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Neurofisiologia

MICROBIOLOGIA

BACTERIAS PATOGÊNICAS

MYCOBACTÉRIUM

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INTRODUÇÃO

Gênero composto por bacilos aeróbios estritos ou microaeróbios em forma de

bastonetes delgados, ligeiramente curvos ou retos. São imóveis, não formadores de

esporos e suas colônias têm morfologia variável. Apresentam tendência a crescer na

superfície dos meios líquidos, formando grumos. Sua parede é rica em lipídeos, que

tornam a sua superfície hidrofóbica e resistente a vários antibacterianos e colorações.

Pertencem à família Mycobacteriaceae. As espécies de maior significado clínico são

M. tuberculosis e M. leprae que são patógenos primários, já o M. bovis é um patógeno

zoonótico. O gênero Mycobacterium tem como principais características:

• São bacilos álcool ácido resistentes (BAAR)

• Presença de ácidos micólicos

• Alto conteúdo de guanina e citosina no DNA

• Parede celular rica em lipídeos

PAREDE CELULAR

A parede celular dessas bactérias garante a elas acidorresistência, resistência a

detergentes e aos antibióticos comuns, além de ser uma estrutura antigênica. É

semelhante a parede de gram-positivas apresentando uma membrana plasmática

interna recoberta por uma camada de peptideoglicano.

Ancorados à parede celular estão proteínas, manosídios de fosfatidilinositol e

lipoarabinomanana (LAM). O LAM tem função semelhante ao lipopolissacarídio O de

outras bactérias. As arabinogalactanas (polissacarídeo ramificado de D-arabinose e D-

galactose) estão ancoradas ao peptídeoglicano. A extremidade D-arabinose da

arabinogalactana é esterificada a ácido micólico (ácidos graxos longos) hidrofóbicos.

A constituição da parede desse gênero é 60% lipídica. Os ácidos micólicos livres

formam uma barreira hidrofóbica que não se cora pela coloração de Gram e requer

métodos de coloração especiais.

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CARACTERÍSTICAS

Algumas espécies como o M. leprae não são cultiváveis em meios que não

contenham células vivas. O crescimento do gênero pode ser dividido em lento (maior

que sete dias) e rápido (menor que sete dias), pode ser estimulado na presença de

dióxido de carbono e ácidos graxos. Porém, na prática laboratorial, o isolamento de

micobactérias de crescimento lento costuma demorar cerca de 30 dias. A temperatura

ótima é variável estando ela entre temperaturas menores que 30°C a aproximadamente

45°C. O cultivo de colônias torna-se visível em poucos dias a 6 semanas, dependendo da

espécie.

Essas bactérias são viáveis no ambiente por semanas a meses quando

protegidas do sol. São sensíveis ao calor (exposição a temperaturas maiores que 65°C

por 30 minutos) e aos raios UV. São resistentes ao congelamento e a dessecação e são

mais resistentes a desinfetantes que outras bactérias.

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Também conhecido como bacilo de Koch, é o patógeno causador da tuberculose,

doença de caráter urbano. É uma bactéria intracelular e sua transmissão pelas vias

aéreas ocorre de duas formas:

• Direta: inalação de gotículas Pflugge – aerossóis contaminados, eliminados

através da tosse e do espirro.

• Indireta: inalação de núcleos de Wells – aerossóis contaminados ressecados,

suspensos no ambiente.

EPIDEMIOLOGIA

Trata-se de uma doença negligenciada. Os seres humanos são o único

reservatório natural. A OMS estima que um terço da população mundial esteja

infectada por M. tuberculosis. As principais áreas de incidência da doença são sudeste

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da África, África sub-Saariana e leste europeu. O Rio de Janeiro constitui uma área

endêmica no Brasil.

São populações de risco para tuberculose os pacientes HIV positivos,

desabrigados, dependentes de álcool e drogas e aqueles que vivem em aglomerações,

como a população carcerária.

PATOGENIA

As partículas infecciosas ganham os alvéolos e são fagocitadas pelos

macrófagos alveolares. O M. tuberculosis evita a fusão do fagossoma com o lisossoma e

tem sua replicação facilitada intravacúolo. Se a carga antigênica for baixa, as células de

defesa destroem a bactéria com dano tecidual mínimo, caso contrário, a resposta

imune celular resulta em necrose tecidual. A efetividade da eliminação bacteriana está

relacionada com o tamanho do foco infeccioso. Macrófagos alveolares, células

epitelióides e células gigantes de Langhans formam o core central de uma massa

necrótica, circundada por células T, NK e macrófagos, formando uma estrutura

chamada granuloma. Quando o sistema imunológico não é competente o suficiente

para conter a infecção, pode ocorrer a disseminação hematogênica e infecção de sítios

extrapulmonares, além do sítio pulmonar, sendo chamada de tuberculose miliar.

DOENÇAS CLÍNICAS

O principal acometimento em imunocompetentes é do sítio pulmonar,

entretanto, a tuberculose pode acometer qualquer órgão, principalmente naqueles

imunocomprometidos.

Ao chegar as vias áreas inferiores, na maioria das pessoas, a imunidade celular é

capaz de cessar a replicação bacteriana em 3 a 6 semanas. Aproximadamente 5% dos

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pacientes progridem para doença ativa em 2 anos. A ativação da doença depende da

virulência da cepa, como também da competência do sistema imunológico do paciente.

Na forma pulmonar a doença é insidiosa, o paciente apresenta sudorese noturna,

tosse e perda de peso. A doença pode evoluir para hemoptise ou escarro purulento. A

doença apresenta diferentes formas clínicas:

• Tuberculose Primária: ocorre naqueles que nunca tiveram contato com o bacilo

• Tuberculose pós-primária: ocorre naqueles que já tiveram o contato com o

bacilo

A tuberculose primária ocorre em organismos que não foram infectados

anteriormente, seu período de incubação é de 3 a 8 semanas e a lesão inicial causada

pelo microrganismo é uma broncoalveolite exudativa. A presença do bacilo no

parênquima pulmonar promove a formação de um processo inflamatório

granulomatoso, que se manifesta radiologicamente como opacidade parenquimatosa,

denominada foco primário ou nódulo de Ghon.

A partir de então a doença pode ter diferentes tipos de evolução:

• Progressiva aguda: desenvolvimento de necrose caseosa e formação de

cavernas pulmonares.

• Crônica: Formação de tecidos de granulação com proliferação de tecido fibroso.

• Cura: resolução com cicatriz fibrosa ou calcificação.

• Latente: Bacilos que permanecem vivos em focos primários curados e são

reativados em condições de circunstâncias favoráveis.

Na tuberculose pós-primária, a infecção pode ser endógena, resultante da

proliferação de bacilos pré-existentes no organismo, remanescentes da lesão primária;

ou exógena pela inoculação de novos bacilos do ambiente.

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A tuberculose pode ainda ser extrapulmonar, sendo as formas mais frequentes a

tuberculose pleural e a meníngea. Na forma disseminada (miliar) pode não haver

evidência de doença pulmonar, os sintomas são pouco típicos e variam de acordo com

o sítio acometido.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é feito com a identificação do bacilo nos espécimes clínicos. Em

geral, é feito o exame direto das amostras clínicas e parte do material é encaminhado

para a cultura.

As técnicas de coloração usadas na identificação do patógeno são: (em ambas as

técnicas o BAAR se cora em vermelho)

• Coloração de Ziehl-Nielsen: Consiste em fixar o esfregaço com calor. Cobrir com

carbolfucsina, aquecer a lâmina até emissão de vapores, lavar com água,

descorar com ácido-álcool. Lavar, contracorar com azul de metileno de Löffler,

lavar novamente e secar a temperatura ambiente.

A baciloscopia é fundamental para o diagnóstico e seu resultado é informado da

seguinte maneira, de acordo com a contagem de bactérias:

• (-) ausência de BAAR/100 campos;

• (+) 1 a 9 BAAR/100 campos;

• (++) 1 a 10 BAAR/50 campos;

• (+++) mais de 10 BAAR/20 campos.

A baciloscopia negativa não indica que não há infecção. Neste caso, para

complementar o diagnóstico, indica-se o uso de exames de imagem, que podem ser

associados a achados clínicos e epidemiológicos da doença, bem como a análise de

novas amostras que possam ser representativas.

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Atualmente, utiliza-se culturas em caldo para o cultivo de micobactérias. Esses

meios são especialmente formulados para o crescimento rápido desse bacilo,

reduzindo o tempo de 3 a 4 semanas (em meios tradicionais) para 10 a 14 dias (em

cultura em caldo). Sondas moleculares espécie-específicas são utilizadas para a

identificação dos agentes mais comumente isolados.

No Brasil, o SUS implantou o método GeneXpert MTB/RIF em 2013 como uma

ferramenta rápida para o diagnóstico da tuberculose. O método consiste em um teste

rápido molecular que detecta um gene específico do bacilo da tuberculose, além disso,

o teste é capaz de verificar resistência a rifampicina por meio da identificação das

mutações do gene.

O teste da tuberculina é feito com derivado proteico purificado (PPD) de

tuberculina que é injetado intradermicamente para medir a resposta imune celular. O

diâmetro da região reacional é avaliado:

• 0 a 4 mm: não reator;

• 5 a 9 mm: reator fraco;

• Maior que 10 mm: reator forte

O teste é reator para indivíduos já infectados ou que tiveram contato com o

antígeno, enquanto indivíduos não infectados são não reatores. Este teste é de baixa

especificidade e deve ser utilizado como teste presuntivo, tendo maior valor preditivo

negativo. É indicado na avaliação de contactantes de indivíduos recentemente

diagnosticados.

TRATAMENTO

Diferentemente de outras bactérias, as do gênero Mycobacterium de crescimento

lento apresentam resistência intrínseca a maioria dos antimicrobianos utilizados para

tratar outras infecções. A antibioticoterapia é prolongada (período mínimo de 6 a 9

meses). O tratamento das cepas sensíveis é feito com o esquema RHZE, dividido em:

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• Fase inicial (2 meses): uso diário de isoniazida, rifampicina, pirazinamida, com ou

sem etambutol.

• Fase de continuação (4 a 6 meses): isoniazida com rifampicina, ou esquemas

alternativos

Existem diversas combinações de drogas e esquemas de posologia para o

tratamento da tuberculose, devido a intolerância ao tratamento (muitos efeitos

colaterais), resistência a droga e adesão a terapia.

Desde a introdução da estreptomicina no tratamento da tuberculose, há relatos de

resistência aos tuberculostáticos. Classifica-se a resistência do M. tuberculosis aos

fármacos antituberculose em: resistência natural, aquela que surge no processo de

multiplicação do bacilo naturalmente; resistência primária observada em pacientes

nunca tratados para TB, contaminados por bacilos previamente resistentes; resistência

adquirida ou secundária, em pacientes com tuberculose inicialmente sensível que se

torna resistente após a exposição aos fármacos.

Para os casos de suspeita de falência ao esquema básico, devem ser solicitados a

cultura com identificação e teste de sensibilidade, até o resultado dos testes o

esquema básico deve ser mantido. A resistência é definida como:

• Monorresistência - Resistência a um fármaco.

• Polirresistência - Resistência a mais de um fármaco que não rifampicina e

isoniazida.

• Multirresistência - Resistência simultânea à, pelo menos, rifampicina e

isoniazida. (cepas MDR-TB – do inglês multidrug resistance)

• Resistência extensiva aos fármacos - Resistência à rifampicina e isoniazida,

acrescida de resistência a uma fluoroquinolona e um medicamento injetável de

segunda linha. (cepas XDR-TB – do inglês extensively drug resistance)

Os esquemas de tratamento para monorresisntência e multirresistência devem

incluir a maior combinação de fármacos de primeira linha possível (de acordo com o

perfil de sensibilidade das cepas) + fluorquinolona e, em alguns casos, um fármaco

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injetável. O esquema padronizado para o tratamento da cepa MDR-TB é o

2S5EOPT/4S3EOPT/12EOT, feito da seguinte maneira:

• Fase intensiva (1ª etapa): 2 meses de estreptomicina + 5 meses de etambutol,

ofloxacino, pirazinamida e terizidona.

• Fase intensiva (2ª etapa): 4 meses de estreptomicina + 3 meses etambutol,

ofloxacino, pirazinamida e terizidona.

• Fase de manutenção: 12 meses de etambutol, ofloxacino e terizidona

CONTROLE E PREVENÇÃO

Trata-se de uma doença de notificação compulsória e investigação obrigatória.

O principal objetivo da vigilância epidemiológica é identificar as possíveis fontes de

infecção. Deve ser feita investigação epidemiológica, entre os contatos de todo caso

novo de tuberculose.

A vacina BCG, sigla da expressão bacilo de Calmette-Guérin, é obtida a partir do

M. bovis atenuado. A vacina BCG confere proteção às formas graves de tuberculose,

decorrentes da primoinfecção. No Brasil, é prioritariamente indicada para as crianças

de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano, disponibilizada pelo

ministério da saúde e aplicada em dose única ao nascer.

MYCOBACTERIUM LEPRAE

Também conhecida por doença de Hansen, o M. leprae é o agente etiológico da

hanseníase. Como a bactéria multiplica-se lentamente, seu período de incubação é

prolongado (varia de 2 a 40 anos) e os sintomas podem desenvolver-se em até 20 anos

após a infecção. As manifestações clínicas dependem da resposta imunológica do

paciente.

A prevalência da doença diminuiu com a introdução da antibioticoterapia e foi

erradicada em mais de 90 países.

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A bactéria tem como reservatório natural o homem. Na natureza, primatas não

humanos e tatus são reservatórios do bacilo. A transmissão se dá através da eliminação

do bacilo pelas vias aéreas superiores que tem como porta de entrada a pele lesionada

e/ou as vias aéreas superiores. São fatores de risco para a infecção:

• Aglomerações excessivas e falta de higiene

• Fatores genéticos

• Exposição prolongada a uma fonte infectante

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A Hanseníase é uma doença debilitante, granulomatosa e crônica, mas não fatal.

Tem período de incubação longo e apresenta-se de formas diferentes, formando um

espectro clínico de acordo com a imunidade celular do infectado e carga bacteriana. As

formas de manifestação da doença são:

• Tuberculóide polar (TT)

• Intermediárias

o Borederlinetuberculoide (BT)

o borderline intermediária (BB)

o borderline lepromatosa (BL)

• Lepromatosa polar (LL)

As complicações da doença se dão por danos em nervos por reações do sistema

imune. Os bacilos são comumente encontrados no interior de células endoteliais dos

vasos sanguíneos ou em células mononucleares.

As lesões afetam os tecidos mais frios do corpo: pele, nervos superficiais, nariz,

faringe, laringe, olhos e testículos. As lesões cutâneas podem ocorrer em forma de

máculas pálidas e anestésicas. Com frequência, as estruturas neurais desenvolvem

edema resultando em espessamento dos nervos e gerando alterações da função

sensitiva, anestesia, neurite e parestesia.

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Na forma tuberculóide (paucibacilar - OMS) a infecção é não progressiva, mais

branda e menos contagiosa, com lesões cutâneas maculares eritematosas ou

hipocrômicas, com poucos bacilos presentes e contendo áreas anestésicas na face,

tronco e extremidades. Ocorre início súbito de grave acometimento assimétrico dos

nervos acompanhados pelo seu espessamento.

Na forma lepromatosa ou virchoviana (multibacilar – OMS) a evolução é

progressiva, podendo tornar-se generalizada e maligna, com lesões cutâneas

nodulares, em placas ou infiltrações de acometimento simétrico e lento dos nervos,

com grande quantidade de bacilos nas lesões (sendo a forma lepromatosa a mais

contagiosa), bacteremia continua. A imunidade celular encontra-se bastante deficiente

e a pele mostra-se infiltrada com células T supressoras. Há um envolvimento extenso

da pele, que quando alcança a face desenvolve a “aparência facial leonina” e

destruição do septo nasal.

A bactéria é um patógeno intracelular obrigatório tendo tropismo pelas células de

Schwann (responsáveis pela produção de mielina) e células epiteliais da pele. A

condição ótima para a sua multiplicação ocorre entre 27°C e 30°C. Pode se disseminar

para linfonodos, olhos, testículos e fígado. Na hanseníase as células T rompem o

perineuro e há destruição das células de Schwann e axônios, resultando em fibrose do

epineuro. Essa invasão e destruição dos nervos na derme pelas células T é

patognomônica da hanseníase. A eliminação dos bacilos pelo sistema imune se dá

através da fagocitose mediada por citocinas e mediadores de oxidação (RIO e RIN).

Sendo assim, a resposta imune celular é mais efetiva do que a resposta imune humoral.

Geralmente indivíduos que possuem uma baixa resposta imune celular, desenvolvem a

forma lepromatosa da doença.

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico e epidemiológico, realizado por meio da análise da

história e condições de vida do paciente e do exame clínico dermatoneurológico, para

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identificar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou

comprometimento de nervos periféricos.

A baciloscopia de pele (raspado de pelos menos 4 lesões diferentes), quando

disponível, deve ser utilizada como exame complementar para a classificação dos casos

em paucibacilar ou multibacilar.

Seria ideal que em toda suspeita de hanseníase fosse realizada a biópsia cutânea

e/ou de nervo. Pois confirma o diagnóstico, mostra o estado evolutivo e presença de

alterações reacionais, define o tipo ou sub-grupo e dá informações sobre os índices

baciloscópico e morfológico. A realização da PCR também é utilizada como forma de

diagnóstico, mas é pouco realizado na rotina laboratorial. O bacilo não é cultivável em

meios de cultura.

O teste de Mitsuda possui valor prognóstico e é útil para a classificação da

doença. Não possui valor diagnóstico, pois avalia a resposta imune dos indivíduos já

confirmados com a doença. O teste é feito pela aplicação intradérmica de 0,1 ml de

uma solução isotônica com bactérias mortas (contém PGL-1, glicolipídio fenólico-1,

antígeno específico do M. leprae) na face anterior do antebraço direito. Sendo feita a

leitura após 26 dias. O teste positivo indica resposta imune celular efetiva e formação

de nódulo ou ulceração no local, esse resultado acontece com pacientes com a forma

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tuberculóide, caracterizando um prognóstico favorável. O resultado negativo acontece

em pacientes com a forma lepromatosa, mostrando uma baixa resposta imune celular,

possuindo um prognóstico reservado a desfavorável. Pacientes na forma lepromatosa

tem uma produção expressiva de IL-4 e IL-10, inibindo a produção de interferon gama e

reduzindo a resposta imune celular. Estes pacientes apresentam altos níveis de

anticorpos anti-PGL-1, que diminuem com o tratamento.

TRATAMENTO, PREVENÇÃO E CONTROLE

O tratamento é feito com um esquema poliquimioterápico com duração de 9 a 36

meses, dependendo da forma da doença. As drogas administradas são rifampicina

(bactericida), dapsona (bacteriostático) e clofazimina.

• Forma paucibacilar: rifampicina e dapsona

• Forma multibacilar: adiciona-se clofazimina e estende-se o tratamento por 12

meses

O tratamento é gratuito, feito por auto-administração e supervisionado. A

hanseníase é uma doença de notificação compulsória é o diagnóstico precoce é

fundamental para um bom prognóstico.

A vacina que imuniza para esta doença é a BCG que deve ser aplicada em duas

doses com intervalo mínimo de 6 meses.

Questões

1) São métodos efetivos para o diagnóstico da tuberculose, exceto:

a) GeneXpert

b) Cultura em caldo

c) Baciloscopia com coloração Ziehl-Nielsen

d) Teste da tuberculina (PPD)

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COMENTÁRIO: o teste da tuberculina não é um teste efetivo para o diagnóstico da

tuberculose, ele fornece um diagnóstico presuntivo e indica se o paciente já teve

contato prévio com o bacilo da tuberculose.

2) São características das micobactérias, exceto:

a) Se coram pela coloração de Gram

b) Apresentam ácidos micólicos em sua estrutura

c) São álcool-ácido resistentes

d) Apresentam resistência intrínseca a maioria dos beta-lactâmicos

COMENTÁRIO: as micobactérias apresentam uma parede celular rica em lipídeos,

tornando sua parede hidrofóbica e de difícil coloração por alguns corantes como a

coloração de Gram. Técnica de coloração Ziehl-Nielsen é capaz de corar essas bactérias.

3) Quanto a tuberculose, está correto afirmar:

a) A principal forma de transmissão é a via entérica

b) Pacientes HIV positivos tem maior risco de adquirir a doença

c) São sensíveis as cefalosporinas de 3ª geração

d) A cultura em placa de ágar aponta crescimento em 7 dias

COMENTÁRIO: a principal forma de transmissão é através das vias aéreas por aerossóis.

As micobactérias, em geral, são sensíveis aos beta-lactâmicos devido as diferenças

estruturais da parede celular destas bactérias, possuindo uma espessa camada de

lipídios na parede celular, impedindo a entrada desses antimicrobianos. Seu

crescimento em cultura é mais rápido em meios de caldos enriquecidos, levando cerca

de 14 dias.

4) A hanseníase é uma doença pouco frequente no mundo atual. Quanto a essa

doença, assinale a alternativa incorreta:

a) A redução de sua prevalência se deu pelo avanço da antibioticoterapia

b) Seu agente é o bacilo de Koch, bacilo álcool ácido resistente

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c) A forma virchoviana é multibacilar e pode levar a deformações de face

d) A forma tuberculóide é paucibacilar e pode apresentar-se com máculas

hipocrômicas

COMENTÁRIO: bacilo de Koch é o agente da tuberculose, ao agente da hanseníase dá-

se o nome de bacilo de Hansen

5) Quanto a hanseníase, assinale a alternativa correta:

a) é uma doença debilitante, não fatal, granulomatosa e crônica

b) Tem rápido período de incubação, manifestando-se em poucos dias

c) As lesões afetam principalmente pele, intestino delgado, pâncreas e fígado

d) teste de Mitsuda tem importante valor diagnóstico

COMENTÁRIO: a hanseníase é causada pelo Mycobacterium leprae, que tem

crescimento lento, podendo manter-se anos em incubação. Os principais tecidos

acometidos são pele, testículos, olhos, nariz, sendo mais comum em extremidades

frias, devido sua temperatura ótima de crescimento, em torno de 30ºC. O teste de

Mitsuda possui valor prognóstico e é útil para a classificação da doença, mas não tem

valor diagnóstico, pois avalia a resposta imune de pacientes já diagnosticados.