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MINISTÉRIO DA DEFESA
EXÉRCITO BRASILEIRO
ESCOLA DE SAÚDE DO EXÉRCITO
(Es Apl Sv Sau Ex / 1910)
1º Ten Alu LUIZ FELIPE DE OLIVEIRA SANTOS
DIAGNÓSTICO DE RABDOMIÓLISE EM OPERAÇÕES MILITARES
RIO DE JANEIRO
2019
1º Ten Alu LUIZ FELIPE DE OLIVEIRA SANTOS
.
DIAGNÓSTICO DE RABDOMIÓLISE EM OPERAÇÕES MILITARES
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Escola de Saúde do Exército, como requisito
parcial para aprovação no Curso de Formação de
Oficiais do Serviço de Saúde, pós-graduação lato
sensu, em nível de especialização em Aplicações
Complementares às Ciências Militares.
Orientadora: Cap Fernanda Capelleiro
RIO DE JANEIRO
2019
CATALOGAÇÃO NA FONTE
ESCOLA DE SAÚDE DO EXÉRCITO/BIBLIOTECA OSWALDO CRUZ
Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial deste trabalho.
_______________________________ ____________________________
Assinatura Data
1º Ten Alu LUIZ FELIPE DE OLIVEIRA SANTOS
.
S237d Santos, Luiz Felipe de Oliveira.
Diagnóstico de rabdomiólise em operações militares / Luiz Felipe de
Oliveira Santos. – 2019.
20 f.
Orientadora: Cap Fernanda Capelleiro.
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de
Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações
Complementares às Ciências Militares, 2019.
Referências: f. 19-20.
1. RABDOMIÓLISE. 2. OPERAÇÕES MILITARES. 3.
EXÉRCICIO FÍSICO. I. Capelleiro, Fernanda (Orientadora). II. Escola
de Saúde do Exército. III. Título.
CDD 616.61
DIAGNÓSTICO DE RABDOMIÓLISE EM OPERAÇÕES MILITARES
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Escola de Saúde do Exército, como requisito
parcial para aprovação no Curso de Formação de
Oficiais do Serviço de Saúde, pós-graduação lato
sensu, em nível de especialização em Aplicações
Complementares às Ciências Militares.
Orientadora: Cap Fernanda Capelleiro
Nascimento de Carvalho
Aprovada em 30 de Setembro de 2019.
COMISSÃO DE AVALIAÇÃO
_____________________________________________
Fernanda Capelleiro Nascimento de Carvalho - Cap
Orientadora
_____________________________________________
Otávio Augusto Brioschi Soares - Cap
Avaliador
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por proporcionar todas as conquistas da minha vida
Agradeço minha noiva Jeniffer Amanda Pereira Martins, por todos os ensinamentos nestes
anos de convivência, mostrando meus erros e acertos, além do apoio no seguimento da
carreira militar, tornando minha trajetória profissional mais segura e prazerosa.
Aos meus pais pelos ensinamentos da vida e conhecimentos pessoais transmitidos que
contribuíram para a agregar valores morais.
A minha orientadora Cap Fernanda Capelleiro, pela confiança, correções e incentivos
realizados para melhoria deste trabalho.
Ouça conselhos e aceite instruções,
e acabará sendo sábio.
Provérbios 19:20
RESUMO
A rotina de formação militar inclui jornadas em operações militares nas quais é realizado
intenso esforço físico, longos períodos com privação hídrica e clima desfavorável nos quais a
tropa simula e se prepara para um eventual cenário de guerra. Na literatura são relatadas
diversas ocorrências de rabdomiólise na realização dos treinamentos físicos e temos como
exemplo inicial as diversas operações militares que exigem estresse físico em ambientes de
calor intenso e privação hídrica, além da susceptibilidade a lesões traumáticas. O
denominador comum nestas situações é a lesão da musculatura estriada esquelética que leva a
rabdomiólise. Pretende-se com o presente artigo, elucidar os principais sinais e sintomas da
rabdomiólise, e assim favorecer o diagnóstico precoce, afastando suas sequelas. Foi realizada
uma revisão de literatura através de busca pelas combinações das expressões “rabdomiólise”,
“Rhabdomyolysis”, “atividade física”, “physical activity”, “operações militares”, “military
operations” por artigos nacionais e internacionais nas línguas inglesa e portuguesa nas bases
de dados SciELO e PUBMED, com artigos publicados nos últimos 20 anos. A prática de
atividade física extenuante e o trauma causam destruição da célula muscular. A lise das
células musculares esqueléticas leva a liberação de grande quantidade de substâncias
presentes no músculo na circulação sanguínea, muitas destas substâncias são nefrotóxicas e
podem causar manifestações clínicas com grau variável, desde casos assintomáticos até
insuficiência renal. A rabdomiólise apresenta quadro clínico variável e muitas vezes
inespecífico, diante da suspeita e presença de fatores de risco a realização de exames
complementares é fundamental, principalmente CK, para confirmação diagnóstica e
instituição de tratamento precoce
Palavras Chave: Rabdomiólise. Operações Militares. Atividade Física.
ABSTRACT
Routine military training includes days in military operations in which intense physical
exertion is performed, long periods of water deprivation and unfavorable weather in which the
troops simulate and prepare for a possible war scenario. In the literature, several occurrences
of rhabdomyolysis are reported during physical training and we have as an initial example the
various military operations that require physical stress in environments of intense heat and
water deprivation, besides the susceptibility to traumatic injuries. The common denominator
in these situations is injury to the skeletal striated muscle that leads to rhabdomyolysis. The
aim of this paper is to elucidate the main signs and symptoms of rhabdomyolysis, thus
favoring early diagnosis, ruling out its sequelae. A literature review was performed by
searching for the combinations of the expressions “rhabdomyolysis”, “rhabdomyolysis”,
“physical activity”, “physical activity”, “military operations”, “military operations” for
national and international articles in English and Portuguese. SciELO and PUBMED
databases, with articles published in the last 20 years. Strenuous physical activity and trauma
cause muscle cell destruction. The lysis of skeletal muscle cells leads to the release of large
amounts of substances present in the muscle in the bloodstream, many of these substances are
nephrotoxic and can cause clinical manifestations with varying degrees, from asymptomatic
cases to renal failure. Rhabdomyolysis presents a variable and often nonspecific clinical
picture, in view of the suspicion and presence of risk factors, the performance of
complementary tests is essential, especially CK, for diagnostic confirmation and early
treatment institution.
Keywords: Rhabdomyolysis. Military Operations. Physical activity.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...................................................................................................
DESENVOLVIMENTO.....................................................................................
METODOLOGIA.....................................................................................................
ETIOLOGIA DA RABDOMIÓLISE..................................................................
FISIOPATOLOGIA...............................................................................................
SINAIS E SINTOMAS.........................................................................................
SUBSTÂNCIAS POTENCIALIZADORAS........................................................
EXAMES LABORATORIAIS..............................................................................
CONCLUSÕES...................................................................................................
REFERÊNCIAS...................................................................................................
09
11
11
11
13
14
15
15
17
19
1
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
3
9
1 INTRODUÇÃO
Os profissionais que ingressam na carreira militar, para que possam exercer de forma
adequada sua função principal de defender a pátria, necessitam ser submetidos a diversos
treinamentos, de cunho intelectual e físico.
As atividades físicas melhoram o preparo para as operações além dos benefícios
cardiovasculares e mentais, porém quando realizados sem condições apropriadas podem
representar um risco e uma importante causa de rabdomiólise (CUNHA, 2017).
Na literatura são relatadas diversas ocorrências de rabdomiólise na realização dos
treinamentos físicos e temos como exemplo inicial as diversas operações militares que exigem
estresse físico em ambientes de calor intenso e privação hídrica, além da susceptibilidade a
lesões traumáticas. O denominador comum nestas situações é a lesão da musculatura estriada
esquelética que leva a rabdomiólise.
A Rabdomiólise é uma doença de elevada incidência dentro das forças armadas, sendo
o primeiro caso relatado em 1941 na segunda guerra mundial, onde militares após compressão
de membros evoluíram com insuficiência renal aguda e morte, o exame microscópico revelou
lesão tubular renal (GALVÃO, 2003).
A rabdomiólise prevalece em jovens do sexo masculino, menor nível socioeconômico
e menor condicionamento físico e quando realizam atividades físicas nos meses mais quentes
do ano (POMBO, 2017).
As principais causas de lesão da musculatura esquelética que leva a rabdomiólise são:
drogas, alterações genéticas, infecções, distúrbios eletrolíticos, endócrinos e metabólicos
atividade muscular excessiva, isquemia por trauma, sendo que estes últimos são causas
comuns à profissão militar (UCHOA, 2003). A doença pode se manifestar em diferentes
graus, apresentando desde formas assintomáticas, até casos de lesão renal aguda. A maioria
dos casos por não causarem sintomas não são notificados subestimando a prevalência da
doença (VANHOLDER, 2000).
A rabdomiólise tem crescido sua incidência nas forças armadas devido a uma
exigência cada vez maior do físico dos militares, desta forma para o manuseio de pacientes
com rabdomiólise é necessário ter conhecimento dos principais sinais e sintomas da doença,
correlacionando com sua fisiopatologia, além dos principais exames laboratoriais solicitados
para o diagnóstico.
O objetivo deste trabalho é a elaboração de um protocolo diagnóstico de rabdomiólise
em operações militares, padronizando os sintomas iniciais em combate até a realização de
10
exames laboratoriais em organizações militares de saúde. Tem como objetivos específicos: a
rapidez na suspeita diagnóstica e fornecer embasamento teórico para a solicitação de exames e
início precoce do tratamento desta forma diminuindo a mortalidade dos combatentes.
11
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 METODOLOGIA
Para selecionar os artigos foram utilizados os bancos de dados: Scielo.br e Pubmed,
onde utilizou-se as palavras: “rabdomiólise”, “Rhabdomyolysis”, e busca combinada de duas
ou três palavras “atividade física” e “operações militares”.
Os trabalhos que não combinavam duas palavras foram excluídos, assim como, os que
não se enquadravam no período de 20 anos, sendo este o tempo definido para analise deste
artigo. O critério de exclusão também se aplica para os artigos que após leitura que não se
referiam ao objetivo principal da presente pesquisa. Foram utilizados artigos em português e
em inglês, mediante a busca das mesmas palavras-chave anteriormente mencionadas. Trata-
se, portanto, de uma revisão de literatura.
2.2 ETIOLOGIA DA RABDOMIÓLISE
A realização de atividades físicas é um componente presente na vida cotidiana das
pessoas, sendo geralmente benéfica para a saúde, com benefícios cardiovasculares,
musculares, intelectuais e metabólicos sendo intensamente difundida na carreira militar,
porém quando realizada em níveis intensos e mantidos, como em operações militares e
treinamento físico militar, podem levar a lesão muscular, causando rabdomiólise.
Os militares apresentam elevado risco de desenvolverem rabdomiólise devido ao
treinamento e simulações de combate. Um estudo realizado nos Estados Unidos durante os
anos de 2003 – 2006 foram diagnosticados entre 382 e 419 casos por ano que é superior em
300% a 400% a incidência na população normal (HILL, 2012).
Militares e atletas de alto rendimentos têm sido alvos de estudos devido a elevada
incidência de rabdomiólise devido a profissão, porém outros grupos profissionais sujeitos a
intensas jornadas associadas a privação hídrica sob calor intenso não estão isentos desta
síndrome, sendo muitas vezes tardiamente diagnosticados.
O exército brasileiro assim como outras forças internacionais mantém vigilância e
controle de suas atividades de exercício no terreno, nos quais os militares da tropa e alunos de
escolas militares diante de situações de esforço físico intenso, altas temperaturas, restrição
hídrica, privação do sono, possuem apoio da equipe de saúde mesmo diante de sintomas
12
inespecíficos que podem atentar para a possibilidade de rabdomiólise, além de uma equipe
preparada para a necessidade de evacuação.
Militares em operações estão sujeitos a lesões musculares sendo estas causadas por
traumas, compressões, poli traumas e lesões por esmagamento em simulações ou em caso de
guerra (VANHOLDER,2000; CUNHA,2017).
As possíveis etiologias da rabdomiólise são:
• Trauma e compressão: causas traumáticas ocorrem principalmente em
acidentes, em operações ou com veículos; compressões ocorrem em casos de
tortura ou confinamento na mesma posição por longos períodos. A morte
celular ocorre pela lesão traumática e isquemia tecidual.
• Atividade física intensa: ocorre durante exercício extenuante e mantido
levando a morte celular pelo trabalho exaustivo das fibras que provocam a
entrada de sódio no interior da célula muscular associado a edema que culmina
na morte desta.
• Oclusão de vasos musculares: Trombose ou embolia pode causar morte celular
devido à privação de oxigênio.
• Corrente elétrica: a descarga elétrica provoca miólise devido à ruptura da
membrana celular.
• Hipertermia: pacientes com síndrome neuroléptica maligna possuem uma
elevação da temperatura corporal com danos musculares.
• Drogas e toxinas: diversas substâncias nefrotóxicas são causas de rabdomiólise
sendo as principais as que atuam na inibição da enzima HMG-CoA redutase. A
intoxicação alcoólica é importante causa de disfunção muscular.
• Miopatias metabólicas: são casos raros nos quais os pacientes apresentam
defeitos no metabolismo da glicose, glicogênio e lipídeos.
• Infecções: quando acometem os músculos as infecções causam extensa necrose
muscular
• Distúrbios eletrolíticos: distúrbios do sódio, potássio, cálcio e fósforo estão
associados à mionecrose.
13
2.3 FISIOPATOLOGIA
A prática de atividade física extenuante e o trauma causam destruição da célula
muscular, levando à liberação de eletrólitos, mioglobina, proteínas sarcoplasmáticas e outras
substancias, que na corrente sanguínea causam lesão renal devido a nefrotoxicidade destas. A
sudorese prévia pode acentuar as lesões devido à hipocalemia que reduz a perfusão sanguínea
(GALVÃO, 2003). A realização simultânea e combinada de exercícios sugere um aumento na
incidência de rabdomiólise (GREENE, 2018).
A causa mais comum de rabdomiólise é a pratica de atividades intensas, sendo que
quanto maior o exercício, maior a necessidade metabólica, porém quando a necessidade
metabólica ultrapassa a capacidade ocorre alterações que levam a lesão das células
musculares (HUERTA-ALARDÍN, 2004).
Após a lesão muscular ocorre migração de neutrófilos para área lesada, liberação de
radicais livres e proteases, levando a uma reação inflamatória miolítica, o edema leva a um
aumento excessivo do volume muscular, havendo sequestro de líquido local o que acentua a
hipovolemia, a lise das células musculares esqueléticas leva a liberação de grande quantidade
de substâncias presentes no músculo na circulação sanguínea: mioglobina, hemoglobina,
endotoxinas, substâncias vasoativas, precursores das purinas, creatinina, potássio, ácido úrico,
cálcio, fosfato e CK, estas substâncias nefrotóxicas podem causar manifestações clínicas com
grau variável, desde casos assintomáticos até insuficiência renal (GALVÃO, 2003; CABRAL,
2012).
A mioglobina é uma proteína do grupo heme presente nas fibras musculares, que
devido ao seu baixo peso molecular e não possuindo proteína de ligação é filtrada livremente
pelo glomérulo sendo eliminada na urina, porém seu nível é variável nos doentes, em
concentrações maiores que 100mg/dl provoca coloração escura da urina, o clearence elevado
da mioglobina torna sua detecção inviável para diagnóstico da doença, não sendo um bom
marcador laboratorial (OLIVEIRA, 2016). A creatinofosfoquinase (CK) é uma enzima
presente no tecido muscular e seu aumento pode ser detectado laboratorialmente. A marca da
lesão muscular é o aumento da CK que é liberada na corrente sanguínea após morte celular e
estará sempre aumentada nesses pacientes podendo apresentar valores acima de 10000 UI/ml,
devendo ser dosado na suspeita da doença. Em militares norte-americanos o aumento de CK
está relacionado a um aumento de 30% de casos de rabdomiólise, de acordo com estudos
realizados entre 2008 e 2012 (DEL VACCHIO, 2015).
14
A morte da célula leva a liberação de potássio que leva a hipercalemia, que se torna
mais acentuada devido à queda da função renal e eliminação deste eletrólito. Essa alteração
pode levar a arritmias e morte súbita (VANHOLDER,2000).
O quadro inflamatório muscular causa retenção de líquidos, sendo que este volume
pode alcançar doze litros, o que acentua a hipoperfusão renal. A mioglobina neutraliza a ação
óxido nítrico causando vasoconstrição que agrava a lesão renal. O tipo de lesão no quadro de
rabdomiólise é a necrose tubular aguda (RAPOSO,2002).
2.4 SINAIS E SINTOMAS
O quadro clínico pode-se apresentar desde casos assintomáticos que podem ser
detectados apenas laboratorialmente com a elevação de enzimas musculares, até casos
complicados com insuficiência renal ou arritmias por alterações eletrolíticas. A rabdomiólise
é conhecida pela tríade clássica de mialgia, fraqueza muscular e urina escura, porém esta
tríade pode estar ausente em cerca de 50% dos casos, o que se torna necessário correlacionar a
suspeita clinica com a avaliação laboratorial (CORDOVA,2000).
Em um estudo realizado nos Estados Unidos com 19 soldados submetidos a marcha
com mochilas, privação hídrica e alimentar, destes 17 apresentaram alterações laboratoriais,
sendo relatado em todos dores musculares, demonstrando a ocorrência comum de
rabdomiólise em soldados (HUPPES, 2016).
O diagnóstico da rabdomiólise pode ser difícil, pois o paciente, quando sintomático
pode apresentar sintomas inespecíficos como febre, fraqueza, edema, mal estar,
hipersensibilidade, câimbras, dor muscular, sendo que o sintomas mais sugestivo é a alteração
da coloração da urina, que se torna de cor marrom devido ao pigmento da mioglobina
presente nos músculos (OLIVEIRA, 2016).
As alterações agudas da rabdomiólise ocorrem nas primeiras 24 horas e são
decorrentes da liberação substâncias na corrente sanguínea que pode levar a parada cardíaca
por acidose metabólica e hipercalemia. Após o evento inicial a doença agrava com o
desenvolvimento de insuficiência renal aguda que aumenta os distúrbios eletrolíticos e o risco
de parada cardíaca.
Os níveis de CK não estão relacionados com os sintomas apresentados pelo doente, em
treinamentos militares como rastejamento em superfície dura para admissão militar o nível de
15
CK nestes soldados aumentou, passando de 170000 UI/ml, porém sem repercussão clínica
(ATIAS-VARON, 2017).
2.5 SUBSTÂNCIAS POTENCIALIZADORAS
Algumas substâncias usadas para elevar o desempenho, perda de peso ou evitar a
fadiga são muito utilizadas por militares e atletas, porém podem potencializar as causas de
rabdomiólise, elevando sua incidência.
Substâncias contendo cafeína melhoram a fadiga, ativam o sistema nervoso central e
melhoram a dor, mas elevam a chance de desencadear a rabdomiólise. A quantidade de
cafeína definida segura para consumo dos soldados não é consenso, porém no Canadá e
Estados Unidos é estabelecido a dose de 1000mg por dia. Um levantamento realizado nos
Estados Unidos revelou que ate 45% dos soldados consome bebidas à base de cafeína
diariamente (HUPPES, 2016).
2.6 EXAMES LABORATORIAIS
A elevação de LDH, AST e ALT pode ocorrer, porém em menor proporção não sendo
um bom marcador laboratorial. A liberação de creatinina leva a um aumento em relação à
ureia sendo que a relação ureia/creatinina menor que dez é um preditor muito sugestivo de
rabdomiólise. Laboratorialmente pode haver também acidose metabólica, acidose lática na
gasometria, leucocitose, aumento de bilirrubinas e trombocitopenia (WATSON 2000).
Para a confirmação diagnóstica de rabdomiólise são necessários exames laboratoriais,
os principais exames complementares são:
• Creatinofosfoquinase (CK): estará elevada nos casos de rabdomiólise, porém é um
marcador pouco especifico para a doença, apresenta níveis muito elevados alcançando
níveis acima de 100.000 UI/ml
• Potássio: ocorre liberação de deste eletrólito com hipercalemia
• Cálcio e fósforo: queda do cálcio sérico e hiperfosfatemia
• Gasometria arterial: Acidose metabólica
• Enzimas hepáticas: Elevação de TGO e TGP
• Avaliação da função renal: havendo elevação de Creatinina sérica e ureia (OLIVEIRA,
2016).
16
Apesar de alguns fatores de risco como a deficiência de myophosphorylase e a deficiência
de carnitine palmitoyltransferase II, essas moléculas não são dosadas devido ao alto custo
deste processo (ATIAS-VARON, 2017).
O quadro clinico e laboratorial da rabdomiólise decorre principalmente da incapacidade
do rim de exercer suas funções básicas, associado às repercussões hidroeletrolíticas da
liberação de substancias na corrente sanguínea (CABRAL, 2012).
17
3 CONCLUSÕES
Os efeitos da rabdomiólise provêm da ação local da inflamação muscular e das
substâncias liberadas na corrente sanguínea e sua cascata de alterações fisiológicas.
Militares se expõem a uma rotina constante de operações militares, desta forma
apresentam maior risco de rabdomiólise em relação a população civil, porém o desfecho em
insuficiência renal é menor.
Diante de um contexto clínico de exercício extenuante, lesões por traumas,
esmagamentos, ou uso de medicações, associados a sintomas locais e sistêmicos, o
diagnóstico de rabdomiólise deve ser considerado.
Localmente é possível encontrar edema, fraqueza ou dor muscular, associado à
colúria, sendo estes sintomas conhecidos como a tríade clássica da rabdomiólise. Diante deste
quadro é necessário a realização de exames laboratoriais, sendo o principal a CK, que estando
acima de 1000 UI/ml confirma o diagnóstico.
Muitos pacientes podem não apresentar a sintomatologia clássica, relatando sintomas
inespecíficos como sudorese, náuseas, vômitos, oligúria ou anúria, confusão mental, fraqueza,
palpitações, taquicardia, agitação, que diante de fatores de risco devem ser investigados
laboratorialmente, com dosagem de CK.
No diagnóstico inicial é fundamental a realização de outros exames para avaliação da
gravidade da doença, sendo os mais importantes: eletrocardiograma, hemograma, eletrólitos
incluindo cálcio e fosfato, função renal e hepática, CK, ácido úrico, EAS, gasometria arterial
ou venosa com lactato e coagulograma.
A liberação de substancias pela lise celular causa hipercalcemia, hiperfosfatemia,
hiperuricemia e hipercalemia que quando maior que 6 mmol/L é marcador de gravidade e
lesão renal.
As repercussões renais apresentam frequência importante e em algumas vezes
apresentam elevadas gravidade. Laboratorialmente observa-se um aumento da ureia e
creatinina, porém desproporcional, com uma relação ureia/creatinina menor que dez.
A gasometria é um exame essencial para estabelecer a gravidade do paciente sendo
comum encontrar acidose metabólica devido ao acumulo de hidrogênio, pela incapacidade de
eliminação renal.
A rabdomiólise por apresentar quadro clínico variável e muitas vezes inespecífico,
requer diante da suspeita e presença de fatores de risco a realização de exames
18
complementares, principalmente CK, para confirmação diagnóstica e instituição de tratamento
precoce.
19
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