódulos e supuração que clinicamente são chamados de Kerion . A detecção de fluorescência

nos pêlos parasitados pode ser feita utilizando-se uma fonte de radiação ultra-violeta (lampada

de Wood).

f. LABORATÓRIO: Exame Direto: materiais clínicos, tais como pele, pêlos e unhas, são

montados em KOH a 10%. Hifas septadas e grande número de artrosporos estão presentes. O

parasitismo dos pêlos pode apresentar um padrão ectotrix, endotrix ou endo-ectotrix de acordo

com a localização extra ou intrapilar das estruturas fúngicas. Isolamento: Os espécimens são

inoculados em SDA com cloranfenicol e em um meio contendo cicloheximida e cloranfenicol

Page 64: Micologia clinica

62

(mycosel) e incubados a 30o C. Colônias são observadas nos meios de culturas depois de 5 a

10 dias de incubação, mas são frequentes períodos mais prolongados. As culturas negativas

devem ser descartadas somente após 4 semanas. Identificação: baseada em características

morfológicas, prova da urease, provas nutricionais e perfuração do pêlo.

g. MICOLOGIA: Microsporum spp.; Trichophyton spp. e Epidermophyton floccosum.

h. HABITAT NATURAL: geofílicos, zoofílicos e antropofílicos.

Page 65: Micologia clinica

63

ESPOROTRICOSE

a. SINONÍMIA: sem referência

b. DEFINIÇÃO: a esporotricose é uma infecção crônica caracterizada por lesões nodulares

cutâneas ou subcutâneas com comprometimento de linfonodos adjacentes que supuram,

ulceram e drenam. O espalhamento secundário para as articulações, ossos e músculos podem

ocorrer. A micose pode, ocasionalmente, envolver o sistema nervoso central, pulmões,

sistema genito-urinário ou todos os orgãos. Em caso de doença pulmonar, o fungo ganha

entrada pela inalação de elementos fúngicos em suspensão no ar ou via traumatismo da pele.

c. FORMAS CLÍNICAS: cutânea; disseminada; linfocutânea (linfangite nodular ascendente)

e pulmonar.

d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: a esporotricose linfocutânea, cutânea e mucocutânea

são infecções crônicas. Disseminações são raras. O prognóstico da doença disseminada é

grave e cura espontâneas são desconhecidas. Iodeto de potássio oral é usado em muitos casos.

O tratamento deve ser feito por pelo menos 4 semanas para que ocorra a cura clínica. A

anfotericina B é usada para o tratamento da doença linfocutânea reincidente, para a

esporotricose pulmonar e para a doença disseminada. Outra droga com variado grau de

sucesso terapêutico é a 5-fluorocitosina. Antibióticos são usados quando infecção bacteriana

secundária está presente.

e. PATOLOGIA: o padrão de infecção é caracteristicamente bem circunscrito e

granulomatoso com área central de supuração aguda. Na pele esse modelo é similar ao que é

visto na blastomicose e na coccidioidomicose. A demonstração do microrganismo é muito

difícil no tecido, por não ser muito numeroso. O fungo é leveduriforme, globoso a ovóide,

com 3 a 5µm de diâmetro e com múltiplos blastosporos. As leveduras não são encapsuladas.

Corpos asteróides podem estar presentes e consistir de uma célula basófila, globosa a ovóide,

de 3 a 5µm de diâmetro, com um raio eosinofílico de 10µm de diâmetro. Os corpos

asteróides parecem ser mais comuns nas lesões secundárias do que nas primárias.

f. LABORATÓRIO: Exame Direto: de execução difícil. A técnica de anticorpos fluorescentes

pode ser útil. A digestão pela diastase antes da coloração pela H & E ou PAS pode ajudar.

Isolamento: inocular aspirados, material de curetagem ou “swabs” de lesões abertas em SDA

Page 66: Micologia clinica

64

com cloranfenicol e em um meio contendo cicloheximida e cloranfenicol. Incubar o meio a

30o C. O crescimento ocorre usualmente em três dias. Confirmação Laboratorial: a

conversão da forma filamentosa em leveduriforme é necessária, já que outros fungos são

morfologicamente semelhantes. O fungo deve ser transferido para o agar infusão de cérebro

coração e incubados a 37o C em ambiente com 5 a 10% de CO1.

g. MICOLOGIA: Sporothrix schenckii.

h. HABITAT NATURAL: solo e vegetais.

Page 67: Micologia clinica

65

FEOHIFOMICOSE

a. SINONÍMIA: Cisto Feohifomicótico, Feosporotricose, Cisto Micótico Subcutâneo.

b. DEFINIÇÃO: a feohifomicose consiste de um grupo de infecções fúngicas caracterizadas

pela presença de micélio septado demácea nos tecidos. As hifas podem ser curtas ou longas,

tortuosas, entumescentes ou regularmente formadas, ou ainda, podem apresentar uma

combinação de todas essas formas. Os fungos demáceos causadores da feohifomicose

pertencem à classe dos Hyphomycetes, Coelomycetes, Ascomycetes, Blastomycetes e

Deuteromycetes.

c. FORMAS CLÍNICAS: cutânea; córnea; subcutânea e disseminada.

d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: a maioria dos casos de feohifomicose pode ser

controlada por excisão cirúrgica e quimioterapia. A anfotericina B e a 5-fluorocitisina são

drogas de escolha. O miconazol pode ser útil em alguns casos. A invasão do cérebro tem um

grave prognóstico.

e. PATOLOGIA: a histopatologia varia bastante, indo desde reações teciduais associadas a

abscessos até ativas invasões teciduais pela hifa.

f. LABORATÓRIO: Exame Direto: materiais clínicos, tais como pús e tecidos, são montados

em KOH a 10% para exame. A natureza demácea do elemento hifálico é a chave para o

diagnóstico da feohifomicose. A hifa pode ser variável ou regular em sua forma. Isolamento:

os espécimens são inoculados em SDA com cloranfenicol e em um meio contendo

cicloheximida e cloranfenicol e incubados a 30o C. Todavia, muitos dos seus agentes

etiológicos são sensíveis à cicloheximida. As culturas são descartadas como negativas em 4

semanas. O fungo isolado deve ser compatível com a doença clínica e a morfologia no tecido

(demáceo).

g. MICOLOGIA: (principais fungos): Cladosorium bantianum; Curvularia sp.; Drechslera

sp. e Exophiala jeanselmei.

h. HABITAT NATURAL: solo e vegetais.

Page 68: Micologia clinica

66

HIALOHIFOMICOSE

a. SINONÍMIA: sem referência.

b. DEFINIÇÃO: a hialohifomicose consiste de um grupo de infecções fúngicas caracterizadas

pela presença de micélio septado hialino nos tecidos. Os fungos hialinos causadores da

hialohifomicose pertencem à classe dos Hyphomycetes, Coelomycetes, Ascomycetes,

Basidiomycetes e Deuteromycetes. Nos tecidos parasitados esses fungos apresentam

morfologia semelhante, provocando o mesmo tipo de reação tecidual.

c. FORMAS CLÍNICAS: cutânea; onicomicose; ocular; osteoarticular; meningítica; cerebral;

pulmonar; cardíaca e septicêmica.

d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: a doença em imunocomprometidos pode apresentar

um prognóstico grave. Para o tratamento, pode-se usar a anfotericina B associada ou não à 5-

fluorocitosina. Derivados imidazólicos e triazólicos podem ser empregados. Interveções

cirúrgicas podem ser procedidas nas formas localizadas. O uso de colírio de pimaricina pode

ser empregado nos casos de ceratite.

e. PATOLOGIA: a reação tecidual é bastante variada.

f. LABORATÓRIO: Exame Direto: materiais clínicos, tais como pús e tecidos, são montados

em KOH a 10% para exame. A natureza hialina do elemento hifálico é um aspecto

importamte para o diagnóstico. A hifa pode apresentar uma forma variável ou regular.

Isolamento: os espécimens são inoculados em SDA com cloranfenicol e em um meio

contendo cicloheximida e cloranfenicol e incubados a 30o C. Todavia, muitos dos seus

agentes etiológicos são sensíveis à cicloheximida. As culturas são descartadas como negativas

em 4 semanas. O fungo isolado deve ser compatível com a doença clínica e a morfologia no

tecido (hialino).

g. MICOLOGIA: Acremonium spp.; Beauveria spp.; Fusarium spp.; Paecilomyces spp.;

Penicillium spp.; Pseudoallescheria boydii e Scopulariopsis spp.

h. HABITAT NATURAL: solo e vegetais.

Page 69: Micologia clinica

67

HISTOPLASMOSE AMERICANA

a. SINONÍMIA: Histoplasmose Norte Americana

b. DEFINIÇÃO: Aproximadamente 95% dos casos de histoplasmose são inaparentes,

subclínicos e benignos. Cinco porcento têm uma doença pulmonar progressiva crônica ou

uma doença sistêmica aguda fulminante. Todos os estágios dessa doença podem mimetizar a

tuberculose. A histoplasmose pode coexistir com a actinomicose, outra micoses, sarcoidiose

ou tuberculose.

c. FORMAS CLÍNICAS: disseminada e pulmonar.

d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: a doença disseminada, crônica cavitária,

mucocutânea ou sistêmica requer terapia. A anfotericina B é a droga de eleição. A

recuperação é rápida e essencialmente sem recaídas, se o tratamento adequado é instituido e o

paciente não apresenta doença debilitante associada.

e. PATOLOGIA: o quadro histopatológico na histoplasmose disseminada aguda é diferente

daquele visto na doença mais crônica e nos nódulos pulmonares solitários. Na primeira

entidade, o Histoplasma capsulatum está localizado nos histiócitos e nas células

reticuloendoteliais. As células aumentam, mas sem evidências de inflamação. As leveduras

gemulantes intracelulares são aproximadamente de 3µm de diâmetro e similares às da

Leishmania spp., mas sem apresentarem os cinetoplastos. Em adição, as Leismania não se

coram pelas técnicas especiais de coloração utilizadas para os fungos (PAS, GMS). Lesões

antigas apresentam granulomas bem desenvolvidos e têm uma área central caseosa

semelhante à tuberculose. Os nódulos pulmonares solitários são bem organizados e

frequentemente têm um bordo de calcificação arredondado detectável ao raio-X de tórax. Os

fungos no interior dos nódulos estão normalmente mortos.

f. LABORATÓRIO: Exame Direto: a detecção do fungo no material clínico, tal como medula

óssea, escarro e tecidos, é usualmente difícil. O material corado pela técnica do PAS, Giemsa,

ou GMS são superiores às preparações com KOH. Isolamento: inocular o material em SDA

com cloranfenicol, em agar extrato de levedura-fosfato com cloranfenicol, em um meio

contendo cicloheximida e cloranfenicol, em Sabhi com cloranfenicol e em agar sangue com

cloranfenicol. Incubar as culturas a 30o C e não descartar com menos de 11 semanas.

Page 70: Micologia clinica

68

Confirmação Laboratorial: a conversão das formas filamentosas em leveduriformes é

necessária para assegurar que o fungo não é uma espécie de Chrysosporium ou

Sepedonium. Transferir o fungo para um tubo teste contendo agar infusão de cérebro

coração com vitaminas e incubar a 37o C. Técnicas de exoantígenos podem ser empregadas.

g. MICOLOGIA: Histoplasma capsulatum; Ajellomyces capsulatus (forma sexuada).

h. HABITAT NATURAL: solo com altos teores de nitrogênio (cavernas habitadas por

morcegos e deltas de rios).

Page 71: Micologia clinica

69

HISTOPLASMOSE AFRICANA

a. SIMONÍMIA: Histoplasmose de Grandes Formas.

b. DEFINIÇÃO: a histoplasmose africana é uma infecção micótica que envolve

primariamente a pele, pulmão, figado, rins, linfonodos, tecido subcutâneo e ossos. Os ossos

são os sítios mais frequentemente invadidos. O agente etiológico cresce como uma grande

levedura dentro das células gigantes e também como células pequenas semelhantes àquelas

vistas na histoplasmose clássica. Os aspectos clínicos primários da histoplasmose africana são

representados por lesões nodulares, cutâneas ulceradas e osteolíticas que podem se disseminar

ou se manter localizadas.

c. FORMAS CLÍNICAS: disseminada e localizada.

d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: lesões isoladas podem ter cura espontânea ou

requerer intervenção cirúrgica. A doença disseminada tem um prognóstico grave,

especialmente se o pulmão e o baço estão envolvidos. A anfotericina B é a droga preferida.

e. PATOLOGIA: pequena reação celular ao fungo é notada, com excessão do grande número

de células gigantes (com até 80µm) e macrófagos. Neutrófilos estão usualmente presentes,

especialmente durante a necrose. O fungo apresenta paredes grossas, são globosos a ovóides,

têm de 7 a 15µm de diâmetro e podem formar pseudohifas rudimentares com 3 a 5 células.

Grandes agregados de leveduras podem ser prontamente visualizados dentro das células

gigantes e no espaço extracelular, juntamete com necrose do tecido do hospedeiro.

Diferentemente do Blastomyces dermatitidis, os blastosoporos não estão unidos à célula mãe

por uma base de inserção larga.

f. LABORATÓRIO: Exame Direto: espécimens clínicos, tais como tecidos, são examinados

em KOH a 10%. Grandes células de levedura são prontamente observadas. Frequentemente o

Blastomyces dermatitidis é confundido com o agente a histoplasmose africana, já que ambas

ocorrem na África. Isolamento: inocular o material em SDA com cloranfenicol, em agar

extrato de levedura-fosfato com cloranfenicol, em meio contendo cicloheximida e Sabhi com

sangue e cloranfenicol. Incubar as culturas a 30o C e descartar como negativas depois de 11

semanas. Confirmação Laboratorial: a conversão da forma filamentosa à leveduriforme é

requerida para assegurar que o fungo recuperado não é do gênero Chrysosporium ou

Page 72: Micologia clinica

70

Sepedonium. Os agentes etiológicos da histoplamose clássica e da histoplasmose africana

são morfologicamente idênticos a 30o C. A conversão das fases é feita em agar infusão de

cérebro coração com vitamina, incubado a 37o C.

g. MICOLOGIA: Histoplasma capsulatum var. duboisii (ou Histoplasma duboisii) e

Ajellomyces capsulatus (forma sexuada)

h. HABITAT NATURAL: solo

Page 73: Micologia clinica

71

MICETOMA

a. SINONÍMIA: Pé de Madura, Maduromicetoma, Maduromicose.

b. DEFINIÇÃO: o micetoma é uma síndrome clínica caracterizada por tumefação, fistulação e

granulação. Os micetomas são infecções localizadas que envolvem o tecido cutâneo e

subcutâneo, fácias e ossos. As lesões consistem de abscessos, granulomas e fítulas (tratos

sinuosos drenantes). Após a implantação do agente etiológico, a lesão primária torna-se

localmente invasiva, indolente e tumefeita ou surge como um inchaço subcutâneo, indolor e

pequeno que se torna flegmoso. A ruptura da lesão resulta em trato sinuoso, inchaço e

deformação da parte do corpo afetada. Grânulos estão presentes no pús e no tecido entorno

deste trato sinuoso.

c. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: os micetomas causados por fungos (eumicetomas)

são normalmente resistentes à quimioterapia. Drogas antimicóticas têm sido usadas em

conjunto com cirurgias, com variado grau de sucesso. A amputação é geralmente a ação final.

d. PATOLOGIA: as úlceras e tratos sinuosos abertos são envolvidos por bordas planas ou

elevadas. Os abscessos são preenchidos com material piogênico e grânulos que

freqüentemente são cobertos por um exudato. A parede do abscesso é formada por reação

granulomatosa, inflamação crônica e tecido de granulação.

e. LABORATÓRIO: Exame Direto: pús, exudato ou tecidos devem ser observados

macroscopicamente para a presença de grânulos. Os grânulos são montados em salina estéril,

comprimidos entre lâmina e lamínula e visualizados ao microscópio óptico. Os micetomas

produzidos pelos actinomicetos (actinomicetomas) têm grânulos compostos por filamentos de

0,5 a 1,0µm de diâmetro e elementos bacilares e coccóides. Aqueles produzidos por fungos

são formados por hifas de 1 a 5µm de diâmetro com células dilatadas intercalarmente.

Isolamento: os espécimens contendo fungos são inoculados em SDA com cloranfenicol e

incubados a 30o C. Os grânulos devem ser lavados em água destilada estéril ou salina estéril,

ou ainda em solução antibiótica, antes da inoculação no meio. Alguns fungos são sensíveis à

cicloheximida, por isso, meios contendo esse antifúngico devem ser empregados sempre em

associação com meios livres de antimicrobianos.

Page 74: Micologia clinica

72

f. MICOLOGIA: (principais fungos):

Fungo Coloração dos Grânulos

Acremonium falciforme

branco

Acremonium recifei branco

Aspergillus nidulans branco

Exophiala jeanselmi preto

Leptosphaeria senegalensis preto

Madurela grisea preto

Madurela mycetomatis preto

Neotestudina rosatii branco

Petriellidium boydii branco

Pyrenochaeta remoroi preto

g. HABITAT NATURAL: solo e vegetais

Page 75: Micologia clinica

73

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

a. SINONÍMIA: Blastomicose Sul Americana, Blastomicose Brasileira.

b. DEFINIÇÃO: a paracoccidioidomicose é uma doença granulomatosa crônica que se origina

como uma infecção pulmonar. A disseminação resulta em granuloma ulcerativo na cavidade

nasal e bucal (estomatite ulcerada muriforme), e ainda, ocasionalmente, na mucosa

gastrointestinal. Nódulos linfáticos são comumente envolvidos. A paracoccidioidomicose é

frequentemente encontrada em associação com outras doenças, tal como chagas, infecções

helmínticas, má nutrição, esquistossomose ou tuberculose. A infecção produz basicamente

lesões na orofaringe, gengivas e, menos frequentemente, no trato digestivo e mucosa ano-

retal.

c. FORMAS CLÍNICAS: disseminada; mucocutânea linfática e pulmonar.

d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: o prognóstico é similar ao de outras micoses

sistêmicas. A anfotericina B é a droga de escolha. As sulfonamidas podem ser usadas no

tratamento e controle de várias formas moderadas da doença.

e. PATOLOGIA: áreas de inflamação granulomatosa apresentando regiões caseosas centrais e

associadas a abscessos piogênicos estão usualmente presentes. Muitas células gigantes

contendo o organismo compõem o granuloma. O fungo ocorre como uma levedura gemulante

de paredes duplas e refringentes, medindo de 11 a 14µm de diâmetro. A célula central é

circundada por numerosos blastosporos de variados tamanhos, ligados à célula mãe por base

de inserção estreita.

f. LABORATÓRIO: Exame Direto: escarro, material de biópsia (base e margem externa das

úlceras), crosta e pus (linfonodos supurativos) contêm as células de levedura. O material é

montado em KOH a 10% para o exame. O fungo é caracterizado por múltiplas gemulações de

pequenas células globosas (1 a 10µm de diâmetro) observadas entorno de uma célula madura

globosa (30µm de diâmetro) de paredes espessas e refringentes, formando figuras

denominadas de “roda de leme” ou “chapéu de mickey”. Isolamento: inocular o material

clínico em BHIA com cloranfenicol e em um meio contendo cicloheximida. Incubar as

células a 30o C e não descartar o material com menos de 4 semanas. As colônias podem

necessitar de 10 ou mais dias para alcançarem 1cm de diâmetro. Confirmação Laboratorial: a

Page 76: Micologia clinica

74

conversão da fase filamentosa à fase leveduriforme é necessária, já que o Paracoccidioides

brasiliensis é geralmente estéril na forma filamentosa. Além disso, os conídios quando

formados são muito semelhante àqueles encontrados no gênero Chrysosporium e

Sepedonium. Inocular o fungo em Agar infusão de cérebro coração suplementado com

sangue e vitaminas e incubar a 37o C.

g. MICOLOGIA: Paracoccidioides brasiliensis

h. HABITAT NATURAL: solo e vegetais

Page 77: Micologia clinica

75

PITIRÍASE VERSICOLOR

a. SINONÍMIA: Tinea Versicolor, Dermatite furfurácea.

b. DEFINIÇÃO: a pitiríase versicolor é uma dermatomicose muito difundida em todas as

partes do mundo. A doença é caracterizada pelo aparecimento de pequenas manchas bem

delimitadas, de coloração variável, localizadas principalmente no pescoço, ombros, tronco e

abdômen. A superfície das lesões podem se apresentar lisas ou pulverulentas. As manchas

são de coloração amarelada ou parda, e raspando-as com a unha, nota-se ligeira descamação

que constitui o chamado sinal de unhada ou sinal de Besnier.

c. FORMAS CLÍNICAS: folicular; generalizada; inguinal; da face; do couro cabeludo; das

mãos; circinada; pápulo-acromiante e pseudopapulosa.

d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: A pitiríase versicolor é assintomática, causando

apenas incômodos estéticos. Os derivados imidazólicos e triazólicos são os de preferência de

uso.

e. LABORATÓRIO: Exame Direto: o material clínico, tal como as escamas epidérmicas, é

montado em KOH a 10% para exame. A microscopia revela células de leveduras

arredondadas com um aspecto de “botijão de gás” dispostas como cachos e formas

filamentosas. As células apresentam brotamento polar e a célula mãe se separa da célula filha

por um colarete ou pescoço bem nítido. Apenas com o exame direto é possivel fechar o

diagnóstico. Isolamento: inocular as escamas epidérmicas em Sabouraud dextrose agar

(SDA) acrescido de óleo de oliva (1%), bile bovina (3%), cicloheximida (50mg%) e

cloranfenicol (5mg%) e incubar a 37o C.

f. PATOLOGIA: A principal característica clínica da doença são as manchas associadas à

descamação furfurácea superficial. Lesões acromiantes, hipopigmentadas ou

hiperpigmentadas irão produzir manchas brancas, amareladas, cor de café com leite ou

castanho escuro. O mecanismo patogênico dessa discromia continua por esclarecer, mas não

parece que seja apenas devido ao efeito de “filtro solar” desempenhado pela descamação.

Modificações do fenômeno de queratinização e dificuldades no transporte dos grânulos de

melanina são observados. É possível que exista também uma ação sobre o próprio melanócito.

Essas alterações são decorrentes da ação dos metabólitos do fungo sobre a fisiologia da pele.

Page 78: Micologia clinica

76

Os achados histopatológicos revelam sinais de dermite crônicas, hiperqueratose com

penetração folicular, hipergranulose com vacuolização e acantose. Nas lesões

hipopigmentadas registram-se incontinência de melanina. Por vezes há inflamação

perifolicular, outra vezes, há inflamação perivascular.

g. MICOLOGIA: Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare) e Pityrosporum ovale.

h. HABITAT NATURAL: microbiota da pele humana e couro cabeludo.

Page 79: Micologia clinica

77

RINOSPORIDIOSE

a. SINONÍMIA: sem referência

b. DEFINIÇÃO: a rinosporidiose é uma infecção micótica das membranas mucosas

caracterizada pelo desenvolvimento de pólipos. Os sintomas variam de acordo com o estágio

de desenvolvimento do tumor e do sítio anatômico. Os pólipos são geralmente rosa ou

púrpura e friáveis.

c. FORMAS CLÍNICAS: cutânea; disseminada (rara); nasal e ocular.

d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: os pólipos são crônicos, mas indolores. A remoção

cirúrgica e instilação local de anfotericina B são as formas de tratamento mais usadas.

e. PATOLOGIA: grande número de cistos bem definidos estão logo abaixo do epitélio

hiperplásico. O estroma é denso com infiltração crônica e microabscessos purulentos

ocasionais. As esférulas alcançam um tamanho de 300µm de diâmetro e contêm grande

número de endosporos que variam de 7 a 10µm de diâmetro na maturidade. A liberação dos

endoporos produz uma reação inflamatória polimorfonuclear, formação de abscessos e algum

tecido necrótico. Tecidos de granulação são normalmente proeminentes.

f. LABORATÓRIO: Exame Direto: tecido macerado, excisado ou descarga nasal são

montado em KOH a 10% para exame. Esférulas e grande número de endosporos estão

presentes. Isolamento: o organismo não tem sido cultivado.

g. MICOLOGIA: Rhinosporidium seeberi

h. HABITAT NATURAL: águas paradas.

Page 80: Micologia clinica

78

ZIGOMICOSE

1. Entomoftoromicose

1.1. Entomoftoromicose causada por Conidiobolus sp. (conidiobolomicose)

a. DEFINIÇÃO: a infecção é um processo inflamatório crônico ou granulomatoso, restrita à

mucosa nasal e caracterizada por pólipos ou massas subcutâneas limitadas e palpáveis. Os

sintomas incluem inchaço nasal, começando nos ossos turbinados inferiores e que podem se

estender por toda a região da orofaringe. As infecções são tipicamente bilaterais, mas podem

ser unilaterais. As massas podem ser desfigurantes, palpáveis e ancoradas. A epiderme pode

tornar-se acantonada (acantótica) e eritematosa. As pálpebras podem apresentar-se inchadas.

O raio-x mostra antro opaco, obliteração dos espaços aéreos nasais e engrossamento da

mucosa. Cerca de 80% dos casos ocorrem em homens.

b. FORMAS CLÍNICAS: mucosa nasal, subcutânea

c. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: a doença é relativamente benigna, algumas vezes

cura espontaneamente. Iodeto de potássio e/ou anfotericina B são drogas de escolha.

d. PATOLOGIA: as hifas são regularmente septadas com 4 a 10µm de diâmetro. Uma bainha

eosinofílica com um arranjo digitiforme semelhante àquela encontrada na esporotricose,

coccidioidomicose, blastomicose, paracoccidioidomicose e mais raramente na candidíase é

observada. Invasão vascular está ausente. A reação celular pode ser aguda e/ou crônica. As

reações inflamatórias crônica são granulomatosas com infiltrados contendo células gigantes

do tipo corpo estranho e hifas fagocitadas. A reação aguda consiste de eosinófilo, linfócitos e

células plasmáticas. Os eosinófilos podem originar abscessos eosinofílicos.

e. LABORATÓRIO: Exame Direto: vesículas macias e/ou raspados de mucosas infectadas

são montados em KOH a 10% e examinados para a presença de hifas septadas, largas e com

paredes duplamente refratarias. Isolamento: incubar o material clínico em SDA com

cloranfenicol e não usar meio contendo cicloheximida, já que o fungo é sensível a este

antimicrobiano. Incubando a 30o C, o crescimento esta presente em 48 horas.

f. MICOLOGIA: Conidiobolus coronatus

Page 81: Micologia clinica

79

g. HABITAT NATURAL: solo

1.1. Entomoftoromicose causada por Basidiobolus sp. (basidiobolomicose)

a. DEFINIÇÃO: A micose é uma doença inflamatória crônica ou granulomatosa, geralmente

restrita ao tórax, costas, membros e nádegas. Ela é caracterizada por uma grande quantidade

de massas subcutâneas não ulceradas, endurecidas e palpáveis. A doença ocorre

principalmente em crianças com predominância de meninos. A micose começa como um

nódulo subcutâneo. O inchaço é firme, bem circunscrito, sem dor e com algum prurído. A

massa é palpável e unida a parte superficial da pele, mas não a fáscia. A pele é atrófica e

descolorada ou hiperpigmentada. A massa aumenta de tamanho e pode envolver todo o braço,

ombros, face, pescoço, pernas e nádegas. Comprometimento de orgãos internos têm sido

relatado ocasionalmente. Leucositose de até 19.000 e eosinofilia de até 30% podem estar

presentes.

b. FORMAS CLÍNICAS: subcutânea

c. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: O prognóstico é geralmente bom e a deformação

corporal usualmente resolve. Iodeto de potássio e/ou anfotericina B são drogas de eleição.

d. PATOLOGIA: Os processos patológicos são semelhantes aos observados na zigomicose

por Conidiobolus coronatus. Todavia, os elementos hifálicos têm de 10 a 40µm de diâmetro

e as hifas estão esparsamente dispostas no granuloma.

e. LABORATÓRIO: Exame Direto: o exame de biópsia em KOH a 10% deve revelar hifas

refringentes, septadas e largas. Isolamento: deve-se proceder como indicado para o isolamento

do Conidiobolus coronatus.

f. MICOLOGIA: Basidiobolus ranarum.

g. HABITAT NATURAL: solo e fezes animais.

1. Mucormicose

a. DEFINIÇÃO: As micoses causadas por membros da ordem Mucorales são geralmente

agudas e desenvolvem-se rapidamente em paciente debilitado. A doença envolve áreas crânio-

rino-facial, pulmões, trato gastrointestinal, pele e menos comumente outros sistemas. A

Page 82: Micologia clinica

80

doença esta associada com o diabetes descompensado em acidose (alteração na migração e

fagocitose), má nutrição, pacientes gravemente queimados e outras doenças tais como

leucemia e linfoma, ou terapia imunossupressora com o uso de citotoxinas e corticóides. Os

fungos mostram uma predileção pelos vasos (artérias). A invasão resulta em embolias e

necrose do tecido adjacente. Reações piogênicas supurativas podem ocorrer. As infecções são

tipicamente agudas e fulminantes. A doença rinocerebral em pacientes com acidose

usualmente leva à morte em poucos dias.

b. FORMA CLÍNICAS: orbito-rino-cerebral; toráxica; pélvica-abdominal e gástrica e

cutânea.

c. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: o prognóstico é grave, especialmente quando áreas

rino-cerebrais são envolvidas em pacientes com diabetes descompensado. A maioria dos caso

de doença gástrica e pélvica são diagnosticados em autópsia. Muitos casos ocorrem em

pacientes com leucemia ou linfoma. Esses são usualmente fatais. O controle da diabetes, o

desbridamento cirúrgico dos tecidos envolvidos e o emprego da anfotericina B são

recomendados.

d. PATOLOGIA: a reação tecidual é normalmente leve. Inflamação supurativa aguda com

áreas focais de inflamação granulomatosa predomina. As hifas variam de 6 a 50µm de

diâmetro, são esparsamente septadas ou não septadas e irregularmente ramificadas. O

organismo invade caracteristicamente a parede dos vasos sangüíneos adjacentes, produzindo

trombose e infartamento, mas raramente disseminam através das vasos.

e. LABORATÓRIO: Exame Direto: é crítico um diagnóstico rápido. Os elementos fúngicos

são normalmente pouco numerosos nas supurações. Raspados dos ossos turbinados, material

aspirado dos tratos sinuosos, escarro na doença pulmonar e material de bióspia montados em

KOH a 10% contêm hifas de parede espessas refratárias com 6 a 15µm de diâmetro. Células

entumescidas com mais ou menos 50µm e hifas distorcidas podem estar presentes.

Isolamento: inocular o material clínico em SDA com cloranfenicol e incubar a 30o C. Meios

contendo cicloheximida não são empregados porque esses fungos são sensíveis a este

antimicrobiano. Fatias de pão esterilizado em tubos de ensaio podem ser úteis para a

recuperação de zigomicetes quando outros meios falharem. Um tubo com pão esterilizado não

inoculado deve ser usado como controle.

Page 83: Micologia clinica

81

f. MICOLOGIA: Absidia corymbifera; Rhizomucor pusillus; Rhizopus oryzae; Rhizopus

arrhizus; Cunninghamella bertholetiae; Syncephalastrum racemosum.

g. HABITAT NATURAL: solo e vegetais.

Page 84: Micologia clinica

82

BIOSSEGURANÇA NO LABORATÓRIO DE MICOLOGIA CLÍNICA Profa. Cintia de Moraes Borba,

FIOCRUZ

DEFINIÇÃO : É o conjunto de normas e procedimentos considerados seguros e adequados à

manutenção da saúde em atividades de risco de aquisição de doenças profissionais (Hoefel &

Schneider, 1997).

LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS : COMO TRABALHAR COM SEGURANÇA ?

Em um Laboratório de Análises Clínicas muita atenção deve ser dada ao manuseio de

material biológico, como excreções, secreções, enfim qualquer tipo de matéria orgânica

úmida proveniente do corpo humano, até mesmo escamas secas de pele, pois estes podem

conter agentes potencialmente infectantes.

Nunca se deve assumir que as pessoas que trabalham em laboratório tenham conhecimento

adequado sobre as práticas de segurança, individual ou coletiva, sendo portanto necessário

treinamento constante. Mimica, 1997 descreve que a infecção adquirida a partir de materiais

no laboratório pode não somente comprometer os funcionários do mesmo, mas também seus

familiares, estudantes e outras pessoas que visitam suas dependências, e, às vezes, até mesmo

de pessoas de laboratórios ou locais vizinhos. Assinala ainda que não é conhecida a real

incidência de infecção adquirida no laboratório clínico. Nos Estados Unidos a incidência

anual estimada é de 1,4 a 3,5 infecções adquiridas no laboratório em cada 1000 funcionários

por ano.

Como neste capítulo trataremos especificamente de fungos, toda a atenção será voltada a estes

microorganismos. No caso de um acidente envolvendo fungos vivos, as seguintes normas

gerais de segurança deverão ser cumpridas (McGinnis, 1980):

a) Prenda a respiração e deixe a sala imediatamente, fechando a porta;

b) Avise todas as pessoas do laboratório e não permita a entrada na área contaminad

c) Descontamine o local do acidente (veja “O que se deve fazer em caso de acidentes”).

Page 85: Micologia clinica

83

Collins, 1983 descreve que a exposição aos microorganismos, inclusive os fungos, pode

ocorrer por:

1. Inalação de partículas fúngicas - pelo ar; após derramamento ou quebra de vidrarias; após

remoção de buchas de algodão ou tampa de rosca;

1. Ingestão - por pipetagem com a boca; pela falta de lavagem das mãos após manuseio de

culturas e/ou animais infectados;

3. Inoculação direta como resultado de acidentes com - agulhas; quebra de vidrarias; contato

com a pele e subsequente entrada no organismo através de cortes e arranhões.

NORMAS GERAIS PARA O TRABALHO NO LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS :

1- Todos os acidentes devem ser comunicados à Chefia;

1- Não fumar;

3- Não comer, nem beber;

4- Não aplicar cosméticos no laboratório;

5- Não usar lentes de contato. Em caso de necessidade, proteger os olhos com óculos de

segurança;

6- Utilizar roupa de proteção de mangas compridas e de comprimento abaixo dos joelhos.

Retirá-la caso saia do laboratório;

7- Lavar as mãos freqüentemente;

8- Usar luvas quando se manipular espécimens patogênicos, sangue, líquidos biológicos e

animais infectados;

9- Não pipetar com a boca;

10- Evitar a formação de aerossóis durante os procedimentos técnicos;

11- Utilizar tubos com meio inclinado, sempre que possível, ao invés de placa de Petri para

fungos patogênicos. Nunca usar placas para semear Coccidioides immitis, ou quando se

suspeita deste (Larone, 1987);

11- Esterilizar materiais contaminados ou potencialmente infecciosos antes de serem lava- dos

ou descartados. Esta esterilização pode ser química ou física;

13- Desinfetar regularmente as bancadas, os pisos, os equipamentos e outros materiais

onde são manipulados materiais biologicamente perigosos, com hipoclorito de sódio a 5%

diluído a razão de 1:10, recentemente preparado, para obter uma concentração final de 5g/litro

de cloro livre, ou fenol a 5%. Sempre é bom lembrar que ambos são tóxicos e irritantes para a

pele, os olhos e o sistema respiratório (Costa, 1996). Existem outros desinfetantes eficazes

para fungos. Maiores detalhes, consulte Romão, 1996;

Page 86: Micologia clinica

84

14- Fungos perigosos, tais como, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis,

Histoplasma capsulatum entre outros, devem ser manipulados em cabines de segurança

biológica Classe II ou III.

Segundo McGinnis, 1980 acidentes envolvendo espécimens clínicos e fungos podem ocorrer

dentro ou fora da cabine de segurança. Um acidente fora da cabine de segurança é mais difícil

de administrar.

O QUE SE DEVE FAZER EM CASO DE ACIDENTES:

1. Acidentes fora da cabine de segurança com espécimens clínicos e culturas de fungos

que não são potencialmente perigosos:

1.1. Feche a ventilação da área e espere aproximadamente por 1h antes de entrar até que os

aerossóis possam ser depositados;

1.1. Vista um jaleco de mangas compridas, máscara, e luvas de borracha; cubra o material

clínico ou a cultura quebrada com hipoclorito de sódio a 5% diluído a razão de 1:50 para obter

uma concentração final de 1g/litro de cloro livre, ou fenol (ácido fênico) a 5%;

1.3. Mantenha a área molhada com o desinfetante por aproximadamente 1h antes de limpá-la;

1.4. Todos os equipamentos contaminados ou potencialmente contaminados devem ser

desinfetados;

1.5. Após a desinfecção do local do acidente, autoclave e descarte todos os resíduos. Se as

mãos entrarem em contato com o material contaminado, lave-as com sabão e água, ou álcool

isopropílico a 70%, ou ambos.

1. Acidentes fora da cabine de segurança envolvendo fungos perigosos:

1.1. Feche a ventilação da área e espere, aproximadamente, por 1h antes de entrar na sala;

1.1. Vista um macacão ajustado nos pulsos, respirador e cubra os sapatos. Coloque na área do

acidente fenol a 5%, ou hipoclorito de sódio a 5%, diluído a 1:10. Espalhe o desinfetante ao

redor do sítio do acidente, mas não diretamente sobre o derramado para não produzir

aerossóis;

1.3. Coloque papel toalha embebido com desinfetante sobre o derramado por 1h. A

descontaminação com formaldeído se faz necessária, quando se tratar de agentes do grupo de

risco 3;

1.4. Autoclave todos os materiais contaminados durante o acidente;

1.5. Limpe os equipamentos e acessórios do laboratório com desinfetante.

Page 87: Micologia clinica

85

3. Acidentes ocorrendo em uma centrífuga:

3.1. Prenda a respiração e desligue a centrífuga imediatamente e deixe a sala fechando a porta;

3.1. Comunique ao pessoal do laboratório e feche a ventilação da área;

3.3. Espere aproximadamente por 1h;

3.4. Vista roupa protetora, entre na sala e desinfete a centrífuga com hipoclorito de sódio a 5%

diluído a 1:10 ou fenol a 5%;

3.5. Limpe os equipamentos e desinfete a sala;

3.6. Autoclave o material contaminado.

4. Acidentes dentro da cabine de segurança com fungos perigosos:

4.1. Deixe a cabine;

4.1. Vista luvas, esfregue todas as paredes, superfícies de trabalho e equipamentos com

hipoclorito de sódio a 5%, diluído a 1:10 ou fenol a 5%, deixando o desinfetante em contato

com as superfícies da cabine por 10 a 15 min.;

4.3. Autoclave as luvas e esponjas.

5. Acidentes ocasionando a contaminação do laboratorista:

Passe no local material absorvente embebido em povidine e procure atendimento médico, no

caso de contato com fungos. Porém, se o trabalhador tiver contato acidental, certo ou

duvidoso com materiais biológicos humanos deverá ser submetido pelo menos à sorologia

para AIDS, hepatite B e hepatite C, nos tempos zero (data do acidente), três e seis meses após

o acidente.

Os riscos de contaminação laboratorial variam de acordo com o tipo de agente manipulado. O

Center for Disease Control (CDC) em 1988 elaborou normas de segurança a serem seguidas

nos laboratórios. Nestas normas foram estabelecidos quatro níveis de biossegurança (NB-1,

NB-1, NB-3, NB-4) de acordo com as classes de risco dos microorganismos. As classes são:

a) Classe de risco 1- (baixo risco individual e baixo risco para a comunidade) - organismo que

não causa doença ao homem ou animal;

b) Classe de risco 1- (risco individual moderado e risco limitado para a comunidade) -

patógeno que causa doença ao homem ou aos animais, mas que não consiste em sério risco a

quem o manipula em condições de contenção, à comunidade, aos seres vivos e ao meio

ambiente. As exposições laboratoriais podem causar infecção, mas a existência de medidas

eficazes de tratamento e prevenção limitam o risco, sendo o risco de disseminação bastante

limitado;

Page 88: Micologia clinica

86

c) Classe de risco 3- (elevado risco individual e risco limitado para a comunidade) - patógeno

que geralmente causa doença grave ao homem ou aos animais e pode representar sério risco a

quem o manipula. É um risco se disseminado na comunidade, mas usualmente existem

medidas de tratamento e de prevenção;

d) Classe de risco 4- (elevado risco individual e elevado risco para a comunidade) -

patógeno que representa grande ameaça para o ser humano e para os animais. Grande risco de

contaminação para quem o manipula e com grande poder de transmissibilidade de um

indivíduo a outro.

Os fungos conhecidos se enquadram nas classes de risco 1, 1 e 3. Não existem fungos classe

de risco 4. Os níveis de biossegurança (NB) de um experimento serão determinados segundo

o organismo de maior classe de risco envolvido no experimento.

Laboratório NB-1: é adequado ao trabalho que envolva agentes de menor grau de risco.

Normas de biossegurança a serem seguidas:

• treinamento específico do pessoal;

• proibido comer, beber, fumar, aplicar cosméticos;

• proibido guardar alimentos nas áreas de trabalho;

• uso de pipetadores: é proibido pipetar com a boca;

• uso obrigatório de roupas de proteção;

• acesso restrito ao laboratório;

• descontaminação das superfícies de trabalho e dos resíduos antes do descarte;

• descontaminação dos resíduos, produzidos durante os trabalhos, antes do descarte;

• retirada de materiais contaminados em recipientes rígidos e à prova de vazamentos;

• superfícies resistentes a água, ácidos, álcalis, solventes orgânicos, e ao calor moderado;

• espaço suficiente entre as bancadas, cabines e equipamentos para permitir fácil acesso à

limpeza;

• controle rotineiro de insetos e roedores;

• existência obrigatórioa de pia para lavar as mãos;

• lavar as mãos antes de deixar o laboratório;

Page 89: Micologia clinica

87

Laboratório NB-2: é adequado ao trabalho que envolva agentes de risco moderado. Deve-se

seguir as indicações para NB-1 e as normas específicas para NB-1 descritas abaixo:

• além de treinamento específico, deve haver supervisão competente einformação

específica do risco;

• acesso limitado durante procedimentos operacionais;

• procedimentos que podem originar aerossóis infecciosos devem ser efetuados em

contenção (cabines de segurança biológica);

• usar roupas apropriadas (jalecos, gorros, máscaras, etc.);

• a roupa protetora deve ser retirada antes de sair do laboratório e deixada na área de

trabalho;

• laboratório sinalizado com: agente de risco, possibilidades de contato, aviso dos

requisitos necessários para a entrada na área de trabalho, pesquisador responsável e endereço;

• proibida a entrada de animais não correlacionados ao trabalho;

• obrigatório o uso de luvas;

• descontaminação obrigatória do lixo antes do descarte;

• evitar o uso de objetos perfuro/cortantes; nunca separar agulha/seringa, bisturi/suporte;

alocá-los em recipiente apropriado para descontaminação antes

do descarte;

• cuidados especiais obrigatórios para evitar a formação de aerossóis;

• derramamento e acidentes devem ser imediatamente comunicados para manutenção de

registro. Providências adequadas devem ser tomadas (descontaminação, atendimento médico,

vigilância);

• quando apropriado, amostras de soro referência do pessoal de laboratório devem ser

mantidas e amostras adicionais colhidas periodicamente;

• manual de biossegurança específico deve existir e estar disponível;

• equipamentos de contenção devem ser usados (cabines de segurança biológica classe I ou

II) sempre que houver o risco de produção de aerossóis (centrifugação, trituração,

homogeneização, agitação vigorosa, ruptura por sonicação, abertura de recipientes contendo

material sob pressão diferente da ambiental, inoculação intranasal em animais e em cultura de

tecidos infectados);

• normas específicas para a manipulação de volumes grandes (maiores de 10 litros) existem

e devem ser seguidas;

Page 90: Micologia clinica

88

• autoclave deve estar disponível para a descontaminação no interior ou próximo do

laboratório.

Laboratório NB-3: é aplicável aos locais onde são desenvolvidos trabalhos com agentes

infecciosos classe de risco 3. Seguir as indicações para NB-1 e as normas específicas para

NB-3 descritas abaixo:

O laboratório deverá ter instalações específicas para o trabalho com agentes de NB-3. Para

alguns casos, quando não existirem condições específicas para NB-3, particularmente em

instalações laboratoriais sem área de acesso específica, ambientes selados ou fluxo de ar

unidirecional, as atividades de rotina e operações repetitivas podem ser realizadas em

laboratório com instalações NB-1, acrescidas das práticas recomendadas para NB-3 e o uso de

equipamentos de contenção para NB-3. Cabe ao pesquisador principal a decisão de implantar

essas modificações, comunicando-as a CIBio e CTNBio;

• menores de 18 anos não poderão entrar no laboratório;

• devem ser usadas toalhas absorventes com uma face de plástico voltada para baixo,

recobrindo as superfícies de trabalho;

• roupas de proteção de uso limitado ao laboratório devem ser usadas e descontaminadas

antes de lavadas ou descartadas;

• devem ser usadas máscaras faciais ou respiradores nas salas de manipulação de animais;

• animais de laboratório em NB-3 devem ser mantidos em sistemas de confinamento parcial

(sistemas de caixas com filtros e paredes rígidas ou sistemas de contenção de caixas

equipados com radiação ultravioleta e refletores);

• os sistemas convencioanais de caixas só poderão ser usadas quando todo o pessoal utilizar

dispositivos e roupas protetoras;

• todo o pessoal deve tomar banho ao deixar as áreas de trabalho;

• as linhas de vácuo devem estar protegidas com filtro de ar com elevada eficiência (filtros

HEPA-high efficiency particulated air) e coletores com líquido desinfetante;

• cabines de segurança biológica (classes I, II, III) ou outra combinação apropriada de

dispositivos de proteção pessoal e contenção física devem ser usadas para a manipulação de

culturas e de material clínico ou ambiental, operações de desafio de animais, cultivo de tecido

ou fluidos infectados de animais ou ovos embrionados, necrópsia de animais infectados;

• o laboratório deverá estar separado de áreas de acesso comum. Deve ter sistema de dupla

porta a partir de áreas contíguas;

Page 91: Micologia clinica

89

• o laboratório com superfícies lisas e resistentes deve ser selado e sem reentrâncias;

• próximo a saída deve existir uma pia com torneira de sistema automático de acionamento

ou pedais;

• as janelas do laboratório devem ser fechadas ou lacradas;

• as portas devem possuir fechamento automático;

• deve existir autoclave para descontaminação de resíduos, localizada no interior do

laboratório ou em áreas contíguas, preferencialmente com sistema de dupla porta;

• o laboratório deve ter um sistema de ar independente, com ventilação unidirecional, onde o

ar penetre pela área de entrada. Não deve existir exaustão do ar para outras áreas do prédio. O

ar exaurido não pode ser circulado e deve ser filtrado por filtro HEPA antes de eliminado ao

exterior do laboratório. Deve haver verificação constante do fluxo de ar no laboratório;

• o ar de saída das cabines de segurança biológica após passar por filtros HEPA deve ser

eliminado para o exterior do edifício por sistema de exaustão;

• o ar de saída das cabines pode recircular no interior do laboratório se a cabine for testada e

certificada anualmente.

Laboratório NB-4: é aplicável aos locais onde são desenvolvidos trabalhos com agentes

infecciosos classe de risco 4. Seguir as indicações para NB-3 e as normas específicas para

NB-4 descritas abaixo:

• nenhum material deverá ser removido do laboratório de contenção máxima, a menos que

tenha sido autoclavado ou descontaminado, exceção para materiais que tenham que sair

viáveis;

• material a serem usados no laboratório devem ser descontaminados em autoclave de dupla

porta, câmara de fumigação, ou sistema de ante-câmara pressurizada;

• material viável a ser removido de cabines classe III ou do laboratório deve ser

acondicionado em recipeinte inquebrável e selado. Este, por sua vez, deve ser colocado dentro

de um segundo recipiente que será desinfetado ou fumigado;

• equipamentos que não resistam a temperaturas elevadas devem ser descontaminados por

gases ou vapor em câmara específica;

• somente os trabalhadores do laboratório podem ter permissão para entrar;

• as portas devem ser hermeticamente fechadas e a entrada deve ser controlada;

• deve-se avisar a todos aqueles que entrarem no laboratório do potencial risco e as medidas

de segurança;

Page 92: Micologia clinica

90

• deve haver um registro de entrada e saída de pessoal, com data, horário e assinaturas;

• protocolos definidos para situações de emergência devem ser elaborados;

• a entrada e a saída de pessoal do laboratório deve ocorrer após uso de chuveiro e troca de

roupa. A roupa protetora utilizada para o trabalho deve ser descontaminada antes do descarte;

• deve se organizar um sistema de notificação de acidentes e vigilância médica;

• todos os procedimentos laboratoriais devem ocorrer em cabine de segurança classe III, ou

classes I ou II usadas em associação com roupas de proteção pessoal com pressão positiva,

ventiladas por sistema de suporte de vida;

• o laboratório de contenção máxima deve estar localizado em prédio separado;

• as paredes, tetos e pisos do laboratório devem ser construídos com sistema de vedação

interna, para aumentar a eficiência da fumigação e evitar o acesso de animais e insetos;

• as superfícies internas do laboratório devem ser resistentes a líquidos e produtos químicos;

• sistema de drenagem do solo deve conter depósito com desinfetante químico eficaz,

conectado a um sistema coletor de descontaminação. O sistema de esgoto e ventilação deve

estar acoplado a filtros HEPA;

• sistema de luz, dutos de ar e linhas utilitárias devem estar posicionados verticalmente para

evitar acúmulo de poeira;

• os líquidos liberados de chuveiros ou de sanitários devem ser descontaminados

quimicamente ou pelo calor;

• deve haver sistema de ar com pressão diferencial e fluxo direcional para assegurar o

diferencial de pressão não permitindo a saída do agente de risco. Deve estar acoplado ao

sistema manômetros com alarmes.

COMO TRABALHAR COM AGENTES FÚNGICOS PATOGÊNICOS ?

COCCIDIOIDES IMMITIS (NB 3)

. Fungo dimórfico

. Fase micelial: hifas que se quebram em artroconídios

. No tecido: esférula repleta de endosporos

A coccidioidomicose é uma infecção respiratória benigna que pode se resolver

espontaneamente ou progredir para uma doença sistêmica severa.

Riscos laboratoriais: inalação de artroconídios e esférulas. A inoculação subcutânea da

forma de esférula pode resultar na formação de granulomas locais que regridem

espontaneamente.

Page 93: Micologia clinica

91

Precauções recomendadas: nível de biossegurança 1 nas instalações laboratoriais e no

trabalho com espécimens clínicos; identificação de isolados; processamento de tecidos

animais e no manuseio de dejetos de animais, pois a urina pode conter o fungo. Nível de

biossegurança 3 no trabalho com a fase filamentosa esporulada ou processamento de solo

com suspeita de conter artroconídios.

PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS (NB 1)

. Fungo dimórfico. Fase micelial: hifas e clamidoconídios

. Fase leveduriforme: elementos esféricos uni e/ou multibrotantes

As manifestações clínicas resultam da inalação de elementos infectantes do fungo, com

envolvimento dos pulmões, áreas mucocutâneas e outros órgãos.

Riscos laboratoriais: com a fase filamentosa o perigo está em se inalar elementos

infectantes. Com a fase leveduriforme o risco está na inoculação acidental do fungo.

Precauções recomendadas: nível de biossegurança 1 ao se trabalhar com espécimens

clínicos, animais, culturas filamentosas e leveduriformes em meios ricos. nível de

biossegurança 3 para a manipulação de culturas filamentosas em meios pobres e solo.

BLASTOMYCES DERMATITIDIS (NB 1)

. Fungo dimórfico

. Fase micelial: hifas com conídios esféricos a ovais

. Fase leveduriforme: células esféricas com unibrotamentos

A blastomicose é uma doença crônica supurativa e granulomatosa. As manifestações clínicas

podem ser: forma pulmonar, formas disseminada e cutânea.

Riscos laboratoriais: inoculação de formas de levedura presentes em tecidos de animais e em

espécimens clínicos. Outro perigo é a manipulação de culturas filamentosas.

Precauções recomendadas: nível de biossegurança 1 para o trabalho com animais, materiais

clínicos e culturas leveduriformes. Nível de biossegurança 3 para o trabalho com culturas

filamentosas, solo e outros materiais contendo conídios.

HISTOPLASMA CAPSULATUM (NB 3)

. Fungo dimórfico

. Fase micelial: hifas com conídios de dois tipos, microconídios e macroconídios

(tuberculados)

. Fase leveduriforme: elementos ovalados com brotamento unipolar

Page 94: Micologia clinica

92

. Nicho ecológico: solo e restos orgânicos contaminados com fezes de galinha, morcego e

pássaros.

A histoplasmose pode ser uma micose pulmonar aguda, subaguda, crônica ou sistêmica.

Riscos laboratoriais: manuseio de culturas na fase filamentosa, processamento de solo

contaminado e de material biológico.

Precauções recomendadas: nível de biossegurança 1 no manuseio de espécimens clínicos e

no trabalho com tecidos animais. nível de biossegurança 3 na manipulação de culturas

filamentosas identificadas como H. capsulatum e processamento de solo contendo conídios.

CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS (NB 1)

. Levedura patogênica

. Aspecto parasitário: elementos esféricos com um só brotamento

. Aspecto em cultivo: lêvedo unibrotante encapsulado

A criptococose é uma micose que pode ser pulmonar ou disseminada. A partícula infecciosa,

acredita-se ser propágulos de leveduras desidratadas e/ou basidiosporos que são inalados. Nos

casos de exposição laboratorial o nível de patogenicidade para adultos imunocompetentes

normais é baixo.

Riscos laboratoriais: inoculação acidental de culturas e outros materiais contaminados,

mordidas de camundongos infectados experimentalmente, manipulação de materiais

ambientais infectados (ex: fezes de pombo) e contato com material contaminado com urina de

animais infectados.

Precauções recomendadas: nível de biossegurança 1 para o trabalho com materiais clínicos,

com culturas e com animais infectados experimentalmente. Cabine de segurança biológica

classe II deverá ser usada durante o manuseio de solo e outros materiais contendo células de

leveduras ou quando se trabalha com o estado perfeito do agente (Filobasidiella neoformans).

SPOROTHRIX SCHENCKII (NB 1)

. Fungo dimórfico

. Fase micelial: hifas delicadas e conídios formando pequenos “bouquets”

. Fase leveduriforme: elementos com forma navicular e de charuto, além de corpos asteróides

O fungo vive na natureza, usualmente associado a vegetais, e é inoculado acidentalmente na

pele ou tecido subcutâneo determinando as lesões nodulares. Ocasionalmente o fungo pode

ser inalado causando a forma sistêmica.

Page 95: Micologia clinica

93

Riscos laboratoriais: respingos de materiais de culturas nos olhos, arranhão ou injeção de

material infectado na pele ou mordidas de animais infectados experimentalmente,

manipulação de culturas ou necrópsia de animais.

Precauções recomendadas: nível de biossegurança 1 no trabalho com culturas e animais.

Luvas deverão ser usadas.

DERMATÓFITOS - EPIDERMOPHYTON, MICROSPORUM E TRICHOPHYTON (NB 1)

. Aspecto em cultivo: hifas delicadas com macro e microconídios

. Aspecto parasitário: hifas hialinas que podem se desarticular formando os artroconídios.

As dermatofitoses são lesões da pele, pêlos e/ou unhas. Os dermatófitos são saprófitas do

solo, onde vivem sobre restos de queratina.

Riscos laboratoriais: contato com animais infectados experimentalmente ou naturalmente.

Precauções recomendadas: nível de biossegurança 1 durante todo o trabalho. Usar luvas ao

manusear animais experimentais.

FUNGOS EM GERAL

Segundo o CDC vários fungos têm causado sérias infecções em hospedeiros

imunocompetentes que inalaram ou se inocularam acidentalmente por via subcutânea de

fontes ambientais. Os agentes são: Cladosporium trichoides, C. bantianum, Penicillium

marneffei, Exophiala dermatitidis e outros. Além destes, existem os Aspergillus fumigatus,

A. flavus e Candida albicans que podem causar sérios problemas em humanos. Atualmente

uma série de fungos estão surgindo como patógenos oportunísticos (Torres-Rodriguez, 1996).

Precauções recomendadas: nível de biossegurança 1 ao se trabalhar com fungos que estejam

esporulando ou ao se inocular animais experimentais.

Page 96: Micologia clinica

94

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98

ANEXO: MODELO DE LAUDO MICOLÓGICO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDECENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDECENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDECENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

FACULDADE DE FARMÁCIAFACULDADE DE FARMÁCIAFACULDADE DE FARMÁCIAFACULDADE DE FARMÁCIA

LABORATÓRIO DE MICOLOGIA CLÍNICA CGC: 33.663.683/0012CGC: 33.663.683/0012CGC: 33.663.683/0012CGC: 33.663.683/0012----79797979

Laudo No.:

RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS

Paciente: XXXXX Protocolo de Origem: XXXX

Sexo: XXXXX Idade: XX Data de Entrada: XX.XX.XXXX

Solicitante: Laboratório XXXXXXX Data de Emissão: XX.XX.XXXX

Material Escamas de pele da região das costas e axilas

Exame Micológico Direto Presença de hifas hialinas e ramificadas e cadeias de artrosporos compatíveis com dermatófito

Cultura de Fungos Cultura positiva para Microsporum canis

________________________

Prof. Paulo Murillo Neufeld Chefe do Laboratório de Micologia Clínica

Faculdade de Farmácia – UFRJ

Laboratório de Micologia Clínica Laboratório de Micologia Clínica Laboratório de Micologia Clínica Laboratório de Micologia Clínica –––– Faculdade de Farmá Faculdade de Farmá Faculdade de Farmá Faculdade de Farmácia cia cia cia ---- UFRJ UFRJ UFRJ UFRJ Prédio do CCS Prédio do CCS Prédio do CCS Prédio do CCS ---- bloco A bloco A bloco A bloco A ---- 2 2 2 2o.o.o.o. andar andar andar andar ---- sala 025 sala 025 sala 025 sala 025 Ilha do Fundão Ilha do Fundão Ilha do Fundão Ilha do Fundão ---- Rio de Janeiro Rio de Janeiro Rio de Janeiro Rio de Janeiro----RJ RJ RJ RJ ---- 21941 21941 21941 21941----590 590 590 590 Tel/Fax (021) 2562Tel/Fax (021) 2562Tel/Fax (021) 2562Tel/Fax (021) 2562----6421642164216421